ERRNVPHGLFRVRUJ

ERRNVPHGLFRVRUJ
 PA RT E
I
Aspectos básicos
Santiago García Lázaro
Norberto López Gil
Rafael Navarro Belsué
Álvaro M. Pons Moreno
Ana Isabel Sánchez Cano
Robert Montés-Micó

Estado refractivo del ojo y desarrollo de las ametropías, 3

Prevalencia del error refractivo, 21
Acomodación y presbicia, 39
Fusión, binocularidad y motilidad ocular, 59
 Capítulo

1
Estado refractivo del ojo y desarrollo
de las ametropías

Ana Isabel Sánchez Cano y Rafael Navarro Belsué

ÍNDICE

Introducción Clasificación del astigmatismo

Miopía Regular o irregular
Agudeza visual en la miopía Contribución de los componentes oculares
Corrección de la miopía con lentes Orientación de los meridianos principales de un ojo
Clasificación de la miopía Tipos de astigmatismo según el error refractivo
Tipo de progresión Anisometropía
Características anatómicas del ojo Clasificación de la anisometropía
Grado de miopía Tipos según el error refractivo
Miopía fisiológica frente a patológica Grado de anisometropía
Miopía hereditaria o miopía inducida por factores Etiología
medioambientales Contribución de los componentes oculares
Teorías del desarrollo miópico Variaciones del estado refractivo en un ojo
Clasificación basada en la edad de aparición Ojos normales
Subtipos de miopía de aparición tardía Refracción en la periferia del campo visual
Otras miopías Error refractivo en distintas zonas de la pupila
Hipermetropía Ojos posquirúrgicos
Agudeza visual en la hipermetropía Lentes intraoculares
Corrección de la hipermetropía con lentes Cirugía refractiva
Clasificación de la hipermetropía Componentes de la refracción y su correlación.
En base a las características anatómicas Dependencia de la emetropización con los componentes
Grados de hipermetropía oculares
Hipermetropía fisiológica frente a patológica Potencia corneal
Clasificación por la acción de la acomodación Potencia del cristalino
Astigmatismo Profundidad de cámara anterior
Agudeza visual en el astigmatismo Longitud axial
Corrección del astigmatismo con lentes Otros factores
Prescripción, equivalente esférico y reglas de Dependencia de la emetropización con los componentes
transposición oculares
Regla de Javal Bibliografía

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 3

4 PARTE I  Aspectos básicos

Introducción Miopía

El estado refractivo ocular se refiere a la posición del Un ojo miope es el que presenta exceso de potencia re-
punto remoto del ojo, es decir, del punto conjugado de la fractiva para su longitud axial. Esta situación se debe bien
retina en estado de mínima acomodación. Así, un ojo a que el ojo tiene una excesiva longitud axial, denomina-
emétrope es aquel en el que el punto remoto está en el da miopía axial, o bien al incremento de la potencia dióp-
infinito, de forma que los rayos de luz procedentes de ese trica de uno o más elementos refractivos que lo componen
punto situado en el infinito focalizan sobre la retina. Un (córnea y cristalino), en este caso se trata de una miopía
ojo emétrope, en ausencia de patología, tiene una excelen- refractiva. Habitualmente los grados pequeños de miopía
te agudeza visual (AV) en visión lejana y también en visión se deben a la combinación de ambas situaciones, mientras
próxima si la amplitud de acomodación es suficiente. que miopías de −4D o más suelen deberse a longitudes
Las ametropías monoculares pueden dividirse en dos axiales excesivas (fig. 1-1).
grandes grupos: las ametropías esféricas (miopía e hiper-
metropía) y el astigmatismo. Un ojo miope es aquel en el
que los rayos de luz procedentes del infinito focalizan por Agudeza visual en la miopía
delante de la retina, mientras que en el hipermétrope
ocurre lo contrario y el foco está por detrás de ésta. En En un ojo amétrope la imagen que se forma sobre la retina
óptica, la ametropía esférica corresponde a un desenfoque, de un punto lejano es un círculo borroso. En un ojo
positivo en miopía y negativo en hipermetropía. El desen- miope el tamaño de esta imagen es proporcional a la
foque causa emborronamiento en la imagen retiniana y, miopía (dioptrías) y al diámetro pupilar.
por tanto, visión borrosa. Estas ametropías que causan El punto remoto de un ojo miópico representa la dis-
desenfoque se denominan esféricas porque se corrigen con tancia más lejana a la que éste puede ver de forma nítida.
lentes con superficie esférica que sitúan el foco sobre la Como muestra la figura 1-1, en el miope el punto remoto
retina. La ausencia de emetropía (desenfoque) puede de- queda a una distancia finita por delante del ojo y el error
berse a dos causas fundamentales: a la posición relativa refractivo se corrige con una lente divergente haciendo
de las distintas superficies ópticas del ojo con respecto a
la retina o a la potencia refractiva de las diferentes super-
ficies ópticas del ojo con respecto a la retina.
La otra ametropía más común es el astigmatismo, que
consiste en una variación de la potencia en los distintos
meridianos oculares. En clínica es usual hablar de cilindro,
dado que se corrige con lentes cilíndricas, especificando,
además, el eje (o meridiano) con el que debe alinearse.
También suele considerarse como ametropía la diferen-
cia de estado refractivo o de potencia entre ambos ojos,
situación denominada anisometropía, que cuando es
elevada puede anular la visión binocular.
Por último, cabe mencionar que el sistema óptico del
ojo presenta imperfecciones que desvían los rayos de luz
de su trayectoria ideal. Estas desviaciones, llamadas abe-
rraciones ópticas, impiden que los rayos focalicen adecua-
damente en un único punto, formando una mancha más
o menos extensa e irregular. Las aberraciones denomina-
das de bajo orden engloban las ametropías esferocilín-
dricas que pueden compensarse con lentes. Sin embargo,
las aberraciones de alto orden (esférica, coma, trébol, etc.)
no pueden compensarse con lentes convencionales, por lo
que habitualmente se dejan sin corregir, y no forman
parte de la práctica optométrica convencional, porque,
además de la dificultad de su compensación, en ojos
normales y con buenas condiciones de iluminación, las
aberraciones son pequeñas y su efecto sobre la visión es
irrelevante. Sin embargo, en ciertas patologías, como por
ejemplo el queratocono y ojos posquirúrgicos, estas abe-
rraciones pueden ser muy importantes y afectar a la AV y Figura 1-1  Focalización de rayos. El punto remoto, PR, se encuen-
a la sensibilidad al contraste, sobre todo cuando el tama- tra en el infinito para ojos emétropes, cerca para miopes y detrás de
ño pupilar es grande. la retina para hipermétropes.
 Capítulo 1 Estado refractivo del ojo y desarrollo de las ametropías 5

coincidir el foco imagen de la lente con el punto remoto Tabla 1-1  Clasificaciones y tipos de miopía
del ojo. El punto próximo es aquel cuya imagen se enfoca Clasificación Tipos
sobre la retina cuando el ojo está en estado de máxima
Tipo de progresión Estacionaria
acomodación y también está situado por delante del ojo
Progresiva temporalmente
(más cerca que el punto remoto). Por lo tanto, un ojo Progresiva permanente
miope tiene buena AV en el rango que va del punto remo-
Características anatómicas del ojo Axial
to al punto próximo.
Refractiva
– De índice
– De curvatura
Corrección de la miopía con lentes – De cámara anterior
Grado de miopía (grupos de Alfa (+0,50D)
La miopía se corrige con una lente esférica divergente cuyo población) Beta (−4,00D)
punto focal imagen coincide con el punto remoto del ojo. Gamma (−9,00D a −15,00D)
Una lente divergente tiene potencia negativa y compensa- Miopía fisiológica y patológica Fisiológica
rá un exceso de potencia en el ojo. Por ejemplo, un ojo Patológica/degenerativa
con un exceso de potencia de +0,75D se dirá que es Miopía hereditaria y miopía Hereditaria
miope de −0,75D puesto que es la lente correctora que inducida por factores Inducida
necesita para ser emétrope. medioambientales
Teorías del desarrollo miópico Teoría biológica-estadística
Teoría uso-abuso
Clasificación de la miopía Teoría de la emetropización
Edad de aparición Congénita
Existen diversos esquemas para clasificar los diferentes Juvenil
tipos de miopía, los más importantes se exponen a conti- Edad adulta temprana
nuación y en la tabla 1-1. Por lo general, un ojo miope Edad adulta avanzada
corresponde a un tipo dentro de cada esquema, por lo que Subtipos de aparición tardía Estabilizada en el adulto
tendrá diversos adjetivos. Por ejemplo, una miopía mode- Continuada en la madurez
rada (grupo b), fisiológica, axial, hereditaria, progresiva Acelerada con la madurez
temporalmente y que apareció en edad juvenil. Otras miopías Miopía nocturna
Miopía de campo vacío
Tipo de progresión Miopía instrumental
La miopía, en función de su evolución temporal, puede Seudomiopía
clasificarse en:
1. Estacionaria. Aquella que se desarrolla en la etapa de
crecimiento y que, habitualmente, es de baja magnitud
(−1,50D a −2,00D). Permanece estacionaria durante la b) De curvatura. La disminución del radio de curvatu-
edad adulta y, ocasionalmente, puede disminuir en la ra de una o más de las superficies refractivas del ojo
vejez. produce un aumento de la potencia total del ojo.
2. Progresiva temporalmente. Por lo general, aparece en la c) De cámara anterior. Si todos los demás factores
pubertad y se estanca al final de la segunda década de permanecen constantes, una disminución de la
la vida, a partir de entonces desaparece la progresión. profundidad de cámara anterior del ojo produce un
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

3. Progresiva permanente. Crece rápidamente hasta los
25 o 35 años y a partir de entonces sigue avanzando
de forma más moderada.
Características anatómicas del ojo
La miopía puede ser causada por elementos concretos del
ojo que dan lugar a la siguiente clasificación:
1. Axial. La longitud axial del ojo es demasiado larga para
la potencia refractiva del ojo.
2. Refractiva. La potencia refractiva del ojo es demasiado
alta para la longitud axial del ojo. Dentro de ésta se
suelen distinguir tres subgrupos principales:
a) De índice. Anomalías en uno o más índices de re-
fracción de los medios oculares. En el caso del
cristalino, un aumento de su índice de refracción
puede ser síntoma de desarrollo de catarata.
aumento de la potencia refractiva del ojo haciéndo-
lo más miope.
Grado de miopía
En función de su magnitud la miopía puede clasificarse
en:
1. Alfa. Grupo representado por una población normal-
mente distribuida y con el pico en +0,50D. Este grupo
lo constituyen ojos emétropes y con miopías e hiperme-
tropías bajas (leves).
2. Beta. Grupo también representado por una población
con distribución normal y pico en −4,00D. La miopía
de este grupo puede ser hereditaria.
3. Gamma. Grupo miope en el rango −9,00D a −15,00D.
En este caso, su origen puede ser maligno, patológico,
degenerativo o congénito.
6 PARTE I  Aspectos básicos
Miopía fisiológica frente a patológica
Las características de la población establecen otro tipo de
clasificación de la miopía:
1. Fisiológica. Miopía en la que todos los componentes
refractivos del ojo están dentro de los valores conside-
rados como normales en una población.
2. Patológica. Miopía en la que alguno o varios de los
componentes refractivos del ojo no están dentro de los
valores considerados como normales en una población.
Este tipo de miopía también se denomina maligna o
degenerativa; en tal caso la miopía va acompañada de
cambios degenerativos, principalmente en el segmento
posterior.
Miopía hereditaria o miopía inducida por factores
medioambientales
Es frecuente no poder determinar si la causa de la miopía
es hereditaria o inducida por factores medioambientales.
Aunque existen estudios sobre la influencia de la herencia
o de los factores medioambientales, éstos son recientes,
por lo que hasta ahora se han utilizado más otro tipo de
clasificaciones para expresar la etiología del desarrollo del
error refractivo.
Teorías del desarrollo miópico
De acuerdo con la etiología del error refractivo se han
establecido tres teorías sobre el desarrollo de la miopía:
1. Teoría biológica-estadística. Considera que las varia-
ciones del error refractivo son un continuo desde la
miopía alta hasta la hipermetropía alta. En este caso,
la emetropía es una variación normal de los compo-
nentes fisiológicos. El inconveniente de esta teoría está
en que el error refractivo real no sigue una distribución
normal, sino multimodal (grupos a, b, g).
2. Teoría del uso-abuso. Dicha teoría mantiene que la
aparición de la miopía es una adaptación del ojo por
el uso o abuso en la visión próxima de forma sostenida.
Hay estudios realizados en escolares que indican que
la miopía aparece como consecuencia de la realización
de tareas de cerca. En esta línea, pueden encontrarse
similares trabajos que señalan la superior prevalencia
de miopía en sujetos con un desempeño de tareas de
cerca mayor. Sin embargo, no pueden descartarse otros
factores, como los hereditarios, por lo que esta teoría
estaría incompleta.
3. Teoría de la emetropización. Esta teoría propone que
el crecimiento de las estructuras oculares se realiza de
forma armónica y coordinada. Los componentes del
ojo no crecerían independientemente sino de forma
conjunta buscando mantener la emetropización o eme-
tropía.
Clasificación basada en la edad de aparición
Varios estudios han clasificado la miopía dependiendo
de la edad de aparición y suele ser ésta la clasificación
más útil puesto que permite predecir aproximadamente
el desarrollo de la miopía. Un problema que presenta
esta clasificación radica en el hecho de que se descono-
ce cuándo aparecen los síntomas que definen la miopía,
por lo que sólo se sabe cuándo se realiza la corrección
de esta ametropía. No obstante, la clasificación es la
siguiente:
1. Congénita. Miopía que está presente en el nacimiento
y persiste durante toda la vida.
2. Juvenil. La aparición de la miopía se produce entre los
6 años y el principio de la adolescencia. Aumenta
desde los 6 a los 20 años en el 2-20% de la población.
Si su aparición es a partir de los 12 años suele ser
bastante débil.
3. Edad adulta temprana. La aparición de la miopía se
produce entre los 20 y los 40 años. Si es leve tiende a
desaparecer con la madurez.
4. Edad adulta avanzada. La miopía aparece pasados los
40 años.
En la figura 1-2 se muestra la evolución con la edad en
la distribución de estos tipos de miopía en la población.
El período inicial del desarrollo de la miopía puede variar
de un individuo a otro tanto en sintomatología como en
duración y progresión. Puede considerarse que a los 16
años de edad el error refractivo queda estabilizado y es el
que permanecerá durante la edad adulta. A pesar de ello,
se han publicado trabajos que indican que hay una peque-
ña parte de la población que desarrollan cambios re-
fractivos a partir de los 16 años. Además, existen indivi-
duos que tienden a ser miopes en el período tardío de su
edad adulta, lo que puede deberse, entre otras causas, al
desarrollo de cataratas.
Subtipos de miopía de aparición tardía
La miopía de aparición tardía hace referencia a la que
aparece una vez se ha completado el crecimiento y desa-
rrollo de todas las estructuras oculares y la visión de un
individuo. Son numerosos los estudios sobre este ­fenómeno
Figura 1-2  Evolución de la prevalencia de la miopía con la edad.
(De Grosvenor T. A review and a suggested classification system for
myopia on the basis of age-related prevalence and age of onset. Am
J Optom Physiol Opt 1987;64:545-54).
 Capítulo 1 Estado refractivo del ojo y desarrollo de las ametropías
que indican que la aparición de esta miopía es debida a
la elongación del globo ocular y/o al cambio en la curva-
tura corneal. La clasificación del desarrollo de la miopía
durante la edad adulta, por encima de los 18 años, es la
siguiente:
1. Estabilizada en el adulto. Se produce un incremento
muy rápido de la miopía durante la adolescencia segui-
do de la estabilización de este error refractivo (±0,25D)
durante la edad madura temprana.
2. Continuada con la madurez. El rápido crecimiento de
la miopía durante la adolescencia continúa en la edad
adulta.
3. Acelerada con la madurez. La progresión de la miopía
se acelera durante la edad adulta aunque es el patrón
menos común.
Otras miopías
En este apartado se incluyen otras, generalmente mal
llamadas miopías, ya que en su mayoría se explican por
el estado de reposo de la acomodación, acomodación
tónica, que no es 0D sino un valor intermedio que gene-
ralmente se encuentra entre +0,65D y +0,75D. La acomo-
dación tiende a este estado de reposo por falta de estímu-
lo, o falta de iluminación, y también puede deberse a
falta de atención o simple comodidad del individuo.
1. Miopía nocturna. Miopía en torno a −1D o −1,25D
que aparece en condiciones de penumbra o de baja
iluminación. Las teorías más aceptadas la explican
mediante una combinación de factores. El hecho que
más claramente contribuye es que la acomodación
tiende al estado de reposo debido a la debilidad del
estímulo, lo que puede compensarse con una lente de
−0,75D. En segundo lugar, el aumento de la aberración
esférica asociado al aumento del diámetro pupilar en
condiciones de baja iluminación. La aberración esféri-
ca positiva aumenta, con lo que los rayos que entran
más periféricos focalizan por delante de los rayos cen-
trales. Según esta teoría, el plano de mejor imagen
quedaría desplazado por delante de la retina, lo que
contribuye a la miopización ocular. Sin embargo, este
desplazamiento no ha podido demostrarse en estudios
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de experimentación. Finalmente, la aberración cromá-
tica también contribuye, ya que en condiciones escotó-
picas el ojo se vuelve más sensible a longitudes de onda
más cortas que en condiciones fotópicas. En visión
fotópica el ojo tiene su máximo de sensibilidad espec-
tral en 555 nm (verde), mientras que en visión escotó-
pica la sensibilidad es máxima alrededor de 510 nm
(cian). En esta longitud de onda el ojo es más miope.
Este fenómeno se denomina desplazamiento de Purkin-
je y su magnitud es de aproximadamente −0,35D.
2. Miopía de campo vacío. Este tipo de miopía se produ-
ce en visión fotópica en ausencia de estímulo acomo-
dativo, por ejemplo en los pilotos de avión. Su valor
es el mismo que el de la acomodación tónica de la
miopía nocturna, pero en este caso no influyen las
aberraciones.
7
3. Miopía instrumental. A pesar de que ciertos instrumen-
tos ópticos están diseñados para formar la imagen final
en el infinito y ser vista por un observador con la
acomodación relajada, generalmente esto no sucede así.
El conocimiento de la posición y la cercanía del ins-
trumento causa una aparente miopía debida a la ten-
dencia natural a acomodar. Cuando el observador
tiene libertad para graduar el visor, tiende a usar la
potencia que compensa su acomodación tónica por
resultar más cómodo.
4. Seudomiopía. Se define como una forma reversible de
la miopía como consecuencia de un espasmo del
músculo ciliar. La excesiva respuesta acomodativa
produce una miopía aparente que puede eliminarse con
la instilación de ciclopléjico al producir la relajación
de la acomodación, lo que posibilita la medida clínica
de ésta.
Hipermetropía
En la hipermetropía, con la acomodación relajada, en el
ojo los rayos de luz procedentes del infinito focalizan por
detrás de la retina (fig. 1-1). Este error refractivo puede ser
debido bien a una longitud axial relativamente corta o bien
a que una o varias superficies ópticas tienen una potencia
refractiva demasiado reducida. Como ocurre en la miopía,
pequeños grados de hipermetropía son debidos a pequeñas
longitudes axiales y focales dentro de los rangos del ojo
emétrope, mientras que las hipermetropías de más de +4D
son causa de pequeñas longitudes axiales del ojo.
A la hipermetropía se le ha prestado menos atención
que a la miopía debido a que a lo largo de la historia se
ha considerado que estaba causada por factores genéticos
o hereditarios y no por influencias medioambientales.
También hay que tener en cuenta que su prevalencia y
magnitud son inferiores a las de la miopía. Dependiendo
de la capacidad acomodativa del individuo, un hipermé-
trope puede tener tanto su punto remoto como su punto
próximo detrás de la retina, por lo tanto, en estos ojos la
visión sería siempre borrosa.
Agudeza visual en la hipermetropía
Dado que la acomodación incrementa la potencia del ojo,
con una acomodación adecuada la imagen formada por
el sistema óptico del ojo puede coincidir con la retina
pudiendo alcanzar valores de AV excelentes. Si compara-
mos el caso de un miope no corregido, cuya AV en visión
lejana no puede corregirse con la acomodación, la AV de
un hipermétrope no corregido puede mejorarse con la
acomodación quedando limitada exclusivamente por su
amplitud de acomodación.
La AV en visión próxima de un hipermétrope depende
del grado de hipermetropía, de la amplitud de acomoda-
ción y de la distancia a la que se intenta leer.
8 PARTE I  Aspectos básicos
El punto remoto para un hipermétrope no corregido
es un punto imaginario situado por detrás de la retina. El
punto próximo puede ser un punto real situado por de-
lante del ojo o imaginario localizado por detrás de la re-
tina. Si la amplitud de acomodación es menor que el
grado de hipermetropía, tanto el punto próximo como el
remoto se sitúan por detrás de la retina, de modo que no
podrá obtenerse una visión nítida aunque se emplee la
máxima acomodación. Por lo general, es en la visión
próxima donde la visión del hipermétrope estará más li-
mitada, y debido a ello es en estos pacientes en los que
antes se manifestará la presbicia.
Corrección de la hipermetropía con lentes
La hipermetropía se corrige con una lente esférica conver-
gente cuyo punto focal imagen coincide con el punto re-
moto del ojo. Una lente convergente tiene potencia posi-
tiva y compensará la falta de potencia del ojo. Por ejemplo,
un ojo con un defecto de potencia de −0,75D se dirá que
es hipermétrope de +0,75D puesto que es la lente co-
rrectora que necesita para ser emétrope.
Clasificación de la hipermetropía
Existen varias clasificaciones de la hipermetropía. Las más
importantes se enumeran con detalle a continuación y
aparecen de forma esquemática en la tabla 1-2. En estas
clasificaciones se observan analogías pero también dife-
rencias con respecto a la miopía.
En base a las características anatómicas
En función de las características anatómicas del ojo, la
hipermetropía puede clasificarse en:
1. Axial. La longitud axial del ojo es demasiado corta
para la potencia refractiva del ojo.
Tabla 1-2  Clasificaciones y tipos de hipermetropía
Clasificación Tipos
Características anatómicas del ojo Axial
Refractiva
– De índice
– De curvatura
– De cámara anterior
Grado de hipermetropía Baja 0,00 a +3,00D
Media +3,25D a +5,00D
Alta > +5,25D
Fisiológica o patológica Fisiológica
Patológica/degenerativa
Por la acción de la acomodación Total
– Latente
– Manifiesta
Absoluta
Facultativa
2. Refractiva. La potencia refractiva del ojo es demasiado
baja para la longitud axial del ojo. En este tipo de hi-
permetropía se suelen distinguir tres subgrupos princi-
pales:
a) De índice. Anomalías en uno o más índices de re-
fracción de los medios oculares.
b) De curvatura. El incremento del radio de curvatura
de una o más de las superficies refractivas del ojo
produce una disminución de la potencia total del
ojo.
c) De cámara anterior (CA). Si todos los demás facto-
res permanecen constantes, un aumento de la pro-
fundidad de CA del ojo produce una disminución
de la potencia refractiva del ojo haciéndolo más
hipermétrope.
Grados de hipermetropía
Dependiendo de la potencia necesaria para su corrección,
la clasificación es la siguiente:
1. Baja. 0,00 a +3,00D.
2. Media. +3,25D a +5,00D.
3. Alta. > +5,25D.
Hipermetropía fisiológica frente a patológica
Las ametropías patológicas son errores refractivos secun-
darios a anomalías biológicas tales como tumores, hemo-
rragias, aplanamiento corneal; mientras que las fisiológi-
cas son aquellas no patológicas que se deben a la mera
falta de armonía entre la potencia dióptrica y la longitud
axial del ojo.
Clasificación por la acción de la acomodación
En el hipermétrope desempeña un papel muy importante
la acomodación, puesto que si su amplitud es buena,
pueden encontrarse pacientes no asintomáticos con nive-
les altos de AV. La clasificación según la acción de la
acomodación es la siguiente:
1. Total. Magnitud total de la hipermetropía. Es el valor
de la retinoscopia utilizando un control adecuado de
la acomodación, para lo que es necesaria en ocasiones
la refracción ciclopléjica.
2. Latente. Hipermetropía que no aparece en la refrac-
ción del examen subjetivo. Es secundaria al tono ex-
cesivo o espasmo del músculo ciliar. Es necesaria una
refracción con ciclopléjico para determinar su magni-
tud.
3. Manifiesta. Hipermetropía valorable en un examen
optométrico y que se compensa por la acomodación o
con una lente. En un examen refractivo subjetivo viene
dada por el máximo de lentes positivas necesarias para
la máxima AV en visión lejana. Pueden presentarse dos
subtipos:
a) Absoluta. No puede ser compensada con la acomo-
dación. Es la responsable de que un hipermétrope
no alcance una AV normal en visión lejana.
b) Facultativa. La que puede ser compensada con la
acomodación.
 Capítulo 1 Estado refractivo del ojo y desarrollo de las ametropías
Astigmatismo
El astigmatismo es una ametropía en la cual el sistema
óptico no es capaz de formar una imagen puntual a partir
de un punto objeto. Esto es debido a que la potencia del
sistema óptico varía de un meridiano a otro. Se definen
como meridianos principales aquellos meridianos con
mayor y menor potencia refractiva. La magnitud del as-
tigmatismo es igual a la diferencia de potencia existente
entre los dos meridianos principales. En cualquier otro
meridiano, la potencia tomará un valor intermedio entre
los valores de los dos meridianos principales.
La principal causa de astigmatismo suele ser la falta de
simetría, o toricidad de la córnea. El astigmatismo apare-
ce debido a que, habitualmente, el meridiano vertical
tiene mayor curvatura que el horizontal. La toricidad del
cristalino o el ángulo entre los ejes óptico y visual también
tienden a inducir pequeños grados de astigmatismo,
aunque de menor magnitud que la córnea.
La refracción que se produce en una superficie tórica
(figs. 1-3 y 1-4) hace que de cada punto objeto se formen
dos líneas focales denominadas focales de Sturm, cada una
correspondiente a cada uno de los dos meridianos princi-
pales. Entre las dos líneas focales está el llamado círculo
o disco de mínima confusión. En cualquier otro plano,
entre las focales de Sturm la imagen tiene forma de elipse
borrosa. En ojos reales (v. fila inferior en figura 1-4),
donde además del astigmatismo suele haber aberraciones
de alto orden (esférica, coma, trébol, etc.), la imagen de
un punto suele estar más distorsionada, lo cual tiende a
dificultar la exactitud en la determinación tanto de la
magnitud como del eje del astigmatismo.
A lo largo de la vida, el ojo sufre variaciones en la
magnitud y orientación del astigmatismo. Estos cambios
se producen especialmente en los primeros años de vida
existiendo una tendencia a la estabilización a la edad de
cinco o seis años.
Durante las primeras semanas de vida es habitual la
existencia de un astigmatismo inverso (v. clasificación en
apartado «Orientación de los meridianos principales de
un ojo») que va disminuyendo en los meses siguientes. En
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
la edad escolar, predomina la presencia de astigmatismos
directos de baja magnitud que se mantienen durante la
Figura 1-3  Focalización de los rayos tangenciales y sagitales cuando los meridianos principales son horizontales y verticales respectivamente.
9
juventud y la edad adulta. A partir de los 50 años, existe
una disminución del astigmatismo directo e, incluso, la
aparición de astigmatismo inverso. El motivo de este
cambio tardío es la pérdida de tonicidad del párpado
superior que permite un mayor aplanamiento del meri-
diano vertical.
Algunas teorías sugieren que el astigmatismo y sus
variaciones podrían ser consecuencia de la presión ejercida
por el párpado superior sobre la córnea o incluso por
acción de la gravedad que tendería a achatar el globo
ocular aumentando la curvatura en el meridiano verti-
cal.
Agudeza visual en el astigmatismo
Una persona con astigmatismo tiene visión borrosa a
todas las distancias excepto astigmatismos de hasta 0,5D
que apenas interfieren en la AV; aunque la visión puede
verse empeorada de cerca, dependiendo del tipo de astig-
matismo. Las quejas habituales son dolor ocular y de
cabeza asociados a la demanda visual en tareas de cerca.
La figura 1-5 muestra la imagen retiniana de un optotipo
con distintas magnitudes (fila superior) y orientaciones
del eje (fila inferior) de astigmatismo.
La acomodación en un ojo astigmático no afecta al
intervalo de Sturm sino que lo desplaza hacia adelante
manteniendo constante la distancia entre las líneas focales.
Sólo en ojos con astigmatismos hipermetrópicos puede
llegarse a mejorar la AV con la acomodación, porque en
este caso se puede llevar el círculo de mínima confusión
a coincidir con la retina, quedando las líneas focales
ubicadas simétricamente una a cada lado de ésta. En el
caso de astigmatismos mixtos, la AV es relativamente
buena debido a que el círculo de mínima confusión queda
cerca o incluso en el plano retiniano.
Corrección del astigmatismo con lentes
Los distintos tipos de astigmatismos necesitan diferentes
tipos de lentes para su corrección. Por ejemplo, el astig-
matismo en el que sólo un meridiano es amétrope se
10 PARTE I  Aspectos básicos
Figura 1-4 Imagen de un punto en diferentes planos con un as-
tigmatismo de 1D. La fila superior corresponde a un caso ideal, y la
fila inferior a un ojo real que presenta aberraciones de alto orden.
c­ orrige con una lente cilíndrica, mientras que si ambos
meridianos principales lo son, entonces se usa una lente
tórica. A pesar de que los dos meridianos principales
pueden tener cualquier orientación (en el caso de astig-
matismo irregular), en este apartado nos centraremos en
aquellos en los que dichos meridianos son perpendiculares
entre sí.
Prescripción, equivalente esférico y reglas
de transposición
Existen notaciones diversas a la hora de definir las carac-
terísticas de una lente, por lo que nos centraremos en una
de las notaciones más usadas en la práctica optométrica.
A continuación, se explican con detalle cómo ha de pres-
cribirse una lente correctora de una determinada ame-
tropía así como las reglas de transposición usadas para
denominar lentes equivalentes.
Figura 1-5 Imágenes retinianas de optotipos emborronadas por
la presencia de astigmatismo de distinta magnitud (fila superior) y
eje (fila inferior).
1. Prescripción
Se define el meridiano de una lente cilíndrica a la
sección obtenida mediante la intersección de un plano
cualquiera que pasa por el centro geométrico de la
superficie cilíndrica. Una lente cilíndrica tiene potencia
nula en un meridiano y potencia positiva o negativa
en el meridiano principal opuesto. Debido a esto, la
imagen de un punto objeto situado en el infinito es una
línea focal.
El ojo astígmata posee dos direcciones principales que
han de coincidir con la potencia y dirección de la lente
compensadora. La forma adecuada de representar las lentes
plano-cilíndricas consiste en indicar la potencia del meri-
diano del cilindro (C) junto con la orientación del eje (a).
Habitualmente, se suele escribir C × a (p. ej., −1,25D × 20°).
La notación usada de forma universal es la conocida como
TABO (fig. 1-6). Esta notación considera que el individuo
examinado está siendo mirado por un examinador situado
enfrente de él. Así, el ojo derecho (OD) aparece a la izquier-
da y viceversa. El ángulo formado por el eje se escala entre
0° (temporal en OI y nasal en OD) y 180° (nasal en OI y
temporal en OD). El eje que va de la parte superior a la
inferior corresponde a 90°. Un astigmatismo simétrico en
ambos ojos que valga a (60° en la figura 1-6) en OD co-
rresponderá a 180° −a (120° en la figura 1-6) en OI.
Para la corrección simultánea de astigmatismo y
miopía (o hipermetropía) se usa una lente esferocilíndrica
que está formada por dos superficies, una esférica y otra
cilíndrica (o lo que es equivalente una única superficie
tórica). La fórmula óptica para representarla consiste en
indicar la potencia esférica (E), la cilíndrica (C) y el eje
(a) de la potencia cilíndrica E + C × a, por ejemplo: −1,5D
−1D × 60°.
Otra forma de corrección consiste en usar lentes bicilín-
dricas que son lentes astigmáticas que se consideran for-
madas por dos lentes plano-cilíndricas unidas por sus
caras más planas. Estas lentes se formulan indicando los
cilindros con sus respectivos ejes C1 × a1<> C2 × a2.
2. Equivalente esférico
El equivalente esférico (EE) es la refracción esférica que
posiciona el círculo de mínima confusión en retina. Se
calcula sumando algebraicamente la mitad del cilindro a
la esfera.
[E + C × a → EE = E + (C/2)].
Constituye la prescripción a aplicar cuando sólo se
dispone de lentes esféricas, o lo que es lo mismo cons-
tituye la corrección del desenfoque óptico puro, es decir,
sin considerar el astigmatismo. Cuando C = 0D, enton-
ces E = EE.
3. Reglas de transposición en lentes cilíndricas
Hay diferentes formas de definir las propiedades de una
lente que compensa una determinada ametropía. También
una ametropía puede corregirse de diferentes maneras,
todas ellas equivalentes. La transposición es el proceso
 Capítulo 1 Estado refractivo del ojo y desarrollo de las ametropías
Figura 1-6  Sistema de notación TABO.
por el cual se calcula una corrección con una lente de
características distintas a otra pero equivalente a ésta en
cuanto a potencia y meridianos principales. Para esto hay
que seguir las reglas que se explican a continuación.
Esferocilíndrica a bicilíndrica
En este caso se parte de la esferocilíndrica, es decir, defi-
nida por una esfera más un cilindro con su eje (E + C × a),
y se quiere llegar a la corrección con una lente bicilíndri­
ca, expresada por los cilindros de sus dos caras:
C1 × a1<>C2 × a2
El procedimiento tiene dos pasos:
1. Se elige como primer cilindro la esfera de la forma
esferocilíndrica, tomando como eje la orientación
perpendicular (que forma ángulo recto) al eje de la
forma esferocilíndrica. Para ello sumamos 90°:
C1 = E → a1 = a + 90°
2. Se elige como segundo cilindro la suma algebraica de
la esfera y el cilindro de la forma esferocilíndrica y
como eje el mismo que en la esferocilíndrica:
C2 = E + C  →  a2 = a
El resultado es el siguiente:
E + C × a → C1 × a1<>C2 × a2 = E × (a + 90°)<>
(E + C) × a
Bicilíndrica a esferocilíndrica
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
En el caso opuesto se parte de la bicilíndrica. Supondremos
que los dos ejes a1 y a2 son perpendiculares, ya que suele
ocurrir siempre, de forma que la forma bicilíndrica será:
C1 × (a ± 90°) <> C2 × a. Partiendo de ésta, se quiere
llegar a la forma esferocilíndrica E + C × a o E9+ C9 × (a
± 90°). En este caso, son tres pasos:
1. Se elige cualquiera de los dos cilindros como esfera, por
ejemplo el primero:
E = C1
2. El cilindro de la forma esferocilíndrica es el resultado
de la diferencia entre el segundo cilindro menos el
primero, ya que éste se ha elegido como valor de la
esfera:
C = C2 − C1
11
3. El eje de la forma esferocilíndrica será el mismo que el
eje del cilindro que no se ha elegido como esfera.
El resultado es el siguiente:
C1 × (a ± 90°)<>C2 × a → E + C × a =
C1 + (C2 − C1) × a
O también podemos optar por el eje perpendicular. De
esta forma, el astigmatismo cambia de signo y la esfera
corresponderá al segundo cilindro, resultando:
C1 × (a ± 90°)<>C2×a → E9 + C9 × (a ± 90°) =
C2 + (C1 − C2) × (a ± 90°)
Esferocilíndrica con signo positivo a negativo
o viceversa
En la clínica, lo más habitual es trabajar con cilindros
negativos, aunque cambiar el signo supone fundamental-
mente un giro de 90° más un cambio en la esfera. Se
parte de la esferocilíndrica (E + C × a) y se quiere llegar
a la forma esferocilíndrica.
E9 − C × (a ± 90°)
Para ello:
1. La nueva esfera es la suma de la esfera y el cilindro:
E9 = E + C
2. El cilindro es el mismo valor del cilindro antiguo pero
cambiado de signo:
C9 = −C
3. El ángulo es el mismo que el ángulo de la primera es-
ferocilíndrica al que se le suman 90°. El resultado es el
siguiente:
E + C × a → E9 − C9 × (a ± 90°) =
(E + C) − C × (a ± 90°)
Para una mejor comprensión de estas reglas de trans-
posición sirva el siguiente ejemplo. Supongamos un ojo
con un astigmatismo regular tal que el meridiano vertical
tiene un exceso de potencia de +1,25D y el horizontal
un defecto de −3,50D. La lente bicilíndrica que compen-
saría la ametropía de este ojo y que lo haría emétrope
sería:
+ 3,50 × 90°<> − 1,25 × 180°
12 PARTE I  Aspectos básicos

Siguiendo las indicaciones anteriores, la forma esfero- Regular o irregular

cilíndrica de cilindro positivo y la esferocilíndrica de cilin-
dro negativo, también llamadas formas traspuestas, serían
respectivamente:
− 1,25 + 4,75 × 90° + 3,50 − 4,75 × 180°
Siendo las tres prescripciones equivalentes.
Regla de Javal
El astigmatismo refractivo total del ojo (AT) se pude divi-
dir en dos contribuciones: la del astigmatismo corneal (AC)
y la del resto o astigmatismo interno (AI).
Ésta es una clasificación del astigmatismo que hace refe-
rencia a la posición relativa de ambos meridianos princi-
pales.
1. Astigmatismo regular, los meridianos principales son
perpendiculares entre sí. Es el más habitual.
2. Astigmatismo irregular, los meridianos principales no
son perpendiculares entre sí. Esto significa que existen
valores importantes de aberraciones irregulares, fun-
damentalmente coma, que no pueden corregirse con
lentes convencionales. Suele ser secundario a una pa-
tología del segmento anterior del ojo, como cicatrices
corneales, queratocono, etc.

AT = AC + AI Contribución de los componentes oculares

El AC se debe a la potencia de la primera superficie de
la córnea y el AI a la segunda superficie corneal, al crista-
lino y al descentramiento e inclinación de las superficies
ópticas respecto del eje visual. Estadísticamente, el valor
promedio en la población del AI es de −0,5D × 90°, lo que
indica que el valor del AT puede conocerse de forma bas-
tante precisa a partir del AC. Javal realizó numerosas me-
didas del astigmatismo total y corneal hasta obtener una
expresión experimental conocida como la regla de Javal:
A T = 1,25AC − 0,5 × 90°
Posteriormente Grosvenor enunció la regla de Javal
simplificada, más exacta que la original:
A T = AC − 0,5 × 90°
Las superficies oculares que más contribuyen al astigma-
tismo total del ojo son la córnea y el cristalino. Debido a
las características de la córnea, es fácil caracterizar tanto
la superficie anterior como la posterior pero no ocurre así
en el cristalino a causa de su localización dentro del globo
ocular. La contribución de cada uno de estos elementos
oculares es la siguiente.
Córnea anterior
El astigmatismo más común es el producido por la tori-
cidad de la superficie corneal anterior. La superficie en
contacto con el aire (película aire-lágrima) en la superficie
anterior de la córnea es la que más afecta al astigmatismo
refractivo, ya sean modificaciones del índice de refracción
o en el radio de curvatura.

Clasificación del astigmatismo Córnea posterior

La medida exacta de la toricidad de la cara posterior de
El astigmatismo, al igual que ocurría en la miopía y en la la córnea resulta difícil clínicamente. Dado que esta su-
hipermetropía, puede clasificarse de varios modos aten- perficie contribuye a la potencia del ojo sólo con un 10%
diendo a las distintas características que se detallan a del total aproximadamente, su contribución al astigma-
continuación (tabla 1-3). tismo total suele ser pequeña, lo que hace que en muchas
ocasiones se ignore.
Tabla 1-3 Clasificaciones y tipos de astigmatismo Cristalino
Clasificación Tipos El astigmatismo se produce por la toricidad de sus super-
Regularidad Regular ficies, sobre todo la posterior por ser la de mayor potencia
Irregular o por inclinación de su eje óptico respecto del eje visual.
Contribución de los componentes Córnea anterior La contribución del cristalino al astigmatismo total es
oculares Córnea posterior pequeña y en dirección opuesta al astigmatismo corneal
Cristalino por lo que tiende a compensarlo parcialmente.
Otras causas
Dirección de los meridianos Directo o según la regla Otras posibles causas
principales de un ojo Inverso o contra la regla El ángulo que forma el eje visual (fóvea) respecto del eje
Oblicuo óptico, de 5° aproximadamente de promedio, produce un
Respecto al error refractivo Simple pequeño astigmatismo oblicuo.
– Miópico
– Hipermetrópico Orientación de los meridianos principales de un ojo
Compuesto El astigmatismo regular ocular se puede clasificar en
– Miópico
función de la dirección de los meridianos principales.
– Hipermetrópico
Mixto 1. Astigmatismo directo o según la regla. El meridiano más
plano o de menor potencia presenta una orientación
 Capítulo 1 Estado refractivo del ojo y desarrollo de las ametropías 13

horizontal dentro del rango 0° (o 180°) ± 20°, siendo Tabla 1-4 Clasificaciones y tipos de anisometropía
más curvo el vertical. Clasificación Tipos
2. Astigmatismo inverso o contra la regla. El meridiano
Error refractivo Isoanisometropía
más plano o de menor potencia presenta una orienta-
Antimetropía
ción vertical dentro del rango 90° ± 20°.
3. Astigmatismo oblicuo. Cuando no corresponde a Magnitud Baja
Media
ninguno de los anteriores. El meridiano más plano o
Alta
de menor potencia presenta una orientación oblicua
dentro del rango 20-70° o entre 110-160°. Etiología Hereditaria
Adquirida
Tipos de astigmatismo según el error refractivo Contribución de los componentes Longitud axial
El astigmatismo también se clasifica en términos de la oculares Cristalino
relación a la posición de las dos focales con respecto a Córnea
la retina. En todos los casos, se considera que el ojo se
encuentra con la acomodación relajada (0D).
1. Astigmatismo simple. Únicamente uno de los dos me-
ridianos principales es amétrope. Hay de dos tipos. Tipos según el error refractivo
a) Astigmatismo miópico simple. Un meridiano prin- Atendiendo al error refractivo, la clasificación es como
cipal focaliza sobre la retina y la otra línea focal se sigue:
focaliza por delante de ésta. 1. Isoanisometropía. Los dos ojos son miopes o los dos
b) Astigmatismo hipermetrópico simple. Un meridiano hipermétropes.
principal focaliza sobre la retina y la otra línea focal 2. Antimetropía. Un ojo es miope y el otro hipermé-
se localiza por detrás de ésta. trope.
2. Astigmatismo compuesto. Los dos meridianos presen-
tan el mismo tipo de ametropía. Grado de anisometropía
a) Astigmatismo miópico compuesto. Ambas líneas foca- En función de la magnitud de la anisometropía se clasifi-
les se encuentran localizadas por delante de la retina. ca en:
b) Astigmatismo hipermetrópico compuesto. Ambas 1. Baja.<2,00D. El paciente tolera la corrección sin difi-
líneas focales se encuentran localizadas por detrás cultades.
de la retina. 2. Media. De 2,00D a 6,00D. El paciente puede tener
c) Astigmatismo mixto. Ambos meridianos principales problemas binoculares.
tienen una ametropía de distinto tipo ya que una 3. Alta.>6,00D. Es un paciente asintomático debido a la
línea focal se forma por delante de la retina y la otra supresión central (ambliopía) de uno de los dos ojos.
por detrás.
Etiología
Anisometropía En función de si la anisometropía se debe a una condición
congénita o si se trata de una consecuencia del entorno
Condición en la cual los errores refractivos de los dos ojos del paciente, la clasificación es la siguiente:
de una misma persona son diferentes. La mayoría de las 1. Hereditaria. Este tipo de anisometropía incluye las
personas presentan errores refractivos similares y se debidas, entre otras, a glaucoma o cataratas congéni-
considera que existe relevancia clínica a partir de 1D de tos.
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diferencia de potencia entre los meridianos principales de
ambos ojos.
Pueden aparecer dificultades ópticas en el tratamiento
de la anisometropía con gafas: desde una diferente res-
puesta acomodativa en cada ojo, o una anisoforia o dese-
quilibrio prismático vertical u horizontal al mirar por
puntos distintos al centro óptico, o aniseiconia o diferen-
cia en el tamaño de las imágenes retinianas.
Clasificación de la anisometropía
Existen varias clasificaciones de los tipos de anisometropía.
Toda anisometropía puede clasificarse dentro de cada uno
de los tipos más importantes indicados a continuación
(tabla 1-4).
2. Adquirida. Son aquellas secundarias a traumatismo,
afaquias unilaterales o cirugía refractiva.
Contribución de los componentes oculares
La dependencia con las características anatómicas de los
ojos hacen que la anisometropía esté condicionada por
varios factores:
1. Longitud axial. Es el factor que más contribuye a la
anisometropía en la población en general y más signi-
ficativamente en pacientes con más de 5D de anisome-
tropía.
2. Cristalino. Se observa típicamente en individuos con
3D-5D de anisometropía.
3. Córnea. En general, no es un factor determinante de la
anisometropía. De hecho, la córnea suele ayudar a re-
ducir la anisometropía debida a la longitud axial.
14 PARTE I  Aspectos básicos
Variaciones del estado refractivo
en un ojo
En los apartados anteriores se ha considerado una versión
simplificada, que aunque es muy útil y por lo tanto utili-
zada de forma estándar en la clínica, dista de reflejar
fielmente el estado refractivo completo del ojo. La des-
cripción del estado refractivo se ha basado en la óptica
paraxial que sólo considera la focalización de los rayos
muy próximos al eje. Sin embargo, la óptica paraxial no
puede utilizarse para describir el estado refractivo en la
periferia del campo visual (alejada del eje), o la focaliza-
ción de rayos marginales en la pupila (también alejados
del eje) y, además, ignora las aberraciones (errores re-
fractivos) de alto orden presentes en ojos con diferentes
patologías, posquirúrgicos, o incluso ojos normales
cuando la pupila es grande.
Ojos normales
Se considerarán ojos normales aquellos que no tienen un
diagnóstico de patología alguna o que no han sido some-
tidos a intervenciones quirúrgicas de ningún tipo. En este
caso, puede hacerse un análisis de las variaciones del es-
tado refractivo de estos ojos considerándolos como un
sistema óptico completo en el que el estado refractivo
cambia en función del campo visual o de la posición por
la que los rayos atraviesan la pupila.
Figura 1-7  Esfera promedio en un grupo de ojos normales, en función del ángulo de campo visual para los semimeridianos nasal, temporal,
superior e inferior. Las barras representan desviaciones típicas en cada punto.
Refracción en la periferia del campo visual
Es habitual referirse al estado refractivo del ojo conside-
rando sólo el eje visual por dos motivos. La visión central
es, sin duda, la más importante y, además, realizar una
refracción periférica suele ser más difícil. Sin embargo,
hay situaciones en las que puede ser especialmente impor-
tante (escotomas centrales), o incluso verse afectada (ci-
rugía refractiva, lentes progresivas, etc.). Las figuras 1-7
y 1-8 representan la variación de la esfera y el cilindro
respectivamente en función del campo visual, entre 0 y
40°, en las zonas del campo visual nasal, superior, tempo-
ral e inferior. Las curvas muestran los valores promedios
y las barras son las desviaciones típicas para un grupo de
ojos normales. La miopía central tiende primero a aumen-
tar ligeramente en campos visuales de hasta alrededor de
20° y, a partir de ahí, tiende a disminuir (temporal e
inferior), a aumentar (superior), o a permanecer casi
constante (nasal). En cualquier caso, las variaciones en
el estado refractivo son pequeñas (0,75D máximo) en
los ojos normales, lo que indica que la curvatura de la
retina está bien adaptada a la curvatura de la superficie
que forma la imagen óptica. Algunos estudios en
modelos animales han demostrado que errores re-
fractivos periféricos excesivos pueden influir en la
elongación del globo ocular y, por tanto, en el desarro-
llo de la miopía. Más recientemente, medidas realizadas
con resonancia magnética nuclear (RMN) han mos-
trado que el ojo miope es más elongado sobre todo
en el eje, teniendo una forma más elipsoidal que el
 Capítulo 1 Estado refractivo del ojo y desarrollo de las ametropías
Figura 1-8 Astigmatismo promedio en un grupo de ojos normales en función del campo visual.
emétrope. El astigmatismo (fig. 1-8) muestra un com-
portamiento muy homogéneo, pues aumenta progresi-
vamente con el campo (superando 2,25D a 40°), tal y
como sucede en las lentes y sistemas ópticos convencio-
nales. Uno de los mayores problemas de adaptación de
progresivos es justamente el aumento muy significativo
de este astigmatismo periférico.
Error refractivo en distintas zonas de la pupila
El sistema óptico del ojo presenta numerosas irregulari-
dades, descentramientos y falta de simetría que hacen
que el estado refractivo varíe de un punto a otro de la
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
pupila o, dicho de otra forma, la focalización de los
rayos varía debido a la presencia de aberraciones ópticas
de alto orden. Antiguamente, estas variaciones podían
determinarse haciendo la refracción en diferentes zonas
de la pupila utilizando un agujero estenopeico. El pro-
blema es que así la profundidad de foco es muy grande,
lo que dificulta mucho la exactitud de la refracción. En
la actualidad, las técnicas aberrométricas permiten rea­
lizar estas medidas de forma objetiva y precisa. La ­figura 1-9
muestra los mapas del estado refractivo, E, C y a res-
pectivamente, del ojo de uno de los autores. El color
más dominante (que mayor área ocupa) sería el que
indicaría la prescripción más probable. En los márgenes
de la pupila aparecen errores refractivos muy elevados
debido a que los rayos marginales se desvían mucho (son
muy aberrantes).
15
Ojos posquirúrgicos
En la actualidad, uno de los factores que afecta al estado
refractivo ocular es la cirugía a la que se ven sometidos
cientos de miles de pacientes. En la cirugía de cataratas,
el tratamiento más habitual es la facoemulsificación e
implantación de una lente intraocular (LIO) que habitual-
mente devuelve la emetropía en visión lejana al ojo ope-
rado. Asimismo, en los últimos años la cirugía refractiva
se viene realizando cada vez con más frecuencia. El estado
refractivo de los ojos posquirúrgicos requiere un análisis
específico, lo que es cada vez más importante dado que
su prevalencia (entendida como porcentaje entre la po-
blación) es ya muy significativa y continúa en aumento.
Lentes intraoculares
La opacificación del cristalino, habitualmente en edades
avanzadas, hace que la sustitución de dicho cristalino por
una LIO sea imprescindible para la emetropización del ojo.
En estos casos se toma como referencia la corrección del
defecto refractivo en visión lejana, adaptando unas gafas
para visión cercana ya que queda anulada la capacidad
acomodativa. En estos pacientes puede aumentar el astig-
matismo por efecto de la incisión necesaria para la cirugía,
y en muchos casos hay que sumar el posible descentra-
miento de la LIO. Existen, además, una variedad de tipos
de implantes que intentan resolver el problema de la falta
de acomodación que dan lugar a problemas específicos,
16 PARTE I  Aspectos básicos

Figura 1-9  Variación del estado refractivo de un ojo (Rafael Navarro, OD) en la pupila (6,5 mm de diámetro).

por ejemplo las lentes bifocales o multifocales que reducen

el contraste, monovisión (corrección para cerca en un ojo
y lejos en otro) que anula la visión binocular, etc.

Cirugía refractiva
Tradicionalmente los defectos refractivos se han corregido
con gafas o con lentes de contacto, pero en los últimos
años la cirugía refractiva se ha practicado cada vez con
más asiduidad. Los inconvenientes que conllevaba el uso
de gafas, tales como la limitación del campo visual y abe-
rraciones o las intolerancias de las lentes de contacto se
han ido solucionando con la cirugía refractiva. Uno de los
tratamientos más utilizado es el Laser-Assisted in Situ
Keratomileusis (LASIK). Esta cirugía consiste en el tallado
estromal tras el levantamiento de un flap en la superficie
corneal. Para emetropizar un ojo miope se aplana la su-
perficie central (zona óptica) de la córnea, mientras que en
el hipermétrope se talla un anillo en media periferia corneal Figura 1-10  Mapa de potencia esférica de una córnea post-LASIK
en el que se observa un perfil bifocal. La zona central presenta una
para aumentar la curvatura en el centro. El problema de
potencia inferior a la normal, mientras que el anillo oscuro (zona de
este tipo de cirugía es que, dado que el tratamiento afecta transición) presenta valores normales. También se aprecian las huellas
sólo al centro (zona óptica), el resultado final es una córnea (inhomogeneidades) dejadas por el spot del láser.
bifocal, tal como muestra la figura 1-10. Este mapa topo-
gráfico pone en evidencia la potencia esférica (curvatura ficativa por efecto de las aberraciones y por el efecto de la
gaussiana) en un área de unos 9 mm de diámetro aproxi- lente bifocal. El estado refractivo en el campo visual peri-
madamente. La zona central presenta una potencia inferior férico también empeorará, ya que los rayos oblicuos, al
a la normal (35-40D) por el aplanamiento LASIK, mientras atravesar partes más periféricas de la córnea, pasarán por
que el anillo oscuro (zona de transición) presenta valores zonas con potencias muy diferentes lo que puede dar lugar
más altos (44-50D). Esta diferencia de casi 10D es muy a coma muy severo e incluso a diplopía monocular.
significativa, por lo que esta córnea es una lente bifocal y
presentará un fuerte incremento de la aberración esférica.
También se aprecia un claro descentramiento de la ablación Componentes de la refracción
(que se traducirá en la aparición de aberraciones asimé- y su correlación. dependencia
tricas, fundamentalmente coma) y, por otro lado, es posible de la emetropización con los
observar las huellas dejadas por el spot del láser (inhomo- componentes oculares
geneidades locales) que también afectarán negativamente
a la calidad óptica. El ojo tiene al menos cuatro superficies refractivas, cinco
Como resultado, el estado refractivo paraxial de este índices de refracción y cuatro espesores, cuya modificación
paciente habrá mejorado drásticamente tras la cirugía, pero influye en el estado refractivo total del ojo. De todos estos
como efecto secundario, al aumentar la pupila (en visión elementos, son cuatro los más importantes cuya variación
nocturna) su calidad visual se deteriorará de forma signi- influye en la potencia total ocular: la potencia refractiva
 Capítulo 1 Estado refractivo del ojo y desarrollo de las ametropías
de córnea y cristalino, la profundidad de CA y la longitud
axial. Existen numerosos estudios estadísticos de estos
componentes oculares, incluidas las distribuciones de
frecuencia en la población y las correlaciones entre ellos
y con el estado refractivo.
Potencia corneal
Como ya se ha comentado a lo largo de este capítulo, son
muchas las teorías elaboradas para la clasificación de la
ametropía. En cualquier caso, la córnea es sin duda el
elemento más importante ya que contribuye con más de
2/3 a la potencia total del ojo. Su forma es determinante
no sólo en la potencia sino en la calidad óptica del ojo.
Por ello, pequeñas variaciones en la potencia corneal
pueden contribuir a las ametropías que desarrollan los
individuos a lo largo de la vida. A los cuatro años de edad,
la córnea suele alcanzar el poder dióptrico que conserva-
rá aproximadamente durante toda la vida del individuo.
Se ha demostrado que ni la longitud axial del ojo ni la
potencia refractiva total tienen curvas de distribución
normal en la población, sin embargo la potencia corneal
se ajusta bien a una campana de Gauss, cuya media es de
unas 43D y su desviación típica de 1,75D aproximada-
mente. Se ha observado que la córnea de los hipermé-
tropes tiende a tener menos potencia (media 42,86D) y
más en los miopes (media 44,04D), y un valor intermedio
en emétropes (media 43,25D). Como se ha mencionado
en la sección «Astigmatismo», el meridiano vertical suele
tener mayor potencia que el horizontal, que es la principal
causa del astigmatismo.
Potencia del cristalino
Existen pocos estudios realizados in vivo de la potencia,
radio de curvatura e índice de refracción del cristalino, y
hasta hace poco solían ser estimaciones basadas en cálcu-
los realizados a partir de medidas de otros componentes
oculares. La mayoría de estudios experimentales se han
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
realizado in vitro y en modelos animales. En dichos estu-
dios se ha confirmado que durante el desarrollo, el cris-
talino disminuiría ligeramente su potencia de unas 20,8D
a los 3 años de edad hasta unas 20D a los 15 años. Sin
embargo, dada la capacidad de acomodación, que consis-
te en incrementar la potencia (muy por encima de 10D a
estas edades tempranas), la fiabilidad de estos estudios es
relativa. De hecho, las medidas, tanto de la potencia, como
los radios de curvatura o la distribución de índice de re-
fracción del cristalino in vivo, están sujetas a cierta con-
troversia y han dado lugar a la conocida como «paradoja
del cristalino». Se ha demostrado que el volumen y el
espesor del cristalino crece a un ritmo regular a lo largo
de toda la vida, debido a que se van añadiendo nuevas
fibras en su superficie (se podría decir que hay cierta
analogía con el crecimiento de los troncos de los árboles).
17
Esta forma de crecimiento podría explicar el hecho de que
el índice de refracción es más alto en el centro (fibras más
antiguas y menos hidratadas) que en la corteza, donde
existe un gradiente (incremento) de índice de la superficie
hacia el interior. Este gradiente de índice (GRIN) aumen-
ta la potencia del cristalino y su amplitud de acomodación.
La paradoja estriba en que, al crecer el cristalino, los radios
de curvatura no aumentan sino que decrecen, producién-
dose un progresivo abombamiento y aumento de espesor
axial. El aumento de la curvatura debería producir un
aumento de potencia y, por lo tanto, miopización con la
edad que, sin embargo, no se observa. Se ha intentado
explicar esta paradoja mediante varias teorías, aunque
todo apunta a que son múltiples factores los que contri-
buyen a contrarrestar el aumento de la curvatura. Este
crecimiento continuado también causa la pérdida continua
de la amplitud de acomodación, ya que el cristalino se va
volviendo más rígido y pesado, de forma que cuando la
amplitud de acomodación baja de unas 3D totales da
lugar a la aparición de la presbicia.
Profundidad de cámara anterior
La distribución estadística de los valores de profundidad
de CA sigue una distribución normal, siendo consistente
con la distribución también normal del radio de curvatu-
ra de la cara anterior de la córnea y de la potencia del cris-
talino. La profundidad de la CA se incrementa durante el
desarrollo desde unos 3,35 mm en el nacimiento hasta los
3,75 mm aproximadamente a los 15 años. Sin embargo, a
lo largo de la edad adulta, decrece desde 4 mm a los
20 años hasta los 3,5 mm a los 70 años, debido al creci-
miento del cristalino. Existen numerosos estudios acerca
de cómo la variación de la profundidad de la CA influye
en la ametropía ocular. La conclusión de todos ellos es que
este parámetro no puede analizarse de forma individual
sino que su variación ha de estudiarse junto con los
cambios en la longitud axial del ojo. Por ejemplo, la hi-
permetropía puede ser resultado de un incremento de la
profundidad de la CA sin cambios en la longitud axial, un
descenso en la profundidad de la CA con una disminución
en la longitud axial, o una disminución en la longitud axial
sin cambios en la profundidad de la CA. Lo que parece
comprobado es que la profundidad de la CA y el espesor
del cristalino están fuertemente interrelacionados, y lo más
determinante será la potencia de éste así como la distancia
entre los planos principales imagen y objeto de córnea y
cristalino, respectivamente, y sobre todo la distancia entre
el plano principal imagen del cristalino y la retina.
Longitud axial
Como se ha dicho con anterioridad, la longitud axial es
el parámetro más determinante en el tipo de ametropía
existente o en la emetropía del ojo, ya que existe una alta
18 PARTE I  Aspectos básicos
correlación entre la longitud axial y la potencia refractiva
total del ojo. La longitud axial no sigue una distribución
normal de frecuencia en la población, a no ser que se
excluyan ojos con errores refractivos mayores de 6D de
miopía. En el nacimiento la longitud axial es de 17-
17,5 mm, y crece rápidamente durante los tres primeros
años hasta alcanzar los 23 mm. A partir de ahí, el creci-
miento disminuye drásticamente y se alcanza la máxima
longitud, unos 24 mm, en torno a los 13-15 años, de
forma que queda estabilizada a partir de entonces. La
media de la población está entre 23 y 24 mm, con una
desviación típica de ±1mm aproximadamente. Los hiper-
métropes tienen longitudes axiales más cortas y los miopes,
más largas. Estudios recientes han encontrado una impor-
tante excepción al crecimiento de la longitud axial.
Cuando la miopía se manifiesta a partir de los 18 años
tras un período de estabilización refractiva, se ha com-
probado que la causa de esta miopía es que la longitud
axial del globo ocular ha seguido creciendo después de
los 15 años.
Otros factores
Existen otros factores que en menor medida determinan
el estado refractivo ocular. Merece especial mención la
iluminación que, aunque es un factor externo, influye
considerablemente en la respuesta visual y en el estado
refractivo del ojo. El nivel de iluminación determina en
gran medida el diámetro pupilar, que como se muestra en
la figura 1-9 puede afectar al estado refractivo (miopía
nocturna), sobre todo en ojos posquirúrgicos o con deter-
minadas patologías (queratoconos, etc.) En condiciones
escotópicas, se produce una ligera miopización debido el
efecto Purkinje. El color de la iluminación o de los objetos
influye, dado que la aberración cromática hace que el ojo
sea más miope en los azules e hipermétrope en los rojos,
con una diferencia cercana a 2,5D entre los dos extremos
del espectro visible.
La acomodación constituye en sí misma un cambio en
el estado refractivo, además de en la convergencia y en la
miosis pupilar (tríada acomodación-convergencia-miosis)
que, a su vez, tiene una ligera incidencia en el astigmatis-
mo. De hecho la acomodación, incluso ante un estímulo
fijo, fluctúa permanentemente con una frecuencia de 2-3
hertzios y una desviación típica (amplitud de la fluctua-
ción) no inferior a 0,1D. Como consecuencia de estos y
otros factores, el estado refractivo es dinámico y está so-
metido a cambios a corto y largo plazo.
Dependencia de la emetropización
con los componentes oculares
Aunque el análisis de cada uno de los componentes ocu-
lares y su influencia en el desarrollo del error refractivo
por separado es importante, la evidencia demuestra que
es necesario el estudio del conjunto de interacciones entre
los diferentes parámetros. Un ojo con una longitud axial
corta y potencia alta puede ser emétrope al igual que otro
de longitud axial más larga y menos potencia refractiva
total. De hecho, la longitud axial de un ojo emétrope
puede estar comprendida entre 22 y 25 mm, existiendo
también un amplio rango de valores entre los que se
pueden mover los otros parámetros oculares. La eme-
tropía se obtiene mediante el desarrollo armónico de los
componentes oculares. Esto hace pensar en un proceso de
emetropización, que debe ser mantenido durante el desa-
rrollo para permitir, a su vez, un correcto desarrollo y una
maduración del sistema visual. Para mantener la eme-
tropía es necesario que el aumento o la disminución de
uno o varios elementos oculares se compensen con la
variación de las dimensiones de otros componentes.
En este sentido, durante el crecimiento del globo ocular,
el aumento de la longitud axial del ojo debería ir acom-
pañado de una reducción de potencia, ya que un incre-
mento de 1 mm en la longitud axial equivale a +3D
aproximadamente que deben ser compensadas, por ejem-
plo, con el aumento del radio corneal y, por tanto, la re-
ducción de su potencia para mantener la emetropización.
No obstante, el hecho de que la potencia corneal quede
estabilizada aproximadamente a partir de los 4 años de
edad podría indicar que el cristalino es el principal res-
ponsable de mantener la emetropía del ojo. De hecho,
durante el desarrollo, y hasta el inicio de la madurez, la
amplitud de acomodación es muy elevada. Esto significa
que el cristalino puede modificar libremente su potencia
entre 20D y más de 30-35D, lo que le confiere una gran
capacidad de mantener los rayos focalizados sobre la re-
tina. Por otro lado, el crecimiento de la CA tiende a dis-
minuir la potencia total del ojo, por lo que contribuye
también a mantener la emetropización.
El estudio estadístico más conocido que utilizó análisis
de regresión múltiple halló que existían correlaciones
significativas entre parejas de parámetros oculares. Las
más importantes son:
1. Refracción y longitud axial (correlación inversa, es
decir, cuanto más positiva es la refracción menor es la
longitud axial).
2. Refracción y profundidad de CA (correlación inversa).
3. Longitud axial y profundidad de CA (correlación di-
recta).
4. Longitud axial y potencia corneal (correlación inversa).
5. Longitud axial y potencia del cristalino (correlación
inversa).
A partir de este análisis, Van Alpern confirmó que
existían dos factores fundamentales que regulaban la
emetropización. El factor S determina que ojos más
grandes tienen córneas más planas con independencia
del estado refractivo, mientras que el factor P sería res-
ponsable de que los ojos más grandes tengan mayor
profundidad de CA y, a la vez, cristalinos más planos.
Existiría un tercer factor R, que sería responsable del
grado de emetropización, o lo que es lo mismo el ajuste
 Capítulo 1 Estado refractivo del ojo y desarrollo de las ametropías
(o armonía) entre los factores S y P. No obstante, estos
factores aparecen como análisis de los datos estadísticos,
pero no explican mecanismos fisiológicos reales subya-
centes.
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 Capítulo

2
Prevalencia del error refractivo

Santiago García Lázaro, Parth Shah y Alejandro Cerviño Expósito

ÍNDICE

Concepto de prevalencia Patología ocular

Conceptos básicos del estudio de prevalencia Otros factores
del error refractivo Prevalencia geográfica del error
Factores asociados con el error refractivo y su distribución refractivo
Herencia Asia
Trabajo realizado de cerca Australia
Edad Europa
Localización geográfica/raza América
Sexo Bibliografía
Enfermedades sistémicas

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 21

22 PARTE I  Aspectos básicos

Concepto De Prevalencia refractive), que se define como la suma de la componente

La prevalencia cuantifica la proporción de individuos de
una población que padecen una enfermedad en un mo-
mento o período de tiempo determinado. En epidemiolo-
gía, su cálculo se estima mediante el cociente entre el
número de casos que padecen la enfermedad en un mo-
mento dado y el total de la población estudiada en ese
momento. Como todas las proporciones, la prevalencia
no tiene dimensión y nunca toma valores menores de 0 o
mayores de 1, siendo frecuente expresarla en términos de
porcentaje, en tanto por ciento, tanto por mil... en función
de la «rareza» de la enfermedad estudiada1. La prevalen-
cia de un problema de salud en una comunidad determi-
nada suele estimarse a partir de estudios transversales para
determinar su importancia en un momento concreto, y no
con fines predictivos. Además, es evidente que el cálculo
de la prevalencia será especialmente apropiado para la
medición de procesos de carácter prolongado, pero no
tendrá mucho sentido para valorar la importancia de otros
fenómenos de carácter más momentáneo.
Conceptos Básicos Del Estudio De
Prevalencia Del Error Refractivo
Tendremos que tener en cuenta algunos aspectos para
poder valorar los diferentes estudios que nos encontrare-
mos en la bibliografía especializada. En primer lugar, no
todos los autores utilizan el mismo criterio de definición
del error refractivo. Algunos autores consideran miopía
valores iguales o menores a –0,12 dioptrías (D), mientras
que otros sitúan el valor de corte en –0,50D o incluso
–1,00D. Como ejemplo ilustrativo, se puede mostrar el
estudio realizado por Quek et al2 en 2004 para determinar
la prevalencia de la miopía en una escuela de Singapur, en
el que se utilizó como medida del error refractivo el
equivalente esférico (SER, del inglés spherical equivalent
esférica de la refracción más la mitad del poder cilíndrico,
y sus resultados fueron comparados tomando tres valores
de corte. Si se consideraba miope a los pacientes con SER
≤ –0,50D, la prevalencia era del 73,9%. Si se tomaba
como valor de corte SER ≤ –0,75D, descendía a un 63,4%,
y la proporción de miopes alcanzaba el 56,1% si el crite-
rio era más conservador y se catalogaba la población como
miope para valores SER ≤ –1,00D.
En segundo lugar se debe tener en cuenta la gran va-
riedad de métodos de medida del error refractivo, ya sea
en refracción objetiva como subjetiva, y el uso de fármacos
para realizarla, así como su principio activo (tabla 2-1).
Por todo lo comentado anteriormente es importante
unificar criterios para poder realizar comparaciones fide-
dignas entre diferentes estudios. Un ejemplo claro fue la
creación, a principios de este siglo, del Refractive Error
Study in Children (RESC). RESC es una serie de estudios
de corte transversal del error refractivo que se realiza en
diferentes grupos poblacionales de todo el mundo, unifi-
cando la metodología del proceso3. Los estudios se lleva-
ron a cabo en niños de entre 5 y 15 años, y la metodolo-
gía propuesta consistió en autorrefracción ciclopléjica o
retinoscopia, medidas únicamente realizadas en el ojo
derecho (OD) y considerar como valores de corte para
la miopía SER ≤ –0,50D, y para la hipermetropía SER
≥ +2,00D. Los resultados que se obtuvieron se muestran
en la figura 2-1 y tabla 2-2.
La prevalencia del error refractivo (miopía, hiperme-
tropía y astigmatismo) en la población varía en función de
muchos factores. En el estudio de la visión 1999-2004
National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES)4 mediante refracción automática a 12.010
pacientes con edades superiores a 12 años, los autores es-
timaron que el error refractivo de importancia clínica
afecta a la mitad de la población de los Estados Unidos
con edad igual o superior a 20 años. García-Lázaro5 ana-
lizó 11.866 pacientes españoles mediante refracción

Tabla 2-1  Principales estudios del error refractivo en recién nacidos

Prevalencia
Estudio N Edad Método/fármaco Refracción media (D)
miopía (%)
Mayer et al140 32 1 meses Ciclopentolato 1% +2,20 (±1,60) 3
42 12 meses +1,57 (±0,78)
Mohindra & Held141 48 0-4 semanas Retinoscopia cerca –0,70 (±3,20) –
Luyçkx 142
104 0-1 semanas Ciclopentolato 1% +2,4 (±1,2) 0,0
Mutti et al143 262 3 meses Ciclopentolato 1% +2,13 (±1,31) –
243 9 meses +1,32 (±1,07)
Goldschmidt69 356 2-10 días Atropina 0,5% +0,62 (±2,24) 24,2
Santonastaso 144
34 0-3 meses Retinoscopia/atropina +1,67 (±2,54) 8,0
Zonis & Miller 145
600 2-3 días Midriático +1,10 (±1,60) 14,5
Cook & Glasscock146 1.000 5-6 días Atropina 1% +1,54 25,1

N: tamaño de la muestra.
 Capítulo 2 Prevalencia del error refractivo 23

Figura 2-1  Prevalencia de la miopía en niños determinada por Refractive Error Study in Children (RESC). M: sexo masculino, F: sexo femenino.

a­ utomática, retinoscopia estática y refracción subjetiva,
siendo el método de Mohindra6 el elegido para evaluar la
población infantil con edad inferior a 3 años. Siguiendo el
sistema de análisis llevado a cabo por Kinge et al7-9, se
consideró población miope a los paciente con esfera menor
a –0,25D e hipermétropes para valores de esfera mayor a
+0,25D (fig. 2-2). La hipermetropía fue el estado refractivo
con una mayor prevalencia sobre toda la muestra con un
51,49%, seguido por la miopía y la emetropía, con valores
muy parejos de 24,59 y 23,92%, respectivamente, mientras
que el error refractivo promedio para toda la muestra fue
de +0,37 ± 2,24D (tabla 2-3). Otros estudios con caracte-
rísticas similares, pero con tamaños muestrales inferiores,
encontraron prevalencias del 35,6 y 21,2% para hiperme-
tropía y miopía, respectivamente10, y valores de error re-
fractivo promedio de –0,19 ± 3,14D11 y +0,19 ± 3,42D10.

Tabla 2-2  Estudios Refractive Error Study on Children (RESC)

País Autor Región N Prevalencia miopía
Chile Maul et al147 Suburbana 5.303 5 años: 3,4%
15 años: M = 19,4%,
F = 14,7%
Nepal Pokharel et al148 Rural 5.067 5 años: M ≈ 0,8%, F ≈ 0%
15 años: M ≈ 2,8%, F ≈ 0,5%
China Zhao et al104 Urbana 5.884
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

5 años: M < 2%, F ≈ 0%

15 años: M = 36,7%, F = 55%
China He et al105 Urbana 4.364 5 años: M = F = 5,7 %
15 años: M = 73,4%, F = 83,2%
India Dandona et al115 Urbana 4.074 7 años: M = F = 2,80%
15 años: M = F = 6,72%
(retinoscopia ciclopléjica)
India Murthy et al149 Urbana 6.447 5 años: M = F = 4,68%
15 años: M = F = 10,80%
(retinoscopia ciclopléjica)
Sudáfrica Naidoo et al150 Metropolitana 4.890 5 años: M = F = 3,2%
15 años: M = F = 9,6%
Malasia Goh et al151 Urbana 4.364 7 años: M = F = 10,0%
15 años: M = F= 32,5%

N: tamaño de la muestra; M: sexo masculino; F: sexo femenino.

24 PARTE I  Aspectos básicos

Figura 2-2  Dispersión del error refractivo con la edad5.

Sin embargo, después de una primera aproximación,
vemos que estudiar la prevalencia del error refractivo o
del error refractivo promedio en una muestra sin ningún
tipo de sesgo (por edad, sexo, etc.) nos proporciona una
información demasiado grosera. Como se verá en el
próximo apartado, valorar estos estudios que hemos nom-
brado y otros muchos, aislando un único factor y procu-
rando que el resto sea común para toda la muestra, nos
permitirá determinar en qué medida cada uno de los
factores afecta a la distribución de los errores refractivos
y del error refractivo promedio.
Factores Asociados Con El Error
Refractivo Y Su Distribución
Existen diferentes factores que, en mayor o menor medida,
se asocian al error refractivo de cada individuo en parti-
cular y que influyen en la distribución de los errores re-
fractivos de una población global.
Se han realizado numerosos estudios con el fin de poder
relacionar el estado refractivo con la raza, la edad, el sexo,
la nutrición, las condiciones medioambientales, el nivel
intelectual, la posición socioeconómica, el trabajo en visión

Tabla 2-3  Prevalencia del error refractivo en función de la edad

Miopía Emetropía Hipermetropía
[–0,25D,
(< –0,25D) (%) +0,25D] (%) (>+0,25D) (%) N
1-10 45 13,01 40 11,56 261 75,43 346
11-20 642 36,56 235 13,38 879 50,06 1.756
21-30 1.294 47,61 515 18,95 909 33,44 2.718
31-40 1.039 37,29 742 26,64 1.005 36,07 2.786
41-50 1.021 18,85 1.885 34,81 2.510 46,34 5.416
51-60 1.270 15,86 1.601 19,98 5.139 64,16 8.010
61-70 187 15,56 313 26,04 702 58,40 1.202
71-80 193 19,26 216 21,56 593 59,18 1.002
81-90 144 29,09 131 26,47 220 44,44 496
TOTAL 5.835 5.678 12.218 23.732
PROMEDIO 24,59 23,92 51,49

de cerca y los factores genéticos, que en algunos casos se
han podido mostrar estadísticamente significativas12.
Diversos estudios han puesto de manifiesto una gran
variación en la prevalencia del estado refractivo de una
población en diferentes lugares del mundo. Así, podemos
encontrar estudios sobre errores refractivos para diferen-
tes grupos de edad en poblaciones específicas, tales como
poblaciones nórdicas7, negras13, esquimales14, chinas15,16,
indias17, árabes18, saharauis19, etc. Todos estos estudios
demuestran que el porcentaje existente de cada uno de los
errores refractivos, dada una población determinada,
varía en función de diferentes factores que, seguidamente,
vamos a analizar.
Herencia
Los factores genéticos desempeñan un papel muy impor-
tante en la incidencia de la miopía. Los estudios de heren-
cia del error refractivo están basados fundamentalmente
en correlaciones entre padres e hijos o en las comparacio-
nes entre gemelos monocigóticos y dicigóticos. En el primer
caso, se ha encontrado semejanzas entre la longitud axial
o el poder corneal, pero no tanto para otros componentes
del globo ocular o el error refractivo20-23, mientras que los
estudios realizados en hermanos gemelos, al alto porcen-
taje de herencia que se observa de la potencia de la córnea
y de la longitud axial, también se le añade el error re-
fractivo21,24,25, siendo las diferencias del error refractivo y
de las dimensiones de las estructuras oculares menores en
monocigóticos que en dicigóticos26-28.
Un estudio reciente ha mostrado similitudes entre
hermanos que no se han hallado entre padres e hijos. Este
hecho apunta a la interacción de genes dominantes, al
entorno visual que les rodea o a una combinación de
ambos factores29.
Trabajo realizado de cerca
Existen diversos estudios que mostrarían indicios de que
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
excesivos períodos de lectura durante la niñez podrían
estar asociados a crecimientos anormales del ojo30,31, así
como líneas de investigación que indicarían directamente
una asociación entre la escolarización, lectura u otros
trabajos en visión de cerca, con un aumento de la longitud
axial y de la miopía32-37. No obstante, no se puede concluir
de una forma definitiva y clara, a partir de estudios pura-
mente observacionales, que los trabajos realizados de
cerca causen directamente cambios miópicos.
La característica de la acomodación que más consis-
tentemente ha sido asociada con el error refractivo es la
acomodación tónica o estado acomodativo en ausencia
de estímulo acomodativo. Los pacientes miopes muestran
menores niveles de acomodación tónica al contrario que
los hipermétropes38,39, lo que se hace ya patente en los
primeros años de escolarización40. Además, está bien
Capítulo 2 Prevalencia del error refractivo 25
documentado que el trabajo en visión de cerca puede
producir, tanto a corto como a largo plazo, alteraciones
en la acomodación tónica. Por este motivo, algunos inves-
tigadores se propusieron verificar si la acomodación tó-
nica podría tratarse de un agente causante o un factor de
riesgo para la miopía. La evaluación longitudinal de esta
hipótesis ha demostrado que la acomodación tónica no
es un factor de riesgo para la miopía41.
En niños, los largos períodos en visión de cerca están
estrechamente ligados al nivel de escolarización. En este
sentido, existen numerosos estudios que han documenta-
do asociaciones entre nivel de escolarización, inteligencia,
éxito escolar y miopía. Los miopes ofrecen mejores resul-
tados en pruebas de inteligencia y habilidad cognitiva14,42-47,
así como mayores calificaciones48,49 que otros grupos de
error refractivo, mientras que el grupo de hipermétropes
muestran pobres resultados en habilidad lectora y ano-
malías perceptuales más frecuentemente34,40,47.
Edad
Saber cómo varía el estado refractivo de una población
en cada una de las etapas de la vida ha sido la finalidad
de numerosos estudios. Como hemos comentado anterior-
mente, el concepto de prevalencia se suele estimar a partir
de estudios transversales; por esta razón, la estructura del
estudio más ampliamente utilizado es, dada una muestra
de individuos pertenecientes a una zona geográfica deter-
minada, analizar por grupos de edad los porcentajes de
los errores refractivos presentes. Siguiendo este patrón, y
como podemos observar en la tabla 2-3, García-Lázaro5
evidenció que en los primeros años de vida, para edades
comprendidas entre 1 y10 años, la hipermetropía presen-
ta la mayor prevalencia, con un porcentaje del 75,43%,
seguida de la miopía y de la emetropía, con 13,01 y
11,56%, respectivamente, con un valor promedio +1,35
± 2,06D (figs. 2-3 y 2-4). Este valor hipermetrópico
coincide con el valor obtenido por Kemph et al50 en niños
con una edad comprendida entre los 6 y los 8 años,
siendo de +1,00 ± 2,53D, y con Zadnik et al51, quienes
obtuvieron un valor medio de +0,73 ± 0,87D a la edad de
6 años. Montés-Micó et al10 obtuvieron un valor medio
de +0,87 ± 2,69D, para pacientes entre 3 y 8 años. Valores
relativos tan bajos de prevalencia de miopía respecto a la
hipermetropía concuerdan con otros estudios como los
realizados por Mäntyjärvi52, quien obtuvo una prevalencia
de un 1% en niños utilizando el mismo valor de corte para
la miopía y por Blum et al53, Hirsch54, y Laatikainen y
Erkkila55, todos ellos con un porcentaje de un 2% utili-
zando un valor de corte de –0,50D para la miopía.
Existen diferentes estudios que coinciden con un au-
mento de la prevalencia de la miopía para la segunda
década de la vida, correspondiente al período escolar.
Valores de prevalencia de la miopía que oscilan entre el
22 y el 23%51,53,54 o incluso que alcanzan un 36,56%
(p<0,001) con un valor refractivo promedio de +0,26
26 PARTE I  Aspectos básicos
Figura 2-3 Representación gráfica de los porcentajes de la prevalencia de los diferentes estados refractivos para cada grupo de edad5.
±  1,86D5. La reducción de los valores hacia la miopía
coincide con otros estudios como el realizado por Zadnik
et al51, en el que se confirmó un cambio desde +0,73 ± 0,87D,
a la edad de 6 años, a +0,30 ± 1,34D a los 11 años, simi-
lar al hallado por Morgan56 a la edad de 13 años.
Para jóvenes adultos, con edades comprendidas entre
21 y 30 años, parece claro que se produce un aumento de
la prevalencia de la miopía. Porcentajes del 47,61% en
prevalencia miópica frente al 33,44% de hipermetrópica5
concuerdan con otros estudios, por lo que se podría rela-
cionar el aumento de la prevalencia de la miopía y la
exposición a demandas educacionales, en las que la can-
tidad de tiempo utilizado para la lectura o el trabajo de
cerca es considerable7,57-60.
García-Lázaro5 encontró a partir de aquí que la ten-
dencia se volvía a invertir. Los tres estados refractivos al-
canzan valores más parejos entre sí, siendo prácticamente
iguales entre miopía e hipermetropía, 37,29 y 36,07%,
respectivamente, y la emetropía, ligeramente inferior, con
Figura 2-4  Esfera promedio para cada grupo de edad5.
un 26,64%. Este dato muestra el origen de un nuevo ciclo
en la prevalencia refractiva a lo largo de los años que se ve
refrendada en la etapa entre los 41 y los 50 años, cuando
se produce una disminución muy significativa de la miopía
(18,85%), la emetropía alcanza su máximo (34,81%) y la
hipermetropía repunta (46,34%). En cuanto al error re-
fractivo promedio, Morgan56 encontró, para individuos de
33 años, un rango de –0,13D hasta +0,35D, y García-­
Lázaro –0,44 ± 2,10D y –0,32 ± 2,27D, para las etapas de
21-30 años y 31-40 años, respectivamente5.
Para los grupos de edad por encima de los cuarenta
años, los valores promedio de error refractivo tienden a
ser positivos, muy próximos a la situación de emetropía
(+0,18 ± 1,97D) para el grupo de edad de 41-50 años.
Para edades superiores, tomará valores hipermetrópicos
variando entre +0,90 ± 2,18D, entre 51 y 60 años, y +0,37
± 3,47D5. Estos resultados reflejan cierta semejanza con
los obtenidos por Hirsch61, quien obtuvo un cambio de +0,18
± 1,53D (45-49 años) a +1,02 ± 1,72D (75-79 años).

En cuanto a la distribución del error refractivo para
estas etapas de la edad adulta, García-Lázaro5 encontró
una reducción de valores en la miopía mucho más ligera,
hasta el 15,56%, entre los 51 y 60 años. Respecto a la
emetropía, observó una brusca disminución de su valor
estadístico para la etapa comprendida entre los 51 y
60 años, alcanzando el 19,98% de dicha población y sin
ninguna variación significativa en el resto de los grupos.
Estos valores contrastan con el aumento de la hiperme-
tropía, llegando a un valor máximo de 64,16%, para in-
dividuos de los 51-60 años, siendo el estado refractivo
más prevalente para el resto de grupos, oscilando entre el
59,18%, para el grupo de 71-80 años, y el 44,44% para
el grupo de 81-90 años. La reducción de la miopía y el
aumento de la hipermetropía con el aumento de la edad
concuerdan con estudios previos61,62. Por ejemplo, Flede-
lius63 obtuvo un cambio del 33% (36-45 años) al 14%
(> 66 años) en la prevalencia de la miopía. De igual modo,
el Departamento de Salud Estadounidense64 encontró la
misma tendencia descendente desde el 31% (35-44 años)
al 16% (65-74 años).
Localización geográfica/raza
Se han publicado muchos estudios que han analizado la
prevalencia del estado refractivo en diferentes zonas del
mundo; sin embargo pocos de ellos han comparado si-
multáneamente diferentes razas en una misma zona geo-
gráfica con la misma alimentación, la misma accesibilidad
a estudios o un estatus socioeconómico parecido. Por
ejemplo, Young et al14 obtuvieron sobre una muestra de
esquimales un valor promedio de error refractivo de +1,69
± 1,65D, y Bueno et al19, en el desierto del Sáhara, encon-
traron un valor de +0,54 ± 1,78D. Goh y Lam15,16 hallaron
un 70% de población miope sobre una muestra de po-
blación china en Hong Kong. Valores similares a los
obtenidos por estos autores se encuentran en el estudio
de Lin et al65, en el que obtuvieron un 75% de población
miope en una población de Taiwán.
Como se puede observar, existe una diferencia signifi-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cativa entre los diferentes estudios; sin embargo, no es la
raza el único factor al que se puede atribuir esta diferencia.
Un estudio que sí tuvo en cuenta este hecho fue el repor-
tado por Sperduto et al66, quienes hallaron una prevalen-
cia de la miopía en una población afroamericana de Es-
tados Unidos de 13% y 26,3% en una población caucásica
del mismo país. Prevalencia muy similar de miopía es la
que se obtiene para una población caucásica con pacien-
tes entre 43 y 84 años en el estudio Beaver Dam Eye Study
(26,2%)67.
En el estudio que realizó Au Eong et al68 en Singapur
para distintas etnias, cuantifica la prevalencia para edades
comprendidas entre 17 y 18 años en pacientes chinos,
euroasiáticos, indios y malayos. Como podemos deducir,
su estudio tiene un gran valor, ya que deja constancia de
muchos factores, principalmente la edad y la situación
Capítulo 2 Prevalencia del error refractivo 27
geográfica. La población con mayor prevalencia de miopes
es la china, que alcanza un 48,5%, seguida de la euro­
asiática y la india, con 34,7 y 30,4%, respectivamente y,
por último, la población que ofrece una menor prevalen-
cia es la malaya, con un 24,5%. Si comparamos estas cifras
con muestras tomadas en otras zonas geográficas en pa-
cientes con edades similares, comprobamos que la preva-
lencia de la miopía en una población israelí con edades
comprendidas entre 17 y 19 años alcanza el 15,8%35, en
una población sueca entre 18 y 22 años un 14,5%69
o en una población británica, para este último rango de
edad, un 11%70.
Si analizamos en la bibliografía los principales estudios
que se han realizado en población escolar, con la raza
como principal factor de estudio, a grandes rasgos se
puede concluir que la prevalencia de la miopía en po-
blaciones asiáticas es la mayor, intermedia en la población
blanca y menor en la población afroamericana12.
Cabe destacar el estudio realizado en 2004 por Woo
et al71 en estudiantes de segundo curso de medicina de
Singapur. La muestra contaba con 157 pacientes de edades
comprendidas entre 19 y 23 años, con un 89,8% de raza
china y un 66,87% de varones. Se utilizó autorrefractóme-
tro sin cicloplejía y se consideró miopes los valores SER
< –0,50D y astígmatas para cilindros menores de –0,50D.
Si analizamos las características de este grupo de pacien-
tes, vemos que aparentemente reunían muchas condiciones
para tener una alta prevalencia miópica (raza predomi-
nante en el estudio, edad, nivel intelectual, trabajo en visión
de cerca, etc.). En efecto, los resultados demostraron que
la prevalencia de la miopía alcanzaba un 89,8% de la
muestra y un 82,2% del astigmatismo. Si se analizan los
resultados pormenorizadamente, los estudiantes de origen
chino alcanzan una prevalencia miópica del 90,1%, y si
se considera alta miopía SER < –6,00D, la prevalencia es
del 29,8%.
Sexo
No existe un acuerdo claro en catalogar el sexo como un
factor independiente que tenga una influencia clara en la
prevalencia de los diferentes errores refractivos. Wu et al72
en un estudio realizado a una población de 4.036 individuos
de raza negra, nacidos en Barbados, mediante refracción
automática, encontró una mayor prevalencia de la miopía
en hombres (25,0%) que en mujeres (19,5%). Estos datos
coinciden con otro estudio realizado por Hirsch73, quien
confirmó una mayor prevalencia de la miopía en estudian-
tes masculinos en edades comprendidas entre los 5 y 6 años,
aunque también halló una mayor prevalencia en estudian-
tes femeninas de 14 años. Por el contrario, también existen
estudios donde la miopía presenta un índice más elevado
en mujeres74,75. En un estudio realizado en población infan-
til en un colegio de México se encontró una mayor preva-
lencia de miopía para el sexo femenino que alcanzaba el
36,1%76. En este mismo sentido, en los datos referentes al
28 PARTE I  Aspectos básicos

examen de la visión 1999-2004 NHANES4, se estimó que Patología ocular

la prevalencia de la miopía en mujeres alcanzaba el 39,9
frente al 32,6% en hombres (p <0,001) para el rango de
edad comprendido entre 20 y 39 años (tabla 2-4). La posi-
ble causa que no permite determinar si existe una influen-
cia directa del sexo es que es muy difícil discernirlo, en un
estudio independiente, aislándolo de la edad.
Enfermedades sistémicas
Numerosos desórdenes a nivel sistémico tienen un efecto
en el desarrollo del ojo y, por lo tanto, influyen en el esta-
do refractivo del ser humano. Enfermedades como el al-
binismo, el síndrome de Down o síndrome de Marfan,
entre muchas otras, están relacionadas con errores re-
fractivos. El caso del albinismo está asociado, en muchas
ocasiones, con errores miópicos y astigmatismos altos, que
incluso con compensación óptica alcanzarán una baja
agudeza visual debido a sus problemas con la melanina,
mientras que el síndrome de Marfan se relaciona única-
mente con miopía12. También existen estudios que relacio-
nan la miopía con la enfermedad del lupus eritematoso
debido, probablemente, a cambios en la curvatura del
cristalino y a un desplazamiento anterior de éste asociado
con edema ocular77,78. En un estudio realizado en 1.416
pacientes diabéticos también se encontró una mayor
­prevalencia de la miopía. En este caso, el 10,2% de
los  pacientes diabéticos mostraban errores refractivos
comprendidos entre –1,00 y –1,75D, en comparación con
el 6,2% de no diabéticos63.
Al igual que las enfermedades sistémicas, existen nume-
rosas afecciones oculares que han sido relacionadas con
errores refractivos. Una de las patologías más estudiadas
a lo largo del tiempo es el glaucoma. Existe cierta con-
troversia con los resultados obtenidos, ya que varios es-
tudios realizados en pacientes no glaucomatosos mos-
traban diferencias entre 1 y 2 mmHg79-82, mientras que
otros rechazaban dicha asociación83-85. Siguiendo con esta
bipolaridad existen estudios donde se observaron valores
ligeramente superiores de presión intraocular, mayor
riesgo de hipertensión ocular, así como una mayor proba-
bilidad de conversión desde hipertensión a glaucoma de
ángulo abierto en pacientes miopes que en emétropes86,
mientras que estudios como el que realizó Bengtssons83 en
una muestra de 1.917 habitantes de edad superior a 8
años no encontraron asociación entre el error refractivo
y los valores de presión intraocular.
Si realizamos una revisión de las estructuras oculares
partiendo del polo anterior veremos que la alteración de
la curvatura o índice de refracción de alguno de sus
componentes ópticos, o de alguna medida biométrica,
tendrá repercusión en el estado refractivo del paciente.
La asociación entre degeneraciones corneales, tales
como el queratocono o la degeneración marginal pelúcida,
y variaciones en el error refractivo, en particular miopía
y astigmatismo, están documentadas en la bibliografía
especializada. Un ejemplo claro es el caso de la degenera-
ción marginal pelúcida que, debido al aplanamiento del
meridiano vertical y al adelgazamiento de la zona inferior

Tabla 2-4  Prevalencia del error refractivo del estudio 1999-2004 NHANES en EE.UU.4
Prevalencia (%) por edad (años)
(95% intervalo de confianza)
20-39 40-59 ≥60
Total muestra 46,3 (44,5-48,0) 50,6 (48,1-53,0) 62,7 (60,3-65,1)
Hombres 44,6 (42,0-47,2) 49,8 (46,5-53,0) 66,8 (64,1-69,5)
Mujeres 48,0 (45,1-50,8) 51,3 (48,2-54,4) 59,2 (55,7-62,7)
Negra-no hispánica 44,1 (40,5-47,6) 48,9 (44,9-53,0) 58,7 (53,5-63,8)
Hombres 39,5 (34,6-44,4) 48,3 (41,8-54,8) 63,5 (57,4-69,6)
Mujeres 47,8 (43,1-52,6) 49,5 (43,6-55,2) 55,2 (48,4-62,1)
Blanca-no hispánica 48,4 (45,9-50,9) 52,6 (49,8-55,5) 62,9 (60,1-65,8)
Hombres 46,9 (43,6-50,2) 51,0 (47,1-54,8) 67,2 (64,1-70,3)
Mujeres 49,9 (46,0-53,9) 54,4 (50,8-58,0) 59,2 (55,1-63,4)
Mexicanos americanos 36,6 (33,0-40,3) 42,1 (39,5-44,6) 61,6 (59,3-63,8)
Hombres 33,8 (29,6-38,0) 39,8 (35,1-44,4) 67,3 (62,5-72,1)
Mujeres 40,2 (35,6-44,8) 44,6 (39,5-49,6) 56,3 (52,3-60,3)
Otros 45,9 (40,6-51,2) 41,4 (33,2-49,5) 65,3 (57,0-73,6)
Hombres 47,2 (39,7-54,8) 47,8 (37,5-58,2) 65,6 (54,1-77,1)
Mujeres 44,4 (37,2-51,6) 36,7 (27,3-46,1) 65,1 (54,0-76,2)

de la córnea, se caracteriza por un alto astigmatismo en
contra de la regla87.
Algunos tipos de catarata, en concreto la catarata polar
posterior y la catarata nuclear, conllevan cierta tendencia
hacia cambios miópicos88, mientras que el cambio en el
gradiente de índice que se produce en el cristalino debido
a la edad induciría cambios hipermetrópicos89.
A nivel de retina, patologías que produzcan un adelan-
tamiento en el emplazamiento de los fotorreceptores con-
llevarán variaciones a nivel del estado refractivo. Un
ejemplo claro es el que se produce en la coriorretinopatía
serosa central, en la que dicho adelantamiento se produce
debido a la ruptura de la barrera hematorretiniana pos-
terior, con lo que se extravasa fluido a nivel macular que
separa la retina neurosensorial del epitelio pigmentario y
que, a nivel refractivo, se traduce en una pequeña hiperme-
tropización que normalmente es pasajera90.
Otros factores
Además de los factores anteriormente estudiados, existen
otros que también pueden influir en la distribución de los
errores refractivos. Diferentes estudios han intentado
encontrar una relación inequívoca entre las diferentes
situaciones geográficas de la muestra y la prevalencia de
los errores refractivos, sobre todo la miopía91-96, que se
analizará detenidamente en el próximo apartado.
Otro de los factores estudiados exhaustivamente es la
alimentación. La insuficiencia alimentaria o patologías
inherentes a la alimentación han sido analizadas a lo largo
de los años. Déficit de proteína animal97,98, vitaminas98 o
calcio99,100 o de forma general, la hambruna101, parecen ser
factores que se pueden asociar a una mayor prevalencia
de la miopía. Sin embargo, no se puede concluir de una
forma clara dicha asociación ya que confluyen muchos
factores que son muy complicados de separar. Más clara
parece la relación existente entre la malnutrición y los
valores bajos de hipermetropía en la infancia, que quizás
se pueda deber a algún efecto que se produzca a nivel del
cristalino105 o a un retraso en el crecimiento ocular12.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La personalidad ha sido objeto de diversos estudios que
buscarían relacionar la situación psicológica del paciente
con su estado refractivo. En la bibliografía podemos encon-
trar estudios que mostrarían una relación entre el estado
refractivo de la miopía e introversión psicológica del pacien-
te102; sin embargo, esa relación es estadísticamente débil.
Prevalencia Geográfica
Del Error Refractivo
Son numerosos los estudios realizados durante el siglo xx
y principios del siglo xxi en todo el mundo que analizan
la distribución de los errores refractivos. En este apartado,
estudiaremos los principales estudios de prevalencia pu-
blicados hasta el momento.
Capítulo 2 Prevalencia del error refractivo 29
Asia
En los estudios realizados en los países de Asia del Este,
como China, Taiwán y, sobre todo, Singapur, ha llamado
significativamente la atención el alto índice de miopes en
la población infantil.
Un completo estudio realizado por Rasmussen103 en
China (1936) puso de relieve niveles de prevalencia de la
miopía del 42-65%, que prácticamente coinciden con los
valores obtenidos más próximos en el tiempo104,105 y que
sugieren que la predisposición de la población china a la
miopía viene de mucho tiempo atrás.
La prevalencia actual estimada para la miopía en las
zonas urbanas (ciudades como Hong Kong) se consi-
dera alta106-108 y se atribuye, en parte, a la alta intensi-
dad y el rigor académico del sistema escolar chi-
no 107,109,110 , que se caracteriza por exigir un nivel
académico alto desde edad muy temprana y una alta
competitividad.
En estudios realizados en áreas rurales se han detec-
tado menores niveles de prevalencia de la miopía respec-
to a las zonas urbanas. Una comparación directa se
puede realizar entre dos estudios adscritos al protocolo
RESC3, descrito anteriormente, que se llevaron a cabo
en una zona urbana105 y en una población rural104. La
miopía en niños de 5 años era prácticamente inexistente
en la zona rural, mientras que a esta edad alcanzaba el
5,7% en la zona urbana. Para pacientes de 15 años, en
la zona rural se obtuvo una prevalencia miópica del
36,7% en hombres y el 55% en mujeres, mientras que
para la zona urbana los niveles alcanzaban el 73,4 y el
83,2% respectivamente.
Lam et al107 realizó un estudio comparando la pro-
porción de miopes que existía entre una población de
pacientes chinos formada por estudiantes de escuelas
internacionales y sus colegas caucásicos (82,8 frente a
40,5%, respectivamente, p <0,001). No se encontró
diferencia entre estudiantes locales y los de las escuelas
internacionales (p = 0,12). Estos resultados sugieren una
influencia genética en el desarrollo de la miopía, ya que
su prevalencia no dependía del tipo de escuela a la
que asistieran.
La miopía en pacientes adultos en China no se ha
investigado tan extensamente como en niños. Dos estu-
dios publicados en 1994 examinaron la prevalencia de
los errores refractivos y los asociaron a medidas biomé-
tricas en adultos. En el primero de ellos se encontró que
la prevalencia de la miopía era similar en adultos jóve-
nes de edad comprendida entre 19 y 39 años (71,5%),
definiendo la miopía para valores SER ≤ –0,50D15. En
el segundo estudio se analizó una muestra de pacientes
con edades superiores a los 40 años y se halló un mar-
cado descenso de la prevalencia de la miopía16 compa-
rada con el primer estudio15. Si se analizan conjuntamen-
te los resultados obtenidos en ambos estudios, se
evidencia una asociación entre la edad y la prevalencia
de la hipermetropía, que pasa de ser del 2% en el rango
30 PARTE I  Aspectos básicos
de edad comprendido entre los 40 y 44 años al 66%
para edades superiores a los 65 años, con una disminu-
ción de la longitud axial.
Singapur es el arquetipo de la urbanización en Asia del
Este. Tiene una alta prevalencia de la miopía respecto a
las áreas urbanas vecinas, tales como Hong Kong y
­Taiwán111, lo que le hace precisar políticas sanitarias es-
pecíficas. En un estudio realizado en 2001112 a 15.095
militares, hombres de 17-19 años, a quienes se les midió
la refracción objetiva mediante autorrefractómetro sin
cicloplejía, se comparó la prevalencia de la miopía en
función de la raza (china, india y malaya) y del nivel
educativo, habiendo sido todos ellos educados en Singapur.
La población china era la que mostraba una mayor pre-
valencia de la miopía (82%), seguida de la india (69%) y
malaya (65%). Además, existía una correlación entre los
pacientes que habían estudiado en escuelas superiores y
los que no lo habían hecho, de forma que, a mayor for-
mación académica, mayor prevalencia de la miopía.
El aumento de los niveles de tareas realizadas con visión
de cerca fue asociado a una mayor prevalencia de la miopía
en Singapur. En una muestra de 1.005 niños de 5-7 años,
los integrantes del estudio fueron divididos en miopes altos
(SER ≤ –3,00D) y miopes bajos (SER > –3,00D). Se inten-
tó relacionar la prevalencia de la miopía con el nivel inte-
lectual y el trabajo de cerca, y se puso de relieve que los
miopes altos leían dos libros más por semana (95% IC:
1,96-5,04) comparados con los miopes bajos113.
En cuanto al estudio de la prevalencia del error re-
fractivo en población adulta singapurense destaca el tra-
bajo realizado por Wong et al114 sobre una población
china de Singapur, de edades comprendidas entre 40 y 79
años, en la que se halló una prevalencia de la miopía del
38,7% (SER < –0,50D) y de alta miopía del 10% (SER
< –5,00D). Estos valores son de mayor prevalencia que
los encontrados en países occidentales, donde los factores
de riesgo para la prevalencia de la miopía desde el pun­
to de vista sociodemográfico son menores, lo que llevó a
concluir a sus autores que existe una susceptibilidad in-
trínseca a influencias del entorno.
En otros países asiáticos, como la India, no se han
detectado niveles tan altos de la prevalencia de la miopía
como en los países del este asiático. En este país se reali-
zaron dos interesantes estudios paralelos adheridos al
protocolo RESC3 para determinar el efecto de la urbani-
zación en la distribución del error refractivo. Uno de ellos
Tabla 2-5  Variación de la prevalencia de la miopía con la edad en Taiwán65, 117
Años de estudio
Edad (años) 1983 (%) 1986 (%)
7 5,8 3 6,6
12 36,7 27,5
15 64,2 61,6
16-18 ≈74 ≈74
se llevó a cabo en una zona rural115, con 4.074 pacientes.
En este estudio se obtuvo una prevalencia del 4,1% y las
cifras fueron claramente asociadas al nivel de escolariza-
ción de los padres. El otro estudio se llevó a cabo en
Nueva Delhi, en una población de 6.447 niños y se encon-
tró una mayor prevalencia de la miopía que en el estudio
enfocado en el medio rural (7,4%). Los autores de ambos
estudios RESC concluyeron que el nivel de escolarización
de los padres se podría tomar como un indicador del es-
tatus socioeconómico y que, por tanto, podría estar rela-
cionado con una mayor educación en los hijos, lo que
aumentaría la exposición a factores de riesgo relacionados
con la miopía.
En población adulta en la India, Dandona et al116 co-
municaron que la prevalencia de la miopía aumenta para
edades superiores a 40 años, hecho que relacionaron los
autores con la presencia de catarata nuclear en pacientes
de mayor edad.
Los estudios realizados en Taiwán, donde la mayoría
de la población es descendiente de familiares de origen
chino, también detectan una alta prevalencia de la mio-
pía117. Se realizaron estudios periódicos para determinar
la progresión de la miopía, cuyos resultados sugieren un
aumento de la prevalencia de la miopía con el tiempo118.
(tabla 2-5 y fig. 2-5).
Los niveles de prevalencia de miopía disminuyen en
países como Indonesia, donde se alcanza el 48,1% (miopía
SER ≤ –0,50D) en un estudio realizado en adultos mayo-
res de 20 años119, o en Mongolia, donde el nivel de analfa-
betismo alcanza ratios del 95% en los adultos. En este país,
un estudio llevado a cabo en 1.057 niños de 7-17 años,
obtuvo una prevalencia de 5,8% (miopía SER ≤ –0,50D)
mediante retinoscopia no ciclopléjica120.
Australia
La más reciente investigación epidemiológica realizada en
Australia, Sydney Myopia Study (SMS), definió la miopía
para SER ≤ –0,50D basado en el protocolo RESC3 y esta-
bleció un estudio refractivo y biométrico de 3 años de
seguimiento a niños entre 6 y 12 años de edad121. Los
resultados obtenidos para la edad de 6 años (n = 1.724
ojos examinados) eran de una prevalencia de la miopía
del 1,43% (95% IC: 0,94-2,18%) y de la hipermetropía
(SER ≥ +0,50D) del 91% (95% IC: 88,8-93,3%). Además,
1990 (%) 1995 (%) 2000 (%)
12 20
35,2 55 61
74 76 81
75 ≈84 ≈84

Figura 2-5  Cambios en la prevalencia de la miopía por grupos
de edad a lo largo del tiempo en Taiwán65,117.
para esta edad, dada la diversidad de etnias que formaban
parte de la muestra, se pudo estudiar el papel que desem-
peñaba la raza en la prevalencia del error refractivo. Los
niños caucásicos mostraban una prevalencia significati-
vamente inferior de la miopía (0,73%) respecto al grupo
formado por «otras etnias» (2,73%).
Para la edad de 12 años (n = 2.353 ojos examinados),
los resultados mostraron una mayor prevalencia de la
miopía comparados con el grupo de edad más joven122. La
prevalencia de la miopía fue del 11,9% (95% IC: 6,6-
17,2%)123 y de la hipermetropía (SER ≥ +2,00D) fue del
3,5% (95% IC: 2,8-4,1%). Debido al gran número de
participantes de diferentes etnias, se pudo estudiar el papel
desempeñado por la raza en la prevalencia del error re-
fractivo, pero, a diferencia del estudio realizado para niños
de 6 años, aquí se pudo pormenorizar las diferentes razas
(fig. 2-6). Como era de esperar, los pacientes del este asiá-
tico eran los que mostraban la mayor prevalencia de miopía,
el mayor SER promedio (–0,69D, p<0,0001) y un mayor
promedio de la longitud axial (23,86 ± 0,75 mm, p<0,0001).
Estos pacientes reportaban un menor número de horas en
actividades al aire libre que los pacientes caucásicos.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 2-6  Diferencias en la prevalencia de las ametropías para los diferentes grupos étnicos a los 12 años de edad publicadas por Sydney
Myopia Study123. Las barras de error hacen referencia al intervalo de confianza 95%.
Capítulo 2 Prevalencia del error refractivo 31
En población adulta existen dos estudios, Blue Moun-
tains Eye Study (BMES)124 y Visual Impairment Project
(VIP)125, que proporcionan resultados similares (tabla 2-6).
Los autores de ambos estudios establecieron una relación
entre nivel educativo y miopía en la población adulta aus-
traliana. A este hecho hay que añadir el hallazgo del
proyecto VIP que descubrió que para edades superiores a
los 80 años se produce un aumento del nivel de miopía,
similar al que se encontró en la población adulta de
China114, y que podría estar relacionada con el aumento
de las opacidades lenticulares. Las conclusiones de estos
estudios muestran que la prevalencia de la miopía en la
población adulta australiana es relativamente baja.
Europa
Un reciente estudio realizado en el Reino Unido en una
población urbana universitaria no encontró diferencias
significativas en la prevalencia de la miopía entre estu-
diantes de edades similares o diferentes etnias (blanca:
50%, asiático-británicos: 53,4%, p = 0,16)126. Otro amplio
trabajo llevado a cabo por el Avon Longitudinal Study of
Parents and Children (ALSPAC) en 1991-1992 estudió
en Briston la historia clínica de 14.541 madres y sus hijos
desde su nacimiento127. El error refractivo se midió me-
diante autorrefracción no ciclopléjica y se halló que la
prevalencia de la miopía para los niños de 7 años fue de
1,1%, con criterio para miopía SER ≤ –1,00D 128 y 13,6%,
con criterio para miopía, SER ≤ –0,50D129.
Varios estudios realizados en países escandinavos su-
gieren que la prevalencia de la miopía se ha mantenido
relativamente estable a lo largo del último siglo69,130; sin
embargo, otros hallan una alta prevalencia de la miopía
debida, supuestamente, a la predominante población
caucásica. En Suecia, 1.045 niños con edades comprendi-
das entre 12 y 13 años, refraccionados en condiciones
ciclopléjicas, mostraron una prevalencia de la miopía del
49,7% (SER ≤ –0,50D) en al menos un ojo y el 39% en
los dos131. Estas ratios son comparables a las encontradas
32 PARTE I  Aspectos básicos

Tabla 2-6  Estudios realizados en población adulta en Australia

Estudios Autor N Rango edad (años) Prevalencia miopía (%)
BMES 124
Attebo et al, 1999 3.174 46-97 15,5 (95% IC: 12,4-18,6)
VIP 125
Wensor et al, 1999 4.744 40-98 17 (95% IC: 15,8-18,6)

BMES: Blue Mountains Eye Study; VIP: Visual Impairment Project; N: tamaño de la muestra.

en los países del este asiático108 y suponen un aumento de,
prácticamente, el doble del número de miopes respecto a
un estudio similar efectuado en Finlandia veinte años
antes (21,8% de miopía en niños con edades de
14-15 años)55. Una posible explicación a estas diferencias
puede ser la fuerte migración desde Asia a Escandinavia
que se produjo durante estos años130.
En Dinamarca, la prevalencia de la miopía muestra una
tendencia negativa a lo largo del tiempo. Basándose en tres
estudios realizados en 1882, 1964 y 2004, Jacobsen et al132
evaluaron la prevalencia de la miopía en hombres de 18 años
de edad y comunicaron que había disminuido (8,3% en 1882,
miopía < –2,00D esfera; 8,2% en 1964, miopía < –1,50D
SER; 7,7% en 2004, miopía < –1,50D SER). La prevalencia
de la alta miopía también mostró su declive.
En Polonia se encontró una prevalencia de la miopía
del 13,3% en un estudio realizado a 4.422 niños caucási-
cos de 6-18 años mediante retinoscopia ciclopléjica utili-
zando como valor de corte SER ≤ –0,50D133, y en España,
en estudios ya comentados anteriormente, Montés-Micó
et al10 obtuvieron el 25,7% de prevalencia miópica en
2.112 niños con edades comprendidas entre 9 y 19 años, y
García-Lázaro5, el 36,56%, para adultos de 21-30 años,
tomando la miopía como esfera menor a –0,25D.
América
En Estados Unidos se han realizado numerosos estudios
para investigar la prevalencia del error refractivo en
adultos (tabla 2-7). Cada uno de los estudios mostrados
en dicha tabla han utilizado diferentes definiciones de
miopía y diferente metodología; sin embargo, todos ellos
han evidenciado un aumento de la hipermetropía con la
edad.
Un análisis retrospectivo evaluó seis estudios realiza-
dos en población con edad igual o superior a 40 años en
Estados Unidos, Europa Occidental y Australia134, con-
cluyendo que la prevalencia del error refractivo en Esta-
dos Unidos y Europa Occidental era similar. Utilizando
un criterio conservador para la hipermetropía (SER ≥
+3,00D) y la miopía (SER ≤ –1,00D) se encontró que
un tercio de la población necesitaba corrección refracti-
va en Estados Unidos y Europa Occidental, en oposición
a Australia, donde la necesitaba el 20%. Todos los auto-
res señalaron que la disparidad estimada se debía a las
diferencias genéticas y del entorno existente entre ambas
zonas.
El estudio Collaborative Longitudinal Evaluation of
Ethnicity and Refractive Error (CLEERE)135, que comen-
zó en 1997, complementó el estudio Orinda Longitudinal
Study of Myopia (OLSM)136, que llevó a cabo el mayor
análisis biométrico realizado hasta el momento. CLEERE
incluyó la subdivisión en grupos étnicos específicos,
afroamericanos, asiáticos e hispanos, y comparó los re-
sultados con los obtenidos en el estudio OLSM, que
mayoritariamente eran caucásicos. Los participantes en el
estudio eran niños de 5-17 años, en los que se halló una
prevalencia general de la miopía del 10,5%. En el análisis
racial, se pudo observar que la prevalencia de la miopía
oscilaba entre el 19,8% de la etnia asiática y el 5,2% de
la caucásica.

Tabla 2-7  Estudios de prevalencia realizados en EE.UU.

Definición Rango edad Prevalencia
Estudios en EE.UU. Referencia miopía (D) N (años) Raza miopía (%)
Beaver Dam Eye Study Wang et al67 SER < –0,50D 4.275 43-84 Todas 26,2
Framingham Offspring Eye Framingham Eye SER ≤ –1,00D 1.585 23-78 Todas 35,0
Study Study Group152
Baltimore Eye Study Katz et al153 SER < –0,50D 2.200 40+ Negra 19,4
Baltimore Eye Study Katz et al153
SER < –0,50D 2.659 40+ Blanca 28,1
Los Angeles Eye Study Tarczy-Hornock154 SER ≤ –1,00D 5.396 40+ Latina 16,8

N: tamaño de la muestra.
 Capítulo 2 Prevalencia del error refractivo 33

Tabla 2.8  Principales estudios realizados en edad infantil

% Prevalencia
Localiza- Definición Tamaño Edad de miopía
Referencia País ción miopía Método muestra (años) Raza (95% IC)
Aston Eye Gran Urbana SER ≤ –0,50D AC 302 6/7 Todas 9,9 (6,5-13,3)
Study126 Bretaña
296 12/13 Todas 29,8 (24,2-34,6)
Williams et al 129
Gran Bretaña Metropolitana SER ≤ –0,50D ANC 6.758 7 Todas 13,6 (12,8-14,4)
Villarreal et Suecia Metropolitana SER ≤ –0,50D RC 1.045 12/13 Blanca 49,7
al131
Ojaimi et al121 Australia Metropolitana SER ≤ –0,50D RC 1.724 6 Todas 1,43 (0,94-2,18)
Ip et al123 2.340 12 Todas 11,9 (6,6-17,2)
Kleinstein et EE.UU. Varias SER ≤ –0,50D AC 2.523 5-17 Todas 10,5
al155 ambos
meridianos
Zadnik156 EE.UU. Urbana SER ≤ –0,50D RNC 716 6 Caucásica 4
ambos
meridianos
12 Caucásica 20
He et al 105
China Urbana SER ≤ –0,50D AC 326 7 China 7,7 (4,7-10,8)
498 13 China 57,4 (52,1-62,6)
Fotouhi et al 157
Irán Urbana/rural SER ≤ –0,50D AC 366 7 Iraní 2,5 (0,7-4,4)
502 13 Iraní 3,8 (2,2-5,3)
Czepita et al 133
Polonia Semi urbana/ SER ≤ –0,50D RC 428 7 Blanca 3,97
rural
288 13 Blanca 11,11
Lin et al 117
Taiwán Urbana/rural SER ≤ –0,50 D AC 924 7 China 20
920 12 China 61
Goh et al 151
Malasia Metropolitana SER ≤ –0,50D AC 590 7 Todas 10 (6,8-13,1)
431 13 Todas 25,3 (19,5-31,1)
Murthy et al149 India Urbana SER ≤ –0,50D RC 544 7 India 3,13 (1,17-5,08)
510 13 India 10,6 (6,02-15,2)

AC: autorrefracción ciclopléjica; ANC: autorrefracción no ciclopléjica; RC: retinoscopia ciclopléjica; RNC: retinoscopia no ciclopléjica.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Robinson137 analizó la prevalencia de la miopía en
Canadá valorando a 10.616 niños de etnia caucásica y
6 años de edad. La miopía la definió para valores menores
a –0,25D en el meridiano horizontal del OD, y encontró
una prevalencia del 6%, que si comparamos, son valores
muy semejantes a los obtenidos en los estudios realizados
en Estados Unidos para la misma raza.
En países latinoamericanos, como Brasil y México, se
han llevado a cabo estudios de prevalencia. En Brasil, por
su singularidad, cabe destacar el estudio que se realizó en
la selva tropical amazónica a residentes indígenas, cuyos
ancestros eran de origen asiático. Por ese origen, se podría
esperar una alta prevalencia de la condición de miope; sin
embargo, se trataba de una población con un alto índice
de analfabetismo, por lo que por el entorno y sus condicio-
nes medioambientales era de esperar una baja prevalencia
de la miopía. El estudio se realizó en 486 individuos me-
diante retinoscopia en condiciones de cicloplejía, y única-
mente el 2,7% de los ojos examinados mostraban un SER
≤ –1,00D, muy inferior a la media de jóvenes brasileños
con formación académica que alcanza el 9,7%138. Los
autores subrayaron la mayor fortaleza del entorno respec-
to a la tendencia genética en la prevalencia de la miopía.
En México, Villarreal et al139, en 2003, realizaron una
investigación en 1.035 niños de 12 y 13 años, utilizando
retinoscopia ciclopléjica. La prevalencia de la miopía
obtenida fue alta, ya que el 44% eran miopes utilizando
el criterio de SER ≤ –0,50D. Sin embargo, se encontró
que alrededor del 70% de los niños estudiados no utili-
zaban corrección óptica.
34 PARTE I  Aspectos básicos
Aunque ya existen algunos estudios, futuras investiga-
ciones deberían tener como objetivo valorar la prevalencia
de los errores refractivos en zonas como el continente
africano, Oriente Próximo o regiones del Ártico.
Como resumen final, es interesante observar la ta-
bla 2-8, donde se muestran los principales estudios reali-
zados en niños a lo largo de toda la geografía mundial.
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 Capítulo

3
Acomodación y presbicia

Robert Montés-Micó y Norberto López Gil

ÍNDICE

Introducción Factores que afectan a la acomodación

Mecanismo de la acomodación Cambio de las aberraciones durante la acomodación
Anatomía del sistema acomodativo Efecto de la aberración esférica en la respuesta
Teorías de la acomodación acomodativa
Teoría de Helmholtz Presbicia
Teoría de Tscherning Factores que predisponen y no predisponen a la
Tríada acomodativa presbicia
Componentes, amplitud y respuesta acomodativa Teorías de la presbicia
Componentes de la acomodación Teoría de Helmholtz-Hess-Gullstrand
Acomodación refleja Teoría de Donders-Duane-Fincham
Acomodación vergencial Restauración de la acomodación
Acomodación proximal Bibliografía
Acomodación tónica
Amplitud de la acomodación
Respuesta acomodativa
Zona manifiesta lineal
Zona inicial no-lineal
Zona transicional no-lineal
Zona latente no-lineal
Zona de desenfoque miópico no-lineal
Zona de desenfoque hipermetrópico no-lineal

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 39

40 PARTE I  Aspectos básicos
Introducción
La acomodación es la capacidad del ojo para variar su
poder refractivo con el fin de obtener una imagen en la
retina lo más nítida posible de los objetos de los que de-
seamos tener información visual y que pueden estar situa-
dos a diferentes distancias.
La acomodación no es simplemente la habilidad de
ver nítidamente objetos cercanos con la mejor corrección
de lejos, el término «acomodación» hace referencia a
un cambio dióptrico dinámico y activo del poder re-
fractivo del ojo. Por ello, es conveniente diferenciar
entre acomodación fáquica, acomodación seudofáquica
y seudoacomodación. El primer término indica un au-
mento en el poder dióptrico del ojo que permite enfocar
objetos cercanos gracias a la modificación de su cris­
talino. La acomodación seudofáquica se origina cuando,
al contraerse el músculo ciliar, se produce una alteración
de la lente intraocular como un desplazamiento antero-
posterior de la misma o una separación de los compo-
nentes ópticos que la forman (en el caso de una lente
intraocular de óptica dual), aumentando el poder dióp-
trico del ojo. Y, por último, el término «seudoacomo-
dación» se refiere a alcanzar una visión de cerca fun-
cional en ojos présbitas con la mejor corrección de lejos
a través de un proceso no acomodativo como pueden
ser la multifocalidad (lente intraocular, lentes de con-
tacto, ablaciones corneales o lentes oftálmicas progre-
sivas), monovisión, aumento de la profundidad de
campo (debido a diámetros pupilares pequeños) y abe-
rraciones oculares inducidas (astigmatismo, aberración
esférica, etc.).
Para diferenciar acomodación y seudoacomodación se
deben utilizar métodos de medida de la acomodación
capaces de poder determinar si existe un cambio real en
el poder refractivo del ojo proporcionado por un cambio
físico en el cristalino o en la lente intraocular (movimien-
to, separación de la óptica, o aumento del espesor). Los
métodos objetivos de medida de la acomodación sí que
permiten dicha determinación, mientras que los métodos
subjetivos no distinguen entre acomodación y seudoaco-
modación, dado que se basan en la indicación del pacien-
te cuando éste percibe borrosidad al examinar la visión
próxima.
En el presente capítulo vamos a describir cuál es el
­mecanismo, las teorías, los componentes y los factores que
afectan a la acomodación humana.
Mecanismo De La Acomodación
Antes de desarrollar cuál es el mecanismo de la acomo-
dación y cuáles son los procesos secuenciales que ocurren
para que se produzca dicho mecanismo es necesario des-
cribir la anatomía del sistema acomodativo para poder
comprender el proceso y los cambios que pueden aconte-
cer durante la acomodación.
Figura 3-1  Diagrama esquemático de las estructuras acomoda-
tivas.
Anatomía del sistema acomodativo
En la anatomía del sistema acomodativo podemos dis-
tinguir cuatro elementos principales: el cuerpo ciliar, el
músculo ciliar, la zónula de Zinn y el cristalino rodeado
de su cápsula (fig. 3-1)1.
El cuerpo ciliar tiene forma triangular y se extiende
circularmente alrededor de todo el ojo. Se encuentra in-
tercalado entre la base del iris y el limbo. Tiene por delan-
te la coroides y la retina por detrás y está rodeado por la
esclerótica. Sobre su base anterior se inserta el iris. La cara
posterointerna presenta dos porciones: la pars plana y la
pars plicata. La pars plana es una zona lisa, prácticamen-
te avascular, donde se insertan las fibras zonulares pos-
teriores. La pars plicata está configurada por los procesos
ciliares, aproximadamente 80 (2 mm de largo, 1 mm de
alto y 0,5 mm de ancho), dispuestos en forma radial. El
cuerpo ciliar desempeña, además, un papel importante en
la nutrición del segmento anterior y la secreción de humor
acuoso.
El músculo ciliar es un músculo liso que está delimita-
do en su parte externa por la esclera y en su parte in­terna
por el estroma y la pars plana. Constituido por fibras
meridionales o circulares, cuya contracción relaja la zó-
nula (se abomba el cristalino y se produce la acomoda-
ción), y fibras radiales o longitudinales, cuya contracción
tensa la zónula. El movimiento del músculo ciliar es hacia
adelante y hacia adentro, disminuyendo el diámetro del
anillo ciliar. El propio músculo ciliar actúa como agonis-
ta y antagonista. Sus fibras están distribuidas de tres
formas: las fibras ecuatoriales que son las más profundas,
las fibras radiales o reticulares y las fibras más superficia-
les denominadas meridionales o longitudinales.
Sobre la superficie posterointerna se insertan las fibras
de la zónula, que conforman la zónula de Zinn, ligamento
suspensorio del cristalino. En estas fibras distinguimos tres
partes, la pars orbicularis, que es la zona de unión de la
zónula posterior a la pars plana, el plexo zonular, donde
la zónula pasa a través de los valles del cuerpo ciliar y se
ancla a ellos mediante las fibras de tensión, y finalmente

la horquilla zonular, que es la zona de angulación de la
zónula en los valles del cuerpo ciliar hacia la cápsula an-
terior y posterior del cristalino. Las fibras que conforman
la zónula son más elásticas que la propia cápsula del cris-
talino y no se alteran con la edad.
El cristalino es una estructura biconvexa, transparente,
elástica y que se localiza por detrás del iris, con su cara
posterior encajada en el cuerpo vítreo. No tiene aporte
sanguíneo, ni inervación, crece en peso y tamaño ya que
no pierde células. El grosor del cristalino va en aumento
con la edad, desde los 3,5-4 mm al nacer, hasta los 4-4,5
y 5 mm a los 40 y 80 años, respectivamente2. El peso
también aumenta con la edad de manera lineal: 150 mg
al año, 200 mg a los 40 años y 250 mg a los 80 años2. Por
el contrario, el diámetro ecuatorial aumenta sólo con el
crecimiento, siendo al nacer de unos 6,5 mm y en la se-
gunda década 9-10 mm y no crece más con el paso del
tiempo3. Las fibras del cristalino se superponen las unas
a las otras formando dos suturas: una anterior con forma
de «Y» y otra posterior con la misma forma invertida. Son
fibras hexagonales en su sección transversal y se hacen
más delgadas aunque con mayor superficie a medida que
se acercan a la sutura. Una de las características más im-
portantes que posee el cristalino es que presenta un gra-
diente en su índice refractivo proporcionado por la forma
en la que se estructura, siendo un modelo de capas concén-
tricas del mismo material4 con un índice refractivo en el
centro mayor que en la periferia.
El cristalino está rodeado por la cápsula o cristaloides,
fina membrana elástica y semipermeable que envuelve
totalmente al cristalino. La cápsula anterior es la mem-
brana basal del epitelio anterior del cristalino; es la mem-
brana basal más gruesa del organismo. En la parte anterior
central mide aproximadamente 15 mm y en la parte ante-
rior periférica unas 21 mm, en la zona ecuatorial unas
17 mm y en la parte posterior periférica unas 23 mm5. El
epitelio subcapsular está formado por una única capa de
fibras cúbicas germinativas que originan fibras que se van
sumando a las subyacentes durante toda la vida. Dichas
capas ocupan la cara anterior y el ecuador. Para mantener
la transparencia las fibras están perfectamente alineadas
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
unas a otras, acumulando grandes cantidades de proteínas
(cristalinas). Por su ecuador, la cápsula del cristalino está
unida al epitelio del cuerpo ciliar mediante las zónulas,
que le ayudan a mantenerse en su lugar, transmitiéndole
las contracciones del músculo ciliar.
Teorías de la acomodación
Se atribuye a Descartes el hecho de ser la primera perso-
na que describió el mecanismo acomodativo en 16776,
atribuyéndola a cambios en la forma del cristalino me-
diante un aumento de su curvatura producido por las
fibras que lo suspenden para poder así discernir objetos
cercanos. No obstante, no hubo un soporte experimental
de esta teoría hasta que en 1801 Young, tras realizar varios
Capítulo 3  Acomodación y presbicia 41
experimentos clave7, y más tarde, en 1853, Cramer, me-
diante la observación de la minimización de las imágenes
de Purkinje reflejadas en la superficie anterior del cris-
talino, validaron esta hipótesis. Cramer formuló que la
contracción del músculo ciliar y el iris era lo que provo-
caba el cambio de curvatura del cristalino8. Pero no fue
hasta la llegada de Helmholtz, quien utilizando también
las imágenes de Purkinje, describió experimentalmente y
fundamentó matemáticamente el papel que desempeña
la zónula en la acomodación. Helmholtz indicó que la
contracción del músculo ciliar produce una relajación de
la zónula, lo que permite al cristalino aumentar su cur-
vatura, disminuir su diámetro ecuatorial y aumentar su
grosor9,10.
De manera contraria, Tscherning en 1895 se opuso a
la teoría de Helmholtz proponiendo que la contracción
del músculo ciliar causaba un incremento de la tensión
zonular, empujando el córtex blando contra el núcleo
duro del cristalino, cambiando así su forma pero no su
grosor11. En 1909, Tscherning describió una segunda
teoría en la que admitía un aumento del grosor del cris-
talino12. Gullstrand, a principios de 1900, amplió la
teoría de Helmholtz introduciendo el papel elástico de la
coroides, que replegaría el músculo ciliar hacia atrás y
centrífugamente durante la relajación de éste. Los estudios
realizados por Gullstrand sobre la acomodación, y los
dioptrios oculares en general, le llevaron a obtener el
Premio Nobel de Fisiología y Medicina en 1911. En 1932,
Pflugk modificó la teoría de Tscherning, atribuyendo un
papel al vítreo, iris, y a la presión de la cámara anterior
para justificar un incremento de la curvatura del cristali-
no con el aumento de la tensión zonular13. Cinco años
más tarde, en 1937, Fincham introdujo el papel de la
elasticidad de la cápsula en la acomodación8, demos-
trando que la zónula era un tejido elástico y que el grosor
del cristalino aumenta más de lo que se reduce la cámara
anterior, describiendo así un movimiento hacia atrás de
la cápsula posterior. El autor describe que, con la acomo-
dación, tanto el córtex como el núcleo cambian la curva-
tura en una magnitud similar, en contra de lo descrito por
Tscherning. También concluyó que la cápsula se mantie-
ne bajo tensión en un estado de reposo acomodativo, y
que esta tensión desaparece con la acomodación. Asimis-
mo sostuvo que la acomodación es debida a un moldea-
miento de la cápsula sobre la sustancia plástica del cris-
talino. Por ello, Fincham reitera la teoría de Helmholtz
aunque añade el papel del moldeamiento de la cápsula
en la sustancia del cristalino, postulando que la presbicia
podría ser debida a una pérdida de la plasticidad de la
sustancia del cristalino o a una pérdida de la elasticidad
de la cápsula.
En 1970, Coleman propone una nueva teoría denomi-
nada de suspensión hidráulica, en la que describe el vítreo
como responsable de unos cambios en cadena que comien-
zan en la superficie posterior del cristalino y que acaban
en un cambio en la curvatura de la superficie anterior del
mismo14.
42 PARTE I  Aspectos básicos

Teoría de Helmholtz
Tal y como ya hemos dicho, Helmholtz, considerado por
muchos el padre de la óptica fisiológica, fue quien llevó a
cabo la primera explicación razonable y precisa del proce­
so acomodativo. Según Helmholtz, en estado de reposo,
las tensiones en la zónula insertada en el ecuador del cris­
talino lo mantienen aplanado, por lo tanto en estado no
acomodativo. Considerando que las fibras zonulares se
extienden desde los procesos ciliares hasta su inserción en
la zona ecuatorial de la cápsula del cristalino, cuando el
músculo ciliar se contrae en un esfuerzo acomodativo, éste
sufre una redistribución centrípeta de su centro de grave-
dad, desplazando el ápex anterointerno del cuerpo ciliar
hacia el ecuador del cristalino para relajar la tensión de
la fibras zonulares. Cuando las fibras zonulares se relajan,
disminuye el diámetro ecuatorial del cristalino incremen-
tando su grosor, lo que permite que sus superficies anterior
y posterior aumenten su curvatura (figs. 3-3 y 3-4).
Helmholtz, mediante la observación de la disminución
de la tercera imagen de Purkinje sobre la cara anterior del
cristalino, describió también que la superficie anterior de
éste se desplaza hacia adelante y que su curvatura se in-
crementa. De igual modo, observó una disminución de la
imagen de Purkinje generada por la cara posterior del
cristalino, lo que le llevó a concluir que dicha superficie
aumentaba ligeramente su curvatura. De estas observa-
ciones intuyó que el grosor del cristalino aumentaba
aproximadamente 0,50 mm al acomodar, porque supo-
niendo que su volumen permanece constante durante la
acomodación debía existir una disminución del diámetro
ecuatorial. Observó también que la forma del cristalino
cambiaba y aumentaba de espesor cuando se cortaba la
zónula, aunque no consiguió explicar el cambio de la
forma del cristalino con la relajación zonular. No obs-
tante, de todas las anteriores observaciones concluyó que

Figura 3-2 Investigadores que han contribuido al conocimiento

del mecanismo de la acomodación humano.

Tal y como hemos señalado, a lo largo de la historia

numerosos investigadores (fig. 3-2) han desarrollado di-
ferentes teorías que intentan explicar cómo la acción del
músculo ciliar se traduce en una modificación de la cur-
vatura del cristalino. Gracias a diferentes medidas reali-
zadas tanto in vivo como in vitro, los resultados han
mostrado que es la teoría propuesta a principios del siglo
xix por Hermann Ludwig Ferdinand von Helmholtz, en
su ensayo Physiologischen Optik (1866), la que mejor
describe el proceso acomodativo. No obstante, y por ra- Figura 3-3  Esquema que ilustra los cambios acontecidos en las
zones históricas, describiremos tanto la teoría de Helm- estructuras acomodativas cuando el ojo enfoca a visión lejana, sin
holtz como la de Tscherning. acomodar, y cuando lo hace a visión próxima, acomodando.

Figura 3-4  En la mitad superior el ojo aparece sin acomodar y en la mitad inferior acomodando. La parte izquierda muestra un corte sagital
y la derecha uno frontal. En la situación de no acomodación, la tensión de reposo de la zónula sobre el cristalino lo mantiene con una configura-
ción elíptica. Al contraerse el músculo ciliar, se liberan estas tensiones zonulares de reposo y el cristalino adopta una configuración más redon-
deada debido a la fuerza ejercida por la cápsula del cristalino. Así aumenta su grosor axial y disminuye su diámetro ecuatorial.
el músculo ciliar era el responsable de la acomodación,
apreciando que éste actuaba como un esfínter en conjun-
to con las fibras meridionales y radiales. Helmholtz, final-
mente, propuso una explicación detallada de cómo ocurre
el mecanismo de la acomodación pero sin describir cómo
acomoda el cristalino, sin mencionar el papel de la cáp-
sula, de las fibras zonulares posteriores o de la elasticidad
del anclaje posterior del músculo ciliar en la coroides. Se
sabe que estos factores hoy en día desempeñan un papel
importante en el mecanismo de la acomodación15. En la
figura 3-5 se muestran los pasos comentados anteriormen-
te que suceden durante el proceso acomodativo según la
teoría de Helmholtz, apoyada por la mayoría de la comu-
nidad científica. Hay que considerar en estos pasos que
Helmholtz pensaba que la cápsula posterior no se movía,
hecho que hoy en día se sabe que sí sucede y, por ello, se
refleja en la descripción de los cambios.
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Teoría de Tscherning
La teoría de Tscherning considera que con la acomodación
existe un incremento en la tensión zonular, traccionando
el ecuador del cristalino y aumentando la curvatura de la
parte central del cristalino, a la vez que se aplana la peri-
feria de éste. Mediante una tracción de las fibra zonulares,
el córtex blando es moldeado alrededor del núcleo, que
es más rígido, así las curvaturas centrales del cristalino
adoptan la forma curvada de la superficie del núcleo cris­
taliniano. También propone un papel del vítreo, aplicando
una fuerza en la superficie posterior del cristalino para
ayudar en el mecanismo de la acomodación. Una diferen-
cia notable frente a la anterior teoría es que la teoría de
Tscherning no requiere de un cambio significativo en la
anatomía del sistema acomodativo como sí ocurre en la de
Helmholtz. Esta teoría requiere también de un cierto
Capítulo 3  Acomodación y presbicia 43
r­ e­­troceso de alguna parte del músculo ciliar para, con ello,
obtener un aumento en la tensión zonular. Esto se demues-
tra claramente que no sucede mediante los estudios de
acomodación en pacientes con aniridia, en los cuales se
observa que los procesos ciliares se desplazan hacia el
cristalino, y el diámetro ecuatorial disminuye con la con-
tracción del músculo ciliar16. Este hecho desmiente de una
manera clara la teoría de Tscherning.
Tríada acomodativa
Además de la variación de la potencia dióptrica del ojo
durante la acomodación, se producen dos cambios fisioló-
gicos más: una convergencia ocular o convergencia acomo-
dativa, y una miosis pupilar, denominada miosis acomoda-
tiva. Si bien a veces la miosis pupilar y la convergencia no
acompañan al cambio dióptrico del ojo en la misma cuantía,
generalmente actúan en concordancia con ella pues están
inervados por el mismo nervio: el III par craneal o nervio
craneal. Existe, por tanto, una interrelación entre los tres
mecanismos fisiológicos denominada «tríada de la acomo-
dación» o «tríada acomodativa», y la acción asociada entre
los tres mecanismos se conoce como «sincinesia».
La convergencia es una acción refleja que se pone en
juego para evitar la diplopía. Al mirar un objeto lejano
los ojos se dirigen rectos hacia adelante, para que los rayos
de luz que pueden considerarse paralelos puedan llegar a
ambas máculas; pero al mirar un objeto próximo los ojos
tienen que girar hacia adentro para que sus ejes visuales
se dirijan hacia él. Cuanto más cerca esté el objeto, mayor
será la convergencia y, al mismo tiempo, mayor la acomo-
dación; a esta facción de la convergencia se la denomina
convergencia acomodativa.
44 PARTE I  Aspectos básicos
Figura 3-5  Pasos en la biomecánica del proceso acomodativo
considerando la teoría de Helmholtz, para un ojo que acomoda
aproximadamente 7D.
La miosis acomodativa provoca un aumento de la
profundidad de foco, lo que provee de una ayuda extra
para la calidad visual en distancias próximas y, además,
aumenta hasta cierto punto la agudeza visual, ya que las
aberraciones de alto orden disminuyen al hacerlo el diáme-
tro pupilar.
Componentes, Amplitud
Y Respuesta Acomodativa
Según Heath17 existen cuatro componentes de la acomo-
dación: la acomodación refleja, la vergencial, la proximal
y la tónica. A continuación, vamos a describir cada una
de ellas de manera breve.
Componentes de la acomodación
Acomodación refleja
La acomodación refleja es el ajuste automático del es-
tado refractivo con el fin de obtener y mantener una
imagen nítida y enfocada en la retina en respuesta a una
señal de emborronamiento. Esto ocurre para cantidades
relativamente pequeñas de emborronamiento, hasta 2D18
aproximadamente; más allá de esta cantidad ya es nece-
sario un esfuerzo acomodativo voluntario19,20. Pequeños
movimientos oculares de escaneo o microsacádicos
ayudan en el proceso8, posiblemente produciendo múlti-
ples gradientes en la luminancia de la imagen en la retina
sobre la fóvea a partir de los cuales la información del
desenfoque puede ser extraída20. La acomodación refleja
es, probablemente, la componente de la acomodación
más importante tanto en condiciones monoculares como
binoculares21.
Acomodación vergencial
La acomodación vergencial es la inducida por la unión y
la acción de la disparidad fusional vergencial, es decir, por
la relación entre la acomodación y la convergencia. Esto
origina el ratio de acomodación de convergencia por
unidad de convergencia (CA/ C). La acomodación vergen-
cial es probablemente la segunda componente más impor-
tante de la acomodación. El valor aproximado en indivi-
duos jóvenes es de aproximadamente 0,4D por ángulo
métrico de convergencia22.
Acomodación proximal
Es la acomodación que se produce por la influencia o el
conocimiento de la proximidad real o aparente de un
objeto23. Se estimula por objetos localizados dentro de los
3 m próximos al individuo, de ahí su nombre24.
Acomodación tónica
Es la acomodación que se manifiesta en la ausencia de
emborronamiento, disparidad o proximidad de obje-
tos25,26. No hay, por tanto, ningún estímulo visual a dife-
rencia de las tres anteriores para activar esta acomodación.
El valor que se obtiene de la medida de esta acomodación
en adultos jóvenes es de aproximadamente 1D, con un
rango comprendido entre 0 y 2D27. No obstante, se redu-
ce con la edad debido a los límites biomecánicos del cris-
talino25,28,29.
 Capítulo 3  Acomodación y presbicia 45

Figura 3-6 Amplitud de acomodación clínica versus la real. AA: amplitud de acomodación; PF: profundidad de foco; PC: profundidad de
campo; PR: punto remoto; PP: punto próximo. Considérese que la figura no está a escala y que la profundidad de foco entre el punto próximo y
el remoto es igual dióptricamente pero desigual en el espacio debido a la no linealidad de la unidad dióptrica.

Amplitud de la acomodación de respuesta acomodativa frente a estímulo acomodativo,

La acomodación se suele medir en dioptrías y para un
punto situado a una distancia «x» del ojo representa el
cambio dióptrico del ojo desde su punto remoto hasta el
punto donde se sitúa el objeto, es decir: R-X, donde R es
la refracción del ojo y X la vergencia del objeto expresada
en dioptrías, esto es: 1/x (con x expresada en metros y con
valor negativo para objetos situados frente al ojo). En el
caso de que el objeto se sitúe en el punto más cercano
donde el ojo aún lo puede ver con nitidez (punto próximo),
el valor X corresponde a la vergencia del punto próximo,
P, y para este caso particular la acomodación será R-P y
será la máxima que el ojo es capaz de realizar. A esta
acomodación se la denomina amplitud acomodativa, y es
un valor siempre positivo. Por tanto, la amplitud acomo-
dativa o de acomodación representa el nivel máximo de
acomodación, o la respuesta de enfoque próxima más
cercana, que puede producirse con el máximo esfuerzo
voluntario en el ojo completamente corregido30. En el caso
de un ojo emétrope (R = 0) o corregido, la amplitud de
acomodación corresponderá directamente a P. Este hecho
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la amplitud de acomodación representa la diferencia dióp-
trica entre el máximo y el mínimo de la respuesta acomo-
dativa.
Un aspecto importante de la amplitud de acomodación
es su pérdida progresiva con la edad. A partir de aproxi-
madamente los 5 años32-34 de edad hasta los 52 años28,35-37,
la amplitud de acomodación disminuye progresivamente
a razón de 0,3D por año38. En la tabla 3-1 aparecen los
resultados publicados por diferentes investigadores sobre
el valor de la amplitud de la acomodación en función de
la edad39. Asimismo, en la figura 3-8 se representa la va-
riación de la amplitud de acomodación monocular con la
edad según los datos clásicos de Donders35. A la edad de
10 años el valor es de 13,50D35, mientras que aproxima-
damente a los 52 años el valor es cero, con el residual de

hace que, desde el punto de vista clínico, se suela medir

con el ojo corregido y obteniendo la vergencia del punto
próximo que corresponde al inverso de la distancia más
cercana donde el paciente empieza a ver con borrosidad
un determinado test. El valor de la amplitud de acomo-
dación medido de esta manera incluye el efecto de la
profundidad de campo que el ojo presenta tanto en su
punto remoto como en el próximo (fig. 3-6). La diferencia
entre la amplitud de acomodación real (que sólo incluye
acomodación) y la medida clínica (que incluye seudoaco-
modación) puede estimarse aproximadamente entre 0,5
y 1D en pacientes con visión normal. En pacientes con
Figura 3-7  Curva de respuesta acomodativa versus estímulo
alteraciones visuales como la ambliopía o enfermedades acomodativo. En la figura podemos observar seis zonas diferentes:
maculares, la profundidad de foco suele ser mayor debido zona manifiesta lineal (1), zona inicial no lineal (2), zona transicional
a la insensibilidad neurosensorial que presentan30,31. Sin no-lineal (3), zona latente no-lineal (4), zona de desenfoque miópico
consideramos la figura 3-7 donde se representa la curva no-lineal (5) y zona de desenfoque hipermetrópico no-lineal (6).
46 PARTE I  Aspectos básicos

Tabla 3-1 Resultados de diferentes estudios sobre la amplitud de acomodación en función de la edad

Edad (años) Donders Duane Jackson (binocular) Sheard Turner
10 19,70 13,50 14,00 13,00
15 16,00 12,50 12,00 11,00 10,60
20 12,70 11,50 10,00 9,00 9,50
25 10,40 10,50 9,00 7,50 7,90
30 8,20 8,90 8,00 6,50 6,00
35 6,30 7,30 7,00 5,00 5,75
40 5,00 5,90 5,50 3,75 4,40
45 3,80 3,70 4,00 2,50
50 2,60 2,00 2,50 1,60
55 1,80 1,30 1,25 1,10
60 1,00 1,00 0,50 0,70

1D que supuestamente corresponde a la profundidad de

Figura 3-8  Variación de la amplitud de acomodación monocular
con la edad. Datos referidos al plano de gafas para los valores máxi-
mos, mínimos y promedios. (Imagen tomada de Duane A. Studies in
monocular and binocular accommodation with their clinical implica-
tions. Am J Ophthalmol 1922;5:865-77.)
foco del ojo, tal y como hemos comentado anteriormente40.
Hay que considerar que, debido a que el cambio de la
amplitud de acomodación con la edad es tan predecible,
se han descrito numerosas guías clínicas para la corrección
de la presbicia con adiciones tentativas en función de la
edad del paciente a edades de 45, 50 y 55 años, corres-
pondientes a 1, 2 y 2,50D, respectivamente41,42.
Los procedimientos clínicos para su medida, principal-
mente el método del acercamiento y el de las lentes nega-
tivas, así como los valores normativos, aparecen descritos
en el capítulo 14 del libro. No obstante, llegados a este
punto, es necesario realizar una serie de consideraciones.
Existen una variedad de factores que se deben tener en
cuenta en relación con la amplitud de acomodación y que
afectan a los resultados que podemos encontrar cuando
realicemos medidas clínicas (tabla 3-2). En primer lugar,
la amplitud de acomodación debe medirse tanto mono-
cular como binocularmente. Los valores obtenidos mono-
cularmente deber ser similares en ambos ojos con diferen-
cia en el caso de que exista menos de 0,25D34, mientras
que el valor que se obtenga de manera binocular debe ser
mayor y aproximadamente de 0,50D (al menos en niños
y jóvenes adultos con un residual acomodativo alto) de-
bido a la mayor miosis acomodativa y a la acomodación
de convergencia35. El tamaño de la letra del test presenta-
do no afecta a la respuesta acomodativa en adultos
cuando se les pide que indiquen la primera borrosidad

Tabla 3-2 Comparativa de factores diferenciales existente entre las técnicas de medida de la amplitud acomodativa
Acercamiento (push-up) Lente negativa
Aumento de la imagen retiniana (hasta un 400%) Disminución de la imagen retiniana (hasta un 10%)
Estímulo proximal de la acomodación aumenta Estímulo proximal de la acomodación permanece constante
El tamaño del test es más natural El tamaño del test es menos natural
El cambio del estímulo es continuo El cambio del estímulo es discreto

En el caso de la técnica del acercamiento, los factores descritos pueden considerarse de igual modo para la técnica de retinoscopia dinámica.

Tabla 3-3 Ejemplo clínico de los resultados para la medida de la amplitud acomodativa de manera objetiva utilizando
la retinoscopia dinámica
Posición del test
40 cm (estímulo acomodativo 2,50D)
25 cm (estímulo acomodativo 4,00D)
20 cm (estímulo acomodativo 5,00D)
17 cm (estímulo acomodativo 6,00D)
14 cm (estímulo acomodativo 7,00D)
13,5 cm (estímulo acomodativo 8,00D)
Para una posición del test determinada se varía la distancia de trabajo del retinoscopio con el fin de alcanzar la neutralización. El máximo valor obtenido en la res-
puesta acomodativa indica el valor de la amplitud acomodativa, siendo en este ejemplo 5,00D.
mantenida; no obstante, en niños y en adultos que no
puedan interpretar dicha borrosidad deben utilizarse test
con letras pequeñas (justo por encima del umbral de
agudeza visual)43.
Hay que considerar también que la contribución de la
acomodación proximal es relativamente pequeña (alrede-
dor de un 4%) e igual en condiciones tanto monoculares
como binoculares21, ya que tanto el emborronamiento como
la profundidad de foco dominan y, por tanto, limitan el
rango de respuesta posible. En relación con esto, la amplitud
acomodativa monocular puede aumentar en jóvenes
adultos hasta 0,60D (<10% de efecto) cuando el test
presenta tanto emborronamiento como un mayor tamaño
(p. ej., técnica del acercamiento o push-up), y por el con-
trario sin cambios cuando se presenta emborronamiento
únicamente (p. ej., técnica de la lente negativa que induce
una minificación del test pequeña44). También debemos
pensar que la velocidad en la que se presenta el test afecta
a la medida que realicemos, y ésta debe ser baja, aproxi-
madamente 0,50D/s con el fin de provocar un continuo y
suave cambio en la respuesta acomodativa45. Recordemos
que los cambios dióptricos no son lineales sino que aumen-
tan progresiva y más rápidamente conforme nos acerque-
mos al ojo del paciente. Se ha demostrado también que la
amplitud acomodativa varía con el ángulo de mirada del
ojo, siendo mayor con el ojo posicionado hacia abajo y
dentro, y menor con el ojo en una posición de mirada su-
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perior46-48. Se han encontrado valores cercanos a las 3,50D.
Sin embargo, si la dependencia del valor de la amplitud en
función de la mirada es debida únicamente al movimiento
del cristalino dentro del globo ocular por efecto de la
gravedad, en el ojo completamente acomodado, cuando
las zónulas están bajo la mínima tensión, debería existir
una décima de dioptría únicamente de cambio tal y como
se ha demostrado46. Deben, por consiguiente, existir otros
factores todavía desconocidos que modifiquen los valores
obtenidos. No obstante, es lógico considerar, con el fin de
comparar y estandarizar los resultados, la medida de la
amplitud de la acomodación en una posición de mirada de
lectura y en la posición primaria de mirada.
En la mayoría de la medidas de amplitud de acomoda-
ción que se realizan clínicamente en optometría se utilizan
técnicas subjetivas como el método de push-up o el de
Capítulo 3  Acomodación y presbicia 47
Neutralización
50 cm (respuesta acomodativa 2,00D)
33 cm (respuesta acomodativa 3,00D)
25 cm (respuesta acomodativa 4,00D)
20 cm (respuesta acomodativa 5,00D)
20 cm (respuesta acomodativa 5,00D)
20 cm (respuesta acomodativa 5,00D)
lentes negativas; no obstante, hoy en día, aunque princi-
palmente utilizadas en investigación, también se emplean
técnicas objetivas. En la medida objetiva de la acomoda-
ción no se necesita que el paciente interprete borrosidad,
y las medidas carecen del efecto de la profundidad de
campo. Clásicamente se ha considerado la retinoscopia
dinámica, y sus variantes, para evaluar de manera objeti-
va la amplitud de acomodación, donde la respuesta aco-
modativa se mide para una serie de niveles de estímulos
crecientes hasta conseguir la máxima respuesta. Esta
máxima respuesta corresponde a la amplitud objetiva en
el caso de un ojo emétrope o corregido en visión lejana.
En la tabla 3-3 se muestra un ejemplo de resultados ob-
tenidos con esta técnica así como su procedimiento.
Los dispositivos automáticos que permiten obtener de
manera objetiva el estado refractivo del ojo también se
utilizan en la medida de la acomodación (v. capítulo 12).
Un dispositivo, bien un autorrefractómetro o un sensor
de frente de onda (aberrómetro), puede procesar los
cambios que se van a producir en la potencia ocular con
la acomodación. Actualmente, se dispone de diferentes
aberrómetros (v. capítulo 12) que analizan la calidad
óptica del ojo no sólo en el punto remoto, sino también
a diferentes demandas acomodativas. Estos dispositivos
se muestran muy versátiles a la hora de realizar investiga-
ciones así como para el control de respuestas acomodati-
vas a estímulos concretos, ya que con el manejo de un
software se permite variar la demanda acomodativa e
incluso el tiempo de exposición de estímulos49-53. Por otro
lado, presentan limitaciones en función de la demanda
acomodativa y del tamaño pupilar del paciente dado que
valores de diámetros pupilares por debajo de 2 mm
aportan pocos datos, lo que puede redundar en la falta de
la precisión medida. Además, con estos instrumentos
podemos valorar qué cambio se produce en las aberracio-
nes, no sólo de bajo orden (desenfoque y astigmatismo)
al igual que podrían ser analizados con autorrefractóme-
tros automáticos, sino que pueden tener en cuenta el po-
sible peso de las aberraciones de alto orden en el estado
refractivo del ojo y el papel de la acomodación. Aparte de
las limitaciones antes descritas, el hecho de inducir una
acomodación en el paciente mediante un sistema Badal
(v. capítulo 12) no es tan natural para él como podría ser
48 PARTE I  Aspectos básicos

el método de acercamiento. Esto hace que normalmente

sea preciso entrenar o instruir al individuo antes de rea­
lizar las medidas para que acomode, que en la gran ma-
yoría de los casos sólo se requiere para ello unos breves
minutos. Otra importante limitación que ofrecen los ac-
tuales aberrómetros es que la medida de la acomodación
se realiza de forma monocular y sin tener en cuenta la
convergencia ocular. En general, los métodos objetivos
proporcionan una menor amplitud de acomodación en
comparación con los subjetivos (entre 0,2D y 1,1D, de-
pendiendo del paciente y el método utilizado)51. La pro-
fundidad de campo aumenta la amplitud de acomodación
subjetiva que sobrestima los valores objetivos encontrados
por un método objetivo. Los resultados indican que la
variación, hacia valores más negativos, de la aberración
esférica durante el proceso de acomodación hace que dis-
minuya la amplitud de acomodación en una cantidad que
varía con la edad53.
Como punto final a este apartado, podemos comentar
que es curioso considerar lo rápido que decrece la capa-
cidad acomodativa del ser humano en comparación con otras
funciones fisiológicas con la edad. En la figura 3-9 apare-
cen representadas en promedio diferentes funciones así
como el valor de la amplitud acomodativa y el cambio
que éstas sufren con la edad54. Se ha especulado que varios
factores relacionados con el cristalino pero sin dependen-
cia con la edad en combinación con aquellos que sí de-
penden de la edad propiamente provocan un impacto dual Figura 3-9  Cambios observados en diferentes funciones fisioló-
en la amplitud acomodativa, el cual en cierto modo podría gicas y una función de comportamiento en humanos desde los 30
explicar por qué la amplitud se reduce tan rápido con la hasta más de 80 años de edad. 1: presión sanguínea, 2: velocidad de
conducción, 3: índice metabólico basal, 4: agua celular estándar,
edad en relación con otras funciones y componentes bioló­
5: prueba de resistencia de fuerza en la mano, 6: índice de filtrado
gicos humanos54,55. Esperemos que futuros avances cien­ glomerular, 7: índice cardíaco, 8: capacidad vital, 9: flujo plasmático
tíficos nos ayuden a conocer con mayor profundidad estos renal, 10: ritmo respiratorio máximo.
posibles cambios que sufrimos los humanos con la edad y
las causas que los originan. su intervalo de visión, que dependerá de la ametropía del
paciente. La forma de poder comparar las respuestas
acomodativas entre diferentes individuos con distintas
Respuesta acomodativa ametropías esféricas es representar la curva una vez se haya
corregido la ametropía del ojo o representar el cambio del
La acomodación puesta en juego por el ojo a un estímulo estado refractivo del ojo respecto al cambio de vergencia
situado a una distancia determinada, o respuesta acomo- del estímulo a partir del remoto del individuo.
dativa, puede ser diferente a la que teóricamente haría En la figura 3-7 se representa la curva de la respuesta
falta para formar su imagen en la retina debido a impre- acomodativa frente al estímulo acomodativo31,56,57. Ésta
cisiones del sistema acomodativo como son las generadas es una de las más importantes relaciones para entender
por la profundidad de foco o las disfunciones acomoda- cómo funciona la respuesta acomodativa, ya que propor-
tivas. Esto hace que la única forma para conocer la aco- ciona una descripción precisa y cuantitativa de dicha
modación de un individuo a un estímulo dado sea a partir respuesta frente a un amplio rango de estímulos acomo-
de medidas objetivas mediante el uso de autorrefractó­ dativos, que sirven para entender varios principios funda-
metros, aberrómetros, etc. La curva que representa la mentales relacionados con el control neurológico de la
respuesta acomodativa a un estímulo situado a todas las acomodación. De la curva podemos destacar seis zonas,
distancias se conoce como curva de respuesta acomoda- una lineal y cinco no lineales, cada una de ellas con ca-
tiva o curva estímulo/acomodación. Es decir, es la curva racterísticas de respuestas específicas.
que representa el estado refractivo del ojo medido de
forma objetiva en función de la vergencia del estímulo. Zona manifiesta lineal
Dado que los miopes o hipermétropes tienen un punto La zona manifiesta lineal es la respuesta de la zona central
remoto que no coincide con el infinito, la posición del de la curva sobre la cual un cambio en el estímulo aco-
objeto que estimula su acomodación debe estar dentro de modativo produce un cambio relativo proporcional en la

respuesta acomodativa (zona 2, figura 3-7). Algunos inves-
tigadores proponen que esta respuesta proviene del con-
trolador proporcional neural, que implica que el error del
sistema es proporcional a la señal de entrada58. Por ello,
cuando el estímulo acomodativo próximo aumenta el error
acomodativo aumenta en una proporción determinada59.
La pendiente de esta respuesta lineal en esta zona varía
desde 0,7 a aproximadamente 160. Una pendiente menor
de la unidad genera el denominado retraso acomodativo
(lag acomodativo)61. Desde el punto de vista conceptual,
el sistema acomodativo cambia de foco con la cantidad
mínima para situar el objeto justo dentro de la profundi-
dad de campo/foco del ojo y, por tanto, obtener subjeti-
vamente una imagen retiniana nítida. Este valor puede
medirse con diferentes técnicas tales como la retinoscopia
dinámica (v. capítulo 12). No obstante, como se mostrará
más adelante, recientes hallazgos realizados por los au-
tores del capítulo señalan la presencia de un retraso
acomodativo (pendiente menor de la unidad) no sólo a la
profundidad de foco sino también al cambio de la abe-
rración esférica durante la acomodación53.
Zona inicial no-lineal
La zona inicial no lineal comprende desde 0 a 1,5D,
aproximadamente (zona 1, figura 3-7). En el límite inferior
de esta región, la respuesta acomodativa estable está in-
fluida principalmente por una pequeña contribución tó-
nica y la profundidad de foco. La respuesta acomodativa
a un estímulo acomodativo en el infinito, o cero dioptrías,
no es cero sino un valor entre 0,25 y 0,33D62. Por tanto,
existe un adelanto acomodativo (accommodative lead)
cuando se enfoca en visión lejana. Este adelanto puede ser
el resultado de la misma propiedad de control neural res-
ponsable del retraso acomodativo, aunque recientes es-
tudios53 indican que puede ser también debido a la dife-
rencia entre la medida de la refracción subjetiva y
objetiva (v. final del capítulo). El sistema nuevamente
cambia en la magnitud mínima necesaria para ver clara-
mente el estímulo en visión lejana, tal que el estímulo se
sitúa dentro del límite distal de la profundidad de campo.
Esto lleva a definir dos conceptos de gran importancia
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
clínica como son la refracción hiperfocal y la distancia
hiperfocal, así como el máximo positivo que proporciona
la mayor agudeza visual (o máximo positivo clínico).
Hacia el final del examen refractivo, se suele añadir lentes
positivas para posteriormente reducirlas hasta que no hay
incremento en la agudeza visual de lejos, con objeto de
asegurar entre otras cosas que no existe hipermetropía
latente. En este punto final del examen refractivo, el ojo
no parece estar conjugado con el infinito óptico, ni siquie-
ra con el optotipo utilizado como estímulo y generalmen-
te colocado a 6 m, sino que es ligeramente miópico de
unas 0,25D respecto al infinito62. La retina está ópti­
camente conjugada con un punto situado aproximada-
mente a 4 m del individuo. Por lo tanto, a medida que se
reducen las lentes positivas, el punto remoto y su
profundidad de campo están alejados ópticamente en el
Capítulo 3  Acomodación y presbicia 49
espacio, hasta que el extremo distal de la profundidad de
campo se conjuga con el infinito óptico o con un estímu-
lo distante. De todo esto podría aplicarse al ojo el térmi-
no de «distancia hiperfocal» usado en fotografía, definién-
dose como la distancia más próxima para la cual el ojo
puede ser conjugado y todavía formar una imagen reti-
niana clara y aceptable de un objeto en el infinito. El
proceso en sí mismo y la combinación de lentes que lo
consigue se conoce como refracción hiperfocal. Nueva-
mente, mientras el estímulo permanezca dentro de la región
libre de borrosidad será visto de manera nítida. Por lo
tanto, el adelanto de acomodación en visión lejana está,
de hecho, dictado por el procedimiento clínico y el criterio
de agudeza visual asociado.
Zona transicional no-lineal
La región en la cual incrementos todavía mayores al nivel
de estímulo acomodativo (justo más allá de la zona lineal
manifiesta superior) producen cambios progresivamente
menores en la respuesta acomodativa es la zona transicio-
nal no-lineal (zona 3, figura 3-7). En esta zona son evi-
dentes los incrementos progresivamente mayores de
errores de acomodación. Esto es debido a las limitaciones
biomecánicas del cristalino en la capacidad de respuesta
que ocurre cerca del límite superior de la amplitud de
acomodación, independientemente de la edad.
Zona latente no-lineal
La región en la cual incrementos todavía mayores a nivel
de estímulo acomodativo fracasan en producir cualquier
cambio adicional en la respuesta acomodativa se denomina
zona latente no-lineal (zona 4, figura 3-7). Esta región se
extiende aproximadamente 2,00D más allá de la zona
transicional no-lineal, con su porción inicial definiendo la
amplitud de acomodación. Esta falta total de capacidad de
respuesta se debe a la mayor limitación biomecánica en la
capacidad de respuesta del cristalino. Esta zona también ha
sido denominada región présbita funcional independiente
de la edad. El mantenimiento de tan alto nivel de respuesta
acomodativa sobre esta zona de desenfoque retiniano no-
compensable revela la fortaleza del sistema acomodativo
frente a tales efectos de degradación de la imagen.
Zona de desenfoque miópico no-lineal
El desenfoque miópico no-lineal es la región en la cual
cambios mayores de 2,00D por encima de la amplitud de
acomodación resultan en magnitudes todavía mayores de
desenfoque retiniano no compensable, reduciendo el gra-
diente de contraste de la imagen retiniana lo suficiente
como para disminuir la efectividad del estímulo y, por
tanto, producir una reducción gradual en la respuesta
acomodativa hacia niveles de acomodación tónica, en
torno a 1,00D aproximadamente (zona 5, figura 3-7).
Cuando finalmente un muy pequeño contraste de la imagen
retiniana está presente, la acomodación se aproxima a su
nivel basal tónico, asumiendo la ausencia tanto de la dis-
paridad acomodativa como la acomodación proximal.
50 PARTE I  Aspectos básicos

Zona de desenfoque hipermetrópico no-lineal Tabla 3-4 Factores que desencadenan e influyen

La región en la cual la estimulación dióptrica más allá del en la acomodación
infinito óptico (objetos alejados en el caso de los hipermé- Factores
tropes o mediante uso de lentes positivas en el caso de los Factores desencadenantes influyentes
emétropes o miopes) produce desenfoque retiniano hiper-
Ópticos Relacionados con la
metrópico no compensable es la zona de desenfoque hi- imagen retiniana
permetrópico no-lineal (zona 6, figura 3-7). Al igual que
Aberración cromática Frecuencia espacial
la zona miópica, la respuesta acomodativa se aproxima
gradualmente al nivel tónico. Sin embargo, en este caso el Aberración esférica Contraste y luminancia
nivel acomodativo se incrementa (respecto al nivel de res- Astigmatismo Excentricidad retiniana
puesta en el infinito de 0,25D aproximadamente) a su Microfluctuaciones Tamaño
nivel basal de 1,00D. En ambas zonas de desenfoque no- Emborronamiento asimétrico debido a Profundidad de foco
lineal, tanto miópico como hipermetrópico, la respuesta los movimientos oculares de fijación
acomodativa se desplaza hacia niveles de acomodación No ópticos Sin relación con la
parcial tónica. Sin embargo, con cualquier forma de de- imagen retiniana
gradación de la imagen (contraste, luminancia o compo-
Tamaño Estimulación vestibular
sición frecuencial), independientemente de la zona de
respuesta, la efectividad y el empuje del estímulo acomo- Proximidad Entrenamiento/terapia
dativo se ven potencialmente reducidos, lo que produce Distancia aparente Esfuerzo voluntario
que el error acomodativo se incremente de manera pro- Imágenes retinianas dispares Demanda cognitiva
gresiva. Con una degradación considerable de la imagen, Pistas monoculares de profundidad Humor
la pendiente de la función estímulo-respuesta acomodati-
va decrece a cero, con su nivel de respuesta media refle-
jando el nivel de acomodación parcial tónica, quizás en Tabla 3-5 Desórdenes acomodativos relacionados
conjunción con la acomodación proximal si el entorno con fármacos sistémicos
del estímulo degradado se percibe como situado a 3 m o Infacilidad Insuficiencia Exceso
menos del individuo21,61.
Alcohol Alcohol Morfina
Estimulantes del sistema Estimulantes del sistema Digitalis
Factores Que Afectan nervioso central nervioso central
A La Acomodación
Antihistamínicos Antihistamínicos Sulfonamidas
La acomodación es un mecanismo complejo en el que Marihuana Marihuana
intervienen numerosos factores, no sólo ópticos sino Artane® Artane
también fisiológicos y neuronales, por ello existen multi- Bloqueantes Bloqueantes ganglionares
tud de factores que afectan a la respuesta acomodativa. ganglionares
Según Ciuffreda30, podemos separarlos en factores desen- Fenotiazinas Fenotiazinas
cadenantes y factores influyentes (en la tabla 3-4 se in-
Lystrone® Lystrone
cluyen algunos de ellos). Mención especial tienen los
fármacos que afectan a la acomodación (tabla 3-5). El Digitalis
estudio pormenorizado de estos factores va más allá del Sulfonamidas
objetivo de este capítulo, aunque dadas las recientes inves-
tigaciones que muestran el importante efecto de la abe-
rración esférica en la respuesta acomodativa, centraremos
nuestra atención en este fenómeno que explica, en buena Cambio de las aberraciones durante
parte, la forma de la curva estímulo/acomodación des- la acomodación
crita en el apartado anterior.
El efecto de las aberraciones ópticas sobre la acomo- Los cambios debidos a las alteraciones propias y conoci-
dación es un tema candente en la actualidad aunque se das de la forma, posición y gradiente de índice del cris-
hayan publicado estudios clásicos con anterioridad63. El talino con la acomodación alteran las aberraciones ocu-
avance y desarrollo de sistemas para medir el frente de lares. Los cambios principales se producen tanto en
onda ha hecho que el incremento de investigación en este jóvenes como en adultos pero suelen ser más evidentes en
punto sea notable. Por un lado, la óptica del ojo varía al los jóvenes con un rango acomodativo mayor de 3D. Los
acomodar y, por tanto, las aberraciones monocromáticas principales cambios pueden resumirse en los siguien-
del mismo también lo hacen50. Por otro, el cambio de estas tes49-51,53,64:
aberraciones producido durante la acomodación altera la 1. Dado que el ojo se vuelve más potente al acomodar,
medida de la respuesta acomodativa. En el siguiente existe en general un leve incremento en todas las abe-
apartado analizaremos ambos aspectos. rraciones al acomodar. En relación con las aberraciones
 Capítulo 3  Acomodación y presbicia 51

Figura 3-10  Formación de imágenes en un ojo miope relajado con aberración esférica positiva (parte superior) y totalmente acomodado con
aberración esférica negativa (parte inferior). O representa el objeto y O’P y O’MC sus respectivas imágenes formadas por los rayos sólo paraxiales
o todos los rayos (imagen correspondiente al círculo de mínima confusión), respectivamente. En el caso de que el sistema visual tome como
mejor imagen las formada por O’MC, la presencia de aberración esférica positiva origina que el ojo aparente tener un adelanto acomodativo
cuando está relajado (aparenta ser más miope de lo que sería en zona paraxial), mientras que en el ojo acomodado parecería tener un retraso
acomodativo (el individuo acomodaría más si sólo usara los rayos paraxiales).

de alto orden de manera individual, la aberración esfé-
rica es la que presenta un mayor cambio con la acomo-
dación. La aberración esférica de cuarto orden (SA4) se
vuelve más negativa con la acomodación, mientras que
las de sexto orden (SA6) aumentan65. El aumento de la
SA6 es mucho menor que el descenso de la SA4, que
generalmente pasa de valores positivos en el ojo relaja-
do a valores negativos para acomodaciones superiores
a 3D. El valor de la SA4 suele ser cero para acomoda-
ciones entre 0,5 y 2D. Las variaciones observadas tanto
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
en el punto número 1 sigue manteniéndose similar a lo
largo de los años50.
4. Los cambios que existen en las aberraciones oculares
con la acomodación obedecen principalmente a cambios
en la forma del cristalino; no obstante, se ha encontrado
que se producen leves cambios en la forma de la córnea
con la acomodación (un aumento en la curvatura peri-
férica con un aplanamiento en el ápex)67. Estos cambios
obedecen a los efectos biomecánicos de las fuerzas del
músculo ciliar sobre la córnea. Se ha sugerido que los

en SA4 como en SA6 durante la acomodación obedecen
al hecho de que ambas superficies del cristalino tienen
una forma hiperbólica que se mantiene durante la
acomodación53. El coma y el astigmatismo también
cambian pero con un orden de la tercera parte que lo
hace la aberración esférica. El coma vertical se hace más
positivo y se produce un cambio astigmático a favor de
la regla (–0,036D × 176°/D)66. Estos cambios, relativa-
mente pequeños, se atribuyen al cambio de inclinación
sobre el eje horizontal y al movimiento vertical del
cristalino por la gravedad con la acomodación66.
2. La miosis acomodativa, aparte de aumentar la profun-
didad de foco en el ojo acomodado, ayuda a minimizar
el efecto nocivo del aumento de las aberraciones50.
3. Si bien las aberraciones cambian con la edad, la ten-
dencia general del cambio de las aberraciones descrita
cambios con la acomodación observados en la córnea
y el cristalino pueden compensarse entre sí, aunque los
resultados indican compensaciones parciales68.
Efecto de la aberración esférica
en la respuesta acomodativa
Como se ha indicado en el apartado anterior, la aberración
esférica de cuarto orden disminuye con la acomodación.
Este fenómeno, que fue descubierto por T. Young en 1801
y corroborado por muchos otros científicos7, puede
afectar sensiblemente a la forma de la curva de la respues-
ta acomodativa. Para entender cómo, nos fijaremos en la
figura 3-10. En ella se muestra cómo la aberración esféri-
ca afecta a la posición del punto remoto y del próximo en
52 PARTE I  Aspectos básicos

Figura 3-11  Formación de imágenes de la luz que parte de un objeto puntual en el centro de la fóvea de un ojo miope relajado con abe-
rración esférica positiva (parte superior) y totalmente acomodado con aberración esférica negativa (parte inferior). O representa el objeto y O’P,
O’MC y O’M, sus respectivas imágenes formadas por los rayos paraxiales, marginales o todos los rayos (imagen correspondiente al círculo de mí-
nima confusión), respectivamente. En el caso de que el aparato de medida tome como mejor imagen la formada por O’MC, mientras que el ojo
prefiera O’P, la presencia de aberración esférica positiva origina que el ojo aparente tener un adelanto acomodativo cuando está relajado (apa-
renta ser más miope de lo que es), mientras que el ojo acomodado parecería tener un retraso acomodativo (aparenta acomodar menos de lo que
debería).

el caso de que el ojo estime que la mejor imagen del objeto
puntual es aquella que queda determinada por el plano con
menor círculo de difusión (situado a mitad de camino entre
la imagen formada por los rayos paraxiales y la formada
por los rayos marginales). Este tipo de refracción se co­noce
como refracción de Zernike y será descrita en detalle
en el capítulo 12. Por tanto, suponiendo que la mejor
imagen para el ojo es aquella correspondiente al círculo de
mínima confusión, para un objeto situado a una cierta dis­
tancia cerca del paciente dentro de su campo de visión, éste
tendrá que acomodar más para verlo bien si tiene aberra-
ción esférica negativa que si no la tiene, con lo que se podría
interpretar que la disminucion de esa aberración produce
una disminución de la amplitud acomodativa.
La figura 3-11 muestra otro posible efecto que puede
tener la aberración esférica en la repuesta acomodativa
medida con un sistema que analice la luz que parte de
una fuente puntual situada en la retina del individuo.
Esto suele ocurrir cuando el aparato de medida elija
como plano conjugado con la retina uno cuya posición
se encuentre afectada por la presencia de aberración
esférica, como pasa en el caso del círculo de mínima
confusión. De hecho, la retinoscopia, la fotorrefracción
y algunos de los autorrefractómetros o aberrómetros se
ven afectados por el efecto de la aberración esférica (v.
capítulo 12). En este caso es la luz que emerge del ojo
la que se ve afectada por la aberración esférica ocular y
origina una aparente disminución de la amplitud aco-
modativa. Por tanto, la verdadera forma de la respuesta
acomodativa y de la amplitud acomodativa depende de
lo que se considere como buena imagen tanto el sistema
visual como el sistema de medida. Recientes investiga-
ciones53 muestran que el ojo no sólo usa la refracción
de los rayos paraxiales, pero tampoco parece claro que
considere como mejor imagen la correspondiente al
círculo de mínima confusión. En este sentido, es intere-
sante indicar que el sistema de medida será tanto más
preciso en la localización del punto remoto y el próximo
cuanto más parecida sea su metodología a la usada por
el ojo humano.
Si bien el cambio de la aberración esférica de cuarto
orden con la acomodación acerca al punto remoto y
aleja el próximo ( figs 3-10 y 3-11 ), el efecto sobre el
punto próximo se ve muy disminuido por la miosis aco-
modativa.
Este hecho se aprecia al observar la parte inferior de la
figura 3-11, en la que una miosis acomodativa acercaría
el plano conjugado de la retina (punto próximo) despla-
zándolo desde el plano del círculo de mínima confusión
conjugado al plano paraxial conjugado con la retina.
Además la miosis acomodativa aumenta la profundidad
de campo del ojo (seudoacomodación).

