1652 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática
•• Acesso anterior: via de Smith-Petersen.
79
Vias de acesso ao
membro inferior
Ivo Schmiedt
Carlos Roberto Schwartsmann
O objetivo deste capítulo é fornecer informações prá-
ticas, com diagramas simples, observando em primeiro lu-
gar a anatomia.
As vias de acesso do membro inferior foram definidas
na primeira metade do século XX. Com o advento de no-
vas técnicas, foram criadas outras vias que se adaptaram de
acordo com as necessidades, como para a artroplastia do joe-
lho e a artroscopia. Portanto, também nas vias de acesso, há
modificações periódicas. A via de acesso ideal, além da ne-
cessidade de obedecer aos princípios essenciais da técnica
cirúrgica (mínima lesão tecidual, curto tempo de cirurgia e
pequena perda sanguínea), deve oferecer a maior e melhor
exposição. Entretanto, a experiência e a familiaridade do ci-
rurgião com a abordagem escolhida também são fatores pre-
ponderantes na decisão. Um velho aforismo da técnica cirúr-
gica diz: “a melhor via de acesso para uma cirurgia é aquela
que o cirurgião melhor conhece e melhor executa”.
A posição do paciente deve ser considerada quanto ao
uso de raio X, movimentações articulares necessárias, co-
bertura dos campos cirúrgicos e, principalmente, a própria
incisão. As intervenções cirúrgicas distais ao terço médio
da coxa podem ser feitas com garrote pneumático, salvo
contraindicações especiais. Os drenos de aspiração fecha-
da são imprescindíveis por 12 até 48 horas. Em número de
dois ou três, nas camadas profundas e no subcutâneo, de
preferência, a incisão deve ser feita paralela às linhas de
Langer, pois determinam cicatrizes mais estéticas, o que,
em certos casos, não é possível. Ela deve ser ampla o sufi-
ciente para permitir o procedimento sem tracionar demais
a pele com afastadores. Isso provoca alterações, causando
formação de uma cicatriz alargada e antiestética.
QUADRIL
Pode-se dividir os acessos cirúrgicos para o quadril em
seis tipos, dependendo do plano anatômico proposto pa-
ra abordá-lo: anterior, anterolateral, lateral, posterolateral,
posterior e medial. Cada acesso pode ser identificado por
uma descrição clássica, que nem sempre associa o nome do
autor com a ordem cronológica de publicação.
••
••
Acesso anterolateral: via de Watson-Jones.
Acesso lateral com osteotomia trocantérica: via de
••
Charnley.
Acesso posterolateral: via de Gibson.
••
••
Acesso posterior: via de Kocher-Langenbeck.
Acesso medial: via de Ludloff.
O tema é confuso, pois encontram-se na literatura vá-
rios epônimos para o mesmo acesso, em especial quando as
descrições são feitas em línguas diferentes.
Acesso anterior: via de Smith-Petersen
Indicações
•• Fraturas de pilar anterior do acetábulo.
•• Redução cirúrgica luxação congênita do quadril.
•• Osteotomias pélvicas.
•• Artroplastia total do quadril.
•• Artrodese do quadril.
•• Revisão de artroplastia total do quadril.
Vantagens
Excelente visão do acetábulo, pouca agressão à vascu-
larização da cabeça femoral e fonte de enxerto ósseo da asa
do ilíaco, além de poder também ser alongada para distal
sobre o eixo da coxa.
Desvantagens
Ampla dissecção dos músculos inseridos no ilíaco e inci-
dência aumentada de ossificação heterotópica. O nervo cutâ-
neo femoral lateral pode ser lesionado, resultando em distúr-
bios disestésicos na coxa. Com o paciente em posição supina,
a incisão inicia-se no terço ventral da crista ilíaca, cruza a es-
pinha ilíaca anterossuperior e dobra para distal, acompanhan-
do o eixo da coxa entre o tensor da fáscia lata e o sartório.
Ao ser exposta a fáscia profunda, a incisão pode ser
mobilizada, proporcionando acesso adequado. A 1 cm da
crista ilíaca, a fáscia do músculo glúteo médio é incisa-
da do tubérculo do glúteo até a espinha anterior superior.
A incisão direciona-se paralela com o eixo da coxa, sobre
o tensor da fáscia lata, para proteger o nervo cutâneo femo-
ral lateral. É procurado o espaço entre o tensor da fáscia
lata e o sartório, progredindo até camadas mais profundas.
A fáscia é incisada, e o reto femoral é afastado medialmen-
te. Encontra-se o ramo ascendente da circunflexa lateral,
que deve ser individualizado para poder ligá-la. Aprofun-
dando o campo cirúrgico, encontra-se a espinha ilíaca ante-
roinferior. A cápsula articular fica exposta, e sua superfície
deve ser amplamente liberada do tecido adiposo adjacen-
te. A porção reflexa do reto femoral deve ser incisada para
 >   Vias de acesso ao membro inferior 1653

expor a borda do acetábulo. A exposição pode ser ampliada

dorsalmente até a incisura isquiática.
3
Uma exposição mais ampla é conseguida destacan- 2
5
do o reto femoral da espinha ilíaca anteroinferior. Assim, 1 6
4
é possível visualizar a reborda acetabular, três quartos da 7
8
cápsula articular. A incisão na cápsula pode ser paralela ao
acetábulo, com extensão para o colo, formando um T. A 9
ampliação pode ser feita para posterior, deslocando o glú-
teo médio da asa do ilíaco. Para o fechamento, são reinse-
ridas as origens musculares com fio de sutura ou com pa- Figura 79.3 > 1: Crista ilíaca. 2: Espinha ilíaca anterossuperior. 3: Sartório.
rafusos quando houve destacamento de fragmento ósseo. 4: Reto femoral. 5: Tendão do reto femoral. 6: Tendão reflexo do reto femoral.
No leito, uma leve flexão do quadril reduz a tensão e a dor 7: Artéria circunflexa femoral lateral. 8: Tensor da fáscia lata. 9: Trato iliotibial.
locais (Figs. 79.1 a 79.7).

Acesso anterolateral: via de Watson-Jones

9
Indicações 2 3
4
•• Fixação interna da fratura do colo do fêmur.
1 5
•• Tratamento da pseudartrose do colo do fêmur. 6
7
•• Artroplastia total do quadril.
8
•• Artroplastia parcial. 9
10
•• Artrodese do quadril.

Vantagens Figura 79.4 > 1: Crista ilíaca. 2: Espinha ilíaca anterossuperior. 3: Sartório. 4: Tendão
do reto femoral. 5: Tendão reflexo do reto femoral. 6: Cápsula articular. 7: Artéria
•• Boa exposição acetabular. circunflexa femoral lateral. 8: Tensor da fáscia lata. 9: Fáscia lata. 10: Trato iliotibial.
•• Boa exposição do colo e da cabeça femorais.

4
5
3 4
2 6
7
1
8
7

Figura 79.1 > Via de acesso anterior para o quadril. Posicionamento do paciente Figura 79.5 > 1: Crista ilíaca. 2: Espinha ilíaca anterossuperior. 3: Ligamento
em decúbito dorsal e incisão cirúrgica. inguinal. 4: Sartório. 5: Iliopsoas. 6: Púbis. 7: Tendão do reto femoral seccionado.
8: Cápsula articular.

3
2 1
3 4 2
1 5
6

5
4
Figura 79.2 > 1: Crista ilíaca. 2: Espinha ilíaca anterossuperior. 3: Sartório. 4: Camada
superficial da fáscia lata. 5: Camada profunda da fáscia lata. 6: Tensor da fáscia lata. Figura 79.6 > 1: Sartório. 2: Iliopsoas. 3: Afastador no púbis. 4: Afastador na
7: Trato iliotibial. incisão ciática. 5: Tensor da fáscia lata.
1654 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática

2
1
3

Figura 79.9 > 1: Glúteo médio. 2: Vasto lateral. 3: Fáscia lata.

Figura 79.7 > Exposição ampla da articulação do quadril após abertura da cápsula.

Desvantagens
•• Inadequada exposição do ilíaco.
•• Lesão do mecanismo abdutor por secção parcial do
glúteo médio ou lesão do nervo glúteo superior.

DICA: A incisão curvilínea côncava descrita por Watson-Jo- 2

1
nes inicia a 2,5 cm da espinha ilíaca anterossuperior, cruza
o trocânter maior e segue pela borda anterior do fêmur.
Entretanto, muitos autores preferem a incisão convexa,
que se inicia junto à espinha ilíaca posterossuperior.
Figura 79.10 > O uso da rugina facilita a retirada da gordura periarticular.
1: Glúteo médio. 2: Vasto lateral.
Após a secção do subcutâneo, a fáscia lata é seccionada,
acompanhando a incisão da pele. Afastando medialmente o
tensor, a borda anterior do glúteo médio é seccionada na sua
inserção. A secção do glúteo médio pode ser desnecessária
em indivíduos longilíneos, mas, em geral, um terço ou me- 1
tade da inserção é desinserida. Na maioria das vezes, a de-
sinserção do glúteo mínimo expõe por completo a cápsula
anterior a lateral. Após a capsulectomia, o quadril pode ser 2
3
luxado com rotação externa e adução (Figs. 79.8 a 79.18). 4 5

Acesso transtrocantérico: via de Charnley

Indicações
Figura 79.11 > Abertura da cápsula articular. 1: Fáscia lata. 2: Glúteo médio.
•• Reconstruções de fraturas acetabulares. 3: Tendão reflexo do reto femoral. 4: Cápsula articular. 5: Vasto lateral.
•• Artrodese do quadril.
•• Artroplastia total do quadril.
•• Revisão de artroplastia total do quadril.

