Desensibilización sistemática

Joseph Wolpe (1958) desarrolló la desensibilización sistemática, una de las

primeras
técnicas de intervención específica para las fobias, basada en el
contracondicionamiento,
que ya describimos en el Capítulo 14. Wolpe argumentó que el miedo
Quizá recuerde que en el Capítulo 1 ya comentamos que el DSM-IV-R, es la última versión del
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Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders; American Psychiatric Association, 2000).
28 ÁREAS DE APLICACIÓN CLÍNICA DE LA TERAPIA DE CONDUCTA 403
irracional característico de las fobias es una respuesta condicionada frente a los
objetos
o situaciones temidas. A partir de esta hipótesis, propuso que si lograba asociar los
estímulos ansiógenos con una respuesta antagonista de la reacción irracional de
miedo,
lograría eliminar esta última. La relajación fue la respuesta contraria al miedo más
adecuada que encontró. También propuso que al emplearla para contracondicionar
la
respuesta fóbica, los terapeutas debían tener la precaución de no elicitar
repentinamente
la máxima reacción de pánico en toda su intensidad, ya que podía ser excesiva
e interferir con el proceso. De ahí que proyectara un procedimiento «sistemático»,
cuyos detalles históricos comentaremos en el Capítulo 29.
En la primera fase de la desensibilización sistemática, que también podría haberse
denominado contracondicionamiento sistemático, los terapeutas ayudan a
los clientes a construir un listado de diez a veinticinco situaciones relacionadas con
los estímulos temidos que producen malestar, que posteriormente tendrán que
ordenar
jerárquicamente en sentido ascendente: desde la menos hasta la más temida.
La Tabla 28-1 muestra un ejemplo real de una jerarquía elaborada por una persona
con miedo a volar.
En la siguiente fase, los clientes aprenden una técnica de relajación muscular
consistente en tensar y relajar los distintos grupos musculares hasta lograr un
estado de relajación profunda general. En esta técnica, la alternancia de tensión
y relajación se aplica a los músculos de distintas partes del cuerpo: brazos, cuello,
cara y hombros; y tras varias sesiones, consigue que la persona alcance la
sensación
de relajación profunda en cuestión de minutos. Durante la tercera fase es
cuando realmente comienza la terapia: la persona relajada recibe instrucciones
precisas para imaginar durante unos segundos la primera escena, la menos temida
de la jerarquía. A continuación, se relajará durante unos quince ó 30 segundos y
luego volverá a imaginarse la escena. El proceso se repite para avanzar después
hacia
la siguiente escena; no obstante, si los clientes experimentan ansiedad, lo cual
indican levantando la mano, habrá que volver a la escena previa o insertar otra de
intensidad intermedia. Cuando logra imaginar la última escena de la jerarquía
tranquilamente,
la persona está en condiciones de enfrentarse realmente a los objetos
temidos sin experimentar malestar. Los refuerzos positivos que reciben por esta
interacción con las situaciones previamente temidas suelen ser suficientes para
mantener las nuevas respuestas.
Aunque la desensibilización sistemática se lleva a cabo utilizando imágenes,
puede aplicarse in vivo, es decir, en presencia de los estímulos reales que
provocan
el miedo en el contexto natural. La exposición in vivo suele emplearse cuando las
personas tienen dificultades para imaginar las escenas o por la ventaja que supone
no tener que generalizar lo imaginado a la realidad. Sin embargo, no siempre es
posible organizar la exposición directa a todas las situaciones y por lo general, la
inversión de tiempo y dinero es menor si los clientes imaginan la jerarquía de
situaciones
temidas previamente y como en el ejemplo expuesto, se visualizan sentados
en el avión antes de despegar, para proseguir paulatinamente hasta lograr
realmente
viajar en avión.
