CARDIOPATIA ISCHEMICĂ

Definiţie

Afecţiune degenerativă a miocardului produsă printr-un dezechilibru între aportul sanguin coronarian şi
necesităţile de O2 ale miocardului, declanşat de reducerea debitului coronarian, de obicei consecutivă unor
leziuni organice aterosclerotice ale coronarelor.

Clasificare
1. CIC dureroasă(CICD)
 Angina pectorală
- stabilă
- instabilă
 Infarctul miocardic acut

2. CIC nedureroasă (CICND)

 Tulburări de ritm şi de conducere de origine ischemică
 Insuficienţa cardiacă de origine ischemică
 Moartea subită coronariană

Etiologie
 În 90 – 95% din cazuri – ateroscleroza coronariană
Alte cauze:
 arterite: lues, trombangeită obliterantă
 anomalii congenitale
– disecţia de aortă extinsă spre coronare
– anevrisme coronariene posttraumatice
– embolii coronariene: trombi, vegetaţii
– proliferări intimale: toxice (cocaină)
– boala coronarelor mici: microangiopatie diabetică, amiloidoză
Factorii favorizanţi ai aterosclerozei: dislipidemia (↑LDLHDL), fumatul, HTA, diabetul zaharat, stress-ul,
obezitatea, sedentarismul, guta, consumul excesiv de alcool

Angina pectorală stabilă

Simptome
Durerea anginoasă tipică
 Sediu:
– retrosternal, rar strict precordială, interscapulară, epigastrică
– indicată de bolnavi cu toată palma
 Iradiere
– tipică - marginea cubitală a membrului superior stâng şi degetele V şi IV
– atipică – gât, faringe, mandibulă, interscapular, ambii umeri, epigastru
 Caracterul durerii: presiune, constricţie, arsură, strivire, strângere
 Circumstanţe de apariţie: efort, frig, prânz copios, emoţii, act sexual
 Durata : minute 2 -5' → 15'
 Condiţii de dispariţie a durerii
– încetarea efortului
– administrarea de nitroglicerină (NTG) → probă terapeutică

Examen fizic
 Semne de ateroscleroză – xantelasme, gerontoxom, sufluri arteriale
 Semne cardiace (în criză)
- tahicardie ± HTA (reflex presor)
 - Z4 + suflu sistolic mitral (disfuncţie de pilier)

Examene paraclinice
 EKG
– în afara crizei – aspect normal
– în timpul acceselor dureroase:
l subdenivelare a segmentului ST
l unda T negativă
 Testul de efort - efort cicloergometric, covor sau scară rulantă apar modificări EKG sugestive:
– subdenivelarea ST de tip lezional > 1 mm
– supradenivelare ST > 1 mm
– pozitivarea undei T anterior negativă

 Scintigrama miocardică cu Thaliu201

– zone miocardice hipoperfuzate(„arii reci”)
 Echocardiografie
– zonă hipochinetică
– modificări în grosimea pereţilor şi diametrelor cavităţilor ventriculare
– FE (fracţia de ejecţie) oferă date privind performanţa pompei cardiace.
 Coronarografia – precizează
– numărul arterelor afectate
– gradul stenozei (> 70% ocluzie severă)
– prezenţa colateralelor (vizibile în stenozarea a peste 50% din diametru)
 Examene de laborator : enzime miocardice în limite normale,colesterol ↑, TG↑, LDL↑, HDL

Diagnostic diferenţial
a) Afecţiuni extracardiace toracice: artrite costocondrale şi condrosternale, inflamaţiile părţilor moi,
nevralgia intercostală, periartrita scapulohumerală, spondiloza cervicală, pleureziile, pneumoniile, embolia
pulmonară
b) Afecţiuni cardiovasculare : IMA, pericardita acută, disecţia de aortă
c) Afecţiuni extratoracice : ulcerul gastric, colica biliară, esofagita de reflux

Tratament

a) Corecţia factorilor de risc : normalizarea TA, combaterea obezităţii, suprimarea fumatului, combaterea
dislipidemiei, evitarea stresului, evitarea eforturilor fizice mari, a frigului combaterea sedentarismului,
evitarea consumului de alcool, reducerea consumului de cafea, reducerea aportului caloric şi de grăsimi
animale, repaus 1-2 ore după mesele principale
b) Tratamentul medicamentos