Por tanto la miosis acomodativa tiene una importancia
remarcable en el proceso acomodativo por su doble fun-
cionalidad: realizar un verdadero cambio refractivo
miópico en el ojo y aumentar la profundidad de campo
en el mismo.
Podemos concluir, por tanto, que, aparte de los efectos
de la profundidad de foco, la forma de la curva de la res-
puesta acomodativa proviene de la posible presencia de
dos fenómenos que pueden combinarse: por un lado, el
hecho de que el ojo acomode hasta formar la mejor
imagen en la retina cuyo plano puede verse afectado por
la presencia de la aberración esférica y, por otro, que el
aparato utilizado en la medida de la respuesta acomodati­
va pueda verse también afectado por la presencia de una
aberración esférica que varía durante la acomodación.
Presbicia
La palabra presbicia, que deriva del griego presbys
«viejo», se refiere a la irreversible reducción lenta, normal,
natural, relacionada con la edad de la máxima amplitud
de acomodación suficiente para causar síntomas de bo-
rrosidad y disconfort ocular o astenopía en visión próxi-
ma. La presbicia suele presentarse clínicamente entre los
40 y 45 años, teniendo un pico promedio alrededor de
los 42-44 años, aunque puede encontrarse entre los 38 y
48 años, dependiendo de una variedad de factores69. A
partir de los 52 años, sí que se considera que el 100% de
la población presenta presbicia.
Factores que predisponen
y no predisponen a la presbicia
Existen diversos factores biomecánicos, bioquímicos y
fisiológicos que contribuyen a la pérdida de la acomoda-
ción con la edad y a la aparición clínica de la presbicia.
Los tres factores principales que son considerados como
los responsables de la mayor parte de los cambios condu-
centes a este estado son:
1. El módulo de elasticidad de la cápsula del cristalino
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
disminuye con la edad70. Se hace progresivamente
menos dura, con lo que la energía que puede utilizar-
transferir para moldear las sustancias internas (córtex)
y, por consiguiente, aumentar la acomodación es menor
y disminuye con la edad. La energía efectiva de la
cápsula es proporcional a la pérdida de acomodación
hasta la edad de 45 años71.
2. El módulo de elasticidad de la sustancia del cristali-
no aumenta con la edad72. La sustancia se convierte
en más plástica y esclerosada con la edad. Sin em-
bargo, hay que considerar que no existe una escle-
rosis en el sentido fisiológico ya que el contenido de
agua permanece constante con la edad73. La energía
requerida para deformar la sustancia es mayor con
la edad, siendo esta energía proporcional al módulo
de elasticidad72.
Capítulo 3  Acomodación y presbicia 53
3. El tamaño y volumen del cristalino aumenta progresi-
vamente con la edad74. Una consecuencia directa es que
la función de la cápsula sea menos efectiva, dado que
es más difícil deformar un cuerpo mayor que uno
menor.
Existen otros factores que también pueden contribuir
a la pérdida de la acomodación. Un desplazamiento ante-
rior de las fibras ecuatoriales ocurre debido al movimien-
to pasivo de la cápsula con el crecimiento75. Si considera-
mos que las zónulas están fijas a la cápsula, cuando el
cristalino aumenta en tamaño y volumen la cápsula de
una manera pasiva empuja a las zónulas hacia adelante.
Este cambio reduce la capacidad mecánica del sistema
suspensorio zonular. Sin embargo, este factor puede
considerarse en la década de los 40 años, cuando existe
todavía cierta acomodación residual. También podemos
considerar que las fibras zonulares ecuatoriales disminu-
yen en número, son menos densas y parecen más fragmen-
tadas con la edad, lo cual reduce obviamente la acción
biomecánica, aunque ocurre en edades muy avanzadas75,76.
El aumento de número de puentes de disulfuro en el cris-
talino y en la cápsula, que estabilizan las moléculas de
colágeno, provocan una mayor resistencia durante la
acomodación con el resultado de aumentar la rigidez del
cristalino y la dificultad en deformarlo, así como de crear
una cápsula menos elástica77. La disminución del mús-
culo ciliar con la edad puede contribuir como mucho
entre un 20 y un 33% de la pérdida acomodativa entre
los 30 y 50 años de edad78,79. No obstante, otras caracte-
rísticas permanecen constantes (anchura) o aumentan
(área de la porción circular). Encontramos también una
reducción en el movimiento hacia adentro y hacia adelan-
te del músculo ciliar con la edad78, con lo que se reduce el
movimiento del cuerpo ciliar permitido para producir
mayor cambio acomodativo. Y, por último, podemos
considerar el efecto de la elasticidad de la coroides, la cual
se endurece progresivamente hasta la edad de 35 años,
con un incremento más lento de su módulo de elasticidad
a partir de entonces80,81. La coroides puede ser considera-
da como un muelle que actúa contra las tensiones hacia
dentro y hacia fuera producidas por el músculo ciliar
durante la acomodación. Por tanto, el músculo ciliar ne-
cesita ejercer una mayor fuerza con la edad para producir
el mismo cambio dióptrico.
Hay factores que se consideran como no causantes de
la pérdida de la capacidad acomodativa con la edad. La
elasticidad zonular permanece constante82, con lo que
cuando el músculo ciliar se contrae moviéndose hacia
dentro y adelante con la acomodación, liberando así la
tensión zonular, las fuerzas transmitidas desde las zónulas
hacia la cápsula-cristalino permanecen constantes con el
paso del tiempo. La potencia contráctil o fuerza del mús-
culo ciliar aumenta desde la juventud hasta los 45 años
(con un máximo del 50%) presentando una ligera reduc-
ción a partir de esa edad hasta los 60 años83,84. También
permanecen constantes con la edad los controladores
neuromotores del proceso acomodativo28.
54 PARTE I  Aspectos básicos

Teorías de la presbicia

Existen dos teorías básicas clásicas de la presbicia: una

basada en el cristalino y otra basada en el músculo ciliar. A
continuación, describiremos estas dos teorías con detalle.

Teoría de Helmholtz-Hess-Gullstrand
La teoría de Helmholtz-Hess-Gullstrand atribuye toda la
pérdida de la acomodación a los cambios biomecánicos
producidos en el cristalino y la cápsula y ninguno relacio-
nado con el músculo ciliar. Si consideramos esta teoría, la
cantidad de contracción del músculo ciliar requerida para
producir un cambio acomodativo permanece constante
con la edad85. La región de respuesta residual es la zona
manifiesta representada en la figura 3-12. Es decir, la edad
no produce ninguna pérdida de potencia contráctil en el
músculo ciliar y, por tanto, se tiene igual respuesta ante
igual esfuerzo. Si consideramos esta opción, dado que el
cristalino responde cada vez menos con la edad y el mús-
culo ciliar responde exactamente igual, la cantidad de
potencia contráctil del músculo en reserva aumenta con
la edad. Ésta es la denominada zona latente sin respuesta,
en la que el esfuerzo realizado ya no se traduce en una
respuesta variable. Por ello, con la edad la zona latente o
de reserva que posee el individuo es cada vez mayor. Un
ejemplo clásico en la explicación de esta teoría considera
que si suponemos un niño de 5 años de edad con una
amplitud acomodativa de 15D, la cantidad de contracción
del músculo ciliar necesaria para producir un cambio
inicial de 1D sería de un quinceava parte de la cantidad
total. Cada cambio dióptrico de 1D requeriría otra
quinceava parte de la potencia del músculo ciliar. Al llegar
a las 15D de amplitud acomodativa del niño se requeriría
toda la potencia del músculo ciliar. Cuando el niño
avance en edad y únicamente posea 1D de amplitud Figura 3-12  Perfiles de las teorías de presbicia de Helmholtz-
acomodativa, la potencia requerida por el músculo ciliar Hess-Gullstrand (H-H-G) y de Donders-Duane-Fincham (D-D-F).
para esa dioptría seguiría siendo igual a la quinceava
parte de la cantidad total, aunque entonces tendría cator- lo que es más importante, también encontraron que la
ce quinceavas partes de la potencia contráctil en reserva. impedancia seguía cambiando incluso cuando se sobre-
Si el cristalino y su cápsula con la edad pudiesen res- pasaba la amplitud de acomodación y, por lo tanto, no
ponder otra vez, por ejemplo con la inyección de eserina ocurrían más cambios en la acomodación. Estos hallazgos
para estimular86 o el implante de una lente intraocular sugieren que el músculo ciliar podría contraerse todavía
acomodativa87,88, el músculo ciliar debería responder con más y, por consiguiente, presenta una considerable reser-
normalidad utilizando la reserva de potencia que posee va de fuerza, es decir, latente, tal y como predijo la teoría
para con ello conseguir la amplitud acomodativa deseada. de Helmholtz-Hess-Gullstrand. Sin embargo, la cápsula y
Quizá la evidencia fisiológica más convincente que res- el cristalino no podrían responder a estas fuerzas adicio-
palda la teoría de Helmholtz-Hess-Gullstrand es la nales normales.
­proporcionada por Saladin y Stark89, que utilizaron ciclo-
grafía de impedancia. Los autores evaluaron indirect­amente Teoría de Donders-Duane-Fincham
la fuerza contráctil del músculo midiendo los cambios La teoría de Donders-Duane-Fincham propone, de mane-
correlacionados en la impedancia del músculo ciliar uti- ra contraria a la anterior, que los cambios que provocan
lizando una combinación de electrodo y lente de contacto la pérdida de la amplitud acomodativa están producidos
escleral, al tiempo que se medía directa y objetivamente por el músculo ciliar y no por el cristalino y su cápsula.
la respuesta del cristalino. Tal y como se esperaba, los Si consideramos esta teoría, la cantidad de contracción
autores conformaron que la impedancia del músculo ciliar del músculo necesaria para producir cambio acomodativo
variaba proporcionalmente a los cambios en la acomoda- aumenta progresivamente con la edad. Cuando el indivi-
ción relacionados con los cambios en el músculo ciliar. Y duo envejece, la pérdida de la amplitud acomodativa es

debida a un debilitamiento progresivo del músculo ciliar.
Dado que el músculo ciliar responde menos con la edad,
mientras que el cristalino no, la cantidad de fuerza poten-
cial del músculo ciliar en reserva disminuye progresiva-
mente con la edad (fig. 3-12). Si, al igual que en el ejemplo
anterior, consideramos un niño de 5 años con una am-
plitud acomodativa de 15D, a esa edad la cantidad de
contracción del músculo ciliar necesaria para producir un
cambio inicial de 1D acomodativa sería de una quinceava
parte de la cantidad total. Cada cambio dióptrico de 1D
requeriría otra quinceava parte de la potencia del mús­
culo ciliar. Al llegar a las 15D de amplitud acomodativa
del niño se requeriría toda la potencia del músculo ciliar.
Cuando el niño crezca y únicamente posea 1D de amplitud
acomodativa, la potencia requerida por el músculo ciliar
para esa dioptría sería de las quinceavas partes de la
cantidad total, sin quedar nada en reserva. Es decir, inde-
pendientemente de la cantidad de amplitud acomodativa,
la fuerza contráctil total del músculo ciliar siempre se
utilizaría.
Como punto final a este apartado hemos de indicar que
la teoría de Helmholtz-Hess-Gullstrand es la teoría que
mejor explica el fenómeno de la pérdida de la acomodación
con la edad y la más reconocida por la mayoría de la
comunidad científica90.
Restauración de la acomodación
Aparte de los métodos ópticos convencionales que permi-
ten al ojo apreciar objetos cercanos (lentes oftálmicas
positivas, bifocales, progresivas o lentes de contacto
multifocales, etc.) que se detallan en diferentes capítulos
del libro, durante los últimos años se han propuesto varios
métodos quirúrgicos para restaurar la acomodación. Uno
de ellos se basa en la inserción de bandas de expansión
escleral que permiten expandir la esclera y tensar la zó-
nula del ojo desacomodado, la cual ha quedado supues-
tamente distendida debido al aumento del tamaño del
cristalino con la edad. Si bien esta técnica se está realizan-
do en pacientes, tiene un gran número de detractores ya
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
que medidas objetivas de la acomodación realizadas por
grupos independientes indican que no existe un aumento
real de la amplitud acomodativa tras la cirugía. Además,
la cirugía se fundamenta en una modificación de la teoría
de Tscherning realizada por Schachar basándose en unas
hipótesis que no parecen ser correctas91,92.
Si tenemos en cuenta que el complejo cápsula-cristali-
no pierde la elasticidad con la edad, parece claro que la
única forma realmente eficiente de restaurar la acomoda-
ción pasa por la sustitución del cristalino por otro com-
ponente que cambie con la acción del músculo ciliar.
Además, una vez el cristalino ha perdido totalmente su
elasticidad, aproximadamente entre los 55 y 60 años, es
relativamente común la aparición de cataratas, lo que
justifica la sustitución del mismo. En las últimas dos
­décadas se han desarrollado varias patentes de lentes
Capítulo 3  Acomodación y presbicia 55
intra­oculares que se insertan en el saco capsular y pro-
porcionan cierto grado de acomodación funcional gracias
a un pequeño desplazamiento axial de la misma bajo la
acción del músculo ciliar93. El éxito de este tipo de lentes,
denominadas acomodativas, es relativo pues varias de las
medidas objetivas realizadas por diversos investigadores
en ojos a los que se les ha implantado no han mostrado
cambio en la amplitud acomodativa para objetos situados
a diferentes distancias. En cambio, los resultados obteni-
dos con lentes intraoculares multifocales, basadas en
diferentes principios ópticos (refracción, difracción o
ambos) presentan resultados mejores desde diversos
puntos de vista como predictibilidad o eficacia en la res­
tauración de la visión próxima94-97. Recordemos que estas
lentes intraoculares no restauran la acomodación sino
que proporcionan seudoacomodación.
Por último, una de las posibles soluciones a la presbicia
que está siendo investigada experimentalmente, se basa
en la inyección de un polímero en el saco capsular una
vez extraído el cristalino mediante facoemulsificación98.
Hasta ahora, se han presentado varios resultados realiza-
dos en monos reshus generalmente jóvenes que han res-
taurado su acomodación en aproximadamente dos tercios
de la misma. Este método, aunque aún presenta bastantes
complicaciones y hace años que se investiga, es posible-
mente el método quirúrgico más prometedor que llegue
a restaurar nuestra acomodación en un futuro no muy
lejano.
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 Capítulo

4
Fusión, binocularidad y motilidad ocular

Álvaro M. Pons Moreno

ÍNDICE

Definición y concepto de la visión binocular Fusión binocular

Motilidad ocular Correspondencia retiniana
Cinemática y dinámica ocular ¿Fusión o rivalidad binocular?
Acción de los rectos externo e interno Rivalidad retiniana
Acción de los rectos superior e inferior ¿Dominancia ocular o prevalencia ocular?
Acción de los oblicuos superior e inferior Bibliografía
Sinergismo y antagonismo de los movimientos
oculares
Clasificación de los movimientos oculares
Movimientos para el mantenimiento de la mirada
Movimientos para el desplazamiento de la mirada
Movimientos de fijación

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 59

60 PARTE I  Aspectos básicos
Definición Y Concepto De La Visión
Binocular
¿Qué es la visión binocular? La pregunta, a priori, parece
de sencilla respuesta atendiendo a criterios simples, casi
puramente semánticos: la visión que se produce con el uso
coordinado de los dos ojos. Sin embargo, esta respuesta
apenas llega a explicar un porcentaje mínimo de las ca-
racterísticas derivadas de la existencia de la binocularidad
en la visión humana. La visión binocular no puede ex-
plicarse como una simple superposición y ampliación de
las características y propiedades de la visión monocular,
sino que precisa del desarrollo de un complejo sistema de
control y análisis de la información producida, que ha
obligado al ser humano a una evolución espectacular. Tanto
es así que no pocos autores ligan el desarrollo de la inte-
ligencia humana con la aparición de la visión binocular y
las complejas estructuras neuronales creadas por la natu-
raleza para su funcionamiento1, un razonamiento que
obliga a reinterpretar su concepto tanto en términos inte-
lectivos como perceptuales para poder analizarla y estu-
diarla en toda su globalidad. Podemos decir así que la
visión binocular es la interpretación fidedigna de nuestro
entorno en una única imagen perceptual a partir de las
dos imágenes retinianas que nos permite establecer y re-
conocer el entorno físico que nos rodea2. Es decir, detectar
la posición espacial de un objeto, que podremos definir a
partir de coordenadas como la dirección y la distancia
desde el observador o bien a través de coordenadas rela-
tivas. La capacidad de estimar profundidades se conoce
como estereopsis.
Para entender en toda su extensión estos conceptos y
establecer los necesarios criterios de análisis, es interesan-
te revisar los mecanismos evolutivos que han conducido
a la visión binocular, desde los primeros mecanismos
pluricelulares que especializaron algunos de sus compo-
nentes en la fotodetección –como elemento de ventaja
competitiva a la hora de la realización de la fotosíntesis–,
hasta el uso especializado de la detección de distancias en
los depredadores como forma de enfrentamiento a las
mejoras evolutivas de camuflaje y mimetismo. En ese
camino, ha sido fundamental la aparición de un sistema
de detección de luz como la retina y otro de focalización
óptica que se conjuntasen en un mecanismo tan versátil
como el ojo, que se ha ido mejorando en cada generación
y especie, hasta un sistema donde sólo son necesarias dos
unidades para conseguir una detección del entorno sufi-
cientemente precisa y fidedigna. Este sistema visual pri-
migenio de dos ojos lo encontramos pronto en la escala
evolutiva, ya en los primeros vertebrados, posicionados
de forma lateral para conseguir un campo visual casi de
360°. Esta visión de prácticamente todo el entorno del
individuo proporciona una manera sencilla, rápida y
efectiva tanto de conseguir alimento como de detectar
peligros circundantes. Es precisamente en esas primeras
etapas cuando se desarrolla ya la motilidad ocular, como
un agregado de alto valor que permite la ampliación del
campo ocular y evitar las posibles zonas sin visión dentro
del campo visual. Frente a un ojo inmóvil, la existencia de
movimientos, aunque sean limitados, automáticamente
extiende el campo visual sin necesidad de cambiar el
mecanismo básico y el diseño del globo ocular, en una
solución tan elegante como sencilla, aunque obligue a la
creación de nuevos sistemas musculares y de control y
coordinación neuronales.
Esta pequeña libertad extra genera un problema aña-
dido que la naturaleza aprovechó rápidamente en su favor:
el solapamiento de campos oculares. Hasta ese momento,
el animal obtenía una impresión única de su entorno por
la simple adición de los dos campos visuales monoculares
pero la aparición de una zona de intersección, aunque sea
muy pequeña en estas primeras etapas evolutivas, genera
una duplicidad de información a priori innecesaria, pero
que encontró una funcionalidad sorprendente: la posibi-
lidad de calcular distancias mediante la comparación
entre esas dos imágenes del mismo punto del espacio,
tomadas con la diferencia de paralaje derivada de la po-
sición geométrica de los ojos en la cabeza. Los depreda-
dores conseguían así una ventaja en la competencia entre
especies, ya que el mimetismo y el camuflaje que las espe-
cies inferiores habían conseguido desarrollar para confun-
dirse con su entorno dejan de tener toda su funcionalidad
si el depredador puede diferenciar entre distintos planos
de profundidad. Esta característica provocó que esa zona
de coincidencia entre campos visuales se hiciera cada vez
mayor y más especializada, para poder obtener la máxima
ventaja en la búsqueda de alimentos, un aumento que
necesariamente obligaba a los ojos a colocarse en una
posición frontal en la cabeza. Esta posición es la que
precisamente disfrutan los humanos en la actualidad,
compartida con un buen número de especies de naturale-
za depredadora (fig. 4-1).
A partir de este pequeño repaso a la cronología de la
evolución del sistema visual, es fácil establecer las condi-
ciones necesarias para que exista visión binocular en su
máxima expresión, tal y como la conocemos en los huma-
nos:
1. En primer lugar, los campos visuales monoculares deben
solaparse con una extensión suficiente como para ob-
tener un campo binocular efectivo y útil.
2. Este solapamiento se debe mantener incluso en el caso
de movimientos oculares, por lo que es necesario que
se desarrollen mecanismos que permitan la coordina-
ción de estos movimientos, de forma que las imágenes
de un mismo punto de fijación se mantengan estables
en la retina.
3. Deben existir mecanismos neuronales que transmitan
la información de las dos imágenes producidas a áreas
del córtex visual que permitan su procesado y análisis
posterior.
4. Las dos imágenes deben ser fusionadas para poder
obtener una representación visual única del entorno,
sin que eso suponga perjuicio de la extracción de in-
formación por comparación de ambas imágenes.
 Capítulo 4  Fusión, binocularidad y motilidad ocular
Figura 4-1  Evolución de los campos visuales, desde los animales herbívoros con apenas solapamiento (a) a los depredadores con una exten-
sa zona de coincidencia (b).
Estas cuatro condiciones permiten desarrollar el estudio
de las bases neurofisiológicas y perceptivas de la visión
binocular.
Motilidad Ocular
Una vez establecido el solapamiento entre campos mono-
culares, alcanzado gracias a la variación de la posición
frontal de los ojos, anclados por la musculatura extrao-
cular en las órbitas oculares (fig. 4-2), el sistema visual ha
tenido que desarrollar un subsistema motor que favorez-
ca tanto el mantenimiento de la fijación como el despla-
zamiento de la misma, de forma que ese campo visual
binocular, entendido como la simple intersección de los
campos visuales monoculares, se traduzca en un campo
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 4-2  Posición de los ojos en las órbitas oculares del ser
humano. Las paredes internas de las órbitas son aproximadamen­
te paralelas, mientras que las paredes externas forman un ángulo
de unos 90°. Los ojos se insertan en las órbitas formando un ángulo de
45°, y éstas, con respecto a los ejes visuales en posición paralela,
forman un ángulo cercano a los 23°.
61
de fijación binocular (obligatoriamente inferior por las
propias limitaciones físicas del movimiento del ojo en las
cuencas oculares), en el que todo punto puede ser perci-
bido de forma binocular. Este subsistema debe garantizar,
por tanto, que los ejes visuales se intersecten en el punto
de fijación y que las imágenes de este punto se formen de
manera simultánea y correspondiente en las dos retinas.
Los movimientos oculares permitirían tanto el incremen-
to del campo visual como el mantenimiento de la fijación,
pero también el centrado de la imagen en la fóvea, donde
se obtiene la máxima calidad visual.
Hay, sin embargo, una ventaja todavía mayor en la
presencia de los movimientos oculares, que se deriva del
experimento de estabilización retiniana llevado a cabo por
D.H. Kelly en 19793. Esta experiencia intentaba calcular
la máxima agudeza visual posible evitando el emborro-
namiento asociado a los movimientos oculares –basta con
pensar en lo que ocurre cuando se mueve una cámara al
hacer una fotografía para entender que un sistema óptico
en movimiento reduce la calidad de imagen– mediante un
complejo sistema de estabilización de la imagen retiniana
en un punto de la retina. Pero el resultado, sorprendente-
mente, fue muy diferente: al fijarse la imagen de un punto
en la retina, éste desaparecía al poco tiempo, por un fe-
nómeno conocido por su nombre en inglés, fading, y que
es obviamente causado por la saturación de los foto­
rreceptores retinianos, que no tienen tiempo de reciclar
los pigmentos oculares. Los movimientos oculares, sobre
todo los más rápidos y pequeños, tendrían una función
vital para prevenir este fenómeno y permitir el continuo
reciclaje de los pigmentos oculares que facilitan la visión.
Es decir: sin los movimientos oculares el complejo sistema
visual humano sería completamente inútil.
Para realizar un análisis completo de la motilidad ocular
se deberá comenzar por estudiar los principios físicos nece-
sarios para que se articule su sistema de control, tanto desde
un punto de vista puramente cinemático como dinámico,
así como las posibilidades funcionales que se generen.
62 PARTE I  Aspectos básicos
Figura 4-3  Campo visual binocular y campo de fijación binocular.
Cinemática y dinámica ocular
El campo visual binocular puede ser definido, como ya se
ha comentado, como la intersección de los campos visua-
les monoculares manteniendo la fijación en un punto, sin
permitir ni el movimiento de la cabeza ni de los ojos. Este
campo, de gran extensión (fig. 4-3), llega hasta los 120°
de amplitud en la dirección horizontal y casi 150° en la
dirección horizontal. Por otra parte, el campo de fijación
binocular, definido como el lugar geométrico de los
puntos del espacio que pueden ser fijados de forma simul-
tánea por ambos ojos, es bastante inferior: poco más de
90° en la dirección horizontal y unos 80° en la vertical.
Las razones son evidentes: frente a la única limitación
óptica del primero (las pupilas de entrada del ojo), el
Figura 4-4  Ejes de Fick en el ojo.
s­ egundo tiene que lidiar con las propias limitaciones del
movimiento del ojo dentro de la órbita ocular y la exis-
tencia de la nariz como elemento ajeno que limita la zona
de coincidencia en los extremos del campo. Sin embargo,
esta aparente restricción no debe esconder la increíble
plasticidad con que la naturaleza ha dotado al sistema
oculomotor humano, que extrae prácticamente todas las
posibilidades de su estructuración geométrica. Si se con-
sidera el ojo como una esfera y se asume un sistema de
ejes de coordenadas XYZ (generalmente denominados
ejes de Fick, v. fig. 4-4) con su origen en el centro de esta
supuesta esfera, es posible considerar al ojo humano como
un sistema móvil casi perfecto, con posibilidad de rotación
en los tres ejes. Desde un punto de vista físico, el sistema
tiene los suficientes grados de libertad como para ­permitir
 Capítulo 4  Fusión, binocularidad y motilidad ocular 63

en la práctica cualquier movimiento de rotación, ya sea

de forma simple (directamente desde una posición a otra),
como descompuesto en movimientos unitarios alrededor
de cada uno de los ejes de referencia. El mecanismo para
conseguirlo es sencillo: seis músculos que permiten desa-
rrollar tres pares de fuerzas que dan lugar a rotaciones
alrededor de los ejes X, Y y Z, en un ejemplo más de la
perfecta economía de diseño que la naturaleza ha encon-
trado para el sistema visual.
Cualquier rotación alrededor de uno de estos ejes de
Fick se denomina ducción. En el caso de que se produzca
alrededor de los ejes Y o Z se define como movimiento Figura 4-5  Tipos de ducciones.
simple o secundario, ya que lleva al ojo desde la posición
primaria de mirada –al frente– hasta una posición que se
un movimiento en dos etapas dejaría al ojo en una posición
define como secundaria (arriba, abajo, izquierda o derecha).
aparentemente girada, que obligaría a realizar una terce-
En el caso de cualquier otro tipo de giro que no se realice
ra fase final de torsión para hacer coincidir la descompo-
por un eje de Fick, se hablará de movimiento terciario y la
sición teórica con el movimiento real. Este movimiento
posición a la que llega el ojo, posición terciaria.
añadido es denominado «falsa torsión» y ya fue indicada
Las ducciones se pueden clasificar en:
por Donders, quien estableció en 1847 que «el grado de
• Supraducción: si se produce una rotación alrededor del
falsa torsión asociado a una posición terciaria es indepen-
eje Y que da lugar a una elevación del ojo.
diente de cómo se llega esta posición».
• Infraducción: si se produce una rotación alrededor del
La dinámica de estos movimientos se puede explicar
eje Y que da lugar a un descenso del ojo.
de forma sencilla a través de la propia acción de los
• Abducción: si se produce una rotación alrededor del
músculos extraoculares (recto interno, recto externo,
eje Z que da lugar a un giro del ojo hacia el lado
recto superior, recto inferior, oblicuo superior y oblicuo
temporal (este movimiento también recibe el nombre
inferior) que realizan los pares de fuerza antes menciona-
de dextroducción, si se produce en el ojo derecho, y de
dos. Cuando uno de estos músculos actúa, se contrae a lo
levoducción, si se produce en el ojo izquierdo).
largo de su línea de acción(1), desarrollando una fuerza
• Adducción: si se produce una rotación alrededor del
que puede descomponerse en diferentes direcciones para
eje Z que da lugar a un giro del ojo hacia el lado nasal
evaluar la acción que generará finalmente el músculo. Si
(este movimiento también recibe el nombre de levo
se define el plano de acción como el plano que contiene
ducción, si se produce en el ojo derecho, y de dex
la línea de acción y el centro de rotación del ojo(2), cuando
troducción, si se produce en el ojo izquierdo).
el eje visual está contenido en este plano el movimiento
• Intorsión: rotación del ojo alrededor del eje X en direc-
será simple o secundario, siendo compuestos (es decir,
ción nasal, es conocida también como inciclotorsión.
terciarios y por lo tanto formados por varios componen-
• Extorsión: rotación del ojo alrededor del eje X en dirección
tes) en caso contrario4.
temporal, es conocida también como exciclotorsión.
Por su definición, todas las ducciones son movimientos
Acción de los rectos externo e interno
secundarios. Los movimientos terciarios se pueden describir
Tanto el recto externo como el interno son músculos con
como combinaciones de ducciones, nombrándolas de forma
forma de cinta plana, que se insertan en el vértice posterior
compuesta. Por ejemplo, un movimiento del ojo derecho en
de la órbita por medio del tendón de Zinn y en la escleróti-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

diagonal hacia arriba y a la derecha se denominaría su-

pradextroducción. La figura 4-5 muestra de forma esque-
mática los diferentes tipos de ducciones en el ojo derecho.
En general, aunque podamos descomponer el movimien-
to del ojo en componentes simples, a modo de descompo-
sición vectorial, se produce siempre atendiendo a criterios
de ahorro energético, realizándose por el camino más corto.
Así, aunque se puede suponer que una supradextroducción
se puede realizar en dos fases, primero la supraducción y
luego la dextroducción, se lleva a cabo de forma directa,
rotando alrededor de un eje imaginario perpendicular al
plano que contiene los puntos inicial y final.
Aunque desde un punto de vista matemático se podría
establecer que, a efectos prácticos, es lo mismo considerar
el movimiento real que su descomposición vectorial, la
realidad es ligeramente distinta, ya que geométricamente
ca mediante un tendón, en una zona ligeramente por delan-
te del ecuador del globo ocular. Tienen una longitud de alre­
dedor de 4 cm, más anchos en la parte delantera que en la
cercana a la inserción orbitaria. El recto interno está situado
en la pared interna o nasal de la órbita ocular, mientras que
el recto externo está situado en la pared externa o temporal
(1)
 ínea de contracción del músculo ocular, que une la inserción en la
L
órbita ocular con la inserción fisiológica en el globo ocular.
(2)
Hay que tener en cuenta que es imposible definir de forma estricta un
centro de rotación del ojo. Aunque el concepto es sencillo de entender
–centro de la esfera ocular–, la propia asimetría del globo ocular –que
es realmente un elipsoide–, así como el hecho de estar suspendido en
la cuenca ocular por la musculatura extraocular, hace que, en realidad,
lo correcto sea establecer un centroide de rotación, o lugar geométrico
de todos los posibles centros de rotación puntuales del ojo. Este cen-
troide mide alrededor de 1 mm de diámetro.
64 PARTE I  Aspectos básicos
de la órbita ocular. Cuando cualquiera de estos dos mús­
culos actúa, su plano de acción contiene el eje visual, por lo
que se producen movimientos simples. Así, cuando el recto
externo se contrae, obliga al globo ocular a girar hacia el
lado temporal, es decir, tiene una acción abductora, mientras
que cuando el recto interno se contrae, el globo ocular gira
hacia el lado nasal, por lo que es adductor (fig. 4-6).
Acción de los rectos superior e inferior
Al igual que los rectos externos e internos, se insertan en
el vértice posterior de la órbita ocular a través del tendón
de Zinn y en la esclerótica mediante un tendón plano en
una zona ligeramente por delante del ecuador del globo
ocular. El recto inferior sigue una trayectoria por debajo
del nervio óptico, del que se separa mediante tejido adi-
poso, mientras que el recto superior se sitúa en la pared
superior de la órbita, separado de ella por el músculo
elevador del párpado superior. La línea de acción del
recto superior forma un ángulo de 23° con el eje visual, de
forma que el plano de acción no contiene al eje visual y
se produce, por tanto, un movimiento compuesto por
supraducción, adducción e intorsión.
En el caso del recto inferior se da la misma situación:
su plano de acción tampoco contiene al eje visual, por lo
que su acción es también compuesta, en este caso por
infraducción, adducción y extorsión (fig. 4-7).
Acción de los oblicuos superior e inferior
El oblicuo inferior se inserta en el piso de la órbita, justo
por fuera del orificio superior del conducto nasal tras el
saco lagrimal, enrollándose sobre la parte inferoexterna
del globo ocular, pasando por debajo del recto inferior e
insertándose en la esclerótica en la parte posteroexterna
del globo, siguiendo una línea curva hacia arriba. Su
Figura 4-6 Acción de los rectos externo e interno.
plano de acción no contiene, evidentemente, al eje visual,
por lo que sus acciones son complejas: supraductora,
extorsionadora y abductora (fig. 4-8a).
El oblicuo superior es un prodigio de diseño de la na-
turaleza. Se inserta en el vértice posterior de la órbita
ocular, por lo que a priori debería tener acciones similares
a los rectos. Sin embargo, cambia su dirección penetrando
un pequeño anillo fribocartilaginoso situado en la fosa
troclear denominado polea de reflexión del oblicuo su­
perior, que actúa de inserción efectiva del músculo en la
parte anterior de la pared nasal de la órbita ocular. Desde
aquí, pasa por debajo del recto superior para enrollarse
sobre el globo ocular e insertarse en la parte superoexter-
na posterior del ojo, de manera que la línea de inserción
escleral forma una curva hacia atrás. El plano de acción
se separa de esta forma casi 51° respecto al eje visual,
dando lugar a tres acciones: infraductora, abductora e
intorsionadora (fig. 4-8b).
Las diferentes acciones de los músculos extraoculares
pueden ser fácilmente recordados mediante esquemas
mnemotécnicos, como el diagrama de Baillart-Márquez
(fig. 4-9).
Sinergismo y antagonismo de los movimientos
oculares
Como se puede comprobar en las diferentes acciones de
los músculos oculares, para una misma acción, para un
mismo movimiento ocular, hay varios músculos que ­actúan.
Por ejemplo, en una supraducción del ojo derecho, tanto
el recto superior como el oblicuo inferior actuarían simul-
táneamente. Esta acción conjunta se denomina ­sinergismo
y a los músculos que cooperan en un movimiento dado,
músculos sinergistas. Es evidente que, cuando actúa un
grupo de músculos sinergistas, por ejemplo recto superior
 Capítulo 4  Fusión, binocularidad y motilidad ocular
Figura 4-7 Acción de los rectos superior (a) e inferior (b).
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y oblicuo inferior en la supraducción, los músculos que
actúan en el movimiento contrario deben relajarse, es decir,
tanto el recto inferior como el oblicuo superior deben no
actuar. Estos músculos se denominan antagonistas de los
primeros. En el caso de estar considerando movimientos
en el mismo ojo, se hablará de sinergismo y antagonismo
homolateral. En el caso de ­considerar movimientos bino-
culares, de sinergismo y antagonismo contralateral.
Clasificación de los movimientos oculares
Una vez establecidos los principios físicos de la motilidad
ocular, podemos acometer la labor de su clasificación. Es
posible comprobar en la bibliografía cómo esta tarea ha sido
65
realizada de forma reiterada a lo largo de la historia, con
una gran cantidad de criterios de clasificación, desde los
puramente anatómicos a los fisiológicos. En este sentido, la
variedad de posibilidades es infinita y se pueden encontrar
clasificaciones que atienden a conceptos muy variados5; sin
embargo, se ha consolidado como la más aceptada la clasi-
ficación de Carpenter6, que atiende estrictamente a la fun-
cionalidad del movimiento. Según este criterio, los tipos de
movimientos oculares se pueden reducir a tres:
1. Movimientos para el mantenimiento de la mirada: se-
rían, por un lado, los que compensan el movimiento
del cuerpo y la cabeza y, por otro, aquellos que com-
pensan el movimiento de los objetos en fijación, per-
mitiendo en ambos casos que la imagen del punto de
fijación permanezca en la fóvea. Se distinguen dos tipos
66 PARTE I  Aspectos básicos
Figura 4-8 Acción de los oblicuos inferior (a) y superior (b).
Figura 4-9  Diagrama de Baillart-Márquez; cada línea representa
una acción, siendo su extensión proporcional a su importancia.
fundamentales: vestíbulo-oculares (compensan los
movimientos del cuerpo) y optocinéticos (compensan
los movimientos del punto de fijación).
2. Movimientos para el desplazamiento de la mirada: son
aquellos usados para cambiar la atención de un punto
de fijación a otro. Se diferencian cuatro tipos funda-
mentales en esta categoría: sacádicos, persecuciones,
versiones y vergencias.
3. Movimientos de fijación: también conocidos como
micromovimientos, son los que previenen la aparición
del fenómeno fading. Se conocen tres tipos de movi-
mientos en esta categoría: trémores, microsacádicos y
fluctuaciones.
Movimientos para el mantenimiento de la mirada
Es evidente que el mantenimiento de la imagen de un ob-
jeto en la retina requiere un complejo sistema de compen-
sación, ya que tanto el cuerpo como la cabeza o el objeto
pueden estar en continuo movimiento. Estos movimientos
necesitarán, por tanto, estar íntimamente conectados con
 Capítulo 4  Fusión, binocularidad y motilidad ocular
los sistemas de equilibrio y posicionado espacial corporal,
a la vez que el sistema visual debe tener desarrollados
mecanismos que permitan evaluar el sentido y la dirección
del movimiento de un objeto dentro del campo visual.
Los movimientos vestíbulo-oculares, que compensan el
movimiento de cabeza y cuerpo, se originan en el sistema
vestibular, situado en el oído interno, y conforman el siste-
ma más importante de control de posicionamiento espacial
y el equilibrio del sistema humano, junto con la propia
vista y la tensión muscular. Consiste en tres conductos se-
micirculares huecos situados perpendicularmente entre sí y
rellenos de un fluido fisiológico denominado endolinfa. El
nivel de «llenado» de los tres conductos es detectado por
células ciliares, proporcionando las coordenadas exactas de
la posición de la cabeza, lo que permite compensar su
movimiento de forma automática. Así, por ejemplo, si la
cabeza gira hacia la izquierda un determinado ángulo mien-
tras mantiene la fijación en un punto, los ojos efectuarán
una ducción en sentido contrario del mismo ángulo (es
decir, una dextroducción), manteniendo la mirada estable
sobre ese punto. Los movimientos vestíbulo-oculares pueden
ser, por tanto, diferentes tipos de ducciones monoculares,
incluidas también las ciclotorsiones, que compensarían,
hasta cierto punto, los giros laterales de la cabeza.
Por su parte, los movimientos optocinéticos son mucho
más complejos, ya que dependen de la respuesta del sistema
visual al estímulo de movimiento de un objeto y están re-
lacionados con los mecanismos visuales de detección de
movimientos. Un modelo sencillo, propuesto por Hubel en
19957, ya permite entender cómo existen mecanismos
corticales (mediados a través de las células complejas del
córtex) que, actuando como unidades de Reichart8, detectan
la dirección del movimiento de un objeto, proporcionando
una serie de vectores de movimiento en la imagen o flujo
óptico. Es fácil deducir que, a partir de esta información, el
sistema visual genera un movimiento que compensa ese
vector de desplazamiento del objeto, simplemente aplican-
do un vector en sentido contrario del mismo valor.
Ambos tipos de movimientos y controles se reúnen en
el efecto conocido como nistagmo optocinético (que no
debe ser confundido con el nistagmo patológico, una
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grave enfermedad que puede llegar a ser invalidante), un
fenómeno de movimiento ocular en sacudida que se
produce cuando los ojos siguen el movimiento de un pa-
trón periódico, por la relación entre el reflejo vestibular
y el seguimiento del objeto.
Movimientos para el desplazamiento de la mirada
Es evidente que no siempre se mantiene la fijación en un
único punto del espacio, sino que es necesario poder
cambiar el foco de atención de forma selectiva entre dife-
rentes puntos. Los movimientos para el desplazamiento de
la mirada son los responsables de esta importante función
ocular, siendo los movimientos sacádicos los más impor-
tantes. Como su nombre indica, éstos producen un cambio
del punto de fijación de forma muy rápida, como una
«sacudida», y se pueden considerar como los movimientos
67
más habituales (se pueden contabilizar más de 250.000
sacádicos en 24 h) que realiza el ojo de forma voluntaria
(aunque también existen sacádicos involuntarios durante
la fase REM del sueño). Pueden tener una gran amplitud
(hasta 90°, aunque su amplitud media es de aproximada-
mente 30°), lo que se traduce en una altísima velocidad,
que puede llegar a ser superior a 1.000°/s. Su duración
depende, lógicamente, de su amplitud, pero puede estar en
el intervalo entre los 25 y 125 ms. Debido a su componen-
te voluntario (el individuo debe tener la intención de
cambiar el punto de fijación, ya sea como cambio de
atención o como respuesta a un nuevo estímulo exterior),
entre la aparición del estímulo y la generación del sacádico
existe un tiempo de latencia o de respuesta que se puede
cuantificar entre los 150 y 300 ms. Tras el movimiento
sacádico aparece un período refractario, en el que no se
puede volver a producir un movimiento, que oscila entre
100 y 200 ms. Este período refractario tiene un componen-
te motor y otro de procesamiento cognitivo, que permite
la evaluación y el análisis del nuevo punto de fijación.
Se ha especulado durante mucho tiempo si mientras se
realiza el movimiento sacádico existe visión. La alta velo-
cidad a la que se produce el movimiento debería dar lugar
a una visión emborronada que, sin embargo, no es perci-
bida durante esos movimientos oculares. Este fenómeno,
conocido como supresión sacádica, es una muestra más de
la plasticidad del sistema visual: es relativamente fácil com-
probar que, durante este movimiento, sí que existe visión.
Basta con presentar estímulos luminosos de corta duración
durante el movimiento que son percibidos sin problemas
por parte del observador (incluso es posible percibir estí-
mulos de alto contraste y baja frecuencia espacial). La no
percepción de borrosidad se debe a un doble fenómeno:
por un lado, la sensibilidad del sistema visual disminuye
durante el movimiento (en algunos casos totalmente,
aprovechando el movimiento para realizar parpadeos),
siendo imposible detectar estímulos de alta frecuencia es-
pacial, por ejemplo (hay que recordar que un movimiento,
desde el punto de vista óptico, se puede modelizar como la
aplicación de un filtro de pasabaja en el espectro de fre-
cuencias espaciales de la imagen, es decir, sólo se verían las
componentes de baja frecuencia espacial, provocando el
«desenfoque» de la imagen). Por otro lado, el cerebro com-
pleta de forma automática la secuencia visual para que no
exista la percepción de emborronamiento de la imagen,
usando lo que se podría denominar la «última imagen
tomada» por el sistema visual antes del sacádico. Esta ca-
racterística puede comprobarse de forma muy sencilla si-
tuándose frente a un espejo a una distancia de unos 30-
40 cm y fijando de forma alternada la visión entre el ojo
izquierdo y el derecho. Si bien el individuo es plenamente
consciente de la existencia del movimiento, es imposible
verlo en el reflejo especular, ya que la secuencia que el cere-
bro compone y nos muestra elimina el instante del sacádi-
co, donde la imagen se pierde. La sensación que se produ-
ce en esta secuencia, además, es de absoluta normalidad,
por lo que muchos especialistas en percepción prefieren
68 PARTE I  Aspectos básicos
denominar a la supresión sacádica como enmascaramiento
sacádico, para indicar la importancia que tiene el procesa-
do cognitivo a la hora de, en cierta medida, hacer desapa-
recer el rastro perceptual del movimiento sacádico.
Los sacádicos son, además, los movimientos fundamen-
tales del proceso de lectura, por esta razón son los movi-
mientos más estudiados no sólo en optometría y oftalmo-
logía, sino también en psicología.
Las persecuciones son movimientos de seguimiento de
un objeto que pueden llegar a altas velocidades angulares,
superiores a los optocinéticos, ya que pueden alcanzar in-
cluso los 100°/s. Estos movimientos se producen, general-
mente, en dos etapas: en una primera, con un tiempo de
reacción típico de 100 ms, el sistema realiza un movimien-
to genérico, sin que se haya reconocido de forma cons-
ciente el punto de fijación a seguir. En la segunda, unos
100 ms posterior, se inicia la persecución propiamente dicha
una vez reconocido el objetivo a seguir, que se mantiene
hasta la finalización del movimiento del objeto. Estos movi-
mientos pueden ser descritos como movimientos suaves de
desplazamiento de la mirada, a diferencia de los sacádi-
cos, y se suelen realizar de forma binocular coordinada.
Las versiones y las vergencias son los movimientos
binoculares más conocidos que permiten desplazar la
mirada de forma coordinada entre los dos ojos.
Las versiones son movimientos binoculares coordinados
en los que no cambia el ángulo entre los dos ejes visuales
(fig. 4-10). Estos movimientos se producen de forma
Figura 4-10  Esquema de las versiones, sin cambio en el ángulo
entre los ejes visuales.
r­ ápida, mediante sacádicos producidos simultáneamente
en los dos ojos que son controlados por la ley de igual
inervación de Hering.
Se suelen clasificar de forma similar a las ducciones
­(fig. 4-11):
• Supraversión: cuando los dos ojos se mueven de forma
simultánea hacia arriba (se producen dos supraduc-
ciones).
• Infraversión: cuando los dos ojos se mueven de forma
simultánea hacia abajo (se producen dos infraduccio-
nes).
• Dextroversión: cuando los dos ojos se mueven hacia la
derecha (se produce, por tanto, una abducción en el ojo
derecho y una adducción en el ojo izquierdo).
• Levoversión: cuando los dos ojos se mueven hacia la
izquierda (se produce, por tanto, una adducción en el
ojo derecho y una abducción en el ojo izquierdo).
Al igual que en las ducciones, las versiones pueden nom-
brarse de forma compuesta: una versión en la dirección
vertical y hacia la derecha sería una supradextroversión.
Las vergencias, por su parte, son los movimientos bino-
culares en los que existe un cambio en el ángulo que forman
los ejes visuales. Estos movimientos están relacionados con
los mecanismos acomodativos y fusionales, así como
con los mecanismos estereoscópicos de detección de pro-
fundidad por disparidad binocular, por lo que se conside-
ran los movimientos más importantes del sistema visual,
fundamentales para una correcta función visual, razón por
la que su atención desde la práctica optométrica debe ser
crítica. Se clasifican en tres tipos (fig. 4-12):
• Convergencia: cuando el ángulo entre los ejes visuales
aumenta (se produce mediante una adducción en el ojo
izquierdo y otra en el derecho).
• Divergencia: cuando el ángulo entre los ejes visuales
disminuye (se produce mediante una abducción en el
ojo izquierdo y otra en el derecho).
• Ciclovergencias: son vergencias que compensan las
rotaciones e inclinaciones de la cabeza.
El desplazamiento de la mirada entre dos puntos se
realiza, generalmente, mediante la combinación de los dos
movimientos, versiones y vergencias, sin orden preferente
e incluso de forma escalonada (fig. 4-13).
Los problemas derivados de las vergencias son, como
se ha indicado, de gran importancia en la práctica clínica,
ya que se relacionan con no pocas anomalías de la visión
binocular y con una amplia gama de sintomatologías y
problemáticas visuales.
La íntima correspondencia entre convergencia y acomo-
dación se estudia a partir de la denominada zona de visión
binocular nítida y haplópica (ZVBNH). Esta zona se basa
en el supuesto de que, alrededor de un punto de fijación
dado, existe una zona donde se produce un intervalo de
tolerancia tanto para los mecanismos fusionales ligados
con la convergencia (aquellos que favorecen la coincidencia
en puntos correspondientes de las imágenes a fusionar),
como para los acomodativos. Estos intervalos, para un
punto de fijación dado, se denominan amplitud relativa de
 Capítulo 4  Fusión, binocularidad y motilidad ocular 69

Figura 4-11  Tipos de versiones binoculares.

convergencia (intervalo de tolerancia en la convergencia quen en el eje de abcisas y los de acomodación en el de

para un valor de acomodación dado) y amplitud relativa
de acomodación (intervalo de tolerancia en la acomodación
para un valor de convergencia dado). Si se determinan para
diferentes puntos de fijación y se representan sus valores
en una gráfica donde los valores de convergencia se colo-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ordenadas, se construye la zona de visión binocular nítida
y haplópica, que en teoría se debe situar alrededor de la
bisectriz del primer cuadrante, conocida como línea de
demanda o de Donders, ya que ­indica la relación teórica
entre convergencia y acomodación(3) (fig. 4.14).

Figura 4-12  Tipos de vergencias: (a) convergencia, (b) divergencia.

 s fácil comprobar que la relación entre convergencia y acomodación, calculada a través del cociente C/A, debe ser aproximadamente la unidad
E
(3)

(siempre que se exprese la convergencia en ángulos métricos y la acomodación en dioptrías). Basta para ello con tener en cuenta que la distancia al
punto de fijación medido desde el vértice corneal (utilizada para medir la acomodación) y la distancia al centro de la línea que une los centros de
rotación de los ojos o línea base (utilizada para medir la convergencia en unidades de ángulo métrico) son aproximadamente iguales si el punto de
fijación está suficientemente alejado. En el caso de expresar la convergencia en dioptrías prismáticas, la relación entre convergencia y acomodación
quedaría C/A = DIP (donde DIP = distancia interpupilar expresada en cm), recordando que las unidades de ángulo métrico (a.m.) y las dioptrías
prismáticas (∆) se relacionan a través de la DIP expresada en cm.
70 PARTE I  Aspectos básicos
Figura 4-13  Combinación de vergencias y versiones.
Esta zona es una poderosa herramienta de análisis de
las anomalías de la convergencia y la acomodación en la
práctica clínica.
Movimientos de fijación
Los movimientos de fijación o micromovimientos son
movimientos que evitan el fenómeno del fading ocular
descrito por Kelly, aunque recientes investigaciones los
Figura 4-14  Zona de visión binocular nítida y haplópica. QP =
amplitud relativa acomodación, RS = amplitud relativa convergencia.
relacionan tanto con los mecanismos acomodativos como
con los mecanismos de control de los movimientos volun-
tarios, por lo que no es descartable que tengan funciones
adicionales todavía no descubiertas. Son movimientos que,
por su altísima velocidad y frecuencia, no fueron descu-
biertos hasta bien entrado el siglo xx, con los avances en
los medios de registro videográfico y de medida de los
movimientos oculares. Son de naturaleza involuntaria.
Se conocen tres tipos de micromovimientos:
• Trémores: Son temblores de los ojos, de muy pequeña
amplitud, entre 17” y 1’, y de altísima frecuencia, entre
30 y 75 ciclos/s.
• Fluctuaciones: Son de mayor amplitud (5’) y frecuencia
más baja (unos 5 ciclos/s).
• Microsacádicos: Son los micromovimientos de mayor
amplitud, entre los 5 y 10’ de arco, con una velocidad
media de 10°/s.
Fusión Binocular
¿Qué es la fusión binocular? A priori, es relativamente
fácil de definir: se denomina fusión binocular a la serie de
procesos que permiten que la percepción visual que ten-
gamos a partir de las dos imágenes retinianas sea única,
lo que se conoce como visión haplópica (en oposición a
la diplopía o visión doble). El ser humano no es cons-
ciente de este proceso: la unicidad de la percepción visual
es asumida de forma natural y no existe conciencia de que
esta percepción sea el resultado de la unión de dos imá-
genes diferenciadas. Sin embargo, es fácil hacer pequeñas
experiencias que demuestran hasta qué punto este proce-
so es complejo. Por ejemplo, cuando miramos al frente sin
mover ni la cabeza ni los ojos y acercamos de forma si-
multánea los brazos hacia el centro, hay un momento
donde ambos brazos aparecen en el campo visual binocu-
lar, dentro de la escena haplópica percibida. Pero si se
cierran alternadamente el ojo izquierdo y el ojo derecho,
se comprobará que la imagen del brazo izquierdo sólo es
percibida con el ojo izquierdo y la del brazo derecho sólo
con el derecho, un hecho que pasa completamente inad-
vertido en la imagen percibida de forma binocular, es
decir, el observador es incapaz de identificar si una imagen
se está viendo con el ojo derecho o con el izquierdo. Otro
sencillo ejemplo es comprobar, de nuevo cerrando alter-
nativamente los ojos, que las imágenes de cualquier obje-
to visto en fijación son ligeramente distintas, debido a la
propia diferencia de paralaje por la posición separada de
los dos ojos.
Ahora bien, pese a estas diferencias, el cerebro es capaz
no sólo de proporcionar una imagen del entorno única,
sino que además las compara en tiempo real para compu-
tar las pequeñas diferencias y obtener de ellas la informa-
ción de profundidad que conocemos como estereopsis.
¿Cómo realiza el cerebro esta tarea? En primer lugar,
es evidente que deben existir mecanismos fisiológicos que
permitan de alguna manera la correlación de las dos
 Capítulo 4  Fusión, binocularidad y motilidad ocular
imágenes de forma automática. Por otra parte, también
deben existir mecanismos tanto fisiológicos como cogni-
tivos que comparen las diferencias entre las dos imágenes
retinianas.
Correspondencia retiniana
Dado un punto de fijación en el espacio, ya se ha dicho
que la imagen tanto del punto como del entorno se ve de
forma única, haplópica. Para llegar a esta percepción, el
sistema visual utiliza un ingenioso sistema en el que cada
retina está mapeada y existe una correspondencia directa
entre los puntos de ambas retinas. Se definen así los
puntos correspondientes como los puntos en las dos reti-
nas que dan lugar a una percepción visual común. Es
decir, sólo cuando dos puntos determinados de cada una
de las retinas sean estimulados, tendremos una percepción
única, que estará relacionada además con una dirección
única del espacio.
Como es fácil de comprobar, la visión única se extien-
de mucho más allá del punto de fijación: si mantenemos
la fijación en un punto de espacio, cualquier objeto sufi-
cientemente por delante o por detrás de él se verá de
forma doble. Sin embargo, aun manteniendo la fijación,
es posible comprobar cómo existen puntos en los laterales
de éste que se siguen viendo de forma haplópica. Se defi-
ne entonces el horóptero (del griego «horos» y «opter»,
horizonte del observador) como el lugar geométrico de
los puntos del espacio que caen en puntos correspondien-
tes, en los que se tiene visión haplópica.
El horóptero, estudiado inicialmente por el monje je-
suita F. Aguilonius en 1613, es una curva tridimensional
que ocupa todo el espacio alrededor del punto de fijación9,
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Figura 4-15  Horóptero espacial, longitudinal y vertical.
71
lo que dificulta de forma importante su estudio, por lo
que se suele simplificar su análisis estudiando sólo sus
componentes horizontales y verticales, definidas como el
horóptero longitudinal u horizontal (intersección del
plano de fijación(4) y el horóptero espacial) y el horóptero
vertical (intersección del plano medio con el horóptero
espacial), tal y como se pueden ver en la figura 4-15.
Es fácil deducir cómo deberían ser teóricamente estas
curvas. Si se asume una perfecta simetría de los globos
oculares y del mapeo retiniano de puntos correspondien-
tes, una simple proyección geométrica permite calcular
que el horóptero longitudinal teórico sería una circunfe-
rencia que pasa por el punto de fijación y donde todos sus
puntos subtenderían el mismo ángulo de convergencia, es
decir, la circunferencia de igual convergencia o de dispa-
ridad binocular(5) nula (conocida como circunferencia de
Vieth-Müller). En el caso del horóptero vertical teórico,
la distribución simétrica de puntos correspondientes hace
todavía más sencillo el cálculo: sería una línea vertical,
perpendicular al plano de fijación, que pasa por el punto
de fijación.
Sin embargo, la realidad es muy distinta: la asimetría
facial y ocular hace que la correspondencia retiniana no
sea estrictamente simétrica, por lo que existirán diferencias
entre el horóptero real y el teórico. En el caso del horóp-
tero longitudinal, la curva pasa a ser una cónica, que
puede llegar a tener importantes desviaciones respecto a
la circunferencia de Vieth-Müller. Estas diferencias se
(4)
 l plano de fijación se define como el plano que contiene los centros
E
de rotación de los dos ojos y el punto de fijación.
(5)
Dados dos puntos del espacio, P y Q, que subtienden ángulos de
convergencia u1 y u2, respectivamente, se define la disparidad binocular
() como la diferencia entre estos dos ángulos, es decir:  = u1–u2.
72 PARTE I  Aspectos básicos
Figura 4-16  Comparación entre el horóptero longitudinal teórico y real y el horóptero vertical teórico y real.
conocen como desviación de Hering-Hillebrand. En el
horóptero vertical las diferencias ocasionan que la línea
deje de ser perpendicular al plano de fijación, inclinándo-
se un cierto ángulo denominado inclinación de Helmholtz
(fig. 4-16).
Estas desviaciones pueden ser, además, causadas por
diferentes tipos de anomalías binoculares y patologías,
convirtiendo al horóptero empírico en una eficaz y muy
sensible herramienta de diagnóstico cualitativo (6). Por
ejemplo, las aniseiconias o diferencias en el tamaño de la
imagen retiniana ocasionan que el horóptero gire respecto
al punto de fijación, mientras que las heteroforias cambian
la convexidad o concavidad de la curva (fig. 4-17).
 gle10 realizó una completa propuesta de análisis cuantitativo del
O
(6)
horóptero longitudinal, con el fin de poder utilizar esta curva como
herramienta efectiva de diagnóstico. Sin embargo, su uso no se ha
generalizado.
Figura 4-17  Ejemplo de horóptero afectado por una aniseiconia (a) y por una endoforia (b).
Dado que la determinación correcta del horóptero, con
la descripción de los umbrales de diplopía, es extremada-
mente compleja y requiere de entrenamiento del observador,
generalmente se utilizan otros métodos indirectos para la
medida de esta curva, siendo la más usada y cómoda para
el observador la determinación del plano frontoparalelo
aparente. Esta técnica se basa en un criterio sencillo: si
mientras se mantiene la fijación en un punto se alinean una
serie de varillas de forma que aparenten formar un plano
paralelo al observador, la curva que se obtiene coincide
con el horóptero. Shipley y Rawlings11 demostraron que
la curva así obtenida no es estrictamente el horóptero, sino
la geodésica del espacio visual (que se puede definir de
forma aproximada como la menor distancia entre dos
puntos en un espacio). Sin embargo, las mayores diferencias
aparecen a partir de grandes distancias de observación, por
lo que esta metodología de medida se sigue utilizando, con
 Capítulo 4  Fusión, binocularidad y motilidad ocular 73

la precaución de no usar nunca distancias de observación

superiores a los 2-3 m.
Por la propia definición del horóptero, parece lógico
deducir que, dado un punto de fijación, cualquier punto
situado fuera del horóptero se verá necesariamente en
diplopía. Sin embargo, es relativamente fácil comprobar
que esta condición no es estricta en la realidad: basta con
analizar los datos del horóptero longitudinal para com-
probar que, en su determinación, cada punto del horópte-
ro empírico tiene una holgada desviación estándar que va
aumentando del centro a la periferia. Es decir, que no son
sólo los puntos incluidos en la curva del horóptero los que
se ven de forma haplópica: alrededor suyo hay una zona
espacial, relativamente amplia y que va creciendo hacia la
periferia, donde también se tiene visión única(7).
La explicación de este intervalo de tolerancia es senci-
lla si se atiende a la posibilidad de que la correspondencia
retiniana no se produzca punto a punto, sino de una
forma mucho más laxa, punto a área. Es decir, dado un
punto P, que produce una imagen en un punto P’d en la Figura 4-18  Área de Panum y espacio de Panum.
retina del ojo derecho, se produciría visión única si la
imagen de P en el ojo izquierdo, P’i, cae tanto en el punto a que, al final, el ojo haya economizado varias vueltas
correspondiente como en un área alrededor de éste, cono- completas. Los valores habituales de disparidad de fijación
cida como área de Panum. La existencia de estas áreas son de apenas unos minutos de arco; valores anormal-
supone, de nuevo, una expresión de la increíble plasticidad mente altos deben ser tenidos en cuenta como un posible
del sistema visual. síntoma de causas patológicas.
Dada la relación establecida entre la zona de visión En general, el sistema de medida de la disparidad de
haplópica y las áreas de Panum, es relativamente fácil fijación se basará en la alineación de dos líneas verticales
deducir su tamaño de forma teórica, sin más que proyectar presentadas de forma disociada (es decir, cada una de las
estas zonas de tolerancia alrededor del horóptero (cono- líneas se verá exclusivamente con uno de los ojos). La di-
cidas como espacio de Panum) sobre la retina (fig. 4-18). ferencia de alineación real cuando el individuo las perciba
Aunque el tamaño de las áreas de Panum es muy depen- como alineadas permite calcular, a través de la distancia
diente del métodos de medida, se puede afirmar que son de observación, el ángulo de disparidad de fijación. Esta
de forma elíptica, de tamaño creciente hacia la periferia, correcta metodología, base de los disparímetros, es esen-
cuyas dimensiones (definidas por el producto entre los dos cialmente distinta de unos test utilizados muy habitual-
semiejes de la elipse) oscila entre los 9,0 × 7,5 min de arco mente, las unidades de Mallet, cuyo uso puede inducir a
a los 26 × 7 min de arco. error, ya que este sistema realmente lo que compensa es la
Precisamente debido a la existencia del área de Panum desalineación mediante prismas, determinando un concep-
se produce un curioso fenómeno de ahorro energético: to ligado pero distinto a la disparidad de fijación: la foria
dado que no es estrictamente necesario que las imágenes asociada o cantidad de lentes prismáticas necesarias para
de un punto de fijación caigan en puntos correspondientes, tener una disparidad de fijación percibida nula.
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tampoco es necesario que los ejes visuales se crucen sobre

el mismo. Es decir, es tolerable que exista una pequeña
diferencia de alineación de los ejes visuales, pero que no
impide la fusión. Esta diferencia se conoce como dispari-
dad de fijación (que no se debe confundir con la disparidad
binocular) y es una característica fisiológica debida a las
áreas de Panum, que se traduce con sencillez en un meca-
nismo de ahorro energético: aunque la disparidad de fija-
ción sea de apenas unos minutos de arco, las decenas de
miles de fijaciones que se realizan durante el día dan lugar
 unque la definición pueda ser similar a la de la zona de visión bino-
A
(7)
cular nítida y haplópica, se deben diferenciar claramente, ya que ésta
se calcula para diferentes puntos de fijación teniendo en cuenta la
combinación entre convergencia y acomodación, mientras que la zona
alrededor del horóptero es para un único punto de fijación y conside-
rando sólo la condición de haplopía.
¿Fusión o rivalidad binocular?
El concepto de correspondencia retiniana permite entender,
de forma relativamente simple, cómo se podría dar un
mecanismo de creación de imagen única a partir de dos
imágenes retinianas. Sin embargo, la existencia de la co-
rrespondencia no puede explicar, por sí misma, cómo
funciona realmente la fusión cuando llegan al cerebro dos
imágenes que son ligeramente diferentes por paralaje.
No han sido pocas las teorías que han intentado ex-
plicarlo a lo largo de la historia, prácticamente desde la
antigua Grecia, aunque las primeras ideas e hipótesis ya
desarrolladas que se pueden rastrear en la bibliografía
evaden precisamente el problema de la no coincidencia de
74 PARTE I  Aspectos básicos
las imágenes retinianas, destacando tan sólo aspectos
motores. En ese sentido las primeras teorías que, de forma
explícita, abordan el problema de las diferencias entre un
ojo y otro se basan en ideas ingeniosas como la alternan-
cia sensorial de las imágenes, es decir, la existencia de
mecanismos de alto nivel que van construyendo una
«película» secuencial con las imágenes que llegan de ojo
derecho y ojo izquierdo, que actuarían como fotogramas
que se irían alternando entre sí para conseguir una secuen-
cia única que sería la percepción visual final. Una teoría
ingeniosa que, sin embargo, presenta dos problemas. Uno
es puramente fisiológico: la dificultad de encontrar pro-
cesos fisiológicos lo suficientemente rápidos como para
producir esa alternancia perceptual, habida cuenta de los
datos psicofísicos de visión temporal y de movimientos
de los que se dispone. El segundo problema es perceptual:
una teoría de alternancia no explicaría la existencia de un
fenómeno visual crucial que se produce cuando la dife-
rencia entre las imágenes retinianas es demasiado grande,
la rivalidad retiniana.
Si bien existen evidencias fundadas de los procesos
fusionales a partir de medida de potenciales evocados
(VEP), donde se demuestra que estímulos coincidentes en
forma, posición y tamaño en ambas retinas producen un
potencial evocado que es tanto mayor cuanto mayor sea
la coincidencia, es muy complejo establecer una teoría de
fusión binocular sin atender a las características de la ri-
validad binocular, hasta el punto de que en la actualidad
las teorías de fusión son realmente teorías y modelos de
rivalidad retiniana.
Rivalidad retiniana
La rivalidad retiniana se produce cuando se presentan
imágenes diferentes a los dos ojos. El cerebro entra en un
estado de confusión inestable, en el que las dos imágenes
compiten de forma continuada hasta que determinados
procesos producen una interpretación final, en la que se
puede producir una dominancia perceptual de una imagen
sobre otra12. Este fenómeno, bien conocido, se basa en una
restricción física fácilmente comprensible: dos objetos no
pueden ocupar el mismo lugar en el espacio. Una condición
física que el sistema visual traduce literalmente al espacio
visual percibido: dado que la representación del espacio
físico debe ser lo más fidedigna posible, aquello que ocu-
rre en la realidad debe ocurrir también en el espacio
percibido y, por tanto, si las retinas proporcionan infor-
mación disímil, debe de ser un error.
La primera referencia que se tiene de la rivalidad bino-
cular data del siglo xvi, cuando el estudioso Gianbattis­
ta della Porta anotó que, al ver un libro de tal forma que
con un ojo viera una página y con el otro viera otra dis-
tinta, usando una tercera página como separador para
conseguir la disociación, tras unos momentos de confusión
leía únicamente una de las dos páginas, es decir, se había
producido un fenómeno de supresión de una de las dos
imágenes retinianas. Una primera referencia que tendría
que esperar hasta el siglo xix para encontrar un estudio
sistemático desde una perspectiva científica. En 1838, sir
Charles Wheastone publica su famoso estudio On some
remarkable, and hitherto unobserved, phenomena of bi-
nocular vision, en el que estudia y analiza la problemáti-
ca derivada de la observación de estímulos disociados.
Desde entonces, la rivalidad binocular ha sido profunda-
mente estudiada y analizada, pero su complejidad no deja
de sorprender a los investigadores, que continúan propo-
niendo modelos de funcionamiento de los mecanismos de
rivalidad que siguen siendo superados por las experiencias
de laboratorio. La experiencia de DuTour de 1860 ejem-
plifica a la perfección esta situación: este investigador
presentó de forma disociada estímulos azules y amarillos,
esperando que el proceso de fusión binocular produjera
un estímulo de color verde. Para su sorpresa, la imagen
obtenida fluctuaba entre la amarilla, la azul o una mezcla
en forma de puzle de amarillo y azul (fig. 4-19).
Para entender la naturaleza de esta complejidad, basta
con hacer una pregunta sencilla que resulta ser de muy
difícil respuesta: ¿qué rivaliza durante la rivalidad bino-
cular? A priori, se puede establecer que sólo puede haber
dos tipos de rivalidad: por un lado, la rivalidad interestí-
mulo, disparada por las diferencias entre los estímulos que
llegan a la retina. Por otro, la rivalidad fisiológica, es
decir, una rivalidad marcada por diferentes características
de los mecanismos fisiológicos que subyacen tras el pro-
ceso perceptual.
En el primer caso, las evidencias son muchas: en la
bibliografía se pueden encontrar centenares de experien-
cias que evidencian la rivalidad interestímulo, basadas en
diferencias de tamaño, color, luminancia, forma, frecuen-
cia espacial, frecuencia temporal, velocidad, etc. Estas
diferencias pueden ser muy pequeñas (p. ej., pequeñas
diferencias de contraste entre las imágenes de los dos ojos)
o muy grandes (y presentar, por ejemplo, una red de fre-
cuencia espacial y orientación determinada en un ojo y en
el otro la misma frecuencia pero de orientación perpen-
dicular). Además, estas diferencias se producen en un
Figura 4-19  Experiencia de DuTour: a partir de los dos estímulos
de la derecha, presentados en visión disociada, se esperaba encontrar
una imagen fusionada (a), mientras que se obtuvo una imagen com-
binada en pachtwork, variable en el tiempo a modo de olas (b).
 Capítulo 4  Fusión, binocularidad y motilidad ocular
amplio rango de condiciones de presentación del estímu-
lo, pero parecen ser especialmente sensibles al tamaño del
mismo: cuanto mayor es el tamaño de los estímulos en
rivalidad, más probabilidad hay de que se produzca un
fenómeno de rivalidad parcial, en el que se percibe una
imagen única compuesta por trozos de las dos imágenes
en competencia a modo de patchwork que, además, es
inestable en el tiempo (fig. 4-20). Esta característica indi-
caría la posibilidad de que estos fenómenos de rivalidad
se produjeran entre diferentes zonas retinianas, de forma
local y no global. Existe, sin embargo, una limitación: los
procesos de rivalidad se producen a partir de un cierto
tiempo umbral de presentación, cercano a los 100 ms. Por
debajo de este tiempo de presentación de los estímulos, se
produce un solapamiento, una «fusión» de los estímulos
disociados. La existencia de este tiempo mínimo de pro-
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Figura 4-20  Variación de la rivalidad con el tamaño del estímulo.
(Tomada de Blake R. A primer on binocular rivalry, including current
controversies. Brain and Bind 2001;2:5-38.)
75
cesado podría indicar que hay involucrados procesos
cognitivos de alto nivel en los fenómenos de rivalidad.
Este hecho tiene, además, demostraciones experimen-
tales: es bien conocida la existencia de imágenes multies-
tables (fig. 4-21) que derivan en procesos de rivalidad
cognitiva (estas imágenes pueden ser observadas perfec-
tamente en visión monocular), pero también se produ­
cen en fenómenos de rivalidad binocular. Especialmente
demostrativa de este hecho puede ser la experiencia de
LoSciuto y Hartley de 1963, en la que los estímulos que
se presentaban en visión disociada eran una estrella de
David y una cruz. Los resultados, sorprendentemente,
venían sesgados por la orientación religiosa de los obser-
vadores: los cristianos veían preferentemente la cruz,
mientras que aquellos que profesaban la religión judía
veían la estrella de David. Este resultado implica necesa-
riamente que los procesos cognitivos de muy alto nivel
forman parte del mecanismo de rivalidad binocular.
Sin embargo, todas estas características de rivalidad
interestímulo no dejan ninguna evidencia sobre si existe,
además, algún tipo de rivalidad fisiológica. Una duda que
Blake et al intentaron resolver en 1979 con una experien-
cia tan sencilla como reveladora13: presentaron dos estí-
mulos disociados (dos redes de la misma frecuencia espa-
cial colocadas de forma perpendicular), de forma que el
observador debía pulsar un botón cuando uno de los dos
estímulos fuera dominante, es decir, cuando se hubiera
producido una resolución de la rivalidad con una supre-
sión. En ese momento, los estímulos cambiaban de
orientación y el observador debía indicar qué es lo que
había visto. Si analizamos la respuesta, podemos observar
cómo esta pequeña experiencia permite resolver la duali-
dad rivalidad fisiológica versus rivalidad entre estímulos.
Supongamos que el ojo derecho ve el estímulo vertical y
el izquierdo el horizontal y que, tras un cierto tiempo, el
observador sólo ve el estímulo vertical. Si la rivalidad
fuese entre estímulos, lo que habría decantado el proceso
de rivalidad son las características propias del estímulo,
por ejemplo la orientación vertical. Si al pulsar el botón
cambia la orientación, el ojo derecho pasará a ver la ho-
rizontal y el izquierdo la vertical, pero el resultado final
será, obligatoriamente, que el sistema visual sigue perci-
biendo un estímulo vertical, ya que ha sido el tipo de es-
tímulo el que ha resuelto la rivalidad. Sin embargo, si al
cambiar la orientación cambia la orientación del estímu-
lo que se ve, lo que estaría indicando la experiencia es que
la rivalidad que se había producido era independiente de
Figura 4-21  Ejemplos clásicos de imágenes multiestables.
76 PARTE I  Aspectos básicos
las características del estímulo y eran las propiedades vi-
suales del ojo derecho las que específicamente habían
resuelto la rivalidad. Los resultados de Blake et al fueron
terminantes: mostraban que la rivalidad se producía entre
regiones retinianas, independientemente de las caracterís-
ticas de los estímulos. Unos resultados que fueron confir-
mados posteriormente por distintos grupos de investiga-
ción, pero que seguían sin explicar los clásicos obtenidos
por Breese o Creed a principios del siglo xx, que encon-
traban que entre estímulos de distinto color era precisa-
mente el cromatismo el elemento que disparaba la reso-
lución de la rivalidad.
Sin embargo, parece que los mecanismos de rivalidad
son todavía más complejos si cabe, como demuestra la
experiencia de Kovács et al14. En su trabajo, comprobaron
de forma rutinaria la existencia de rivalidad entre estímu-
los muy diferenciados un texto y el rostro de un mono
(fig. 4-22 a). Los observadores tenían la típica fluctuación
entre las dos imágenes, incluida la visión única en pat-
chwork en la que se mezclaban componentes de ambas
imágenes, pero que podía resolverse con entrenamiento,
de modo que era posible ver de forma dominante o el
texto o el rostro de un mono. Estos resultados confirma-
ban experiencias anteriores y evidenciaban la necesidad
de incluir factores cognitivos dentro de los procesos de
dominancia. Sin embargo, en su experiencia estos inves-
tigadores dieron un paso más allá presentando al obser-
vador dos estímulos incongruentes formados por solapa-
miento de los anteriores (fig. 4-22b), es decir, dos imágenes
Figura 4-22  Estímulos presentados en la experiencia de Kovács.
(Kovács et al. When the brain changes its mind, interocular grouping
during binocular rivalry. Proc Nat. Acad Sci USA 1996;93:15508-11.)
que, a modo de puzle, presentaban de nuevo la imagen
del texto y el rostro de un mono, pero de forma incom-
pleta en cada ojo. Para su sorpresa, con cierto entrena-
miento se reproducían los resultados obtenidos en la
primera de las experiencias. Sin embargo, las diferencias
son evidentes: mientras que en el primer caso cada uno
de los ojos tenía la información completa de una imagen,
en la segunda experiencia, para que el observador viera
una imagen completa necesitaba obligatoriamente com-
pletarla con información de los dos ojos. Es decir, se había
producido un fenómeno de dominancia tras rivalidad en
el que, obligatoriamente, se había originado un proceso
de agrupación interocular de la información.
Todos estos resultados llevan a suponer que la rivalidad
binocular es un proceso global multietapa previo a lo que
se conoce como fusión binocular. Es decir, la fusión no
sería más que el resultado de la resolución de unos pro-
cesos de rivalidad que pueden realizarse en múltiples
etapas. En la actualidad, se acepta que estas etapas pueden
resumirse en dos fundamentales: una primera temprana
y fisiológica, en la que se producen fenómenos de compe-
tencia interocular. Esta primera etapa tendría evidencias
neurofisiológicas, que demuestran que existen mecanismos
de competencia en diferentes etapas del proceso visual,
desde la retina al núcleo geniculado lateral y el córtex
visual. Sin embargo, estas mismas evidencias indican que
el porcentaje de neuronas que se activan en rivalidad es
muy pequeño (un 9% en V1/V2, un 18% en V4 y un 12%
en MT), lo que apoyaría que existen procesos de alto
nivel que conforman una segunda etapa de rivalidad
perceptual, entre estímulos, que requieren de la participa-
ción de información previa y de procesos de análisis y
evaluación cognitiva. Recientes trabajos realizados me-
diante técnicas de resonancia magnética funcional (RMf)
permitirían ser más precisos en esta diferenciación mul-
tietapa: en estos trabajos (que, en cualquier caso, deben
ser analizados con las precauciones debidas ante las dudas
que se plantean sobre las técnicas RMf) se comprueba
cómo la rivalidad se da antes de la llegada de la informa-
ción al córtex visual, es decir, ya se han producido proce-
sos de rivalidad interocular. Este resultado implicaría que
los procesos cognitivos que se observan podrían estar
introducidos en forma de interacciones entre neuronas
que reciben la información monocular y las que reciben
la información binocular.
A partir de estas experiencias y modelos, se podría
suponer que la imagen haplópica, la representación visual
única que se obtiene tras la fusión binocular, es un com-
plejo puzle formado por información proveniente de cada
uno de los ojos que ha pasado por procesos de rivalidad
fisiológicos (que pueden ser locales o globales) y procesos
de rivalidad cognitiva. Un puzle que, además, es variable
y mutable en el tiempo, añadiendo complejidad a un
proceso que se realiza en tiempo real, de forma automa-
tizada y sin intervención voluntaria del observador, demos-
trando que la aparente sencillez del proceso esconde una
de las estructuras más complejas de la naturaleza.
 Capítulo 4  Fusión, binocularidad y motilidad ocular
¿Dominancia ocular o prevalencia ocular?
El concepto de dominancia ocular es frecuentemente uti-
lizado en la práctica clínica y se define, generalmente, como
una preferencia por el uso de uno de los ojos frente al otro
para una determinada tarea. Es lógico suponer que la
dominancia así entendida es un corolario de los procesos
de rivalidad retiniana previos. Por lo tanto, debe evitarse
hacer una globalización del concepto de dominancia: ésta
dependerá tanto de factores fisiológicos como cognitivos,
y estará relacionada con la tarea que se esté realizando. Es
más, en los trabajos donde se lleva a cabo una estadística
correcta de dominancia ocular, a través de diferentes me-
todologías, se observa que los resultados obedecen a cri-
terios estadísticos, por lo que es más correcto utilizar la
terminología de prevalencia ocular frente a la tradicional
de dominancia que puede inducir a errores(8).
Por consiguiente, aunque se pueden definir tantas pre-
valencias oculares como tareas se realicen, se suelen resu-
mir todos los tipos posibles en tres grandes grupos15:
1. Prevalencia sensorial.
2. Prevalencia oculomotora.
3. Prevalencia direccional.
La prevalencia sensorial se refiere a los procesos de
prevalencia derivados de una rivalidad binocular, cuando
existen diferencias de color, luminancia, contraste, frecuen-
cia, etc. La prevalencia oculomotora se define a partir del
seguimiento de la fijación, denominando como prevalente
al ojo que no pierde la fijación cuando se acerca un obje-
to. Por último, la prevalencia direccional se define a partir
del ojo que define la dirección visual binocular.
Aunque generalmente se ha supuesto que los diferentes
tipos de prevalencias estaban relacionados, los trabajos más
exhaustivos demuestran que estas prevalencias no tienen
relación entre sí y que pueden variar con parámetros como
la distancia, el tiempo, la edad o incluso el entrenamiento.
Es decir, es posible que la prevalencia sensorial de un indivi-
duo sea de ojo derecho en visión de lejos, mientras que en
visión de cerca sea de ojo izquierdo, mientras que sus preva-
lencias direccionales y oculomotoras son de ojo izquierdo.
En este sentido, Seijas et al16 encontraron al comparar
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
diferentes metodologías clínicas de determinación de la
dominancia ocular que se podía llegar a incertidumbres de
hasta el 92% en algunos casos. Más clarificador si cabe es
la comparación entre los resultados de las distintas
­metodologías: tan sólo un 27% de los individuos jóvenes
evaluados coincidían en los resultados de dominancia
 unque tradicionalmente se ha identificado la dominancia ocular con
A
(8)
la dominancia lateral, son muchos los trabajos en la bibliografía que
demuestran que no existe tal relación más allá de la pura coincidencia
estadística en condiciones normales.
77
entre los test de Dolman, de Haidinger o de la lente posi-
tiva(9), que bajaba al 12% entre los individuos présbitas.
Estos resultados sugieren que las actuales pruebas clí-
nicas de dominancia ocular deben ser revisadas, con el fin
de encontrar mecanismos más correctos de determinación
de la prevalencia ocular.
Bibliografía
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fluence in Monovision. Am J Ophthalmol 2007;144:209-16.
 l test de Dolman es un test de prevalencia direccional, que evalúa cuál
E
(9)
es el ojo que alinea un punto en el espacio a través de una cartulina
perforada. El test de Haidinger se realiza mediante un sinoptóforo que
permite proyectar dos test en rotación, resolviéndose la dominancia
por la rotación que observa el ojo. Por último, el test de la lente de
+1D se basa en colocar una lente de +1D delante de los ojos de forma
alternada y comprobar en qué caso la visión binocular se ve menos
afectada.
 PA RT E
II
Exámenes preliminares
y complementarios
Alejandro Cerviño Expósito
José A, Díaz Navas
Teresa Ferrer Blasco
Santiago García Lazaro
David Madrid Costa
Vicente Micó Serrano
Robert Montes-Micó

Anamnesis y pruebas preliminares, 81

Agudeza visual, sensibilidad al contraste y deslumbramiento, 103
Visión del color, 129
Estereopsis, 145
Evaluación del segmento anterior, 157
Evaluación del segmento posterior, 185
Topografía corneal, 211
 Capítulo

5
Anamnesis y pruebas preliminares

Robert Montés-Micó y Teresa Ferrer Blasco

ÍNDICE

Introducción Evaluación de la función pupilar

Partes de la anamnesis Material necesario y preparación
Datos demográficos Procedimiento
Observación general Reflejos fotomotor directo y consensuado
Queja principal Estudio de la función pupilar en respuesta a la
Aspectos de la queja visión de cerca
Tipos de queja Uso de la rejilla de Amsler
Historia médica del paciente Secuencias de preguntas a realizar
Historia ocular del paciente Cartas de Amsler
Historia de la compensación Organización de los procedimientos
Último examen visual y examen externo
Historia de cirugía, enfermedades Organización
y traumatismos oculares Examen externo
Historia médica y ocular familiar Bibliografía
Medicamentos e hipersensibilidades
Pruebas preliminares
Medida de la distancia interpupilar
Medida con regla milimetrada
Medida con interpupilómetro
Otras formas

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82 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios
Introducción
¿Qué es la anamnesis? La palabra anamnesis deriva del
griego anamnesis-eosz que significa reminiscencia y re-
cuerdo. ¿Qué importancia tiene para un examinador el
recuerdo que posea el paciente sobre todo aquello rela-
cionado con la razón de su visita? La respuesta a esta
pregunta es toda, sería ilógico pensar que poca o ninguna,
pues es ésta la que nos va a trazar la línea a seguir en el
examen visual. La anamnesis es la parte del examen que
debe realizarse en primer lugar dada su importancia, ya
que es la que nos servirá de guía en la evaluación posterior
que vayamos a realizar. Según Tinsley R. Harrison existen
cinco caminos hacia el diagnóstico de un paciente: anam-
nesis, anamnesis, anamnesis, anamnesis y examen físico.
Dada la dificultad que entraña realizar una correcta
anamnesis, el incremento de su importancia en el examen
visual es la filosofía que se ha querido reflejar en este
capítulo.
La anamnesis consiste no sólo en la aportación de
datos sobre el estado del paciente, datos que serán
fundamentales a la hora de encaminar las pruebas a
realizar para la obtención del diagnóstico, sino que es el
primer contacto entre el paciente y el examinador y, por
consiguiente, la base para que se produzca una relación
entre ambos satisfactoria. La piedra angular para la
realización de una correcta anamnesis es, por una parte,
saber escuchar al paciente y con ello entender exacta-
mente lo que éste intenta transmitir, y, por otra, realizar
preguntas adecuadas para poder obtener detalles crucia-
les de su queja. La información obtenida asistirá al
examinador en la priorización de determinados proce-
dimientos necesarios en la determinación de la probable
causa de la queja.
Es lógico pensar que la anamnesis dependerá del exa-
minador y de su experiencia, un examinador con notable
experiencia intentará comparar los signos y síntomas que
refiera el paciente con casos anteriores que presenten si-
militud con el actual y rápidamente podrá realizar varios
posibles diagnósticos que luego corroborará mediante el
examen físico. De manera contraria, un examinador con
ninguna o escasa experiencia tendrá que recabar toda la
información posible, evitando la omisión de cualquier
detalle, y realizar una mayor variedad de hipótesis sobre
el diagnóstico del caso que sólo podrá contrastar con los
resultados que obtenga con posterioridad en el examen
físico. Como se ilustra en la figura 5-1, en este capítulo
únicamente vamos a abarcar las dos primeras partes de
la secuencia del examen visual, mejor dicho, evaluaremos
tan sólo la primera, ya que la segunda parte es la conse-
cuencia directa del estudio de la primera.
Figura 5-1  Secuencia de las partes más importantes del examen visual.
La evaluación de la primera parte, la anamnesis, a
priori parece que no es complicada, al contrario, parece
la más sencilla y para la que menos conocimientos especí-
ficos debe poseer un examinador. A nuestro entender
nunca se debe pensar así, ésta es la parte más complicada
debido a que como comentábamos anteriormente el
examinador debe componer un boceto del diagnóstico del
paciente tomando como punto de partida la gran diversi-
dad de información que éste refiere, intentando a su vez
que sea lo más específico posible.
Consideramos que existen tres máximas que deben
tenerse en cuenta en la anamnesis:
• la primera de ellas es que la anamnesis nunca termina,
• la segunda es que debe ser completa
• y la última es que hay que escuchar cuidadosamente al
paciente.
La anamnesis no sólo ocupa varios minutos en el
examen visual, sino que ésta se desplaza a lo largo del
curso del examen. Esto es debido a que el paciente du-
rante el examen físico y, en concreto, al realizar determi-
nadas pruebas puede aportar información, no sólo per-
sonal sino también familiar, que antes no recordaba. El
realizar una anamnesis completa es de gran valía por
varios motivos, el principal es que provee al examinador
de una gran variedad de información, no sólo de la
queja principal del paciente sino de otros posibles pro-
blemas que el paciente sufra sin saberlo o que puedan
aparecer con posterioridad. El segundo motivo es la ge-
neración de un punto de partida para el consecuente
examen visual y, por supuesto, para futuros exámenes
que se realicen con motivo del seguimiento del tratamien-
to administrado al paciente. La última máxima que refe-
rimos viene definida en toda su extensión por las palabras
de Sir William Olster quien dijo: «Escuche al paciente, le
está contando el diagnóstico». Es necesario realizar
preguntas lógicas y, a la vez, efectivas en la búsqueda de
la causa de la queja del paciente: por ello el examinador
debe pensar de antemano determinadas preguntas que
aporten información relacionada con ésta y no informa-
ción periférica y sin relación. Obviamente, las preguntas
que se realicen deben variar su curso en función de las
respuestas del paciente y encaminarse hacia el origen de
la queja que presente.
Para seguir las tres anteriores máximas el examinador
debe confeccionar una historia clínica donde recabe in-
formación general del paciente y que contenga las pregun-
tas básicas para un adecuado análisis del problema o la
queja que el paciente refiera. Por ello, a continuación y
con el fin de ilustrar al lector, vamos a evaluar por sepa-
rado cada una de las partes en las que dividiremos la
anamnesis, lo cual nos llevará a su mejor entendimiento
 Capítulo 5 Anamnesis y pruebas preliminares
y estudio para finalizar en un compendio de todas ellas
que dará como resultado lo que denominamos anamnesis
en una ficha clínica.
Partes De La Anamnesis
Datos demográficos
En esta parte, debemos incluir:
• nombre y apellidos del paciente,
• fecha de nacimiento,
• sexo,
• dirección,
• teléfono tanto particular como del trabajo
• y su profesión.
De los datos anteriores interesa destacar sobre todo
algunos por su importancia a la hora de aportar una
mayor información sobre el paciente. La edad, por ejem-
plo, orienta hacia ciertos tipos de patología ocular que
aparecen con mayor frecuencia en determinados grupos
etarios. Podemos destacar los estrabismos y las grandes
ametropías, que se presentan con mayor frecuencia en la
primera infancia; las ametropías de grado medio, en la
edad escolar; las ametropías leves, en la juventud; la pres-
bicia, a partir de los 40 años; el glaucoma crónico simple
y las cataratas seniles, con mayor frecuencia a partir de
los 50 años; y la degeneración macular senil, la retinopa-
tía vascular y el incremento de la prevalencia de las cata-
ratas a partir de los 60 años. El sexo también es otro de
los datos que se debe recopilar y que de manera general
no aporta información diferencial del paciente en el caso
del desarrollo de determinadas patologías, a excepción de
aquellas que se transmitan genéticamente ligadas al sexo.
La más común desde el punto de vista de un profesional
de la salud visual son las anomalías en la visión del color,
que presentan diferente prevalencia en hombres que en
mujeres.
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Observación general
La información que aporta una observación general del
paciente, tanto de su físico como de su personalidad,
parece a priori que no sea importante y que no vaya a
modificar un posible diagnóstico. A nuestro entender sí
que lo es, y lo es debido a que la información de su fí-
sico, por una parte, como puede ser observar una asime-
tría facial o una posición anómala de la cabeza serían
factores decisivos a la hora de prescribir una determi-
nada compensación; por otra parte, obtener información
de la personalidad del paciente, como puede ser saber
que nos encontramos ante un paciente indeciso, teme-
roso o incluso agresivo, afectaría en gran medida al
diagnóstico y posterior tratamiento a que pudiera verse
sometido.
83
Queja principal
La queja principal es el motivo por el cual el paciente
acude a nosotros y debemos ser nosotros quienes le pre-
guntemos por ella. Las preguntas que suelen realizarse
llegados a este punto son varias y dependen del examina-
dor y del tipo de paciente a que nos enfrentemos. Pregun-
tas como: ¿cuál es la razón de su visita?, ¿qué le sucede?,
¿por qué cree que debo examinarle la vista?, ¿por qué se
ha decidido a venir hoy a la consulta?, nos informan de la
queja principal del paciente pero de diferentes maneras.
Aunque existe otro tipo de preguntas que el examinador
puede realizar, todas ellas deben evitar una doble inter-
pretación por parte del paciente y ser totalmente directas
y concisas. Si la queja del paciente presenta una variación
con el tiempo, las preguntas que el examinador debe re-
alizar, tanto en la primera visita como en las posteriores,
han de guardar un orden cronológico con el fin de poder
priorizar determinados síntomas y llevar a cabo un estudio
diferencial entre ellos para poder averiguar cuál es el
principal y cuál o cuáles los secundarios.
La primera postura que debe tomar el examinador ante
la respuesta del paciente debe ser anotar con sus propias
palabras y sin omitir nada su contestación. Esto se debe
realizar con el fin de evitar una mala interpretación de la
respuesta del paciente, como por ejemplo en el caso de
que el paciente nos refiera que ve borroso a lo lejos,
nunca se anotará «miopía», ya que existen otro tipo de
alteraciones que pueden producir ese síntoma. Por tanto,
transmitir las propias palabras del paciente debe ser
premisa fundamental a la hora de averiguar tanto la
queja principal como las secundarias.
Aspectos de la queja
A partir del momento en que se conoce la razón por la que
el paciente acude a la consulta, hay que analizar metódica-
mente preguntando acerca de varios aspectos de la queja.
Hemos de aclarar que cuando nos referimos a la queja del
paciente, puede tratarse tanto de un síntoma, caso más
habitual, como de un signo, ya que el paciente puede darse
cuenta de que presenta alguna alteración a nivel ocular.
Localización
La localización de la queja es el primer aspecto a tratar.
Es aconsejable que el paciente en el caso de que presente
dolor, por ejemplo, pueda determinar el punto de locali-
zación ya sea a nivel externo como interno. En el caso de
que el paciente refiera alguna alteración en la visión, como
visión borrosa o la presencia de escotomas, debe locali-
zarla en el punto o zona del espacio que abarque y si se
produce siempre a una distancia determinada. También
es importante saber si la sintomatología de la alteración
que nos refiere el paciente es unilateral o bilateral.
Severidad
El paciente debe indicar al examinador el grado de seve-
ridad del síntoma que presente. Habitualmente, la evalua-
ción de la severidad se aplica únicamente al dolor, aunque
84 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios
puede trasladarse a otros síntomas como por ejemplo la
visión borrosa.
Carácter
En el caso del dolor, hay que caracterizarlo entre varios
adjetivos como pueden ser agudo, pesado, sordo, insopor-
table o penetrante, entre otros. El conocimiento de estas
características es necesario debido a que todas ellas tienen
diferente etiología y requieren de diferentes estrategias en
su tratamiento.
Aparición
Conocer la medida en que aparece un síntoma aporta gran
información al examinador. Como ya hemos dicho, una
aparición repentina de un síntoma o, por el contrario,
una aparición gradual sin que el paciente tenga conoci-
miento del síntoma que padece, son aspectos diferencia-
dores entre varios posibles diagnósticos. Por ejemplo, las
pérdidas graduales de visión ocurren en alteraciones de la
córnea, en las cataratas, en las opacidades vítreas, en el
glaucoma crónico simple, en las degeneraciones maculares,
o simplemente en la presencia de una ametropía, entre
otras. Por contra, pérdidas bruscas, persistentes y unila-
terales de visión ocurren en la uveítis anterior, en las hemo-
rragias vítreas, en el glaucoma de ángulo cerrado, en la
neuritis óptica o en la oclusión de la vena o arteria central
de la retina.
También es importante conocer su aparición en función
del día, si es por la mañana, al final del día después del tra-
bajo, si aparece después de la lectura o durante todo el día.
De igual modo, la aparición puede ser de un par de días a lo
largo de cada mes o de semanas a lo largo de cada año; en
estos casos por ejemplo el examinador puede pensar que se
trata de alguna alteración provocada por un virus que remi-
ta en función de una época, como una estación, o que sim-
plemente aparezca en función de unas determinadas carac-
terísticas momentáneas del paciente.
Duración
En este aspecto de la queja es necesario averiguar cuándo
el paciente se ha percatado de su aparición. Una queja
habitual en la consulta como es la pérdida de visión, a
priori, tiene mejor pronóstico si el paciente refiere que su
aparición es de hace apenas un par de horas que no si es
de varios días. Este aspecto, al igual que el anterior, son
críticos a la hora de realizar un diagnóstico.
Frecuencia
También aporta gran información al examinador conocer
la periodicidad con que se manifiesta el síntoma, determi-
nar si aumenta, disminuye o simplemente está estable. Un
claro ejemplo en que el examinador debe conocer la fre-
cuencia de aparición del síntoma es cuando el paciente
refiere borrosidad.
Repercusión
También es conveniente conocer cómo repercute en el pacien-
te la queja que refiere y la actitud del mismo frente a ella.
Tipos de queja
Una vez caracterizada la queja presentada por el paciente
es interesante, a fin de conocer gran variedad de ellas,
comentar las más frecuentes que los pacientes relatan en
las consultas. Cabe destacar por ejemplo: visión borrosa,
diplopía, dolor o cansancio de ojos, escozor, picor, lagri-
meo, dolor de cabeza, destellos, halos y, en definitiva,
cualquier tipo de anomalía ocular, desde una inflamación
del tipo que sea hasta observar un tamaño pupilar dife-
rente o un ojo desviado.
En la tabla 5-1 y con el fin de facilitar al lector el es-
tudio de los diferentes síntomas que un paciente puede
referir se presentan éstos en función de su etiología. No
obstante, a continuación trataremos cada uno de ellos con
mayor detalle ya que son éstos los que pueden, en gran
medida, orientar al examinador hacia el diagnóstico final
del paciente.
Dolor de cabeza
El dolor de cabeza es una de las quejas más comunes que
aparecen en la consulta diaria y debe ser tratada con de-
tenimiento para conocer las características concretas del
dolor que se presente. Gran parte de las quejas de dolor
de cabeza que llegan a la consulta no tienen relación al-
guna con un problema visual u ocular; no obstante, un
examen visual es una manera sencilla y rápida de des­
cartar una posible causa.
Antes de evaluar las diferentes quejas que puede pre-
sentar un paciente, con anterioridad se han concretado
unos aspectos sobre ella que son necesarios conocer.
Preguntas sobre:
• su aparición,
• el tiempo que hace que presenta el dolor,
• si aparece por la noche o por el día,
• la frecuencia,
• la duración,
• el carácter,
• y, sobre todo, la localización.
Todas ellas juegan un papel fundamental en el diagnós-
tico.
En el caso concreto de la localización puede referirse a
varios lugares, desde la parte frontal hasta la temporal,
pasando por la occipital, la maxilar, la parietal o la que
comúnmente se denomina ocular.
El dolor de cabeza puede estar originado por varias
fuentes: la inflamación de la musculatura que rodea el
cráneo, la tracción de los vasos intra o extracraneales, una
sinusitis, etc.
Sin embargo, en función de la línea de estudio de este
capítulo hemos de centrar la evaluación de dolor de cabe-
za solamente cuando presenta una relación con el sistema
visual. Saber diferenciar entre los distintos tipos de dolores
de cabeza y, consecuentemente, su variada etiología va más
allá de las pretensiones de este capítulo. En este modesto
escrito sólo se pretende averiguar si el dolor de cabeza
tiene relación con el uso de los ojos y, en el caso de que así
sea, intentar diagnosticar y tratar con el fin de evitarlo.
 Capítulo 5 Anamnesis y pruebas preliminares 85

Tabla 5-1 Etiología de los principales síntomas visuales y oculares

Dolor de cabeza Picor o quemazón ocular
Vascular Ojo seco
Migraña Irritantes oculares (humo, polvo,
Tóxica maquillaje, productos químicos)
Isquémica Queratitis o conjuntivitis bacterianas
Tracción e inflamación Blefaritis
Tracción Problemas con lentes de contacto
Inflamación Queratitis o conjuntivitis alérgicas
Meningitis
Oftálmica Lagrimeo excesivo
Arteritis Epífora
Neuralgia craneal Ojo seco
Otorrinolaringológica Abrasión conjuntival o corneal
Contracción muscular (tensión) Cuerpo extraño
Aguda y crónica Conjuntivitis o queratitis
Astenópica Alteraciones palpebrales
Relacionada con la histeria Drenaje inadecuado de la lágrima
Obstrucción del punto lagrimal
Astenopía Obstrucción del canalículo lagrimal
Ametropía/Presbicia Obstrucción del saco lagrimal
Alteración del sistema vergencial Obstrucción del conducto nasolagrimal
Anisometropía
Aniseiconia Distorsión del campo visual (puntos, manchas)
Alteración del sistema acomodativo Alteraciones en el vítreo (licuefacción, hemorragias, desprendimiento)
Alteraciones en la retina (exudados, desprendimiento, hemorragias)
Diplopía Alteraciones en el sistema óptico
Diplopía monocular
Óptica Sensibilidad a la luz
Orgánica Uveítis anterior
Diplopía binocular Conjuntivitis/queratitis
Alteración músculos oculomotores Cataratas
Alteración del sistema vergencial Glaucoma congénito
Alteraciones en la retina
Destellos
Desprendimiento de retina Visión borrosa
Desprendimiento del vítreo Ametropía/presbicia
Migraña Lenticular (cataratas)
Corneal (queratitis, distrofias, edema)
Halos (habitualmente de colores)
Sida
Presión intraocular elevada
Opacidades vítreas
Distrofias o abrasiones corneales
Diabetes
Porte de lentes de contacto
Disfunción acomodativa
Alteraciones retinianas o vítreas
Alteraciones retinianas
Vértigo Esclerosis múltiple
Aniseiconia Miopía nocturna
Desviación vertical
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Dolor ocular o sensación de cuerpo extraño

Problemas en el oído
Cuerpo extraño
Pérdida de visión Queratitis viral
Migraña Conjuntivitis viral
Neuropatía óptica isquémica Úlcera, abrasión o distrofia corneal
Tumor Triquiasis
Ataques isquémicos transitorios Uveítis anterior
Desprendimiento de retina Porte de lentes de contacto
Glaucoma Glaucoma de ángulo cerrado
Oclusión de la vena o arteria central de la retina Blefaritis

Teniendo en consideración la anterior premisa, el
dolor de cabeza asociado al sistema visual suele presentar
una intensidad media, ser un dolor de carácter sordo y
una localización general en un área alrededor o por detrás
de los ojos. En numerosas ocasiones, se ha pretendido
relacionar la localización y severidad del dolor de cabeza
en función de determinadas anomalías refractivas y bi-
noculares. Según estos estudios, las localizaciones más
comunes del dolor de cabeza asociadas al uso de los ojos
son las zonas frontal y occipital. La zona frontal o zona
86 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios
de las cejas suele referirse a problemas refractivos y a
excesos de convergencia. Los dolores de cabeza relacio-
nados con la zona occipital no están claramente definidos,
aunque se suelen asociar a la insuficiencia de convergencia
y la presbicia. Además de estas áreas, la zona temporal
también suele referirse en astigmatismos oblicuos no
compensados. Sin embargo, en estos estudios los debates
no están bien documentados, limitando en gran medida
la importancia clínica, lo cual se traduce en la no-estan-
darización de estos resultados aunque deben tomarse
como referencia.
Como conclusión al estudio de este síntoma, a nuestro
parecer, el examinador una vez que haya establecido que
existe una relación entre el dolor de cabeza y el sistema
visual deberá determinar si la compensación del pro-
blema refractivo o binocular elimina el problema del
dolor de cabeza padecido. El establecer la anterior pre-
misa entra de lleno en lo que denominamos astenopía y
que, a continuación, desarrollaremos con especial aten-
ción debido al papel que desempeña en el sistema vi-
sual
Astenopía
El término astenopía describe la fatiga u otros síntomas de
malestar relacionados con la visión. Si seguimos al pie
de la letra la anterior definición, todos los síntomas que se
señalan en la tabla 5-1, en la que se incluye también el
dolor de cabeza y que fatigan en el proceso de la visión
producirían astenopía. En nuestra opinión, reducimos el
amplio término astenopía a aquel que produce un dolor
de cabeza debido a un error refractivo o una anomalía de
la visión binocular no compensada, coincidiendo con nu-
merosos estudios del tema que definen este síntoma como
asthenopic headache.
Este síntoma está relacionado, como comentábamos
anteriormente, con errores refractivos mal compensados,
ya sean sin corregir o sobrecorregidos, como: la hiperme-
tropía, el astigmatismo y la anisometropía; también lo
está con disfunciones binoculares y aniseiconias.
Habitualmente, la aparición de este síntoma no difiere
mucho en el tiempo con relación al uso de los ojos,
aproximadamente entre 15 y 45 minutos. Cabe destacar
los casos de pacientes que pasan su jornada laboral delan-
te de un monitor, ya que en éstos la aparición se demora
entre dos y tres horas después de empezar el trabajo.
A continuación, vamos a estudiar por separado cada
una de las causas de este síntoma en función del tipo de
error refractivo y de la anomalía binocular que presente
el paciente.
Miopía
Las quejas relacionadas con la astenopía no suelen pre-
sentarse en pacientes miopes, ya que poco pueden hacer
éstos en el caso de que no estén compensados. Aunque
cuando un paciente miope no compensado entorna los
ojos para mejorar su agudeza visual y, debido a ello refie-
ra dolor o molestia en los ojos, siempre pasará a ser una
queja secundaria y con menor importancia en relación
con la principal, que será la visión borrosa, la cual ocupa
el primer síntoma en este tipo de pacientes y siempre será
referida con anterioridad.
Hipermetropía
Al contrario que en el anterior tipo de pacientes, los pa-
cientes hipermétropes sí que pueden hacer algo para
mejorar su agudeza visual si no están compensados. Ob-
viamente, estamos hablando de realizar un sobreesfuerzo
acomodativo y, por consiguiente, pueden presentar una
fatiga ocular causada por un esfuerzo adicional que el
sistema visual realiza y que desencadenará el síntoma de
astenopía. Los pacientes hipermétropes sin compensar son
un grupo de población que suele referir este tipo de
­queja.
Astigmatismo
En general, en un astigmatismo no compensado, la aco-
modación no puede realizar un esfuerzo adicional que
compense la visión borrosa y aumente la agudeza visual.
No obstante, existe un tipo de astigmatismo en el que sí
se puede realizar esta acción; estamos hablando lógica-
mente del astigmatismo hipermetrópico, ya sea simple o
compuesto, debido a que una o las dos líneas focales que
presenta focalizan detrás de la retina. En este caso, la
acomodación puede llevar el círculo de mínima confusión
sobre la retina mejorando la agudeza visual a expensas de
producir una fatiga visual.
El astigmatismo miópico simple o compuesto, en el
cual, al igual que en el paciente miope, una o ambas líneas
focales focalizan por delante de la retina, la acomodación
no puede realizar ninguna acción sobre ellas que mejore
la agudeza visual. Por tanto, no es de esperar que en este
grupo de población aparezca el síntoma de astenopía. Sí
es cierto y cabe comentar que, en estos pacientes, cuando
se realiza un trabajo en visión próxima puede aparecer
cierto síntoma de astenopía debido a que la acomodación
intenta situar el círculo de mínima confusión cerca de la
retina.
Insuficiencia de convergencia
Los pacientes que presenten una insuficiencia en la con-
vergencia, tendiendo a una elevada exoforia en cerca,
suelen presentar astenopía o incluso diplopía después de
un prolongado tiempo de trabajo en cerca. Esto es debido
al constante uso de las vergencias fusionales positivas para
evitar la diplopía. En este grupo de población, el mejor
tratamiento a seguir para evitar el síntoma que presentan
es mejorar las reservas de vergencias fusionales positivas
mediante el entrenamiento visual.
Exceso de convergencia
En este grupo de población ocurre exactamente lo mismo
que en el caso anterior pero, al contrario que en la insu-
ficiencia, se utilizan las vergencias fusionales negativas
para evitar la diplopía. Hay que comentar en este grupo
 Capítulo 5 Anamnesis y pruebas preliminares
que si de manera adicional el paciente presenta una hiper-
metropía no compensada los síntomas aumentan consi-
derablemente. En este caso, la compensación de la hiper-
metropía reduce la endoforia en cerca con lo que se
reduce la demanda de vergencias fusionales negativas. En
el caso general, en el que el paciente presente una hiperme-
tropía no compensada o que, en el caso anterior, la
compensación de la hipermetropía no reduzca la endofo-
ria en cerca, la adición de lentes positivas sobre su com-
pensación de cerca con idéntico fin que el anterior evitaría
los síntomas.
Insuficiencia de divergencia
El paciente que presenta una insuficiencia de divergencia,
siendo endofórico tanto de lejos como de cerca, puede
sufrir el síntoma de la astenopía en visión próxima y le-
jana. En este grupo de población el intento de eliminar los
síntomas pasa por realizar una total compensación si
presenta una hipermetropía no compensada además de la
posibilidad de la prescripción de prismas base temporal
para uso continuo.
Exceso de divergencia
El paciente que presenta un exceso de divergencia, teniendo
una elevada exoforia de lejos, puede no presentar síntomas
de astenopía aunque sí ocasionalmente diplopía de lejos en
tareas tales como conducir o ver la televisión. La utilización
de lentes negativas para lejos, para sobrecorregir la miopía
o infracorregir la hipermetropía, reducirá la exoforia y con
ello los síntomas. Si no ocurre así entonces la prescripción
de prismas base nasal sería la siguiente solución.
Exoforia básica
Un paciente que presente una elevada exoforia tanto de
lejos como de cerca puede presentar síntomas ocasionales
de diplopía en lejos, en cerca o en ambas distancias, al igual
que fatiga ocular después de una lectura prolongadat. Un
tratamiento efectivo para esta exoforia es la prescripción
de prismas base nasal para uso continuo, reduciendo así la
necesidad de utilizar las vergencias fusionales positivas.
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Endoforia básica
En este caso el paciente presenta una endoforia tanto de
lejos como de cerca al igual que en el caso de insuficiencia
de divergencia, pero con la salvedad de que en la endoforia
básica la endoforia en cerca es mayor que en la insuficien-
cia de divergencia. Los síntomas que presentan estos pa-
cientes son dolores oculares y de cabeza tanto para tareas
de lejos como de cerca, y al igual que en el tratamiento de
la insuficiencia de divergencia se prescribirán prismas base
temporal, con lo que se reducirán las demandas de ver-
gencias fusionales negativas.
Foria vertical
La presencia de una foria vertical, junto a unas reservas
fusionales verticales pobres en un paciente, puede ser la
responsable de síntomas como el dolor ocular o de cabeza
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y la diplopía. En estos pacientes puede realizarse entrena-
miento visual con el fin de mejorar sus vergencias fusio-
nales verticales aunque la mayoría de los pacientes res-
ponden mejor a la prescripción de prismas verticales.
Anisometropía
La anisometropía es un ejemplo claro en el que la acomo-
dación con el fin de querer mantener la imagen clara en
ambas retinas al mismo tiempo produce la astenopía al no
conseguirlo por tener ojos con diferente ametropía. Es
necesario comentar que en anisometropías medias o eleva-
das, de 2,00D o más, raramente aparecen síntomas debido
a que en estos casos no se realiza ningún esfuerzo acomo-
dativo por parte del paciente para evitar la diplopía.
Aniseiconia
La presencia de imágenes con diferente tamaño en la retina
de ambos ojos, debido a la magnificación producida por
la diferente compensación que presenta el paciente, habi-
tualmente causa dolores de cabeza y oculares al tiempo que
distorsiona la percepción de objetos verticales.
Estrabismo
Existen diferentes tipos de estrabismo al igual que dife-
rentes tipos de síntomas debido a ellos, con lo que el es-
tudio de éstos y sus síntomas, dentro de los cuales in-
cluimos la astenopía, se realiza mediante un estudio
pormenorizado sobre estrabismos donde se evalúa la
función binocular.
Diplopía
Al igual que otros síntomas, la etiología de la diplopía es
muy variada, pudiéndola causar desde la alteración del
sistema nervioso central hasta la aparición de aneurismas.
No obstante, a continuación únicamente vamos a evaluar
los casos de diplopía que están causados por alguna alte-
ración del sistema visual, ya sea simplemente óptica o de
la coordinación de la visión binocular.
Cuando un paciente nos refiera que presenta visión
doble, la primera acción que el examinador debe realizar
es averiguar si ésta se produce en condiciones monocula-
res o binoculares. Si desaparece cuando el paciente cierra
un ojo, entonces la diplopía está causada por una incoor-
dinación de los músculos oculomotores o por una altera-
ción en el sistema vergencial. Si por el contrario la di-
plopía es monocular, entonces su etiología es debida a una
alteración en los medios ópticos. En este último caso, cabe
destacar como causas principales la presencia de un as-
tigmatismo elevado o la alteración del cristalino, como
causas secundarias o menos frecuentes, podemos citar el
queratocono o la aparición de pliegues en la membrana
interna limitante de la retina.
Picor, quemazón o lagrimeo
La aparición de este tipo de quejas en la ausencia de en-
fermedades oculares, de toma de medicamentos o de
exposición a irritantes oculares, suele estar relacionada
88 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios
con deficiencias en la película lagrimal. La mayoría de
pacientes que presentan esta queja son de edad avanza-
da y resulta de la insuficiencia idiopática de producción
mucínica o lagrimal en general. Existe también otro tipo
de alteraciones que pueden producir estos síntomas
como son los síndromes de Sjögren o de Stevens-John-
son, anomalías congénitas y otras que pueden causar el
síndrome de ojo seco, como el lagoftalmos (cierre incom-
pleto de los párpados) o la queratoconjuntivitis sicca
entre otras. En este tipo de pacientes, hay que saber
diferenciar entre las diferentes etiologías anteriores o la
condición de epífora, es decir, frente a un drenaje ina-
decuado de la lágrima (obstrucción) o una producción
excesiva debida por ejemplo a la presencia de un cuer-
po extraño. Ante la presencia de lo que a priori parece
ser un lagrimeo excesivo habría también que descartar
la presencia de un ectropión como causa del derrame
lagrimal.
Distorsión del campo visual y destellos
La distorsión del campo visual en general, la presencia de
puntos, manchas e incluso la aparición de destellos son
síntomas que suelen derivar de procesos degenerativos del
humor vítreo, ya sea por su licuefacción o por su des-
prendimiento, o de la retina. Por una parte, la presencia
de manchas o puntos en el campo visual, aparte de tener
como posibles causas las anteriores, puede deberse a otras
como hemorragias en la retina (puntos de color rojo) o lo
que se denomina pars planitis (uveítis anterior crónica que
afecta a la pars plana). Por otra parte, los destellos que
pueden referir los pacientes son causados por un des-
prendimiento del vítreo, que a su vez en algunos casos
más graves puede arrastrar a la retina produciendo tam-
bién su desprendimiento. Existen otras causas de la apa-
rición de destellos, como la migraña por ejemplo, que
deben ser cuidadosamente examinadas por tener una
etiología diferente.
Como último comentario a este síntoma, apuntar que
la distorsión de los objetos situados en el campo visual, o
como comúnmente se denomina metamorfopsia, puede
tener dos causas. Una de ellas, la perceptual, debida a
alteraciones en la retina, concretamente a nivel macular y
otra de ellas la óptica, debida al cambio que puede notar
un paciente al prescribir unas lentes diferentes a las que
llevaba, lo cual variará el tamaño (aumentándolo o dis-
minuyéndolo) de objetos ya familiarizados.
Visión borrosa
A la hora de interpretar este síntoma, el examinador en
función de la edad del paciente y de si ésta se produce en
cerca o en lejos debe realizar un diagnóstico preliminar.
Por ello, vamos a dividir su estudio en función de si se
produce en cerca o en lejos y en ambos casos tendremos
en consideración la edad del paciente.
La presencia de la visión borrosa en cerca suele apare-
cer en pacientes adultos a consecuencia de la pérdida de
la amplitud de acomodación (presbicia). No obstante, si
aparece en individuos jóvenes, el examinador debe sos-
pechar la existencia de un error refractivo no compensado,
como una hipermetropía o un astigmatismo. A ambos
grupos de edad hay que añadir la posibilidad de la exis-
tencia de un problema funcional acomodativo o la pre-
sencia de alguna enfermedad que afecte a la acomodación.
Entre estas enfermedades podemos destacar la esclerosis
múltiple o incluso el síndrome de inmunodeficiencia ad-
quirida (sida).
La aparición en visión lejana suele asociarse por lo
general a la presencia de miopía, aunque también puede
deberse a la presencia de:
• forias descompensadas,
• errores astigmáticos elevados o
• a alguna enfermedad como la diabetes mellitus.
Es extraño encontrar pacientes de edad avanzada en
los que la causa de visión borrosa sea de origen refractivo,
no por una razón en particular sino porque ésta aparece
cuando los pacientes son jóvenes y se remiten con ante-
rioridad. De manera contraria sí que existe una mayor
prevalencia de forias descompensadas (verticales la ma-
yoría) en pacientes mayores, las cuales producen la visión
borrosa y en algunos casos desencadenan en tropias. En
ambos grupos de edad puede aparecer el síntoma con
iluminación reducida debido, por ejemplo, a una miopía
nocturna o a una alteración de los receptores (en el caso
de la retinitis pigmentosa).
De manera genérica, en pacientes adultos si el síntoma
de visión borrosa se acompaña de un cambio en la re-
fracción, hacia más miopía o menos hipermetropía, el
examinador debe pensar que este cambio puede resultar de
una esclerosis nuclear del cristalino (cambio unilateral) o
de un incremento de azúcar en la sangre (cambio bilateral).
Si por el contrario el cambio se produce hacia una menor
miopía o mayor hipermetropía, debe pensar en un posible
desprendimiento de retina en la zona macular (cambio
unilateral) o un decremento de azúcar en la sangre (cam-
bio bilateral). También añadir que si un paciente adulto re-
fiere este síntoma y después de las pruebas de refracción
concluimos que no es debido a la presencia de un error
refractivo no compensado, entonces debemos pensar en
la posible existencia de opacidades en el cristalino o que el
paciente presenta una degeneración macular senil.
Pérdida de visión
El síntoma de pérdida de visión es uno de los más impor-
tantes que un paciente puede referir, no sólo porque se
pierde la visión sino porque las posibles causas que la
producen suelen acarrear gran peligro para el paciente. Al
igual que en el síntoma de dolor de cabeza, o de manera
general en cualquier queja, el examinador debe conocer
ciertos aspectos de ella como son localización, la duración,
etc., que ya comentamos anteriormente. Sin embargo, en
este síntoma el más importante de todos ellos y en el que
debe centrarse toda la atención es la duración. En función
de la duración podremos realizar un diagnóstico prelimi-
nar sobre la queja del paciente.
 Capítulo 5 Anamnesis y pruebas preliminares 89

Tabla 5-2 Causas de pérdida de visión y duración del síntoma
Causas
Ataques isquémicos transitorios
Migraña
Esclerosis múltiple
Desprendimiento de retina
Tumor
Neuropatía óptica isquémica
Oclusión de la vena central
de la retina
Oclusión de la arteria central
de la retina
Alteración del sistema vascular
cerebral
halos patológicos son de un tamaño mayor y pueden in-
Duración dicar la presencia de un glaucoma de ángulo cerrado,
abrasiones corneales y, en algunos casos, alteraciones en
Pocos segundos
el vítreo o la retina. También es frecuente la referencia de
20 min
De hora a días visión de halos en pacientes portadores de lentes de con-
Hasta reparar o permanente tacto debido a la aparición de edemas por hipoxia corneal
Permanente y pacientes sometidos a diferentes técnicas quirúrgicas
De meses a permanente para la corrección del error refractivo bien sobre la córnea
Meses con pérdida residual (incisionales o mediante láser excimer) bien con el im-
plante de lentes intraoculares. En estos casos, el paciente
Permanente suele referirlos en condiciones de iluminación reducida y
de bajo contraste como, por ejemplo, en la conducción o
De semanas a permanente
en el cine.

Con el fin de no alargar el contenido de esta parte del
capítulo, las diferentes causas de pérdida de visión y su
duración se han recopilado en la tabla 5-2 para un mejor
estudio y comprensión. No obstante es interesante añadir
a este síntoma general de pérdida de visión uno en con-
creto, en el que el paciente refiere la aparición delante de
los ojos de una cortina. En este caso, el paciente puede
sufrir un desprendimiento de retina o una isquemia reti-
niana transitoria, presentando esta última una pérdida
parcial de visión de segundos de duración.
Hasta ahora hemos hablado de pérdida de visión en
general y no se ha puntualizado la pérdida de visión en
zonas del campo visual (escotomas). A fin de indicar
causas de pérdidas del campo visual destacaremos las
hemorragias retinianas o vítreas, los desprendimientos de
retina y, de manera general, la posible existencia de alte-
raciones en los caminos visuales.
Sensibilidad a la luz
La principal causa de la queja de sensibilidad a la luz
(fotofobia) es la uveítis anterior. Existen otras causas que
son las conjuntivitis, las queratitis, las cataratas, el glauco-
ma congénito y de manera general las alteraciones en la
retina. En función de los resultados de las pruebas del
examen visual que precede a la anamnesis, el examinador
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Vértigo
El vértigo es una queja que no tiene un origen ocular
aunque algunas veces suele escucharse en la consulta. La
causa más probable de vértigo está relacionada con el
oído, por lo que aconsejamos que inmediatamente se re-
fiera al especialista en otorrinolaringología. No obstante,
existen algunos pacientes que sufren una desviación ver-
tical no compensada de gran cuantía y que también lo
refieren. En este último caso sí que tiene un origen ocular
y el examinador después de realizar las pruebas pertinen-
tes actuará con el fin de evitarlo.
Dolor ocular o sensación de cuerpo extraño
El dolor ocular puede deberse a varias causas: la inflama-
ción de los tejidos corneales, la epiesclera, la conjuntiva,
e incluso los párpados.
Las causas más habituales referidas en la consulta son:
la presencia de un cuerpo extraño, las abrasiones cornea-
les y las queratitis (a excepción de la herpética, que dis-
minuye la sensibilidad corneal).
Mención especial, debida a su importancia, merecen la
uveítis anterior y el glaucoma de ángulo cerrado, ya que
son otras de las posibles causas de este síntoma. Algunos
pacientes noveles en el porte de lentes de contacto también
pueden referir este síntoma; en este caso el examinador
debe asegurar la correcta adaptación de la lente sin que
produzca ninguna alteración corneal.

realizará un diagnóstico diferencial entre todas ellas. En

este apartado hay que comentar que ciertos pacientes des-
criben una reducción de su capacidad visual por la noche
o en condiciones de escasa iluminación ambiental. En este
caso, estamos hablando de que el paciente padece una
nictalopía o ceguera nocturna como comúnmente se deno-
mina. Este síntoma está asociado a degeneraciones pigmen-
tarias de la retina en general, aunque también puede aso-
ciarse a enfermedades del nervio óptico y el glaucoma.
Halos
Cuando un paciente refiere la presencia de halos alrededor
de las luces, el examinador debe inmediatamente diferen-
ciar si son fisiológicos o patológicos. Los halos fisiológicos
están producidos por las fibras del cristalino, siendo pe-
queños y habitualmente de color amarillo. En cambio, los
Alteraciones en la visión del color
La alteración en la visión del color es un síntoma que, en
principio, no referirá el paciente, ya que es extraño realizar
exámenes rutinarios de visión del color en la consulta
diaria. Cuando así lo haga, se procederá al estudio de la
visión del color mediante los diferentes sistemas que dis-
pongamos con el fin de diagnosticar cuál es la anomalía
que presenta. Remitimos este estudio al capítulo 7, en el
que se explican los diferentes test para su evaluación.
Además de los anteriores síntomas que el paciente
puede referir al examinador, como se ha comentado con
anterioridad, existen varios signos que él mismo puede
apreciar y que, a continuación, comentaremos. En esta
parte no relataremos signos que el paciente puede referir
como la inflamación o la anormalidad de alguna zona del
90 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios
globo ocular o de sus anexos, ya que son numerosos y se
evaluarán en cada caso concreto.
Alteraciones de la posición del globo ocular
o de los párpados
Con respecto a los párpados, su borde libre puede des-
plazarse hacia afuera (ectropión) o hacia adentro (en-
tropión), al mismo tiempo que pueden observarse caídas
(ptosis) o retracciones. En el caso del globo ocular, cuan-
do un paciente llega a la consulta e indica una diferencia
de tamaño entre un ojo y otro, el examinador debe averi-
guar a qué se debe esta diferencia. Puede ser que uno de
los globos esté desplazado hacia afuera (exoftalmos) o por
el contrario hacia adentro (enoftalmos). En el caso de
presentar un exoftalmos, el examinador debe descartar la
presencia de un glaucoma congénito o infantil, el cual
también puede producir una diferencia de tamaño. El
diagnóstico de exoftalmos es importante ya que puede
indicar la existencia de un tumor en la órbita o el nervio
óptico.
Alteraciones pupilares
En este grupo podemos diferenciar lo que denominamos
anisocoria, que se define como la diferencia de tamaño
pupilar entre los ojos de un paciente. No es una queja
habitual en la consulta, pero sí cabe comentarla ya que,
por lo general, no entraña ningún problema pero puede
indicar alguna alteración del sistema nervioso central.
También cabe comentar otros tipos de alteraciones pupi-
lares como la leucocoria, en la que la alteración se produ-
ce en el color de la pupila que pasa a ser blanca; la corec-
topia, en la que la pupila no está centrada en el iris, y otras
más que se evalúan con mayor detalle en la sección de
pruebas preliminares en este mismo capítulo.
Estrabismo
Al contrario que la queja anterior, ésta sí que suele ser
bastante común en la práctica diaria. Hay que diferenciar
entre un estrabismo real de lo que denominamos un es-
trabismo aparente, este último aparece cuando el paciente
presenta epicanto. Un epicanto es un pliegue cutáneo que
cubre parcialmente el ángulo interno del ojo, el cual puede
dar la impresión de que el paciente presenta un estrabismo
convergente. El estudio de los estrabismos es un campo
amplio y denso, por lo que debe tratarse con detalle.
Historia médica del paciente
El examinador debe conocer el estado actual de la salud
del paciente así como de las enfermedades que haya po-
dido tener recientemente o con anterioridad por varias
razones. Una de ellas es que las manifestaciones oculares
que presente en ese momento pueden deberse a enferme-
dades sistémicas del paciente. En concreto, el examinador
debe interrogar al paciente sobre cuestiones relacionadas
con la presión sanguínea, problemas de corazón, diabetes
o cualquier otra enfermedad crónica, ya que éstas produ-
cen o se acompañan de trastornos oculares.
Historia ocular del paciente
En esta parte de la anamnesis el examinador debe conocer
si el paciente padece o ha padecido alguna alteración en
su sistema visual, desde la compensación-corrección de
un error refractivo (con lentes oftálmicas o de contacto y
cirugía refractiva) hasta enfermedades o traumatismos
oculares. Por tanto, el examinador tendrá en cuenta los
siguientes apartados para un mejor estudio de la historia
ocular del paciente.
Historia de la compensación
En este apartado debe aportarse información desde la pri-
mera hasta la última compensación del paciente. Es necesa-
rio saber el tipo de compensación que ha llevado el paciente
(lentes oftálmicas o de contacto, y en cada una sus diferentes
tipos), su inicio, el abandono en su caso, el posible cambio,
el tiempo de uso (indicado en las lentes de contacto), etc.
Último examen visual
El examinador debe conocer la fecha del último examen
visual así como los resultados obtenidos. Conocer la fecha
del último examen aporta información sobre la importan-
cia que da el paciente al cuidado de sus ojos, y también
nos informa de si el paciente está buscando una segunda
opinión sobre un diagnóstico anterior. Lógicamente, asi-
mismo aporta información sobre cambios que han ocu-
rrido con el paso del tiempo, y sobre todo información
acerca del tipo de tratamiento al que pudo estar sometido
el paciente por la época. Este último caso es importante a
la hora de conocer, por ejemplo, en ambliopías refractivas
a qué edad fue la primera compensación y así poder intuir
el grado de profundidad. En esta parte es muy importan-
te conocer el diagnóstico y el tipo de tratamiento que se
recomendó con anterioridad y por qué.
Historia de cirugía, enfermedades
y traumatismos oculares
El paciente debe relatar todo aquello relacionado con
intervenciones, enfermedades y traumatismos oculares
ocurridos con anterioridad. A menudo, el paciente no
relaciona estos aspectos con el problema que presenta, a
no ser que sea el mismo o estén estrechamente relaciona-
dos. Por eso, el examinador debe interrogar con detalle
sobre estos aspectos, ya que es quien verdaderamente
conoce la posible relación entre ellos.
Historia médica y ocular familiar
La importancia de este apartado dentro de la anamnesis
de un paciente es conocer la posible existencia de alte-
raciones hereditarias. Podemos citar varias alteraciones
 Capítulo 5 Anamnesis y pruebas preliminares 91

que deben conocerse, como son alteraciones en la visión Pruebas Preliminares

del color, diabetes mellitus, migraña, retinitis pigmento-
sa y degeneración macular, entre otras. Conocer esta
información es de gran valía ya que se podrían hacer
similitudes de los síntomas que presenta el paciente con
los de sus familiares con el fin de realizar un diagnóstico
preliminar.
Medicamentos e hipersensibilidades
Existe una gran variedad de medicamentos que producen
diferentes alteraciones en el ojo. Entre las alteraciones
visuales podemos citar, la disminución de la agudeza visual,
la diplopía, la pérdida o disminución de la acomodación,
la variación del estado refractivo, la disminución de la
percepción de profundidad, los cambios en la visión del
color, el incremento de la sensibilidad a la luz, los destellos,
la nictalopía y la disminución del campo visual, entre otras.
Entre las alteraciones oculares, la paresia o parálisis de
los músculos extraoculares, ptosis, nistagmos, cambios en
la lágrima, edema corneal, queratitis, depósitos corneales,
cataratas, cambios en la pupila, variación de la presión
intraocular, uveítis, cambios en la pigmentación de la re-
tina, desprendimiento de retina, edema o degeneración
macular, neuritis óptica y papiledema, entre otras.
Debido a la posibilidad de aparición de estas alteracio-
nes, el examinador debe familiarizarse con las alteraciones
más comunes y los medicamentos que las producen. A su
vez, los mismos medicamentos pueden producir reacciones
adversas o hipersensibilidades, por lo que el examinador
debe conocer los principales. De todos los medicamentos
existentes al realizar la refracción de un paciente obvia-
mente deben conocerse aquellos que pueden alterar su
estado refractivo (tabla 5-3). Es interesante en esta parte
de la anamnesis conocer los medicamentos utilizados con
anterioridad por el paciente y saber si produjeron alguna
reacción adversa en éste.
Tabla 5-3 Medicamentos y drogas que pueden inducir miopía
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
En esta parte del capítulo vamos a desarrollar los tests
preliminares básicos necesarios antes de empezar con una
exploración optométrica más completa. Aunque existen
muchos y diferentes tipos de tests considerados como
preliminares, en nuestro caso vamos a considerar los ne-
cesarios para una valoración general. Aquellos, que aunque
siendo preliminares, son más específicos para determina-
das poblaciones, tales como pacientes de lentes de contac-
to, ya se revisarán en los capítulos específicos de cada
materia. Asimismo, aquellos, aunque preliminares, que
estén relacionados con la agudeza visual, motilidad ocular
y la acomodación se estudiarán en conjunto en los res-
pectivos capítulos para una mejor comprensión por parte
del lector.
Medida de la distancia interpupilar
El objetivo de esta prueba preliminar es la medida de la
distancia entre las pupilas o distancia interpupilar (DIP) de
ambos ojos tanto en visión de lejos como en visión de cerca.
La distancia nasopupilar (DNP) es la distancia entre la
nariz y una de las pupilas. Podemos utilizar diversos méto-
dos para su medida así como diferente equipamiento.
Medida con regla milimetrada
Para la obtención de la DIP en visión de lejos procederemos
de la siguiente manera:
1. Tendremos una buena iluminación en la sala donde
realicemos el examen.
2. Nos situamos frente al paciente (ojo derecho del pa-
ciente frente al ojo izquierdo del examinador).
3. Apoyaremos la regla milimetrada debidamente en la
nariz del paciente y se le indicará que mire a nuestro
ojo izquierdo (fig. 5-2).
4. Tomaremos como referencia el borde temporal o nasal
pupilar en el ojo derecho.
5. Seguidamente, le indicaremos al paciente que nos mire
al ojo derecho.

o hipermetropía de manera transitoria 6. Tomaremos la referencia contraria a la tomada en el

Miopía
Agentes antiglaucoma
Agentes antihipertensivos
Antibióticos
Agentes antialérgicos
Analgésicos
Agentes hormonales
Morfina
Agentes anticonvulsivos
Hipermetropía
Agentes anticolinérgicos
Agentes antagonistas
anticolinérgicos sistémicos
Antihistamínicos
Analgésicos antiinflamatorios
Agentes antipsicóticos
Antidepresivos
Anfetaminas
Anestésicos locales
Cocaína
Agentes antidiabéticos
Anticonceptivos orales
Agentes antiinflamatorios no
esteroideos
ojo derecho, nasal o temporal de la pupila.
7. Finalmente, anotaremos el resultado en milímetros. En
adultos, la DIP suele estar entre 59-64 mm.
Para la obtención de la DIP en visión de cerca proce-
deremos de la siguiente manera:
1. Se procede igual que para la toma de la DIP en visión
de lejos.
2. Nos situamos centrados delante del paciente.
3. Le indicaremos que mire a nuestra nariz o a la parte
media de las cejas, también se le puede dar un lápiz o
puntero y que lo sujete a tal altura que nos permita ver
las pupilas (fig. 5-3).
4. Colocaremos la regla igual que para la toma de DIP en
visión de lejos y haremos coincidir el cero de la regla
con el borde pupilar temporal del ojo derecho del
92 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios

Figura 5-2  Medida de la distancia interpupilar de lejos mediante regla milimetrada.

paciente, y mediremos hasta el borde pupilar temporal
del ojo izquierdo.
5. Se anotará el resultado en milímetros. La DIP en visión
de cerca suele ser 2-3 mm inferior a la DIP en visión de
lejos.
nación con una linterna puntual, el cual es el mejor
punto de referencia. Se procede iluminando con la linter-
na el ojo derecho y marcamos con las lentes de prueba o
incluso con la regla milimetrada el primer punto de refe-
rencia; seguidamente se fija esta marca y se procede a

Medida con interpupilómetro

El interpupilómetro es un instrumento que permite la toma
de la DIP tanto en visión de lejos como en visión de cerca
(fig. 5-4).
1. Ajustaremos el instrumento con el apoyo nasal en la
cara del paciente.
2. Indicaremos al paciente que mire a los puntos lumino-
sos dentro del interpupilómetro.
3. Gracias a los mandos de que dispone, desplazaremos
las líneas verticales correspondientes a cada ojo sobre
su reflejo corneal.
4. Finalmente, anotaremos los resultados según la medi-
ción en la escala del interpupilómetro.

Otras formas
En la caja de pruebas y en el foróptero existen lentes de
prueba auxiliares que contienen una mira, formada por
una cruz, con las que, colocadas superpuestas sobre el
centro pupilar de cada ojo, podemos obtener la DIP y la
DNP tanto en visión de lejos como de cerca. Como ayuda
disponemos del reflejo pupilar que obtenemos por ilumi-

Figura 5-3  Medida de la distancia interpupilar de cerca mediante

regla milimetrada. Figura 5-4 Interpupilómetro.
 Capítulo 5 Anamnesis y pruebas preliminares
iluminar el ojo izquierdo y se toma la otra referencia; por
último se toma el resultado.
Actualmente, la mayoría de los autorrefractómetros
incluyen la opción de toma de DIP a la par que realiza la
refracción objetiva.
Si el paciente tiene una gran asimetría facial es impor-
tante dar el resultado horizontal como DNP y, si existe
asimetría vertical, es necesario dar las cotas para el co-
rrecto montaje de las lentes y, así, no inducir ningún
efecto prismático indeseado que le podría provocar pro-
blemas de adaptación a la prescripción con síntomas como
visión doble, mareos o náuseas.
Evaluación de la función pupilar
El objetivo de esta prueba preliminar es evaluar la función
de la pupila y descartar posibles alteraciones. La pupila
es un orificio con forma circular que actúa a modo de
diafragma y, por tanto, regula la cantidad de luz que entra
en el ojo para actuar sobre la retina, reduce las aberracio-
nes de alto orden, en especial la aberración esférica, y
aumenta la profundidad de foco. A nivel neurológico,
destacamos la vía aferente y la vía eferente responsable
de la función pupilar. El iris está formado por el músculo
esfínter del iris que actúa como constrictor y está inerva-
do por la vía parasimpática y por el músculo dilatador del
iris con función dilatadora que está inervado por la vía
simpática.
Material necesario y preparación
Para llevar a cabo la evaluación de la función pupilar
necesitaremos el siguiente material:
• Linterna de luz puntual.
• Punto de fijación en visión de lejos (punto de luz).
• Tarjeta acomodativa de visión próxima.
• Iluminación ambiente baja de tal forma que podamos
ver claramente las pupilas.
• Regla milimetrada o regla pupilométrica (preparada
con diferentes semicírculos con diámetros de medidas
crecientes expresados en milímetros).
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
• Nos situamos a unos 30 cm del paciente fuera de su
línea de mirada y se le indica que mire al punto de luz
en visión de lejos para que no acomode y provoque
miosis.
Procedimiento
En primer lugar, evaluaremos características morfológicas
(tamaño, posición y forma) y de color de ambas pupilas
realizándose un análisis comparativo. Es importante re-
cordar que la norma es encontrar pupilas redondas
iguales y centradas (o ligeramente excéntricas hacia el lado
nasal), siendo su diámetro en reposo de 2-6 mm. No obs-
tante, es muy usual, sobre todo en iris claros, la llamada
anisocoria fisiológica de hasta 1 mm entre ambas pupilas,
siendo este dato no fuera de norma aunque destacable en
la historia clínica.
93
El paciente fija el punto de luz en visión de lejos y
evaluamos tamaño (con regla), posición, forma y color. Se
anotarán anomalías como por ejemplo:
Forma: irregularidades, ausencia de iris, iridectomías, etc.
Tamaño: pupilas inferiores a 2 mm se consideran
mióticas y mayores a 6 mm se consideran midriáticas,
indicar posible anisocoria (diferencias de tamaño superio-
res a 1 mm). En pupilas muy midriáticas, será un dato a
tener en cuenta en casos de mala agudeza visual, sobre
todo en condiciones escotópicas por el peso en la calidad
visual del paciente de las aberraciones de alto orden.
Posición: anotar excentricidades de la pupila fuera de
la norma.
Color: reflejo pupilar no claro, pupila blanca que nos
puede dar idea de cicatrices corneales, cataratas congénitas
(leucocoria), cataratas nucleares etc.
Reflejos fotomotor directo y consensuado
El objetivo es evaluar la reacción de ambas pupilas bajo
la exposición de la luz y la acomodación. Para ello pro-
cederemos del siguiente modo:
1. La mirada del paciente hacia el punto de luz en visión
de lejos.
2. Se lleva la fuente de luz puntual (linterna) hacia el ojo
derecho y se le pide al paciente que mantenga la mira-
da en visión de lejos; tras esto, se observa el tamaño y
la velocidad de constricción pupilar en este ojo.
3. Esta operación se repite entre dos y tres veces y, con ello,
evaluamos el reflejo fotomotor directo de ese ojo.
4. Con el mismo procedimiento, llevando la luz al ojo
derecho, observamos si existe constricción pupilar y
velocidad y tamaño en la pupila del ojo izquierdo.
5. Repetimos esta operación de dos a tres veces y, con ello,
evaluamos el reflejo fotomotor consensual del ojo iz-
quierdo, pues estamos observando el ojo que no ilumi-
namos.
6. Luego llevamos la luz puntual, manteniendo siempre
la mirada del paciente en visión de lejos, al ojo izquier-
do y observamos el reflejo fotomotor directo de este
ojo y el consensual del ojo derecho.
7. Finalmente, evaluamos el escape pupilar o pupila de
Marcus Gunn por medio de la técnica del balanceo de
la linterna (Swinging Flash test). Pasamos la linterna
de un ojo al otro de forma alternante manteniendo la
luz puntual unos 3-4 s por cada ojo. Se debe realizar
entre tres y cuatro ciclos completos.
8. Evaluaremos la vía del sistema visual aferente, en el
cual la norma es que ambas pupilas deben mantener
un mismo nivel de constricción, cantidad y velocidad.
9. Si existe escape pupilar se producirá un aumento de
diámetro en la pupila del ojo iluminado.
Estudio de la función pupilar en respuesta
a la visión de cerca
Con el fin de analizar la función pupilar en respuesta a la
visión de cerca procederemos del siguiente modo:
1. La mirada del paciente se mantiene en visión de lejos.
94 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios
2. Se le indica que fije las letras de un test que presente
detalles finos en visión próxima (30-40 cm).
3. Cuando el paciente fije el test en visión próxima eva-
luamos la constricción pupilar, siendo ésta la respuesta
esperada como respuesta a la acomodación, junto con
una respuesta de convergencia (tríada de la respuesta
en visión cercana).
Podemos encontrar diversas anomalías según su ubi-
cación, siendo todas ellas observables mediante estas
técnicas:
Lesión aferente: No responde al reflejo directo (luz
puntual), pero sí al consensual, es el caso de la pupila de
Marcus Gunn.
Lesión de la vía eferente: No responde al reflejo foto-
motor directo ni tampoco al consensual; sin embargo, el
ojo contralateral responde a ambos reflejos.
Pupila tónica de Adie: Reacciona muy lentamente al
reflejo fotomotor directo y consensual, pero reacciona
bien a la respuesta en visión próxima (pupila perezosa a
la luz). Puede existir una lesión a nivel del ganglio ciliar.
Pupila de Argill-Robertson: Caracterizada por pupilas
muy mióticas y desiguales, se contraen con la acomodación
y convergencia de forma lenta pero no responden nada a
la luz ni de forma directa ni consensual.
Habitualmente, en la historia clínica, si los resultados
son normales, se anotará «PIRRLA - MG». Esto significa
que las pupilas son iguales, redondas y responden a la luz
y a la acomodación siendo negativo Marcus Gunn. Se
describirá de manera adicional y de forma breve y conci-
sa cualquier anormalidad como la diferencia de tamaño,
forma, velocidad de respuesta, etc. En la anotación se
omitirá cualquiera de las letras del acrónimo anterior que
nos informan de las características de la respuesta pupilar.
Por ejemplo «PRRLA», para indicar que las pupilas no
son iguales o «PIRRL» para indicar que no responden a
la acomodación.
Uso de la rejilla de Amsler
El manual de cartas de Amsler se ha convertido, desde
que fue desarrollado por Marc Amsler en 1920, en uno
de los test más utilizados en la práctica clínica diaria
debido a su fácil manejo y su accesibilidad. Mediante este
test se puede evaluar el daño funcional producido en un
paciente por procesos degenerativos de la retina, coroides,
nervio óptico, órbita, caminos visuales y del córtex cere-
bral.
Antes de comenzar con la exploración se deben tener
en consideración varias cuestiones para la correcta reali-
zación del test. El paciente debe llevar la mejor compen-
sación para la distancia de realización del test, sobre todo
en el caso de pacientes présbitas y pacientes con elevada
miopía. Se debe evitar, además, el deslumbramiento del
paciente con inmediata anterioridad a la realización de la
prueba (aparición de postimágenes), así como la dilatación
pupilar. Esto implica que el test de Amsler se debe realizar
antes de la evaluación pupilar, la oftalmoscopia, la reti-
noscopia o la refracción ciclopléjica.
Para la realización de la prueba, el examinador pre-
sentará cada una de las cartas que conforman el manual
a una distancia de 30 cm y con una inclinación tal que
la carta quede aproximadamente perpendicular al eje
visual del paciente, asegurando en todo momento su
correcta iluminación. Estos dos factores (distancia e
iluminación) poseen gran importancia, debido por una
parte a que variaciones en la distancia de presentación
de la carta modificarían lógicamente el área retiniana
evaluada, y por otra debido a que iluminaciones irregu-
lares pueden modificar la percepción que se tenga de la
carta, lo que puede llevar a un falso diagnóstico de alte-
ración macular.
La distancia a la cual se realizará el test es de 30 cm,
con el fin de que la carta subtienda 20° sobre el campo
visual monocular del paciente, 10° a cada lado del punto
de fijación (fig. 5-5). Con distintos patrones reticulares
todas las cartas del manual vienen a cubrir un área reti-
niana de 100 cm2 (10 cm × 10 cm), ya que cada cuadro
pequeño mide 0,5 cm y corresponde a 1° del campo visual.
La prueba se realizará en cada ojo por separado dado que
la realización de la prueba de manera binocular podría
enmascarar la presencia de alguna alteración monocular
debido al solapamiento de los campos visuales monocu-
lares (fig. 5-6). Teniendo en consideración que el test
subtenderá un total de 20° del campo visual, 10° a cada
lado del punto de fijación, a la hora de la realización de
la prueba el paciente no deberá referir la presencia del
escotoma fisiológico, producido por la entrada del nervio
óptico en la retina, ya que éste está situado aproximada-
mente a unos 15° temporales del punto de fijación, con
lo que cae fuera del área retiniana evaluada (fig. 5-7). Por
tanto, teniendo en consideración el tamaño del test, la
Figura 5-5  Test de Amsler sobre el campo visual monocular del
ojo derecho delimitado por la línea con trazo negro. El punto de color
negro representa el escotoma fisiológico.
 Capítulo 5 Anamnesis y pruebas preliminares 95

Figura 5-6  Campo visual binocular. Solapamiento de los campos visuales monoculares en los 60° centrales.

distancia a la que se presenta y la proporción de las dife- Secuencias de preguntas a realizar

rentes zonas de la retina, el test quedará proyectado sobre
el fondo de ojo del paciente de la manera que aparece
representada en la figura 5-8.
Generalmente, el procedimiento a seguir es evaluar
ambos ojos de manera separada, uno detrás de otro sin
que tenga importancia el orden seguido. No obstante, hay
que destacar que en el caso de encontrarse frente a un
paciente con agudezas visuales dispares entre ambos ojos,
el examinador debe empezar con la evaluación del ojo que
presente una mayor agudeza visual, para posteriormente
hacer lo mismo con el otro ojo. La realización de la
prueba siguiendo este orden tiene una sencilla explicación:
dado que poseer una mejor agudeza visual proporciona
una mejor percepción del estímulo, es conveniente que el
paciente pueda comparar el ojo de peor visión con el de
mejor para poder comunicar con mayor detalle las alte-
raciones que perciba.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Teniendo en consideración los anteriores puntos, a conti-
nuación se detalla la secuencia de preguntas estándar que
deben realizarse. Por lo general, se presenta la carta nú-
mero 1 y se realiza toda la serie de preguntas, modifican-
do en cada caso la carta a observar en función de las al-
teraciones referidas por el paciente. Este análisis cuenta
con seis preguntas básicas, las cuales siguen un orden
secuencial que encauzará al examinador hacia un diagnós-
tico u otro. A su vez, se comentan una variedad de posibles
alteraciones que el paciente puede referir y la indicación
en cada caso. En todo momento, el examinador debe
asegurarse de que el paciente esté fijando al punto central,
ya que cualquier otra fijación que no sea sobre el punto
central falseará los resultados de la prueba.
Pregunta 1: ¿Puede ver el punto blanco central?
Esta pregunta se realiza con el fin de descartar un es-
cotoma central.

Figura 5-7  Dimensiones y localización de las diferentes zonas de la retina.