1
2

Figura 79.12 > Abertura da cápsula articular. 1: Tendão reflexo do reto femoral.
Figura 79.8 > Via de abordagem anterolateral (Watson-Jones). 2: Lábrum acetabular.
 >   Vias de acesso ao membro inferior 1655

Figura 79.13 > Via de acesso de Charnley. Paciente em decúbito dorsal horizontal.

Figura 79.18 > Osteotomia trocantérica realizada com visualização da cabeça e

colo femoral – observar posição do membro inferior operado.

Vantagens
•• Ampla exposição do quadril.
Figura 79.14 > Abertura da fáscia lata. •• Permite acesso anterior e posterior ao colo femoral.
•• Permite reforço do complexo abdutor por reinserção
lateral e distal do trocânter maior.

Figura 79.15 > Abordagem do glúteo médio junto à inserção trocantérica.
Figura 79.16 > Secção parcial do vasto lateral para passagem da serra de Gigli.
Desvantagens
•• Incidência alta de complicações relacionadas à osteo­
tomia: pseudartrose, bursite, fadiga da osteossíntese.
•• Não é aconselhável apoio total com carga do membro
operado até a consolidação da osteotomia.
•• Aumento de incidência de ossificação heterotópica.
A via de acesso pode ser realizada com o paciente em
decúbito dorsal ou lateral contralateral. A incisão da pele é
retilínea, centrada no trocânter maior. Após a abertura da
fáscia e do tensor da fáscia lata, identifica-se a inserção
proximal do vasto lateral no trocânter maior. Uma incisão
transversa é realizada na inserção do músculo, determinan-
do o limite inferior da osteotomia. Ela pode ser realizada
com serra oscilante ou serra de Gigli. A serra oscilante in-
serida junto à inserção secciona o trocânter obliquamen-
te de distal para proximal em direção à margem superior
do colo femoral. A serra de Gigli é inserida extracapsular-
mente junto à porção superior do colo e medial ao trocân-
ter maior. Ela secciona o trocânter de proximal para distal
e deve terminar na inserção do vasto lateral. O trocânter
maior osteotomizado é mobilizado cranialmente junto aos
glúteos médio e mínimo.

Vias de acesso posterior (posterolateral

e posterior)
Indicações
•• Reconstruções de fraturas acetabulares.
•• Artrodese do quadril.
•• Fratura e pseudartrose do colo femoral.
•• Artroplastias parciais e totais do quadril.
Figura 79.17 > Passagem da serra de Gigli.
•• Revisão de artroplastia total do quadril.
1656 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática

Vantagens
•• Ampla exposição posterior do quadril.
•• Não interfere nem lesa o mecanismo abdutor.
•• Facilitação para ampliar exposição proximal e distal.
Desvantagens
•• Risco de paralisia e paresia ciática.
•• Aumento de ossificação heterotópica.
Figura 79.19 > Via de acesso posterior para o quadril. Paciente em decúbito
•• Aumento do índice de luxações nas artroplastias. lateral contralateral.

Via de acesso posterolateral: Gibson

A via descrita em 1950 por Gibson é a mesma descrita
por Langenbeck, mas menor e mais anteriorizada. A inci-
6 54 3
são segue a diáfise femoral e, na ponta do trocânter maior,
curva-se posteriormente com direção à espinha ilíaca pos- 2 1
terossuperior. A fáscia do glúteo é dividida por incisão si-
7
milar à da pele. O músculo glúteo máximo é retraído pos-
teriormente até a exposição dos curtos rotadores que se
inserem no trocânter maior. O glúteo médio é retraído an-
teriormente. Após a abertura da cápsula, a luxação é reali-
zada por flexão, adução e rotação externa do quadril.
Figura 79.20 > Via posterior: visão quando a perna está em rotação interna
máxima. 1: Glúteo mínimo. 2: Piriforme. 3: Gêmeo superior. 4: Obturador interno.
Via de acesso posterior: Kocher-Langenbeck 5: Gêmeo inferior. 6: Quadrado crural. 7: Nervo ciático.
Talvez essa seja a primeira descrição de uma aborda-
1
gem cirúrgica para o quadril. Langenbeck, em 1874, para
drenar uma artrite piogênica do quadril, descreveu o acesso
posterior.1 Kocher, em 1887, modificou a técnica original, 5
pois, para tratar tuberculose, necessitava de uma exposição 2 4
3
mais ampla, com o paciente em decúbito lateral anterola- 8
teral.2,3 A incisão curvilínea inicia-se junto à espinha ilíaca 1
posterior e superior e segue pela face posterior do trocânter
maior. Distalmente, a fáscia lata é incisada na superfície la-
teral do fêmur para expor o músculo vasto lateral. Profun-
damente, as fibras do glúteo máximo são divulsionadas em 7 6
paralelo à sua orientação. A exposição dos rotadores curtos
é facilitada pela rotação interna do fêmur. Figura 79.21 > 1: Cápsula articular. 2: Trocânter maior. 3: Glúteo máximo. 4: Glúteo
médio. 5: Glúteo mínimo. 6: Rotatores curtos retraídos por afastador. 7: Quadrado crural.
A seguir, são seccionados, junto a sua inserção, de pro- 8: Vasto lateral.
ximal para distal, os músculos piriforme, gêmeo superior,
obturador interno e gêmeo inferior. É aconselhável reparar 6
os tendões desses músculos, pois facilita a proteção do ner-
vo ciático que está posterior e facilita a sutura no momento
da reinserção após a cirurgia. 5
3
A capsulectomia expõe a articulação, e a luxação da
articulação é realizada posteriormente por meio de flexão e 2
3 1
rotação interna (Figs. 79.19 a 79.22).

Acesso medial: via de Ludloff 4

Indicações Figura 79.22 > Abertura da cápsula e exposição articular. 1: Cabeça femoral.
•• Redução luxação congênita do quadril. 2: Colo femoral. 3: Cápsula articular. 4: Rebordo acetabular. 5: Trocânter maior.
6: Artéria circunflexa femoral medial.
•• Tenotomia do psoas e dos adutores.
 >   Vias de acesso ao membro inferior 1657

•• Neurectomia do nervo obturador.

•• Biópsia e ressecção tumoral ao nível do trocânter menor.
•• Para artroscopia.

Vantagens
•• Melhor exposição da face medial da articulação. Figura 79.23 > Acesso medial pela via de Ludloff.

Desvantagens
•• Exposição limitada sem potencial de ampliação.
•• Impossibilidade de luxação do quadril (Figs. 79.23 a 79.25).
Para essa via ser executada, é necessário que o pacien-
te fique em decúbito dorsal com o quadril fletido, abduzido Adutor longo
e rotado externamente. A incisão longitudinal medial na co-
xa inicia-se a 2 ou 3 cm do tubérculo púbico e dirige-se dis-
talmente pela face lateral do adutor longo. Após a secção da
fáscia, o plano de acesso é realizado entre o adutor longo e o
adutor breve, que são afastados anteriormente, e os múscu- Adutor curto
los adutor magno e grácil, que são retraídos posteriormente;
por esse plano de abordagem, em seguida, podem ser abor-
dados o trocânter menor e a cápsula articular medial. Figura 79.24 > Abordagem entre o adutor longo e o curto.

COXA
Acesso posterolateral
Adutor longo
Indicações
Essa incisão está indicada para o tratamento das fra-
turas e dos tumores do fêmur; em sua parte distal, é apro- Tendão do
priada para as fraturas supracondilares. É muito menos iliopsoas
agressiva ao quadríceps do que outros acessos, reduzindo
acentuadamente as limitações do arco de movimento pro-
vocadas pelas cicatrizes musculares. Fêmur

O acesso posterolateral está mais indicado porque não

fere os ventres musculares e situa-se entre as fáscias. Os Adutor curto Trocânter menor
afastadores de Hohmann são usados para expor por comple-
to as corticais lateral e ventral do fêmur. Pode ser usada em Figura 79.25 > Abordagem medial da articulação. Observar o trocânter menor
toda a extensão da coxa, oferecendo um acesso muito bom. com inserção do iliopsoas.