1. Tratamentul de bază
a) nitraţi-nitriţi
b) betablocante
c) calciublocante
2. Tratamentul auxiliar
a) anticoagulante – antiagregante
b) sedative – anxiolitice

1. a) Nitroglicerina

- 1 tb = 0,5 mg sublingual – în criză

- spray (NITROLINGUAL spray, NITROMINT sublingual) – în criză
Dacă durerea nu s-a remis se vor lua alte două tablete sau pufuri la intervale de câte 5'.
 preparate cu eliberare lentă – preventiv
 - nitroglicerină retard (NITROMINT ) 1 tb = 2,6 mg
- nitroglicerină discuri transdermice(NITRODERM TTS)
- nitroglicerină unguent 2%

 Efecte secundare
– cefalee – cedează în câteva zile – de aceea tratamentul se începe cu doze mici şi se creşte
treptat până la doza minimă eficace
– flush
– hTA
– sincopă
 Nitraţii retard
- Pentaeritril tetranitrat (NITROPECTOR)
- Isosorbid dinitrat (ISODINIT)
- Isosorbid mononitrat (OLICARD)

1. b) Betablocante
Mecanism de acţiune: reduc frecvenţa atacurilor anginoase, diminuă riscul morţii subite, creşte
toleranţa la efort
 PROPRANOLOL 1 tb = 10 mg; 1 tb = 40 mg
120 – 240 mg/zi – în trei prize
 ATENOLOL(cp. 50, 100 mg) 50 – 100 mg/zi în doză unică
 METOPROLOL(cp. 25, 50, 100 mg) 50 – 200 mg/zi în două prize
Contraindicaţii :
- hTA
- bradicardie
- blocuri atrioventriculare
- astm bronşic
- BPOC
- insuficienţă cardiacă severă
- arteriopatie obliterantă, tulburari de dinamica sexuala

1.c) Calciublocante
Mecanism de acţiune - blocajul transportului activ de Ca++ spre interiorul celulelor miocardului şi
musculaturii netede de la nivelul arterelor şi bronşiilor determinând: vasodilataţie, bronhodilataţie, creşterea
aportului de O2 la nivelul miocardului

 NIFEDIPINA 1 cp = 10 mg; 1 cp retard = 20 mg

10 mg de trei ori pe zi; 20 mg de două ori pe zi
 AMLODIPINA 1 cp = 5 mg şi 10 mg (NORVASC)
5 – 10 mg/zi în priză unică
 FELODIPINA 1 cp = 5 mg – 10 mg (PLENDIL, AURONAL)
5 – 10 mg/zi în priză unică

Efecte secundare: cefalee, ameţeli, flash, hTA, tahicardie reflexă, edeme.

 DILTIAZEM 1cp = 60 mg, 90 mg, 120 mg
120 – 360 mg/zi în trei prize
 VERAPAMIL 1 cp = 40 mg, 80 mg, 120 mg, 240 mg
180 – 360 mg/zi în trei prize
Se utilizează în asocieri sau ca opţiune pentru pacienţii care au contraindicaţii pentru betablocante

Efecte secundare: bradicardie, blocuri atrioventriculare.

2. a) Anticoagulante- antiagregante plachetare

ASPIRINA 100 - 300 mg/zi la pacienţii fără contraindicaţii (sângerări active, ulcer gastroduodenal
activ, astm la aspirină)
  ASPENTER 1 cp = 75 mg; 1 cp/zi
 ASPIRIN CARDIO 1cp.=100 mg; 1cp./zi
 CLOPIDOGREL(PLAVIX) 1tb = 75 mg; 1 cp/zi

2. b) Anxiolitice: Diazepam 1 tb =10 mg ; Oxazepam 1tb=10 mg Hidroxizin 1 tb = 25 mg

c) Metode invazive
 Indicaţii: pacienţii care nu au răspuns la tratament medical, pacienţii cu ischemie extinsă şi risc
crescut de IMA şi moarte subită
 Metode: angioplastia percutană transluminală (APTL) – dilatarea zonei stenozate a arterei
coronare cu ajutorul unui balonaş fixat pe sonda de cateterism, urmată eventual de plasarea unei
proteze endoluminale (stent) pentru menţinerea lumenului. Necesită tratament anticoagulant toată
viaţa.
 În caz de stenoze multiple, lungi sau implicarea trunchiului coronarei stângi se preferă by-pass
aorto-coronarian – plasarea unui grefon venos (safena internă) sau arterial (mamara internă) între
aorta ascendentă şi porţiunea substenotică a coronarei afectate.