96 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios
Figura 5-8   Proyección del test sobre el fondo de ojo del
paciente.
­
«Sí, puedo verlo perfectamente.» Entonces, descarta-
remos su presencia y seguiremos con la serie de pregun-
tas.
«Sí, pero un poco borroso.» Esta respuesta indica la
presencia de un escotoma central relativo. El examinador
debe, entonces, interrogar al paciente con el fin de que
éste delimite su extensión con su dedo sobre la carta y
anotar el hallazgo.
«No, no veo un punto.» Esta respuesta indica la pre-
sencia de un escotoma central absoluto (fig. 5-9a). En este
caso, al igual que con la anterior respuesta, el examinador
debe anotar su extensión pero pasando a presentar al
paciente la carta número dos, donde puede fijar con más
facilidad en el centro de la carta y delimitar con mayor
exactitud el escotoma (fig. 5-9b).
Figura 5-9  Escotoma central sobre la carta número 1 (a) y sobre la carta número 2 (b).
Hay que considerar que algunos pacientes no saben
distinguir la presencia de un escotoma, lo cual haría
inútil este manual, ya que depende exclusivamente de las
respuestas subjetivas del paciente. En este caso, algunos
investigadores proponen que se demuestre al paciente qué
es un escotoma, para lo que durante unos segundos hacen
que el paciente mire directamente a un punto de luz con
lo que se crea una postimagen que simula un escotoma,
permitiendo así al paciente identificar más fácilmente un
escotoma real si existe. El inconveniente de este procedi-
miento es que hay que esperar a que la postimagen desa-
parezca totalmente antes de realizar la prueba.
Pregunta 2: Mirando al punto central, ¿puede ver los
cuatro lados de la carta y sus esquinas?
Esta pregunta la realizaremos con el fin de poder testear
todo el campo visual que permite la carta, descartando
escotomas arqueados, cuadrantonopsias o hemianopsias
entre otras.
«Sí, puedo verlos/as perfectamente.» En este caso pa-
saremos a la siguiente pregunta.
«No.» Ante una respuesta negativa se debe pedir al
paciente que describa el defecto que percibe y lo localice
sobre la carta con la mayor precisión posible.
Esta información es de gran ayuda a la hora de realizar
un diagnóstico. Por ejemplo, un escotoma arqueado se
asocia con la presencia de un glaucoma (fig. 5-10a); un es-
cotoma superior altitudinal con la neuropatía óptica is-
quémica anterior (fig. 5-10b); una hemianopsia homónima
asociada con una lesión del tracto óptico (fig. 5-10c) o
también una retinitis pigmentosa avanzada puede provocar
la desaparición de toda la carta a excepción de una pequeña
zona alrededor del punto central (fig. 5-10d). En esta parte
del test, si se sospecha la existencia de un escotoma cecocen-
tral producido por una posible ambliopía, el examinador
debe considerar la presentación de la carta número 3.
Pregunta 3: Mirando al punto central, ¿ve usted con
claridad todos los cuadros? ¿Desaparece alguno de ellos?
¿Se emborronan?
 Capítulo 5 Anamnesis y pruebas preliminares
Figura 5-10  Escotoma arqueado en zona superior derecha (a), escotoma altitudinal en el cuadrante superior (b), hemianopsia homónima
derecha (c) y escotoma total exceptuando varios cuadros centrales (d).
Estas preguntas las realizamos para descartar la pre-
sencia de escotomas relativos o absolutos paracentrales,
cecocentrales o altitudinales.
«Sí, los veo todos claros.» En este caso, pasaremos a la
siguiente pregunta.
«No.» En este caso, el examinador pedirá al paciente
que delimite el área afectada y en el caso de que tenga
dificultad a la hora de delinear el área de distorsión utili-
zaremos la carta número 4, que aumenta la percepción
del escotoma por parte del paciente.
De entre las posibles respuestas del paciente, el exa-
minador debe discriminar las respuestas positivas falsas
de las reales. Las primeras pueden aparecer en varios
casos, debido, por ejemplo, a la incorrecta compensación
del paciente a la distancia que se realiza el test, a la
presencia de opacidades en los medios oculares que
emborronen la percepción del test o también incluso en
casos de diplopía monocular que perciban el desdoble
de las líneas horizontales o verticales. En la figura 5-11
pueden observarse varios ejemplos de alteraciones en
las cartas debidos a la presencia de diversos escoto-
mas.
Pregunta 4: Mirando al punto central, ¿alguna de las
líneas horizontales o verticales aparece ondulada o incli-
nada? ¿Están rectas y son paralelas?
Con estas preguntas descartaremos la presencia de
metamorfopsias.
«No, están rectas y paralelas.» En este caso, pasaremos
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
a la siguiente pregunta.
Figura 5-11  Delimitación del escotoma con la carta número 4 (a), escotoma absoluto central anular sobre el punto de fijación (b), escotoma
central relativo circular (c).
97
«Sí.» En este caso el examinador pedirá al paciente que
detalle la alteración que perciba, con lo que el examinador
podrá, por una parte, diferenciar entre macropsias y mi-
cropsias y, por otra, mediante las cartas número 5 y 6,
delimitar con mayor facilidad el área afectada, ya que este
tipo de pacientes presentan una mayor sensibilidad a estas
cartas.
La ondulación de las líneas que puede referir el pacien-
te puede variar desde mínima hasta severa, pudiendo
encontrarse en algunos casos líneas discontinuas o rotas.
Los cuadros que forman el test pueden presentar diferen-
tes tipos de distorsión, en forma de barril (macropsia)
debido a un incremento de los fotorreceptores por unidad
de área retiniana o en forma de corsé (micropsia) por el
efecto contrario. En la mayoría de los casos en los que
aparezcan este tipo de distorsiones serán atribuidas a
enfermedades retinianas o coroideas. En la figura 5-12, se
pueden observar detalles sobre las cartas número 1 y 5 de
metamorfopsias tanto centrales como laterales. Al igual
que en la pregunta anterior, el examinador debe distinguir
entre respuestas reales y falsas. Por ejemplo, las distorsio-
nes que ocurren en casos de porte de lentes progresivas,
con las que el paciente fija al test por fuera del pasillo de
la lente.
Pregunta 5: Mirando al punto central, ¿alguna zona de
la carta está coloreada, reluce, parpadea o presenta una
mayor o menor nitidez con respecto al resto?
Con estas preguntas se intenta detectar la aparición de
un escotoma incipiente.
98 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios
Figura 5-12  Metamorfopsias central y lateral superior (carta número 1, a) y metamorfopsia central (carta número 5, b).
«No.» En este caso, el examinador pasará a realizar la
siguiente pregunta.
«Sí.» En este caso, la respuesta afirmativa puede
anunciarnos el comienzo de la aparición de un escotoma,
con lo que el examinador realizará un seguimiento tanto
en esta prueba como en complementarias. El seguimiento
en este caso puede realizarse mediante la carta número 7
con la que aumentaremos la sensibilidad y precisión a la
hora de detectar precozmente una pérdida del campo visual
(fig. 5-13).
Pregunta 6: Mirando al punto central, si ve alguna
distorsión, ¿a qué distancia del punto central se encuentra?,
¿podría contar los cuadros desde la distorsión hasta el
punto central sin dejar de mirar en él?
Esta serie de preguntas únicamente se realizarán en el
caso de que el paciente presente alguna alteración y de-
bamos localizarla en la carta. De manera adicional, puede
pedirse al paciente que dibuje sobre la carta la alteración
que presente, lo cual nos servirá tanto para conocer su
extensión como su localización. No es necesario llegar
hasta esta pregunta para que el paciente nos indique con
Figura 5-13  Escotomas central (a) y paracentral (b) sobre la carta número 7.
un dibujo la alteración presentada, ya que puede realizar-
se con anterioridad.
Cartas de Amsler
Existen siete cartas de Amsler que describiremos a conti-
nuación y que se representan en la figura 5-14.
Carta número 1
Es la carta estándar del Manual que debe usarse por lo
general en todos los casos. Presenta un patrón enrejado
que forma cuadros de 0,5 cm, correspondiendo cada uno
a 1° del campo visual. La red está formada por 20 filas y
20 columnas de estos cuadros. Es la más versátil de todas,
permitiéndonos identificar diferentes formas de distorsión
que puedan aparecer en el campo visual.
Carta número 2
Se presenta a pacientes con escotomas centrales. Ese tipo
de pacientes responden mejor debido a que presenta un
par de líneas oblicuas que le permiten localizar el punto
de fijación.
 Capítulo 5 Anamnesis y pruebas preliminares
Figura 5-14  Cartas de Amsler.
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Carta número 3
Está indicada en pacientes en los que se sospeche la exis-
tencia de un escotoma central o cecocentral asociado con
una ambliopía, donde pueden darse pérdidas monoculares
del campo visual. Esta carta tiene la misma configuración
que la número 1, pero sustituye las líneas de color blanco
por líneas de color rojo y se acompaña de gafas rojo-
verde. Cuando un paciente tiene una pérdida del campo
visual monocular asociada a una ambliopía, si realiza la
prueba sin las gafas la alteración no se encontrará, pero
si la realiza con ellas, cuando la lente roja esté delante del
ojo amblíope y la verde delante del ojo no amblíope, la
alteración será descubierta.
99
Carta número 4
Está indicada en pacientes con uno o más escotomas para-
centrales que tengan dificultad a la hora de delinear el área
de distorsión. No presenta líneas, sino puntos de color
blanco distribuidos aleatoriamente sobre un fondo negro.
Carta número 5
Está indicada en pacientes con metamorfopsias centrales
o paracentrales causadas por desórdenes en la retina y la
coroides, ya que éstos son más sensibles a esta carta.
Formada por 20 líneas horizontales sin ninguna vertical.
Ésta se puede rotar con el fin de testear varios meridianos,
evaluando así irregularidades en determinadas áreas.
100 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios
Carta número 6
Esta carta se considera una variación de la anterior. Per-
mite detectar metamorfopsias a lo largo de la línea de
lectura con mayor facilidad. Está formada por líneas ne-
gras en un fondo blanco. El número de filas se duplica en
los dos grados centrales, uno arriba y otro abajo del
punto de fijación.
Carta número 7
Carta indicada para detectar de una manera más precoz
la posible pérdida de campo visual en la mácula. Du-
plica tanto las líneas horizontales como las verticales en
los 6° × 8° centrales, que se corresponden con ésta, for-
mando cuadros de 0,25 cm, que evalúan 0,5° del campo
visual.
Organización de los procedimientos
y examen externo
Tras llevar a cabo la anamnesis, el examinador está en
posición de dar un diagnóstico tentativo del problema o
problemas del paciente. Durante el examen visual prima-
rio, el camino del examinador debe encauzarse hacia el
problema detectado. Los problemas que llaman la atención
del examinador durante el examen primario deben ser
investigados y analizados de manera activa. El propósito
del examen visual primario es detectar cualquier anoma-
lía grosera tal como un elevado error refractivo, una
anomalía severa de la visión binocular o una enfermedad
ocular o sistémica. La mayoría de los procedimientos in-
cluidos en el examen preliminar son más observaciones
que medidas en sí.
Figura 5-15  Columnas de refracción.
Organización
Los procedimientos a llevar a cabo en el examen prelimi-
nar deben ser organizados de manera que se realicen rá-
pidamente, con mínimas pérdidas de tiempo entre proce-
dimientos. El examinador debe tener agilidad para pasar
de un procedimiento a otro sin dar la percepción al pa-
ciente de que no se le está dando el suficiente tiempo de
examen a cada uno de ellos. Aunque se lleve a cabo de
manera rápida siempre hay que tener tiempo para infor-
mar al paciente de lo que se está haciendo y el objetivo de
cada test para que el paciente perciba la experiencia del
examinador en su trabajo.
El orden para llevar a cabo los diferentes tests depen-
de mucho del tipo y la localización de los instrumentos
necesarios para cada test. Los grandes equipos deben
ser situados convenientemente con el fin de que el pa-
ciente no requiera de un movimiento excesivo de un
lugar de examen a otro o incluso de varias veces duran-
te el mismo examen. Esto no es únicamente un incon-
veniente para el paciente sino para el examinador, el
cual pierde mucho tiempo de examen en la consulta.
También hay que considerar que si un instrumento no
está debidamente situado, el examinador puede decidir
no realizar ese examen si no lo considera estrictamente
necesario. Esto es especialmente útil en el caso de la
medida del campo visual, dada la envergadura de los
campímetros visuales. Un equipo convenientemente si-
tuado consideraría una columna de refracción que in-
cluya una lámpara de hendidura y un queratómetro o
topógrafo corneal, así como si cabe la posibilidad, de-
pendiendo de la columna utilizada, de un instrumento
adicional tal como un autorrefractómetro o un tonóme-
tro (fig. 5-15).
 Capítulo 5 Anamnesis y pruebas preliminares
Figura 5-16  Equipo Topcon TRK-1P. El TRK-1P reúne cuatro ins-
trumentos en uno, con las siguientes funciones: 1: refracción objetiva;
2: queratometría; 3: tonometría sin contacto, y 4: paquimetría.
Actualmente existen en el mercado sistemas que in-
cluyen en un mismo equipo un autorrefractómetro, auto-
queratómetro, paquímetro corneal y tonómetro ocular
(fig. 5-16), con lo cual el espacio ganado es considera-
blemente grande. Si se utiliza un tonómetro de Goldman,
éste estará montado en la lámpara de hendidura; por el
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
contrario, si se utiliza un tonómetro de aire o de no
contacto, puede estar en la misma columna o en una mesa
independiente dentro de la consulta. Estas diferencias
entre instrumental también generan cambios en la situa-
ción de los instrumentos y de los procedimientos de
examen.
Si consideramos que algunos procedimientos alteran el
globo ocular, por ejemplo, la tonometría modifica la
córnea y puede crear cierta distorsión corneal, algunos
examinadores prefieren tener un orden de examen para
evitar que determinadas pruebas puedan modificar los
resultados de otras. La tonometría debe realizarse después
de los exámenes refractivo y binocular. La oftalmoscopia
directa y la biomicroscopia deben también realizarse al
final del examen, y la oftalmoscopia binocular indirecta,
que requiere de dilatación, debe realizarse tras todos los
101
procedimientos de examen refractivo y de la visión bino-
cular. La medida de la agudeza visual, el cover test, y al-
gunos otros tests de motilidad ocular requieren del uso de
un oclusor; algunos de esos tests para motilidad necesitan
emplear una linterna puntual; la medida de la amplitud
de acomodación y la medida del punto próximo de con-
vergencia requieren del uso de una regla milimetrada; y
para algunos otros se necesita emplear un test de agudeza
visual próxima. Todas estas pequeñas piezas de equipa-
miento, tan básicas pero a su vez tan necesarias, pueden
llevarse consigo en la bata del examinador; de esta forma,
los tests puedan realizarse de manera rápida durante el
examen visual.
Examen externo
El examen externo y la observación del paciente son
fundamentales para relacionar pruebas, indagar en algu-
nas específicas e incluso llegar a poder realizar diagnósti-
cos de otras alteraciones no visuales. Vamos a detallar
como punto final del presente capítulo cuáles son los
pasos que debe realizar un examinador cuando realice una
observación del paciente y su examen externo.
Con la observación del paciente se analiza visualmen-
te al paciente, es decir: cómo camina, estatura, posición
de la cabeza, textura y color de la piel, rasgos faciales o
habilidad en la comunicación.
El examen externo (inspección ocular grosera) se refie-
re a la observación cuidadosa de: párpados, córnea,
­esclera, conjuntiva, posición de los ojos o inclinación de
la cabeza.
Toda la información que podemos obtener puede ser
muy útil para la realización de un diagnóstico orientativo
y darnos una dirección en el proceso de examen visual.
Otra consideración que podemos realizar es que pueda
haber desórdenes multisistémicos. Uniendo las piezas del
puzle que conforman las pruebas diagnósticas podemos
establecer diagnósticos de enfermedades no visibles. Esto
es particularmente importante en pacientes que no son
capaces de comunicarse con el examinador. El desarrollo
de la denominada intuición clínica tarda años en alcan-
zarse y el proceso exhaustivo del examen externo por
examinadores con poca experiencia es muy necesario para
obtener información útil. La instrumentación imprescin-
dible para llevar a cabo la observación del paciente es
mínima. El instrumento más importante que va a tener en
sus manos el examinador es el desarrollo de adecuadas
propiedades de observación, razonamiento deductivo y la
intuición clínica. El equipo que puede utilizarse para esta
observación es una pequeña linterna.
Observación del paciente
No existe un procedimiento general de observación; no
obstante, han de analizarse determinados aspectos que a
continuación detallamos:
• Apariencia general y postura.
• Habilidad al caminar.
• Estatura física con relación al peso corporal.
102 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios
• Textura y color de la piel.
• Longitud de las extremidades (manos y piernas).
• Gestos, movimientos y uso de las manos.
• Color y apariencia de manos y uñas.
• Expresiones faciales y simetría.
• Apariencia fisiológica con relación a la edad.
• Habilidad para hablar, comunicarse y articular.
• Nivel de atención y conciencia.
• Nivel y habilidad intelectual.
• Respuestas apropiadas.
• Estado emocional y afectivo.
• Orientación espacial y memoria.
Inspección ocular grosera
Esta inspección consiste en mirar a la cara, ojos, párpados
y anejos oculares para detectar alguna condición o des-
viación inusual de la normalidad. Como en el apartado
anterior, tampoco existe un procedimiento general de
inspección, pero deben considerarse los siguientes as-
pectos:
• Expresiones faciales y simetría.
• Pelo y cejas.
• Posición y forma de los párpados.
• Posición del ojo en el globo (nanoftalmos o exoftalmos).
• Frecuencia y adecuado parpadeo.
• Epifora o lagrimeo.
• Movimientos oculares.
• Conjuntiva palpebral y bulbar.
• Córnea, reflejo y sensibilidad.
• Esclera.
• Iris y pupila.
• Cristalino.
Implicaciones clínicas
Al realizar la observación podemos encontrarnos con
numerosas variables y fuentes de posibles alteraciones
visuales y de salud general. Por ejemplo, un paciente que
tenga dificultad al moverse por el gabinete, en concreto,
por las esquinas, puede esconder alteraciones en el
campo visual. Movimientos lentos y el uso de las manos
al desplazarse por la consulta puede indicar alteraciones
severas o avanzadas en el campo visual (glaucoma en
estadios avanzados o retinosis pigmentosa avanzada). El
color de la piel anormal puede ser consecuencia de nu-
merosas alteraciones. Por ejemplo, la piel amarillenta es
propia de pacientes con alteraciones hepáticas o también
de pacientes que ingieran grandes cantidades de caroteno
en la forma de zumo de zanahoria. La piel de color azul
puede ser evidente en pacientes con mala circulación o
como efecto secundario de medicaciones. Otra informa-
ción la podemos encontrar en la observación de los nó-
dulos de las manos, los cuales pueden indicarnos la
presencia de artritis reumatoide.
Cuando llevamos a cabo la inspección ocular podemos
encontrar qué asimetrías faciales nos alertan de parálisis
o hemiplejias. Un lagrimeo excesivo con epifora puede
indicarnos la presencia de un ojo seco. Ojos rojos unila-
terales pueden deberse a infecciones bacterianas o virales,
ojos rojos bilaterales, en cambio, a infecciones alérgicas.
La presencia de legañas y su color nos puede señalar el
tipo de infección, siendo amarilla o verde en el caso de
bacterianas. En relación con los párpados podemos encon-
trar casos de retracciones bilaterales relacionadas con
hipertiroidismo (enfermedad de Graves), ptosis significa-
tivas en paresias del tercer o séptimo nervio, síndrome de
Horner o miastenia gravis por ejemplo. No obstante,
aunque en este apartado incrementásemos el listado de
posibles alteraciones o hallazgos y sus correspondientes
enfermedades, son innumerables y, por tanto, debe ser el
examinador quien en el caso de encontrar alguna anoma-
lía busque la fuente de esa alteración y la ponga en cono-
cimiento del paciente, si la desconoce.
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p. 9-42.
 Capítulo

6
Agudeza visual, sensibilidad
al contraste y deslumbramiento

Vicente Micó Serrano

ÍNDICE

Concepto de agudeza visual Mosaico de fotorreceptores

Especificación y medida de la agudeza visual Localización retiniana
Factores que afectan a la agudeza visual Estado de adaptación del ojo
Factores que dependen del optotipo Otros factores
Definición de la tarea a realizar en la medida Factores subjetivos o psicológicos
de la agudeza visual Edad
Formato de la carta de medida de la agudeza visual Límites de la agudeza visual
Luminancia Límite físico: poder de resolución del sistema
Contraste visual humano
Tiempo de exposición Límite fisiológico: fotorreceptores en la retina
Composición espectral de la luz Agudeza visual normal y estandarización
Distancia de realización de la prueba Transferencia de modulación, umbral de modulación,
Características de los optotipos sensibilidad al contraste y deslumbramiento en el sistema
Factores ópticos derivados de la parte óptica visual humano
del sistema visual humano Función de transferencia de modulación
Desenfoque Función umbral de modulación
Diámetro pupilar Función de sensibilidad al contraste
Efecto Stiles-Crawford Función de sensibilidad al
Acomodación deslumbramiento
Dispersión ocular Bibliografía
Factores fisiológicos

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 103

104 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios
Concepto de agudeza visual
La medida de la agudeza visual (AV) de una persona es
un punto clave dentro del examen optométrico, tanto
clínico como rutinario, hasta tal punto que muchas veces
se la considera como el indicador más importante de la
calidad de visión de un observador. A modo de ejemplo,
el propósito de la medida de la AV va encaminado a dis-
cernir entre errores refractivos y estados patológicos (re-
tinianos o neurológicos), ya que un valor de AV reducido
en comparación con un determinado estándar puede ser
indicativo de un estado patológico ocular no simplemen-
te relacionado con errores refractivos. Así, la AV se ha
empleado como indicador primario en estudios clínicos
tales como el estudio de tratamiento temprano de la reti-
nopatía diabética1 y en estudios de fotocoagulación ma-
cular2. La medida de la AV nos ayuda a determinar la
necesidad de prescribir una lente compensadora de lejos,
cerca o ambas mediante la comparación de la AV con y
sin corrección visual. Se puede utilizar para evaluar el
éxito de un determinado tratamiento ante una patología
ocular concreta con el fin de verificar la evolución (mejo-
ría o no) del tratamiento y la necesidad de modificarlo o
suspenderlo. Incluso a menudo, la AV es el único paráme-
tro visual evaluado en las pruebas médicas para la obten-
Figura 6-1  La primera carta de Snellen del año 1862 para la medida de la AV.
ción del carnet de conducir. Por tanto, la AV es uno de los
principales resultados proporcionados tanto por la re-
fracción estándar como en muchos estudios de investiga-
ción.
Según señala Bennett3, la forma de especificar la AV en
la práctica clínica ha evolucionado poco desde su intro-
ducción hace ya unos 150 años aproximadamente por
Snellen4. Por lo general, y tal y como puede verse en la
figura 6-1, se trata de una carta compuesta por letras en
mayúsculas ordenadas en columnas con tamaño decre-
ciente de arriba abajo. El observador es invitado a leer las
filas de letras de tamaño decreciente hasta su máxima
capacidad dada una distancia fija de lectura. De este modo,
es posible identificar el límite (o valor umbral) de la visión
espacial del sistema visual de dicho observador. A la in-
versa del valor umbral se le conoce en óptica geométrica
como poder separador o poder de resolución5 que, apli-
cado al sistema visual humano, define el concepto de AV.
A nivel cualitativo, podemos afirmar que la AV propor-
ciona una medida de la capacidad del sistema visual hu-
mano para separar detalles finos en los objetos y/o discer-
nir objetos próximos pequeños.
Una primera definición de la AV nos lleva, por tanto,
a definirla como la capacidad del sistema visual humano
para discernir los detalles de un objeto. Sin embargo, esta
 Capítulo 6 Agudeza visual, sensibilidad al contraste y deslumbramiento
definición es bastante ambigua ya que no se especifica qué
se entiende por detalle de un objeto. Es más, si pensamos
en diseñar un experimento encaminado a determinar la
AV, inmediatamente surgirán cuestiones relativas al estí-
mulo a utilizar (forma, tamaño, anchura de los trazos,
contraste…), a las condiciones de observación (distancia
de medida, iluminación ambiente, diámetro pupilar…) y
a la tarea a realizar en la prueba (detección, resolución,
reconocimiento o localización).
Una definición más completa define la AV como la ca-
pacidad del sistema visual humano para resolver, reconocer
o discriminar detalles en los objetos en condiciones de alto
contraste y buen nivel de iluminación. El tamaño de dichos
detalles lo podemos especificar bien a partir del propio
tamaño del objeto, bien a partir del tamaño de su imagen
retiniana, o bien a partir del ángulo subtendido por dicho
objeto a la distancia de observación. Obviamente, cuanto
más alejado esté un objeto manteniendo constante su ta-
maño, menor será el ángulo subtendido y mayor requeri-
miento de poder separador o AV será necesario para
apreciar sus detalles. Sin embargo, la capacidad del sistema
visual para apreciar detalles en un objeto depende de la
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Figura 6-2  Distinción entre tipos de test en función de las diferentes tareas para evaluar la AV.
105
tarea visual que realice el observador. La figura 6-2 re-
presenta las diferentes tareas con las que un observador
puede encontrarse y que se resumen en las siguientes6,7:
• Tareas de detección o mínimo visible. El observador
debe decidir sobre la presencia o no del objeto en su
campo visual. La capacidad de detección se mide me-
diante la inversa del ángulo mínimo que debe subtender
un objeto para que sea percibido por el observador.
Normalmente, se emplean test brillantes sobre fondo
negro (una estrella en el firmamento) o test negros sobre
fondo blanco (hilo oscuro sobre fondo blanco). Se debe
detectar el objeto más pequeño angularmente posible,
por lo que se trata de un proceso a nivel de retina (la
detección depende de la sensibilidad de los fotorrecep-
tores).
• Tareas de resolución o mínimo separable. El observador
debe decidir si dos objetos muy próximos entre sí están
separados o no. En este caso, la capacidad de resolución
se mide como la inversa del ángulo mínimo de separa-
ción que debe existir entre los dos objetos para que sean
percibidos como diferentes por el observador. Habitual-
mente, los test que se usan son parejas de puntos o líneas
106 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios
separados a distancias variables o redes de Foucault que
deben ser claramente distinguibles si se presentan indi-
vidualmente. Se trata de saber si un objeto está separa-
do de otro, por lo que el proceso está principalmente
dominado por la difracción y aberraciones oculares.
• Tareas de reconocimiento o mínimo reconocible. El
observador debe reconocer formas, detalles y orienta-
ciones en el objeto. La capacidad de reconocimiento se
mide como la inversa del ángulo que subtiende el mí-
nimo detalle reconocible en el test. Frecuentemente, se
emplean como test objetos con algún detalle o carac-
terística que debe ser reconocida y, por lo tanto, supe-
rior al mínimo visible. Ésta es la tarea que se considera
en la práctica clínica.
• Tareas de localización. El observador debe discriminar
pequeños desplazamientos de una parte del test respec-
to a otra. La AV se mide como la inversa del mínimo
ángulo de desplazamiento que percibe el observador.
La medida clásica de esta tarea de localización es la
llamada AV Vernier o hiperagudeza, ya que se alcanzan
valores de AV mucho mayores que los proporcionados
por otras tareas.
Especificación y medida
de la agudeza visual
Como denominador común en las tareas identificadas en
el apartado anterior podemos decir que la cuantificación
de la AV se realiza en función del ángulo que subtiende el
detalle más pequeño, medido desde el ojo del observador,
que éste es capaz de apreciar. Por tanto, la especificación
de la AV se realiza a partir del mínimo ángulo de resolución
(MAR), que se define como el ángulo más pequeño que
pueden subtender dos puntos para que puedan ser perci-
bidos como separados por el observador, siendo sus uni-
dades minutos de arco. De este modo, y de acuerdo con
la figura 6-3, el MAR viene dado por la expresión:
d  ​
tan(MAR)  =  ​ __ (6.1)
D construcción de un optotipo para la letra E de Snellen4 en
siendo «d» la mínima separación discernible en el objeto y
«D» la distancia de observación a la que se realiza la prueba.
A partir del MAR y entendiendo la AV como un poder
Figura 6-3  Esquema para la definición del mínimo ángulo de resolución.
s­ eparador, se define la AV decimal (AVd) como el cociente
entre el MAR estándar (1 min de arco o 1 arcmin) y el MAR
particular que presenta el ojo del observador bajo medida:
19   ​ 
AVd  =  ​ _____
MAR (6.2)
Así, a mayor capacidad de resolución le corresponde
un MAR más pequeño y, por tanto, una mayor AVd, y se
llama decimal porque el valor medio de AVd para obser-
vadores normales es 1, mientras que para el resto de ob-
servadores queda expresada como una fracción decimal.
Nótese asimismo que la AV así definida es una magnitud
adimensional. Adicionalmente, en ocasiones, se emplea la
AVd porcentual que no es más que multiplicar la AVd por
100 para obtener su valor en porcentaje.
Ahora bien, la medida de la AVd implica la definición
de un determinado tipo de test compuesto por caracteres
familiares para el observador y con un tamaño que de-
pende de la distancia de observación para que el ángulo
subtendido por dichos caracteres (o por sus detalles)
subtienda ángulos cercanos (mayores y menores) a 1 arc-
min. La mayoría de estos test están compuestos por letras,
números o símbolos fácilmente identificables, reconocibles
o detectables por el observador que realiza la prueba. Cada
uno de los símbolos recibe el nombre de optotipo y el
conjunto de optotipos organizado en líneas con optotipos
de diferente tamaño recibe el nombre de carta de AV.
El desarrollo de los primeros test de AV se produjo en
paralelo al de la estandarización de la AV considerada
normal8. Para ello, a mediados del siglo xix, se realizó una
estadística poblacional para determinar que el valor
normal o estándar de AV es el que permite al observador
resolver detalles de 1 arcmin. Por tanto, para realizar
medidas de AV sobre esta base se construyen optotipos
utilizando una matriz de 5 × 5 o 5 × 4 elementos de
«alto × ancho». De esta forma, en un optotipo que se co-
rresponda con una AV unidad, los trazos y los espacios
entre trazos subtienden 1 arcmin si cada uno de ellos
ocupa un elemento de la matriz. La figura 6-4 muestra la
una matriz de 5 × 4 y la C de Landolt9 en una matriz de
5 × 5. Así, la altura y anchura de los optotipos ocupa
5 cuadros (o 4 cuadros), es decir, que subtienden un án-
gulo de 5 arcmin (o 4') para una AV unidad.
 Capítulo 6 Agudeza visual, sensibilidad al contraste y deslumbramiento 107

Figura 6-4  Normalización de los optotipos: E de Snellen y C de Landolt.

De acuerdo con la definición de la ecuación 6.2, para
determinar el tamaño angular del detalle del optotipo ha
de especificarse el tamaño de la rejilla sobre la que se
define y la distancia de observación. Dicha distancia es
convencionalmente de entre 4 y 6 m para que el estímulo
acomodativo sea el mínimo compatible con las dimensio-
nes de un gabinete optométrico. Así, el tamaño del cuadro
de la matriz «t» en milímetros donde se definen los ca-
racteres para una observación a 6 m de distancia será:
t = 6 tan (1') = 1,74 mm. Con ello, la altura del optotipo
de AV unidad será cinco veces este valor, es decir, unos
8,73 mm. Para otras distancias el tamaño lineal del opto-
tipo será aquel que mantenga el mismo tamaño angular.
La figura 6-5 muestra cómo optotipos de distintos tama-
ños lineales presentan el mismo tamaño angular para
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tamaño angular que subtienda el detalle más fino del
optotipo sea inferior al MAR del observador. Por tanto,
las cartas de AV presentan optotipos de diferentes tama-
ños, quedando la AV del observador determinada por el
menor tamaño de letra que el observador sea capaz de
discernir.
Otra forma clásica, principalmente en los países an-
glosajones, de expresar la AV es mediante la notación de
Snellen. Se expresa en forma de fracción entre la distancia
«D» a la que se realiza la observación y la distancia «D0»
a la que realmente ese detalle subtiende un ángulo de
1 arcmin. A partir de aquí, se define la AV de Snellen (AVS)
como el cociente entre ambas distancias:
D  ​ 
AVS  =  ​ ___ (6.3)
D0 

diferentes distancias. Puede verse que, descontando la La figura 6-6 especifica ambas distancias así como las
acomodación, dos optotipos a diferente distancia pero condiciones a partir de las cuales se define AVS. Dado que
que subtiendan el mismo tamaño angular serán indiscer- la prueba se suele realizar a una distancia de 6 m (o 20
nibles para el ojo de un observador, siempre y cuando el pies), el numerador de la fracción es 6 (o 20 en unidades

Figura 6-5  Variación del tamaño del optotipo con la distancia de observación para obtener un tamaño angular constante.
108 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios
Figura 6-6  Esquema de definición de la AV donde un objeto de altura h resulta visto a dos distancias diferentes D y D0.
inglesas). La forma de pasar de AVS a AVd es calculando
el cociente de la fracción de Snellen.
En cualquier caso y aunque suele ser una de las más am-
pliamente empleadas para la medida de la AV en la práctica
clínica, la carta de Snellen4 exhibe determinados errores que
ponen en contradicho su idoneidad10-15. Básicamente pode-
mos destacar la progresión no escalonada en el tamaño de
los optotipos conforme cambiamos de línea en la carta
(progresión aritmética), el número diferente de optotipos por
línea (se incrementa un optotipo por línea hasta alcanzar 7
en AV 1,0), proporciona pocos optotipos pa­­­ra pacientes
con baja AV y un salto en AV muy grande pa­­­­ra valores
altos y, por último, la dificultad relativa para leer mejor
unos optotipos que otros. Todos estos factores restan
precisión a la medida de la AV. Adicionalmente, resulta
difícil en muchos casos realizar análisis estadístico de los
datos obtenidos mediante el uso de la carta de Snellen16.
Por este motivo, hace unos 30 años que Bailey y Lovie
realizaron una revisión de las cartas de optotipos10,17.
Como resultado, se sugirió el empleo de una carta basada
en una progresión geométrica con un salto de 0,10 en
unidades logarítmicas entre dos líneas consecutivas de
optotipos, con el mismo número de optotipos para cada
nivel de AV (5 optotipos por fila), donde los optotipos a
incluir en cada fila se pueden seleccionar entre 10 letras
de igual legibilidad (familia de letras de Sloan18,19: C D H
K N O R S V Z, y letras de la Institución de Estandariza-
ción Británica20: D E F H N P R U V Z) y se encuentran
separados al menos por la anchura de un optotipo para
evitar que la presencia de otros optotipos dificulte la
percepción21, donde el tamaño más pequeño está delibe-
radamente mucho más allá que el valor definido por la
teoría para evitar un truncamiento brusco en la escala de
AV, y donde se indica un procedimiento muy estricto para
decidir cuándo finalizar la prueba. De esta forma, se
consigue mejorar la precisión y repetibilidad de las medi-
das de AV15. La figura 6-7 muestra el aspecto de esta
nueva carta de medida de la AV y que se conoce con el
nombre de carta logarítmica de Bailey-Lovie.
Sin embargo, esta nueva carta está basada en una
nueva definición de AV: el logaritmo del MAR. En esta
escala, la AV se define como el logaritmo del MAR, ex-
presado éste en arcmin, de forma que los valores que en
escala decimal oscilan entre 0,1 y 1, en logMAR varían
entre 1 y 0, respectivamente, según la relación:
( AV )
​  19  ​  
log(MAR) = log ​ ____
d
​ (6.4)
Algunas de las desventajas de la carta de Bailey-Lovie
es que requiere cierto procesado mental aritmético para
sumar o restar el apropiado número de letras con el fin de
obtener el valor de la AV para un observador que ha leído
incompleta una determinada línea de la carta. Además, el
hecho de que un valor negativo se corresponda con un
buen valor de AV resulta algo poco intuitivo. Para resolver
estos problemas, Bailey propuso una escala alternativa de
AV que llamó razón de agudeza visual (VAR, del inglés
Visual Acuity Rating), donde se define el VAR como:
VAR = 100 − 50log(MAR) (6.5)
Con este cambio de escala obtenido a partir del valor del
logaritmo del MAR, la AVd unidad toma el valor de 100 en
escala VAR en lugar de 0 en escala logMAR. En la figura 6-8
se presenta una carta de conversión entre las diferentes es-
calas de especificación de la AV vistas hasta ahora.
Factores que afectan
a la agudeza visual
Al plantearnos la medida de la AV de un observador,
existen una serie de factores que es necesario conocer o
fijar previamente a la realización de la medida, dado que
el valor que obtengamos en la prueba depende en mayor
o menor grado de dichos factores22. Por este motivo, es
 Capítulo 6 Agudeza visual, sensibilidad al contraste y deslumbramiento 109

Figura 6-7  Carta de Bailey-Lovie para la medida de la AV a una distancia de 4 m. En la escala de la derecha puede verse la AV especificada
según el log(MAR) y cuya variación entre líneas es de 0,1 (entre paréntesis se especifica el MAR en arcmin), mientras que en la escala de la iz-
quierda puede leerse el equivalente según AV decimal.

recomendable analizar por separado la influencia que de definir nuevos estándares y cartas de optotipos8,18,23-31.
determinados factores producen sobre la AV. A tal efecto, Por ejemplo, al comparar la AV obtenida en tareas de re-
se ha seguido un esquema donde se han identificado 4 solución y en tareas de reconocimiento, se comparan para
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grupos, cada uno de ellos integrado por diferentes fac-
tores.
Factores que dependen del optotipo
Definición de la tarea a realizar en la medida
de la agudeza visual
La elección de la tarea y de la carta de AV es un condicio-
nante fundamental en la determinación de la AV dado que
existen diferentes limitaciones en el sistema visual huma-
no en función de la tarea a desempeñar, tal y como se ha
indicado en el apartado «Concepto de agudeza visual».
Existen numerosas publicaciones que comparan valores
de AV obtenidos mediante el empleo de diferentes tipos de
test y para diferentes grupos poblacionales con el fin
un mismo observador los valores de AV obtenidos median-
te la carta de Ces de Landolt y una carta de letras. Pese a
que típicamente ambos tipos de cartas suelen estar rela-
cionadas con la medida de la AV en tareas de reconoci-
miento, se acepta que la carta de Ces de Landolt permite
determinar la AV en tareas de resolución y no de recono-
cimiento30,31. Esto se debe al hecho de que el observador
es conocedor de que los símbolos son Ces y, por tanto, no
necesita identificar y reconocer el optotipo sino simple-
mente identificar la localización de la abertura de la C. Por
consiguiente, se trata de una tarea de resolución: resolver/
localizar dónde está «roto» el anillo. De manera genérica
podemos decir que, dado un determinado optotipo, éste
se repite bajo diferentes orientaciones a lo largo de dife-
rentes filas y con diferente tamaño para definir diferente
AV. En este sentido, además de la carta de las Ces de
110 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios
Figura 6-8  Conversión entre diferentes escalas de AV.
Landolt podemos incluir en esta categoría la carta de las
Es giradas o tumbadas de Snellen, en las que de lo que se
trata es de identificar hacia qué lado está abierta la E. Por
otro lado, las cartas de letras, números o símbolos están
encaminadas a instruir al observador para que identifique
o reconozca el optotipo en concreto: se trata, pues, de una
tarea de reconocimiento. Lo que se obtiene al realizar la
comparativa de agudezas visuales es que la AV en tareas
de resolución resulta ser ligeramente inferior a la AV en
tareas de reconocimiento8,12,18,31,32.
Formato de la carta de medida de la agudeza visual
El segundo aspecto a considerar tiene que ver con el for-
mato de la carta de medida de AV que se vaya a emplear.
Ya hemos comentado anteriormente que la escala log-
MAR10 proporciona resultados más precisos que optotipos
más clásicos4,9. Así por ejemplo, los resultados clásicos de
medida de la AV se corresponden con los trabajos realiza-
dos por Pitts33 y Weale34 donde, como consecuencia de un
estudio más amplio para diferentes rangos de edad, se
obtienen unos valores de AV máxima usando carta de
Snellen de 6/5 (equivalente a −0,08 logMAR o 1,2 AVd).
Por otro lado, estudios más recientes35 empleando una
carta de Bailey-Lovie demuestran valores máximos de AV
mayores (−0,16 logMAR o 1,45 AVd). Esta diferencia se
explica tanto por el hecho de emplear una carta de Bailey-
Lovie en formato logMAR en lugar de una carta de Snellen,
como por otros factores adicionales tales como llevar la
compensación más correcta en lugar de la habitual así como
un criterio de exclusión para asegurar que sólo pacientes
normales con ojo sano participan en el estudio. Sin embar-
go, el formato de carta de optotipos en escala logarítmica
no está suficientemente extendido en la práctica optomé-
trica diaria, donde se siguen empleando test de letras de
Snellen y equivalentes en notación de AV decimal.
No obstante, y una vez seleccionadas tanto la tarea a
realizar como la carta a emplear en la medida de la AV,
todavía podemos seguir identificando factores adicionales
que dependen del estímulo y que influyen en la medida de
la AV.
Luminancia
Dado un determinado optotipo, la AV mejora cuando
aumenta la luminancia del mismo22. Según los estándares
de recomendación británicos, la luminancia recomendada
es de 120-150 cd/m2 para cartas iluminadas internamente,
mientras que el nivel de iluminancia recomendado para
cartas proyectadas debe situarse entre 480-600 luxes36.
 Capítulo 6 Agudeza visual, sensibilidad al contraste y deslumbramiento
Como puede verse, nos encontramos en condiciones de
medida fotópicas y la relación entre el logMAR y el logL
puede aproximarse bastante a una relación lineal32.
Contraste
En la medida de la AV se emplean test con trazos negros
sobre fondo blanco (o viceversa). El contraste «C» puede
definirse, según la definición de Webber, a partir de los
valores de luminancia máxima (Lmax) y mínima (Lmin)
proporcionada por las partes negras y blancas del opto-
tipo como:
 ​ Lmin 
C = Lmax − _____  ​   (6.6)
Lmax  factores tiene que ver con la formación de imágenes óp-
Como podemos ver, el contraste se define a partir de
la luminancia, por lo que ambos factores estarán íntima-
mente relacionados37. Nuevamente, los estándares britá-
nicos recomiendan un contraste mínimo de 0,9 (90%) que
está muy cerca del máximo que se puede obtener, puesto
que la iluminación de fondo (responsable de la luminancia
de velo) incrementa el valor de Lmin imposibilitando
valores mayores. No obstante, Sloan en 1951 demostró
que el contraste del optotipo no debe ser inferior a 0,8438
y Legge et al demostraron en 1987 que la AV disminuye
con la raíz cuadrada del contraste39.
Tiempo de exposición
También se ha estudiado cómo el tiempo de exposición
afecta a la AV. A grandes rasgos y para observadores nor-
males, a mayor tiempo de exposición, mayor AV40. Además,
la AV decrece significativamente por debajo de 1 s de
tiempo de exposición41. Sin embargo, el tiempo de exposi-
ción no se considera un factor limitante puesto que, en
condiciones normales de la práctica clínica, es ilimitado.
Composición espectral de la luz
A lo largo de la historia se han realizado experimentos
encaminados a valorar si el color de la luz influye en la
AV. Existen referencias que así lo sugieren y otras que no22.
Se cree que los observadores emétropes poseen una AV
mayor si se utiliza luz amarilla, los miopes con luz azul
(ojos cortos) y los hipermétropes con luz roja (ojos largos).
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En 1993, Capilla et al demostraron que, compensando
adecuadamente la aberración cromática axial, se obtienen
valores de AV ligeramente inferiores en el azul, mientras
que en el rojo y en el verde son iguales cuando los com-
paramos con la luz blanca42,43.
Distancia de realización de la prueba
Se debe comprobar que el observador se sitúa a la distan-
cia adecuada para la cual se ha diseñado el optotipo ya
que, en caso contrario, la escala de la carta de AV no se
corresponderá con la realidad.
Características de los optotipos
Tal y como se ha comentado anteriormente10,17,19,20, en
identificación de optotipos influye la legibilidad en cuan­
to a formas, detalles y orientaciones de los optotipos, la
111
direccionalidad de los detalles (percibimos mejor rasgos
verticales que horizontales), si los optotipos están agru-
pados o separados, y el número de optotipos por línea
influyen en la medida de la AV.
Factores ópticos derivados de la parte
óptica del sistema visual humano
Considerando que el estímulo (optotipo) reúne unas
condiciones óptimas para que el observador pueda re-
alizar la prueba adecuadamente, el siguiente grupo de
ticas a través del sistema visual humano. Intuitivamente,
podemos decir que la AV debe reflejar directamente la
fidelidad con la que la óptica ocular forma imagen de un
objeto. Obviamente, estamos despreciando efectos deri-
vados de operaciones de cirugía refractiva ocular. A tal
efecto, podemos identificar los siguientes:
Desenfoque
Como consecuencia de las aberraciones y de la difracción
ocular, se produce un deterioro de la imagen retiniana que
redunda en un desenfoque en la misma. El desenfoque
impide que se puedan observar los detalles más finos del
objeto y, por tanto, origina una pérdida de AV. La in-
fluencia del desenfoque fue caracterizada por Legge et al
colocando delante del ojo (emétrope o amétrope compen-
sado) lentes de potencia (positiva y negativa) progresiva-
mente crecientes39. Sus resultados indican que la AV varía
de una forma inversamente proporcional a una cierta
potencia del desenfoque, siendo el signo de esa potencia
positivo para miopes y negativo para hipermétropes.
Diámetro pupilar
Íntimamente ligado al desenfoque encontramos el factor
derivado del diámetro pupilar. Es sabido que el diámetro
pupilar marca la predominancia de la difracción (diámetros
pequeños o inferiores a 2 mm) o las aberraciones (diáme­
tros grandes o superiores a 5 mm) en la definición del de-
senfoque de la imagen retiniana44. Por tanto, resulta un
factor ligado al anterior de manera que la mejor AV se
obtiene con valores intermedios de diámetro pupilar45.
Efecto Stiles-Crawford
Es más, el efecto Stiles-Crawford46 también influye en la
capacidad visual en el sentido de que disminuye la in-
fluencia de las aberraciones y el desenfoque para diámetros
pupilares grandes47. Por tanto, es lógico pensar que el
efecto Stiles-Crawford será un factor con influencia sobre
la AV48.
Acomodación
Al determinar la AV en función de la distancia en dioptrías
de la carta con la que se realiza la prueba (estímulo acomo-
dativo), se observa una distancia intermedia óptica que
presenta un máximo de AV, decreciendo ligeramente tanto
112 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios
si alejamos el test como si lo acercamos22. Este hecho se debe
a errores de acomodación que, debidamente compensados,
producen una AV constante e independiente de la distancia
de observación. No obstante, en la determinación de la AV
en visión lejana, debe considerarse una distancia de medida
lo suficientemente larga como para considerar que la aco-
modación no está jugando un papel importante en la me-
dida. A tal efecto, se suele considerar que distancias de
medida superiores a 4 m proporcionan un valor residual
de acomodación (igual a la profundidad de campo del ojo)
que no enmascara los resultados obtenidos.
Dispersión ocular
La AV también se ve afectada por la luz dispersada por los
diferentes medios oculares cuyo principal efecto es la gene-
ración de deslumbramiento y la consecuente reducción de
contraste de la imagen retiniana y, por tanto, de la AV. Para
una determinada situación de dispersión intraocular, la
reducción del valor de la AV puede actuar como indicado-
ra de la cantidad de la luz dispersada y se ha demostrado
que el empleo de cartas de AV de bajo contraste permite
detectar de una manera más precisa la dispersión ocular49,50.
Esto es debido a que la AV de bajo contraste se ve mucho
más afectada por disminuciones adicionales de contraste
originadas como consecuencia de la dispersión ocular.
Factores fisiológicos
El siguiente grupo de factores que influyen en la AV viene
definido por la estructura de la retina y su distribución de
fotorreceptores. A tal efecto y suponiendo condiciones
óptimas de estímulo y de los factores ópticos, podemos
identificar los siguientes factores fisiológicos.
Mosaico de fotorreceptores
La estructura discreta definida por los dos tipos de foto-
rreceptores existentes en la retina introduce una limitación
adicional a la AV. No sólo el tamaño de fotorreceptor sino
su densidad o espaciado y localización serán factores que
definirán el período de muestreo y, por tanto, el período o
tamaño mínimo de imagen retiniana que podrá ser resuelta
(teorema de Nyquist). En cuanto al tamaño y densidad,
podemos diferenciar grosso modo entre retina central y
periférica51. En retina central prácticamente sólo hay conos
(pequeño tamaño, sensibles al color y se activan en visión
fotópica) y con una densidad muy alta, por lo que la AV será
máxima. En cambio, en retina periférica la densidad de conos
disminuye muy rápidamente y aparecen bastones (no sensi-
bles al color y se activan en visión escotópica) que poseen
un tamaño mayor; como consecuencia, la AV decrece en
comparación con la proporcionada en retina central.
Localización retiniana
A raíz de lo expuesto en el punto anterior, queda claro
que la AV será diferente en función del tipo de fotorrecep-
tor que tenga que actuar en el proceso de visión. Además
del tamaño y la densidad de los fotorreceptores, la loca-
lización de los fotorreceptores en la retina marcará límites
para la AV. En condiciones normales de visión (ojo sano
sin patología y visión fotópica), la AV siempre es máxima
en el centro de la fóvea (allí donde la densidad de conos
es mayor) y disminuye al aumentar la excentricidad reti-
niana52,53, de modo que a 10° de la fóvea la AV se reduce
a un tercio de su máximo valor54.
Estado de adaptación del ojo
La sensibilidad de la retina cambia en función de la ilu-
minación retiniana. Es, por tanto, importante realizar una
adaptación a niveles de iluminación similares a los em-
pleados para realizar la prueba de medida de AV. La
adaptación completa a la oscuridad es muy lenta, mien-
tras que a la luz es mucho más rápida. En general, los
valores de AV más altos se obtienen con adaptaciones a
niveles de luminancia similares a los empleados en la
carta con la que se realiza la prueba o, lo que es lo mismo,
para un nivel de iluminación cualquiera la AV será mejor
cuando la retina se encuentre mejor adaptada a dicho
nivel de iluminación.
Otros factores
Finalmente, hemos identificado otros factores adicionales
que también influyen sobre la medida de la AV.
Factores subjetivos o psicológicos
Podemos encontrar factores que pueden falsear los datos
obtenidos: haber realizado la prueba de medida de la AV
con anterioridad (la repetición de una carta de medida hace
que se pueda aprender), la fatiga, el aburrimiento o el es-
tado anímico (hacen disminuir la atención y, con ello, el
rendimiento al realizar la prueba) y la motivación (nueva-
mente, falta de motivación implica bajo rendimiento),
entre otros.
Edad
Como en muchos otros aspectos fisiológicos, la edad in-
fluye negativamente en la función visual33-35,55,56. Diferentes
autores han encontrado distintos valores de AV en función
de los factores previamente descritos pero, en todos los
casos, la AV alcanza un máximo en torno al intervalo de
edad comprendido entre 25-30 años para después decrecer
progresivamente a medida que se envejece.
Límites de la agudeza visual
La detección de un punto muy pequeño así como el poder
resolver el detalle más fino de un objeto necesitan tanto
de un buen sistema óptico formador de imágenes como
de una apropiada distribución espacial de fotorreceptores.
En este sentido, la AV estará limitada por uno de estos dos
factores.
 Capítulo 6 Agudeza visual, sensibilidad al contraste y deslumbramiento
Figura 6-9  Esquema para la definición del límite de la AV. DA: diafragma de apertura; PE: pupila de entrada y PS: pupila de salida.
Límite físico: poder de resolución
del sistema visual humano
Supongamos un observador emétrope al que se le presen-
ta una E de Snellen como objeto. Supongamos un obser-
vador sin ningún tipo de aberraciones, es decir, se trata de
un sistema visual sólo limitado por la difracción. Si dicho
observador es capaz de discriminar el detalle correspon-
diente al ancho de una barra horizontal de la E es debido
a que es capaz de identificar como separados los dos
puntos que se encuentran en los extremos de dicha barra
horizontal. En la figura 6-9 puede verse representada esta
situación.
De este modo y dado que el ojo tiene un diafragma de
apertura circular (el iris), cada punto perteneciente a la
E objeto genera en la retina un patrón de difracción que
se conoce con el nombre de disco de Airy5, de manera
que la imagen de un punto objeto a través del sistema
visual humano ya no es un punto sino una distribución
de intensidad más extensa (no tan puntual) que el punto
objeto y que se conoce con el nombre de función de trans-
ferencia de un punto o respuesta impulsional del sistema
óptico o, simplemente, PSF (del inglés, Point Spread
Function). La PSF adopta una forma similar a la propor-
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Figura 6-10  PSF del sistema visual humano: (a) sección 1D con definición conceptual del radio angular del primer anillo, (b) y (c) represen-
taciones 2D y 3D.
113
cionada por anillos concéntricos cuya intensidad va
disminuyendo conforme nos alejamos del centro. La fi-
gura 6-10 representa los casos 1D, 2D y 3D de la PSF del
sistema visual humano donde se ha representado en el
caso (a) la definición conceptual del radio angular u’ del
primer mínimo del disco de Airy visto desde el centro
de la pupila de salida del ojo y que, matemáticamente, se
define como:
​ 1,22l ​ 
u9= _____   (6.7)
n9DPS
siendo l la longitud de onda de la iluminación em-
pleada, n’ el índice de refracción del humor vítreo
(n’ = 1,336), y DPS, el diámetro de la pupila de salida del
ojo.
Así pues, dependiendo de la separación de los dos
puntos objeto que suponemos igualmente luminosos,
podremos decir que sus imágenes en la retina estarán re-
sueltas, es decir, el observador emétrope verá los dos
puntos por separado, a partir de la definición de un de-
terminado criterio. El criterio más conocido es el criterio
de Rayleigh, que considera que dos puntos igualmente
luminosos están justamente separados en sus imágenes a
través de un sistema óptico (que son dos discos de Airy)
cuando el máximo principal de uno de ellos coincide con
114 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios

el primer mínimo del otro. Obviamente, cuando la sepa-
ración entre máximos es inferior a la definida por el cri-
terio de Rayleigh, los dos puntos son indistinguibles como
tales en la imagen, mientras que si es mayor siempre se
verán dos puntos en la imagen. La figura 6-11 muestra
esta casuística donde el caso (a) se corresponde con dos
puntos resueltos en la imagen retiniana, el caso (b) se
corresponde con el caso de puntos justamente resueltos y
el caso (c) implica que no se pueden distinguir dos puntos
en la imagen retiniana. La definición matemática del cri-
terio de Rayleigh es:
​ 0,61l  
ρI ≥ _____ ​
NAI  diámetro del diafragma de apertura (DDA) de 3 mm, una
donde ρI es la separación entre el máximo de una PSF y
el mínimo de la otra, l la longitud de onda de la ilumina-
ción empleada, NAI la apertura numérica en el espacio
imagen definida como NAI = n’ sena’, siendo a’ el ángulo
entre el borde de la pupila de salida y el punto axial de la
retina (fig. 6-9).
De una manera análoga a como se han definido las
ecuaciones 6.7 y 6.8 pueden definirse tanto el radio an-
gular u que separa los dos puntos en el espacio objeto y
que produce el valor u’ en el espacio imagen, como la
distancia de Rayleigh en el espacio objeto ρO correspon-
diente con la distancia de Rayleigh ρI en el espacio ima-
gen:
​ 1,22l ​&emsp;  y&emsp;  ρo ≥ _____
u = _____  ​  0,61l ​   (6.9)
n Dpe  NAo 
siendo DPE el diámetro de la pupila de entrada y NAO, la
apertura numérica en el espacio objeto definida como
NAO = n sena, estando a definido gráficamente en la
figura 6-9.
Teniendo en cuenta estas definiciones y los aumentos
pupilares (DPE = 1,13 DDA y DPS = 1,04 DDA), para un caso
concreto donde los puntos objeto se encuentran a una
distancia de −250 mm de la pupila de entrada, con un
(6.8)
longitud de ojo de 25 mm y una longitud de onda de
560 nm, se obtienen los siguientes valores: ρI = 0,0041 mm
y u = 0,68 arcmin. La figura 6-12 muestra la simulación de
una carta de letras E (izquierda), donde la tercera línea se
ha definido para que el ancho de una barra horizontal de
la E sea igual a 50 mm de altura a −250 mm de la pupila
de entrada. Es decir, las imágenes en retina de las barras
horizontales de las letras E de la tercera fila se correspon-
den con puntos justamente resueltos según el criterio de
Rayleigh (derecha), mientras que letras E de menor tama-
ño ya no pueden ser resueltas (4.ª y 5.ª fila de la carta).

Figura 6-11 Imágenes de discos de Airy en retina correspondientes con puntos objeto: (a) separados angularmente un ángulo «u1» y resuel-
tos en retina; (b) separados angularmente un ángulo «u2 < u1» y justamente resueltos en retina, y (c) separados angularmente un ángulo «u3 < u2 < u1»
y no distinguibles en retina.
 Capítulo 6 Agudeza visual, sensibilidad al contraste y deslumbramiento
Figura 6-12  Simulación de una carta de letras E, donde la tercera fila tiene una altura de 50 mm a −250 mm de la pupila de entrada del
observador (izquierda). Así, las imágenes en retina de dichas letras E (derecha) estarán justamente resueltas mientras que tamaños inferiores
(4.ª y 5.ª filas) son indistinguibles.
Es decir, la distancia de Rayleigh en el espacio imagen
es de 4,1 mm y el mínimo ángulo subtendido entre esos
dos puntos para ser justamente resueltos es de 0,68 arcmin.
Lo primero indica que dos puntos en el espacio objeto
cuyas imágenes en retina estén separadas una distancia
inferior a 4,1 mm no serán vistos como dos puntos inde-
pendientes. A esta distancia también se le conoce con el
nombre de tamaño mínimo de imagen retiniana y se co-
rresponde con el detalle más pequeño que puede resolver-
se. Por otro lado, el mínimo ángulo subtendido por esos
dos puntos justamente resueltos es inferior al MAR que
define un valor normal o estándar de AV y que recordamos
que es de 1 arcmin. Esto implica la obtención de valores
de AVd superiores a la unidad.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Límite fisiológico: fotorreceptores
en la retina
Partiendo de nuevo de nuestro observador emétrope al
que se le presenta una E de Snellen como objeto, su siste-
ma visual formará una imagen en retina donde, en el
mejor de los casos ya que estamos considerando ausencia
de aberraciones y con los datos del ejemplo anterior, los
dos puntos de los extremos de la barra de la E están se-
parados en torno a 4,1 mm según acabamos de definir en
el apartado previo. Para poder percibir los lóbulos cen-
trales de ambos discos de Airy como pertenecientes a dos
puntos separados, es necesaria una condición adicional
115
sobre la disposición y el tamaño de los fotorreceptores en
retina. La figura 6-13 muestra claramente la casuística
que podemos encontrarnos considerando como objeto un
test de barras verticales. Para cada columna, se han
identificado 4 filas donde la primera (a.1, b.1, c.1) siempre
se corresponde con el objeto, la segunda (a.2, b.2, c.2)
muestra el tamaño de fotorreceptor circular en compara-
tiva con las barras del objeto, la tercera (a.3, b.3, c.3)
muestra la activación parcial de cada fotorreceptor en
función del porcentaje de línea blanca/negra que reciba
sobre su área (diferentes niveles de gris), y la cuarta (a.4,
b.4, c.4) muestra el resultado final eliminando fotorrecep-
tores que no se han activado.
Más en detalle, en la primera columna (a) vemos que
el tamaño de fotorreceptor es mayor que el ancho de la
línea negra del objeto. Por tanto, en el área correspondien-
te a cada fotorreceptor siempre existirá línea negra del
objeto de manera que la activación de dicho fotorreceptor
será proporcional al porcentaje de línea blanca/negra que
reciba sobre su área. Esto implica que siempre habrá
respuesta (señal de salida) de los fotorreceptores, por lo
que se pierde la modulación (variación de intensidad)
introducida por el objeto y no es posible su detección.
En la columna central (b), el diámetro de los fotorre-
ceptores coincide exactamente con el ancho de la barra
vertical. Así, si la disposición de fotorreceptores está
exactamente alineada con la imagen del objeto, se obten-
drá una activación total de fotorreceptores alternos,
creándose una fila de fotorreceptores blancos y negros
116 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios

Figura 6-13  Diferentes muestreos con diferentes tamaños de fotorreceptores para un mismo objeto (tres barras verticales negras): (a) el
tamaño de fotorreceptor es muy grande y no se obtendrá imagen del objeto pese a que el sistema óptico sí la transmita desde un punto de
vista de difracción; (b) caso límite donde el tamaño de fotorreceptor es igual al ancho de la barra vertical y donde la detección está supeditada
a la disposición de los fotorreceptores en relación con la imagen del objeto, y (c) correcta situación de muestreo con tamaño de fotorreceptor
menor que el ancho de la barra vertical negra.

con disposición alterna. En este caso, sí se obtiene una
modulación máxima en la señal de salida proporcionada
por los fotorreceptores y se corresponde con las filas de
fotorreceptores superior e inferior en el caso (b.3). Sin
embargo, si la disposición de los fotorreceptores es tal que
medio fotorreceptor coincide con la línea negra y el otro
medio con la línea blanca, todos los fotorreceptores ten-
drán una activación al 50% y no será posible obtener la
imagen del objeto puesto que se pierde la modulación del
objeto en la respuesta de los fotorreceptores. Este hecho
se corresponde con la fila central del caso (b.3). Obvia-
mente, otras disposiciones de fotorreceptores proporcio-
narán casos intermedios a los dos anteriormente expues-
tos, donde la imagen proporcionada no tendrá modulación
máxima (como en las filas superior e inferior del caso b.3),
pero sí la suficiente modulación como para reproducir la
periodicidad del objeto. Por tanto, podemos decir que, en
el límite de resolución, hacen falta dos fotorreceptores y
un diferencial de fotorreceptor para asegurarnos de que
siempre vamos a estar en condiciones de muestrear
apropiadamente la imagen de esos dos puntos objeto.
Por último, cuando el tamaño de fotorreceptor es
menor que el ancho de la barra vertical del objeto (c),
siempre se va a poder muestrear apropiadamente la
imagen en retina. La figura 6-14 muestra una casuística
similar aplicada al caso de la letra E, donde se pasa de
una inapropiada situación de muestreo que imposibilita
la detección de la letra (caso a) a una situación ideal,
donde existen 3 fotorreceptores por ancho de línea (caso
c). Como caso intermedio (caso b) se muestra el caso lí-
mite donde se presentan 2 fotorreceptores por ancho de
línea.
Dado que el período del objeto analizado lo componen
una línea negra y otra blanca, el requisito que debemos
exigir a la distribución (tamaño y disposición) de foto-
rreceptores en la retina es que siempre haya más de dos
fotorreceptores por período del objeto que queremos mues-
trear. Esta condición se conoce con el nombre de teorema
de Nyquist del muestreo y, a continuación, vamos a apli-
carlo con valores a la distribución de fotorreceptores en la
fóvea. Nótese que, tal y como se ha comentado anterior-
mente, ésta es la mejor situación posible ya que en la fóvea
es donde se encuentran los fotorreceptores de menor ta-
maño. En la retina periférica, al existir un menor número
de fotorreceptores y de mayor tamaño (además de con-
fluencia de muchos fotorreceptores a una única célula
ganglionar) se produce una disminución de la AV57,58.
Volviendo a nuestro ejemplo, los conos en la fóvea
tienen un diámetro de 1,5 mm y están separados por 0,5 mm
adicionales entre sus bordes54. De este modo, la separación
efectiva entre los centros de dos conos adyacentes es
de 2 mm. Dado que hemos obtenido que la distancia de
Rayleigh en la retina de dos puntos pertenecientes a los
extremos de la barra horizontal de la E y debido a efectos
puramente difractivos es de 4,1 mm, existen aproximada-
mente dos conos y una pequeña parte de un tercer cono
dentro de dicho valor, de manera que se satisface en el
límite el teorema de Nyquist. Por lo tanto, podemos decir
que el sistema visual humano está adaptado en lo que a
límite de resolución por difracción y por muestreo de
 Capítulo 6 Agudeza visual, sensibilidad al contraste y deslumbramiento
Figura 6-14  Ejemplo de (a) incorrecto, (b) en el límite y (c) correcto muestreo de una imagen de una letra E sobre un mosaico de fotorrecep-
tores en retina.
fotorreceptores se refiere. Obviamente, el valor de 4,1 mm
se ha obtenido para un determinado diámetro pupilar y
valores superiores o inferiores harán variar dicho valor:
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• Valores inferiores harán aumentar el valor de la distancia
de Rayleigh en retina, de manera que habrá más de tres
fotorreceptores (se seguirá muestreando bien) y la limi-
tación vendrá impuesta por difracción (límite físico).
• Valores superiores harán disminuir el valor de la dis-
tancia de Rayleigh en retina, de manera que pasaremos
a una situación donde se disminuye el número de foto-
rreceptores dentro de dicha distancia, entrando en
juego el límite fisiológico. Lo que ocurre para valores
grandes de diámetro pupilar es que las aberraciones
ópticas no pueden ser despreciadas, y esto empeora la
PSF del sistema visual de manera que el límite fisioló-
gico nunca se alcanza en la fóvea. Ahora bien, si me-
diante óptica adaptativa se corrige la aberración del
frente de onda introducida por la parte óptica del sis-
tema visual humano, se obtiene una PSF que define una
117
distancia de Rayleigh que viola el muestreo proporcio-
nado por los conos en la fóvea59. De este modo, la AV
queda limitada por el espaciado de muestreo definido
por los conos sólo en la fóvea central (límite fisiológi-
co) e, inmediatamente fuera del centro de la fóvea, la
AV obtenida es peor que el espaciado de muestreo
definido por lo conos (límite físico).
Agudeza visual normal y estandarización
Aunque comúnmente la AV unidad se designa para repre-
sentar a un observador con visión normal, lo cierto es que,
a raíz de lo expuesto en los apartados previos, un observa-
dor en condiciones normales de visión alcanza valores
medibles de la AV que son superiores a la unidad. De hecho,
la AV unidad designa el límite inferior del rango normal de
valores de AV. Sin embargo, en muchas ocasiones no es tan
importante el valor de la AV alcanzado sino la variación
118 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios
con respecto a un valor de referencia que debe determinar-
se individualmente para cada observador60. Variaciones del
valor de la AV pueden originarse por afecciones de índole
óptica o neural, de manera que un correcto seguimiento de
la AV puede proporcionar una manera rápida de detectar
empeoramiento o mejora en la afección.
En este sentido, es clínicamente importante detectar pe-
queños cambios en la AV del observador y, para ello, tanto
las condiciones como los procedimientos clínicos de medida
deben estar debidamente estandarizados. Este hecho parece
una obviedad, pero no resulta nada sencillo ya que las tres
entidades más importantes internacionales de estandariza-
ción en temas de visión han definido normativas parecidas
pero no idénticas 61-65. Por ejemplo, se han puesto de acuer-
do en que la distancia estándar de realización de la prueba
de medida de la AV debe ser 4 m, que el optotipo estándar
con el que otros optotipos deben ser calibrados es el anillo
de Landolt con 4 orientaciones posibles, y que el tamaño de
progresión de la carta de AV debe ser de 0,1 unidades loga-
rítmicas. Sin embargo, hay desacuerdo entre factores como
el número de optotipos por columna, el espaciado entre
optotipos adyacentes y el espaciado entre filas adyacentes.
Y por si fuera poco, el Instituto de Estándar Británico
(4.ª institución) ha publicado nuevos estándares de optotipos
con variaciones considerables en: la progresión de tamaño
de optotipo por fila, en el número de optotipos en cada fila,
en el espaciado entre filas y en la luminancia de la carta66.
Eso sí, se define el espaciado entre optotipos para una
misma fila como el ancho de un optotipo de esa fila.
Transferencia de modulación,
umbral de modulación,
sensibilidad al contraste
y deslumbramiento
en el sistema visual humano
Hasta ahora hemos caracterizado el poder de resolución
del sistema visual humano mediante el concepto de AV y
se han establecido los principales factores que afectan a
su medida, las diferentes formas de especificarla, y sus
Figura 6-15  Disminución del contraste del objeto (patrón sinusoidal) debido a aberraciones y difracción oculares para dos frecuencias bá-
sicas diferentes.
límites teóricos. Otra forma de diagnosticar la capacidad
visual es mediante la sensibilidad del sistema visual hu-
mano al contraste. Como consecuencia de las aberraciones
y la difracción oculares, el contraste de la imagen forma-
da en retina se reduce en comparación con el contraste
que presenta el objeto54. La figura 6-15 representa este
hecho, donde dos patrones sinusoidales de diferente fre-
cuencia (o período) básicos se ven atenuados de manera
diferente en cuanto a transferencia de contraste de la
imagen retiniana. Podemos ver cómo la imagen degrada-
da en retina sigue siendo sinusoidal, pero su contraste se
ha reducido. Esta reducción depende de la frecuencia es-
pacial del patrón que estemos considerando ya que las
aberraciones afectan de manera diferente a distintas fre-
cuencias espaciales. Por frecuencia espacial hay que en-
tender el ángulo subtendido por un período del objeto, de
manera que si el período del patrón sinusoidal tiene una
longitud tal que estando situado a una determinada dis-
tancia subtiende 1° desde el punto nodal objeto del ojo,
dicho patrón sinusoidal se dice que se corresponde con
una frecuencia espacial de 1 ciclo/grado (c/°). De esta
forma, altas frecuencias espaciales se corresponden con
períodos pequeños y viceversa, y podemos decir que, ge-
néricamente, la pérdida de contraste suele afectar más a
las altas frecuencias espaciales.
Función de transferencia de modulación
La pérdida de contraste en la transmisión de frecuencias
espaciales a través de un sistema óptico en función de la
propia frecuencia espacial queda definida a partir de
la función de transferencia óptica (OTF, del inglés optical
transfer function). En general, la OTF es una función com-
pleja67 cuyo módulo se denomina función de transferencia
de modulación (MTF, del inglés modulation transfer
function) y cuya fase se denomina función de transferen-
cia de fase (PTF, del inglés phase transfer function). Dado
que en muchos sistemas formadores de imagen, entre ellos
el sistema visual humano, la información de fase no resul-
ta registrada por el sensor, la función más importante es
 Capítulo 6 Agudeza visual, sensibilidad al contraste y deslumbramiento
la MTF. No obstante, la función de fase resulta crítica en
otro tipo de sistemas tales como, por ejemplo, sistemas
holográficos y sistemas basados en óptica adaptativa.
La MTF representa las características del sistema visual
en cuanto a filtrado, transmisión y atenuación de las
frecuencias espaciales se refiere. Se sabe que el sistema
visual humano juega un papel de filtro pasa-baja, es decir,
se atenúan menos las bajas frecuencias espaciales que las
altas y, además, existe una frecuencia de corte por encima
de la cual no hay transmisión de frecuencias espaciales.
Considerando que un ojo emétrope limitado por la
difracción (libre de aberraciones) y de acuerdo con la
Ecuación 6.9 que define el mínimo ángulo de resolución
entre dos puntos en el espacio objeto para que sus imáge-
nes estén justamente resueltas según el criterio de Rayleigh,
el ciclo o período angular más pequeño que dicho ojo
podrá resolver viene dado por la relación
1,22 l​  nes) y una MTF considerando difracción y aberraciones
umin = ​ _____ (rad) = 69,9​ ____
l  ​ (grados) (6.10)
Dpe Dpe
Considerando una red sinusoidal, este período angular
mínimo se corresponde con una frecuencia espacial má-
xima igual a
Dpe
vmax = _____
​    ​ 
(c/°) (6.11)
69,9l
Es decir, para un iris (diafragma de apertura) de 3 mm
de diámetro y una longitud de onda de 560 nm, la máxima
frecuencia espacial que dicho ojo será capaz de transmitir
resulta ser de 86,6 c/°. Este valor significa la definición de
una frecuencia de corte para ese ojo con 3 mm de diáme-
tro pupilar, lo que quiere decir que frecuencias espaciales
por encima de dicho valor no serán transmitidas a través
de ese sistema visual y no habrá imagen en retina de, por
ejemplo, una red sinusoidal cuya frecuencia espacial sea
de 120 c/°. Este truncamiento en la transmisión de frecuen-
cias espaciales confiere al sistema visual humano su
comportamiento de filtro pasa-baja. La figura 6-16 mues-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 6-16  MTF normalizada para diferentes valores de diáme-
tro del diafragma de apertura (DA) y considerando sólo el efecto de
la difracción.
119
tra algunos ejemplos de MTF normalizada para diferentes
valores de diámetro del iris.
El razonamiento del párrafo anterior obedece al límite
físico del sistema visual (no al límite fisiológico). Además,
no se tienen en cuenta las aberraciones. Por tanto, debemos
considerar que:
• Tal y como hemos comentado anteriormente, la pre-
sencia de aberraciones afecta de manera desigual a las
diferentes frecuencias espaciales. De este modo, aquellas
componentes espacio-frecuenciales transmitidas, es
decir, por debajo de la frecuencia de corte, poseerán
una imagen retiniana con contraste atenuado de ma-
nera diferente para cada frecuencia espacial, si bien es
cierto que aquellas componentes más cercanas a la
frecuencia de corte poseerán mayor atenuación en su
transmisión. La figura 6-17 muestra una comparativa
entre una MTF limitada por difracción (sin aberracio-
para un diámetro de iris de 6 mm.
• Por otro lado, pese a que una determinada frecuencia
espacial resulte transmitida con o sin atenuación en su
contraste, el mosaico de fotorreceptores debe ser capaz
de muestrear apropiadamente la imagen retiniana de
dicho objeto sinusoidal para poder visualizarlo. Pode-
mos obtener la máxima frecuencia espacial que el
mosaico de conos en la fóvea puede registrar de
dos formas diferentes:
• Dado que la distancia entre los centros de dos conos
adyacentes en la fóvea es de 2 mm, que se necesitan
algo más de dos conos para muestrear adecuada-
mente un objeto y que la distancia entre el punto
nodal imagen y la retina según el modelo de ojo
teórico de Gullstrand-Emsley es de 16,53 mm54,
podemos calcular el ángulo subtendido por un ciclo
(pongamos 2,25 conos) de muestreo desde el punto
nodal imagen (b = arctan(0,0045/16,53) = 0,0156°),
Figura 6-17  Comparativa entre una MTF normalizada limitada
por difracción y sin aberraciones (trazo discontinuo) y una MTF nor-
malizada limitada por difracción y aberraciones (trazo continuo) para
un diámetro del diafragma de apertura de 6 mm.
120 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios
y a partir de aquí calcular cuántos ciclos hay en un
grado:
 ​ 1° × 1 ciclo
N°&lowbar; ciclos = _________   ​= 64 → ​ν​ max 
  conos
​ ​= 64 c/° (6.12)
0,0156°
• Por otro lado, si aceptamos que en la fóvea hay una
concentración aproximada de 120 c/°68, dado que se
necesitan al menos dos conos (es el caso límite) para
muestrear adecuadamente un objeto, la máxima
frecuencia espacial que se podrá registrar es de
60 c/°.
De este modo, en el mejor de los casos (límite fisioló-
gico) existe un valor límite máximo de frecuencia espacial
visible debido a la estructura discreta de los conos en la
fóvea de alrededor de 60-65 c/°. Este valor de corte se
corresponde con un valor de diámetro pupilar algo supe-
rior a 2 mm (fig. 6-16) para equiparar límites físico y fi-
siológico. A esos 2 mm de diámetro pupilar, las aberracio-
nes no son significativas, por lo que el sistema visual está
adaptado en cuanto a frecuencia espacial de corte. Si
aumentamos el diámetro pupilar, el factor limitante sería
el límite fisiológico, pero no podemos despreciar las abe-
rraciones 44,45. Por tanto, tanto la MTF así como el valor
de la frecuencia de corte vendrán determinados principal-
mente por las aberraciones que el sistema visual humano
presente, es decir, por el diámetro pupilar en última ins-
tancia.
Función umbral de modulación
Complementariamente a si detectamos o no un determi-
nado objeto sinusoidal de una frecuencia espacial dada,
la detección de dicha sinusoide necesitará de un nivel
mínimo de contraste en su imagen retiniana para poder
ser detectado. La determinación del nivel de contraste
mínimo requerido para detectar un objeto sinusoidal en
función de la frecuencia espacial del objeto se conoce con
el nombre de función umbral de modulación (MThF, del
inglés modulation threshold function). Se ha demostrado
que se necesita un contraste en torno a un 0,5% para
frecuencias espaciales medias (entre 5 y 10 c/° aproxima-
damente), mientras que para bajas y altas frecuencias
espaciales hay que incrementar considerablemente el con-
traste de la imagen retiniana69-71. Por ejemplo, se necesita
un contraste de un 10% para una frecuencia espacial de
30 c/°. Además, estos umbrales de detección dependen del
nivel de iluminación ambiente, necesitándose mayores
umbrales de detección para menores niveles de ilumina-
ción72,73, así como de la orientación del objeto74-76.
Función de sensibilidad al contraste
Tal y como se ha descrito anteriormente, la AV no es com-
pletamente representativa de la función visual. En la
medida clínica rutinaria de la AV se emplean optotipos de
alto contraste y se busca determinar el tamaño de ­optotipo
más pequeño que el observador es capaz de identificar.
Sin embargo, en nuestros quehaceres cotidianos entran en
juego factores externos que no están presentes en la de-
terminación de la AV de alto contraste tales como deslum-
bramientos y/o cambios en el contraste de los objetos,
además de que los objetos suelen ser más grandes que los
optotipos que definen la AV. Por tanto, un observador con
una AV normal en estas condiciones cotidianas no ideales
va a presentar una función visual disminuida que no
queda apropiadamente descrita mediante el concepto de
AV.
A tal efecto, se ha descrito y demostrado ampliamente
que la sensibilidad al contraste es un indicador mucho
más sólido de la función visual que lo e s la AV77-83. La
función de sensibilidad al contraste (CSF, del inglés con-
trast sensitivity function), en función de la frecuencia es-
pacial, establece de una forma muy fiable los límites de la
percepción visual y, esencialmente, está relacionada con
la capacidad del sistema visual para distinguir entre un
objeto y su fondo. De este modo, la CSF especifica la re-
lación entre la MTF y la MThF67,84 y describe eficiente-
mente la función fisiológica del sistema visual de manera
global. Es más, a partir de la CSF en condiciones fotópicas
y con redes de alto contraste se puede predecir la AV ya
que la frecuencia espacial de corte de dicho observador
está ligada con su máxima resolución espacial, es decir,
con el período de la red más pequeño que el observador
es capaz de identificar. Dicho período (en mm) a la dis-
tancia a la cual se realiza la prueba define el MAR del
objeto más pequeño que el observador puede detectar.
La CSF se puede determinar en diferentes condiciones
de luminancia y deslumbramiento y su medida se realiza
tanto monocular como binocularmente (al igual que la
AV). Básicamente, se presentan al observador estímulos
repetitivos en forma de redes periódicas (sinusoidales o
con perfil de onda cuadrada), de diferente frecuencia
espacial (normalmente entre 0,5 y 30 c/°), orientadas ver­
ticalmente aunque con ligeras inclinaciones (típica­
mente ± 15°) con respecto a la vertical para reducir pro-
babilidad de acierto al azar, y con diferentes niveles de
contraste, si bien la luminancia media (semisuma de las
barras negras y blancas) es constante para todas las redes.
Estas redes pueden ser generadas en la pantalla de un
ordenador o proyectadas sobre una pantalla difusora o
impresas sobre papel. La figura 6-18 muestra algunos de
los test más conocidos para la medida de la sensibilidad
al contraste del sistema visual y que, a continuación,
pasaremos a comentar en detalle:
• La carta de Vistech (fig. 6-18, arriba izquierda) para la
medida de la sensibilidad al contraste85 consiste en un
panel formado por cinco filas de redes sinusoidales,
cada fila correspondiente con una frecuencia espacial
definida por 1,5, 3, 6, 12 y 18 c/°. En cada fila existen
9 redes que van disminuyendo su contraste de izquier-
da a derecha de manera irregular (aproximadamente a
saltos de 0,25 unidades logarítmicas) y variando su
orientación entre tres posibles (vertical, 15° a la derecha
 Capítulo 6 Agudeza visual, sensibilidad al contraste y deslumbramiento
Figura 6-18  Diferentes cartas para evaluar la CSF en diferentes condiciones: carta Vistech (izquierda y arriba), test de Pelly-Robson (derecha),
y test CSV-1000E de VectorVision.
y 15° a la izquierda). El observador debe indicar la
orientación de cada red en cada fila mientras el con-
traste sea el suficiente para su identificación. Al finali-
zar la prueba, los datos obtenidos se representan en una
gráfica y se comparan con una CSF normal. Existen
cartas tanto para visión lejana como cercana. Una
modificación del diseño original denominado FACT
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
(del inglés, functional acuity contrast test) fue propues-
to algunos años después, donde las principales diferen-
cias radican en que las imágenes de las redes se encuen-
tran difuminadas (borrosas) en los bordes hacia un
fondo gris, presenta imágenes más grandes de las redes,
de manera que hay más períodos a bajas frecuencias, y
usa una atenuación de contraste constante a pasos de
0,15 unidades logarítmicas86. De esta forma, se consigue
mejorar la fiabilidad en los resultados87. Se requiere de
iluminación externa y la comprobación de la luminan-
cia de la carta debe hacerse con un luminancímetro. El
FACT se encuentra comercialmente disponible en www.
contrastsensitivity.net y www.stereooptical.com.
• La carta de letras de Pelli-Robson (fig. 6-18, derecha)
utiliza letras de Snellen como optotipos en lugar de
redes sinusoidales88. Se trata de un panel impreso con
121
ocho líneas de seis letras en el cual todas las letras
poseen el mismo tamaño que, dependiendo de la dis-
tancia a la que se realice la prueba, subtienden un án-
gulo diferente y definen una AV diferente (p. ej., a 3 m
de distancia subtienden un ángulo de 0,5°, por lo que
el MAR es de 6 arcmin). Además, el contraste disminu-
ye tanto desde la parte superior del optotipo hacia la
parte inferior como por cada línea y las 6 letras de cada
línea están agrupadas en dos grupos de tres letras con
el mismo contraste, siendo mayor el contraste del
grupo de la izquierda que el de la derecha para cada
fila. La reducción
__ de contraste entre grupos sucesivos
es de 1/​√2 ​.  El observador debe comenzar a leer las letras
empezando por arriba a la izquierda y siguiendo el
sentido de lectura habitual hasta que se fallen dos o
tres letras de un grupo. Finalmente, la sensibilidad al
contraste del observador queda determinada por grupo
resultado de la prueba, ya que cada grupo posee un
valor de sensibilidad al contraste en escala logarítmica
determinado. La fiabilidad de este método es bastante
buena y mucho mejor que la proporcionada por la
carta de Vistech89,90. Sin embargo, sólo mide la sensibi-
lidad al contraste para bajas frecuencias espaciales
122 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios
(típicamente hasta 2-3 c/°). Al igual que la carta anterior,
es necesario el uso de iluminación externa con su
consiguiente control de la luminancia.
• El modelo CSV-1000E de VectorVision (fig. 6.18,
abajo izquierda) es un test para la medida de la sensi-
bilidad al contraste que usa redes sinusoidales de 4
frecuencias espaciales (A = 3, B = 6, C = 12, y D = 18 c/°).
Para cada frecuencia espacial existen dos filas con ocho
elementos por fila, de manera que de cada pareja de
elementos (un elemento de cada fila) un elemento
contiene la representación de la red, mientras que el
otro es un fondo gris uniforme con un nivel de gris
igual al nivel de gris medio proporcionado por la red.
El contraste de las redes decrece en pasos irregulares
de aproximadamente 0,16 unidades logarítmicas
conforme avanzamos de izquierda a derecha para cada
frecuencia espacial. De esta forma, el observador debe
identificar qué fila contiene la red para cada una de
las 4 frecuencias espaciales (A, B, C y D). Así, se ob-
tiene un valor determinado de sensibilidad al con-
traste a esas 4 frecuencias espaciales. Posee una buena
fiabilidad91 y la característica más importante es que
emplea iluminación interna sobre las redes incluyendo
un sistema de autocalibrado interno para el control de
la luminancia. Se encuentra comercialmente disponible
en www.vectorvision.com.
Función de sensibilidad
al deslumbramiento
Al hablar de deslumbramiento nos referimos a la fuente
de luz que provoca el deslumbramiento. Sin embargo,
cuando nos referimos al efecto visual debemos realizar
una distinción entre los diferentes tipos de deslumbra-
miento:
• El deslumbramiento discapacitante o perturbador (en
inglés, disability glare) se refiere a la pérdida de la
función visual debido a la presencia en el campo visual
de una fuente de deslumbramiento92 y es el tipo de
deslumbramiento que centra la atención en medidas
clínicas de deslumbramiento. Produce una reducción
de contraste en la imagen retiniana debido, principal-
mente, a dos factores: la luz parásita (en inglés,
straylight) que llega a la retina y dispersión de luz por
partículas en suspensión (efecto Thyndall). En el ojo
existen 5 fuentes de luz parásita (córnea, iris, esclera,
cristalino y la propia retina), y su efecto más impor-
tante es la generación de un reflejo neblinoso o imagen
fantasma que produce deslumbramiento perturbador
reduciendo el contraste de la imagen retiniana. Esta
pérdida de contraste en la imagen retiniana se puede
determinar tanto en función de la frecuencia espacial93
como en función de la cromaticidad de la fuente de
luz que produce el deslumbramiento94. Por esta razón,
en comparación con la definición de MTF o CSF,
podemos denominarla como función de sensibilidad
al deslumbramiento (GSF, del inglés glare sensitivity
function).
• El deslumbramiento molesto (en inglés, disconfort
glare) es la sensación de disconfort o molestia en algu-
nas situaciones donde hay una fuente de luz muy bri-
llante. Muy probablemente, la molestia venga ocasio-
nada por espasmos del esfínter del iris al tratar de
adaptarse a un nivel de luminancia muy alto. No se le
suele hacer mucho caso desde un punto de vista clínico
ya que es difícil de cuantificar y no existen test comer-
ciales para su medida.
• El deslumbramiento de adaptación a la luz (en inglés,
light adaptation glare) se refiere a la reducción de visión
ocasionada por una post-imagen producida por una
fuente de deslumbramiento alto. A diferencia del des-
lumbramiento discapacitante, este tipo de deslumbra-
miento persiste aun cuando la fuente de deslum­
bramiento haya desaparecido, ya que el deslumbra­
miento se debe a una adaptación de los fotorreceptores
que han quedado saturados debido al fuerte deslum-
bramiento.
Desde que Hemholtz en 1852 mencionase el efecto del
deslumbramiento en la visión95, la medida del deslum-
bramiento como parámetro significativo en la pérdida de
AV del sistema visual humano comenzó a tener interés.
Sin embargo, los métodos utilizados hasta prácticamente
los años setenta para medir el deslumbramiento eran muy
limitados. Por ejemplo, se determinaba la AV en condicio-
nes de deslumbramiento situando el test de AV frente a
una ventana por la cual entraba luz, o se dirigía una
fuente de luz puntual hacia los ojos del paciente (entre
15-20° a una distancia de 30-45 cm). Fue entonces (año
1972) cuando se desarrolló el primer dispositivo comercial
para medir el deslumbramiento96. Posteriormente (año
1982), este primer test fue modificado y se creó el Miller-
Nadler Glare Tester97, que consistía en un proyector
modificado que proyectaba una serie de anillos de Landolt
orientados de manera aleatoria, rodeados por una fuente
de luminancia constante que produce el deslumbramiento,
y de contraste reducido progresivamente (desde un 80%
a un 2,5%). La puntuación de la incapacidad al deslum-
bramiento se determina encontrando las letras de con-
traste más bajo que puedan ser correctamente identi­
ficadas. El dispositivo Miller-Nadler se muestra en la
figura  6-19(a) y ha estado en vigor durante más de 20
años pero ha demostrado escasa utilidad clínica98.
Hoy en día, existen cierto número de instrumentos que
miden el deslumbramiento perturbador. La CIE (Commis-
sion International de l’Eclairage) convirtió en estándar99,100
la evaluación del deslumbramiento perturbador a partir
de la medida de la luz parásita101-103. Otros métodos miden
el deslumbramiento perturbador mediante unos instru-
mentos en los que el efecto de una fuente de deslumbra-
miento (colocada en alguna parte del campo visual del
observador) produce una variación en la función visual
del observador (AV o CSF), de manera que dicho observa-
dor queda caracterizado por una determinada GSF. Existen
 Capítulo 6 Agudeza visual, sensibilidad al contraste y deslumbramiento 123

Figura 6-19  Dispositivos para la medida del deslumbramiento perturbador: (a) dispositivo de Miller-Nadler para la medida del deslumbra-
miento; (b) test de AV con contraste variable propuesto por Wang y Pomerantzeff; (c) modelo CSV-1000 Halogen Glare de VectorVision para la
medida de la CSF en presencia de deslumbramiento, y (d) test de deslumbramiento de Berkeley propuesto por Bailey y Bullimore para la medida
de la AV en presencia de deslumbramiento.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

numerosos instrumentos que miden la GSF104, pero ningu-
no de ellos ha evolucionado para convertirse en un están-
dar104-106, por lo que el método CIE de determinación de
la medida del deslumbramiento perturbador a partir de la
luz parásita es actualmente la regla de oro107,108. En la
figura 6-19 se muestran algunos de estos dispositivos de
medida y que, a continuación, se describen brevemente:
• Wang y Pomerantzeff diseñaron un test compuesto por
un set de 4 cartas de optotipos de AV con contraste
variable109. Diseñados para su uso en distancia lejana
(3 m), cada una de las cuatro cartas de optotipos está
compuesta por letras E de Snellen que definen una AV
Snellen variando desde 10/100 hasta 10/6. Tres de las
cuatro cartas de optotipos poseen letras negras sobre
fondo blanco y un contraste de un 90, un 15 y un 2,5%,
mientras que la última carta de optotipos poseía un
contraste de un 90% pero con contraste invertido
(letras blancas sobre fondo negro). El test se muestra
en la figura 6-19(b). El test puede rotarse verticalmen-
te para evitar el posible efecto de memorización. Dado
que, según la figura 6-19(b), las cartas 1 y 4 tienen el
mismo contraste pero invertido, cualquier decremento
en la AV del observador en la carta 1 en relación con
la carta 4 será debida al fondo blanco que actúa como
fuente de deslumbramiento. Wang y Pomerantzeff
aplicaron el test en 70 ojos de observadores normales
y en 41 ojos de pacientes con cataratas obteniendo que
la AV promedio en observadores normales era la misma
para las cartas 1 y 4, lo que indica que la AV en pre-
sencia de deslumbramiento no es peor que la AV sin
deslumbramiento, pero en los pacientes con cataratas
la AV promedio fue aproximadamente de 0,58 y 0,71
124 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios

en las cartas 1 y 4, respectivamente, mejorando signi-

ficativamente con el deslumbramiento109.
• El modelo CSV-1000 Halogen Glare de VectorVision,
representado en la figura 6-19(c), es análogo al mode-
lo CSV-1000E comentado en el apartado previo
(fig. 6-18, abajo izquierda), pero incorpora dos lámpa-
ras halógenas en los laterales como fuente de deslum-
bramiento. El procedimiento de empleo es análogo al
test CSV-1000E sólo que en presencia de deslumbra-
miento.
• El test de deslumbramiento de Berkeley, representado
en la figura 6-19(d), fue desarrollado por Bailey y Bu-
llimore en 199198. Está basado en el principio de Bailey-
Lovie con escala VAR y presenta una carta de optotipos
de contraste único igual al 10%. El test tiene forma de
triángulo y se rodea de un fondo de plexiglás que sirve
de fuente de deslumbramiento. Cuando se utiliza sin la
fuente de deslumbramiento, el optotipo se ilumina
frontalmente con un nivel de unas 80 cd/m2, indepen-
dientemente del fondo de la fuente de deslumbramien-
to. Cuando se desea iluminación de fondo, las bombi-
llas incandescentes tras la pantalla de plexiglás
proporcionan luminancias variables de 30, 800 y
3.000 cd/m2. Con el fin de determinar los efectos del
deslumbramiento sobre la AV de alto contraste, puede
reemplazarse el test de AV de bajo contraste por el de
AV de alto contraste de Bailey-Lovie. El test está dise-
ñado para su uso a 1 m, por lo que el observador debe
ser compensado con la corrección apropiada para esa
distancia. Este test permitió a Bailey y Bullimore definir Figura 6-20  Dispositivos automáticos para la medida del deslum-
el índice más útil de incapacidad al deslumbramiento bramiento: (a) sistema Optec de Stereo Vision para la medida de la
CSF y la incapacidad al deslumbramiento, y (b) Multivision Contrast
como la diferencia entre las puntuaciones VAR para el
Tester para la medida de la CSF en diferentes condiciones de deslum-
optotipo de bajo contraste en las condiciones sin des- bramiento.
lumbramiento y con deslumbramiento alto (3.000 cd/
m2). Bailey y Bullimore98 se refieren a esta diferencia
periférico. Utiliza los mismos test y metodología de
como el índice de incapacidad al deslumbramiento
medida que el test Vistech 6500. La medida de la
(DGI, del inglés disability glare index).
sensibilidad al contraste a 6 c/° con y sin deslumbra-
Además de este tipo de test, existen otro tipo de dispo-
miento se describe como test de incapacidad funcional,
sitivos automáticos de medida del deslumbramiento104. La
y se recomienda como técnica inicial de detección
figura 6-20 representa dos de ellos que se caracterizan
sistemática.
por:
• El Optec es un sistema automático que proporciona
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 Capítulo 6 Agudeza visual, sensibilidad al contraste y deslumbramiento
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 Capítulo

7
Visión del color

José Antonio Díaz Navas

ÍNDICE

Objetivo Acromatopsia
Notas históricas Deficiencias congénitas. Modelo de Piantanida
Sensibilidad espectral, funciones de mezcla y genética Deficiencias adquiridas
de los pigmentos visuales Enfermedades no infecciosas
Tricromaticidad Enfermedades infecciosas
Funciones de mezcla Pruebas de detección
Sensibilidad espectral Seudoisocromáticas
Genética molecular de los pigmentos visuales Pruebas de ordenación
Codificación del color Anomaloscopios
Sistema central y color Pruebas específicas
Anomalías y deficiencias de la visión del color ¿Pruebas genéticas?
Deficiencias rojo/verde Bibliografía
Deficiencias amarillo/azul

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 129

130 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios
Objetivo
La radiación electromagnética procedente de un objeto,
o una fuente, y que provoca el fenómeno de la visión,
puede caracterizarse por diferentes propiedades indepen-
dientes, entre las que están su energía, y su composición
espectral, es decir, las diferentes longitudes de onda que
componen dicha radiación. La visión del color aprovecha
estas dos propiedades, lo que nos permite ver objetos e
interaccionar con el mundo que nos rodea. La composición
espectral y la energía varían de forma independientemen-
te en una imagen visual y, por lo tanto, requieren diferen-
tes canales neuronales en el sistema visual para su análisis.
Podemos decir que el estudio de la visión del color consis-
te en entender cómo el cerebro distingue entre la compo-
sición espectral y la cantidad de energía de la luz que re-
cibimos procedente de un objeto o una fuente. El hecho
de distinguir la composición espectral, añadida a la dis-
tinción de diferentes niveles de energía, aumenta conside-
rablemente la capacidad de distinción de los estímulos
visuales.
La visión del color es un proceso neurológico, que
ocurre en nuestro cerebro, y que depende de una compa-
ración de las respuestas de, por lo menos dos, aunque
normalmente son tres, fotorreceptores diferentes, desde el
punto de vista de su sensibilidad espectral, localizados en
nuestra retina y que se denominan conos. El cerebro usa
estos conos para detectar cambios cromáticos y acromá-
ticos. Los cambios acromáticos dependen de los gradien-
tes de energía de la luz procedente de una escena, mientras
que los cambios cromáticos dependen de los cambios en
la composición espectral de la luz procedente de la misma
escena. El procesamiento neurológico responsable de la
percepción del color se produce en la corteza visual. La
retina y el núcleo geniculado lateral (NGL) proporcionan
las señales de cada mecanismo formado por esos conos
de tal forma que permite las comparaciones necesarias
para generar la visión del color. Nuestro cerebro combina
las señales de ambos mecanismos, cromático y acromáti-
co, para percibir un color en particular.
Además de los conos, existen otro tipo de fotorrecep-
tores presentes en la retina, los bastones, y cumplen fun-
ciones diferentes. Los bastones sólo son sensibles en nive-
les de luz muy bajos, típicamente de noche o en un
ambiente de luz muy tenue. Por el contrario, los conos son
sensibles a niveles de luz relativamente más altos, habien-
do un rango de intensidad en el que las señales de ambos
fotorreceptores interaccionan en el proceso visual. La
mayoría de nuestras actividades diarias se llevan a cabo
a la luz del día o en los niveles de luz de nuestro entorno
muy por encima de aquellos en los que los bastones con-
tribuyen de manera significativa a la visión, y, por tanto,
son los conos los que están activos. En consecuencia, en
la mayoría de las condiciones normales, nuestra visión se
basa en la luz captada por los conos.
Las personas con visión normal pueden distinguir al-
rededor de más de un millón de colores, pero existen
personas que son ciegos al color, total o parcialmente, y
ven muchos menos colores. El «daltonismo», como se
conoce vulgarmente, puede ser heredado o adquirido. El
«daltonismo» hereditario que afecta a la primera etapa
de la visión del color y es comúnmente causado por
reordenaciones, supresiones y mutaciones de los genes
que codifican las moléculas que componen el fotopigmen-
to que absorbe la luz, y que está presente en los conos. La
ceguera adquirida del color surge como consecuencia de
una lesión en el sistema visual. Generalmente afecta a las
tres clases de conos, aunque no necesariamente por igual.
Puede ser causada por la toxicidad a ciertos compuestos,
por ejemplo, por la exposición a etambutol (utilizado para
tratar la tuberculosis), a los medicamentos para trata-
miento de la hipertensión, o los disolventes utilizados en
la industria del plástico, entre otros. La pérdida de la
visión del color también está asociada con enfermedades
tales como la esclerosis múltiple y la diabetes, y a las
enfermedades oculares como el glaucoma o la neuropatía
óptica.
En este capítulo abordamos la percepción del color y
las bases neurofisiológicas de la visión normal y defectiva
del color, describiendo para este último caso pruebas
clínicas que permitan cómo identificar aquellos individuos
que pueden presentar alguna anomalía o defecto en su
visión del color.
Notas históricas
Los primeros filósofos y científicos mantuvieron diferen-
tes puntos de vista con respecto a la visión y la percepción
de los colores en comparación a los que son aceptados
hoy en día. Reflejando el espíritu de la época, los primeros
filósofos griegos evitaban el uso de experimentos para
explicar la visión del color. Este enfoque no empírico y
especulativo se refleja en la siguiente declaración de Platón
(429-347 a. C.) con respecto a la visión del color:
«La ley de la proporción según la cual se forman los
diferentes colores, un hombre sabría que sería una tonte-
ría el decirlo, ya que no podía dar ninguna razón necesa-
ria, ni tampoco ninguna explicación aceptable o probable
de ellos.»
La declaración de Platón refleja uno de los problemas
más perdurables en la historia de la ciencia del color: la
dependencia de la hipótesis sobre la observación.
En el siglo V a. C., Empédocles (493-433) escribió que
el ojo funcionaba como una linterna, que la luz de los ojos
iluminaba el exterior y podía permitir que los objetos
fuesen vistos. Este concepto fue mejorado más tarde por
Platón en su teoría de la emanación. Aristóteles (384-322
a. C.), alumno de Platón, propuso una noción diferente
de la visión del color. Él pensó que el color se basa en la
interacción del brillo del estímulo y el nivel de la luz
ambiental. Basó su opinión sobre la percepción del color
en que, en una puesta de sol, el color cambiaba a medida
que la oscuridad llegaba al cielo. Poco avance en la

ciencia se produjo en Europa durante la Edad Media y
muchos pensaban que Dios no aprobaría retoques en su
creación. Sólo el erudito árabe Alhazen (965-1069 d. C)
propuso un modelo de cámara oscura para la transmisión
de luz en el ojo, pero no especuló sobre la base de la visión
del color.
El siglo xvii marcó el comienzo de la Ilustración en
Europa, una época caracterizada por la aparición de au-
todeclarados «científicos», entre los que se encontraba el
genio universal, Isaac Newton (1642-1727). Newton hizo
un estudio del color a la edad de 23 años, y en 1666 desa-
rrolló el círculo de color, que lleva su nombre, y que da
una idea acerca de los colores complementarios y de la
mezcla aditiva de colores. Newton se dio cuenta de que
algunos colores (magenta, púrpura) no podían tener el
carácter de «espectrales». Una de sus contribuciones fue
la idea de que la luz blanca contiene todas las longitudes
de onda del espectro visible, y lo demostró con experi-
mentos sobre la dispersión de la luz en prismas de vidrio.
George Palmer (1746-1826) fue uno de los primeros
científicos en proponer la idea de que la visión del color
se basa en la «máxima sensibilidad» de las «partículas»
presentes en la retina. A Palmer no se le suele reconocer
esta idea original, y el crédito de ésta es a menudo erró-
neamente dado a Thomas Young.
Young especuló que había tres tipos diferentes de foto-
rreceptores sensibles al color en los ojos, que se corres-
pondían aproximadamente con los colores primarios,
rojo, verde y azul, colores estos que habían sido útiles en
la determinación de la gama de colores visuales median-
te la mezcla aditiva del color. Él sostuvo que no era más
que un número limitado del número infinito de diferentes
«partículas» presentes en cada punto de la retina para
responder a la luz. Esta contribución clave para la ciencia
de la visión del color pudo haber servido para reafirmar
el concepto de Palmer, el de la sensibilidad espectral.
Hermann von Helmholtz (1821-1894) defendió la idea
de que las «partículas» menores de la retina podían mo-
dificarse en función de las que poseían «máxima sensibi-
lidad». Como resultado, la teoría tricromática de la visión
del color también llegó a ser conocida como la teoría de
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Young-Helmholtz. Sin embargo, influenciado por sus
experimentos de la mezcla de color, Helmholtz no podía
aceptar la idea de que podría haber menos de cinco colo-
res primarios, y por lo tanto, no pudo aceptar la teoría de
los tres primarios propuestos por Young.
Un contemporáneo de Helmholtz, el físico James Clerk
Maxwell (1831-1879), propuso que el color de los prima-
rios físicamente puros está destinado a ser subjetivo de-
bido a la complejidad de los procesos subyacentes. Sos-
tuvo que el ojo es el que crea el color, y su percepción, la
propia experiencia. Su mayor contribución a la sensibili-
dad espectral fue la última del siglo xix. De hecho, el
trabajo de Maxwell podría ser considerado como la base
de la colorimetría moderna.
Ewald Hering (1834-1918) observó que la teoría tri-
cromática no podía explicar el fenómeno de las postimá-
Capítulo 7  Visión del color 131
genes de color, es decir, las imágenes de color vistas después
de ver durante un cierto tiempo y de forma fija otro color
(p. ej., rojo después de verde o amarillo después de azul).
Hering basó su trabajo en el aspecto subjetivo de la per-
cepción de los colores, y se preguntó por qué ciertos co-
lores no podían ser vistos simultáneamente, como el
azul-amarillo o rojo-verde. Hering propuso que el sistema
visual genera el color mediante señales opuestas (es decir,
amarillo-azul, rojo-verde, blanco-negro). Sin embargo, no
fue hasta mucho más tarde, en el siglo xx, en el que los
experimentos le dieron la razón, pero en aquel momento
en el que la propuso, fue vista por muchos como ideada
para competir con la teoría tricromática. Hering conside-
ró que ambas teorías pueden ser igualmente válidas.
Ahora sabemos que estaba en lo cierto, las dos teorías
simplemente reflejan procesos de percepción del color en
diferentes niveles de procesamiento visual.
Experimentos detallados, realizados en la década de
1920, mostraron que los primarios RGB (rojo, verde y
azul) mezclados en proporciones adecuadas podían gene-
rar todos los colores visuales dentro de un cierto rango
denominado gama, pero que esta gama no podía coincidir
con la generada por los colores del espectro, sobre todo
en zona de los verdes. No obstante, si una cierta cantidad
de luz roja se añade al color que se pretende generar, en-
tonces sí se pueden crear todos los colores. Los resultados
cuantitativos se expresaron en términos de valores tries-
tímulo correspondientes a los primarios RGB, pero era
necesario permitir valores negativos de los valores tries-
tímulo de color rojo con el fin de generar todos los colo-
res. El conjunto de esa terna de valores numéricos se co-
noce como funciones de mezcla. En 1931 la Comisión
Internacional de l’Eclairage (CIE) definió un sistema es-
tándar de primarios, en el que todos los valores triestímu-
lo serían positivos y en el que todos los colores visibles
pueden ser inequívocamente representados por dos
coordenadas de cromaticidad (x, y). Los colores espec-
trales formaban una curva similar a la huella de un caba-
llo en el plano (x,y), y que se conoce como el diagrama de
cromaticidad CIE-1931 (fig. 7-1). Hoy día, es la base para
la medición cuantitativa de color. Sin embargo, no fue
hasta 1965 el año en que se realizaron experimentos fi-
siológicos para medir la absorción por los diferentes tipos
de conos presentes en nuestra retina.
Sensibilidad espectral,
funciones de mezcla y genética
de los pigmentos visuales
Tricromaticidad
La visión está inicialmente limitada por la transducción de
los fotorreceptores sensibles a la luz presentes en la retina,
y, en particular, por su sensibilidad espectral. En la mayo-
ría de los observadores con visión normal del color, hay
cuatro clases de fotorreceptores: tres tipos de conos, a los
132 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios
_ _
Figura 7-1  Funciones de mezcla (CMF) CIE 1931, ​x​ (l), y​
​ (  l), y ​z​(  l), y el correspondiente diagrama de cromaticidad CIE 1931. Véanse láminas
en color.
que nos referimos como conos sensibles a largas, medias
y cortas de longitudes de onda (L, M y S), según la parte
del espectro visible en el que se localiza la máxima sensi-
bilidad, y un solo tipo de fotorreceptores conocidos como
bastones. El conocimiento de las sensibilidades espectrales
de los fotorreceptores es esencial para la comprensión y la
modelización de la función visual. Los bastones, que son
más sensibles que los conos, son responsables de la visión
en condiciones de iluminación muy baja, es decir, cuando
los fotones son relativamente escasos, mientras que los
conos, responsables de la visión del color, lo son en condi-
ciones de iluminación medio-alta, que es cuando los foto-
nes son mucho más abundantes. En dichas condiciones,
los bastones y los conos funcionan por sí solos, indepen-
dientes y sin interactuar, y son conocidas como visión es-
cotópica, y visión fotópica, respectivamente. No obstante,
hay niveles de iluminación en donde ambos tipos de foto-
rreceptores operan en conjunto, y es en estas condiciones
cuando se habla de visión mesópica.
Los fotorreceptores son esencialmente contadores de
fotones sofisticados, y las señales nerviosas que transmiten
varían según el número de fotones que absorben. Aunque
la probabilidad de que un fotón sea absorbido por un
fotorreceptor varía sustancialmente con la longitud de
onda (la definición de su sensibilidad espectral), el efecto
de un fotón absorbido es independiente de la longitud de
onda. Por lo tanto, es imposible decir si un cambio en la
señal de salida generada por un fotorreceptor sólo se debe
a un cambio en la intensidad de la luz, o debido a un
cambio en la longitud de onda. Por tanto, color e intensi-
dad se confunden, de modo que la señal de salida genera-
da por un fotorreceptor individual es, curiosamente,
acromática. Por extensión, la visión fotópica normal, que
depende de la señal generada por las tres clases diferentes
de fotorreceptores, es tricromática, o decimos que consis-
te en un sistema trivariante.
_
Funciones de mezcla
Una consecuencia fundamental del comportamiento tri-
cromático de la visión del color es que los individuos, con
visión normal del color, pueden igualar el color de una luz
de prueba (un estímulo test), de cualquier composición
espectral, con una mezcla de sólo tres luces espectrales
primarias diferentes. Debido a este hecho experimental, el
color de un estímulo visual puede ser definido sólo por
tres variables: la intensidad de tres luces espectrales, es-
pecialmente elegidas y denominados primarios, que
igualan el color de dicho estímulo test. La figura 7-2 mues-
tra las funciones de mezcla (CMF) para los primarios es-
pectrales RGB correspondientes a 645, 526 y 444 nm. Cada
CMF define la cantidad de luz del primario correspon-
diente que se requiere para igualar a otra luz monocromá-
tica de igual energía (valor triestímulo). Las CMF se
pueden determinar sin ningún conocimiento de las sensi-
bilidades espectrales de los conos que median la visión del
color. La única restricción en la elección de los tres prima-
rios es que deben ser independientes, en el sentido de que
no puede haber dos de ellos que igualen al tercero.
Diferentes CMF pueden ser transformadas como
combinación lineal de las correspondientes a otro conjun-
to de primarios, o uno formado por primarios imaginarios,
como los primarios X, Y y Z definidos por la CIE en 1931,
o bien por los fundamentales L, M y S, que son los pri-
marios fisiológicamente relevantes. Los fundamentales
LMS (o Grundempfindungen, las sensaciones) son los
primarios imaginarios que únicamente estimulan cada uno
de los tres tipos de conos. Para mayor comodidad, la
sensibilidad espectral de los conos se define generalmente
en términos de las CMF mediante una transformación
lineal, y no a partir de valores experimentales medidos
(como los que se muestran en la figura 7-3). Hay que tener
en cuenta que para los primarios R, G y B, parte de los

Figura 7-2  Las funciones de mezcla RGB, las correspondientes al CIE 1931 y los fundamentales LMS pueden obtenerse unas de otras a partir
de transformaciones lineales. Véanse láminas en color.
valores de las CMF son negativos en alguna región del
espectro, lo que indica que se añade intensidad de ese
primario al estímulo test, a fin de poder completar la
igualación con los otros dos primarios restantes. Esto no
viola el principio de trivariancia, sino que simplemente
refleja el hecho de que los primarios reales excitan más
de un tipo de cono.
Los individuos dicrómatas, que carecen de uno de los
tres tipos de conos, pueden igualar los estímulos test con
una mezcla de sólo dos primarios, y se dividen en tres
clases: protanopes, deuteranopes y tritanopes, que carecen
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de conos, L, M, y S, respectivamente. La mayoría de las
estimaciones de la sensibilidad espectral de los conos
dependen de la utilización de individuos dicrómatas en
las igualaciones de color, y la suposición de que sus res-
tantes sensibilidades espectrales de conos son las mismas
que las que corresponden a un observador normal, lo que
se conoce como la hipótesis de reducción de König. Este
enfoque tiene ahora una base mucho más firme, ya que es
posible utilizar la genética molecular para seleccionar los
dicrómatas que realmente se ajustan a la hipótesis de re-
ducción, ya que es importante. Es decir, existen observa-
dores que no son exactamente dicrómatas sino tricróma-
tas anómalos, esto es, poseen una sensibilidad espectral
correspondiente a los conos L y M, que es ligeramente
diferente a la de un individuo tricrómata normal (prota-
nómalos y deuteranómalos).
Capítulo 7  Visión del color 133
Los individuos monocrómatas, por otra parte, pueden
igualar estímulos test con un primario sólo. Por lo que, en
principio, pueden faltar dos de los tres tipos de conos
(p. ej., conos S, y M, monocrómatas L) o los tres de ellos
(acrómatas completos). Los individuos monocrómatas que
sólo poseen visión a través de los conos S (o cono azul)
son particularmente útiles para medir la sensibilidad es-
pectral del cono S.
Sensibilidad espectral
Desde el establecimiento de la teoría tricromática del
color, el objetivo central de la visión del color ha sido la
determinación de las tres sensibilidades espectrales, l¯(l),
m̄(l) y s̄ (l), de los tres tipos de conos. Los estudios de la
sensibilidad espectral de los conos en humanos han
abarcado muchos campos de investigación. Aquí nuestro
enfoque principal será a través de la psicofísica visual, que
ofrece la más extensa y precisa gama de estudios de la
sensibilidad espectral in vivo.
Aunque los fundamentales LMS pueden ser estimados
mediante la comparación de la igualación hecha por un
observador normal y observador dicromático, el método
más sencillo consiste en medir la sensibilidad espectral del
cono directamente. Debido a que los conos poseen el
máximo de sensibilidad en diferentes partes del espectro,
134 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios
Figura 7-3  Obtención de las funciones de mezcla RGB a partir de
igualaciones de color de un estímulo test, con tres primarios R, G y B,
en un campo bipartito. A veces, es necesaria la suma al estímulo test de
uno de los primarios para conseguir la igualación (igualación inferior).
Véanse láminas en color.
y su sensibilidad espectral se superpone, evidentemente,
la determinación experimental de las sensibilidades espec-
trales refleja la actividad de más de un tipo de cono. El
aislamiento de la respuesta de un único tipo de cono en
regiones particulares del espectro requiere de procedimien-
tos especiales, bien para favorecer la respuesta del tipo de
cono a estudiar, y anular la de los otros dos no deseados,
o bien se requiere el uso de individuos dicrómatas, o bien
de monocrómatas, que carecen de uno, o dos, de los conos
tipos. Un clásico enfoque que se utiliza actualmente es la
adaptación cromática selectiva, de tal manera que se
presenta un estímulo de longitud de onda variable en un
fondo de mayor tamaño, que adapta a una segunda lon-
gitud de onda (o una mezcla de longitudes de onda), con
lo que se suprime selectivamente sensibilidades de los dos
tipos de conos no deseados. Los datos obtenidos en indi-
viduos normales pueden ser usados para complementar y
verificar los datos de la sensibilidad espectral medida en
acrómatas y dicrómatas que carecen de uno, de dos, o de
los tres tipos de conos.
Actualmente, el enfoque de la utilización de los datos
de color de observadores defectivos del color tiene una
base firme en la genética molecular. Así, pueden medirse
directamente las sensibilidades espectrales de los conos L,
suprimiendo la de los conos S, en deuteranopes que care-
cen de la función del cono M, y la del cono M en prota-
nopes que carecen de la función del cono L. La sensibilidad
del cono S es más fácil de medir en todo el espectro en
acrómatas que sólo poseen conos tipo S. A pesar de esto,
las sensibilidades espectrales de los conos se definen en
términos de una combinación lineal de un conjunto de
CMF. Todo lo que se requiere es encontrar esa combina-
ción en función de r¯(l), ḡ(l) y b̄(l) que mejor se adapte
a cada una de las curvas de sensibilidad espectral de cada
cono, y permitiendo también ajustes en la densidad ópti-
ca del filtrado prerreceptoral, provocado por la densidad
óptica del cristalino y del pigmento macular. Esto permi-
te explicar las diferencias en las densidades ópticas medias
entre las diferentes poblaciones (como puede ser la edad,
y la raza, muy variable entre individuos), y también las
diferencias en el área de la retina, donde se presenta el
estímulo visual (porque la densidad óptica cambia con la
excentricidad retiniana).
Genética molecular
de los pigmentos visuales
La rodopsina en los bastones y las diferentes opsinas
presentes en los conos son moléculas sensibles a la luz.
Éstos son los denominados fotopigmentos o pigmentos
visuales y se componen de dos partes: un componente de
la proteína llamada opsina y el cromóforo 11-cis-retinal.
Los pigmentos visuales en humanos comparten el mis­
­­mo cromóforo; sin embargo, las opsinas difieren entre
los conos y bastones, y a su vez, entre los diferentes tipos
de conos. El primer paso en la visión es la absorción de

un fotón, que causa que el 11-cis-retinal sufra un cambio
conformal. Las funciones de la proteína opsina son las
de una molécula que se activa por el cambio en 11-cis a
trans. La opsina activa, a su vez, desencadena una serie
de eventos bioquímicos dentro de los fotorreceptores, que
finalmente resulta en la transmisión de una señal nervio-
sa. Se cree que todos los pigmentos visuales han evolucio-
nado a partir de un ancestro común único, y que tienen
mucho en común, tanto estructural como funcionalmen-
te. Los pigmentos visuales son miembros de la superfa-
milia de la proteína G de receptores acoplados. Otros
miembros de esta superfamilia incluyen los receptores
para el olor y el sabor, los receptores de los neurotrans-
misores y los receptores hormonales.
La genética molecular de la rodopsina es relativamen-
te simple. La rodopsina es codificada por un gen en el
cromosoma 3, y ese gen se expresa en todos los fotorre-
ceptores. Por el contrario, se ha sabido desde hace mucho
que la organización de los genes en el pigmento visual
para la visión del color en humanos tendría que ser lo
suficientemente compleja como para dar cabida a la
producción de tres tipos de opsina en tres clases espec-
trales de cono. Del estudio de la herencia de la visión
defectiva del color se esperaba que un gen autosómico que
codifica la opsina del cono azul, y otros dos genes, que la
codifican para el rojo y para el verde, respectivamente,
estuvieran en el cromosoma X. La genética molecular de
la visión del color ha resultado ser mucho más compleja
de lo que se sospechaba. Esta complejidad se deriva, en
parte, del hecho de que los genes que codifican la opsina
en el verde y en el rojo son adyacentes entre sí y son
aproximadamente idénticos en un 98%. Parece que, du-
rante la evolución humana, debido a su proximidad y la
similitud, los genes para el rojo y el verde están sujetos a
frecuentes recombinaciones. Esto, tal vez, en relación con
la selección natural contra defectos en la visión del color
en los seres humanos, ha dado lugar a una gran variabi-
lidad en los genes que codifican el fotopigmento verde y
rojo. La reorganización ha incluido la duplicación de los
genes que codifican el fotopigmento rojo y verde, por lo
que la mayoría de las personas tienen genes de pigmento
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
adicionales. Los cromosomas X individuales contienen un
número variable de genes de pigmento rojo y verde, dis-
puestos en una matriz repetidos en tándem. Sin embargo,
se ha avanzado mucho en la comprensión de la relación
entre la visión del color genotipo y fenotipo. Durante los
últimos años, el examen de los resultados de la genética
molecular, en combinación con los de la fisiología y la psi-
cofísica, ha provocado una revolución en nuestra forma de
pensar acerca de las bases biológicas de la visión del color.
El trabajo sobre las bases biológicas de la visión del co­
­­lor y la ceguera de color ha proporcionado numerosos
beneficios prácticos. El daltonismo puede servir de modelo
para la comprensión de otros trastornos hereditarios que
afectan a la visión. Entender la base de los defectos de la
visión del color, en última instancia, puede conducir a un
tratamiento, y un objetivo inmediato de los trabajos
Capítulo 7  Visión del color 135
r­ ecientes es el ­desarrollo de una prueba de diagnóstico ge-
nético para la detección de defectos hereditarios en la visión
de los colores y para determinar su tipo y gravedad.
Codificación del color
Múltiples tipos de conos son una, pero no suficiente, base
necesaria para soportar una capacidad de poseer visión
del color. Además, también debe haber una adecuada
organización del sistema nervioso. La extracción de infor-
mación que permite la visión del color se inicia en las
redes neuronales de la retina. Además de los fotorrecep-
tores, hay otras cuatro grandes clases de células nerviosas
en la retina: las células bipolares, las ganglionares, las
horizontales y las células amacrinas. Todas ellas están
estrechamente organizadas formando redes horizontales
y verticales dispuestas a través del espesor de la retina,
siendo las células bipolares y ganglionares las responsables
de la vía vertical principal, y los otros dos tipos las res-
ponsables de una rica variedad de conexiones organizadas
horizontalmente (fig. 7-4). Cada uno de los cuatro tipos
de células, a su vez, consta de los subtipos discretos. En
la actualidad, la mayoría de estos últimos no están bien
definidos, tanto estructural como funcionalmente, pero se
cree que con el tiempo será posible caracterizar hasta
50 tipos distintos de células en la retina de los primates.
El propósito principal de las redes formadas por estas
células es llevar a cabo las primeras etapas en el procesa-
miento de la imagen retiniana. Estas tareas incluyen el
análisis local de las variaciones espaciales y temporales,
así como de la regulación de la sensibilidad visual.
Debido a que cada tipo de cono se comporta de forma
univariante, ya hemos dicho que la extracción de la infor-
mación del color requiere la comparación de las señales
de los tres tipos de conos que contienen fotopigmentos
diferentes. Hay dos vías principales en las que se combina
Figura 7-4  Organización de la red neuronal de las células encar-
gadas de la transmisión de las señales visuales desde la retina al
cerebro.
136 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios
Figura 7-5 Respuesta de las células (mecanismos) oponentes y no oponentes a partir de los fundamentales LMS, en función de la longitud
de onda.
la información de la señal de cada cono en el sistema
nervioso: aditiva (espectralmente no oponente) o sus-
tractiva (espectral oponente). Las células del primer tipo
de vía se encargan de la suma de señales de los conos L y
M (L + M). Debido a que no responden de forma diferen-
cial a diferencias en la longitud de onda, independiente-
mente de la intensidad relativa, las células no pueden
transmitir información útil para la producción de la visión
del color. Las propiedades en la respuesta de las células
espectralmente oponentes se producen por la convergen-
cia de señales excitadoras e inhibidoras de las células en el
nervio receptor. Las combinaciones de las señales proce-
dentes de los conos se clasifican en dos grupos principales:
L − M y (L + M) − S. Los perfiles de respuesta de las células
oponentes y no oponentes se muestran en la figura 7-5.
Como puede observarse, a diferencia de las células no
oponentes espectralmente, las células oponentes darán
diferentes respuestas, a diferentes longitudes de onda de
la luz, independientemente de las intensidades relativas de
los estímulos. De este modo, se puede transmitir informa-
ción que pueda ser útil para generar la visión del color.
Con respecto a la información del color, las células de
salida en la retina (las células ganglionares) se clasifican
en tres grupos: las que transmiten la información no
oponente al sistema nervioso central (L + M), aquellas que
llevan la información L − M, y aquellas cuyos patrones de

respuesta son (M + L ) − S. Se sabe mucho sobre la anatomía
de estas células y las vías de entrada de estos patrones de
respuesta diferentes.
Varias propiedades estructurales y funcionales de la
retina están directamente relacionadas con la calidad de
la visión humana del color. Por ejemplo, los conos S están
escasamente distribuidos a través de la retina y están
ausentes del todo en la fóvea. Una consecuencia es que la
información de color que llega desde la señal de conos
tipo S se pierde para estímulos de tamaño muy pequeño,
y vistos en visión central (es decir, la tricromaticidad da
paso a la dicromaticidad en tales condiciones de visión).
Las vías de conexión entre conos L y M también varían
en la retina. Aunque existe todavía controversia, en gene-
ral, hay una disminución en la potencia relativa de las
señales oponentes L/M hacia las partes periféricas de la
retina. Esta disminución se presume que es un factor en
la disminución gradual de la sensibilidad rojo/verde para
los estímulos situados en la retina periférica.
Por último, debido a las variaciones en los circuitos
neuronales, hay diferencias significativas en la sensibilidad
espacial y temporal de los diferentes tipos de células de la
retina. Una consecuencia de esto es que nuestra visión del
color se hace cada vez más restringida para las regiones
en la escena visual que son muy pequeñas y/o que cambian
muy rápidamente. Por lo tanto, la visión humana del color
es tricromática sólo para estímulos relativamente grandes,
y poco variables, dando paso a la visión del color dicro-
mática tanto en el espacio como en el tiempo, y, finalmen-
te, uno puede perder la visión del color por completo (es
decir, se convierte en monocromático) para estímulos muy
pequeños y/o de muy rápida evolución temporal.
Sistema central y color
Los estudios de comportamiento de la visión han dado
lugar a una opinión de consenso consistente en que la
visión humana del color puede entenderse mejor como un
reflejo del funcionamiento de tres mecanismos distintos.
Estos mecanismos se conciben como la existencia de tres
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
canales paralelos de información en el sistema visual cen-
tral. Dos de ellos hemos visto que son canales oponentes
reflejando, respectivamente, los antagonismos mutuos de
rojo/verde y de amarillo/azul. El tercero es un canal no
oponente que proporciona información acromática (el
mecanismo de la luminancia). Las células espectrales del
tipo descrito anteriormente se registraron por primera vez
hace unos 40 años, no en la retina, sino en el NGL, que
es una gran estructura de tipo tálamo que sirve como un
«relé»y que está situado en la vía visual central entre la
retina y la corteza visual. Tras el descubrimiento de estas
células se reconoció de inmediato que hay una analogía
entre los resultados fisiológicos y la concepción del
comportamiento de los mecanismos de color. Por lo tanto,
las células nerviosas L + M y las (L + M) − S tienen muchas
características que parecen ser como las de los comporta-
Capítulo 7  Visión del color 137
mientos definidos como canales de color rojo/verde y
amarillo/azul. Del mismo modo, las células L + M tienen
la sensibilidad espectral adecuada, así como muchas otras
características que las hacen aparecer como las candidatas
ideales para servir de base al mecanismo responsable de
la codificación de la luminancia.
Con el tiempo, sin embargo, un examen más detallado
de las relaciones entre el comportamiento del modelo es-
tándar y los resultados fisiológicos ha puesto de manifies-
to la falta de correspondencia total entre los dos, y esto
obligó a una reevaluación de la idea de que las células
oponentes espectralmente de la retina y el NGL represen-
tan directamente los mecanismos de color mostrados en
los experimentos. La conclusión inevitable es que, aunque
las células oponentes claramente transmiten la informa-
ción necesaria para la visión del color, las propiedades de
respuesta de estas células puede que no estén directamen-
te relacionadas con muchas características de la visión
humana del color. Esto significa que debe haber algunas
transformaciones adicionales de las señales proporciona-
das por las células oponentes, y que dichas transforma-
ciones se supone que tienen lugar en algún lugar de la
corteza visual.
La imagen de cómo se procesa y elabora la información
de color en la corteza visual es aún muy incompleta. Los
investigadores han tratado de entender cómo el color es
la información codificada por las neuronas corticales, y
han seguido la hipótesis de que el procesamiento de color
puede ser localizado en determinadas regiones de la cor-
teza visual. El análisis de las propiedades de respuesta de
las células corticales se ha seguido con intensidad. Desa-
fortunadamente, los resultados han dado lugar a opiniones
enfrentadas en cuanto a cómo las células corticales codi-
fican la información de color. Esto es comprensible puesto
que la tarea está lejos de ser simple. Gran parte de la difi-
cultad surge del hecho de que, si bien las respuestas de las
células en la retina y en los NGL son sólo moderadamen-
te dependientes de las características espaciales y tempo-
rales de los estímulos, las respuestas de las células cortica-
les están muy condicionadas por estas propiedades. La
consecuencia es que los estudios que utilizan estímulos con
diferentes características espacio-temporales, a menudo
han llegado a conclusiones muy diferentes sobre la natu-
raleza de la codificación del color en la corteza visual.
Lo que se sabe, tanto de los estudios realizados única-
mente en monos y los estudios de imagen del cerebro
humano, es que la respuesta es selectiva –de hecho, el
color se puede registrar en la corteza visual primaria (área
V1) y en otros lugares de la corteza estriada–. Los estudios
también dejan claro que las transformaciones de las res-
puestas oponentes de las células de NGL se producen en
la zona V1 y que estas transformaciones surgen, al menos
en parte, de la interacción dinámica entre las células
corticales. Por ejemplo, la retroalimentación en los circui-
tos neuronales puede ampliar significativamente las con-
tribuciones de las señales procedentes de los conos S con
respecto a las mismas señales registradas en más lugares
138 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios

Tabla 7-1 Tipo de herencia, incidencia y clasificación de las deficiencias de la visión del color congénitas
Tipo Fotorreceptores activos Herencia Porcentaje
Tricrómata
Normal 3 92 (99,6)
Anómalo
Protán (protanómalo) 3 1 (0,02)
Deután (deuteranómalo) 3 4,9 (0,38)
Tritán (tritanómalo) 3 Desconocido
Dicrómata Ligado al cromosoma X recesivo
Protán (protanopía) 2 1 (0,02)
Deután (deuteranopía) 2 1,1 (0,01)
Tritán (tritanopía) 2 Autosómico dominante 0,002 (0,001)
Monocrómata
Bastones 1 0,003 (0,002)
Conos 1 Desconocido

periféricos. Este cambio se acerca más a la interpretación
fisiológica, en consonancia con las medidas psicofísicas
de la visión del color. Del mismo modo, se sabe que al
menos en algunas células en la zona V1 se combinan las
señales de las dos clases de células oponentes del NGL.
Esto también se acerca a la fisiología del sistema de codi-
ficación deducida de los estudios psicofísicos de la visión
del color. Aunque las relaciones entre la codificación
cortical del color y los modelos psicofísicos de codifica­­­
ción no están claras, se está haciendo un avance signifi­­
cativo para su racionalización.
Durante años se ha argumentado que el tratamiento de
la información del color puede ser localizado en la corteza
visual estriada. A partir de estudios tanto en cerebros de
monos como de humanos, las regiones en la circunvolución
fusiforme y lingual (a veces descrita como la zona V4) han
sido identificadas como de especial importancia para el
color. En los humanos, esta zona responde de manera in-
tensa a la presentación de estímulos diseñados para inves-
tigar específicamente la visión del color, y se ha probado
que las células en el área V4 del mono muestran algunas
formas de constancia de color. Pruebas adicionales a la
idea de la representación cortical localizada de color son
las descripciones clínicas de los pacientes que han sufrido
una pérdida de la visión del color como resultado de un
daño cortical (acromatopsia cerebral). El hecho importan-
te es que, aunque el lugar de los daños que resultan en la
acromatopsia cerebral varía significativamente entre los
casos descritos, muy a menudo incluyen la zona V4.
Anomalías y deficiencias
en la visión del color
Es un error común creer que la ceguera de color rojo/
verde no afecta al rendimiento de las tareas diarias. Un
estudio reveló que más del 75% de las personas ciegas al
color rojo/verde demostraron tener dificultades con di-
chas tareas. Comunes a las quejas cotidianas entre los
individuos ciegos de color se incluyen las dificultades
para la navegación por el gran código de colores presen-
te en la World Wide Web, la lectura de un código de
colores en los mapas, o distinguir las señales de tráfico,
por ejemplo.
La diferencia entre la visión del color normal y di-
cromaticidad es grande. El término dicromaticidad
significa, literalmente, dos tonos y se deriva del hecho
de que los observadores dicrómatas pueden igualar
cualquier color utilizando mezclas de sólo dos prima-
rios. Sin embargo, el término dicrómata también es
apropiado porque los dicrómatas sólo ven dos colores.
Para ellos, los objetos son de color negro, blanco, tonos
de gris, o de uno o dos tonos. En contraste, las personas
con visión normal del color (tricrómatas) pueden ver
más de 100 tonalidades diferentes, además de negro,
blanco y gris. Individuos dicrómatas que confunden
rojo con verde también confunden todos los colores del
espectro que se encuentren entre ellos, incluso el amari-
llo, el naranja y el marrón. Ellos ven el azul y el violeta
como el mismo color, el azul, el verde, además del color
blanco o gris. El magenta, y su homólogo rosa pastel,
también los ven como de color blanco o gris. La ta-
bla 7-1 muestra la clasificación de las diferentes defi-
ciencias congénitas de la visión del color, así como su
incidencia en la población.
Deficiencias rojo/verde
Existe una serie de individuos que son deficientes en dis-
tinto grado de la visión de colores mezcla de rojo y verde
en distintas proporciones. Ésta es la variedad más típica
de anomalía y afecta a un 8% de la población masculina,
y a un 0,43% de la femenina, pero dentro de ella también
debemos hacer varias distinciones. Por una parte, tenemos

las deficiencias de tipo protán, y por otra las del tipo
deután. Ambas pueden presentarse en grado de dicroma-
topsia, entonces las llamamos protanopía (1% de los
hombres, 0,02% de las mujeres) y deuteranopía (1,1%
de los hombres, 0,01% de las mujeres), o en grado de
tricrómata anormal, denominándose protanomalía (1%
de los hombres y 0,02% de las mujeres) y deuteranoma-
lía (4,9% de los hombres y 0,38% de las mujeres). La
diferencia entre ambas anomalías podríamos atribuirla
a la falta o menor número de receptores de un determi-
nado tipo. Si los fotorreceptores que faltan son los conos
L al individuo se le denomina protanope, y si le falta el
fotorreceptor M, deuteranope. Esta división, no obs-
tante, no es del todo cierta ya que, como hemos visto
anteriormente, existen distintos tipos de pigmentos den-
tro de una misma clase de cono, incluso existen fotopig-
mentos híbridos entre dos clases. Debido a este cambio
de fotorreceptores, los canales cromáticos sufren varia-
ciones; en concreto, en el caso de los deuteranopes son
menos sensibles al verde y los protanopes son menos
sensibles al rojo. Los deuteranopes son de apariencia
normal, mientras que los protanopes son menos sensibles
a la «cantidad» de luz ya que les falta el cono L que
proporciona el doble de señal en el canal acromático no
oponente. Para este tipo de observadores (dicrómatas
rojo/verde), el espectro visible tiene dos tonalidades
únicamente: una de longitud de onda corta y otra de
longitud de onda larga.
Deficiencias amarillo/azul
Un segundo nivel de anomalías nos lleva a una en la que
los observadores confunden el color azul y el amarillo.
Decimos que es un segundo nivel por su escasa incidencia
en la población, alrededor de un 0,003 % para deficiencias
congénitas. Este número se ve sensiblemente aumentado
debido a un amarilleamiento del cristalino o de los humo-
res, acuoso y vítreo, con la edad, o por desarrollar algún
tipo de enfermedad que afecte al canal cromático amarillo/
azul. Estos observadores se denominan de tipo tritán y
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
poseen dos grados, igual que los casos anteriores, la trita-
nomalía y la tritanopía, aunque algunos autores sólo re-
conocen la deficiencia de grado fuerte (0,002% en los
hombres y 0,001% en las mujeres) no habiendo encon-
trado ningún caso de grado débil.
Acromatopsia
Es la deficiencia de visión del color más grave pero con
una incidencia en la población sólo ligeramente mayor
que la tritanopía, y consiste en una incapacidad total de
discriminación cromática; los individuos afectados dis-
tinguen sólo distintas luminancias. A estos observadores
se les llama monocrómatas y representan un 0,005% de
la población.
Capítulo 7  Visión del color 139
Deficiencias congénitas.
Modelo de Piantanida
Fue Piantanida quien en 1974 plantea un nuevo modelo
de transmisión genética que enmarcaría las deficiencias
de tipo protán y de tipo deután en distintos loci del cro-
mosoma X. Concretamente en uno de estos loci está el
gen responsable de la generación del fotopigmento de los
conos L, y en otro el de los conos M. El fotopigmento L
en un caso normal se supone que tiene una longitud de
onda de máxima absorción en 575 nm y el fotopigmento
M en 535 nm. Piantanida define seis tipos de deficiencia
rojo/verde, cada una de ellas asociada a la generación
anómala del fotopigmento correspondiente. Esta clasifi-
cación consiste en suponer tres grados posibles en cada
una de las deficiencias rojo/verde. En los casos extremos
las longitudes de onda de máxima absorción coinciden
con la de generación normal, de forma que un protanope
puede considerarse como un individuo que carece del
fotopigmento L poseyendo sólo los pigmentos M y S. Esta
teoría justificaría la existencia de madres normales que
tienen hijos protanopes y deuteranopes ya que ambas
anomalías en ella se compensarían. También concuerda
con la concepción psicofísica de que la visión anómala es
un caso reducido de visión cromática normal. Queda to-
davía la duda del deficiente amarillo/azul y varios inves-
tigadores han profundizado en ello.
Deficiencias adquiridas
Las personas que a lo largo de su vida han tenido una
visión normal de los colores pierden esta capacidad en
grado muy variable debido a varias enfermedades que
afectan a la retina, al nervio óptico, o a la corteza cere-
bral del lóbulo occipital del cerebro, o bien por la acción
de fármacos, o exposición a productos químicos. La
tabla 7-2 muestra ejemplos de las deficiencias adquiridas
del color por efecto de algunas enfermedades y fármacos.
Esas enfermedades podemos clasificarlas en dos grandes
grupos:
Enfermedades no infecciosas
La enfermedad más común del sistema central que afecta
a la visión de los colores es la esclerosis múltiple, que va
también asociada a una pérdida de la visión de las formas.
Otra enfermedad de este tipo es la neuritis óptica, con la
correspondiente disminución en la discriminación de los
colores y las formas. Las más corrientes dentro de este
grupo son las enfermedades de la sangre (anemias de di-
versos tipos) y enfermedades carenciales (de vitamina B1
y neuritis óptica del embarazo). Estas neuritis pueden
estar a veces también causadas por algún golpe en la ca-
beza. Por otro lado, los casos más corrientes de defectos
cromáticos en el centro de la retina están relacionados con
la ambliopía tóxica (pérdida de agudeza visual) y provie-
nen, fundamentalmente, del abuso del tabaco y del alcohol.
140 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios

Tabla 7-2 Tipo de deficiencias adquiridas por efecto de algunas enfermedades y fármacos

Enfermedades Fármacos
Rojo-verde Azul-amarillo Rojo-verde Azul-amarillo Ambos
Neuritis óptica Glaucoma Antidiabéticos orales Eritromicina Etanol
Papilitis Diabetes Tuberculoestáticos Indometacina Anticonceptivos orales
Atrofia óptica de Leber Desprendimiento de retina Derivados de la cloroquina Glucósidos cardíacos
Lesiones nervio óptico y Maculopatía relacionada con Derivados de la fenotiazina
camino visual la edad
Distrofia macular cistoide Coriorretinitis Trimetadiona
DM Stargardt Retinopatía serosa central
Ambliopía tóxica Papiledema

Existen también otros agentes tóxicos que afectan a los

elementos transmisores del mecanismo visual (capa de
fibras de la retina, nervio óptico y continuación) y que se
supone que son el origen de la deficiencia en la discrimi-
nación rojo/verde, en los que no entraremos aquí.

Enfermedades infecciosas
Muestran al principio una disminución en la discrimina-
ción amarillo/azul. Esta tritanopía adquirida se distingue
de la congénita tan sólo por el recuerdo que el individuo
posee de sus antiguas sensaciones de amarillo y azul. A
veces sólo una pequeña área de la retina es tritanope,
siendo el resto normal. Al ser la ceguera cromática adqui-
rida sólo un síntoma, no se le puede aplicar ninguna te-
rapia especial, sino que hay que dirigirla hacia la causa de
fondo. En este caso, si se ha acertado con el tratamiento,
el retorno a la visión normal pasa generalmente por las
mismas etapas, en sentido contrario, por las que pasó al
enfermar.

Pruebas de detección
En 1837 Seebeck publicó el primer informe exhaustivo
sobre las deficiencias cromáticas, elaborando asimismo el
primer test clínico consistente en la presentación de ma-
terial coloreado. Sin embargo, la primera prueba que se
comercializó no lo hizo hasta 1877 y fue el test de las
lanas de Holmgren, basada como su propio nombre indi-
ca en pequeñas madejas de lana de diversos colores. Diez
años después, aparecieron las primeras láminas de tipo
seudo-isocromático confeccionadas por Stilling (fig. 7-6)
cuyo uso ha llegado hasta nuestros días con pocas modi-
ficaciones. Cabe destacar que el fundamento teórico de
este tipo de test no fue descubierto hasta que Pitt, en 1935,
consiguió representar las líneas de confusión isocromáti-
cas en el diagrama CIE 1931 (fig. 7-7). Hasta ese momen-
to, los métodos de validación de dichas pruebas habían
sido simplemente del tipo prueba y error.
Otro tipo de prueba es el llamado anomaloscopio,
ideado por lord Rayleight en 1881, cuya formulación de
mezcla cromática en el ámbito de la observación normal
Figura 7-6  Ejemplo de lámina seudoisocromática propuesta por
Stilling.
ha quedado como prototipo con la denominación de
ecuación de Rayleight. Estas experiencias sirvieron a
Nagel para desarrollar en 1907 el primer anomaloscopio,
seguido en 1916 por Goethlin. Éstos son los inicios en las
pruebas de detección de anomalías y que, en la actualidad,
se pueden dividir en los siguientes apartados.
Seudoisocromáticas
El método de confección de un test de este tipo comienza
con un modelo (puede ser un objeto, caracteres o caminos)
de puntos distribuidos al azar con distintos niveles de
grises. Posteriormente agregamos un modelo igual de
puntos pero que sólo está definido por variaciones amari-
llo/azul. Este modelo puede ser descubierto (visto) por
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 7-7  Líneas de confusión en el diagrama de cromaticidad CIE-1931 correspondientes a los observadores dicrómatas: a) protanope;
b) deuteranope; c) tritanope. Véanse láminas en color.
cualquier observador que puede hacer discriminación del
amarillo/azul. Puesto que la mayoría de las personas con
deficiencia del rojo/verde podrán hacer discriminación del
amarillo/azul, ellos podrán ver el modelo de la prueba. A
continuación, agregamos otro modelo de igual distribución
que está definido por variación del rojo/verde y que es
más fácil ver que el modelo definido por variación de
amarillo/azul. Aquí está representado el modelo compues-
to del modelo de brillo al azar y el modelo rojo/verde.
Finalmente, agregamos los tres componentes: el modelo
de brillo al azar, el modelo azul/amarillo y el modelo del
rojo/verde.
Capítulo 7  Visión del color 141
En el siguiente ejemplo hemos utilizado una lámina del
test de Ishihara (fig. 7-8), probablemente el test seudoiso-
cromático más extendido. Los observadores con deficien-
cia de rojo/verde no podrán ver el modelo rojo/verde y
sólo basarán su contestación en el modelo amarillo/azul.
Los observadores normales verán el amarillo/azul y el
modelo rojo/verde. Debido a que el modelo rojo/verde es
más fuerte que el modelo amarillo/azul, el observador
normal basará su juicio en el modelo rojo/verde y verá el
número 6. Otros test de este tipo incluyen, el American
Optical, AO, Hardy-Ryand-Rittler, el Dvorine, o el Tokyo
Medical College.
142 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios

Figura 7-8  Ejemplo de láminas seudoisocromáticas del test de Ishihara: a) basada en un carácter; b) basada en un camino.

Pruebas de ordenación
Como su propio nombre indica, consisten en la clasifica-
ción secuencial de sus elementos de color constituyentes
en función de su tono o saturación. Los modelos más
extendidos son el FM100-Hue (fig. 7-9) y el Dichotomous
de Farnsworth y Munsell (1943) y a los que, posterior-
mente, se ha unido una versión reducida del primero
15-Hue y otra versión del mismo, el desaturado D-15
(fig. 7-10). El test FM100-Hue, editado en 1943, es un
test de discriminación de color constituido por 8 cápsulas
de referencia y 85 cápsulas para ser manipuladas, colo-
readas con colores pertenecientes a la escala de Munsell,
de modo que entre dos colores vecinos exista una varia-
ción en su tono pero manteniendo iguales sus luminancias
y saturaciones. Los colores seleccionados hasta completar
las 85 cápsulas fueron elegidos para que se distribuyesen
a lo largo de una circunferencia en el diagrama cromáti- Figura 7-9  Test de ordenación FM100-Hue.
co de escala uniforme (UCSD) de Farnsworth.

Anomaloscopios
Este dispositivo es esencialmente un colorímetro que
produce un par metámero a partir de la mezcla de dos
colores espectrales puros de proporciones variables para
igualar otro de referencia sobre un campo bipartito. En
su concepción original, los dos colores a mezclar eran rojo
(670 nm) y verde (545 nm) y el color a igualar era amari-
llo (589 nm). Sin embargo, no se comercializó hasta 1907,
cuando Nagel elaboró el primer anomaloscopio haciendo
uso de la ecuación de Rayleigh referida, denominándolo
anomaloscopio Nagel Modelo I (fig. 7-11) ya que poste-
riormente realizó otro, el anomaloscopio Nagel Modelo
II, para detectar la deficiencia tritán, y la mezcla se ­produce Figura 7-10  Test de ordenación D-15 desaturado.

Figura 7-11 Anomaloscopio de Nagel I. En la parte inferior dere-
cha se indica el campo de igualación observado.
entre un color violeta (470 nm) y un azul-verdoso (517 nm)
para igualar el azul estándar (490 nm).
La metodología de trabajo puede variar según el mo-
delo y objetivo de la prueba. El observador puede ser quien
manipule el aparato eligiendo las proporciones de colores
de la mezcla o puede limitarse a contestar si los ve iguales
o no ante preguntas del operador. Algunos observadores
sólo admiten un ajuste entre los colores de la ecuación;
en cambio, otros aceptan varios puntos de igualación
cromática tomándose entonces el punto de igualación me­
dio. Estos datos se pueden representar gráficamente deter­
minando el cociente de anomalía, que son las cantidades
relativas de primarios mezclados para lograr la iguala-
ción, y los parámetros estadísticos: el punto de igua-
lación medio y la desviación típica para los observado-
res examinados.
El cociente de anomalía sirve para la determinación del
tipo de anomalía y los parámetros estadísticos para su
gradación en tres niveles: dicrómata, anómalo extremo y
anómalo. Más concretamente, el observador que necesita
más color verde de lo normal para igualar el amarillo se
dice que es un observador deuteranómalo y el que requie-
re más color rojo, protanómalo. Cuando el observador da
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
por válida cualquier mezcla de rojo y verde, siempre y
cuando la luminancia total sea constante, será denomina-
do dicrómata. En este caso, para distinguir si es protano-
pe o deuteranope es necesario hacer pruebas con objeto
de comprobar la sensibilidad a la luz, de forma que el
protanope es quien posee menor sensibilidad a la luz como
puede comprobarse en las curvas de eficiencia luminosa.
Otros anomaloscopios existentes son el de Pickford-
Nicholson (fig. 7-12), el de Neitz, el Kampemeter, o el
Spectrum Color Vision Meter 172.
Pruebas específicas
Existen test diseñados específicamente para probar apti-
tudes ante una posible tarea o trabajo específico y que no
buscan determinar y clasificar una anomalía sino sim-
plemente verificar la validez de observadores capaces de
Capítulo 7  Visión del color 143
Figura 7-12 Anomaloscopio de Pickford-Nicholson. Obsérvese el
campo bipartito utilizado para la igualación.
cumplir satisfactoriamente su contenido profesional. Por
ejemplo, a nadie le resultaría grato saber mientras viaja
en avión para pasar sus vacaciones que los controladores
aéreos del país de destino no pasan ninguna prueba de
visión del color, teniendo en cuenta que los monitores
donde se representan las rutas utilizan un código de color
para significar las distintas alturas de vuelo. O que en el
laboratorio donde nos hacemos nuestras analíticas,
el analista encargado de dar un valor de glucosa según el
color que presenta una tira reactiva es daltónico y nadie
se molestó en hacerle un test de detección de anomalías
antes de contratarlo. La variedad de test de este tipo
dificulta su clasificación, aun así podemos distinguir dos
categorías:
Test de linterna (Lantern)
Se le presentan al observador luces coloreadas, general-
mente de pequeño tamaño y situadas a gran distancia, que
debe nombrar. Suelen utilizarse para seleccionar personal
para la marina, aviación o ferrocarril (el más accesible y
empleado es el Falant, Farnsworth lantern).
Test de denominación de objetos codificados en color
Requieren el conocimiento del observador de colores
codificadores de información en algunos objetos.
¿Pruebas genéticas?
Las placas seudoisocromáticas son las pruebas más utili-
zadas para defectos de la visión del color. De éstos, las
pruebas de Ishihara para la deficiencia de color se han
convertido en un estándar. La fuerza relativa que una
prueba genética podría ofrecer se puede ilustrar mediante
la comparación de cómo esta prueba se puede ejecutar en
comparación con las pruebas de Ishihara. Hay, por lo
menos, tres funciones de diagnóstico que una prueba de
visión de deficiencia de color debe realizar. En primer
lugar, debe ser capaz de discriminar a las personas con
visión normal del color de los que tienen defectos de visión
144 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios
del color. También se debe distinguir entre los defectos
deután y protán, y los defectos congénitos de los adquiri-
dos. Las pruebas de Ishihara no cumplen satisfactoria-
mente con ninguna de estas funciones de diagnóstico. Casi
la mitad de las personas que tienen visión normal cometen
errores en las pruebas de Ishihara. Por lo tanto, distinguir
entre el color y defectos de la visión normal requiere juicios
acerca de si el número y tipos de errores constituyen real­
mente un defecto de la visión del color.
Las diferencias en las instrucciones dadas por el exa-
minador, las diferencias en iluminación y las ligeras dife-
rencias en la reproducción del color en las ediciones de
pruebas impresas afectan al número de malas interpreta-
ciones que se pueden permitir al tener en cuenta que una
persona tenga la visión de color normal. Lo que esto
significa en la práctica es que la prueba para detectar con
precisión defectos en la visión del color se puede utilizar,
pero sólo cuando se administra por un médico experi-
mentado y bien informado. Los diseños de los números
de la prueba en el test de Ishihara, e incluso las placas
con caminos destinados a la evaluación de los adultos
que no pueden hablar, son difíciles para los niños y, por
lo tanto, la prueba no es eficaz para detectar defectos de
la visión del color en los niños menores de 7-8 años. Por
último, las pruebas de Ishihara no pueden distinguir
entre las deficiencias adquiridas y congénitas de la visión
del color.
En resumen, para el futuro inmediato, teniendo en
cuenta el estado actual de conocimiento, tal vez la mejor
prueba para detectar efectos de la visión del color sería
una combinación de genética y pruebas visuales. El
componente visual puede ser simple, de modo que sería
conveniente para el uso con niños pequeños. Un grupo de
pruebas genéticas sería utilizado para proporcionar la
confirmación de un defecto congénito y para proporcionar
información sobre el tipo y la gravedad del defecto. Los
resultados de esta prueba sin precedentes y combinada
serían determinantes en la detección y tipificación de las
deficiencias en la visión del color
Bibliografía
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Quantitative Data and Formulae. 2.ª ed.. Nueva York: John
Wiley and Sons; 1982.
 Capítulo

8
Estereopsis

Teresa Ferrer Blasco y David Madrid Costa

ÍNDICE

Definición Test polarizados

Factores que afectan a la estereopsis Test de Titmus
Pistas monoculares primarias Test de Randot
Pistas monoculares secundarias Test de Random Dot E
Perspectiva geométrica Test rojo-verde
Difusión atmosférica Test de TNO
Superposición de imágenes Diferencias entre los test
Distribución de luces y sombras Procedimiento clínico
Tamaño aparente del objeto y constancia Implicaciones clínicas
del tamaño Bibliografía
Gradiente de texturas
Paralaje de movimiento
Métodos de medida de la agudeza visual estereoscópica
Test reales
Método de Howard-Dolman
Test de Frisby
Test de Lang
Test del puntero y la cánula

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 145

146 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios
Definición
En este capítulo vamos a desarrollar el concepto de este-
reopsis. La importancia de dicho concepto en el examen
visual rutinario viene argumentada por el hecho de que
muchas anomalías visuales van acompañadas de una es-
tereopsis alterada. Una de las alteraciones más importan-
tes que pueden detectarse con la evaluación de la estereop-
sis es la ambliopía. La detección temprana es fundamental
para su tratamiento puesto que cuanto más temprana sea
la detección, mejor pronóstico existirá en su tratamiento.
Sin embargo, tal y como veremos en el desarrollo del ca-
pítulo, existen diferentes métodos para su medida, los
cuales pueden dar resultados diferentes y, por tanto, de-
bemos tenerlos en cuenta en su análisis.
Empezaremos definiendo la visión estereoscópica como
la visión que resulta de la capacidad del sistema visual de
obtener información de la posición en profundidad de los
objetos a partir de la disparidad binocular. El sistema
visual es capaz tanto de obtener una impresión visual
única de su entorno, mediante el proceso de fusión bino-
cular, (v. capítulo 4) a partir de las dos imágenes retinianas,
como de compararlas para computar distancias, espesores,
profundidades y dimensiones a partir de la información
de disparidad binocular. Si bien la estereopsis es un con-
cepto elusivo para el propio individuo (es muy difícil ser
consciente del proceso de estereopsis), es relativamente
sencillo de medir mediante la agudeza visual estereoscó-
pica (AVE o estereoagudeza), que se define como el umbral
de discriminación de profundidad expresado angularmen-
te, es decir, la mínima disparidad binocular que puede
percibir un observador. Si consideramos dos puntos P y
Q, situados a distancias l y l + ∆l de un observador con
distancia interpupilar DIP, la disparidad binocular ()
entre estos dos objetos será:
 = DIP⋅∆l/l2
Por lo que la AVE será:
AVE = min() = min(DIP⋅∆l/l2) (8.1)
Es decir, el valor mínimo de disparidad binocular
coincidirá con la mínima distancia ∆l que tenemos que
separar dos objetos para verlos separados en profundi-
dad.
Debemos hacer hincapié en la definición de AVE y su
equivalente en visión monocular, la agudeza visual, ya que
corresponden a conceptos diferentes. Si consideramos que
la AVE es el mínimo ángulo resoluble que da lugar a
percepción estereoscópica, su equivalencia sería con la
inversa de la agudeza visual. Generalmente, se define
precisión estereoscópica como la inversa de la AVE:
Precisión estereoscópica = 1/AVE
El valor promedio detectado por la mayoría de la po-
blación oscila entre 10 y 300 pudiéndose considerar nor-
males valores de hasta 400. En el apartado final del capí-
tulo abordaremos la interpretación clínica de la medida
de la AVE y los valores normativos en diferentes pobla-
ciones. Hay que considerar que cuanto más bajo es el
valor de la estereoagudeza, mejor es la capacidad estereos-
cópica, ya que la disparidad binocular que puede ser de-
tectada es menor. En un mismo observador, la AVE puede
variar, puesto que está afectada por factores como la
iluminación o el contraste de los objetos. Varía también
en función de la zona retiniana evaluada, siendo mejor en
la zona macular (área fusional de Panum) y más grosera
a nivel periférico (entorno a los 700), variando incluso si
el objeto es móvil o fijo.
Factores que afectan
a la estereopsis
Es evidente que con un único ojo podemos tener una visión
de profundidad que nunca será tan buena como la ob­
tenida binocularmente. Esta percepción espacial de pro-
fundidad monocular se consigue por la evaluación de
información puramente bidimensional, a partir de
determinados aspectos que pueden tener origen fisiológi-
co o aprendido por la experiencia que se denominan
pistas monoculares. Se conocen como pistas monoculares
primarias aquellas que hacen uso de la información fisio-
lógica, mientras que reciben el nombre de pistas monocu-
lares secundarias las que se derivan de la información
aprendida por la experiencia.
Pistas monoculares primarias
Los principales factores fisiológicos que posibilitan la
obtención de información de profundidad son la aco-
modación y la convergencia. En el primer caso, el es-
fuerzo acomodativo ante un estímulo acomodativo
determinado es una potente pista de profundidad, así
como la propia borrosidad que estimula la acomodación.
De igual manera, la diferencia de esfuerzo vergencial
entre dos puntos también es una buena medida de dis-
tancias entre objetos, en este caso relativas. Debido a la
relación fisiológica entre ambos parámetros, la mejor
manera de estimar distancias es cuando actúan de forma
conjunta. Foley y Richards1 desarrollaron una experien-
cia en la que presentaban un objeto por delante de una
pantalla y se pedía al observador que estimase la dis-
tancia entre el objeto y la pantalla. Dicha experiencia se
realizó de dos formas: en una se le permitía al observa-
dor mover los ojos, entonces los resultados obtenidos
mostraron una muy buena correlación entre la distancia
real y la percibida; pero en la otra, no se le permitió
moverlos, siendo entonces cuando los resultados sólo
fueron aceptables si el objeto estaba muy próximo a la
pantalla.
La acomodación es un factor que aun hoy en día está
sometido a estudio puesto que resulta muy difícil su
examen sin que entre en juego la convergencia.
 Capítulo 8  Estereopsis 147

Pistas monoculares secundarias

Las pistas monoculares que vamos a desarrollar a conti-

nuación ya no están relacionadas con la fisiología ocular
sino que están vinculadas a la información aprendida por
parte del individuo.

Perspectiva geométrica
La imagen de líneas paralelas que parecen converger en el
horizonte produce en cualquier observador la sensación
de profundidad. Si dos objetos del mismo tamaño están
en la misma horizontal parecerá más cercano al observador
aquel que se encuentre más alejado del punto de fijación
(fig. 8-1).

Difusión atmosférica Figura 8-2  Difusión atmosférica. En el dibujo presentado podemos

observar que el círculo difuminado parece estar en un plano más
La densidad de la atmósfera provoca que un objeto a alejado que el otro.
medida que se va alejando se va distorsionando y embo-
rronando (fig. 8-2). Además, la atmósfera desvía la luz en
función de la longitud de onda siendo la del azul la más
desviada, por eso, además de distorsionarse un objeto que
se aleja, también tiende a azularse.

Superposición de imágenes
Un objeto que solape a otro en el campo visual se inter-
preta como que está por delante de éste. Tal y como se
puede apreciar en la figura 8-3, cuando las imágenes están
una al lado de la otra no tenemos ningún tipo de informa- Figura 8-3  Superposición de imágenes.
ción de distancias, pero en el momento que solapa una a
la otra, el observador percibe que la estrella está por de-
lante del cuadrado. Esto quiere decir que al producirse el
solapamiento se asigna rápidamente una información de
profundidad relativa entre ellos, que al ser combinada con
otras pistas, hace más fuerte la sensación de profundidad.

Distribución de luces y sombras

Cualquier objeto no transparente y con volumen proyec-
ta sombras que dependen de la posición de la fuente de
luz (fig. 8-4). Es una información muy útil puesto que en
función de la localización de las sombras situaremos el
foco de luz y, con ello, recibimos la información de posi-
ción de los objetos.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Tamaño aparente del objeto y constancia del tamaño

Un objeto, a medida que se va alejando, subtiende un
ángulo menor en la retina. El efecto producido es que las
imágenes retinianas de objetos lejanos son mucho más
Figura 8-4  Distribución de luces y sombras.
pequeñas que las de objetos cercanos (fig. 8-5). Este
efecto tiene una explicación simplemente geométrica
considerando que depende del ángulo subtendido del ta-
maño del objeto y de la distancia al observador.

Figura 8-1  Perspectiva geométrica.
Gradiente de texturas
Cualquier objeto reconocible por el sistema visual que
contenga un patrón repetitivo se puede clasificar como
textura. Esta textura, a medida que se va alejando del
observador, se va haciendo más fina, llegando un momen-
to en el que se deja de apreciar. En la figura 8-5 podemos
observar en el adoquinado central que a medida que éste
148 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios

desplazarán a menor velocidad que los situados más

alejados.
Es importante hacer notar que estas pistas monocula-
res actúan siempre de forma conjunta a la estereopsis,
produciéndose fenómenos de dominancia o confusión
entre las diferentes pistas y la información binocular. La
figura 8-6 muestra un ejemplo de confusión debida a la
información de pistas monoculares, donde la perspectiva
actúa como pista dominante.

Métodos de medida de la agudeza

visual estereoscópica

Existen diferentes métodos para la medida de la AVE que

podemos encontrar tanto en investigación como en clíni-
ca. Todos los métodos se basan en la determinación de la
mínima distancia ∆l expresada en la ecuación 8.1; sin
embargo, no son pocos los test que aprovechan la capa-
cidad de provocar visión de profundidad mediante el uso
de estereogramas presentados en visión disociada median-
te el uso de anaglifos o polarizadores*. A continuación,
vamos a describirlos agrupándolos en aquellos que no
necesitan el uso de polarizadores o anaglifos (test reales)
y de aquellos que sí los necesitan.

Figura 8-5  Tamaño aparente del objeto y constancia del tamaño.
es más lejano, el dibujo de la textura se aprecia como liso.
Este efecto en el que se deja de apreciar la textura, el cere-
bro lo interpreta como alejado.
Test reales
Existen cuatro test de uso habitual para la medida de la
AVE que no utilizan lentes o filtros especiales. La evalua-
ción se realiza, por tanto, en las condiciones naturales de
observación, de ahí su nombre, test reales.

Paralaje de movimiento Método de Howard-Dolman

La pista de paralaje se basa en la velocidad relativa de los El método de Howard-Dolman es el más utilizado hoy en
objetos. Si el observador se desplaza a una velocidad día en investigación para la medida de la visión estereos-
constante, los objetos próximos a dicho observador se cópica tanto por su fiabilidad como por su seguridad en

Figura 8-6  Ejemplo de confusión debida a la información de pistas monoculares, donde la perspectiva actúa como pista dominante.

*Los estereogramas son sistemas que reproducen cada una de las imágenes monoculares. Si se presentan al sistema visual, de forma que cada ojo vea la
imagen correspondiente a ese ojo, se reproduce parcialmente la visión de profundidad. Para poder conseguir que cada ojo vea la imagen adecuada se usan
métodos de supresión mediante filtros cromáticos (anaglifos), polarizadores o sistemas estereoscópicos mediante combinaciones de prismas o lentes.
 Capítulo 8  Estereopsis 149

Figura 8-7  Izquierda: Esquema del equipo de medida de Howard-Dolman, donde puede observarse la apertura horizontal y las varillas así como
un pie de rey utilizado para el cálculo de distancias y una rueda necesaria para el movimiento de una de las varillas. Derecha: Imagen aérea del
equipo, donde puede observarse la posición de los ojos del observador así como de las dos varillas. DIP: distancia interpupilar; d: distancia entre la
varilla derecha hasta el ojo derecho y ∆d: variación de distancia de la varilla. La AVE se obtiene mediante la siguiente relación: AVE = (∆d/d2) × DIP.

los resultados que se obtienen2,3, siendo su uso también

extendido en la práctica clínica en situaciones especiales
(p. ej., en la evaluación de pilotos de aviación). El método
utiliza un equipo que contiene dos varillas verticales de
iguales características, separadas a una distancia fija, que
son observadas a través de una apertura horizontal. La
apertura horizontal sirve para que el observador única-
mente vea la parte central de las varillas evitando así fijarse
en la parte superior o inferior de las mismas. Con ello se
consigue eliminar las pistas monoculares tales como el
tamaño aparente del objeto (figs. 8-7 y 8-8).
Si bien existen diferentes metodologías psicofísicas
aplicables a la determinación de la AVE con este sistema,
la más habitual es aquella en la que la tarea del observador
consiste en mover una de las varillas hasta que las consi-
dere equidistantes. El error en la determinación del punto
de equidistancia se relaciona directamente con la mínima
separación ∆l que tiene que existir entre los estímulos para
que se observe profundidad. Los valores que se obtienen
mediante este método de medida de la AVE son extraor-
dinariamente buenos, lo que identifica la AVE como una
tarea de hiperagudeza que puede dar valores de apenas
unos segundos de arco. La distancia de medida de estereo­
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

agudeza con este método comprende desde el observador

hasta los 6 m. Para una correcta medida, se deben aplicar
técnicas estadísticas para su determinación, lo que hace
la medida costosa en el tiempo y que, por tanto, sea un
método raramente utilizado en clínica con pacientes
siendo utilizado habitualmente en investigación.
Figura 8-8 Imágenes de medida de la AVE mediante el método
Test de Frisby de Howard-Dolman, donde pueden apreciarse la localización de las
varillas y la apertura horizontal para su visionado así como la posición
El test de Frisby está diseñado para la evaluación de la del paciente.
estereoagudeza de cerca; consiste en un conjunto de tres
láminas transparentes de plexiglás cada una con diferente
espesor4,5. En cada lámina hay impresos cuatro discos de presentándose a seis distancias diferentes. Las 18 posibles
puntos aleatorios, tres de ellos están en la superficie ante- combinaciones permiten evaluar diferentes valores de AVE.
rior de la lámina y el cuarto en la posterior. La disparidad La tarea del observador es indicar qué disco es el que está
retiniana se varía utilizando las tres láminas, cada una tal a diferente profundidad con respecto a los demás. No hay
y como hemos dicho de diferente espesor (1, 2 y 6 mm), que caer en el error de tratar de identificar nada dentro
150 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios

Figura 8-10  Test de Lang I (arriba) y II (abajo). (Cortesía de Lang-

Figura 8-9  Test de Frisby. (Cortesía del Profesor JP Frisby.) Stereotest AG.)

de los discos, se presentan en forma de puntos aleatorios Test de Titmus

simplemente para que el observador no tenga ningún tipo
de información adicional (fig. 8-9).
Test de Lang
Si bien el test de Lang no usa ningún tipo de lente o filtro
para la determinación de la AVE, en realidad es un test de
visión disociada, que usa sistemas de microlentes cilín-
dricas para presentar imágenes distintas a ojo derecho y
ojo izquierdo.
Está diseñado para evaluar a 40 cm y debe situarse en
perfecto ángulo recto con respecto al observador de forma
que se eliminen las pistas monoculares6-9. Al paciente se
le pregunta por la imagen que está representada en la
lámina. Podemos encontrar dos test (fig. 8-10): el Lang
stereotest I, en el que se presentan tres imágenes con una
disparidad diferente (el gato [1.2000], la estrella [6000] y
el coche [5500]) y el Lang stereotest II, que también pre-
senta tres imágenes con disparidades diferentes (el elefan-
te [6000], el camión [4000] y la luna [2000]).
El test de Titmus fue desarrollado por la empresa Stereo
Optical Co, y es considerado el test más utilizado en clí-
nica para la evaluación de la estereoagudeza en visión
próxima, pese a los muchos problemas que se pueden
encontrar respecto a su fiabilidad (v. el apartado «Dife-
rencias entre los test»). Tiene como principales ventajas
su rapidez y sencillez de uso. Los estímulos son vecto-
gramas que usan filtros polarizados cruzados localizados
a 45° en frente de un ojo y a 135° en frente del otro. Lo
componen tres tipos de estereogramas: el test de la mosca,
el test de círculos y, por último, el test de los animales (fig.
8-11). Una vez que el observador lleva las lentes polari-
zadas debe indicarle al examinador sobre el libro-test en
cada uno de los tres grupos de estereogramas el círculo o
animal que observa fuera de plano. Dada la importancia
clínica que tiene este test, a continuación describiremos

Test del puntero y la cánula

El test del puntero y la cánula está diseñado para que el
examinador realice en el gabinete de forma rápida y sencilla
una prueba de estereopsis gruesa. El procedimiento a seguir
es el siguiente: el examinador sujeta frente al observador la
cánula en posición vertical, siendo tarea del observador
la de introducir el puntero en ella lo más rápido posible. Una
vez conseguido, el examinador cambiará la localización de
la cánula teniendo que realizarse nuevamente la prueba.