Acesso
Nesse acesso, descrito por Müller em 1977,4 a incisão
da pele e do subcutâneo é a mesma até a incisão da fáscia
lata. Então, é acompanhada até sua inserção na linha áspera
pelo septo intermuscular (Fig. 79.26). Com delicadeza, o mús-
culo vasto lateral é afastado da fáscia lata, sendo conser-
vadas as suas fibras. Sobre a cortical do fêmur encontram-
-se a primeira e a segunda artérias perfurantes, que devem
ser ligadas, afastando-as de sua emergência na fáscia lata
para evitar que os cotos seccionados não desapareçam no
compartimento posterior, pois o sangramento desses vasos
causaria uma dissecção até a artéria femoral para reparo.
Distalmente, são encontrados vasos menores e passíveis de
cauterização.
A fáscia lata forma um tabique, protegendo o nervo ci-
ático de uma eventual lesão. O fechamento da ferida deve
ser feito com alguns pontos na fáscia lata, para evitar ten-
são e consequente síndrome compartimental. O vasto late-
ral cai em sua loja como em uma caixa de correio.
Acesso anterolateral
Esse acesso expõe o terço médio do fêmur, mas é fre-
quente a complicação de rigidez do joelho por aderências
intermusculares e dos músculos ao fêmur. Sua indicação é
rara. Procura-se evitar tais aderências mantendo o joelho
fletido a 90° até o quarto dia pós-operatório.
1658 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática
1
2
3
3 Músculo Incisão femoral Músculo
4
5
Figura 79.26 > Incisões da pele para acesso posterolateral da coxa. 1: Essa pequena
incisão é usada para introdução da haste intramedular, iniciando-se da ponta do
trocânter para craneal. 2: Denominada incisão proximal lateral, usada para osteotomia
intertrocantérica ou fratura pertrocantérica. Nesse caso, o vasto lateral é afastado
para ventral. 3: A incisão é sobre a linha formada pela ponta do trocânter maior e o
epicôndilo lateral. É um acesso tipo “caixa de correio”, em que o músculo vasto lateral
cai como a tampa sobre a mão. Um acesso ventral provoca aderências dos componentes
quadricipitais, ou até o compromentimento vasculonervoso do vasto lateral.
4: Angulação da incisão no terço distal. 5: Incisão oposta nas fraturas condilares.
ATENÇÃO! O uso de um garrote pneumático estéril aumen-
ta o campo cirúrgico proximal por permitir que a incisão
chegue mais perto dele. Não se pode esquecer de enco-
mendar o garrote estéril com a equipe de enfermagem.
O espaço morto do tecido subcutâneo deve ser elimina-
do com dreno de aspiração fechada, usando dois ou três
drenos conforme o caso. Os pontos no tecido adiposo não
evitam o hematoma e o deslocam para a profundidade,
retardando o diagnóstico e sua consequente drenagem.
A posição 90°/90°/90° durante três dias no pós-operatório
evita aderência do quadríceps e proporciona uma boa dre-
nagem postural.
A incisão de Thomson5 é orientada longitudinalmen-
te na linha formada pela espinha ilíaca anterior superior e
a margem lateral da patela (Fig. 79.27). Após a pele e o subcu-
tâneo, incisa-se a fáscia profunda e progride-se entre o re-
to anterior e o vasto lateral. Ao fundo, encontra-se o vasto
intermédio, que sofrerá divulsão em suas fibras até a cor-
tical do fêmur. A exposição do fêmur é feita por incisão do
periósteo e por descolamento deste com o vasto intermé-
dio. Henry6 usava essa incisão para expor todo o fêmur an-
teriormente. Não é recomendada para o terço proximal por
ser de difícil acesso e por incluir em seu caminho a artéria
femoral circunflexa e o ramo do nervo femoral, que iner-
va o vasto lateral. Na extremidade distal, a incisão pode ser
Artéria circunflexa
lateral do fêmur
Nervo para
o vasto lateral
Músculo vasto lateral
Músculo reto femoral
Músculo vasto intermédio
Reto
vasto vasto
lateral intermédio
A B
Figura 79.27 > Acesso ventral da coxa.
A Disposição muscular e incisão. B A exposição do fêmur é feita pela separação
do reto anterior e do vasto lateral e pela divulsão do vasto intermédio.
prolongada até 15 cm proximal à articulação, pois nessa al-
tura há a inserção do vasto lateral no tendão do quadríceps.
Acesso lateral
Por esse acesso,5 todo o fêmur pode ser exposto. Con-
tudo, é pouco recomendado, pois divide o vasto lateral, e
sua indicação restringe-se a incisões pequenas. A incisão é
orientada pela linha entre o trocânter e o côndilo lateral do
fêmur (Fig. 79.28). Pele, subcutâneo e fáscia lata são incisados
em um plano. O vasto lateral e o intermédio são divididos
ao longo de suas fibras. Encontra-se uma das artérias cir-
cunflexas do fêmur, que pode ser ligada sem consequên-
cias maiores.
Acesso posterior
A via posterior, descrita por Bosworth em 1944,7 re-
quer posição prona, e a incisão da pele e do subcutâneo
orienta-se na linha média da coxa, iniciando na dobra glú-
tea até o espaço poplíteo. Usando a cabeça longa do bíceps
e descolando as estruturas com o indicador, palpa-se a cor-
tical posterior do fêmur, no terço médio. Para expor os três
quintos proximais da diáfise, na linha áspera, afasta-se o
vasto medial do vasto lateral com os dedos. Na progressão
proximal, afasta-se a longa cabeça do bíceps para medial,
ao dissecar a fáscia entre ele e o vasto lateral (Fig. 79.29A).
Para expor os três quintos distais do fêmur, desenvolve-
-se a dissecção na face medial da cabeça longa do bíceps,
também dissecando o plano fascial que fica entre o bíceps
e o semitendinoso. Então, afasta-se para lateral a cabeça
longa do bíceps e o nervo ciático (Fig. 79.29B). Para expor os
três quintos médios do fêmur, segue-se para a linha áspe-
ra com o dedo na face lateral da cabeça longa do bíceps;
este pode ser seccionado na sua inserção distal e afastado

Face
anterior
do septo
intermuscular
Músculo vasto
intermédio
Músculo Nível da secção
vasto do desenho
lateral
B
A B
Figura 79.28 > Acesso posterolateral e lateral ao terço médio do fêmur.
A Acesso posterolateral com septo intermuscular.
B Acesso lateral. Os músculos vasto lateral e vasto intermédio foram incisados em alinhamento com suas fibras. O nível da secção do desenho mostra os acessos.
medialmente com o nervo ciático (Fig. 79.29C). Uma parte da
inervação da cabeça curta do bíceps cruza o campo e, se
necessário, pode ser seccionada. Com a linha áspera ex-
posta, parte do bíceps é desprendido do fêmur com bisturi
ou rugina.
Bosworth7 enfatiza em sua descrição que, ao abordar
os três quintos do meio da diáfise, nunca se deve afastar o
nervo ciático e a cabeça longa do bíceps para lateral, por-
que isso poderia lesionar o ciático (Fig. 79.29D). Ao seccionar
a inserção distal do bíceps, é aconselhável reparar os cotos
para melhor sutura posterior. O fechamento da ferida é fei-
to com a sutura do bíceps e da pele, pois as outras estrutu-
ras se recolocam automaticamente.
O cirurgião não deve esquecer que esse acesso pode
provocar lesão do nervo ciático. Portanto, recomenda-se a
máxima delicadeza no trato com os tecidos. A escolha des-
se acesso deve restringir-se aos poucos casos em que os ou-
tros são impossíveis.
>   Vias de acesso ao membro inferior 1659
Periósteo
Músculo
vasto
lateral
Músculo
vasto
lateral
Nível da
secção do
desenho
Acesso medial direto
Indicações
Das indicações, a mais usada é para osteotomias va-
rizantes supracondilares. Tem morbidade mínima quanto
à cicatriz e à divulsão dos músculos, enquanto possibili-
ta um acesso muito bom. Deve-se tomar cuidado com as
estruturas vasculares e nervosas. O paciente é colocado
na posição supina. Coloca-se um campo como apoio, sob
a coxa, fletindo levemente o joelho e afastando as estru-
turas posteriores pela gravidade. Para facilitar a aborda-
gem proximal, usa-se o garrote pneumático estéril sobre
os campos cirúrgicos. A incisão é sobre o eixo do fêmur,
palpável desde a pele. Estende-se desde a borda do liga-
mento patelar até 20 cm proximal. O vasto medial, em
suas fibras oblíquas, é rolado para ventral com o dedo e,
nesse ponto, introduz-se o Hohmann de maneira delicada,
mas cruenta, afastando o músculo: está exposta a cortical
1660 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática

Fêmur
Nervo ciático

Cabeça longa do
Músculo músculo bíceps
vasto femoral
lateral

Cabeça curta do
bíceps femoral
Nervo ciático
Cabeça longa do músculo Fêmur
bíceps femoral
A B

Músculo
semitendinoso

Nervo Cabeça longa

ciático Músculo do bíceps
vasto lateral femoral

Cabeça Linha áspera

Cabeça curta do
longa do
bíceps femoral
bíceps Cabeça curta
femoral do bíceps
femoral

Músculo
semimembranoso

Nervo ciático
C D

Figura 79.29 > Acesso posterior da coxa, em decúbito ventral.