Angina pectorală instabilă (Sinonime: preinfarct, sindrom intermediar)

Definiţie

Cuprinde un grup neomogen de sindroame coronariene cu caracter intermediar între angina de efort
(stabilă) şi IMA.

Tablou clinic
 crize anginoase prelungite > 15'
 intensitate progresivă
 variabile de la o zi la alta
 răspuns slab la nitroglicerină
l
Aspect EKG:
 ischemoleziune subendocardică sau subepicardică
 - subdenivelare sau supradenivelare a segmentului ST
 - negativarea undei T
 unda Q de necroză – absentă
Nu apar creşteri enzimatice sugestive pentru IMA

Forme clinice
 Angorul de novo - debut sub o lună a unei angine pectorale
 Angorul agravat - frecvenţa, durata, intensitatea episoadelor dureroase cresc, cedează greu la NTG
 Angorul de repaus – poate trezi bolnavul din somn

Examene paraclinice
 Echocardiografia – evidenţiază zone de hipokinezie reversibilă după stabilizarea anginei
 Scintigrafia cu Th arată zone de hipocaptare; prezenţa şi mărimea lor reprezintă factori indicatori ai
prognosticului.
 Coronarografia poate descoperi – stenozare > 50 % din lumen, trombozări, ulceraţii, afectarea
trunchiului coronarei stângi, afectare tricoronariană, afectare uni sau bicoronariană

Tratament

1. Măsuri generale - internare în spital, repaus la pat, oxigenoterapie, sedare, monitorizare: clinică,
EKG, enzime (CK, troponina)

2. Tratament medicamentos
  Nitriţi
– sublingual
– transdermic (plasture, unguent)
– oral- isosorbiddinitrat(ISDN ) 20 – 120 mg/zi
– i.v. – nitroglicerină
l nu se menţine > 12 – 24 h deoarece se dezvoltă toleranţă
 Betablocante – scad consumul de O2 miocardic

- Metoprolol 100 – 200 mg/zi

- Atenolol 50 – 100 mg/zi

 Blocanţii canalelor de Ca
– au efect vasodilatator pe coronare
– diltiazem 90 – 240 mg/zi sau verapamil 120 – 240 mg/zi
– amilodipină şi felodipină 5 – 10 mg/zi ± β blocante
 Antiagregante
– aspirină 75 – 150 mg/zi
– clopidogrel 75 mg/zi
 Anticoagulante
– heparine fracţionate administrate subcutan în 2 prize

În cazul eşecului tratamentului medicamentos după 24 – 48 ore se apelează la: APTL, by pass
aortocoronarian

Prognostic
 Aproximativ 30% din pacienţii cu angină instabilă vor suferi
probabil un IMA în decurs de 3 luni de la debut.
Indicatori ai prognosticului nefavorabil sunt:
 lipsa ameliorării după 48 de ore de terapie intensivă
 leziuni multicoronariene(coronarografie)
 modificări EKG persistente

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

Definiţie
Necroza ischemică a unui teritoriu miocardic datorită ocluziei coronariene acute, de obicei prin
tromboza pe o placa de aterom ± spasm coronarian asociat, tradusă prin manifestări clinice şi electrice
caracteristice.

Etiopatogenie
 Pe fondul unei ateroscleroze coronariene se produce o obstrucţie bruscă şi totală a unui ram al arterei
coronare (cel mai frecvent ramul descendent al coronarei stângi) în majoritatea cazurilor printr-un
trombus şi mai rar o embolie sau hemoragie sub placa de aterom, urmată de ischemia acută şi
necroza teritoriului respectiv.
Factorii precipitanţi: efortul fizic intens şi prelungit, stress-ul, in 50% din cazuri survine in repaus sau
chiar in somn

Tablou clinic
1. Durerea
 localizată retrosternal
 intensitate mare, atroce, şocogenă
 apare după efort, emoţii, noaptea sau în repaus
 prezenţa anxietăţii extreme, dispnee, transpiraţii, senzaţie de moarte iminentă
 iradiază în tot toracele, umăr stâng, braţe, mandibulă, uni sau bilateral, epigastru
  durata peste 30', ore, zile
 nu cedează la nitroglicerină, necesitând administrarea de opiacee
 durerea poate lipsi la diabetici, vârstnici