Test polarizados

En el caso de los test polarizados, la disociación se pro-

duce mediante el uso de lentes polarizadas. A continuación,
describiremos los que podemos encontrar en clínica. Figura 8-11  Test de Titmus. (Cortesía de Stereo Optical Co.)
 Capítulo 8  Estereopsis 151

cada uno de los apartados o agrupaciones de estereo-

gramas.
En el primer apartado se presentan nueve agrupaciones
de cuatro puntos, donde uno de ellos está en relieve con
respecto a los demás. Este punto que se presenta en un
plano anterior es el que nos tiene que indicar el observador.
Se considera que el observador presenta una buena visión
estereoscópica cuando se responde a todos los grupos co-
rrectamente. Hay que considerar que si el observador co-
mete dos fallos seguidos la prueba se detendrá indicando
el punto y, en consecuencia, el valor de la estereoagudeza
alcanzada. El rango de AVE examinada varía entre 40 y
8000. En el siguiente apartado se presenta una agrupación
de animales donde hay tres líneas de estereoagudeza dife-
rentes (100, 200 y 4000). También aquí, de los diferentes
dibujos que se presentan, uno de ellos está en un plano
anterior, siendo el que nos tiene que indicar el observador. Figura 8-12  Test de Randot. (Cortesía de Stereo Optical Co.)
Es un test crítico y muy útil para los niños. Y, por último,
se presenta el test de la mosca. Este test en visión monocu-
lar aparece sin relieve, como si de una fotografía normal
del insecto se tratara, pero en el momento que se presenta
en visión binocular, si la visión estereoscópica es normal,
las alas de la mosca parecerán que salen de la imagen. El
paciente lo que tiene que hacer es tratar de pellizcarlas con
los dedos. Generalmente el test se entiende, pero en oca-
siones el paciente requiere un poco de ayuda para saber
qué es lo que tiene que ver. Un paciente con visión estereos-
cópica normal pellizcaría las alas, el hecho de no pellizcar-
las o conseguir hacerlo variando lo que se considera una
postura normal de evaluación del test nos indicará un nula
o mala AVE, respectivamente. La mosca presenta una
disparidad de 3.0000. En general, es un test atractivo para Figura 8-13  Test de Random Dot E. (Cortesía de Stereo Optical Co.)
adultos y sobre todo para los niños, por las imágenes que
se presentan. Queremos hacer hincapié en que existen di-
ferentes variantes de este test en el mercado, en las que se elevada (fig. 8-13). La distancia habitual para llevar a cabo
modifican las disparidades presentadas en los estereogra- el test es de 50 cm, distancia a la cual la E presenta 5040 (la
mas. No obstante, el proceso de evaluación y medida de variación de distancia de examen modifica la disparidad)11.
AVE es el mismo en todos los casos, variando, como hemos
dicho, los valores de disparidad representados. Test rojo-verde

Test de Randot Los test rojo-verde o de anaglifos se basan en el uso de

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

El test de Randot es un estereotest que consta de tres
partes y presenta una estructura similar a la del test de
Titmus (fig. 8-12). En la parte derecha del libro-test hay
ocho agrupaciones de puntos aleatorios donde todos
presentan 6000 de disparidad retiniana. En la parte iz-
quierda del libro se presentan unos puntos de Wirt modi-
ficados y unos estereotest de animales. La estereoagudeza
que se puede valorar comprende desde 20 a 4000 en los
puntos y de 100 a 4000 en los animales.
Test de Random Dot E
El test de Random Dot E es una variante del test anterior
desarrollada por Reinecke y Simons10. Está diseñado ex-
clusivamente para niños, siendo aplicable a partir de los tres
años de edad. La tarea a realizar por parte del observador es
distinguir entre una imagen E elevada y una imagen no
gafas rojo/verde para disociar, de forma que el ojo que lleve
el filtro rojo verá la imagen impresa en verde y viceversa.
Test de TNO
El test de TNO consiste en siete láminas que llevan im-
presas figuras sólo visibles cuando los ojos trabajan de
forma coordinada para obtener visión estereoscópica. El
grupo de siete láminas tiene diferentes funciones: las pri-
meras sirven para detectar si existe o no visión estereoscó-
pica, mientras que las siguientes la cuantifican (fig. 8-14)12.
Las disparidades varían desde los 480 hasta los 150.
Es un test atractivo y útil para niños a partir de los dos
años y medio de edad, puesto que ya son capaces de
identificar imágenes y nombrarlas. Lo que se debe tener
en cuenta es cambiar el tamaño de las gafas y utilizar unas
adecuadas a su edad. Las gafas que se precisan son
152 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios

que se encuentren en la biblografía publicada resultados

Figura 8-14  Test de TNO. Imagen de la primera lámina del test
donde aparecen dos mariposas, estando una de ellas oculta y visible
sólo cuando ambos ojos trabajan conjuntamente. Las imágenes de la
derecha son las láminas del test y las gafas rojo verde para adultos y
niños. (Cortesía de Lameris Ootech BV.)
r­ ojo-verde. Es importante que la prueba se realice en óp-
timas condiciones, una buena posición, ángulo recto al test
con respecto al observador y no se deben quitar las lentes
durante la realización de la prueba. Las láminas podrían
presentarse al revés, es decir giradas 180°. De este modo,
la estereopsis se invertiría; este efecto se puede obtener
cambiando los filtros rojo-verde entre sí (verde-rojo).
Diferencias entre los test
En la tabla 8-1 se presenta un resumen, rangos y distancias
de trabajo para los test descritos anteriormente. Factores
tales como la iluminación o distancia de trabajo hacen
dispares de medidas entre diferentes autores para los
mismos test. Por ejemplo, en el test más utilizado en clí-
nica, el test de Titmus y analizando los puntos de Wirt que
éste presenta, se considera que los valores de disparidad
que evalúa están calculados para una distancia definida y
un observador patrón con distancia interpupilar de 6 cm.
En este caso una variación de 7 cm en la distancia de
observación es cercana al 47% y si la distancia interpu-
pilar varía 2 mm la variación es cercana al 10%13. Esta
variabilidad hace que los resultados de AVE obtenidos con
el test de Titmus sean poco fiables. Si añadimos la dificul-
tad que supone controlar parámetros como son la ilumi-
nación o la duración de la presentación, se reafirma la
tesis de muchos autores que indican que este test sólo es
válido para la determinación cualitativa de la capacidad
estereoscópica del observador. Incluso ésta es puesta en
duda, ya que algunos observadores amblíopes han pasado
este test sin problemas14.
Hay que considerar que, en general, los test impresos
presentan como principales desventajas14:
1. La dificultad de controlar parámetros como la ilumi-
nación, distancia de fijación, entrenamiento del obser-
vador, entre otros.
2. La utilización de pasos o escalones de disparidad bi­
nocular finitos, que no permiten medir el umbral de
la AVE sino clasificar al observador en intervalos
de AVE.
3. Los test que se realizan con visión disociada, las dudas
que abordan algunos autores con respecto a considerar
esta situación como una situación binocular normal,
ya que no siempre los valores obtenidos son similares
a los que se obtienen en visión no disociada.
Hemos de hacer hincapié en que el test de Howard
Dolman es el único que permite una medida exacta de la

Tabla 8-1 Test para la evaluación de la agudeza visual estereoscópica, uso de gafas especiales, rango de disparidades presentadas
y distancia de examen
Rango disparidades
Test Necesidad gafas especiales (segundos de arco) Distancia de trabajo (cm)
Howard-Dolman No No hay límites Observador en mentonera
Frisby No 40
Lang I No 550-1.200 40
Lang II No 200-600 40
Titmus Mosca Polarizadas 3000 40
Titmus Puntos Wirt Polarizadas 40-800 40
Titmus Animales Polarizadas 100-400 40
Randot Puntos Aleatorios Polarizadas 600 40
Randot Puntos Wirt Polarizadas 20-400 40
Randot Animales Polarizadas 100-400 40
Random Dot E Polarizadas 504 50
252 100
168 150
TNO Rojo-verde 15-480 40

AVE. Sin embargo, es un test de poco uso clínico tanto
por el tiempo necesario para su determinación como por
la propia voluminosidad del aparato, que hace que sea
poco útil en un gabinete.
Procedimiento clínico
Excepto en el test de Howard Dolman, en el que el pro-
ceso de evaluación es diferente por su complejidad y se
utiliza principalmente en investigación aunque ésta sea
clínica15-17, en el resto de estereotest podemos resumir el
procedimiento a seguir en las siguientes pautas:
1. Posición del test e iluminación del gabinete. Los test
que están diseñados para evaluar la estereopsis en dis-
tancia próxima (40 cm) deben orientarse formando un
ángulo recto con respecto al observador, en frente de
su cara, de forma que se eliminen pistas que podrían
alterar los resultados. La iluminación que se utiliza
durante la medida debe ser homogénea, aproximada-
mente de 800 lux, situando la fuente de luz sobre los
hombros del observador, de forma que se eliminen
posibles brillos y/o deslumbramientos. Si se utiliza uno
de los test que precisan lentes especiales, ya sean pola-
rizadas o rojo-verde, el observador debe ponérselas.
2. Compensación óptica del observador. Si el observador
precisa de la corrección de un error refractivo, éste debe
compensarse para la realización de la prueba, bien con
lentes oftálmicas o lentes de contacto, dado que está
demostrado que desenfoques o anisometropías de tan
sólo 1D sin compensar provocan resultados más bajos
en la medida de la AVE18.
3. Errores. Una gran mayoría de estereotest pueden ser
realizados por los observadores utilizando pistas mo-
noculares sin tener visión estereoscópica. De manera
general, un observador puede responder correctamen-
te a los cuatro grupos de puntos de Wirt del test de
Titmus utilizando las gafas polarizadas tapándose un
ojo. La pista monocular de desplazamiento lateral del
estereograma ayuda en este sentido a dar la respuesta
correcta. En agrupaciones superiores dicha pista mo-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
nocular no ayuda tanto, con lo que la respuesta que da
el observador ya debe estar basada en la visión estereos-
cópica. Las agrupaciones de animales que se presentan
en este test no se ven influenciadas por esta pista ya
que éstos presentan formas asimétricas evitando esta
ayuda monocular19. Hay que considerar que el test de
Randot presenta patrones de puntos aleatorios con el
fin de evitar las pistas monoculares y, por tanto, res-
puestas incorrectas por parte del observador. Los es-
tereogramas de puntos aleatorios únicamente se perci-
ben cuando hay fusión, aunque teóricamente puede
identificarse la forma del estereograma sin estereopsis
(rotando 90° el test generando disparidad vertical). En
el test del TNO, en el que se utilizan las gafas rojo-
verde, los colores deben coincidir perfectamente con
los colores rojo-verde del test con el fin de conseguir
Capítulo 8  Estereopsis 153
fusión. Es común tras el uso prolongado de estos test
la pérdida de las gafas rojo-verde sustituyéndolas por
otras que no coinciden en colores con los del test, con
lo que la evaluación es totalmente incorrecta.
Implicaciones clínicas
Se considera importante el control de la estereoagudeza
por su relación con estrabismos, ambliopías y enfermeda-
des oculares. Por ello, deben conocerse los diferentes test
que existen para su evaluación así como su correcto uso
y, obviamente, los valores normativos. Tal y como ya
hemos comentado, la estereopsis es necesaria para con-
tribuir al juicio de la profundidad y las distancias entre
objetos. Desde un punto de vista clínico, qué duda cabe
que es sumamente importante, por un lado para ayudar
a determinar distancias y, por otro, para ayudar a detectar
anomalías del sistema visual que afectan a la AVE. Errores
refractivos no corregidos que producen una reducción del
contraste por emborronamiento 20,21, reducción de la
agudeza visual, problemas de fusión sensoriales y moto-
res22-24 y la edad25-28 son factores que afectan directamen-
te a la AVE.
Los valores de disparidad de los test vectográficos y de
puntos aleatorios que hemos estudiado están calculados
para una distancia de observación determinada (40 cm) y
una distancia interpupilar fija (6 cm). Elkington y Frank29
encontraron que 40-500 son valores normales de AVE para
esa distancia en una población normal. Pacientes que
presenten la visión binocular alterada o con diferente error
refractivo en un ojo pueden tener una pobre AVE. Recor-
demos que, quizás, el principal problema que presentan
los test vectográficos con los puntos de Wirt es que los
pacientes pueden llegar incluso a la serie cuarta de puntos,
con una disparidad de 1400, con un sólo ojo abierto, in-
dicando que una pista monocular está activa y ayuda a la
resolución del test14. Dicha pista monocular es el despla-
zamiento lateral del punto con disparidad19. Por ello, hay
que tener en consideración que si encontramos un pacien-
te con una buena agudeza visual en un ojo, probablemen-
te pase el test hasta una AVE de 1400. Pacientes que al-
canzan un resultado mejor que ese valor deben utilizar
la disparidad retiniana horizontal para poder realizar la
tarea que se les pide.
Hay que considerar que los estereotest han sido desa-
rrollados para la detección de ambliopías y estrabismos
en edades tempranas; por ello, los estudios normativos
publicados obedecen principalmente al examen de la AVE
en niños. No es objetivo del presente capítulo detallar los
valores encontrados en cada uno de los estudios y test
utilizados. No obstante, la figura 8-15 presenta los valores
medios encontrados en varios estudios utilizando los test
Frisby, Random Dot E, TNO, Titmus y Randot en función
de la edad30-34. El lector puede deducir de esta figura la
variabilidad en los resultados de AVE en función de
la edad y del estereotest utilizado. En relación con los
154 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios

Figura 8-15  Valores promedios de la AVE encontrados en diferentes estudios utilizando varios estereotest clínicos en función de la edad30-34.

Figura 8-16  Valores promedios del umbral de la AVE utilizando varios estereotest clínicos en función de la edad35.

r­ esultados en adultos, la figura 8-16 muestra los valores
de umbral de AVE en función de la edad indicando también
el valor promedio en un adulto con el fin de comparar
cuándo un niño presenta una edad con la que alcanza el
valor de AVE comparable a la de un adulto en función del
test presentado. Este estudio realizado por Heron et al35
sobre 369 niños de 3-7 años mostró que el valor de AVE
mejora con la edad, indicando que los niños alcanzan un
rendimiento similar al del adulto a los 7 años con los test
Randot y Titmus, a los 5 años con el TNO y sin alcanzar-
la hasta los 7 años con el test de Frisby.
Es destacable, dada la demanda que existe actualmen-
te por la corrección de la presbicia bien con lentes de
contacto bien con lentes intraoculares, del estudio que se
lleva a cabo de la AVE en este tipo de pacientes. El uso de
lentes de contacto o intraoculares multifocales de diferen-
tes diseños puede afectar a la AVE. Al evaluar los resulta-
dos encontrados en la bibliografía con estas técnicas,
encontramos diversos estudios publicados que se resumen
en la tabla 8-2. Los resultados muestran una gran varia-
bilidad entre las lentes y los test utilizados. El uso de di-
ferentes principios ópticos, la refracción o la difracción,
 Capítulo 8  Estereopsis 155

Tabla 8-2 Resultados de AVE obtenidos en varios estudios que han evaluado estereopsis tras implante o adaptación de lentes
intraoculares (LIO) o de contacto (LC) multifocales
Media Edad ± DE
Primer autor Pacientes (años) Lente Test AVE (0)
Shoji 36
26 63,7 ± 9,0 LIO UV360M4-07 Ioptex Titmus 84,6% ≥ 60
Souza37 24 68,3 ± 9,2 LIO AcrySof ReSTOR SA60D3 Titmus 92% ≥ 50
Chang 38
14 66,5 ± 8,0 LIO AcrySof ReSTOR SN60D3 Titmus 74,1% > 80
13 64,9 ± 6,1 LIO ReZoom Titmus 100% > 80
Cionni39 15 No disponible LIO AcrySof ReSTOR SN60D3 Titmus 60 ± 30
Chen 40
15 71 ± 7 LIOs ReZoom NXG1/Tecnis ZM900 Titmus 62 ± 34
Ferrer-Blasco41 15 55,2 ± 2,7 LIO AcrySof ReSTOR SN60D3 Titmus 48,67 ± 1,13
Ferrer-Blasco16 30 55,4 ± 3,8 LIO AcrySof ReSTOR SN60A3 Titmus 44,55 ± 1,08
Randot 41,25 ± 1,12
H-D 18,42 ± 6,10
Sheedy42 40 No disponible LC Ciba Spectrum Randot Sobre 60
Back 43
15 57 ± 5 LC Centro-Cerca CooperVision Randot 92 ± 51
LC Echelon 95 ± 63
Krischen44 19 52,5 LC Acuvue Randot 50,8 ± 25,4
Fisher45 42 52,3 ± 1,2 LC Focus Progressives Randot Sobre 75
LC Acuvue Sobre 95
Richdale46 38 50,1 ± 4,7 LC B&L Soflens Randot 126 ± 137
Freeman47 8 63 ± 4 LC Diffrax Titmus 100
Woods 48
25 45,4 ± 2,8 LC Air Optix Aqua Baja adición Randot 54 ± 35
Gupta49 20 55,0 ± 5,1 LC PureVision* TNO 174,0 ± 95,2
LC Baja adición 152,7 ± 101,7
LC Alta adición 200,0 ± 84,9
Ferrer-Blasco15 20 54,9 ± 3,1 LC Focus Progressives Titmus 54,50 ± 17,31
Randot 51,50 ± 21,09
H-D 20,70 ± 6,92
LC PureVision Titmus 74,50 ± 26,05
Randot 82,50 ± 25,90
H-D 25,25 ± 8,80
Ferrer-Blasco17 25 55,1 ± 3,1 LC Proclear Multifocal Titmus 56,40 ± 18,00
Randot 54,80 ± 20,23
H-D 22,40 ± 8,23

*Valores medio para adición alta y baja.

DE: desviación estándar; H-D: Howard-Dolman.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

y el diseño de las lentes (zonas y adición) hace que la
formación de la imagen en la retina sea diferente entre
lentes y, de ahí, la posibilidad de encontrar diferentes re-
sultados. Pero, también, otra fuente de variabilidad puede
ser el estereotest utilizado en la medida. Tal y como hemos
comentado con anterioridad, el uso de test vectográficos
para distancias interpupilares y distancias de examen fijas
que dan valores de AVE discretas hace que los resultados
no sean precisos.
Como punto final a este apartado y también al capítu-
lo, hemos de concluir indicando que los test clínicos de
medida de la AVE tienen el potencial de proporcionar una
evaluación rápida de la medida utilizando un test simple
y fácil de trasportar. Cada test tiene sus peculiaridades que
deben tenerse en consideración cuando se utilicen. No
obstante, hemos de hacer hincapié en que el mejor test
depende siempre de la información que el clínico o el inves-
tigador deseen conocer. El test de Howard-Dolman es un
test que analiza con elevada precisión el umbral de este-
reopsis en un paciente frente a test más clínicos y utiliza-
dos como los polarizados o rojo-verde. Los pasos de
disparidad creada, la distancia interpupilar del paciente y
la distancia a la que se sitúe el test para su examen deter-
minan en gran medida los resultados de estos test clínicos,
por lo que debe extremarse la precaución cuando se lleven
a cabo.
156 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios

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 Capítulo

9
Evaluación del segmento anterior

Alejandro Cerviño Expósito, Santiago García Lázaro y Robert Montés Micó

ÍNDICE

Introducción Microscopia confocal

Biomicroscopia
Preparación del paciente y ajuste del biomicroscopio
Técnicas de iluminación
Técnica de iluminación difusa
Técnicas de iluminación directa
Técnicas de iluminación indirecta
Paquimetría óptica
Gonioscopia con biomicroscopio
Principio de funcionamiento
Procedimiento
Evaluación de estructuras angulares
Tomografía de segmento anterior y cámara de Scheimpflug
Principio de funcionamiento
Aplicaciones clínicas de la OCT de segmento anterior
Determinación de parámetros biométricos
Tomografía óptica de coherencia (OCT) de segmento
anterior
Principio de funcionamiento de la OCT
Aplicaciones clínicas de la OCT de segmento anterior
Determinación de parámetros biométricos
Evaluación de la transparencia de medios
Evaluación posquirúrgica
Evaluación de adaptaciones de lentes de contacto
Evaluación lagrimal
Principios de microscopia confocal
Microscopia confocal de escaneado en tándem
Microscopia confocal de escaneado de franja
Microscopia confocal de escaneado láser
Procedimiento de examen
Observación in vivo del tejido corneal normal
Ultrasonografía de segmento anterior
Métodos de visualización ultrasónicos
Ultrasonografía de baja frecuencia
Ultrasonografía de alta frecuencia
Biomicroscopia ultrasónica (UBM)
Aplicaciones de la ultrasonografía
Biometría ocular ultrasónica
Observación de las estructuras oculares
Bibliografía

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 157

158 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios
Introducción
La exploración del segmento anterior del ojo constituye
una parte fundamental del examen optométrico por varios
motivos. Primero, y dentro del componente profiláctico
de la actividad del optometrista, el examen del segmento
anterior permite la evaluación de la salubridad de la
porción anterior del ojo, así como de su estado fisioló­
gico. Por otro lado, el examen del segmento externo
permite evaluar cualitativa y cuantitativamente la mor­
fología de los distintos componentes oculares que lo
conforman.
Una evaluación rápida y sencilla del segmento anterior
puede realizarse simplemente con un sistema de ilumina­
ción y un sistema de magnificación. En los programas de
muestreo o en campañas de salud ocular, cuando se care­
ce de medios, la simple observación utilizando el oftalmos­
copio directo puede permitir de forma satisfactoria la
observación del segmento anterior del ojo. Simplemente
colocando +10D en la rueda de lentes del oftalmoscopio
(suponiendo observador corregido) y situándose a 10 cm
del ojo del paciente se pueden observar enfocadas las es­
tructuras más externas del globo ocular, desde ahí se
puede reducir potencia positiva para retrasar el foco y
observar la superficie de cristalino y vítreo como se des­
cribe con mayor detalle en el capítulo dedicado a la eva­
luación del segmento posterior.
Cuando se habla de exploración del segmento anterior
del ojo se habla inequívocamente del examen con lámpa­
ra de hendidura; sin embargo, existen hoy otras técnicas
disponibles comercialmente para su uso clínico que
comparten los fines del biomicroscopio, pero nos permiten
una evaluación en mayor profundidad, empleando para
ello tanto luz como sonido. No es objeto del presente
capítulo abarcar todos estos métodos de exploración, pero
sí que se abordarán, además de la biomicroscopia y la
evaluación del ángulo iridocorneal, tres de los que han
adquirido mayor relevancia en los últimos años: la tomo­
grafía óptica de coherencia (OCT), la microscopia confo­
cal y la ultrasonografía.
Biomicroscopia
Preparación del paciente y ajuste
del biomicroscopio
En numerosas ocasiones estos pasos se ignoran, sin
darnos cuenta de la relevancia que tienen en la correcta
exploración del segmento anterior. El paciente ha de estar
bien colocado para que todos los aspectos a los que se
hace referencia en las distintas técnicas de iluminación
sean correctos, así como para optimizar el rango de
movimientos durante la exploración.
Del ajuste del biomicroscopio a nuestro estado refrac­
tivo depende el que optimicemos la calidad de la imagen
obtenida y, por ello, del examen. El procedimiento de
ajuste es muy sencillo y simplemente consiste en el ajuste
de los oculares, como en cualquier otro sistema de obser­
vación. Las lámparas suelen tener unas barras de ajuste
que se colocan en el eje de rotación común para el sistema
de observación e iluminación, en ese punto lo observado
y lo iluminado coinciden, por lo que al observar a través
de cada ocular el observador debería ver con nitidez la
superficie granulada de la porción superior de la barra de
ajuste. Girando el ocular se modificará la potencia, debien­
do quedarse en el máximo positivo que permite la óptima
visualización del granulado. La operación ha de repetirse
con ambos ojos por separado y, a continuación, ajustar la
distancia entre los oculares para optimizar la binocularidad
del observador.
Si no se cuenta con una barra de ajuste, éste todavía
puede realizarse utilizando el entrecejo del paciente o el
oclusor presente en algunas mentoneras. En cualquiera de
los casos, ha de ser una superficie vertical que deberemos
situar en el punto de confocalidad. Para saber que se ha
colocado en ese punto, basta con comprobar que al variar
el ángulo del sistema de iluminación la proyección de la
hendidura sobre esa superficie que utilizaremos como
referencia no se desplaza. Una vez se consiga se pro­
cederá como con la barra de ajuste.
El paciente ha de estar cómodo y el canto palpebral
ha de situarse a la altura de la marca de referencia pre­
sente en todas las mentoneras, a fin de tener el campo
dinámico óptimo para desplazar la lámpara verticalmen­
te y tener acceso a todas las estructuras de interés. Una
vez que el paciente está situado, habrá que darle ins­
trucciones acerca de la fijación, que puede ser un punto
de fijación externo, una parte de la lámpara o incluso del
observador.
Técnicas de iluminación
En la exploración del segmento anterior utilizando
la lámpara de hendidura es conveniente seguir una se­
cuencia lógica en las técnicas de iluminación para incre­
mentar la eficiencia del examen y que éste sea lo más
completo posible empleando la menor cantidad de
tiempo.
Para optimizar la eficiencia del examen es recomenda­
ble pasar de haz amplio a haz estrecho, de menor a
mayor magnificación y de estructuras más anteriores a
más posteriores. También hay que tener en cuenta que
siempre se realizan múltiples técnicas simultáneamente,
dependiendo de la zona de la imagen que se está obser­
vando. Así, dentro de la misma imagen podremos estar
observando la superficie corneal por medio de la técnica
del haz amplio, la neovascularización debido a la retro­
iluminación directa sobre el iris y el endotelio corneal
por reflexión especular sin cambiar la posición de nin­
guno de los elementos de la lámpara, simplemente
atendiendo a diferentes zonas de la imagen.
 Capítulo 9  Evaluación del segmento anterior
Figura 9-1  Diagrama de la iluminación difusa.
Técnica de iluminación difusa
La técnica de iluminación difusa tiene por objeto permitir
la observación global de todo el segmento anterior, de
modo que todo se ilumina de forma global sin focalizar
la luz en ninguna zona en concreto, utilizando un difusor.
Es por ello por lo que merece un lugar diferente al resto
de técnicas de iluminación. Ésta será la única técnica en
la que emplearemos la máxima apertura del haz lumino­
so, con el propósito de iluminar la mayor área del ojo y
anexos como sea posible (fig. 9-1).
Se sitúa la fuente de luz con incidencia de aproxima­
damente unos 45° respecto a la normal, aunque dado
que se empleará el difusor el ángulo de incidencia no es
crítico (tabla 9-1). Esta técnica se empleará para realizar
la primera valoración de superficie ocular, párpados,
borde libre, etc., primero utilizando bajos aumentos e
incrementando la magnificación para zonas concretas si
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
se requiere, y prestando especial atención a cualquier
alteración que posteriormente se observará con mayor
Tabla 9-1 Características de la técnica de iluminación difusa
Iluminación difusa
Tamaño de hendidura Completa
Ángulo sistema de observación Aleatorio, en función de la
estructura a observar
Ángulo sistema de iluminación Alrededor de 45°, pero ninguno
en concreto, la luz se dispersa
Estructuras a observar Todo segmento anterior, globo
ocular y anexos
159
detalle y con luz focalizada con el resto de técnicas de
iluminación (fig. 9-2).
Con la ayuda del filtro azul cobalto y fluoresceína se
pueden evaluar la adaptación y estabilidad dinámica de
lentes de contacto, el tiempo de rotura lagrimal, áreas
de tinción en córnea o conjuntiva (fig. 9-3), o para detec­
tar el anillo de Fleischer en el queratocono. Utilizando
iluminación difusa sin filtrar y el rosa de Bengala se pueden
detectar tinciones rosadas en tejido epitelial dañado.
Si se emplea iluminación difusa con filtro verde se vi­
sualizan mejor las estructuras vasculares de la conjuntiva
y epiesclera. También se hacen más visibles los micro­
aneurismas, hemorragias pequeñas, etc. Los vasos conjun­
tivales son los más superficiales y pueden ser desplazados
si presionamos con el párpado, mientras que el resto de
vasos, más profundos, no se mueven apenas. La inyección
epiescleral también suele tener una apariencia más oscura,
con cierto tono purpúreo (fig. 9-4.)1.
Técnicas de iluminación directa
Por técnicas directas se conocen aquellas en las que las
estructuras a observar son las que se están iluminando
directamente, es decir, requieren que el sistema esté aco­
plado, o lo que es lo mismo, sea confocal.
Haz amplio y paralelepípedo de Voigt
Dentro del contexto del examen con biomicroscopio, la
técnica lógica que seguiría a la iluminación difusa sería el
haz amplio o paralelepípedo de Voigt. Al terminar con la
iluminación difusa hay que tener la precaución de bajar
la intensidad de la luz y sacarla del rostro del paciente
antes de retirar el difusor.
El haz amplio simplemente requiere, tras retirar el di­
fusor de la iluminación difusa, reducir el ancho del haz a
unos 2-3 cm y reducir ligeramente la intensidad de la luz,
ya que ésta se encontrará ahora focalizada en el punto de
observación (tabla 9-2 y fig. 9-5).
El paralelepípedo es, quizá, la técnica de iluminación
más utilizada ya que se suele emplear en combinación con
otros tipos de iluminación, como se verá más adelante.
El objetivo del examen con el haz amplio es la obser­
vación con mayor detalle y nivel de iluminación (luz fo­
calizada) de las estructuras que se han podido observar
antes de manera global con la iluminación difusa. Duran­
te el examen con haz amplio o paralelepípedo se observa­
rán, entre otros (fig. 9-6):
• Residuos de la lágrima, que generalmente no tienen por
qué suponer ningún problema y que pueden estar re­
lacionados con alergias, pero que sí pueden correlacio­
narse con infecciones bacterianas
• Nervios corneales, que se verán como hilos blanqueci­
nos que se bifurcan y pueden estar localizados en
cualquier parte de la córnea.
• Vasos sanguíneos, que se extienden desde el limbo
hasta la córnea, o incluso dentro de la córnea, y que
son diagnósticos de lesiones o inflamaciones crónicas
o agudas.
160 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios
Figura 9-2  Ejemplos de iluminación difusa aplicada para la visualización de tapón para el drenaje controlado de lágrima en el punto lagrimal
inferior (A), conjuntiva tarsal superior (B), superficie corneal en paciente con implante de anillos intraestromales (C), y úlcera corneal teñida con
fluoresceína (D). Véanse láminas en color.
Figura 9-3 Algunos de los patrones de tinción más comunes.
A: Tinción central, característica de sobreúso de lente de contacto;
B: Tinción superior, queratitis límbica superior, puede ser de origen
vírico, por hipoxia o párpado tenso con lente de contacto; C: Tinción
inferior: desecación, blefaritis, lagoftalmos, cierre palpebral incom-
pleto durante el sueño, etc.; D: Tinción difusa, queratitis punteada
superficial (SPK), reacción de toxicidad medicamentosa; E: Tinción por
cuerpo extraño; F: Tinción a las 3 y las 9: desecación por pobre inter-
cambio lagrimal con lente de contacto rígida; G: Tinción dendrítica,
infección vírica y H: Tinción interpalpebral, más común en ojo seco.
(Adaptada de Brien Holden.)
• Vasos fantasma, vasos vacíos que son resquicios de in­
flamaciones y procesos de neovascularización pasados.
• Cicatrices corneales, se verán blancas y son huellas de
daños corneales anteriores como úlceras, abrasiones,
cirugía, etc.
• Estrías corneales, blancas y generalmente verticales en
la membrana de Descemet y estroma posterior. Diagnós­
ticas de complicaciones con lentes de contacto, diabetes
o cambios metabólicos por alteraciones en la barrera
endotelial.
• Pigmentación endotelial, conocido como «huso de
Krukemberg» cuando es severo y puede ser diagnós­
tico de atrofia de iris y glaucoma pigmentario.
Sección óptica
Si tras el paralelepípedo o el haz amplio reducimos al mí­
nimo el ancho de la hendidura e incrementamos al máximo
la intensidad luminosa, podremos hacer la técnica de la
sección óptica.
La sección óptica se emplea principalmente para la
determinación de la profundidad o elevación de un
 Capítulo 9  Evaluación del segmento anterior 161

Figura 9-4  Simulación de diferentes tipos y grados de inyección. A: Inyección ciliar; B: Inyección episcleral; C: Inyección conjuntival. (Redibu-
jada a partir de Abelson MB y Granet D.1)

Tabla 9-2 Características de la técnica de iluminación de haz
amplio o paralelepípedo de Voigt
Haz amplio o paralelepípedo de Voigt
Tamaño de hendidura
Ángulo sistema de
observación
Ángulo sistema de iluminación 30-60° respecto a la normal,
Estructuras a observar
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2-3 cm de ancho
0° respecto a la normal
generalmente 45°
Superficie ocular, superficie corneal,
superficies cristalino, superficie
iris, conjuntiva, párpados,
borde libre, glándulas, menisco
lagrimal, etc.
­ efecto en la córnea, conjuntiva o para localizar la pro­
d
fundidad de una opacidad en el cristalino.
Con el biomicroscopio directamente frente al ojo del
paciente, el sistema de iluminación ha de estar entre 30 y
60° respecto a la normal, generalmente unos 45°. El ancho
de la hendidura es mínimo, justo en el punto anterior a
cerrar completamente la apertura, alrededor de 0,25 mm
de ancho, manteniendo los 7-9 mm de alto de las técnicas
anteriores (tabla 9-3 y fig. 9-7).
Al igual que con las otras técnicas, se comenzará con
pocos aumentos para ir incrementándolos a medida que
se evalúan zonas más concretas. Una vez que la córnea se
encuentra enfocada, se procede a realizar escaneos de lado
a lado, teniendo en cuenta que para evitar distorsiones en
la imagen y optimizar la visualización de las estructuras
ha de cambiarse la posición relativa del sistema de ilumi­
nación respecto del de observación cuando se pasa del
punto medio de la córnea, es decir, para escanear la zona
temporal de la córnea el sistema de iluminación estará en
posición temporal respecto al de observación y viceversa.
Cuando se observa la imagen magnificada de la sec­
ción corneal se pueden apreciar las siguientes estructuras
(fig. 9-8):
• La primera superficie brillante corresponde al film
lagrimal.

• La siguiente zona, algo más grisácea, es el epitelio

corneal.
• Ligeramente más blanquecina sería la membrana de
Bowman.
• Más ancha y de color gris granulado corresponde a la
porción del estroma.
• La última línea brillante corresponde al endotelio
corneal.
A la hora de realizar la sección óptica sobre el cristali­
no es necesario disminuir el ángulo del sistema de ilumi­
nación de modo que el haz entre por la pupila y el reflejo
pueda ser observado. Opcionalmente, puede reducirse la
altura de la hendidura al diámetro de la pupila, ya que esa
será la luz que se empleará para la iluminación del cris­
Figura 9-5  Diagrama de la iluminación con haz amplio o parale- talino. Una vez que ya se aprecia la sección del cristalino,
lepípedo. mediante leves movimientos hacia adelante y atrás podrán
162 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios

Figura 9-6  Ejemplos de la aplicación del paralelepípedo para la observación de tapón para el drenaje controlado de lágrima en el punto lagrimal
inferior (A), superficie anómala de la cristaloides (B), tinción sobre la superficie corneal (C) y superficie del film lagrimal (D). Véanse láminas en color.

Tabla 9-3 Características de la técnica de iluminación subjetiva de la profundidad de cámara anterior aparente

en sección óptica mediante la valoración de la distancia entre la sección
Sección óptica corneal y el reflejo sobre la superficie del iris cuando el
haz se proyecta en el limbo corneal (tabla 9-4). Los requi­
Tamaño de hendidura Mínimo
sitos de la técnica son que el sistema de iluminación esté
Ángulo sistema de observación 0° respecto a la normal a 60° y el de observación directamente enfrentado al ojo
Ángulo sistema de iluminación 30-60° respecto a la normal, del paciente. Solamente permite la valoración de los án­
generalmente 45° gulos horizontales.
Estructuras a observar Sección corneal, sección cristalino,
sección menisco lagrimal, Reflexión especular
profundidad de cámara
Partiendo del paralelepípedo (aunque también se puede
anterior
realizar a partir de sección óptica, pero con menor
campo), podemos situar los sistemas de observación e
iluminación con la misma angulación respecto a la
enfocarse las diferentes capas y, en caso de existir una opa­ normal pero a lados opuestos de ésta (fig. 9-10). Esto
cidad, podrá determinarse a qué nivel se encuentra ésta. permite que el sistema de observación recoja toda la luz
La sección óptica puede emplearse para gradar el grado reflejada sobre la superficie enfocada y, por lo tanto,
de apertura del ángulo iridocorneal empleando la técnica de permite optimizar la visualización de aquellas superfi­
van Herick2 (fig. 9-9). Esta técnica se basa en la evaluación cies donde se produce un salto de índice, es decir, las
 Capítulo 9  Evaluación del segmento anterior 163

Figura 9-9  Simulación de la técnica de van Herick. Véanse láminas

en color.

Tabla 9-4 Características de los diferentes grados

de apertura de ángulo según la técnica de van Herick

Figura 9-7  Diagrama de la sección óptica. Grado de Riesgo de cierre Ratio Córnea/
apertura angular ángulo
4 Ángulo abierto, sin PCA aparente igual
posibilidad de cierre. o mayor que el
Separación angular de grosor de la sección
35-45° corneal
3 Moderadamente abierto. PCA aparente 1/4 a 1/2
No hay riesgo de cierre. que el grosor de la
Separación angular de sección corneal
20-35°
2 Moderadamente estrecho. PCA aparente 1/4 que
Cierre posible el grosor de la
Separación angular 20° sección corneal
1 Extremadamente estrecho. PCA aparente igual o
Cierre probable menor que 1/4 del
Separación angular 10° grosor de la sección
corneal
0 Ángulo cerrado No se ve PCA aparente
Separación angular 0°

PCA: profundidad de cámara anterior.

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Los requisitos básicos para esta técnica son:

Figura 9-8  Sección óptica de la córnea.
superficies donde se producen las imágenes catóptricas
de Purkinje (tabla 9-5).
Con esta técnica podremos observar el patrón lipí­
dico de la lágrima (donde se produce la imagen de
Purkinje I), el endotelio corneal (imagen de Purkinje II),
cara anterior (Purkinje III) y posterior de cristalino
(Purkinje IV).
• Mismo ángulo del sistema de observación e ilumina­
ción.
• Alta magnificación.
• Alta intensidad de iluminación.
• Paralelepípedo.
Los pasos serían los siguientes: se enfoca el paralelepí­
pedo sobre la superficie corneal, se escanea la córnea
hasta que se observa el reflejo del filamento de la bombi­
lla del sistema de iluminación (solamente se ve con un
ojo), se varía el foco levemente hacia atrás para observar
un segundo reflejo mucho menos brillante y ligeramente
dorado que, cuando se enfoca, permite observar el mosai­
co endotelial (fig. 9-11). Si el movimiento de ajuste de
164 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios
Figura 9-10  Diagrama de la reflexión especular.
enfoque se realiza en el otro sentido, se observará el patrón
lipídico de la lágrima.
Para observar las caras anterior y posterior del cristali­
no habrá que realizar lo mismo pero con los ángulos me­
nores para permitir que la luz entre y salga por la pupila.
Iluminación tangencial
La iluminación tangencial se basa en algo tan sencillo
como que cuando un objeto elevado o deprimido es ilu­
minado desde un lateral, se proyectará una sombra hacia el
otro lado. Por ello esta técnica es muy útil para evaluar
elevaciones o depresiones de estructuras opacas, como
nódulos o melanomas en iris.
Figura 9-11 Reflexión especular en la observación del endotelio corneal (izquierda) y la superficie anterior del cristalino (derecha). Véanse
láminas en color.
Tabla 9-5 Características de la técnica de iluminación en
reflexión especular
Reflexión especular
Tamaño de hendidura Hasta 3 cm de ancho
Ángulo sistema de 30-60° respecto a la normal, igual que el
observación de iluminación pero al lado opuesto
de la normal
Ángulo sistema de 30-60° respecto a la normal, igual que el
iluminación de observación pero al lado opuesto
de la normal
Estructuras a observar Endotelio corneal, patrón lipídico
lagrimal, superficies de cristalino
La técnica es muy sencilla, partiendo desde el paralele­
pípedo enfocado sobre la estructura a observar, incremen­
tamos el ángulo del sistema de iluminación hasta los 90°
(tabla 9-6 y fig. 9-12). Si existe elevación o depresión en el
campo enfocado éste se apreciará mucho más claramente
ya que se resaltarán las sombras proyectadas (fig. 9-13).
Haz cónico
Si partiendo de los parámetros de observación empleados
en la sección óptica disminuimos el alto de la hendidura
hasta alcanzar su valor mínimo antes del cierre completo,
es decir, tenemos un punto de luz, podremos realizar la
técnica del haz cónico (tabla 9-7).
Esta técnica se emplea fundamentalmente para detectar
partículas flotando en el humor acuoso, ya sean proteínas
que se escapan de vasos sanguíneos dilatados, glóbulos
blancos indicando procesos inflamatorios intraoculares,
pigmentos, etc. La detección de estas partículas es de vital
importancia, ya que por un lado son indicadoras de
procesos que ocurren en el interior del ojo y que pueden
revestir cierta gravedad (p. ej., uveítis), y en cualquier caso
siempre que se encuentre un humor acuoso «activo»
existe un riesgo de bloqueo de la malla trabecular y, por
lo tanto, de glaucoma secundario.
 Capítulo 9  Evaluación del segmento anterior 165

Tabla 9-6 Características de la técnica de iluminación
tangencial
Iluminación tangencial
Tamaño de hendidura
Ángulo sistema de observación
Ángulo sistema de iluminación
Estructuras a observar
2-3 cm de ancho
0° respecto a la normal
90° respecto a la normal
Elevaciones y depresiones en iris
modo que esté enfocado entre la córnea y la superficie
anterior del cristalino (imágenes catóptricas de Purkinje I
y III). Por lo general, esta zona estará ópticamente vacía y
se verá negra. Cuando en vez de observarse esta zona como
negra se aprecia como lechosa o grisácea (flare) es debido
a la presencia de proteínas procedentes de vasos sanguíneos
dilatados, mientras que cuando se aprecia el fenómeno
Tyndall en forma de puntos blancos, éstos se deben a la
reflexión de la luz sobre glóbulos blancos (fig. 9-14).
A pesar de que la detección de actividad en el humor
acuoso es la principal aplicación de la técnica del haz
cónico, ésta también permite determinar el alineamiento
entre los dioptrios oculares, o mejor dicho, permite
apreciar rápidamente si se ha producido un desplazamien­
to del cristalino debido a una luxación o subluxación, que
se manifestará como un desplazamiento de las imágenes
catóptricas de Purkinje III y IV.
Técnicas de iluminación indirecta
Las técnicas indirectas son aquellas en las que no se observa
la parte que se está iluminando directamente, por lo que no
requieren que el sistema esté acoplado. Es necesario tener en
cuenta que cuando estamos realizando las técnicas de ilumi­
nación directa siempre podremos realizar iluminaciones indi­
rectas simplemente mirando a distintas zonas de la imagen.

Figura 9-12  Diagrama de la iluminación tangencial.
El método tradicional para detectar y gradar las células
que flotan en cámara anterior es situar el sistema de ilu­
minación a unos 45-60° temporalmente y dirigir el haz
hacia la pupila. Con alta magnificación y el máximo de
intensidad aceptado por el paciente, se sitúa el biomicros­
copio enfrentado al ojo del paciente y el haz cónico de
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Dispersión escleral
Esta técnica utiliza un paralelepípedo sobre el limbo es­
clerocorneal para dispersar la luz internamente a través de
la córnea. Se puede realizar sin biomicroscopio, simplemen­
te situando el paralelepípedo en el limbo temporal y obser­
vando un halo anaranjado en el limbo nasal (fig. 9-15), lo
que indica que se están llevando a cabo las reflexiones
internas características de esta técnica.
En el caso de que no hubiese ninguna alteración de la
transparencia (como edema, cicatrices, etc.), esto sería todo
lo que se vería. Cualquier alteración de la transparencia

Figura 9-13  Ejemplo de observación de las crestas del iris y las criptas de Fuchs observadas en el mismo ojo mediante iluminación tangen-
cial (izquierda) y sin angulación del sistema de iluminación (derecha). Véanse láminas en color.
166 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios

Tabla 9-7 Características de la técnica de iluminación Tabla 9-8 Características de la técnica de iluminación

en haz cónico en dispersión escleral
Haz cónico Dispersión escleral
Tamaño de hendidura Ancho mínimo, alto mínimo Tamaño de hendidura 2-3 cm de ancho
Ángulo sistema de observación 0° respecto a la normal Estructuras a observar Alteraciones de transparencia corneal
Ángulo sistema de iluminación 5-10° respecto a la normal
Estructuras a observar Tyndall en cámara anterior,
alineamiento dioptrios oculares

Figura 9-14 Imagen de efecto Tyndall en humor acuoso median-

te haz cónico.

Figura 9-16  Diagrama de la dispersión escleral.

Figura 9-15 Imagen de dispersión escleral de la córnea a bajos
aumentos.
rompería esas reflexiones internas dispersando la luz, lo
que permitiría observar la opalescencia sobre la porción
de la córnea afectada.
Si se quiere realizar con magnificación es preciso desa­
coplar el sistema, de modo que primero se enfocaría la
parte de la córnea a observar para, posteriormente, desa­
coplar el sistema y llevar el paralelepípedo al limbo tem­
poral mientras se sigue observando la porción central
(tabla 9-8 y fig. 9-16).
Retroiluminación
Generalmente se emplea un paralelepípedo que refleja luz
no enfocada mientras se observa otra estructura diferente
empleando la luz reflejada que, por lo tanto, viene de atrás
(tabla 9-9). El alineamiento y la separación angular del
sistema de iluminación y observación variarán.
La fuente de luz iluminará una estructura posterior tal
como el iris o la retina mientras que el sistema de observa­
ción estará enfocado en una estructura más anterior como
la córnea. En función de la parte enfocada que estemos
observando y su relación respecto a la fuente secundaria
de luz (la luz reflejada en el iris o retina), hablaremos de
retroiluminación directa, indirecta o marginal (fig. 9-17).
1. Retroiluminación directa
La estructura observada está justo por delante de la
fuente secundaria. La córnea es probablemente la es­
tructura que más comúnmente es observada utilizando
Tabla 9-9 Características de la técnica de retroiluminación
Retroiluminación
Tamaño de hendidura Hasta 3 cm de ancho
Estructuras a observar Vasos sanguíneos, microquistes, vacuolas,
vasos fantasma, infiltrados, etc.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Capítulo 9  Evaluación del segmento anterior 167

Figura 9-17  Vasos sanguíneos en córnea observados mediante retroiluminación directa (A); anillo intraestromal insertado en córnea visto
mediante retroiluminación indirecta (B); alteración en epitelio corneal observado mediante retroiluminación indirecta (C), y alteraciones en la
cristaloides observadas mediante retroiluminación directa sobre la retina (D). Véanse láminas en color.

esta técnica, pero el cristalino también puede ser observa­
do realizando la retroiluminación sobre la retina. De he­
cho, es requisito realizar la retroiluminación del cristalino
para la gradación de catarata utilizando la escala LOCS
III (Lens Opacities Classification System III) desarrollada
por Chylack3.
Los precipitados queráticos (cúmulos de glóbulos
blancos y fibrina) se verán blancos en iluminación directa,
pero negros si se utiliza retroiluminación. Esta técnica es
muy útil para observar depósitos en endotelio y vasos
sanguíneos que invaden la córnea.
2. Retroiluminación indirecta
La zona oscura al lado de la zona iluminada por la
fuente de luz secundaria (reflejada) es la zona de obser­
vación.
Este tipo de iluminación se emplea para la detección
de edemas microquísticos o precipitados queráticos.
3. Retroiluminación marginal
En este caso es la zona de transición entre las zonas ob­
servadas en las retroiluminaciones directa en indirecta la
que constituye la zona de observación para la marginal.
168 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios
Figura 9-18  Simulación del efecto de la luz sobre microquistes
y vacuolas al ser observados con retroiluminación marginal.
Resulta útil para diferenciar la naturaleza de altera­
ciones transparentes como los microquistes y las vacuo­
las ya que el comportamiento de la luz al atravesarlos
es diferente y ello puede ser observado con esta técnica
(fig. 9-18).
Los microquistes tienen un índice de refracción superior
al de la córnea, y se producirá una inversión de las zonas
claras y oscuras al ser observadas con retroiluminación
marginal, mientras que las vacuolas tienen un índice de
refracción similar y no presentarán tal inversión.
Paquimetría óptica
El fundamento del paquímetro óptico es la segmentación
de la imagen obtenida de una sección de la córnea median­
te un sistema desdoblador de imagen, constituido por dos
láminas planoparalelas, para posteriormente alinear los
dos segmentos de sección haciendo que el epitelio de un
segmento se continúe con el endotelio del otro (fig. 9-19).
El desplazamiento necesario para realizar la alineación
está relacionado linealmente con el espesor de la córnea,
y su valor puede conocerse mediante una escala graduada
situada en el dispositivo desdoblador. Es decir, el paquíme­
tro óptico mide el espesor aparente de la sección óptica
de la córnea obtenida con la lámpara de hendidura.
Figura 9-19  Simulación de la disposición correcta entre las dos
mitades de la sección óptica vistas a través del paquímetro óptico
para poder tomar la lectura de espesor corneal.
Han sido numerosas las modificaciones llevadas a cabo
a partir del paquímetro óptico estándar definido por
Donaldson en 19664, con el objetivo de aumentar su
versatilidad y fiabilidad, como un sistema de enfoque
propio utilizado por Mishima y Hedbys, para obtener
medidas en córnea periférica5, o la incorporación de
diodos emisores de luz (LED) por Mandell y Polse para
facilitar la fijación y tratar de asegurar la perpendiculari­
dad del sistema de observación a la superficie corneal6.
También estos últimos conectaron, como sistema de regis­
tro, un potenciómetro que envía los datos a un micro­
procesador, de manera que se tomaban varias medidas de
un mismo punto y el resultado final dado por el sistema
era una media aritmética y desviación estándar de todos
ellos. Asimismo, realizaron medidas de la córnea a lo
largo de su meridiano horizontal, utilizando un dispositi­
vo de fijación periférica que, además, proporcionaba un
soporte estable para la fijación del paciente en cualquiera
de las posiciones a examinar.
Evidentemente, la perpendicularidad del paquímetro
respecto de la córnea es determinante a la hora de estimar
el grosor corneal.
La exactitud ofrecida por un paquímetro óptico estándar
fue cifrada por Ling y Holden como de 10 mm, entendien­
do la exactitud como la relación entre el valor medido y el
valor real7. Su precisión, su capacidad para duplicar valo­
res de un parámetro en observaciones sucesivas en las
mismas condiciones se encuentra en torno a las 17 mm8.
Dado el elevado componente subjetivo existente en la
paquimetría óptica, hay una variabilidad importante que
depende del observador, dentro de una misma sesión y
 Capítulo 9  Evaluación del segmento anterior
entre sesiones. Para intentar minimizar estos errores en la
paquimetría óptica es necesario un período de entrena­
miento, ya que se obtienen valores de precisión menores
para observadores inexpertos (32 mm) que para los expe­
rimentados (6 mm)9.
Holden y Payor desarrollaron uno de los sistemas de
paquimetría óptica modificada más representativos,
permitiendo que la determinación de las medidas de es­
pesor corneal pudiera realizarse con mayores niveles de
iluminación, mayores niveles de magnificación (32x),
menores anchos de hendidura y mayores angulaciones
entre los sistemas de iluminación y observación que los
utilizados hasta entonces10.
Este sistema cuenta con un potenciómetro de precisión
que monitoriza electrónicamente la posición de la porción
superior del paquímetro. El voltaje generado por el po­
tenciómetro es entonces enviado a un sistema informático
que convierte las lecturas de voltaje en valores de espesor
corneal.
Gonioscopia con biomicroscopio
La gonioscopia es el procedimiento que permite la visua­
lización de las estructuras del ángulo iridocorneal y la
periferia del iris con el fin de evaluar su integridad es­
tructural y/o valorar el grado de apertura del ángulo iri­
docorneal en función de las estructuras observadas, y
todavía hoy sigue siendo el procedimiento estándar para
la evaluación del ángulo iridocorneal.
Principio de funcionamiento
El ángulo iridocorneal no es visible normalmente debido
al fenómeno de reflexión total. La luz reflejada por las
estructuras del ángulo es reflejada totalmente en la cámara
anterior del ojo debido a que la curvatura de la córnea y
el menor índice de refracción del aire hacen que el ángulo
de incidencia de dicha luz supere el ángulo crítico de
acuerdo con la ley de Snell y, por lo tanto, se refleje la
totalidad de la radiación incidente (fig. 9-20). Por otro
lado, el tejido escleral proyecta ligeramente hasta la línea
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de Schwalbe, ocultando las estructuras angulares.
Para llevar a cabo la gonioscopia es necesario utilizar
las lentes de gonioscopia, o goniolentes. El objetivo de
estas lentes es evitar esa reflexión total, y ello puede ha­
cerse de dos maneras (fig. 9-21):
1. Modificando la curvatura del sistema en la interface de
mayor salto de índice, aire-lente (lentes tipo Koeppe).
Permiten la observación directa de las estructuras
­angulares. Se empezaron a utilizar alrededor de 1920
y alcanzaron bastante popularidad en Estados Unidos,
aunque su uso ahora no está muy extendido11.
2. Modificando el ángulo de incidencia mediante espejos
(lentes tipo Goldmann, fundamentalmente). Permiten
una observación indirecta del ángulo. Nace a finales
de la década de 1930 y es la que se utiliza principal­
mente en estos momentos. Proporciona una imagen
169
Figura 9-20  Esquema en el que se observa el fenómeno de re-
flexión total que impide la visualización directa de las estructuras del
ángulo.
especular y la lente ha de rotarse para poder observar
la totalidad del ángulo.
En ambos casos se requiere el uso de un viscoelástico
como solución de acople entre la lente y el ojo. La función
de esta solución es, por un lado, la de anular o más bien
minimizar el salto de índice entre córnea y lente, anulan­
do el efecto de la curvatura corneal, y por otro servir como
colchón sobre el que reposa la lente durante el examen.
Procedimiento
Se describirá únicamente el procedimiento para el examen
con las lentes de espejos tipo Goldmann, por ser las más
utilizadas. Estas lentes pueden presentar entre uno y cua­
tro espejos, de los cuales solamente uno es para gonios­
copia, y siempre es el que tiene forma de uña. Los demás
espejos se emplean para la observación de retina periféri­
ca, y su lente central para polo posterior, como se des­
cribe en el capítulo siguiente (fig. 9-22).
Tras anestesiar tópicamente la córnea del individuo,
con el fin de permitir el contacto de la solución de acople
con la superficie corneal y reducir la tasa de parpadeo,
se sitúa al paciente en la mentonera del biomicroscopio.
Éste ha de estar en baja magnificación con el sistema de
iluminación en apertura máxima. Se coloca viscoelástico
en la concavidad de la lente de Goldmann, cuidando de
que no se formen burbujas que podrían afectar a la imagen.
Tras solicitar al paciente que mire hacia arriba se coloca
la porción inferior de la lente justo encima del borde del
párpado inferior y, tras indicar al paciente que mire de
frente, se sitúa el resto de la lente. Hacer el procedimien­
to de esta manera facilita evitar la formación de burbujas
en el gel viscoelástico, además de ayudar al paciente a no
percibir la lente acercándose progresivamente a su ojo.
Inicialmente el espejo de gonioscopia debería estar hacia
las 12 h. El ángulo puede ser visualizado ahora a través
del biomicroscopio reflejado en el espejo con forma de
uña, o de letra D.
Evaluación de estructuras angulares
En la valoración del ángulo iridocorneal han de identifi­
carse seis estructuras. Éstas, de más anterior a más posterior,
son: línea de Schwalbe, trabécula (y el canal de Schlem que
circula por detrás de una de sus porciones), espolón es­
cleral, cuerpo ciliar y procesos del iris (fig. 9-23).
170 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios
Figura 9-21  Esquema del funcionamiento de los dos tipos de lente para gonioscopia. La de visualización directa (tipo Koeppe, arriba), y la
de visualización indirecta mediante espejos (tipo Goldmann, abajo).
Figura 9-22  Simulación de las estructuras que se visualizarían por
cada una de las regiones de una lente de Goldmann de 3 espejos.
Véanse láminas en color.
La línea de Schwalbe marca el comienzo de las es­
tructuras angulares y la transición entre la córnea y la
esclera. Difícil de localizar en individuos jóvenes, es más
evidente en adultos por la deposición de partículas que
ayudan a evidenciar su existencia. Una manera de facilitar
su localización es estrechar el haz del biomicroscopio; la
línea de Schwalbe vendrá definida por el punto en el que
la proyección de la hendidura se divide en dos, que co­
rresponderían a las dos superficies corneales.
La malla trabecular está divida en porción anterior y
posterior, ambas de igual tamaño, siendo la posterior li­
geramente más oscura debido al discurrir del canal de
Schlem por detrás.
El espolón escleral es una proyección de la esclera por
debajo de la malla trabecular. Es más pálida que cualquie­
ra de las otras estructuras y constituye la marca más fá­
cilmente reconocible del ángulo.
La banda ciliar se sitúa a continuación del espolón es­
cleral, visible como una banda más pigmentada.
Existen varios sistemas de gradación que dependen de
la visibilidad de las estructuras angulares, siendo quizá las
escalas más conocidas las propuestas por Scheie12, Spaeth13
y Shaffer14. La más conocida y utilizada actualmente es la
propuesta por Shaffer, en la cual se gradúa la apertura del
ángulo entre 0 y 4, siendo 0 el ángulo completamente
ocluido y 4 el ángulo más amplio, con todas sus estructu­
ras visibles. Las gradaciones intermedias se establecen en
función de las estructuras visibles:
 Capítulo 9  Evaluación del segmento anterior
Figura 9-23  Dibujo que representa las estructuras anatómicas visibles en el ángulo (A) e imagen de un ángulo con todas sus estructuras
visibles (B): A: Línea de Schwalbe; B1: Porción anterior de la malla trabecular; B2: Porción posterior de la malla trabecular; C: Canal de Schlem
(por detrás); D: Espolón escleral; E: Banda ciliar. Véanse láminas en color.
• Grado 0: No es visible ninguna estructura angular.
• Grado I: Es visible la porción anterior de la malla
trabecular.
• Grado II: Se visualizan ambas porciones trabeculares.
• Grado III: Se ve el espolón escleral.
• Grado IV: Puede verse hasta la banda ciliar.
Tomografía De Segmento Anterior
Y Cámara De Scheimpflug
Los sistemas de tomografía del segmento anterior hace ya
algún tiempo que se vienen utilizando en la práctica clí­
nica. Obviamente, el sistema de tomografía óptica con el
que se está más familiarizado es la lámpara de hendidura.
Los avances en las capacidades para captar imágenes y
vídeos con el biomicroscopio y las mejoras en la óptica
de los sistemas y sus capacidades de magnificación hacen
que mediante un software apropiado puedan realizarse
evaluaciones precisas de las estructuras del segmento
anterior. El problema en este caso viene dado por la difi­
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cultad en el control de los parámetros de observación, que
a su vez influyen en los tamaños y las distancias en la
imagen observada. A esto habría que añadir la necesidad
imperativa de un cierto grado de excelencia en la obser­
vación mediante biomicroscopia para poder optimizar sus
posibilidades.
Hace más de una década que aparecieron en clínica
las denominadas «estaciones de análisis de segmento
anterior». Estos sistemas, encabezados inicialmente por
el Orbscan® (Bausch & Lomb, EE.UU.) en sus diversas
versiones, más adelante una breve incursión del Astra­
max® (Lasersight Tech. Inc, EE.UU.), y más recientemen­
te con los sistemas de Scheimpflug de escaneado rotato­
rio como el Pentacam® (Oculus GmBh, Alemania), el
Sirius® (Schwind GmBh, Alemania) o el Galilei® (Ziemer
GmBh, Alemania) (v. fig. 11-5 en el capítulo 11).
171
Principio de funcionamiento
En general, el principio de funcionamiento de todos estos
sistemas es el mismo que cuando se pretende determinar
parámetros biométricos de segmento anterior empleando
el biomicroscopio. Ello implica conocer el tamaño de la
hendidura proyectada y el ángulo del sistema de ilumina­
ción, y entonces calcular el valor real a partir de los tama­
ños y las distancias aparentes recogidos por el sistema. Es
decir, exactamente lo mismo que en la paquimetría óptica
o en la técnica de van Herick de lámpara de hendidura,
pero eliminando la componente subjetiva del observador y
extendiendo el escaneado a la totalidad del área corneal.
Los modernos sistemas de Scheimpflug rotatorio
añaden, además, la ventaja de cumplir el principio de
Scheimpflug. Una cámara de Scheimpflug puede ser
considerada como una lámpara de hendidura modificada
en la cual el plano imagen, el plano de la lente, o ambos
planos están inclinados para obtener una imagen enfoca­
da de la córnea y el cristalino simultáneamente. La imagen
resultante al utilizar la técnica de Scheimpflug es muy
similar a la sección óptica obtenida con la lámpara de
hendidura. La diferencia entre ambas es que, mientras que
con la lámpara de hendidura solamente puede observarse
una de las estructuras enfocada en cada momento, la dis­
tribución de los elementos siguiendo el criterio de Scheimp­
flug permite la observación de todas las estructuras a lo
largo del eje enfocadas simultáneamente.
Este criterio, ilustrado en la figura 9-24, se basa en la
posición relativa del plano del individuo, el plano de
la lente y el plano imagen. Mientras que en un sistema
normal los tres planos estarían paralelos entre sí, en una
cámara de Scheimpflug los planos estarán inclinados entre
sí intersecando en una línea recta. Cuando el plano
imagen y el plano del individuo (objeto) intersecan for­
mando 90°, y este ángulo es bisecado por el plano de la
lente, entonces se obtiene una ratio imagen/objeto de 1:115.
172 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios

Figura 9-24  Esquema del principio de Scheimpflug.

Figura 9-25 Imagen de reconstrucción de las distintas superficies realizada por un sistema de tomografía óptica de segmento anterior con
cámara de Scheimpflug (izquierda), y tomograma en el que se observa un meridiano en sección de la córnea y cristalino con catarata nuclear
(derecha). Las marcas en el cristalino corresponden a la detección de zonas de mayor densidad en el análisis de la catarata.

Esta ­disposición tan particular permite incrementar
enormemente la profundidad de foco del sistema de ob­
servación pero introduce una distorsión geométrica debi­
do a que la magnificación no es constante en toda la
imagen, además de una distorsión óptica debida a que
cada una de las superficies oculares es captada a través de
la(s) previa(s). Por ello, los sistemas de Scheimpflug in­
troducen algoritmos que tratan de corregir estas distor­
siones en la imagen final para su posterior análisis16.
Todos estos sistemas permiten la determinación cuan­
titativa de las topografías corneales anterior y posterior
(v. capítulo 11), además de la distribución de espesor
corneal17,18, profundidad de cámara anterior19, diámetros
corneal y pupilar, así como la estimación del ángulo iri­
docorneal20. Asimismo, los sistemas que además cuentan
con cámara de Scheimpflug incorporan una aplicación
que permite estimar la densidad cristaliniana para evaluar
cataratas (fig. 9-25), que si bien de manera cualitativa ya
se ha descrito desde los inicios de la aplicación del prin­
cipio de Scheimpflug a la oftalmología21, recientemente se
enfoca a la cuantificación zonal.
Tomografía Óptica De Coherencia
(Oct) De Segmento Anterior
Al hablar de exploración del segmento anterior es nece­
sario hablar de tecnología OCT. En los últimos años se
han desarrollado diversos sistemas de OCT para la obser­
vación de estructuras del segmento anterior desde que
Izatt et al la aplicaron por primera vez con ese fin22. Éstos
aparecieron como una evolución de los sistemas de OCT
para la observación del segmento posterior, utilizando una
longitud de onda mayor. La mayor longitud de onda
permite una mayor penetración a través de tejidos que
dispersan enormemente la luz, tales como la esclera. Estos
 Capítulo 9  Evaluación del segmento anterior
instrumentos facilitan la observación del segmento ante­
rior hasta el cristalino, incluido. Dado que la tasa de ab­
sorción por los medios oculares implica que menos del
10% de la radiación incidente llegue a la retina, la meto­
dología se considera segura y ello permite que se puedan
emplear mayores potencias para la observación del seg­
mento anterior, permitiendo por ejemplo la adquisición
de vídeos.
Principio de funcionamiento de la OCT
La OCT aparece para ofrecer las ventajas de los sistemas
de tomografía y, además, incrementar muy considera­
blemente las capacidades de resolución. Es una técnica de
observación no invasiva, de no contacto y muy alta reso­
lución que proporciona secciones transversales de objetos
que absorben y/o dispersan la luz débilmente, permitiendo
el examen de las estructuras oculares in vivo (fig. 9-26).
Podría decirse que el principio de un sistema de OCT es
análogo al de un sistema de ecografía ultrasónica pero que
utiliza luz en vez de sonido. El tiempo empleado para el
trayecto de ida y vuelta de un haz de luz se utiliza en la
exploración en profundidad de la muestra. Para hacer viable
la medida de velocidades de la luz con resoluciones mi­
crométricas, el sistema utiliza interferometría de baja cohe­
rencia, y el retraso de las reflexiones del haz en el tejido
examinado se compara con una reflexión de referencia.
Dado que fue originalmente desarrollado en el campo
de la oftalmología para la evaluación de la retina, los
principios teóricos y tipos de OCT serán abordados con
mayor detalle en el capítulo siguiente, dedicado a la evalua­
ción del segmento posterior, limitándonos aquí a revisar los
aspectos concretos de la evaluación del segmento anterior.
Los sistemas desarrollados específicamente para el
examen del segmento anterior suelen utilizar longitudes
de onda en torno a los 1.310 nm, permitiendo una mayor
penetración en los tejidos del segmento anterior que los
sistemas combinados de segmento anterior y posterior,
que generalmente utilizan longitudes de onda en torno a
los 840 nm.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Cada vez son más frecuentes los sistemas de OCT de
segmento posterior que cuentan con un módulo para
segmento anterior opcional con el fin de obtener tomo­
grafías en cualquier estructura anterior del ojo. Esto ha
supuesto un enorme avance, ya que aumenta considera­
blemente la versatilidad de estos sistemas. Hay que tener
en cuenta, sin embargo, que en general estos sistemas
están optimizados para segmento posterior, por lo que
emplean longitudes de onda en torno a los 840 nm, lo que
implica menor penetración en los tejidos que los disposi­
tivos optimizados para segmento anterior. Ello es debido
a que la dispersión es menor para longitudes de onda más
cortas.
El ser una técnica de no contacto supone una gran
ventaja frente a técnicas como la gonioscopia con biomi­
croscopio o la biomicroscopia ultrasónica (UBM). Por un
173
Figura 9-26 Imagen de una córnea normal vista a través de un
sistema de OCT de dominio espectral y 3 mm de resolución axial.
Nótense las diferentes capas corneales.
lado evita la distorsión mecánica del segmento anterior, y
por el otro facilita enormemente el examen rutinario y el
flujo de pacientes en el entorno clínico. A ello hay que unir
que el examen se realiza en una postura fisiológicamente
normal, lo que supone una ventaja frente a la UBM. Es
muy fácil tomar las medidas y realizar las observaciones,
lo cual facilita que la captura de las imágenes pueda ser
realizada por el personal auxiliar. Una gran ventaja
frente a la UBM y la gonioscopia.
Asimismo se trata de una metodología extremadamen­
te cómoda para el paciente, ya que en lo que a él respecta
el procedimiento no dista demasiado de una autorre­
fractometría. No está sujeta a interpretaciones subjetivas
por parte del examinador ni requiere excesiva colabora­
ción por parte del paciente, haciéndolo cómodo incluso
para niños e individuos con deficiencias mentales o físicas,
y no requiere excesiva dilatación pupilar. La resolución es
considerablemente mayor que con cualquier otra técnica
de observación clínica in vivo, desde las 2 a las 20 mm, lo
que la hace ideal para la observación de estructuras
oculares pequeñas.
Entre los inconvenientes destaca la incapacidad para
observar las estructuras que se encuentran por detrás del
iris, dado que se utiliza luz y no sonido, siendo éste el
principal inconveniente frente a los sistemas de ultrasono­
grafía. En general, también hay que señalar su limitada
penetración en medios altamente dispersivos y su limita­
ción a los órganos accesibles ópticamente.
Aplicaciones clínicas de la OCT
de segmento anterior
Determinación de parámetros biométricos
Paquimetría corneal y epitelial
Se ha demostrado la eficacia de los sistemas de OCT para
determinar de forma precisa y con elevada repetibilidad
los espesores corneales y epiteliales23 (fig. 9-27), así como
su enorme utilidad para evaluar el perfil paquimétrico del
flap corneal en los procedimientos de cirugía refractiva24.
Esto último ha cobrado mayor importancia en los últimos
años si cabe debido a la aparición de los láseres de femto­
segundo, que permiten realizar flaps de espesores unifor­
mes y muy finos25. Asimismo, la OCT posee la capacidad
174 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios

Figura 9-27  Ejemplo de mapa de topografía paquimétrica proporcionada por un sistema de OCT de segmento anterior.

de observar y documentar cualquier tipo de alteración

corneal, como una cicatrización, permitiendo determinar
la profundidad y área abarcada por la lesión con gran
precisión, etc.26,27.

Goniometría
Sin lugar a dudas, una de las principales y más directas
aplicaciones de los sistemas de OCT es la capacidad de
observar y evaluar cualitativa y cuantitativamente el
ángulo iridocorneal de una forma rápida y no invasiva
(fig. 9-28), proporcionando secciones transversales de
alta resolución y permitiendo medidas precisas y repro­
ducibles28,29.
A pesar de que los estándares para la evaluación del
ángulo camerular son los previamente descritos en la
gonioscopia con biomicroscopio, varios autores han des­
crito diversos parámetros para caracterizar la normalidad Figura 9-28  Visualización del ángulo iridocorneal a través de un
del ángulo al examinarlo mediante OCT o UBM, es decir, sistema de OCT de segmento posterior con acople para visualización
de segmento anterior. La región oscura en la zona del ángulo es de-
a partir de las imágenes bidimensionales de las secciones
bida a la menor penetración por tratarse de un sistema de OCT de
transversales30-32. Éstos serían: segmento posterior que emplea una longitud de onda de 840 nm.
• Distancia de apertura de ángulo a 500 mm (AOD 500)
y a 750 mm (AOD 750), definida como la distancia
lineal entre la malla trabecular y el iris a 500 mm y
750 mm del espolón escleral, respectivamente. • Ángulo camerular en grados.
• Área de receso de ángulo a 500 mm y 750 mm (ARA En general, se han definido como normales ángulos en
500 y ARA750), definidas como el área triangular torno a 329 mm de AOD500 y ángulos camerulares en torno
formada por el AOD500 o el AOD750 (conformaría a 28°33.
la base del triángulo), el receso angular, la superficie Esto supone un enorme avance en la evaluación obje­
del iris y la pared interna corneoescleral. tiva de ángulos, no solamente para la detección de ángu­
• Área del espacio trabéculo-iridiano a 500 mm y 750 mm los más o menos cerrados, sino para realizar el seguimien­
(TISA 500 y TISA750), definida como el área trapezoi­ to de las cirugías trabeculares, efecto de iridotomías, etc.
dal formada por el AOD500, o el AOD750, la línea Podría sustituir a la gonioscopia en muchas situaciones,
imaginaria perpendicular al plano de la pared interna lo que supone una enorme ventaja para el clínico tanto
de la esclera que va desde el espolón escleral hasta el iris, en tiempo y modo de adquisición como en cuantificación
la pared interna corneoescleral y la superficie del iris. objetiva de la goniometría.
 Capítulo 9  Evaluación del segmento anterior 175

Cuantificación de la profundidad de cámara anterior

Obviamente, una aplicación directa de los sistemas de
OCT es la capacidad de medir de forma precisa la
profundidad de cámara anterior en toda su extensión.
Ésta es una capacidad presente ya en los sistemas pre­
viamente mencionados de análisis de segmento anterior,
pero las características de los sistemas de OCT hacen
que, potencialmente, todos los parámetros que se
pueden medir con los sistemas de análisis de segmento
anterior sean también medibles con los sistemas de
OCT, permitiendo obtener medidas de profundidad y
anchura de cámara anterior con gran precisión y repe­ Figura 9-29 Imagen magnificada de un túnel estromal mediante
OCT de alta resolución realizada en un paciente con queratocono al
tibilidad28. que se le han implantado anillos intraestromales.

Evaluación de la transparencia de medios

Los sistemas de OCT emplean la luz reflejada sobre las
distintas estructuras para poder formar la imagen. Existen
también estructuras de tamaño inferior a la longitud de
onda que producen reflectancia y generan el fenómeno
de speckle en la imagen proporcionada por la OCT. Ello
aplicado al cristalino permitiría realizar evaluaciones ob­
jetivas del grado de opacidad corneal y su localización
precisa, lo que también facilitaría cuantificar y sectorizar
dichas alteraciones de transparencia. Sin embargo, ésta es
una aplicación que todavía no se lleva a cabo en el entor­
no clínico.

Evaluación posquirúrgica
El desarrollo y cada vez mayor aplicación del láser de
femtosegundo ha despertado un interés creciente por el
impacto de la morfología del flap en los resultados de la
cirugía refractiva moderna. Los sistemas de OCT de
segmento anterior han demostrado tener gran utilidad
para la evaluación postoperatoria del espesor y la morfo­
metría del flap34.
En la evaluación del implante de anillos estromales, los
sistemas de OCT son de gran utilidad para evaluar la
profundidad a la que se ha realizado el implante. La vi­
sualización y cuantificación del resultado no puede rea­
lizarse, de forma no invasiva, de manera más precisa que
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 9-30  Visualización de la porción central de ambas superfi-
cies de una lente intraocular seudofáquica mediante un sistema de OCT
de segmento posterior y módulo de segmento anterior adaptado.
Evaluación de adaptaciones de lentes de contacto
Dado que la OCT puede aplicarse a cualquier medio dis­
persivo, ya se ha demostrado su utilidad para mostrar las
relaciones entre la superficie ocular y la lente de contacto37
(fig. 9-31). Además, la rápida adquisición de imágenes
proporcionada por los sistemas de la OCT permite
la captación de secuencias de vídeo, fundamental en la
práctica contactológica.

con el uso de una OCT de segmento anterior además de
facilitar la identificación de los pacientes con mayor ries­
go de sufrir complicaciones asociadas a la profundidad
del implante35.
Las imágenes obtenidas mediante OCT muestran cla­
ramente los perfiles de las incisiones corneales, lo que
permite la determinación precisa de parámetros tales como
la longitud de la incisión y el ángulo (fig. 9-29). La alta
resolución de las imágenes facilita la identificación de los
detalles de la arquitectura tales como los espacios entre
tejido en la zona de la incisión o desalineamiento.
Otra aplicación de suma importancia e interés, tanto
clínico como en investigación, es la medida precisa del
alineamiento respecto al plano del iris, así como la eva­
luación del posicionamiento de implantes intraoculares
(fig. 9-30)36.
Aunque todavía no se ha extendido su uso con este fin,
la OCT sería de gran utilidad en la evaluación de las in­
teracciones córnea/lente en pacientes con adaptaciones
más complejas, como queratoconos adaptados con lente
de contacto (fig. 9-32) o en terapia refractiva corneal, en
la evaluación de complicaciones tras uso de lentes de
contacto, o en aquellos casos de cirugía corneal en los que
la lente de contacto se adapta para compensar algún de­
fecto refractivo residual.
Evaluación lagrimal
Hasta ahora, la medida de menisco lagrimal no ha sido
un parámetro frecuente de estudio con OCT, pero en la
actualidad cada vez es más común encontrar investigacio­
nes en las que la tecnología OCT se aplica al estudio de
la lágrima38,39 o del efecto de la instilación de lágrima
176 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios
Figura 9-31 Imagen de una sección de la córnea adaptada con
lente de contacto hidrófila mediante OCT que resalta los límites entre
las distintas capas. La mitad izquierda corresponde a la córnea antes
de la adaptación y la mitad derecha tras la adaptación.
Figura 9-32  Sección central de córnea queratocónica adaptada
con lente de contacto rígida gas permeable.
artificial. Aunque se trata de una aplicación todavía en
estudio, la determinación del valor en altura, volumen o
área del menisco lagrimal suscita interés por la implicación
que este parámetro tiene en la estructura de la superficie
ocular (fig. 9-33)38.
Microscopia Confocal
La evaluación microscópica in vivo de las estructuras
oculares siempre ha supuesto un desafío. El método más
común para el análisis de tejido es el examen histológico
del tejido escindido mediante microscopia óptica. La al­
ternativa no invasiva es la obtención de imágenes celula­
res in vivo, utilizando luz reflejada desde dentro del tejido.
Figura 9-33  Corte tomográfico del menisco lagrimal inferior
antes (arriba) y después (abajo) de la adaptación de una lente de
contacto blanda.
Los cambios en el índice de refracción o el uso de agentes
fluorescentes proporcionan información para ayudar a
reconocer los detalles inter e intracelulares y facilitan in­
formación suficiente para detectar alteraciones de tejido
en estadios tempranos.
Hasta hace relativamente poco tiempo, la microscopia
confocal in vivo no era más que una herramienta experi­
mental presente en laboratorios de investigación; ahora,
sin embargo, están disponibles comercialmente una serie
de dispositivos clínicos que han supuesto el paso de esta
tecnología del laboratorio a la consulta.
Aunque la transparencia inherente de la córnea fue
inicialmente explotada en instrumentos tales como la
lámpara de hendidura y el oftalmoscopio, las observacio­
nes detalladas, in vivo, y con alta magnificación del tejido
corneal todavía presentaban muchas dificultades. Por ello,
los estudios microscópicos anatómicos y fisiológicos se
han limitado, hasta hace muy poco, a investigaciones in
vitro. La microscopia confocal clínica fue desarrollada
para superar algunas de las limitaciones de la microscopia
convencional y electrónica tales como la necesidad del
preparado y la manipulación de las muestras antes de la
evaluación. En los años ochenta, los avances tecnológicos
llevaron al desarrollo de potentes microscopios confocales
que permitían observaciones a nivel celular in vivo del ojo
humano in situ.
El microscopio confocal se desarrolla como una he­
rramienta para observar con alta resolución, los cambios
 Capítulo 9  Evaluación del segmento anterior
y el estado de las distintas capas corneales40,41. Desde
que se introdujo por primera vez en el campo de la of­
talmología, se han llevado a cabo diversos cambios en
la técnica para optimizar los resultados: variaciones en
el sistema de observación para incrementar el campo de
visión, inclinación de los sistemas de iluminación y
observación para minimizar los errores producidos por
movimientos oculares involuntarios, etc. Gracias a las
modificaciones introducidas en la técnica, se ha revela­
do como un instrumento capaz de proporcionar datos
de espesor para cada una de las capas corneales y, por
lo tanto, de la totalidad de la córnea con una elevada
precisión42.
El análisis mediante microscopia confocal proporciona
imágenes de finas secciones corneales con alta resolución
y contraste. Para conseguirlo, todo el «ruido» (partes de
la imagen borrosas y desenfocadas) ha de desaparecer. Ése
es el motivo por el que toda la luz ha de concentrarse en
el plano focal y, por ello, el campo será sacrificado en favor
de la resolución.
Un microscopio confocal estándar está típicamente
formado por un objetivo de inmersión con apertura nu­
mérica variable entre 0,6 y 1,0 y un rango de magnificación
entre 24 y 50 aumentos, contando también con un cabezal
de aplanación, un set de lentes internas móviles, las cuales
permiten variar la distancia de trabajo en un rango de
0 a 2 mm, y acoplado a un dispositivo de control de foco
y un sistema computerizado que procesa los datos obte­
nidos de un sistema de vídeo que captura las imágenes de
las distintas capas de la córnea.
Las aplicaciones clínicas de la microscopia confocal de
la córnea se orientan hacia la observación directa del te­
jido y los efectos de diferentes tipos de actuación sobre la
córnea43-45, los seguimientos posquirúrgicos46,47, los con­
troles de densidad celular48,49 o la cuantificación del espe­
sor de las distintas capas corneales40,41.
Principios de microscopia confocal
Uno de los principales factores limitantes de la micros­
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
copia convencional es que la luz reflejada en estructuras
que rodean el punto de observación obstruye la imagen.
Ello reduce el contraste de la imagen resultante. Como
resultado, las magnificaciones útiles de instrumentos of­
tálmicos como el biomicroscopio están limitadas a unos
40 aumentos, o una resolución de aproximadamente
20 mm. Incrementar la magnificación solamente produci­
ría imágenes borrosas mayores. La observación de la
córnea también se encuentra dificultada por el hecho de
que es un tejido casi completamente transparente, refle­
jando sólo el 1% de la luz incidente. El principio de la
microscopia confocal fue descrito por primera vez por
Minsky en 1955 para la evaluación del tejido neural en el
cerebro vivo50. Propuso que tanto el sistema de iluminación
como de observación pueden enfocarse en un único
punto. Esto mejoró de forma espectacular la resolución
177
axial y lateral a magnitudes del orden de 5-10 mm y
1-2 mm, respectivamente, y permitiendo magnificaciones
de hasta 600 aumentos.
Un microscopio confocal es un instrumento en el cual
un espécimen, como puede ser la córnea, es iluminado con
un punto de luz enfocado. Un haz de luz atraviesa una
pequeña apertura y es enfocada entonces por una lente
objetivo en un pequeño volumen focal del espécimen. Una
mezcla de luz emitida y reflejada del punto de luz es en­
tonces recogida por el objetivo. Un splitter separa la
mezcla de luz y la refleja hacia el sistema de detección,
transformando la señal luminosa en una señal eléctrica
que es grabada. La apertura del detector obstruye la luz que
no viene del punto focal, resultando en imágenes más
resueltas que las obtenidas con técnicas de microscopia
óptica tradicionales. Será entonces necesario escanear
rápidamente los distintos puntos focales sobre la muestra
y reconstruir la imagen para permitir una visualización
en pantalla en tiempo real. Los distintos sistemas de mi­
croscopia confocal difieren en el método utilizado en este
escaneo de la muestra. La fuente luminosa en los sistemas
clínicos de microscopia confocal consiste, por lo tanto, en
un pequeño punto de luz o bien una franja estrecha.
Al contrario de lo que ocurre con los sistemas de mi­
croscopia óptica convencionales, en los que las secciones
transversales son la norma como también ocurre en los
anteriormente mencionados sistemas de OCT o en la
biomicroscopia, la microscopia confocal proporciona una
sección óptica coronal del ojo humano. El plano focal del
objetivo es controlado manual o automáticamente por
motores computarizados. Grabando el movimiento del
objetivo entre imágenes, se puede determinar la profun­
didad corneal para cada imagen. Se suelen emplear obje­
tivos de inmersión con altas aperturas numéricas ya que
eliminan las reflexiones de superficie y proporcionan una
buena profundidad de foco. El problema de los objetivos
de elevada apertura numérica es que requieren distancias
de trabajo muy cortas, dado que limitan la profundidad
máxima de penetración en el tejido. Por ello, el procedi­
miento de adquisición de imágenes incluye el uso de anes­
tésico tópico, para evitar el disconfort ocasionado por la
solución de acople.
Microscopia confocal de escaneado en tándem
El primer microscopio confocal de escaneado en tándem
en tiempo real fue desarrollado a finales de los ochenta51.
Los microscopios confocales de escaneado en tándem usan
el disco rotatorio de Nipkow, consistente en una placa
metálica con una serie de agujeros microscópicos distri­
buidos en un patrón espiral y dispuestos de manera con­
jugada para los sistemas de iluminación y observación.
Estos pequeños estenopeicos proporcionan múltiples
fuentes puntuales de luz, y la rápida rotación del disco
permite el escaneado de la córnea, de modo que la luz
reflejada es observada por el microscopio (de ahí la de­
nominación de «escaneado en tándem»). La misión de
los agujeros puntuales es permitir que solamente la luz
178 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios
perpendicular pase. Las imágenes puntuales son, entonces,
reconstruidas para crear un campo de visión útil con gran
resolución y magnificación.
Una versión clínica de este tipo de microscopio confo­
cal fue desarrollado por la Tandem Scanning Corporation
(Reston, VA, EE.UU.) y posteriormente por la Advanced
Scanning Corporation (New Orleans, Luisiana, EE.UU.),
pero ya no se fabrica.
Microscopia confocal de escaneado de franja
El tiempo de escaneado puede ser reducido de manera
muy notable si se emplea una franja para el escaneado,
donde todos los puntos en el eje de la franja serán es­
caneados al mismo tiempo52. Los sistemas de escaneado
en franja surgen como alternativas al escaneado por
punto53. El hecho de utilizar una franja también permite
que se empleen intensidades de iluminación menores y,
por lo tanto, mayores tiempos de examen54. Comparadas
con las proporcionadas por el escaneado en tándem, las
imágenes tienen mayor contraste y son más nítidas,
permitiendo obtener imágenes de la capa de células
aladas del epitelio corneal, caracterizada por una pobre
reflexión.
Los sistemas de microscopia confocal de escaneado de
franja in vivo están disponibles comercialmente a través
de varios fabricantes, incluidos Nidek Technologies
(Gamagori, Japón) y Helmut Hund (Wetzlar, Alemania).
Microscopia confocal de escaneado láser
El siguiente paso en la microscopia confocal clínica se
produce con la aparición del sistema oftalmoscópico de
escaneado láser, en el que un láser coherente se utiliza
como fuente de luz de alta intensidad y es desplazado por
un grupo de espejos guiados por galvanometría propor­
cionando un escaneado rápido en el plano X-Y.
El tomógrafo de retina de Heidelberg (HRT) (Heidel­
berg Engineering, Heidelberg, Alemania) es un sistema de
imagen confocal in vivo bien establecido en el campo
de la oftalmología. El HRT emplea un diodo láser de
670 nm diseñado para adquirir y evaluar las medidas topo­
gráficas de la cabeza del nervio óptico para detectar daños
por glaucoma. Stave et al modificaron el HRT mediante
el uso de un sistema objetivo desmontable, el llamado
módulo de córnea Rostock, convirtiéndolo en un micros­
copio confocal de escaneado láser de alta resolución para
la visualización del segmento anterior del ojo55.
Debido a la elevada resolución de profundidad, se
pueden obtener secciones ópticas de solamente unas
cuantas micras y medirlas de manera muy precisa en
combinación con un elevado contraste.
Procedimiento de examen
La microscopia confocal es un método no invasivo,
aunque no completamente ausente de contacto. Requiere
inmersión del objetivo en una solución de acople y una
distancia de trabajo muy corta, lo que supone una de sus
principales desventajas.
Esta necesidad de emplear una solución de acople im­
plica que también se requiere la instilación de un anestési­
co tópico, que cumplirá una doble función: por un lado
evitar que el paciente note el contacto de la solución de
acople, un gel viscoelástico generalmente del tipo hidro­
xietilmetilcelulosa, aunque hay un abanico bastante am­
plio de viscoelásticos que pueden utilizarse, y por otro
minimizar el reflejo del parpadeo dado que el examen
completo puede llevar en torno a 1 min, variable en función
de la estabilidad de fijación del paciente y la capacidad
del sistema.
De forma general el procedimiento consiste en que el
paciente, correctamente colocado en la mentonera, ha de
fijar un punto interno de fijación a medida que el objetivo
se acerca a la superficie de la córnea y entra en contacto
con el gel. La primera dificultad para el paciente consiste
en el mantenimiento de esa fijación ya que el punto de
fijación se va haciendo mayor a medida que se acerca. Una
vez que el observador puede enfocar el estroma corneal
es cuando comienza la exploración y grabación de las
imágenes.
Los sistemas actuales cuentan con procedimientos
automáticos de escaneado, de modo que localizan dónde
empieza la cámara anterior y desde ahí retroceden para
empezar a grabar en endotelio y, progresivamente, retrasan
el foco a través de las distintas capas hasta llegar a la capa
superficial del epitelio.
Observación in vivo del tejido
corneal normal
El fenómeno de la dispersión de la luz determina la re­
flectividad de las células. Se ha postulado que la presencia
de microdesmosomas en las capas epiteliales podría ex­
plicar por qué las membranas celulares epiteliales se ven
más brillantes que las de las células endoteliales.
Las células superficiales del epitelio corneal se caracte­
rizan por un patrón celular poligonal, citoplasma bri­
llante, núcleo reflectante y un halo oscuro perinuclear52.
El tamaño celular es de hasta 50 mm de diámetro y sobre
5 mm de espesor con variaciones individuales. La densidad
promedio en el centro y periferia corneales va de unas 624
a 1.213 células/mm2 56.
Las células de la capa intermedia del epitelio, o células
aladas, forman un mosaico regular con márgenes celulares
marcados y reflectantes, y núcleos brillantes, sin anillo
oscuro como ocurría con las superficiales56. Las células
aladas son de menor tamaño (sobre 20 mm) pero de forma
regular. Pueden dividirse en células aladas superiores e
inferiores; estas últimas son menores. La densidad prome­
dio es de 5.000 células/mm 2 en el centro corneal y
5.500 células/mm2 en la periferia.
Las células basales del epitelio tienen un diámetro
menor (8-10 mm) y tienen la apariencia de una capa de
 Capítulo 9  Evaluación del segmento anterior
células cilíndricas oscuras en las que los núcleos no pueden
ser detectados debido a la reflexión de los márgenes ce­
lulares52. La densidad promedio varía de unas 6.000-
9.000 células/mm2 en el centro corneal y unas 10.000 cé­
lulas/mm2 en la periferia.
La ratio entre células superficiales, intermedias y basa­
les (de acuerdo con la densidad celular) es de aproxima­
damente 1:5:10, aunque puede encontrarse cierta varia­
bilidad en la bibliografía.
El plexo nervioso sub-basal se caracteriza por la pre­
sencia de fibras hiper-reflectantes de unas 4-8 mm de
longitud conectadas y organizadas en un patrón de vór­
tice en el cuadrante inferonasal de la córnea paracen­
tral57,58. Puede realizarse una reconstrucción bidimensional
del plexo nervioso sub-basal, permitiendo el mapeado de
los 5 mm centrales de la córnea.
La membrana de Bowman es una zona de 8-10 mm de
espesor que consiste en fibras de colágeno dispuestas
aleatoriamente y localizadas entre la capa de células ba­
sales y el estroma59.
Es más, la microscopia confocal in vivo muestra es­
tructuras polimórficas por debajo de la membrana de
Bowman en individuos normales. Se supone que estas
microestructuras de entre 5 y 15 mm de diámetro podrían
corresponder a las fibras/lamelas de colágeno estromal
anterior modificadas y condensadas que se fusionan con
la membrana de Bowman y que estos materiales fibrilares
pueden ser responsables de la formación del mosaico
corneal anterior.
El estroma corneal forma alrededor del 80-90% del
volumen corneal total. Consiste en tres componentes
histológicos principales: celular, acelular y neural. Los
núcleos de los queratocitos son visibles como corpúsculos
reflectantes con forma ovoidea, mientras que las lamelas
conectivas aparecen como negras (es decir, transparentes)
debido a sus propiedades ópticas. La densidad de quera­
tocitos es mayor en el estroma anterior, declina claramen­
te hacia el estroma central y de nuevo se incrementa lige­
ramente en el estroma posterior 60. La densidad de
queratocitos decrece con la edad.
Las fibras nerviosas del estroma, más gruesas que las
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
subepiteliales, entran en la córnea a nivel del estroma
medio y discurren radialmente a lo largo del ­estroma
de manera rectilínea hacia el centro de la córnea,
aunque a veces pueden verse ramas dicótomas (formas
de T e Y)57.
La membrana de Descemet es una capa fina (6-10 mm),
acelular y homogénea localizada entre el estroma posterior
y el endotelio, y no es visible con microscopia confocal61.
El endotelio corneal es una monocapa de células dis­
puestas en patrón hexagonal en forma de mosaico regular
en panal, donde las células son normalmente idénticas en
forma y tamaño, es decir, sin signos de polimegatismo y
pleomorfismo. A veces, es posible visualizar el núcleo de
las células. El número total de células es de unas 500.000
en un individuo sano con una densidad normal de 2.500-
3.000 células/mm2, decreciendo con la edad.
179
La estructura endotelial se ha estudiado desde hace
mucho tiempo mediante la microscopia especular. En
general, existe una buena concordancia entre los valores
de densidad endotelial obtenida con microscopia especu­
lar y confocal62. El software que acompaña a los sistemas
de microscopia confocal suele contar con herramientas de
análisis automático de este mosaico con una buena repe­
tibilidad63. Además de la densidad celular, estas herramien­
tas permiten realizar mediante análisis de imagen una
evaluación de los fenómenos de polimegatismo y pleo­
morfismo asociados a daño endotelial pudiendo situarlos
en escalas de severidad.
En la figura 9-34 pueden verse todas las capas ante­
riormente mencionadas en un individuo sano mediante el
empleo de un microscopio confocal de escaneado en
franja.
A pesar de ser un instrumento con una aplicación muy
específica, la microscopia confocal proporciona valores
precisos de espesor de cada una de las capas corneales60,
además de ser potencialmente útil para la cuantificación
del grado de transparencia corneal.
Ultrasonografía De Segmento
Anterior
Los ultrasonidos son vibraciones mecánicas que se pro­
pagan por ondas con una frecuencia por encima de 20 kHz,
que es la máxima frecuencia audible. Los ultrasonidos, a
diferencia de las ondas electromagnéticas, se propagan
con facilidad en medios sólidos y líquidos, mal en gases y
no se propagan en el vacío.
Con frecuencias altas, los haces tendrán longitud de
onda pequeña, lo que permite una mayor resolución a
costa de una mayor atenuación y, por lo tanto, de una
menor penetración en el tejido; y, al contrario, con fre­
cuencias bajas, la longitud de onda será mayor y, por
consiguiente, la penetración en los tejidos será mayor pero
perdiendo resolución. La resolución axial descrita para la
ultrasonografía utilizada a nivel ocular es de 150-200 mm,
tomando una frecuencia de 10 MHz. Si se toma un haz de
50 MHz, se conseguirá una resolución axial de 37 mm.
Hoy en día, los ultrasonidos son ampliamente utilizados
en diversos campos de la medicina con el objetivo de
explorar zonas de acceso imposible para los métodos
tradicionales, pero al igual todas las técnicas utilizadas
para el estudio del cuerpo humano, la ultrasonografía
tiene ventajas y desventajas.
Métodos de visualización ultrasónicos
Ultrasonografía de baja frecuencia
La ultrasonografía de baja frecuencia, también llamada
ecografía convencional, es aquella cuya frecuencia se en­
cuentra en un rango entre 8 y 10 MHz. Existen dos moda­
lidades diferentes, que serán abordadas en mayor detalle
180 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios

Figura 9-34 Imágenes de las distintas capas de una córnea normal observadas median-
te microscopio confocal: células superficiales (A), aladas (B) y basales (C) del epitelio corneal,
plexo nervioso sub-basal (D), estroma anterior (E) y posterior (F), y endotelio (G) corneal.

en el capítulo 10 ya que fundamentalmente se aplica a la Biomicroscopia ultrasónica (UBM)

evaluación de segmento posterior.
Modo A
El modo A (amplitud del tiempo), también llamado lineal
o unidimensional, se basa en el desplazamiento del trans­
ductor estático a lo largo de uno de los ejes oculares.
Modo B
El modo B (modulación de intensidad) se presenta como
una imagen bidimensional generada por la acción del
transductor en diferentes meridianos.
Ultrasonografía de alta frecuencia
Con el paso del tiempo, se han ido introduciendo nuevas
técnicas que elevaban la frecuencia del haz ultrasónico para
conseguir una mayor resolución a fin de obtener un mejor
diagnóstico sobre todo en la mitad anterior del ojo. Las altas
frecuencias utilizadas son las que superan los 50 MHz. De
todas ellas, la que ha conseguido una mayor aceptación en la
comunidad clínica e investigadora es la UBM.
La ultrasonografía ocular permite la evaluación de es­
tructuras oculares incluso si existen opacidades en los
medios. Resulta similar a otras técnicas ecográficas. Se
utiliza ecografía de alta frecuencia (50 MHz) modo B.
El examen mediante UBM se realiza posicionando al
paciente en decúbito supino. Al igual que el resto de
técnicas ultrasónicas se requiere la instilación de un
anestésico tópico. También es necesaria una solución de
acople que se verterá en una copa hueca, ya que debido
al carácter dinámico de la exploración, la lágrima ya no
puede cumplir esta función y se tratará de que la sonda
no contacte directamente con la córnea.
La mayoría de los sistemas comercialmente disponibles
proporcionan resoluciones axial y lateral de 25 y 50 mm,
respectivamente. Este método permite una detallada
exploración del polo anterior y, dada su relativamente
elevada resolución, la determinación de los distintos
parámetros biométricos oculares (fig. 9-35).
 Capítulo 9  Evaluación del segmento anterior
Figura 9-35  Procedimiento de aplicación de la sonda biométrica
sobre la superficie corneal durante el procedimiento de biometría
mediante ecografía modo A.
Aplicaciones de la ultrasonografía
Las aplicaciones de la ultrasonografía a nivel ocular son
múltiples. Éstas se pueden dividir, en función del objetivo
principal, en dos grandes grupos: biometría y bioscopia
oculares.
Biometría ocular ultrasónica
La biometría se define como la medida de las diferentes
estructuras oculares a lo largo de su eje axial. El ins­
trumento que realiza dichas medidas se denomina bióme­
tro, y en general todos los biómetros miden la longitud
axial, la profundidad de cámara anterior y permiten
calcular la potencia de la lente a implantar en la cirugía
intraocular.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Los valores biométricos promedio del ojo humano
varían en función de la edad, sexo y raza. Jivrajka et al.,
en una serie de 750 ojos con catarata de 750 pacientes,
encontraron los siguientes valores promedio:
• Longitud axial: 23,46 ± 1,03 mm.
• Profundidad de cámara anterior: 2,96 ± 0,45 mm.
• Grosor del cristalino: 4,93 ± 0,93 mm.
La medición de la distancia entre los ecos, que propor­
cionará cada uno de los valores biométricos, se realiza
midiendo el tiempo transcurrido desde la emisión del ul­
trasonido hasta la captación del eco (dividido por dos al
ser un viaje de ida y vuelta) y multiplicándolo por la ve­
locidad de transmisión del sonido, que el software aplica­
rá en función de la densidad del tejido. Por lo tanto, la
biometría no es más que una ecografía en modo A con
localización axial de la sonda.
181
La velocidad del haz de ultrasonidos depende del medio
en el que se propague, así:
• Córnea = 1,641 m/s.
• Cámara anterior = 1,532 m/s.
• Cristalino = 1,641 m/s.
• Cámara posterior =1,532 m/s.
• Retina=1,550 m/s.
Tomando del eje de abscisas del osciloscopio el
tiempo que existe entre cada eco y sabiendo la velocidad
de propagación en los medios, resulta sencillo el cálcu­
lo de las dimensiones de cada una de las estructuras
intraoculares, ya que aplicando la conocida fórmula
física:
Espacio = velocidad × tiempo (Ec. 9.1)
Y teniendo en cuenta que el haz realiza un recorrido
de ida y vuelta:
velocidad × tiempo
Espacio = _________________
​   ​      (Ec. 9.2)
2
Una vez conocidas las dimensiones de cada una de las
estructuras oculares, la suma de todas ellas proporciona­
rá la longitud axial.
La sonda se coloca directamente sobre la superficie
corneal previamente anestesiada. Es muy técnico-depen­
diente y requiere una determinada experiencia para con­
seguir resultados constantes (fig. 9-36).
En la práctica hay que asegurarse, en primer lugar, de
que el biómetro esté perfectamente calibrado; para ello se
debe verificar periódicamente ya que de no ser así se esta­
rá introduciendo una posible fuente de error añadida.
Antes de la biometría, la sonda se limpiará mojando con
alcohol una gasa estéril y se pasará por la zona que con­
tacta con la superficie corneal. Una vez limpia, el exami­
nador debe mantener el ojo del paciente perfectamente
Figura 9-36 Imagen global de segmento anterior (arriba) y del
ángulo iridocorneal (abajo) proporcionada por UBM en un paciente
implantado con lente intraocular fáquica.
182 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios
abierto; para ello, con la mano de elección (derecha si el
biometrista es diestro) se coge la sonda entre el dedo pulgar
y el índice, con el dedo corazón se estabiliza la sonda para
que se mueva lo menos posible, mientras el dedo meñique
tira hacia debajo del párpado inferior. Finalmente, con el
dedo pulgar de la mano izquierda se tira del párpado su­
perior. A continuación, se toca la córnea ligeramente con
la sonda. Es muy importante mantener la sonda estable y
alineada con el eje visual, para lo cual se debe hacer fijar
la visión del paciente en un punto. Si la posición es la co­
rrecta, el biómetro realizará la medida de forma automá­
tica, emitiendo un pitido de confirmación. Si la posición
no es la correcta (generalmente por no estar la sonda
perpendicular a la córnea), suena un pitido continuo.
Otra de sus aplicaciones actuales sería la paquimetría
ultrasónica, que presenta una serie de ventajas respecto a la
óptica, tales como objetividad, rapidez, movilidad del ins­
trumento, alta reproducibilidad interobservador, etc.
El sistema utilizado consta de un cristal de cuarzo
piezoeléctrico emisor de ultrasonidos. La sonda recibe los
ecos de la interfaz córnea/humor acuoso y los envía a un
procesador interno, donde son digitalizados por medio de
un osciloscopio. En función del tiempo que tarda el trans­
ductor en recibir el eco desde el momento de su emisión
y de la velocidad de calibrado del paquímetro, puede
conocerse el espesor corneal mediante una sencilla ex­
presión:
tiempolatencia × velocidadcalibrado
Espesor = __________________________
​      ​    (Ec. 9.3)
2
El grado de hidratación influye en gran medida en la
velocidad de propagación, de modo que si observamos
una córnea con un alto grado de edema, tendremos una
sobreestimación del ya aumentado grosor corneal.
Una de las principales diferencias entre la paquimetría
ultrasónica y otras técnicas es el requerimiento de un
anestésico tópico antes de realizar la exploración dado el
carácter invasivo de la técnica. La sonda debe situarse
perfectamente vertical a la superficie corneal para que se
registre la medida. En general, un grado de oblicuidad
mayor de 10° impide el registro de medida64.
A pesar de ser una técnica muy objetiva, requiere una
cierta subjetividad a la hora de situar la sonda en el
punto donde deseamos tomar la medida, ya que se toma
como única referencia el centro pupilar, y ello induce a
errores, si bien estas variaciones fueron consideradas des­
preciables por Chan et al65 tras realizar un estudio en
córneas animales.
Este grado de subjetividad en la realización de la téc­
nica afectará a la precisión de la misma, que mejorará
enormemente cuando podamos conocer el punto exacto
de la córnea en el que queramos realizar la medida y
podamos colocar justo sobre él la sonda ultrasónica.
Observación de las estructuras oculares
La observación de las estructuras oculares mediante ul­
trasonografía tiene un especial interés ya que el sonido
llega a lugares donde la observación directa no alcanza.
Mientras la biometría ocular se realiza de forma muy es­
pecífica con un método ultrasónico, para la exploración
de las estructuras oculares existe una gran variedad de
métodos en función de qué estructura se quiere explorar
y qué resolución se puede alcanzar. El principio en el que
se basa dicha observación es que a mayor penetración del
haz ultrasónico menor resolución de la imagen final. La
ultrasonografía para la observación del segmento posterior
se abordará en el capítulo 10.
Los sistemas de UBM proporcionan imágenes de
prácticamente cualquier estructura del segmento anterior,
además de cualquier proceso patológico (fig. 9-35). Por
ello, sus aplicaciones van desde la detección, el diagnós­
tico y el seguimiento de procesos patológicos (glaucoma,
quistes y tumoraciones) a la evaluación postoperatoria de
implantes de lente intraocular.
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184 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios
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 Capítulo

10
Evaluación del segmento posterior

David Madrid Costa, Alejandro Cerviño Expósito y Santiago García Lázaro

ÍNDICE

Tecnología avanzada para la exploración del segmento Ultrasonografía

posterior Aplicaciones de la ultrasonografía
Oftalmoscopia directa Evaluación de hallazgos funduscópicos
Procedimiento de examen Evaluación del disco
Oftalmoscopia indirecta monocular Evaluación de las arcadas vasculares
Oftalmoscopia de linterna Evaluación de la región macular
Oftalmoscopia directa Panoptic® Evaluación del resto de estructuras
Oftalmoscopia binocular indirecta del fondo
Procedimiento Anotación y relevancia clínica de hallazgos
Oftalmoscopia binocular indirecta con lámpara funduscópicos
de hendidura Relevancia clínica de hallazgos funduscópicos
Retinógrafos y cámaras funduscópicas Importancia de los programas de detección sistemática
Oftalmoscopia filtrada con inyección de contraste de fondo de ojo
Sistemas de tomografía óptica de coherencia Bibliografía
Principios teóricos
Oftalmoscopia de escaneado láser
Aplicaciones

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 185

186 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios
Tecnología avanzada para
la exploración del segmento
posterior
Todo examen optométrico completo ha de incluir una
evaluación de la salubridad de las estructuras retinianas.
La funduscopia es, en general, sencilla y no debe ser ob-
viada. En este tema describiremos distintas técnicas para
llevar a cabo un examen funduscópico, desde un repaso
a las técnicas clásicas y de rutina a la aplicación de la
tecnología más reciente, así como recomendaciones para
la anotación de los hallazgos y la evaluación de su rele-
vancia clínica.
Normalmente, cuando miramos la pupila de otra
persona, no somos capaces de ver su retina a pesar de que
los medios oculares desde la córnea a la retina son trans-
parentes. Este fenómeno despertó interés en los siglos xviii
y xix, particularmente porque los ojos de los animales, al
contrario que los de los humanos, parecían luminosos en
ciertas ocasiones. Se creía entonces que los ojos de los
animales generaban luz, aunque esta idea desapareció
cuando se demostró que nadie había sido capaz de obser-
var la luminosidad de los ojos de un animal cuando éste
y el observador estaban ambos dentro de una habitación
totalmente oscura.
Aproximadamente al mismo tiempo se descubrió la
existencia de una capa única en los ojos de muchos ani-
males, que no en los de los humanos, que reflejaba la luz
Figura 10-1  Esquema que representa por qué no podemos ver la retina de un paciente a simple vista con una fuente extensa de luz situada
por detrás de nosotros.
y era responsable de la apariencia luminosa de los ojos de
los animales, el tapetum lucidum.
Aunque los humanos no poseemos un tapetum luci­
­­dum, la retina es algo reflectante; sin embargo, no
podemos ver la retina a simple vista. Existen funda-
mentalmente dos razones por las que no podemos ver
la retina a simple vista:
• Primero, la retina humana no es muy reflectante, úni-
camente 1/10.000- 1/100.000 de la luz que entra en el
ojo es reflejada por lo retina. Por ello, se necesitaría
una gran cantidad de luz que llegase a la retina para
que la luz saliente fuese suficiente.
• Segundo, y más importante, el ojo del observador y su
cabeza bloquean los rayos de luz que iluminan la
parte de la retina que intenta observar tal y como se ve
en la figura 10-1. La luz reflejada en la retina del indi-
viduo viaja de vuelta por el mismo camino por el que
entró en el ojo.
Ahora bien, si el observador sitúa su ojo para intentar
observar la retina del individuo, los rayos de la pantalla
a lo largo del eje visual serán bloqueados, por lo que será
imposible ver la retina dado que no se iluminará.
Existen rayos de luz que no son bloqueados por el
observador; sin embargo, estos rayos no llegan a entrar
en el ojo del observador. Si éste se mueve para ver los ra­
yos, también los bloquea. No obstante, a mediados del
siglo xix, varios científicos apreciaron que el ojo humano
podía parecer luminoso en circunstancias particulares.
 Capítulo 10  Evaluación del segmento posterior
Figura 10-2  Esquema en el que se observa la idea clave de la oftalmoscopia. Los ejes de iluminación y observación han de estar próximos
para poder visualizar la retina.
Por ejemplo, en la situación en la que la fuente de luz
que ilumina la retina del individuo se sitúa adyacente al
ojo del observador y los ojos de individuo y observador
están separados. Si el individuo es emétrope y con la
acomodación relajada, los rayos de luz reflejados son
paralelos al salir del ojo del individuo. La mayor parte de
esos rayos reflejados irán de vuelta hacia la fuente de luz,
pero algunos entrarán en el ojo del observador. La retina
del individuo se verá luminosa.
Esto es lo que ocurre sin que sea algo intencionado con
los ojos rojos en las fotografías tomadas con flash en
condiciones de baja luminosidad, o intencionadamente
con el test de Bruckner. El motivo es que la fuente de luz
y el sistema de observación están muy próximos entre sí y
relativamente lejos del individuo. Ésta es la idea clave en
la invención del oftalmoscopio: el eje de iluminación y el
eje visual del observador han de estar lo más cerca posible
(fig. 10-2).
Oftalmoscopia directa
Los primeros oftalmoscopios situaban el eje visual del
observador y el de iluminación próximos empleando es-
pejos. Quizá el primer oftalmoscopio fue inventado por
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 10-3  Esquema de funcionamiento del oftalmoscopio de Babbage.
187
Charles Babbage en 1849. Su sistema era simplemente un
trozo de espejo al que se había eliminado una pequeña
zona circular del revestimiento plateado en el centro. La
luz de la fuente (una llama de gas) era reflejada por el
espejo hacia el ojo del individuo. Algunos de los rayos
pasaban por el orificio pero no iban a parar ni al ojo del
observador ni al del individuo.
La luz reflejada en la retina del individuo volvía a lo
largo del eje de iluminación, pero una parte atravesaba el
pequeño orificio hacia el ojo del observador. En esencia,
el espejo con el pequeño orificio permitía la coincidencia
de los ejes de observación e iluminación. La imagen de la
retina del individuo se forma directamente en la retina del
observador, por ello es oftalmoscopia directa (fig. 10-3).
En 1851, solamente dos años después del intento de
Babbage (fracasó porque el oftalmólogo que lo probó,
probablemente miope, dijo que no servía), Hermann von
Helmholtz publicó una monografía en la que describía en
detalle los principios ópticos involucrados en la oftalmos-
copia y la construcción de un oftalmoscopio práctico. A
Helmholtz se le reconoce hoy día como el inventor del of-
talmoscopio directo y, de hecho, el oftalmoscopio directo
actual es simplemente un refinamiento de la idea original.
Al igual que en el oftalmoscopio de Helmholtz-Babba-
ge, los ejes de iluminación y observación están muy
188 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios
próximos. Sin embargo, en vez de emplear un espejo
perforado como se había hecho con anterioridad, un
pequeño espejo inclinado se sitúa justo encima y adya-
cente a la apertura de observación, un orificio de unos
3 mm de diámetro. Esta disposición de espejo y apertura
de observación se hizo posible debido a la invención de
las lámparas eléctricas incandescentes que permitían que
la fuente de luz estuviese integrada físicamente en el of-
talmoscopio.
La oftalmoscopia directa es el procedimiento estándar
en el examen optométrico de rutina. Es un método muy
rápido de evaluar, sin grandes aumentos, el estado de
salubridad del polo posterior del ojo. El oftalmoscopio
directo proporciona una magnificación de aproximada-
mente 15 aumentos (depende de la ametropía del indivi-
duo) y un campo de visión de entre 6,5 y 10°. Por este
motivo, es necesario combinar el movimiento del exami-
nador para buscar zonas más periféricas con las posiciones
de mirada del paciente.
El oftalmoscopio tiene dos discos. Uno de ellos nor-
malmente dispuesto horizontalmente permite ajustar el
diámetro, la forma y el color del haz de iluminación. El
otro, orientado verticalmente, permite insertar una lente
de compensación muy pequeña justo detrás de la apertu-
ra de observación. El oftalmoscopio cuenta, además, con
Figura 10-4  Tipos de diafragmas y filtros disponibles en los oftalmoscopios directos.
una serie de filtros y retículos que ayudan en la detección
de anomalías retinianas (fig. 10-4).
El tamaño del área retiniana que puede ser observada
con el oftalmoscopio depende del área que está iluminada
dado que no se puede ver lo que no está iluminado. Podría
pensarse que incrementando el tamaño de la apertura de
iluminación y haciendo mayor el cono de rayos de luz,
sería visible una mayor área de retina. Sin embargo, esto
no es necesariamente cierto, y para pupilas no dilatadas
no hace ningún bien el uso de aperturas de iluminación
grandes y, de hecho, pueden dificultar más el examen.
Hay dos factores que influyen decisivamente en el ta-
maño del área de retina iluminada (fig. 10-5):
1. La distancia entre el ojo del individuo y el oftalmos-
copio.
2. El diámetro pupilar.
Incluso con una pupila dilatada uno puede iluminar y
ver solamente una porción muy pequeña de la retina de
manera simultánea, por lo que el oftalmoscopio ha de ser
rotado para escanear el fondo (fig. 10-5).
Un aspecto importante es conocer cuánto se magnifica
la retina del individuo cuando se observa mediante oftal-
moscopia directa. Una forma de conocer esta magnificación
sería comparar el tamaño de la zona de la retina magnifi-
cada con la imagen formada en la retina del observador.
 Capítulo 10  Evaluación del segmento posterior
Figura 10-5  Esquema que representa la relación entre distancia y tamaño pupilar con área iluminada.
Magnificación = 1mm /1mm = 1
El hecho de establecer que no hay magnificación cla-
ramente entra en conflicto con la experiencia de cualquier
persona que haya realizado oftalmoscopia directa, dado
que las estructuras retinianas parecen magnificadas a
través del oftalmoscopio. Ello es debido a que, en realidad,
lo que acabamos de afirmar es que no hay magnificación
lineal, pero tenemos que considerar también la magnifi-
cación angular.
El oftalmoscopio directo proporciona una magnifica-
ción angular de la retina del individuo de 15 aumentos.
Es importante, sin embargo, tener presente que la magni-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ficación angular de 15 aumentos es una aproximación que
puede variar en función de ciertas variables, tales como el
error refractivo del observador y el individuo, la distancia,
etc.1. En cualquier caso, resulta útil tener en mente un
valor de magnificación aproximado cuando evaluamos
hallazgos en retina mediante oftalmoscopia directa.
Procedimiento de examen
El procedimiento de oftalmoscopia directa es sencillo y
puede realizarse de dos manera: ambas difieren en el
punto de partida del foco, pero la preparación del pacien-
te es común en las dos.
El paciente ha de estar sentado y fijando un punto de
luz similar al empleado para la retinoscopia. Debe ser
informado del procedimiento que va a realizarse, y del
hecho de que se va a utilizar una luz brillante que puede
189
ser un poco molesta e, incluso, pueden llegar a ver «pun-
titos» después de ser examinado.
Con las luces apagadas, el observador se situará en el
lado temporal del paciente ya que cuando enfoque la re-
tina se procurará estar cerca de la papila por dos motivos:
primero, porque la papila es la estructura más fácilmente
identificable y punto de partida de la evaluación del
fondo de ojo; y segundo, porque la papila es la zona
menos fotosensible y, por lo tanto, interesa que sea la
primera en examinar para optimizar el tamaño natural de
la pupila.
Desde temporal, el observador examinará a través del
oftalmoscopio el fulgor pupilar como un reflejo rojizo, y
será a partir de ahí donde puede comenzar la búsqueda
de la retina empleando una de las dos posibilidades que
se describen a continuación:
1. Método 1
Colocando en la rueda de lentes con el valor de esfera
equivalente correspondiente al error refractivo del
observador, éste se acerca al ojo del paciente siguiendo
el fulgor pupilar hasta situarse a unos 5 cm a medida
que se aumenta potencia positiva en el oftalmoscopio.
Llegará un momento en el que se perciba un vaso reti-
niano, tras lo que sólo restará enfocar ese vaso, seguir-
lo hasta la papila y comenzar entonces la exploración
de la retina.
2. Método 2
Es más recomendable. Permite también una evaluación
grosera de la salubridad del segmento anterior y la
190 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios
detección de opacidades en los medios. Consiste en
colocar +10D sobre la esfera equivalente correspon-
diente al error refractivo del observador en la rueda de
lentes del oftalmoscopio. De esa manera, el observador
será capaz de ver enfocado el segmento anterior a 10 cm.
En esa posición puede realizar una evaluación del
segmento anterior para después centrarse en pupila y
seguir el fulgor pupilar a medida que reduce potencia
positiva de forma progresiva acercándose al ojo del
paciente. Así, el foco se irá retrasando progresivamen-
te pasando por los distintos medios oculares hasta que
llegue a la retina. Una vez allí, al igual que en el caso
anterior, lo más habitual es ver un vaso que habrá que
enfocar. Tras enfocar ese vaso se seguirá hasta llegar a
la papila y será entonces cuando comience la evaluación
de la retina.
Oftalmoscopia indirecta monocular
En numerosas ocasiones, el examen oftalmoscopio en
niños puede ser difícil especialmente cuando resulta
necesario observar de forma detallada la mácula y la
papila. Las oftalmoscopias indirectas de casco y con
lámpara de hendidura y lente condensadora son a me-
nudo imposibles de aplicar en niños jóvenes o pacientes
especiales, debido a que se requiere cooperación para
llevarlas a cabo. La oftalmoscopia directa parece en
muchas ocasiones la mejor opción. Sin embargo, muchos
de estos pacientes se sienten muy intimidados y/o asus-
tados por el hecho de que el observador ha de acercarse
mucho para realizar esta exploración con oftalmoscopia
directa, por lo que dejan de colaborar ya que existe una
tendencia a mirar hacia el observador. Esta tendencia
dificulta enormemente la observación del disco y zonas
periféricas.
Para evitar estas dificultades se ha descrito una técnica
que consiste en la combinación de la oftalmoscopia direc-
ta con una lente condensadora de +20D, como la em-
pleada en la oftalmoscopia indirecta. Con esta técnica se
obtiene una magnificación ligeramente menor, pero con
un campo considerablemente mayor, y, lo que soluciona
el problema, una distancia de trabajo mayor que en la
oftalmoscopia directa normal. El procedimiento es relati-
vamente sencillo y proporciona una visión aceptable del
polo posterior a través de pupilas pequeñas.
Se comienza con la visualización a través del oftalmos-
copio directo del fulgor pupilar desde unos 18 cm. Se sitúa,
entonces, la lente condensadora a unos 3-5 cm del ojo del
paciente, con cuidado de que el haz de luz vaya a través
de la pupila del paciente, que estará fijando a un punto
en la distancia. El observador tendrá ahora que despla-
zarse ligeramente hacia adelante o hacia atrás hasta que
pueda ver una imagen enfocada de la retina. Esta imagen
observada será una imagen aérea e invertida (es una téc-
nica indirecta), situada entre el observador y la lente. La
magnificación aparente se incrementará a medida que el
observador se acerca a esta imagen, permitiendo una
observación más detallada y obteniendo aproximadamen-
te 4-5 aumentos.
A medida que el observador se acerca a esta imagen
aérea, es preciso añadir más potencia al oftalmoscopio
dependiendo de la capacidad acomodativa del observa-
dor. La distancia óptima es alrededor de 18 cm, pues es
la que permite el mejor equilibrio entre magnificación y
campo. Al igual que la oftalmoscopia directa, ésta es una
técnica monocular y, por lo tanto, no permite visión
estereoscópica.
Oftalmoscopia de linterna
Ésta es una técnica muy antigua que, originalmente, em-
pleaba una linterna puntual y una lente positiva de alta
potencia. La linterna todavía puede emplearse, pero el
oftalmoscopio directo proporciona una luz más intensa y
uniforme. Si el paciente está dilatado se conseguirá bino-
cularidad. Se sostiene el oftalmoscopio justo por debajo
de los ojos del observador orientando la luz hacia el ojo
del paciente, cuyo ojo es observado por encima del oftal-
moscopio mientras se sostiene una lente de +20D a
aproximadamente 3-4 cm del ojo del paciente. La luz que
sale de la lente condensadora debería converger a la altu-
ra de la pupila, permitiendo el máximo campo de visión
de la retina, aproximadamente 30°. La imagen está inver-
tida vertical y lateralmente y localizada entre el oftalmos-
copio y la lente condensadora.
El grado de estereopsis depende del grado de dilatación
pupilar del individuo y la habilidad del observador para
converger y acomodar con el fin de ver la imagen inter-
media. En cualquier caso, cuando no es posible observar
estereoscópicamente, la retina se verá monocularmente
con un campo mayor que el obtenido mediante oftalmos-
copia indirecta monocular, aunque con menor magnifica-
ción. Esta técnica no ha de ocupar el lugar de la oftalmos-
copia indirecta binocular, aunque es un método a veces
muy útil en niños pequeños.
Oftalmoscopia directa Panoptic®
Hace relativamente poco tiempo, Welch Allyn desarrolló
un nuevo sistema de oftalmoscopia directa denominado
PanOptic®. Este sistema emplea una tecnología patentada
a la que se ha denominado Axial PointSource™ Optics.
Según los fabricantes, esta tecnología consigue que me-
diante la convergencia de la luz hacia un punto de la
córnea se permite un acceso más fácil en pupilas pequeñas
sin dilatar, la luz diverge entonces a retina, iluminando un
área mucho mayor que la del oftalmoscopio directo
convencional.
Desde el punto de vista teórico, este sistema propor-
ciona una visión del fondo 5 veces mayor que el oftalmos-
copio directo convencional en ojos sin dilatar, además de
 Capítulo 10  Evaluación del segmento posterior
Figura 10-6  Esquema de funcionamiento de la oftalmoscopia binocular indirecta. 1: Lente de oftalmoscopia asférica de mano. 2: Lente de campo
de baja potencia. 3: Espejos de una cara. 4: Lentes correctoras.
un campo de hasta 25°. La magnificación se incrementa
hasta un 26% respecto al sistema convencional.
Oftalmoscopia binocular indirecta
Las ventajas de la oftalmoscopia indirecta, comúnmente
llamada «de casco», frente a las otras técnicas incluyen el
excelente campo de visión (de aproximadamente 40°), la
mayor distancia de trabajo (lo que permite mover al pa-
ciente e incrementar el campo de visión), la visión este-
reoscópica, la iluminación y la posibilidad de realizar
indentación escleral.
La oftalmoscopia binocular indirecta es particularmen-
te útil para ver las porciones más periféricas de la retina,
evaluar las sospechas de desprendimiento de retina o los
floaters, por ejemplo.
La técnica produce una imagen real, invertida vertical
y lateralmente. Los rangos de lentes disponibles para esta
técnica van desde +14D hasta +30D. A menor potencia de
la lente, mayor magnificación pero menor campo de visión,
y por debajo de +20D la lente ha de ser sostenida más
lejos del paciente, lo cual puede dificultar la estabilidad
del procedimiento. Por otro lado, potencias mayores de
+20D dan magnificaciones menores de lo habitualmente
deseado, por lo que la lente de +20D es la más utilizada
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
(fig. 10-6 y 10-7).
Figura 10-7 Representación de la posición relativa de la imagen aérea, invertida, de la retina respecto al observador y al paciente.
191
Procedimiento
La dilatación del paciente es deseable, pero no necesaria-
mente obligatoria. Es recomendable oscurecer la habi­
tación para emplear la menor cantidad de luz del oftal­
moscopio. Sería conveniente contar con una silla
completamente reclinable, lo que permitiría moverse al-
rededor del paciente para poder observar 360°. Si esto no
es posible, puede realizarse con el paciente sentado utili-
zando puntos de fijación periféricos.
Situar, entonces, el oftalmoscopio en la cabeza y ajustar
las bandas, asegurándose de que el sistema de visualización
puede ser situado frente a los ojos del observador de
manera que resulte cómodo para éste, y que no estén in-
clinados en relación con los ojos. Si el observador utiliza
corrección oftálmica, lo habitual es que la conserve. Si el
observador es présbita, a menudo existe la disponibilidad
de una lente de +2D para insertar en el sistema oftalmos-
cópico.
Es aconsejable situarse frente a una pared para ajustar
el espejo de iluminación de modo que el campo ilumi-
nado se encuentre centrado verticalmente con relación
a la zona de observación. Ajustar horizontalmente el
sistema de observación con relación a la distancia inter­
pupilar. Ajustar también el sistema de iluminación de
manera que proporcione el campo deseado, que ge-
neralmente será el máximo. Comenzar con intensidad
media. Si se examina un ojo no dilatado, hay que
192 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios
asegurarse de que los sistemas de iluminación y obser-
vación están en convergencia máxima, lo cual reduce la
separación estereoscópica.
Una vez que el sistema ya está preparado para el exa-
men, en primer lugar, ha de iluminarse la región pupilar
del paciente empleando la cabeza para dirigir la luz al ojo
del paciente. Interponer entonces la lente convergente
cerca del ojo, a unos 2 cm, y centrarla en relación con la
pupila del individuo. La parte más convexa de la lente
debe estar orientada hacia el observador. Desde ese punto
de partida, retrasar la posición de la lente hacia el obser-
vador manteniendo la iluminación centrada en la pupila,
y de esta manera se encontrará el punto que proporciona
el óptimo campo visual. Esto sería aproximadamente en
el foco de la lente, es decir, a 5 cm en el caso de una lente
de +20D. Es recomendable que la mano que sostiene la
lente pueda reposar sobre la cabeza del paciente para
aumentar la estabilidad, particularmente cuando el pa-
ciente no está dilatado.
Una vez que se obtiene la imagen del fondo, éste puede
ser explorado moviendo la fijación del paciente. Para
evitar reflejos no deseados puede variarse ligeramente la
inclinación de la lente, así como ajustar la convergencia
del sistema al tamaño pupilar. Puede ser útil a veces
ajustar el sistema de iluminación de modo que esté
orientado ligeramente por encima o por debajo del centro.
Para la observación de la retina periférica, ésta será mejor
con una lente de +28D o +30D e indentación escleral; sin
embargo, hay que tener en cuenta que la magnificación
será menor.
Una vez que todo está preparado, se procede al examen
del paciente siguiendo unos pasos muy sencillos:
1. Primero el examinador iluminará la zona pupilar del
paciente orientando con la cabeza la iluminación del
casco.
2. A continuación, se interpone la lente convergente
(+20D) a unos 2 cm del ojo del paciente, centrado sobre
la pupila, siempre con la parte más convexa hacia el
observador (en muchos casos, la parte de la lente que
ha de estar orientada hacia el paciente presenta una
línea blanca o plateada).
3. Lentamente alejar la lente del ojo del paciente, mientras
se intenta mantener la iluminación centrada sobre la
pupila. Separando la lente el observador se encuentra
a la distancia óptima para proporcionar el mejor
campo visual. Ésta será aproximadamente la distancia
de foco de la lente, unos 5 cm para la lente de 20D. Es
útil descansar un dedo o una parte de la mano sobre la
cabeza del paciente para conseguir estabilidad en el
posicionamiento de la lente, y esto es particularmente
importante si se está realizando el examen de un ojo
no dilatado.
Una vez que ya se tiene una imagen del fondo de ojo,
se procederá a la evaluación de éste, examinado diferentes
zonas mediante el desplazamiento del observador alrede-
dor del paciente, o mediante puntos de fijación externos
a los que el paciente debe mirar.
Rara vez la imagen que se obtiene es óptima nada más
encontrarla y, por lo general, hay que realizar pequeños
ajustes para optimizar esa imagen variando ligeramente
la inclinación de la lente para evitar reflexiones y afinan-
do la convergencia del sistema y la orientación de la ilu-
minación.
Oftalmoscopia binocular indirecta
con lámpara de hendidura
El examen de fondo de ojo mediante oftalmoscopia bino-
cular indirecta con lámpara de hendidura es deseable en
todos los pacientes en la primera visita, y «obligatorio»
en cada visita en todos los pacientes con alteraciones re-
tinianas.
La gran ventaja de la oftalmoscopia con lámpara de
hendidura es, además de la visión estereoscópica, la capa-
cidad de modificar los parámetros de observación incre-
mentando la magnificación en función de lo que desee
observar el examinador.
Este método de exploración está incluido y es de
obligado cumplimiento en todos los protocolos de segui-
miento de retinopatías diabéticas, degeneraciones macu-
lares y alteraciones glaucomatosas.
De forma general, se recomienda la exploración con
lámpara de hendidura y lente condensadora en combina-
ción con la exploración con oftalmoscopia directa, sien­
­­do esta última la que se realizará inicialmente para la
exploración global y reservando la primera para la eva­­
luación en detalle de estructuras concretas. Es la técni­
­ca de elección para el examen detallado de la papila y la
mácula.
El procedimiento es sencillo y consta de una serie de
pasos. La práctica y pericia del observador es la que op-
timizará el valor clínico de este examen. Antes de comen-
zar el examen, se colocarán pocos aumentos en la lámpa-
ra, empleando un tamaño de hendidura entre 1,5 y 2,5 mm
de ancho con intensidad media, el ángulo entre el sistema
de iluminación y el de observación ha de ser entre 0 y 5°,
enfocando la hendidura sobre la superficie corneal.
El paciente ha de fijar ligeramente hacia un lado. A
menudo, se le pide que mire a la oreja contraria del ob-
servador para que la papila se oriente más próxima al eje
de observación de la lámpara. Se introduce, entonces, la
lente condensadora (lente BIO), teniendo que ajustar
la inclinación para que el haz de luz entre a través de la
pupila, a una distancia de 1 cm del ojo aproximadamente.
Muchas lentes de Volk tienen diseños asféricos en los que
no importa qué lado se oriente hacia el paciente, y en
aquellas en las que sí importa éste está marcado con un
aro plateado o blanco.
Como ocurría con la oftalmoscopia directa tenemos
dos posibles vías para llegar a observar la retina con
lámpara de hendidura y lente condensadora:
1. El primer método consiste en tirar de la lámpara de
hendidura hacia el observador lentamente y, tras
 Capítulo 10  Evaluación del segmento posterior 193

Figura 10-8  Esquema de formación y localización de las imágenes aéreas del fondo y el iris/pupila. (Redibujada a partir del Dr. Andrew Field;
fotografía cortesía del Dr. Andrew Field.)

­ esplazarla alrededor de 1 cm, el sistema enfocará la

d imagen aérea del fondo de ojo. La imagen del fondo de
superficie de la lente condensadora (se verán las imper- ojo está entre la lente condensadora y la imagen aérea
fecciones de superficie enfocadas). Tras continuar de la pupila (fig. 10-8). Se desplaza ligeramente hacia
desplazando la lámpara hacia el observador otro cen- adelante la lente condensadora para incrementar el
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

tímetro, el sistema enfocará la imagen aérea del fondo
de ojo. La imagen está situada entre la lente condensa-
dora y el objetivo de la lámpara de hendidura. Si en vez
de observar la imagen del fondo de ojo se observa la
imagen invertida del polo anterior del ojo, significa que
se ha desplazado demasiado el sistema y habría que
volver atrás.
2. El segundo método consiste en el movimiento opuesto.
Se parte de la posición atrasada en la que el observador
orienta el haz de luz hacia la pupila pero observa una
imagen borrosa de la pupila. Se coloca la lente conden-
sadora, asegurándose de que el haz de luz entra en la
pupila, a unos 2 cm del ojo. Se desplaza, entonces, el
biomicroscopio hacia adelante hasta enfocar la imagen
aérea de la pupila invertida y, posteriormente, se
vuelve a desplazar hacia adelante hasta enfocar la
tamaño de la pupila y, con ello, el campo de visión.
En cualquiera de los dos métodos será necesario afinar
la calidad de la imagen mediante ajustes de la posición de
la lente condensadora, pequeños desplazamientos adelan-
te y atrás y pequeñas variaciones de inclinación para
evitar reflejos indeseables.
Cuando la imagen del fondo está perfectamente enfo-
cada se procederá a explorar el fondo de ojo. Es necesario
tener en cuenta que al pedir al paciente que cambie el
punto de fijación para observar distintas áreas de la reti-
na, será necesario realizar finos ajustes nuevamente.
La imagen iluminada del fondo de ojo se verá dentro
de un fondo oscuro iluminado por luz dispersada
(fig. 10-9).
Hay que tener en cuenta que la imagen está invertida
a la hora de anotar los resultados. En ocasiones, variar
194 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios

Figura 10-9 Representación de la típica hendidura de observación con biomicroscopia binocular con lámpara de hendidura, estando el
resto de la retina iluminado con luz dispersada (izquierda); e imagen de la papila observada con lente de +90D (derecha). Véanse láminas en color.

ligeramente el ángulo del sistema de iluminación (∼5°) Retinógrafos y cámaras funduscópicas

puede ayudar a reducir reflexiones. En ese caso también
habrá que desplazar la lente condensadora en la misma Actualmente, existen numerosos sistemas de fotografía de
dirección para volver a ver el fondo. fondo de ojo, de muy fácil uso y con gran versatilidad
Existen muchos tipos de lentes condensadoras en el para numerosas pruebas. La principal ventaja de estos
mercado, con diferentes potencias y diseños. Por lo gene- sistemas es la posibilidad de documentar y almacenar
ral, se utilizan más las lentes de +78D y +90D, y concre-
tamente la lente SuperField es la que resulta más útil para
la exploración general con lámpara de hendidura. En la
actualidad, es la lente estándar para el diagnóstico con
lámpara de hendidura. Su magnificación de 0,76x y un
campo amplio hacen que sea perfecta para el diagnóstico
primario del fondo de ojo. Además, su pequeño diámetro
de 30,2 mm la hace muy útil para funduscopia dinámica,
incrementando el campo dinámico a 116°.
Hasta ahora nos hemos referido a la oftalmoscopia
binocular indirecta con lámpara de hendidura estándar,
pero es necesario hacer mención del hecho de que esta
técnica también se puede realizar empleando lentes de
gonioscopia.
Las lentes de gonioscopia son lentes de contacto cuyo
fin es la observación del ángulo camerular. Por el hecho
de ser de contacto requieren de instilación de anestésico
tópico y de una solución viscoelástica de acople, por lo
que no es método de elección para el examen de rutina
del fondo de ojo. Sin embargo, sí que tienen utilidad
para realizar la observación de la retina periférica, ya
que cuentan con espejos de distinta inclinación que
permiten la observación de diferentes zonas periféricas
de la retina.
Todas estas lentes cuentan con un espejo con forma de
uña que es el espejo de gonioscopia, pero todos los demás Figura 10-10   Simulación de las partes del ojo que serían
espejos, así como la lente central, sirven para la evaluación observables utilizando una lente de Goldmann de tres espejos. Véanse
retiniana (fig. 10-10). láminas en color.
 Capítulo 10  Evaluación del segmento posterior
información gráfica acerca del estado de una retina, la
manipulación a posteriori de las imágenes obtenidas para
realzar estructuras, o la facilidad para el intercambio de
información interprofesional para el cuidado compartido,
y es por ello por lo que son requisito en todos los sistemas
de detección sistemática de patología retiniana2,3.
Generalmente los sistemas midriáticos proporcionan
mayor campo que los no midriáticos, pero aun así estos
últimos alcanzan valores entre los 45 y los 60° y resolu-
ciones muy superiores a los 5 megapíxeles y, de hecho,
cumplen todos los estrictos criterios establecidos para
formar parte de los programas de detección sistemática
de retinopatía diabética del Sistema Nacional de Salud
(NHS) del Reino Unido, por ejemplo. Alcanzan, además,
resoluciones excelentes para el análisis posterior median-
te magnificación digital. Estos sistemas permiten realizar
iluminación filtrada e incluso filtrado posterior de las
imágenes obtenidas mediante software, lo que incremen-
ta sus capacidades diagnósticas.
La principal desventaja es que, obviamente, no se
puede obtener binocularidad, aunque ya existen intentos
de proporcionar imágenes con cierta disparidad que,
observadas a través de unos filtros, permiten una recons-
trucción estereoscópica. El uso de estos sistemas no está
todavía tan generalizado como sería deseable, aunque cada
vez es más frecuente encontrarlos en las consultas de
optometría dadas sus grandes ventajas.
Los sistemas convencionales mediante fotografía
convencional de 35 mm aportan un registro de imágenes
de excelente calidad, pero tienen varios inconvenientes,
ya que estos registros se deterioran con el tiempo y es
complicado su almacenamiento.
Aunque las imágenes obtenidas se pueden evaluar
mediante una estimación directa por un profesional
cualificado, también pueden tratarse mediante un soft-
ware especialmente diseñado, de forma que permiten
detectar y cuantificar diversas estructuras retinianas con
mayor precisión y repetitividad4-6. Como consecuencia de
estos análisis, pueden diseñarse patrones de normalidad
que hagan posible discriminar a pacientes patológicos de
los que no lo son y poder valorar el avance de los signos
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
patológicos.
Estudios científicos han demostrado, tras realizar un
análisis comparativo entre imágenes de la retina llevadas
a cabo con fotografías de 35 mm con dilatación y sin dila-
tación7, ambas obtenidas con un retinógrafo no midriático
TCR-NW6S (Topcon SA), para 45° de campo, a pacientes
diagnosticados de degeneración macular asociada a la edad,
que los resultados de los dos métodos se correlacionaban.
También se ha examinado el efecto de la midriasis median-
te la utilización de un retinógrafo no midriático, con y sin
dilatación, y se ha observado que no existen diferencias
significativas y que el sistema no disminuye ni la especifi-
cidad ni la sensibilidad en la detección de pacientes sospe-
chosos de padecer retinopatía diabética.
Los nuevos retinógrafos no midriáticos ofrecen, por lo
tanto, nuevas posibilidades para la detección temprana de
195
patología retiniana, en programas de detección precoz y
para la aplicación en la telemedicina. Además, tienen un
valor añadido en la posibilidad de explicar al paciente los
hallazgos y sus consecuencias.
Oftalmoscopia filtrada con inyección
de contraste
Las técnicas anteriormente descritas para la observación
del fondo de ojo pueden ser empleadas en combinación
con inyección de contraste en vena y con iluminación fil-
trada para poder desenmascarar alteraciones vasculares
subyacentes no observables mediante simple oftalmosco-
pia. Éstas son las llamadas angiografías, y permiten ver el
recorrido de la sangre a través de todos los vasos sanguí-
neos, haciendo fácilmente detectables los bloqueos par-
ciales o totales de vasos sanguíneos, las pérdidas o fil-
trado de sustancias plasmáticas, áreas de inflamación,
neovascularización, etc.
La angiografía fluoresceínica utiliza fluoresceína sódi-
ca como contraste que, como ocurre cuando se adminis­
­­tra tópicamente y se coloca el filtro azul en la lámpara
de hendidura, es fluorescente al iluminarse con luz azul y
permite detectar alteraciones en la vascularización de la
retina.
Cuando lo que se quiere observar es la vascularización
coroidea, el verde indocianina es una opción que, teórica-
mente, proporciona una mejor visualización que la fluo-
resceínica, en combinación con iluminación infrarroja,
aunque el grado de fluorescencia es menor.
Sistemas de tomografía óptica
de coherencia
La tomografía óptica de coherencia (OCT) se ha conver-
tido en los últimos años en un tema recurrente y de gran
actualidad en la obtención de imágenes oculares. La posi-
bilidad de obtener cortes de las estructuras retinianas y de
realizar reconstrucciones tridimensionales de la retina
(fig. 10-11) permitiendo la observación de las estructuras
invisibles por otros métodos, incrementa las capacidades
diagnósticas y de seguimiento exponencialmente. Si, ade-
más, se añade el hecho de que es una técnica de no con-
tacto y que en la adquisición de la imagen no se invierte
más que unos segundos, no es de extrañar que numerosos
fabricantes de instrumental diagnóstico se hayan embar-
cado en la carrera por optimizar sus posibilidades.
Este gran interés por parte de la comunidad oftalmo-
lógica y optométrica supone la continua mejoría de los
sistemas. Tanto es así que, actualmente, ya hay un sistema
de OCT de retina que permite obtener imágenes con 3 mm
de resolución axial, cuando el límite teórico se sitúa según
los expertos alrededor de 1 mm (figs 10-12, a 10-14).
Los primeros estudios de OCT con retina humana se
realizaron en 1993. En 1994 la tecnología fue patentada
196 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios

Figura 10-13  Tomografía óptica (B-scan) de la retina de un pa-

ciente con drusas en la región macular, obtenida con un sistema de
OCT de 5 mm de resolución axial (Copernicus®, Optopol Tech. SA,
Polonia).