A Linha de incisão da pele, exposição dos três quintos do fêmur proximal em que a cabeça longa do bíceps é afastada para medial.
B Os três quintos distais são visualizados afastando o nervo ciático e o bíceps para lateral.
C Os três quintos intermédios são expostos com a seção distal do bíceps que, com o ciático, é afastado para medial.
D A lesão do nervo ciático pode ser produzida ao afastá-lo para lateral quando nos três quintos médios.

medial do fêmur. As fibras musculares têm fraca aderên-
cia ao septo intermuscular e são liberadas de modo suave
deste até o osso. Essa estrutura delgada deve ser preserva-
da, pois os vasos estão na outra face. Deve-se cuidar pa-
ra não ultrapassá-la, pois isso alteraria completamente o
campo cirúrgico.
Na comisura proximal, encontra-se o nervo femoral,
que deve ser mantido íntegro, assim como o pedículo vas-
culonervoso do vasto medial. Este fica tenso, mas a even-
tual placa pode ser colocada sob ele. O fechamento é so-
mente da pele, pois as estruturas se reorganizam na loja
deixada, por isso alguns chamam o acesso de “caixa de
correio”. No pós-operatório, é imperativa a posição em fle-
xão de 90° do joelho.
JOELHO
Planejamento
As incisões no joelho devem ser consideradas com
conhecimento anatômico, preservando suas estruturas
vasculares e nervosas e proporcionando um bom acesso
 >   Vias de acesso ao membro inferior 1661

cirúrgico. Ao escolher uma incisão limitada, deve ser con-
siderada a possibilidade de estendê-la. Em sentido poste-
rior, há muitas estruturas nobres, mas é possível contorná-
-las com um bom conhecimento anatômico e providenciar
uma exposição adequada.
Em decúbito dorsal, com o joelho fletido a 90°, é feita
a incisão levemente convexa ventral, de 7,5 cm, distal ao
tubérculo dos adutores. Situa-se anterior ao complexo ten-
dinoso da pata de ganso. O acesso medial aborda a articula-
ção posterior ao ligamento colateral medial.

Acesso medial Acesso anteromedial

Esse acesso8 é pouco usado porque foi idealizado pa-
ra as meniscectomias abertas. A indicação atual permanece
nas suturas de menisco medial. A incisão reta é proximal ao
ramo infrapatelar do nervo safeno sobre as cápsulas articu-
lar e sinovial (Fig. 79.30).
Em qualquer tipo de incisão anteromedial do joelho,
deve ser observado o ramo infrapatelar do nervo safeno.
Ele acompanha a borda dorsal do músculo sartório e per-
fura a fáscia entre os tendões desse e o músculo grácil, tor-
nando-se um nervo cutâneo. No joelho, ramifica-se para

Reto femoral

Vasto medial

Tendão de quadríceps

Paleta

Grácil
Ramo infrapaletar
do nervo safeno Semimembranoso

Semitendinoso

Sartório

Gastrocnêmio

Côndido femoral medial

Menisco medial

Figura 79.30 > Acesso

posteromedial de Henderson
ao joelho.
1662 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática
inervar a região ventral medial, bem estudada por Kummel
e Zazanis.9 Chambers10 sugere trato cirúrgico delicado para
evitar neuromas e parestesias (Fig. 79.31).
ATENÇÃO! O torniquete pneumático deve ser colocado na
raiz da coxa. Em pessoas com sobrepeso, o assistente puxa o
tecido adiposo para distal enquanto o manguito é adaptado
proximalmente e inflado, tal como descrito por Krackow.11 A
pressão exata do garrote ainda não foi determinada, mas é
evidente que deve ser superior à tensão arterial. Reid e co-
laboradores12 procuram determiná-la pelo Doppler e adicio-
nam uma pressão de 50 a 75 mmHg. Essa diferença deve ser
maior nos pacientes com tônus muscular acentuado.
Acesso anteromedial parapatelar
A descrição de Langenbeck1 inicia a incisão a 7 a 10 cm
proximal, na borda medial do tendão do quadríceps, acom-
panhando a curvatura medial da patela, retomando a linha
média e terminando na tuberosidade da tíbia, com o joelho
flexionado. Na mesma linha, sem divulsão, são incisados a
fáscia, o músculo entre o vasto medial e a borda medial do
tendão do quadríceps, a cápsula e a sinovial, acompanhan-
do a patela e o ligamento patelar.
A incisão pode ser ampliada para proximal, com alon-
gamento pelo tendão do quadríceps ou pelas fibras do vas-
to medial. Da mesma forma, pode ser ampliada para distal,
mobilizando a parte medial da inserção do ligamento pate-
lar da tuberosidade da tíbia (Fig. 79.32).
Músculo reto femoral
Músculo vasto medial
Patela
Ramo do nervo safeno
Ligamento patelar
Nervo safeno
Músculo gastrocnêmio
Acesso anteromedial parapatelar lateral
Indicações
É a incisão mais usada para artroplastia total do joelho.
Proporciona uma grande exposição das estruturas, permi-
tindo, por isso, perfeita adequação da prótese. Os ligamen-
tos são visualizados e retensionados como for necessário.
É importante lembrar que, com o joelho estendido, o feixe
neurovascular está muito perto da articulação na região po-
plítea e pode ser lesionado facilmente. Por isso, é preciso
usar a serra com o joelho fletido.
Insall13 descreve uma incisão com planos alternados,
sugerindo que oferece melhor exposição e uma cicatriz
menos visível. Sua forma reduz a zona de pele inervada
pelo ramo do nervo safeno. Os planos alternados produ-
zem uma área importante de espaço morto. A incisão da
pele é feita com o joelho estendido, mas, após incisada a
cápsula, é fletido ao mesmo tempo em que a patela é ever-
tida (Fig. 79.33).
Incisão
A incisão é curva parapatelar lateral, da pele e do sub-
cutâneo. Faz-se a divulsão sobre a fáscia até a borda medial
da patela, expondo o aparelho extensor. Aprofundando, ela
inicia 8 cm proximal à patela, contorna-a medialmente e
segue margeando o ligamento patelar até a tuberosidade da
tíbia. O corpo de Hoffa sofre incisão sagital. Então, o jo-
elho é fletido ao mesmo tempo em que a patela é luxada
(Figs. 79.33 e 79.34).
Músculo sartório
Veia safena
Figura 79.31 > Relações
anatômicas das estruturas superficiais
mediais do joelho.
 >   Vias de acesso ao membro inferior 1663

Músculo reto femoral

Músculo vasto
Músculo sartório

Músculo vasto medial

Banda iliotibial

Bursa
suprapatelar
Côndilo femoral
lateral Côndilo Cabeça da fíbula
femoral Tuberosidade da tíbia
medial
Patela Músculo
fibular longo Músculo gastrocnêmio

Ligamento Músculo
Menisco cruzado posterior extensor Músculo tibial anterior
lateral longo dos
Ligamento dedos
cruzado anterior
Tuberosidade
da tíbia

Figura 79.32 > Acesso anteromedial de Langenbeck.

A B C
Figura 79.33 > A incisão curva lateral afasta-se do ramo infrapatelar do nervo safeno, reduzindo a zona de desnervação. O sombreado mostra a divulsão entre o tecido
adiposo e a fáscia articular.
A Desenho da incisão parapatelar lateral curva. A zona sombreada mostra a divulsão entre o subcutâneo e a fáscia.
B Incisão da pele e do subcutâneo.
C Incisão mediopatelar da cápsula articular.
1664 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática
Tendão do músculo
quadríceps
Músculo vasto
medial
Ligamento
patelar
Figura 79.34 > Planos profundos expostos e flexão do joelho.
Acesso subvasto anteromedial
Indicações
A descrição do acesso subvasto anteromedial14 foi rea-
valiada em função de complicações, como luxação e sublu-
xação da patela e necrose avascular após artroplastias totais
do joelho. Hofmann e colaboradores15 sugerem que, pela
preservação da artéria genicular descendente, como acon-
tece nesse acesso, há melhor vascularização da patela e do
ligamento patelar, reduzindo a instabilidade e as necroses.
O desempenho cirúrgico está prejudicado por não per-
mitir uma boa exposição (devido aos tecidos musculares
que devem ser afastados com maior pressão) e por gerar
mais cicatrizes.
Incisão
A incisão é reta, ventral, inicia-se 8 cm proximalmente
à patela, um pouco medial, e até 2 cm distal à tuberosidade
da tíbia, incluindo pele e subcutâneo. A fáscia superficial é
incisada na margem medial da patela, e faz-se divulsão do
músculo vasto medial até sua inserção. Após a identificação
da margem distal do músculo, ela é acompanhada em dire-
ção proximal, dissecando o septo intermuscular até 10 cm
do tubérculo dos adutores. A inserção muscular no retiná-
culo patelar medial deve ser bem visualizada para poder
afastá-lo. O músculo vasto medial é então afastado ventral-
mente, expondo a cápsula articular, a qual é incisada em L.
Inicia-se pela inserção do vasto no retináculo patelar me-
dial e prolonga-se pela borda medial da patela. O ligamen-
to patelar é parcialmente liberado e a patela é luxada late-
ralmente com o joelho em extensão (Fig. 79.35).
Acesso anterolateral
Indicações
Keblish16 usou esse acesso para próteses em joelhos
valgos. Foi modificado sobre a técnica original de Kocher.2
A luxação da patela para medial é mais difícil e requer uma
incisão mais extensa, sendo, por isso, menos prática. A
banda iliotibial pode ser alongada e o ângulo posterolate-
ral, desinserido. Se necessário, faz-se a liberação do nervo
fibular com a ressecção da cabeça da fíbula.
Incisão
Pela técnica de Kocher,2 a incisão inicia 7,5 cm pro-
ximalmente à patela, no limite do músculo vasto lateral,
continuando distal, na borda lateral deste, da patela e do
ligamento patelar, até 2,5 cm distalmente à tuberosidade
da tíbia. Ao incisar a cápsula articular, a patela está libera-
da e pode ser luxada medialmente, permanecendo fixa aos
tendões e aos ligamentos; com isso, a articulação fica ex-
posta. Ela pode ser prolongada destacando o tubérculo de
Gerdy, quando necessário, para as fraturas proximais da tí-
bia (Fig. 79.36).
 >   Vias de acesso ao membro inferior 1665

Patela
Retináculo medial Músculo vasto medial

Fáscia superficial

Fáscia superficial 1

B
A

Músculo vasto
medial
Ligamento cruzado Patela luxada
Patela anterior Camada de gordura
lateral

Ligamento
patelar

Retináculo patelar
C
medial Músculo
vasto
medial
Menisco medial

Ligamento
colateral
C D medial

Figura 79.35 > Acesso anteromedial subvasto.