En los últimos años, por razones que no acabamos de entender dada su eficacia
probada en numerosísimos estudios, la desensibilización sistemática ha perdido
404 MODIFICACIÓN DE CONDUCTA: QUÉ ES Y CÓMO APLICARLA
parte de la popularidad que solía disfrutar entre los terapeutas de conducta. Una
explicación
podría radicar en el énfasis que pone sobre la conducta encubierta o íntima,
es decir, la imaginación, para el tratamiento, en vez de hacerlo exclusivamente
sobre
los comportamientos manifiestos, habitualmente de por los profesionales.
Paradójicamente,
como la técnica también subraya la conexión entre estímulo y respuesta,
Tabla 28-1. Ejemplo de una jerarquía de fobia a volar
1. El avión ha aterrizado y hemos llegado a la terminal. Bajo del avión y entro en la terminal donde me
esperan mis amigos.
2. Hay que planear un viaje, he analizado las maneras posibles de hacerlo y he decidido «en voz alta»
ir en avión.
3. He llamado a la agencia de viajes y he expuesto mis planes. Me han dado los horarios y los números
de vuelo.
4. El es día previo al vuelo, hago la maleta y la cierro con llave.
5. Faltan 10 días para el viaje y he recibido los billetes por correo. Leo la dirección en el remite, abro el
sobre y compruebo que las
fechas, los horarios y los números de vuelo de los billetes son correctos.
6. Es el día del viaje y salgo de casa. Cierro la puerta, meto las maletas en el coche y me cercioro de
que llevo los billetes y el dinero.
7. Conduzco hasta el aeropuerto. Me doy cuenta de todos los aviones que nos sobrevuelan. A medida
que me acerco, vemos más
aviones: algunos despegando, otros aterrizando y otros aparcados junto a la terminal.
8. Entro en la terminal. Llevo las maletas y los billetes.
9. Me acerco al mostrador de embarque, espero en la cola y finalmente, pesan la maleta, la recogen y
comprueban el billete.
10. Estoy en la sala con otros muchos pasajeros, algunos con equipaje de mano, que también esperan
a la salida de sus vuelos. Oigo
por los altavoces varios avisos hasta que anuncian mi vuelo.
11. Oigo el anuncio de mi vuelo y me dirijo al control de seguridad con mi equipaje de mano.
12. Tras pasar el control de seguridad, me acerco al mostrador de la aerolínea donde me piden que
elija un asiento sobre un «plano»
del avión.
13. Camino por la rampa que conduce al avión y entro por la puerta del mismo.
14. Estoy dentro del avión. Miro el interior y camino por el pasillo buscando mi asiento. Encuentro el
asiento y me siento.
15. Estamos volando y decido levantarme para ir al servicio que está en la cola del avión.
16. Se enciende la señal para abrocharse los cinturones, lo hago y oigo el ruido de los motores que se
ponen en marcha.
17. Todos los pasajeros están sentados con el cinturón abrochado y el avión se aleja lentamente de la
terminal.
18. Veo que otra vez se enciende la luz de aviso para abrocharse el cinturón y el piloto anuncia que
nos estamos preparando para el
aterrizaje.
19. Miro por la ventanilla y de repente el avión entra en una nube y ya no puedo ver nada.
20. El avión está parado al fondo de la pista esperando el permiso para despegar.
21. El avión está descendiendo a la pista para aterrizar. Siento la velocidad y veo que el suelo se va
acercando.
22. El avión ha despegado del aeropuerto y se inclina hacia un lado mientras cambia de dirección.
Noto la «inclinación».
23. El avión empieza a rodar por la pista, se incrementa el ruido de los motores conforme aumenta la
velocidad y despega
súbitamente.
Este ejemplo está adaptado a partir de un caso descrito por Roscoe, Martin y Pear (1980).
28 ÁREAS DE APLICACIÓN CLÍNICA DE LA TERAPIA DE CONDUCTA 405
los terapeutas cognitivos tampoco son partidarios de la desensibilización
sistemática.
McGlynn, Smitherman y Gothard (2004) presentan una discusión más amplia sobre
estos aspectos.