Figura 10-11 Representación tridimensional de la retina a partir

de tomografías de barrido.
ponibles de última generación, muy superior a las resolu-
ciones alcanzadas con la ecografía B. Teóricamente, se
podrían alcanzar resoluciones axiales inferiores a 1 mm,
por Zeiss, y el primer aparato de OCT disponible comer-
aunque los sistemas clínicos desarrollados en la actualidad
cialmente, llamada OCT 1000, apareció en el mercado en
no llegan a ese límite.
1996. En 2006 se comercializó la primera OCT de alta
La OCT se basa en enviar un haz de luz con baja co-
velocidad y alta resolución, conocida como OCT de do-
herencia y medir la magnitud e intensidad de la luz re-
minio de Fourier, OCT de dominio espectral u OCT de
flejada. En el caso del sonido se mide el tiempo que tarda
dominio frecuencial.
el eco en volver. La luz viaja demasiado rápido para rea­
lizar ese tipo de medida, así que se utilizan los fenómenos
Principios teóricos
de interferencia.
La OCT utiliza luz parcialmente coherente para desvelar
El principio de la OCT se basa en el interferómetro de
las estructuras internas de un objeto. Aplicada al ojo, es
Michelson, iluminado con un láser de diodo hiperlumi-
una técnica de observación no invasiva, de no contacto y
niscente. Este concepto aplicado a la técnica de la OCT
muy alta resolución que proporciona secciones transver-
nos permite medir e interpretar distancias en los tejidos a
sales de objetos que absorben y/o dispersan la luz débil-
estudiar mediante la respuesta a una señal luminosa. El
mente.
láser diodo, por medio de una fibra óptica, emite un haz
En esencia, podría decirse que un sistema de OCT es
de luz coherente con una longitud de onda cercana al
análogo a un sistema de ecografía ultrasónica pero que
infrarrojo (de 820 a 840 nm, según la generación del
utiliza luz en vez de sonido. La OCT proporciona imáge-
nes de secciones transversales de tejido in situ, usando luz
en lugar de sonido, con hasta 3 micras de resolución axial
y 10 mm de resolución lateral en los sistemas clínicos dis-

Figura 10-12  Tomografía óptica (B-scan) de la retina de un indi- Figura 10-14  Tomografía óptica (B-scan) del nervio óptico de un
viduo sano (zona macular) obtenida con un sistema de OCT de 3 mm individuo joven, obtenida con un sistema de OCT de 3 mm de resolución
de resolución axial (Copernicus HR®, Optopol Tech. SA, Polonia). axial (Copernicus®, Optopol Tech. SA, Polonia).
 Capítulo 10  Evaluación del segmento posterior
equipo y el tejido a observar). Este tipo de luz tiene la
característica de que es poco absorbida por los tejidos en
que se proyecta. El haz de luz coherente es dirigido hacia
un espejo divisorio que lo refleja parcialmente, dividién-
dolo en dos haces con idéntica longitud de onda: el pri-
mero es el haz de referencia y el segundo es el haz de ex-
ploración. Este último es el que se proyecta sobre las
estructuras retinianas y se reflejará con diferente retraso
condicionado por la distancia a la que se encuentran y por
la diferente reflectividad de estos tejidos. A partir de aquí,
es donde aparecen las diferencias que determinan los tipos
de OCT en función del método de adquisición de la in-
formación procedente de la imagen, de manera que ha-
blaremos de sistemas de dominio temporal (TdOCT) y de
dominio espectral (SOCT). Ambos principios los desarro-
llaremos más adelante.
El tomógrafo realiza una gráfica con las diferentes
distancias recibidas por el fenómeno de interferencia y se
obtiene una imagen en sentido axial denominadas A-scan.
El registro repetido de múltiples A-scan contiguos y su
alineación apropiada permiten construir una imagen bi-
dimensional denominada B-scan (la tomografía). En la
imagen cada A-scan abarca una profundidad de 2 mm y
se compone de 500 a 1.024 puntos, según el equipo. En
cada barrido se pueden hacer entre 100 y 512 A-scan,
aunque algunos protocolos para barrido rápido de la
mácula o de la papila, incluidos en los equipos de última
generación, se componen de un total de 768 A-scan, dis-
tribuidos en seis tomogramas radiales, es decir, 128 A-scan
por cada tomograma radial. En este tipo de protocolos de
barrido rápido, la resolución de cada tomograma radial
se encuentra por debajo del máximo posible, pero tienen
la gran ventaja de permitir la obtención de los seis tomo-
gramas radiales en un solo barrido, con la consecuente
mejora en su centrado y la ventaja adicional de la rapidez
en la realización de la prueba. Una imagen tomográfica
individual está compuesta por un total de puntos que
fluctúa entre 50.000 y 524.288, según el modelo del
equipo utilizado, el protocolo y las características del ba­
rrido. Al muestrear el mayor número de puntos en pro-
fundidad (resolución axial) permite imágenes nítidas del
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
interior de los tejidos.
Se pueden realizar varios cortes B-scans de todo un
volumen de la retina, resultando así en un escaneado
tridimensional. Los datos adquiridos del volumen inves-
tigado se pueden cortar arbitrariamente, de acuerdo con
las necesidades diagnósticas. A través de la reconstrucción
en 3D de la OCT se puede obtener una imagen de fondo
de ojo similar a la fotografía.
Asimismo, es posible realizar un protocolo de escaneo
que, en vez de llevar a cabo un muestreo por la superficie
a examinar, se centre en repetir sucesivamente el mismo
corte tomográfico a fin de observar las variaciones tem-
porales que ocurren en un lugar concreto de la estructura
a evaluar. Esto no es, sin embargo, un protocolo habitual
ni una opción disponible en la mayoría de los sistemas
clínicos.
197
Volviendo a los dos principios de funcionamiento de
los sistemas de OCT, existen dos tipos de tomógrafos, los
de dominio temporal (TdOCT) y los de dominio de
Fourier o dominio espectral o dominio frecuencial (SOCT).
La diferencia entre éstos radica en que mientras en el
primero un espejo de referencia se desplaza para producir
la interferencia constructiva que forma las imágenes, en
el segundo no existe movimiento del espejo de referencia
y la interferencia se produce tras una descomposición
espectral de la información, disminuyendo de forma muy
considerable el tiempo de adquisición y permitiendo re-
soluciones superiores.
El funcionamiento básico de un TdOCT es el siguiente
(fig. 10-15):
Se envía un pulso de baja coherencia que es dividido
en 2 partes, la mitad va hacia el ojo y la otra mitad hacia
un espejo de referencia. La luz que vuelve reflejada de las
distintas estructuras oculares se combina con la luz pro-
cedente del espejo de referencia. Cuando el camino óptico
de la luz que va al espejo y de vuelta al sensor es igual al
camino óptico de la luz reflejada por la estructura ocular
a observar, entonces se produce una interferencia cons-
tructiva. La posición del espejo determina la posición de
la parte del tejido que produjo la interferencia construc-
tiva y la magnitud de ésta ofrece una medida de la inten-
sidad de la reflexión. Los sistemas convencionales de
TdOCT han demostrado su utilidad para observar distin-
tos tejidos, incluyendo la córnea. El principal inconvenien-
te del TdOCT es el tiempo que precisa para la captura.
Sin embargo, en un SOCT la forma de recuperar la
información es diferente (fig. 10-16). El espejo de referen-
cia se mantiene en una posición fija y el escaneado se
sustituye por un análisis espectral. La resolución axial es
similar para un TdOCT convencional y un SOCT, y está
vinculada a la fuente luminosa, la diferencia fundamental
estriba en la manera en que ambos sistemas recuperan la
información. El SOCT adquiere toda la información
mediante la evaluación del espectro de frecuencias de la
interferencia entre la luz reflejada y un espejo de referen-
cia estacionario. Esto implica que no son necesarias partes
móviles.
Por tanto, gracias al desarrollo de los sistemas SOCT
se consigue disminuir considerablemente el tiempo de
captura (unas 100 veces menor), reducir los errores debi-
dos al movimiento de la muestra durante la adquisición
y proporcionar una mayor sensibilidad, debido a la ele-
vada ratio señal-ruido. Además, permite la observación
tridimensional y en tiempo real. Las primeras exploracio-
nes in vivo con SD-OCT se presentaron en 2001.
Un dato a tener en cuenta es que la técnica está limita-
da por opacidades de los medios oculares, como la hemo-
rragia de vítreo, catarata o turbidez vítrea. Pero no se verá
afectada por aberraciones oculares o pupila poco dilatada
(dependerá también de la destreza del examinador y de la
estructura a observar). Cada medida longitudinal muestra
el comportamiento de una porción de tejido frente a un
haz de luz y se expresa en función de la reflectividad
198 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios
Figura 10-15  Esquema del principio utilizado por los sistemas de TdOCT.
presente. Si es alta implica un bloqueo parcial o total al
paso de luz (sangre, exudados lipídicos, fibrosis), mientras
que si es baja expresa poca o nula resistencia de los tejidos
al paso de luz (edema, cavidades quísticas). Las imágenes
resultantes vienen expresadas en una falsa escala de color,
en la que el espectro blanco-rojo señala una alta reflecti-
vidad, mientras que el azul-negro se corresponde con una
baja reflectividad. El software asigna colores fríos (azul,
verde, negro) a las estructuras con baja reflectividad, y
colores cálidos (amarillo, naranja, rojo, blanco) a las es-
tructuras con mayor reflectividad.
Por lo tanto, la OCT es una técnica de observación no
invasiva, de no contacto y muy alta resolución que pro-
porciona secciones transversales de objetos que absorben
y/o dispersan la luz débilmente. En teoría, se podrían al-
canzar resoluciones axiales inferiores a 1 mm, aunque los
sistemas clínicos desarrollados actualmente no llegan a
ese límite.
A pesar de que la OCT también se emplea para el es-
tudio del segmento anterior, la retina sigue siendo su
principal aplicación. La OCT es capaz de medir el grosor
de la retina. La OCT es de gran utilidad en el estudio de
alteraciones retinianas, tanto de la interface vitreorreti-
niana como de la región intrarretiniana.
Las imágenes tomográficas obtenidas permiten el
diagnóstico de patologías difíciles de identificar oftalmos-
cópicamente, pero, además, la capacidad de explorar la
misma zona de la retina en diferentes ocasiones permite
su monitorización. Es posible detectar perfectamente todas
las capas de la retina in vivo.
Oftalmoscopia de escaneado láser
La oftalmoscopia de escaneado láser (SLO) es una técnica
de observación de la retina que se basa en los mismos
principios que la microscopia de escaneado láser y fue
descrita por primera vez por Webb a finales de los años
ochenta. La diferencia fundamental es que en la SLO, la
óptica del ojo actúa como lente objetivo. La SLO confocal
genera imágenes de alto contraste y permite obtener
imágenes a través de medios ligeramente dispersivos.
Como habíamos visto con las técnicas tradicionales, la
óptica del ojo requiere que la iluminación y observación
 Capítulo 10  Evaluación del segmento posterior
Figura 10-16  Esquema del principio utilizado por los sistemas de SOCT.
de la retina se lleven a cabo a través del mismo camino
óptico. En la funduscopia tradicional, se ilumina una
amplia área de la retina a través de la pupila mientras que
se observa solamente una región a través de la parte cen-
tral de la pupila, es decir, la pupila de salida del sistema
es menor que la pupila de entrada, lo que reduce la can-
tidad de luz detectable, limitando la calidad de la ima-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
gen.
Lo contrario ocurre en los sistemas SLO, una apertura
pequeña se utiliza para la iluminación y el resto del área
pupilar se emplea para recoger la luz reflejada en la retina;
esto mejora la eficiencia, permitiendo usar intensidades
de luz más bajas.
De manera general, lo que ocurre es que un haz láser
atraviesa una apertura de 2 mm en un espejo que se emplea
como separador entre luz incidente y reflejada. Este haz
es desviado horizontal y verticalmente por un sistema de
espejos poligonales para conseguir una matriz bidimen-
sional, que es enfocada mediante un sistema de lentes a
un único punto en la posición del cristalino del paciente,
siendo la óptica del ojo la que lo enfoca posteriormente
sobre la retina. La luz reflejada retorna utilizando el
mismo camino. La luz es, entonces, recogida por el sepa-
199
rador de haz y enfocada en un fotodetector, cuya señal
puede ser grabada en vídeo o en imágenes. La adquisición
de imágenes suele durar unos cuantos milisegundos, mi-
nimizando la degradación debida a sacádicos. El potencial
del SLO fue desarrollado al incorporar la confocalidad al
sistema, que reduce la luz dispersada, mejorando el con-
traste de las imágenes, y proporciona cierta capacidad
para obtener imágenes tridimensionales.
El primer sistema SLO comercialmente disponible,
desarrollado por Rodenstock, utilizaba un láser de He-Ne
(633 nm) y proporcionaba campos de visión de hasta 40°.
En la actualidad, existen unos cuantos, pocos, sistemas de
SLO desarrollados para su uso clínico. Heidelberg Enginee-
ring ha lanzado al mercado tres tipos diferentes de SLO:
1. El tomógrafo de retina Heidelberg (HRT) fue diseñado
para proporcionar imágenes tridimensionales del seg-
mento posterior. Este instrumento utiliza una longitud
de onda de 670 nm con una apertura confocal para
adquirir 32 secciones ópticas consecutivas y equidis-
tantes. El tamaño del campo puede variar de 10° × 10°
a 20° × 20°. Según datos del fabricante pueden obtener-
se resoluciones de 10 mm, muy inferior a la conseguida
por los nuevos sistemas de OCT.
200 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios
2. El fluxómetro de retina Heidelberg (HRF) utiliza la
interferometría de láser Doppler para proporcionar un
mapa bidimensional de la perfusión ocular y facilitar
datos sobre flujo, volumen y velocidad. Los fabricantes
aseguran que es capaz de resolver el flujo sanguíneo en
los capilares de manera individual; sin embargo, la
necesidad de mantener el ojo fijo durante unos 2 s
puede afectar a las medidas obtenidas. Sin un gold-
standard es difícil evaluar si las medidas proporciona-
das son precisas o no.
3. El tercer instrumento es el angiógrafo de retina Heidel-
berg (HRA), que es un sistema SLO confocal diseñado
para posibilitar la realización simultánea de angio-
grafía fluoresceínica y verde indociamina. Un láser azul
de 488 nm y un láser infrarrojo de 795 nm se utilizan
para excitar la fluoresceína y el verde indociamina. Los
datos se obtienen de manera alternativa entre cada
angiograma con una separación de alrededor de 0,1ms.
El campo de visión varía de 10° × 10° a 30° × 30°.
El analizador de fibras nerviosas (NFA), desarrollado
por Laser Diagnostic Technologies, es un sistema SLO
diseñado específicamente para medir el espesor de la capa
de células nerviosas de la retina. Utiliza un láser infra-
rrojo que hace un doble paso a través de la capa de fibras
nerviosas de la retina. Dado que la capa de fibras nervio-
sas consiste en capas de axones tubulares de espesores
micrométricos, se producen fenómenos de birrefringencia
que hacen que la luz se divida en dos rayos paralelos. La
diferencia en las velocidades de estos dos rayos, el retraso,
parece correlacionarse directamente con el espesor de la
capa de fibras nerviosas de la retina.
La mayor parte de los sistemas SLO proporcionan
campos de entre 10 y 40°, lo que es considerablemente
inferior a los proporcionados por los sistemas de retino-
grafía. Recientemente, se ha desarrollado un sistema SLO
que proporciona un campo muy amplio y que está dispo-
nible en el mercado con el nombre Optomap. El sistema
utiliza un espejo elipsoidal que permite el escaneado de
120° proporcionando imágenes de elevada resolución. La
configuración del sistema también permite al paciente
situar su propio ojo en la posición correcta, por lo que se
está promocionando como un instrumento que puede ser
muy fácilmente implementado en las consultas de optome-
tristas para realizar detección sistemática. El instrumento
utiliza dos láseres: verde (532 nm) y rojo (633 nm) para
proporcionar imágenes en color del fondo.
Con el uso de la óptica adaptiva es posible mejorar la
resolución de un sistema SLO. Austin Roorda y su equipo
describieron un sistema SLO que utilizaba óptica adapti-
va para medir y corregir las aberraciones de alto orden
del ojo. Usando sistemas de aberrometría, se obtiene in-
formación para deformar un espejo y permitir imágenes
nítidas correspondientes a un ángulo de 3° × 3°. Con esta
técnica es posible visualizar por primera vez fotorrecep-
tores, fibras nerviosas y flujo de glóbulos blancos en los
capilares retinianos. No existe una versión comercial y es
probable que no la haya en un futuro debido a su peque-
ño ángulo de escaneado, por lo que se aplica fundamen-
talmente en investigación.
Aplicaciones
Pupila obstruida
El examen del fondo de ojo en el paciente con catarata
frecuentemente resulta en pobre calidad de las imágenes
debido a la dispersión intraocular. Sin embargo, la eva-
luación funduscópica preoperatoria del paciente catara-
toso es fundamental para excluir patología subyacente
como, por ejemplo, degeneración macular asociada a la
edad (DMAE) o retinopatía diabética. El mayor con-
traste de las imágenes obtenidas mediante SLO lo sitúa
como sistema más eficaz que la retinografía para la eva-
luación del fondo en el paciente cataratoso.
Fluorescencia
La rapidez de escaneado y los bajos niveles de iluminación
empleados por los sistemas SLO han permitido que la
dinámica de las tinciones pueda ser estudiada con mayor
detalle.
Un sistema SLO confocal ha sido adaptado para medir
la pérdida de fluoresceína a través de la barrera hemato-
rretiniana. La fluorofotometría permite una evaluación
cuantitativa de la barrera hematorretiniana aunque sola-
mente proporciona un promedio sobre el área macular,
mientras que el sistema SLO confocal permite medir
cambios localizados de pérdida de fluoresceína. En un
estudio con SLO que involucraba a pacientes diabéticos,
se ha observado permeabilidades en la barrera hemato-
rretiniana en lugares de anomalía vascular así como en
sitios donde no existían lesiones.
Asimismo, el fondo de ojo es fluorescente sin la adminis-
tración de tintes. Esta autofluorescencia se origina a partir
de un cromóforo llamado lipofuscina que se acumula en
el epitelio pigmentario de la retina, un producto de la fa-
gocitosis de los discos membranosos desprendidos de los
segmentos externos de los fotorreceptores. Es una mezcla
de 10 cromóforos, todos ellos excitables en el rango ul-
travioleta. Esta distribución de autofluorescencia puede ser
captada por los sistemas SLO, aunque el nivel de fluores-
cencia es muy bajo y requiere promediar varias imágenes
consecutivas o incrementar la potencia del láser. Tiene un
gran potencial a la hora de evaluar patología macular.
Flujo sanguíneo en retina
Se han utilizado los sistemas de SLO y análisis Doppler
para el estudio del flujo sanguíneo en distintas condiciones
patológicas.
Topografía retiniana
Las principales áreas de aplicabilidad en este sentido son
la detección de glaucoma, monitorización de cambios en
edemas por cúmulos de fluidos y la evaluación de agujeros
maculares.
 Capítulo 10  Evaluación del segmento posterior
La topografía retiniana también ha sido estudiada
midiendo los cambios en el espesor de la capa de fibras
nerviosas utilizando polarimetría de escaneado láser. La
alteración de esta capa es una indicación temprana de
lesión por glaucoma.
A pesar del valor que puedan tener estos enfoques para
la reproducción topográfica de la retina, el método de
elección en este sentido sería probablemente la OCT, como
se ha mencionado antes.
Pigmentación macular
La pigmentación macular tiene una gran capacidad para
absorber luz azul de longitud de onda corta y, por ello,
desempeña un papel en la reducción del posible daño
oxidativo a los fotorreceptores retinianos. Es posible
evaluar la cantidad de pigmentación macular midiendo la
cantidad de luz reflejada en la retina. Dado que este pig-
mento amarillo se encuentra principalmente en los axones
de los conos foveales, la topografía del pigmento macular
es una manera de medir la estructura del centro de la
mácula.
Diversos grupos emplearon SLO confocal para deter-
minar cantidad de pigmento macular, encontrando dife-
rencias significativas en la densidad de pigmento entre
individuos sanos e individuos con DMAE, teniendo estos
últimos densidades inferiores.
Evaluación de la sensibilidad retiniana
El láser puede ser utilizado no sólo para obtener imágenes
de la retina, sino también para actuar como estímulo
cuando se evalúa la sensibilidad retiniana. La microperime-
tría, en la cual se muestran destellos puntuales utilizando
el láser, se ha empleado para evaluar escotomas en pacien-
tes diabéticos con edema macular significativo, o en dis-
trofias maculares. Variando la intensidad del estímulo
puede evaluarse la intensidad del escotoma.
Ultrasonografía
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
El hecho científico que se considera como la base de los
estudios ecográficos tiene lugar cuando, en 1880, los
hermanos Jacques y Pierre Curie descubren el llamado
efecto piezoeléctrico, al observar las oscilaciones que se
producían en un cristal de cuarzo cortado a lo largo de su
eje cuando era sometido a un campo eléctrico.
Su aplicación en medicina la realiza Dussik en 1942,
al estudiar los ventrículos cerebrales, publicándose, siete
años más tarde, el primer artículo que demuestra los be-
neficios de la utilización de los ultrasonidos en medicina,
a cargo de Ludwig y Struthers. No es hasta 1956 cuando
Mundt y Hughes estudian las propiedades biofísicas del
ultrasonido e indican la posible aplicación como método
de diagnóstico en afecciones oculares. Al año siguiente,
Oksala y Lehtinen aportan precisión y aumentan las po-
sibilidades de diagnóstico a través del método A con una
201
sonda de fácil manejo, presentando los resultados obteni-
dos en las diferentes lesiones del globo ocular y, en especial,
en los casos de desprendimiento de retina.
A finales de los años cincuenta, Baum y Greenwood
introducen la ecografía bidimensional B utilizando
frecuencias de 15 MHz, lo que permite realizar el diag-
nóstico de desprendimientos de retina, tumores intra­
oculares, lesiones maculares y hemorragias en vítreo, así
como tumores orbitarios. A principios de la siguiente
década, Janson et al. realizan las primeras medidas entre
las distintas estructuras intraoculares utilizando ultra-
sonidos.
Ossoining (1965) efectúa trabajos dedicados a la es-
tandarización de la metodología exploratoria en ultraso-
nido ocular, desarrollando el primer ecógrafo modo A
estandarizado: Kretztechnik 7200 MA. Cuatro años
después, Coleman y Weininger crean una nueva técnica
que, entre otras prestaciones, permite medir la variación
del espesor del cristalino durante el proceso de acomoda-
ción: es el denominado Scanning M. Finalmente, la in-
troducción de la ecografía de contacto a cargo de Bronson
en 1972 contribuyó, gracias a la mayor facilidad de ex-
ploración que permitía, a la difusión de la ultrasono-
grafía.
Tendrán que pasar cerca de veinte años para que se
produzca un nuevo hecho a destacar en la ultrasono-
grafía: el nacimiento de la biomicroscopia ultrasónica
(BMU). A lo largo de la década de los ochenta, Foster y
Sherar desarrollan esta técnica, que será introducida en
la clínica, en los noventa, por Pavlin, Harasiewicz, Foster
y Sherar.
Aspectos generales de la ultrasonografía
Un transductor tiene como característica fundamental la
piezoelectricidad. Ésta es una propiedad física reversible
que poseen algunos cuerpos y que consiste en que, al
aplicarles una corriente alterna, produce un ciclo de com-
presiones y dilataciones que puede transmitirse al medio
circundante. Del mismo modo, si al cristal piezoeléctrico
se le aplica compresiones y dilataciones de alta frecuencia
se produce una diferencia de voltaje en las caras perpen-
diculares a la dirección de la compresión, cuya amplitud
es proporcional a la de la onda incidente. Por lo tanto,
estamos ante un fenómeno capaz de relacionar fenómenos
mecánicos y eléctricos.
Los ultrasonidos son vibraciones mecánicas que se
propagan por ondas con una frecuencia por encima de
20 kHz, que es la máxima frecuencia audible. Los ultra-
sonidos, a diferencia de las ondas electromagnéticas, se
propagan con facilidad en medios sólidos y líquidos, mal
en gases y no se propagan en el vacío.
Hoy en día, los ultrasonidos son ampliamente utiliza­
­­dos en diversos campos de la medicina con el objetivo
de explorar zonas de acceso imposible para los métodos
tradicionales, pero como todas las técnicas empleadas en
el estudio del cuerpo humano, la ultrasonografía tiene
ventajas y desventajas (tabla 10-1).
202 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios
Tabla 10-1 Ventajas e inconvenientes de la ecografía como
técnica de diagnóstico clínico
Ventajas Desventajas
Método no invasivo Requiere interpretación
No requiere preparación Definición limitada a la longitud
de onda
No existen efectos secundarios Penetración limitada a la
longitud de onda
Buena información en tejido
blando
Uso en órganos en movimiento
Métodos de visualización ultrasónicos
Ultrasonografía de baja frecuencia
La ultrasonografía de baja frecuencia, también llamada
ecografía convencional, es aquella cuya frecuencia se en-
cuentra en un rango entre 8 y 10 MHz. Existen diferentes
modalidades:
El método A (amplitud del tiempo), también llamado
lineal o unidimensional, se basa en el desplazamiento del
transductor estático a lo largo de uno de los ejes oculares.
La ecografía se presenta en forma de deflexiones o espigas
verticales, que indicarán su amplitud en el eje de ordena-
das y el tiempo en el eje de abscisas, correspondientes a
cada uno de los ecos de las diferentes estructuras analiza-
das, desde una línea basal que indica 0% de reflexión
hasta poder alcanzar el 100% de reflectividad, según las
características del tejido que sea examinado.
El método B (modulación de intensidad) se presenta
como una imagen bidimensional generada por la acción
del transductor en diferentes meridianos. La toma de las
diferentes medidas en distintos meridianos en tiempo real
precisa de un conjunto de transductores con conmutado-
res electrónicos a lo largo de las celdas adyacentes. Cada
eco recogido por el transductor aparece en la pantalla
como un punto luminoso cuya intensidad lumínica es
directamente proporcional a su densidad.
El método B sólo informa cualitativamente pero puede
servir para saber cuál es el meridiano más interesante a la
hora de realizar el estudio cuantitativo en modo A de
dicho corte. Los resultados se pueden visualizar en una
escala de grises, en una escala de verdes o en una escala
de colores, opción esta última que favorece la detección
más sencilla de las amplitudes de los ecos.
En el ecograma del método B en un ojo normal, nos
encontramos:
1. Córnea: la primera línea curva de convexidad anterior.
2. Cámara anterior: zona negra que representa un vacío
acústico posterior a la línea corneal.
3. Iris y cara anterior del cristalino: línea gruesa de color
claro por detrás de la cámara anterior.
4. Cara posterior del cristalino: línea curva de concavidad
anterior situada entre dos zonas de vacío que se co-
rresponden con el interior del cristalino sin opacidades
y el vítreo.
5. Vítreo: zona amplia oscura de vacío acústico.
6. Polo posterior: línea curvada de concavidad anterior.
7. Tejidos blandos y lóbulos de grasa intraorbitarios: zona
de color claro en forma de triángulo de vértice posterior
y base en el polo posterior.
8. Nervio óptico: únicamente se recoge en determinados
cortes ecográficos. Se presenta como un triángulo de
vértice anterior.
El método B aporta información sobre la localización,
la morfología, la extensión lateral y la consistencia de las
diferentes estructuras o interfases.
En 1969, Coleman y Weininger introducen el método
M o sistema de movimiento en el tiempo, ya nombrado
en la revisión histórica, que permite captar el movimiento
de las estructuras y que se aplica para detectar las pulsa-
ciones de la coroides y tumores muy vascularizados.
Restor, en 1977, presenta el método C, en el que el
corte ultrasónico es perpendicular a la dirección del fas-
cículo, consiguiendo una exploración tridimensional. Se
ha empleado en la realización de secciones coronales, para
estudiar el nervio óptico y la órbita.
Coleman, Katz y Lizzie, en 1975, superpusieron las
amplitudes de los ecos del barrido A sobre la imagen B
hasta obtener una visualización isométrica, lo que se ha
denominado modo D (modulación de la deflexión).
Ultrasonografía de alta frecuencia
Las altas frecuencias utilizadas se consideran aquellas que
superan los 20 MHz, y generalmente se aplican a la ob-
servación de segmento anterior, como se ha abordado en
el capítulo 9.
Aplicaciones de la ultrasonografía
Las aplicaciones de la ultrasonografía en oftalmología,
como medida de rutina o como medida previa/posterior
a cirugía, son múltiples. Dichas aplicaciones se pueden
dividir, en función del objetivo principal de la exploración,
en dos grandes grupos: medición de las estructuras ocu-
lares (biometría ocular) y observación de las estructuras
oculares.
Biometría ocular ultrasónica
La biometría es una técnica que permite realizar la medi-
da de las diferentes estructuras oculares a lo largo de su
eje axial. El instrumento que realiza dichas medidas se
denomina biómetro, y en general todos los biómetros
miden la longitud axial (AXL), la profundidad de la cá-
mara anterior (ACD) y permiten calcular la potencia de
la lente a implantar en la cirugía intraocular, tal y como
se ha descrito en el capítulo 9.
La biometría de contacto es la exploración biométrica
más tradicional (fig. 10-17).
Observación de las estructuras oculares
Mientras la biometría ocular se realiza de forma muy
específica con un método ultrasónico, para la exploración
de las estructuras oculares existe una gran variedad de
 Capítulo 10  Evaluación del segmento posterior
Figura 10-17 Realización de la biometría mediante la técnica de
contacto.
métodos en función de qué estructura se quiere explorar
y qué resolución se puede alcanzar. El principio en el que
se basa dicha observación es, como ya se ha comentado
con anterioridad, que a mayor penetración del haz ul-
trasónico menor resolución de la imagen final.
En la tabla 10-2 se indica el método recomendado para
explorar las características de cada estructura ocular.
En el caso de que se necesite realizar un estudio general
de todo el ojo, las técnicas a utilizar serían la ecografía
tradicional (modo A y B) (fig. 10-18).
Evaluación del segmento posterior
Una vez el haz ultrasónico abandona el cristalino y llega
al vítreo, va a encontrar una zona donde no existen inter-
fases, y por lo tanto en la pantalla del ecógrafo, en modo
A, se representará como un espacio sin ecos hasta la lle-
gada a la retina. En el modo B, el vítreo aparece como un
espacio de vacío acústico. Éste sería el supuesto caso de
un ojo con una cámara vítrea normal. Sin embargo, en un
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
humor vítreo patológico se pierde la homogeneidad;
dicho de otra forma, aparecen interfases, con lo que se
registrarán ecos en la zona donde no deberían haber
(fig. 10-19). La altura del eco, en ecografía A, así como
la intensidad del brillo y la extensión, en ecografía B,
dependerán de la calidad (diferencia de poder de re-
flexión de las diferentes fases) y cantidad de la reflexión
de la superficie, de la potencia utilizada para la explo-
ración y de la perpendicularidad con la que el fascículo
ultrasónico incida en el medio.
En cuanto a la retina, la principal aplicación es el
diagnóstico del desprendimiento de retina en aquellos ojos
que presentan opacidades en los medios oculares, permi-
tiendo estudiar la localización y extensión de la lesión. El
estudio ultrasónico del desprendimiento de retina se rea­
liza combinando el modo A y B.
203
En el modo A, se intenta colocar la sonda en el lado
opuesto a la lesión, procurando obtener una imagen dis-
tal. La imagen ecográfica típica de un desprendimiento
de retina es un eco alto y picudo que se caracteriza por
persistir, aunque haya una disminución de la potencia de
emisión del haz, y por permanecer estable ante pequeños
movimientos de la sonda.
Con el modo B, se realiza una serie de secciones eco-
gráficas sobre planos horizontales y perpendiculares cuyos
resultados permitirán un diagnóstico diferencial respecto
a un desprendimiento de coroides o de una membrana de
vítreo. En el ecograma se observará una línea blanca y
uniforme que contacta con el vítreo. La ecografía tradi-
cional permite así conocer la existencia de un desprendi-
miento y estudiar su localización, extensión y límites
(fig. 10-20).
Desde un punto de vista morfológico, la ecografía será
importante para establecer el diagnóstico diferencial
respecto a las membranas, observar las uniones de la re-
tina desprendida con el polo posterior y, en especial, su
proximidad a la papila.
La aportación de la BMU al estudio de la retina se li-
mita únicamente a la retina periférica. Es una técnica de
exploración que permitirá diagnosticar pequeñas separa-
ciones entre las coroides y la retina periférica.
Tumores intraoculares
La ultrasonografía es un método particularmente válido
para localizar la posición de un posible tumor intraocular,
así como para hacerse una idea del tamaño de éste. Ante
cualquier indicio de la existencia de un tumor intraocular,
sobre todo si va acompañado de uveítis, será clave realizar
una ecografía para hacer un diagnóstico diferencial res-
pecto a la hemorragia vítrea, complicación asociada con
cierta frecuencia a pacientes diabéticos o a pacientes que
han sufrido un traumatismo ocular grave. La proyección
escasa de cualquier cuadrante puede indicar un despren-
dimiento causado por un tumor subyacente. Si el des-
prendimiento se ve fácilmente, por la claridad de los
medios oculares, la ecografía resulta valiosa para detectar
la lesión sólida situada bajo la retina desprendida. Es
también muy interesante en el estudio de la evolución del
tumor al aplicar una terapia.
Con el paso de los años han ido apareciendo nuevas
técnicas para el estudio de las diferentes partes del cuerpo
que, en muchos casos, han supuesto una verdadera revo-
lución en el campo de la medicina. Posiblemente, la más
extendida de estas técnicas es la llamada tomografía axial
computerizada (TAC) que se basa en la proyección de
rayos X en diferentes planos, consigue una imagen de
mayor resolución que la técnica tradicional de radiografía
simple. En el estudio de las estructuras y espacios oculares,
la ecografía tiene una mayor fiabilidad que la técnica TAC,
debido a que el ojo contiene fundamentalmente líquido y
ningún hueso; por lo tanto, los rayos X proyectados no
van a encontrar lugares de alta densidad que serán los que
aparezcan reflejados en el resultado final de la TAC. Según
204 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios

Tabla 10-2 Selección de la técnica ultrasónica en función de la estructura a observar

Estructura Detalle Observación Modo A Modo B 20 MHz MBU
Córnea Topografía
– espesor Curso enfermedad, ○  j ▲
cirugía
refractiva,
plastia
– forma Ectasia  j j ▲
– anejos Adhesión  ○ ○ ▲
iridocorneal,
posición LIO
Reflectividad Edema, distrofia,  j j ▲
depósitos
Cámara anterior Topografía
– profundidad Anormalidades j j ▲ ▲
congénitas,
traumatismo,
glaucoma
Reflectividad Sangre, pus ○ j j ▲
Cámara ángulo/ Topografía
iris
– abierto Glaucoma ángulo    ▲
abierto
– estrecho Bloqueo pupilar,  j ▲ ▲
sinequia
– evaluación de la Iridoplastialáser,    ▲
terapia iridectomía
Trabeculotomía    ▲
Cuerpo ciliar Topografía Atrofia, síndrome   j ▲
de Marfan
Reflectividad Quiste, tumor
f < 0,3 mm    ▲
f = 0,3 mm  ▲ ▲ 
Cristalino Topografía
– espesor Acomodación, j j ▲ 
catarata
– forma/tamaño Lenticono,  j ▲ 
integridad
capsular
– posición (A)faquia, (sub)  ▲ ▲ 
luxación, tipo
LIO
Hápticos ensulcus    ▲
Reflectividad Tipo de catarata  j ▲ 
Ojo entero Post-traumático j ▲ ▲ 
Pre y post j ▲ ▲ 
vitrectomía
Tumor intraocular ▲ ▲ ○ 
en órbita

 No recomendado; ○ Resultado incierto; j Recomendado; ▲ Mejor elección

 Capítulo 10  Evaluación del segmento posterior
Figura 10-18  Ecografía en modo A y B de un ojo sin ninguna
alteración. La letra C representa la posición de córnea y la letra L la
posición de cristalino.
el mismo razonamiento, la TAC resulta más precisa a
nivel de la órbita y, más concretamente, su pared posterior,
en donde, aunque penetra el ultrasonido, su reverberación
es escasa.
El estudio en modo B debe ser el primero que hay que
realizar para delimitar los contornos y la posición, y
posteriormente aplicar el modo A con el fin de medir
y examinar con más precisión las características de la
masa.
Evaluación de hallazgos funduscópicos
Hasta aquí se han descrito distintas técnicas oftalmoscó-
picas que puede utilizar un clínico para observar la retina;
pero no basta simplemente con conocerlas, sino que es
necesario evaluar lo que se ve y saber diferenciar lo normal
de lo anormal o patológico.
Resulta muy útil, a fin de no dejarse estructuras por
evaluar, seguir una rutina en la evaluación del fondo de
ojo. Independientemente de la técnica empleada para la
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
observación, la papila es la primera estructura a observar
y evaluar, por dos motivos fundamentales: primero, porque
Figura 10-19  Desprendimiento posterior de vítreo.
205
Figura 10-20  Desprendimiento de retina con visualización en
modo B.
es la estructura más fácilmente identificable de la retina
y la que servirá de referencia para localizar las restantes,
y segundo, porque es la zona menos fotosensible y, sobre
todo cuando examinamos a pacientes no dilatados con
fármacos, intentaremos optimizar su bienestar y maximi-
zar el tamaño pupilar. Por ese mismo motivo, la región
macular será la última en ser evaluada.
Tras la papila se evaluarán las arcadas vasculares supe-
rior e inferior, intentando también llegar a observar la re-
tina hasta su región más periférica en función de la técnica
que se emplee. Y, por último, la región macular, la región
de mayor fotosensibilidad, donde la evaluación ha de ser
rápida y precisa, ya que resultará muy molesto para el
paciente y la contracción pupilar restará iluminación.
Evaluación del disco
Con respecto a la mácula, el disco óptico se sitúa en la
zona nasal y ligeramente desplazado superiormente.
Presenta una coloración amarillo-rosácea y forma oval,
en la que el eje vertical es ligeramente mayor que el hori-
zontal. El diámetro oscila entre 1,5 y 2,2 mm. En la eva-
luación del disco hay cuatro parámetros fundamentales:
la copa, el color, el anillo neurorretiniano y el contorno o
bordes.
El color puede ser desde rosado a blanquecino-amari-
llento, y la copa habrá de verse algo más pálida que el
resto. El contorno o bordes corresponden con el margen
del epitelio pigmentario de la retina, y deben estar bien
definidos; los bordes difuminados, especialmente en la
región temporal, no suelen ser un buen signo. La visibili-
dad del nacimiento de los vasos sanguíneos es otro pará-
metro a evaluar (fig. 10-21).
La copa o excavación representa la zona del nervio
óptico donde no hay fibras nerviosas, por este motivo esta
zona está deprimida y tiene un color más pálido que el
resto del nervio óptico. El tamaño de la copa varía entre
las personas, ya que ésta es directamente proporcional al
206 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios
Figura 10-21  Clasificación de Elsching de cabeza de nervio óptico.
tamaño del nervio óptico, pero sí que existe una simetría
entre los ojos de un mismo individuo; por tanto, es muy
importante valorar la simetría entre las excavaciones de
ambos ojos, ya que si no existe simetría entre ambos
puede ser debido a un proceso patológico. La forma de la
copa, al igual que el nervio óptico, es ovalada, con un
diámetro horizontal mayor que vertical.
El anillo neurorretiniano está formado por los axones
de las células ganglionares de la retina, motivo por el que
tiene un color rosado. El anillo neurorretiniano rodea a
la excavación y es, sin duda, la zona que se debe explorar
con más detalle, ya que es el lugar donde están los axones
de las células ganglionares. El anillo debe tener un aspec-
to bastante homogéneo, no debe haber cambios de colo-
ración, hemorragias o muescas. El grosor del anillo es
diferente en cada uno de los cuadrantes, siendo mayor en
la parte inferior, seguido de la superior, nasal y, por último,
la zona temporal. Existe una regla nemotécnica para re-
cordar esta distribución de espesores (ISNT: inferior, su-
perior, nasal y temporal).
Un parámetro importante cuando se explora el nervio
óptico es la relación excavación/papila (E/P), es decir, qué
proporción del diámetro total del disco está ocupado por
la excavación. Para analizar esta relación normalmente
se da el valor 1 a toda la papila y por comparación se
esta­blece el tamaño de la excavación. Esta relación está
 Capítulo 10  Evaluación del segmento posterior
g­ enéticamente determinada y suele ser de 0,3 o menor (es
decir, si toda la papila es 1, la excavación tiene un tamaño
de 0,3 o, dicho de otra manera, el tamaño de la excavación
es el 30% de toda la papila). Relaciones E/P superiores a
0,6 pueden ser consideradas sospechosas. Sin embargo,
como ya se ha comentado, es de especial interés valorar si
hay asimetría en la relación E/P entre ambos ojos ya que,
generalmente, los nervios ópticos son bastante simétricos;
cualquier diferencia en la relación E/P mayor de 0,2 debe-
ría considerarse como un posible indicador de glaucoma.
La mejor manera de evaluar la copa es utilizando la
oftalmoscopia binocular con lámpara de hendidura, ya
que posibilita la observación estereoscópica y magnifica-
da, permitiendo examinar la deflexión de los vasos del
nervio óptico.
El Dr. George Spaeth desarrolló la escala de probabili-
dad de daño en disco (Disc Damage Likelihood Scale o
DDLS)8, para caracterizar la relación papila/excavación.
En esta escala se emplea el parámetro borde/disco en vez
de copa/disco y mide el tamaño del nervio. Esto es intere-
sante por dos motivos:
• Primero porque se elimina el efecto del tamaño de
disco, que es muy variable entre la población. Resulta
que todos tenemos aproximadamente el mismo núme-
ro de células nerviosas y tenemos nervios de tamaño
muy variable. Esto implica que nervios grandes tendrán
copas grandes y nervios pequeños, copas pequeñas.
• Segundo, se concentra en el borde, que es la parte que
realmente se daña.
En la actualidad, hay sistemas que implementan en el
análisis de papila la escala DDLS, aunque su utilización
no está demasiado extendida.
Evaluación de las arcadas vasculares
El examen de la vascularización retiniana debe incluir un
seguimiento de su recorrido buscando discontinuidades,
cruces y sinuosidad de los vasos. Además, deberán eva-
luarse los siguientes parámetros9:
1. Relación arteria/vena (A/V): Las arterias son más es-
trechas que las venas. Generalmente, la relación es de
alrededor de 2/3.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
2. Color y reflejo arteriolar: Las arterias tienen un color
más pálido que las venas. El reflejo arteriolar es la pro-
porción de anchura de luz que se refleja sobre la super-
ficie de la arteria en relación con la anchura de la arteria.
A medida que las paredes de la arteria se engrosan,
menos luz puede atravesarlas y más se refleja, incremen-
tándose el reflejo arteriolar o haciéndose variable como
en el caso de la arteriosclerosis y aterosclerosis. El valor
normal es entre 1/3 y 1/4.
El ojo es un órgano en el que la arteriosclerosis íntima
da como resultado la trombosis de una vena. Esto ocurre
porque la vena y arteria centrales de la retina y sus ramas
están rodeadas por una capa adventicia común. En los
cruces el proceso ateromatoso invade la vena, causando
una placa ateromatosa similar, en la que se puede formar
la trombosis (fig. 10-22).
207
Evaluación de la región macular
La región macular es la más relevante desde un punto de
vista visual, y también la más sensible a cambios estruc-
turales.
Además de comprobar que no existen alteraciones
estructurales como drusas, quistes, hemorragias, mi-
croaneurismas, exudados, etc., hay que evaluar la presen-
cia de edema macular intentando apreciar la depresión
foveal y el reflejo foveolar. El reflejo está, de hecho, loca-
lizado en el vítreo como consecuencia de la forma de la
fóvea (fig. 10-23). La presencia de reflejo foveal debe in-
dicarse como positivo (+) o negativo (−). Un reflejo nega-
tivo puede ser resultado de alteraciones maculares tales
como drusas, migración de epitelio pigmentario de la re-
tina, edema y degeneración macular asociada a la edad.
Evaluación del resto de estructuras del fondo
Al margen de las estructuras mencionadas, cualquier al-
teración funduscópica ha de ser observada y documenta-
da. Alteraciones del fondo de ojo incluyen hemorragias,
exudados, microaneurismas, cicatrices, roturas, etc. A
continuación, se describirán brevemente algunas de las
alteraciones que más frecuentemente se encuentran en el
fondo de ojo.
Hemorragias
Hemorragias en punto
Son resultado del sangrado en las capas más profundas
de la retina y tienen forma esférica. Su tamaño puede
variar de muy pequeño, a hemorragias con forma de
salpicadura muy obvias; en cualquier caso tienen una
coloración roja más intensa que la retina.
Hemorragias en llama
Resultan del sangrado próximo a la superficie de la retina
en la capa de fibras nerviosas y sigue a las fibras, lo que
le da el aspecto de llama.
Hemorragias subhialoideas o pretinianas
Son resultado de sangrado en la superficie de la retina y
se localizan entre la retina y la hialoides. La hemorragia
aparece como un cúmulo rojo con forma de sonrisa y
parte superior plana como resultado del efecto de la gra-
vedad que hace que la sangre migre a su punto más bajo.
Exudados
Exudado algodonoso
Pequeña lesión blanco-amarillenta en la retina superficial
de tamaño inferior a 1/4 de papila, debido a obstrucción
por necrosis de una arteriola terminal. Suele presentar
bordes irregulares. También llamados exudados blandos.
Exudado duro
Depósito de lipoproteínas en la retina sensorial como
consecuencia de la exudación sérica, producto de la altera-
ción de la permeabilidad de los vasos terminales, que se ven
de un color amarillento y tienen bordes bien delimitados.
208 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios
Figura 10-22  Ejemplos de diferentes tipos de esclerosis arteriolar. (Esquemas redibujados a partir de los sugeridos por el Dr. HD Riley.)
Figura 10-23  Diagrama en el que se aprecia el reflejo foveal
debido a la forma de la fóvea.
Drusas
Drusas y exudados duros pueden ser fuente de confusión.
Las drusas no tienen por qué estar asociadas a la presen-
cia de hemorragias, tienen aspecto redondeado y forma
homogénea. Están localizadas externamente, bajo el epi-
telio pigmentario, en la membrana de Bruch. Son cúmulos
de depósitos de lipofuscinas que, eventualmente, separan
al epitelio pigmentario de su suministro de nutrientes
pudiendo provocar la muerte de conos y bastones. Los
vasos sanguíneos se sitúan por encima de las drusas y se
distinguen con claridad.
Pueden existir también drusas en nervio óptico, que no
tienen nada que ver con las explicadas anteriormente. Se
deben a granulaciones producidas por cúmulo de muco-
polisacáridos, depósitos de calcio, etc., que deforman el
disco. En niños se encuentran profundas y dan al disco
aspecto de papiledema, mientras que en los adultos migran
a la superficie.
 Capítulo 10  Evaluación del segmento posterior
Microaneurismas
Pequeñas dilataciones locales de los capilares retinianos
como consecuencia del atasco de éstos y la degeneración
de la estructura de las paredes. Su apariencia es la de pe-
queños puntos rojos.
Anotación y relevancia clínica de hallazgos
funduscópicos
Lo más importante a la hora de anotar los resultados de
un examen de fondo de ojo es, más que la forma, no ol-
vidar indicar aquello que pueda ser clínicamente ­relevante.
Para ello, es recomendable tener una cierta rutina y,
además de tomar nota de los parámetros de base que son
de interés para clasificar esa retina (ratio C/D, relación
A/V, etc.), es fundamental indicar de forma clara, aparte
del tipo de hallazgo, su localización y extensión.
De forma general se establece una división de la retina
en tres zonas concéntricas, representando el ecuador, la
ora serrata y la pars plana. Las distancias y los tamaños
en el fondo de ojo serán referidos en relación con el diáme-
tro de disco (DD), mientras que la localización ha de rea­
­lizarse de acuerdo con la esfera horaria, centrada en la
papila. Es decir, una cicatriz en la porción superior se des-
cribirá como una cicatriz de «X» DD de tamaño a las 12 h
y a una distancia de «Y» DD de la mácula (fig. 10-24).
Las descripciones escritas son menos frecuentes, siempre
se debe acompañar la descripción con un dibujo donde se
muestren esas observaciones.
Aunque es menos común su utilización, también existe
un código de colores para referirse a los hallazgos fundus-
cópicos. El uso de éste será de utilidad fundamentalmen-
te cuando se trata de describir retinas con numerosas al-
teraciones de distinta índole. Según ese criterio, el rojo se
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 10-24  Ejemplo de anotación de una hemorragia observada en el cuadrante temporal superior con un tamaño de 1 × 1 DD y a una
distancia de 1 DD de la mácula.
209
emplearía para representar arterias, hemorragias, mi-
croaneurismas, neovascularización y roturas y agujeros
retinianos; el azul para venas, contorno de roturas y des-
prendimientos de retina; el amarillo para exudados y
edema; negro para drusas e hiperpigmentación y el marrón
para desprendimiento de coroides y opacidades en ví-
treo.
En ocasiones, el examinador no podrá identificar la
naturaleza de una cierta alteración de retina y sólo será
capaz de determinar que se trata de algo anómalo. Ello
no le exime de proceder a su anotación y parametrización,
así como de describir también su color y aspecto (p. ej.,
mancha grisácea con bordes poco definidos a dos diáme-
tros de disco de la mácula y con una extensión de 1 diá­
metro de disco).
Un aspecto importante a la hora de describir los ha-
llazgos es tener en cuenta la técnica oftalmoscópica em-
pleada, ya que, como se explicó anteriormente, las técnicas
de observación indirecta generan una imagen invertida.
Cuando se emplea una técnica de observación indirecta,
es decir, la imagen observada está invertida, resulta más
sencillo girar la ficha del paciente y dibujar los hallazgos
tal y como se observan, que pensar después de observarlos
a qué parte de la retina se corresponderían si la imagen
no estuviese invertida.
Relevancia clínica de hallazgos
funduscópicos
Todos los hallazgos funduscópicos son importantes,
pero no todos tienen la misma relevancia clínica, ni
tampoco la misma afectación funcional. Obviamente,
para establecer la severidad de un hallazgo es necesario
conocer la patología ocular. También es importante
210 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios
saber que una misma alteración tiene distinto impacto,
o distinta relevancia clínica, en función de su situación
en la retina.
De forma general, cualquier alteración encontrada en
la zona que se conoce como polo posterior, esto es, la zona
englobada por las arcadas vasculares y que contiene al
disco y la mácula, tendrá una mayor repercusión funcional
que si se encuentra situada fuera de esa zona. Igualmente,
cuanto más cerca se halla una alteración de la región
macular, mayor impacto visual tendrá.
Importancia de los programas de detección
sistemática de fondo de ojo
Uno de los factores principales tras el desarrollo de los
programas de detección sistemática es la eficacia del tra-
tamiento temprano y profiláctico en la prevención de las
pérdidas visuales. A partir de datos epidemiológicos, se
sabe que los pacientes son normalmente asintomáticos en
los estadios umbral de retinopatía, es decir, la retinopatía
puede estar bastante avanzada antes de que se aprecie el
deterioro visual. El hecho de que los pacientes no suelen
presentar síntomas cuando deberían recibir tratamiento
preventivo es un sólido argumento a favor del estableci-
miento de los programas de detección.
Hasta la fecha no existen datos reales de estudios clí-
nicos controlados que evalúen la eficacia de los programas
de cribado, probablemente porque las dificultades prác-
ticas de llevar a cabo tales estudios serían enormes. En el
caso del programa de cribado de retinopatía diabética en
el Reino Unido, uno de los mejor establecidos, su impac-
to ha sido estimado mediante el uso de modelos matemá-
ticos basados en lo que se conoce sobre la historia natural
de la condición, y estos modelos indican que un cribado
anual implicaría beneficios sanitarios y socioeconómicos
muy considerables. Estos resultados teóricos están apoya-
dos por estudios observacionales que señalan las sustan-
ciales reducciones en la incidencia de nuevos ciegos debi-
do a retinopatía diabética tras la implantación de dichos
programas.
Los modelos matemáticos también han sido utilizados
para examinar la relación entre costes y efectividad de
intervalos de cribado anuales y semianuales en pacientes
con diabetes. Estos análisis llegan a conclusiones similares.
Los cribados anuales de retinopatía diabética en todos los
pacientes con diabetes tipo I son eficaces (siempre que la
modalidad de detección sea lo suficientemente sensible),
cuando el impacto económico de la ceguera de una per-
sona se equilibra frente a los costes sanitarios que suponen
el tratamiento y la detección.
Para que cualquier programa de cribado funcione de
manera efectiva debe cumplir una serie de criterios básicos.
En primer lugar, la prueba de detección ha de ser lo sufi-
cientemente sensible (positivos verdaderos) para asegurar
que un número sustancial de pacientes con retinopatía son
detectados como tales; en segundo lugar, ha de tener la
suficiente especificidad (negativos verdaderos) para ase-
gurar que los servicios de oftalmología no se llenan de
pacientes derivados innecesariamente.
La Asociación Británica de la Diabetes propuso que
cualquier programa de cribado para retinopatía diabética
debería tener al menos un 80% de sensibilidad y especi-
ficidad. La oftalmoscopia directa únicamente no desem-
peña un papel en los programas de cribado, ya que el
método falla de manera recurrente a la hora de conseguir
los objetivos de sensibilidad y especificidad del 80% esta-
blecido.
Existen dos técnicas de exploración que se consideran
fundamentales para llevar a cabo el cribado de pacientes:
la fotografía de retina y la oftalmoscopia binocular in­
directa con lámpara de hendidura. La combinación
de ambas constituye el método de detección ideal10, y
de hecho es el contemplado en los programas que, actual-
mente, llevan a cabo optometristas del Reino Unido en
los protocolos establecidos por el Servicio Nacional de
Salud británico.
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 Capítulo

11
Topografía corneal

Alejandro Cerviño Expósito y Robert Montés-Micó

ÍNDICE

Introducción Importancia de las escalas

Parámetros topográficos normales Tipos de mapas
Determinación de la topografía corneal Mapa de elevación
Técnicas de proyección Mapa de curvatura axial
Rastereofotogrametría Mapa de curvatura tangencial
Interferometría Mapa de potencia refractiva
Tomografía óptica de la córnea Tipologías topográficas de la córnea
Técnicas de reflexión Tipología redonda
Queratometría Tipología oval
Queratoscopia Patrones en pajarita, simétrica o asimétrica
Representación e interpretación de la topografía corneal Patrones irregulares
Índices topográficos Topografía corneal alterada
Índice de uniformidad corneal (CUI) o índice Queratocono
de regularidad de superficie (SRI) Degeneraciones marginales
Índice de asimetría corneal (CAI) o índice Alteraciones posquirúrgicas
de asimetría de superficie (SAI) Seudoectasias
Lecturas de queratometría simuladas (SimK) Bibliografía

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 211

212 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios

Introducción Desde las primeras investigaciones llevadas a cabo por

Javal y Helmholtz, se ha establecido un modelo básico de
La córnea juega un papel fundamental en la integridad topografía corneal, utilizándose la elipse como aproxima-
estructural y el estado refractivo del ojo. Por ello, deter- ción de primer orden para el perfil corneal normal. Una
minar y cuantificar sus parámetros morfométricos es un elipse se define como el lugar geométrico de todos los
aspecto importante tanto con fines refractivos, como para puntos de un plano tales que la suma de las distancias a
el diagnóstico y el seguimiento de condiciones que cursan otros dos puntos fijos llamados focos es una constante
con alteración estructural de la córnea tales como las positiva. El parámetro excentricidad (e) describe el grado
ectasias corneales o la distorsión corneal secundaria al de elongación de una elipse, tomando valores entre 0 y 1,
porte de lentes de contacto. donde un valor e = 0 representa una esfera, y un valor e = 1
La córnea humana se caracteriza por una arquitectura está asociado con la parábola5.
tridimensional altamente ordenada, donde la distribución La fórmula de Baker (ec. 11.1) es otra expresión ma-
específica de curvatura y espesor a lo largo de los distintos temática general para las secciones cónicas, incluyendo
meridianos es esencial para el correcto funcionamiento de las elipses, que ha sido utilizada a menudo para modelar
la córnea como elemento refractivo más importante del el perfil corneal normal6-10 en dos dimensiones (coorde-
ojo humano. nadas x e y) (fig. 11-1). Esta fórmula sitúa el punto origen
en el ápex corneal y puede describir un amplio rango de
formas corneales normales variando únicamente dos pa-
Parámetros topográficos rámetros, el radio apical (r) y el factor de asfericidad (p).
normales El valor de p está relacionado con la excentricidad a
través de la expresión que figura en la tabla 11-1. Un p
Vista de frente, la córnea es ligeramente oval, con unas con valores entre 0 y 1 describe una elipse prolata. Un
dimensiones vertical y horizontal de aproximadamente valor de p = 1 indica una esfera, y un valor de p > 1 indica
11 y 12 mm, respectivamente1. Por lo general, los diáme- una elipse oblata.
tros pupilares varían entre los 3 y los 6 mm, limitando la
zona óptica de la córnea a los 6 mm centrales en la mayor
parte de las situaciones2. De perfil, la mayoría de las
córneas son casi circulares en su región central, con un
radio de curvatura apical en torno a los 7,8 mm. El rango
normal es entre 7,0 y 8,5 mm.
Donders obtuvo, en 1860, unos valores para la curva-
tura corneal de 7,86 mm en los hombres y de 7,80 mm en
las mujeres. En 1895, Steiger obtendría un valor medio
general de 7,84 mm utilizando para ello una muestra
mucho más amplia. Estos valores son todavía aceptados
hoy, siendo similares a los publicados en 2009 por Ferrer
Blasco et al3 quienes además encontraron en España una
prevalencia del 64,4% de ojos con un astigmatismo cor-
neal entre 0,25 y 1,25D en una población de 4.540 indi-
viduos entre 32 y 87 años de edad. Esto equivale a un
radio horizontal entre 0,05 y 0,25 mm más plano que el
vertical (astigmatismo a favor de regla), que es exacta-
mente lo establecido en 1924 por Gullstrand, siendo en
promedio esta diferencia de unas 0,70 D4.
Los primeros investigadores de la curvatura corneal
concluyeron erróneamente que la córnea normal era es-
férica. Hoy se sabe que la superficie anterior de la córnea
es asimétricamente asférica, es decir, el radio de curvatu-
ra cambia del centro a la periferia y lo hace en diferente
medida en los distintos meridianos. Del mismo modo se
sabe que el tamaño, la forma y la posición de la zona
central asumida como esférica, así como el grado y la
cantidad de aplanamiento periférico, son altamente varia-
bles. Esta asfericidad de la córnea normal tiene implica-
ciones refractivas, permitiendo valores menores de abe-
rración esférica que mejoran la calidad de la imagen Figura 11-1  Sección cónica con vértice en el origen. Aproximación
retiniana. al perfil corneal.
 Capítulo 11 Topografía corneal 213

Tabla 11-1 Descriptores corneales y relaciones matemáticas
Descriptores corneales
e p SF
e * P = 1 − e 2
SF = e 2
p P = 1 − e2 * SF =  1− p2
SF SF = e2
SF = 1− p * SF = − Q
Q Q = −e 2
P = 1 + Q SF = − Q
e: excentricidad; p: factor de asfericidad; SF: factor de forma; Q: asfericidad.
___
y = ​√    2rx − px2 
 ​ (Ec. 11.1)
Los descriptores comúnmente utilizados para describir
la forma corneal están relacionados mediante simples
ecuaciones matemáticas que se representan en la tabla
11-1.
En 1880 Blix11, quien sería el introductor de la paquime-
tría corneal, demostró que el radio corneal variaba menos
en la porción central que en el resto de la superficie corneal.
En 1976, Bibby12 obtuvo unos valores promediados de
asfericidad corneal de 0,85 ± 0,18 en 2.100 ojos, y poste-
riormente de 0,79 ± 0,15 en 32.000 ojos. Los factores de
forma (p) promedio que se han obtenido en diferentes
estudios clínicos de topografía corneal estaban entre 0,74
y 0,89, siendo el rango entre 0,03-1,4713,14 (tabla 11-2).
Aunque la mayoría de las córneas normales se aseme-
jan a elipsoides prolatos, entre un 5 y un 20% pueden
tener forma oblata13,14.
El aplanamiento periférico de la córnea tiene una ca-
racterística muy peculiar; y es que, a la vez que aumenta
el radio de curvatura al alejarse del ápex, los centros de
curvatura se van alejando de la normal al ápex. Este des-
plazamiento de los centros de curvatura es lateral y en
sentido opuesto al punto de la superficie corneal conside-
rado, aumentando cuanto más periférica es la posición del
punto (fig. 11-2).
Desde un punto de vista anatómico, la córnea ha sido
descrita dividida en cuatro zonas: central, paracentral,
periférica y límbica (fig. 11-3).
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
plemente de localización. Este centro geométrico no de-
biera confundirse con el ápex corneal, que representa el
punto de máxima curvatura en la córnea. El centro ana-
Q tómico de la zona apical rara vez se corresponde con el
Q = −e2 centro visual y con el centro geométrico, aunque la ma-
P = 1 + Q yoría de los instrumentos que miden el contorno corneal
lo asumen. La posición del ápex corneal es independiente
* del centro geométrico de la córnea y suele estar situado
aproximadamente 0,5 mm temporal respecto del geomé-
trico.
La valoración de la morfología corneal es de gran
importancia en la monitorización y el seguimiento de
patologías corneales, en la adaptación de lentes de con-
tacto, en la cirugía refractiva, así como en la evaluación
de cambios secuenciales temporales inducidos por el uso
de lentes de contacto, por la cirugía refractiva o por la
ortoqueratología.
Determinación de la topografía
corneal
La topografía de la superficie anterior de la córnea ha sido
uno de los parámetros oculares más estudiados, princi-
palmente debido a su importancia en el estado refractivo
de la córnea, además de ser la estructura ocular más ac-
cesible a distintas técnicas de exploración (biomicroscopia,
paquimetría, queratometría y sus variantes). A pesar de
ello, su forma exacta permanece desconocida y no se ha
podido encontrar una expresión matemática que la defina
en toda su extensión.
Fue Scheiner, en 1619, el primer investigador que se
aproximó a la valoración cuantitativa de la superficie
corneal anterior, comparando para ello el tamaño de la
imagen reflejada en la córnea con el de la de una serie de
esferas pulidas y brillantes de radio conocido. A mediados
del siglo xix, Kohlrausch obtendría un valor medio de
7,87 mm observando directamente la imagen de dos luces
puntuales reflejadas en la córnea mediante un anteojo, y
Senff introduciría los primeros conceptos acerca de varia-
ciones topográficas en la córnea, asegurando que la su-

El centro de la córnea que muestra la figura 11-4 es perficie anterior de la córnea se aplanaba hacia el limbo
conocido como centro geométrico. Su significado es sim- comparándola con un elipsoide de revolución.

Tabla 11-2 Valores de p encontrados en diversos estudios13,14

Autor (año) Número de ojos p Rango
Townsley (1970) 350 0,75 0,19-0,84
Mandell (1971) 8 0,76 0,27-0,96
Bibby (1976) 2.100 0,85 ± 0,18
Bibby (1976) 32.000 0,79 ± 0,15
Kiely (1984) 196 0,79 ± 0,19 0,24-1,47
Guillon (1986) 220 0,83 ± 0,13 / 0,81 ± 0,16 0,21-1,20
Sheridan (1989) 56 0,88
Carney (1997) 113 0,69 ± 0,23 0,03-1,29
214 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios
Figura 11-2  Posición de los centros de curvatura de la superficie
corneal.
Pero una gran aportación de cara a la determinación
de la curvatura corneal se debe a von Helmholtz, quien
en 1854 inventó el oftalmómetro introduciendo el primer
sistema desdoblador de imagen, que mejoró muy consi-
derablemente el proceso de adquisición de medidas. Este
oftalmómetro era de difícil manejo, pero sirvió de base
para el desarrollo posterior de los queratómetros, como
se comenta más adelante. Casi treinta años después, Javal
y Schiotz mejoraron el oftalmómetro de Helmholtz, dise-
ñado para laboratorio, y construyeron un oftalmómetro
para uso clínico. Este instrumento, y los que a partir de
Figura 11-3  Zonas anatómicas de la superficie corneal.
Figura 11-4 Representación de la relación entre centro geomé-
trico de la córnea y centro pupilar, por donde atraviesa el eje visual.
entonces surgieron, habían sido diseñados para determinar
la curvatura corneal específicamente, por lo que se consi-
deró apropiado denominarlos queratómetros dejando el
termino oftalmómetro para denominar de manera global
a la medida de las superficies refractantes del ojo15.
También han sido determinantes los trabajos de Anto-
nio Plácido, quien en 1880 diseñó un dispositivo a partir
del queratoscopio de Henry Goode que en su momento
ofrecería la posibilidad de valorar cualitativamente la
topografía corneal global: toricidad corneal, localización
aproximada de los meridianos principales, cambios nota-
bles en la forma, irregularidades superficiales localizadas
y posición aproximada del ápex corneal respecto de la
línea de mirada. El disco queratoscópico, o disco de Plá-
cido, sirvió posteriormente para sucesivas variantes, como
el fotoqueratoscopio introducido por Gullstrand, y en la
actualidad para la valoración cuantitativa con los video-
queratoscopios. Esta técnica tenía numerosas ventajas
sobre el queratómetro ya que cumple las mismas funciones,
pero además da información acerca de la curvatura peri-
férica, permite detectar pequeños cambios en la topo-
grafía corneal y sirve de gran ayuda en el diagnóstico
precoz de patologías corneales que cursan con alteración
de la curvatura corneal, como el queratocono, degenera-
ción marginal, u otras ectasias, así como ser útil para la
evaluación lagrimal.
Los requerimientos técnicos para una determinación
correcta y fiable de la topografía corneal ya fueron esta-
blecidos por Bibby en 197612:
• Las unidades para describir la topografía corneal deben
ser independientes de la forma que se está midiendo.
• El instrumento debe medir el área total de interés.
• Toda la información debe ser adquirida simultánea-
mente.
• La técnica debe ser muy precisa y reproducible.
En el siglo xx, el fuerte impulso de las lentes de contac-
to condujo a un aumento en el interés por la topografía

corneal, lo que propició el aumento de estudios en ese
campo y, gracias al desarrollo paralelo de la informática,
se produjo un gran avance en el análisis topográfico. Di-
versas aportaciones matemáticas proporcionaron un mayor
perfeccionamiento de los sistemas de determinación de la
topografía corneal.
Los distintos sistemas topográficos utilizan algoritmos
basados originariamente en ecuaciones propuestas por
Gullstrand, pero éstos pueden ser muy diferentes entre sí,
y por ello los resultados proporcionados por los distintos
sistemas no pueden ser considerados como intercambiables
dado que las diferencias entre los resultados obtenidos
pueden ser clínicamente significativas16.
A la hora de realizar una reconstrucción tridimensional
de la superficie corneal, hay una serie de dificultades para
reconstruir en tres dimensiones a partir de una imagen
bidimensional, lo que hace necesario tomar una serie de
consideraciones en el caso de los sistemas topográficos
que utilizan la córnea como un espejo. En general, para
todos los sistemas de reconstrucción, se asumen como
ciertas las siguientes consideraciones:
• La distancia de trabajo desde el punto objeto a la
imagen es constante.
• El eje del instrumento es perpendicular a la superficie
corneal.
• La luz de un meridiano del objeto es reflejada en el
mismo meridiano del plano donde se recoge la imagen,
es decir, se asume que no hay inclinación circunferencial
de la superficie corneal.
• La posición de la imagen en el plano es única para una
determinada superficie.
• El plano imagen está sobre un plano no curvo.
Se pueden dividir las distintas técnicas, atendiendo a la
función que adopta la córnea como sistema formador de
la imagen que posteriormente se estudiará, en dos gru-
pos:
1. Técnicas de proyección: En este grupo de técnicas, la
córnea actúa como una pantalla de proyección. Dentro
de este grupo se integran técnicas en desuso en cuanto
a la determinación clínica de la topografía corneal,
como la rastereofotogrametría o la interferometría, y
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
otras actualmente en alza como la tomografía óptica
de la córnea.
2. Técnicas de reflexión: La córnea actúa como un espejo
y se analiza la imagen. En este grupo se incluyen la
queratometría, la queratoscopia y sus variantes.
Pasaremos, a continuación, a detallar un poco más las
distintas técnicas que se incluyen dentro de estos dos
grupos.
Técnicas de proyección
Rastereofotogrametría
Esta técnica fue utilizada por primera vez en la determi-
nación de la topografía corneal por Bonnett y Cochet17,
habiéndose utilizado antes con éxito en otros campos de
Capítulo 11 Topografía corneal 215
la medicina. Su principio conlleva la proyección de una
red de difracción sobre la superficie de la córnea, y el
patrón producido por la red es determinado por la topo-
grafía corneal. Para permitir que el patrón de la red sea
detectado, se instila fluoresceína en la superficie lagrimal
y se utiliza una fuente de luz azul cobalto.
Este sistema permite obtener elevaciones a partir de las
cuales se calcula curvaturas. La exactitud de las medidas
tomadas dependerá de la magnificación utilizada en la
lámpara de hendidura.
Interferometría
La interferometría graba el patrón de interferencia gene-
rado en la superficie corneal por dos frentes de onda co-
herentes, haciendo teóricamente posible una elevada
precisión en la medida. Aunque hubo un instrumento
clínico que utilizaba este principio, hay muy poca biblio-
grafía disponible referente a su validación clínica. Actual-
mente, no se comercializa ningún sistema de topografía
corneal con este principio.
Tomografía óptica de la córnea
Sistemas como el Orbscan (Bausch & Lomb Inc., EE.UU.),
el Pentacam (Oculus AG, Alemania), el Sirius (Schwind
AG, Alemania) o el Galilei (Ziemer Ophthalmic Systems
AG, Alemania), mencionados previamente en el capítulo
9, proporcionan una topografía tridimensional de las
superficies anterior y posterior de la córnea, analizando
las alturas sagitales y permitiendo conocer, además, el
espesor corneal en cualquier punto de la córnea (en el caso
de Orbscan y Sirius también cuentan con disco de Plácido).
Las imágenes resultantes, aunque difieren entre los distin-
tos sistemas en el patrón de escaneado (franja rotatoria
frente a escaneado horizontal) y en la fiabilidad de los
resultados obtenidos18, permiten la reconstrucción tridi-
mensional por triangulación, expresando la topografía en
forma de alturas sagitales y permitiendo determinar di-
rectamente valores no sólo de topografía anterior y pos-
terior, sino también espesores corneales además de otros
parámetros de segmento anterior como la profundidad de
cámara anterior19 o incluso, en algunos sistemas, el grado
de opacificación del cristalino.
Estas alturas se obtienen por análisis de secciones ópti-
cas (fig. 11-5). Podríamos, por lo tanto, considerarlos como
lámparas de hendidura modificadas. Tienen, sin embar-
go, el inconveniente de no ser medidas instantáneas y
por lo tanto requieren de un tiempo de adquisición que,
aunque muy bajo, podría influir en los valores obtenidos.
Estas técnicas son actualmente las que más atención
están despertando en el ámbito clínico, fundamentalmen-
te por el mayor rango de aplicaciones, de parámetros
evaluados, aunque por el momento no han desbancado a
los sistemas basados en el disco de Plácido.
Es necesario mencionar los modernos sistemas de
tomografía óptica de coherencia (OCT) de segmento
anterior descritos en el capítulo 9, y cuyo principio de
funcionamiento se aborda en el capítulo 10, ya que a
216 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios
Figura 11-5 Imagen de las tomografías corneales empleadas por el AstraMax (arriba izquierda), Orbscan (abajo izquierda) y Pentacam (dere-
cha) para obtener medidas de topografía corneal anterior y posterior, espesor corneal, topografía corneal posterior, profundidad de cámara
anterior y estimación del ángulo iridocorneal.
pesar de no ser sistemas desarrollados para cuantificar
la forma de la córnea cuentan con la información topo-
gráfica que proporcionan las secciones de la córnea, si
bien las herramientas de software que permitirían extraer
y aplicar clínicamente esa información todavía no están
desarrolladas. Sería, por lo tanto, una técnica mixta entre
la tomografía óptica y la interferometría que se acaban
de describir.
Técnicas de reflexión
Queratometría
Durante casi un siglo, la información cuantitativa de la
superficie corneal fue obtenida de manera prácticamente
exclusiva mediante queratometría en el entorno clínico.
Ha demostrado gran utilidad tanto para la adaptación de
lentes de contacto sobre córneas normales como para otras
aplicaciones, como el cálculo de la potencia de lentes in-
traoculares. Aunque cada vez es más frecuente la presen-
cia de sistemas de topografía corneal más modernos en
las consultas, el queratómetro tradicional está siempre
presente; y dada su relevancia histórica, como el impor-
tante papel que todavía hoy desempeña en el entorno
clínico, prestaremos algo más de detalle a los principios
básicos que rigen su funcionamiento.
El queratómetro fue diseñado para determinar los ra-
dios de curvatura de los meridianos principales de la zona
apical de la córnea, pero esta definición es incorrecta ya
que realmente mide curvaturas en la región paracentral.
Para ello asume que la córnea es esférica, lo que provoca
imprecisiones al medir las curvaturas en superficies de
gran asfericidad. El principio básico está representado en
la figura 11-6, donde puede observarse cómo una super-
ficie reflectante curvada produce una imagen virtual,
derecha y de tamaño inferior al de un objeto extenso. El
tamaño de esta imagen está relacionado con el radio de
curvatura de dicha superficie a través de la ecuación del
 Capítulo 11 Topografía corneal 217

Figura 11-6  Esquema que representa la relación entre tamaño del objeto, tamaño de la imagen y radio de curvatura del espejo, en que se
basan los sistemas de queratometría.

aumento lateral, deducida a partir de la ecuación de
Newton:
_ − f'
 ​ h'  ​=  ​ _
x   ​ ≈ _
​ − r;  ​  r ≈ − 2x​ _
h'  ​ (Ec. 11.2)
h 2x h de la imagen.
Esta ecuación constituye la ecuación aproximada del
queratómetro, donde h' es el tamaño de la imagen, h el
tamaño del objeto, f' la distancia focal de la superficie
espejo, x la distancia entre el foco del espejo y el objeto,
que se considera aproximadamente igual a la distancia
entre el objeto y el vértice corneal.
El objetivo, por lo tanto, es determinar el tamaño de
h', conociendo h y x. Para ello, los distintos queratómetros
utilizan un sistema microscópico que permite medir el
tamaño de h'.
En los queratómetros se determinan h y h' como la
distancia entre dos puntos que corresponderían a los ex-
tremos de objeto e imagen, y que se denominan miras
queratométricas. Asimismo, en todos los queratómetros
se utiliza un sistema desdoblador de la imagen que per-
mite que cada una de las miras se desdoble en dos, lo que
facilita la determinación de h' minimizando el efecto de
los micromovimientos involuntarios del ojo. De igual
manera, el uso de un sistema desdoblador de la imagen
posibilita la determinación de los meridianos principales
en córneas astigmáticas evaluando la continuidad de las
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La diferencia principal entre los dos tipos de queratóme-
tro más utilizados en clínica, Javal-Schiotz y Helmholtz,
está precisamente en sus miras y su sistema desdoblador
Queratómetro Javal-Schiotz
Cuenta con un sistema desdoblador fijo y miras móviles
que se desplazan de manera sincronizada a ambos lados
del objetivo sobre un arco graduado que tiene como cen-
tro el ojo examinado, y constituyendo los extremos del
objeto proyectado sobre la superficie corneal (fig. 11-8).
El cuerpo del queratómetro, formado por el microscopio,
el sistema desdoblador (prisma de Wollaston) y el arco
con las miras, puede girar para alinearse con los meridia-
nos principales. Éstos son determinados por separado con
este queratómetro.
Queratómetro de Helmholtz
Tiene como principales diferencias frente al Javal-Schiotz
un sistema desdoblador móvil y una única mira que
además es fija. Otra diferencia es que ambos meridianos
principales son determinados simultáneamente mediante
un desdoblamiento independiente en dos meridianos
perpendiculares entre sí de la única mira del sistema
(fig. 11-9). El desplazamiento para determinar los tamaños

líneas de fe entre las imágenes duplicadas (fig. 11-7). de la imagen en ambos meridianos principales se realiza

Figura 11-7 Representación de la posición relativa de las miras duplicadas y la continuidad de las líneas de fe que las atraviesan cuando
están situadas en uno de los meridianos principales de la córnea y cuando no es así.
218 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios
Figura 11-8  Esquema básico del queratómetro de Javal-Schiotz (arriba), y posición relativa correcta de las miras reflejadas en uno de los
meridianos principales para tomar la medida (abajo).
mediante el deslizamiento independiente de los prismas
que hacen el desdoblamiento en meridianos perpendicu-
lares entre sí (fig. 11-10).
Todos los queratómetros presentan una doble escala
para cuantificar los meridianos principales, en mm y en
D. Es necesario puntualizar que el queratómetro determi-
na los radios de curvatura, y que la potencia refractiva de
la córnea se obtiene asumiendo que la córnea es esférica
y con un índice de refracción constante de entre 1,332 y
1,337 dependiendo del fabricante y aplicando la ecuación
11.3 de óptica paraxial. Este índice de refracción difiere
del real; se trata de un índice de refracción equivalente
que corrige el valor obtenido para compensar el efecto de
la superficie corneal posterior y que el resultado se apro-
xime a la potencia real de la córnea.
​ n −r ​
P = _____ 1 
  (Ec. 11.3)
Aunque resulta de gran utilidad en numerosas técnicas
optométricas, tiene muchas limitaciones cuando se aplica
a técnicas de seguimiento de queratoconos o pre- y pos-
cirugías.
El queratómetro presenta una serie de inconvenientes
frente a las otras técnicas de determinación de la topo-
grafía corneal20:
• Solamente mide en una pequeña región de la córnea;
las zonas central y periférica son ignoradas.
• Asume que la córnea es simétrica, cuando esto no es
cierto; realiza un promedio del meridiano.
• Para córneas de diferente potencia, mide regiones dife-
rentes; si la córnea es más curva, la región de medida
está más cercana al centro.
• Pierde precisión cuando mide córneas muy curvas o
muy planas, sobre todo a partir de 50D.
 Capítulo 11 Topografía corneal 219

Figura 11-9 Imagen de las miras duplicadas del queratómetro de Helmholtz que permiten la evaluación simultánea de ambos meridianos
principales. La imagen de la izquierda corresponde a la posición correcta, cuando el sistema está correctamente colocado y los valores pueden
ser extraídos; la imagen de la derecha corresponde a una posición incorrecta en la que el sistema no se encuentra situado sobre los meridianos
principales.

Se han establecido tres requisitos importantes a la hora
de realizar medidas queratométricas fiables:
• La zona apical debe ser similar a una lente esferocilín-
drica.
• Los puntos a medir deben estar cerca del ápex corneal.
• Uno de los puntos a medir debe estar en el meridiano de
máxima potencia y el otro en el de mínima potencia.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Por esto la queratometría no es adecuada para la
evaluación de la curvatura corneal central tras una ci-
rugía ni para medir la curvatura periférica, aunque su
precisión es suficiente para la adaptación de lentes de
contacto convencionales sin necesidad de hacer uso del
topógrafo corneal.

Figura 11-10  Esquema básico del queratómetro de Helmholtz.

220 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios
Queratoscopia
El precursor de esta técnica fue ya en el siglo pasado Henry
Goode, aunque se le suele atribuir el mérito a Antonio
Plácido, con la invención del queratoscopio. Cuando a
este queratoscopio se le aplican las ventajas de la foto-
grafía se le denomina fotoqueratoscopio (éste sí atribuido
a Antonio Plácido) y aumenta sus posibilidades al poder
realizarse un análisis más detallado. Pero la revolución
aparece con el desarrollo de la informática, el videoque-
ratoscopio, que combina las cualidades y ventajas del
fotoqueratoscopio con las de la informática, proporcio-
nando un detallado análisis de los anillos del disco de
Plácido reflejados en cada punto, empleando para ello
complejas ecuaciones matemáticas (fig. 11-11).
Aunque actualmente son la opción más extendida para
determinar la topografía corneal en el entorno clínico, los
sistemas videoqueratoscópicos presentan una serie de
errores inherentes que influyen en la medida final de la
curvatura corneal.
A pesar de sus aparentes diferencias, ninguno de los
sistemas videoqueratoscópicos disponibles se alinea con
el centro visual de la córnea, como sería ideal para la toma
de datos. Se han desarrollado además sistemas videoque-
ratoscópicos con evidentes diferencias de diseño, con
conos más pequeños, para intentar subsanar las desven-
tajas de los sistemas de cono grande, si bien generaron sus
propios inconvenientes (tabla 11-3).
En el eje óptico del videoqueratoscopio hay un punto
de fijación luminoso que está centrado respecto de una
serie de anillos concéntricos. Cuando el videoqueratosco-
pio está alineado de forma que la imagen corneal refleja-
da se ve centrada en el monitor, entonces el eje óptico del
videoqueratoscopio está colocado en posición normal a
la córnea. Normalmente, los videoqueratoscopios se ali-
nean en un eje que está próximo, pero significativamente
desplazado respecto del eje visual. El eje óptico está situa-
do perpendicular a la córnea, y directamente hacia el
Figura 11-11  Proyección de los anillos del disco de Plácido sobre
la córnea que muestra los anillos detectados por el software de
análisis.
centro de rotación del ojo, en vez de hacia el centro de la
pupila de entrada del ojo, una posición más periférica que
el centro visual del ojo.
Desgraciadamente, existen limitaciones a la aproxima-
ción queratoscópica en el análisis de la forma corneal. En
primer lugar, los puntos de fijación deberían estar en un
plano21. Incluso con la modificación del plano de fijación,
no es posible lograr esto para todas las córneas dada la
gran variedad de formas corneales normales. Es por ello
por lo que podría haber errores inducidos por un mal
enfoque de los diferentes anillos, en el caso de los sistemas
basados en Plácido. Se ha demostrado que un débil descen-
tramiento de la alineación puede dar como resultado un
error considerable en la medida final, y la fiabilidad de la
adquisición puede verse significativamente comprometida
por factores tales como la inestabilidad en la fijación o la
necesidad de reorientar la cabeza del paciente para per-
mitir el correcto enfoque de los anillos22.
Representación E Interpretación
De La Topografía Corneal
Independientemente de la tecnología empleada para tomar
los datos, los miles de puntos de topografía corneal genera-
dos son transformados generalmente en un mapa de colores
que representa las variaciones dióptricas o de elevación.
Estos mapas permiten una rápida interpretación de los datos
en el entorno clínico. Los mapas topográficos pueden verse
alterados en función del alineamiento del sistema videoque-
ratoscópico con los distintos ejes del sistema ocular.
Índices topográficos
Los índices topográficos han sido descritos para evaluar
cuantitativamente diferentes características de la topo-
grafía corneal anterior, es decir, para caracterizar la super-
ficie corneal. Los índices de caracterización corneal más
comúnmente utilizados, esto es, los coeficientes que re-
presentan las diferencias topográficas entre distintas áreas
de la superficie corneal, son:
Índice de uniformidad corneal (CUI) o índice
de regularidad de superficie (SRI)
Representa la suavidad del cambio de curvatura entre
zonas, una relación del cambio en radio de curvatura o
potencia corneal local sobre el área central de la córnea
que se corresponde aproximadamente con el área de la
pupila de entrada23. Se evalúa a partir de la distribución
de potencias en los distintos meridianos, de la suma de las
fluctuaciones locales de potencia a lo largo de cada hemi-
meridiano24. El índice estará próximo a cero para super-
ficies regulares normales, y se incrementa con el astigma-
tismo irregular. A partir de este índice, correlacionado con
la agudeza visual mejor corregida, algunos sistemas cal-
culan la «agudeza visual predicha».

Tabla 11-3 Comparativa de los dos tipos de disco de Plácido disponibles en los topógrafos modernos con sus ventajas
e inconvenientes. Cono pequeño: distancia de trabajo corta; cono grande: distancia de trabajo mayor
Ventajas
Mayor área corneal.
Menor iluminación.
Menor riesgo de desenfoque
Comodidad para paciente
Índice de asimetría corneal (CAI) o índice
de asimetría de superficie (SAI)
Es una medida de la asimetría corneal central. Represen-
ta la diferencia en radio de curvatura entre puntos co-
rrespondientes separados 180°. También está correlacio-
nado con la agudeza visual con la mejor corrección.
Lecturas de queratometría simulada (SimK)
Son valores calculados utilizando la potencia mayor de
un promedio y su ortogonal que son útiles sustitutos de
las medidas queratométricas tradicionales, así como útiles
para el cálculo de potencias de lentes intraoculares.
Todos estos índices también se utilizan para evaluar
escalas e índices más complejos que ayudan a la detección
temprana de anomalías como, por ejemplo, los índices
predictivos de queratocono incorporados en muchos sis-
temas topográficos y que se mencionan más adelante.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Asimismo, tanto el SRI como el SAI pueden ser indicado-
res de sequedad ocular25.
Importancia de las escalas
Con independencia del parámetro a representar gráfica-
mente, ha de conocerse el código de colores utilizado para
construir el mapa dado que su apariencia e interpretación
pueden cambiar en función de ello. Establecer estándares
en este aspecto es importante. Normalmente, los colores
más cálidos (rojos y amarillos) representan las zonas de
mayor curvatura, menor radio, mayor potencia, o bien
las regiones más elevadas en un mapa de elevación; y lo
contrario ocurre con los colores más fríos (verdes y
azules).
Capítulo 11 Topografía corneal 221
Cono grande o cono pequeño
Inconvenientes
Susceptible al desenfoque.
Choque con ceja.
Menor área corneal.
Mayor iluminación.
Sombra de nariz.
El escalado puede alterar la apariencia de cualquier
mapa, sea de curvatura, elevación o incluso paquimetría.
Es por ello por lo que la utilidad clínica de estos mapas
depende en gran medida de la habilidad del examinador
para interpretarlos. Esto involucra dos aspectos, desarro-
llados por Klyce y Martínez26:
• La asociación de los colores, empleando colores fríos
para potencias más bajas, radios mayores y superficies
más planas, y los colores cálidos para las potencias
mayores, radios más cortos y superficies más
curvas.
• El reconocimiento del patrón, como reconocimiento de
entidades topográficas diferentes a partir de la forma
del contorno. Se han utilizado una serie de escalas
además de la posibilidad ofrecida por todos los sistemas
de personalizar la escala modificando el rango de
valores que cubre un único color, con objeto de reve-
lar aspectos de interés de la topografía, o bien para
ocultar variaciones que podrían incluirse dentro de la
normalidad y que, al no estar presentes en la imagen,
facilitarían la identificación de anomalías clínicamen-
te significativas.
La escala topográfica es otro parámetro al que prestar
especial atención antes de interpretar los mapas, dado que
el significado de los diferentes colores puede variar sus-
tancialmente. La importancia de la escala radica en el
hecho de que en los mapas de color solamente el contorno
contiene información; una región de coloración constante
no es necesariamente uniforme, sino que sus variaciones
son menores al tamaño del escalón de contorno definido
en la escala. Para un análisis clínicamente fiable se reco-
mienda que la utilización de una escala fija estandarizada,
mostrando sólo los detalles clínicamente significativos y
222 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios
no la información topográfica redundante, sea la prede-
terminada. Wilson y Klyce27 desarrollaron una escala de
color estándar con ese fin, la escala Klyce/Wilson, que ha
demostrado proporcionar la mejor sensibilidad para la
detección de aspectos topográficos con significancia clí-
nica con el más amplio rango de potencias; abarca de 28,0
hasta 65,5D en pasos de 1,5D. Ésta fue posteriormente
modificada y sugerida como alternativa a las escalas es-
tándar28 (fig. 11-12).
La utilización de la misma escala estandarizada facili-
taría la comunicación entre clínicos, evitando impresiones
erróneas cuando se observa un mapa topográfico prove-
niente de otro examinador. El resto de escalas ofrecidas
por los distintos sistemas serán en general utilizadas para
exámenes específicos, para un estudio más detallado, o
bien para actividades de investigación.
La escala absoluta asigna el mismo color a un cierto
rango de valores y fuerza a los datos a ajustarse dentro
de un rango dióptrico predeterminado, es decir, el núme-
ro de colores, tamaño del paso y el rango son constantes.
Las escalas absolutas son específicas del instrumento, y
son consistentes cada vez que el mapa absoluto se utili-
za, es decir, permite una comparación rápida y directa
entre dos mapas de color tomados en el mismo instru-
mento.
Una escala normalizada, o relativa, ajusta y subdivide
automáticamente el mapa en múltiples intervalos iguales
basándose en el rango de valores que se encuentran en
esa córnea, no está fijada y variará en cada imagen pro-
cesada. Normalmente, el rango viene determinado por
los valores más plano y más curvo de la córnea examina-
da. Una representación normalizada permite una visua-
lización con mayor detalle, dado que los intervalos pueden
ser mucho menores que los mapas absolutos correspon-
dientes. Sin embargo, la escala normalizada puede exa-
gerar las características de una córnea normal y hacer
que el mapa parezca el de una córnea patológica, por lo
cual es importante ver las cifras y no sólo los colores en
un mapa.
Figura 11-12  Mapa de curvatura axial representada con tres escalas diferentes: la absoluta arriba, la normalizada en el medio y la Klyce/
Wilson (o Wilson/Klyce; pasos de 1,5D) abajo. Nótese la diferente apariencia.
Tipos de mapas
Un mapa topográfico corneal es un display bidimensional
representando las variaciones de curvatura a medida que
nos desplazamos del centro hacia la periferia. En estos
mapas, las diferencias en curvatura se representan por
medio de una leyenda de colores, en la cual cada color
cubre un rango variable de dioptrías. Estos cambios de
color conformarán un patrón de colores que dirá al exa-
minador el estado de la superficie corneal.
Mediante la representación de los datos en forma de
mapa de color, un examinador experimentado puede
evaluar rápidamente la forma corneal. Como se ha visto
antes, pueden emplearse una gran variedad de descripto-
res, de modo que se pueden generar varios tipos diferentes
de mapa de colores para cualquier córnea. El tipo de mapa
más comúnmente utilizado en clínica es el mapa de cur-
vatura axial, como se comenta más adelante.
Hasta hace poco la mayor parte de los sistemas video-
queratoscópicos no representaban mapas de elevación,
sino que únicamente describían la superficie en términos
de valor dióptrico (en los sistemas de reflexión los mapas
de altura han de ser calculados a partir de los datos de
curvatura). Estos mapas dióptricos son populares ya que
emplean la terminología utilizada en la queratometría, con
la que el optometrista está familiarizado31. De la misma
manera que se pueden generar diferentes tipos de mapas
de altura en función de la superficie de referencia, la in-
formación dióptrica para representar la topografía de una
córnea también puede ser expresada de diferentes mane-
ras32,33. En términos optométricos, las dioptrías pueden
ser utilizadas a veces para cuantificar curvatura de super-
ficie, y en otros casos para expresar potencia refractiva de
superficie. Cerca del ápex, la curvatura y potencia cornea-
les están tan íntimamente relacionadas que pueden ser
tratadas indistintamente. Esto funciona bien para la
queratometría, ya que la medida se limita a la región
paraxial. Sin embargo, fuera de la región paraxial, es
importante realizar una distinción entre curvatura y
 Capítulo 11 Topografía corneal 223

­ otencia dióptricas. A continuación, se describirán

p punto de referencia seleccionados. Para una córnea nor-
los  tipos de mapas disponibles en la totalidad de los
sistemas clínicos de determinación de la topografía
corneal.
Mapa de elevación
La elevación es una medida relativa, la topografía se des-
cribe como variaciones en forma de elevaciones y depre-
siones respecto a un plano o a una superficie de referencia
de forma conocida. La representación, por lo tanto, va-
riará en función de la superficie utilizada como referencia,
y ésta será escogida en función del objetivo del examen
topográfico (fig. 11-13).
Los mapas de elevación representan los datos de ma-
nera diferente a los mapas de curvatura. En ellos la eleva-
ción se mide típicamente con relación a la esfera que
mejor se ajusta a su forma y que es seleccionada por el
sistema. Sin embargo, esta representación también puede
ser realizada tomando como referencia superficies más
complejas, como una esferotórica. Los mapas de elevación
diferirán significativamente en función de la superficie y
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mal, la representación más habitual muestra un pico de
color cálido en la región central, que representa la eleva-
ción de la región central respecto de la esfera de referencia
debido al prolatismo de la córnea normal, o bien una
banda de colores cálidos en la dirección del meridiano más
curvo en presencia de astigmatismo corneal (fig. 11-14).
Para la córnea humana, las elevaciones medidas desde
un plano de referencia son casi inútiles, ya que cambios
en elevación del orden de micrómetros pueden ser clínica
y ópticamente significativos, y éstos no serían apreciables
si la escala representase las magnitudes totales respecto
de un plano2,29,30. Mejor que eso es determinarla respec-
to de una esfera, elipsoide u otra superficie que se aproxima
más a la forma general de la córnea.
Mapa de curvatura axial
Tradicionalmente llamado mapa de potencial axial o sagital,
representa la topografía corneal en términos de curvatura
axial. La curvatura axial no es curvatura verdadera, sino que
la topografía viene descrita como la distancia, a lo largo de

Figura 11-13  Ejemplo de un mismo mapa de elevación representado tomando como referencia distintas superficies y comparándolo con el
mapa de curvatura axial (A). Las superficies de referencia son: una esfera (B), una superficie asférica (C) y una superficie asfero-tórica (D).
224 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios
Figura 11-14  Mapa de elevación en un ojo astigmático que muestra el patrón de colores que delimita claramente sus meridianos más y
menos potente. En la parte izquierda, puede verse el mapa de curvatura axial (arriba), y la superficie de referencia (una esfera, abajo).
la normal a la córnea en cada punto, desde el punto de la
córnea y el eje corneal geométrico. Éste constituiría el radio
de curvatura sagital o axial (es decir, tomando los centros
de curvatura de cualquier punto de la superficie corneal
como localizados sobre el eje geométrico de la córnea).
Debido a ello, cambios locales de curvatura pueden
enmascararse y a menudo subestimarse. Es el mismo radio
que se mide en queratometría6,34. Este tipo de representa-
ción es frecuentemente el predeterminado en la mayor
parte de los sistemas de topografía convencionales (fig. 11-15),
dado que resulta muy útil para la detección de patrones
sospechosos de anomalías de superficie, como ocurriría
para la detección temprana de ectasias, o para la adapta-
ción de lentes de contacto.
Mapa de curvatura tangencial
Tradicionalmente llamado mapa de potencia meridional
o instantánea, o mapa de potencia real, representa la topo-
grafía corneal en términos de curvatura tangencial, es
decir, tomando en consideración el posicionamiento fuera
de eje de los centros de curvatura fuera del centro corneal
(fig. 11-16). Este mapa puede ser de gran utilidad tras el
diagnóstico para seguir la evolución de patología corneal
que cursa con ectasia, o el proceso de recuperación de
topografías alteradas, como sería el caso de una distorsión
corneal por lente de contacto.
Como se ha mencionado anteriormente, el radio de
curvatura se incrementa a medida que nos movemos hacia
la periferia corneal y los centros de curvatura se alejan del
eje geométrico de la córnea, de forma lateral y en la dirección
opuesta a la del punto de la superficie considerado (v. fig.
11-2). Éste se denomina radio de curvatura tangencial o
instantánea y correspondería al radio de curvatura real para
cada punto. Para una elipse prolata, el radio instantáneo es
progresivamente mayor que el radio axial para puntos más
alejados del centro corneal. Aunque el radio de curvatura
tangencial es derivado de datos axiales, es proporcional a
la curvatura local, y es independiente del eje35,36.
Comparado con el mapa axial, en córneas patológicas
o tras cirugía, un mapa meridional muestra de manera
más precisa cambios de forma abruptos y localizados,
proporcionando datos reales de curvatura, lo que es im-
portante para la detección de irregularidades sutiles o en
la monitorización de condiciones patológicas37,38.
En lo referente a la relación entre las curvaturas axial
y tangencial, debe tenerse en cuenta que la córnea es as-
férica y, por lo tanto, la aproximación paraxial únicamen-
te es válida para su región central. Pueden existir diferen-
cias de hasta 10D a 4 mm del centro de la córnea entre el
mapa axial y el tangencial.
Mapa de potencia refractiva
Los mapas de curvatura axial y tangencial se basan en
radios locales de curvatura para cada punto corneal. En
óptica paraxial, los rayos de luz incidentes son casi nor-
males a la superficie corneal, y en ese caso la potencia
refractiva aproximada de la córnea es inversamente pro-
porcional al radio local. La fórmula del queratómetro, que

Figura 11-15  Mapa de curvatura axial.
convierte radios axial e instantáneo a dioptrías, asume
esto para estimar la potencia de la superficie corneal. Sin
embargo, es incorrecto asumir que los mapas de curvatu-
ra axial o tangencial describen las propiedades refractivas
de la córnea fuera de la región paraxial.
En cada punto de la superficie corneal puede calcularse
su potencia máxima y mínima aplicando la fórmula del
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 11-16  Mapa de curvatura tangencial del mismo ojo de la figura 11-15.
Capítulo 11 Topografía corneal 225
queratómetro. Su media aritmética correspondería con la
esfera media, mientras que su diferencia correspondería con
el astigmatismo, y su media geométrica (raíz cuadrada de
su producto) se correspondería con la potencia gaussiana.
Ésta sería independiente del eje de fijación o de la localiza-
ción de asimetrías topográficas. Es por ello que gran parte
de los sistemas topográficos incorporan mapas de potencia
226 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios
Figura 11-17  Mapa de potencia gaussiana del mismo ojo de la figura 11-15. Nótense las diferencias respecto a los mapas de curvatura.
refractiva gaussiana donde se representa la distribución
de potencia calculada en toda su extensión (fig. 11-17).
Quizá como una variante del mapa de potencia re-
fractiva, aunque con identidad propia y cada vez de uso
más extendido, es el mapa aberrométrico. Como se ha
comentado con anterioridad, el análisis topográfico puede
establecerse como diferencias en altura respecto de una
superficie de referencia. Esto da información no sólo sobre
lo diferente que es la córnea del paciente respecto de la
superficie de referencia, sino que esos datos sobre el perfil
altitudinal de la superficie permiten calcular su comporta-
miento óptico cuando es atravesada por un frente de onda
(fig. 11-18). Actualmente, todos los sistemas de topografía
corneal permiten obtener un mapa aberrométrico.
Tipologías topográficas de la córnea
Los mapas topográficos se clasifican cualitativamente en
las siguientes categorías siguiendo la distribución de las
áreas de diferente curvatura39. Esta clasificación fue ideada
para facilitar la interpretación y comunicación entre pro-
fesionales. Las tipologías definidas por Bogan, representadas
en la figura 11-19, se basan en los mapas de curvatura axial
y podrían cambiar si se utilizan otro tipo de mapas, motivo
por el cual también se han sugerido otras clasificaciones.
Tipología redonda
Se corresponde con superficies corneales anteriores es-
féricas o casi esféricas y son típicas de ojos con defectos
refractivos esféricos o con astigmatismo bajo. Afecta al
22,6% de la población.
Tipología oval
Característica de córneas con astigmatismo bajo y está
presente en el 20,8% de los casos.
Patrones en pajarita, simétrica o asimétrica
Representan el 49,6% y son características de superficies
corneales con astigmatismo de diverso grado. La pajarita
asimétrica suele ser más frecuente que la simétrica (32,1
frente a 17,5%).
Patrones irregulares
Se presentan en aproximadamente un 7,1% de la po-
blación según Bogan, quien encontró este patrón en
personas sin signos de patología o degeneración corneal,
por lo que se pueden atribuir a alteraciones lagrimales
(inestabilidad lagrimal, mucus, hiperlagrimación, detritus)
en el momento de la medida. Otras situaciones relacio-
nadas con alteraciones corneales propiamente dichas son
el queratocono y otras distrofias corneales, cicatrices o
cirugía.
Topografía Corneal Alterada
La topografía corneal es de suma importancia en la
detección de alteraciones patológicas de la córnea y en
la evaluación preoperatoria de candidatos a cirugía
corneal. A partir de los resultados obtenidos en el
examen preoperatorio de un paciente depende la cirugía
en sí.
Los patrones topográficos alterados más comunes se
describen a continuación con carácter general.
 Capítulo 11 Topografía corneal 227

Figura 11-18  Mapa de aberraciones corneales del mismo ojo de la figura 11-15.

Queratocono va en la mayor parte de los casos y resulta en una diferen-

Es, con diferencia, la ectasia corneal más común, caracte-
rizada por un adelgazamiento no inflamatorio de la córnea
con una protrusión del área más delgada que es progresi-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cia progresiva en la refracción presentando astigmatismo
irregular y cicatrices corneales en la zona del eje visual en
casos avanzados. Aunque es casi siempre bilateral, su
desarrollo suele ser asimétrico. El patrón topográfico del

Figura 11-19  Tipologías topográficas de la córnea, según Bogan39. A: Redonda; B: Oval; C: Pajarita simétrica; D: Pajarita Asimétrica; E y F:
Patrones Irregulares.
228 PARTE II  Exámenes preliminares y complementarios
Figura 11-20  Mapa topográfico de un queratocono.
queratocono se caracteriza por una pequeña área de en-
corvamiento corneal dos o más escalones de la escala de
color Klyce/Wilson que la topografía circundante. La lo-
calización de su área más curva, o ápex del cono, es co-
múnmente inferior, pero puede encontrarse en cualquier
región de la superficie corneal (fig. 11-20).
La elevada frecuencia del queratocono detectado en
candidatos a cirugía refractiva ha llevado al desarrollo de
métodos automáticos de detección de patrones sospe-
chosos. De entre todos los algoritmos desarrollados para
la detección de ectasia corneal, hay dos principales utili-
zados para este propósito, los cuales utilizan diferentes
criterios para la detección de queratocono:
• El primero, desarrollado por Rabinowitz y McDonnell40,
se basa en la diferencia de potencia corneal entre las
zonas paracentrales superior e inferior, el valor central,
y las diferencias de potencia entre ojos. Una córnea con
una potencia central mayor a 48,7D o una diferencia
inferior-superior (I-S) mayor a 1,4D sería clasificada
como queratocono. El algoritmo puede detectar córneas
anormales, pero su especificidad no estaba bien definida.
• El segundo algoritmo, desarrollado por Maeda et al41,
utiliza ocho índices topográficos corneales específicos
para discriminar entre córneas normales, queratocóni-
cas y anormales no queratocónicas. Los índices utili-
zados son: SimK1 y SimK2, índice de asimetría de su-
perficie (SAI), índice de sector diferencial (DSI), índice
de sector opuesto (OSI), índice de centro/alrededor
(CSI), Índice de astigmatismo irregular (IAI), y el área
analizada (AA). Este algoritmo ha demostrado una
mayor sensibilidad y especificidad (98 y 99%, respec-
tivamente) que el de Rabinowitz/McDonnell (96 y
85%).
Estos algoritmos y otros pueden ser encontrados
como herramientas adicionales en muchos de los topó-
grafos disponibles. Existen más algoritmos que están
siendo actualmente desarrollados y validados clínica-
mente, que utilizan información topográfica de ambas
superficies corneales así como paquimétrica, y que
descomponen las topografías anterior y posterior en
vectores analizando posteriormente sus interrelaciones.
Figura 11-21  Mapa topográfico de una degeneración marginal
pelúcida.
Aunque los fundamentos de estos algoritmos son sólidos
y están basados en el conocimiento científico acerca de
las variaciones morfométricas en las ectasias corneales
respecto de las variantes de la normalidad, lo cierto es
que por el momento no existe documentación científica
que acredite su fiabilidad, solidez y sensibilidad. Ello es
debido a que todavía están en fase de desarrollo, si bien
ya han sido implementados en algunos sistemas y los
resultados preliminares parecen ser prometedores.
Degeneraciones marginales
Otra ectasia corneal, aunque menos común, que también
va acompañada de adelgazamiento corneal es la degene-
ración marginal pelúcida. Tiene un patrón topográfico
diferente al queratocono, y está caracterizada por un
adelgazamiento justo por debajo de la zona de protrusión.
Su patrón característico es un patrón en forma de banda
arqueada inferior, con un aplanamiento marcado de la
zona central en el meridiano vertical (fig. 11-21).
La degeneración marginal de Terrien es poco común e
implica adelgazamiento perilímbico. El patrón habitual es
un astigmatismo elevado y contra la regla cuando el
adelgazamiento se produce inferior o superior.
Alteraciones posquirúrgicas
Cada vez más frecuentes, los patrones topográficos tras
cirugía ocular no se corresponden habitualmente con
patrones normales. Estas alteraciones topográficas pueden
ser intencionadas, como en el caso de las distintas técnicas
de cirugía refractiva corneal (fig. 11-22), con las que se
pretende conseguir una mejoría refractiva de la córnea en
su región central, o bien secundarias a otro proceso qui-
rúrgico en los que generalmente constituye un empeora-
miento refractivo (fig. 11-23).

Figura 11-22  Topografía corneal de un paciente sometido a ci-
rugía refractiva para miopía, en este caso queratectomía fotorre-
fractiva (PRK). Nótese el aplanamiento de la curvatura central.
Figura 11-23  Topografía corneal de un paciente sometido a que-
ratoplastia penetrante que muestra elevado astigmatismo irregular.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 11-24  Topografía corneal de un paciente con distorsión
corneal por lentes de contacto.
Seudoectasias
El examen de la topografía corneal solamente constituye
parte del examen necesario para realizar un diagnóstico,
dado que hay factores externos que se han comentado
Capítulo 11 Topografía corneal 229
antes que pueden inducir cambios topográficos tempora-
les o permanentes que pueden llevar a diagnósticos
erróneos de ectasia corneal (fig. 11-24). En estos casos
(distorsión corneal, desalineamiento o error debido al film
lagrimal, presión externa no observada, etc.), el seguimien-
to de la topografía corneal es esencial para asegurar la
estabilidad de la córnea y el diagnóstico diferencial.
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 PA RT E
III
Refracción y evaluación
de la visión binocular
César Albarrán Diego
Howard C. Howland
Norberto López Gil
Larry N. Thibos

Refracción objetiva, 233

Refracción subjetiva, 267
Evaluación clínica de la visión binocular, 289
 Capítulo

12
Refracción objetiva

Norberto López Gil, César Albarrán Diego, Larry N. Thibos y Howard C. Howland

ÍNDICE

Retinoscopia estática Principio óptico de la fotorretinoscopia

Introducción Fotorretinoscopia ortogonal y fotorrefracción
Tipos de movimientos isotrópica
Neutralización de las sombras Fotorretinoscopia o fotorrefracción excéntrica
Cálculo del equivalente esférico Autorrefracción mediante métodos fotorrefractivos
Retinoscopia en astigmatismos Aberrometría
Realización práctica de la retinoscopia Introducción
Afinamiento del punto neutro Aberración de onda
Procedimientos especiales Medida de la aberración de onda en el ojo
Reglas de esquiascopia Fundamento de las técnicas de medida de la
Retinoscopia de Mohindra aberración de onda ocular
Retinoscopia radical Aberrómetros comerciales
Retinoscopia dinámica Interpretación de las aberraciones
Retinoscopia MEM Clasificación de las aberraciones
Retinoscopia de Nott Cuantificación de la aberración
Retinoscopia de Bell Refracción de Zernike
Usos adicionales Desenfoque y círculo de confusión equivalente
Autorrefracción Métricas de calidad óptica ocular
Introducción Métricas de calidad del frente de onda
Características generales Métricas de fracción pupilar
Fundamento óptico de los autorrefractómetros Métricas de calidad de imagen retiniana
Fotorrefracción Refracción por frente de onda
Introducción Bibliografía

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 233

234 PARTE III  Refracción y evaluación de la visión binocular

Retinoscopia estática es circular) o de retinoscopio de franja (si el filamento es

Introducción
La retinoscopia estática es una técnica objetiva cuya prin-
cipal finalidad es determinar y medir el estado refractivo
del individuo examinado cuando el ojo está desacomoda-
do1-5. Para ello se utiliza un instrumento llamado retinos-
copio o esquiascopio, que básicamente consta de una
fuente de luz (generalmente halógena), una lente conden-
sadora y un espejo (que debe ser semiplateado o tener un
pequeño orificio a través del cual realizar la observación).
La posición de la fuente de luz o filamento con respecto a
la lente condensadora es variable, de modo que podemos
conseguir variar la vergencia de los rayos de luz que salen
del retinoscopio hacia el ojo del individuo a examinar.
Normalmente, los retinoscopios disponen de un control
que permite cambiar la configuración del espejo para se-
leccionar un espejo plano o cóncavo haciendo que los rayos
luminosos que lleguen al ojo sean divergentes o convergen-
tes, respectivamente. Según sea la forma del filamento,
podemos hablar de retinoscopio de punto (si el filamento
lineal). En el caso de los retinoscopios de franja, éstos po-
seen, además, una rueda que permite variar la orientación
de la franja para el mejor estudio de los meridianos ocula-
res. En lo sucesivo, y a no ser que se diga lo contrario, tra-
bajaremos siempre con retinoscopio de franja en la posición
de espejo plano y supondremos el ojo desacomodado.
La imagen (L9) de la lámpara o filamento del retinosco-
pio (L) va a actuar como objeto a partir del cual el sistema
óptico del ojo examinado formará una imagen (enfocada
o no) sobre su retina (L0) (fig. 12-1). La luz que forma esa
imagen sobre la retina va a ser reflejada por ésta y emer-
gerá del ojo a través de la pupila, conociéndose ese re-
flejo observado a nivel pupilar como reflejo retinoscópico.
El reflejo retinoscópico estará generalmente rodeado de
unas sombras correspondientes a áreas de la retina no
iluminadas por el retinoscopio. La técnica de la retinosco-
pia consiste en realizar movimientos con el retinoscopio de
manera que la fuente de luz del mismo se desplace. Este
movimiento de la fuente de luz va a provocar un movimien-
to de la imagen en la retina del individuo examinado y, por
lo tanto, un movimiento del reflejo retinoscópico y las
sombras observados a través de la pupila. Del estudio de

Figura 12-1  Formación de la imagen en la retina de un miope producida por un retinoscopio cuando se inclina verticalmente. E representa
el espejo plano del retinoscopio que podría ser cambiado por un espejo cóncavo. La distancia de L’ respecto al ojo puede modificarse alejando
o acercando la lente de la fuente de luz (filamento) L (no mostrada en la figura), o inclinando el retinoscopio (indicado como un movimiento
anti-horario) haciendo bajar L’ y subir L0 (figura inferior).

Figura 12-2 Retinoscopia en un miope alto. Al girar el espejo plano E hacia arriba (sentido anti-horario), la imagen del filamento en la reti-
na, L0, sube, mientras que la imagen que produce el ojo de la luz reflejada en la retina, R, baja. El reflejo retinoscópico (derecha) baja producien-
do un movimiento inverso.
ese movimiento y de su neutralización (ausencia de movi-
miento) se obtendrá la refracción objetiva. Hay que tener
en cuenta que el movimiento del reflejo retinoscópico va a
depender no sólo de la ametropía del individuo examinado,
sino también de la posición relativa del retinoscopio.
Tipos de movimientos
Una vez que iluminamos la retina del paciente con la
franja de luz, independientemente de la ametropía del in-
dividuo examinado, un movimiento de inclinación del
retinoscopio hacia arriba hará que la franja de luz en la
retina también se mueva hacia arriba. La franja de luz L0
sobre la retina va a actuar como fuente luminosa objeto
que reflejará difusamente la luz a través de la pupila para
formar una imagen, R (fig. 12-2), en el plano conjugado de
la retina a través del sistema óptico del ojo, o sea, en el
punto remoto del ojo en caso de que éste se encuentre
desacomodado.
La distribución de luz que el observador apreciará, y
que generalmente tendrá forma de franja, se denomina
reflejo retinoscópico y no corresponde con la imagen R,
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
sino que el observador, que está enfocando a la pupila del
individuo, está viendo la luz que es viñeteada por ésta y
por la pupila del retinoscopio. Dependiendo de cuál sea
la refracción del individuo y la posición relativa entre la
pupila de éste y la del retinoscopio, podrá apreciarse que
los bordes de las sombras generadas por el viñeteo se
mueven en una dirección u otra al girar el retinoscopio en
una determinada dirección1.
Si al realizar un movimiento de inclinación del retinos-
copio hacia arriba observamos que el reflejo retinoscópi-
co se mueve hacia abajo (y, por tanto, la sombra va cre-
ciendo desde arriba hacia abajo), estaremos ante un
movimiento denominado inverso, en contra o negativo.
Ello indica que los rayos que emergen del ojo partiendo
de la retina se han cruzado de modo que aquellos rayos
que han salido por la parte de arriba de la pupila entran
Capítulo 12  Refracción objetiva 235
en nuestro retinoscopio por la parte inferior de su pupila
(pupila de entrada del retinoscopio) y viceversa, lo cual,
a su vez, implica que el remoto se encuentra en algún
punto entre el ojo del individuo examinado y la pupila de
nuestro retinoscopio (fig. 12-2). Dado que la distancia
desde el ojo examinado hasta el punto remoto es menor
que la distancia de trabajo (medida desde el ojo examina-
do hasta la pupila del retinoscopio), podemos deducir que,
dado un movimiento inverso, estamos ante una miopía
mayor a la distancia de trabajo (expresada en dioptrías).
Si al realizar movimientos de inclinación con el retinos-
copio en una determinada dirección observamos que el
reflejo retinoscópico se desplaza en la misma dirección,
estamos ante lo que se denomina movimiento directo, a
favor o positivo. Los movimientos directos indican que
los rayos de luz que emergen del ojo para formar la
imagen de L0 sobre el plano del punto remoto no se han
cruzado a su llegada a la pupila del retinoscopio y, por
tanto, en ojos hipermétropes o con miopía menor que la
vergencia del retinoscopio (es decir, la distancia en diop-
trías de la ubicación del retinoscopio) observaremos
siempre movimiento directo (figs. 12-3 y 12-4). Si bien,
en el caso de un miope moderado, figura 12-4, R se des-
plaza en sentido contrario a L0, habrá un movimiento del
reflejo retinoscópico directo debido a que el observador
no aprecia el movimiento de R, sino del borde del viñeteo
de la luz en la pupila del individuo, como se ha indicado
anteriormente.
En el caso en que la pupila del retinoscopio esté situa-
da en el punto remoto del paciente, el observador no
apreciará desplazamiento de la iluminación aunque la
imagen del filamento sí que lo haga en la retina del pa-
ciente, ya que la pupila de entrada del retinoscopio es
mucho menor que el tamaño de la imagen sobre él pro-
yectada. Al realizar movimientos muy grandes con el re-
tinoscopio, pasaremos de una situación en la que la pupi-
la se ve plenamente iluminada a otra en la que toda la
pupila es sombra, sin que entre una situación y la otra se
pueda percibir movimiento alguno del reflejo ­retinoscópico
236 PARTE III  Refracción y evaluación de la visión binocular

Figura 12-3 Retinoscopia en un hipermétrope. Al girar el espejo plano E hacia arriba (sentido anti-horario), la imagen del filamento en la
retina, L0, sube, y la imagen que produce el ojo de la luz reflejada en la retina, R, sube también. El reflejo retinoscópico (derecha) sube producien-
do un movimiento directo.

Figura 12-4 Retinoscopia de un miope moderado. Al girar el espejo plano E hacia arriba (sentido anti-horario), la imagen del filamento en
la retina, L0, sube, y la imagen que produce el ojo de la luz reflejada en la retina, R, baja. El reflejo retinoscópico (derecha) sube produciendo un
movimiento directo.

Figura 12-5  Punto neutro. Al girar el espejo plano E hacia arriba (sentido anti-horario), la imagen del filamento en la retina, L0, sube, y la
imagen que produce el ojo de la luz reflejada en la retina, R, baja sin que pueda ser vista por el observador, pues no entra por la pupila del reti-
noscopio. El reflejo retinoscópico no parecerá moverse, sino desaparecer.

(fig. 12-5). En esta situación el movimiento no será ni Neutralización de las sombras

inverso ni directo, y se dice que estamos en el punto neu-
tro. Así pues, si al hacer una retinoscopia el ojo presenta
esta situación, nos encontraremos ante un ojo con una
miopía igual a la distancia de trabajo expresada en diop-
trías.
El objetivo de la retinoscopia es neutralizar los movimien-
tos y sombras retinoscópicas. En ojos miopes podremos
neutralizar las sombras alejándonos o acercándonos al
ojo examinado, ya que la neutralización se consigue

cuando colocamos la pupila del retinoscopio sobre el
punto remoto, o sea, cuando hacemos que la retina y la
pupila del retinoscopio sean puntos conjugados. Esta
manera de proceder en miopes, variando la distancia de
trabajo, tiene grandes inconvenientes, como el hecho de que
tenemos un intervalo pequeño y debemos medirla en cada
caso. Además, en ojos emétropes e hipermétropes esto no
es posible porque el remoto es virtual. Debido a ello, la
manera más práctica de trabajar es cambiar esa distancia
de forma virtual, o sea, mediante lentes (lentes de prueba,
foróptero o reglas de esquiascopía). Por tanto, en el caso
de ojos con miopía leve y en los hipermétropes, podremos
colocar el punto remoto del ojo sobre la pupila del retinos-
copio con la ayuda de lentes convergentes o positivas. En
el caso de ojos con una miopía moderada o grande (miopía
mayor que la vergencia de trabajo), el punto neutro se
obtendrá con lentes divergentes o negativas.
Si la mejor imagen del filamento no cae en la retina del
paciente miope, sino por delante de ésta, se formará una
imagen (comúnmente denominada en óptica como seudo­
imagen) desenfocada del filamento en la retina. La luz de
vuelta al pasar de nuevo por la óptica ocular formará una
imagen nítida de la seudoimagen retiniana, que se situará
entre la pupila del retinoscopio y el ojo del paciente. Al
mover el retinoscopio la seudoimagen se moverá en la
retina del paciente, y por tanto su imagen de vuelta tam-
bién lo hará delante de la pupila del retinoscopio.
Para una ametropía dada, la rapidez del movimiento
de las sombras se puede deducir a partir de la siguiente
igualdad6:
φ (1 E)−(1 L9)
​ __   ​= ___________
​     ​ (12.1)
φ9 (1/E)−(1/R)
donde φ corresponde al ángulo girado por la imagen final
L0 cuando el espejo gira una ángulo φ9, y E, L9 y R son
las distancias del espejo del retinoscopio, del punto L9
(fig. 12-1) y del punto R (figs. 12-2 a 12-5), con origen
en el vértice corneal. Atendiendo a la ecuación 12.1,
podemos apreciar que dependiendo del valor de R, L9 y
E podemos obtener un valor positivo para el cociente φ/φ9,
lo que indica un movimiento directo; un valor negativo,
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
lo que indica un movimiento inverso, o un valor infinito
(E = R) que indica el punto neutro. De la misma manera,
cuanto más cerca nos encontremos del punto neutro
(valor de E y R similares), menor será el denominador y
mayor será el valor absoluto del cociente φ/φ9, lo que
indica que cuando nos acercamos a la neutralización, la
velocidad del movimiento del reflejo retinoscópico au-
menta, pareciendo que desaparece el reflejo o que está
en ciertos momentos (en el caso de la neutralización) o
que se mueve muy rápidamente en sentido contrario si
seguimos añadiendo (o quitando) potencia en la lente
utilizada.
Es conveniente destacar que, al trabajar con espejo
cóncavo, cuando S tiene un valor infinito (L9 se forma
justo sobre la pupila del individuo), la ecuación 12.1 indica
que el cociente φ/φ9 también tiene un valor infinito, lo
Capítulo 12  Refracción objetiva 237
que representa una falsa neutralización. En este caso, es
conveniente pasar de usar el espejo cóncavo al plano para
asegurarnos de que no estamos ante esta situación.
Por otro lado, dado que la luz que llega al ojo del ob-
servador y que pasa por la pupila del retinoscopio puede
estar viñeteada, el reflejo retinoscópico observado será
menos intenso cuanto más lejos nos encontremos del
punto neutro. Así pues, además de estudiar la dirección
de las sombras, se deben tener también en cuenta la velo-
cidad de las mismas y el brillo del reflejo retinoscópico,
puesto que ambos parámetros dan una información útil
sobre el grado de ametropía del ojo examinado.
Cálculo del equivalente esférico
Una vez conseguida la neutralización (fig. 12-5), tras
haber añadido una lente de potencia adecuada N (lente
de neutralización), hacemos que el conjunto ojo + len-
te de prueba tenga una miopía igual a la vergencia de
trabajo, con lo que la refracción (en el caso de un ojo que
sólo tenga ametropía esférica) vendrá dada por:
R = − VT + N (12.2)
Donde VT representa el inverso de la distancia de
trabajo expresada en dioptrías y se le incluye un signo
menos para indicar una vergencia miópica. La ecuación
12.2 indica que el equivalente esférico del individuo no
corresponde sólo a la lente de neutralización, sino que hay
que añadirle la vergencia de la distancia de trabajo. A la
lente de neutralización se la llama valor bruto de la retinos-
copia, y a la refracción o compensación se la conoce como
valor neto.
Otra manera de plantear el problema y llegar a la
fórmula de la refracción es considerar que al neutralizar
las sombras hemos conseguido que la retina de ese ojo y
la pupila del retinoscopio sean puntos conjugados. Por el
hecho de trabajar a una distancia finita por delante del
ojo estamos induciendo una vergencia VT. Dado que lo
que queremos obtener es la refracción remota (es decir al
punto del infinito), deberemos restar al valor N de la
lente de neutralización la vergencia VT inducida por la
distancia de trabajo.
Existe otra manera de obtener la refracción o compen-
sación de un ojo, y se basa en hacer la retinoscopia traba-
jando a distancia muy grande (considerada como infinita).
En este caso, al no inducir vergencia por la distancia de
trabajo (o inducir una vergencia cero), no necesitaríamos
aplicar fórmula alguna y toda la potencia con la que ob-
tuviésemos neutralización sería directamente la refracción
o compensación del ojo. Dado que es imposible hacer
retinoscopia desde una distancia infinita, deberemos co-
locar virtualmente el retinoscopio en el infinito para lo
que emplearemos una lente convergente de focal igual a
la distancia de trabajo, o lo que es lo mismo, de potencia
igual a la vergencia de trabajo. A esta lente se la denomi-
na lente de trabajo o lente de retinoscopia, LT. En este
238 PARTE III  Refracción y evaluación de la visión binocular
caso VT = 0 y, por tanto, toda la potencia con la que hemos
neutralizado es directamente la compensación con lo que
R = N (ec. 12.2). Aunque en la retinoscopia sin lente de
trabajo tenemos que aplicar la fórmula sobre el resultado
bruto para obtener la compensación o valor neto, la gran
ventaja es que al haber menos lentes ante el ojo examina-
do hay menos reflejos molestos.
Sea cual sea el método que empleemos, uno de los
factores más importantes de la retinoscopia es estimar
correctamente la distancia de trabajo. Es recomendable
trabajar a la mayor distancia posible, ya que el error co-
metido será menor. Si, por ejemplo, suponemos que traba-
jamos a 50 cm pero realmente estamos trabajando a 45 cm
la VT será de 2,22D en lugar de ser de 2D como nosotros
creíamos; por otro lado, si creemos que trabajamos a
67,5 cm pero realmente lo estamos haciendo a 62,5 cm, la
VT no será sino 1,6D. Como vemos, ante un mismo error
de estimación en la distancia (5 cm), el error que se indu-
ce en la graduación es menor cuanto mayor sea la dis-
tancia de trabajo. Por un lado, distancias muy grandes
(superiores a 67,5 cm) no son prácticas puesto que pode-
mos tener el problema de no alcanzar a colocar lentes en
la gafa de prueba (o en el foróptero) y, por otro lado,
ubicaciones a distancia inferior a 50 cm implican com-
plicaciones como la interposición del retinoscopista de-
lante de la línea de mirada del paciente y posibilidades
mayores de que el paciente acomode.
Retinoscopia en astigmatismos
Cuando la ametropía es esférica, el resultado de la reti-
noscopia es independiente de la orientación que le demos
a la franja durante el examen, puesto que la refracción es
la misma en todos los meridianos oculares. Por el con-
trario, un ojo astigmático tiene diferente potencia (y por
tanto diferente refracción) en sus distintos meridianos. De
todos los meridianos oculares de un ojo astigmático hay
dos que corresponden a la máxima y mínima refracción,
y que son conocidos como meridianos principales7. El
primer objetivo al realizar retinoscopia en ojos astigmá-
ticos es detectar los dos meridianos principales, para lo
cual contamos con varios métodos.
1. Comparación meridional: este método se basa en com-
parar la dirección, velocidad, intensidad y tamaño del
reflejo retinoscópico en todos los meridianos oculares,
de modo que si existe astigmatismo estos valores pasarán
por un valor máximo y mínimo cuando la franja tenga
la orientación de los meridianos principales.
2. Fenómeno de rotura: con este método, además de de-
tectar astigmatismos, podemos determinar los meridia-
nos principales con bastante exactitud. Se basa en
comparar la orientación o inclinación del reflejo retinos-
cópico con respecto a la franja proyectada por el reti-
noscopio. Cuando la dirección de la franja retinoscópi-
ca coincida con un meridiano principal, veremos que
la orientación del reflejo y de la franja es la misma, es
decir, que la franja y el reflejo están alineados. Por el
contrario, si estamos explorando un meridiano que no
es meridiano principal, observaremos que no existe tal
alineación, conociéndose esta situación con el nombre
de fenómeno de rotura. Así pues, en un ojo astigmático
existirá fenómeno de rotura en todos los meridianos,
excepto en los principales. Si imaginamos un ojo con
sus meridianos principales a 0 y 90°, sólo cuando la
franja retinoscópica sea orientada según esas dos direc-
ciones habrá alineamiento (fig. 12-6A). En el resto de
meridianos observaremos fenómeno de rotura.
3. Fenómeno oblicuo: es una variación del anterior mé-
todo, consistente en realizar movimientos con la
franja del retinoscopio orientada en una determinada
dirección y evaluar si la dirección del movimiento de
las sombras es paralela o no a la dirección del movi-
miento de la franja. Cuando exploremos un meridiano
principal encontraremos que la dirección de movimien-
to del reflejo y de las sombras es paralela a la dirección
de la franja del retinoscopio. Si el meridiano ocular que
estamos explorando no es uno de los meridianos
principales, observaremos que la dirección del movi-
miento de las sombras es oblicua con respecto al mo-
vimiento de la franja retinoscópica. Así, por ejemplo,
en la figura 12-6B tenemos un ojo astigmático cuyos
meridianos principales están orientados a 0 y 90°.
Cuando exploramos uno de los meridianos principales
(parte superior de la figura), observamos que el movi-
miento de las sombras y el movimiento de la franja son
paralelos (ambos en la dirección de 90°). Por otro lado,
si exploramos un meridiano ocular que no sea un
meridiano principal (parte inferior de la figura), obser-
varemos que la dirección del movimiento de las sombras
(a 110°) es oblicua con respecto a la dirección del mo-
vimiento de la franja retinoscópica (a 120°).
4. En determinados astigmatismos (sobre todo hiper­
metrópicos) es posible observar cómo al orientar la
franja en la dirección de un meridiano principal, el
reflejo retinoscópico aparece con igual grosor en toda
la pupila (ojos 1 y 3 de la fig. 12-6C), mientras que si
la franja se orienta según una dirección que no coinci-
de con un meridiano principal, se observa que el grosor
del reflejo retinoscópico es mayor en la periferia que
en el centro (ojos 2 y 4 de la fig. 12-6C).
Ante la presencia de un astigmatismo, lo primero que
debemos hacer es localizar los meridianos principales
mediante cualquiera de los anteriores métodos. Para ex-
plorar un meridiano ocular debemos orientar la franja del
retinoscopio en la dirección perpendicular y hacer barridos
en la dirección paralela. Así, por ejemplo, para explorar
el meridiano de 90° pondremos la franja del retinoscopio
a 0° y haremos barridos según la dirección de 90°. La
dirección de la franja retinoscópica es perpendicular al
meridiano explorado y paralela a la focal de Sturm gene-
rada por ese meridiano (fig. 12-7).
Sea cual sea el método que empleemos para neutralizar,
el procedimiento es siempre el mismo: neutralizamos

Figura 12-6 Reflejo retinoscópico en un ojo con los meridianos del astigmatismo a 0 y 90°.
primero un meridiano con una lente esférica, y luego
neutralizamos el otro con una lente cilíndrica con eje
orientado en la dirección del meridiano neutralizado en
primer lugar con esferas. La orientación del eje del cilindro
será, pues, la misma que la de la franja del retinoscopio,
o sea, paralela a la focal que genera el meridiano que es-
tamos explorando, y perpendicular al mismo. Esto es así
porque una lente cilíndrica tiene la potencia en el con-
traeje, y es neutra o plana en el eje.
A menudo, ayuda a establecer con mayor precisión la
ubicación de los meridianos y, por tanto, el valor final del
componente cilíndrico la opción de pasar de espejo plano
a cóncavo que favorece una extensión del haz de luz más
estrecha e intensa y ayuda, en consecuencia, a afinar con
mayor facilidad la ubicación de los meridianos principales
sobre todo cuando estamos próximos a la neutralización.
Realización práctica de la retinoscopia
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
En este apartado vamos a exponer el procedimiento
práctico para la realización de la retinoscopia7, asumien-
do siempre, a no ser que se diga lo contrario, que traba-
jamos con espejo plano. La retinoscopia es el primer paso
para obtener la refracción del individuo examinado, y
antes de realizarla se debe tomar en primer lugar la agu-
deza visual (AV). En función del valor obtenido para la AV
podemos estimar el valor de la ametropía que vamos a
encontrar mediante retinoscopia. Esta estimación hecha
en función de la AV puede ser reforzada por la estimación
del astigmatismo refractivo derivada de la aplicación de
la regla de Javal a los resultados de la queratometría.
El término retinoscopia estática hace referencia a la no
actuación de la acomodación, para lo cual es de suma
Capítulo 12  Refracción objetiva 239
importancia que durante la realización de la retinoscopia
el individuo examinado fije su vista a un test lejano que
no implique la actuación de su acomodación. Existen
varias opiniones sobre el tipo de test que debe ser proyec-
tado. Algunos profesionales utilizan un punto de luz sobre
el fondo oscuro de la pantalla, puesto que dicho test su-
pone un mínimo (casi nulo) estímulo para la acomodación.
Otros utilizan una letra E de Snellen de AV 0,05, que dado
su gran tamaño también implica una mínima acomoda-
ción. Hay asimismo quien proyecta la letra E de Snellen
sobre un fondo bicromático rojo-verde para minimizar
los reflejos que el test en blanco suele producir sobre las
lentes de retinoscopia. Sea cual sea el test elegido, lo im-
portante es que no requiera acomodación (o más bien que
la acomodación requerida sea mínima).
Para la realización de la retinoscopia proyectaremos el
test sobre la pantalla y pediremos al paciente que lo mire,
haciendo sobre todo hincapié en que no debe mirar a la
luz del retinoscopio (lo cual podría hacer que aquél aco-
modara). Nos sentaremos frente al paciente de modo que
nuestros ojos estén a la misma altura que los suyos, y
utilizaremos la mano derecha para coger el retinoscopio
y explorar su ojo derecho con nuestro ojo derecho. Es muy
importante asegurarnos siempre de que cuando examine-
mos su ojo derecho nuestra cabeza no tape la línea de
visión del ojo izquierdo, con el cual el paciente fija el test
con el fin de relajar su acomodación (para ello nos colo-
caremos de modo que nuestro ojo derecho esté alineado
con el derecho del paciente, dejando libre la línea de mi-
rada del izquierdo, que fijará el test). Análogamente, para
explorar el ojo izquierdo usaremos nuestra mano y ojo
izquierdos dejando libre la línea de mirada de su ojo dere-
cho para que pueda fijar el test mientras exploramos su
izquierdo.
240 PARTE III  Refracción y evaluación de la visión binocular

Figura 12-7 Retinoscopia en un ojo con los meridianos del astigmatismo a 0 y 90°. Para localizar los meridianos del astigmatismo la franja
retinoscópica debe moverse en la dirección de los meridianos

Es importante destacar que ambos ojos deben estar
abiertos y que el ojo no examinado (contralateral) debe
partir de un valor moderado de miopización tal que nos
asegure que el paciente vea con borrosidad el test de
partida con dicho ojo.
La iluminación de la habitación o el gabinete en el que
estemos realizando la retinoscopia debe estar disminuida
para apreciar el reflejo retinoscópico con mayor con-
traste, y para que las pupilas de los ojos examinados estén
ligeramente dilatadas y sea más fácil la observación del
reflejo y de las sombras. Sin embargo, tamaños pupilares
muy grandes implican una gran cantidad de aberración
esférica y, por tanto, una pérdida en la nitidez y en el
sentido de movimiento del reflejo retinoscópico. En estos
casos, el reflejo se vuelve irregular llegándose a producir
movimientos en tijera (la parte central del reflejo se
mueve en una dirección y las partes periféricas en otra).
Una vez hayamos elegido y proyectado el test y nos
hayamos colocado correctamente frente al individuo a
examinar, pasaremos a evaluar las sombras y el reflejo

retinoscópico. En primer lugar, realizaremos rápidos ba-
rridos en los distintos meridianos oculares (variando para
ello la orientación de la franja a medida que hacemos los
barridos) a fin de observar la dirección de las sombras, el
brillo del reflejo retinoscópico y el tamaño del mismo con
relación al de la franja proyectada. Con estos primeros
barridos intentaremos hacernos una idea del tipo de ame-
tropía así como de su valor dióptrico aproximado (antes
de pasar a neutralizar con lentes). Hacer una estimación
del valor de la ametropía nos va a ahorrar tiempo puesto
que comenzaremos poniendo lentes del valor estimado en
lugar de empezar con potencias bajas e ir subiendo hasta
el punto neutro. Para hacer esta estimación contamos con
un método consistente en observar si el reflejo retinos-
cópico «cabe» dentro de los límites de la pupila. Si la
anchura del reflejo es tal que «cabe» dentro de la pupila,
o sea, que vemos los bordes o límites entre el reflejo y las
sombras, significa que la ametropía es elevada. Por el
contrario, si no podemos ver los límites entre el reflejo y
las sombras es porque la ametropía es baja. Existe una
técnica para intentar ver los bordes del reflejo, llamada
realzado, que funciona sobre todo con hipermetropías. Si
no podemos observar la anchura del reflejo retinoscópico,
la intentaremos realzar moviendo para ello el mando de
la configuración del espejo hacia arriba, hacia la configu-
ración de espejo cóncavo (pero sin llegar a la misma). Si
con esta maniobra podemos realzar el reflejo, estaremos
muy posiblemente ante una hipermetropía moderada-alta.
Si no conseguimos realzar la franja con esta maniobra,
estamos ante una ametropía baja. En este caso compro-
baremos si acercándonos al ojo examinado podemos o no
realzar el reflejo. Si ni siquiera con ello lo conseguimos,
estaremos ante una miopía o ante una hipermetropía muy
baja. Así pues, como resumen podemos decir que la posi-
bilidad de realzar el reflejo retinoscópico indica una alta
ametropía, mientras que la imposibilidad de realzar el
reflejo nos informa de una baja ametropía. Para que se
pueda producir el realzado debe existir una hipermetropía
mayor de 1D aproximadamente. En cualquier caso, si
estamos analizando un ojo muy ametrópico es casi impo-
sible analizar el tipo de reflejo que emerge, ya que éste es
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
muy pobre y muy lento; en estos casos una opción es
acercar el retinoscopio al paciente y valorar si el reflejo
cobra velocidad y brillo, sería el caso de una ametropía
miópica o, en caso contrario, el reflejo incluso empeora
la situación de partida, sería el caso de un hipermé-
trope alto. Otra opción es añadir lentes positivas o nega-
tivas en pasos de tres en tres dioptrías, opción que nos
ofrece fácilmente el foróptero, y evaluar el reflejo cuando
éste gane en brillo y velocidad.
A la vez que estimamos el valor aproximado de la
ametropía mediante la técnica del realzado, intentaremos
detectar la posible presencia de astigmatismo con cual-
quiera de los cuatro métodos ya explicados, procurando
no perder mucho tiempo en la correcta determinación de
la orientación de los meridianos principales. Una precisión
de 15° es más que suficiente puesto que en el examen
Capítulo 12  Refracción objetiva 241
subjetivo tenemos varias pruebas para afinar este valor.
Si no detectamos astigmatismo, bien porque no exista o
bien porque sea muy bajo con relación al componente es-
férico, pasaremos a neutralizar los movimientos observa-
dos mediante lentes esféricas (positivas si el movimiento
es directo y negativas si es inverso). Si se trata de una
ametropía esférica, una vez hayamos neutralizado con
lentes esféricas, obtendremos la compensación: directa-
mente del valor de la neutralización si trabajamos con LT,
o bien restando la VT si trabajamos sin LT. Puede suceder
que en un principio no se aprecie la existencia de astig-
matismo, pero al ir añadiendo potencia esférica y acer-
cándonos al punto neutro aparezca fenómeno de rotura,
fenómeno oblicuo o cualquier otra indicación de la exis-
tencia de astigmatismo. Esto sucede sobre todo en astig-
matismos en los que el componente cilíndrico es bajo en
comparación con el componente esférico. Por esta razón,
cuando se intente neutralizar un ojo que en principio cree-
mos esférico (o con ametropía esférica) debemos hacer
barridos en todos los meridianos a medida que lo neu-
tralizamos y no limitarnos a uno sólo, en cuyo caso se nos
podría pasar por alto uno de estos astigmatismos bajos.
En ocasiones, se hace también difícil la determinación de
la dirección del movimiento de las sombras en ametropías
esféricas, sobre todo en altas miopías en las que el brillo
del reflejo es muy tenue y el movimiento de las sombras
muy lento. En estos casos es recomendable no sólo traba-
jar sin LT, sino colocar una elevada potencia negativa
hasta observar movimientos directos (que son más fáciles
de apreciar), y a partir de ahí disminuir la potencia nega-
tiva hasta llegar al punto neutro.
La elección de trabajar o no con LT depende del crite-
rio de cada profesional. Dado que hemos tomado la AV
de lejos y cerca antes de pasar a hacer la retinoscopia, y
seguidamente hemos realizado la técnica del realzado, ya
podemos sospechar cuál es la ametropía que tiene el pa-
ciente. En general, si se trata de una miopía podemos
trabajar sin LT ya que éste no acomodará; pero si se sos-
pecha emetropía o hipermetropía, podemos poner la LT
delante de ambos ojos para evitar/relajar, o al menos
minimizar, la acomodación durante el examen retinos-
cópico. Por tanto, si observamos movimiento directo sin
LT, pasaremos a ponerla, de modo que si entonces apre-
ciamos punto neutro, el individuo es joven y la AV lo in-
dica, podemos sospechar que no estamos ante un emé-
trope, sino ante un hipermétrope que está acomodando.
En este caso, debemos poner una lente de potencia posi-
tiva alta (3,00D, por ejemplo) para observar movimientos
inversos. Entonces, iremos bajando positivos a partir de
ese valor hasta hallar punto neutro.
En caso de haber astigmatismo, una vez encontrados
los meridianos principales, debemos decidir si vamos a
trabajar con cilindro negativo o con cilindro positivo. Si
trabajamos con cilindro negativo deberemos neutralizar
primero el meridiano más hipermétrope o menos miope
con una lente esférica, y el meridiano más miope o menos
hipermétrope con un cilindro negativo. Por el contrario,
242 PARTE III  Refracción y evaluación de la visión binocular
si vamos a trabajar con cilindro positivo neutralizaremos
primero el meridiano más miope o menos hipermétrope
con una esfera, y luego neutralizaremos las sombras po-
sitivas del otro meridiano (el más hipermétrope o menos
miope) con un cilindro positivo. La elección de trabajar
con cilindro positivo o negativo sólo es posible si se tra-
baja con gafa de prueba, ya que el foróptero sólo tiene
cilindros negativos.
Contamos con tres posibilidades para saber cuál de los
dos meridianos principales es el más miope o menos hi-
permétrope y cuál es el menos miope o más hipermétrope,
tanto si trabajamos con LT como si no.
1. El caso más fácil se presenta cuando encontramos som-
bras directas en un meridiano e inversas en el otro. En
este caso, el que da sombras inversas es el más miope
o menos hipermétrope y el que da sombras directas el
más hipermétrope o menos miope. Si trabajamos con
LT, el meridiano que da sombras inversas es miope y el
que da sombras directas es hipermétrope.
2. Si encontramos sombras directas en ambos meridianos,
debemos estudiar tanto la velocidad del movimien-
to de las sombras como el brillo del reflejo retinoscópi-
co, de modo que el meridiano más hipermétrope o
menos miope será el que dé sombras más lentas y re-
flejo menos brillante, o sea, el que más lejos está de la
neutralización.
3. Si ambos meridianos dan sombras inversas, el que dé
movimientos más lentos y reflejo menos brillante (el
más lejano al punto neutro) será el más miope o menos
hipermétrope.
En el caso de trabajar con foróptero se hace más im-
portante la correcta determinación del meridiano más
hipermétrope o menos miope, que es el que debemos
neutralizar con esferas, de modo que el otro meridiano
quede con movimientos inversos, que neutralizaremos con
cilindros negativos. Si nos equivocásemos al elegir el me-
ridiano y neutralizásemos primero el más miope o menos
hipermétrope, observaríamos que al pasar al otro meri-
diano habría sombras directas, que se neutralizarían con
cilindros positivos, de los cuales no dispone el foróptero.
En caso de suceder así, lo único que debemos hacer es
aumentar la potencia esférica positiva (o disminuir la
negativa) hasta neutralizar el meridiano que daba sombras
directas, de modo que el que antes estaba neutro dará
ahora sombras inversas. Esta «equivocación» presenta la
ventaja de que la diferencia de potencia entre la neutrali-
zación de un meridiano y otro nos da el valor del astig-
matismo. Así, por ejemplo, imaginemos que tenemos un
ojo cuyos meridianos principales están a 60 y 150°, y en
el que ambos dan movimientos directos, de tal manera que
neutralizamos el meridiano de 60° (franja retinoscópica a
150°) con una esfera de potencia +3,00D, y al pasar al
meridiano de 150° (franja retinoscópica a 60°) observamos
sombras directas. Lo que debemos hacer es seguir aña-
diendo esferas positivas hasta que neutralicemos el meri-
diano de 150° (franja a 60°), de modo que cuando lo
hagamos, el meridiano de 60° (franja a 150°) dará sombras
negativas. Si por ejemplo necesitamos poner una esfera de
potencia +4,00D para neutralizar el meridiano de 150°
(franja a 60°), ya sabemos que el cilindro que debemos
poner para neutralizar el meridiano de 60° (franja a 150°
y eje paralelo a la franja) será de potencia −1,00 × 150°.
Por el contrario, si trabajamos con gafa de prueba se hace
menos importante la determinación del meridiano más hi-
permétrope o menos miope, ya que podemos trabajar tanto
con cilindros positivos como con cilindros negativos.
Cada una de las dos maneras de hacer retinoscopia (con
gafa de prueba o con foróptero) tiene sus ventajas y sus
inconvenientes. El foróptero puede resultar más cómodo,
para el examinador porque le permite poner lentes con
mayor velocidad, y para la persona examinada porque no
le supone peso sobre su nariz. Como inconvenientes, el
foróptero puede inducir un cierto grado de acomodación
por instrumento, es más difícil observar los ojos y la cara
del paciente examinado, proporciona visión «en tubo»,
disminuyendo el campo de visión, es más fácil que se
empañen las lentes por efecto de la traspiración del in­
dividuo, y lo más importante no controlamos la posición
exacta del ojo de éste, por lo que, aunque es más rápido a la
hora de realizar esta técnica, en caso de altas ametropías
sería recomendable afinar con gafa de prueba, al igual que
se debe hacer en el subjetivo. La gafa de prueba es un
método más natural puesto que no implica poner un gran
aparato ante los ojos, aunque el examen retinoscópico
puede resultar un poco más lento ya que la velocidad a la
que se ponen las lentes es menor. Con la gafa de prueba
podemos trabajar con cilindro positivo, lo cual supone una
gran ventaja puesto que los movimientos directos son más
fáciles de observar, y por lo tanto la precisión es mayor
que con cilindro negativo, sobre todo si no se tiene mucha
experiencia. Por último, una de las grandes ventajas de la
gafa de prueba frente al foróptero, además de controlar
con precisión la posición del ojo del paciente, es que este
último no puede ser usado para refracciones en colegios o
en visitas a domicilios de pacientes que, por la razón que
fuere, no se puedan desplazar al gabinete de optometría.
Como resumen de este punto podemos decir que en
general se suele usar el foróptero, tanto para retinoscopia
como para el resto del examen refractivo, puesto que es
más cómodo y rápido, y los resultados obtenidos son
suficientemente buenos, sobre todo si el examinador
cuenta con experiencia. La excepción son los niños pe-
queños, en los que se debe usar la gafa de prueba pediá-
trica o directamente hacer retinoscopia con reglas de es-
quiascopia, que se explicará más adelante.
Por último, hemos de apuntar el hecho de que hasta
ahora hemos trabajado siempre con espejo plano y todas
las explicaciones han sido hechas suponiendo que traba-
járamos en dicha configuración. Si quisiéramos trabajar
con espejo cóncavo, el procedimiento sería exactamente
el mismo, con la sola diferencia de que los movimientos
negativos se neutralizarían con lentes positivas y los
movimientos positivos con lentes negativas. Otro factor
importante que debemos controlar al trabajar con espejo

cóncavo es que la imagen de la fuente (que en esta confi-
guración se forma entre el espejo del retinoscopio y el ojo
examinado) no se forme nunca sobre la misma pupila del
ojo examinado, ya que ello implicaría punto neutro inde-
pendientemente de la ametropía. A esta situación se la
conoce como falso punto neutro. Para asegurarnos de que
esto no va a suceder debemos comprobar que la franja
retinoscópica no esté bien enfocada sobre la pupila, sino
que sea una mancha de luz sin bordes definidos.
Afinamiento del punto neutro
Al llegar a la neutralización es siempre recomendable
asegurarnos de que realmente la hemos alcanzado ponien-
do más potencia hasta observar la inversión del movimien-
to original. Es posible que haciendo esto observemos
neutralización dentro de un determinado rango de poten-
cias (nunca mayor de 0,75D) antes de observar la inversión
del movimiento, en cuyo caso nos quedaremos con la
potencia intermedia de ese rango. Pongamos como ejem-
plo que hacemos retinoscopia con LT en un ojo miope de
−2D. En principio, observamos sombras inversas, que
neutralizaremos con esferas negativas; imaginemos que al
poner −1,5D vemos todavía movimientos inversos, pero
que al poner −1,75D nos parece haber alcanzado punto
neutro. Aun así seguimos subiendo la potencia negativa,
observando también punto neutro con −2D y con −2,25D;
pero al poner −2,5D pasamos a ver movimientos directos.
Como valor de la retinoscopia nos quedamos con la mitad
de ese intervalo, es decir, con −2D.
Existe otro método para afinar el valor de la potencia
de neutralización, pero sólo se puede realizar con deter-
minados retinoscopios. Si nos fijamos en la figura 12-5 es
fácil deducir que si la pupila del retinoscopio fuese de
menor tamaño, se pasaría más rápidamente de la situación
de pupila totalmente iluminada a la situación de pupila
totalmente oscura, es decir, sería más fácil determinar el
punto exacto de la neutralización. Así pues, si se fabrica-
sen retinoscopios con la pupila más pequeña, serían más
precisos para encontrar el punto neutro, pero por el con-
trario se perdería resolución en la observación de los
movimientos del reflejo retinoscópico y de las sombras.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Por esta razón, hay algunos retinoscopios que incorporan
una pupila variable con dos tamaños, de modo que el
tamaño mayor se usa para un primer examen y neutrali-
zación aproximada de las sombras, y el tamaño menor se
usa para afinar el valor de la neutralización.
El eje del cilindro compensador debe ser también afi-
nado. Uno de los principales errores que cometen los
examinadores con poca experiencia es determinar apro-
ximadamente la dirección del eje al principio de la retinos-
copia, y no comprobar al final si dicha orientación es la
correcta. Para afinar la orientación del eje del cilindro
compensador existen al menos tres métodos. El primero
de ellos consiste en comprobar si existe un pequeño fe-
nómeno oblicuo o incluso fenómeno de rotura tras haber
neutralizado un meridiano con esferas, ya que cuanto más
cerca se esté de la neutralización más fácil será observar
Capítulo 12  Refracción objetiva 243
dicho fenómeno, que en un principio podría pasar desa-
percibido o revelar una orientación inexacta.
Otro método para refinar la orientación del eje se basa
en el fenómeno oblicuo. Neutralizaremos primero un
meridiano con esferas, y al pasar al otro meridiano co-
menzaremos poniendo una lente cilíndrica de potencia
0,5D (positiva o negativa, según el cilindro con el que se
trabaje). Si la orientación del eje del cilindro es correcta,
al volver a explorar el meridiano que habíamos neutrali-
zado en primer lugar con esferas deberemos seguir obser-
vando punto neutro. Si, por el contrario, ha aparecido una
sombra que sigue una dirección oblicua con respecto a la
orientación que en principio habíamos estimado para ese
meridiano, rotaremos el eje del cilindro hasta que dicha
sombra desaparezca y se vuelva a apreciar punto neutro.
Entonces, volveremos al otro meridiano y aumentaremos
o disminuiremos la potencia cilíndrica hasta neutralizarlo.
Pongamos, por ejemplo, que en un ojo astigmático estima-
mos en principio que los meridianos principales están a 0
y 90°, y que ambos dan movimientos inversos, siendo más
rápidos los del meridiano horizontal (franja vertical).
Pongamos que neutralizamos el meridiano horizontal
(franja vertical) con una lente esférica de potencia −1,25D,
y pasamos a explorar el meridiano vertical (franja hori-
zontal), encontrando movimientos inversos. Comenzamos
poniendo una lente cilíndrica de potencia −0,50 × 0°, e
inmediatamente pasamos de nuevo al meridiano horizon-
tal (franja vertical). Pueden pasar ahora dos cosas:
1. Que el meridiano horizontal siga neutro, en cuyo caso
la orientación del eje del cilindro es correcta.
2. Que en el meridiano horizontal (franja vertical) apa-
rezcan sombras que se mueven en dirección oblicua a
la franja del retinoscopio, en cuyo caso la orientación
del eje del cilindro compensador es incorrecta y debe
ser corregida.
En este último caso rotaremos el eje del cilindro com-
pensador hasta que las sombras desaparezcan y se vuelva
a apreciar punto neutro. Imaginemos, siguiendo con nues-
tro ejemplo, que al poner la lente de −0,50 × 0° y explorar
de nuevo el meridiano horizontal (franja vertical) obser-
vamos una sombra que se mueve en la dirección de 115°.
Entonces, rotaremos el eje del cilindro compensador (que
estaba a 0°) hacia la dirección de 15° en pasos de 5°
hasta que las sombras desaparezcan y se aprecie de nuevo
punto neutro. Pongamos que esto sucede cuando el eje
está a 10°. Esto nos indica que los meridianos principales
no están a 0 y 90° como en un principio habíamos esti-
mado, sino a 10 y 100°. Ahora, volveremos al meridiano
de 100° (franja a 10°) y afinaremos la potencia del cilindro
hasta observar también punto neutro en ese meridiano,
tras lo cual ya tendremos ese ojo neutralizado.
El último método para afinar la orientación del eje del
cilindro fue ideado por Copeland2 y se basa en aplicar la
teoría de los cilindros cruzados de Jackson (que veremos
en futuros capítulos) a la retinoscopia. Una vez hayamos
neutralizado totalmente el ojo (un meridiano con esferas
y el otro con cilindros), nos acercaremos un poco al
244 PARTE III  Refracción y evaluación de la visión binocular
i­ndividuo examinado hasta que observemos movimiento
directo. Entonces se procede orientando la franja retinos-
cópica y el eje del cilindro compensador 45° por «encima»
de la dirección que habíamos determinado para el eje y
45° por «debajo», comparando el brillo, la velocidad y el
tamaño relativo del reflejo retinoscópico en ambas po-
siciones. Si estos parámetros son iguales en ambas orienta-
ciones, el eje del cilindro compensador está bien determi-
nado. Si en una de las dos posiciones del conjunto franja
retinoscópica-eje del cilindro compensador se aprecia
distinto brillo, distinta velocidad, o distinto tamaño del
reflejo, es porque el eje estaba mal determinado, de modo
que procederemos a girarlo hasta igualar la apariencia del
reflejo retinoscópico en ambas direcciones (45° por arriba
y 45° por debajo).
Procedimientos especiales
Hay determinados casos en los que la retinoscopia se rea­
liza de manera algo distinta a como se ha explicado hasta
ahora. En este apartado, nos vamos a centrar en esos
casos especiales.
Reglas de esquiascopia
Una posibilidad a la hora de realizar retinoscopia es ha-
cerlo sin foróptero y sin gafa de prueba, lo cual implica
una situación más real y natural. Para ello se interponen
lentes ante el ojo sujetándolas con la mano. Una manera
más precisa de hacerlo es mediante las reglas o barras de
esquiascopia (fig. 12-8). Las reglas de esquiascopia son
Figura 12-8  Fotografía de reglas de esquiascopia (izquierda) y
retinoscopio (derecha).
unas barras con un mango en las cuales hay insertadas
lentes esféricas de potencia creciente. Generalmente hay
dos reglas, una de color rojo con esferas negativas y otra
de color negro con esferas positivas. Las lentes tienen
grabada la potencia a un lado, y suele variar en pasos de
0,5D desde 0,5D hasta 3D, y luego en pasos de 1D hasta
20D (aunque existen otros tipos de reglas). El procedi-
miento es similar al procedimiento con foróptero o con
gafa de prueba: el individuo fija a un test lejano con un
ojo mientras exploramos el otro. Si observamos movi-
miento de las sombras y el reflejo lo neutralizamos inter-
poniendo esferas de las reglas de esquiascopia (que pode-
mos apoyar sobre la frente del individuo para mayor
comodidad) hasta que los neutralicemos, tras lo cual res-
taremos la distancia de trabajo para hallar la compensa-
ción o resultado neto. Dado que las reglas de esquiascopia
sólo tienen lentes esféricas, en el caso de astigmatismos
neutralizaremos los dos meridianos por separado. Así, si
los meridianos principales están a 20 y 110°, y neutrali-
zamos el meridiano de 20° (franja a 110°) con una poten-
cia de +3D y el meridiano de 110° (franja a 20°) con una
potencia de +4D, tenemos que la potencia de neutraliza-
ción ha sido +4,00 esf; −1,00 cil × 110°, con lo que si
trabajábamos a 50 cm, la refracción del ojo es +2,00
(−1,00) × 110°.
Retinoscopia de Mohindra
En niños pequeños se suele emplear una técnica retinos-
cópica distinta conocida como retinoscopia de Mohin-
dra9,10. Esta técnica se puede realizar con gafa de prueba,
aunque lo ideal es hacerlo con reglas de esquiascopia. La
principal razón para usar esta técnica es evitar/minimizar
la acomodación sin necesidad de usar ciclopléjicos. Se
realiza sin optotipo de lejos y con la habitación en abso-
luta oscuridad, a excepción de la luz del retinoscopio, a
la cual debe mirar el niño. La base de este procedimiento
consiste en el hecho de que en una habitación totalmente
oscura, la luz del retinoscopio no ofrece al niño un estí-
mulo acomodativo efectivo, de manera que la acomoda-
ción permanece estable. Se trabaja a 50 cm y se empieza
tapando el ojo izquierdo para explorar el ojo derecho,
neutralizando los movimientos como lo hacíamos en la
retinoscopia estática. Luego se tapa el derecho y se ex-
plora el izquierdo de igual manera. Al final, al resultado
bruto se le restan 1,25D y se obtiene así el resultado neto.
Por la distancia de trabajo empleada se deberían restar
2,00D, pero el estar totalmente a oscuras existe una pe-
queña cantidad de acomodación por falta de estímulo que
empíricamente se ha estimado en 0,75D.
Retinoscopia radical
Otra técnica retinoscópica distinta es la llamada retinos-
copia radical2,4. Se utiliza cuando el reflejo retinoscópico
es difícil de observar, como por ejemplo en individuos con
pupilas pequeñas, con cataratas o con cualquier otra
opacidad en los medios. En estos casos, la observación del
reflejo retinoscópico puede resultar imposible a distancias

habituales de trabajo, con lo que necesitaremos acercarnos
al individuo empleando distancias de 20 cm, o incluso de
10 cm. En estos casos la retinoscopia resulta una técnica
aproximada, con bastante poca precisión.
Retinoscopia dinámica
Hasta ahora se ha hablado de la retinoscopia estática para
determinar el estado refractivo, esto es, la posición del
remoto. Pero con el retinoscopio se puede hacer también
retinoscopia dinámica, encaminada a determinar la posi-
ción del punto próximo, y útil, por tanto, en la determi-
nación del estado acomodativo del paciente. En este
grupo de técnicas retinoscópicas2-5,10-12 el paciente no fija
al infinito, sino a un texto situado a 40 cm (es decir, le
exigimos que ponga en juego una acomodación de 2,50D).
Si el retinoscopista se coloca con la pupila del retinoscopio
coincidente con el plano de lectura del texto al que fija el
paciente y observa punto neutro, eso significa que el pa-
ciente está acomodando sobre el plano del texto. Si se
observan movimientos inversos es que el paciente acomo-
da por delante del texto, en algún punto entre el texto y
sus ojos (adelanto o lead acomodativo). Si, por el con-
trario, se observan movimientos directos, el paciente
acomoda por detrás del texto (retraso o lag acomodativo).
Cómo se neutralicen los movimientos observados deter-
mina qué tipo de retinoscopia dinámica se realiza.
Retinoscopia MEM
La retinoscopia MEM (método de estimación monocular)
mide el llamado retraso acomodativo de manera monocu-
lar2-4,10-12. En el cabezal del retinoscopio se acopla un ac-
cesorio con letras o dibujos (un optotipo realmente) para
que el individuo explorado acomode en el plano del reti-
noscopio, que se sitúa a 40 cm de los ojos del paciente. El
retinoscopista valora entonces las sombras para determinar
si el paciente está realmente acomodando en el plano del
texto (se observa punto neutro), por delante del plano
(adelanto acomodativo, en cuyo caso se observan sombras
inversas) o por detrás del plano del texto (retraso acomo-
dativo, en cuyo caso se observan sombras directas). Para
neutralizar las sombras se usan las reglas de esquiascopia
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
(o lentes sueltas). Se explora sólo el meridiano horizontal
(franja retinoscópica vertical) con rápidos movimientos,
alternando la exploración del OD y del OI. Lo normal es
encontrar un retraso acomodativo de entre 0,00D y
+0,75D. Con este método no se deben dejar lentes ante el
ojo al neutralizar el movimiento de las sombras, pues esas
lentes cambiarán el estímulo acomodativo. Se interpondrán
al ojo durante un par de segundos y se retirarán; mientras
se observe movimiento se variará la potencia de la lente a
interponer (incrementándola o disminuyéndola), pero no
se dejará puesta ante el ojo del paciente.
Retinoscopia de Nott
La retinoscopia de Nott es una variación del método MEM
consistente en buscar el punto neutro variando la posición
de trabajo en lugar de utilizar lentes10,12. Sirve para medir
Capítulo 12  Refracción objetiva 245
el retraso acomodativo en condiciones binoculares. Se
empieza con el paciente fijando al texto (a 40 cm) y el
retinoscopio en una posición más alejada (a 65 cm, por
ejemplo). En esa situación se observan las sombras y se
neutralizan acercando (si vemos sombras inversas) o
alejando (si vemos sombras directas) el retinoscopio
hasta encontrar el punto neutro. Se hace primero en un
ojo y luego en el otro, pudiendo emplearse gafa de prueba
o foróptero (más adecuado esto último pues permite fijar
el test a la varilla de cerca del foróptero y facilita el exa-
men). Una vez obtenida la neutralidad de los movimientos,
la respuesta acomodativa se consigue restando las vergen-
cias del texto (fijo a 40 cm y por tanto 2,50D) y del reti-
noscopio. Así, si se neutralizan los movimientos cuando
estamos 10 cm por detrás del texto (a 50 cm de los ojos
del paciente, y por tanto a 1D), tenemos que el retraso
acomodativo es de +1,50D (2,50-1,00).
Retinoscopia de Bell
La retinoscopia de Bell pretende valorar el estado del siste-
ma acomodativo en condiciones de lectura más reales, por
lo que no se emplea el foróptero y además se utiliza un
estímulo acomodativo móvil11. En este caso el retinoscopio
permanece estacionario a una distancia de 50 cm, y es el
texto al que fija el paciente lo que se va a mover. Se pide al
paciente que fije a un optotipo situado inicialmente 50 cm
por delante de sus ojos, y el retinoscopista se sitúa también
a 50 cm (con el retinoscopio a un lado del test al que mira
el paciente). Se valoran las sombras retinoscópicas, de modo
que si hay punto neutro o si hay movimiento directo (que
indica retraso acomodativo) acercaremos lentamente el
optotipo hacia el paciente (dejando en este caso el retinos-
copio fijo a 50 cm) hasta encontrar reversión del movimien-
to (pasar de sombras a favor a sombras en contra), anotan-
do esa distancia. Acercaremos aún más el texto al paciente
para luego volver a alejarlo lentamente hasta volver a encon-
trar movimiento a favor, y volvemos a anotar esa distancia.
La norma es que la primera distancia de reversión del
movimiento se dé entre 43 y 35 cm, y que la segunda rever-
sión se dé entre 38 y 45 cm. Si al iniciar el test se observa
movimiento en contra, el individuo es diagnosticado de
exceso acomodativo y el test no se prosigue.
Usos adicionales
Además de para hallar la refracción objetiva, el retinos-
copio nos puede servir para descubrir ciertas patologías
o alteraciones oculares. Así, por ejemplo, en el caso de un
paciente con cataratas podemos observar una pérdida de
brillo en el reflejo retinoscópico si la catarata es incipien-
te. Cuando la catarata está avanzada podemos observar
manchas negras sobre el reflejo retinoscópico.
Si el tamaño pupilar es normal y observamos movi-
miento en tijera, podemos sospechar queratocono, que es
una patología caracterizada por un perfil corneal cónico,
así como elevada miopía y astigmatismo irregular.
246 PARTE III  Refracción y evaluación de la visión binocular
Ante problemas retinianos de pigmentación, podemos
observar un reflejo retinoscópico de color ligeramente
distinto al normal (amarillento o rosado).
Autorrefracción
Introducción
La autorrefracción o refracción automática tiene sus
orígenes en la década de 1930 pero se desarrolla princi-
palmente a partir de los años setenta gracias a la aparición
de los microprocesadores, diodos, cámaras CCD, etc. Los
autorrefractómetros se pueden clasificar atendiendo a
diferentes características. Desde que la empresa Baush &
Lomb sacara al mercado a principio de los setenta el
primer autorrefractómetro denominado Ophthalmetron13,
se han desarrollado muchos con un diseño óptico que
varía entre ellos dependiendo básicamente de la estrategia
de medida de la refracción que utilice2. La descripción de
dichos aparatos está fuera de las pretensiones del presen-
te capítulo, pero sí es conveniente analizar someramente
algunas características comunes a todos ellos así como los
fundamentos ópticos en que basan su funcionamiento.
Características generales
1. Luz infrarroja de medida.
Dada la inaccesibilidad de la retina, los autorrefractó-
metros, al igual que en el caso de la retinoscopia o la
fotorrefracción, utilizan el pequeño porcentaje de luz
que es difundido por la retina. Actualmente, todos ellos
emplean luz infrarroja proporcionada por diodos láser
que emiten en una longitud de onda cuyo máximo cen-
tral varía entre 780 y 950 nm14,15. La ventaja de usar
luz infrarroja en la medida objetiva y automatizada de
la refracción es múltiple: el infrarrojo próximo tiene
una mayor reflectancia en la retina (cerca de un orden
de magnitud mayor en el 850 que en el 550 nm)2; los
máximos permitidos de irradiancia son superiores a los
de a luz visible14,15; y los actuales CCD suelen tener una
mayor eficiencia cuántica en infrarrojo que en visible16.
Estas tres características aumentan la relación señal/
ruido. Además, la luz de medida (luz infrarroja) no
molestaría la visibilidad de un estímulo visible, que
puede ser usado en muchas situaciones (p. ej., para
estimular la acomodación). El uso de luz infrarroja
también permite poder realizar medidas empleando
una pupila grande del paciente sin necesidad de usar
ciclopléjicos. Por otro lado, el uso de luz infrarroja
tiene el problema de sufrir una mayor difusión en la
retina produciendo imágenes finales menos nítidas16.
Además, dada la gran dispersión cromática del ojo, la
potencia necesaria que corrija una longitud de onda
media en el espectro visible, como la 555 nm, no co-
rresponderá al valor obtenido con el autorrefractóme-
tro2,16,17. Estos dos problemas se solucionan añadiendo
al valor final de la refracción obtenida con luz infra-
rroja un valor constante que puede variar entre fabri-
cantes y que se suele determinar de forma empírica.
2. Determinación del cilindro y el eje.
Por simplicidad se presenta el método usado para
calcular la refracción objetiva de un ojo con cierta
ametropía esférica. Sin embargo, todos los autorre-
fractómetros proporcionan la refracción completa es-
ferocilíndrica ya sea mediante la localización de los
meridianos con mayor y menor potencia (gracias a la
medida de la potencia en diferentes meridianos) o
mediante la medida de la potencia en tres meridianos
(normalmente formando un ángulo de 120° entre ellos)
y usando cálculos matemáticos.
3. Relajación natural de la acomodación del paciente.
Uno de los problemas más importantes en la medida de
la refracción objetiva para la que no se suele usar ningún
tipo de midriático es el de asegurar la desacomodación
del paciente. Para ello, los diferentes aparatos comercia-
les suelen usar una estrategia denominada fogging2 que
consiste en localizar el estado refractivo (X) del individuo
cuando intenta fijar su atención en un estímulo visible
(cuya luz viaja por una vía óptica diferente a la luz in-
frarroja de medida) y colocar al estímulo a una vergen-
cia superior a X (por ejemplo X + A, con A > 0) y
volver a medir el estado refractivo del individuo. En caso
de que permanezca similar al obtenido en la medida
anterior, R = X; en caso de que la refracción aumente a
X + A, se volverá a repetir la misma operación hasta que
el ojo no varíe su estado refractivo, que corresponderá
con su refracción. Dada la rapidez de medida de la re-
fracción (del orden de las milésimas de segundo), los
autorrefractómetros suelen realizar esta estrategia en
pocos segundos, lo que los convierte en sistemas rápidos
de medida objetiva de la refracción y que cuentan con
una precisión que, si bien varía entre aparatos, suele
estar por debajo de la media dioptría tanto para la es-
fera como para el astigmatismo, y por debajo de 10° en
el caso de la estimación del eje del cilindro.
4. Sistema Badal.
Dada la gran variabilidad en ametropías esféricas y cilín-
dricas que podemos encontrar en la población, la ma-
yoría de los autorrefractómetros incorporan en su inte-
rior un sistema capaz de cambiar la potencia de forma
controlada y continua. Estos sistemas consisten básica-
mente en colocar una lente cuya focal se encuentre sobre
el vértice corneal o el plano pupilar, que se denomina
lente Badal, y un sistema óptico móvil detrás de ella (más
alejado del ojo) que puede constar de una sola lente o
un sub sistema óptico (generalmente espejos) que au-
mentan el camino óptico entre la lente Badal y otra
lente fija17. Estos sistemas son muy útiles no sólo para
poder presentar el estímulo a una distancia dada del
paciente, sino también para poder conjugar diferentes
planos en la vía de medida con luz infrarroja, como
pueden ser el plano de la retina y el plano de detección
 Capítulo 12  Refracción objetiva 247

Figura 12-9  Formación de imágenes en un sistema Badal. La lente móvil, LM, forma una imagen de un objeto alejado en su focal imagen, F’M,
que constituye el objeto para la lente fija, lente Badal, que forma la imagen del objeto que va a ser finalmente observado por el paciente en el
punto P. El vértice corneal o la pupila de entrada del ojo (caso más común) debe estar situado en la focal imagen de la lente Badal, F’B.

de la luz infrarroja. Este tipo de sistemas no sólo se

encuentran formando parte de los refractómetros auto-
máticos, sino también en muchos de los instrumentos
usados en la medida de la refracción que quieran evitar
contar con un gran número de lentes de diferente poten-
cia como pasa en el foróptero o en la caja de lentes de
prueba. La figura 12-9 muestra un ejemplo sencillo de
este tipo de sistema óptico. En el ejemplo de la figura, el
desplazamiento de la lente móvil (LM) posibilita situar
un objeto alejado en el punto remoto de un ojo miope.