A A fáscia superficial é incisada medial à patela. B A fáscia superficial é descolada da perimuscular do vasto medial, expondo-o até 10 cm proximalmente ao tubérculo
dos adutores. C A inserção tendinosa está exposta por divulsão. Vê-se a linha tracejada que identifica a incisão em L da cápsula articular. D A patela foi luxada e o joelho
pode ser fletido.
Fonte: Hofmann e colaboradores.15

o côndilo lateral do fêmur e o ligamento colateral fibular.

Acessos posterolateral e posteromedial
O ligamento cruzado posterior é extrassinovial e leva
consigo uma porção de tecido que divide o compartimento
posterior em duas partes. Essa membrana divisória carrega
a artéria genicular média, que vai irrigar as estruturas situ-
adas no intercôndilo femoral (Fig. 79.37). O septo é inconstan-
te, mas, quando presente, assume importância nos casos de
corpo livre ou artrite piogênica posterior, em que os dois
compartimentos devem ser drenados.
Posterolateral
Em decúbito dorsal, usa-se um coxim no terço médio
da coxa para liberar as estruturas posteriores. Henderson8
descreve o acesso posterolateral mantendo o joelho fletido
em 90° e orienta a incisão pela borda anterior do músculo
bíceps femoral, curva, até a cabeça fibular, tendo cuida-
do com o nervo fibular comum (Fig. 79.38). A incisão progri-
de entre a banda iliotibial e o músculo bíceps, quando po-
de ser incisada a cápsula articular e podem ser expostos
O tendão do músculo poplíteo comparece oblíquo e é afas-
tado distalmente. Então, a cápsula é incisada, permitindo a
exposição articular.
Acesso posteromedial
Indicações
Permite acesso ao ligamento colateral medial, à cápsu-
la posterior e ao ligamento posterior oblíquo. Pode ser usa-
do para reconstrução do ligamento cruzado posterior, des-
crito por Colton e Hall.17
Incisão
Em decúbito dorsal, com o joelho fletido em 45°, co-
loca-se o suporte de joelho no terço médio da coxa, man-
tendo a perna livre. A incisão deve ser em torno de 15 cm,
curva, acompanhando a flexão do joelho, e a convexidade
deve estar a 2 cm da borda medial da patela, quando são
1666 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática

Músculo reto
femoral
Músculo vasto
lateral
Músculo sartório
Banda iliotibial
Músculo vasto
medial

Retináculo patelar
medial
Patela
Tendão do
Ligamento músculo bíceps Ligamento patelar
Côndilo cruzado anterior
femoral lateral Músculo
fibular longo Ramo do nervo
Ligamento
cruzado posterior safeno
Menisco lateral
Músculo
Ligamento extensor longo
transverso dos dedos Gastrocnêmio

Músculo tibial
Ligamento anterior Cortical medial
fibular Tuberosidade da tíbia
colateral da tíbia

Cortical lateral
Cabeça da fíbula da tíbia

Figura 79.36 > Acesso anterolateral do joelho – técnica de Kocher.

Fonte: Kocher.2

Pertuito no septo
intercondilar

Artéria
mediogenicular

Ligamento cruzado
posterior

Figura 79.37 > Septo mediano

que separa o joelho em dois
Ligamento cruzado compartimentos posteriores.
anterior
Às vezes, é permeável no pólo
proximal (flecha). Contém a artéria
genicular média.
 >   Vias de acesso ao membro inferior 1667

Músculo reto femoral

Músculo vasto
lateral

Banda iliotibial

Músculo bíceps
Nervo femoral
fibular
comum Cabeça lateral
do músculo Cabeça da fíbula
gastrocnêmio
Nervo fibular comum Músculo
extensor longo
dos dedos
Músculo fibular longo
Músculo tibial
Músculo solear anterior

Cápsula articular
posterolateral

Músculo bíceps Ligamento

femoral colateral
lateral

Cabeça lateral
do músculo
gastrocnêmio

Côndilo femoral
lateral

Tendão poplíteo

Figura 79.38 > Acesso posterolateral de Henderson.

Fonte: Henderson.8

desejadas a artrotomia e a exposição poplítea. Dessa ma-
neira, a veia safena fica dorsal (Fig. 79.39).
Para exposição somente da fossa poplítea, a incisão é
situada mais dorsal; nesse caso, a veia safena situa-se ven-
tralmente e acompanha a borda medial da tíbia.
Se for escolhida a incisão anterior que dá acesso à ar-
trotomia e à região poplítea ao mesmo tempo, o retalho de
pele e subcutâneo é afastado da fáscia posteriormente e,
nesse plano, segue-se até a cápsula posterior, visualizando
o ligamento colateral medial. A incisão dorsal, ao afastar os
músculos semimembranoso e semitendinoso para sentido
ventral, permite acesso direto à borda posteromedial da tí-
bia e à cabeça medial do gastrocnêmio. Esse músculo está
coberto por sua fáscia, a qual é incisada, e a exposição con-
tinua até sua inserção no fêmur.
Para abordar o ligamento cruzado posterior, é necessá-
rio destacar a cabeça medial do gastrocnêmio. O cirurgião
deve orientar sua atenção para o lado distal da ferida opera-
tória, onde aparece o ventre do músculo poplíteo, que está
inserido na borda medial da tíbia no mesmo ponto da inser-
ção fibrosa do músculo solear.
Junto à margem superior do músculo poplíteo, corre a
artéria genicular média inferior, que passa sob o ligamento
colateral medial, junto a sua inserção tibial (Fig. 79.39D). Ela
deve ser ligada para expor as estruturas. O músculo poplí-
teo é descolado da tíbia, apresentando a cápsula articular.
É adequado afastar o músculo poplíteo com sua fáscia, pois
estarão incluídos o nervo poplíteo medial e a artéria e a
veia poplíteas. Ramos emergentes dos vasos poplíteos são
ligados com cuidado, pois seus pedículos são muito curtos.
1668 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática

Ligamento
colateral
medial

Acesso medial e Ligamento

posteromedial cruzado
posterior
A B
Tendões afastados dos Ligamento Músculo semimembranoso
músculos semitendinosos e colateral
semimembranoso medial
Ligamento
colateral
medial

Artéria genicular inferior

Músculo poplíteo

Nervo
Artéria e tibial
veia
poplíteos
Ventre medial do D
músculo
gastrocnêmio
C

Ligamento
cruzado
posterior

Figura 79.39 > O acesso posteromedial permite artrotomia ventrolateral e acesso poplíteo. Há grande descolamento do subcutâneo e formação de espaço morto.
A veia safena situa-se em direção dorsal.
 >   Vias de acesso ao membro inferior 1669

A cápsula articular fica, então, bem visualizada, junto com

o ligamento cruzado posterior que emerge extrassinovial
da cortical dorsal da tíbia (Fig. 79.39E).

Acesso posterior
Indicações
A abordagem permite acesso à cápsula posterior, ao
corno posterior dos meniscos, ao compartimento posterior,
à face posterior do fêmur e da tíbia e à inserção tibial do li-
gamento cruzado posterior. O acesso da linha média pos-
terior envolve estruturas importantes que, se lesionadas,
podem causar sequelas graves. Por isso, o conhecimento
adequado do espaço poplíteo é essencial. A Figura 79.40 mos-
tra a circulação colateral do joelho.

Incisão
A incisão descrita por Brackett e Osgood,18 Putti19 e
Abbot e Carpenter20 da pele e do subcutâneo forma um S
que margeia proximalmente o tendão do semitendinoso e,
na dobra poplítea, curva-se para lateral e continua na inser-
ção lateral do gastrocnêmio (Fig. 79.41). Faz-se a divulsão so-
bre a fáscia observando o nervo cutâneo sural medial, pois
é a principal estrutura nesse plano e situa-se entre as inser- Figura 79.41 > Incisão poplítea. A área sombreada indica a dissecação da pele.
ções do gastrocnêmio. Lateral a ele, emerge a veia safena
parva, que desemboca na veia poplítea, entre os côndilos.
O nervo cutâneo deve ser seguido até ao nervo tibial pos-
terior (Fig. 79.42). Ao localizar esses nervos, pode-se disse-
car toda a fossa poplítea, acompanhando o nervo tibial pe-
las inserções dos músculos gastrocnêmio, plantar e solear.
Esses ramos estão acompanhados por artérias e veias. O
nervo tibial é exposto em direção proximal até sua junção
com o nervo fibular comum, ponto onde formam o nervo
ciático. Para distal, o nervo fibular comum deve ser disse-
cado ao longo da borda medial do tendão do bíceps, e de-
ve-se proteger o nervo lateral cutâneo e suas ramificações.
A artéria e a veia poplíteas podem ser expostas, ficam