2. Alte semne clinice

 manifestări digestive: greţuri, vărsături, sughiţ
 hipotensiune arterială - TA sistolică scade < 100 mmHg până la 0 (şoc)
 paloare
 transpiraţii reci
 febră – până la 38ºC, apare după 24 de ore de la debut şi se menţine în medie o săptămână (datorită
rezorbţiei ţesutului necrotic); prezenta febrei este semn de severitate

EKG

Pentru diagnosticul IMA înregistrările EKG trebuie efectuate în dinamică şi eventual cu un traseu de
referinţă anterior.

Modificările EKG sunt de:

 necroză – unda Q patologică cu lărgime > 0,04'' şi amplitudine >25% din unda R însoţitoare - ea nu
apare din primele ore de evoluţie (abia în ziua a doua, a treia) uneori putând lipsi (infarct non Q)
 leziune - supradenivelarea segmentului ST (leziune subepicardică) sau subdenivelarea segmentului
ST (leziune subendocardică)
 ischemie – unda T negativă

EKG permite confirmarea stadiului evolutiv:

 acut (24 – 48 h) – supradenivelarea segmentului ST cu înglobarea undei T „marea undă monofazică”
 subacut (2 - 4 săptămâni)
– segmentul ST coboară către linia izoelectrică
– unda T negativă, ascuţită, simetrică
– unda Q profundă şi largă
 cronic (luni)
– unda Q prezentă şi/sau negativarea undei T
– segmentul ST izoelectric.

EKG permite stabilirea sediului – în funcţie de derivaţiile EKG unde modificările sunt cel mai bine
exprimate.

Semne umorale

Sindrom de miocardocitoliză – prin necroza celulelor miocardice se eliberează în circulaţie enzime ce pot fi
dozate:
 Troponinele miocardice T și I N = 0,1 -0,2 ng/ml
– sunt proteine cu origine exclusivă în miocard
– detectează necroza cardiacă chiar în absenţa modificărilor EKG
– cresc la 3 – 12 ore după debutul IMA
– se menţin 7zile(troponina I) - 14 zile( troponina T)
– au specificitatea și sensibilitatea cea mai mare
 CK-MB (creatinkinază -MB) N = 0 -3 ng/ml

- creşte la câteva ore după debutul IMA(3- 12 ore)

- atinge maximum la 12 – 24 ore
- revine la normal în 2-3zile

 TGO (transaminaza glutamoxalacetică) – N = 20 UI

- creştere 8 – 12 ore
 - maxim 24 – 36 ore
- scade 4 – 7 zile
 LDH (lactodehidrogenaza) N = 250 UI
- creşte 24 – 48 ore
- maxim 3 – 6 zile
- scade 8 – 14 zile
 Sindrom inflamator şi de stress : VSH crescut, fibrinogen crescut, alfa 2 globulinele, leucocitoză,
hiperglicemie ± glicozurie.

Aprecierea imagistică
 Ecografia cardiacă – zone de miocard hipo sau akinetice
 Coronarografia – precizează sediul ocluziei , starea colateralelor
 Scintigramă miocardică - utilă în urmărirea postinfarct
 Angiocardiografia(ventriculografia) radioizotopică - metodă imagistică de referință

Diagnostic diferenţial

a) Alte insuficienţe coronariene acute

 Angorul instabil
– durere anginoasă prelungită > 15'
– ST subdenivelat cu T negativ
– sindrom de citoliză absent
b) Alte sindroame dureroase cardiovasculare
 Pericardita acută
– durere retrosternală prelungită
– frecătură pericardică
– supradenivelare ST în toate derivaţiile
– unda Q absentă
– nu apar modificări enzimatice
– echografia cardiacă evidenţiază lichidul pericardic