Fundamento óptico
de los autorrefractómetros

Christopher Scheiner propuso un método de refracción

subjetivo en 1619 conocido como el método de Schei-
ner2,17. A finales del siglo xx dicho método se convirtió
en el más usado por los refractómetros automáticos desa-
rrollados por compañías como Grand Seiko, Nidek o
Topcon2. La figura 12-10 muestra el trazado de rayos
que explica este principio. Usando un diafragma con dos
aperturas, una de ellas centrada en la pupila del paciente
y otra en la parte superior, se puede observar cómo la
imagen retiniana de un individuo emétrope (parte superior
de la fig. 12-10) será diferente al caso de un miope
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

(parte central de la fig. 12-10) o la de un hipermétrope (parte

inferior de la fig. 12-10). En la retina de un paciente amé-
trope se formarán dos imágenes más o menos puntuales
correspondientes a las de los rayos (líneas continuas) que
pasan por cada una de las aberturas, mientras que en el
caso de un ojo emétrope sólo se debería formar una
imagen. La distancia entre las dos imágenes y su posición
relativa está relacionada con el grado y el signo de la
ametropía esférica del paciente. Los refractómetros auto-
máticos basados en este principio utilizan la luz reflejada
en la retina y generada por dos diodos para precisar la
distancia entre ellas y, a partir de ese valor, estimar la re-
fracción en un meridiano concreto.
De forma análoga podemos hacer incidir un rayo a una
determinada altura y con una determinada inclinación y
recoger la luz difundida por la zona de la retina donde el Figura 12-10  Principio de Scheiner.
248 PARTE III  Refracción y evaluación de la visión binocular
rayo llegue. En este caso, la posición donde el rayo alcan-
ce la retina dependerá de la refracción del individuo. Se
trata de un sistema similar al de Scheiner pero teniendo
en cuenta que la luz incide formando un cierto ángulo
sobre el ojo, formando la imagen de un objeto extenso
(generalmente anillos circulares) en la retina y analizán-
dose el tamaño de los objetos observados producidos por
la luz que es difundida por la retina y capturada por el
CCD del autorrefractómetro (a modo de cámara de fondo
de ojo). En este caso, la refracción se realiza simultánea-
mente en todos los meridianos.
El principio en el que se basa la retinoscopia (explica-
do en el apartado «Retinoscopia estática») también ha
sido utilizado de forma automática. Debido a que la ve-
locidad con que se mueve el reflejo retinoscópico es pro-
porcional a la emetropía del paciente (como indica la ec.
12.1), se han desarrollado dos tipos de autorrefractóme-
tros basados en la retinoscopia: aquellos que miden la
dirección del reflejo y, por tanto, localizan el punto neutro
(método básicamente análogo al que se hace en retinos-
copia de forma manual); y aquellos que miden la velocidad
del reflejo y a partir de ella infieren la refracción.
Dado que la luz que recoge el refractómetro automá-
tico ha pasado dos veces por la óptica ocular, en el caso
de que la imagen del objeto esté desenfocada en la retina,
la imagen final, en un sistema simétrico de entrada y sa-
lida, estará doblemente desenfocada al tratarse de una
imagen desenfocada de un objeto (imagen en la retina) de
por sí desenfocado y, por tanto, habrá sufrido un impor-
tante deterioro del contraste. Este hecho es utilizado por
algunos autorrefractómetros que analizan de forma auto-
mática la pérdida de contraste en las imágenes desenfo-
cadas y buscan la posición del objeto puntual que maxi-
miza el contraste de la imagen capturada en el CCD en
un determinado meridiano.
Otro principio óptico usado por al menos un autorre-
fractómetro comercial es el denominado «navaja de
Foucault»1,2,17. Este principio se ha usado y sigue usándo-
se para evaluar la calidad óptica de lentes y espejos
(principalmente parabólicos). Se basa en colocar una hoja
opaca y con un borde limpio (a modo de navaja) en el
Figura 12-11 Inclinación de los rayos que parten de la fóvea de un ojo miope.
plano donde se forman las imágenes de un objeto puntual,
que en el caso del ojo correspondería a un plano conju-
gado con la retina del individuo (o cercano a él) que es
iluminada con una fuente puntual de luz. La distribución
de luz recogida por el ojo del optometrista (o en un CCD)
que deja pasar la hoja está relacionada con la refracción
del individuo.
La luz que parte de una fuente más o menos puntual
situada en la retina formará un ángulo respecto al eje
visual que dependerá de la ametropía del paciente. Existe
una técnica basada en la selección de ciertos rayos que
pasan por ciertos lugares de la pupila del individuo y que
se consiguen gracias a la proyección de un estenopeico
sobre el plano de la pupila del paciente. La refracción de
éste se estima a partir del cálculo del ángulo que forman
el rayo analizado respecto al rayo central. La medida para
diferentes meridianos posibilita conocer el valor de la
refracción esferocilíndrica. El método es similar al que usan
los aberrómetros basados en el sensor de Shack-Hartmann
que serán explicados más adelante en este mismo capítu-
lo. La figura 12-11 muestra la inclinación de los rayos
que, partiendo de un punto luminoso situado en la fóvea
y pasando por un punto situado a una cierta distancia del
centro pupilar, emergen formando un ángulo «a» respec-
to al eje visual. Conocida la altura por donde emerge el
rayo y el ángulo «a», es posible calcular la refracción del
paciente para un meridiano determinado.
Fotorrefracción
Introducción
A partir de 1962 se han desarrollado varios métodos di-
ferentes para realizar la refracción objetiva mediante
métodos basados en la fotografía. El más popular, y quizás
el más útil, es el denominado «fotorretinoscopia» o «foto-
rrefracción excéntrica», que toma el primer nombre por
su parecido con la retinoscopia (el término fue inventado
por K. Kaakinen18, y los principios ópticos en los que

se basa fueron elaborados por otros autores19,20), y el se-
gundo de la posición excéntrica de la fuente de luz respec-
to al objetivo de la cámara fotográfica. Más tarde, la in-
clusión del vídeo analógico permitió la medida simultánea
y a velocidad de video de la refracción de ambos ojos,
durante la observación de objetos naturales desde una
distancia de uno a unos pocos metros, lo que ha posibili-
tado el uso de esta técnica en la medida de la acomoda-
ción.
Si bien la fotorrefración tiene un significado diferente
en el estudio de la física de materiales, en visión, fotorre-
fracción se refiere a la refracción de los ojos usando mé-
todos fotográficos o videográficos. La primera forma de
fotorrefracción, posteriormente llamada «fotorrefracción
ortogonal», fue inventada por uno de los autores de este
capítulo, Howard Howland y su hermano, Bradford
Howland21,22.
Las ventajas que ofrece la fotorrefracción son: a) per-
mite refraccionar los ojos desde una cierta distancia;
b) ambos ojos pueden ser refraccionados al mismo tiempo
(hecho particularmente importante para la detección de
anisometropías), y c) en el caso de usar la fotorrefracción
ortogonal e isotrópica, es posible refraccionar simultánea-
mente más de un meridiano en cada ojo. La fotorrefración
es un método rápido, versátil y relativamente barato. Si
bien su precisión es algo limitada, dada la portabilidad
del aparato de medida y la ausencia de intervención del
individuo (que sólo debe fijar su mirada a un determina-
do objeto que le llame la atención), su principal uso
hasta la fecha ha sido el de un primer examen (cribado)
refractivo en bebés y niños, los estudios en laboratorio de
acomodación binoculares en condiciones naturales, así
como estudios refractivos y acomodativos en animales de
todo tipo: búhos, elefantes, cocodrilos, pingüinos, etc.
Principio óptico de la fotorretinoscopia
Fotorretinoscopia ortogonal y fotorrefracción
isotrópica
Todas las formas de fotorrefracción emplean un punto o
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
fuente de luz que ilumina una línea de los ojos. La fuente
de luz es generada habitualmente por fibra óptica, cen-
trada en el objetivo de la cámara. La luz reflejada difusa-
mente en la retina del ojo actúa como fuente secundaria
de luz; que se extiende debido a la presencia de aberra-
ciones (de bajo y alto orden), difracción pupilar y difusión
intraocular.
La fotorrefracción ortogonal e isotrópica utiliza la
fuente de luz centrada en el objetivo de la cámara y el
propio desenfoque del objetivo (o partes complementarias
del objetivo) para capturar una imagen de la luz tras
pasar dos veces por la óptica ocular (o imagen de doble
paso) proveniente de un punto o de una línea de luz. En
el caso de la fotorretinoscopia, la cámara se focaliza en la
pupila del paciente, y es capaz de registrar la luz de doble
paso de una fuente situada fuera de eje.
Capítulo 12  Refracción objetiva 249
Si dL es el diámetro de la imagen de doble paso sobre
el plano del objetivo de la cámara, en el caso de la foto-
rrefracción ortogonal e isotrópica este valor corresponde
aproximadamente con22:
dL=2 * p * E * a (12.3)
donde p es el diámetro de la pupila, E es el desenfoque en
dioptrías del ojo relativo al plano de la cámara, y a es la
distancia en metros desde la fuente de luz a los ojos del
paciente.
Dado un diámetro fijo del objetivo de la cámara y de
la fuente de luz (diámetro de la fibra óptica), el valor
máximo y mínimo de desenfoque grabado por la cámara
puede ser calculado a partir de la ecuación 12.3. Además,
despejando el valor de E de la ecuación 12.3, podemos
calcular el desenfoque del ojo y, aunque el signo del de-
senfoque no queda registrado, al usar una película en
color a menudo se puede deducir por el color de las
franjas de la imagen de doble paso (rojizo para la hiperme-
tropía, y azul para la miopía).
Fotorretinoscopia o fotorrefracción excéntrica
La figura 12-12 muestra esquemáticamente el principio
óptico de la fotorrefracción excéntrica. La figura 12-13
muestra una fotografía de los reflejos pupilares al usar
una fuente de luz blanca y una película en color. Cabe
señalar que la pupila puede dividirse básicamente en dos
zonas: la iluminada y la oscurecida cuyas dimensiones
pueden variar entre cero y uno (correspondiente a toda la
pupila). La ecuación para el desenfoque, E, puede deter-
minarse a partir de la proporción de la zona oscura, Fd,
mediante la ecuación20:
E = e/(Fd p a) (12.4)
donde e es la excentricidad de la fuente de luz respecto
al centro del objetivo de la cámara (fig. 12-12) y los
parámetros p y a son los mismos que los que aparecen en
la ecuación 12.3. Al establecer la fracción de la zona oscura
igual a la unidad podemos determinar el desenfoque mí-
nimo detectable mediante este método. Este valor tiene
una importante dependencia con la razón entre la excen-
tricidad de la fuente de luz a la distancia de trabajo y el
diámetro pupilar.
Autorrefracción mediante métodos
fotorrefractivos
El uso de diodos infrarrojos como fuente de luz tiene la
ventaja de no causar miosis pupilar, por lo que usualmen-
te se usa este tipo de fuentes de luz para la fotorrefracción,
junto con la videografía, lo que ha permitido el monitoreo
continuo de la acomodación mediante un registro «auto-
mático» del estado refractivo del ojo23,24. Debido a la
penetración más profunda de la luz infrarroja en la retina,
250 PARTE III  Refracción y evaluación de la visión binocular

Figura 12-12  Fundamento óptico de la fotorrefracción excéntrica. Cámara reflex normal equipada con una fuente de luz procedente de una
fibra óptica conectada con el flash de la cámara (no se muestra). Junto a ella un escudo que cubre la mitad inferior de la lente de la cámara. La
cámara enfoca a la pupila del paciente. La luz de la punta de la fibra óptica, T, ilumina un ojo miope que forma la imagen de T en el punto P,
delante de la retina, formando una imagen circular borrosa en la retina de diámetro AB. La luz reflejada por la retina forma una imagen del cír-
culo limitado por AB en un plano entre la cámara y el ojo, B’A’. Los rayos que vuelven hacia la cámara provenientes del punto A y que pasan por
el punto superior en la córnea, punto U, no llegan a ser registrados por la cámara porque llegan al escudo en el punto A, y tampoco los que
vuelven por la zona inferior de la córnea, L, pasando por P, pues vuelven al punto T. Lo mismo ocurre con los rayos procedentes del punto B que
pasan por P. Sin embargo, los rayos que vuelven desde el punto B que pasan por L llegan al punto B0 y son registrados por la cámara. A partir de
este trazado de rayos se puede observar que sólo los rayos procedentes de la parte inferior de la pupila llegarán a la cámara. Por tanto, la foto
del ojo del paciente mostrará iluminada sólo la parte inferior de la pupila, tal y como muestra la fotografía insertada. La distancia “e” entre la
parte superior de la punta de la guía de luz y la parte superior del escudo influye en la sensibilidad de la medición (entre otros factores).

se cree que las reflexiones provienen de varias capas
desdibujando el límite entre la zona iluminada y la oscu-
ra que aparece en las fotografías tomadas al usar luz
blanca. En esta situación, se ha encontrado que el grado
de desenfoque se relaciona con la pendiente del gradiente
de luz en la pupila (fig. 12-13), y es éste el parámetro que
se utiliza en el cálculo de la refracción. Mediante una
rápida refracción a lo largo de tres meridianos, es posible
determinar la prescripción completa (esferocilíndrica) en
una fracción de segundo.
Aberrometría
Introducción
El ojo no es un sistema óptico limitado sólo por los
efectos de la difracción. Desde un punto de vista pura-
mente óptico, la calidad de las imágenes que se forman en
la retina está limitada básicamente por tres fenómenos:
las aberraciones oculares, la difracción y la difusión o
scattering ocular. Para pupilas menores de 2 mm la función
de esparcimiento de un punto (o PSF del ingés Point Spread
Function) corresponde básicamente a la difracción de la
pupila que es más extensa cuanto mayor es la longitud de
onda y menor el tamaño pupilar. Para pupilas mayores de
2-3 mm la calidad óptica está normalmente gobernada por
las aberraciones.
A priori, y teniendo en cuenta que tras una correcta
corrección esferocilíndrica se alcanza (en la mayoría de
los casos) una agudeza visual unidad, podríamos pensar
que el ojo sólo contiene defectos de desenfoque (miopía
o hipermetropía) y/o astigmatismo y suponer que los ojos,
por ejemplo miopes, son «perfectamente miopes», es decir,
que los rayos de luz cortarían todos en el mismo punto
delante de la retina. Sin embargo, el ojo tiene muchas otras
«imperfecciones» que limitan su calidad óptica, y que
usualmente se denominan con el término general de «abe-
rraciones oculares»2,17.
Por lo general, se han distinguido dos tipos de aberra-
ciones según la naturaleza de su origen. Por un lado, te-
nemos las aberraciones monocromáticas relacionadas con
la falta de perfección en la formación de imágenes al usar
luz monocromática y, por otro, las aberraciones cromáti-
cas relacionadas con la dispersión de la luz policromática
cuando atraviesa interfases que separan dos medios de
diferente índice, como ocurre en los sistemas dióptricos o
catadióptricos. Al tratarse el ojo de un sistema dióptrico,
ambos tipos de aberraciones están presentes y modifican

Figura 12-13 Imagen fotorretinoscópica de una niña pequeña
con anisometropía. La fuente de luz se encuentra por debajo de la
apertura de la cámara libre y lo que indica junto al gradiente de in-
tensidades registrado en las pupilas es que el ojo derecho es hiperme-
trópe mientras que el izquierdo es miope. El desenfoque relativo a la
cámara en cada uno de los ojos es del orden de 1D.
la refracción ocular. Debido a que son las aberraciones
monocromáticas las que pueden ser corregidas (al menos
parcialmente) mediante métodos convencionales como
lentes oftálmicas, lentes de contacto o cirugía refractiva,
son éstas a las que se les ha prestado más atención en la
clínica y por ello el término «aberraciones oculares»
suele referirse sólo a las aberraciones monocromáticas,
aunque estrictamente no sea correcto.
Se sabe desde hace más de dos siglos que el ojo presen-
ta aberraciones aparte de las que pueden ser corregidas
mediante una esfera y un cilindro. En concreto, Thomas
Young25 en 1801 ya indicó que el ojo presenta un cambio
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de potencia diferente para el centro o para la periferia de
la pupila (fenómeno que más tarde fue denominado abe-
rración esférica), e indicó que este cambio local de poten-
cia varía durante la acomodación. En el siglo xix y sobre
todo en el xx otros científicos se dieron cuenta de este
fenómeno y se atribuye a Helmholtz la célebre frase: «El
ojo tiene todas las posibles aberraciones que pueden ser
encontradas en un sistema óptico e incluso algunas que
son particulares a él». Gullstrand26, en su discurso a la
Academia Sueca que le concedió el Nobel en 1911,
menciona la existencia de aberraciones monocromáticas
en el ojo más allá de la esfera y el cilindro.
La figura 12-14 muestra el mapa de potencias de un ojo
miope. El mapa corresponde a un ojo sano y con una ame-
tropía normal. En él se aprecia perfectamente que el grado
de miopía que presenta este ojo depende de la posición de
Capítulo 12  Refracción objetiva 251
Figura 12-14  Mapa de potencias de un ojo miope de −2,7(−0,9)
× 167°. Obsérvese que la potencia en la mayoría de la pupila es mayor
que cero, lo que corresponde con un ojo miope, pero que existe una
gran variación de la potencia entre unas zonas y otras.
la pupila por donde entren los rayos. Es muy común ob-
servar variaciones de potencia entre diferentes puntos de
una pupila de 5 mm de diámetro, de más de 2D en ojos
perfectamente normales (en el caso de la fig. 12-16 la va-
riación llega a ser de 5D). De forma análoga, los ojos clí-
nicamente emétropes suelen presentar zonas pupilares hi-
permetrópicas y otras miópicas. Para pupilas de más de
7 mm es relativamente común encontrar variaciones de más
de 6D entre diferentes zonas de la pupila.
Teniendo en cuenta que la formación de imágenes en
el ojo tiene una naturaleza únicamente refractiva, existe
una analogía entre el término «aberraciones» y el de
«errores refractivos». Sin embargo, en un contexto opto-
métrico, el error refractivo se ha restringido históricamen-
te a los errores relacionados con la miopía/hipermetropía
y el astigmatismo, es decir, errores que pueden ser corre-
gidos con lente esférica y un cilindro. En el lenguaje abe-
rrométrico, dichos errores se llaman aberraciones (mono-
cromáticas) de segundo orden de Zernike. En algunos
casos, las lentes oftálmicas también pueden contener un
prisma y, en lenguaje aberrométrico, se podrían llamar
aberraciones Zernike de primer orden. La razón de que
tanto en optometría como en oftalmología las prescripcio-
nes han excluido las aberraciones de Zernike de mayor
orden al segundo (también llamadas aberraciones de alto
orden, o HOA) es que estas aberraciones no se habían
podido medir con aparatos convencionales ni corregirse
con lentes de contacto u oftálmicas. Afortunadamente,
esta limitación ha desaparecido en los últimos años con
la aparición de aberrómetros comerciales y el diseño y la
fabricación de sistemas ópticos complejos que, teórica-
mente, corrigen las aberraciones de alto orden para con-
seguir una calidad en las imágenes que se forman en la
retina sin precedentes. El precio de la admisión de las
aberraciones de alto orden en los debates sobre los errores
252 PARTE III  Refracción y evaluación de la visión binocular
refractivos y en la práctica clínica es la introducción de
determinados conceptos físicos de cierta complejidad. Por
ejemplo, la simple noción de error refractivo, que es clara
y sin ambigüedades en el contexto de la óptica geomé-
trica paraxial, se convierte en un concepto bastante bo-
rroso en el mundo de las aberraciones de alto orden27.
Como se verá, la presencia de aberraciones de alto
orden en el ojo puede modificar su refracción en mayor
o menor medida dependiendo de cómo definamos «re-
fracción». Además, la aberrometría ha conseguido aclarar
muchos aspectos clínicos relacionados con la refracción
que no podrían ser explicados mediante la teoría paraxial,
aplicada en el pasado. Se hace, por tanto, necesario para
evitar malentendidos y confusión que los profesionales
de la visión estén alerta a la variedad de interpretaciones
que pueden presentar conceptos tan simples aparentemen-
te como «refracción» o «emetropía». Es importante,
además, que también conozcan la terminología y los
fundamentos de la aberrometría ocular para poder inter-
pretar correctamente los resultados que arrojan los abe-
rrómetros.
Esta sección se centrará en la medida de las aberracio-
nes monocromáticas oculares y sus efectos en la refracción
ocular. Se describirán los conceptos de frente de onda, de
su fase, pendiente y curvatura local, así como aberración.
También se revisará el principio óptico en el que se basan
los diferentes aparatos de medida que existen para medir
las aberraciones que comúnmente se denominan aberró-
metros. Se mostrarán las características principales de
algunos de los actuales aberrómetros que podemos encon-
trar en el mercado y se profundizará en los métodos de
medida de la refracción objetiva a partir de las medidas
de frente de onda ocular; a esta técnica se la conoce como
wavefront refraction o refracción por frente de onda.
Aberración de onda
Supongamos que tenemos una fuente puntual de luz, A,
sumergida en un medio homogéneo de índice de refracción
constante, n (fig. 12-15). El camino óptico de un rayo
luminoso que partiendo de la fuente pasa por un punto
B, L(A,B), se define como el producto entre la distancia
recorrida por el rayo y el índice de refracción del medio
por el que viaja, n28:
L(A,B) = n × dist(AB) (12.5)
En el caso general de un medio no homogéneo, n(x, y, z),
el camino óptico se define mediante la siguiente integral:
B xial de un sistema ideal, los rayos emergerán paralelos al
L(AB) = ∫An(x,y,z)ds (12.6)
Si tomamos el mismo camino óptico L(A,B) sobre el
resto de rayos que parten de A, encontraremos una serie
de puntos B, C... La unión de todos esos puntos forma
una superficie que se define como «frente de onda», O.
Existen tantos frentes de onda (O1, O2,…) como caminos
ópticos tomemos a partir del punto emisor. Recordando
Figura 12-15  Frente de onda de una fuente puntual sumergida
en un medio heterogéneo.
el teorema de Malus-Dupin, los rayos luminosos siempre
se propagarán en una dirección perpendicular al frente de
onda. En el caso concreto de un medio con un índice de
refracción constante, los frentes de onda serán esferas y
los rayos luminosos serán cualquiera de sus radios.
Supongamos ahora una fuente puntual alejada (p. ej.,
una estrella) y la luz que emite (imaginemos para ponerlo
más fácil que es monocromática) viajando por un medio
homogéneo e isótropo de índice de refracción constante,
n (fig. 12-16). Al atravesar un sistema óptico perfecto (p.
ej., una lente perfecta), los rayos deben converger al foco
imagen, F9 y, por tanto, los frentes de ondas se curvarán y
dejarán de ser planos para convertirse en esferas cuyo
centro de curvatura está situado en el foco imagen. En el
caso de un sistema óptico con aberraciones, los rayos lumi-
nosos no pasarán todos por el mismo punto, F9 y, por tanto,
los frentes de onda emergentes no corresponderán a una
esfera sino que tendrán que tener una forma irregular.
La calidad de cualquier sistema óptico puede determinar-
se conociendo la separación entre el frente de onda real y el
ideal (denominado también esfera de referencia), es decir,
el que tendría si el sistema fuera perfecto (fig. 12-17). A esta
diferencia, medida en el plano de la pupila de salida (PS) y
multiplicada por el índice de refracción del espacio imagen,
se la denomina aberración de onda del sistema (W)29,30. Por
consiguiente, la aberración de onda es una función real y
bidimensional. Se suele tomar como criterio una W positiva
si el frente de onda real está adelantado respecto al ideal.
La definición de W es aplicable a cualquier sistema óptico,
ya sea centrado o no, tanto para puntos en el eje como
fuera de él o a distancia finita o infinita (fig. 12-16).
En el caso de un objeto situado en el foco objeto para-
eje óptico y el frente de onda ideal corresponderá a un
plano paralelo a la PS. En el caso de un sistema con abe-
rraciones, el frente de onda tendrá una cierta curvatura y
su distancia horizontal en el plano de la PS al frente de
onda ideal (en este caso un plano) corresponderá a la W.
Por tanto, en este caso la aberración y el frente de onda
coinciden.
 Capítulo 12  Refracción objetiva 253

Figura 12-16  Formación de imágenes en el plano focal de un sistema óptico (lente) sin aberraciones (izquierda) o con aberraciones (derecha).

Así pues, un ojo ópticamente perfecto es aquel en que
la longitud del camino óptico es la misma para todos los
rayos de luz que viajan desde el mismo punto del objeto
hasta la retina. Tales rayos tienen la misma fase y se suma-
rá de manera constructiva para producir una imagen per-
fecta. Si, por el contrario, la luz que pasa por diferentes
puntos de la pupila llega con camino óptico diferente (fase
temporal diferente) a la retina, se dice que el ojo está abe-
rrado y la calidad de la imagen se verá afectada. En conse-
cuencia, entendiendo las aberraciones ópticas como dife-
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rencias en la longitud del camino óptico de los diferentes
rayos que emitidos desde un mismo punto pasan por dife-
rentes zonas de la pupilas, es fácil comprender cómo las
aberraciones pueden surgir debido a anomalías de espesor
de la película lagrimal, la córnea, la lente, la cámara anterior,
cámara posterior, etc., o debido a anomalías del índice de
refracción de los medios oculares producidas por una in-
flamación, enfermedades, envejecimiento… Por ejemplo,
la trayectoria óptica a través de una córnea con un quera-
tocono es relativamente larga, lo que retarda la propagación

Figura 12-17  Frente de onda real e ideal (esfera de referencia) de un sistema óptico.
254 PARTE III  Refracción y evaluación de la visión binocular

de la luz y distorsiona el frente de onda en la zona del

queratocono. El tratamiento con una lente de contacto rí-
gida hace que el camino óptico de los rayos que pasen por
las zonas no afectadas por el queratocono aumente debido
al fluido lagrimal bajo la lente de contacto, lo que origina que
se reduzca la diferencia de camino óptico entre los diferen-
tes rayos que pasan por las distintas zonas de la pupila y
formen finalmente una mejor imagen en la retina.
La aberración ocular puede ser interpretada como la
refracción «perfecta», ya que muestra qué trayectorias
ópticas deben ser alargadas (p. ej., mediante la sustitución
de aire con agua, como con una lente de contacto) o
cuáles deben reducirse (p. ej., mediante la sustitución de
agua con el aire, como en la ablación de la córnea) para
conseguir una óptica perfecta. Este simple hecho es la base
óptica de cualquier terapia basada en la corrección del
frente de onda.
La óptica de Fourier28 proporciona una herramienta
matemática rigurosa para obtener la imagen retiniana de
un punto (PSF) a partir de la aberración de onda ocular
y la transmitancia de los medios, así como la función de
transferencia óptica (OTF), o la imagen de un objeto ex-
Figura 12-18  Trayectoria de un rayo luminoso real (línea continua)
tenso en la retina a partir de una operación matemática y otro ideal (línea discontinua) paralelo al eje, que emerge de un
denominada convolución entre la PSF y la función dis- sistema óptico y llega a una pantalla. (La apertura estenopeica esta-
tribución de intensidades en el objeto. Esta herramienta ría situada realmente fuera del ojo, en un plano conjugado al presen-
se basa en el fenómeno físico fundamental de la interfe- tado en la figura.)
rencia constructiva y destructiva de la luz, que viene a su
vez determinada por la fase relativa de los rayos de luz
que viajan por caminos diferentes a través del ojo. aunque no son exactamente iguales, pues la primera se
mide en la pupila de salida del ojo y la segunda en la pu-
Medida de la aberración de onda en el ojo pila de entrada y ambas pupilas ni están situadas en el
Una de las formas más comunes de medir la aberración mismo plano ni tienen el mismo tamaño. Sin embargo,
de onda es hacerlo a partir de la medida de su pendiente como cuando se habla de tamaño pupilar nos referimos al
en determinados puntos. Debido a la inaccesibilidad de la tamaño de la pupila de entrada (pues es el que podemos
retina en el ojo humano vivo, la pendiente de la aberración medir), al hablar de aberración de onda nos referiremos a
se mide fuera del ojo (lo que en óptica se denomina es- calculada en el espacio objeto. La ventaja extra que supo-
pacio objeto), con lo que la aberración se determina en el ne la medida en el espacio objeto es que es normalmente
plano de pupila de entrada del ojo (PE), es decir, la pupi- en este espacio donde se realiza la corrección de la misma
la que es observada por la persona encargada de realizar (p. ej., mediante lentes oftálmicas o de contacto). De hecho,
la aberrometría. Esto es posible analizando, por ejemplo, las técnicas usadas para medir las W basadas en las imá-
la trayectoria de cada rayo que, partiendo de un punto genes que se forman en la retina31-34, como es el caso de las
luminoso situado en la fóvea, emerge por un punto con- técnicas de trazado de rayos o de cilindros cruzados32-34 (v.
creto de la PE (fig. 12-18). descripción de su fundamento más adelante), realizan sus
En el caso de que la luz emerja del ojo, su trayectoria cálculos sobre la pupila de entrada del ojo, lo que realmen-
queda determinada conociendo la posición (∆xP, ∆yP) en te representa una medida de W en el espacio objeto.
la que el rayo intercepta una pantalla situada a una dis- A partir de la ecuación 12.7, y mediante integración,
tancia f' (en la figura 12-18 sólo se ha representado la podríamos teóricamente, y salvo una constante, reconstruir
distancia ∆yP por simplicidad). El conjunto de coordenadas el frente de onda. Sin embargo, debemos señalar que si
(∆xP, ∆yP) está relacionado con la aberración de onda (W) bien la pendiente del mapa de aberraciones indica la di-
mediante: rección de los rayos, ésta no capta la fase temporal de la
luz. Esta diferencia entre el mapa de las aberraciones y sus
∆x
∂W(xP, yP) ____p ∂W(xP, yP) ____p∆y derivadas es responsable de la diferencia entre la PSF y su
__________
​   ​       ; ​ __________
= ​   ​   ​   = ​   ​ 
  (12.7)
∂x d ∂y d aproximación en la óptica geométrica, el diagrama de
puntos (o spots diagram). Algo similar ocurre a la hora
Es importante dejar claro que la W medida en el espa- de calcular la imagen retiniana a partir de la curvatura del
cio imagen, tal y como fue descrita en la figura 12-17, es frente de onda, ya que esta última nos indica dónde los
similar a la obtenida en el espacio objeto (fig. 12-18), rayos de una zona local del frente de onda se concentran

y forman un foco, pero no especifica la relación entre la
fase de las diferentes zonas del frente de onda. A pesar de
esta limitación, la pendiente y la curvatura del frente de
onda son dos aspectos fundamentales de la aberración
ocular que pueden ser útiles para entender las aberracio-
nes oculares en un contexto clínico.
Fundamento de las técnicas de medida
de la aberración de onda ocular
A lo largo de la historia se han ido desarrollando diferen-
tes técnicas para medir la W de sistemas ópticos artificiales.
Algunas se basan en medidas directas o indirectas del
frente de onda en el plano de la pupila mediante técnicas
interferométricas, otras en el análisis de la distribución de
intensidad en el plano imagen. Sin embargo, dada la
inaccesibilidad física de la retina y la limitación de la luz
que puede llegar a ella sin dañarla, sólo algunas de estas
técnicas se han podido adaptar para su utilización en el
ojo. Las más usadas corresponden a la medida discreta de
la pendiente de W en el espacio objeto (figs. 12-18 a 12-20).
Para ello se seleccionan varios rayos que pasan por una
determinada posición de la PE del ojo y se analiza, bien la
trayectoria dentro del ojo de los rayos que llegan paralelos
(fig. 12-19A), bien la trayectoria fuera del ojo de los rayos
que concurren en el centro de la retina. En este último caso,
se pueden analizar las trayectorias de los rayos de luz que
llegan de tal manera que interceptan la retina en el mismo
punto (fig. 12-19C) o las que emergen del mismo punto
de la retina (fig. 12-19B). Teniendo en cuenta que la luz
recorre la misma trayectoria en un sentido o en otro, es
fácil darse cuenta de que ambos métodos son análogos, con
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Figura 12-19  Diferentes estrategias para medir la aberración de onda ocular a partir de la determinación de la trayectoria de los ojos que
pasan por diferentes zonas de la pupila (PE). A: Trayectoria de los rayos que inciden paralelos sobre el ojo. B: Trayectoria de los rayos que inciden
de forma que todos coinciden en el mismo punto en la fóvea. C: Trayectoria de los rayos que salen del ojo provenientes del mismo punto lumi-
noso situado en la fóvea.
Capítulo 12  Refracción objetiva 255
la única salvedad de que en el primer caso la luz entra en
el ojo (primer paso) y en el segundo la luz emerge de él
(segundo paso). La diferencia esencial entre las técnicas
más usadas por los actuales aberrómetros se basa en la
forma de seleccionar los diferentes rayos y si dicha selección
se realiza antes de que la luz entre en el ojo o a la salida
de éste (tras su reflexión difusa en la retina).
Medida de la desviación de los rayos entrantes en el ojo
Si una persona emétrope, sin otra aberración que una leve
hipermetropía inducida tras ponerle una lente negativa
delante del ojo, observara una serie de rayos luminosos
que atraviesan un diafragma con apertura en forma de
red, la imagen formada en su retina debería ser una pe-
queña red con las líneas desenfocadas pero con una geome-
tría similar a la mostrada esquemáticamente en la parte
superior derecha de la figura 12-20A. Si, en cambio, se
trata de un hipermétrope, la red debería ser mayor y con
las líneas más desenfocadas (fig. 12-20B). De la misma
manera, para un miope (no se muestra en la figura 12-20)
el tamaño de la red debería ser menor y las líneas estar
algo más enfocadas (suponiendo que su miopía no fuera
totalmente compensada por la lente negativa, en cuyo caso
sólo se formaría un imagen puntual en su retina). Por
tanto, una persona con aberración esférica negativa (cuya
potencia disminuye a medida que nos alejamos del centro
pupilar) observaría una red distorsionada en forma de
corsé (fig. 12-20C). Esto es debido a que los puntos más
alejados del centro en la red original (p. ej., las esquinas)
deben estar más distantes proporcionalmente del centro
de la fóvea que los más cercanos (p. ej., los laterales). En
256 PARTE III  Refracción y evaluación de la visión binocular
Figura 12-20  Principio óptico del aberrómetro de Tscherning.
el caso de una aberración esférica positiva, la potencia en
el borde de la pupila es mayor que en el centro y, en
consecuencia, la red observada se asemejaría a un barril
(fig. 12-20D). De forma general, una determinada abe-
rración de onda (W) lleva asociada una distorsión con-
creta de la red. Este método fue llevado a la práctica por
primera vez por Tscherning31 en 1904, quien estimaba
cualitativamente el tipo de aberración a partir de los di-
bujos que los individuos hacían de la red distorsionada
que veían a través de lo que él denominó por primera vez
«aberroscopio». Así, podemos decir que el primer aberros-
copio fue ideado por este danés y funcionaba de forma
subjetiva, ya que el individuo tenía que pintar lo que veía.
Sin embargo, al parecer, en ningún momento Tscherning
llegó a medir cuantitativamente el frente de onda ocular.
Existen hoy en día algunos aberrómetros comerciales que
miden la aberración de onda y que utilizan este principio
(principio de Tscherning). En la próxima sección indicare-
mos algunos de ellos y sus principales características. La
medida del tamaño medio de la retina nos proporciona una
medida relacionada con la refracción esférica del individuo.
Por otro lado, la distorsión local de la red está relacionada
con la pendiente del frente de onda en el punto de la pu-
pila por donde pasa la luz que forma la imagen en la ­retina
(tal y como ocurre en la figura 12-19A). Conocida dicha
distorsión local, la ecuación 12.2 nos dará la pendiente
del frente de onda en cada punto de la pupila, y a partir de
la pendiente podemos inferir el frente de onda.
Bastantes años más tarde a la publicación de Tscherning
del aberroscopio, una idea similar fue utilizada por uno
de los autores, Howard Howland, y su hermano Brad-
ford32. Estos investigadores, en lugar de utilizar una lente
negativa para hipermetropizar al individuo, usaron dos
cilindros cruzados de ±5D a 45° y 135°, entre los que se
interponía una cuadrícula a modo de sándwich. El mé-
todo fue denominado «aberroscopio de cilindros cruza-
dos». La red suele formar su imagen en la retina del indi-
viduo emétrope en el círculo de mínima confusión. De
forma análoga al aberroscopio de Tscherning, el individuo
dibujaba la red que veía. A partir de su distorsión se cal-
culaba la aberración transversal, y a partir de ésta, la
aberración de onda. El principal problema que presenta
esta técnica subjetiva es la poca precisión que se consigue
debido a la subjetividad a la hora de realizar el dibujo de
la red distorsionada. Este problema fue parcialmente re-
suelto unos años más tarde fotografiando la red distor-
sionada que se forma en la retina a partir de la luz que es
difundida por ella, convirtiendo así la técnica en objetiva33.
A modo de oftalmoscopio, la luz de la red formada en la
retina fotografiada, corresponde a la parte de luz que es
reflejada en la retina y vuelve a pasar por los medios
oculares saliendo del ojo.
Finalmente, existe una tercera técnica para la medida
de la posición del «centro» de la imagen retiniana (PSF)
para diferentes rayos que incidan en diferentes partes de
la pupila. La técnica, conocida como «trazado de rayos»
o ray tracing35, se basa en hacer incidir un rayo luminoso
(normalmente un haz láser de pequeño diámetro) por
diferentes posiciones de la pupila del individuo, regis-
trando (normalmente en una cámara CCD) la imagen
retiniana de parte de la luz que es reflejada en la retina (a
modo de difusor) y que vuelve a salir del ojo. En este caso,
la luz pasa dos veces por los medios oculares (entra y sale),
y puede «deteriorarse» bastante, principalmente a la sali-
da, pero lo importante es encontrar la posición del centro
de la imagen (o centroide de la imagen de doble paso)
respecto a la posición de la imagen creada por un haz que
pasa por un determinado punto de la pupila (normalmen-
te por su centro). La medida de dicho desplazamiento
representa la pendiente del frente de onda para esa posi-
ción de la pupila (figs. 12-17 y 12-19A). Haciendo incidir
el haz en diferentes puntos de la pupila del individuo es
posible reconstruir el frente de onda del ojo. Se trata, por
tanto, de un método similar al de Tscherning pero en
varios puntos de la pupila.
Medida de la desviación de los rayos salientes en el ojo
Las técnicas de medida de W mediante la medida de la
desviación de los rayos fuera del ojo (en el espacio objeto)
basan su funcionamiento en: a) la medida del ángulo con
que debe incidir un rayo que, entrando por un lugar
 Capítulo 12  Refracción objetiva 257

preciso de la pupila, intercepte la retina en el mismo lugar

que otro que incida por el eje pupilar (fig. 12-19C); o b)
la medida del ángulo con que emerge un rayo procedente
del centro de la retina (fig. 12-19B). En ambos casos el
frente de onda se puede obtener como se indica en la
ecuación 12.7 (fig. 12-18).
En el caso a) la técnica se ha llevado a la práctica me-
diante el denominado Spatially Resolved Refractometer
(refractómetro espacialmente resuelto)36. En este método,
el individuo debe hacer coincidir la imagen percibida de
un punto luminoso, creada por un haz que pasa por un
punto de la pupila, con la imagen producida por un haz
que pasa por el centro de la pupila. La orientación del haz
de entrada es modificada por el individuo mediante el uso
de un dispositivo de control manual (joystick) que nor-
malmente hace mover dos espejos que cambian la orien-
tación del haz. La orientación con que debe incidir el haz
en un punto concreto de la pupila del individuo para que
su imagen en la retina coincida con el haz que pasa por el
centro de la pupila es una medida de la pendiente del
frente de onda en el punto de la pupila estudiado. Si
medimos la pendiente en varios puntos de la pupila, po-
demos obtener la aberración de onda ocular para la lon-
gitud de onda usada.
Un principio similar pero usando la luz que proviene
del centro de la retina en lugar de la que entra en el ojo,
tal y como se muestra en la figura 12-19B, es el que utili- Figura 12-21  Principio óptico del sensor de Shack-Hartmann.
zan la mayoría de los aberrómetros comerciales que po- A: Frente de onda plano. B: Frente de onda aberrado.
demos encontrar hoy en día. El principio es relativamente
simple y consiste en crear una fuente lo más puntual po-
sible de luz en la retina para recoger y analizar la luz que Hartmann. El principal problema que plantea este detector
es reflejada y difundida saliendo del ojo por diferentes es que las imágenes originadas son muy oscuras por el
puntos de la pupila. El análisis se realiza mediante un poco flujo radiante que deja pasar cada orificio. La solu-
«analizador de luz» situado en un plano conjugado con ción llegó de manos de Roland Shack, quien utilizó peque-
la pupila del individuo a través de un sistema óptico37. La ñas lentes (microlentes, de varias décimas de milímetros
fuente puntual de luz en la retina se crea mediante el uso de diámetro) en lugar de orificios, obteniendo puntos más
de un haz láser, con diámetro normalmente inferior a 1 mm luminosos en la pantalla situada en el foco imagen de las
y por lo general de luz infrarroja. Dicho haz incide en el lentes gracias al aumento de la superficie que recoge la luz.
ojo pasando aproximadamente por el centro de la pupila. Este sensor se denomina, por tanto, sensor de Hartmann-
La luz reflejada difusamente por la retina procedente del Shack o también sensor de Shack-Hartmann.
ojo llega al detector de frente de ondas, que suele ser un Teniendo en cuenta la distancia focal de las lentes (f9),
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

sensor de Shack-Hartmann (SH)37 que consiste básicamen-
te en una pantalla opaca con una serie de pequeñas
aperturas ordenadas de forma regular. Cada orificio de la
pantalla selecciona una zona del frente de ondas dejando
pasar unos finos haces de luz que interceptan una pantalla.
La distribución de los puntos luminosos (spots) producidos
por cada uno de los orificios se relaciona con el promedio
de la pendiente local del frente de ondas sobre cada uno
de los orificios de la pantalla agujereada (fig. 12-21). De
esta manera, un frente de onda plano genera una distribu-
ción regular de puntos luminosos, lo que no ocurre en el
caso en el que el frente de onda provenga de un ojo con
aberraciones. Este tipo de detector de frente de onda,
formado originariamente por una placa agujereada y un
detector de irradiancia (placa fotográfica, CCD, etc.), fue
inventado por Hartmann y, por ello, se le llamó sensor de
la superficie de las microlentes (A) y la localización de los
centroides (∆xP, ∆yP) de cada spot, es posible obtener la W
teniendo en cuenta que:
f9 ∂W(x,y) f9 ∂W(x,y)
∆xP = ​ __ ​ ∫ ​ ______ 
   ​dxdy  ;  ∆yP = ​ __ ​∫ ​ ______ 
   ​dxdy (12.8)
A AP ∂x A AP ∂y
donde la integral se realiza en la superficie de la lente P,
Ap. Es importante darse cuenta de que la relación entre la
derivada de la W y el desplazamiento del rayo es lineal.
Por tanto, si (∆xj, ∆yj) representa el desplazamiento en
coordenadas cartesianas del spot j-ésimo entre dos imáge-
nes vinculadas a diferentes frentes de onda ∑0(x, y) y ∑9
(x, y), W(x, y) representa la diferencia entre ambos frentes
de onda, ∑9 (x, y) − ∑0(x, y). Este hecho es útil cuando lo
que interesa es aislar el frente de onda asociado a un ele-
mento óptico, ya que la contribución del resto del sistema
258 PARTE III  Refracción y evaluación de la visión binocular

Figura 12-22  Diagrama esquemático de la medida del frente de onda ocular mediante un sensor de Shack-Hartmann.

puede ser eliminada usando como referencia la distribución
de puntos luminosos dada por el resto del sistema.
Para las medidas de W se sitúa el sensor de SH en un
plano (plano PS9 en la figura 12-22), conjugado con la
pupila de entrada del ojo a través de un sistema óptico
(SO) y recoge el frente de onda de la pupila de entrada del
ojo. La figura 12-22 presenta un ejemplo correspondien-
te a un sistema óptico básico que recoge la imagen de SH
de la luz proveniente de un ojo que ha sido iluminado con
luz láser convenientemente filtrada y en el que se ha uti-
lizado un divisor de haz para poder separar la vía de en-
trada (iluminación) y la de salida. A partir de los pequeños
desplazamientos de los puntos luminosos obtenidos en la
imagen de Shack-Hartmann, es posible reconstruir la
aberración de onda ocular para longitud de onda obteni-
da y el tamaño pupilar correspondiente.
Como simple ejemplo, la figura 12-23 representa es-
quemáticamente los rayos de luz que saldrían del ojo
(parte superior) y que formarían las imágenes de SH
(parte inferior) en el caso de un hipermétrope (izquierda)
un emétrope (centro) y un miope (derecha) perfecto. Como
se muestra en la figura 12-23, la forma de medir la re-
fracción del individuo mediante un aberrómetro de SH,
es a través del espaciado existente entre las imágenes de
SH. Dicho espaciado es tanto menor cuanto menor sea el
valor de refracción (hipermétropes > emétropes > miopes).
Aberrómetros comerciales
A finales de la década de los noventa y sobre todo duran-
te el presente siglo, empezaron a surgir diferentes sistemas
ópticos con los que es posible medir la aberración de onda
ocular en luz monocromática. Dichos aparatos se deno-
minan aberrómetros. Aunque los primeros aberrómetros
se realizaron en laboratorios de investigación, en la actua-
lidad es posible obtenerlos comercialmente y algunos
gabinetes optométricos y sobre todo clínicas oftalmológi-
cas disponen de uno.
La mayoría de los aberrómetros que existen en el
mercado basan su funcionamiento en el sensor de Shack-
Hartmann, pero también podemos encontrar algunos
basados en el método de Tscherning, o la esquiascopia
dinámica. Dado que la luz reflejada en la retina suele ser
sólo una pequeña fracción, para poder obtener la W
ocular hay que incidir en el ojo con una importante inten-
sidad de luz. Eso es posible mediante el uso de láseres, dio­
dos láser o diodos superluminiscentes, que suelen ser las
fuentes de iluminación retiniana usadas por los abe-
rrómetros. Además, la gran mayoría, si no todos los

Figura 12-23 Imágenes registradas por un sensor de Shack-Hartmann en tres ojos con diferente ametropía esférica.

aberrómetros comerciales, usan luz infrarroja en las
medidas del frente de onda.
Los aberrómetros comerciales disponen de algoritmos
propios para medir de forma automática el tamaño pupi-
lar del individuo y suelen expresar las aberraciones en
coeficientes de Zernike. El número de puntos en los que
miden la aberración de onda depende del tamaño pupilar
y el tipo de técnica utilizada. En general, este número
suele ser del orden de las centenas para pupilas a partir
de 4 mm. La velocidad de medida también depende del
tipo de método utilizado y suele ser del orden de las mi-
lésimas de segundo. Por normativa44, la aberración de onda
tiene su origen en el centro pupilar, con lo que las abe-
rraciones del ojo se miden en el eje de la dirección princi-
pal de mirada que es la línea que une el centro del objeto
observado con el centro pupilar y se prolonga hasta la
parte central de la fóvea.
Interpretación de las aberraciones
Clasificación de las aberraciones
Anteriormente, se han visto dos formas diferentes de inter-
pretar las mediciones de la aberración: en términos de fase
y en términos de pendiente. Dado que el concepto de fase
del frente de onda es más útil para comprender la natu-
raleza de las imágenes con aberraciones, así como los
tratamientos ópticos usados para corregirla, la clasifica-
ción sistemática de las aberraciones se basa sólo en este
concepto.
Históricamente, el desglose de los defectos refractivos
oculares en prisma, esfera y cilindro ha demostrado ser
conceptualmente útil y conveniente en la clínica para la
prescripción de lentes correctoras. Todas las otras imper-
fecciones refractivas de los ojos más allá de la esfera y el
cilindro se han agrupado con el nombre de «astigmatismo
irregular», al que no se le prestó atención por la dificultad
en su medida y corrección. Sin embargo, tras el desarrollo
de los aberrómetros surge de forma natural la necesidad
de ampliar el esquema de clasificación de optometría para
incluir la gran cantidad de tipos de aberraciones en los
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ojos38.
Normalmente existen dos métodos comunes de inte-
gración para reconstruir el frente de onda a partir de la
medida de su pendiente. Los métodos se denominan
modales y zonales39. El método zonal utiliza la integración
numérica, que tiene las ventajas de velocidad y alta reso-
lución espacial. Sin embargo, en la práctica, la solución
suele depender del camino de integración, cosa que en
teoría debería ser irrelevante, lo que indica la necesidad
de utilizar algoritmos sólidos, como el promedio de los
resultados obtenidos por una variedad de caminos. La
reconstrucción modal, por otra parte, adapta los datos de
la pendiente a las derivadas de funciones analíticas. Los
polinomios de Zernike40 son una conocida serie de fun-
ciones utilizadas para este fin, aunque existen otras muchas
que podrían ser igualmente empleadas. Una característica
Capítulo 12  Refracción objetiva 259
importante del ajuste modal es que suaviza los datos, lo
que podría interpretarse como una ventaja o desventaja,
depende de cómo se mire.
Un tercer método de reconstrucción se basa en la teoría
de la transformada de Fourier41. Este método evita el
suavizado de los datos, pudiendo dar una representación
más precisa en el caso de aberraciones con una gran
irregularidad, como es el caso de las aberraciones a es-
cala fina de la clase inducida por ruptura de la película
lagrimal.
Un enfoque sistemático para la clasificación de las
aberraciones es descomponer el mapa de aberración
ocular en componentes fundamentales que puedan ser
estudiados por separado42. Por ejemplo, en un clásico
análisis de Seidel se amplía el mapa de las aberraciones
en una serie de potencias del tipo:
∞ n
W(r,u)=∑ ∑ a mrncosm (u−unm)  donde n−m≥0 y par (12.9)
n=1 m=0 n
que expresa las aberraciones del ojo como una suma
ponderada de los distintos tipos de aberraciones llamados
modos. Cada uno de ellos varía de una forma concreta y
única con la distancia radial ρ con origen en el centro de
la pupila y la coordenada angular u. Por ejemplo, el de-
senfoque es de segundo orden (n = 2), de modo que varía
con el cuadrado de la distancia radial, pero es indepen-
diente del meridiano (m = 0). El astigmatismo es una
aberración de segundo orden (n = 2), pero cuenta con una
periodicidad angular de 180°. En este caso, la frecuencia
angular (m = 2) indica una frecuencia doble de variación
angular, en virtud de la identidad trigonométrica cos2 x =
(1 + cos2x)/2. Dos ejemplos de aberraciones de alto orden
son el coma (n = 3, m = 1) y la aberración esférica (n = 4,
m = 0). La presencia de cada modo se indica con el valor
del coeficiente anm, y el eje de simetría viene representado
por el ángulo de referencia unm. Por convención, el subín-
dice n indica el orden y la m indica la frecuencia angular
de estos parámetros.
Otra expansión muy conocida de W es la que usa los
polinomios de Zernike43:
W(r,u) = ​c​00​​ Z
  ​00​ ​+ ​c​1−​ 1​​ Z​1−​ 1​+ c​ ​1+1​  ​Z​1+1​  ​+ ​c​2−2​  ​Z​2−2​  ​
    
   n
+ ​c​1−1​  ​Z​1−​ 1​+ ​c​20​ ​Z​20​ ​+ … =   
​ ∑   
 ​​     ​nf ​Z
∑   ​c  ​  ​nf ​​  (12.10)
orden  frecuencia
donde cnm son los coeficientes de los polinomios de Zer-
nike Znm de orden n, y frecuencia angular m. Aunque
existe una fórmula general para expresar los polinomios
de Zernike, es más instructivo ver ejemplos concretos para
entender su estructura. Por ejemplo, un frente de onda
astigmático producido por unos cilindros cruzados de
Jackson con ejes verticales y horizontales está representa-
do matemáticamente por un polinomio de Zernike (entre
corchetes) multiplicada por un coeficiente de aberración
Zernike,
__
W(ρ,u) = ​c​2+​ 2​​Z​2+​ 2​= c​ ​2+​ 2​[√
​   6 ​​ρ​
2
  ​cos(2u)] (12.11)
260 PARTE III  Refracción y evaluación de la visión binocular

En esta ecuación, ρ y u son las coordenadas polares de

los puntos de la pupila (ρ = distancia radial normalizada
al radio pupilar desde el centro de la pupila, y u la coor-
denada angular), c2+2 es el valor de la aberración (normal-
mente en mm pues representa un camino óptico), y la
constante √6 se incluye en el polinomio por conveniencia
matemática. Un segundo ejemplo es el de coma horizontal,
vendría descrito por:
__
W(ρ,u) = ​c​3+​ 1​​Z​3+​ 1​= ​c​3+​  1​[√
​   8 ​(3ρ
  3 − 2ρ)cos(u)] (12.12)

Como se muestra en estos dos ejemplos, cada polinomio

de Zernike es el producto de dos funciones: la función
polinómica dependiente de la variable ρ elevada al orden
n, y una función sinusoidal de la variable angular u con
una frecuencia m. Por convenio, el subíndice de los coe­
ficientes de Zernike indica el orden radial (n), y el supe-
ríndice indica la frecuencia angular (m) (los valores de m
positivos indican una variación del coseno mientras los
valores de m negativos, una variación del seno). Una
manera conveniente de visualizar las funciones de Zerni-
ke es usar una tabla periódica ordenada de forma que
diferentes filas correspondan a diferentes órdenes, n, y
las columnas correspondan a diferentes frecuencias angu-
lares, m44. La tabla presentará, por tanto, una forma pi- Figura 12-24  Tabla periódica de los polinomios de Zernike.
ramidal, siendo la segunda fila los modos relacionados
con el prisma y la tercera, los modos correspondientes a
la miopía/hipermetropía y al astigmatismo. Las demás que no es más que la expresión estadística de la desviación
filas corresponderán a aberraciones de alto orden estándar de la aberración W(ρ, u) para los N puntos de
(n ≥ 4) (fig. 12-24). muestreo obtenidos sobre la pupila. Una de las caracte-
rísticas útiles de la representación de Zernike es que el
Cuantificación de la aberración coeficiente de aberración es también el valor RMS de un
Error cuadrático medio determinado modo de Zernike. Por otra parte, dada la
Como valor único que nos indica la mayor o menor propiedad de ortogonalidad de los coeficientes de Zerni-
presencia de errores refractivos originados por la presen- ke, el RMS total de un frente de onda es la raíz cuadrada
cia de aberraciones, se ha usado convencionalmente el de la suma de los coeficientes de Zernike al cuadrado44.
equivalente esférico (valor de la esfera más la mitad del   
_______
RMS = ​   ​     (​​​  ​c​nm​ ​ )2​​ ​ ​  
cilindro en dioptrías), que representa la curvatura media   
n,m √∑ (12.14)
del frente de onda en toda la pupila.
Un ojo miope o hipermétrope puro sólo tiene desenfo- Refracción de Zernike
que, y su aberración presenta una curvatura específica Existen varias formas de calcular la refracción esferocilín-
dependiendo del valor de la ametropía esférica en diop- drica a partir de los coeficientes de Zernike y el tamaño
trías. En un sistema con astigmatismo, la curvatura de la pupilar. Una de ellas es la denominada refracción de
aberración de onda varía sinusoidalmente con el ángulo Zernike45 para la que el equivalente esférico de un ojo, M,
u y la diferencia en dioptrías entre máximo y mínimo de puede obtenerse a partir del coeficiente asociado al desen-
curvatura se corresponde con la cantidad de astigmatismo. foque__de Zernike descrito matemáticamente como: W(ρ,u)
Sin embargo, el concepto de dioptrías pierde mucho de su ​​   3 ​ ​( 2ρ2−1 )​. Teniendo en cuenta que ρ = r/R y que M
= ​c​20​ √
atractivo cuando el mapa aberrométrico presenta abe- = −1/R por la ecuación 12.7, podemos obtener:
rraciones de alto orden y es conveniente definir un valor ∂W(ρ,u)
________
​   ​ 
 
único que nos indique la mayor o menor presencia de __r ∂W(ρ, u ) ∂r ​ 
errores refractivos originados por la existencia de abe- ​    ​ = − rM = ​ ________  ​  ; M = − ​ _________
  r  
R ∂r
rraciones. Tradicionalmente en óptica se ha usado la raíz (12.15)
__
del valor cuadrático medio (o raíz de la variancia de la √  3 ​​ c​20​ ​
4​  __
= − ​ ______  ​   
RMS  
 = − 4π​ √  3 ​​ ___________
   ​
aberración, también llamado RMS por su nombre en inglés r2 Área pupilar
Root Mena Square), definido como44:
________________ __ 2
    
Así, vemos que el desenfoque en dioptrías es directamen-
RMS = ​   __
N  √
​ 1  ​​  ∑
r,u
  ( 
 
​​​ W (r,u ) −
  ​  )​​ ​ ​
W​  (12.13)
te proporcional al valor del RMS (en mm) e inversamente
 Capítulo 12  Refracción objetiva 261

proporcional al valor del área de la pupila (en mm2). De de alto orden. Esto es así, no sólo porque Be depende li-
forma análoga, la cantidad de astigmatismo en dioptrías nealmente del valor de la pupila (ec. 12.18), sino porque
usando la notación de power vector es directamente el valor del RMS aumenta exponencialmente con el valor
proporcional a los coeficientes de Zernike para el astig- de la pupila.
matismo46,47:
__
−​c​+​ 2​2√​   6 ​  Métricas de calidad óptica ocular
J0 = ________
​  2 2 ​   
r __
−2
−​c​ ​  ​2√​   6 ​  Para cuantificar la calidad óptica del ojo se han utilizado
J45 = ________
​  2 2 ​    (12.16)
r dos enfoques generales. El primero se basa en una evalua-
_______
J=√
​   ​J​02​ ​+ ​J​45
2
 ​ ​
​   ción de la aberración del frente de onda y el segundo, en
una evaluación de la imagen retiniana de objetos, funda-
mentalmente puntos de luz, redes sinusoidales o estímulos
donde J0 es el componente de astigmatismo que tiene un visuales complejos, como las letras y caras. En esta sección
eje vertical u horizontal, y J45 es el componente de astig- presentamos una breve descripción de estos métodos para
matismo con ejes oblicuos. El valor total del astigmatismo, dar al lector un sentido de la razón de ser para su uso en
J, es la suma vectorial de estos dos componentes. refracción y otras tareas clínicas. El lector interesado
puede consultar otros textos para una descripción deta-
Desenfoque y círculo de confusión equivalente
llada de las métricas y cómo se calculan48-50.
Para dar un sentido clínico a la magnitud del RMS de alto
orden, podemos definir desenfoque equivalente Me como
Métricas de calidad del frente de onda
la cantidad de desenfoque que produce el mismo RMS
Métricas de planitud
que el producido por todos los modos. Me pueden deri-
Como se ha indicado anteriormente, el frente de onda
varse de las ecuaciones (12.14) y (12.15), obteniendo48:
saliente en el caso de un ojo perfecto debe ser plano. Por
__
__   _______ tanto, podemos usar funciones que nos indiquen lo plano
​  4π​   3 ​  
RMS   √  
Me = 4π​ √  3 ​​ ___________
   ​= ___________
 
Área pupilar
   ​​    ​     ​​(​
Área pupilar    
n,m √∑
 c​nm​ ​)2​ ​ ​ 
(12.17) que está el frente de onda ocular. A este tipo de funciones
las llamamos métricas de planitud.
Si las aberraciones generan en un ojo un Me dado, por El RMS es la medida más utilizada, pues la minimiza-
ejemplo de 2D, esto no implica que tenga el mismo efecto ción de su valor aplana el frente de onda. Sin embargo,
que una miopía pura de 2D (M = 2D). El efecto de las no es necesario minimizar todos sus valores, pues los
aberraciones y desenfoque en la imagen retiniana pueden términos prismáticos de una expansión de Zernike (es
ser muy diferentes. De forma análoga, una dioptría de decir, de primer orden) no tienen impacto en la calidad de
desenfoque o dos dioptrías de astigmatismo (ambos ge- imagen ya que sólo se relacionan con la inclinación media
nerando el mismo equivalente esférico) producen un del frente de onda pero no con su curvatura y, por lo
efecto diferente en la visión. Sin embargo, el uso de una tanto, pueden ser excluidos de la métrica, que se centra
unidad física común (dioptrías) para estos dos tipos de en el RMS calculado como:
aberración ayuda al optometrista a medir su magnitud   
________
relativa.
Igualmente, podemos establecer el tamaño equivalente
√∑
RMS = ​    ​     ​​(​
   n
n>1,m
 c​m​ ​)2​ 
​ ​ (12.19)

de círculo de confusión para cualquier tipo de aberración Otra medida común de la planitud del frente de onda
o conjunto de aberraciones. De acuerdo con la óptica es la diferencia de fase entre el pico más alto y el más
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geométrica, la imagen retiniana de un punto de origen en
un ojo desenfocado es un disco uniforme de la luz (círcu-
lo de confusión) con un diámetro angular que correspon-
de al producto del diámetro de la pupila y la magnitud de
desenfoque en dioptrías2. En consecuencia, podemos de-
finir un equivalente círculo de confusión multiplicando el
diámetro pupilar por el desenfoque equivalente en diop-
trías, Me, obteniendo para el diámetro del círculo equiva-
lente, Be, el valor:
__
Be = Me*(diámetro pupilar) = 8√ RMS
 _____
​   3  ​​  de la pupila se puede visualizar gráficamente con un mapa
r ​ 
  (12.18)
Por tanto el tamaño del círculo de confusión equiva-
lente es directamente proporcional al RMS. El valor de
este círculo aumentará rápidamente con el tamaño pupi-
lar en ojos con una presencia importante de aberraciones
profundo valle en la superficie del frente de onda. A ese
valor se le denomina valor pico-valle de la aberración.
Otra posible medida de la calidad de la imagen retinia-
na viene dada por el RMS de la pendiente del frente de
onda (ec. 12.7), cuyo valor cuantifica el desplazamiento
lateral de los rayos de luz que emborronan la imagen re-
tiniana.
La curvatura del frente de onda puede ser otra métrica,
pues describe los errores de enfoque que emborronan la
imagen retiniana. La variación en la curvatura a lo largo
de potencias similar al de la figura 12-25. Cada cruz en
cada punto de la figura representa la refracción esferocilín-
drica de errores locales que pueden ser expresados con un
power vector cuya longitud es una medida escalar del
emborronamiento generado por ese punto y que se
262 PARTE III  Refracción y evaluación de la visión binocular
Figura 12-25  Curvatura principal del frente de onda ocular para
diferentes puntos de la pupila. A: Ojo sin aberraciones de alto orden.
B: Ojo con todo tipo de aberraciones. Cada cruz representa la poten-
cia y dirección de los dos meridianos principales locales, siendo el
tamaño de cada segmento indicativo del valor de la potencia y la
continuidad o discontinuidad del mismo de su signo.
c­ orrelaciona bien con los cambios en la agudeza visual.
Así, el promediado o la moda de cada uno de estos vec-
tores a lo largo de toda la pupila representa también unas
métricas de calidad de imagen51.
Métricas de fracción pupilar
Las métricas de fracción pupilar están relacionadas con
los criterios de calidad de la óptica ocular que estiman la
superficie pupilar que produce una buena calidad visual,
aunque no es necesaria que ésta sea perfecta. Por ejemplo,
un ojo que presente un queratocono tendrá una zona de
superficie pupilar por donde pasen los rayos cuya trayec-
toria es modificada por la presencia del queratocono y
que emborronarán mucho la imagen. La parte de la su-
perficie pupilar con el queratocono no formará parte de
la superficie pupilar que produce una buena calidad vi-
sual, y que en el ojo con queratocono será previsiblemen-
te muy reducida. Por tanto, una fracción pupilar grande
es deseable, porque ello significa que la mayor parte de
la luz que entra al ojo contribuirá a una buena imagen
retiniana. Se puede definir el valor de fracción pupilar
como:
Área de una buena pupila
Fracción pupilar = ​ ______________________
        ​ (12.20)
Área total pupilar
La figura 12-26 muestra esquemáticamente los dos
métodos generales para la determinación de una buena
área de la pupila. El primer método, llamado de la pupila
crítica o método de pupila central, examina el frente de
onda dentro de una subapertura que es concéntrica en
centro de la pupila natural del ojo. Podemos ir ampliando
el diámetro pupilar desde el centro de la pupila hasta llegar
a un diámetro, denominado diámetro crítico, que presen-
te un valor umbral de la métrica para el que la imagen
retiniana se considere mala (fig. 12-26A). Para este primer
método, la fracción pupilar crítica se puede definir
[ 
como:
]
2 que describe la distribución espacial de la actividad neural
FPc =  ​  ​ Diámetro crítico
_______________
    ​  ​​ ​ (12.21)
Diámetro pupilar
El segundo método para la determinación de la fracción
de una buena área pupilar consiste en suponer que esa área
no tiene por qué ser continua y, por tanto, podemos divi-
dir (teselar) la pupila en pequeñas superficies o subaper-
turas (del orden del 1% de la total) y analizar o buscar
aquellas que cumplan un criterio de calidad concreto (fig.
12-26B). El área total de todas los subaperturas definirá
la fracción pupilar:
Área subapertura buena
FPt = ​ _____________________
     ​
   (12.22)
Área pupilar
La implementación de estos dos métodos requiere de
un criterio de lo que se entiende por buena pupila o
buena subapertura, que puede quedar definido por otro
tipo de criterio como puede ser uno relacionado con la
pendiente o la curvatura del frente de onda.
Métricas de calidad de imagen retiniana
Métricas asociadas a un objeto puntual
La fuente más simple puede ser considerada como la
fuente puntual de luz, la función que representa la dis-
tribución de luz en la retina de una fuente puntual se
denomina PSF. En un ojo ideal con pupila circular la PSF
tiene la distribución limitada sólo por los efectos de la
difracción y que viene representadas por el disco de Airy.
En el caso de que el ojo presente aberraciones monocro-
máticas, la PSF será más extensa y la concentración de
energía será menor. La pérdida de concentración de luz
en la PSF puede ser medida mediante varias métricas como,
por ejemplo: el área de la retina que capta una fracción
(por ejemplo, 50%) de la luz; la anchura de la PSF; o la
mitad de la anchura a media altura de PSF, por citar unas
cuantas.
Hay métricas relacionadas con el valor del máximo de
la PSF o del contraste de la misma como son: el máximo
de la PSF en relación con la energía total de la imagen, la
razón de Strehl; la proporción de luz que cae en el círculo
central del disco de Airy; la desviación estándar de la in-
tensidad de la luz; o la entropía de la distribución de luz.
Hay varias referencias sobre cada una de ellas que pueden
ser encontradas en varios artículos16,45,47-49.
Cualquier métrica de calidad de la imagen retiniana
puede resultar más relevante como métrica de calidad
visual si tiene en cuenta las características espaciales del
componente neural del sistema visual50. Por ejemplo, las
primeras etapas de procesamiento neural ensalzan las áreas
de la imagen donde la intensidad cambia rápidamente (es
el caso de las fronteras) y resta importancia a las áreas
donde los cambios de intensidad se realizan suavemente.
Estas características de procesamiento neural pueden in-
cluirse en la métrica mediante una función de ponderación
espacial denominada NTF (del inglés Neural Transfer
Function) que puede ser matemáticamente convoluciona-
da con la PSF óptica. El resultado es una PSF neuronal
en respuesta a una fuente puntual de luz. Sobre esta
nueva función podemos aplicar cualquiera de la métricas

Figura 12-26  Ejemplo de dos métricas de calidad de imagen basadas en la fracción pupilar que ofrece una buena calidad óptica, aplicadas
a una misma aberración. A: Tamaño máximo de la pupila circular que ofrece una buena calidad. B: Área máxima sobre la pupila que ofrece una
buena calidad óptica.
antes descritas (p. ej., la razón de Strehl se convierte
ahora en la razón de Strehl visual).
Métricas asociadas a redes sinusoidales
A diferencia de los objetos puntuales que puede producir
una infinita variedad de imágenes de la retina en función
de la naturaleza de las aberraciones del ojo, la imagen de
objetos con forma de rendija sinusoidales es otra red si-
nusoidal que puede trasladarse en alguna dirección (variar
la fase) y/o perder contraste dependiendo de las aberra-
ciones oculares52. Esta variación del contraste de la imagen
con frecuencia espacial de un objeto con el 100% de con-
traste se denomina función de transferencia de modula-
ción28 (MTF, del inglés Modulation Transfert Function).
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La variación de la fase de cambio de imagen con frecuen-
cia espacial se llama una función de transferencia de fase28
(PTF, del inglés Phase transfert Function). La MTF y la
PTF comprenden la función de transferencia óptica (OTF,
del inglés Optical Transfert Fuction). De acuerdo con
óptica de Fourier28, la OTF es la transformada de Fourier
de la imagen del punto, o PSF.
Dado que la teoría óptica nos dice que cualquier obje-
to puede ser concebido como la suma de rejillas de varias
frecuencias espaciales, contrastes, fases y orientaciones,
podemos considerar al ojo como un filtro que reduce el
contraste y cambia la posición relativa de cada red en el
espectro de objeto. Dado que una alta calidad OTF viene
dada por altos valores de MTF y bajos valores de PTF,
podemos usar esos dos atributos de la OTF como criterio
de calidad de la imagen. Por tanto, existen métricas de
Capítulo 12  Refracción objetiva 263
calidad de imagen basadas por ejemplo en: el volumen
bajo la MTF; el área promedio radial de la MTF. Análo-
gamente a como se hacía con las métricas para un objeto
puntual, podemos hacer uso de la NTF para obtener mé-
tricas de calidad visual de objetos con forma de red sinu-
soidal como, por ejemplo, encontrar el corte de la MTF
radial con la NTF.
Refracción por frente de onda
Como se ha dicho anteriormente, la refracción es un
proceso que cuantifica el error de refracción de un ojo
mediante la determinación de la corrección óptima. El
objetivo de la refracción es determinar la combinación de
lentes esferocilíndricas que optimice la calidad visual del
ojo relajado. Tanto las lentes oftálmicas como las lentes
de contacto o la cirugía refractiva se diseñaron para co-
rregir las aberraciones de orden inferior del ojo. Sin em-
bargo, la prescripción de estos tratamientos se puede ver
influida por la presencia de aberraciones de alto orden
como la aberración esférica de Zernike de 4.° orden.
Se define la refracción del frente de onda como el
proceso de obtener una corrección esferocilíndrica con-
vencional a partir de mediciones de aberración del frente
de onda utilizando métodos que tengan en cuenta la
cantidad y el tipo de aberraciones de alto orden presente
en un ojo con el fin de optimizar su calidad visual. Dicho
de otra manera, lo que se pretende con la refracción de
frente de onda es encontrar la corrección esferocilíndrica
264 PARTE III  Refracción y evaluación de la visión binocular
que conjugue la retina del ojo desacomodado (más la
corrección) con un punto muy alejado. En el caso de un
frente de onda que abandone el ojo proveniente de un
punto en la retina, la corrección debe ser tal que aplane
lo máximo posible el frente de onda. Esta corrección es-
ferocilíndrica será la corrección óptima correspondiente
a la optimización de una determinada función de mérito
que corresponde a la métrica usada47,48. Podemos, de la
misma forma, intentar obtener la refracción esferocilín-
drica que optimice cualquiera de las métricas definidas
sobre la imagen de un punto, o sobre la imagen de una
red sinusoidal.
La refracción por frente de onda no es sólo una técni-
ca que puede ser usada para el cálculo de la refracción de
un ojo desacomodado, sino que las diferentes métricas
pueden ser también empleadas para el cálculo objetivo de
la acomodación del individuo53, cuyo valor puede depen-
der en una medida importante de los cambios de las
aberraciones de alto orden experimentadas por el ojo
durante la acomodación54.
Por último, es importante indicar que desafortunada-
mente, incluso para una métrica dada, los ojos reales no
tienen una única refracción óptima por diversas razones.
Por un lado, el ojo sufre de aberración cromática lo que
hace que la refracción óptima dependa de la longitud de
onda del objeto. En el caso de objetos policromáticos,
como un optotipo iluminado con luz blanca, este pro-
blema se suele solventar buscando la longitud cuya re-
fracción coincide con la refracción del ojo para luz
blanca. Por otro lado, el contenido de aberraciones varía
con el tamaño pupilar, con lo que la refracción óptima
variará con las condiciones de luminosidad (p. ej., entre
el día y la noche) o con la edad del individuo (debido a la
miosis senil).
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 Capítulo

13
Refracción subjetiva

David P. Piñero Llorens

ÍNDICE

Introducción a la refracción subjetiva Equilibrio biocular

Material requerido para la refracción subjetiva Agudezas visuales similares
Optotipos de agudeza visual Disociación por prismas
Foróptero Disociación por polarizadores
Gafa de prueba Comparativa biocular mediante oclusor
Agujero estenopeico: comprobación de la disminución Técnica del equilibrio al infinito de Turville
visual debida a un error refractivo Agudezas visuales distintas
Esquema básico del proceso de refracción subjetiva Test bicromático con disociación por prismas
Refracción subjetiva monocular de lejos Cilindros cruzados fijos con disociación por prismas
Determinación inicial de la esfera: máximo positivo con MPMAV binocular
la máxima agudeza visual (MPMAV) inicial Otras variantes de la refracción monocular de lejos
Ajuste fino de la esfera obtenida en el MPMAV inicial Refracción con hendidura estenopeica o meridional
Test duocromo o bicromático Refracción con control de la convergencia
Test de rejilla Método de Donders, del «nublamiento» o fogging
Test «más pequeño, más oscuro» Refracción bajo cicloplejia
Determinación del cilindro Refracción en condiciones binoculares
Refracción objetiva Técnica del equilibrio al infinito de Turville
Test horario Refracción binocular con optotipo vectográfico
Cilindros cruzados de Jackson para pequeños Método del contraste inmediato de Humphriss
astigmatismos no detectados en la refracción Refracción en visión de cerca
objetiva Refracción monocular de cerca
Uso de un optotipo «V» Determinación de la adición tentativa
Flecha de Raubitschek Ajuste fino de la adición tentativa
Ajuste fino del cilindro Refracción binocular de cerca
Cilindros cruzados de Jackson, CCJ Bibliografía
Test horario
Segundo MPMAV
Ajuste fino de la esfera obtenido en el segundo MPMAV

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 267

268 PARTE III  Refracción y evaluación de la visión binocular
Introducción a la
refracción subjetiva
El termino refracción subjetiva se usa para designar el
procedimiento de comparación de la imagen proporciona-
da por diferentes combinaciones de lentes, usando como
criterio los cambios visuales y de comodidad relatados por
el paciente. Se podría decir que la meta de la refracción
subjetiva es determinar la combinación de lente esferocilín-
drica que le proporcione al paciente la máxima agudeza
visual (AV) posible, pero manteniendo una visión conforta-
ble, que le permita ver con claridad todo lo que necesite ver
y el tiempo que lo necesite sin esfuerzo ni fatiga ocular.
Teniendo en cuenta lo anterior, este tipo de refracción
se basa en las opiniones y comentarios subjetivos del
paciente, por lo que el resultado dióptrico de la refracción
subjetiva no tiene por qué corresponderse exactamente
con el estado refractivo puro del sistema óptico ocular. De
hecho, el nivel de inteligencia, las habilidades psicomoto-
ras, la capacidad de responder ante presentaciones de
elección forzada e incluso experiencias visuales del pasa-
do del paciente pueden influir significativamente en el
resultado final de la refracción subjetiva. La capacidad
de discriminación entre presentaciones dióptricas varía de
manera significativa de un individuo a otro, existiendo
personas con capacidad de detectar cambios dióptricos
de incluso menos de 0,12D, mientras que otras presentan
una capacidad más limitada, no pudiendo detectar cam-
bios incluso de hasta 1D. Por otro lado, también hay que
tener en cuenta la posible intención en algunos casos de
falseo de la prueba por parte del paciente. Estos casos
suelen ser fácilmente detectables por las respuestas con-
tradictorias durante el procedimiento de refracción. Otros
factores que también pueden influir en los resultados de
la refracción subjetiva y que hay que tener en cuenta son
los siguientes: el estado de salud del paciente, el tamaño
pupilar (control de la profundidad de foco del ojo), los
optotipos empleados para valorar la AV, las condiciones
de iluminación ambiental de la habitación donde se lleve
a cabo la refracción, así como el tiempo proporcionado al
paciente para la obtención de sus respuestas. En caso de
problemas de salud o de un tamaño pupilar anómalo, debe
anotarse en la historia clínica junto al resultado de la re-
fracción subjetiva, asumiéndose unas condiciones de ilu-
minación adecuadas y el uso de unos optotipos estándar.
El procedimiento de refracción subjetiva permite la
obtención de un valor esferocilíndrico específico que ser-
virá de prescripción personalizada para un determinado
paciente. En general, este procedimiento puede dividirse
en tres fases. La primera consiste en recoger información
preliminar acerca del estado refractivo del paciente, deter-
minándose a su vez cuál va a ser el punto de partida para
la siguiente fase. En una segunda fase, se realiza un afina-
miento controlado de la magnitud de la esfera y el cilindro
siguiendo una serie de pasos establecidos y con una varie-
dad de test de ajuste a elegir a criterio del optometrista.
Para finalizar la refracción, se lleva a cabo un equilibrio
de la situación refractiva de ambos ojos y se valora la
comodidad del paciente con el resultado obtenido. En los
siguientes apartados del presente capítulo se describirá en
detalle cada una de estas fases, especificándose las dis-
tintas variantes de actuación posibles en cada caso.
Material requerido para
la refracción subjetiva
La refracción subjetiva es un procedimiento relativamen-
te sencillo que requiere el uso de un material que suele ser
común en todos los gabinetes de optometría, pues no
necesita un material específico o complejo. En primer
lugar, es necesario el uso de optotipos que permitan valo-
rar la agudeza visual alcanzada en todo momento por el
paciente en cualquiera de los pasos o etapas de la re-
fracción subjetiva. Por otro lado, es necesario el uso de un
dispositivo que permita la colocación de las lentes que
corresponda en cada caso delante de los ojos del paciente.
En concreto, la refracción subjetiva se puede llevar a cabo
empleando una gafa de prueba con su correspondiente
caja de lentes de prueba o empleando el foróptero.
Optotipos de agudeza visual
Tal y como se analizó en el capítulo 6 «Agudeza visual,
sensibilidad al contraste y deslumbrameinto», los optoti-
pos consisten en letras o figuras de tamaño decreciente
siguiendo una determinada progresión, que permiten
determinar la AV de máximo contraste del paciente. Estos
optotipos pueden ir grabados en láminas, aunque lo más
común es el uso de un proyector de optotipos que permi-
te la presentación de los mismos sobre una pantalla plana
situada a una determinada distancia (fig. 13-1). Dicho
proyector está en conexión con un mando a distancia que
permite al examinador modificar el optotipo presentado
independientemente de la posición en la que se encuentre.
Actualmente, se está implantando en la práctica clínica el
uso de proyecciones de optotipos controladas por orde-
nador, pudiéndose incluso aleatorizar los optotipos pre-
sentados para los ojos derecho e izquierdo con el fin de
evitar el efecto memorización.
Se pueden utilizar distintos optotipos para la refracción,
pero los más útiles desde el punto de vista óptico y de
diagnóstico son los optotipos de letras. A pesar de existir
diferentes métodos para determinar el tamaño de los
optotipos-letra presentados, la escala más empleada es la
escala de Snellen (v. fig. 6-1). Esta escala contiene tamaños
graduales de letra, estando ésta construida sobre la base
de una retícula. El tamaño del optotipo-letra se especifica
por la distancia a la que cada elemento de la retícula
subtiende un ángulo de 1 min de arco (v. fig. 6-1). A pesar
de su sencillez, la gran desventaja de esta escala y otras
semejantes es el empleo de pasos no equivalentes entre las
diferentes líneas de tamaños, lo que limita la capacidad

Figura 13-1  Proyector de optotipos.
para detectar cambios funcionales provocados por una
variación de la compensación óptica. Con el fin de solu-
cionar dicho problema surgen los optotipos basados en el
empleo del escalón logarítmico (escalones de 0,1 unidades
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 13-2  Lámina del test de agudeza visual ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study).
Capítulo 13  Refracción subjetiva 269
logarítmicas), las cuales ofrecen un estímulo constante de
la función visual a distancias no convencionales. Uno de
los más conocidos y empleados actualmente es el test
ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study),
cuyo diseño surgió en el ámbito de un estudio multicén-
trico sobre la retinopatía diabética. Dicho test presenta
las siguientes características específicas: mismo número
de letras por línea (5 en total), mismo escalón entre filas
de letras (0,1 unidades logarítmicas), igual espaciado de
las letras en cada fila y nivel de dificultad equilibrado en
cada fila individual (fig. 13-2).
En cuanto al uso del proyector de optotipos, es impor-
tante tener en cuenta antes de iniciar su empleo para el
procedimiento de la refracción subjetiva la nitidez de los
optotipos presentados, pudiéndose modificar manualmen-
te el objetivo del proyector si fuese preciso. Asimismo, la
distancia entre proyector y pantalla debe ser de aproxima-
damente 5-6 m para la determinación de la refracción en
condiciones de visión de lejos. En caso de usar otras dis-
tancias, el tamaño del test debería ser calibrado si se pre-
tende emplear la notación de la escala proyectada. Por úl-
timo, hay que comentar que no existen unas condiciones
de iluminación para la toma de la AV y la refracción subje-
tiva estandarizadas a nivel mundial, aunque sí contamos
con diversas recomendaciones de varias instituciones. Se
270 PARTE III  Refracción y evaluación de la visión binocular
Figura 13-3  Diagrama básico de un foróptero convencional.
c­ onsidera aceptable un nivel de iluminación entre 100-200
luxes, ya que en dichas condiciones el paciente presenta un
tamaño pupilar mediano y existe suficiente iluminación para
que el optometrista pueda visualizar las marcas y mandos
de los instrumentos para refraccionar. De todos modos, se
pueden realizar variaciones específicas de iluminación en
condiciones especiales. A su vez, se debe evitar la existencia
de reflejos o fuentes de iluminación indirectas que pudieran
obstaculizar o falsear la toma de la agudeza visual.
Foróptero
Se trata de un dispositivo con un sistema mecánico incor-
porado que permite el intercambio de lentes esféricas y
cilíndricas delante del ojo del paciente, facilitando el
trabajo del optometrista durante el proceso de refracción
subjetiva. También se conoce este dispositivo con los
nombres de refractor o unidad de refracción. Aunque
existen diferencias en diseño de unos modelos a otros de
foróptero, básicamente todos constan de cuatro grupos
de controles (fig. 13-3):
1. Control de las lentes: consta de un mando de control
de lentes esféricas (de −20 a +20D) y otro de lentes
negativas planocilíndricas (de −0,25 a −6D). Se debe
tener especial precaución con la adición de lentes de
muy alta potencia, ya que la suma de potencias resulta
estrictamente correcta para combinaciones de potencias
de hasta 8-10D.
2. Mando de lentes auxiliares y control de apertura:
mando giratorio que contiene diversas opciones, entre
ellas la apertura del visor y un oclusor. A su vez, este
mando suele contener una lente de retinoscopia, un
agujero estenopeico, un filtro rojo y otro verde, unas
varillas de Maddox y un cilindro cruzado de Jackson
(CCJ) fijo de ± 0,50D con eje negativo a 90°.
3. Unidades auxiliares: existen dos unidades adicionales
que se encuentran en todo foróptero y que se emplean
durante el procedimiento de refracción: la unidad de
CCJ, los cuales permiten el ajuste del cilindro corrector,
y la unidad de prismas rotatorios o prismas de Risley,
útil para la realización del equilibrio biocular.
4. Ajustes: se trata de controles para ajustar el instrumen-
to al paciente, tales como los mandos para el control
de la distancia interpupilar, el mando de control de
nivel, el control de la distancia de vértice y el control
de la inclinación pantoscópica. Resulta de especial
importancia durante el procedimiento de refracción
subjetiva el control de la distancia de vértice, sobre todo
si se está valorando un error refractivo de alta potencia.
La variación de dicha distancia durante la refracción
puede conducir a errores y fluctuaciones en las medidas
obtenidas. Para evitar este hecho, se le pide al paciente
que mantenga una posición constante durante todo el
proceso de refracción, manteniendo la cabeza en los
apoyos correspondientes.
Gafa de prueba
A pesar de las ventajas aportadas por el foróptero, existen
casos en los que el uso de la gafa de prueba en conjunción
con una caja de lentes de prueba resulta altamente reco-
mendable. Hablamos sobre todo de aquellos casos en los

Figura 13-4 Gafa de prueba (arriba) y caja de pruebas (abajo).
que el mantenimiento de la distancia de vértice y la estabi-
lidad del paciente delante del foróptero resulta difícil o
incluso imposible, como niños, ancianos o personas con
otras limitaciones de tipo físico o psíquico, ya que la gafa
se ajusta completamente a la disposición facial del pacien-
te independientemente de que éste realice movimientos
involuntarios durante la prueba.
La gafa de prueba no es más que una montura ajusta­
ble con tres aros para colocar lentes o accesorios (fig. 13-4).
Es importante, siempre que se use, ajustar correctamen­
te los reglajes de la montura asegurándose el correcto
centrado de los ojos del paciente sobre el aro. Para ello se
emplean los ajustes de distancia nasopupilar, de inclina­
ción de la varilla y de altura del puente. Se usa en conju­
nción con una caja de prueba que suele contener una inmen­
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
sa variedad de lentes esféricas y cilíndricas de potencia
positiva y negativa así como una variedad de lentes auxi-
liares (fig. 13-4).
Agujero estenopeico:
comprobación de la disminución
visual debida a un error
refractivo
El agujero estenopeico es un accesorio convencional, que
está disponible en todas las cajas de lentes de prueba y
forópteros. No es más que un oclusor que contiene un
orificio de pequeño tamaño a nivel central, limitando así
la llegada a la retina exclusivamente de aquella luz que
atraviesa dicho orificio. Aunque el tamaño del agujero no
Capítulo 13  Refracción subjetiva 271
ha sido normalizado, habitualmente suele ser de 1 mm de
diámetro. El efecto del agujero estenopeico es la reducción
del círculo de mínima confusión en la retina, minimizan-
do el efecto de cualquier error refractivo e incluso de
aberraciones ópticas de alto orden tales como la aberración
esférica o el coma. Por lo tanto, la AV debe aumentar al
colocar el agujero estenopeico ante un ojo que presenta
una disminución visual debido a un error refractivo. Si no
fuera así, la causa de la limitación visual no sería de origen
refractivo sino de tipo orgánico o se trataría de un defec-
to refractivo extremadamente elevado quedando la mejo-
ría de AV fuera del margen de la escala de optotipos.
En el caso de un paciente con baja AV sin compensación
(< de 0,1) se puede asumir que si la AV mejora con el uso
del agujero estenopeico el defecto refractivo puede ser
menor de 7D, mientras que si no mejora con estenopeico
la ametropía será mayor de 5D o presentará algún tipo
de patología asociada. Durante la refracción subjetiva, se
tiene que alcanzar e incluso superar la AV obtenida con
el estenopeico.
Esquema básico del proceso
de refracción subjetiva
Antes de profundizar en cada uno de los pasos que cons-
tituyen el procedimiento de refracción subjetiva, conviene
establecer un esquema general que sirva de orientación o
guía en la práctica clínica. Dicho esquema consistirá en:
1. Determinar el punto de partida para la refracción
subjetiva. Normalmente, se trata del resultado obteni-
do en la retinoscopia estática o el valor esferocilíndrico
proporcionado por un refractómetro automático. Exis-
te una variante de refracción que consiste en la reali-
zación del procedimiento sin ninguna esfera o cilindro
de partida (método de Donders con o sin fogging
previo).
2. Miopización previa de ambos ojos para lograr un con-
trol efectivo de la acomodación en aquellos casos que
sea requerido.
3. Refracción subjetiva monocular:
a) Reducción de positivos (menor potencia positiva o
mayor potencia negativa en valor absoluto) hasta
alcanzar el máximo de AV (máximo positivo máxi-
ma agudeza visual o MPMAV inicial): determinación
inicial de la esfera.
b) Ajuste fino de la esfera obtenida en el MPMAV inicial
con un test específico a criterio del optometrista.
c) En caso de no partir de un valor cilíndrico obtenido
en refracción objetiva, evaluación de la necesidad de
un cilindro compensador con un test específico a cri-
terio del optometrista. Ajuste fino del cilindro com-
pensador habitualmente mediante el uso de los CCJ.
d) Reevaluación de la esfera tras miopización previa
en caso de existir cambios en el ajuste cilíndrico
(segundo MPMAV), con el correspondiente ajuste
fino de la misma posteriormente.
272 PARTE III  Refracción y evaluación de la visión binocular

4. Equilibrio biocular o ecualización esférica, que consis- Tabla 13-1 Guía de la relación existente entre defecto
te en la igualación de la respuesta acomodativa de refractivo y agudeza visual desarrollada por Bennett y Rabbetts.
ambos ojos con la compensación esferocilíndrica ob- Ésta es conocida comúnmente como tabla de Egger
tenida en los pasos previos. Agudeza visual Error Error
5. Refracción subjetiva binocular: obtención del máximo fracción Snellen ­ sférico sin c
e ­ ilíndrico sin
positivo en condiciones binoculares que permite propor- (Equivalente compensar compensar
cionar al paciente la máxima AV (MPMAV binocular). decimal) (D) (D)
20/20 (1,0) ≤ 0,25 ≤ 0,25
20/30 (∼0,7) 0,50 1,00
Refracción subjetiva
20/40 (0,5) 0,75 1,50
monocular de lejos
20/60 (∼0,4) 1,00 2,00
A continuación, se describirá en detalle cada uno de los 20/80 (∼0,2) 1,50 3,00
pasos a seguir en el procedimiento de refracción subjetiva 20/120 (∼0,15) 2,00 4,00
monocular de lejos, siempre suponiendo la disposición de
20/200 (0,1) 2,00-3,00 ≥ 5,00
un valor esférico o cilíndrico de partida. En el apartado
«Otras variantes de la refracción monocular de lejos» del
presente capítulo, se desarrollarán otras modalidades de
refracción no tan ampliamente utilizadas, como es la de-
terminación de la refracción subjetiva sin ningún valor todos los casos de hipermetropía y astigmatismo. Esta guía
esferocilíndrico de partida. Todos los pasos descritos a es conocida clásicamente como tabla o regla de Egger. Se
continuación se llevarán a cabo en primer lugar para el han establecido diversas formulaciones adicionales para
ojo derecho, manteniendo ocluido el izquierdo, y poste- tratar de sistematizar y cuantificar la relación entre AV y
riormente para el ojo izquierdo, manteniendo ocluido el defecto refractivo. Por ejemplo, Smith estableció una
derecho. función matemática de aproximación al nivel de AV en
función del valor del defecto esférico:
___
Determinación inicial de la esfera:  
AV=​√1+(K×D×S)
  2 ​ (13.1)
máximo positivo con la máxima agudeza donde AV es la agudeza visual en minutos de arco (míni-
visual (MPMAV) inicial mo ángulo de resolución), K es una constante con valor
medio de 0,83 o 0,85, D es el diámetro de la pupila de
Con el fin de lograr el máximo control posible del sistema entrada en milímetros y S es el valor esférico del defecto
acomodativo, especialmente en pacientes con componen- refractivo del paciente.
te hipermetrópico y sin necesidad de emplear un agente La mejor aproximación al fogging adecuado es añadir
farmacológico, se procede a miopizar al paciente añadien- inicialmente una miopización de aproximadamente
do lentes positivas hasta conseguir una reducción signifi- +1,00D y comprobar la agudeza visual. Si con dicho nivel
cativa de la AV. Se considera que se ha introducido una de fogging no se logra la reducción de agudeza visual
miopización o fogging óptimo cuando la AV de lejos se esperada, se incrementará la potencia de miopización. Una
halla en el rango entre 20/100 y 20/120 (en torno a 0,2 vez que tengamos la seguridad de la existencia de una
en escala decimal) para ojos con potencial capacidad de borrosidad en los rangos recomendados, se procede a la
AV decimal unidad con compensación. Diversos autores reducción de positivos de forma gradual hasta que se
han logrado establecer qué niveles de fogging (entre +1,50 llegue a un punto en el que no exista mejoría posible de
y +2,00D) resultan óptimos para casos de miopías e hiper- la AV. Este punto es conocido comúnmente como máximo
metropías de baja magnitud. Es evidente que se requerirá positivo con la máxima agudeza visual, MPMAV. Convie-
una miopización mayor en pacientes con niveles de hiper- ne reducir los positivos en pasos de 0,25D, confirmando
metropía moderados o elevados. en todo momento que se está produciendo una mejoría
El nivel de agudeza visual sin compensación del pacien- visual. Se puede emplear la tabla de Egger como orienta-
te nos podrá orientar acerca del estado refractivo del ción (tabla 13-1), asumiendo la aproximación de una
paciente y, por tanto, del grado de miopización requerido. mejoría de una línea de agudeza visual por cada 0,25D
Si dicha agudeza visual es 1,0 en escala decimal o mejor, de positivo que se reduce.
se puede asumir que el defecto refractivo del paciente será El MPMAV inicial se considerará finalizado cuando
nulo o moderadamente hipermetrópico. Bennett y Rab- una reducción de positivos no suponga mejoría alguna de
betts proporcionaron una guía de la relación existente la agudeza visual. No se debe reducir más positivos si el
entre defecto refractivo y AV (ojo sin acomodación y sujeto dice ver «algo mejor», pero en cambio no gana una
pupila de 4 mm), que podría ser de orientación en el línea más de AV en el optotipo presentado. Una vez fina-
MPMAV de la refracción subjetiva (tabla 13-1), aunque lizado este procedimiento, se pasa al ajuste fino de la es-
no tienen por qué cumplirse las relaciones propuestas en fera obtenida.

Figura 13-5  Fundamento (aberración cromática longitudinal) (abajo) y apariencia (arriba) del test duocromo o dicromático.
Ajuste fino de la esfera obtenida
en el MPMAV inicial
El ajuste fino del valor esférico obtenido tras el MPMAV
inicial se puede llevar a cabo mediante diferentes tipos de
test. La elección de uno u otro será a criterio del optome-
trista, aunque existen casos en los que algún test específi-
co resulta más recomendable, tal y como se detalla a
continuación.
Test duocromo o bicromático
Este test se basa en el uso de la aberración cromática axial
o longitudinal del ojo humano como base para la detección
de la presencia de un defecto refractivo esférico. Dicha
aberración consiste en la presencia de un desenfoque va-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
riable en función de la longitud de onda de la luz inciden-
te (fig. 13-5). En general, cuando la luz blanca (con todo
el espectro visible de longitudes de onda) atraviesa el
dioptrio ocular se dispersa en torno al plano retiniano ge­
­neralmente siguiendo el siguiente esquema: la luz verde-
azul (longitudes de onda cortas) focaliza por delante del
plano retiniano, la luz verde-amarilla a nivel mismo de la
retina, mientras que la luz roja (longitudes de onda largas)
virtualmente en un plano imagen por detrás de la retina
(fig. 13-5). De todos modos, no debemos olvidar que la
sensibilidad espectral del ojo humano no es constante,
sino que presenta una mayor sensibilidad a la luz verde y
menor para la roja y azul, lo cual limita el efecto de esta
clase de aberración.
El test duocromo o bicromático consiste en la división
de una lámina de optotipos en dos mitades, colocando
Capítulo 13  Refracción subjetiva 273
sobre una de ellas el fondo rojo (mitad izquierda) y sobre
la otra el fondo verde (mitad derecha). En ambas mitades
deben aparecer optotipos del mismo tamaño y siguiendo
la misma progresión de línea a línea (fig. 13-5). En caso
de emplear proyector de optotipos, lo que normalmente
se ofrece es la opción de colocar un filtro rojo-verde sobre
cualquiera de las láminas de optotipos disponibles. Al
paciente se le debe preguntar si aprecia con mayor nitidez
las letras sobre fondo verde, las letras sobre fondo rojo o,
en cambio, si percibe con igual nitidez las letras sobre
ambos fondos. En caso de apreciar mayor nitidez sobre
fondo rojo, la focal correspondiente a la longitud de onda
roja se encontrará más cerca del plano retiniano (ojo
miope) y, por consiguiente, se adicionará una lente de
−0,25D. En el caso de que se aprecie con mayor nitidez
las letras sobre fondo verde, la focal correspondiente a la
longitud de onda verde se encontrará más cerca del plano
retiniano (ojo hipermétrope) y, por consiguiente, se adi-
cionará a la esfera del MPMAV inicial una lente de +0,25D.
El proceso se continuará hasta lograr que el paciente
perciba con igual nitidez sobre ambos fondos. No convie-
ne realizar ajustes de más de 0,50-0,75D con este test, ya
que ello implicaría un fallo en el MPMAV inicial o que la
prueba bicromática no resulta fiable en dicho caso.
Existen pacientes que siempre describen una preferencia
por un fondo independientemente del valor esférico adi-
cionado. Ante casos así, conviene el empleo de otro mé-
todo de afinación de la esfera. Por último, hay que men-
cionar que en ocasiones una adición de 0,25D hace
cambiar la preferencia del paciente de un fondo a otro
(nunca se alcanza la igualdad de fondos), estando a criterio
274 PARTE III  Refracción y evaluación de la visión binocular
del optometrista la esfera a escoger (normalmente jóvenes
un paso en verde y présbitas un paso en rojo).
Como limitación importante de este test cabe destacar
su inutilidad en casos en los que la aberración cromática
longitudinal presente un patrón diferente, como por ejem-
plo puede ocurrir en ojos intervenidos de cirugía refractiva
o implantados con lentes intraoculares multifocales. Por
lo tanto, su uso quedaría principalmente restringido a
pacientes con una óptica ocular dentro de los rangos fisio-
lógicos normales. Además, ha quedado patente su variabi-
lidad en función del tamaño pupilar del paciente. Por otro
lado, su uso puede ser válido en pacientes con anomalías
en visión del color, aunque en dichos casos conviene pre-
guntarle al paciente sobre la nitidez del fondo derecho e
izquierdo, en lugar de rojo y verde, con el fin de evitar
confusiones acerca de la percepción exacta del color.
Test de rejilla
El test de rejilla consiste en una cruz formada por varias
líneas verticales y horizontales equiespaciadas (fig. 13-6).
Se presenta en conjunción con el CCJ fijo con el eje nega-
tivo a 90° presente en el mando de lentes auxiliares del
foróptero. Dicho CCJ generaría un astigmatismo mixto
con ambas focales de Sturm equidistantes de la retina. Si
el paciente percibiera con igual borrosidad las líneas ho-
rizontales y verticales, implicaría que el círculo de mínima
confusión estaría en retina y que, por tanto, el ojo presen-
ta enfoque adecuado en retina con el valor esférico obte-
nido en el MPMAV inicial. Si, en cambio, el paciente nos
indica preferencia sobre las líneas horizontales, se deberán
añadir lentes positivas en pasos de 0,25D hasta alcanzar
la igualdad. En caso de preferencia vertical, se añadirían
negativos.
Figura 13-6  Test de rejilla.
La principal limitación del test es que una gran cantidad
de pacientes presentan una preferencia vertical por defec-
to, por lo que esta prueba resulta inefectiva para el ajuste
fino de la esfera y se debe recurrir a otro tipo de test. A
su vez, también hay que mencionar que si el círculo de
mínima confusión no se halla en retina en caso de no estar
optimizada la compensación del cilindro, puede ocurrir
que el paciente tenga una preferencia vertical u horizontal
dependiendo del tipo de astigmatismo que presente.
Test «más pequeño, más oscuro»
Consiste en la adición de −0,25D al valor esférico obte-
nido en el MPMAV inicial a la vez que se le pregunta al
paciente sobre el cambio que aprecia. Si el paciente per-
cibe con mayor nitidez las letras o más resaltadas, se
acepta el cambio, volviéndose a adicionar −0,25D y vol-
viendo a preguntar al paciente sobre lo que percibe. Si, en
cambio, el individuo refiere ver los optotipos más peque-
ños o más oscuros, se retira la esfera de −0,25D añadida,
dándose por finalizado el ajuste.
Determinación del cilindro
En la bibliografía, se han descrito diferentes métodos para
la determinación del eje y la potencia del cilindro com-
pensador. A continuación, se describen algunos de dichos
métodos.
Refracción objetiva
Una manera común de realizar la refracción subjetiva es
llevar a cabo un proceso de ajuste de esfera y cilindro ya
partiendo de unos valores de base obtenidos mediante
refracción objetiva (retinoscopia o autorrefractometría).
Éste es el procedimiento que se está ampliamente desarro-
llando en este capítulo. Por lo tanto, como ya se parte de
un cilindro compensador tentativo, el único proceso a
realizar es el ajuste fino de eje y potencia, tal y como se
describirá en el apartado «Ajuste fino del cilindro» del
presente capítulo.
De todos modos, pueden existir casos en los que no se
detecte error refractivo cilíndrico mediante refracción
objetiva, pero en cambio con el MPMAV inicial no se
alcance una AV unidad o similar en escala decimal. Con
el fin de asegurar la presencia de una ambliopía y des-
cartar un error en la retinoscopia o autorrefractometría
de partida, se pueden emplear otros test subjetivos que
permitan una estimación del eje y potencia del cilindro
compensador.
Test horario
El test horario está formado por una serie de líneas radia-
les distribuidas siguiendo las direcciones de las horas de
un reloj (fig. 13-7). Este test se puede utilizar para deter-
minar el eje y la potencia del cilindro compensador
cuando no se alcanza AV unidad con compensación esfé-
rica, cuando no se ha detectado la necesidad de un cilindro

Figura 13-7  Diversas modalidades de presentación del test horario para la determinación del cilindro corrector.
en refracción objetiva o cuando existe algún motivo para
pensar que el cilindro obtenido mediante retinoscopia o
autorrefractometría es erróneo. Existen variantes del test
horario que consisten en la presentación de líneas radiales
cada 10° (test Lancaster-Regan), las cuales permiten un
mayor ajuste y precisión en la estimación del eje, ya que
en el test horario el intervalo angular entre líneas es de
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30°.
Para el uso y la presentación de este test conviene
previamente miopizar al paciente para que alcance a lo
sumo una AV decimal en torno a 0,3-0,5. Se logra de este
modo asegurar que ambas focales de Sturm se hallen por
delante del plano retiniano. El objetivo será desplazar la
línea focal anterior hasta hacerla coincidir con la posterior
mediante una lente cilíndrica, para finalmente ir acercan-
do al plano retiniano el punto focal obtenido mediante la
reducción de lente positiva.
Una vez presentado el test, se le pregunta al paciente si
percibe todas las líneas del círculo horario igual de resal-
tadas o nítidas, o si, por el contrario, se perciben algunas
líneas con mayor nitidez. Si el paciente no distingue dife-
rencias entre líneas, se podrá asegurar que no presenta
error refractivo astigmático en dicho ojo. En cambio, si el
Capítulo 13  Refracción subjetiva 275
paciente distingue algunas líneas más oscuras o nítidas,
nos debe indicar entonces en qué orientación se encuentran
siguiendo las horas del reloj (determinación del eje). Esa
orientación se corresponderá con la orientación de la línea
focal que se halle más próxima al plano retiniano, la cual
provendrá de la refracción en el meridiano de orientación
perpendicular a dicha focal (fig. 13-8).
En caso de detectarse una orientación específica de
mejor enfoque, se colocará un cilindro negativo con un
eje que se estimará multiplicando por 30° la hora más
pequeña correspondiente a la línea percibida como más
resaltada. Esto es lo que se conoce como «regla del 30».
Por ejemplo, si el paciente dice ver más nítida la línea que
se halla sobre la orientación de las 4-10 h, el cilindro ne-
gativo compensador se colocará con el eje a 120°. Una
vez posicionado el eje, se incrementará la potencia cilín-
drica en pasos de −0,25D hasta lograr la igualdad de ni-
tidez para todas las líneas del test horario. Por último, hay
que mencionar que puede ocurrir que el paciente perci­
­ba un grupo de líneas más nítidas, no sólo exclusiva­
mente una de ellas. En dicho caso, se escogerá para el cálcu­
lo del eje del cilindro corrector la hora pequeña
intermedia del rango de nitidez observado.
276 PARTE III  Refracción y evaluación de la visión binocular

Figura 13-8  Simulación de la formación de la imagen retiniana en un ojo con astigmatismo inverso mixto.

Cilindros cruzados de Jackson para

pequeños astigmatismos no detectados
en la refracción objetiva
Existen astigmatismos de baja magnitud que en muchas
ocasiones no son detectados durante la refracción objeti-
va y que, en cambio, pueden tener un cierto efecto visual
percibido por el paciente. En dichos casos, se puede utili-
zar un cilindro de −0,50D colocando el eje a 180, 45, 90
y 135°, modificando simultáneamente en 0,25D la esfera
con el fin de mantener el equivalente esférico, y ajustarlo
mediante los CCJ, que serán explicados en detalle en el
apartado «Ajuste fino del cilindro». En concreto, hay que
comprobar en cada una de las 4 posiciones de eje si las
letras aparecen más claras cuando el eje del cilindro ne-
gativo del CCJ coincide con el eje propuesto para el cilin-
dro compensador. En caso de que en todas las posiciones
de eje el paciente refiera ver más claro cuando dicho eje
coincide con el eje positivo del CCJ, el cilindro compen-
sador será despreciable y sólo será necesario el ajuste del Figura 13-9  Modalidad de optotipo en «V» (Fan and Block Test).
valor esférico de la refracción.
plearse el punto medio del intervalo de claridad como
Uso de un optotipo «V» punto orientativo para la determinación del eje. En
Existen diversos optotipos para evaluar el astigmatismo cualquier caso, el eje del cilindro compensador necesario
ocular que consisten en un disco giratorio que contiene para el paciente se ubicará a 90° con respecto a la orien-
dos líneas dibujadas con una forma de «V» (o de cabeza tación de mayor claridad detectada. Una vez estimado el
de flecha) (fig. 13-9). El ángulo formado por los brazos eje, se añaden cilindros negativos hasta que en todos los
de la «V» puede variar entre 30 y 90°, dependiendo del meridianos se perciban los brazos de la «V» igual de en-
test, aunque el valor más comúnmente empleado es 60° focados. El procedimiento de determinación del astigma-
(fig. 13-9). Al girar el disco, el vértice de la «V» apuntará tismo con este test se realiza siempre bajo miopización.
a diferentes líneas meridionales. En concreto, si existe un
astigmatismo, el paciente percibirá igual de desenfocados Flecha de Raubitschek
los dos brazos de la «V» cuando ésta se encuentra seña- Este test permite una simplificación del procedimiento de
lando uno de los dos meridianos principales del astigma- análisis astigmático de un paciente, manteniendo una gran
tismo. En cambio, en cualquiera de las restantes orienta- precisión. En concreto, permite la determinación de eje y
ciones siempre se percibirá un brazo de la «V» con mayor potencia mediante el uso de una única flecha. Dicha flecha
nitidez que el otro. consta de dos alas, formando cada una de ellas parte de
La determinación del eje del astigmatismo con este tipo una parábola, la cual se encuentra dibujada sobre un
de test es bastante sencilla y consistirá en la detección de disco rotatorio (fig. 13-10). Con independencia de la
aquella orientación en la que los brazos de la «V» sean orientación de la flecha, la línea focal más próxima a re-
apreciados por el paciente con la mayor claridad e igual- tina será tangencial a un punto de una o de otra ala. Dicho
dad de nitidez posibles. A veces se obtiene un intervalo de punto tangencial será detectado como más negro u os-
posiciones en las que los brazos de la «V» son percibidos curo que el resto de la flecha.
por el paciente con similar claridad, especialmente en El procedimiento de medida mediante este test se rea­
casos de cilindros bajos. En dichos casos, podría em- liza en condiciones de miopización. En primer lugar, el

Figura 13-10  Diagrama esquemático de la flecha de Raubitschek.
paciente debe identificar la parte negra de la flecha,
también denominada «sombra», en una u otra ala. Pos-
teriormente, se debe girar la flecha hasta lograr alejar la
sombra de dicha posición, haciéndola subir por la co-
rrespondiente ala. Podremos saber que estamos cerca de
la posición para la estimación del eje cuando la sombra
comience a descender también por la otra ala de la flecha.
La flecha apuntará hacia la orientación de la línea focal
más próxima a retina cuando se logre que aparezcan som-
bras en las dos alas de igual longitud. El eje del cilindro
corrector se colocará entonces a 90° con respecto a dicha
posición.
En cambio, la determinación de la potencia del cilindro
con este test es algo más complicada que con otros test
previamente descritos. En un principio, Raubitschek
propuso el método del cilindro «sesgado», que consiste
en insertar un cilindro con un determinado ángulo una
vez especificado el eje. La combinación entre astigmatismo
ocular y cilindro sesgado determina un nuevo estado as-
tigmático, estableciéndose un nomograma de cálculo de
la magnitud del astigmatismo ocular en función de la
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
rotación de la flecha con la introducción del cilindro ses-
gado. Dicha metodología resultaba poco práctica y dio
lugar al desarrollo de otros procedimientos para determi-
nar la potencia del cilindro compensador con la flecha de
Raubitschek, como son los métodos descritos por Pascal,
Heath y Eskridge.
El método de Pascal se basa en el teorema que esta-
blece que dos lentes cilíndricas de la misma potencia
producen un cilindro con un eje que se sitúa exactamente
en el medio. Si la potencia de los dos cilindros es desigual,
entonces el eje del cilindro resultante no se hallará en la
posición media. Teniendo en cuenta dicho teorema, el
astigmatismo ocular expresado en cilindro negativo se
puede neutralizar exactamente con un cilindro negativo
de la misma potencia colocado a 90° con respecto al eje
astigmático. En el caso de emplear la flecha de Raubits-
Capítulo 13  Refracción subjetiva 277
chek, se procede al giro del eje del cilindro compensador
una determinada cantidad una vez precisado dicho eje.
Cuando el astigmatismo se prevé bajo se escoge un ángu-
lo de prueba de 30° y algo menor en casos de astigmatis-
mo elevado. Posteriormente, se gira la flecha de manera
que alcance la posición de la bisectriz del ángulo formado
entre eje astigmático real y ángulo de prueba. Una vez
realizado esto, se incrementa la potencia del cilindro
compensador hasta que los dos lados de la flecha se
igualen.
Asimismo, Heath y Eskridge sugirieron también el giro
de la flecha fuera de eje, pero colocando el cilindro
compensador en el meridiano principal y no con un án-
gulo de prueba. En el método de Heath la flecha gira 20°,
mientras que en el de Eskridge lo hace en un ángulo de
90°. Cuando se rota la flecha 20°, el paciente logra
apreciar sombras desiguales en las alas de la flecha, que
tenderán a igualarse a medida que se introduce potencia
cilíndrica y nos acercamos al valor cilíndrico del astigma-
tismo ocular. En cambio, con el giro de la flecha de 90°,
se logra que las dos alas de la flecha se aprecien siempre
iguales, pero que las dos puntas se borren. En este caso, a
medida que se introduce potencia cilíndrica, la sombra se
desplaza por las alas de la flecha, hasta lograr que ésta
desaparezca cuando se interpone el valor cilíndrico del
astigmatismo ocular.
Ajuste fino del cilindro
Una vez realizado el primer MPMAV y obtenido un cilin-
dro compensador tentativo, se procede al ajuste fino de
éste, principalmente mediante el uso de los CCJ.
Cilindros cruzados de Jackson, CCJ
El CCJ no es más que una lente esferocilíndrica en la que
la potencia del cilindro es el doble que la de la esfera, y de
signo contrario. El efecto óptico que genera esta lente es
equivalente al que se obtiene de la superposición de dos
lentes cilíndricas de igual potencia, con signos contrarios
y cuyos ejes están separados 90°. Existen dos variantes de
los CCJ: un CCJ montado en un mango que está situado
a 45° de los ejes de ambos cilindros (fig. 13-11a) y un CCJ
adaptado al foróptero con una rueda a 45° de los ejes de
ambos cilindros que permite el giro de la lente (fig. 13-11b).
Todo CCJ presenta unas marcas que indica al examinador
la ubicación del eje del cilindro positivo y negativo. Nor-
malmente, dichas marcas son de color rojo para el eje del
cilindro negativo y de color blanco para el eje del cilindro
positivo (fig. 13-11a y b).
El CCJ se emplea sin miopización una vez obtenido un
primer ajuste fino del defecto esférico del ojo. De ese modo,
se asume que el círculo de mínima confusión se halla sobre
el plano retiniano. Este dispositivo permite realizar un
ajuste fino del eje y potencia del cilindro compensador. Se
procede, en primer lugar, al ajuste del eje del cilindro para
posteriormente pasar al ajuste de la potencia cilíndrica
278 PARTE III  Refracción y evaluación de la visión binocular
Figura 13-11  Variantes de los cilindros cruzados de Jackson (CCJ):
CCJ montado en un mango que está situado a 45° de los ejes de
ambos cilindros (izquierda) y CCJ adaptado al foróptero con una
rueda a 45° de los ejes de ambos cilindros que permite el giro de la
lente (derecha).
Figura 13-12  Posiciones del cilindro cruzado de Jackson para
el ajuste del eje del cilindro corrector.
manteniendo en todo momento el equivalente esférico.
Durante todo el test, se recomienda que el paciente fije la
mirada en los optotipos de letras correspondientes a una
o dos líneas por debajo de la mejor AV alcanzada.
El ajuste del eje del cilindro se realiza colocando el
mango del CCJ o la rueda giratoria del CCJ del foróptero
con la misma orientación que el eje del cilindro que se
pretende ajustar (fig. 13-12). Previamente se le explica al
paciente que se le van a mostrar dos imágenes con algo
de borrosidad en secuencia y que debe indicar si alguna
de ellas resulta más nítida o enfocada que la otra. Una vez
colocado el CCJ en la posición comentada se espera unos
3-6 s para que el paciente mire con atención el optotipo
presentado (posición 1) y entonces se gira el CCJ llevándo-
se a cabo del mismo modo la espera de 3-6 s (posición 2)
(fig. 13-12). Es entonces cuando deberá indicar el pacien-
te su apreciación. En caso de que en una de las dos posi-
ciones se perciba menor borrosidad se girará el eje del
cilindro compensador en la dirección de las marcas corres­
pondientes al eje del cilindro cruzado del mismo signo. Por
tanto, si estamos ajustando un cilindro negativo, giraremos
el eje del cilindro compensador hacia la orientación de las
marcas rojas. Inicialmente se suele realizar un giro de unos
15°, y se repite el proceso realizando cada vez giros de eje
de menor magnitud (10, 5 e incluso 1°). Observando la
figura 13-12 y suponiendo que se está ajustando un cilin-
dro negativo, si el paciente indicara que percibe mejor los
optotipos en la posición 1 se giraría el eje del cilindro
compensador 15° en sentido horario, colocándose a 165
en lugar de 180°. En todo momento, las posiciones 1 y 2
se realizarán manteniendo la bisectriz de los ejes del CCJ
(mango o rueda giratoria) paralela al eje del cilindro
compensador. El test finalizará cuando el paciente refiera
ver las imágenes de las posiciones 1 y 2 iguales o las res-
puestas del paciente indiquen giros de un lado a otro
dentro de un intervalo pequeño. En dicho caso, se selec-
ciona como eje la posición media de dicho intervalo.
Como se ha mencionado anteriormente, cuando el CCJ
indica la necesidad de rotar el eje del cilindro compensador
tentativo, normalmente se suele llevar a cabo un giro
inicial de 15°, con giros posteriores de menor magnitud.
Sin embargo, existen autores que establecen normas espe-
cíficas con respecto a dicho giro, indicando que éste es
dependiente de la potencia del cilindro ajustado. Del
Priore y Guyton establecieron un nomograma de actuación
al respecto, el cual viene esquematizado en la tabla 13-2.
El ajuste de la potencia del cilindro se realiza colocan-
do uno de los ejes del CCJ (marcas rojas o blancas) con
la misma orientación que el eje del cilindro compensador
que se pretende ajustar (fig. 13-13). Al igual que con el
ajuste del eje, se le explica al paciente que se le van a mos-
trar dos imágenes con algo de borrosidad en secuencia y
que debe indicar si alguna de ellas resulta más nítida o
enfocada que la otra. Una vez colocado el CCJ en la po-
sición de ajuste de potencia, se espera unos 3-6 s para que
Tabla 13-2 Guía indicativa del grado de rotación inicial
necesario del eje del cilindro compensador cuando los CCJ
indican la necesidad de un cambio en la orientación del mismo
Potencia del cilindro Rotación inicial
compensaDor ajustado (D) del eje
≤ 0,25 30°
0,50 15°
0,75 10°
1,00-1,75 5°
2,00-2,75 3°
3,00-4,75 2°
≥ 5,00 1°

Figura 13-13  Posiciones del cilindro cruzado de Jackson para
el ajuste de la potencia del cilindro corrector.
el paciente mire con atención el optotipo presentado
(posición 1) y entonces se gira el CCJ llevándose a cabo
del mismo modo la espera de 3-6 s (posición 2) (fig. 13-13).
Es entonces cuando deberá indicar el paciente su aprecia-
ción. En caso de que en una de las dos posiciones perciba
menor borrosidad, se añadirá potencia cilíndrica del
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mismo signo que la potencia correspondiente al eje del
CCJ que se halle paralelo al cilindro compensador. Este
procedimiento comparativo se irá repitiendo, introducien-
do cambios en la potencia cilíndrica en pasos de 0,25D.
Observando la figura 13-13 y suponiendo que se está
ajustando un cilindro negativo, si el paciente indicara que
percibe mejor los optotipos en la posición 1 se añadiría
potencia cilíndrica negativa. El test finalizará cuando el
paciente refiera ver las imágenes de las posiciones 1 y 2
iguales o las respuestas del paciente indiquen cambios
contrarios de potencia de un paso a otro. En dicho caso,
se selecciona como potencia del cilindro compensador la
más próxima a su compensación habitual o en caso de no
llevar compensación, la menor de las dos opciones. Se debe
tener en cuenta al realizar cambios en la potencia cilín-
drica que se debe mantener en todo momento el equiva-
Capítulo 13  Refracción subjetiva 279
lente esférico: cada cambio de −0,50D en la potencia del
cilindro debe acompañarse de un cambio de +0,25D en
la esfera y cada cambio cilíndrico de +0,50D de una
modificación en la esfera de −0,25D.
Una de las limitaciones del test de los CCJ es la dificul-
tad o incapacidad que encuentran algunos individuos para
discernir diferencias entre el par de imágenes presentadas.
Hay que recordar que con los CCJ se pretende modificar
el tamaño del círculo borroso de la retina, manteniendo
la forma. Sin embargo, algunos optotipos pueden no re-
sultar idóneos para tal propósito. También hay que tener
en cuenta las potenciales distorsiones ópticas que puede
introducir el cilindro cruzado, motivo por el cual se suelen
emplear CCJ de baja potencia (±0,25 o ±0,50D), excepto
en astigmatismos de elevada magnitud. En cuanto a los
optotipos presentados, normalmente se emplean líneas de
letras (1 o 2 líneas por debajo de la máxima agudeza vi-
sual), como se mencionó anteriormente. Estos optotipos
presentan las siguientes ventajas: la letra se suele mantener
siempre reconocible, mayor facilidad para el paciente para
valorar una posición u otra y la amplia gama de tamaños
de letras que cubren el espectro de borrosidad astigmáti-
ca. También se ha reportado la posibilidad de empleo de
optotipos de forma anular, los cuales permiten menores
posibilidades de interpretación errónea cuando la poten-
cia esférica es incorrecta, pero son más susceptibles a los
problemas de distorsión. Un ejemplo de este tipo de test
son los anillos de Verhoeff, que no son más que una pa-
reja de anillos concéntricos visualizados por cada ojo y
diseñados inicialmente para trabajar con un separador
para la refracción binocular. También se ha descrito la
posibilidad de empleo de cruces o puntos como optotipos
durante el test de los CCJ, pero este tipo de optotipos no
resultan sensibles a ciertos errores astigmáticos. Una va-
riación específica del uso de optotipos para los CCJ fue
descrita por Borish. Ésta consistía en la presentación de
varias líneas de letras al mismo tiempo (letras desde 0,4
a 1,2 de AV en escala decimal) durante el test, preguntán-
dole al paciente hasta dónde podía llegar a leer con una
posición y otra. De este modo, se trataba de facilitar al
paciente la comparativa entre posiciones.
Test horario
También se puede llevar a cabo un afinamiento del eje y
potencia del cilindro mediante el test horario, aunque
puede resultar algo menos preciso. Para afinar el eje se le
pide al paciente que compare la nitidez de las líneas que
se encuentran a cada lado de la línea o líneas que origi-
nariamente veía más nítidas. En caso de que el eje sea
correcto, todas las líneas se apreciarán exactamente
iguales. En cambio, si el paciente reporta una ligera mayor
nitidez en alguna de las líneas se ha de rotar levemente el
eje del cilindro hasta lograr que se alcance la igualdad de
nitidez de todas las líneas.
El afinamiento de la potencia del cilindro se realiza
miopizando momentáneamente al paciente con +0,50D y
preguntándole tras la retirada de dicha lente de miopización
280 PARTE III  Refracción y evaluación de la visión binocular
cuál de las líneas, entre las que originariamente veía más
nítidas o las localizadas perpendicularmente, aparece más
nítida en primer lugar. Si ambas aparecen simultáneamen-
te igual de nítidas, la potencia cilíndrica obtenida es co-
rrecta. En cambio, si el paciente refiere que aparecen más
nítidas inicialmente las líneas que en un principio también
veía más nítidas, es necesario aumentar la potencia cilín-
drica negativa. Por otro lado, si las que aparecen más ní-
tidas en primer lugar son las perpendiculares, es necesario
reducir el cilindro negativo o añadir potencia cilíndrica
positiva.
Segundo MPMAV
Este procedimiento se inicia tras el ajuste de la compensa-
ción cilíndrica. Resulta innecesario en caso de que no haya
ningún cambio en el cilindro obtenido mediante refracción
objetiva o no haya error astigmático, siendo suficiente el
ajuste esférico obtenido en el primer MPMAV.
Para la realización del segundo MPMAV, es necesario
llevar a cabo una miopización teniendo en cuenta los
mismos criterios que se siguieron en el MPMAV inicial.
Una vez que tengamos la seguridad de la existencia de una
miopización con borrosidad en los rangos recomendados,
se procede a la reducción de positivos de forma gradual
(en pasos de 0,25D) hasta que se llegue a un punto en el
que no exista mejoría posible de la agudeza visual, es decir,
hasta que se alcance el MPMAV. Como se mencionó en la
descripción del MPMAV inicial, se puede emplear la tabla
de Egger como orientación, la cual establece aproximada-
mente la existencia de una mejoría de una línea de agude-
za visual por cada 0,25D de positivo que se reduce. Una
vez finalizado este procedimiento, se pasa al ajuste fino de
la esfera obtenida en este segundo MPMAV
Ajuste fino de la esfera obtenido
en el segundo MPMAV
Al igual que tras el MPMAV inicial, el ajuste fino del
valor esférico obtenido tras el segundo MPMAV se puede
llevar a cabo mediante diferentes tipos de test, tales como
el test duocromo o bicromático, el test de rejilla o el test
«más pequeño, más oscuro», previamente descritos. La
elección de uno u otro será a criterio del optometrista,
aunque existen casos en los que algún test específico re-
sulta más recomendable.
Equilibrio biocular
A pesar del proceso de miopización realizado en los dos
MPMAV que forman parte del procedimiento de refrac-
ción subjetiva, pueden producirse fluctuaciones acomo-
dativas durante la refracción monocular. El objetivo del
equilibrio biocular es la igualación del estado acomoda-
tivo de ambos ojos, manteniendo el máximo nivel de re-
lajación acomodativa posible, puesto que se está tratando
de determinar la compensación requerida para una buena
visión cuando el paciente visualiza un objeto lejano. Se
han descrito diferentes procedimientos para la realización
de este equilibrio, existiendo dos grandes grupos de téc-
nicas: las válidas en individuos con AV similares en ambos
ojos y las técnicas sólo válidas para individuos con
diferencias de AV entre ambos ojos (más de una línea de
AVde diferencia).
Agudezas visuales similares
En caso de que el paciente presente AV similares o idénti-
cas en ambos ojos, se van a poder aplicar cuatro procedi-
mientos diferentes para la realización del equilibrio bio-
cular, los cuales se describen en detalle a continuación.
Disociación por prismas
En este caso se realiza una disociación de la visión de
ambos ojos mediante el uso de unos prismas de potencia
similar pero con bases opuestas. Estos prismas pueden ser
los incluidos en la caja de prueba (fig. 13-4) o también se
puede emplear el disporámetro o prisma de Risley del
foróptero (fig. 13-3). En cualquier caso, se requiere la
realización de una miopización binocular previa con
+0,75D o una potencia similar con el fin de lograr que la
agudeza visual en ambos ojos sea 0,8 en escala decimal o
peor. Es entonces cuando se anteponen los prismas diso-
ciadores en ambos ojos (3-4 ∆ base inferior en ojo derecho
y 3-4 ∆ base superior en ojo izquierdo) a la vez que se
aísla una línea de letras equivalente a 1 o 2 líneas por
debajo de la AV máxima del paciente. El paciente perci-
birá entonces dos imágenes algo borrosas desplazadas
verticalmente, lo cual le debe ser advertido al inicio de la
prueba. Es entonces cuando el paciente deberá indicar si
alguna de las dos imágenes se percibe con mayor nitidez
o no (no qué pantalla resulta más brillante). Si percibe con
mayor nitidez la imagen superior (correspondiente al
prisma base inferior), se adicionan esferas positivas en
pasos de 0,25D al ojo derecho hasta que el paciente refie-
ra percibir una igualdad entre imágenes. En cambio, si la
imagen que percibe con mayor nitidez es la inferior (co-
rrespondiente al prisma base superior), se adicionan es­­
­feras positivas en pasos de 0,25D al ojo izquierdo. En caso
de que no sea posible encontrar una igualdad en la borrosi-
dad de las imágenes de ambos ojos debido a que con una
lente el paciente ve mejor la imagen superior y con la si-
guiente adición de positivos la inferior, se deja al ojo do-
minante con la visión más clara subjetivamente.
En caso de que se realicen dos adiciones consecutivas de
positivos sobre un mismo ojo y no se logre la igualdad
de nitidez entre imágenes, se recomienda adicionar −0,25D
sobre el ojo que aprecia la imagen más borrosa, en lugar
de seguir emborronando el ojo con la imagen más nítida.

En casos como éste, conviene plantearse la posibilidad de
un error en la determinación de la compensación esférica
de uno de los dos ojos. Por último, hay que comentar que
es posible que el paciente perciba una única imagen. En
dicho caso, conviene incrementar el valor prismático de
disociación. Si la imagen única persiste hay que plantearse
la presencia de una supresión y, por tanto, la potencial
inviabilidad de la prueba.
Disociación por polarizadores
El procedimiento sería similar a la disociación por prismas,
pero en este caso se emplearían unos filtros polarizadores
para lograr la disociación de la visión binocular. Convie-
ne comprobar los símbolos del optotipo presentado que
visualiza cada ojo en función del filtro polarizado ante-
puesto previamente a la realización de la prueba, con el
fin de evitar confusiones en la interpretación de las res-
puestas del paciente. Al igual que con la disociación por
prismas, se lleva a cabo previamente una miopización que
induzca una reducción en la AV de unas 2 líneas. El indi-
viduo visualizará entonces una única imagen, ya que
apreciará simultáneamente los símbolos detectados por el
ojo derecho y los detectados por el izquierdo en una
única percepción. Se le preguntará entonces al paciente si
existen símbolos que perciba con mayor nitidez que otros.
En caso de que así sea, se miopizará en pasos de 0,25D el
ojo al que corresponda la visión de los símbolos con
mayor nitidez. En caso de no lograr igualdad, dejar la
visión más clara subjetivamente en el ojo dominante. Por
último, hay que resaltar que cambios de más de 0,50D en
este ajuste podrían ser indicativos de errores previos en la
determinación del error refractivo esférico.
Comparativa biocular mediante oclusor
Este procedimiento resulta especialmente útil cuando se
trabaja con gafa de prueba. Consiste en la comparación
por parte del paciente de las imágenes de ambos ojos me-
diante oclusión alterna, mientras el individuo mantiene la
fijación en una línea de letras por debajo de la corres-
pondiente a la AV máxima. Al igual que con las otras
metodologías descritas, se le preguntará el paciente acerca
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de la nitidez de ambas imágenes. Si el paciente percibiera
una mayor nitidez de las letras con uno de los dos ojos, se
procederá a la miopización del mismo en pasos de 0,25D,
teniendo en cuenta los mismos criterios que con la disocia-
ción con prismas o polarizadores. Como principal limita-
ción de esta técnica, se encuentra la introducción del factor
memoria como una fuente adicional de variabilidad.
Técnica del equilibrio al infinito de Turville
La disociación en este caso se lleva a cabo de un modo bas-
tante diferente y más complejo. En esta técnica se aplica un
optotipo indirecto que se ve a través de un espejo, el cual
está cubierto en parte por una tira de material opaco (3 cm
de anchura), que actúa como oclusor (fig. 13-14). Teniendo
en cuenta que se presenta un test de unos 6 cm de anchura,
parte del mismo será bloqueado por cada ojo. Por lo tanto,
Capítulo 13  Refracción subjetiva 281
los optotipos situados en las áreas ocluidas se verán mono-
cularmente, mientras el resto no (fig. 13-14). De este modo,
se puede llevar a cabo un proceso de ajuste de la refracción
esférica cuasibinocular. Normalmente se suelen emplear
optotipos de letras o bicromáticos para la realización de
esta técnica.
Agudezas visuales distintas
En caso de que el paciente presente AV significativamente
diferentes en ambos ojos (más de 1 línea de AV de dife-
rencia), se podrán aplicar dos procedimientos diferentes
para la realización del equilibrio biocular, los cuales se
describen en detalle a continuación.
Test bicromático con disociación por prismas
En este procedimiento se lleva a cabo una disociación
prismática colocando también 3-4 ∆ base inferior en ojo
derecho y 3-4 ∆ base superior en ojo izquierdo, a la vez
que se le presenta al paciente el test bicromático conte-
niendo optotipos correspondientes a una línea de AV por
debajo de la máxima del ojo con peor visión. En caso de
emplear un proyector de optotipos no hay más que ante-
poner el filtro bicromático a la línea de AV que corres-
ponda. El paciente percibirá entonces dos imágenes des-
plazadas verticalmente, lo cual le debe ser advertido al
inicio de la prueba. En primer lugar, le pediremos al pa-
ciente que fije su atención en la imagen superior (corres-
pondiente al ojo derecho) y que nos indique si percibe los
optotipos con mayor claridad en fondo rojo o verde o si,
por el contrario, la nitidez es similar en ambos fondos. Al
igual que para el ajuste fino de la esfera obtenida en un
MPMAV, se añadirá una esfera negativa de 0,25D si el
paciente refiere mayor nitidez sobre fondo rojo y positiva
si la mayor nitidez se detecta sobre fondo verde. Posterior-
mente se le pide al paciente que fije la atención sobre la
imagen inferior (correspondiente al ojo izquierdo), repi-
tiéndose el procedimiento antes descrito con el test bi-
cromático. El procedimiento continuará repitiendo de
modo alternante (un cambio en un ojo y pasar al con-
tralateral y así sucesivamente) los pasos descritos en
ambos ojos hasta lograr que el paciente perciba igualdad
de nitidez sobre los fondos rojo y verde de las imágenes
de los dos ojos.
Por último, hay que mencionar que en ocasiones una
adición de 0,25D hace cambiar la preferencia del pacien-
te de un fondo a otro en una de las imágenes o incluso en
las dos (nunca se alcanza la igualdad de fondos), estando
a criterio del optometrista la esfera a escoger (normalmen-
te jóvenes un paso en verde y présbitas un paso en rojo).
Cilindros cruzados fijos con disociación por prismas
Se trata de un procedimiento únicamente válido para
foróptero. Al igual que en el procedimiento descrito en el
punto anterior, esta prueba requiere también que se lleve
a cabo una disociación por prismas previa colocando 3-4 ∆
282 PARTE III  Refracción y evaluación de la visión binocular
Figura 13-14  Esquema del dispositivo necesario para la realización de la técnica del equilibrio al infinito de Turville.
base inferior en ojo derecho y 3-4 ∆ base superior en ojo
izquierdo. En este caso se le presentará al paciente el test
de rejilla (fig. 13-6) y se le colocará en ambos ojos los CCJ
con eje negativo a 90° del mando de lentes auxiliares del
foróptero (fig. 13-3). El paciente percibirá entonces dos
imágenes de rejillas desplazadas verticalmente, lo cual le
debe ser advertido al inicio de la prueba. En primer lugar,
le pediremos que fije su atención en la imagen superior
(correspondiente al ojo derecho) y que nos indique si
percibe con mayor nitidez las líneas verticales u horizon-
tales de la rejilla o si, por el contrario, ambos tipos de líneas
se perciben igual de claras. Al igual que para el ajuste fino
empleando el test de rejilla de la esfera obtenida en un
MPMAV, se añadirá una esfera positiva de 0,25D si el
paciente refiere ver con mayor nitidez las líneas horizon-
tales y negativa si la mayor nitidez se detecta en las líneas
verticales. Posteriormente, se le pide al paciente que fije
la atención sobre la imagen inferior (correspondiente al
ojo izquierdo), repitiéndose el procedimiento antes des-
crito con el test de rejilla. El procedimiento continuará
repitiendo de modo alternante (un cambio en un ojo y
pasar al contralateral y así sucesivamente) los pasos des-
critos en ambos ojos hasta lograr que el paciente perciba
con igual nitidez las líneas verticales y horizontales de las
rejillas visualizadas por cada ojo. Puede ocurrir que algu-
nos pacientes presenten una preferencia vertical por defec-
to independientemente de la potencia que se adicione. En
tales casos, esta prueba resulta inviable para el equilibrio
biocular, siendo necesario recurrir a otro tipo de test.
Hay que recordar que todas las pruebas descritas para
el equilibrio biocular permiten un ajuste fino, no admi-
tiéndose cambios superiores a 0,50D. En dichos casos, hay
que plantearse la posibilidad de que se haya llevado a cabo
una determinación incorrecta de la refracción esférica del
paciente.
MPMAV binocular
Este procedimiento se inicia tras la finalización del equili-
brio biocular. Para la realización del MPMAV binocular,
es necesario llevar a cabo una ligera miopización (apro-
ximadamente +0,75D), que induzca una reducción de
alrededor de dos líneas de AV, y comprobar que antes del
inicio de la prueba ambos ojos se hallan desocluidos. Se
procede entonces a la reducción de positivos de forma

gradual y simultánea en ambos ojos (en pasos de 0,25D)
hasta que se llegue a un punto en el que no exista me­
­joría posible de la AV, es decir, hasta que se alcance
el MPMAV. Como se mencionó en la descripción de los
MPMAV monoculares, se puede emplear la tabla de Egger
como orientación, la cual establece aproximadamente la
existencia de una mejoría de una línea de AV por cada
0,25D de positivo que se reduce. Una vez finalizado este
procedimiento, se pasa al ajuste fino de la esfera obtenida
en este MPMAV binocular. Al igual que tras los MPMAV
monoculares, el ajuste fino del valor esférico se puede
llevar a cabo mediante diferentes tipos de test, tales como
el test duocromo o bicromático, el test de rejilla o el test
«más pequeño, más oscuro», previamente descritos. La
elección de uno u otro será a criterio del optometrista,
aunque existen casos en los que algún test específico re-
sulta más recomendable.
Otras variantes de la
refracción monocular de lejos
Hasta el momento se ha descrito un procedimiento de
refracción subjetiva estándar, que suele ser el más común-
mente empleado en la práctica clínica dada su fácil apli-
cabilidad, sencillez y precisión. Sin embargo, existen va-
riantes específicas del proceso de refracción subjetiva que
pueden resultar de especial interés en casos y condiciones
específicas. A continuación se describen algunas de ellas.
Refracción con hendidura
estenopeica o meridional
El objetivo de esta variante de la refracción subjetiva es la
determinación monocular de la potencia esférica necesaria
para la compensación del error refractivo en cada uno de
los meridianos principales de forma totalmente individual.
Esta técnica de refracción puede ser considerada cuando
fracasan los métodos convencionales ya sea por la dificul-
tad del paciente para la comprensión de las instrucciones
dadas por el optometrista (especialmente en las pruebas
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
astigmáticas) o por la aportación de respuestas contradic-
torias o confusas por parte de éste. Se trata de un proce-
dimiento a realizar básicamente en gafa de prueba.
En primer lugar, se lleva a cabo un MPMAV siguiendo
el procedimiento estándar. Posteriormente se añade al
resultado de dicho MPMAV una adición de +1,00-+1,50D
que induzca una miopización del ojo y, por tanto, que
coloque las líneas focales correspondientes a los meridia-
nos principales por delante del plano retiniano. Entonces
se coloca delante del ojo una hendidura estenopeica de
aproximadamente 1 mm. Se procede al giro de la hendi-
dura hasta lograr detectar la posición en la que el pacien-
te alcanza la máxima AV. Con la hendidura en dicha po-
sición se reduce positivos hasta alcanzar la máxima AV
(MPMAV meridional). Se anota la orientación y potencia
determinadas y se realiza un giro de la hendidura de 90°.
Capítulo 13  Refracción subjetiva 283
Se realiza de nuevo un MPMAV para dicho meridiano,
anotándose también la orientación y potencia obtenidos.
Los valores anotados nos permiten obtener la compensa-
ción del paciente en formato bicilíndrico, pudiéndose
transformar al formato esferocilíndrico convencional.
Este tipo de refracción es también especialmente útil
en aquellos pacientes con astigmatismo irregular y/o AV
reducida. Permite la determinación de la compensación
esférica requerida en dos meridianos no ortogonales.
Refracción con control de la convergencia
Este procedimiento, conocido también como test de
Pierce-Borish, se realiza tras una refracción subjetiva com-
pleta cuando se sospecha la existencia de una disfunción
acomodativa secundaria a una exoforia alta. Se parte del
valor obtenido de acomodación relativa negativa (ARN)
en el foróptero y se va reduciendo en pasos de 0,25D los
positivos hasta aclarar los optotipos en visión de cerca.
Posteriormente se introducen progresivamente prismas
base nasal de forma binocular (prisma de Risley) hasta
que el paciente alcance la borrosidad. Una vez realizado
esto, se le presenta el optotipo de lejos equivalente a su
mejor agudeza visual con el positivo residual y el prisma
base nasal, siendo percibido el test borroso por el pacien-
te. Se irá reduciendo entonces positivos en pasos de 0,25D
hasta que el paciente refiera ver las letras presentadas con
nitidez. Posteriormente, se puede confirmar el resultado
mediante el test duocromo.
Método de Donders,
del «nublamiento» o fogging
Este procedimiento consiste en la determinación mono-
cular del estado refractivo del paciente sin un valor esfero-
cilíndrico de partida. Consiste en miopizar significativa-
mente al paciente hasta que alcance una agudeza visual
0,1 en escala decimal o inferior (normalmente una adición
entre +3,00 y +4,00D) y posteriormente ir reduciendo
positivos a la vez que mejora la AV (usar tabla de Egger
de referencia) hasta que el paciente alcance un nivel de AV
que permita la presentación de un test para la determina-
ción del astigmatismo, tipo círculo horario u optotipo en
«V». Una vez neutralizado el defecto astigmático median-
te el test correspondiente, se continúa la reducción de
positivos hasta que el paciente alcance la máxima AV.
Posteriormente se puede llevar a cabo un ajuste fino de la
esfera con cualquiera de los métodos previamente des-
critos en este capítulo.
Refracción bajo cicloplejía
Este tipo de refracción es especialmente útil en el caso de
hipermetropías latentes, estrabismos acomodativos o es-
pasmos de acomodación. A su vez, este procedimiento se
284 PARTE III  Refracción y evaluación de la visión binocular
suele llevar a cabo en el examen refractivo en niños pe-
queños (menores de 3 años) con el fin de evitar cualquier
tipo de interferencia acomodativa en el resultado obteni-
do. En cualquier caso, el objetivo de este tipo de refracción
es obtener el error refractivo del paciente en ausencia de
acomodación paralizando la acción del músculo ciliar
mediante agentes farmacológicos ciclopléjicos.
La primera precaución a adoptar previamente al uso de
agentes ciclopléjicos es comprobar el estado de la salud
ocular, confirmando la ausencia de patología activa y la
presencia de un ángulo iridocorneal sin riesgo potencial de
cierre por bloqueo pupilar. A su vez, debe informarse a los
padres de los potenciales efectos secundarios de los agentes
ciclopléjicos, los cuales deberán proporcionar el correspon-
diente consentimiento para la realización de la prueba.
Existen diversos agentes ciclopléjicos, aunque el más
comúnmente empleado en la práctica clínica es el ciclo-
pentolato al 1%. Una gota de este agente induce una ci-
cloplejía máxima en 30-60 min, manteniendo buenos ni-
veles de actividad en las horas siguientes y desapareciendo
el efecto en unas 24 h dependiendo del paciente. En niños
se recomienda usar una concentración de este fármaco al
0,5%. Existen diversos protocolos de administración en
niños, siendo uno bastante común y efectivo la instilación
de tres gotas en intervalos de 15-30 min y posteriormente
llevar a cabo la refracción. Las reacciones adversas son
raras pero deben de tenerse en cuenta: taquicardia, debi-
lidad física, náuseas, cefaleas, cambios emocionales, alu-
cinaciones, vértigo e incluso hipotensión.
Para obtener el error refractivo bajo cicloplejía, sólo
resulta necesario realizar una refracción objetiva para
posteriormente llevar a cabo ajuste fino de esfera y cilin-
dro, ya que no será necesario ningún proceso de miopiza-
ción.
Por último, hay que mencionar que la atropina al 0,5%
también se emplea en casos de niños no miopes menores
de 8 años con estrabismos convergentes. El objetivo en
estos casos es prescribir la compensación máxima de su
defecto hipermetrópico para minimizar el defecto estrá-
bico. Hay que recordar que la atropina es el agente ciclo-
pléjico más potente. Se suele prescribir para administrar
cada 8 h durante tres días, con exploración 4-8 h después
de la última instilación. De ese modo, se logra asegurar
una cicloplejía clínicamente completa. Al igual que otros
agentes ciclopléjicos, presenta efectos secundarios que
deben tenerse en cuenta tales como sequedad de mucosas,
lagrimeo, arritmias cardíacas, somnolencia, reacciones
alérgicas, alteraciones de la coordinación, desorientación,
hipotensión, sudoración, alucinaciones o enrojecimiento
cutáneo.
Refracción en condiciones binoculares
Hasta el momento sólo se han descrito procedimientos de
refracción monocular, pero la refracción subjetiva también
puede llevarse a cabo en condiciones binoculares. Se ha
podido comprobar que en condiciones binoculares au-
menta la exactitud del análisis refractivo tanto en indivi-
duos normales como en individuos con alguna disfunción
o patología. Hay que tener en cuenta que cuando se co-
loca un oclusor delante de uno de los dos ojos se inducen
una serie de cambios que afectan sin duda al estado re-
fractivo del ojo, como son los cambios en el tamaño pu-
pilar o la desaparición de la relación acomodación-con-
vergencia, la cual puede conducir a la activación del
músculo ciliar y a la generación de una cierta respuesta
acomodativa.
A continuación se van a describir algunas técnicas des-
critas para la realización de una correcta refracción bino-
cular.
Técnica del equilibrio al infinito de Turville
Este procedimiento se ha descrito previamente en la sec-
ción de equilibrio biocular. Con este mismo sistema
también se puede llevar un proceso de refracción subjeti-
va completo empleando cualquiera de los procedimientos
descritos en secciones previas. Se trata de un dispositivo
(fig. 13-14) que permite un cierto grado de disociación,
pero manteniendo algunos estímulos binoculares y per-
mitiendo la diferenciación interocular.
Refracción binocular con optotipo vectográfico
Con este procedimiento se presentan al paciente imágenes
diferentes en cada ojo mediante el uso de optotipos y fil-
tros polarizados. De ese modo, se puede llevar a cabo una
refracción en condiciones binoculares, manteniendo el
sistema de convergencia activo, el cual ayudará a estabi-
lizar la acomodación. Antes de iniciar la prueba, convie-
ne verificar qué símbolos del optotipo presentado son
visualizados por cada ojo en función del filtro polarizado
antepuesto, con el fin de evitar confusiones en la inter-
pretación de las respuestas del paciente y dar indicaciones
erróneas al mismo. Una vez realizada la refracción obje-
tiva de cada ojo, se lleva a cabo un MPMAV en cada ojo,
haciendo dirigir la atención hacia los optotipos que corres­
ponda en cada caso. Posteriormente se realiza el ajuste
fino del cilindro obtenido en refracción objetiva median-
te los CCJ, siguiendo el protocolo anteriormente descrito.
También se puede miopizar y llevar a cabo el test horario
para determinar el error astigmático (fig. 13-15). Poste-
riormente se realiza de nuevo una miopización en ambos
ojos y se inicia el segundo MPMAV en cada uno de ellos
siguiendo el protocolo estándar. El procedimiento finali-
za con una nueva leve miopización para poder realizar el
MPMAV binocular con el correspondiente ajuste fino de
la esfera.
Existen una gran variedad de optotipos vectográficos
comercializados, habiéndose descrito el uso de láminas
específicas para cada paso de la refracción binocular en
función del modelo comercial de vectográfico. Sin embar-
go, el protocolo general y procedimiento es común, obte-
niéndose valores similares con este tipo de refracción a
 Capítulo 13  Refracción subjetiva 285

adición necesaria, cuya magnitud será dependiente de la

edad del paciente así como de la distancia habitual de
trabajo del mismo.

Refracción monocular de cerca

El proceso de refracción en cerca se limita a la obtención

de una adición tentativa. Existen diferentes métodos que
permiten encontrar dicha adición para posteriormente
pasar a su ajuste fino. En los dos apartados siguientes
se describen en detalle los procedimientos correspon-
dientes.

Determinación de la adición tentativa

Figura 13-15  Simulación de la configuración de una modalidad
de test horario vectográfico. Cada semicírculo horario sería visualiza-
do por un ojo pudiéndose llevar a cabo la determinación del error
astigmático en condiciones binoculares.
los conseguidos con el procedimiento de refracción com-
pleto con equilibrio biocular.
Método del contraste inmediato de Humphriss
Con este procedimiento se obtiene una medida de la re-
fracción subjetiva en condiciones binoculares, mantenien-
do a la vez la fusión periférica y evaluando la visión foveal
unilateral. Para ello se coloca una lente miopizadora de-
lante del ojo no examinado que induzca supresión de la
imagen de la retina central de dicho ojo. Como se ha
mencionado, las zonas no foveales se mantendrán activas
binocularmente.
Por lo general, para el desarrollo de esta técnica de
refracción se suele miopizar el ojo no examinado con una
lente de alrededor de +0,75D sobre el valor de esfera obte­
nido en refracción objetiva. Con este nivel de miopización
la AV suele rondar en torno a 0,6-0,7 en escala decimal.
En el ojo examinado se lleva a cabo un MPMAV conven-
cional con el posterior ajuste fino del cilindro. Debido a
que la refracción acontece en condiciones binoculares,
puede que se obtenga algo más de positivo en la esfera y
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
El primer paso para la obtención de la refracción en cerca
es la determinación de una adición tentativa que posterior-
mente será ajustada con los procedimientos adecuados. A
continuación, se describen dos métodos utilizados habi-
tualmente para la obtención de dicha adición.
1. Tener en cuenta la edad y el estado refractivo. Existen
tablas orientativas que marcan la adición tentativa en
función de edad y refracción (tabla 13-3), teniendo
como referencia principal los modelos de variación
acomodativa con la edad establecidos por Donders y
Hoffstetter. Mediante este procedimiento se considera
que la adición de ambos ojos es idéntica, situación que
no siempre resulta del todo cierta.
2. Aplicar la regla de la «mitad de amplitud de reserva».
Esta regla consiste en convertir la distancia de trabajo
del paciente en su equivalente dióptrico y restarle la
mitad de la amplitud de acomodación obtenida con
cualquiera de los métodos descritos para tal fin. El
resultado de dicha sustracción puede ser considerado
también como una adición tentativa.
Ajuste fino de la adición tentativa
Para el ajuste fino de la adición tentativa también se
pueden emplear diversos procedimientos:
1. Sumar algebraicamente los resultados de las pruebas
de acomodación relativa positiva (ARP) y ARN y divi-

que el eje del cilindro varíe un poco debido a la compen- dir la suma entre dos, para finalmente adicionar el
sación de alguna cicloforia. resultado a la adición tentativa.

Refracción en visión de cerca Tabla 13-3 Adición tentativa en función de la edad y estado

refractivo del paciente según Carlson et al
En un individuo joven o de mediana edad el sistema
EDAD Miopía Hipermetropía Hipermetropía
acomodativo permite el enfoque del sistema óptico
Emetropía baja alta
ocular para la visualización nítida de objetos situados a
diferentes distancias intermedias y próximas. En cambio, 38-43 Neutro +0,75 +1,25
en el ojo présbita dicha capacidad se halla limitada o 44-49 +0,75 +1,25 +1,75
totalmente inhabilitada debido a los cambios morfoló- 50-56 +1,25 +1,75 +2,25
gicos y estructurales que acontecen con la edad en el 57-62 +1,75 +2,25 +2,50
cristalino. Estos pacientes requieren el uso de una adición
Mayor +2,25 +2,50 +2,50
de potencia esférica positiva para dichas distancias. de 63
Existen diversas metodologías para la obtención de la
286 PARTE III  Refracción y evaluación de la visión binocular
2. Usar los CCJ fijos del foróptero de eje negativo a 90°.
Se colocan en ambos ojos estos CCJ a la vez que se
presenta el test de rejilla a 40 cm. Es entonces cuando
se le pregunta al paciente si percibe mejor las líneas
horizontales o verticales o si, por el contrario, ve todas
las líneas de la rejilla igual de nítidas. Se sigue el pro-
cedimiento estándar descrito previamente para el
ajuste con este tipo de test.
3. Emplear el test duocromo o bicromático, usando el
protocolo de procedimiento estándar ya descrito pre-
viamente.
El procedimiento de ajuste finaliza comprobando el
resultado obtenido subjetivamente. Se puede comprobar
la ubicación de la distancia habitual de trabajo del pacien-
te dentro del rango o amplitud lineal de visión clara. Este
rango se determina pidiendo al paciente que acerque el
test hasta donde lo perciba borroso y lo aleje después
también hasta que vuelva a percibir la borrosidad. La
distancia de trabajo debe estar en el punto medio dióp-
trico de la amplitud lineal de visión clara. Si dicha locali-
zación está demasiado lejos conviene aumentar la adición
y, en cambio, si está demasiado próxima conviene dis-
minuirla. Hay que tener en cuenta que el paciente debe
sentirse cómodo con la adición para trabajar a las dis-
tancias en las que habitualmente realiza tareas en su vida
cotidiana.
En pacientes seudofáquicos (intervenidos de catarata
con implante de lente intraocular), el procedimiento de
refracción en cerca sigue el mismo protocolo. La proble-
mática surge cuando el paciente está implantado con
lentes multifocales. En dichos casos, resulta muchas veces
dificultoso establecer con precisión el valor esférico re-
querido en cerca. El desarrollo de protocolos de trabajo
para la refracción en lejos y cerca con este tipo de pacien-
tes sigue siendo aún un asunto pendiente.
Refracción binocular de cerca
También se han descrito variantes binoculares de refracción
para visión cercana. Se pueden emplear septums similares
al usado en la técnica de equilibrio en el infinito de Turvi-
lle u optotipos vectográficos específicos para refracción
cercana, como por ejemplo el de Borish (Borish Near-Point
Vectographic Card). Mediante este procedimiento se
puede determinar con precisión si existe necesidad de una
diferencia de adición entre los dos ojos, pudiendo deter-
minar una compensación mucho más optimizada.
Por último, hay que mencionar que es extraño que
exista requerimiento de una compensación astigmática
diferente en visión próxima (respuesta acomodativa as-
tigmática) que en lejos, pero puede ocurrir. En dichos
casos, se pueden emplear los procedimientos convencio-
nales de determinación de un error astigmático, pero co-
locando el test con el tamaño calibrado correspondiente
en visión cercana.
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 Capítulo

14
Evaluación clínica de la visión binocular

Pilar Cacho Martínez y Ángel García Muñoz

ÍNDICE

Interacciones entre la acomodación y la vergencia Convergencia acomodativa por unidad

Pruebas acomodativas y binoculares de acomodación
Amplitud de acomodación Procedimiento
Procedimiento Consideraciones
Consideraciones Valores normativos
Valores normativos Vergencias fusionales
Respuesta acomodativa Procedimiento
Procedimiento Consideraciones
Consideraciones Valores normativos
Valores normativos Punto próximo de convergencia
Acomodaciones relativas Procedimiento
Procedimiento Consideraciones
Consideraciones Valores normativos
Valores normativos Flexibilidad de vergencia
Flexibilidad acomodativa Procedimiento
Procedimiento Consideraciones
Consideraciones Valores normativos
Valores normativos Disparidad de fijación
Cover test Procedimiento
Procedimiento Consideraciones
Consideraciones Valores normativos
Valores normativos Disfunciones acomodativas y binoculares no estrábicas
Método de von Graefe Síntomas, signos y prevalencia
Procedimiento Criterios diagnósticos
Consideraciones Nuevas propuestas de diagnóstico
Valores normativos Tratamiento
Método de Thorington modificado Opciones de tratamiento
Procedimiento Evidencia científica sobre el tratamiento de las
Consideraciones disfunciones de la visión binocular
Valores normativos Bibliografía

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 289

290 PARTE III  Refracción y evaluación de la visión binocular
La evaluación clínica del sistema acomodativo y vergencial
es una parte esencial en el examen de la función visual.
De hecho, el estudio de las pruebas acomodativas y bino-
culares es necesario para el diagnóstico de las disfunciones
generales de binocularidad. En condiciones normales de
visión, la observación de un objeto de forma nítida y
única es posible gracias a las relaciones entre los sistemas
acomodativo y vergencial. Las interacciones entre la
acomodación y la vergencia permiten lograr un cierto
equilibrio en la función visual del paciente, de manera que
la presencia de alguna anomalía en uno de los dos sistemas
puede alterar el funcionamiento del otro. El conocimien-
to preciso de las relaciones entre la acomodación y la
vergencia facilita una sencilla explicación de determinados
hallazgos clínicos y condiciona la forma en que se ejecutan
los tests utilizados para la evaluación clínica de la acomo-
dación y la visión binocular. Así, a lo largo de este capí-
tulo se analizan estas interacciones, además de describir
las pruebas acomodativas y binoculares empleadas habi-
tualmente para la evaluación de la visión binocular. La
última parte del capítulo se centra en el estudio de las
disfunciones acomodativas y binoculares no estrábicas,
analizando sucintamente algunos aspectos sobre su
diagnóstico y tratamiento.
Interacciones entre la
acomodación y la vergencia
En las últimas décadas se han desarrollado diversos mo-
delos de retroalimentación negativa que intentan explicar
las relaciones existentes entre la acomodación y la vergen-
cia1-13. En estos modelos se utiliza la representación de
diagramas de sistemas, lo que les confiere cierta sencillez
en su interpretación y comprensión. Tanto el sistema
acomodativo como el vergencial son equivalentes, de
manera que los elementos que se definen en uno de los
dos sistemas tienen su correspondencia en el otro sistema.
En ambos casos pueden darse las condiciones de circui­
to cerrado o circuito abierto. Las condiciones de circuito
cerrado se refieren a las condiciones naturales de la visión
binocular, mientras que el circuito abierto puede conse-
guirse en el sistema acomodativo eliminando el estímulo
de acomodación, como en la observación en la oscuridad
o a través de un estenopeico, y en el sistema vergencial
eliminando la visión binocular, por ejemplo ocluyendo un
ojo.
En la figura 14-1 se muestra una simplificación del
modelo propuesto por Hung et al8,12, en el que se repre-
sentan los distintos componentes de ambos sistemas.
Atendiendo al sistema acomodativo, en condiciones
normales de visión binocular, cuando ambos circuitos se
encuentran cerrados, el desencadenante de una variación
en la respuesta acomodativa es la borrosidad de la imagen
retiniana expresada en términos de estímulo acomodativo.
A este estímulo se le resta la respuesta acomodativa que
en ese momento esté actuando para dar como resultado
el error acomodativo inicial. Este error acomodativo inicial
se compara en un primer estado con un operador de um-
bral que representa la profundidad de foco del ojo. En el
caso de que el error acomodativo inicial sea superior a
este umbral, será necesario producir una respuesta aco-
modativa para reducir la borrosidad. El elemento encar-
gado de producir una rápida respuesta en términos de
señal neural es el controlador de acomodación (acomo-
dación rápida), por lo que la mayor parte inicial de la
respuesta acomodativa está dirigida por él. Sin embargo,
su actividad no se mantiene a lo largo del tiempo, asu-
miendo su función el denominado subsistema adaptativo.
El subsistema adaptativo o acomodación lenta comienza
a actuar al cabo de varios segundos de ejercer la acomo-
dación para enfocar un objeto. De la misma forma que
comienza a actuar lentamente, su actividad también se
reduce lentamente cuando el estímulo de la acomodación
se acerca a cero. De hecho, este componente lento de la
acomodación es el responsable de la miopía transitoria
producida después de un prolongado trabajo en visión
cercana14,15.
La acomodación proximal aporta su señal después del
componente adaptativo. Esta señal se refiere a la percep-
ción cognitiva de proximidad del objeto por parte del
individuo, por lo que también se relaciona con el acto
voluntario de acomodar a una distancia cercana. En
condiciones de circuito abierto, la aportación de la pro-
ximidad puede ser muy importante en la respuesta aco-
modativa. Sin embargo, en condiciones de circuito ce-
rrado apenas contribuye en la respuesta acomodativa12.
En este punto del proceso se establecen las interacciones
entre la acomodación y la vergencia mediante el cruce
de señales entre los dos sistemas. Desde el circuito acomo­
dativo se envía una señal de vergencia hacia el sistema
vergencial, que está modulada por la información prove-
niente de los controladores de acomodación. Clínicamente
representa el cociente AC/A, la convergencia acomodativa
por unidad de acomodación. A su vez, el sistema vergen-
cial envía una señal acomodativa al otro sistema, y en este
caso se relaciona con el cociente CA/C, la acomodación
de convergencia por unidad de convergencia. Además de
las señales anteriores, también hay que considerar la
acomodación tónica, que representa la inervación neural
básica del cerebro. Actúa fundamentalmente cuando deja
de existir un estímulo adecuado de acomodación y el
circuito se encuentra abierto. En condiciones de visión
binocular y en visión cercana su influencia es insignifican-
te, ya que la información neurológica proviene mayorita-
riamente del resto de controladores. Sin embargo, en visión
lejana puede tener cierta influencia en la respuesta aco-
modativa debido a la inactividad del controlador de la
acomodación16,17.
La información neural de cada uno de los componentes
anteriores se suma para producir la señal nerviosa adecua-
da que inerve el músculo ciliar y se produzca la respuesta
acomodativa. Esta respuesta vuelve al principio del sistema
en forma de retroalimentación negativa para restarse de
 Capítulo 14 Evaluación clínica de la visión binocular 291

Figura 14-1  Simplificación del modelo de interacciones propuesto por Hung et al8,12. Otros modelos, como el desarrollado por Shor9,13,
­posicionan el componente adaptativo (la acomodación y la vergencia lenta) después del cruce de información entre los dos sistemas.

nuevo al estímulo acomodativo y minimizar el error que
activó todo el proceso. Para evitar el fenómeno de la satu-
ración el sistema admite una pequeña cantidad de borro-
sidad no percibida por el individuo, conocida clínicamen-
te como el retraso acomodativo (lag de acomodación)16.
El modelo representa el sistema vergencial en el circui-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
efectividad del componente adaptativo, el tiempo que
puede tardar en desaparecer la vergencia lenta puede ser de
minutos, horas e incluso días, dando lugar al concepto
de adaptación a la vergencia o vergencia adaptativa18 que
se tendrá en consideración más adelante al describir la
ejecución de determinadas pruebas binoculares.

to inferior, donde aparecen elementos equivalentes a los
descritos para el sistema acomodativo. En este caso, el
estímulo de vergencia es la disparidad retiniana, a la que
se resta la respuesta vergencial existente para dar lugar al
error de vergencia. Este error es procesado por el operador
umbral que representa el área fusional de Panum y a
continuación se encuentra el controlador de vergencia
(vergencia rápida), que tiene características similares a su
homólogo en el sistema acomodativo. El subsistema
adaptativo o vergencia lenta actúa segundos después
de mantener la respuesta vergencial de forma constante, de
manera que al cabo de cierto tiempo la mayoría de esta
respuesta estará modulada por el componente adaptativo.
Si en ese instante se provoca la disociación de la visión
binocular, la magnitud de la vergencia lenta descenderá
hacia el valor de cero. Sin embargo, dependiendo de la
Respecto al componente de vergencia proximal, la señal
vergencial que produce es importante en visión disociada,
teniendo una contribución escasa en condiciones de visión
binocular12. A partir de este punto se produce el intercam-
bio de información con el sistema acomodativo, recibien-
do de él convergencia acomodativa y enviándole acomo-
dación de convergencia. Por otra parte, la convergencia
tónica tiene un efecto sustancial sobre la respuesta vergen-
cial en condiciones de circuito abierto, pero en visión bi-
nocular su influencia es incluso menor que el de la acomo-
dación tónica en el sistema acomodativo19. Finalmente, la
suma de las informaciones neurales anteriores origina la
señal nerviosa correspondiente para inervar los músculos
extraoculares y producir la respuesta vergencial. Esta
respuesta es analizada constantemente con el estímulo de
vergencia para reducir el error que inició el proceso. Al
292 PARTE III  Refracción y evaluación de la visión binocular
igual que ocurría en el sistema acomodativo, el sistema
vergencial se ajusta a sí mismo para dejar activo un peque-
ño error de vergencia con el fin de no saturarse. Clínica-
mente este error vergencial es la disparidad de fijación20.
Pruebas acomodativas
y binoculares
Como se ha comentado anteriormente, en el diagnóstico de
las anomalías generales de la binocularidad debe emplear-
se el análisis de las pruebas acomodativas y binoculares.
Para su correcta ejecución, esta batería de tests ha de reali-
zarse sobre el resultado del máximo positivo de máxima
agudeza visual binocular (MPMAVB) obtenido en el examen
subjetivo, que en ocasiones podrá coincidir con la pres-
cripción habitual. En cualquier caso, esto es independiente
de que el paciente use o no este subjetivo como prescripción.
Si no se tiene en cuenta este hecho, los resultados de las
pruebas acomodativas y binoculares podrán interpretarse
incorrectamente, generando en ocasiones el diagnóstico
erróneo de una anomalía acomodativa y/o binocular.
Otra consideración a tener en cuenta está relacionada
con los valores normativos. Muchas de las pruebas que
actualmente se utilizan están normalizadas hace años,
otras están obtenidas en estudios clínicos con pocos
­pacientes e incluso algunas no disponen de valores nor-
malizados. Esta situación provoca que en función de la
bibliografía empleada puedan observarse diferencias entre
autores en cuanto a la metodología utilizada y a sus va-
lores normativos. En este capítulo se ha tratado de pro-
porcionar al lector un resumen de la bibliografía científi-
ca más destacada así como las pautas de actuación
utilizadas frecuentemente. En cualquier caso, estas apre-
ciaciones deben considerarse a la hora de interpretar el
resultado de una prueba si el clínico no la realiza tal y
como la prueba fue normalizada.
Amplitud de acomodación
Mediante el examen de la amplitud de acomodación (AA)
se determina la capacidad máxima de acomodación para
mantener la imagen nítida de un objeto. Los métodos
clínicos de medida hacen referencia al estímulo utilizado,
más que a la respuesta real del sistema acomodativo.
Procedimiento
Los dos métodos clínicos más utilizados para la determi-
nación de la AA son el método de acercamiento y el de las
lentes negativas. Recientemente, Antona et al21 han com-
probado que estos dos métodos no son intercambiables.
Acercamiento (push-up)
Con el paciente correctamente emetropizado en visión leja-
na, se acerca monocularmente hacia el individuo en posición
primaria de mirada un optotipo de agudeza visual (AV)
20/20, a razón de 2 o 3 cm por segundo, hasta que se ob-
tenga la primera borrosidad sostenida del test22. Debe ins-
truirse al paciente para que realice el máximo esfuerzo por
enfocar el optotipo y poder lograr la máxima acomodación.
La posición final del test medida desde el plano de las gafas
define la posición subjetiva del punto próximo, y su inversa
expresada en dioptrías representa la amplitud de acomoda-
ción23. Este procedimiento debe realizarse para cada uno de
los ojos, manteniendo ocluido el ojo no examinado.
Lentes negativas
El paciente, correctamente emetropizado de lejos, observa
a través del foróptero un optotipo a 40 cm de una agudeza
visual una línea inferior a 20/20 para compensar en parte
la reducción de tamaño que provocan las lentes negativas21.
Monocularmente se introducen lentes negativas en pasos
de 0,25D hasta la primera borrosidad sostenida, instruyen-
do al paciente para que realice el máximo esfuerzo. La
amplitud de acomodación expresada en dioptrías se obtie-
ne de añadir 2,50D, el estímulo correspondiente a 40 cm,
a la cantidad de lentes negativas interpuestas (en valor ab-
soluto). Este procedimiento debe realizarse para cada uno
de los ojos, manteniendo ocluido el ojo no examinado.
Consideraciones
Se ha señalado que el empleo de AV más bajas que la es-
pecificada, es decir, tamaños de optotipos mayores, tiende
a sobrestimar la amplitud de acomodación en el método
de acercamiento24. Esto es debido a que el tamaño angular
con el que se observa el optotipo es cada vez mayor por
la proximidad del test, lo que puede producir que el pa-
ciente tarde más tiempo en percibir la borrosidad del
optotipo y se obtenga una mayor amplitud de acomoda-
ción. De hecho, se ha comprobado que mediante el méto-
do de acercamiento se produce realmente una sobresti­
mación de la amplitud de acomodación en comparación
con otros métodos objetivos de medida, como los auto-
rrefractómetros25. En el caso del método de las lentes
negativas, la interposición de este tipo de lentes reduce el
tamaño aparente del optotipo26, produciéndose una leve
subestimación de la amplitud de acomodación.
Por otra parte, la bibliografía científica propone la
realización monocular y binocular del método de acerca-
miento para obtener la amplitud de acomodación23,27. En
el caso de la medida binocular no se valora únicamente el
sistema acomodativo, pues la medida está influenciada
por la acomodación de convergencia que proviene del
sistema vergencial26. Es usual, por tanto, que la medida
binocular sea superior a la monocular en un valor entre
0,50 y 1D26,28. Por tanto, si el objetivo es valorar única-
mente el componente acomodativo, debe utilizarse la
medida monocular y no la binocular.
Valores normativos
Existe una disminución de la amplitud de acomodación
con la edad que ha sido muy documentada en la biblio-
grafía científica23. Hofstetter29 planteó tres ecuaciones de
 Capítulo 14 Evaluación clínica de la visión binocular
amplitud de acomodación mínima, media y máxima que
representan la variación experimentada con la edad, y que
actualmente siguen considerándose como valores norma-
tivos. La utilización de estas fórmulas implica la realización
del método de acercamiento monocular:
AA mínima = 15 − 0,25 × edad (años)
AA media = 18,5 − 0,3 × edad (años)
AA máxima = 25 − 0,4 × edad (años)
Respecto al método de las lentes negativas, su resulta-
do suele ser cerca de 2D inferior al de acercamiento30. Por
otra parte, hay que considerar que el reflejo de acomoda-
ción es igual para cada ojo, por lo que los valores de
amplitud de acomodación deben ser similares, aceptán-
dose una variación entre ellos cercana a 1D28.
Respuesta acomodativa
Tradicionalmente se considera que la respuesta acomoda-
tiva no coincide con el estímulo que la genera, observán-
dose una sobreacomodación en visión lejana y una infra­
acomodación en visión cercana26. Los métodos clínicos de
medida se centran en el estudio de la infraacomodación
en visión cercana, dando lugar al concepto de retraso de
la acomodación, es decir, la magnitud dióptrica que sepa-
ra el estímulo de la respuesta acomodativa.
Procedimiento
Retinoscopía dinámica MEM (método de estimación
monocular)
El paciente debe llevar el resultado del examen subjetivo
en una gafa de pruebas. Se utiliza un test situado en el
retinoscopio, diseñado específicamente para esta prueba
(el test consta de una apertura central que permite la
observación del reflejo retinoscópico)31. Mientras el pa-
ciente lo observa binocularmente, el examinador valora
la dirección del reflejo retinoscópico en el ojo examinado
situándose a 40 cm del paciente. Cuando el plano de
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
acomodación se sitúe por detrás del retinoscopio se ob-
servarán sombras directas, indicando la presencia de un
retraso acomodativo (el plano de acomodación represen-
ta el conjugado de la retina a través del sistema óptico
del ojo, que debe situarse en el diafragma de apertura del
retinoscopio para la observación del punto neutro). El
examinador debe utilizar lentes esféricas positivas, inter-
puestas rápida y brevemente delante del ojo examinado,
hasta conseguir la neutralización del reflejo. Es de gran
importancia que el tiempo que permanece la lente delan-
te del ojo del paciente sea muy breve, inferior a 0,4 s32,
para evitar que influya en la respuesta acomodativa. En
el caso de que el plano de acomodación esté situado entre
el retinoscopio y el paciente, se observarán sombras inver­
sas, indicando la presencia de un adelanto acomodativo.
En esta ocasión se introducen durante una fracción de
293
segundo lentes negativas hasta la neutralización, repitién-
dose en el otro ojo. El valor dióptrico de las lentes inter-
puestas, positivas o negativas, se corresponde con el re-
traso o adelanto de la acomodación, respectivamente.
Retinoscopia dinámica Nott
En esta técnica descrita por Nott33,34, el test se sitúa en el
foróptero a una distancia cercana (habitualmente a 40 cm),
el paciente lo observa binocularmente a través del resul-
tado del examen subjetivo y el examinador valora el re-
flejo retinoscópico del ojo examinado. La observación de
sombras directas indica que el plano de acomodación está
más alejado que la posición del retinoscopio, por lo que
el examinador debe alejarse del paciente hasta localizar el
punto neutro, manteniendo fija la posición del test. La
diferencia dióptrica entre la posición del test y la del dia-
fragma de apertura del retinoscopio se corresponde con el
retraso de acomodación. De manera equivalente se proce-
de si inicialmente se observan sombras inversas, indicativas
de un adelanto acomodativo, acercándose entonces el
examinador al paciente para localizar el punto neutro. Este
procedimiento debe realizarse en ambos ojos.
Cilindros cruzados fusionados
Tras reducir ligeramente la iluminación ambiente para
aumentar el tamaño pupilar y disminuir la profundidad
de foco del ojo, el paciente observa binocularmente un
test a 40 cm en forma de cruz formado por varias líneas
verticales y horizontales23. En el foróptero queda situado
el resultado del examen subjetivo y se interponen delante
de cada ojo los cilindros cruzados de ±0,50D con el eje
negativo vertical. Teóricamente, estos cilindros cruzados
provocan un astigmatismo mixto situando la focal vertical
detrás de la retina y la focal horizontal delante de ella. Si
la respuesta acomodativa del paciente coincide con el es-
tímulo, entonces el paciente referirá que ve igual de bo-
rrosas las líneas horizontales y las verticales. Si existe un
retraso acomodativo, percibirá más nítidas o contrastadas
las líneas horizontales. En esta situación se introducen
lentes esféricas positivas hasta conseguir la igualdad en la
borrosidad de las líneas. En el caso de un adelanto de la
acomodación, el paciente percibirá más nítidas las líneas
verticales y deberán introducirse lentes esféricas negativas
hasta lograr la igualdad. El valor dióptrico de las lentes
interpuestas se corresponde con el retraso o adelanto
acomodativo.
Autorrefractómetros
Los autorrefractómetros de campo abierto permiten la
presentación de estímulos acomodativos reales a distintas
distancias delante del paciente, facilitando la valoración
de la respuesta acomodativa de forma objetiva y rápida.
En la actualidad, se dispone de instrumentos comerciales
que han sido evaluados positivamente para la medida
objetiva de la acomodación35,36. Sus resultados se consi-
deran como el patrón o gold standard de la medida de la
respuesta acomodativa37.
294 PARTE III  Refracción y evaluación de la visión binocular
Consideraciones
En los métodos descritos anteriormente, la medida de la
respuesta acomodativa se efectúa en condiciones de visión
binocular, aunque la valoración se realiza en general para
cada ojo por separado de forma monocular. Por esta razón,
la respuesta acomodativa estará siempre influenciada por
el sistema vergencial y la medida del retraso o adelanto
acomodativo dependerá no sólo de la acomodación rápi-
da y lenta, sino también de las relaciones existentes con
la vergencia a través de la convergencia acomodativa y la
acomodación de convergencia. Por este motivo, una alte-
ración en el sistema vergencial puede influir y alterar la
respuesta acomodativa, obteniendo resultados anómalos
en su valoración.
Valores normativos
Rouse et al31 comprobaron que para una distancia de fija­
­ción de 40 cm el retraso acomodativo era aproximadamen-
te de 0,50 D y se incrementaba para estímulos más cercanos.
En este sentido, se estima que para una población no prés-
bita el retraso de acomodación medido mediante la técnica
descrita de retinoscopia MEM es de +0,50 ± 0,25D27 (valor
medio ± desviación estándar). Si se considera la población
infantil los valores esperados varían desde 0 hasta +0,75 D32.
Por otra parte, considerando la técnica de Nott, se ha esta-
blecido un valor de retraso acomodativo de +0,30 ± 0,38 D
en niños en edad escolar y para una distancia de fijación de
25 cm38, mientras que con los cilindros cruzados fusionados
se admite un valor esperado de +0,50 ± 0,50D39.
Las diferencias en los valores anteriores han sido es-
tudiadas por diversos autores. Por una parte, se ha com-
probado que la retinoscopia Nott suele dar resultados
inferiores al MEM40-42. Aunque varios autores sostienen
que no son técnicas intercambiables40,41, determinadas
investigaciones han obtenido grados de acuerdo acepta-
bles entre ambas técnicas42,43. Sin embargo, las dos técni-
cas de retinoscopia han mostrado valores superiores de
retraso acomodativo que los ofrecidos por autorrefrac-
ción, por lo que es posible que en cualquier caso la téc-
nica de medida influya en la valoración de la respuesta
acomodativa44.
Por otra parte, Benzoni et al37 comprobaron una dife-
rencia significativa entre los resultados de los cilindros
cruzados fusionados y la medida objetiva de la respuesta
acomodativa mediante un autorrefractómetro. Según estos
autores, la interposición de lentes esféricas modifica la res-
puesta acomodativa respecto al estímulo utilizado, con-
cluyendo que este método únicamente debería emplearse
para determinar la adición tentativa en un présbita.
Acomodaciones relativas
El estudio de las acomodaciones relativas permite analizar
la capacidad de variación del sistema acomodativo
manteniendo constante el estímulo vergencial. Por tanto,
aunque estas pruebas se centran en la modificación de la
acomodación, indirectamente también se estudian paráme-
tros pertenecientes al sistema vergencial.
Procedimiento
El paciente observa binocularmente a través del foróptero
un optotipo de agudeza visual entre 20/30 y 20/20 co-
rrectamente iluminado y situado a 40 cm45. Partiendo del
resultado del examen subjetivo, se introducen binocular-
mente lentes esféricas positivas en pasos de 0,25D por
segundo hasta que el paciente refiera la primera borrosidad
sostenida del test. Es preciso instruir al paciente para que
intente aclarar el test observado mediante la relajación de
su acomodación. El valor dióptrico de las lentes positivas
interpuestas representa la acomodación relativa negativa
(ARN). Seguidamente se retiran del foróptero las lentes
correspondientes a la ARN y partiendo de nuevo del
examen subjetivo se introducen binocularmente lentes
esféricas negativas en pasos de 0,25D por segundo, ani-
mando al paciente para que realice el esfuerzo acomoda-
tivo necesario para enfocar el test. La cantidad de lentes
negativas interpuestas hasta conseguir la primera borro-
sidad sostenida se corresponde con la acomodación rela-
tiva positiva (ARP).
Consideraciones
La introducción binocular de lentes esféricas sin variar el
estímulo de vergencia implica el estudio indirecto de las
vergencias fusionales. Si se considera la ARP, la interpo-
sición de potencia negativa obliga a actuar a la acomoda-
ción rápida para reducir la borrosidad generada, y conse-
cuentemente se produce convergencia acomodativa que
incide en el sistema vergencial (fig. 14-1). Para no observar
diplopía debido a la disparidad retiniana, el controlador
de vergencia debe reducir su señal. Esta inervación nega-
tiva de vergencia se relaciona con el concepto clínico de
la vergencia fusional negativa (VFN). A su vez, la reducci­
ón en la respuesta de la vergencia rápida implica una re-
ducción de acomodación de vergencia, disminuyendo en-
tonces la respuesta acomodativa. Como esta situación
provocaría borrosidad, la acomodación rápida debe
incrementarse para mantener la visión nítida. Aunque
puede parecer que se inicia un ciclo sin fin, en realidad, el
sistema se autorregula hasta lograr una posición de
equilibrio que absorba el efecto de las lentes interpuestas.
Una explicación equivalente puede realizarse respecto a
la ejecución de la ARN, actuando entonces la vergencia
fusional positiva (VFP). Por este motivo, cualquier ano-
malía en el funcionamiento de las vergencias fusionales
tendrá incidencia en los valores obtenidos de las acomo-
daciones relativas.
En la ejecución de la ARP, si el paso entre lente y lente
se realiza muy despacio, es posible que comience a actuar
la acomodación lenta, sustituyendo la acción de la aco-
modación rápida y quedando suficientemente libre para
actuar de nuevo ante la imposición de más potencia ne-
gativa. Este hecho puede dar lugar a resultados de ARP
anormalmente altos, por lo que se recomienda que la
 Capítulo 14 Evaluación clínica de la visión binocular 295

cadencia de paso sea de 0,25D por segundo46. En cualquier

caso, un funcionamiento excesivo de la acomodación
rápida o una acomodación lenta muy eficiente provocarán
un efecto de sobreacomodación y un valor alto de ARP,
lo que puede utilizarse como uno de los signos clínicos
asociados al exceso de acomodación47.
En cuanto a la ARN, la interposición de lentes positivas
implica la relajación de la acomodación. Como el test está
situado a 40 cm, el máximo valor esperado en esta prueba
es de +2,50D. Si el resultado es superior, debe calibrarse
la posibilidad de que el resultado del examen subjetivo
sea incorrecto, pudiendo existir una hipocorrección en el
hipermétrope o una hipercorrección en el miope.
Por otra parte, cabe señalar que la determinación de
las acomodaciones relativas se utiliza como comprobación
de la adición tentativa para un présbita, buscando la
adición que iguale en valor absoluto las dos acomodacio-
nes relativas. En este caso, los resultados dependerán del
valor de la amplitud de acomodación del paciente y no
deben compararse con los valores normativos referidos a Figura 14-2  Ejecución de la flexibilidad acomodativa binocular
continuación. con control de la supresión.