Músculo bíceps
femoral
Artéria genicular Artéria genicular
superior lateral superior Veia safena
Cabeça medial do Cabeça lateral do parva
músculo gastrocnêmio gastrocnêmio

Tendão do músculo Nervo fibular comum Nervo

semimembranoso sural
Artéria genicular
Artéria genicular lateral inferior
medial inferior
Nervo tibial
Músculo poplíteo Músculo solear

Figura 79.42 > A incisão pode ser feita em qualquer ponto dentro da área
Figura 79.40 > Posição das geniculares. marcada pelo tracejado.
1670 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática
imediatamente ventral e medial ao nervo tibial (Fig. 79.40).
Com delicadeza, elas são afastadas, permitindo a identifi-
cação dos vasos geniculares superiores lateral e medial que
passam por baixo dos isquiotibiais, proximalmente à inser-
ção do gastrocnêmio.
A incisão no compartimento posterior é feita com o jo-
elho em extensão, e a inspeção é feita em flexão. A inser-
ção medial do gastrocnêmio é mais proximal, e o espaço
que forma com o semimembranoso é avascular e permite
bom acesso ao compartimento medial. O espaço pode ser
ampliado com secção da inserção medial do gastrocnêmio,
assim como a artéria genicular pode ser ligada quando é
necessário um campo maior. Havendo necessidade de ex-
posição posterolateral, a inserção lateral do gastrocnêmio é
liberada, e a região é exposta com afastamento do tendão
do bíceps femoral. O fechamento da ferida operatória ini-
cia-se pela cápsula articular, com pontos separados. A fás-
cia poplítea é afrontada melhor com fios de reparo, e, após,
os pontos são dados em conjunto.
Acesso menor distal
Esse acesso usa o intervalo entre os músculos po-
plíteo e sóleo e expõe a face dorsal lateral da metáfise
Medial
AA
Vasos geniculares
inferiores laterais
Nervo
BB fibular
comum
Cabeça lateral do
gastrocnêmio
Vasos poplíteos
Músculo solear
rebatido
proximal da tíbia e sua articulação com a fíbula. Foi des-
crito por Minkoff e colaboradores21 para excisão de oste-
oma osteoide. Portanto, é usado em patologias situadas
nessa região.
Incisão
Inicia-se medial e paralelamente à dobra poplítea,
1 a 2 cm distal a ela, até a cabeça da fíbula. Ela é, então,
curvada, prosseguindo paralela à fíbula por 5 ou 6 cm
(Fig. 79.43A). O retalho de pele e subcutâneo é liberado da
musculatura e afastado para medial. Deve-se dar atenção
aos nervos sural cutâneo e fibular comum, pois percor-
rem a superfície do gastrocnêmio. Nesse nível, a safena
parva está visível e deve ser ligada. A incisão na fáscia
deve ser cuidadosa até localizar o nervo fibular comum,
que emerge pela superfície muscular da cabeça do gas-
trocnêmio e deve ser protegido e afastado lateralmente
(Fig. 79.43B) . A exposição progride, afastando a cabeça la-
teral do gastrocnêmio para medial, junto a artéria e veia
poplíteas e ao nervo tibial. Da fíbula, são descoladas as
inserções dos músculos sóleos e poplíteo, expondo sua
face dorsal (Fig. 79.43C). Uma incisão alternativa é mostra-
da na Figura 79.44.
Lateral
Nervo fibular comum
Nervo
sural
Músculo solear
Cabeça lateral do
músculo gastrocnêmio
Espaço entre o gastrocnêmio e o sóleo
Articulação tibiofibular
proximal
Músculo
poplíteo Figura 79.43 > Acesso menor
Tíbia
afastado
CC distal.

Figura 79.44 > Incisão alternativa.
Grandes exposições
Fernandez22 descreveu uma incisão anterolateral reta
que permite exposição ampla da articulação do joelho para
os compartimentos medial e lateral, sobretudo do planalto
da tíbia. Para isso (a) usa uma extensa osteotomia da tube-
rosidade da tíbia, retraindo para proximal o ligamento pa-
telar, o corpo de Hoffa e a patela; (b) incisa os ligamentos
coronais dos meniscos, liberando a superfície do planalto
tibial, que fica toda exposta. Esse acesso é recomendado
para ressecção de tumores, reconstrução ligamentar e, em
especial, para redução de fratura do planalto tibial e sua
síntese. Ele pode ser usado em parte ou em toda sua ampli-
tude. A fixação firme com parafusos permite um pós-ope-
ratório funcional com movimentos completos.
A secção e a cura do corno anterior do menisco lateral
foram descritas por Perry e colaboradores,23 que fez uma re-
visão artroscópica e documentou a cicatrização. Outra op-
ção é elevar o menisco do planalto da tíbia por secção do li-
gamento coronal, como descrito por Gossling e Peterson.24
Incisão
Em decúbito dorsal, o joelho é preparado com os cam-
pos cirúrgicos de maneira que possa ser fletido até 60°. A
incisão reta inicia 10 cm proximalmente ao bordo lateral
da patela, percorre a região lateral a ela e segue até 15 cm
distal ao espaço articular, margeando o ligamento patelar e
a tuberosidade da tíbia (Fig. 79.45A). Ela inclui pele e subcutâ-
neo, expondo a fáscia. Nesse plano, é feita a divulsão para
medial e lateral, o que situa com perfeição a anatomia to-
pográfica, com identificação dos seguintes componentes:
(a) ligamento colateral medial; (b) banda iliotibial; e (c)
inserção dos músculos tibial anterior e fibulares (Fig. 79.45B).
Para expor a cortical lateral da tíbia, é liberada a inserção
do tibial anterior, afastando-o, e a banda iliotibial deve ser
afastada por secção ou por osteotomia do tubérculo de Ger-
dy (Fig. 79.45C). Para expor a face posteromedial da tíbia, é ne-
cessário seccionar a pata de ganso ou destacá-la por inteiro
como retalho osteoperiósteo.
>   Vias de acesso ao membro inferior 1671
A tuberosidade da tíbia é destacada da seguinte forma:
(1) a tuberosidade é demarcada, afilando levemente para
distal, desde a inserção do ligamento patelar até completa
transformação osteofibrosa em cortical, o que perfaz, em
geral, 5 cm; (2) três furos em linha, no centro, de 3,2 mm,
da cortical esponjosa e da cortical posterior; e (3) a oste-
otomia é completada com o cinzel em forma trapezoide.
O autor afirma que essa síntese pode ser usada em fraturas
bicondilares da tíbia porque está bem fixada na diáfise cau-
dal às fraturas. Essa osteotomia pode ser reduzida, atinen-
te à intenção do cirurgião. Ela é afastada proximalmente, e
a cápsula e a sinovial são incisadas nos seus aspectos late-
ral, medial e transversal. Essas margens são afastadas pa-
ra o vasto lateral e o vasto medial (Fig. 79.45 C e D), e há melhor
exposição do planalto tibial, do corno anterior do menisco
lateral, medial ou ambos, cortando o ligamento transversal
e parte anterior do ligamento coronariano. Os meniscos são
elevados com pontos de reparo (Fig. 79.45E).
O fechamento da ferida operatória inicia-se com o re-
paro dos meniscos, sutura de cápsula e reinserção dos me-
niscos (Fig. 79.45F). A pata de ganso e o tibial anterior são
reinseridos com suturas simples, e o tubérculo de Gerdy é
inserido com parafuso. A síntese da tuberosidade da tíbia
deve ser rígida, com parafusos interfragmentares. A artro-
tomia é suturada com pontos separados (Fig. 79.45G).
ATENÇÃO! Sendo a tíbia um osso muito denso, sua vascula-
rização pode ser lesionada com facilidade, gerando maus
resultados quando sua superfície é exposta, seja por trau-
ma ou durante a cirurgia. Portanto, não devem ser usados
os acessos anteriores medial e lateral ao mesmo tempo.
Evitar a incisão sobre a fíbula, pois pode causar parali-
sia do extensor longo do hálux por lesão do nervo motor
fibular.
PERNA
Tíbia
Para a tíbia, as incisões correm paralelas a ela e podem
ser anteriores, mediais e posterolaterais (Figs. 79.46 a 79.48).
A incisão anterior medial corre 1 cm lateral à cris-
ta tibial, tanto para o acesso lateral quanto o medial, pois
a cicatriz está assim protegida pela musculatura adjacente,
evitando aderência ao osso. Na metáfise proximal, inicia-
-se dorsal ao tubérculo de Gerdy e distalmente tende para
medial, margeando lateralmente o tendão do tibial anterior.
A cortical fica exposta em toda sua extensão. A incisão an-
terior lateral na pele é a mesma que a anterior, mas entra
através da fáscia muscular e, com isso, a cortical lateral po-
de ser exposta com facilidade. A incisão posterior lateral,
muito pouco usada, corre dorsalmente à fíbula, deixando
1672 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática

Músculo vasto
lateral Incisão da cápsula
Músculo vasto
lateral
Banda iliotibial
Tubérculo
de Gerdy
Ligamento patelar
Pata de ganso
Pata de ganso

Músculo fibular
anterior Desenho da
osteotomia

A B C

Menisco
lateral

Menisco
medial

Menisco
lateral

D E F G

Figura 79.45 > Acesso cirúrgico amplo de Fernandez.