 Disecţia aortei toracice

– durerea violentă apare brusc
– iradiere posterioară
– inegalitatea pulsului la arterele radiale şi/sau femurale
– lipsa modificărilor EKG
– lipsa creşterilor enzimatice
– ecografia, TC şi aortografia → diagnostic (+)

c) Sindroame dureroase toracopulmonare

 Embolia pulmonară
– durere toracică, dispnee, tuse, spute hemoptoice
– context emboligen (tromboză venoasă profundă)
– absenţa semnelor EKG de infarct
 Pneumotorax– R-grafia toracică tranșează diagnosticul
 Pneumonia
 Zona zoster (înainte de apariţia erupţiei)
 Sindr. Tietze

d) Sindroame dureoase ale abdomenului superior

- ulcer perforat
- colica biliară
- pancreatita acută
- infarct mezenteric
- infarct splenic
 Complicaţii
Complicaţii precoce

 insuficienţa de pompă a inimii: EPA şi şocul cardiogen

 tulburări de ritm şi de conducere
 pericardita acută
 complicaţii tromboembolice
– tromboze venoase → embolii pulmonare
– tromboze intracardiace → embolii sistemice
 complicaţii mecanice
- ruptura de pilieri şi cordaje
- ruptura de sept interventricular
- ruptura pereţilor ventriculari
 moarte subită – fibrilaţie ventriculară, ruptură de perete ventricular
 embolie pulmonară masivă

Complicaţii tardive:
 angina postinfarct
 tulburări de ritm şi de conducere
 insuficienţa cardiacă progresivă
 anevrismul cronic al peretelui VS
 pleuropericardita autoimună (sindrom postinfarct Dressler)
 sindromul umăr-mână – anchiloză dureroasă a umărului stâng± retracție de aponevroză palmară
 recidiva infarctului miocardic
– 30% după 2 ani
– 50% după 5 ani

Tratament

Principii
 Calmarea durerii şi a anxietăţii
 Prevenirea şi combaterea complicaţiilor cu potenţial letal imediat
 Limitarea dimensiunilor zonei infarctizate
 Repermeabilizarea coronariană a zonei infarctizate

1. Etapa prespital
 în caz de stop cardiac – resuscitare primară – respiraţie şi masaj cardiac
 combaterea durerii
– analgezice uzuale – ALGOCALMIN, PIAFEN
– opiacee
l MORFINĂ 2 – 8 mg i.v. sau s.c. (f. 10mg/ml, 20mg/ml)
l PETIDINĂ(MIALGIN) 50 – 100 mg i.v. sau i.m. (f. 100mg)
l PENTAZOCINĂ (FORTRAL) 30 mg i.v. sau i.m. (f. 30mg)
 combaterea anxietăţii – DIAZEPAM 5 – 10 mg i.v. sau i.m.

 nitriţii – NITROGLICERINĂ - tablete, spray, unguente, plasturi

– TA trebuie să fie > 100 mmHg
– rol în - limitarea zonei de necroză
- combaterea durerii
 ASPENTER 1tb. 75 mg; ASPIRINPROTECT – 1 tb.100mg - rol antiagregant
 oxigenoterapia - efect antianginos, antiaritmic, anxiolitic
 2. Etapa spital
 internarea într-o unitate de terapie intensivă coronariană
 monitorizarea permanentă EKG , TA, temperatură
 repaus absolut la pat în prima săptămână, cu mişcarea pasivă a membrelor inferioare în primele 24 –
48 de ore, mobilizarea precoce progresivă din săptămâna a doua
 regim dietetic hipocaloric, hipolipidic, uşor digestibil
 oxigenoterapie – pe sondă nazală sau mască
 combaterea durerii şi anxietăţii: Morfină, Mialgin, Fortral, Diazepam
 betablocantele: METOPROLOL 50-200 mg; ATENOLOL 50-100 mg
– administrate din primele ore
– limitează zona de necroză
 nitriţii – NITROGLICERINĂ f.=5 mg - 15 – 25 mg în PEV 250 ml
glucoză 5%

 Anticoagulante - rol în prevenirea extinderii trombozei coronariene

• Anticoagulante cu administrare parenterală (iv. sau sc.)

