Domnule Preşedinte,

Subsemnatul (a) …………………………………………………născut (ă) la

data de .........……….... în localitatea (oraş/com./sat) ………………………............
jud./raion ………………........ ţara ………………… fiul/fiica lui ..........………..
şi al/a ….......……… cetăţean ……………...., cu domiciliul în ţara ....……………,
jud./raion....……..…..…, localitatea (oraş/com./sat) .............……........................
str. …………………...….., nr. ….., bl. ….., sc. ….., et. ….., ap. ….., şi reşedinţa în
ţara ……………….…., jud./raion …………………......, localitatea
(oraş/com./sat) ……….......................... str. ……………………........, nr. …..,
bl. ….., sc. ….., et. ….., ap. ….., e-mail ……………………..…, tel. ……..............,
simţindu-mă ataşat faţă de România şi de poporul român, solicit redobândirea
cetăţeniei române în temeiul art. 11 din Legea cetăţeniei române nr.21/1991,
republicată şi modificată.

Solicit acordarea cetăţeniei române şi pentru următorii copii minori:

1. ………………………………. născut (ă) la data de ……………………...
2. ………………………………. născut (ă) la data de ………………………
3. ………………………………. născut (ă) la data de ………………………
4. ………………………………. născut (ă) la data de ………………………
În situaţia modificării, rectificării sau anulării unor menţiuni în registrele de stare civilă ale
subsemnatului/subsemnatei până la data soluţionării cererii, respectiv în cazul schimbării adresei de domiciliu/
reşedinţă/ corespondenţă, declar pe propria răspundere că voi transmite de îndată aceste modificări. În caz contrar o
eventuală cerere de rectificare a menţiunilor cuprinse în Ordinul Preşedintelui Autorităţii Naţionale pentru Cetăţenie,
respectiv de prelungire termen de depunere a jurământului de credinţă, pe motivul neprimirii comunicării din cauza
schimbării adresei de domiciliu/ reşedinţă/ corespondenţă, nu va fi aprobată.

Sunt de acord cu prelucrarea datelor prezentate în conformitate cu Legea nr. 677/2001 și cu OUG nr. 41/2016.

Data …………………. Semnătura …….........………...

Domnului Preşedinte al Comisiei pentru Cetăţenie din cadrul Autorităţii Naţionale

pentru Cetăţenie

Notă: 1)Cererea se depune prin mandatar numai în cazuri temeinic justificate dovedite, prin
înscris oficial. Mandatarul va depune şi copia propriului act de identitate.
Confidenţial, date cu caracter personal prelucrate în conformitate cu prevederile Legii nr. 677/2001
Operator de date cu caracter personal nr. 26810
e-mail:cetatenie@just.ro FAX: 021/315.35.43 Str. Smârdan, nr. 3, sector 3, Bucureşti, cod postal 030071
Nume ……………………………………………………………………..................

Prenume …………………………………………………………………..................

Data naşterii …………………… Locul naşterii …………………………................

Domiciliul: ţara ……………...……...., jud./raion …………………........................,

localitatea (oraş/com./sat) ............................................…..................................…....

str. …………………….., nr. ….., bl. ….., sc. ….., et. ….., ap. ….., cod poştal ……

Paşaport …………….…. Telefon......................... E-mail...................................

Studii ………………. Ocupaţie …………….……. Loc de muncă …………….

ASCENDENŢI (gradul I, II şi III)

1. PĂRINŢI:
Tata (Nume/ Prenume)…………………………………………………….
Data naşterii ……………………………………………………….......
Locul naşterii …………………………………………………………..

Mama (Nume/ Prenume)………………………………………………….

Data naşterii …………………………………………………………...
Locul naşterii ………………………………………………………….
2. BUNICI:
Nume ………………………………………………………………….
Prenume ……………………………………………………………….
Data naşterii …………………………………………………………...
Locul naşterii ………………………………………………………….

Nume …………………………………………………………………..
Prenume ……………………………………………………………...
Data naşterii ………………………………………………………….
Locul naşterii ………………………………………………………….
3. STRĂBUNICI:
Nume ………………………………………………………………….
Prenume ……………………………………………………………….
Data naşterii …………………………………………………………...
Locul naşterii ………………………………………………………….

Nume …………………………………………………………………..
Prenume ……………………………………………………………...
Data naşterii ………………………………………………………….
Locul naşterii ………………………………………………………….

Confidenţial, date cu caracter personal prelucrate în conformitate cu prevederile Legii nr. 677/2001
Operator de date cu caracter personal nr. 26810
e-mail:cetatenie@just.ro FAX: 021/315.35.43 Str. Smârdan, nr. 3, sector 3, Bucureşti, cod postal 030071