A Incisão anterolateral.
B Divulsão entre o subcutâneo e a fáscia, expondo a topografia.
C Osteotomia do tubérculo de Gerdy. A loja anterior da tíbia e a pata de ganso são expostas e afastadas. Demarca-se a osteotomia da tuberosidade da tíbia e perfura-se
para a introdução posterior dos parafusos. A artrotomia está indicada pela linha tracejada.
D Representação da elevação da patela, do ligamento patelar e da tuberosidade.
E Os cornos anteriores, ligamentos coronais incisados e meniscos foram reparados.
F e G O fechamento inicia-se nesta sequência: 1: Corno anterior dos meniscos; 2: Posicionamento das suturas no ligamento coronal; 3: Síntese do tubérculo de Gerdy
com parafuso interfragmentar; 4: Reinserção da pata de ganso e tibial anterior; 5: Sutura da artrotomia; 6: Pontos do ligamento coronal que fixam os meniscos na cápsula;
7: Síntese da tuberosidade com três parafusos interfragmentares, com inclusão da cortical posterior.
 >   Vias de acesso ao membro inferior 1673

Músculo extensor
Músculo tibial longo do hálux
anterior
Músculo fibular longo

Tíbia
Nervo fibular
superficial
Músculo flexor Músculo fibular breve
longo dos dedos
Músculo tibial posterior
Vasos e nervos tibiais Músculo fibular longo
posteriores

Músculo solear
Fíbula

Figura 79.46 > Incisão para

Músculo Músculo flexor longo acesso anterior. Ocorre levemente
Vasos
gastrocnêmio fibulares do hálux lateral à crista da tíbia.

Músculo flexor longo

Músculo
do hálux
tibial anterior
Músculo fibular longo

Nervo
Tíbia fibular
superficial

Músculo flexor Músculo

fibular breve
longo dos dedos
Músculo tibial posterior Músculo
Vasos e nervos fibular
tibiais posteriores longo
Músculo
solear
Fíbula

Músculo Vasos Músculo extensor

gastrocnêmio fibulares longo do hálux Figura 79.47 > Acesso posterior.

Músculo Músculo flexor longo

tibial anterior do hálux
Músculo fibular longo

Nervo
Tíbia fibular
superficial

Músculo flexor longo Músculo

dos dedos fibular breve
Músculo tibial posterior
Vasos e nervos Músculo
tibiais posteriores fibular longo

Músculo
solear Fíbula

Figura 79.48 > Acesso

Músculo Vasos Músculo extensor
gastrocnêmio fibulares longo do hálux posterolateral.
1674 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática

o músculo fibular longo ventral. Dá acesso para a cortical

dorsal da tíbia e para a membrana interóssea. É mais labo- a
riosa e agressiva do que as outras incisões.

Tornozelo
Nas fraturas, a recomposição da fíbula é prioritária. a
Por isso, sugere-se iniciar a redução pelo maléolo lateral.
A recomposição é, por vezes, dificultada por interposição
de partes moles no maléolo medial (ligamentos, flexor do
hálux e periósteo). Havendo dificuldade de redução, está
indicada a abordagem do maléolo medial. Eventuais esca-
mas de cartilagem são removidas com mais facilidade pelo
c
lado medial.
b
As fraturas exigem redução exata, sendo, então, fixa-
das de modo provisório com fios de Kirschner ou pinça
maleolar. Somente após isso, os parafusos e as placas são
colocados. A redução do maléolo lateral com um gancho
de osso, introduzido com martelo e tracionado suavemen-
te para distal, facilita a reposição dos fragmentos (Fig. 79.49).

ATENÇÃO! Posições ao raio X – As incidências consideradas

padrão são perfil e anteroposterior, sendo esta com 20°
de rotação interna (os raios passam pelo quinto artelho),
para que o eixo transmaleolar fique paralelo ao filme de
raio X. Com isso, têm-se os arcos dos maléolos tangencia-
dos pelos raios, que correm suaves; uma mínima falha na d
redução é detectada. Na suspeita de ruptura do tubérculo
de Tillaux-Chaput, a incidência com rotação externa de
45° presta-se para evidenciar a fratura.

PÉ
Anatomia topográfica
As incisões no pé devem seguir as linhas de Lange, pois
deixam cicatrizes mais delicadas e funcionais, o que é im-
portante por causa do atrito com os sapatos (Figs. 79.50 a 79.54).
Posição para cirurgias no pé
A posição supina é usada com frequência em acessos
dorsais, colocando um travesseiro de areia sob a nádega do
mesmo lado, posicionando, dessa maneira, o pé na vertical.
A região plantar também pode ser acessada ao se elevar os
pés com a posição de Trendelemburg. A posição prona é
apropriada para a região plantar e posterior do pé e para o
tendão de Aquiles.
Plantígrado, nesse sentido, o paciente está com as per-
nas fora da mesa, na vertical, como nas cirurgias meniscais.
A posição está indicada para cirurgias no calcâneo e para a
colocação de prótese no tornozelo, permitindo movimentos
e melhor observação da correção anatômica.
Figura 79.49 > A Para exposição do maléolo externo e da sindesmose anterior,
a incisão corre paralela ao nervo fibular superficial, que não deve ser incluído na
incisão. A sindesmose anterior e a aresta ventral da fíbula ficam visíveis somente após
a divisão do ligamento cruciforme. A osteossíntese é possível, dessa maneira, com um
mínimo de dissecção. Porém, pode ser feita uma incisão diretamente sobre o maléolo.
B Incisão padrão para o tratamento do maléolo medial. Com a incisão da cápsula
articular, pode ser reduzida e observada a superfície articular com perfeição, até
mesmo na parte interna da articulação. C Exposição simultânea do maléolo medial
e de um grande triângulo de Volkmann. D Incisão para redução de um triângulo de
Volkmann e de fratura da fíbula.
Artelhos
Para o acesso às articulações interfalangianas, faz-se
uma incisão transversal sobre elas e no tendão extensor,
incluindo a cápsula articular. Essa incisão é ampliada, per-
pendicular e paralela às falanges. Deve-se ter cuidado com
os ligamentos articulares laterais interfalangianos e o feixe
vasculonervoso. Essa incisão permite ampla visualização
articular e possibilidade cirúrgica. O fechamento é feito
 >   Vias de acesso ao membro inferior 1675

Medial plantar
Lateral
plantar

Linhas de
Langer Sural

Safeno
Nervo plantar medial
Ramo
Nervo plantar lateral calcâneo
Ramo calcâneo medial medial

Figura 79.50 > Linhas de Langer. Figura 79.51 > Trajeto dos nervos e sua enervação.

Tendão do músculo
Artéria e flexor hálux
nervo fibular
Tendão do flexor
dos dedos
Músculo extensor longo Nervo tibial anterior
dos dedos
Músculo extensor longo do hálux
Músculo extensor curto
dos dedos Músculo extensor curto do hálux

Artéria dorsal
Quadrado plantar

Abdutor do hálux

Nervo plantar medial

Artéria tibial posterior
Nervo plantar lateral

Figura 79.52 > Anatomia musculotendínea.

tomando o caminho inverso, com sutura do tendão exten-
sor, quando necessário, e da pele. A imobilização com fio
de Kirschner intramedular é aconselhável por três semanas.
Articulação metatarsofalangiana
A articulação metatarsofalangiana do hálux tem me-
lhor acesso por uma incisão medial, orientada pelo eixo do
primeiro metatarsal. Pode-se ir diretamente sobre a corti-
cal ou incluir somente a pele e o subcutâneo, partindo des-
se plano para o tratamento das outras estruturas. Ao incluir
a cápsula articular, é possível observar a articulação entre
os ossos sesamoideos e a articulação metatarsofalangiana.
Quando não está incluída, a cápsula articular é modelada
para um retalho que, suturado de maneira adequada, permi-
te correção cirúrgica da posição do halus (Fig. 79.55).
ATENÇÃO! Os nervos periféricos devem ser preservados,
pois é fácil a formação de neuromas. Os nervos plantares,
o fibular e o tibial devem ser observados antes de a incisão
ser escolhida.
1676 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática

Cabeça do primeiro metatarsal

Nervo digital dorsal
Nervo safeno

Veia safena magna

Incisão da cápsula articular

Figura 79.53 > Relação entre a veia safena e o nervo.

As outras articulações metatarsofalangianas podem ser

acessadas por incisão dorsal ou plantar, dependendo do ob- B
jetivo cirúrgico. O acesso dorsal dessas articulações é por
meio de uma incisão longitudinal da pele e do subcutâneo.
Os tendões extensores longo e curto devem permanecer ín-
tegros. Um cuidado cirúrgico especial é dado aos nervos Retalho da cápsula articular
digitais dorsais e às artérias metatarsais dorsais. As cápsu- Base da falange proximal
las articulares são incisadas de modo longitudinal ou trans-
versal (Fig. 79.56).
O acesso plantar transverso para as articulações me-
tatarsofalangianas, descrito por Lelièvre e Lelièvre,25 faz Cabeça do
primeiro metatarsal
uma incisão curva desde a primeira e a segunda cabeças até
lateral à quinta, da pele e do tecido subcutâneo. É frequente C
a presença de higromas ou neuromas, que devem ser res-
secados. As cápsulas são incisadas longitudinalmente, e as Figura 79.55
articulações, expostas. Nas deformidades graves da artrite A Aspecto medial do hálux e do primeiro metatarsal com a incisão da pele.
B Divulsão sobre a cápsula articular.
reumatoide, as cabeças do segundo até o quinto metatarsal
C Abertura da cápsula e formação de um retalho.
são ressecadas (Fig. 79.57).