– HEPARINĂ 5000 UI/ml fiole de 1 ml (50 mg) la 4 ore sau
100mg la 6 ore iv.
– CALCIPARINE, FRAXIPARINE – heparine cu greutate moleculară mică – administrare s.c.
la 12 ore
Contraindicaţii: vârsta > 70 ani, trombocitopenie, hemoragii recente intracraniene, ulcer activ, masaj
cardiac recent, alergia la heparină

• Anticoagulante orale: TROMBOSTOP tb. =2mg; SINTROM tb.=4mg cu control INR (2-3)

 Antiagregante plachetare
– ASPENTER 75 mg/zi
– CLOPIDOGREL(PLAVIX) 75 mg/zi
– ASPIRINPROTECT – 1 tb.100mg

Contraindicaţii: ulcer gastric sau duodenal, varice esofagiene, antecedente de HDS

Metode de revascularizare a zonei de infarct

a) Tromboliză farmacologică
 liza trombului intracoronarian
 metoda se aplică în primele 6 ore de la debut
 contraindicaţii: AVC, ulcer activ, HTA, diateze hemoragice
– Streptokinaza
– Activatorul tisular al plasminogenului(Ateplaza)
b) Angioplastia coronariană transluminală percutană (APTL)
 introducerea unei sonde cu balonaş în zona stenozată a arterei
coronare interesate, plasarea unei endoproteze(stent)
 rezervată pacienţilor la care tromboliza medicamentoasă este
contraindicată sau a fost ineficientă
c) By- pass-ul aortocoronarian
 metodă de revascularizare pentru bolnavii la care tromboliza a fost ineficientă iar angioplastia nu este
posibilă (leziuni tricoronariene, leziuni ale trunchiului coronarei stângi)

Conduita în cabinetul stomatologic la pacienţii cu cardiopatie ischemică

Pacienţii cu infarct miocardic recent sau angină instabilă au un risc crescut de complicaţii în cabinetul
stomatologic comparativ cu cei cu angor stabil.
Tratamentele stomatologice vor fi temporizate 6 luni după un infarct acut sau până la stabilizarea
episodului de angină instabilă, pentru a evita precipitarea unui infarct miocardic acut secundar stresului.
 Inaintea începerii tratamentului stomatologic se verifică tensiunea arterială şi pulsul. Ori de câte ori
tensiunea arterială este mai mare sau mai mică cu 20-30 mm Hg faţă de valorile tensionale obişnuite ale
pacientului, se recomandă temporizarea tratamentului stomatologic şi efectuarea unui consult
cardiologic.

In cazul pacienţilor anxioşi se vor administra cu o jumătate de oră înaintea tratamentului 7,5 mg.
midazolam (Dormicum).
Pacienţii cu episoade frecvente de angor vor primi o tabletă de Nitroglicerină sublingual profilactic.
se va acorda o atenţie deosebită medicaţiei anticoagulante a pacientului, existând riscul de sângerare
postextracţie. În acest caz este necesară oprirea temporară a medicaţiei anticoagulante (3-4 zile înaintea
extracţiei şi reluare a 2-a zi).

Se va utiliza combinaţia de anestezic local cu un vasoconstrictor (adrenalină) deoarece are multiple

avantaje: absorbţie sistemică redusă cu efecte toxice diminuate, efect anestezic mai profund şi durabil
precum şi o sângerare redusă cantitativ.
Nu se vor injecta mai mult de 0,04 mg adrenalină într-o şedinţă (2 fiole a 2 ml xilină 2 % şi adrenalină
1/100000) datorită efectelor secundare ale adrenalinei: creşterea travaliului cardiac, a tensiunii arteriale
şi inducerea unor aritmii severe (fibrilaţie ventriculară).

Vasoconstrictoarele nu se vor folosi pentru controlul sângerării gingivale şi nici în materialul de

amprentare dentară (duce la absorbţia sistemică în cantitate mare).
La pacienţii cu boală coronariană şi hipertensivă slab controlată terapeutic şi la cei cu risc de aritmii
severe se recurge la un anestezic fără vasoconstrictor (mepivacaină, prilocaină) sau la anestezie generală
cu avizul medicului cardiolog.

Declanşarea crizei de angină pectorală în cursul procedurii stomatologice :

 necesită întreruperea tratamentului şi administrarea de Nitroglicerină sublingual sub forma de
comprimate de 0,5 mg sau spray.
 Nitroglicerina se va administra doar dacă tensiunea arterială sistemică este mai mare de 100 mm Hg.
 dacă după administrarea de Nitroglicerină durerea se calmează, iar pulsul şi tensiunea arterială sunt
stabile, după o perioadă se poate relua tratamentul stomatologic.
 dacă însă durerea persistă, iar pulsul şi tensiunea arterială ramân modificate, se îndrumă pacientul
către un serviciu de urgenţe medicale.