Valores normativos ciclos por minuto (cpm) señalando si existe una dificultad
Se consideran como valores normativos para las acomo- mayor en enfocar con las lentes positivas o negativas.
daciones relativas los ofrecidos por Morgan en 194439. En La flexibilidad acomodativa debe valorarse de forma
la ARN el valor esperado en una población no présbita monocular (FAM) y binocular (FAB). En el examen bino-
es de +2,00 ± 0,50D, mientras que para la ARP es de cular es necesario controlar que no exista supresión central
−2,37 ± 1,12D. de alguno de los ojos, ya que en esa situación los resulta-
dos no serían válidos. Para ello puede emplearse un test
polarizado específico antisupresión (fig. 14-3) o bien
Flexibilidad acomodativa utilizar un estímulo de control adicional, como un lápiz
situado entre el paciente y el test que debe ser percibido
La valoración de la flexibilidad acomodativa permite en diplopía fisiológica durante el examen23.
analizar la habilidad del sistema acomodativo para rea­
lizar cambios rápidos de acomodación y comprobar su
resistencia a la fatiga en un tiempo determinado. En su
modalidad binocular, estos cambios se realizan mante-
niendo constante el estímulo de vergencia al igual que
ocurría en las acomodaciones relativas, salvo que en este
caso las variaciones no se realizan en pasos pequeños sino
en saltos dióptricos mayores.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Procedimiento
El paciente observa a través del resultado del examen
subjetivo un optotipo a 40 cm de agudeza visual 20/40
para la prueba monocular y 20/30 para la prueba bino-
cular48. Utilizando un flipper (fig. 14-2) que contiene
lentes esféricas de ±2,00D, al paciente se le presentan las
lentes esféricas de +2,00D hasta que refiere ver nítido el
test, momento en el que se voltea rápidamente el flipper
para presentar las lentes negativas de −2,00D. La visua­
lización de la imagen nítida con las dos potencias repre-
senta un ciclo y en la prueba deben contabilizarse los ciclos
que el paciente es capaz de visualizar en un minuto com-
pleto (es necesario utilizar el minuto completo para cali-
brar la fatiga de los sistemas acomodativo y vergencial Figura 14-3  Test polarizado empleado en la flexibilidad acomo-
mientras se efectúa la prueba)23. La medida se expresa en dativa binocular para el control de la supresión (Bernell n.° 9).
296 PARTE III  Refracción y evaluación de la visión binocular
Consideraciones
La medida de la FAM analiza fundamentalmente el fun-
cionamiento de la acomodación rápida. La medida bino-
cular implica el estudio de las relaciones con el sistema
vergencial, por lo que también se analiza indirectamente
el controlador de la vergencia mediante las vergencias
fusionales. Si los dos sistemas funcionan correctamente,
los resultados de ambas pruebas estarán dentro de la
normalidad, pero si existe alguna disfunción acomodativa
o binocular las medidas se verán afectadas. García et al49
hallaron que fallar la FAB se relacionaba con la presencia
de alguna disfunción acomodativa o binocular, aunque la
prueba no diferenciaba entre ellas. Sin embargo, la FAM
sí se relacionó con las disfunciones acomodativas, por lo
que era capaz de diferenciar entre disfunciones. En este
sentido, algunos autores proponen efectuar únicamente
la prueba binocular, y si se obtienen valores anómalos,
realizar la prueba monocular para concretar el tipo de
anomalía27. Este procedimiento puede ser útil en acciones
de cribado, pero es probable que infravalore la presen-
cia  de disfunciones acomodativas. Se recomienda, por
tanto, efectuar la FAM cuando se sospeche la presencia
de disfunciones acomodativas.
Valores normativos
Zellers et al48 analizaron la flexibilidad acomodativa
en una muestra de 100 pacientes con edades entre 18 y
30 años. Sus resultados se han utilizado para establecer
los valores normales de esta prueba50 con el fin de rela-
cionarlos con la presencia de sintomatología50,51. Así, la
FAM medida mediante la técnica descrita debe situarse
en 11 ± 5 cpm, mientras que la FAB debe ofrecer valores
de 8 ± 5 cpm.
Los valores anteriores no pueden considerarse válidos
en niños, ya que se ha comprobado que se obtienen resul-
tados inferiores a los establecidos por Zellers et al48 y
además la técnica puede ser poco fiable en menores de
8 años52. De igual modo en los pacientes pre-présbitas la
reducción de la amplitud de acomodación influye en el
resultado, disminuyendo los valores de flexibilidad aco-
modativa sin que éstos estén relacionados con pacientes
sintomáticos53. Teniendo en cuenta estos hallazgos, para
la medida de flexibilidad acomodativa binocular en pa-
cientes mayores de 8 años, Yothers et al54,55 proponen
variar la distancia de presentación del test y la potencia
de las lentes del flipper en función de la amplitud de
acomodación. Así, el estímulo dióptrico al que debe si-
tuarse el test debe corresponderse con el 45% de la AA,
mientras que el rango de potencia de las lentes presentadas
supondría el 30% de la AA. Por ejemplo, un paciente con
8D de AA debe situar el test a 3,6D de estímulo, es decir,
a unos 28 cm por delante de él. El rango de potencia en
las lentes utilizadas debería ser de 2,4D, lo que implicaría
la utilización de un flipper de ±1,25D en la medida bino-
cular. Según estos autores54,55, un resultado binocular in-
ferior a 10 cpm estaría relacionado con un paciente sin-
tomático.
Cover test
La prueba conocida como cover test (CT) es un método
objetivo utilizado habitualmente en la práctica clínica para
la estimación de la presencia, dirección y magnitud de
cualquier tipo de desviación de los ejes visuales de un
individuo56. Se trata, pues, de una prueba binocular por
excelencia, no sólo por su objetividad al evaluar si un
paciente presenta una heteroforia, sino porque es esencial
para la determinación de la existencia de una tropía. El
examen del CT consta de varias partes: una denominada
CT unilateral y otra CT alternante57, de forma que ambas
deben realizarse tanto en visión lejana como en visión
próxima (habitualmente a 40 cm). La primera de ellas
determina la existencia de una tropía y la segunda estable-
ce la presencia de una heteroforia, además de medir la
desviación. En cualquier caso, cuando se habla de la de-
terminación del CT siempre deben realizarse ambas me-
didas.
Procedimiento
El cover test debe realizarse al inicio del examen visual.
El paciente puede llevar su prescripción habitual si lo que
se pretende es conocer cómo es su binocularidad con su
corrección, o bien el resultado del máximo positivo de
máxima agudeza visual binocular para así conocer si su
binocularidad se mantiene, mejora o empeora con el
nuevo subjetivo.
Cover test unilateral
La prueba comienza siempre con el CT unilateral, donde
se ocluye y desocluye un ojo para observar el movimiento
del otro. Mientras el individuo fija un optotipo, tanto en
visión lejana como próxima, se comienza ocluyendo uno
de los dos ojos. El oclusor utilizado puede ser opaco o
translúcido, teniendo este último la ventaja de permitir
observar el ojo ocluido a través de él. Así, se ocluye y des­
ocluye el ojo derecho (OD) varias veces y se observa qué
ocurre en el ojo izquierdo (OI), y a continuación se ocluye
y desocluye el OI para ver si existe o no movimiento en el
OD. En el caso de las tropías unilaterales, cuando se
ocluye y desocluye el ojo no estrábico, se observará un
movimiento en el ojo desviado, pues éste necesita retomar
la fijación, pero no se observará ningún movimiento
al ocluir y desocluir el ojo estrábico. Como ejemplo, si al
ocluir el OD, el OI presenta un movimiento hacia fuera, y
al desocluir el OD, el OI se dirige en dirección nasal, se
tratará de una endotropía del OI. En el caso de las tropías
alternantes, el movimiento del ojo desviado sólo es apa-
rente cuando se ocluye el otro ojo, no existiendo movimien-
to de nuevo al retirar el oclusor. Por ejemplo, en el caso de
una exotropía alternante, al ocluir el OI el OD se moverá
en dirección nasal, y al desocluir no existirá movimiento
alguno. Si entonces se ocluye el OD, el OI retomará la
­fijación moviéndose en dirección nasal, y al desocluir
tampoco existirá movimiento. Por este motivo, una tropía
alternante puede pasar desapercibida en un examinador
 Capítulo 14 Evaluación clínica de la visión binocular
poco experimentado por lo que debe tenerse especial cui-
dado en la ejecución del CT unilateral. En el caso de hallar
una tropía en cualquiera de los dos ojos, se debería realizar
el CT unilateral en las nueve posiciones diagnósticas de
mirada con el fin de comprobar la existencia de una posi-
ble inconcomitancia.
Cover test alternante
El CT alternante comienza inmediatamente después del
unilateral. Confirma la dirección y mide la magnitud de
la foria o tropía. En este caso, se ocluyen alternativamen-
te ambos ojos mientras se observa el movimiento que
realizan los ojos al retirar el oclusor de éstos. Un movi-
miento en dirección nasal del ojo ocluido cuando se des-
tapa indica la existencia de una exodesviación, y una
endodesviación cuando es al contrario. Si el movimiento
del ojo al destapar es hacia arriba, se trata entonces de
una hipodesviación de ese ojo y una hiperdesviación si es
al contrario. Así, si en el CT unilateral no se ha encon-
trado la existencia de una tropía, el movimiento hallado
en el CT alternante indica la presencia de una heteroforia.
Si, por el contrario, en el CT unilateral se detecta una
tropía, bien sea unilateral o alternante, el movimiento
observado en el CT alternante determinará la magnitud
de la tropía.
Para la medida de la magnitud de la desviación, se re-
aliza de nuevo el CT alternante utilizando prismas sueltos
o en forma de barra de prismas, de base nasal (BN) para
las exodesviaciones, base temporal (BT) para las endodes-
viaciones, base superior (BS) para las hipodesviaciones y
base inferior (BI) para las hiperdesviaciones. Así, mientras
se realiza el CT alternante se va incrementando la poten-
cia prismática en la dirección adecuada hasta que se ob-
serva la inexistencia de movimiento (fig. 14-4). La barra
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 14-4 Realización del cover test alternante.
297
de prismas debe situarse en posición de plano frontal
(cuando habitualmente los prismas suelen ser orgánicos),
es decir, con la superficie ocular del prisma perpendicular
a la dirección del objeto fijado. Esta forma de colocar el
prisma permite eliminar la mayor cantidad de oblicuidad
de los rayos para no interferir con una falsa desviación de
los ojos, obteniendo de este modo medidas más precisas58.
Por este motivo, en la medida en visión de cerca el prisma
debe girarse ligeramente en dirección nasal para facilitar
la convergencia de las líneas de visión del paciente59.
Además, la potencia efectiva del prisma disminuye según
se aleja el prisma de los ojos, es decir, cuanto más lejos
esté el prisma de los ojos mayor potencia prismática será
necesaria en la medida del CT alternante. Para evitar esta
situación la barra de prismas debe situarse a una distancia
no más lejana de 1 cm desde el ojo60.
Consideraciones
Oclusión y adaptación de vergencia
Para la correcta obtención de cualquier desviación de los
ejes visuales, uno de los aspectos más relevantes en esta
prueba es la importancia de ocluir el ojo durante un
tiempo prolongado, con el fin de que la vergencia lenta
disminuya y, por tanto, se manifieste la heteroforia real
del paciente18,61,62. Se ha comprobado que el descenso de
la vergencia lenta necesita aproximadamente 25 minutos
para completarse, por lo que se debería mantener la diso-
ciación durante este tiempo para obtener una medida más
exacta del grado de adaptación de vergencia y de la hete-
roforia61, algo que en términos clínicos resulta excesivo.
Se ha comprobado, sin embargo, que la presencia de la
adaptación de vergencia puede determinarse después de
5 minutos de disociación, por lo que algunos autores re-
comiendan este tiempo de oclusión61. Otros estudios han
mostrado que se necesita al menos una oclusión de 5 s
para que la heteroforia total se haga manifiesta, existien-
do diferencias significativas entre la oclusión de 2 y 10 s63
debido a la implicación de la adaptación de vergencia. Por
tanto, 5 s es el tiempo mínimo de oclusión que en términos
clínicos sería necesario para la correcta realización del
CT63,64. Asimismo, es importante que el tiempo de oclusión
no se interrumpa con ningún tiempo de visión binocular
que pudiera permitir que la vergencia de ambos ojos
volviera al test de fijación y, por consiguiente, no se ma-
nifieste totalmente la heteroforia. Por este motivo, el
cambio del oclusor entre ambos ojos debe ser lo suficien-
temente rápido como para no permitir un período inter-
mitente de visión binocular65.
Control de la acomodación
Otro aspecto importante a tener en cuenta en esta prueba
binocular es el control de la acomodación, puesto que se
ha comprobado que una infraacomodación puede resultar
en una sobrevaloración de la exoforia medida o en una
infravaloración de la endoforia, con la situación contraria
si existe una sobreacomodación en el test de fijación66.
Existe en este sentido una disparidad de criterios utilizados
298 PARTE III  Refracción y evaluación de la visión binocular
a la hora de elegir el test de fijación para la realización de
esta prueba. En el caso de la visión lejana, las recomenda-
ciones varían desde utilizar un optotipo que sea una línea
anterior a la máxima AV del individuo56,67, un optotipo de
AV 20/3027, o la utilización de un optotipo aislado entre
20/40 y 20/2528. En visión próxima, a 40 cm, también se
recomiendan tarjetas de una línea anterior a la máxima
AV del paciente67, de 20/4028,56, 20/2528,68,69, 20/3027,57,70 y
20/6764. En cualquier caso, lo que debe tenerse en cuenta
es que para la correcta medida del CT deberá utilizarse
un test acomodativo y no cualquier otro estímulo que no
permita el adecuado control de la acomodación, como
podría ser una linterna puntual.
Repetibilidad
Algunos autores71,72 han mostrado que la mínima desvia-
ción ocular detectable en esta técnica es de 2 dioptrías
prismáticas (∆). Sin embargo, un examinador con expe-
riencia es capaz de detectar menores diferencias. Cierta-
mente, a pesar de que la determinación de la heteroforia
mediante el CT depende en gran medida de la habilidad
del examinador para detectar un movimiento de los ojos,
se ha comprobado que el CT alternante utilizando la neu-
tralización prismática es una técnica que proporciona una
excelente repetibilidad tanto intra e inter-examinador69,
habiéndose incluso demostrado que en examinadores poco
experimentados también es una medida fiable64.
Valores normativos
En el CT unilateral es de esperar que el paciente presente
ausencia de tropía. En cuanto a los valores normativos de
la heteroforia medida tanto en visión lejana como próxi-
ma mediante el CT, realmente no han sido descritos en la
bibliografía científica, de modo que habitualmente se re-
ferencia para esta prueba los valores normativos encon-
trados mediante otros métodos de medida de la heterofo-
ria, situación no exenta de error. Tal es el caso de los
resultados hallados por Morgan39 para la heteroforia en
visión lejana y próxima. En su estudio sobre 800 indivi-
duos no présbitas, Morgan encontró valores de −1 ± 2 ∆
(el signo negativo se refiere a la exoforia) para visión le-
jana, y −3 ± 5 ∆ para visión próxima. Según estos datos,
la normalidad para la heteroforia en visión lejana estaría
entre 3 ∆ de exoforia y 1 ∆ de endoforia y para visión
próxima entre 2 ∆ de endoforia y 8 ∆ de exoforia. En una
publicación posterior, Morgan73 señala que podría consi-
derarse arbitrariamente la mitad de la desviación estándar
hallada y, por tanto, la heteroforia en visión próxima
podría oscilar entre 0 y 6 ∆ de exoforia en lugar del rango
definido por la desviación estándar. Es por este motivo
por el que algunos autores, citando el estudio de Morgan73,
señalan que la heteroforia en visión próxima debe ser −3
± 3 ∆27, y lo hacen extensible al CT. Sin embargo, hay que
tener en cuenta que éstos no son los valores normativos
realmente hallados para el CT. Además, debe considerar-
se que en el estudio de Morgan el procedimiento utilizado
en visión de lejos es la varilla de Maddox y en visión
próxima un método análogo al de von Graefe, procedi-
mientos no comparables y que difieren sustancialmente
del CT. De hecho, se ha comprobado que los resultados
de la heteroforia determinada mediante el CT tienden a
subestimar el valor de la heteroforia medida con el méto-
do de von Graefe56. Asimismo, en una revisión realizada
por Schroeder et al58 sobre distintas técnicas de medida
de la heteroforia, se muestra que utilizando las varillas de
Maddox se obtienen resultados más exofóricos que me-
diante von Graefe, debido a su inadecuado control de la
acomodación. Por todo ello, hay que tener especial cuida-
do al extrapolar los valores obtenidos por otras técnicas
para referir la normalidad del CT. En este sentido, en un
estudio realizado en la Universidad de Alicante (datos
no publicados) con una población no présbita de 413 in­
dividuos con edades comprendidas entre 5 y 35 años
(valor medio: 22,69 ± 6,91 años), se han encontrado valo­
res en el CT de −0,27 ± 1,19 ∆ en visión lejana y −1,99
± 2,67 ∆ para visión próxima. Aplicando estos resulta­
dos a la práctica clínica, una exoforia igual o superior a 5 ∆
podría considerarse significativa.
Método de von Graefe
Se trata de un método subjetivo para evaluar la presencia,
dirección y magnitud de la heteroforia del individuo en el
que la disociación de ambos ojos se realiza mediante los
prismas de Risley del foróptero.
Procedimiento
Mientras el individuo lleva la prescripción adecuada se
introduce un prisma de 6 ∆ BS en el OI generalmente y
otro de 12 ∆ BN en el OD. Para la medida en visión lejana
(6 m) se proyecta una línea de letras aisladas que sirve de
fijación, mientras que en visión próxima se sitúa un opto-
tipo impreso generalmente a 40 cm. En esta situación, el
paciente debe ser consciente de las dos imágenes separadas,
instruyéndole para que se fije en las letras y mantenga la
nitidez durante toda la prueba. A continuación, se disminu-
ye la potencia de 12 ∆ del OD a la vez que se pide al pa-
ciente que conteste cuándo ve alineadas las letras vertical-
mente. Cuando esto ocurre se observa la potencia
prismática que haya quedado en el diasporámetro, indi-
cando ésta la magnitud de la heteroforia. Si la potencia
prismática es de BN se trata de una exoforia, y una endo-
foria si es de BT. Para el examen de la foria vertical la
potencia prismática usada en ambos ojos es la misma que
para la foria horizontal, a diferencia que en este caso es
la magnitud del prisma vertical, situado delante del OI, la
que se va disminuyendo hasta que el individuo reporta que
las dos imágenes aparecen exactamente una al lado de la
otra, quedando alineadas horizontalmente. La desviación
se anota como la cantidad de prisma vertical que perma-
nece en el diasporámetro, indicando una hiperforia del OI
si se trata de un prisma de BI y una hipoforia del OI (hi-
perforia del OD) si permanece el prisma de BS en el OI.
 Capítulo 14 Evaluación clínica de la visión binocular
Consideraciones
Se ha establecido que en esta técnica el uso del foróptero
puede inducir una pequeña cantidad de vergencia proxi-
mal, pudiendo esperar que sus resultados sean más endo-
fóricos en comparación con los obtenidos con el CT74.
Asimismo, el optotipo a utilizar en esta técnica debe ser de
una AV suficiente para que permita el adecuado control
de la acomodación74. En este sentido, las recomendaciones
varían entre autores. Para la visión de lejos se utiliza ha-
bitualmente una línea de AV de 20/3027,75. Para visión
próxima diferentes autores recomiendan utilizar optotipos
de AV 20/3027, 20/2570 y 20/2075 a 40 cm.
Diversos estudios sobre la repetibilidad de esta prueba
han mostrado que el método de von Graefe es el menos
repetible en comparación con otras técnicas como el test
de Thorington modificado o el CT58,70,76, por lo que el
clínico debe tener en cuenta este aspecto a la hora de
elegir qué método utilizar para la medida de la heterofo-
ria, así como para la interpretación de sus resultados.
Valores normativos
Según los datos de Morgan39, el valor esperado para pa-
cientes no présbitas en visión lejana es de −1 ± 1 ∆ y de
−3 ± 5 ∆ para visión próxima. Algunos autores han es-
tablecido, tal y como se ha comentado anteriormente, que
el valor normativo para la heteroforia en visión próxima
es de −3 ± 3 ∆, considerando la normalidad entre la orto-
foria y 6 ∆ de exoforia27. En cuanto a los valores norma-
tivos para la heteroforia vertical, es de esperar la ausencia
de cualquier tipo de desviación, de modo que un valor de
1 ∆ puede considerarse fuera de la norma45.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 14-5 Representación de la tarjeta utilizada en el método de Thorington modificado para visión cercana.
299
Método de Thorington modificado
Este método subjetivo emplea la técnica modificada de
Thorington70 utilizando como estímulo de fijación una
escala tangente (Bernell Muscle Imbalance Measure
(MIM) card). Existen dos tarjetas, una para visión lejana
(3 m) y otra para visión próxima (40 cm). Ambas contie-
nen una secuencia de números horizontales y verticales
distribuidos de modo que su separación corresponde a
1 ∆, utilizándolas a las distancias para las que están dise-
ñadas, lo que permite la obtención del valor de la hetero-
foria a cada distancia. La figura 14-5 muestra una repre­
sentación de la tarjeta utilizada a 40 cm.
Procedimiento
El paciente, llevando su prescripción, debe fijar la tarjeta.
Para la determinación de la heteroforia horizontal, en uno
de los dos ojos (generalmente el OD) se sitúa horizontal-
mente una varilla de Maddox roja, permaneciendo el ojo
contralateral abierto, a la vez que se coloca una luz puntual
por detrás de la abertura de la tarjeta, situada en el valor
de 0. El paciente dirige la mirada hacia la luz situada en
el centro de la tarjeta indicando si la línea vertical roja se
encuentra sobre la luz puntual (ortoforia), a su derecha
(endoforia) o a su izquierda (exoforia). Asimismo, debe
pedirse al paciente que se esfuerce en mantener los núme-
ros nítidos. De este modo, el número sobre el que quede
situada la línea roja representa la magnitud de la desvia-
ción. El procedimiento para la medida de la heteroforia
vertical es el mismo, sólo que en este caso la varilla
de Maddox debe colocarse verticalmente para la creación
300 PARTE III  Refracción y evaluación de la visión binocular
de una línea horizontal. En función de la observación de
esta línea horizontal se determina la posible existencia de
una foria vertical. Si el paciente ve centrada la línea en la
abertura de la tarjeta, indica una ortoforia. Si se sitúa en
posición superior, presenta una hipoforia del OD y si es
en posición inferior, indica una hiperforia del OD.
Consideraciones
La bibliografía científica acerca de la comparación entre
los diferentes métodos subjetivos existentes para la deter-
minación de la heteroforia muestra que el método modi-
ficado de Thorington tiene mejor repetibilidad que el de von
Graefe58,70,75,77, siendo mejor cuando la técnica se realiza
en espacio abierto sin la utilización de un foróptero75.
Valores normativos
A pesar de que actualmente diversos estudios han utilizado
este método para la determinación de la heteroforia, tan
sólo existen datos normativos para niños. En el estudio de
Lyon et al78 sobre 879 niños se obtienen para visión lejana
valores de 0 ± 2 ∆ en niños entre 6 y 8 años y de 0 ± 1 ∆ con
edades entre 9 y 11 años, mientras que para visión próxima
en ambos grupos se alcanzan valores de −1 ± 4 ∆.
Convergencia acomodativa por unidad
de acomodación
La convergencia acomodativa por unidad de acomodación
(relación AC/A) se define como la cantidad de vergencia
acomodativa que se puede estimular o inhibir por unidad
de acomodación79. Dicho valor es característico y casi
constante con la edad en el sistema visual de cada indivi-
duo, siendo de utilidad para determinar el cambio produ-
cido en la convergencia acomodativa cuando el paciente
varía su acomodación en una determinada cantidad.
Procedimiento
Existen dos métodos para determinar el cociente AC/A27:
el método calculado y el método gradiente. Para la medida
del AC/A calculado se compara la heteroforia en visión
próxima con la obtenida en visión lejana teniendo en
cuenta, además, la demanda de convergencia y el estímulo
acomodativo. Se obtiene mediante la siguiente fórmula:
Foria de cerca − Foria de lejos
AC/Acalculado = DIP(cm) + ​ ___________________________
 ​    Tanto la VFP como la VFN pueden determinarse median-
D
donde DIP representa la distancia interpupilar en centí-
metros y D es el estímulo de acomodación en dioptrías.
Debe considerarse la exoforia con signo negativo y la
endoforia con signo positivo. Por otro lado, para la de-
terminación del AC/A mediante el método gradiente, se
debe calcular la variación del valor fórico inducido por
una lente esférica. Por tanto, en este caso se determina la
variación de la convergencia acomodativa mientras se
mantiene constante el estímulo de vergencia. General-
mente, se realiza midiendo la heteroforia de cerca del
paciente y repitiendo nuevamente este examen a través
de una adición esférica de −1,00D, de forma que el AC/A
gradiente queda determinado de la siguiente forma:
Variación en la magnitud de la foria
AC/Agradiente = ​ ________________________________
          ​
Variación esférica
Consideraciones
La relación AC/A representa parte de las interacciones
existentes entre los sistemas acomodativo y vergencial. Su
magnitud está modulada por la acción de los controlado-
res de la acomodación, por lo que una alteración en éstos
puede influir directamente en el sistema vergencial. Clíni-
camente es un factor importante cuando se considera el
tratamiento de las anomalías binoculares, pues permite
conocer la eficacia que puede tener una adición esférica
en el tratamiento de las heteroforias o tropías27. Por ejem-
plo, si un individuo presenta un cociente AC/A elevado y,
a su vez, una endoforia significativa en cerca, la pres-
cripción de una adición positiva tendrá un efecto benefi-
cioso en la magnitud de la desviación.
Valores normativos
En cuanto a los valores normativos, para el AC/A calcu-
lado algunos autores consideran un valor bajo cuando es
menor que 3/1 ∆/D y alto cuando es mayor de 7/1 ∆/D27.
En cuanto al método gradiente, la relación AC/A esperada
es de 4/1 ± 2 ∆/D39.
Vergencias fusionales
Las vergencias fusionales valoran la capacidad que tiene
el sistema visual para mantener la fusión mientras se varía el
estímulo de vergencia y se mantiene constante el estímulo de
acomodación27. La vergencia fusional demandada está rela-
cionada con la heteroforia que tenga el individuo, de modo
que una exoforia crea una demanda de vergencia fusional
positiva (VFP), la endoforia una demanda de vergencia fu-
sional negativa (VFN) y una hiperforia de un ojo necesita de
la infravergencia de éste. Esta demanda puede ser conside-
rada como la mayoría de vergencia fusional necesaria para
evitar la diplopía en condiciones normales de visión.
Procedimiento
te el uso de los prismas de Risley del foróptero o a través
de una barra de prismas, aunque no pueden considerarse
métodos intercambiables80. El uso de los prismas del fo-
róptero permite modificar suavemente la demanda pris-
mática, mientras que la utilización de la barra de prismas
en espacio libre provoca una demanda prismática a pasos,
siendo generalmente más útil en el caso de niños puesto
que permite observar los movimientos oculares y confir-
mar objetivamente la contestación del niño/a80. En el caso
de las vergencias verticales, éstas suelen determinarse
mediante los prismas de Risley.
 Capítulo 14 Evaluación clínica de la visión binocular
Figura 14-6 Utilización de los prismas de Risley en la medida
de la vergencia fusional positiva en visión cercana.
Para la obtención de las vergencias fusionales, el pa-
ciente, llevando su prescripción, observa una fila de letras
aisladas de AV mientras se incrementa la potencia prismá-
tica. La AV del test de fijación varía según autores entre
20/3027,45,81 y 20/2580 tanto para visión lejana (6 m) como
para visión próxima (40 cm). Para la determinación de la
VFN se insertan prismas de BN, y para las VFP prismas
de BT. En el caso de las vergencias verticales, los prismas
sólo deben situarse en el ojo donde se vaya a obtener la
medida, de modo que para la valoración de la supraver-
gencia se utilizan prismas de BI y para la infravergencia
prismas de BS.
Considerando la utilización de los prismas de Risley
(fig. 14-6), según se incrementa suave y simultáneamente
la potencia prismática en ambos ojos, el paciente utiliza
las vergencias fusionales para evitar la diplopía que le
provoca el estímulo de vergencia impuesto por el prisma.
Así, en un momento dado, el paciente verá borroso el
optotipo, luego doble y, si seguidamente se disminuye la
potencia prismática, el paciente referirá imagen simple.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
De este modo, se obtienen las tres respuestas esperadas en
esta prueba binocular, conocidas como los puntos de
borrosidad, ruptura y recobro.
Respecto a la determinación de las vergencias fusiona-
les utilizando la barra de prismas, ésta se sitúa delante de
uno de los dos ojos mientras el examinador incrementa
la potencia prismática. Debe tenerse especial cuidado de
no inclinar la barra prismática con el fin de no provocar
un prisma vertical no deseado. Puesto que los pasos de la
barra de prismas no son de 1 ∆, mediante esta técnica el
paciente suele tener dificultad para reconocer la borrosi-
dad del test. Por este motivo, cuando se utiliza una barra
de prismas tan sólo se esperan resultados de ruptura y
recobro. Asimismo, en la medida de las vergencias verti-
cales, solo se obtienen los valores de ruptura y recobro
independientemente de la técnica utilizada.
301
Consideraciones
La introducción de prismas delante de los ojos permite
analizar el comportamiento de las vergencias fusionales
considerando también las relaciones entre los sistemas
acomodativo y vergencial. Atendiendo a la VFP, la in-
troducción de prismas de BT obliga a la vergencia rápida
a incrementar su actuación para no observar diplopía
(fig. 14-1). El incremento de vergencia aumenta igual-
mente la respuesta acomodativa a través de la acomoda-
ción de convergencia, por lo que el controlador de la
acomodación debe disminuir el nivel de acomodación
existente para no observar borrosidad. A su vez, esta dis-
minución en la actividad de la acomodación rápida
produce una menor convergencia acomodativa, lo que
obliga al controlador de la vergencia a aumentar la ver-
gencia para evitar la diplopía. Aunque parece que se
inicia un ciclo sin fin, en realidad el sistema se ajusta
hacia una posición de equilibrio que permite la observa-
ción nítida y única del test tan rápidamente como la tasa
de introducción de primas46. El punto de borrosidad
ocurre cuando la acomodación rápida no es capaz de
reducir el incremento de la respuesta acomodativa pro-
ducido por el aumento de la acomodación de convergen-
cia82, mientras que la ruptura aparece cuando se excede
la capacidad de los controladores de vergencia de man-
tener la fusión. En el caso del punto de recobro, éste in-
dica la habilidad con la que el sistema visual es capaz de
detectar la necesidad de un movimiento fusional reflejo
para evitar la visión doble27. Respecto a la medida de las
vergencias verticales, tan sólo se obtienen los valores de
ruptura y recobro porque la disparidad retiniana vertical
no provoca cambios acomodativos que puedan producir
borrosidad67.
Además de lo anterior, existen otros dos aspectos im-
portantes a tener en cuenta en la medida de las vergencias
fusionales. Uno de ellos es la repetibilidad de la prueba al
ser ésta en ocasiones demasiado subjetiva. La bibliografía
científica revela que la medida de las vergencias fusionales
con los prismas de Risley proporciona resultados repetibles
en jóvenes adultos83. También se ha comprobado, sin
embargo, que la medida es menos fiable en niños y que
existe una gran variabilidad entre diferentes examinado-
res84. Otros autores80 en este sentido han encontrado que
las VFP determinadas con los prismas de Risley presentan
peor repetibilidad que las VFN.
Por otro lado, la adaptación prismática juega un im-
portante papel a la hora de la interpretación de sus resul-
tados. Debido a la existencia de este componente, se ha
comprobado que el orden en el que se administren puede
afectar a los resultados85. Así, si en primer lugar se mide la
VFP, el hecho de haber utilizado la convergencia fusional
puede provocar que el resultado de la VFN realizada a
continuación sea menor86. En el caso de comenzar con la
evaluación de la VFN, la posterior medida de la VFP
también se vería afectada. Bajo estas premisas, se reco-
mienda que tan sólo se evalúe aquella vergencia fusional
que pueda estar alterada en función de la desviación
302 PARTE III  Refracción y evaluación de la visión binocular
encontrada. De este modo, si el individuo presenta una
exoforia significativa en visión cercana, se debe evaluar
únicamente la VFP a 40 cm, y si se trata de una endoforia,
la VFN a la distancia correspondiente.
Valores normativos
Según la bibliografía científica, los valores normativos
para las vergencias fusionales horizontales en adultos
no présbitas fueron establecidos por los estudios de Mor­
gan39 para las vergencias determinadas mediante los pris­
mas de Risley, y por el estudio de Wesson87 en el caso del
empleo de la barra de prismas. En las vergencias fusio-
nales mediante los prismas de Risley, los valores norma-
tivos en la visión lejana son para la VFN X/7/4 ± X/3/2
∆ (no se espera punto de borrosidad en la VFN en visión
lejana), y para la VFP 9/19/10 ± 4/8/4 ∆. En visión pró-
xima, para la VFN 13/21/13 ± 4/4/5 ∆ y para la VFP
17/21/11 ± 5/6/7 ∆. En cuanto a los valores normativos
utilizando barra de prismas, en visión lejana son para la
VFN 7/4 ± 3/2 ∆ y para la VFP 11/7 ± 7/2 ∆. En visión
próxima son para la VFN 13/10 ± 6/5 ∆ y para la VFP
19/14 ± 9/7 ∆.
En el caso de los niños se han obtenido mediante barra
de prismas valores de mayor variabilidad. En el estudio de
Scheiman et al88 sobre 387 niños entre 6 y 12 años se
obtienen para la VFP 23/16 ± 8/6 ∆ y para la VFN 12/7
± 5/4 Δ. Más recientemente, en un estudio sobre 879 niños
divididos en dos grupos de edad, Lyon et al78 encuentran
los siguientes valores:
• 6-8 años: VFN lejos: 7/4 ± 4/3 ∆, VFP lejos 12/6 ± 7/4 ∆
VFN cerca: 16/10 ± 7/5 ∆, VFP cerca: 21/13 ± 11/8 ∆
• 9-11 años: VFN lejos: 8/5 ± 4/3 ∆, VFP lejos 12/7 ± 7/5
VFN cerca: 13/9 ± 6/4 ∆, VFP cerca: 20/14 ± 11/8 ∆.
En cuanto a las vergencias verticales se han descrito los
valores de 3/2 ± 1/1 ∆ para la ruptura y recobro, respecti-
vamente, tanto en visión lejana como en visión próxima45.
Punto próximo de convergencia
El punto próximo de convergencia (PPC) puede definirse
como el punto de intersección de las líneas de mirada
cuando los ojos están en su convergencia máxima89. Por
tanto, esta prueba binocular permite conocer la máxima
capacidad de convergencia que tiene un individuo.
Procedimiento
Para su obtención se debe determinar tanto el punto de
ruptura como el de recobro de la visión binocular90, es
decir, cuándo se deja de tener visión binocular y aparece
la diplopía y cuándo se recobra la visión binocular sim-
ple. Ambos pueden obtenerse de manera objetiva y
subjetiva. La medida subjetiva del PPC consiste en la
aproximación de una tarjeta hacia el paciente hasta que
indique ver doble (ruptura), alejando después el objeto
hasta que se recupere la visión binocular (recobro). La
medida objetiva se realiza en función de las apreciaciones
del examinador, observando el instante en el que el pa-
ciente desvía un ojo, situación que indica la ruptura de
la fusión, así como cuando los ojos retoman la bifijación
(recobro de la fusión).
Mientras el paciente lleva su mejor corrección, la me-
dida comienza situando delante de él un test acomodativo
a 40 cm, generalmente de una AV de 20/3091-93. A conti-
nuación, se va acercando sucesivamente al paciente a la
altura de los ojos y en la línea media hasta que éste indica
que ve doble o bien hasta que el examinador observe que
un ojo pierde la fijación. Este punto, que indica el PPC en
ruptura, debe medirse mediante una regla milimetrada
obteniendo la distancia en centímetros desde el plano de
la gafa de prueba hasta la distancia donde se haya queda-
do el optotipo. Seguidamente, se aleja el optotipo hasta
que se recupera la visión simple anotando el resultado
obtenido como el PPC en recobro. Cuando el paciente no
refiere ver doble y el optotipo puede situarse hasta la
nariz, generalmente se anota HLN (hasta la nariz) y suele
considerarse este punto con un valor de 1 cm para objeti-
vos estadísticos91.
Consideraciones
En cuanto al punto de fijación, bien puede utilizarse una
tarjeta acomodativa90 o una luz puntual89. Sin embargo,
se ha establecido que es preferible el uso de una tarjeta
acomodativa92, debido al mayor efecto que tiene la aco-
modación en la medida del PPC, pues las tarjetas no
acomodativas pueden provocar que la vergencia acomo-
dativa fluctúe, creando así una inconsistencia en la medi-
da del PPC94.
Valores normativos
En cuanto a los valores normativos, la bibliografía ofrece
distintos puntos de corte para el valor del PPC. Así, en
poblaciones de niños algunos estudios recomiendan
considerar un punto de corte para el PPC en ruptura
mayor o igual de 6 cm, concretamente en el rango entre
6 y 10 cm91, considerando además que el punto de recobro
se debe situar entre 3 y 6 cm más alejado respecto al valor
de la ruptura. Actualmente, Maples et al95 recomiendan
utilizar en niños el valor de 5 cm como punto de corte para
la ruptura.
Por otra parte, para la población adulta determinados
autores96 han encontrado con test acomodativo los valo-
res de 2,5 ± 2,5 cm para la ruptura y 4,5 ± 3,0 cm para el
recobro. De este modo, proponen que el PPC es alejado
al considerar dos veces la desviación estándar, establecien-
do un punto de corte en un valor ≥ 7,5 cm para el punto
de ruptura y ≥ 10,5 cm para el recobro. Estos valores son
utilizados por diversos autores por representar un criterio
conservador96-99. Posteriormente, el estudio de Scheiman
et al92 sobre los valores normativos en adultos no prés­
­bitas recomienda utilizar los puntos de corte de 5 cm en
ruptura y 7 cm para el recobro.
 Capítulo 14 Evaluación clínica de la visión binocular
Flexibilidad de vergencia
La flexibilidad de vergencia (FV) valora la habilidad del
sistema vergencial para responder rápida y exactamente
a los cambios en el estímulo de vergencia a lo largo del
tiempo100. Evalúa, por tanto, la capacidad de un individuo
para converger y divergir en un determinado período de
tiempo.
Procedimiento
Para su medida se utilizan prismas de BT y BN que per-
miten converger y divergir de forma alterna al individuo.
Pueden utilizarse prismas sueltos o insertados en un
dispositivo como el flipper descrito para la flexibilidad
acomodativa. El estímulo suele ser un optotipo acomoda-
tivo situado a 40 cm con letras de AV 20/30 dispuestas
verticalmente101,102. En el caso de los prismas sueltos uti-
lizados habitualmente para esta prueba (fig. 14-7), se
comienza insertando el prisma de BN en un ojo. Cuando
el paciente refiere ver único el test, se presenta rápidamen-
te el prisma de BT hasta que vuelve a ver único el optoti-
po. La medida se realiza durante un minuto, contabilizán-
dose el número de ciclos que el estímulo cercano puede
fusionarse a través de la presentación alterna de los
prismas, considerando que cada ciclo incluye la fusión a
través de los dos tipos de prismas.
Consideraciones
En cuanto a la potencia de los prismas, la bibliografía
optométrica muestra la disparidad de potencias prismáti-
cas que han sido utilizadas por diferentes autores, como
la combinación de 8 BN/12 BT103,104 para 40 cm, la de
4 BN/16 BT105 o la combinación de 8 BN/8 BT106. Sin
embargo, otros autores102 han mostrado que la utilización
de las potencias prismáticas de 12 BT y 3 BN es la com-
binación más útil para poder diferenciar a individuos
sintomáticos de aquellos que no lo son, además de ser una
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 14-7 Utilización de prismas sueltos en la medida de la
flexibilidad de vergencia.
303
prueba repetible en la medida de la flexibilidad vergencial
en visión próxima.
Valores normativos
Con la combinación prismática de 3 ∆ BN y 12 ∆ BT
los valores de normalidad publicados revelan valores
medios de 16 ± 2,6 cpm para adultos no présbitas102.
Asimismo, en un estudio sobre población adulta no prés­
­bita, Cacho et al encuentran valores de 15 ± 3 cpm107.
Así, utilizando un punto de corte de 12 cpm, los resul-
tados de la sensibilidad y especificidad obtenidos revelan
que fallar la FV (≤ 12 cpm) puede utilizarse como un
signo diagnóstico de las disfunciones binoculares no
estrábicas.
Disparidad de fijación
La disparidad de fijación representa el error de vergencia
necesario para mantener activo el sistema vergencial, tal
y como se señaló anteriormente. Su valoración se realiza
en condiciones de visión binocular, a diferencia del estu-
dio de la heteroforia mediante métodos disociativos como
el CT, von Graefe o el método de Thorington modificado.
La curva de disparidad de fijación de vergencias forzadas
es la representación gráfica de la variación de la dispari-
dad de fijación ante distintas demandas de las vergencias
fusionales, y su aplicación clínica se dirige fundamental-
mente al tratamiento de las disfunciones binoculares.
Procedimiento
El paciente observa binocularmente a través del forópte-
ro la carta de Wesson (fig. 14-8), correctamente ilumina-
da y situada a 40 cm en posición de medida de la dispari-
dad de fijación horizontal. En el foróptero se sitúa el
resultado del examen subjetivo y los filtros polarizados.
En estas condiciones, el paciente observará la escala de la
carta de Wesson con el OD y la flecha vertical con el OI,
mientras que el texto circundante se percibirá en visión
binocular79.
Disparidad de fijación
El paciente observa la carta de Wesson y señala en qué
lugar de la escala queda situada la flecha. En la exodis-
paridad de fijación la flecha queda situada a la derecha
de la línea roja central, y en la endodisparidad de fijación
se percibe a la izquierda. La posición de la flecha en la
escala indica el valor de disparidad de fijación.
Figura 14-8 Representación de la carta de Wesson para la medi-
da de la disparidad de fijación.
304 PARTE III  Refracción y evaluación de la visión binocular
Foria asociada
La foria asociada es la cantidad de potencia prismática
necesaria para reducir la disparidad de fijación a cero.
Una vez que se ha determinado la disparidad de fijación,
se introduce potencia prismática mediante los prismas de
Risley en uno de los ojos hasta que el paciente refiera que
la flecha está alineada con la línea roja central. En la
exodisparidad de fijación deben introducirse prismas BN
y en la endodisparidad de fijación prismas BT.
Curva de disparidad de fijación de vergencias forzadas
Tras la medida de la disparidad de fijación, mediante
los prismas de Risley se introducen en uno de los ojos
3 ∆ BN y se vuelve a medir la disparidad de fijación.
Esta medida debe realizarse en un tiempo límite de
15 s108. A continuación, se mide de nuevo la disparidad
de fijación a través de una potencia prismática de 3 ∆ BT,
6 ∆ BN y BT y así sucesivamente en pasos de 3 ∆, alter-
nando la orientación de las bases y considerando el
tiempo límite de 15 s en cada medida. Si en alguna
ocasión no pudiera lograrse en este tiempo, debe
ocluirse un ojo e intentarlo de nuevo transcurridos al
menos otros 15 s45. Entre cada una de las medidas debe
ocluirse un ojo antes de la presentación de la siguiente
potencia prismática. El fin de la prueba se produce
cuando se obtiene diplopía o supresión en cada una de
las dos direcciones, nasal y temporal. Hay que tener en
cuenta que es probable que se produzca antes la di-
plopía con los prismas BN que con los prismas BT. En
ese caso se debe seguir midiendo alternando entre BN
y BT, y utilizando la máxima potencia prismática de
BN con la que el paciente no percibía diplopía. Si ésta se
produjese antes con los prismas BT, debe procederse de
forma análoga. Los resultados se expresan gráficamen-
te, como se comentará en el apartado de los valores
normativos.
Una variante de estos procedimientos puede realizarse
empleando unas gafas polarizadas sin el uso del forópte-
ro, en condiciones más naturales de visión. En ese caso,
para la medida de la foria asociada y de la curva de dis-
paridad de fijación de vergencias forzadas pueden utili-
zarse prismas sueltos, flippers prismáticos o la barra de
prismas.
Consideraciones
La introducción de prismas delante de los ojos implica
variaciones de inervación debidas al controlador de la
vergencia, y respecto a la disparidad de fijación, una
modificación de su valor, tendiendo a la endodisparidad
de fijación con prismas de BN y a la exodisparidad de
fijación con prismas de BT. Debido al fenómeno de la
adaptación a la vergencia provocada por la vergencia
lenta, la disparidad de fijación tiende a su valor inicial
transcurrido un tiempo tras interponer el prisma, por
lo que el efecto del prisma deja de actuar en este pará-
metro. Ésta es la razón por la que se limita el tiempo
de medida para cada potencia prismática a 15 s108,
aunque se ha demostrado que incluso períodos de
tiempo menores son suficientes para producir vergencia
adaptativa109.
Respecto al procedimiento explicado anteriormente, se
refiere a la medida horizontal de la disparidad de fijación,
la foria asociada y la curva de disparidad de fijación. Es
posible realizar la medida vertical de estos parámetros,
aunque clínicamente sólo se utiliza la foria vertical aso-
ciada como referencia para la prescripción de prismas en
desviaciones verticales27.
Por otra parte, hay que considerar que la utilización
clínica de la curva de disparidad de fijación se relaciona
fundamentalmente con el tratamiento de las disfunciones
binoculares, y más específicamente con la prescripción de
prismas.
Valores normativos
Sheedy y Saladin110 hallaron una mayor tendencia a la
astenopía en individuos con una exodisparidad de 6 min
de arco o superior, y también en personas con endodis-
paridad de 4 min de arco o superior, por lo que pueden
considerarse estos límites para definir los valores norma-
tivos de disparidad de fijación. Respecto al valor de la
foria asociada, Ogle et al111 hallaron que su valor suele
ser menor que el de la heteroforia para pacientes con
exoforia y mayor que la heteroforia en pacientes con en­
doforia.
En cuanto a la representación de la curva de disparidad
de fijación de vergencias forzadas, Ogle et al111 descri­
bieron cuatro tipos de curva distintos. En la figura 14-9
se muestran estos cuatro tipos de curva, representando
en el eje de ordenadas la disparidad de fijación y en el de
abscisas el estímulo vergencial introducido. En la primera
de las curvas se han representado los conceptos de dis-
paridad de fijación, foria asociada y centro de simetría.
El centro de simetría o punto de inflexión se correspon-
de con la porción más plana de la región central de la
curva. El cuarto parámetro a considerar es la pendiente
de la curva, que puede calcularse con la variación
de disparidad de fijación que ocurre entre los prismas de
3 ∆ BN y 3 ∆ BT.
La curva tipo I es la más frecuente en la población y se
asocia a individuos asintomáticos111, aunque si la pendien-
te es superior a 1 min de arco por dioptría prismática sí
puede existir astenopía45. La curva tipo II se asocia a in-
dividuos con una endoforia alta que tienen una gran
adaptación a la vergencia con la introducción de prismas
de BT. En estos pacientes la disparidad de fijación no
presenta variaciones con el incremento de la VFP, dando
lugar a una porción plana de la curva. La curva tipo III
se asocia a pacientes con alta exoforia y con gran adap-
tación a la vergencia con los prismas de BN. La adaptación
prismática que ocurre origina la porción plana de la
curva. La curva tipo IV se asocia con un funcionamiento
anormal del sistema oculomotor. En estos pacientes la
terapia visual puede mejorar la curva hacia el tipo I, re-
duciendo la sintomatología.
 Capítulo 14 Evaluación clínica de la visión binocular
Figura 14-9  Curvas de disparidad de fijación de vergencias forzadas horizontales.
Disfunciones acomodativas
y binoculares no estrábicas
La presencia de cualquier anomalía en alguno de los sistemas
acomodativo o vergencial puede provocar la aparición de
las denominadas disfunciones acomodativas y binoculares
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
no estrábicas27. En la sociedad actual, en la que el énfasis
de la visión se asocia a tareas en visión próxima, puede
ocurrir que el sistema visual sea incapaz de desarrollar este
tipo de actividades eficientemente porque no tenga una
adecuada respuesta vergencial o acomodativa, pudiendo
llegar a desarrollar un disconfort visual o sufrir fatiga o
astenopía ocular, y disminuir su rendimiento visual112.
Las disfunciones acomodativas y de vergencia son
anomalías visuales diversas y cualquiera de ellas puede
interferir en el desarrollo escolar de un niño o en la habi-
lidad de una persona para funcionar eficientemente en el
proceso de su trabajo. En el caso de los niños, cualquiera
de estas anomalías puede tener un efecto negativo sobre
todo en aquellas edades en las que el niño empieza a tener
una mayor demanda visual de lectoescritura. Debido a la
incomodidad que esta situación crea, el niño puede llegar
305
a abandonar la tarea por la incapacidad de mantener una
adecuada acomodación y/o vergencia en el plano de fija-
ción112. En este sentido, existen en la bibliografía científi-
ca indicaciones sobre la relación entre la insuficiencia de
convergencia con los problemas de lectura113, del mismo
modo que otros estudios han encontrado una asociación
entre la insuficiencia de convergencia y el trastorno por
déficit de atención con hiperactividad114,115. Asimismo,
aquellas personas que ejercen considerables cantidades de
trabajo en visión próxima, de lectura o el uso prolongado
del ordenador, son más propensas a desarrollar síntomas
y signos relacionados con esas condiciones visuales. Ac-
tualmente, el uso de los ordenadores en los lugares de
trabajo así como en las escuelas ha focalizado la atención
sobre el impacto de las disfunciones de la visión binocular
en el confort visual. De hecho, se ha comprobado que un
gran porcentaje de individuos con sintomatología asocia-
da al ordenador tienen problemas de visión binocular116.
En cualquier caso, la astenopía asociada con el trabajo en
visión próxima prolongado puede ser eliminada con el
adecuado tratamiento para mejorar la función acomoda-
tiva y vergencial.
306 PARTE III  Refracción y evaluación de la visión binocular

Según la clasificación descrita por Wick117 y utilizada
actualmente27, las anomalías binoculares no estrábicas se
clasifican teniendo en cuenta la relación entre la hetero-
foria de lejos y de cerca y el cociente AC/A. Las anomalías
se dividen así en disfunciones de AC/A bajo, normal y alto.
Las condiciones de AC/A bajo hacen referencia a la insu-
ficiencia de convergencia y a la insuficiencia de divergen-
cia. El exceso de convergencia y el exceso de divergencia
son anomalías de AC/A alto y las disfunciones de AC/A
normal son la exo básica, la endo básica y la disfunción
de vergencia fusional. En cuanto a las disfunciones aco-
modativas, la clasificación es originaria de Donders118 y
ha sido popularizada por diversos autores27,48,119,120. En
ella se incluyen las categorías de insuficiencia acomoda-
tiva, mal sostenimiento de la acomodación, exceso aco-
modativo e inflexibilidad acomodativa.
Respecto a la etiología de estas anomalías, se conside-
ra que su origen es funcional, por un fallo en el sistema
acomodativo o vergencial. De hecho, utilizando el mode-
lo de interacciones entre la acomodación y la vergencia
representado en la figura 14-1, pueden explicarse algunos
de los hallazgos clínicos de estas disfunciones. Tal es el
caso de la insuficiencia de convergencia y el exceso de
convergencia. En la insuficiencia de convergencia, Schor
y Horner121 observaron que estos pacientes tienen una
pobre o inexistente adaptación a la vergencia y una rápi-
da adaptación a la acomodación, es decir, una ineficaz
vergencia lenta y una eficaz acomodación lenta. Asimismo,
en el exceso de convergencia la endoforia estaría causada
por una excesiva inervación de vergencia acomodativa,
asociada con una insuficiente adaptación a la acomoda-
ción y una rápida adaptación a la vergencia, es decir, una
ineficaz acomodación lenta y una eficaz vergencia lenta.
Síntomas, signos y prevalencia
Existen diversos síntomas y signos de estas disfunciones.
Los signos se refieren a los hallazgos de las diferentes
pruebas acomodativas y binoculares que pueden encon-
trarse alterados. En cuanto a los síntomas que refiere el
paciente, en general, pueden incluir visión borrosa en
visión lejana o próxima, dificultad para enfocar a dife-
rentes distancias, imposibilidad de mantener la tarea ní-
tida durante un período de tiempo, pérdida de concen-
tración, diplopía intermitente, sensación de movimiento
de las letras, dolor de cabeza, dolor y picor de ojos. Las
tablas 14-1 y 14-2 muestran las características de las

Tabla 14-1 Clasificación de las disfunciones acomodativas27,47,93,123-125,128,129

Disfunción
Insuficiencia acomodativa
Exceso acomodativo
Inflexibilidad acomodativa
Disfunciones acomodativas
Definición
Condición en la que el paciente
tiene dificultad para estimular
la acomodación
Condición en la que el paciente
tiene dificultad para las tareas
que requieren relajación de la
acomodación
Condición en la que el paciente
experimenta dificultad en
cambiar el nivel de respuesta
acomodativa
Características
Síntomas Signos
Generalmente asociados a la visión • AA disminuida
próxima: visión borrosa en cerca, • FAM y FAB falla con −2,00D
malestar y dolor asociados a tareas • MEM alto o CCF alto
cercanas, fatiga en cerca, dificultad • ARP baja
en la atención y concentración en la
lectura, dolor de cabeza, picor de ojos.
En ocasiones, se evita la lectura u
otras tareas en cerca
Generalmente asociados a tareas en • AV variable
cerca: visión borrosa, dolor de cabeza, • Retinoscopia estática y
picor de ojos después de períodos de examen subjetivo variables
lectura Seudomiopía
El síntoma de visión borrosa se • Pequeño grado de
asocia también a tareas en lejos, astigmatismo inverso
caracterizándose por existir borrosidad • FAM y FAB falla con +2,00D
en lejos después de períodos extensos • MEM bajo o CCF bajo
de trabajo en visión próxima • ARN baja
• ARP alta
Dificultad para enfocar desde lejos • FAM y FAB falla con ±2,00D
a cerca y a la inversa, astenopía • ARP y ARN bajas
asociada en cerca, dificultad en la
atención y concentración de tareas
en cerca, borrosidad intermitente
asociada en cerca

AA: amplitud de acomodación; FAM/FAB: flexibilidad acomodativa monocular/ binocular; MEM: retinoscopia dinámica MEM; CCF: cilindros cruzados fusionados;
ARP/ARN: acomodación relativa positiva/negativa.

Tabla 14-2 Clasificación de las disfunciones binoculares no estrábicas27,47,93,98,122,124,126,127,130
Disfunciones binoculares no estrábicas
Disfunción Definición
Insuficiencia de Paciente con ortoforia o
convergencia exoforia en visión lejana,
AC/A bajo y exoforia
significativa en visión
próxima
Insuficiencia de Paciente con endoforia
divergencia significativa en lejos, mayor
que en cerca y ACA bajo.
Exceso de Paciente con ortoforia
convergencia o endoforia en lejos,
AC/A alto y endoforia
significativa en cerca
Exceso de Paciente con moderado valor
divergencia de exoforia en lejos, AC/A
alto y significativamente
menor valor de exoforia en
cerca
Disfunción de Paciente con ortoforia
vergencia o pequeños grados de
fusional heteroforia en lejos y
cerca y con las vergencias
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fusionales disminuidas.
Endo básica Paciente con endoforia en Astenopía asociada con tareas de lejos y
lejos y normal AC/A, con cerca, borrosidad intermitente en lejos y
endoforia en cerca de cerca, diplopía intermitente en lejos y cerca,
aproximadamente el mismo síntomas que empeoran al final del día
valor que en lejos
Capítulo 14 Evaluación clínica de la visión binocular 307
Características
Síntomas Signos
Asociados a lectura y tareas en cerca: • E xoforia significativa en cerca, mayor
astenopía y dolor de cabeza, borrosidad que en lejos
intermitente, diplopía intermitente, los • VFP reducida en cerca
síntomas empeoran al final del día, dolor • FV reducida con prismas de BT en cerca
y picor ojos, inhabilidad para sostener y • Supresión intermitente en cerca
concentrarse en la tarea, movimiento de • Estereopsis reducida si la supresión es
letras, sueño al leer, disminución de la significativa
comprensión de la lectura con el tiempo, • PPC lejano
lector lento • AC/A bajo
• Falla FAB con +2,00D
• MEM bajo o CCF bajo
• ARN baja
• Exodisparidad de fijación
Astenopía asociada a tareas lejanas: • Endoforia mayor en lejos que en cerca
borrosidad intermitente, diplopía • VFN disminuida en lejos
intermitente, síntomas que empeoran al • FV reducida con prismas de BN en lejos
final del día, los síntomas tienen un historial • AC/A bajo
prolongado en lugar de una aparición actual
Asociados a lectura y tareas en cerca: • E ndoforia significativa en cerca, mayor
astenopía y dolor de cabeza, borrosidad que en lejos
intermitente, diplopía intermitente, los • VFN reducida en cerca
síntomas empeoran al final del día, dolor • FV reducida con prismas de BN en cerca
y picor de ojos, inhabilidad para sostener • AC/A alto
y concentrarse en la tarea, movimiento • Falla FAB con −2,00D
de letras, sueño al leer, disminución de la • MEM alto o CCF alto
comprensión de la lectura con el tiempo, • ARP baja
lector lento • Endodisparidad de fijación
Asociados a tareas lejanas: a veces se desvían • E xoforia significativa en lejos mayor
los ejes visuales en lejos, guiño de un ojo que en cerca
con mucha iluminación, ocasionalmente • VFP adecuada o reducida
astenopía en cerca. • Supresión en lejos
• Dificultad con 1.er y 2° grado de fusión
• Estereopsis normal en cerca
• PPC normal en cerca
• AC/A alto
Asociados a lectura y tareas de cerca: astenopía • O rtoforia o endoforia o exoforia de valor
y dolor de cabeza, borrosidad intermitente, bajo en lejos y cerca
síntomas que empeoran al final del día, dolor • VFP y VFN reducidas en lejos y cerca
y picor de ojos, inhabilidad para sostener • FV reducida con BT y BN sobre todo en
y concentrarse en la tarea, sueño al leer, cerca
disminución de la comprensión con el tiempo, • AC/A normal
lector lento • FAB falla con ±2,00D. FAM normal
• ARP y ARN bajas
• E ndoforia de aproximadamente el
mismo valor en lejos y cerca.
• VFN reducida en lejos y cerca
• FV reducida con prismas de BN en lejos
y cerca
• AC/A normal
• FAB falla con −2,00D
• MEM alto o CCF alto
• ARP baja
• Endodisparidad de fijación en lejos
y cerca
(Continúa)
308 PARTE III  Refracción y evaluación de la visión binocular

Tabla 14-2 Clasificación de las disfunciones binoculares no estrábicas27,47,93,98,122,124,126,127,130 (cont.)

Disfunciones binoculares no estrábicas
Características
Disfunción Definición Síntomas Signos
Exo básica Paciente con exoforia en Astenopía asociada con tareas de lejos y • E xoforia de aproximadamente el mismo
lejos y normal AC/A, con cerca, borrosidad intermitente en lejos y valor en lejos y cerca.
exoforia en cerca de cerca, diplopía intermitente en lejos y cerca, • VFP reducida en lejos y cerca
aproximadamente el mismo síntomas que empeoran al final del día • FV reducida con prismas de BT en lejos
valor que en lejos y cerca
• AC/A normal
• FAB falla con +2,00D.
• MEM bajo o CCF bajo
• ARN baja
• Exodisparidad de fijación en lejos
y cerca
Desviaciones Paciente con hiperforia de Visión borrosa, dolor de cabeza, astenopía, • Anomalías de la posición de la cabeza
verticales algún ojo diplopía vertical, malestar al conducir o con • Hiperforia
movimientos, inhabilidad para concentrarse • VFP y VFN reducidas
durante tareas prolongadas en cerca, sueño, • FV con prismas de BT y BN reducidas
pérdida de localización durante la lectura. en lejos y cerca
• Vergencias verticales reducidas.
Dependiendo de la duración de la
desviación pueden estar aumentadas

VFP/VFN: vergencia fusional positiva/negativa; FV: flexibilidad vergencial; PPC: punto próximo de convergencia; FAM/FAB: flexibilidad acomodativa monocular/
binocular; MEM: retinoscopía dinámica MEM; CCF: cilindros cruzados fusionados; ARP/ARN: acomodación relativa positiva/negativa.

anomalías acomodativas y binoculares no estrábicas,
respectivamente. En ellas se han descrito, además de la
definición de cada condición, los síntomas y signos habi-
tualmente relacionados con cada una de estas anomalías
según los diferentes estudios existentes en la bibliografía
científica27,47,93,98,122-130.
Diversos estudios han sugerido que estas disfunciones
se encuentran comúnmente en la práctica clínica97,99,131-140.
Sin embargo, una revisión sistemática realizada reciente-
mente sobre los estudios publicados respecto a la preva-
lencia de estas condiciones141 ha puesto de manifiesto que
los valores ofrecidos por las diferentes investigaciones
publicadas no representan realmente la prevalencia de las
disfunciones acomodativas y binoculares no estrábicas. La
evidencia científica de esta revisión sistemática muestra
que no existen estudios epidemiológicos adecuados sobre
la prevalencia de estas condiciones. Las investigaciones
existentes analizan pacientes consecutivos o seleccionados
tanto en ámbitos clínicos como en colegios, pero en ningún
caso las muestras poblacionales están aleatorizadas ni son
representativas de cada población analizada (condiciones
que deben cumplir los estudios de prevalencia142), no
existiendo además ningún estudio en la población general
sana. Se observa, asimismo, que las grandes discrepancias
de las frecuencias mostradas en cada estudio se deben
tanto a las características poblacionales diferentes como a
la falta de uniformidad en los criterios diagnósticos utili-
zados en cada anomalía, lo que provoca que exista una
gran dificultad para poder agrupar resultados de preva-
lencia para cada disfunción. De este modo los sesgos y las
limitaciones de los estudios existentes en la bibliografía
científica hacen que sólo puedan considerarse estimaciones
de las poblaciones seleccionadas, pero en ningún caso se
puede hablar de que se conoce la prevalencia de cada una
de estas anomalías, tal y como se entiende en términos
epidemiológicos el concepto de prevalencia de una deter-
minada condición142. Hay que tener en cuenta que los
valores de prevalencia obtenidos de ámbitos clínicos son
datos sesgados que pueden contribuir a incrementar la
prevalencia, ya que es más probable que los pacientes que
acuden a una consulta tengan síntomas de una anomalía
visual respecto a aquellos que se hubieran escogido al azar
entre la población general.
Criterios diagnósticos
Aunque no se conozca realmente la prevalencia de estas
condiciones en la población general141, las diferentes in-
vestigaciones existentes en la bibliografía científica mues-
tran una gran disparidad entre autores en cuanto a los
criterios diagnósticos utilizados para cada una de estas
anomalías. Este hecho está relacionado con la ausencia
de un patrón de referencia, conocido en términos diag-
nósticos como gold standard, relacionado con estos de-
sórdenes visuales. Es decir, en el estudio de estas anomalías
 Capítulo 14 Evaluación clínica de la visión binocular 309

no existe específicamente una prueba con la que pueda
establecerse que un paciente tiene una determinada dis-
función, de modo que generalmente los clínicos utilizan
un conjunto de síntomas y signos para estimar el diag-
nóstico de la anomalía. Al no existir este gold standard
con el que definitivamente se podría decir que el paciente
tiene una determinada disfunción, los diagnósticos se han
realizado en función de criterios difícilmente valorables.
En este sentido, una revisión sistemática realizada por
Cacho et al143 respecto al diagnóstico de estas disfuncio-
nes, muestra que existe una falta de evidencia científica
que justifique qué criterios diagnósticos deben emplearse
para cada anomalía. En las disfunciones acomodativas,
existen únicamente tres investigaciones que han utilizado
criterios epidemiológicos para valorar los signos clínicos
de cada disfunción, aunque no evaluaron estrictamente
la validez diagnóstica de estos signos clínicos. Según estas
investigaciones en el diagnóstico de la insuficiencia aco-
modativa deberían utilizarse la AA reducida125 además
de la FAM reducida con lentes negativas123. Para el exce-
so de acomodación, se recomienda utilizar el fallo en la
FAM con lentes positivas además de una ARP elevada
(≥ 3,50D)47. Por otro lado, los resultados de esta revisión
sistemática143 en cuanto a las disfunciones binoculares
revelan que no existen investigaciones que analicen la
validez diagnóstica de las pruebas empleadas, siendo los
propios autores los que eligen y seleccionan qué signos
clínicos utilizan como criterios diagnósticos así como los
puntos de corte empleados. En general, la revisión mues-
tra que existe una gran variedad de signos clínicos utili-
zados por diferentes autores así como una gran disparidad
en cuanto a los puntos de corte tenidos en cuenta para
cada prueba optométrica. En las tablas 14-3 y 14-4 se
muestra la frecuencia de los signos clínicos utilizados por
las 12 investigaciones que conforman esta revisión sis-
temática. A modo de resumen, se puede establecer que
los signos clínicos utilizados con mayor frecuencia son
los siguientes:
• En la insuficiencia acomodativa: todas las investigacio-
nes utilizan la AA disminuida.
• En el exceso acomodativo: el signo más utilizado es el
MEM bajo.

Tabla 14-3 Frecuencia de signos clínicos utilizados en el diagnóstico de las anomalías binoculares no estrábicas según la
bibliografía científica143
DISFUNCIÓN (n.° estudios) SIGNOS CLÍNICOS FRECUENCIA (%)
Insuficiencia de convergencia (7) Exoforia en cerca 100
VFP reducida 85,7
PPC alejado 71,4
AC/A bajo 28,6
FAB falla con (+) 14,3
MEM bajo 14,3
ARN baja 14,3
FV falla con BT 14,3
Curva de DF 14,3
Exceso de convergencia (2) Endoforia en cerca 100
VFN reducida 100
AC/A alto 100
FAB falla con (−) 50
MEM alto 50
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ARP baja 50
FV falla con BN 50
Curva de DF 50
Insuficiencia de divergencia (2) Endoforia en lejos 100
VFN baja 100
AC/A bajo 100
FV falla con BN 50
Exceso de divergencia (2) Exoforia en lejos 100
VFP baja 50
AC/A alto 50
FV falla con BT 50
Endoforia básica (1) Endoforia en lejos y cerca 100
Exoforia básica (2) Exoforia en lejos y cerca 100

VFP/VFN: vergencia fusional positiva/negativa; PPC: punto próximo de convergencia; FAB: flexibilidad acomodativa binocular; MEM: retinoscopia dinámica MEM;
ARP/ARN: acomodación relativa positiva/negativa; FV: flexibilidad vergencia; DF: disparidad de fijación; BT: base temporal; BN: base nasal.
310 PARTE III  Refracción y evaluación de la visión binocular
Tabla 14-4 Frecuencia de signos clínicos utilizados en el diagnóstico de las anomalías acomodativas según la bibliografía
científica143
DISFUNCIÓN (n.° estudios) SIGNOS CLÍNICOS
Insuficiencia acomodativa (6) AA reducida
MEM alto
FAB falla (−)
ARP baja
FAM falla (−)
Exceso acomodativo (3) MEM bajo
Agudeza visual variable
Error refractivo variable
FAB falla (+)
ARN baja
FAM falla (+)
ARP alta
Inflexibilidad acomodativa (1) FA reducida
AA: amplitud de acomodación; MEM: retinoscopia dinámica MEM; FAB/FAM: flexibilidad acomodativa binocular/monocular; ARP/ARN: acomodación relativa
positiva/negativa; FA: flexibilidad acomodativa.
• Disfunciones binoculares: todos los autores emplean la
medida de la heteroforia.
• En la insuficiencia de convergencia: exoforia en cerca,
PPC alejado y VFP reducida.
• En el exceso de convergencia: endoforia en cerca, VFN
reducida y AC/A alto.
El hecho de que éstos sean los criterios comúnmente
utilizados no significa, sin embargo, que deban ser es-
trictamente los que deben seguirse, pues tal y como se ha
comprobado, no se ha estudiado la validez diagnóstica de
estas pruebas.
Nuevas propuestas de diagnóstico
Debido a esta falta de evidencia que justifique qué signos
clínicos deberían emplearse en la práctica clínica para el
diagnóstico de estas condiciones visuales, actualmente se
han llevado a cabo estudios en los que mediante parámetros
epidemiológicos de evaluación de la validez diagnóstica,
como las curvas ROC (Receiver Operator Characteristic) o
los valores predictivos, se ha analizado la exactitud diagnós-
tica de las pruebas asociadas a dos de las disfunciones bi-
noculares estrábicas sobre las que existe mayor información,
la insuficiencia de convergencia y el exceso de convergencia.
En el caso de la insuficiencia de convergencia144, se ha encon-
trado que utilizando curvas ROC las pruebas que demues-
tran mejor exactitud diagnóstica son el PPC alejado y la
flexibilidad acomodativa binocular con dificultad al enfocar
con lentes de +2,00D. De este modo, se propone utilizar
ambos tests como pruebas en serie para el diagnóstico de la
insuficiencia de convergencia. Así, cuando un individuo
presente una exoforia significativa en visión próxima se
debería realizar en primer lugar el PPC. Si esta prueba se
encuentra alejada, en cualquiera de los puntos de ruptura
o recobro con valores ≥ 5,4 cm en ruptura o 8,3 cm en el
recobro, se realizará a continuación la FAB. Si su resultado
es ≤ 8 cpm fallando con lentes positivas, se podrá estimar
FRECUENCIA (%)
100
50
50
50
33
100
66,7
66,7
66,7
66,7
33,3
33,3
100
la existencia de una insuficiencia de convergencia. Por otro
lado, para el exceso de convergencia la propuesta de diag-
nóstico145 es utilizar como pruebas en serie los signos clíni-
cos de la flexibilidad de vergencia con dificultad en fusionar
la imagen con prismas de BN y la flexibilidad acomodativa
binocular, mostrando dificultad en enfocar la imagen con
lentes negativas. Así, cuando un individuo presente una
endoforia significativa en visión próxima se propone deter-
minar su FV. Si su resultado es ≤ 12,50 cpm fallando con
prismas de BN, se le realizará a continuación la FAB y si su
resultado es ≤ 8 cpm fallando en este caso con lentes nega-
tivas, se puede considerar el diagnóstico de exceso de
convergencia.
Tratamiento
La bibliografía optométrica sugiere diversas opciones para
el tratamiento de estas disfunciones, desde la adecuada
compensación de las condiciones refractivas146 hasta
la prescripción de prismas, adiciones positivas en cerca,
o la terapia visual tanto en consulta como en casa147-150.
Dentro de esta variedad de tratamientos posibles, algunos
autores han sugerido la existencia de diferentes opciones
de tratamiento a seguir en el manejo clínico de cada una
de estas anomalías27 (tablas 14-5 y 14-6). La elección de
cualquiera de estas opciones tiene como objetivo la me-
jora de los síntomas del paciente y de los signos encon-
trados en el diagnóstico de cada anomalía.
Opciones de tratamiento
Prescripción del error refractivo
La prescripción del error refractivo debe ser la primera
consideración a tener en cuenta en este tipo de anomalías
visuales. Un error refractivo no corregido puede resultar
en una sobreacomodación o infraacomodación, situación
 Capítulo 14 Evaluación clínica de la visión binocular 311

Tabla 14-5 Opciones de tratamiento en las disfunciones acomodativas27

Disfunción 1.ª opción 2.ª opción
Insuficiencia acomodativa Adición (+) en cerca Terapia visual
Mal sostenimiento de la acomodación Adición (+) en cerca Terapia visual
Exceso acomodativo Terapia visual
Inflexibilidad acomodativa Terapia visual

Tabla 14-6 Opciones de tratamiento en las disfunciones binoculares no estrábicas27

Disfunción 1.ª opción 2.ª opción
Insuficiencia de convergencia Terapia visual Prismas base nasal
Insuficiencia de divergencia Prismas base temporal Terapia visual
Exceso de convergencia Adición (+) en cerca y/o prismas base temporal Terapia visual
Exceso de divergencia Terapia visual Lentes (−) en lejos
Disfunción de vergencia fusional Terapia visual
Exo básica Terapia visual Prismas base nasal
Endo básica Prismas base temporal y/o adición (+) en cerca Terapia visual
Disfunción vertical Prisma vertical

que puede afectar de forma importante en las disfunciones
acomodativas. Un ejemplo usual se produce en individuos
con hipermetropías no corregidas que sufren además
insuficiencia de acomodación. La acomodación requerida
al no llevar la prescripción puede agravar la sintomatolo-
gía de la insuficiencia acomodativa al necesitar mayor
demanda acomodativa para su visión próxima. De especial
interés puede ser un individuo con un exceso de acomo-
dación y que presente un grado pequeño de miopía. En
ocasiones, pequeños grados de miopía pueden ser una
consecuencia del exceso acomodativo, de modo que la
prescripción de este error refractivo no haría sino agravar
el problema acomodativo y en consecuencia el refractivo
(el individuo acomoda más y esto genera un nuevo au-
mento de la miopía). Si existe esta sospecha, puede deci-
dirse la opción de tratarlo con terapia visual para relajar
la acomodación en exceso. Según avanza la terapia, la
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
hipermetropía sin corrección previa, la prescripción del
error refractivo puede provocar un aumento de la magni-
tud de la exoforia. Esto crearía mayor demanda de la
inadecuada VFP y, todo ello, puede empeorar la sintoma-
tología. Incluso en algunos casos un problema límite
puede provocar que la exoforia en cerca se descompense
produciendo una exotropía intermitente. En estas situa-
ciones se debe evaluar si los síntomas del paciente son
secundarios a la hipermetropía no corregida, a la insufi-
ciencia de convergencia o a ambas y buscar la mejor alter-
nativa de tratamiento para cada individuo. Una situación
análoga se da en los pacientes con IC que son présbitas.
En estos pacientes, al igual que ocurre en la hipermetropía,
la prescripción de lentes positivas en forma de adición
puede provocar un aumento de la exoforia en cerca. Evi-
dentemente, la corrección de su presbicia será imprescin-
dible para permitir una visión nítida en visión próxima,

miopía generalmente disminuirá o por lo menos no au-
mentará. Si este cambio no se produce al finalizar la tera-
pia, será entonces cuando se decida la prescripción.
Del mismo modo, un error refractivo no corregido
puede resultar en una heteroforia elevada provocando una
gran demanda de VFP o VFN. Asimismo, también puede
causar un desequilibrio entre ambos ojos dificultando la
fusión sensorial, o bien puede crear una pobre capacidad
fusional debido a las imágenes retinianas borrosas, por lo
que en todos estos casos se hace necesaria la prescripción
del error refractivo.
En líneas generales, en individuos con exodesviaciones
se debe intentar prescribir el mínimo positivo, pues una
prescripción positiva puede agravar una exoforia. En un
paciente con una insuficiencia de convergencia, incluso
cuando el AC/A es bajo, si existe un grado significativo de
por lo que habrá que considerar prescribir la mínima
adición necesaria. Por otro lado, en cuanto a las endodes-
viaciones, la recomendación es la prescripción más positi-
va, pues esto beneficiará la disminución de la endoforia.
En determinadas ocasiones y en función del tipo de
anomalía encontrada, si el error refractivo es significativo,
generalmente suele realizarse la prescripción y, pasadas
unas semanas, se reevalúa el estado acomodativo y ver-
gencial del paciente. Si la disfunción persiste, se deben
considerar otras opciones de tratamiento.
Adición de lentes
Otra de las alternativas de tratamiento en el manejo de
las disfunciones acomodativas y binoculares no estrábicas
es la prescripción de lentes que alteren la demanda de los
sistemas acomodativo o vergencial. Tal y como se observa
312 PARTE III  Refracción y evaluación de la visión binocular
en las tablas 14-5 y 14-6, la prescripción de una adición
positiva en visión próxima puede ser útil en una insufi-
ciencia acomodativa o en un exceso de convergencia. En
la insuficiencia acomodativa, la adición positiva en visión
próxima permite al paciente mantener su acomodación
de forma eficiente. En el caso del exceso de convergencia,
la adición permitirá un descenso de la endodesviación al
relajar la acomodación, debido al cociente AC/A elevado.
Sin embargo, en el exceso de acomodación los pacientes
no aceptarán una adición positiva debido a la excesiva
acomodación que están realizando. Igualmente ocurre en
una insuficiencia de convergencia, donde al existir un AC/A
disminuido la adición no tendrá ningún efecto deseable.
Para su determinación suele utilizarse el criterio de
prescribir la adición positiva que equilibre los valores
de las acomodaciones relativas (ARP y ARN). También
puede complementarse esta información con el resultado
del MEM27. En el caso de las endodesviaciones su estima-
ción se puede realizar basándose en el cociente AC/A, es
decir, observando la cantidad de endoforia en cerca que
resulta cuando se prescribe la adición.
Por otro lado, la adición de lentes negativas no es una
opción de tratamiento en estas condiciones, excepto en
pacientes con exceso de divergencia con tendencia a
convertirse en una tropía.
Prismas
La prescripción de prismas es una opción de tratamiento
útil en determinadas anomalías binoculares que tiene como
objetivo mejorar la binocularidad del paciente (tabla 14-6).
El cálculo de la potencia necesaria a prescribir puede
obtenerse por varios métodos151, destacando la curva de
disparidad de fijación de vergencias forzadas152, explicada
anteriormente. Así, en curvas con pendiente plana que
indican una gran adaptación a la vergencia (curvas tipo
II y III de la fig. 14-9), suele prescribirse la mínima canti-
dad de potencia prismática que traslade el principio de la
porción más plana de la curva a la posición del eje Y. Es
decir, no se trata de eliminar la disparidad de fijación, sino
de reducirla y estabilizarla en unos límites razonables151.
En pacientes con una pendiente de la curva pronunciada,
indicativo de una pobre adaptación a la vergencia, es re-
comendable el uso de terapia visual, o bien la prescripción
prismática de la foria asociada152.
Por otro lado, el criterio de Sheard27 sugiere que para
mantener una visión binocular confortable, la vergencia
fusional compensatoria debería ser el doble del valor fó-
rico. A pesar de que este criterio podría aplicarse a cual-
quier tipo de heteroforia, las investigaciones han argu-
mentado que funciona mejor en exofóricos, no siendo
aplicable cuando el grado de exoforia es pequeño151. Este
criterio puede ser utilizado tanto para la elección de la
potencia a prescribir, como para conocer la cantidad mí-
nima hasta la que deberían ser incrementadas las vergen-
cias fusionales.
El criterio de Saladin151, también conocido como crite-
rio 1:1, consiste en prescribir suficiente magnitud de
prisma para que el paciente obtenga una recuperación en
la VFN de 1 ∆ por cada dioptría prismática de endoforia.
Se trata, por tanto, de un criterio aplicable en las endodes-
viaciones, tales como el exceso de convergencia, insufi-
ciencia de divergencia o endo básica.
Por otra parte, para las disfunciones verticales en las
que la primera opción de tratamiento es la prescripción
de un prisma vertical, el criterio más aceptado para deter-
minar la cantidad de prisma vertical a prescribir es la
medida de la foria asociada153.
Terapia visual
La terapia visual referida al tratamiento de las disfuncio-
nes de la visión binocular (denominada históricamente
como ortóptica) se refiere a una serie de procedimientos
que tienen como objetivo la mejora de las habilidades
visuales. Suelen dividirse en técnicas de terapia de supre-
sión, oculomotora, acomodativa y de vergencias, que se
utilizarán de forma aislada o conjunta en función de la
anomalía que se deba tratar27.
La terapia de motilidad ocular se refiere al entrena-
miento de los movimientos denominados seguimientos y
sacádicos. Procedimientos como la pelota de Marsden, los
trazos visuales o la utilización de luz puntual pueden ser
útiles para el entrenamiento y la mejoría de los seguimien-
tos. En cuanto a los sacádicos, las técnicas utilizadas
suelen ser las denominadas tablas de Hart, la ejecución de
sacádicos con cambios de fijación entre dos objetos o las
sopas de letras. Las cartas ARB son también un instru-
mento habitualmente utilizado en la terapia de motilidad
ocular al permitir realizar seguimientos y sacádicos me-
diante las mismas tarjetas. Por otro lado, la terapia antisu­
presión tiene como objetivo eliminar la supresión del
paciente en condiciones binoculares. Las técnicas más
utilizadas son la barra de lectura o los filtros para televi-
sión basados en la consciencia del paciente de esta supresión
con el fin de realizar un esfuerzo para su eliminación.
La terapia acomodativa dispone también de diversas
técnicas. El objetivo es que el paciente aprenda a mejorar
su capacidad acomodativa en función de la anomalía
diagnosticada. Las tablas de Hart utilizadas en el entre-
namiento de los movimientos sacádicos también suelen
emplearse como terapia acomodativa. En este caso, como
el paciente debe cambiar la fijación desde la visión lejana
a la próxima y viceversa, está realizando cambios acomo-
dativos. De este modo, la dificultad del ejercicio se puede
aumentar o disminuir insertando lentes positivas o nega-
tivas en función de la anomalía a tratar. Otras técnicas
como la utilización de flippers acomodativos o el balanceo
de lentes sueltas también permiten ejercitar un aumento
o disminución de acomodación con el fin de flexibilizar
el sistema acomodativo.
Para la terapia de vergencias existen diversas técnicas.
En general, el entrenamiento de la visión binocular se basa
en la mejora de las vergencias fusionales. Para ello una
técnica debe o bien mantener la acomodación en un plano
y cambiar el estímulo para el sistema de vergencia o a la
 Capítulo 14 Evaluación clínica de la visión binocular
inversa, es decir, mantener fijo el plano de vergencia y
modificar el estímulo de acomodación. Generalmente, las
técnicas de visión binocular utilizan el mantenimiento de
la acomodación en el plano de fijación (habitualmente a
40 cm) y mientras el individuo mantiene nítida la tarjeta,
se altera la demanda de vergencia. Con la convergencia,
el plano de vergencia se sitúa por delante del plano aco-
modativo y en divergencia a la inversa. Así, cuanto mayor
sea la separación entre los planos acomodativo y vergen-
cial la demanda en el sistema será mayor y también la
dificultad del ejercicio.
Existen diversas técnicas para estos propósitos. Algunas
de ellas realizan terapia de vergencias con énfasis en me-
jorar la amplitud de vergencia. Éste es el caso del cordón
de Brock. También el de los anaglifos variables, vecto-
gramas variables, o el estereoscopio variable que entrenan
la vergencia de forma suave. Otros procedimientos desa-
rrollan la vergencia a saltos, al existir un cambio rápido
de una demanda de vergencia a otra. Tal es el caso de los
anaglifos y vectogramas fijos, la regla de apertura o las
cartas de fusión en espacio abierto. Además, utilizando
estas técnicas se puede desarrollar un entrenamiento de
la flexibilidad fusional haciendo que el paciente pase de
una demanda de convergencia a divergencia y a la inver-
sa. Para ello pueden emplearse los vectogramas o ana-
glifos junto a un flipper polarizado o con filtros rojo-
verde. De este modo, cuando en una determinada
demanda el paciente voltea el flipper, el estímulo de ver-
gencia cambia.
Evidencia científica sobre el tratamiento
de las disfunciones de la visión binocular
Existen en la bibliografía científica diversas revisiones que
han puesto de manifiesto que la terapia visual puede
modificar las habilidades visuales y mejorar ciertos sínto-
mas visuales de los pacientes148,154-156. Hay que tener en
cuenta, sin embargo, que una revisión bibliográfica no
sigue un proceso sistemático para la recopilación de la
información científica (como sí lo hace una revisión sis-
temática), pudiendo existir una selección parcial de la
bibliografía al ser los autores los que eligen qué informa-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ción ofrecer en la revisión. En este sentido, las revisiones
sistemáticas existentes acerca del tratamiento de estas
disfunciones sí proporcionan evidencia sobre los trata-
mientos142. En la revisión sistemática realizada por Raws-
tron et al157 acerca de la eficacia de la terapia visual en
diferentes condiciones visuales estrábicas y no estrábicas,
los autores concluyen que, en cuanto a la insuficiencia de
convergencia no estrábica, la terapia visual es eficiente,
aunque no existen ensayos clínicos controlados sobre las
disfunciones acomodativas que permitan llegar a con-
clusiones concretas. Resultados similares se encuentran
en la revisión sistemática realizada por Cacho et al.158
sobre los diferentes tipos de tratamiento utilizados en
todas las anomalías acomodativas y binoculares no es-
trábicas. Las conclusiones obtenidas revelan que única-
mente existe evidencia científica sobre la eficacia de la
313
terapia visual en la insuficiencia de convergencia. Los
ensayos clínicos existentes corroboran la conclusión de
que existe evidencia para la insuficiencia de convergencia
sobre la mejoría de los síntomas y los signos del PPC y
VFP con el uso de la terapia visual. Además, se ha com-
probado que la terapia de acercamiento y la prescripción
de prismas de BN no son eficaces al tratar esta condición.
Sin embargo, para el resto de anomalías no existe eviden-
cia de cuáles deben ser las mejores opciones de tratamien-
to, al no existir estudios adecuadamente diseñados para
confirmar su eficacia. Generalmente, el problema que
aparece en las investigaciones es la ausencia de un grupo
control que evalúe el efecto placebo, y pueda diferenciar-
se si la eficacia de los tratamientos proporcionados es real
o se debe a dicho efecto placebo. Es necesario, por tanto,
que la investigación respecto a las diferentes opciones de
tratamiento para el resto de condiciones se lleve a cabo
mediante ensayos clínicos adecuadamente diseñados que
proporcionen la evidencia necesaria para su aplicación en
la práctica clínica.
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PART E
IV
Corrección óptica

José Alonso Fernández

José Manuel González Méijome
Jorge Jorge
Amalia Lorente Velázquez
Helena Neves
César Villa Collar

Lentes oftálmicas monofocales, 321

Lentes oftálmicas multifocales, 337
Contactología básica, 353
 Capítulo

15
Lentes oftálmicas monofocales

Amalia Lorente Velázquez y José Alonso Fernández

ÍNDICE

Introducción Aberraciones en lentes oftálmicas

Refracción en un dioptrio Aberración cromática
Poder refractor Aberraciones monocromáticas
Poder refractor de una superficie astigmática Aberración esférica y coma
Lentes oftálmicas Astigmatismo oblicuo
Potencia frontal posterior de una lente esférica Curvatura de imagen
Potencia frontal posterior de una lente astigmática Distorsión
Cara interna astigmática Diseño y fabricación de lentes oftálmicas
Cara externa astigmática Geometría de las lentes con simetría de revolución
Potencia esferométrica Relación entre los espesores en lentes esféricas
Potencia verdadera Alineamiento de lentes oftálmicas
Principio de compensación Ángulos pantoscópico y facial
Error refractivo y principio de compensación Alineamiento de lentes monofocales estándar
Compensación de ametropías esféricas Lentes multifocales o lentes asféricas personalizadas
Compensación del astigmatismo Bibliografía
Adaptación de lentes
Efecto prismático
Modificación del campo visual
Aumento producido por la lente oftálmica

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 321

322 PARTE IV  Corrección óptica
Introducción
A pesar de los avances experimentados en lentes de con-
tacto y en las diferentes técnicas de cirugía refractiva, las
gafas continúan siendo el método menos invasivo y más
utilizado para la compensación de los errores refractivos.
En la actualidad, disponemos de una enorme variedad de
lentes, como resultado de las múltiples combinaciones de
geometría, materiales y recubrimientos. El optometrista,
como profesional del cuidado de la salud visual, debe co-
nocer las características ópticas, geométricas y ergonómicas
de las lentes que prescribe, para hacerlo con propiedad y
recomendar en cada caso el tipo de lente más adecuado. En
este capítulo y en el siguiente vamos a repasar las caracte-
rísticas fundamentales de las lentes oftálmicas para gafas,
haciendo especial hincapié en la geometría. Teniendo en
cuenta el carácter de referencia de la presente obra, nuestro
objetivo no es demostrar o analizar en detalle las propie-
dades de las lentes oftálmicas, como haríamos en un libro
dedicado exclusivamente a esta materia. El objetivo será
más bien recoger y enumerar las propiedades más impor-
tantes, las características que no pueden pasar desapercibi-
das al optometrista y las relaciones que permiten el cálculo
o la estimación de magnitudes de interés práctico.
Desde un punto de vista óptico, el objetivo de una lente
oftálmica es llevar la imagen del objeto lejano que deseamos
ver con nitidez, al punto remoto del ojo, o con mayor ge-
neralidad, a la esfera de punto remoto del ojo cuando éste
rota un ángulo cualquiera desde la posición de mirada
principal. En el caso de ojos astígmatas, el objetivo de la
lente oftálmica es hacer coincidir cada uno de sus focos de
Sturm con los puntos remotos correspondientes a cada
meridiano principal del ojo. Para establecer con precisión
esta condición, necesitamos definir con detalle dos concep-
tos fundamentales: potencia de la lente y error refractivo
del ojo. En el caso de ametropías esféricas, ambas magni-
tudes vienen definidas por un único número. Sin embargo,
en presencia de astigmatismo, las dos magnitudes requieren
tres números para su completa definición: las potencias y
errores refractivos en los dos meridianos principales y la
orientación de uno de ellos. Desde un punto de vista geomé-
trico, vergencia y potencia son magnitudes matriciales, y el
estudio y aplicación de las mismas se puede realizar de
forma sencilla y compacta usando notación matricial. En
esta obra nos ceñiremos al tratamiento sobre meridianos
principales, que tiene la ventaja de ser más intuitivo.
Cuando se prescriben unas gafas a un paciente se res-
taura la condición de enfoque sobre la fóvea, pero la
percepción visual cambia. Algunos cambios son conse-
cuencia de las propiedades paraxiales de la lente: el
campo de visión se reduce, las imágenes cambian de ta-
maño y los efectos prismáticos inducen un cambio apa-
rente en la posición de los objetos. El resto de propiedades
no paraxiales se traducen en aberraciones que pueden
alterar la forma o la claridad con la que se observan las
imágenes. Por este motivo, resulta necesario para el pro-
fesional tener un conocimiento básico de estos efectos que
le permita prescribir las lentes que mejor se ajusten a las
necesidades visuales del paciente.
Refracción en un dioptrio
Una lente oftálmica está constituida por dos dioptrios. Su
potencia surge de la capacidad combinada de ambos diop-
trios para cambiar la vergencia de la luz que se refracta a
través de la misma. Esta capacidad se conoce como poder
refractor del dioptrio. Consideremos un rayo de luz que se
refracta en un dioptrio esférico de radio de curvatura, R, tal
y como se muestra en la figura 15-1. Sean n y n9 los índices
de refracción del espacio objeto e imagen y s y s9 las distan-
cias desde el vértice del dioptrio hasta los puntos de corte
de los rayos incidente y refractado con el eje, respectivamen-
te. La aplicación de la ley de Snell y de las relaciones geomé-
tricas entre los elementos implicados, junto con el conjunto
de aproximaciones paraxiales, nos lleva a la relación
(  ( 
​ 1  ​− ​ __
n ​ __
R s )
1 ​   ​= n' ​ __
​ 1 ​  ​ __
R s )
1  ​  ​ (15.1)
De esta ecuación se deduce, en primer lugar, que la
magnitud n(1/R − 1/s), conocida como invariante de Abbe,
no cambia al pasar de un lado a otro del dioptrio. En
segundo lugar, nos permite asegurar que, si en la superfi-
cie se refracta un haz cuyo foco se encuentra a una distan-
cia s del vértice del dioptrio, entonces el foco del haz re-
fractado se situará a una distancia s9.
Poder refractor
Reordenando los términos de la ecuación 15.1 obtenemos,
​ n9  ​− ​ __
__ n ​  = ​ _____
n9−n   ​   (15.2)
s9 s R
En esta ecuación puede observarse que la diferencia entre
la vergencia reducida del haz refractado(1) y la del haz inci-
dente es una constante que depende únicamente de las ca-
racterísticas del dioptrio: los índices de refracción de ambos
lados de la superficie refractora y del radio de curvatura.
Esta constante recibe el nombre de poder refractor
​ n' − n 
P = _____ ​   (15.3)
R
Si reescribimos la ecuación (15.2) en términos de ver-
gencias reducidas  y ’, obtenemos,
P = ' −  = ∆ (15.4)
Así pues, el poder refractor, P, es la magnitud que re-
presenta el cambio de vergencia de los haces refractados
en un dioptrio en aproximación paraxial.
 a vergencia de un haz en un punto se define como la inversa de la
L
(1)
distancia de dicho punto al foco del haz. La vergencia reducida se
obtiene multiplicando la vergencia por el índice de refracción del
medio en el que se propaga el haz.

Figura 15-1 Refracción de un rayo a través de un dioptrio esfé-
rico de radio R. σ y σ9 son los ángulos que forman con el eje óptico
el rayo incidente y el refractado; h es la altura de incidencia sobre el
eje; ε y ε9 son los ángulos que forma el rayo incidente y refractado
con la normal al punto de incidencia;  es el ángulo que forma la
normal al punto de incidencia con el eje óptico; s y s’ son las distancias
desde el vértice del dioptrio hasta los puntos de corte de los rayos
incidente y refractado con el eje, respectivamente.
Veamos ahora la relación que existe entre el poder
refractor y las potencias y las focales objeto e imagen.
Supongamos que el objeto está situado en el infinito; su
imagen se formará sobre el foco imagen del dioptrio, con
lo que s9 = f9. La ecuación 15.2 puede entonces reescribir-
se como
​ n9 ​  = P
__ (15.5)
f9
Si es la imagen la que se forma en el infinito, entonces
el objeto estará sobre el foco del dioptrio, s = f y, por
consiguiente, la ecuación 15.2 puede reescribirse n/f  =  –P.
Por último, la relación entre la potencia y el poder re-
fractor viene dada por
P  ​,  ϕ = − ​ __
P ​ ST = S + C
ϕ9 = ​ __ n (15.6)
n9
Poder refractor de una superficie
astigmática
Cuando el dioptrio es astigmático, las expresiones ante-
riores se aplican a cada uno de los meridianos principales
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de la superficie. Designemos por a y b los meridianos
principales de mínima y máxima curvatura. Cada uno de
ellos tiene radios Ra y Rb , cumpliéndose Ra > Rb . Los
poderes refractores principales se definen entonces como
Pa  = (n9−n)/Ra y Pb =(n9–n)/Rb . Si θa es la orientación del
meridiano a, el comportamiento del dioptrio como super-
ficie refractante queda completamente definida por la
tripleta (Pa , Pb , θa).
Consideremos ahora el cilindro como un caso parti-
cular de superficie astigmática. El cilindro se caracteri-
za porque uno de sus meridianos principales tiene cur-
vatura nula. Llamamos a este meridiano eje, y
denominamos θ al ángulo formado por el eje del cilindro
con el eje de coordenadas X. Si el radio del otro meri-
diano principal es R, y llamamos C a su poder refractor,
C = (n9 − n)/R, la tripleta que define la superficie será
Capítulo 15  Lentes oftálmicas monofocales 323
entonces (0, C, θ). Un cilindro necesita, por tanto, dos
parámetros para quedar completamente definido. Por
razones históricas, en optometría se suele designar una
superficie cilíndrica con la notación (C × θ), en donde θ
es la orientación del eje del cilindro y C es su poder
refractor máximo. Al principio esta notación suele
ocasionar confusión, ya que el ángulo θ no corresponde
al meridiano con poder refractor C, sino al meridiano
perpendicular con poder refractor nulo (el cual hemos
definido como eje).
Volviendo a la superficie astigmática general de
poderes refractores (Pa, Pb, θa), su capacidad de re-
fracción es idéntica a la de una esfera con poder re-
fractor S = Pa combinada con un cilindro que aportaría
la diferencia entre los dos meridianos, C = Pa – Pb, y
cuyo eje tendría la dirección θa. De esta forma, en lugar
de la tripleta inicial podemos utilizar la notación [S,
C × θa], que recoge la idea de interpretar la superficie
como una combinación de una esfera y un cilindro. A
esta notación se le denomina esferocilíndrica. También
podríamos haber elegido ST = Pb y CT = Pβ –Pα, en cuyo
caso el dioptrio quedaría definido por [ST, CT×θβ], y
diríamos que estos tres componentes conforman la
prescripción esferocilíndrica traspuesta a la anterior.
Esta notación tiene un origen histórico, ya que la
compensación del astigmatismo se demostró experimen-
talmente mediante la superposición de lentes esféricas
y cilíndricas. Puesto que esfera y cilindro no son más
que combinaciones lineales de los verdaderos poderes
refractores principales de la superficie, no es difícil
encontrar las relaciones entre una prescripción esfero-
cilíndrica y su traspuesta,
CT = −C
θb = θa ± 90° (15.7)
que se conocen como ecuaciones de transposición. El
signo en la tercera ecuación (15.5) se escoge de forma
que el ángulo quede definido entre 0 y 180°, ya que por
convenio las direcciones se expresan con ángulos positi-
vos, tal y como establece la norma ISO 13666. Cuando
elegimos como esfera el menor de los poderes refractores,
el cilindro correspondiente es positivo, y la prescripción
esferocilíndrica resultante se denomina de cilindro posi-
tivo. La prescripción en la que la esfera se escoge como
el mayor de los poderes refractores es la de cilindro ne-
gativo.
Lentes oftálmicas
Veamos ahora cómo se combinan los poderes refractores
de los dos dioptrios de la lente para determinar la poten-
cia de la misma. Utilizaremos el subíndice «1» para de-
signar la superficie externa (más lejana al ojo) y «2» para
designar la superficie interna, o más próxima al ojo.
Normalmente la superficie «1» o externa es convexa,
324 PARTE IV  Corrección óptica

forma, la potencia frontal posterior de la lente viene dada

por

PF = gP1 + P2. (15.10)

Vemos, por tanto, que la potencia frontal posterior de

la lente es la suma del poder refractor de la cara posterior,
más una vergencia gP1 que se obtiene tras propagar por
el interior de la lente el poder refractor de la primera su-
perficie.

Potencia frontal posterior de una lente

Figura 15-2 Refracción de un haz en una sección principal de una astigmática
lente. Potencia frontal posterior.
Cuando la lente es astigmática, pueden darse tres casos:
mientras que la «2» o interna es cóncava(2), de forma que 1. Que la primera superficie tenga simetría de revolución
las lentes oftálmicas tienen forma de menisco convexo- y la segunda sea astigmática.
cóncavo. Con el criterio de signos utilizado habitualmen- 2. Que la primera superficie sea astigmática y la segunda
te en óptica geométrica, los radios de las superficies de una tenga simetría de revolución.
lente oftálmica monofocal son casi siempre ­positivos. 3. Que las dos superficies sean astigmáticas.
El tercer caso sólo puede analizarse trabajando sobre
meridianos principales si los de ambas superficies son
Potencia frontal posterior de una lente
paralelos entre sí. El caso general requiere un tratamiento
esférica
matricial del astigmatismo fuera de los objetivos que nos
hemos marcado en este capítulo.
Supongamos que un haz de luz procedente de un objeto
situado en el infinito se refracta en una lente de espesor
central e y poderes refractores P1 y P2 (fig. 15-2). La ver-
gencia reducida del haz incidente en el vértice del primer Cara interna astigmática
dioptrio es nula, 1= 0. Tras la refracción la vergencia vale
91’= P1. El haz refractado se propaga ahora hasta la se- La cara externa tiene un poder refractor P1 independien-
gunda superficie, a la cual llegará con una vergencia 2. te del meridiano, mientras que la cara interna tiene una
Utilizando la fórmula de propagación de vergencias, prescripción esferocilíndrica [S2, C2 × θ2]. La lente astig-
2 = P1 ⁄ ​( 1−​ __
e
n ​  P1 )​. Finalmente, la vergencia del haz re-
mática tendrá entonces una prescripción [S, C × θ], en
fractado en la segunda superficie será 92 = P2 + 2. Defi- donde
namos ahora la potencia frontal posterior, PF , como la
inversa de la distancia desde el vértice posterior de la S = gP1 + S
lente al foco imagen. Si el medio a la izquierda de la lente C = C2 (15.11)
es aire, es claro que PF = 92, de donde obtenemos la θ = θ2
ecuación Debe quedar claro que si bien P1, S2 y C2 son poderes
P1 refractores, S y (S + C) son las potencias frontales posterio-
PF = ______
​  __     ​+ P2 (15.8)
1− ​ ne ​P
 1 res en cada uno de los meridianos principales de la lente.
En una lente astigmática de cara interna, el cilindro de la
Es común definir el factor de forma de la lente como lente coincide con el cilindro de la cara interna.
​  1__
g = _______    ​   (15.9)
1 − ​ ne ​P
 1
el cual sólo depende del poder refractor de la cara externa, Cara externa astigmática
el espesor central y el índice. En términos del factor de
En este caso la cara externa tiene una prescripción esfero-
cilíndrica [S1, C1 × θ1], mientras que el poder refractor de
 ara evitar equívocos en la definición de concavidad y convexidad,
P
(2)
la cara interna es P2. La lente astigmática tendrá entonces
diremos que una superficie de una lente es cóncava si puede retener lí-
una prescripción [S, C × θ], en donde
quido en su interior (forma de cuenco). En caso contrario diremos que
es convexa. Cuando la superficie es astigmática con un radio positivo
y otro negativo, sería cóncava en un meridiano principal y convexa en S = gES1 + P2
el otro, con forma de silla de montar. Estas superficies apenas se utilizan S + C = gS + C(S1 + C1) + P2
en óptica oftálmica, ya que generan aberraciones muy altas. θ = θ1 (15.12)

Puesto que el factor de forma depende de la cara ­externa
y ahora ésta es astigmática, a cada meridiano principal de
la misma le corresponde un factor de forma diferente
1   ​,  1    ​ verdadera.
gS = ​ _______ g = _____________
​  e ​(  S   (15.13)
​ ne ​S  1 S+C 1 − ​ __
1 − __ n 1 + C1)
La consecuencia principal es que en una lente astigmá-
tica de cara externa, el cilindro de la lente (como parte de
potencia frontal) no coincide exactamente con el cilindro
de la superficie externa, ya que la propagación de la pri-
mera superficie a la segunda modifica esfera y cilindro.
Concluimos por tanto que el astigmatismo de una lente
con una superficie astigmática dependerá no sólo del
poder refractor de esta superficie, sino también de su
posición (que sea interna o externa).
Potencia esferométrica
Cuando el espesor y el poder refractor de la cara externa
de la lente no son demasiado grandes, el factor de forma
puede aproximarse a la unidad. En ese caso, la potencia
frontal posterior se puede aproximar a la suma directa de
los poderes refractores de ambas superficies. Para una
lente con simetría de revolución, PFPF ≅ P1 + P2. Para una
lente con superficie interna astigmática, E = P1 + S2 y C = C2,
mientras que para una lente con superficie externa as-
tigmática, S = S1 + P2, C = C1. Al despreciar el espesor, el
astigmatismo de la lente se hace idéntico al de la superfi-
cie astigmática, sea cual sea su posición.
Definimos potencia esferométrica (o potencia de lente
delgada) como la suma directa de los poderes refractores
de las superficies que la componen,
PE = P1 + P2 (15.14)
De esta forma, la potencia esferométrica (que es una
definición) se aproxima al valor de la potencia frontal
posterior cuando el espesor de la lente, multiplicado por
cualquiera de los poderes refractores de la cara externa,
es despreciable. Si eP1≪1, entonces g ≅ 1, y
PF ≅ PE (15.15)
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La aproximación de lente delgada es especialmente
buena (errores inferiores al 1%) en lentes negativas con
valores pequeños del espesor central y de P1. Para lentes
positivas, en las que el espesor central y el poder refractor
de la cara externa son mayores, el error cometido en la
aproximación (ec. 15.15) puede superar el 10% y, por
tanto, si bien sigue siendo útil para realizar estimaciones, es
una aproximación que no puede realizarse en fabricación.
Potencia verdadera
En óptica oftálmica y ocular, normalmente es más venta-
joso tratar con vergencias y potencias frontales que con
potencia verdadera o estándar (midiendo la distancia
desde los planos principales.) Sin embargo y por com-
Capítulo 15  Lentes oftálmicas monofocales 325
pletitud, vamos a exponer a continuación las expresiones
que determinan la posición de los planos principales, así
como las relaciones entre potencia frontal y potencia
Recordemos que los planos principales de un sistema
se definen como aquellos planos conjugados para los que
el aumento es la unidad. Si llamamos V1 y V2 a los vértices
de las superficies anterior y posterior de la lente, los planos
principales se encuentran situados, con relación a dichos
vértices,
P2 P1
e ___
V1H = g​ __ __e ___
n ​​  P   ​, V2H' = −g​ n ​​  P  ​  (15.16)
F F
En una lente oftálmica con una cara anterior convexa
(como ocurre en prácticamente todos los casos) P1 > 0,
por lo que g  1. El espesor y el índice son necesariamen-
te positivos, y el poder refractor de la cara posterior, casi
invariablemente es negativo. Combinando todo ello, te-
nemos que para lentes positivas (PF > 0), tanto V1H como
V2H9 son negativos. Esto indica que el plano principal
objeto se encuentra por delante de la superficie anterior,
fuera de la lente, mientras que el plano principal imagen
se encuentra a la izquierda del vértice posterior. Para
lentes oftálmicas negativas, tanto V1H como V2H9 son
positivos, lo que indica que ambos están a la derecha de
los vértices de las lentes, estando el plano principal imagen
fuera de la lente. Como consecuencia del formato de
menisco, la distancia de acoplamiento de la lente con el
ojo es menor en lentes negativas que en lentes positivas.
Finalmente, puede demostrarse que la potencia verda-
dera o estándar, definida como la inversa de la distancia
desde el plano principal imagen al foco imagen de la
lente, viene dada por la simple relación:
PF
PV = ​ ___
g ​   (15.17)
En el caso de lentes astigmáticas, cada sección principal
determina una pareja de planos principales, e igualmente, la
potencia efectiva queda definida por tres parámetros, una
potencia para cada sección y la orientación de una de ellas.
Principio de compensación
Como ya se ha estudiado en el capítulo 1 del presente libro,
un ojo emétrope es aquel que forma sobre la retina la
imagen de objetos lejanos sin necesidad de acomodar.
Dicho de otra forma, el punto conjugado de la retina de
un ojo emétrope es el infinito. Cuando esta condición no
se cumple nos encontramos con un ojo con error refrac-
tivo y hablamos entonces de ojo amétrope. Las ametropías
pueden clasificarse en ametropías esféricas (miopía e hi-
permetropía,) y en astigmatismo (miópico simple, miópi-
co compuesto, hipermetrópico simple, hipermetrópico
compuesto y mixto) (véase cap. 1).
Consideremos en primer lugar la compensación de
ametropías esféricas que se compensan con lentes con sime-
tría de revolución bien sean superficies esféricas o asféricas.
326 PARTE IV  Corrección óptica
Para un ojo miope con «exceso» de potencia, la imagen de
un objeto lejano se forma por delante de la retina de modo
que el punto conjugado de la retina en un ojo miope es-
tará a distancia finita por delante del ojo. De forma análo-
ga en un ojo hipermétrope con «defecto» de potencia, el
punto conjugado de la retina se formará por detrás del ojo.
Definimos, pues, el punto remoto de un ojo, R, como el
punto conjugado de la retina a través del sistema óptico
del ojo cuando no hay acomodación. En el caso del ojo
emétrope, el punto remoto está en el ­infinito.
Error refractivo y principio
de compensación
Definimos el error refractivo como el inverso de la distan-
cia desde el plano principal objeto del ojo (sin acomodar),
Ho, al punto remoto
1    significativamente (más de 0,25D) de la potencia de la
R = ​ ____  ​ (15.18)
HoR
La relación entre la potencia de la lente compensadora
y la ametropía que ha de compensar se conoce como
principio de compensación y se establece como sigue: para
que una lente compense el error refractivo producido por
una ametropía determinada, debe colocarse de manera
que su foco imagen coincida con el punto remoto del ojo
(fig. 15-3). Este principio de compensación es sólo aplica-
ble si se cumple que: a) el eje de la lente pasa por el centro
de rotación del ojo, y b) el eje de la lente coincide con el
eje visual el ojo.
Compensación de ametropías esféricas
Si llamamos d a la distancia entre el vértice posterior de
la lente y el plano principal objeto de ojo sin compensar,
Ho, la relación entre error refractivo y potencia frontal
posterior es la siguiente,
Figura 15-3  Compensación de la miopía e hipermetropía median-
te lentes esféricas.
1  ​ − d
HoR = ​ ___ (15.19)
PF
de donde obtenemos
R   ​  
PF = ​ _______ (15.20)
1 + dR
Despejando R de la ecuación anterior obtenemos,
PF
R = ​ _______
   ​   (15.21)
1 − dPF
En optometría y contactología se utiliza a menudo el
término distometría para referirse a la relación entre el
error refractivo y la potencia frontal posterior de la lente
compensadora. El valor típico de la distancia de acopla-
miento no es demasiado grande (habitualmente toma un
valor de 13 mm), lo que hace que la potencia de la lente
compensadora sea similar al error refractivo. Para una
distancia típica de 13 mm, el valor absoluto del error re-
fractivo a partir del cual éste empieza a diferenciarse
lente que lo compensa es de 4,4D.
Compensación del astigmatismo
Para que una lente oftálmica compense un error refracti-
vo astigmático, se ha de aplicar el principio de compen-
sación a cada uno de los dos meridianos principales del
ojo, en los que éste alcanza su potencia máxima y mínima.
Llamemos Ra y Rb a los errores refractivos principales en
los meridianos a y b = a + 90°. En este caso, las potencias
frontales posteriores de la lente compensadora en cada
meridiano vendrán dadas por PFa = Ra /(1 + dRa) y PFb = Rb /
(1 + dRb). Como vimos anteriormente, en lugar de los tres
valores (PFa, PFb, θa), podemos utilizar la prescripción es-
ferocilíndrica [S, C × θ], en donde S = PFa es la potencia
frontal posterior de un meridiano, C = PFb – PFa es la dife-
rencia entre las potencias frontales de ambos meridianos,
y θ  = θa es la orientación del meridiano que elegimos como
esfera. Si la primera superficie de la lente tiene simetría de
revolución, el cilindro de la lente coincidirá con el cilindro
de la cara posterior. Ya hemos visto que éste no es el caso
si la superficie astigmática fuese la cara anterior.
De la misma forma, podemos ver que la diferencia
entre los errores refractivos principales (el cilindro del
error refractivo) no coincide exactamente con el cilindro
de la lente compensadora, debido al término dR en el
numerador de (15.20). Sólo cuando los valores absolutos
de los dos errores refractivos son menores a 4D, entonces
podemos aproximar PFa – PFb = Ra – Rb.
Adaptación de lentes
Una vez estudiada la relación entre el error refractivo y la
potencia de la lente necesaria para compensarlo, vamos a
pasar a describir las modificaciones de la percepción visual
producidas por el uso de la lente. Los efectos inducidos
por la lente compensadora son el efecto prismático, la

Figura 15-4  Efecto prismático para un objeto lejano y uno próximo.
reducción del campo de visión, la variación del tamaño
de la imagen retiniana y las aberraciones ópticas de tercer
orden y superiores.
Efecto prismático
Consideremos un ojo compensado cuyo eje visual apunta
en una dirección oblicua, de manera que no pasa por el
centro óptico de la lente. El haz de rayos que contribuye
a la imagen foveal está definido por el rayo principal o
rayo director que pasa a través del centro de rotación del
ojo y por la pupila de entrada que determina la apertura
del haz (fig. 15-4). La lente compensadora cambia la
vergencia del haz incidente, lo cual permite compensar el
error refractivo, pero también modifica la dirección del
rayo director, lo cual provoca un giro del eje visual, que
se conoce como efecto prismático, p. Un giro arbitrario
del eje visual tendrá una componente de giro horizontal,
que llamaremos px y una componente vertical py. Cuando
la componente de giro horizontal es a la derecha, le
asignaremos signo positivo, y al revés si es a la izquierda.
De la misma forma, cuando la componente de giro verti-
cal es hacia arriba se considera positiva, y negativa en caso
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contrario. En optometría es común el uso de las componen-
tes ph y pv. Ambas son siempre positivas y la dirección se
especifica con los adjetivos nasal-temporal, superior-infe-
rior. En la tabla 15-1 se muestra la equivalencia entre la
notación optométrica y la cartesiana (con signo). Las
normas ISO 8429 y 13666 establecen también la
Tabla 15-1 Relación entre las componentes cartesianas del efecto prismático y la notación optométrica, dependiente del ojo para
los efectos prismáticos horizontales
px> 0
Dirección de ph
px< 0
py> 0
Dirección de pv
py< 0
Capítulo 15  Lentes oftálmicas monofocales 327
­ escripción del efecto prismático en términos de módulo,
d
p, y base, θ, de forma que
(  )
_______ py
θ = atan ​ __
p = ​√p​2 x​ + p​2 y ​ ​,  ​ p   ​  ​
x
px = pcosθ, py = psinθ (15.22)
Tratándose de un ángulo, el efecto prismático puede
escribirse en cualquier unidad angular. En visión es, sin
embargo, común utilizar la dioptría prismática (∆). Para
calcular el número de dioptrías prismáticas equivalentes
a un ángulo a, basta usar la expresión p(∆) = 100 tan a.
La dioptría prismática puede aproximarse por la centési-
ma parte de un radián, 1∆ ≅ 0,01rad = 5,73°, y cuando el
ángulo a es pequeño, los valores numéricos en dioptrías
prismáticas y centirradianes coinciden.
Supongamos que un ojo compensado mira en dirección
oblicua, de forma que su eje visual pasa por un punto de
coordenadas (x, y) respecto del centro óptico de la lente
de potencia P. La ley de Prentice establece que para esa
dirección de mirada el efecto prismático viene dado por
px = −xP, py = − yP (15.23)
El efecto prismático en (horizontal y vertical) es, por
tanto, proporcional a la potencia de la lente y a la distan-
cia (horizontal y vertical) al centro óptico de la misma.
Cuando la lente es positiva, el efecto prismático es nega-
tivo si las coordenadas (x, y) son positivas, lo que indica
que la desviación del eje visual es hacia el centro óptico
de la lente. Con lentes negativas pasa lo contrario, y el eje
visual gira alejándose del centro óptico de la lente.
OD OI
Nasal Temporal
Temporal Nasal
Superior Superior
Inferior Inferior
328 PARTE IV  Corrección óptica

Cuando la lente es astigmática, con potencia frontal [S,

C × θ], y el eje visual pasa por un punto de coordenadas
(x, y) respecto de su centro óptico, los efectos prismáticos
vienen dados por
px = −(S + Csin2θ)x + Csinθ cosθ y
py = Csinθ cosθ x − (S + Ccos2θ)y (15.24)

De acuerdo con las ecuaciones 15.23 o 15.24, los án-

gulos de desviación producidos por lentes oftálmicas son
pequeños, típicamente inferiores a 10∆, es decir, inferiores
a 6°. Monocularmente, el efecto no tendría más conse-
cuencias que un ligero giro de la cabeza para mantener la
fijación de un punto. El efecto prismático puede, sin em-
bargo, alterar significativamente la visión binocular. Se
define el desequilibrio prismático como la diferencia de
efecto prismático en cada ojo,
dpx = px(OD) − px(OI)
dpy = py(OD) − py(OI) (15.25)
Aunque depende de cada individuo, estadísticamente
se considera el umbral de tolerancia para el desequilibrio
horizontal como 6∆. El sistema visual es más sensible para
el desequilibrio vertical y, normalmente, se considera como
umbral tolerable ​| dpy |​<1∆.
Los desequilibrios prismáticos se generan cuando las
lentes no se alinean correctamente con las pupilas al
montarlas en la gafa, o cuando un usuario anisométrope
(con diferentes errores refractivos en cada ojo) mira en
dirección oblicua, por ejemplo en posición de lectura.
Figura 15-5  Limitación del campo visual por efecto del tamaño
de la montura.
dependerá de la forma de la montura y, para una forma
dada, también dependerá de la dirección de observación
(fig. 15-6). Cuando el ojo gira un ángulo mayor que ϕ,
estará observando fuera del contorno de la gafa, y la visión
será, por tanto, desenfocada. Pero cuando miramos a
través de la lente, ésta genera un efecto prismático que
producirá una modificación aparente del campo visual.
Este valor aparente dependerá de la potencia ____de la
lente y viene dado por la expresión ϕa = arctan(h/​S2R​ 
), en
donde el punto R se muestra en la figura 15-6. Un senci-
llo cálculo de vergencias permite escribir esta ecuación de
la forma más práctica
ϕa = arctan[h(L2 − PF)] (15.27)

Modificación del campo visual

Definimos el campo visual dinámico como el campo visual

obtenido al considerar el volumen formado por los puntos
geométricos conjugados de la fóvea para todas las posibles
direcciones de observación. En un ojo al que no se le ha
adaptado ningún tipo de lente, el campo visual dinámico
está limitado por las características faciales y los músculos
que permiten la rotación del ojo. Cuando se adapta una
lente oftálmica, el campo visual con visión compensada
se reduce a las direcciones de mirada para las cuales el
rayo principal se refracta a través de la lente. El contorno
de la misma o más exactamente el contorno externo de la
montura que la sujeta, determina el campo visual (fig.
15-5). Éste se puede calcular fácilmente a partir del es-
quema de la figura 15-6. Si llamamos ϕ al semicampo
visual, se encuentra la siguiente expresión
ϕ = arctan(hL2), (15.26)
donde h es la distancia desde el punto en el que la dirección
de mirada principal intersecta a la lente y el contorno de
la misma, y L2 es la inversa de la distancia desde el vér- Figura 15-6 Arriba, limitación del campo visual por la lente of-
tice posterior de la lente al centro de rotación del ojo, l2, tálmica y su montura. Abajo, esquema para determinación del campo
típicamente 27 mm. El campo visual aparente, ­obviamente, visual aparente.

De la ecuación anterior se deduce que las lentes nega-
tivas aumentan el tamaño del campo visual real mientras
que las lentes positivas lo disminuyen. Este resultado es
especialmente significativo para lentes positivas de alta
potencia, en las que la reducción de campo se hace tan
fuerte que se habla de «visión tubular».
Aumento producido por la lente oftálmica
La lente oftálmica modifica el tamaño de la imagen reti-
niana del ojo sin compensar. Se define, pues, el aumento
producido por una lente oftálmica (SM) como el cociente
entre el tamaño de la imagen retiniana en el ojo compen-
sado y el tamaño de la imagen retiniana en el ojo sin
compensar. El aumento se puede calcular fácilmente me-
diante la expresión SM = 1/(.1 − xPV.), donde x es la dis-
tancia desde el plano principal imagen de la lente a la
pupila del ojo, y PV es la potencia verdadera de la lente
(fig. 15-7). Puesto que es más práctico el uso de potencias
frontales, podemos reescribir la expresión anterior como
1   ​ 
SM = ​ _______ ​  1   ​ 
_______ = gg (15.28)
​ ne ​P
1 − __   1 1 − dPF
Vemos que el aumento de una lente oftálmica se obtie-
ne como el producto de dos factores, el factor de forma
que ya hemos definido al tratar la potencia frontal posterior,
y un segundo factor g que se denomina factor de potencia,
y que da cuenta de la parte del aumento asociada a la
potencia de la lente y la distancia de ésta al ojo. El factor
de forma suele ser utilizado para tratar de igualar el au-
mento en ambos ojos cuando se produce aniseiconia
(imágenes retinianas de tamaño diferente en cada ojo) como
resultado de una anisometropía. Las lentes que utilizan este
principio son conocidas como lentes iseicónicas.
Aberraciones en lentes
oftálmicas
El estudio realizado hasta ahora sobre la potencia de la
lente y su interacción con el ojo se basa únicamente en la
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
aproximación paraxial. El comportamiento real de una
lente difiere del paraxial, y a los errores de predicción de
Figura 15-7  Esquema para el cálculo del aumento producido por
una lente oftálmica.
Capítulo 15  Lentes oftálmicas monofocales 329
esta teoría aproximada se les conoce como aberraciones
de orden superior(3). Las aberraciones de las lentes oftál-
micas contribuyen a una degradación de la imagen perci-
bida. Se pueden clasificar en aberraciones cromáticas y
aberraciones monocromáticas. Las primeras ocurren como
consecuencia de la dispersión del material de la lente y la
naturaleza heterocromática de la luz. Las segundas ocurren
cuando la luz incidente no está confinada en la región
paraxial. En una lente oftálmica estándar, formada por un
único material homogéneo y dos dioptrios, la reducción
de la aberración cromática sólo puede conseguirse selec-
cionando materiales con el mayor número de Abbe posi-
ble. Las aberraciones monocromáticas, en principio,
pueden depender de cualquier parámetro geométrico,
como los radios de curvatura, el espesor de la lente, sus
inclinaciones y la distancia de vértice. En la práctica, la
mayor parte de esos parámetros no se pueden elegir a
priori, sino que vienen determinados por la montura y la
forma del rostro del usuario. El único grado de control
que nos queda para reducir las aberraciones monocromá-
ticas es, por tanto, el meniscado o factor de forma de la
lente.
Aberración cromática
La aberración cromática ocurre como resultado de la
naturaleza dispersiva del material con el que está fabrica-
da, que consiste en la dependencia del índice de refracción
con la longitud de onda de la luz que se propaga por él.
La caracterización completa de la dispersión requiere de
la función n(l). No obstante, a efectos prácticos basta con
conocer el índice de refracción para tres longitudes de
onda en los extremos y centro del espectro visible, lC para
el rojo, lD para el amarillo y lF para el azul. El número
de Abbe de un material se define como el cociente entre
la refractividad principal, nD – 1, y la variación de índice
en los extremos del espectro:
nD − 1
v = ​ _______
nF − nC   ​   (15.29)
Cuanto mayor es el número de Abbe, menor es la dis-
persión del material y la aberración cromática de las
lentes construidas con él.
Podemos hablar de dos tipos de aberración cromática:
longitudinal y transversal (fig. 15-8). La aberración cro-
mática longitudinal ocurre debido a que la focal imagen
de la lente es diferente para cada componente de la luz
blanca. De este modo, cuando la luz incide en la lente, la
componente con menor longitud de onda (violeta) sufre
la mayor refracción mientras que la componente de mayor
longitud de onda (roja) sufre la menor refracción. La
 n óptica técnica, el desenfoque esférico o astigmático se suele consi-
E
(3)
derar como una aberración de segundo orden; sin embargo, su estudio
entra dentro de la aproximación paraxial. En óptica oftálmica, la
potencia esférica o astigmática de la lente compensa el desenfoque
ocular, y por tanto no se considera como una aberración.
330 PARTE IV  Corrección óptica
Figura 15-8 Aberración cromática y longitudinal para un haz de
rayos que proveniente de un objeto de cierto tamaño incide sobre
una lente oftálmica. Los rayos son refractados de diferente forma en
función de la longitud de onda. FC y FF representan los extremos de
los haces refractados longitudinalmente definiendo éstos la aberra-
ción cromática longitudinal (ACL ). La diferencia de tamaño entre las
correspondientes imágenes representa la aberración cromática trans-
versal (ACT).
aberración cromática transversal puede interpretarse
como la variación de efecto prismático asociada a la
misma dispersión cromática. Debido a que el ojo tiene
considerable aberración cromática longitudinal, la com-
ponente longitudinal aportada por la lente pasa desaper-
cibida. Sin embargo, en situaciones de alto contraste, la
cromática transversal ocasiona irisación de bordes oscu-
ros sobre fondos claros o viceversa, siendo la irisación
tanto mayor cuanto mayor sea el efecto prismático aso-
ciado al objeto que se observa. Si p es el efecto prismáti-
co al observar por un punto de la lente (distinto al centro
óptico), la aberración cromática transversal en dicho
punto viene dada por
p Decimos que un sistema óptico se ve afectado de curva-
ACT = __​ v ​ (15.30)
Los números de Abbe de los materiales utilizados en
lentes oftálmicas varían entre 30 y 60. Según la ecuación
15.30, la ACT es el doble de grande en un material
con v  = 30 que en otro con v  = 60.
Aberraciones monocromáticas
Aberración esférica y coma
La aberración esférica se produce como consecuencia de
que, fuera de la región paraxial, la potencia cambia a
medida que nos alejamos del centro óptico. Debido a ello,
cuando la luz incide sobre la lente procedente de un ob-
jeto situado en el eje óptico, los rayos que se refractan
lejos del centro óptico no cumplen con las predicciones
de la aproximación paraxial. Si la desviación de los rayos
aumenta más que linealmente con la distancia al centro
óptico, decimos que la aberración esférica es positiva. Si
la desviación crece menos que linealmente, la aberración
esférica es negativa. La aberración esférica reduce consi-
derablemente el poder de resolución de los instrumentos
que trabajan con grandes aperturas. Por fortuna, en una
lente oftálmica la apertura efectiva es la pupila del ojo,
mucho más pequeña que el diámetro de la lente y sus
radios de curvatura, por lo que el efecto de la aberración
esférica es despreciable en lentes oftálmicas de potencias
bajas o intermedias. En el caso de potencias altas y pupi-
las muy abiertas, la aberración esférica puede ser signifi-
cativa, pero aun así la lente oftálmica ofrece muy pocos
grados de libertad, por lo que normalmente la aberración
esférica no se corrige, a favor del astigmatismo oblicuo y
la curvatura de campo.
El coma puede interpretarse como la expresión de la
aberración esférica para objetos fuera de eje. Al igual que
la esférica, es una aberración que depende de la apertura
del sistema y, por tanto, también es despreciable en la
mayor parte de los casos en lentes oftálmicas.
Astigmatismo oblicuo
Ocurre cuando el haz de luz procedente de un objeto in-
cide oblicuamente sobre la superficie esférica. En este caso,
el haz refractado se hace astigmático, aunque la superficie
tenga simetría de revolución en el punto de incidencia. Si
la superficie es astigmática, el haz refractado procedente
de un haz oblicuo adquiere un astigmatismo diferente al
de la superficie, tanto en esfera, como en cilindro, como
en orientación. El término «oblicuo» se utiliza para dife-
renciar este astigmatismo del inducido por una lente con
superficies astigmáticas en incidencia normal.
El astigmatismo oblicuo no depende de la apertura del
haz, tan sólo de la oblicuidad y los radios de la superficie.
Por esta razón, es una aberración importante en lentes
oftálmicas.
Curvatura de imagen
tura cuando la imagen no se forma sobre un plano, sino
sobre una superficie curvada, normalmente una esfera
conocida como esfera de Petzval. El efecto de la curvatu-
ra es un desenfoque de los puntos de la imagen, tanto
mayor cuanto más lejos se encuentren del eje óptico.
Curiosamente, en una lente oftálmica debe haber cierta
curvatura, ya que las imágenes de los objetos situados
fuera de eje (direcciones oblicuas de mirada) deberían
formarse sobre la esfera de remotos, que es una superficie
curvada. En una situación ideal, la esfera de Petzval de la
lente debería coincidir con la esfera de remotos. Más
adelante, analizaremos las condiciones para que esto
ocurra.
Distorsión
La distorsión ocurre cuando el aumento transversal de un
sistema óptico, b  = y9/y, varía con la distancia del objeto
al eje óptico. Cuando b es independiente de y, no existe
distorsión y se dice que el sistema es ortoscópico. Si, por
el contrario, dicho cociente cambia en función del tamaño

del objeto, decimos que se produce la distorsión. Decimos
que la distorsión es de corsé cuando b(y) es una función
creciente, y de barrilete cuando b(y) es decreciente. Las
lentes positivas producen distorsión de corsé, mientras
que las lentes negativas producen distorsión en forma de
barrilete. La distorsión es tanto mayor cuanto mayor es
la potencia de la lente, y depende del factor de forma de
la misma, pero especialmente, depende de la distancia de
vértice. Tanto es así, que la distorsión observada a través
de una lente situada a varios centímetros del ojo no tiene
nada que ver con la que percibe el usuario con la lente en
su posición habitual.
La distorsión modifica la forma del objeto, pero no
reduce la nitidez de la imagen. Por esta razón, el cerebro
se adapta con facilidad a esta aberración y la suprime de
forma automática tras un breve período de adaptación.
Cuando un usuario cambia de gafas y le adaptan unas
lentes con un meniscado diferente, es normal que note una
sensación «extraña» cuando empieza a utilizar su nueva
compensación. Esta sensación suele deberse al cambio de
distorsión, y suele desaparecer a las pocas horas de uso.
Diseño y fabricación de lentes oftálmicas
Hemos visto que las dos aberraciones más importantes en
lentes oftálmicas son el astigmatismo oblicuo y la curva-
tura de campo. Veamos cómo se plantea el diseño de una
lente oftálmica para eliminar, o al menos reducir, estas dos
aberraciones. Consideremos el trazado mostrado en la
figura 15-9 para una lente con simetría de revolución. En
una situación ideal, para una dirección de mirada oblicua,
la lente debería focalizar sobre la esfera de remotos. Sin
embargo, debido al efecto conjunto del astigmatismo
oblicuo y la curvatura de campo, el haz refractado es as-
tigmático con dos focos T y S. Definimos la esfera de
vértice como la superficie esférica cuyo centro coincide
con el centro de rotación del ojo, y que pasa por el vérti-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 15-9  Definición de las aberraciones oblicuas en una lente
oftálmica.
Capítulo 15  Lentes oftálmicas monofocales 331
ce posterior de la lente. El rayo principal de la dirección
de mirada oblicua corta la esfera de vértice en el punto A.
Se definen las potencias oblicuas como
1  ​ , P = ___1  ​  
PT = ___
​ ___ ​ ___ (15.31)
​   S AS​
AT​ ​  
Cuando no hay oblicuidad y el eje visual pasa por el
centro de la lente, las aberraciones se desvanecen, ambos
focos confluyen en el punto remoto y las potencias
oblicuas se igualan a la potencia frontal posterior de la
lente. Pero en una situación de oblicuidad, se definen las
aberraciones oblicuas, astigmatismo y error de potencia
como
P + PS
AO = PT − PS, EP = PF − _______
​  T  ​  
  (15.31)
2
El error de potencia representa el desenfoque del cír-
culo de mínima confusión (valor medio de las potencias
tangencial y sagital) con respecto a la esfera de remotos,
y es equivalente a la curvatura de imagen aplicada al caso
de la compensación visual.
Se puede demostrar que ambas aberraciones no depen-
den de la apertura, tan sólo de la oblicuidad y el factor de
forma de la lente. Ya hemos visto que los únicos grados de li-
bertad de una lente oftálmica son el poder refractor de
la cara externa y, si acaso, los parámetros de asfericidad
de las superficies. Supongamos inicialmente que la lente
tiene superficies esféricas. Tanto el astigmatismo oblicuo,
como el error de potencia, son funciones del poder re-
fractor de la cara externa, AO(P1), EP(P1). Para cada valor
de potencia e índice de refracción, en general, existe una
pareja de valores de P1 para los que uno u otro se anulan.
El valor más bajo se conoce como solución de Ostwalt,
mientras que el valor más alto se conoce como solución
de Wollaston. Como en general no coinciden, sólo es posi-
ble eliminar una de las dos aberraciones, aunque cuando
una de ellas se anula, la otra suele ser pequeña. En teoría,
para cada potencia e índice de refracción, el fabricante de
lentes debería escoger un poder refractor de cara externa
coincidente con una de las dos soluciones; sin embargo, la
industria utiliza un conjunto discreto de poderes refracto-
res de cara externa, denominados bases, con los que se
fabrican todas las potencias. Esta metodología permite
abaratar el coste del proceso de fabricación, que se separa
en dos fases: primero se fabrican por moldeo y a bajo
coste un gran número de lentes semiterminadas con un
conjunto discreto de valores de base. Estos semiterminados
se almacenan en los talleres de prescripción. Cuando el
óptico pide una lente de una potencia determinada, el taller
de prescripción determina el semiterminado que mejor se
ajusta a la prescripción, y con él fábrica la lente retallando
la cara interna para conferirle la potencia adecuada.
Normalmente, se debería elegir el semiterminado con la
base más cercana a la solución de Ostwalt (la de Wollaston
presenta demasiada curvatura), pero en general la industria
trabaja con bases más planas, debido a que la estética de
las lentes fabricadas de esta forma se considera superior.
Como vemos, las lentes ­oftálmicas se fabrican con una
332 PARTE IV  Corrección óptica

superficie externa que no garantiza la eliminación de

ninguna de las aberraciones oblicuas, pero al menos la
forma de menisco garantiza que ninguna de ellas tomará
valores disparatados (como ocurriría con formatos de
lente biconvexos o bicóncavos).
Con el propósito de aunar estética y calidad óptica,
durante los años ochenta se comenzaron a fabricar semi-
terminados con bases asféricas. Éstos, sin embargo, no
cumplen su objetivo, ya que se trabaja con un número
reducido de bases y parámetros de asfericidad, mientras
que para reducir las aberraciones oblicuas se requeriría
un factor de asfericidad diferente para cada prescripción.
En los últimos años se ha generalizado la tecnología co-
nocida como tallado digital o de forma libre (free-form).
Esta tecnología permite tallar superficies asféricas arbi-
trarias en la cara interna de los semiterminados esféricos
clásicos. De esta forma, se pueden aunar las ventajas
económicas del proceso basado en semiterminados, con
la posibilidad de asferización única para cada prescripción.
Con la tecnología free-form, se puede optimizar el rendi-
miento óptico de la lente para cada prescripción teniendo
en cuenta las posibles inclinaciones de la lente respecto a
la dirección de mirada principal, causadas por la forma
de la montura (ángulos pantoscópico y facial). Figura 15-10  Elementos que determinan la geometría (espesores)
En el caso general de una lente astigmática, las abe- de una lente con superficies con geometría de revolución.
rraciones oblicuas se traducen en que la potencia astig-
mática de la lente en una dirección oblicua no coincide
con la potencia astigmática nominal (en eje). El objetivo
de la optimización free-form se convierte en intentar e(x, y) + s1(x, y) = e + s2(x, y) (15.32)
igualar los valores de esfera, cilindro y eje, en cualquier Basta, por tanto, con conocer las expresiones de cada
dirección oblicua, con los nominales. La esférica y el coma superficie para determinar el espesor en un punto cual-
en una dirección oblicua también dependen de la base y quiera de la lente. Cuando ésta tiene simetría de revolución,
la asferización, pero en general no se puede mejorar la tan sólo importa la distancia al centro óptico, r, y la
potencia oblicua a la vez que se reducen la esférica y el ecuación anterior queda e(r) = e + s2(r) – s1(r). Poco más
coma, por lo que estas aberraciones, de relevancia en la podemos avanzar si no disponemos de las ecuaciones de
lente oftálmica, se dejan desatendidas. las superficies de la lente. Sin embargo, podemos utilizar
la siguiente expresión aproximada, válida para una lente
Geometría de las lentes astigmática monofocal de potencia [S, C × θ],
con simetría de revolución ex, = e−(S + Csin2θ)2 − Csin2θxy
+ (S + Ccos2θ)y2 2(n − 1) (15.33)
La geometría de una lente oftálmica es importante ya que
el volumen y los espesores dependen de dicha geometría. Esta ecuación se obtiene aproximando las superficies
El aspecto estético de la lente depende considerablemente de la lente por paraboloides, y relacionando curvatura con
del espesor de la misma y la curvatura de sus superficies, potencia a través del índice de refracción. Cuando la
por lo que la fabricación de lentes con espesores pequeños lente tiene simetría de revolución (el cilindro es cero), la
resulta necesaria. Por otro lado, un peso reducido es ecuación anterior se reduce a la expresión conocida como
fundamental para utilizar las lentes con comodidad, por ecuación del espesor de Rayleigh,
lo que el volumen y la densidad del material de la lente
son también factores importantes. Pr2   ​  
e(r) = e − ​ ________ (15.34)
2(n − 1)
Relación entre los espesores en lentes esféricas y en particular, si la lente tiene forma redonda, con
diámetro φ, el espesor en el borde se relaciona con el es-
La relación entre los espesores de la lente en su centro pesor central mediante la siguiente aplicación particular
óptico, e, y en un punto cualquiera con coordenadas (x, y) de la ecuación anterior
respecto de dicho centro, puede deducirse fácilmente de P​( φ/2 )2​
eb = e − ​ ________   ​   (15.35)
la figura 15-10, 2(n − 1)

Como hemos dicho anteriormente, las ecuaciones 15.33
a 15.35 se basan en una aproximación parabólica de las
superficies de la lente. La aproximación será tanto mejor
cuanto más pequeñas sean las distancias x, y o r, y cuan-
to mayores sean los radios de curvatura de las superficies
de la lente.
Alineamiento de lentes
oftálmicas
La montura, además de un interés estético que no vamos
a analizar aquí, tiene la función fundamental de mantener
las lentes alineadas con respecto a los ojos del usuario. Un
sistema óptico en el que no se respeta un buen alineamien-
to entre sus componentes tendrá siempre un comporta-
miento mediocre, aunque sus componentes individuales
sean de gran calidad. Son varios los efectos ópticos que
pueden producirse como consecuencia de un alineamien-
to incorrecto en una gafa:
1. Desenfoque. La potencia efectiva de la lente cambia,
como ya se ha estudiado, en función de su posición así
como con la dirección de mirada del individuo.
2. Efecto prismático. También hemos visto que el efecto
prismático se produce cuando los ejes visuales no pasan
por el centro óptico de las lentes. Un montaje inco-
rrecto puede producir desequilibrio prismático entre
ambos ojos, en cuyo caso la visión binocular se resien-
te y el esfuerzo extra que el sistema visual necesita para
mantenerla produce estrés, cansancio y, a menudo,
dolor de cabeza.
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Figura 15-11  Definición de los ángulos pantoscópico y facial.
Capítulo 15  Lentes oftálmicas monofocales 333
3. Desalineación funcional. En la actualidad, muchas
lentes presentan diferentes zonas calculadas para dife-
rentes tipos de visión. El caso más común es el de las
lentes multifocales, en las que puede haber una región
para visión de lejos, otra para la visión intermedia y
otra para la visión de cerca. En otros casos, puede
tratarse de lentes diseñadas para actividades muy con-
cretas, o para el control de ametropías. Los fabricantes
de este tipo de lentes proporcionan un punto de refe-
rencia que debe quedar perfectamente alineado con la
pupila del usuario. Cuando estas lentes se montan
desalineadas (una o las dos), es muy probable que el
usuario no pueda utilizar algunas de las zonas de visión
de las mismas, incluso es muy probable la inadaptación
completa.
Ángulos pantoscópico y facial
La mayoría de las monturas sujetan las lentes delante de
los ojos con ciertos ángulos de inclinación vertical y ho-
rizontal. Definimos el ángulo pantoscópico como el án-
gulo vertical formado por el eje óptico de la lente con el
plano transversal (o con el eje visual en posición de mira-
da principal, PMP). A su vez, el ángulo formado por el eje
óptico de la lente con el plano sagital o anteroposterior
del cuerpo del usuario se denomina ángulo facial o en-
volvente (fig. 15-11).
La caracterización de los ángulos pantoscópico y facial
es importante porque ambos afectan a las aberraciones
oblicuas de la lente, y deben ser tenidos en cuenta si ésta
se optimiza y fabrica con tecnología free-form, y porque
334 PARTE IV  Corrección óptica
Figura 15-12  Esquema para la determinación de descentramientos en una lente monofocal con centro óptico bien definido.
también afectan al alineamiento idóneo de la lente con
el ojo.
Alineamiento de lentes monofocales
estándar
El criterio de alineamiento que debe utilizarse para este
tipo de lentes, siempre que sea posible, es que el eje óp-
tico de la lente pase por el centro de rotación del ojo. En
esta posición se minimiza el efecto de las aberraciones
oblicuas. Cuando los ángulos pantoscópico y facial son
nulos, el centro óptico de la lente quedará alineado con
la pupila cuando el observador mira al usuario con los
ejes visuales alineados. Cuando la lente está inclinada
con cierto ángulo pantoscópico, el centro óptico deberá
desplazarse hacia abajo para que el eje óptico de la
lente pase por el centro de rotación del ojo. En esta si-
tuación, cuando observamos al usuario de frente, el
centro óptico quedará por debajo de la pupila. Este
montaje produce un efecto prismático vertical en ambos
ojos, pero, si es igual en ambos, no producirá desequili-
brio y no tendrá consecuencias prácticas, como hemos
dicho anteriormente.
Para alinear correctamente la lente debemos utilizar los
parámetros boxing de la montura, de acuerdo con la norma
ISO 13666. Éstos son el calibre horizontal a, el calibre
vertical b y la distancia entre lentes d. También necesita-
mos medir la posición de la pupila del ojo en relación con
la montura, que viene dada por la distancia nasopupilar,
DNP, y la altura desde la pupila al borde inferior de la
caja boxing, hp (fig. 15-12). Una vez que el usuario ha
elegido la montura, se medirán los calibres horizontal y
vertical a y b, la distancia entre lentes d y las distancias
nasopupilares del usuario. Una vez adaptada la montura
(y sólo entonces), mediremos la altura pupilar y el ángulo
pantoscópico. Con estos datos calculamos los descentra-
mientos horizontal, dh, y vertical, dv, mediante las expre-
siones siguientes:
​ a + ​
dh = _____ d  − DNP
2
b ​  − d
dv = hp − ​ __ (15.36)
2 b
b(°)
db = l2tanb ≅ ____ ​   ​  
2
El descentramiento pantoscópico, db, depende de la
distancia que hay desde el centro de rotación del ojo al
vértice posterior de la lente, l29, que normalmente se toma
como 27 mm, y puede aproximarse por la mitad del án-
gulo pantoscópico expresado en grados. Cuando el descen-
tramiento horizontal es positivo, el centro óptico de la
lente se desplazará hacia el lado nasal en ambos ojos; si
el descentramiento es negativo, la lente se desplazará
hacia el lado temporal. Un descentramiento vertical posi-
tivo indica que la lente se deberá desplazar hacia arriba,
y al revés si el descentramiento es negativo.
Cuando la montura tiene ángulo facial, podríamos
pensar en aplicar el mismo procedimiento y descentrar las
lentes en dirección horizontal. Esto, sin embargo, produ-
ciría desequilibrio prismático horizontal, cuyo efecto sería
peor que el que deseamos evitar. Llegamos a la conclusión
de que con lentes tradicionales no podemos compensar la
oblicuidad asociada al ángulo facial o envolvente.
Lentes multifocales o lentes asféricas
personalizadas
Este tipo de lentes poseen al menos una superficie asféri-
ca sin simetría de revolución. Estrictamente hablando,
estas lentes carecen de centro y eje óptico, aunque en las
mismas haya puntos sin efecto prismático. Cuando la
lente se ha optimizado para su fabricación con tecnología
free-form, es posible que el software de diseño haya teni-
do en cuenta los ángulos pantoscópico y facial de la
montura, así como la distancia de vértice (por supuesto,
hay que medir previamente estos parámetros y suminis-
trarlos al fabricante en la orden de pedido). En este caso,
la asfericidad de la lente se ha calculado, para cada

­ irección de mirada, de forma que se optimiza la calidad
d Tunnacliffe AH. Introduction to Visual Optics. 4.a ed. Londres: The
óptica de la lente. En el cálculo se asume que hay un
punto de referencia alineado con la pupila del ojo, y el
fabricante identificará este punto con una marca grabada
en tinta deleble. El montador debe garantizar que esta
marca queda perfectamente alineada con la pupila del
usuario tras el montaje, lo que significa que no se practi-
cará ningún tipo de descentramiento pantoscópico, y se
utilizarán las ecuaciones 15.36 con db = 0.
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 Capítulo

16
Lentes oftálmicas multifocales

José Alonso Fernández y Amalia Lorente Velázquez

ÍNDICE

Introducción Lentes progresivas

Lentes bifocales
Características ópticas
Efectos prismáticos en la zona de cerca
Centro óptico de cerca
Salto de imagen
Tipos de bifocal en cuanto a la forma del segmento
Tipo (a). Bifocales de segmento redondo
Tipo (b). Bifocales de segmento semicircular
Tipo (c). Bifocales tipo Ultex
Tipo (d). Bifocales de borde recto o curvo
Tipo (e). Bifocal tipo Franklin
Geometría de las superficies de un bifocal
Bifocales monobloque en cara externa
Bifocales monobloque en cara interna
Bifocales fundidos en cara externa
Adaptación de bifocales
Alineamiento horizontal
Alineamiento vertical
Un modelo simple de lente progresiva
Modelo de Minkwitz
Distribución general del astigmatismo
Estructura de una lente progresiva
Longitud de progresión
Posición vertical de la progresión
Ángulos de las zonas de conexión
Perfil de progresión analítico
Otras características de la lente progresiva
Marcas indelebles
Marcas delebles
Personalización y tecnología free-form
Personalización de lentes progresivas
Bibliografía

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 337

338 parte iii  Refracción y evaluación de la visión binocular
Introducción
Con el aumento de la esperanza y la calidad de vida, la
presbicia ha pasado a ser el problema refractivo de mayor
prevalencia en el siglo xx, y todo apunta a que esta
tendencia continuará aumentando durante el siglo xxi.
Además de la importancia que le confiere el alto grado de
prevalencia, la compensación eficiente de la presbicia es
especialmente importante, debido a que, al menos en los
países industrializados y con alto grado de alfabetización,
el présbita típicamente requiere buena calidad de visión a
todas las distancias, así como una forma eficiente y rápi-
da de enfocar con precisión en cada distancia.
Si comparamos las diferentes tecnologías de compen-
sación de errores refractivos (gafas, lentes de contacto,
lentes intraoculares, lasik, etc.), cada una tiene sus venta-
jas y sus inconvenientes, pero la calidad de visión que
obtiene el usuario es, en términos generales, similar a la
de un emétrope. En el caso de la presbicia, la situación no
es ni mucho menos tan satisfactoria. Ninguna tecnología
actual se acerca a la eficacia y precisión del sistema aco-
modativo del ojo joven. El único sistema que proporciona
una calidad de visión similar a la del emétrope es el uso
de diferentes gafas monofocales para las diferentes dis-
tancias, pero obviamente no es un sistema eficaz ni cómo-
do de utilizar, sobre todo cuando se requieren cambios
rápidos y continuados entre visión de lejos y visión de
cerca, como puede ocurrir en el trabajo de oficina. Las
lentes multifocales y progresivas para gafas son la solución
más utilizada. Permiten un cambio rápido y relativamen-
te cómodo de la distancia de enfoque, pero adolecen de
una reducción considerable del campo visual. Las lentes
multifocales en eje, en forma de lentes de contacto o in-
traoculares, no limitan el campo visual pero proporcionan
una relativamente baja calidad de imagen. Por último, la
alternancia monocular (compensación de un ojo para
visión de lejos y otro para visión de cerca) proporciona a
la vez campo y calidad de imagen, pero con el coste de
perturbar la visión binocular del usuario.
En este capítulo vamos a estudiar las características
ópticas y la adaptación de las lentes multifocales y pro-
gresivas para gafas, que como hemos mencionado cons-
tituyen la solución más extendida. La inmensa mayoría
de présbitas prefieren esta solución al uso de dos o más
gafas monofocales, básicamente por la conveniencia en el
uso. En relación con las lentes multifocales en eje, las lentes
multifocales para gafas tienen la gran ventaja de ser solu-
ciones no invasivas.
No hay un acuerdo universal sobre la aplicación del
nombre multifocal. La invención del concepto suele ads-
cribirse a Benjamin Franklin, en 1785. Franklin combinó
dos parejas de lentes en una sola montura, conformando
el primer bifocal. La idea es dividir el área de la lente en
dos regiones, cada una con la potencia necesaria para
enfocar objetos lejanos y cercanos. Posteriormente, se
desarrollaron lentes con tres regiones (trifocales) incluso
cuatro (cuadrifocales). Todas estas lentes son segmentadas,
ya que las diferentes regiones están bien definidas. La
alternativa a las lentes segmentadas son las lentes pro-
gresivas, en las que la potencia cambia de forma continua
de unos puntos a otros. En los años sesenta y setenta, la
lente más popular para la compensación de la presbicia
en Europa y América era el bifocal. Las lentes de potencia
progresiva fueron introduciéndose de forma gradual en
aquella época y, dado que proporcionaban «numerosos
focos» (infinitos, en realidad), se les aplicó el nombre
multifocales. En este capítulo utilizaremos la denomina-
ción lentes progresivas, cuando la potencia varía de forma
continua, y bifocales, cuando la lente presenta dos regio-
nes con potencias diferenciadas (los trifocales y cuadrifo-
cales están totalmente en desuso y no se estudiarán
aquí.)
Lentes bifocales
Las lentes bifocales se caracterizan por poseer dos zonas
bien diferenciadas con las potencias requeridas por el
usuario para visión de lejos y visión de cerca (fig. 16-1).
Si bien la compensación de la presbicia con lentes bifoca-
les se ha reducido enormemente frente al empuje de las
lentes progresivas, el estudio de los bifocales es interesan-
te porque pueden modelizarse de forma sencilla y, por
consiguiente, permiten entender mejor algunos de los
aspectos de la adaptación a las lentes multifocales en ge-
neral. Además de este interés académico, algunos usuarios
siguen prefiriendo el uso de ciertos bifocales frente a las
más modernas lentes progresivas, por lo que continúan
siendo una opción a contemplar.
Como ya se ha mencionado en la introducción, su invención
se adscribe a Benjamin Franklin, en 1785. El bifocal de
Franklin consistía en dos lentes cortadas aproxi­­madamente
Figura 16-1  En una lente bifocal, la potencia y el resto de mag-
nitudes ópticas cambia bruscamente al pasar de la zona de lejos a la
zona de cerca.
 Capítulo 16 Lentes oftálmicas multifocales 339

por la mitad y montadas en una misma montura.

Obviamente, la parte inferior se utilizaba para visión
de cerca, y la parte superior para visión de lejos. El desa-
rrollo de nuevos tipos de bifocal estuvo siempre limitado
por la tecnología disponible en cada momento. Durante
prácticamente medio siglo no se registraron nuevas in-
venciones, hasta el bifocal de Schnaitmann patentado en
1837. Éste consistía en una lente biconvexa para visión
de cerca a la que se aplanaba la parte superior de la cara
posterior para reducir potencia y generar la prescripción
de lejos. Esta configuración presentaba grandes inconve-
nientes, debido al formato biconvexo y al tamaño redu-
cido de la zona de lejos. En 1988 Agustin Morck inven-
tó el bifocal pegado. En éste, una lentilla con la potencia
de adición se adhería mediante bálsamo del Canadá en
la parte inferior de la lente principal. Esta idea evolucio-
nó hacia los bifocales ocultos y, finalmente, a los bifoca-
les fundidos (patentado por John Borsch en 1908), en
los que una lentilla de índice de refracción superior al de
la lente principal se aloja en una depresión practicada
en esta última. El conjunto se somete a una temperatura
ligeramente inferior a la de reblandecido del vidrio
hasta que ambos vidrios quedan fusionados. Este tipo
Figura 16-2  Modelo de bifocal de lente delgada. Los parámetros
de lente sigue utilizándose en la actualidad. La alter- que determinan el comportamiento del bifocal son la posición de S en
nativa a los bifocales fundidos son los denominados relación con L, la potencia de lejos, la adición y el diámetro del bifocal.
monobloque o bifocales de una sola pieza. Como su
nombre indica, están tallados en una sola pieza y nor-
malmente la superficie frontal es discontinua, con dos vertical desde el centro óptico del segmento al borde del
zonas en las que el radio de curvatura cambia brusca- mismo, altura de borde, h. Finalmente, si podemos reco-
mente. Desde la idea inicial de Schnaitmann hasta los nocer en el contorno del segmento algún arco de circun-
años sesenta del siglo xx, se han desarrollado una ferencia, llamaremos d al diámetro de la misma. Con los
inmensa variedad de formas y tecnologías para los parámetros introducidos podemos determinar algunas de
bifocales monobloque, aunque hoy en día sólo se oferta las características ópticas que caracterizan el comporta-
un número reducido de modelos, todos ellos de plástico miento de un bifocal: el salto de imagen, los efectos
moldeado. prismáticos en el punto de lectura y la posición del centro
óptico de cerca.