Nervo fibular
superficial

Veia safena Nervo sural

magna
Nervo fibular
superficial
Nervo safeno

Ramo medial do nervo

fibular superficial
Ramo intermediário do
nervo tibular superficial

Figura 79.54 > Aspectos anterior e lateral do pé com nervo fibular superficial.
 >   Vias de acesso ao membro inferior 1677

Ramo do nervo fibular superficial Acesso anterolateral

Tendão extensor longo dos dedos
Ramo do nervo fibular profundo Essa incisão pode ser usada para artroplastia do tornoze-
Nervo safeno lo ou para artrodese (Fig. 79.58). Por ela, tem-se acesso com vi-
Tendão extensor longo
são anterolateral, às articulações tibiotársica, subastragalina,
dos dedos do sinus társico, do calcaneocuboide e do talonavicular. Proxi-
malmente, a incisão margeia ramos do nervo fibular, começa
Fáscia 3 cm proximal ao maléolo fibular, no sentido vertical, e segue
profunda paralela ao pé e curva-se para medial. É aprofundada passan-
do a fáscia e o retináculo extensor. O músculo extensor breve
pode ser destacado de sua inserção e descolado distalmente.
Os tendões fibulares são afastados para lateral distal, ofere-
cendo uma exposição dos ossos e das articulações.

A B
Acesso lateral
A abordagem é indicada para fraturas do calcâneo e
Base da falange proximal para suas osteotomias. Deve ser feita na posição supina,
Tendão extensor Cabeça do segundo com um saco de areia sob a nádega para fazer a rotação in-
longo dos dedos
Cápsula
metatarsal terna do pé. A incisão corre curva desde a borda lateral do
articular tendão de Aquiles em direção oblíqua descendente, marge-
ando o maléolo fibular em direção à base do quinto meta-
tarsal. O retináculo fibular é incisado, expondo os tendões
dos fibulares (Fig. 79.59).

C D
Figura 79.56 > Acesso cirúrgico às articulações do segundo ao quinto metatarsais
sobre as articulações metatarsofalangianas.
A Incisão da pele – observam-se os ramos nervosos.
B Incisão na fáscia profunda, preservando e afastando os tendões.
C Incisão longitudinal da cápsula articular.
D Exposição da articulação.
Acesso medial
A incisão está indicada para acesso aos ossos que for-
mam o arco longitudinal, em sua borda medial, composto
por calcâneo, navicular, cuneiforme e primeiro metatarso,
assim como as articulações correspondentes. Com melhor
afastamento, ficam visíveis a aponeurose do tarso e a plan-
tar. Essa abordagem está indicada para liberação do arco
longitudinal nos casos de pé torto e também para descom-
pressão do túnel do tarso.

Tendão do flexor
Nervos e longo do hálux
artérias digitais Tendão do flexor
longo dos dedos

A B
Figura 79.57 > A Incisão da pele e do subcutâneo. B Exposição da aponeurose plantar e situação dos nervos digitais.
1678 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática

Fíbula

Calcâneo

Cuboide

Quinto Extensores curtos dos

metatarsal dedos rebatidos

Figura 79.58 > Acesso

anterolateral.

Tíbia Fíbula
Navicular Retináculo fibular superior
Fíbula
Talo Retináculo fibular inferior

Cuboide
Calcâneo
Quinto
metatarsal
Tendão do
músculo Tendão do músculo
fibular longo fibular curto

Talo

Cuboide
Retináculos seccionados dos tendões fibulares Calcâneo

Figura 79.59 > Acesso lateral para as estruturas do retropé.

 >   Vias de acesso ao membro inferior 1679

Flexor longo
comum dos
Tibial dedos
Tibial posterior
posterior
Cuneiforme
Primeiro
metatarsal

Feixe
nervoso
tibial
posterior

Músculo
Osso abdutor
navicular do hálux

Tibial
Flexor posterior
longo afastado
do hálux

Flexor longo
dos dedos

Músculo
abdutor do Retináculo
hálux seccionado

Figura 79.60 > Acesso medial do pé com referência ao tendão do músculo tibial posterior.

O paciente fica em decúbito dorsal, com o saco de
areia na nádega contralateral, permitindo a rotação externa
do pé. A incisão começa 3 cm proximal ao maléolo medial
entre o tendão de Aquiles e a borda posterior da tíbia, cir-
cunda o maléolo medial, deixando 5 mm, e dirige-se à base
do primeiro metatarsal. A fáscia profunda é incisada, ex-
pondo os tendões do tibial posterior e do flexor longo dos
artelhos e do halus. Contíguo está o feixe vasculonervoso
tibial posterior. O ventre do abdutor do hálux cobre os ten-
dões flexores e pode ser desinserido parcialmente do calcâ-
neo. A artéria e o nervo plantares mediais são visualizados
sobre ele. O cruzamento dos flexores dá-se 2 cm proximal-
mente à tuberosidade do navicular. O nervo tibial poste-
rior divide-se 2 cm distalmente ao maléolo tibial em ner-
vo plantar lateral e medial – é necessário ter cuidado com
eles e preservar sua integridade. A inserção do tibial poste-
rior pode ser parcialmente liberada em sua porção poste-
rior (Fig. 79.60).
Referências
  1. Langenbeck B. von: Über die Schussverletzingen des Hüft-
gelenks. Arch Klin Chir. 1874;(16):263.
  2. Kocher T. Textbook of operative surgery. 3rd ed. London:
Adam & Charles Black; 1911.
  3. Kocher T. Textbook of operative surgery. 2nd ed. London:
Adam & Charles Black; 1903.
  4. Müller ME. Manual der osteosynthese. 2nd ed. New York:
Springer Verlag; 1977.
 5. Thomson JE. Anatomical methods of approach in ope­
rations on the long bones of the extremities. Ann Surg.
1918;68(3):309-29.
  6. Henry AK. Exposure of the humerus and femoral shaft. Br J
Surg. 1924;12(45):84-91.
  7. Bosworth MD. Posterior approach to the femur. J Bone Joint
Surg Am. 1944;26(4):687-90.
  8. Henderson MS. Posterolateral incision for the removal of
loose bodies from the posterior compartment of the knee
joint. Surg Gynecol Obstet. 1921;33:698.
 9. Kummel BM, Zazanis GA. Preservation of intrapatellar
branch of saphenous nerve during knee surgery. Orthop Rev.
1974;(3):43.
10. Chambers GH. The prepatellar nerve: a cause of subop-
timal results in knee arthrotomy. Clin Orthop Relat Res.
1972;82:157-9.
11. Krackow KA. A maneuver for improved positioning of
a tourniquet in the obese patient. Clin Orthop Relat Res.
1982;(168):80-2.
12. Reid HS, Camp RA, Jacob WH. Tourniquet hemostasis: a
clinical study. Clin Orthop Relat Res. 1983;(177):230-4.
13. Insall J. A midline approach to the knee. J Bone Joint Surg
Am. 1971;53(8):1584-6.
1680 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática
14. Erkes F. Weitere Erfahrungen mit physiologischer Schnitt-
führung zur Eröffnung des Kniegelenks. Bruns Beit Klein
Chir. 1929;147:221-32.
15. Hofmann AA, Plaster RL, Murdock LE. Subvastus (Sou­
thern) approach for primary total knee arthroplasty. Clin Or-
thop Relat Res. 1991;(269):70-7.
16. Keblish PA. The lateral approach to the valgus knee: surgical
technique and analysis of 53 cases with over two-year follow-
up evaluation. Clin Orthop Relat Res. 1991;(271):52-62.
17. Colton CL, Hall AJ. Atlas of orthopaedic surgical approa­
ches. Oxford: Butterworth-Heinemann; 1991. p. 13, 49-51.
18. Brackett EG, Osgood RB. The popliteal incision for the re-
moval of “joint mice” in the posterior capsule of the knee-
joint: a report of cases. Boston Med Surg J. 1911;165:975-6.
19. Putti V. Arthroplasty of the knee joint. J Orthop Surg.
1920;2(9):530-4.
20. Abott LC, Carpenter WF. Surgical approaches to the knee
joint. J Bone Joint Surg Am. 1945;27(2):277-310.
21. Minkoff J, Jaffe L, Menendez L. Limited pósterolateral sur-
gical approach to the knee for excision of osteoid osteoma.
Clin Orthop. 1987;223:237-34.
22. Fernandez DL. Anterior approach to the knee with osteo­
tomy of the tibial tubercle for bicondylar tibial fractures.
J Bone Joint Surg Am. 1988;70(2):208-19.
23. Perry CR, Evans LG, Rice S, Fogarty J, Burdge RE. A new
surgical approach to fractures of the lateral tibial plateau.
J Bone Joint Surg Am. 1984;66(8):1236-40.
24. Gossling HR, Peterson CA. A new surgical approach in the
treatment of depressed lateral condylar fractures of the tibia.
Clin Orthop Relat Res. 1979;(140):96-102.
25. Lelièvre J, Lelièvre JF. Pathologie du pied. 2. ed. Paris: Mas-
son; 1973. p. 817.