Características ópticas
Efectos prismáticos en la zona de cerca
Vamos a estudiar las características ópticas comunes a
toda lente bifocal, sin hacer referencia directa a su tecno- Los efectos prismáticos son aditivos, por lo que si el
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logía de fabricación. Para ello utilizaremos un modelo
sencillo ilustrado en la figura 16-2. Consideremos una
lente delgada con la potencia requerida para la prescrip-
ción de lejos, P, cuyo centro óptico se encuentra en el
punto L. A esta lente, que denominaremos principal, su-
perponemos otra lente de potencia igual a la adición, A,
que llamaremos segmento, y cuyo centro óptico se sitúa
en el punto S. La forma del segmento puede ser cualquie-
ra, no necesariamente redonda. El contorno superior de
la lente de adición separa las zonas de lejos y de cerca, y
se denomina borde del segmento. La distancia vertical
desde el centro óptico de la lente principal a la línea ho-
rizontal tangente al borde del segmento se denomina
caída del bifocal, c. La distancia horizontal desde L hasta
S se denomina desplazamiento nasal, aunque se emplea
más a menudo el término inglés inset, d. La distancia
usuario mira a través de un punto Q en la zona de cerca
del bifocal, percibirá un efecto prismático que es la suma
de los generados por la lente principal y por el segmento
(fig. 16-3). Supongamos que la lente principal es astigmá-
tica, con potencia [S, C × u]. El efecto prismático en Q
viene dado por
px = − (S + A + C sin2u)x + C sinucosu y + Axs
(16.1)
py = C sinucosu x − (S + A + C cos2u)y + Ays
Si comparamos con la ecuación 15.24 del capítulo 15,
vemos que el efecto prismático en la zona de cerca es igual
al que produciría una lente de potencia igual a la de cerca,
[S + A, C × u], más un término de corrección que depende
de la adición y de las coordenadas del centro óptico del
segmento con relación al centro óptico de lejos.
340 parte iii  Refracción y evaluación de la visión binocular
Figura 16-3  Coordenadas relativas de un punto cualquiera en la
zona de cerca y del centro óptico de cerca.
Centro óptico de cerca
La posición del centro óptico de cerca respecto al centro
óptico de lejos, (xc, yc), puede obtenerse de la ecuación
anterior sin más que igualar a cero ambas componentes
del efecto prismático y despejar para las coordenadas
(x, y). El resultado que obtenemos es:
A[(S + A + C cos2u)xs + C sinu cosu ys]
xc = ________________________________
​           ​
(S + A)(S + A + C) 
(16.2)
A[C sin ucosu xs + (S + A + C sin2u)ys]
yc =  ​ ________________________________
         ​ produce dificultad de adaptación al bifocal, especialmen-
(S + A)(S + A + C)
Cuando la lente no es astigmática y su potencia vale P,
estas ecuaciones relativamente complejas se reducen a:
Figura 16-4  Salto de imagen. El cambio brusco de salto de imagen en el borde del segmento da lugar a un escotoma óptico: en la figura se
observa cómo el círculo de color queda fuera del campo visual.
​  A   ​ 
xc = _______ ​  A   ​ 
x y = _______ y (16.3)
(P + A) s' c (P + A) s
de las que deducimos que el centro óptico de cerca se sitúa
en la línea que une L y S. Según el signo y valor de P, se
pueden dar diferentes casos:
• Si P > 0, el centro óptico de la zona de cerca se encuen-
tra entre L y S.
• Si P < 0 y además |P| > A, el centro óptico de cerca se
sitúa por encima de L, fuera de la propia zona de cerca.
Esto indica que el efecto prismático no se anula en la
zona de lectura; la zona de cerca tiene potencia nega-
tiva y el efecto prismático en toda ella presenta base
inferior.
• Si P < 0 pero |P| < A, entonces la zona de cerca es po-
sitiva, A/(P + A) > 1, y en toda la zona de cerca hay
efecto prismático de base superior.
Salto de imagen
El salto de imagen se define como el cambio brusco de
efecto prismático que tiene lugar cuando el eje visual
cruza el borde del segmento. En la figura 16-4 se muestra
su efecto: un escotoma o pérdida de campo visual. El
efecto prismático producido por la lente principal varía
suavemente, pero al cruzar el borde del segmento, nos
encontramos con un prisma de base inferior producido
por éste, cuyo valor absoluto es
s = hA (16.4)
siendo h la altura de borde definida en la figura 16-2. La
única forma de disminuir el salto de imagen es mediante
la selección de un bifocal con h nulo o muy pequeño
(bifocales de segmento semicircular). El salto de imagen
te en personas de avanzada edad, como consecuencia de
la pérdida parcial de campo visual. Por supuesto, la pér-
dida no es completa, ya que podemos acceder a cualquier

punto del espacio objeto con un pequeño giro de cabeza,
pero en cualquier caso se trata de un gesto que requiere
cierta adaptación.
Tipos de bifocal en cuanto a la forma
del segmento
La forma y posición del segmento, junto con la potencia
y la adición, determinan el comportamiento de la lente en
relación con las características analizadas. En la figura 16-5
podemos ver una clasificación genérica de los tipos de
bifocal que se fabrican hoy en día (no pretenden cubrirse
todos las formas y tamaño de segmento, sino tan solo las
tipologías). En la actualidad, todos los bifocales clásicos
tienen el segmento en la cara externa, aunque reciente-
mente se están empezando a fabricar bifocales de segmen-
to redondo en la cara interna mediante tecnología free-
form.
Tipo (a). Bifocales de segmento redondo
Se denominan bifocales redondos. En un monobloque, la
zona del segmento presenta un radio de curvatura menor
que el de la lente principal. Este segmento no tiene escalón,
ya que las dos superficies esféricas de la cara externa in-
tersectan en la circunferencia del segmento. Cuando la
potencia de lejos es positiva, el centro óptico de cerca se
encuentra entre L y S, por lo que los efectos prismáticos
en la zona de lectura (ligeramente por encima de S) son
despreciables. Si la lente es negativa el efecto prismático
en la zona de lectura tiene el comportamiento analizado
anteriormente. Este tipo de bifocales requiere bajar con-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 16-5  Clasificación de los diferentes tipos de bifocal según
la forma y posición del segmento.
Capítulo 16 Lentes oftálmicas multifocales 341
siderablemente el eje visual para alcanzar el máximo
campo horizontal en visión de cerca. Estos bifocales
presentan salto de imagen, que viene dado por el produc-
to del diámetro del segmento y la adición, s = dA.
Tipo (b). Bifocales de segmento semicircular
La presencia de un borde recto implica que las zonas de
lejos y cerca están separadas por un escalón, tanto mayor
cuanto más alta sea la adición y el diámetro del segmento.
En general, los usuarios no desean escalones por razones
estéticas. Como contrapartida, este tipo de bifocales no
presenta salto de imagen, al situarse el centro del segmen-
to en el borde del mismo. Otra ventaja es que el campo
visual horizontal en la zona de cerca es máximo nada más
cruzar la línea de separación; además, el segmento puede
hacerse en un diámetro mayor que el de los bifocales re-
dondos sin invadir la zona de lejos. En este tipo de bifo-
cales la zona de lectura está por debajo de S. Como con-
secuencia, en lentes positivas se produce en la misma un
importante efecto prismático de base superior, ya que
ambas lentes cooperan. En lentes negativas el efecto
prismático del segmento tiende a cancelar el de la lente
principal, y el efecto prismático se reduce. Estas lentes son,
por tanto, más adecuadas para miopes a los que no les
importe el factor estético.
Tipo (c). Bifocales tipo Ultex
Estos bifocales, también de segmento redondo, deben su
nombre a un bifocal americano muy popular en los años
setenta. Sus propiedades son similares a las del tipo (a),
pero el salto de imagen es mayor, y a cambio el campo
horizontal de la zona de cerca también se incrementa.
Suelen adaptarse bien a hipermétropes moderados, porque
para ellos la zona de lectura coincide con el centro óptico
de cerca.
Tipo (d). Bifocales de borde recto o curvo
Representan una variante del tipo semicircular, tratando
de conservar sus ventajas y reduciendo ligeramente la
anchura del escalón. En estas lentes hay un salto de imagen
despreciable, dado que S se encuentra muy cerca del
borde del segmento. La anchura del campo visual de
cerca es también óptima, si bien este tipo de lentes no
suelen fabricarse en diámetros muy grandes para evitar
un escalón excesivo. Los efectos prismáticos en la zona de
lectura son muy similares a los de una lente monofocal
montada para visión de lejos, ya que el segmento no
aporta prácticamente efecto prismático.
Tipo (e). Bifocal tipo franklin
El bifocal tipo Franklin hace honor al inventor de este tipo
de lentes, aunque en la actualidad no se trata de dos
lentes unidas, sino de una lente monobloque en la que la
cara externa se divide en dos zonas de aproximadamente
el mismo tamaño con una línea de separación recta. En
los bifocales tipo Franklin es preferible especificar direc-
tamente el centro óptico de la zona de cerca ya que, en
342 parte iii  Refracción y evaluación de la visión binocular
realidad, cada zona se comporta como una lente indepen-
diente. Las prestaciones ópticas de estos bifocales son muy
similares a las de un monofocal, sin limitación de campo
visual horizontal en visión de cerca y con efectos prismá-
ticos muy pequeños en la zona de lectura (la cual se en-
cuentra en el entorno de C). Asimismo, el salto de imagen
es despreciable. La única desventaja de este bifocal es que
presenta el escalón más grande de todos los tipos de bifo-
cal en uso.
Geometría de las superficies de un bifocal
Como ya se ha dicho anteriormente, en la actualidad sólo
podemos encontrar bifocales fundidos y monobloque.
Salvo escasas y recientes excepciones, todos los segmentos
se alojan en la cara externa. En la figura 16-6 se muestran
los radios de curvatura de las superficies que conforman
los bifocales actuales. Veamos la relación entre estos radios
y la adición del bifocal.
Bifocales monobloque en cara externa
Es sin duda el tipo más utilizado. Contiene tres radios de
curvatura y, por tanto, tres poderes refractores, P1 = (n – 1)/
R1, P3 = (n – 1)/R3 y P2 = (1 – n)/R2. Si mantenemos la
aproximación de lente delgada, la potencia de lejos cum-
ple P = P1 + P2, mientras que para la potencia de cerca,
P + A = P3 + P2. Restando ambas ecuaciones, obtenemos
Figura 16-6 Radios de curvatura de los diferentes tipos de bifocal.
A
R3  R2 ( 
​ 1 ​   − ​ ___
 = P3 − P2 = (n − 1) ​ ___ 1  ​  ​
) (16.5)
Como vemos, la adición no depende de la superficie
interna, tan sólo de las superficies externas. Si la pres-
cripción de lejos es astigmática, bastará entonces con tallar
una superficie astigmática en la cara interna y el cilindro
de ésta, como poder refractor, coincidirá con el cilindro
de prescripción, definido como diferencia de potencias
frontales.
Bifocales monobloque en cara interna
Algunos modelos fueron muy populares durante los
años cincuenta y sesenta, pero cayeron en desuso, sobre
todo en Europa, debido a la estandarización de los
semiterminados de cara externa. En los últimos años y
gracias a la tecnología free-form, que se ha desarro-
llado fundamentalmente para la fabricación de pro-
gresivos, algunos fabricantes han vuelto a ofrecer bifo-
cales monobloque de cara interna, tallados a partir de
un semiterminado estándar esférico. Para este tipo
de lentes se cumple:
A = P3 − P2 = (1 – n) ​ ___
R3  R2 ( 
​ 1 ​      − ___
)
 ​ 1  ​  ​ (16.6)
Como ambos poderes refractores son negativos, en este
caso necesitamos aplanar la cara interna de la lente en la
zona de cerca. En caso de requerirse potencia astigmática,
es necesario tallar dos superficies astigmáticas diferentes
en la cara interna, una para la zona de lejos y otra para
la zona de cerca. Ambas tendrán el mismo valor de cilin-
dro, pero diferentes valores de esfera, de acuerdo con la
ecuación 16.6
Bifocales fundidos en cara externa
A pesar de lo complicado de su fabricación, estas lentes
se siguen ofreciendo como resultado de un pequeño
porcentaje de usuarios que las prefieren. El bifocal
fundido puede fabricarse con las formas (a), (b) o (d) que
hemos visto anteriormente, y tiene la ventaja de que, en
caso de tener escalón, éste es interno y la superficie
frontal es siempre perfectamente lisa. Como consecuen-
cia de ello, la línea de separación es siempre muy dis-
creta. Por otro lado, el vidrio ofrece durabilidad, pero
un mayor peso y menor resistencia al impacto. La rela-
ción entre la adición y los radios de curvatura es la si-
guiente:
A = (ns − n) ​ ___
( 
​ 1  ​  − ​ ___
R1  R3 )
1  ​  ​ (16.6)
en donde ns es el índice de refracción del material con el
que está hecho el segmento (típicamente vidrio crown con
oxido de bario). En caso de prescripción astigmática, se
aplican las mismas consideraciones que para los bifocales
monobloque de cara externa.

Adaptación de bifocales
Ya hemos revisado las ventajas e inconvenientes que se
derivan de la forma y el tamaño del segmento en cuanto
a los efectos prismáticos, salto de imagen y campo visual.
Estas consideraciones generales deben guiar al profesional
para la selección del bifocal más adecuado a las necesida-
des y preferencias del usuario. Sin embargo, queda pen-
diente la cuestión sobre cómo debe adaptarse el bifocal,
en particular sobre los criterios ideales de alineamiento.
Alineamiento horizontal
El alineamiento horizontal debería permitir que los
campos visuales de cada ojo en visión de cerca queden
solapados. Debido a la convergencia necesaria para fijar
objetos cercanos, este solapamiento requiere que los
segmentos estén desplazados hacia el lado nasal. En
principio, podríamos alinear las lentes bifocales de mane-
ra que los centros ópticos de lejos LOD y LOI queden ali-
neados con las pupilas en posición de mirada principal
(visión de lejos, con ejes visuales paralelos). El inset pre-
sente en los bifocales modernos garantizaría que los
campos visuales en visión de cerca se solapen. Sin embar-
go, ésta no es siempre la mejor opción. En lentes bifocales
de baja potencia la localización de L con relación al cen-
tro del segmento no es muy precisa. Dicho de otro modo,
el inset no es un parámetro demasiado repetible en lentes
cuya potencia de lejos es pequeña. Por otro lado, el inset
debería depender de la distancia interpupilar del usuario
y de su error refractivo. La tabla 16-1 contiene los valores
de inset necesarios para un perfecto solapamiento de los
campos visuales de cerca para diferentes distancias inter-
pupilares y diferentes valores de ametropía, para una
distancia de lectura de 40 cm. La potencia de lejos nega-
tiva reduce la necesidad de desplazamiento nasal, mientras
que la potencia positiva la incrementa. De la misma forma,
una mayor DIP requiere una mayor convergencia, y
consecuentemente, un mayor inset del bifocal. Al realizar
el montaje, debemos garantizar que el centro del segmen-
to quede desplazado hacia el lado nasal, respecto a la
posición de las pupilas en visión de lejos, el valor indica-
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do en la tabla 16-1 para la DIP y la ametropía requeridas.
Tabla 16-1 Valores óptimos de desplazamiento nasal o inset de un bifocal como función de la distancia interpupilar y la ametropía
de lejos
Distancia interpupilar (mm)
Potencia de lejos (D) 56
+12 2,3
+8 2,0
+4 1,8
0 1,6
−4 1,5
−8 14
−12 1,3
Capítulo 16 Lentes oftálmicas multifocales 343
Los valores indicados en esta tabla son ligeramente me-
nores que el inset que por defecto se implemente en bifo-
cales comerciales.
Alineamiento vertical
No hay una regla precisa para el posicionamiento vertical
de un bifocal. El profesional deberá valorar el tipo de
bifocal y las necesidades visuales de su paciente, así como
su experiencia en el uso de otros bifocales anteriores. En
general, las actividades que demandan un trabajo intenso
y continuado en visión de cerca requerirán una posición
más alta, mientras que aquellos usuarios que utilicen
fundamentalmente la visión de lejos agradecerán un po-
sicionamiento más bajo. La posición de la cabeza y de los
hombros debe tenerse también en cuenta. Los usuarios
que adquieren una postura con la cabeza y los hombros
hacia atrás preferirán una posición del segmento más baja
de lo habitual. Lo contrario puede decirse de los usuarios
con hombros caídos y cabeza inclinada hacia abajo.
La referencia más utilizada para el alineamiento verti-
cal de un bifocal es el borde ciliar del párpado inferior. Si
vamos a adaptar un bifocal de segmento redondo, pode-
mos alinear su borde superior con el borde ciliar, dado
que la máxima amplitud de campo de cerca se alcanza en
la mitad del segmento. Los bifocales de borde recto o
segmento semicircular pueden montarse 2 mm por debajo
del borde ciliar. En el caso en que dicho borde ciliar
queda claramente por encima o por debajo del borde in-
ferior del limbo, deberíamos usar este último punto como
referencia.
Lentes progresivas
Ya desde principios del siglo xx, varios optometristas y
diseñadores ópticos pensaron en la posibilidad de fabricar
una lente en la que la potencia se incrementaría de forma
continua desde una zona de lejos localizada normalmen-
te en la parte superior de la lente, hasta una zona de cerca,
situada en la zona inferior (fig. 16-7). Un cambio gradual
de potencia, en lugar de un cambio brusco, presentaría
varias ventajas:
60 64
2,4 2,6
2,2 2,3
2,0 2,1
1,8 1,8
1,6 1,7
1,5 1,6
1,4 1,5
344 parte iii  Refracción y evaluación de la visión binocular
Figura 16-7  Comportamiento ideal de una lente de potencia progresiva.
1. La acomodación del usuario cambiaría de forma gra-
dual al pasar de la zona de visión de lejos a la de cerca,
como en el ojo no présbita.
2. La lente proporcionaría potencias intermedias, para
enfocar a distancias intermedias. Esta característica
sería de gran utilidad a los présbitas avanzados, para
los que la amplitud de acomodación se ha reducido por
debajo de 1D.
3. Al carecer de una transición física, la lente carecería de
salto de imagen. Sus características ópticas variarían
de forma continua de unos puntos a otros.
4. La lente de potencia gradual carecería de línea de se-
paración visible, lo que mejora considerablemente la
estética de la lente e incrementa la predisposición del
présbita a utilizarla.
5. A falta de otras tecnologías, la lente de potencia varia-
ble remedaría la acomodación natural, al comportarse
como una lente «zoom» que se activa al recorrerla
transversalmente.
Las primeras patentes sobre lentes progresivas datan
de principios del siglo xx, aunque en aquella época no
existía una tecnología adecuada para su fabricación. Las
primeras lentes con éxito comercial llegaron a EE.UU. y a
Europa al comienzo de los sesenta. En 1959, el francés B.
Maitenaz patentó la lente Varilux 1, fabricada por Essel
Optical. En 1961, D. Volk y J. Weinberg introdujeron en
EE.UU. el Omnifocal, fabricado por Robinson-Houchin.
Desde el principio quedó claro que el comportamiento
mostrado en la figura 16-7 no iba a ser posible. La varia-
ción de curvatura en una superficie no puede provocarse
de forma caprichosa y, cuando se genera dicha variación,
se produce también astigmatismo no deseado.
Un modelo simple de lente progresiva
Vamos a ilustrar el efecto de la progresión con un mode-
lo relativamente simple de lente progresiva. Si bien es
difícil imaginar y cuantificar una superficie progresiva, es
relativamente sencillo imaginar un cilindro progresivo,
que puede generarse fácilmente con una hoja de papel. En
la figura 16-8a podemos ver uno de tales cilindros, con
eje horizontal y adición 2. Supongamos que combinamos
dos de estos cilindros progresivos, como las caras anterior
y posterior de una lente biconvexa. Uno de los cilindros
progresivos se ha girado 45°, mientras que el otro se ha
girado 135°. En la figura 16-8b se muestra el resultado de
dicha superposición. La combinación de ambas superficies
genera una lente bicilíndrica de potencia esférica pro-
gresiva a lo largo del meridiano vertical, que coincide con
la diagonal de los cilindros progresivos. Sin embargo, en
cuanto nos salimos de la diagonal, las potencias de los
cilindros progresivos dejan de balancearse: mientras que
uno crece hacia la derecha, el otro decrece. Como resul-
tado, en la lente bicilíndrica aparece un astigmatismo cuyo
valor es igual al de la adición. Además, el eje de cilindro
se orienta a 45° a un lado del meridiano vertical, y a 135°
al otro lado. Este comportamiento, que surge de una
forma sencilla al combinar dos cilindros progresivos, es
intrínseco a cualquier forma de generar progresión, ya sea
distribuida en una o dos superficies. El precio a pagar por
el incremento suave de potencia es la aparición de astig-
matismo indeseado en una buena parte de la lente.
Modelo de Minkwitz
Poco después del lanzamiento del Varilux 1, el matemáti-
co alemán G. Minkwitz estableció un teorema fundamen-
tal para el posterior desarrollo de este tipo de lentes.
Deseamos construir superficies en las que la potencia
varía gradualmente de unos puntos a otros manteniendo
el carácter de esfericidad local. Esto significa que, aunque
la potencia varía de unos puntos a otros, si nos colocamos
en un punto particular de la misma, las curvaturas de la
superficie son idénticas en todas las direcciones o, lo que
es lo mismo, si colocamos un esferómetro de tamaño in-
finitesimal en un punto de la superficie y lo giramos en

Figura 16-8  Modelo sencillo de lente progresiva. (a) Cilindro progresivo. (b) Lente resultante de la combinación de dos cilindros progresivos.
torno a la normal a la superficie, su lectura no varía.
Llamaremos umbílico a un punto que cumple tal propie-
dad. En general, se puede construir una superficie en la
que la curvatura varía a lo largo de un meridiano forma-
do por una sucesión de puntos umbílicos, y que denomi-
namos meridiano umbilical. También es posible demostrar
que fuera del meridiano umbilical la superficie debe pre-
sentar forzosamente astigmatismo. Es más, si construyé-
semos un meridiano umbilical rodeado a ambos lados de
puntos también umbilicales, entonces esa superficie sólo
podría ser un trozo de esfera, y no podría tener ningún
tipo de progresión. El teorema de Minkwitz nos dice la
forma en que crece el astigmatismo al salirnos del meri-
diano umbilical. En la figura 16-9a observamos una su-
perficie en la que discurre un meridiano umbilical en di-
rección vertical. En el gráfico de la derecha vemos el
perfil de potencia a lo largo de dicho meridiano. Sea
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Figura 16-9 Ilustración del teorema de Minkwitz en un perfil umbilical.
Capítulo 16 Lentes oftálmicas multifocales 345
ds/dy la tasa de variación de potencia esférica en el perfil.
Por ejemplo, si la potencia aumenta 2D en 12 mm, la tasa
de variación de potencia será aproximadamente dS/
dy ≅ 2/12 = 0,167 D/mm. El teorema de Minkwitz establece
que cuando nos alejamos de la línea umbilical, la tasa de
crecimiento de astigmatismo en dirección horizontal es el
doble que la tasa de crecimiento de potencia esférica a lo
largo del perfil. En términos matemáticos,
​ dC ​​ = 2​ ___
___ dS ​  (16.6)
dx  dy
Volviendo al ejemplo de la figura 16-9, si la esfera
crece a un ritmo de 0,167D cada milímetro que nos mo-
vemos a lo largo del meridiano umbilical, el astigmatismo
crecerá a razón de 0,33D por cada milímetro que nos se-
paramos de dicho meridiano. Como consecuencia, a 3 mm
de la línea umbilical el astigmatismo alcanzará 1D.
346 parte iii  Refracción y evaluación de la visión binocular
Las lentes progresivas modernas se construyen invaria-
blemente en torno a un meridiano umbilical. Si asumimos
que el ojo puede tolerar un cierto valor de astigmatismo,
la región en torno al meridiano umbilical en la que el
astigmatismo se mantiene por debajo de dicho umbral
constituye una suerte de «pasillo» que conecta las zonas
de lejos y cerca de la lente. Fuera de ese pasillo, el astig-
matismo supera el valor umbral y la visión no es suficien-
temente nítida.
La primera consecuencia que extraemos del teorema
de Minkwitz es que el astigmatismo no deseado crecerá
tanto más rápido cuanto más estrecha sea la región de
progresión, o cuanto más alta sea la adición. Esto signifi-
ca que el pasillo será más estrecho en lentes de alta adición,
o en lentes de transición rápida. Esto es una característica
geométrica que no puede violarse con ninguna técnica de
diseño o de fabricación (siempre que lo que se fabrique
sea una lente de potencia progresiva).
Distribución general del astigmatismo
Si extrapolamos el teorema de Minkwitz hasta el borde
de la lente, podemos llegar a valores de astigmatismo
alarmantes. En efecto, siguiendo con el ejemplo anterior,
si el astigmatismo continúa creciendo a un ritmo de 0,33D/
mm, a 20 mm de la línea umbilical debería alcanzar, ¡6,6D!
Afortunadamente, el crecimiento de astigmatismo se
puede controlar a partir de 5 o 6 mm de la línea umbilical.
La figura 16-10 ilustra la forma de realizar dicho control.
En la mayor parte de las lentes progresivas las zonas de
lejos y cerca tienen potencia estable. Esto significa que en
dichas zonas las superficies son prácticamente esféricas.
Si el progresivo está tallado en la cara externa, el radio de
curvatura de la zona de cerca ha de ser menor que en la
zona de lejos. En un bifocal tipo Franklin esa diferencia
provoca un escalón en la línea de separación. En el pro-
gresivo, debemos crear una superficie de conexión que se
Figura 16-10  Ejemplos de diferentes zonas de relajación de lentes progresivas.
extiende desde la línea umbilical y que conecta las zonas
de lejos y de cerca. Si la extensión de la zona de transición
es estrecha (fig. 16-10a), la superficie debe retorcerse para
conectar suavemente con las superficies esféricas de lejos
y cerca, con lo que el astigmatismo será muy alto en toda
la región de transición. Si, por el contrario, ampliamos el
tamaño de esta región (fig 16-10b), la superficie de cone-
xión podrá desarrollarse con mayor suavidad, reducién-
dose el astigmatismo en los laterales de la lente.
La figura 16-11 muestra de forma esquemática las
diferentes posibilidades de distribución de potencia en una
lente progresiva. En las figuras 16-11a y b, vemos dos
lentes con una progresión muy corta. Debido al poco
espacio útil para pasar en dirección vertical de la potencia
de lejos a la de cerca, la pendiente dS/dy ha de ser grande
y, como consecuencia, el astigmatismo crecerá muy rápi-
damente al alejarnos de la línea umbilical y el pasillo será
muy estrecho. Por otro lado, en la lente de la izquierda (a)
la transición se mantiene estrecha hasta los bordes de la
lente, lo que hace que el astigmatismo continúe creciendo
linealmente según establece el teorema de Minkwitz. En
la lente de la derecha (b), la zona de transición se abre
rápidamente. Aunque el crecimiento inicial del astigma-
tismo es igual que en la lente de la izquierda, el astigma-
tismo frena rápidamente su crecimiento gracias al mayor
tamaño de la zona de conexión. La lente (a) sería un
ejemplo extremo de lente dura en el pasillo y dura en la
periferia, mientras que la lente (b) sería dura en el pasillo,
pero suave en la periferia. Las lentes (c) y (d) presentan
comportamientos similares en la periferia, pero ahora con
una progresión más larga. El astigmatismo crece desde la
línea umbilical con mayor lentitud en estas lentes, y como
consecuencia el pasillo es más ancho. Independientemen-
te de esto, el comportamiento periférico se repite como en
las lentes (a) y (b). En (c) el crecimiento de astigmatismo,
aunque más suave, se mantiene hasta la periferia como
consecuencia de la falta de apertura de la zona de cone-
xión. En (d) el astigmatismo se estabiliza en valores muy

Figura 16-11  Distribución esquemática del astigmatismo en
lentes progresivas.
bajos, gracias a la considerable apertura de la zona de
conexión. La lente (c) sería suave en el pasillo y dura en
la periferia, mientras que (d) sería el arquetipo de lente
suave en el pasillo y la periferia.
Es importante entender que ambos conceptos de dure-
za están desacoplados (en el pasillo y en la periferia),
dando lugar a cuatro tendencias en las que modular la
distribución de astigmatismo.
Cuanto mayor es la suavidad de la lente, o lo que es lo
mismo, cuanto más ancha es la región de transición,
tanto en el pasillo como en la periferia, más bajo es el
valor máximo de astigmatismo no deseado, pero más
pequeñas son las regiones de la lente libres de astigmatis-
mo. Por el contrario, cuanto más estrechas son las zonas
de transición, más alto es el astigmatismo, pero más am-
plias son las zonas libres de aberración y, por tanto, los
campos visuales.
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Figura 16-12  Estructura de una lente progresiva.
Capítulo 16 Lentes oftálmicas multifocales 347
Estructura de una lente progresiva
La exposición anterior nos permite determinar los paráme-
tros que definen la estructura de una lente progresiva, los
cuales se ilustran en la figura 16-12, y que son: longitud
de la progresión, posición vertical de la progresión, inset de
la línea umbilical, y ángulos de distribución periférica del
astigmatismo. Los tres primeros parámetros definen la
estructura de la línea umbilical y el perfil de potencia a lo
largo de la misma. Los dos últimos determinan la distri-
bución periférica de astigmatismo.
Longitud de progresión
Desafortunadamente hay una gran confusión entre las
diferentes formas de cuantificar la longitud de un pro-
gresivo, y más desafortunadamente aún, algunos fabrican-
tes no aclaran la definición que ellos mismos utilizan al
dar las especificaciones de sus lentes. Dado que el perfil
de potencia de una lente progresiva es una función conti-
nua, existen múltiples formas de definir su longitud.
Quizás una de las más utilizadas en la bibliografía cientí-
fica es la siguiente: definimos la longitud de progresión,
L, como la distancia vertical entre el punto en el que la
potencia alcanza el valor de lejos más el 10% de la adición,
y el punto en el que la potencia alcanza el valor de lejos
más el 90% de la adición. Con esta definición la longitud
L encierra el 80% de la adición. Desde un punto de vista
práctico, normalmente se considera que el 90% de la
adición es un valor funcional para el trabajo de cerca,
mientras que el 10% de la adición producirá una ligera
miopización sólo detectable en adiciones altas.
Posición vertical de la progresión
La longitud por sí sola no determina dónde empieza o
dónde termina la progresión. Por ello, es fundamental in-
corporar a la definición de la lente la posición vertical de un
punto concreto del perfil de progresión. Por ejemplo, pode-
mos tomar el valor y10 que es la coordenada vertical en la
que se alcanza el 10% de la adición. La figura 16-13 mues-
tra el efecto que puede tener la utilización de diferentes
posiciones para y10. En la figura se muestran dos lentes con
348 parte iii  Refracción y evaluación de la visión binocular
Figura 16-13  Efecto de modificar la posición de comienzo de la progresión manteniendo la altura de montaje.
la misma altura de montaje; sin embargo, parece que la
lente de la derecha tiene un pasillo más ancho. A menudo,
encontramos propaganda en la que se justifica esta anchura
extra como consecuencia de una característica especial del
diseño. No obstante, la diferencia consiste en que la lente de
la derecha tiene su punto y10 por encima de la cruz de
montaje, mientras que la lente de la izquierda lo tiene loca-
lizado por debajo. Obviamente, la lente de la derecha tiene
una longitud de progresión mayor, y, por tanto, a igual
adición, su pasillo es más ancho. Sin embargo, la cruz de
montaje está totalmente enterrada en el pasillo, por lo que
el campo visual en posición de mirada principal es muy
pequeño, y el paciente necesita girar la cabeza hacia abajo
para mirar por encima de la cruz. El precio a pagar por un
pasillo más ancho es, por tanto, una posición menos ergo-
nómica en visión de lejos. Incluso puede ocurrir que si el
espacio que permite la montura por encima de la pupila es
pequeño, el paciente se quede virtualmente sin zona de lejos.
Ambas lentes son posibles opciones a tener en cuenta, pero
el profesional debe entender perfectamente las ventajas y los
inconvenientes de cada una para su correcta prescripción.
Inset
En las lentes modernas la línea umbilical se desplaza ho-
rizontalmente hacia el lado nasal para permitir que los
ejes visuales pasen por el centro del pasillo al converger
desde visión de lejos a visión de cerca.
De forma ideal, el inset debería depender de la distan-
cia interpupilar, la distancia de trabajo y la prescripción
de la lente. En las lentes free-form modernas el inset
puede calcularse de manera automática para cada orden.
También pueden pedirse lentes progresivas sin inset para
pacientes con anomalías de la visión binocular que limitan
o anulan la convergencia.
Ángulos de las zonas de conexión
Los ángulos a y b determinan el tamaño (o más bien la
apertura) de las zonas laterales que conectan las regiones de
lejos y cerca, y en las que se disipa el astigmatismo generado
por la progresión. Cuanto más pequeño sea a, más abierta
será la lente en lejos, y más dureza tendrá la transición lejos-
lateral. Lo mismo podemos decir de b para la zona de cerca.
Como hemos dicho antes, a, b y L pueden elegirse de forma
independiente, lo que permite una gran flexibilidad para
diseñar la distribución de potencia en la lente.
Perfil de progresión analítico
Existen varias funciones analíticas que sirven como mo-
delo para el perfil de potencia de una lente progresiva. Una
de las más utilizadas se conoce como perfil de Guilino,
A
P(y) = P + ​ _________________________
    ​ (16.7)
[ 
2 ln
1 + exp ​ ______
​   ​
L
9 
(  )]
L ​   ​  ​
  ​ y − y10 + ​ __
2
donde P es la potencia de lejos, A es la adición, y10 la
posición vertical del 10% de la adición y L la longitud de
progresión. Cuando y es positivo y grande, la función
exponencial crece muy rápidamente y la potencia del
perfil tiende a la potencia de lejos. Cuando y se hace muy
negativo, la función exponencial tiende a 0, y el perfil
tiende a P + A, la potencia de cerca. Cuando y = y10, el
perfil queda P(y10) = P + 0,1A, como era de esperar de la
definición de estos parámetros. La mayoría de las lentes
progresivas se adaptan bien al perfil de Guilino, y por
tanto podemos utilizarlo para determinar la anchura del
pasillo (a partir de su derivada), o la potencia en cualquier
punto a lo largo de la progresión. En particular, si calcu-
lamos la derivada del perfil en su punto de máximo cre-
cimiento, obtendremos la anchura de pasillo definida para
un umbral determinado de astigmatismo, Cu,
 2LCu
wu = _____
​   ​ 
= 0,91LCu (16.7)
ln 9
Por ejemplo, si fijamos el umbral de astigmatismo en
0,5D, y la longitud de progresión de una lente que sigue
el perfil de Guilino es de 8 mm, la anchura del pasillo en
su punto más estrecho será wu = 3,6 mm.
Otras características de la lente progresiva
Una vez que se especifican los tres parámetros de la línea
umbilical, la lente progresiva queda completamente defi-
nida en un pasillo que recorre la lente a lo largo de dicha

línea. Esto es importante, porque de nuevo hay mucha
confusión al respecto. La anchura del pasillo y los valores
de esfera en las zonas de lejos y cerca no dependen de
estrategias de diseño, de si la lente se talla por cara inter-
na o externa o de si ésta es personalizada. Fuera de la
línea umbilical, los ángulos de apertura definen la es-
tructura de astigmatismo en la periferia. Una línea umbi-
lical y un mapa de astigmatismo definen unívocamente
una superficie progresiva. Sin embargo, además de los
parámetros fundamentales son necesarias otras caracte-
rísticas que permitan al óptico comprobar y adaptar la
lente (fig. 16-14).
Marcas indelebles
Son finos grabados realizados normalmente con láser que
establecen un sistema de referencia en la lente. Sin estas
marcas sería prácticamente imposible realizar un control
de calidad o comprobar un montaje. Las marcas indelebles
contienen dos círculos o símbolos alineados con la direc-
ción horizontal y separados 34 mm entre sí. Normalmen-
te, el punto entre ambos coincide con el centro geomé-
trico de semiterminado, pero cada vez es más habitual la
fabricación de lentes con descentramiento, en las que las
marcas láser quedarán descentradas respecto al contorno
de la lente. Estos descentramientos se utilizan para apro-
vechar al máximo el tamaño del semiterminado, y permi-
tir el montaje en monturas más grandes, o con mayores
descentramientos a nasal. Debajo de la marca láser del
lado temporal se graba la adición de la lente. En el lado
nasal se suele grabar el logo del fabricante y/o del mode-
lo de lente progresiva.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 16-14  Marcas de referencia en un progresivo.
Capítulo 16 Lentes oftálmicas multifocales 349
Marcas delebles
Las marcas delebles permiten el montaje de la lente y la com-
probación de sus potencias. Normalmente consisten en:
1. Punto de medida de prisma. Es el punto intermedio
entre las dos marcas láser. Este punto se sitúa dentro
de la progresión. En él encontraremos casi siempre un
prisma de base inferior que se conoce por prisma de
aligerado. Consiste en una inclinación que se aplica
rutinariamente a la cara posterior para igualar los es-
pesores de la lente en los extremos de la línea umbilical.
A menudo, se identifica el punto de medida de prisma
con el centro geométrico de la lente, pero debemos ser
cuidadosos, porque el diseño de progresivo puede tener
descentramiento para aprovechar mejor el tamaño del
semiterminado. Si esto es así, la línea umbilical no
discurre por la mitad de la lente, sino desplazada hacia
el lado nasal, y posiblemente hacia el lado superior, para
optimizar tamaños y espesores. Algunas lentes pro-
gresivas tradicionales tienen un descentramiento fijo de
2,5 mm hacia el lado nasal. En lentes free-form es posi-
ble calcular un descentramiento diferente para cada
lente, ya que las marcas láser se graban al final del
proceso de fabricación, antes de desbloquear la lente.
En los diseños tradicionales europeos, el 10% de la
adición, y10, suele estar muy cercano al punto de medi-
da de prisma. En algunos diseños japoneses la progre-
sión comienza antes, y como resultado y10 suele encon-
trarse por encima del punto de control de prisma.
2. Cruz de montaje. Es el punto de la lente que debe ali-
nearse con la pupila del ojo en posición de mirada
principal. Suele estar a 2- 4 mm por encima del punto
350 parte iii  Refracción y evaluación de la visión binocular
de control del prisma, pero en diseños especiales podría
estar más arriba o más abajo. En los diseños europeos
tradicionales se puede encontrar un rastro de adición
en la cruz de montaje (entre el 2 y el 5% de la adición),
pero en algunos diseños japoneses y algunas lentes
modernas de pasillo más ancho, la progresión se des-
plaza hacia arriba, y podemos encontrar valores del
10% de la adición, incluso más, en la propia cruz de
montaje. Esto significa que el usuario sufrirá una lige-
ra miopización en posición de mirada principal. Con
estos diseños el usuario tiene que mirar por encima de
la cruz (bajando ligeramente la cabeza) para tener una
visión de lejos nítida y con suficiente campo.
3. Zona de medida de la potencia de lejos. Consiste en
una región de entre 6 y 8 mm de diámetro (normalmen-
te un círculo) que suele estar situada a 6 mm por enci-
ma de la cruz de montaje, aunque su posición exacta
puede depender del diseño del perfil umbilical. La
potencia de lejos debe poder medirse en el centro de
esta región.
4. Zona de medida de la potencia de cerca. Es un círculo
o región cuyo centro se encuentra, típicamente, en el
punto en el que se alcanza el 95% de la adición. La
parte inferior del círculo determina la posición más alta
posible del borde inferior de la lente una vez biselada y
se encuentra 4 mm por debajo del 90% de la adición.
5. Altura mínima de montaje recomendada (AMMR). Es
la distancia desde la cruz de montaje al borde inferior
de la zona de cerca. La altura de pupila del usuario en
la gafa seleccionada debe ser igual o mayor que la
AMMR. A menudo, se encuentra propaganda o des-
cripciones técnicas que confunden la altura mínima de
montaje con la longitud de progresión o longitud del
pasillo. Obviamente están relacionadas, pero un buen
profesional debe tener presente que la primera no
define la segunda, ya que la longitud de progresión no
sólo depende de dónde acaba ésta, sino también de
dónde comienza. Las longitudes de progresión típicas
en lentes progresivas de uso general varían entre 7 y
12 mm. Longitudes mayores pueden encontrarse en
lentes especiales para visión intermedia (lentes para
oficina o trabajo con ordenador.) En las lentes más
utilizadas en Europa, la cruz de montaje se sitúa 3 o
4 mm por encima de y10. En este caso, a una longitud
de progresión de 7 mm le correspondería una altura
mínima de montaje de 14 o 15 mm. Para L = 12 mm, la
altura mínima de montaje correspondiente sería de
17 o 18 mm. Volvemos a insistir en que algunos diseños
tienen la cruz de montaje en y10 o incluso por debajo,
lo cual permite alargar considerablemente la longitud
de progresión manteniendo la altura mínima de
montaje.
6. Marcas de horizontalidad. Son segmentos dispuestos
horizontalmente entre las marcas láser. A veces se en-
cuentran líneas horizontales dispuestas a otras alturas.
Su propósito es facilitar el correcto alineamiento de la
lente durante el biselado y montaje de la lente.
Personalización y tecnología free-form
Vamos a terminar esta breve incursión en el campo de las
lentes multifocales describiendo las características parti-
culares de las lentes progresivas de última generación,
fabricadas con tecnología free-form y/o personalizadas.
Desde la introducción de las lentes progresivas en el
mercado de lentes oftálmicas, al comienzo de la década
de los sesenta, y hasta hace unos pocos años, las lentes
progresivas se fabricaban invariablemente a partir de se-
miterminados con la superficie progresiva moldeada en
la cara externa. Para conseguir adición, la curvatura de
una de estas superficies se incrementa de forma gradual
desde la parte superior de la lente hasta la parte inferior.
Al utilizar semiterminados, el número de bases y el núme-
ro de posibles diseños estaba limitado por razones de
coste de almacenamiento. Por ejemplo, si un fabricante
desea suministrar un diseño con 6 posibles valores de base,
y adiciones entre 0,75D y 3,5D en pasos de 0,25, necesi-
ta 72 semiterminados diferentes por cada material que
desee utilizar. Si además el diseño ofrece variantes (dife-
rentes longitudes de progresión, diferentes valores de inset,
etc.), cada una de ellas requerirá 72 semiterminados dife-
rentes. Si tenemos en cuenta que normalmente se ofrecen
distintos materiales, y que un mismo fabricante ofrece
normalmente varios diseños, el número de semiterminados
necesarios crece en proporción geométrica. Por esta razón,
se hace muy complicado ofrecer algún tipo de personali-
zación en lentes progresivas de cara externa.
Además del astigmatismo generado por la variación de
curvatura, las lentes progresivas se ven afectadas de astig-
matismo oblicuo y error de potencia, exactamente igual
que las lentes convencionales. La única forma de reducir
o eliminar esta componente del astigmatismo es utilizan-
do bases curvadas y asferizando convenientemente las
superficies en las zonas útiles de la lente, pero para hacer
esto de manera eficiente y precisa, necesitamos conocer la
posición de la lente en relación con el ojo, incluidas las incli-
naciones debidas a los ángulos pantoscópico y facial.
Justo al final del siglo xx se terminó de poner a punto
lo que hoy en día conocemos como tecnología de tallado
digital o de forma libre (free-form). Ésta consiste en el
tallado y pulido de superficies ópticas de forma arbitraria,
con tiempos de proceso y costes similares al tallado clási-
co de superficies esféricas y tóricas. Una gran parte de
fabricantes de lentes oftálmicas han adquirido durante los
primeros años del siglo xxi la tecnología necesaria para
fabricar este tipo de lentes.
La posibilidad de tallar una superficie arbitraria en
tiempo real abre grandes posibilidades en el sector oftál-
mico, en particular permite ofrecer lentes verdaderamen-
te personalizadas, al calcularse y tallarse con parámetros
específicos del usuario que las compra.
Los generadores free-form pueden tallar cualquiera de
las dos superficies de una lente, pero continuando con el
estándar de semiterminados de cara frontal que se venía
utilizando durante toda la segunda mitad del siglo xx, el

utillaje de la tecnología se ha desarrollado para generar
las superficies free-form en la cara interna de la lente.
Como consecuencia, los progresivos free-form son, fun-
damentalmente, progresivos de cara interna, en los que
ésta debe perder curvatura en su parte inferior para gene-
rar la adición.
Desde un punto de vista óptico, es más conveniente el
tallado de una superficie progresiva en la cara externa de
la lente, porque de esta forma el meniscado de la misma
(su factor de forma) se incrementa en la zona de cerca,
que se utiliza con mayor oblicuidad de haces de luz. En la
figura 16-15 se muestra el ejemplo de una lente de poten-
cia +2D, adición +2D. Si se fabrica como progresivo tra-
dicional en base 4, la base en la zona de cerca crece hasta
un valor de 6D. Sin embargo, en el progresivo de cara
interna la base permanece constante, y la cara interna debe
aplanarse totalmente en la zona de lectura, en donde esta
lente presentará un astigmatismo oblicuo cercano a 1D,
no por diseño, sino por aplanamiento excesivo. Para que
las prestaciones ópticas coincidiesen en ambas lentes,
deberíamos fabricar el progresivo de cara interna en base
6, pero entonces muchos profesionales lo rechazan al
considerarlo «antiestético». Si los dos progresivos han
sido diseñados sin tener en cuenta el astigmatismo de
haces oblicuos, las prestaciones del progresivo de cara
externa en base 4 superan ampliamente a las del progre-
sivo de cara interna, también base 4.
Supongamos ahora que el fabricante dispone de medios
de diseño con los que puede calcular superficies asféricas
que compensen total o parcialmente el astigmatismo de
haces oblicuos y el error de potencia. En ese caso, y sólo
si suministramos al software de diseño los parámetros que
determinan la posición de la lente con relación al ojo, se
podrán calcular progresivos de cara interna con presta-
ciones iguales o superiores a las del progresivo en cara
interna. En cualquier caso, la asferización sólo puede tener
un efecto significativo si se preserva la forma de menisco
en toda la lente. Para que un progresivo free-form de cara
interna tenga máxima calidad, la curva base B debe cum-
plir B ≥ S + A + 1, donde S es la esfera en la prescripción
de lejos (de cilindro negativo) y A es la adición. Si se sa-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 16-15  Comparación de progresivos de cara interna y cara
externa.
Capítulo 16 Lentes oftálmicas multifocales 351
tisface este criterio, la zona menos cóncava del progresivo
(la zona de cerca) tendrá al menos un poder refractor de
−1D, y la asferización podrá compensar buena parte
de los errores oblicuos.
Personalización de lentes progresivas
La personalización de lentes progresivas puede atender a
dos conceptos bien diferenciados:
1. Mejora de las prestaciones ópticas de la lente.
2. Adecuación del diseño a las necesidades del usuario.
El primer concepto requiere el uso de un modelo ma-
temático preciso de las lentes y el sistema visual del
usuario, a ser posible un modelo binocular. El modelo debe
recoger la posición de las lentes con relación a los ojos (para
lo cual el profesional debe adaptar la montura y, a conti-
nuación, medir con cuidado todos los parámetros morfo-
lógicos involucrados), la prescripción del usuario, el ma-
terial y la base de fabricación, y la distribución del
entorno de trabajo: distancia de trabajo en visión de
cerca, distancia y posición de objetos en distancias inter-
medias, etc. Con este modelo, un software de diseño de-
bería poder calcular la potencia ofrecida por las lentes en
cada dirección de mirada, así como todos los parámetros
binoculares interesantes, especialmente los desequilibrios
de potencia y prisma. El software utilizaría entonces al-
goritmos de optimización que encontrarían las superficies
de las lentes que mejor satisfacen los requisitos visuales
del usuario. Únicamente este proceso puede garantizar
una personalización útil y eficaz desde el punto de vista
óptico.
El segundo concepto (que puede aplicarse a la vez que
el primero o de forma independiente) consiste en la selec-
ción del diseño de progresivo ideal en función de las ne-
cesidades del usuario. Ya hemos visto cómo se estructura
un progresivo, y las opciones de que disponemos para
distribuir potencia y astigmatismo no deseado. En general,
la selección del diseño requiere equilibrar las diferentes
tendencias:
• Si la progresión es larga, el pasillo es más ancho, pero
la zona de cerca queda baja y ofrece menos ergono-
mía.
• Si la progresión es corta, la zona de cerca queda más
alta y cómoda, pero el pasillo es más estrecho.
• Si elevamos la progresión, podemos mejorar la ergo-
nomía de lectura o la anchura del pasillo, pero reduci-
mos la comodidad y el campo en visión de lejos.
• Si elegimos una progresión muy larga y elevada, la
lente perderá buena parte de su funcionalidad en visión
de lejos, pero aumentará sensiblemente su rendimiento
en el uso con ordenador.
• Si reducimos la anchura de las zonas de conexión (di-
seño duro en la periferia), aumentan los campos visua-
les, pero el astigmatismo no deseado también aumenta,
así como la variación espacial del mismo (gradiente),
lo cual dificulta la adaptación al progresivo
• Si aumentamos la anchura de las zonas de conexión
(diseño suave en la periferia), se reduce el astigmatismo
352 parte iii  Refracción y evaluación de la visión binocular
no deseado así como su variación espacial, con lo que
se facilita la adaptación a la lente, aunque también se
reducen los campos visuales. Esta opción debe ser es-
pecialmente considerada con usuarios que utilizan su
primer lente progresiva.
Algunos fabricantes usuarios de tecnología free-form
pueden ofrecer un gran número de diseños que recomien-
dan en función de la experiencia y necesidades del usuario,
de acuerdo con las tendencias enumeradas. La relación
exacta entre los parámetros que definen la estructura del
progresivo y el uso ideal de la lente no se conoce aún con
detalle, y normalmente se utilizan las líneas generales
expuestas. Los propios profesionales de la visión con ex-
periencia en la adaptación de progresivos pueden utilizar
las relaciones definidas anteriormente para seleccionar el
tipo de progresivo ideal para sus clientes, incluso seleccio-
nando modelos entre diferentes marcas o fabricantes.
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 Capítulo

17
Contactología básica

César Villa Collar, José Manuel González Méijome, Jorge Jorge y Helena Neves

ÍNDICE

Introducción a la adaptación de lentes de contacto. Selección de la geometría de la LH tórica: toro

Generalidades externo o interno
Incidencia y tipología del uso de las lentes de contacto Selección del material
Indicaciones y contraindicaciones Sistemas de estabilización
Regímenes de uso y reemplazo Selección del radio de la curva base
Criterios generales de selección de la LC Selección de la potencia
Procedimiento general de la adaptación Evaluación de la adaptación
Mantenimiento de las LC. Complicaciones Marcas de orientación
Preadaptación de las LC Sobrerrefracción
Anamnesis Adaptación de LC RPG esféricas y tóricas
Parámetros oculares externos Adaptación de lentes RPG esféricas
Queratometría y refracción Fluoresceinogramas
Examen ocular Adaptación y postadaptación
Análisis de la lágrima Adaptación de lentes RPG tóricas
Biomicroscopia Tipos de LC RPG tóricas
Anotaciones en la ficha clínica. Escalas de gradación Ejemplo clínico con LC RPG tórica posterior
Adaptación de LC hidrofílicas esféricas y tóricas Ejemplo clínico con LC RPG bitórica
Adaptación de lentes esféricas Bibliografía
Adaptación de lentes tóricas

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 353

354 PARTE IV  Corrección óptica
Introducción a la adaptación
de lentes de contacto.
generalidades
Incidencia y tipología del uso de las lentes
de contacto
Actualmente se estima que en el mundo un 42% de la
población utiliza gafas y un 2% lentes de contacto (LC).
Dentro de las LC, las hidrofílicas (LH) son las más utili-
zadas considerando las rígidas permeables a los gases
(RPG) una alternativa cuando aquéllas no se adaptan o
para determinadas condiciones oculares en que son insus-
tituibles (fundamentalmente córnea irregular independien-
te de su origen). Dentro de las LH, las desechables y de
reemplazo frecuente en uso diario representan más de los
dos tercios y una proporción muy baja utiliza las lentes en
régimen prolongado (duerme con ellas). La media hidra-
tación en LH y la media permeabilidad a los gases en RPG
son las más utilizadas. En cualquier caso existen diferencias,
en ocasiones significativas, entre las LC que más se adap-
tan según los países. Estas tendencias son evaluadas
anualmente por la industria de las LC. Anualmente el In-
ternational Contact Lens Prescribing Survey Consortium
publica también el documento International Contact Lens
Prescribing con informaciones de más de 25 países.
Indicaciones y contraindicaciones
Las indicaciones para recomendar la utilización de LC
pueden ser diversas. Algunas de ellas pueden obedecer a
las siguientes motivaciones:
1. Ópticas-estéticas. Es el caso de todas las ametropías
esféricas, el astigmatismo regular e irregular de la su-
perficie anterior de la córnea, la afaquia senil o pediá-
trica, la presbicia y la anisometropía.
2. Cosméticas-terapéuticas. Es el caso de la córnea irre-
gular después de procedimientos quirúrgicos (querato-
plastia o procedimientos refractivos), traumas, efecto
de vendaje, para la liberación controlada de fármacos,
para un efecto de oclusión, en anomalías pupilares
(p.  ej., la aniridia), para obtener determinado efecto
filtrante o en leucomas como efecto cosmético.
3. Estéticas: Para cambiar o realzar el color de los ojos.
4. Profesionales o artísticas: deportistas u ocupaciones en
que el uso de otros medios compensadores no sea per-
mitido/adecuado, actores u otros colectivos en los que
se pretenda realizar una caracterización artística, etc.
Las contraindicaciones, a su vez, se pueden dividir en
temporales, que impiden su uso hasta que se resuelva una
determinada condición (conjuntivitis por ejemplo), par-
ciales, que limitan su utilización pero no la impiden total-
mente (blefaritis crónica o determinada sequedad ocular
por ejemplo) y definitivas, que las contraindican totalmen-
te (infecciones oculares recurrentes o pacientes con inmu-
nosupresión por ejemplo). En la tabla 17-1 pueden verse
algunas de las contraindicaciones oculares, sistémicas,
generales y farmacológicas del uso de LC.
Regímenes de uso y reemplazo
Los regímenes de uso de las LC pueden ser: diario (la
lente se retira del ojo después de menos de 24 h de utili-
zación y siempre para dormir), prolongado o extendido
(hasta 30 días y 30 noches de utilización), flexible (com-
binación del uso diario con algunas noches de utilización:
menos de 3 noches por semana) y continuo (30 noches
sin extracción). El uso continuo suele ser propio de pa-
cientes con necesidades de lentes terapéuticas o bien en
pacientes de muy corta o avanzada edad como bebés o
geriátricos con dificultades para el manejo y particular-
mente asociados a situaciones como la afaquia sin im-
plante de lente intraocular, cada vez menos frecuente.
En cuanto al reemplazo de las LC, éste puede ser:
convencional (actualmente se recomienda un máximo de
1 año para su reemplazo), reemplazo frecuente (los más
habituales en la actualidad son el quincenal o mensual
en uso diario y el mensual en uso prolongado con ex-
tracción y limpieza semanal de la lente) y desechable
(reemplazo diario en uso diario y reemplazo semanal en
uso prolongado).
Criterios generales de selección de la LC
En las tablas 17-2 y 17-3 pueden verse las ventajas y
desventajas de las LC frente a las gafas y entre las LH y
RPG respectivamente que se tendrán en cuenta a la hora
de asesorar al paciente.
Los parámetros condicionantes a tener en cuenta para
la selección de las LC son los siguientes:
1. Según la indicación:
a) Refractiva (esférica, tórica o multifocal).
b) Estética (tinte de color, artística).
c) Cosmética (lente pintada).
d) Terapéutica (lente neutra, lente de alta hidratación
o de hidrogel de silicona).
2. Defecto de refracción (cantidad de astigmatismo, esta-
bilidad de la refracción, etc.).
3. Motivación y necesidades de utilización (uso diario,
prolongado, frecuente u ocasional, etc.).
4. Salud ocular y antecedentes de complicaciones en el
uso de las LC.
5. Entorno laboral.
Se han de considerar algunos aspectos importantes para
determinar el tipo y material de la lente a adaptar y la
modalidad de uso en nuevos usuarios o pacientes que ya
utilizan lentes de contacto. Por ejemplo, para un nuevo
usuario es necesario conocer si: ¿es importante para él la
simplicidad?, ¿sufre alergias oculares?, ¿quiere utilizar las
 Capítulo 17  Contactología básica 355

Tabla 17-1  Contraindicaciones oculares, sistémicas, generales y farmacológicas del uso de LC

OCULARES
Inflamación del ojo o anexos
Infección ocular activa
Ojo seco y otras anomalías
lacrimales
Hiper o hiposensibilidad
Irregularidades graves del
segmento anterior que
comprometan la estabilidad de
las LC
Refractivas:
• Ametropías bajas (motivación
baja)
• Prescripciones prismáticas
SISTÉMICAS
Patologías inmunosupresoras
(lupus, HIV, etc.)
• Por mayor riesgo de infecciones
graves
Artritis reumatoide
• Sequedad ocular
• Dificultades físicas para
el mantenimiento
• Inflamación ocular frecuente
Diabetes
• Fragilidad epitelial
• Sensibilidad periférica
disminuida
Anemia
• Menor implicación del paciente
en los cuidados de las LC
• Mayor riesgo de infección
Embarazo
• Alteración de la hidratación
de los tejidos (edema)
• Alteraciones de la refracción
y de la curvatura corneal
• Alteraciones en la lágrima
Alergias
Retención de lípidos
GENERALES FARMACOLÓGICAS
Incapacidad física para el manejo Anticonceptivos orales si producen
de las LC disminución de la producción
lacrimal significativa
Inhibidores de la secreción
sebácea (tratamientos para
el acné)
Imposibilidad económica Antihistamínicos
• Pueden reducir la producción
lacrimal
• Antecedentes médicos de
alergia
Mala higiene Medicamentos oculares (colirios,
pomadas)
• Interacción con el material
de las LC
• Depósitos
Antibióticos y corticoides
• Debilitan el sistema inmune

Tabla 17-2  Ventajas y desventajas del uso de LC frente a gafas

VENTAJAS DESVENTAJAS
Campo visual Tiempo de adaptación
Menor aniseiconia Habilidades de manejo requeridas
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Menor convergencia en hipermétropes Limpieza y desinfección regular

Ausencia de reflejos Tiempo limitado de utilización
Menores aberraciones periféricas Incorporación de filtros limitada
Apariencia cosmética Imposibilidad de crear efectos prismáticos laterales
Deportes Mayor convergencia para los miopes
Condiciones meteorológicas adversas Mayor incidencia de complicaciones
Irregularidades corneales Deterioro con el uso
Aplicaciones terapéuticas
Indicaciones profesionales

lentes todo el día y todos los días? Mientras que en un final del día?, ¿nota sequedad o incomodidad al final del
paciente que ya utiliza lentes de contacto proporcionan día? o ¿las lentes se mantienen cómodas hasta el final de
más información preguntas como: ¿tiene los ojos rojos al su reemplazo?
356 PARTE IV  Corrección óptica

Tabla 17-3  Ventajas y desventajas del uso de LH frente a LC RPG

RPG
Renovación lacrimal Su menor tamaño y mayor movimiento
lo favorecen
Permeabilidad a los gases La inclusión de silicona y fluorina favorecen
el paso de gases
Calidad visual Mayor estabilidad dimensional y transparencia
Compensan astigmatismo corneal
Variedad de diseños y geometrías
Inversión de tiempo Mayor tiempo de adaptación
Mantenimiento menos exigente
Versatilidad de uso Introducción de cuerpos extraños en
determinados ambientes
Menor adherencia de productos químicos
Menor estancamiento lacrimal detrás
de la lente
Confort Mayor disconfort inicial. A medio plazo no es
muy diferente de las LH
Duración y resistencia a los depósitos Con cuidados adecuados puede ser utilizada
más de 1 año
Menos reacciones alérgicas a los productos
de mantenimiento
Factor económico Menor coste de mantenimiento a medio
y largo plazo
Otros aspectos Los problemas de deshidratación apenas
afectan a la lente
Menor incidencia de complicaciones
fisiológicas
HIDROFÍLICAS
Mayor diámetro y menor movilidad. Menor
renovación de lágrima
Menor permeabilidad con excepción
del hidrogel de silicona
Mayor flexibilidad, problemas de hidratación
y depósitos superficiales que pueden hacer
disminuir la calidad visual
Tiempo de adaptación más corto
Mantenimiento más exigente
Adherencia de contaminantes químicos
Mayor estabilidad en condiciones dinámicas
y particularmente en ambientes acuáticos
Son más cómodas sobre todo al inicio
Mayor adherencia de depósitos
Deformación por deshidratación durante el uso
No deberían durar más de 1 año
Mayor necesidad de limpieza y desinfección
Renovación frecuente
Menor interferencia con cuerpos extraños
Menor probabilidad de perder la lente
No alteran la forma corneal tan fácilmente

Se considera un perfil de paciente idóneo aquel Procedimiento general de la adaptación

incluido dentro de las siguientes características (no
entendiéndose como contraindicación el que no lo
cumpla):
• 13 a 38 años por tener una mayor motivación estética
aunque cada vez se adaptan más pacientes fuera de este
rango (p.ej., niños y présbitas).
• Mujer por posible mayor motivación estética.
• Errores refractivos de moderados a altos por obtener
más ventajas respecto a las gafas.
• Queratometría normal entre 41 y 46 dioptrías (D) por
mejor adaptación de la mayor parte de las LH con
parámetros de curvatura limitados (8,4-8,8 mm de
radio de curva base).
• Estabilidad de la lágrima con un BUT (break up time)
superior a los 10-15 s.
• Integridad del epitelio corneal que asegura una mejor
respuesta fisiológica.
• Regularidad corneal cuando vamos a adaptar LH (la
irregularidad será una indicación para RPG).
• Astigmatismo hasta 1,75D que asegurará una mejor
estabilidad a pesar de que valores superiores son
­actualmente corregidos por diversas lentes del mercado
con resultados satisfactorios.
En el proceso general de la adaptación encontramos 4
fases bien diferenciadas:
1. La preadaptación en la que lo más relevante es la rea­
lización de la anamnesis, el análisis de los parámetros
oculares externos, la realización de la queratometría
(y/o topografía), la refracción y el examen de salud
ocular. Todo esto se abordará en detalle en la sección
«Preadaptación de las lentes de contacto».
2. La adaptación cuyo objetivo es la de seleccionar, colo-
car la LC, evaluar, determinar la idoneidad de la misma
y rectificar los parámetros de la LC en caso de que sea
necesario. Pedido de la lente definitiva al fabricante.
3. Recepción de las lentes definitivas, verificación y entre­
­ga siendo en esta fase en donde la educación al paciente en
un adecuado manejo, limpieza y mantenimiento de las len­
­tes es imprescindible para evitar complicaciones futuras.
4. La postadaptación. Una propuesta de calendario de
visitas de seguimiento puede verse en la tabla 17-4 y
un esquema de las 4 fases del procedimiento general
de la adaptación (preadaptación; adaptación; lentes
definitivas y pedido; entrega y postadaptación) en la
­figura 17-1.
 Capítulo 17  Contactología básica 357

Tabla 17-4  Calendario de visitas de seguimiento en función de la LC adaptada y de su forma de uso

LH USO DIARIO LH USO PROLONGADO LC RPG USO DIARIO LC RPG USO PROLONGADO
1 semana Después de la 1.ª noche 1 semana Después de la 1.ª noche
1 mes 1 semana 1 mes 1 semana
3 meses 15 días 3 meses 2 semanas
Cada 6 meses 1 mes, 2 meses 6 meses 1 mes, 2 meses
Cada 3 meses Anualmente Cada 6 meses
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 17-1  Esquema de las 4 fases del proceso general de la adaptación.

358 PARTE IV  Corrección óptica

Los parámetros que debemos evaluar en las visitas de Tabla 17-5  Criterios clínicos de éxito en la adaptación
seguimiento son las siguientes: PARÁMETRO CRITERIO CLÍNICO DE ÉXITO
• Con la LC en el ojo: confort, agudeza visual (AV) y
Tiempo de uso 12 h/día, de uso cómodo, 6 días por
sobrerrefracción, centrado y movimiento de la LC,
semana en uso diario
fluoresceinograma en el caso de las RPG y estado de 6, 14 o 29 noches/semana en uso
las lentes (superficie y bordes). prolongado o continuo
• Sin la LC en el ojo: colorantes vitales (fluoresceína y/o
Confort Debe ser descrito como confortable o
verde de lisamina), análisis de la conjuntiva tarsal, muy cómoda en una escala subjetiva
examen biomicroscópico, queratometría y/o topo- (p.e. superior a 8 en escala de 1 a 10)
grafía, AV y refracción, estado de las pestañas y de la
Visión No debe diferir en más de una línea
­lágrima. con relación a la visión con gafas
La tabla 17-5 nos muestra los criterios de éxito que No deben manifestarse cambios de
podemos considerar en la adaptación basados en: tiempo más de una línea en condiciones de
de uso, confort, visión y potencial presencia de alteracio- iluminación fotópica y mesópica en
nes oculares. las visitas de seguimiento
Alteraciones oculares 1. Efectos hipóxicos
≤ 10 microquistes/vacuolas
Mantenimiento de las LC. Complicaciones No estrías después de 1 h de
despertar tanto en uso diario como
Se debe tener en cuenta que a los 30 min de utilización de prolongado
No presentar adherencia
una LC el 50% de la superficie del material se cubre de
materiales procedentes de las lágrimas que, aunque ini- 2. Vascularización corneal
cialmente la pueden hacer más compatible con la super- Penetración ≤ 0,5 mm en el área
corneal
ficie ocular, a largo plazo se transforman en depósitos si
Polimegatismo endotelial
no se realizan adecuadamente las maniobras de limpieza Alteración menor a 1 en una escala
y desinfección. Después de 8 h de uso el 90% de la super- de gradación
ficie de la LC estará cubierta de materiales con potencia-
3. Curvatura corneal
lidad para formar depósitos. Entendemos como depósito Ausencia de moldeo corneal
toda sustancia que no puede ser retirada del material de (warpage)
la lente con los procedimientos normales de limpieza. Cambio ≤ 0,5D en el meridiano
El objetivo de los productos de limpieza y manteni- plano y 0,75 en el curvo
miento de las LC es prevenir esos depósitos, remover 4. Refracción cambios ≤ 0,D
materiales adheridos a la superficie, reducir o eliminar esféricas o ≤ 0,75D cilíndricas
colonias de microorganismos a los límites de seguridad, 5. Erosión corneal
mantener las lentes hidratadas, mantener las LC en • Tipo: ≤ grado 2 (micropuntilleado)
condiciones de desinfección adecuadas para ser utili- • Profundidad: ≤ grado 1
zadas y retirar los restos de otros productos de limpie- (superficial)
za y desinfección que no puedan entrar en contacto con • Extensión ≤ grado 1 (15% del
el ojo. área corneal)
De acuerdo con lo anterior los productos de manteni- 6. Conjuntiva tarsal
miento de las LC son: Cambio inferior a 1 valor en la
• Limpiadores diarios o surfactantes. escala de gradación en hiperemia
• Limpiadores enzimáticos. 7. Conjuntiva bulbar
• Solución para el aclarado (suero fisiológico estéril o Cambio inferior a 1 valor en la
preservado o solución salina). escala de gradación en hiperemia
• Desinfectantes.
• Soluciones lubricantes y neutralizantes.
• Soluciones únicas o multipropósito.
En la actualidad las unidades térmicas, agitadores
mecánicos, radiación ultravioleta o el ultrasonido prácti- de la mayoría de estos cuidados las lentes desechables
camente no se utilizan. diarias.
La planificación y utilización recomendada de los mis- Las complicaciones asociadas al mantenimiento pueden
mos en un usuario de LC puede verse en la tabla 17-6. ocurrir por dos causas:
Todo usuario de LC debe limpiar, enjuagar y desinfec- 1. Contaminación microorgánica. Suele estar asociada a
tar las LC cada día o bien siempre que éstas son retiradas no renovar los estuches portalentes o el líquido o uti-
de los ojos y se pretende su reutilización posterior (lentes lizar soluciones no aptas para la limpieza y la desinfec-
no desechables o de reemplazo frecuente). Están exentas ción (p. ej., el suero fisiológico).
 Capítulo 17  Contactología básica 359

Tabla 17-6  Recomendaciones de productos de mantenimiento según tipo de LC y reemplazo

SOLUCIÓN LIMPIEZA
ÚNICA SURFACTANTE DESINFEC­TANTE SALINA PERÓXIDO ENZIMÁTICA
LH convencional NO SÍ (1) SÍ (1) SÍ (1,2) SÍ (2) SÍ (1,2)
Diarias NO NO NO SÍ NO NO
Semanales SÍ NO NO NO NO NO
Quincenales SÍ SÍ NO NO NO NO
Mensuales SÍ (1) SÍ (1,2) SÍ (2) SÍ (2) NO SÍ (2)
Trimestrales SÍ (1) SÍ (1) SÍ SÍ (2) SÍ (2) SÍ (1,2)
LC RPG SÍ (1) SÍ (2) SÍ (2) SÍ (2) NO SÍ (1,2)

(1): Pacientes normales; (2): Pacientes con tendencia a más formación de depósitos.

2. Incumplimiento de las normas. Se estima que alrededor Preadaptación de las lc

del 16-50% de los usuarios de LC no se lavan las
manos antes de su manipulación, 30-40% no realizan
la limpieza diaria de forma adecuada, 20% utilizan Anamnesis
soluciones inadecuadas, 30% no desinfectan las LC,
52% no utilizan limpiador enzimático cuando éste es Toda adaptación de LC debe comenzar con la realización
indicado, 25% utilizan un número de horas de LC de una completa anamnesis que incluya:
superior al indicado (menor problemática en la actua- • Experiencias anteriores con LC.
lidad con los materiales de alta permeabilidad al oxí- • Información del entorno del paciente, su entorno labo-
geno tanto en LH –hidrogel de silicona− como RPG) y ral y actividades de tiempo libre.
el 56% no acuden a las consultas de seguimiento. • Expectativas, motivación y preferencias.
Un resumen de la etiología, factores predisponentes y • Historia visual.
entidades clínicas asociadas a las complicaciones de las • Salud general.
LC (relacionadas o no con el mantenimiento de las lentes) • Medicaciones oculares y sistémicas.
puede verse en la tabla 17-7.

Tabla 17-7  Etiología, factores predisponentes y entidades clínicas relacionadas con las complicaciones del uso de lentes
de contacto
ETIOLOGÍA FACTORES ENTIDADES CLÍNICAS
Hipoxia e hipercapnia Materiales de baja permeabilidad Microquistes, vacuolas, edema epitelial
Adaptaciones cerradas estrías, pliegues estromales, edema estromal,
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Altos requerimientos metabólicos de la córnea neovascularización

ampollas, polimegatismo y pleomorfismo endotelial
Deshidratación Materiales de alta hidratación Queratitis punteada superficial
LC RPG descentrada inferior Tinción 3&9
Baja resistencia a la deshidratación Queratitis inferior
Lentes finas
Mecánica Erosión por cuerpo extraño atrapado bajo la lente Lesión arqueada superior (leas)
Adaptación cerrada Erosión por cuerpo extraño dimple veil
Lente descentrada, mal uso
Infección Uso prolongado Queratitis bacteriana
LC de baja permeabilidad Queratitis micótica/fúngica
Líquidos de limpieza/estuches contaminados Queratitis vírica
Alergia y toxicidad Alergias estacionales Conjuntivitis papilar gigante
Reacciones inmunes por depósitos Queratitis infiltrativa
Alergia a los líquidos de mantenimiento Úlcera periférica estéril
Queratitis química
360 PARTE IV  Corrección óptica
Parámetros oculares externos
Una vez realizada la anamnesis se procede a la determi-
nación de los parámetros externos importantes para la
adaptación. Éstos son:
1. Diámetro corneal. Se puede medir con una regla mili-
métrica o con un ocular milimétrico acoplado a la
lámpara de hendidura (fig. 17-2). También existen
autorrefractómetros y topógrafos corneales que sumi-
nistran dicha medida. Este parámetro influirá en la
determinación del diámetro total de la LC y suele ser
mayor en horizontal (entre 11 y 12 mm) que en vertical
(10,5 mm aproximadamente).
2. Diámetro pupilar. Se puede medir con una regla milimé-
trica o con un ocular milimétrico acoplado a la lámpa-
ra de hendidura. También existen autorrefractómetros,
topógrafos corneales y dispositivos específicos que
suministran dicha medida. Conviene determinar este
valor en condiciones fotópicas (luz ambiente) y mesó-
picas (iluminación azul cobalto reducida). El valor de
la zona óptica de la LC debe ser superior al diámetro
pupilar en condiciones de baja iluminación.
3. Tensión palpebral. Se trata de una evaluación muy
subjetiva y trata de valorar la resistencia de la estruc-
tura tarsal del párpado al evertirlo. Se clasifica en hi-
pertónico (rígido), isotónico (normal) e hipotónico
(laxo). Condiciona la facilidad de inserción de las LC,
el comportamiento dinámico de las LC RPG y la esta-
bilización de las LH tóricas.
4. Frecuencia y amplitud del parpadeo. La frecuencia es
conveniente observarla durante la realización de la
anamnesis evitando evaluar este parámetro cuando el
Figura 17-2  Ocular milimetrado para medidas en la superficie
ocular. Véanse láminas en color.
paciente es consciente de ello. La mejor observación
de la amplitud de parpadeo es durante la realización
del examen con el biomicroscopio principalmente si
se ha instilado fluoresceína (fig. 17.3 y fig. 17.4). El
ritmo de parpadeo normal es de 10-15 veces por
minuto y el movimiento debe ser completo (que
exista contacto entre ambos párpados: superior e
inferior). La insuficiente frecuencia y amplitud del
parpadeo está relacionada con casos de intolerancia
a LC por problemas de superficie ocular.
Queratometría y refracción
Los parámetros refractivos y visuales necesarios para la
adaptación o readaptación de LC son los siguientes:
• Agudeza visual (AV) sin compensación.
• AV con compensación: gafas y/o LC.
• Sobrerrefracción sobre la LC (si el paciente es
usuario).
• Queratometría o topografía corneal para la determi-
nación de los radios y del astigmatismo corneal.
• Refracción objetiva mediante retinoscopia y/o autorre-
fractómetro.
• Refracción subjetiva en visión lejana y en visión cercana
(sobre todo para la adaptación de LC multifocales).
• Visión binocular (visión simultánea, fusión y estereop-
sis); forias y reservas fusionales.
• Dominancia ocular (sobre todo en casos de adaptación
de LC multifocales).
Examen ocular
El examen ocular deberá incluir un análisis de la lágrima,
tanto de su volumen como de su estabilidad, un examen
del segmento anterior del ojo mediante biomicroscopia
y la anotación de los resultados en la ficha clínica me-
diante la gradación de la situación del ojo antes de la
adaptación.
Análisis de la lágrima
1. Valoración del volumen lagrimal a través del menisco
lagrimal (fig. 17-3).
a. Se observa la altura, regularidad y curvatura del
menisco lagrimal inferior. La altura se evalúa con la
lámpara de hendidura utilizando aumentos medios
e iluminación difusa o focal directa. Se puede utilizar
fluoresceína para facilitar la obtención de esta me-
dida. La regularidad se mide en la zona central, 5 mm
para el lado nasal y temporal. La altura normal es
de 0,5 a 1 mm en las tres posiciones (centro, tempo-
ral, nasal). Ha de ser regular presentando una altu-
ra similar en las tres posiciones. La curvatura se
evalúa con un haz de luz estrecho utilizando una
sección óptica en la lámpara de hendidura. La cur-
vatura normal debe ser convexa en el contacto con
 Capítulo 17  Contactología básica 361

Figura 17-3  Menisco lagrimal superior e inferior y línea de de- Figura 17-4  Áreas de deshidratación durante el test BUT. Véanse
marcación de un parpadeo incompleto (por debajo de la pupila). láminas en color.
Véanse láminas en color.

la superficie ocular y el borde del párpado y cónca-
va en el centro del prisma que forma el menisco
entre la superficie ocular y el borde del párpado
aunque esta evaluación tan detallada raramente es
posible con la lámpara de hendidura.
b. El menisco lagrimal permite una estimación rápida
del volumen lagrimal pero poco precisa.
c. Valoración del volumen lagrimal a través del test de
Schirmer. Para ello se utiliza una tira de papel
Whatman n.° 1 de 5 mm de ancho y 30 mm de largo,
la cual se dobla y se inserta en el tercio temporal del
fondo de saco inferior. Para evitar el contacto con
la córnea el paciente debe mirar ligeramente hacia
arriba y la zona nasal. Se mantiene durante 5 min y
los valores normales se encuentran entre 10 a 15 mm
de humedad de la tira. Si se humedece totalmente se
debe anotar el tiempo en que esto ha ocurrido. In-
dicaría o bien la existencia de una hipersecreción o
bien una estimulación refleja y precisaría de una
nueva medición. En la actualidad, es más utilizado
el rojo fenol que no produce tanta lacrimación re-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
b. Para el NIBUT se puede utilizar el biomicroscopio,
el queratómetro o el topógrafo corneal. Se realiza
sin fluoresceína y el procedimiento es similar al BUT
pero más difícil de determinar con el biomicroscopio.
Las miras del queratómetro o anillos de Plácido del
topógrafo son mejores para esta prueba y se anota
el tiempo en que dichas miras comienzan a distor-
sionarse (fig. 17-5). Los valores normales son supe-
riores a los 15 s.
La estabilidad lagrimal está relacionada con el estado
de la superficie ocular (córnea y conjuntiva) así como con
la tolerancia a las LC. Actualmente, existen instrumentos
para evaluar esta estabilidad y, además, el grosor de la
capa lipídica que está íntimamente relacionada con ella.
Por ejemplo, el Tearscope, mediante imágenes de interfe-
rencias nos indica cómo es esa primera capa de la lágrima
y nos ayuda a determinar la idoneidad del candidato para
el uso de LC.

fleja y acorta considerablemente el tiempo de análi-

sis (15 s). Schirmer o rojo fenol son pruebas diag-
nósticas de ojo seco.
2. Valoración de la estabilidad de la lágrima. Existen dos
formas de realizarla: mediante el denominado tiempo
de rotura lagrimal invasivo (BUT) o el no invasivo
(NIBUT).
a. Para el BUT, después de la inserción de fluoresceína
se observa a la lámpara de hendidura con bajos
aumentos y filtro azul-cobalto cuándo comienza a
romperse la película de lágrima después de que el
paciente pestañee dos veces y mantenga posterior-
mente los ojos abiertos (fig. 17-4). Se repite 3 veces
y se anota un valor medio. Los valores normales son
de 10-40 s y un BUT inferior a 5 s nos advertiría de
un posible ojo seco. Figura 17-5  Miras del queratómetro para la evaluación del NIBUT.
362 PARTE IV  Corrección óptica
Figura 17-6 Iluminación difusa de la superficie ocular (A) y eversión del párpado superior (B). Véanse láminas en color.
Biomicroscopía
El examen con biomicroscopio o lámpara de hendidura
es una prueba fundamental para evaluar la salud ocular
antes, durante y después del uso de las LC. De un modo
general, el protocolo de actuación es el siguiente:
• Analizar desde las estructuras más anteriores a las más
posteriores (pestañas, borde libre de los párpados,
conjuntiva bulbar-limbar, córnea, cámara anterior, iris
y cristalino).
• De la parte temporal a la nasal.
• De la parte superior a la inferior.
• De la observación general a la detallada (de mínimos
a máximos aumentos, de mayor a menor abertura del
haz de luz y de menor a mayor intensidad de luz).
Es muy importante que el profesional conozca las
distintas técnicas de iluminación empleadas tanto en lo
concerniente a la ejecución de la técnica en sí como las
condiciones oculares más fácilmente observables con cada
una de ellas. Las distintas técnicas son:
Figura 17-7  Dispersión escleral (A) e iluminación tangencial (B). Véanse láminas en color.
1. Iluminación difusa. Es adecuada por ejemplo para el
examen de las pestañas y los párpados (con eversión)
(fig. 17-6A y B).
2. Dispersión escleral e iluminación tangencial. La dis-
persión escleral es utilizada (incluso a ojo desnudo)
para detectar alteraciones de la transparencia corneal
(fig. 17-7A). La iluminación tangencial es adecuada
para observar elevaciones anormales del iris (tumores)
o de la conjuntiva (pterigium, pinguécula) (fig. 17-
7B).
3. Paralelepípedo de Vogt y sección óptica. Idónea para
la verificación de lesiones epiteliales, alteraciones de la
trasparencia, estrías y pliegues en el estroma, neovas-
cularización corneal o hiperemia limbal. La sección
óptica permite evaluar en profundidad lo anteriormen-
te detectado con el paralelepípedo (fig. 17-8).
4. Haz cónico. Ideal para evaluar el estado del humor
acuoso. Por ejemplo, un efecto Thyndall en una infec-
ción activa del segmento anterior del ojo.

Figura 17-8  Sección óptica de la córnea y paralelepípedo de Vogt
del cristalino. Véanse láminas en color.
5. Iluminación indirecta. Con ella pueden observarse la
neovascularización, epiteliopatías, neovasos, pannus
corneal, lesiones arqueadas o queratoconjuntivitis
límbica superior, por ejemplo (fig. 17-9).
6. Retroiluminación directa, indirecta y marginal. La retro-
iluminación directa permite detectar alteraciones en la
superficie ocular que, en condiciones de iluminación di-
recta, quedarían enmascaradas por una excesiva intensi-
dad de luz y su indicación es similar a la de la iluminación
indirecta. Con la retroiluminación indirecta y marginal
se realiza la observación en las zonas adyacentes a la
retroiluminación directa. Con estas técnicas es posible la
visualización de los microquistes y vacuolas, invisibles en
otras condiciones de iluminación (fig. 17-10).
7. Reflexión especular. Con esta técnica puede observarse
la presencia de detritus en la lágrima, capa lipídica, el
endotelio corneal y la hidratación superficial de las LC.
8. Iluminación filtrada con azul cobalto. Una observación
con el filtro azul cobalto es imprescindible cuando se
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 17-9 Iluminación indirecta del borde de una LH. Véase
láminas en color.
Capítulo 17  Contactología básica 363
Figura 17-10  Vascularización limbal vista con retroiluminación
directa y microquistes epiteliales vistos con retroiluminación indirec-
ta marginal. Véanse láminas en color.
pretende utilizar fluoresceína durante la evaluación pre-
liminar anteriormente relatados, en el proceso de adap-
tación de RPG (incluyendo fluoresceinograma) o en el
análisis de la integridad epitelial y conjuntival en el segui-
miento. Otros filtros, aunque menos utilizados no por eso
menos importantes, son el verde (para la observación tras
tinción con rosa de bengala o sin ningún colorante para
la observación de los vasos sanguíneos) y el rojo (para la
observación con tinción verde de lisamina).
Anotaciones en la ficha clínica. Escalas de gradación
Durante el examen es necesario anotar los resultados
tanto cualitativos como cuantitativos en la ficha clínica.
Con el fin de permitir una detección precoz de las altera-
ciones oculares asociadas al uso de las LC, una gradación
de los signos clínicos es importante para definir el plan
de acción después de ser detectada la alteración. Es ha-
bitual gradar las condiciones de 1 a 4 según el siguiente
criterio:
• Grado 1. Leve. Alteración no significativa que no re-
quiere actuación clínica.
• Grado 2. Medio. Se recomienda un seguimiento más
intenso pero puede no ser necesaria cualquier actuación
clínica.
• Grado 3. Moderado. Normalmente requiere de algún
tipo de alteración en el uso de las LC (cambio de
­material, de tiempo de uso, de mantenimiento o de pa­
rámetros).
• Grado 4. Severo. Se recomienda el cese (temporal o
definitivo) del uso de las LC.
Existe este tipo de gradación para las siguientes enti-
dades clínicas:
1. Hiperemia de la conjuntiva bulbar.
2. Hiperemia de la conjuntiva limbal.
3. Neovascularización.
4. Microquistes y vacuolas epiteliales.
5. Estrías y pliegues estromales.
364 PARTE IV  Corrección óptica

6. Hiperemia de la conjuntiva tarsal. • Astigmatismo menor al 15-20% de la componente

7. Irregularidades de la conjuntiva tarsal.
8. Teñido corneal en tipo, extensión y profundidad.
9. Teñido conjuntival.
Las escalas más utilizadas en la clínica para la compa-
ración y anotación de lo observado son las CCLRU Grading
Scales (Sydney, Australia) en que cada una de las entidades
anteriores se representan mediante fotos reales de las con-
diciones y las Efron Grading Scales que utilizan dibujos para
su representación (véase sus diferencias en la tabla 17-8).
Por otra parte, las diferentes áreas sobre la superficie
corneal y de la conjuntiva tarsal superior son generalmen-
te consideradas para las anotaciones de acuerdo con los
criterios de la CCRLU Grading Scales antes mencionada.
Se divide en 5 áreas para la córnea (fig. 17-11) y 5 para
la conjuntiva palpebral superior siendo el orden numérico
de centro a periferia, de nasal a temporal y de superior a
inferior (fig. 17-12).
Adaptación de lc hidrofílicas
esféricas y tóricas
Las situaciones en las que las lentes LH esféricas pueden
ser utilizadas para compensar un defecto visual son:
• Ametropías esféricas.
• Astigmatismo inferior a −0,50 o −0,75D (muy pocas lentes
actualmente cuentan con cilindros de menos de 0,75D).
esférica en que la adaptación de lentes tóricas no esté
aconsejada o aquélla no sea satisfactoria.
• Como base de un sistema piggyback (aplicación de LC
RPG sobre LH).
• Compensar la presbicia con sistema de monovisión.
Algunas consideraciones generales sobre los materiales
son las siguientes:
— Una mayor hidratación garantiza una mayor permea-
bilidad a los gases con excepción de los materiales de
hidrogel de silicona
— Las lentes de alta hidratación tienden a ser más gruesas.
— Una mayor hidratación puede estar asociada a una mayor
incidencia de depósitos orgánicos (lípidos y proteínas).
— Las lentes con ácido metacrílico (MA) adhieren más
proteínas y suelen ser del grupo IV de la FDA (iónicas
de alto contenido en agua) que las lentes que contienen
vinil-pirrolidona (VP o PVP), adhieren más lípidos y
suelen ser lentes del grupo II de la FDA (no iónicas de
algo contenido en agua).
— Las lentes más finas pueden tener un mayor riesgo de
adherencia y deshidratación y son más difíciles de
manipular.
— Las lentes de menor hidratación y mayor espesor
deben ser utilizadas en pacientes con mayor sequedad
ocular.
— Los materiales de hidrogel de silicona pueden resultar
menos cómodos inicialmente sobre todo en pacientes

Tabla 17-8  Comparación entre la escalas de Holden (CCLRU) y Efron

PARÁMETRO ESCALA CCRLU ESCALA EFRON
Hiperemia bulbar SÍ SÍ
Hiperemia limbar SÍ SÍ
Hiperemia tarsal SÍ SÍ
Irregularidad tarsal SÍ (Luz blanca y fluoresceína)
Neovascularización SÍ (Cuantificación por mm de penetración) SÍ
Teñido corneal SÍ (Tipo, extensión, profundidad) SÍ
Teñido conjuntival SÍ SÍ
Microquistes (Cuantificación por número) SÍ
Edema. Estrías/pliegues (Cuantificación por número) SÍ
Polimegatismo endotelial SÍ SÍ
Ampollas endoteliales NO SÍ
Infiltrados corneales (Presencia/ausencia) SÍ
Blefaritis NO SÍ
Disfunción meibomiana NO SÍ
Úlcera corneal SÍ (Presencia/ausencia) SÍ
Distorsión corneal NO SÍ
Queratoconjuntivitis límbica superior NO SÍ
SI: La escala incluye guía de evaluación para esta condición clínica.
NO: La escala no incluye guía de evaluación para esta condición clínica.
 Capítulo 17  Contactología básica 365

Figura 17-11  Áreas de evaluación del teñido corneal (1: centro; 2 nasal; 3 temporal; 4 superior y 5 inferior) y gradación CCRLU del teñido
corneal. Véanse láminas en color.

que utilizan LC de hidrogel convencional que basan su
composición en 2-hidroxietil metacrilato (HEMA).
— Las lentes fabricadas con materiales iónicos (grupos III
y IV de FDA) tienen mayor afinidad por los depósitos
lagrimales de calcio y proteínas.
— Existen materiales especialmente recomendados para
pacientes con problemas de sequedad ocular y las
lentes de hidrogel de silicona son actualmente de
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elección por su menor hidratación y presumible menor
deshidratación durante el uso.
— Las LH convencionales de HEMA poseen valores de trans-
misibilidad a los gases inferiores a 50 unidades que son
insuficientes para el uso prolongado (dormir con las LC).
— Las LC de hidrogel de silicona poseen transmisibilida-
des a los gases superiores a 60 unidades y la mayor
parte de ellas superiores a 100 unidades, siendo las

Figura 17-12  Áreas de evaluación de la conjuntiva tarsal (1 a 3 centro; 4 nasal y 5 temporal) y gradación CCRLU de la hiperemia de la con-
juntiva tarsal. Véanse láminas en color.
366 PARTE IV  Corrección óptica
recomendadas actualmente para uso prolongado y para
uso continuado de hasta 30 días.
— Los materiales que contienen silicona en su composición
son más hidrofóbicos, por lo que se pueden adherir más
fácilmente depósitos de lípidos.
— Los usuarios de LC que utilizan materiales de baja
permeabilidad (menor a 20 unidades) deben ser re-
adaptados con lentes convencionales de permeabilidad
entre 20 a 40 unidades o con hidrogel de silicona
(permeabilidad de 60 a 100 unidades).
En cuanto a los métodos de fabricación de las LC se
deben tener presentes las siguientes consideraciones:
1. Torneado. Permiten fabricar cualquier superficie. Son
más gruesas y de fácil manipulación. Habituales en
lentes personalizadas (a medida) de reemplazo conven-
cional (anual).
2. Centrifugado. Tienen peor reproducibilidad pero son
más flexibles y más confortables. Menor movimiento
con el parpadeo y mayor deshidratación del material.
Raramente se utilizan en la actualidad.
3. Moldeo. La gran mayoría de LC actuales se fabrica por
este método. Tienen más limitación de parámetros y el
borde puede ser más imperfecto, limitaciones que ac-
tualmente se están superando.
Adaptación de lentes esféricas
Aunque no existe una norma universal para escoger los
parámetros de adaptación, por lo que es necesario seguir
las instrucciones del fabricante en cada caso concreto,
algunas reglas genéricas pueden orientar al contactólogo
con menos experiencia en los primeros pasos de la
­adaptación:
1. Escoger el diámetro total en función del diámetro ho-
rizontal de iris visible (DHIV) sumando a éste
2-3 mm.
2. Escoger el radio base en función de la queratometría
según se indica en la tabla 17-9.
3. Un menor diámetro y/o mayor radio de curvatura re-
presentan menor sagita de LC y por tanto lente más plana.
Por el contrario, mayor diámetro y/o menor radio de
curvatura representan mayor sagita y lente más cerrada.
Tabla 17-9  Selección del radio posterior de una LH en función del radio corneal medio
CLASIFICACIÓN CUALITATIVA RADIO CORNEAL MEDIO
DE LA CÓRNEA Km = (K1+K2)/2
Extremadamente cerrada < 7,20
Cerrada [7,20;7,40]
Normal [7,50;8,00]
Plana [8,10;8,50]
Extremadamente plana > 8,5
*Valor que sumado al radio corneal medio proporciona el valor del radio base o radio de curvatura posterior de la LC.
4. Cambios de 0,20 a 0,30 mm en el radio base de una
LH pueden ser compensados con cambios de 0,50 mm
en el diámetro total.
La evaluación y el diagnóstico de la adaptación se rea­
liza mediante el análisis de:
• Confort subjetivo. Idealmente superior a 8 en una es-
cala de 0 a 10 o superior a 4 en escala de 1 a 5.
• Centrado. Ha de ser lo más simétrico posible en torno
al limbo (v. vídeos 17.1 y 17.2).
• Cobertura. Que deberá ser completa y más allá del
limbo (v. vídeo 17.3) y no dejar a descubierto córnea
ni limbo con el parpadeo o en posiciones extremas de
la mirada.
• Movilidad. Será analizada mediante el LAG (mirada
hacia arriba) y el test push-up (consiste en empujar el
borde inferior de la lente hacia arriba con la ayuda
del borde libre del párpado inferior) presentando un
ligero movimiento de al menos 0,2 mm durante el
parpadeo o al mirar en una dirección periférica. No
ha de presentar resistencia al movimiento en el test
push-up.
La queratometría sobre LC, la AV y la retinoscopia
serán utilizadas, entre otras pruebas, para evaluar si la
adaptación es plana, cerrada o correcta. Normalmente
una o dos de estas pruebas será suficiente para llegar a un
diagnóstico final.Véase la tabla 17-10.
Los parámetros susceptibles de modificación ante una
incorrecta adaptación son los siguientes:
1. Radio base. Aumentar para aplanar. Disminuir para
cerrar.
2. Diámetro. Aumentar para centrar. Disminuir si es
demasiado grande.
3. Hidratación. Aumentar para dar confort y mejor
permeabilidad con hidrogeles convencionales. Dismi-
nuir la hidratación y/o aumentar el espesor para re-
ducir deshidratación.
4. Geometría posterior. Asféricas versus esféricas.
5. Espesor central. Aumentar para facilitar manejo o
neutralizar un pequeño astigmatismo corneal. Dismi-
nuir para mejorar confort y transmisibilidad a los
gases.
6. Espesor y forma del borde. Reducir y redondear para
mejorar confort.
7. Si una lente es pequeña y plana, aumentar diámetro.
INCREMENTO DE RADIO DE CURVATURA
­ADAPTACIÓN* POSTERIOR DE LA LC
− 8,10 o personalizada
[1,0;1,2] 8,40
[0,8;1,0] 8,70
[0,6;0,8] 9,00
− 9,30 o personalizada
 Capítulo 17  Contactología básica 367

Tabla 17-10  Características de una adaptación adecuada, cerrada y plana de LH

ADAPTACIÓN CORRECTA
Confort Bueno
Centrado Bueno o leve descentrado superior
Cobertura y LAG Buena
Ligero retraso en posiciones
extremas de mirada
Movimiento y push-up Entre 0,5 y 1 mm al parpadear
en mirada superior.
Retorno suave después del test
de push-up
Visión Igual o superior a la AV con gafas.
Estable durante el parpadeo
Relación periférica Relación de paralelismo en el área
esclero-limbar
Queratometría Miras claras y estables durante
el ciclo de parpadeo
Retinoscopia Franja clara y estable
Sobre-Rx Neutra o inferior a −0,5D
ADAPTACIÓN CERRADA
Bueno. Empeora con el tiempo
Bueno
Buena
Sin movimiento en posiciones
extremas de mirada
Movimiento mínimo o inapreciable Movimiento excesivo con
con el parpadeo en mirada
superior.
Resistencia al movimiento
en el test de push-up
Mejora inmediatamente después
del parpadeo, empeorando más
tarde
Compresión esclero-limbar
Miras claras inmediatamente
después del parpadeo,
distorsionándose posteriormente
Franja clara únicamente después
de parpadear
Más negativa de −0,5D
ADAPTACIÓN PLANA
Disconfort, principalmente al
parpadear
Descentrado supero-temporal
al parpadear. La lente cae en
ausencia del efecto del párpado
superior
Más cobertura en alguna
área según la dirección
del descentrado.
Retraso excesivo en miradas
periféricas
el parpadeo.
Eventualmente la lente puede
quedar estática en posición
inferior.
Movimiento excesivo después
del test de push-up
Empeora inmediatamente
después del parpadeo y mejora
cuando la lente vuelve a
estabilizarse
Levantamiento de borde que
causa disconfort y puede
eventualmente provocar su caída
Miras distorsionadas después del
parpadeo, mejorando más tarde
Franja clara antes del parpadeo
Positiva

8. Si una lente es grande y cerrada, disminuir ­diámetro. Selección de la geometría de la LH tórica:

9. Para obtener más cobertura y mejorar centrado, au- toro externo o interno
mentar diámetro. Si bien debe quedar claro que en ocasiones tanto las lentes
10. LC más gruesa y de menor contenido en agua o hi- de toro externo como de toro interno pueden resolver
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drogel de silicona si existe importante deshidratación
o si la manipulación es dificultosa.
11. Reducir módulo de elasticidad (en hidrogel de silico-
na) ante la presencia de lesiones mecánicas en la
córnea o la presencia de disconfort.
todos los casos, a priori la indicación más correcta es la
siguiente:
• Si el astigmatismo corneal (AC) es menor al astigma-
tismo total (AT), elegir toro externo.
• Si el AC es igual al AT, elegir toro interno.
• Si el AC es mayor al AT, elegir toro externo.

Adaptación de lentes tóricas Selección del material

Es importante conocer las características técnicas de las
diferentes lentes que existen en el mercado con el fin de
poder escoger la mejor opción. Disponer de un vademécum
donde se recojan las características técnicas de las lentes
disponibles ayudará a este objetivo y se aplica a cualquier
tipo de LC.
Deben ser conocidas las características oculares del pa-
ciente teniendo en cuenta que los criterios de selección del
material para LH tóricas son los mismos que para LH
esféricas, excepto aquellos relacionados con la hipoxia
motivada por los sistemas de estabilización (principalmen-
te en las estabilizaciones prismáticas con lentes de
bajo Dk).
368 PARTE IV  Corrección óptica
Figura 17-13  Prisma balastro. (Reproducido con permiso de IACLE.)
Sistemas de estabilización
Un mayor diámetro y generalmente una adaptación más
cerrada son características diferenciales de la adaptación
de LH tóricas frente a esféricas ya que favorece la estabi-
lización. Para conseguir dicha estabilización se utilizan los
siguientes métodos:
1. Prisma balastro (fig. 17-13).
2. Slabb-off (estabilización dinámica) (fig. 17-14).
3. Doble prisma reverso (fig. 17-15).
Algunos de los aspectos a tener en cuenta son
• Las lentes con estabilización prismática son más
gruesas en la parte inferior, por lo que deben ser de
media-alta hidratación y/o alta permeabilidad.
• Cuanto mayor sea el valor del cilindro a corregir más
efectivo debe ser el sistema de estabilización.
• Los sistemas de estabilización dinámica contribuyen a
mejorar el confort y la permeabilidad a los gases.
• La zona óptica de las LH tóricas es elíptica con el eje
menor en la dirección del meridiano de menor radio de
curvatura.
Figura 17-14  Slabb-off (estabilización dinámica). (Reproducido con permiso de IACLE.)
Selección del radio de la curva base
Aunque normalmente se siguen los mismos criterios que
en las esféricas es habitual seleccionar el radio en función
del diámetro total de la lente: 0,5 mm más plano que el K
medio para diámetro total de 14 mm; 1 mm más plano
entre 14 y 14,50 y 1,2 más plano para diámetros superio-
res a 14,50 mm.
Selección de la potencia
Es muy importante conocer los rangos de fabricación de
las lentes. La potencia debe ser corregida al plano corneal
en los dos meridianos. Así, por ejemplo, una refracción
para gafas de −3,00 −2,25 × 100° en LC se transformará
en −3,00 −2,00 × 100°. De no existir dentro del rango de
fabricación la potencia cilíndrica necesaria, se debe elegir
aquella que no hipercorrija. En el ejemplo anterior si no
disponemos de −2,00 cilindro y sí de −1,75 y −2,25 elegi-
remos −1,75 cilindro.
 Capítulo 17  Contactología básica 369

Marcas de orientación
Para determinar objetivamente el grado de rotación de las
lentes pueden utilizarse los siguientes métodos:
• Estimación aproximada conociendo la separación entre
las marcas.
• Estimación indirecta mediante la rotación de una sec-
ción luminosa en la lámpara de hendidura como se
observa en la figura 17-16 y el vídeo 17.5.

Figura 17-15  Doble prisma reverso.
Evaluación de la adaptación
Se aplicarán todas las tácticas empleadas para la evalua-
ción de LH esféricas para valorar el confort, el centrado,
la cobertura y la movilidad. Recuérdese que es deseable o
al menos aceptable una adaptación algo más cerrada. Es
importante verificar la correcta estabilización de la lente
desplazando la lente y verificando su movimiento de es-
tabilización al parpadear (v. vídeo 17.4). Las valoraciones
técnicas de lente adecuada, cerrada o plana pueden con-
sultarse en la tabla 17-11.
Sobrerrefracción
1. Adaptación empírica. La sobrerrefracción más fre-
cuente será esférica siempre que el cilindro de la lente
se alinee con la refracción del paciente, lo que puede
verificarse mediante las marcas de orientación de la
lente. Podrá tener una componente cilíndrica en el
mismo eje de la refracción si la lente se estabiliza según
la orientación deseada pero el cilindro es insuficiente
o excesivo. En caso de desalineación entre el eje de la
LC y el astigmatismo del paciente, se inducirá un
componente esferocilíndrico adicional de distinto eje
al de la LC y al de la refracción del paciente. Téngase
en cuenta que 30° de desalineación entre el eje en que
corrige la LC y el eje en que se debería corregir la
refracción induce un nuevo cilindro en la refracción
que es de la misma magnitud del original (100% de
inducción cilíndrica, 50% si la desviación es de 15%
y así sucesivamente) con eje oblicuo y una esfera
positiva de valor igual a la mitad del valor del cilindro
inducido.
2. Adaptación con lente de geometría tórica de potencia
esférica. Se encontrará una sobrerrefracción esferocilín-
drica que deberemos añadir a la esférica de la lente de
prueba. Actualmente, ya no se utiliza puesto que los
fabricantes facilitan lentes de prueba tóricas.

Tabla 17-11  Criterios de evaluación de una LH tórica adecuada, cerrada o plana

PARÁMETRO DE
­ADAPTACIÓN ADECUADA CERRADA PLANA
Confort Cómoda pasados 5 min Cómoda inmediatamente Mala comodidad en el momento
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de colocarla
Estabilización Marcas correctamente orientadas Marcas descentradas y estables Marcas descentradas e inestables
y estables
Movimiento rotativo al parpadeo Inferior a 5° Inmóvil Superior a 10°
Centrado Centrada Centrada Descentrada
Cobertura Completa Completa Incompleta
Levantamiento de borde No existe Excesiva presión parpebral Levantamiento de los bordes
Movimiento al parpadear 0,5 – 1 mm Inmóvil Excesivo
Push-up Al descolocar vuelve a la posición Difícil de mover y regresa Movimiento excesivo y lenta
(test de Josephson) centrada lentamente a su posición original estabilización
Push-up Vuelve a la posición en Dificultad para descolocarla y no Vuelve fácilmente a la posición
rotatorio (en lentes hidrófilas aproximadamente 10 s vuelve a la posición original inicial pero no se estabiliza
tóricas)
Agudeza visual Estable Mejora con el parpadeo Empeora con el parpadeo
370 PARTE IV  Corrección óptica
Figura 17-16  Esquema de rotación de una LC tórica y su estimación indirecta mediante una sección luminosa en la lámpara de hendidura.
3. Adaptación con lente tórica de potencia aproximada.
La sobrerrefracción será esférica si la cuantía y el eje
de corrección de la LC coincide con la pretendida. Será
cilíndrica si la cuantía de la esfera es la adecuada y el
cilindro de la LC es más bajo que el necesario, pero al
mismo eje con buena orientación y estabilidad. En caso
contrario, obtendremos una potencia esferocilíndrica
como se ha explicado en el punto 1.
En todos los casos, cuando la orientación de la lente no
es la adecuada, se debe corregir el eje astigmático. Si la
lente gira en el sentido de las agujas del reloj, el eje debe
cambiarse en la lente en la misma cuantía pero en sentido
contrario a las agujas del reloj (sumar el valor del giro al
valor del eje de la lente de prueba). Lo contario en desvia-
ciones de la lente en sentido antihorario (restar el valor del
giro al valor del eje de la lente de prueba). En todos los casos,
tras el cambio de lente, ésta debe estabilizar en la misma
posición que la anterior para que la corrección del eje tenga
efecto. Considerando un punto en la parte inferior de la
lente (en la orientación de 270° o a las «seis horas» la regla
mnemotécnica DRES sirve para memorizar estos ajustes:
Giro a la Derecha →Restar
Giro a la Izquierda →Sumar
Adaptación de lc rpg esféricas
y tóricas
En general, las LC RPG tienen algunas ventajas respecto
a las LH como son:
• Mejor renovación lagrimal.
• Mayor permeabilidad a los gases en general.
• Mayor calidad visual.
• Mejor durabilidad y resistencia a los depósitos.
Las indicaciones de las LC RPG son:
• Existencia de edema corneal por uso de LH de bajo Dk
(actualmente las lentes de silicona hidrogel también
permiten superar esta complicación).
• Astigmatismo corneal e inestabilidad de LH tórica.
• Neovascularización con LH.
• Astigmatismo corneal irregular.
Por el contrario, las contraindicaciones, entre otras,
para el uso de LC RPG esféricas son:
• Disconfort excesivo que no mejora con el tiempo de
uso.
• Excesiva sensibilidad o fragilidad epitelial.
• Excesiva tensión palpebral.
• Astigmatismo corneal sin astigmatismo refractivo (con
RPG se debería optar por LC RPG tórica de toro ex-
terno).
• Astigmatismo corneal y refractivo diferentes (con RPG
se debería optar por LC RPG tórica o bitórica).
Adaptación de lentes RPG esféricas
Las filosofías de adaptación dominantes son:
• Adaptación subpalpebral (fig. 17-17 y vídeo 17.6), o
• Adaptación interpalpebral (fig. 17-18 y vídeo 17.7).

Figura 17-17 Adaptación subpalpebral. Véanse láminas en color.
El diámetro de la lente de contacto dependerá, para
una u otra adaptación, del diámetro pupilar, de la
­curvatura corneal y de la abertura palpebral según ponen
de manifiesto la figura 17-19 y la tabla 17-12. Actualmen-
te, debido a la elevada transmisibilidad de los materiales,
las lentes más comúnmente adaptadas tendrán entre 9,40
y 9,80 mm de diámetro total siempre que el tamaño corneal
lo permita, con lo que se garantiza una buena estabilidad
y centrado aun en córneas más planas y una suficiente
cobertura pupilar incluso en los ojos más midriáticos.
En cuanto al radio de curvatura, la elección del mismo
dependerá del material de la LC, del diámetro total, de la
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 17-18 Adaptación interpalpebral. Véanse láminas en color.
Figura 17-19  Diferentes aberturas palpebrales y diámetros de LC RPG adecuados –grandes, pequeños e intermedios− (líneas negras discon-
tinuas).
Capítulo 17  Contactología básica 371
geometría, del astigmatismo corneal y de la filosofía de
adaptación antes mencionada. En general, cuanto mayor
sea el diámetro corneal, el tamaño de la apertura corneal y
más plana sea la córnea, mayor debe ser la lente. En cual-
quier caso, no diferirá sustancialmente de lo indicado en la
tabla 17-13. Esta filosofía de adaptación producirá adap-
taciones iniciales ligeramente cerradas, sobre todo a medi-
da que aumenta el astigmatismo. Algunos autores reco-
miendan utilizar criterios similares pero utilizando como
referencia el radio K plano en vez de la media de ambos
(Km), evitando así adaptaciones inicialmente cerradas.
La evaluación y diagnóstico de la adaptación depende-
rá) de los siguientes parámetros (tabla 17-14):
• Confort.
• Evaluación estática.
• Evaluación dinámica.
Algunos de los aspectos anteriores serán evaluados con
y sin fluoresceína (v. el apartado «Fluoresceinogra-
mas»).
Una vez determinada la adaptación, estática y dinámi-
ca, procederemos a la sobrerrefracción. Es necesario re-
cordar que un radio de LC que sea 0,05 mm más plano
produce un menisco negativo de 0,05 mm equivale a
−0,25D en la sobrerrefracción, uno positivo de 0,05 mm
a +0,25D y así sucesivamente.
Fluoresceinogramas
En la figura 17-20 se pueden observar las distintas áreas del
fluoresceinograma que es necesario analizar: central, para-
central y periférica. La figura 17-21 muestra los fluorescei-
nogramas que obtendremos para una adaptación alineada
(correcta), plana –vídeos 17.8 y 17.9− o cerrada con lentes
esféricas en córneas esféricas o casi esféricas −vídeos 17.10
y 17.11−. Los patrones para lentes esféricas en córnea tóri-
cas son distintos. Puede verse un esquema de estos últimos
en la figura 17-22 y un fluoresceinograma real en la figura
17-23 y el vídeo 17.12. El adecuado levantamiento de
borde se pone de manifiesto en la figura 17-24.
Para la interpretación de los fluoresceinogramas pode-
mos hacer uso de la tabla 17-15.
Adaptación y postadaptación
Los síntomas habituales de adaptación que en principio
desaparecerán con el tiempo de utilización son: edema,
mala visión, fotofobia, lagrimeo y blefarospasmo (con-
tracción involuntaria del párpado que en este caso estará
relacionada con las molestias ocasionadas por la lente).
Si esos problemas permanecen después de una semana de
372 PARTE IV  Corrección óptica

Tabla 17-12  Selección del diámetro total de la LC RPG en función del diámetro pupilar, la curvatura corneal y la abertura palpebral
DIÁMETRO DE LA LENTE DIÁMETRO PUPILAR CURVATURA CORNEAL ABERTURA PALPEBRAL
(mm) (mm) (Dioptrías) (mm)
8,8 – 9,0 ≤6 ≥ 45 ≤ 9,0
9,2 – 9,4 6-8 ∼ 42 - 45 9,0 – 11,5
9,6 – 9,8 ≥8 ≤ 42 ≥ 11,5

uso deberemos valorar la existencia de un problema de
adaptación, una intolerancia por parte del paciente ­debido
a una excesiva sensibilidad, a fragilidad epitelial o a una
excesiva deshidratación de la superficie ocular.
Entre las causas de inadaptación más habituales se
encuentran:
• El mal acabado de bordes.
• El movimiento excesivo.
• La excesiva presión palpebral en pacientes con blefa-
rospasmo.
• Lentes con baja humectación (conservadas en seco
mientras no se usan).
• Cuerpos extraños entre lente y córnea.
Para mejorar y/o evitar algunos de los síntomas ante-
riores deberemos recomendar el uso de lágrimas artificia-
les, evitar la exposición a corrientes de aire directas, uti-
lizar gafas de sol en el exterior (pensar, si persiste, en un
posible edema y/o zona óptica insuficiente).
Cuando tratamos de optimizar la adaptación de LC
RPG esféricas debemos tener en cuenta lo expuesto en la
tabla 17-16.
Las tácticas para la corrección de los problemas de
adaptación se exponen en la tabla 17-17.
1. Físicas: Excesivo cierre en el meridiano más plano de
la córnea, inestabilidad o desplazamiento (generalmen-
te lateral) de la lente con la lente más cerrada que se
pueda adaptar de modo satisfactorio.
2. Ópticas: Astigmatismo residual.
Generalmente lo anterior ocurre en:
• Astigmatismos corneales oblicuos (por inestabilidad) e
inversos (fundamentalmente por inestabilidad, des-
plazamiento y astigmatismo residual)
• En astigmatismos directos, las lentes tóricas se adaptan
en un pequeño porcentaje y, cuando se hace, la causa
principal es un astigmatismo total mayor que el corneal.
Casi nunca se adaptan, en este tipo de astigmatismo,
por problemas de inestabilidad.
Tipos de LC RPG tóricas
Hay cuatro tipos de lentes RPG tóricas:
1. Peritóricas: no tienen efecto visual astigmático y úni-
camente se utilizan para mejorar la adaptación, no para
corregir astigmatismo corneal o refractivo.
2. De toro externo. Toricidad en la cara externa de la
lente. Llevan un prisma de estabilización para evitar su
giro.

Adaptación de lentes RPG tóricas Tabla 17-14  Evaluación estática y dinámica de la adaptación
EVALUACIÓN DINÁMICA EVALUACIÓN ESTÁTICA
Las razones que motivan la opción de adaptar lentes RPG Movimiento Centrado
­tóricas son: • Cantidad • Centrada
• Dirección (vertical/oblicua) • Alta
• Velocidad (lenta/media/ • Baja
rápida)
• Tipo (rotacional/apical/suave/
Tabla 17-13  Selección de la curva base en función del balanceo)
astigmatismo corneal k1 y k2 en dioptrías Estabilización después del Cobertura corneal
ASTIGMATISMO CURVA BASE (r0) COn relación parpadeo • Correcta
CORNEAL al valor queratométrico • Retención por el párpado • Excesiva
superior • Insuficiente
(Dioptrías) medio –km−
• Movimiento en dos fases
Esférica r0 = km + 0,10 mm o km + 0,05 • Ausencia de movimiento
0,25 − 0,75 r0 = km + 0,05 mm o ro = km Lag en mirada lateral Fluorograma*
1,00 − 1,50 r0 = km − 0,05 mm o km − 0,10 • Cerrada
• Paralela
≥ 1,50 r0 = km −0,05 − [0,05 × [(k2 −
• Plana
k1)/0,50D]* o superficie asférica o tórica
Renovación lagrimal con el
*El algoritmo se resume en que por cada media dioptría de astigmatismo en parpadeo*
dioptrías por encima de 1,50 se debe cerrar la lente 0,05 mm.
*Aplicable solamente a lentes RGP.

Figura 17-20  Áreas a analizar en el fluoresceinograma: central,
paracentral y periferia.
3. De toro interno. Toricidad en la cara interna de la
lente para adaptarse a la toricidad externa de la córnea.
El ajuste entre la toricidad de la lente y de la córnea
suele ser suficiente para garantizar su estabilidad (para
ello la toricidad posterior de la lente debe ser de al
menos 0,40 mm).
4. Bitóricas. Toricidad en ambas caras de la lente. A su vez,
las lentes bitóricas pueden dividirse en: bitóricas propia-
mente dichas (las orientaciones de los meridianos prin-
cipales de ambas superficies son perpendiculares entre
sí y están en los mismos ejes), compensadas (diseñadas
de tal manera que no va a inducir ningún astigmatismo,
es decir, la cara externa compensa el inducido por la
interna) y oblicuas o cruzadas (los ejes del toro externo
no tienen por qué coincidir con los del toro interno).
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 17-21  Fluoresceinograma en las distintas zonas a analizar mostrando alineamiento, separación o contacto. Véanse láminas en color.
Capítulo 17  Contactología básica 373
Se debe aclarar que la selección del diámetro total
no cambia con respecto a las esféricas y que el fluores-
ceinograma de las lentes tóricas de toro interno y bitó-
ricas es similar al observado con lentes esféricas en
córneas casi esféricas. Las curvas periféricas, a su vez,
serán tóricas.
La selección del radio base suele hacerse en función de
los radios queratométricos:
• Adaptación paralela: radios de curvatura de la lente
iguales a los radios Kplano y Kcurvo (p. ej., para
queratometría de 8,00 × 7,40 mm, radios de la lente
8,00 × 7,40 mm).
• Regla de 1/3: el radio más plano de la córnea paralelo
al radio K plano y el curvo siendo un tercio más plano
que el radio K curvo. El grado de aplanamiento será
de aproximadamente 1/3 de la diferencia entre ambos
meridianos corneales (p. ej., para queratometría de 8,00
× 7,40 mm, radios de la lente 8,00 × 7,70 mm).
• No obstante, ha de tenerse en cuenta que si la toricidad
posterior de la LC es demasiado baja (inferior a
0,40 mm), la estabilidad de la lente puede ser menor.
Generalmente la selección de una u otra geometría se
realiza en función de la cantidad y relación entre astigma-
tismo corneal y astigmatismo refractivo:
1. Toro interno. En astigmatismos corneales iguales o
superiores a 3D y con astigmatismo corneal es inferior
al refractivo.
2. Toro externo. Generalmente cuando la córnea es esfé-
rica o casi esférica y existe un astigmatismo interno
que se manifiesta en la sobrerrefracción con la lente
puesta.
374 PARTE IV  Corrección óptica
Figura 17-22  Esquemas de los fluoresceinogramas de lentes esféricas en córneas tóricas. Abajo, a la izquierda, el adecuado. Arriba, cerrados
(más cerrado de derecha a izquierda) y abajo derecha, plano.
3. Bitórica. En aquellos casos en los que el astigmatismo
es generalmente mayor de 3D y se cumple que el as-
tigmatismo corneal y el refractivo en el plano de la
córnea difieren bastante pero están orientados en el
mismo eje o bien en astigmatismos medios (2 a 3D) en
que el astigmatismo corneal es igual o se aproxima
mucho al refractivo.
4. Bitórica compensada. En astigmatismos corneales
iguales o superiores a 3D y siempre que este astigma-
tismo corneal sea igual al astigmatismo refractivo (en
plano córnea).
5. Bitórica oblicua o cruzada. Cuando existe un astigma-
tismo igual o mayor a 3D en el que el eje del astigma-
tismo corneal y el interno no coinciden, con lo que la
Figura 17-23  Fluoresceinograma real de lente RPG esférica en
córnea tórica. Véanse láminas en color.
combinación de ambos da como resultado un astigma-
tismo refractivo en un eje distinto.
Se han de tener en cuenta algunas normas para enten-
der el funcionamiento de estas LC:
1. Toda LC RPG con toricidad en la zona óptica de su
cara interna (se excluyen las peritóricas) induce un
astigmatismo:
a) Será proporcional al índice de refracción del material
(mayor cuanto mayor sea el índice) y a la toricidad
de la lente (mayor cuanto mayor es la diferencia
entre radios)
– Será entre un 20 y 30% (lentes de bajo índice,
n = 1,41 a 1,44) y un 50% (PMMA con n = 1,49)
respecto al valor del astigmatismo de la superficie
posterior.
– En PMMA, cada 0,10 mm de diferencia en radios
induce unas 0,25D de astigmatismo. En lentes
RPG actuales esta relación es más baja, de modo
que cambios en la toricidad de la superficie pos-
terior redundan en valores menores de astigma-
tismo en la sobrerrefracción.
b) Será un cilindro de signo positivo paralelo a la
orientación del eje más plano de la lente o de signo
negativo y paralelo a la orientación del radio más
curvo de la lente.
c) Los cambios de radios posteriores de la lente afectan
del siguiente modo a la sobrerrefracción:
– Aplanar o cerrar ambos radios en 0,05 mm requie-
re una compensación de +0,25 o −0,25D esféricas
(algo menor en lentes RPG actuales).
– El aumento de 0,10 mm en la diferencia de radios
(toricidad posterior) requiere una sobrerrefracción
de +0,25D × 180° (+0,25 −0,25 × 90°).
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Capítulo 17  Contactología básica 375

Figura 17-24  Levantamiento de borde insuficiente, adecuado y grande de arriba abajo. Simulación topográfica e imagen real. Véanse láminas
en color.
376 PARTE IV  Corrección óptica

Tabla 17-15  Diagnóstico de LC RPG adecuada, cerrada o plana con y sin fluoresceína
PARÁMETRO PLANA ADECUADA CERRADA
Evaluación estática
(Intensidad del patrón de fluorescencia lagrimal)
Centro Ausente Mínima Excesiva
Área paracentral Excesiva Mínima Ausente
Levantamiento de borde Excesiva Medio Ausente
Anchura borde Excesiva Media Reducida
Evaluación dinámica
(Movimiento y posición de reposo con el parpadeo)
Centrado Alta Centrada Baja
Descentrado Baja Ligeramente alta
Lateral
Estabilidad Alta/Baja Estable Baja/Estable
Movimiento
• Tipo Rotación apical Suave Balancea
• Velocidad Rápido Medio Variable
• Dirección Vertical Vertical Rotación parpebral
• Amplitud > 2 mm ± 1 – 2 mm < 1 mm

Ejemplo clínico con LC RPG tórica posterior
Subjetivo: −1,50 −5,00 × 90°
Queratometría: 7,50 × 180° // 8,20 × 90°
Astigmatismo refractivo = −5,00 × 90° o −4,50 × 90°
en plano corneal
Astigmatismo corneal = 0,70 mm o −3,50D × 90°
Astigmatismo interno = −1,50D × 90°
Lente de prueba
Radios (regla 1/3) = 7,70//8,20 mm; potencia: −3,00D;
diámetro: 9,80 mm; Material Menicon Z (n =1,440).
Astigmatismo inducido: 30% de 0,50 mm (2,50D) o ≈
+0,75D × 90° (+0,75 −0,75 × 180°)
Cilindro final previsible
Cilindro = astigmatismo interno + astigmatismo indu-
cido = −1,00 +(+0,75) × 90° aproximadamente 0,25D.
Geometría de la lente
Lente tórica posterior

Tabla 17-16 Influencia de diferentes parámetros de las LC RPG en la adaptación

PARÁMETRO FAVORECE EMPEORA O INDUCE
Excesivo levantamiento de borde Movimiento Confort
Intercambio lagrimal Estabilidad visual
Perfil del borde anterior Intercambio lagrimal Confort
Perfil del borde posterior Confort Movilidad de la lente
Estabilidad Intercambio lagrimal
Lesiones corneales
Mayor diámetro Centro de gravedad posterior Intercambio lagrimal
centrado
Menor diámetro Centro de gravedad anterior Centrado
Mayor espesor periférico Estabilización por el párpado superior Mayor disconfort
Mayor espesor central Estabilidad dimensional Confort
Transmisibilidad gases
Mayor anchura de banda periférica Mayor estabilidad Reduce zona óptica (ZO)
Centrado Cierra la adaptación (si mantiene la anchura
de la ZO)
Abre la adaptación (si reduce la ZO)
Empeora la renovación lagrimal)
 Capítulo 17  Contactología básica 377

Tabla 17-17  Cambios que pueden ser realizados en la adaptación de las LC RPG para la mejora de diversas variables de adaptación
PARÁMETRO DE
­EVALUACIÓN INTERVENCIÓN PARÁMETRO DE LA LC ACCIÓN
Confort Mejora la interacción con el • Perfil del borde • M
 ás posterior/más redondo/
párpado • Levantamiento axial de borde más fino
• Espesor central/periférico • Aumentar Øo / Øt
• Reducir
Centrado • Centro de gravedad superior • Øt • Aumentar
• Ajustar la adaptación • Øt • Aumentar
• r0 • Disminuir
Movimiento Mayor movilidad • Øt • Aumentar Disminuir
• r0 • Aumentar
Relación LC-córnea en el centro Ajustar/Aplanar • Øt • Aumentar/Disminuir
• r0 • Disminuir/Aumentar
Relación LC-córnea paracentral Ajustar/Aplanar • Curvaturas periféricas • Diseño tricurvo/multicurvo
• Cerrar/aplanar radios
Relación LC-córnea en la periferia Aumentar levantamiento de borde • r0 • Aplanar
• Bandas • Aplanar
• Perfil del borde • Más anterior

Øt: diámetro total; r0: radio apical

Ejemplo clínico con LC RPG bitórica Gasson A, Morris J. The contact lens manual: a practical guide to
fitting. Oxford: Butterworth-Heinemann; 2003.
González-Cavada J. Atlas de lámpara de hendidura. Madrid: ICM;
Subjetivo: −3,50 −3,75 × 180° 2003.
Queratometría: 8,00 × 180° // 7,45 × 90° González-Méijome JM. Contactología. Santiago de Compostela:
Astigmatismo refractivo = −3,75 × 180° Unidixital SL; 2005.
Astigmatismo corneal = 0,55 mm o −3,75 × 180° Holden BA. Factors affecting the corneal response to contact lenses.
Zurich: Ciba Vision; 1992.
Astigmatismo interno = 0
Hom MM. Manual of contact lens prescribing and fitting with CD-
Lente de prueba Rom. Woburn: Butterworth-Heinemann; 2000.
Radios = 8,00 // 7,60 mm; potencia: −3,00D; diámetro: López-Alemany A. Manual de contactología. Barcelona: Scriba;
9,80 mm; material Menicon Z (n = 1,440). 1997.
Astigmatismo inducido: 30% de 0,40 mm (2,00D) o Martín R. Contactología aplicada. Madrid: Colegio Nacional de
Ópticos optometristas; 2005.
≈ +0,75 × 180° (+0,75 −0,75 × 90°)
Morgan P, Woods C, Tranoudis I, et al. International Contact Lens
Cilindro final previsible Prescribing in 2009. Contact Lens Spectrum. 2010; January:
Cilindro = astigmatismo interno + astigmatismo indu- 30-5.
cido= 0 +(+0,75) = −0,75 Cil × 90° Phillip AJ, Speedwell L. Contact lenses. 4.ª ed. Londres: Butterworth-
Geometría de la Lente Heinemann; 1997.
Ruben M, Guillon M. Contact lens practice. Londres: Chapman &
Lente bitórica paralela
Hall Medical; 1994.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

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Bibliografía adaptadas en España en 2009. Gaceta Óptica 2010;445:18–
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Saona C. Contactología clínica. Barcelona: Masson; 2001.
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Stein HA, Slatt BJ, Stein RM, Freeman MI. Fitting guide for rigid
Servicio de Publicaciones de la Universidad de Alicante; 2002.
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Durán de la Colina JA. Complicaciones de las LC. Madrid: Tecni-
Mosby Inc; 2002.
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Curso de lentes de contacto IACLE. Sydney: International Associa-
Efron N. Contact lens practice. Oxford: Butterworth-Heinemann;
tion of Contact Lens Educators; 1997.
2002.
 Índice AlfabÉtico

Los números de página seguidos de f remiten a figuras y de t a tablas.

A hidrofílicas esféricas, 364 Alteraciones

Abducción, 63 características de una en la visión del color, 89
Aberraciones, 50, 111 adaptación adecuada, 266 posquirúrgicas, 228
cromáticas, 250, 329 cerrada y plana, 367 pupilares, 90
longitudinal, 329 selección del radio posterior, Altura mínima de montaje
transversal, 330 366 recomendada, 350
de alto orden, 251 RPG esféricas, 370 Ametropías esféricas, 325
de orden superior, 329 adaptación Amplitud acomodativa, 45, 292
esférica, 51, 251, 330 interparpebral, 370 Anaglifos, 151
monocromáticas, 250, 329 subpalpebral, 370 Analizador de fibras nerviosas,
oblicuas, 331 adecuada, cerrada o plana, 376 200
oculares, 250 fluoresceinogramas, 371 Anamnesis, 82
ópticas, 327 áreas a analizar, 371 Anestésico tópico, 178, 180, 182
Aberrómetros, 251 levantamiento de borde, 375 Angiografía, 195
Acercamiento (push-up), 292 RPG tóricas, 372 fluoresceínica, 195
técnica del, 47 selección radio base, 373 Angiógrafo de retina Heidelberg
Acomodación, 18, 40, 112 adaptación paralela, 373 (HRA), 200
aberraciones, 50 regla de 1/3, 373 Ángulo
amplitud, 45 tipos, 372 facial, 333
componentes, 44 bitóricas, 372 iridocorneal, 169
proximal, 44 de toro externo, 372 estimación del, 172
refleja, 44 de toro interno, 372 pantoscópico, 332, 333
tónica, 44 peritóricas, 372 Anillo(s)
vergencial, 44 de vergencia, 297 de Fleischer, 159
control de la, 297 prismática, 301 de Verhoeff, 279
factores que afectan a la, 50 Adelanto acomodativo (accomodative estromales, 175
lag acomodativo, 49 lead), 49 neurorretiniano, 205
lenta, 290 Adición, 285, 286, 341, 342 Aniseiconia, 87, 329
mal sostenimiento de la, 306, 311t de lentes, 311 Anisocoria, 90
mecanismo, 40 tentativa, 285 Anisométrope, individuo, 328
proximal, 290 Aducción, 63 Anisometropía, 13, 87
rápida, 290 Agentes farmacológicos ciclopléjicos, clasificación, 13
relativa 284 antimetropía
negativa, 283, 294 Agudeza visual, 104, 250 isoanisometropía, 13
positiva, 285, 294 carta de, 106 etiología, 13
respuesta acomodativa, 48 de Snellen, 107 Anomaloscopio, 140, 142
restauración de la, 55 decimal, 106 Antagonismo, 65
síntomas y signos de disfunción, 306 especificar la, 104 Apertura numérica, 177
teorías, 41 estereoscópica, 146 Arcadas vasculares, 205
tónica, 25, 290 formato, 110 Área de Panum, 73
tríada de la, 43 razón de, 108 Arteria, 207
V. también Disfunciones tarea, 109 /vena, relación, 207
acomodativas, Inflexibilidad Agujero estenopeico, 270, 271 Arteriosclerosis, 207
acomodativa, Insuficiencia Ajuste fino. V. Cilindro, Esfera Asfericidad, 212, 331
acomodativa, Exceso Albinismo, 28 corneal, 213
acomodativo. Algoritmo factor de, 212
Adaptación de Maeda et al, 228 Astenopía, 85t, 86
de lentes de contacto de optimización, 351 Astigmatismo, 9, 86, 250, 325,
hidrofílicas tóricas, 367 de Rabinowitz y McDonell, 228 331
criterios de evaluación, 369 Alineamiento agudeza visual, 9
sistemas de estabilización, 368 horizontal, 343 clasificación, 12
toro interno y externo, 367 vertical, 343 directo o según la regla, 12

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 379

380 Índice AlfabÉtico

Astigmatismo (cont.) de letras de Pelli-Robson, 121 Convergencia, 68

inverso o contra la regla, 13 de Vistech, 120 exceso de, 86, 306, 309t, 310, 311t
oblicuo, 13, 330 de Wesson, 303 insuficiencia de, 86, 306, 310, 311t
tipos según el error refractivo, 13 logarítmica de Bailey-Lovie, ocular o acomodativa, 43
contribución de los componentes 108 tónica, 291
oculares, 12 Catarata, 29 Convolución, 254
corneal, 212 nuclear, 29, 30 Copa, 205
corrección con lentes, 9 polar posterior, 29 Corectopia, 90
equivalente esférico, 10 Ceguera nocturna, 89 Coriorretinopatía serosa central, 29
irregular, 259 Células Córnea, 212
reglas de transposición en lentes aladas, 178 Correspondencia retiniana, 71
cilíndricas, 10 basales, 178 Cover test
Atropina, 284 ganglionares, 206 alternante, 297
Aumento, 188, 325, 329 oponentes, 136 unilateral, 296
Autorrefractómetros, 246, 293 superficiales, 178 Cristalino, 41
Axones, 206 Centro diámetro ecuatorial, 41
de rotación del ojo, 63, 334 fibras, 41
B de simetría, 304 grosor, 41
Banda ciliar, 170 óptico peso, 41
Bases, 331 de cerca, 340 Cristaloides, 41
Bastones, 112, 132, 134 de la lente, 327 Criterio
Bifocal(es), 339 Cicatrices corneales, 160 de Rayleigh, 113
de borde recto o curvo, 341 Ciclopentolato, 284 de Saladin, 312
de segmento semicircular, 341 Cicloplejía, 283, 284 de Sheard, 312
fundidos, 339 Ciclovergencia, 68 Cruz de montaje, 349
monobloque, 339 Cilindro(s), 268, 271, 274, 275, 276, Cuadrantonopsia, 96
redondos, 341 277, 278, 279, 285, 323 Cuerpo
tipo ajuste fino del, 274, 276, 284, 285 ciliar, 40, 169
Franklin, 338, 341 cruzado(s) extraño, 89
Ultex, 341 de Jackson (CCJ), 270, 271, 276, Curva(s)
Biometría ocular, 182, 202 277, 278, 279, 282, 286 de disparidad de fijación de
ultrasónica, 181 fusionados, 293 vergencias forzadas, 303, 304, 312
Biomicroscopia ultrasónica, 173, 180 negativo, 280 ROC, 310
Biomicroscopio, 158 Cinemática, 62 Curvatura, 222
BMU, 203 Círculo del frente de onda, 255
Borde de confusión, 261
libre, 159 de mínima confusión, 271, 274, 277, D
/disco, parámetro, 207 331 Daltonismo, 130, 135
Circunferencia de igual convergencia Degeneración
C (de Vieth Müller), 71 macular, 192
Cámara anterior, profundidad de, 175 Cirugía refractiva, 16, 173, 175, 251 marginal
Campo Cociente de Terrien, 228
de fijación binocular, 62 AC/A, 290, 300 pelúcida, 28, 228
visual, 188, 327 CA/C, 290 Densidad cristaliniana, 172
aparente, 328 Coeficientes de Zernike, 259 Depósitos en endotelio, 167
dinámico, 328 Color(es). V. también Fundamentales LMS. Desalineación funcional, 333
distorsión del, 88 alteraciones en la visión del, 89 Desenfoque, 111, 260, 333
monocular, 61 anomalía de la visión del, 138 equivalente, 261
Canal(es), 137 de la luz, 111 Desequilibrio prismático, 328
de color rojo/verde y amarillo/azul, deficiencias de visión del, 139 Deslumbramiento
137 primarios, 131, 132 de adaptación a la luz, 122
de Schlem, 169, 170 visión del discapacitante o perturbador, 122
Cápsula, 41 deficiencias índice de incapacidad al, 124
Cara adquiridas, 139 molesto, 122
externa de la lente, 351 cromáticas, 140 Desprendimiento de retina, 191
interna de la lente, 351 Coma, 330 Destellos, 85t, 88
Carta Conos, 112s, 131, 134, 135 Desviación de Hering-Hillebrand, 72
de agudeza visual, 106 Contraste, 111 Detección, tareas de, 105
de Amsler, 98 Control de la acomodación, 297 Deután, deficiencias de tipo, 139
 Índice AlfabÉtico 381

Deuteranomalía, 139 interpupilar, 91 Error de potencia, 331

Deuteranómalo, individuo, 143 nasopupilar, 91, 334 Error refractivo, 22, 28, 322, 326
Deuteranopes, individuo, 133, 134 Distometría, 326 distribución, 27
Deuteranopía, 139 Distorsión, 330 factores asociados, 24
Dextroducción, 63 corneal, 229 condiciones medioambientales, 24
Dextroversión, 68 de barrilete, 331 edad, 24, 25
Diabetes, 210 de corsé, 331 enfermedades sistémicas, 28
Diagnóstico. V. Queja principal del campo visual, 88 factores genéticos, 25
Diagrama Distribución de luces y sombras, 147 localización geográfica, 27
de Baillart-Márquez, 64 Divergencia, 68 nivel intelectual, 24
de puntos, 254 exceso de, 87, 306, 309t, 311t nutrición, 24
Diámetro insuficiencia de, 87, 306, 309t, 311t raza, 24, 27, 31
corneal, 172 Dolor sexo, 24, 27
pupilar, 111, 172 de cabeza, 85t prescripción del, 310
Dicrómata, individuo, 133, 134, 138 ocular, 85t, 89 prevalencia, 32
deuteranopes, 133, 134 Dominancia ocular, 77 promedio, 23
protanopes, 133 Dominio Escala
tritanopes, 133 espectral, 197 absoluta, 222
Dicromaticidad, 138 temporal, 197 de color Klyce/Wilson, 228
Difracción, 111, 250 Drusas, 207 de Snellen, 268
pupilar, 249 Ducción, 63 Klyce/Wilson, 222
Difusión LOCS III, 167
atmosférica, 147 E normalizada, 222
intraocular, 249 Ecografía topográfica, 221
ocular, 250 A, 203 Escolarización, 30
Dinámica ocular, 62 B, 203 Escotomas
Dioptría prismática, 327 bidimensional B, 201 absolutos
Dioptrios, 322 de alta frecuencia, 180 altitudinales, 97
Diplopía, 70, 85t, 87 Ecógrafo modo A, 201 cecocentrales, 97
Direccionalidad de los detalles, 111 Ectropión, 90 paracentrales, 97, 99
Disco Ecuaciones de transposición, 323 arqueado, 96
óptico, 205 Edad, 25 cecocentrales, 96, 99
queratoscópico (o de Plácido), 214 Edemas microquísticos, 167 centrales, 98, 99
rotatorio de Nipkow, 177 Efecto relativos, 97
Diseño FACT, 121 prismático, 326, 327, 333, 339 Esfera, 268, 271, 272, 273, 274, 277,
Disfunciones Stiles-Crawford, 111 281, 282, 285, 323
acomodativas, 305, 309 Eje(s), 323 ajuste fino de la, 273, 274, 280, 283,
criterios diagnósticos, 308 de Fick, 63 284
diagnóstico, 309 óptico, 334 de Petzval, 330
tratamiento, 311t visual, 327 de remotos, 330
y binoculares no estrábicas, Elipse prolata, 212 de vértice, 331
prevalencia de, 308 Emetropía, 252 Esferocilíndrica
binoculares, 309 Endoforia notación, 323
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

diagnóstico, 310 básica, 306, 309t, 311t transpuesta, prescripción, 323

evidencia científica, 313 en cerca, 309t Espacio de Panum, 73
tratamiento, 310, 311t en lejos, 309t Espesor
de AC/A bajo, normal y alto, 306 y cerca, 309t corneal, 172
de la visión binocular, 305 Endotelio corneal, 161, 179 de la lente, 332
de vergencia fusional, 306, 311t depósitos en, 167 Espolón escleral, 169, 170
vertical, 311t Enfermedades sistémicas, 28 Esquiascopio, 234
Disparidad de fijación, 73, 303 Enmascaramiento sacádico, 68 Estereoagudeza, 146
Dispersión, 329 Enoftalmos, 90 Estereopsis, 60, 146, 190
cromática del ojo, 246 Entropión, 90 Estrabismo, 87, 90
escleral, 165 Epicanto, 90 Estroma, 161
intraocular, 112 Epífora, 85t corneal, 178, 179
Disporámetro, 280 Epitelio corneal, 161, 178 Estructuras
Distancia Equilibrio biocular, 270, 272, 280, 281, retinianas, 186
de Rayleigh, 114 282, 284, 285 vasculares, 159
hiperfocal, 49 Equivalente esférico, 22, 260 ETDRS, 269
382 Índice AlfabÉtico

Etiología de los principales síntomas Fotofobia, 89 Hemorragias, 207

visuales y oculares, 85 Fotorreceptores, 112, 130, 131, 132, pequeñas, 159
Exactitud diagnóstica, 310 135 Herencia, 25
Examen externo, 101 disposición, 115 Hiperagudeza, 106
Excavación/papila, relación, 206 localización, 112 Hipermetropía, 7, 86, 91t, 250
Excentricidad, 212 tamaño, 115 agudeza visual, 7
Exceso Fotorrefracción clasificación, 8
acomodativo, 306, 310t, 311t excéntrica, 248 acomodación
de convergencia, 86, 306, 309t, 310, isotrópica, 249 latente, 8
311t ortogonal, 249 manifiesta, 8
de divergencia, 87, 306, 309t, 311t Fotorretinoscopia, 248 total, 8
Exciclotorsión, 63 ortogonal, 249 características anatómicas, 8
Exoforia Fotosensible, zona, 189 axial, 8
básica, 87, 306, 309t, 311t Fracción pupilar, 262 refractiva, 8
en lejos y cerca, 309t Frecuencia grado, 8
Exoftalmos, 90 de corte, 119 corrección con lentes, 8
Extorsión, 63 espacial, 118 prevalencia, 29
Exudados, 207 Free-form, 332 punto remoto, 8
lentes, 348 Hipersensibilidades, 91
F progresivos, 351 Hipertensión ocular, 28
FACT, diseño, 121 tecnología, 341, 342, 350 Historia
Factor(es) Frontoparalelo aparente, plano, 72 de la compensación, 90
asociados con el error refractivo. Función médica, 90
V. Error refractivo. de esparcimiento de un punto, 250 ocular, 90
de asfericidad, 212 de mezcla, 132 Horóptero, 71
de forma, 324, 329 de sensibilidad Huso de Krukemberg, 160
de potencia, 329 al contraste, 120
Fading, 61 al deslumbramiento, 122 I
Falsa torsión, 63 de transferencia Iluminación, 18
Fenómeno Tyndall, 165 de fase, 118, 263 difusa, 159
Fibras nerviosas del estroma, 179 de modulación, 118, 263 retiniana, 112
Fijación binocular, 62 de un punto, 113 tangencial, 164
Film lagrimal, 161 óptica, 118, 254, 263 técnicas de, 159
Filtro(s) pupilar, 93 Imágenes
azul cobalto, 159 umbral de modulación, 120 catóptricas de Purkinje, 163
pasa-baja, 119 Fundamentales LMS, 132, 133 retiniana, 327, 329
polarizadores, 281 Fusión binocular, 70 tamaño mínimo, 115
verde, 159 Implantes intraoculares, 175
Flare, 165 G Inciclotorsión, 63
Flecha de Raubitschek, 276, 277 Gafa de prueba, 268, 270, 271, 281, 283 Indentación escleral, 191, 192
Flexibilidad Gel viscoelástico, 169, 178 Índices
acomodativa, 295, 310t Glaucoma, 28 de asimetría corneal (CAI) o índice de
binocular, 295 Glaucomatosas, alteraciones, 192 asimetría de superficie (SAI), 221
monocular, 295 Glóbulos blancos, 165 de incapacidad al deslumbramiento,
de vergencia, 303 Goniolentes, 169 124
Flipper, 295, 303 Goniometría, 174 de refracción, 329
Fluctuaciones, 70 Gonioscopia, 169, 173, 194 de uniformidad corneal (CUI) o
Fluoresceína, 159 Gradiente de texturas, 147 índice de regularidad de superficie
Fluxómetro de retina Heidelberg Grosor del cristalino, 181 (SRI), 220
(HRF), 200 topográficos, 220
Focal de Sturm, 238, 274, 275 H Inflexibilidad acomodativa, 306, 310t,
Foco, profundidad de, 177 Halos, 85t, 89 311t
Fogging, 246, 271, 272, 283 fisiológicos, 89 Infraducción, 63
Fondo de ojo, 189, 193 patológicos, 89 Infraversión, 68
fotografía de, 194 Haz Inset, 348
Foria amplio, 159 Insuficiencia
asociada, 73, 304, 312 cónico, 164 acomodativa, 306, 311t
vertical, 87 Helmholtz, Hermann von, 187 de convergencia, 86, 306, 310, 311t
Foróptero, 268, 270, 271, 277, 278, Hemianopsia, 96 de divergencia, 87, 306, 309t, 311t
280, 281, 286 homónima, 96 Interferencia, 254
 Índice AlfabÉtico 383

Interferometría, 215 desechable, 354 Marcas

Interpupilómetro, 92 frecuente, 354 delebles, 349
Intervalo de Sturm, 10f régimen de uso, 354 indelebles, 349
Intorsión, 63 continuo, 354 Máximo positivo máxima agudeza
Invariante de Abbe, 322 diario, 354 visual (MPMAV), 271, 272, 273,
Iris, 169 prolongado o extendido, 354 274, 277, 280, 281, 283, 284, 285
procesos del, 169 ventajas y desventajas, 354 binocular, 282, 283, 284
visitas de seguimiento, 357 meridional, 283
L duras, 346 Medicamentos, 91
Lag acomodativo, 49, 291 espesores de las, 332 Membrana
Lágrima, 159 negativas, 292 de Bowman, 161, 179
patrón lipídico de la, 163 técnica, 46, 47 de Bruch, 208
Lagrimeo, 87 oftálmicas, 251, 322 de Descemet, 179
excesivo, 85t progresivas, 334, 338 Menisco lagrimal, 175
Láminas, 140 de última generación, 350 Meridianos
de tipo seudo-isocromático, 140 semiterminadas, 331 principales, 323, 326
Lámpara de hendidura, 158, 193 tipo umbilical, 345
Legibilidad, 111 Goldmann, 169 Metamorfopsias
Lentes Koeppe, 169 centrales, 99
Badal, 246 Leucocoria, 90 paracentrales, 99
cara Levoversión, 68 Método
externa, 351 Ley calculado, 300
interna, 351 de igual inervación de Hering, de Donders, 271, 283
condensadora, 190 68 de estimación monocular (MEM),
de contacto, 159, 175, 251. de Prentice, 327 293, 310t
V. también Preadaptación de las de Snell, 169, 322 de Heath, 277
lentes de contacto, Adaptación de Límite de Howard-Dolman, 148
las lentes de contacto. físico, 117 de Pascal, 277
adaptación, 356. V. también fisiológico, 117 de Scheiner, 247
Adaptación de lentes de Línea de Thorington modificado, 299
contacto. de acción del ojo, 63 de Von Graefe, 298
complicaciones, 358 de Schwalbe, 169, 170 del acercamiento, 46
entidades clínicas asociadas, Lipofuscinas, 208 gradiente, 300
359 Localización geográfica, 27 para la medida de la agudeza visual
etiología, 359 Logaritmo del MAR, 108 estereoscópica, 148
factores predisponentes, 359 Longitud Microaneurismas, 159, 207
contraindicaciones, 354 axial, 17, 181 Micromovimientos, 70
definitivas, 354 de progresión, 347, 350 Micropsia, 97
parciales, 354 Luminancia, 110 Microquistes, 168
temporales, 354 Luz Microsacádicos, micromovimientos, 70
indicaciones, 354 infrarroja, 246 Microscopia
cosméticas-terapéuticas, 354 parásita, 122 confocal, 176
estéticas, 354 de escaneado
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ópticas-estéticas, 354 M de franja, 178

profesionales o artísticas, 354 Macropsia, 97 en tándem, 177
mantenimiento, 358 Mácula, 190 láser, 177
desinfectantes, 358 Malla trabecular, 170 especular, 179
limpiadores Mapa óptica, 176
diarios, 358 aberrométrico, 226 Miller-Nadler Glare Tester, 122
enzimáticos, 358 de curvatura, 223 Mínimo
soluciones axial, 222, 223 ángulo de resolución, 106
para aclarado, 358 tangencial, 224 reconocible, 106
lubricantes y neutralizantes, de elevación, 223 separable, 105
358 de potencia visible, 105
únicas o multipropósito, 358 meridional o instantánea (o mapa Miopía, 4, 86, 91t, 250
perfil del paciente idóneo, 356 de potencia real), 224 agudeza visual, 4
postadaptación, 356 refractiva, 224 clasificación
recepción de lentes y entrega, 356 de potencial axial o sagital, 223 basada en la edad de aparición, 6
reemplazo, 354 topográfico, 220 características anatómicas
convencional, 354 corneal, 222 axial, 5
384 Índice AlfabÉtico

Miopía (cont.) N Perfil de potencia, 348

refractiva, 5 Navaja de Foucault, 248 Persecuciones, 68
fisiológica, 6 Neovascularización, 160 Perspectiva geométrica, 147
patológica, 6 Nervio(s) Picor, 85t, 87
grado óptico, 208 Pigmentación endotelial, 160
alfa, 5 corneales, 159 Pigmentos visuales, 134
beta, 5 NGL, 137 Pistas monoculares, 146
gamma, 5 Nictalopía, 89 primarias, 146
tipo de progresión, 5 Nistagmo optocinético, 67 secundarias, 146
estacionaria, 5 Número de Abbe, 329 Plano frontoparalelo aparente, 72
progresiva Plexo nervioso sub-basal, 179
permanente, 5 O Poder
temporalmente, 5 OCT (tomografía óptica de de resolución, 104, 330
corrección con lentes, 5 coherencia), 172, 195, 198 refractor, 342
de aparición tardía, 6 Oftalmómetro, 214 del dioptrio, 322, 323
de campo vacío, 7 Oftalmoscopia separador, 104
hereditaria o inducida por factores binocular indirecta, 191 Polo posterior, 210
medioambientales, 6 con lámpara de hendidura, 192 Posición
instrumental, 7 de escaneado láser, 198 primaria de mirada, 63
nocturna, 7 directa, 187, 188, 189, 190 terciaria, 63
prevalencia, 22, 30, 31, 33 indirecta, 191 vertical de la progresión, 347
seudomiopía, 7 Oftalmoscopio, 187, 188 Potencia, 222, 341
teorías del desarrollo miópico, 6 Ojo(s) corneal, 17
Miopización, 271, 272, 276, 277, 279, amétrope, 325 de cerca, 350
280, 281, 282, 283, 284, 285 posquirúrgicos, 15 de la lente, 322
Miosis pupilar o acomodativa, 43 Opsinas, 134 de lejos, 350
Miras queratométricas, 217 Optometría, 186 del cristalino, 17
Modelo Optotipos, 106, 268, 269, 271, 273, esferométrica (o de lente delgada),
CSV-1000 Halogen Glare de 274, 278, 279, 281, 283, 284 325
VectorVision, 124 V, 276 frontal posterior, 324
CSV-1000E de VectorVision, 122 Ortoscópico, sistema, 330 gaussiana, 225
de Minkwitz, 344 intermedia, 344
Modulación, 115 P perfil de, 348
Módulo de córnea Rostock, 178 Pajarita verdadera o estándar, 325
Monocrómata, individuo, 133, 134, asimétrica, 226 Preadaptación de las lentes de
139 simétrica, 226 contacto, 356
Montura, 333 PanOptic®, 190 anamnesis, 360
Mosaico endotelial, 163 Papila, 189, 190, 205 anotaciones en la ficha clínica, 363
Motilidad ocular, 61 Paquimetría examen ocular, 360
Movimientos oculares corneal, 173 análisis de la lágrima, 360
clasificación, 65 epitelial, 173 biomicroscopía, 362
de Carpenter, 65 óptica, 168 dispersión escleral e iluminación
de fijación, 70 ultrasónica, 182 tangencial, 362
para el desplazamiento de la mirada, Paralaje de movimiento, 148 haz cónico, 362
67 Paralelepípedo de Voigt, 159 iluminación
persecuciones, 68 Parámetros boxing, 334 difusa, 362
sacádicos, 67 Párpados, 90, 159 filtrada con azul cobalto,
versiones, 68 Pars 363
para el mantenimiento de la mirada, orbicularis, 40 indirecta, 363
65 plana, 40 paralelepípedo de Vogts y
optocinéticos, 67 plicata, 40 sección óptica, 362
vestíbulo-oculares, 67 Pasillo, 346 reflexión especular, 363
terciarios, 63 Patología ocular, 28, 209 retroiluminación directa,
MPMAV. V. Máximo positivo máxima Patrones indirecta y marginal, 363
agudeza visual. en pajarita, 226 queratometría y refracción, 360
Multifocal, 338 irregulares, 226 Precipitados queráticos, 167
Músculo(s) lipídico de la lágrima, 163, 164 Presbicia, 53, 338
ciliar, 40 Pendiente de la curva, 304 factores predisponentes, 53
extraoculares, 61, 63 Pérdida de visión, 88 Presbicia, teorías de la, 54
 Índice AlfabÉtico 385

Prevalencia, 22 Queratometría, 215, 216 Retinoscopia, 239

ocular, 77
direccional, 77
oculomotora, 77
sensorial, 77
Primarios, colores, 131, 132
Principio
de compensación, 326
de Scheimpflug, 171
Prisma de Risley, 270, 280, 283
Prismas, 312
de Risley, 298, 300
Procesos del iris, 169
Profundidad
de cámara anterior, 17, 162, 172,
175, 181
de foco, 44, 177
Progresión
longitud de, 347, 350
posición vertical de la, 347
Progresivos free-form, 351
Protán, deficiencias de tipo, 139
Protanomalía, 139
Protanómalo, individuo, 143
Protanopes, individuo, 133
Protanopía, 139
PSF (point spread function), 113
Punto
correspondientes, 71
de borrosidad, 301
de medida de prisma, 349
de recobro, 301
de ruptura, 302
neutro, falso, 243
próximo de convergencia, 302
remoto, 4, 4f, 322, 326
umbílico, 345
Pupila, 330
de Argill-Robertson, 94
de entrada, 254
de Marcus Gunn, 93
tónica de Adie, 94
Push-up, 47
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simulada, 221 aberración esférica, 240
Queratómetros, 214 anchura del reflejo retinoscópico,
de Helmholtz, 217 241
Javal-Schiotz, 217 cilindro
Queratoscopia, 215 negativo, 241
Queratoscopio, 214 positivo, 241
Quistes, 207 comparación meridional, 238
dinámica, 47
R MEM (método de estimación
Radio monocular), 293
apical, 212 distancia de trabajo, 235, 238
de curvatura, 212, 322 espejo cóncavo, 242
Rastereofotogrametría, 215 estado acomodativo, 245
Rayo principal, 327 estática, 224, 239
Raza, 27 falsa neutralización, 237
Recobro, 302 falso punto neutro, 243
Reconocimiento, tareas de, 106 fenómeno
Reflejo de rotura, 238
arteriolar, 207 oblicuo, 243, 238
consensuado, 93 focal de Sturm, 238
fotomotor directo, 93 foróptero, 242
Reflexión franja retinoscópica, 238, 242
especular, 162 gafa de prueba, 242
total, 169 inversión del movimiento, 243
Refracción. V. también Error refractivo. lag acomodativo, 245
automática, 246 lead acomodativo, 245
binocular, 279, 284 lente
con hendidura estenopeica o de neutralización, 237
meridional, 283 de retinoscopia, 237
en la periferia del campo visual, 14 meridiano, 242
hiperfocal, 49 movimiento
por frente de onda, 252 directo, 235, 237
subjetiva, 268, 269, 270, 271, 272, inverso, 235, 237
274, 283, 284, 285 neutralización, 237
binocular, 272 niños pequeños, 244
monocular, 272 punto neutro, 236, 237
variaciones del estado refractivo en realzado, 241
un ojo, 14 reflejo retinoscópico, 234
Región macular, 205 anchura del, 241
Regla sombras retinoscópicas, 236
de Javal, 12 valor
de la mitad de amplitud de reserva, bruto, 237

285 neto, 237

Q del, 30, 275 vergencia de trabajo, 237
Queja principal, 83 milimetrada, 91 viñeteo, 235
aspectos de la, 83 Rejilla de Amsler, 94 Retinoscopio, 234
localización, 83 Repetibilidad, 298, 300, 301 barras de esquiascopia, 244
síntomas Resolución, tareas de, 105 de franja, 234
aparición, 84 Respuesta de punto, 234
carácter del dolor, 84 acomodativa, 48, 290, 293, 294 opacidad en los medios, 244
dolor de cabeza impulsional del sistema óptico, 113 Retroiluminación, 166
duración, 84 vergencial, 291 directa, 166
frecuencia, 84 Retina, 29, 186, 187, 189, 193 indirecta, 167
repercusión, 84 in vivo, 198 marginal, 167
severidad, 83 periférica, 192 Rivalidad retiniana, 74
tipos, 84 Retinógrafo, 195 Rodopsina, 134, 135
Quemazón, 87 Retinopatía, 210 Rosa de Bengala, 159
Queratocono, 28, 159, 227 diabética, 192 Ruptura, 301
386 Índice AlfabÉtico

S de reconocimiento o mínimo Tomografía

Sacádicos, movimientos, 312 reconocible, 106 axial computerizada (TAC), 203
Salto de imagen, 340 de resolución o mínimo separable, del segmento anterior, 171
Scattering ocular, 250 105 óptica
Sección óptica, 160 Tarjeta acomodativa, 302 de coherencia (OCT), 195, 215
coronal, 177 Técnica(s) de la córnea, 215
Segmento, 339, 341 de iluminación, 158 Tomógrafo de retina Heidelberg
anterior, 158, 190 de Van Herick, 162 (HRT), 199
Seguimientos, 312 del equilibrio al infinito de Turville, Topografía corneal, 212
Sensibilidad 281, 284, 286 Trabécula, 169
a la luz, 85t, 89 directas, 159 Transferencia
al contraste, función de, 120 indirectas, 165 de fase, función de, 118
al deslumbramiento, función de, 122 Tecnología free-form, 341, 342, 350 de modulación, función de, 118
espectral, 131, 133 Teorema de Nyquist del muestreo, 116 de un punto, función de, 113
Sensor de Shack-Hartmann, 257 Teoría óptica, función de, 118
Seudoacomodación, 40 de Donders-Duane-Fincham, 54 Transformada de Fourier, 259
Seudoectasias, 229 de Helmholtz, 42 Trémores, 70
Seudomiopía, 7 de Helmholtz-Hess-Gullstrand, 54 Tríada acomodativa, 43
Sexo, 27 de Tscherning, 43 Tricrómata, individuo, 133, 138
Simetría de revolución, 332 tricromática de la visión del color, anómalo, 133
Sincinesia, 43 131 Tritán, deficiencias de tipo, 139
Síndrome Terapia Tritanomalía, 139
de Down, 28 acomodativa, 312 Tritanopes, individuo, 133
de Marfan, 28 antisupresión, 312 Tritanopía, 139, 140
Sinergismo, 64 de motilidad ocular, 312 Tumor intraocular, 203
Síntomas. V. Queja principal. de vergencias, 312
Sistema refractiva corneal, 175 U
acomodativo, 290 visual, 312, 313 Ultrasonidos, 179
de notación TABO, 11 Test Ultrasonografía, 201
desdoblador, 217 de deslumbramiento de Berkeley, de alta frecuencia, 180
ortoscópico, 330 124 de baja frecuencia, 179
vergencial, 290 de Frisby, 149 modo A, 180
SM, 329 de Ishihara, 141 modo B, 180
Solución de Lang, 150 Umbílico, punto, 345
de acople, 180 de Pierce-Borish, 283 Umbral de modulación, función de,
de Ostwalt, 331 de Random Dot E, 151 120
de Wollaston, 331 de Randot, 151 Unidades de Mallet, 73
Suavidad de la lente, 347 de rejilla, 274, 280, 282, 283, 286
Superficie de Titmus, 150 V
astigmática, 323 de TNO, 151 Vacuolas, 168
externa, 323 de Wang y Pomerantzeff, 123 Valor(es)
interna, 323 del puntero y la cánula, 150 pico-valle de la aberración, 261
ocular, 159 desaturado D-15, 142 predictivos, 310
Superposición de imágenes, 147 duocromo o bicromático, 273, 280, Variancia de la aberración, 260
Supraducción, 63 281, 283, 286 Varilla de Maddox, 270, 299
Supraversión, 68 Falant, 143 Vascularización retiniana, 207
Supresión, 281, 285 FM100-Hue, 142 Vaso(s)
sacádica, 67 horario, 274, 275, 279, 284 fantasma, 160
Swinging Flash test, 93 Lancaster-Regan, 275 retiniano, 189
más pequeño, más oscuro, 274, 280, sanguíneos, 159, 167
T 283 Vena, 207
Tabla o regla de Egger, 272, 280, 283 polarizado, 150 Verde indocianina, 195
Tamaño 15-Hue, 141 Vergencia(s), 68
aparente del objeto y constancia del rojo-verde, 151 adaptativa, 291
tamaño, 147 Tiempo de exposición, 111 fusional
mínimo de imagen retiniana, 115 Tinción, 159 negativa, 300
Tareas Tipología positiva, 300
de detección o mínimo visible, 105 oval, 226 lenta, 291
de localización, 106 redonda, 226 proximal, 291
 Índice AlfabÉtico 387

Vergencia (s) (cont.) de profundidad, 146 Z

rápida, 291 del color, 130, 132, 137 Zona(s)
reducidas, 323 anomalía, 138 de conexión, 348
vertical, 300 deficiencias, 139 de desenfoque
Versiones, 68 adquiridas, 139 hipermetrópico no-lineal, 50
Vértigo, 85t, 89 cromáticas, 140 miópico no-lineal, 49
Videoqueratoscopio, 220 escotópica, 132 de transición, 346
Visión, 130 estereoscópica, 146, 191 inicial no lineal, 49
binocular, 60 fotópica, 132 latente no-lineal, 49
borrosa, 85t, 88 haplópica, 70 manifiesta lineal, 48
de cerca, 339 mesópica, 132 transicional no-lineal, 49
de lejos, 339 pérdida de, 88 Zónula de Zinn, 40
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 Láminas en color

Figura 7-1  Funciones de mezcla (CMF) CIE 1931, x¯(l), y¯(l), y z¯(l), y el correspondiente diagrama de cromaticidad CIE 1931.

Figura 7-2  Las funciones de mezcla RGB, las correspondientes al CIE 1931 y los fundamentales LMS pueden obtenerse unas de otras a partir
de transformaciones lineales.

1
2 Láminas en color

Figura 7-3  Obtención de las funciones de mezcla RGB a partir de igualaciones de color de un estímulo test, con tres primarios R, G y B, en
un campo bipartito. A veces, es necesaria la suma al mulo test de uno de los primarios para conseguir la igualación (igualación inferior).
 Láminas en color 3

Figura 7-7  Líneas de confusión en el diagrama de cromaticidad CIE-1931 correspondientes a los observadores dicrómatas: a) protanope; b)
deuteranope; c) tritanope.
4 Láminas en color

Figura 9-2  Ejemplos de iluminación difusa aplicada para la visualización de tapón para el drenaje controlado de lágrima en el punto lagrimal
inferior (A), conjuntiva tarsal superior (B), superficie corneal en paciente con implante de anillos intraestromales (C), y úlcera corneal teñida con
fluoresceína (D).
 Láminas en color 5

Figura 9-6  Ejemplos de la aplicación del paralelepípedo para la observación de tapón para el drenaje controlado de lágrima en el punto
lagrimal inferior (A), superficie anómala de la cristaloides (B), tinción sobre la superficie corneal (C) y superficie del film lagrimal (D).
6 Láminas en color

Figura 9-11 Reflexión especular en la observación del endotelio corneal (izquierda) y la superficie anterior del cristalino (derecha).

Figura 9-13  Ejemplo de observación de las crestas del iris y las criptas de Fuchs observadas en el mismo ojo mediante iluminación ­tangencial
(izquierda) y sin angulación del sistema de iluminación (derecha).
 Láminas en color 7

Figura 9-17  Vasos sanguíneos en córnea observados mediante retroiluminación directa (A); anillo intraestromal insertado en córnea
visto mediante retroiluminación indirecta (B); alteración en epitelio corneal observado mediante retroiluminación indirecta (C), y alteraciones
en la cristaloides observadas mediante retroiluminación directa sobre la retina (D).
8 Láminas en color

Figura 9-23 Imagen de un ángulo con todas sus estructuras visi-

bles: A: Línea de Schwalbe; B1: Porción anterior de la malla trabecular;
B2: Porción posterior de la malla trabecular; C: Canal de Schlem (por
detrás); D: Espolón escleral; E: Banda ciliar.

Figura 9-22  Simulación de las estructuras que se visualizarían por

cada una de las regiones de una lente de Goldmann de 3 espejos.

Figura 10-9 Representación de la típica hendidura de observación con biomicroscopia binocular con lámpara de hendidura, estando el
resto de la retina iluminado con luz dispersada (izquierda); e imagen de la papila observada con lente de +90D (derecha).
 Láminas en color 9

Figura 17-3  Menisco lagrimal superior e inferior y línea de

­demarcación de un parpadeo incompleto (por debajo de la pupila).

Figura 17-2  Ocular milimetrado para medidas en la superficie

ocular.

Figura 17-4  Áreas de deshidratación durante el test BUT.

10 Láminas en color

Figura 17-6 Iluminación difusa de la superficie ocular (A) y eversión del párpado superior (B).

Figura 17-7  Dispersión escleral (A) e iluminación tangencial (B).

Figura 17-8  Sección óptica de la córnea y paralelepípedo de Vogt

del cristalino.
 Láminas en color 11

Figura 17-9 Iluminación indirecta del borde de una LH. Figura 17-10  Vascularización limbal vista con retroiluminación
directa y microquistes epitelial vistos con retroiluminación indirecta
marginal.

Figura 17-11  Áreas de evaluación del teñido corneal (1: centro; 2 nasal; 3 temporal; 4 superior y 5 inferior) y gradación CCRLU del teñido corneal.
12 Láminas en color

Figura 17-12  Áreas de evaluación de la conjuntiva tarsal (1 a 3 centro; 4 nasal y 5 temporal) y gradación CCRLU de la hiperemia de la
­conjuntiva tarsal.

Figura 17-17 Adaptación subpalpebral. Figura 17-18 Adaptación interpalpebral.

 Láminas en color 13

Figura 17-21  Fluoresceinograma en las distintas zonas a analizar mostrando alineamiento, separación o contacto.

Figura 17-23  Fluoresceinograma real de lente RPG esférica en

córnea tórica.
14 Láminas en color

Figura 17-24  Levantamiento de borde pequeño, adecuado y grande de arriba abajo. Simulación topográfica e imagen real (no suponer que
el fluoresceinograma central y paracentral sea el adecuado).