Prospective en Santé Grand est 2030

Prospective en Santé
Grand Est 2030

STRATYS
20/1/201
Prospective en Santé Grand Est 2030

Table des matières

I Les facteurs de changement à l’horizon 2030 ............................................................................ 3
II Scénario de référence Grand Est 2030 ........................................................................................ 4
III La hiérarchisation des variables .................................................................................................. 8
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I Les facteurs de changement à l’horizon 2030

La première phase de la démarche prospective de l’ARS Grand Est a conduit à identifier et
documenter un ensemble de 16 facteurs de changement susceptibles d’influer sur le devenir
du système de santé dans le Grand Est à l’horizon 2030.
L’ARS s’est appuyée pour ce faire sur une large exploration documentaire, dont on trouvera
les références en annexe (rapport du HCCAAM, Prospective Santé 2030 de l’INPES, etc.)
Les 16 facteurs sont présentés dans le tableau ci-après :
Les variables de changement du système de santé dans la région Grand Est
Organisation des soins, évolution des métiers
A.1 Développement des soins de proximité
A.2 Développement d'une approche par le parcours
A.3 Renforcement du virage ambulatoire
A.4 Développement des prises en charge à domicile
A.5 Positionnement et missions de l'hôpital
A.6 Attitude des professionnels de santé et des patients vis-à-vis des NTIC
A.7 Evolution des métiers des professionnels de santé
Contexte socio-économique, sociéta et épidémiologique
B.1 Evolution des pathologies
B.3 Vieillissement de la population
B.4 Démographie des professionnels de santé
B.5 Evolution du marché, rôle de l'Etat, nouveaux acteurs
B.6 Comportement des patients, droit des patients, class actions, précarisatrion
B.7 Marché Hospitalier public/privé
Mutations technologiques
C.1 Impact des technologies d'aide à la décision et au geste médical
C.2 Impact des technologies facilitant l'accès au soin (esanté), la coordination et le partage entre les
acteurs du système de santé
Chacune de ces variables a été documentée selon le questionnement ci-après :
- Quelle est la situation actuelle pour cette variable
- Quelles sont les évolutions possibles à l’horizon 2030 ?
On distingue ici les tendances lourdes, (TL) c’est-à-dire
des évolutions dont on connaît avec certitude l’évolution
(par exemple le vieillissement démographique), et les
zones d’incertitude (ZI), c’est-à-dire les évolutions pour
lesquelles l’issue à l’horizon 2030 reste incertaine (par
exemple attitude des professionnels de santé et des
patients vis-à-vis des TIC). Ces incertitudes pourront
donner lieu à des scénarios
- Quel seront les impacts de ces changements d’une part
sur le système de santé ?
- Quels sont les moyens dont dispose (ou disposera)
l’ARS pour agir, directement ou indirectement, sur ces
changements et pour anticiper leurs conséquences ?
(par exemple, que peut faire l’ARS pour aider les
acteurs du système de santé à anticiper les
changements des métiers des professionnels de santé
qui se dessinent ?)
- Quelles sources ont été utilisées pour documenter
chacune des variables ?
Le document qui en résulte, le « dictionnaire
prospectif du système de santé dans le Grand
Est », constitue une base de connaissance qui pourra être réutilisée dans d’autres démarches
de réflexion prospective dans le champ de la santé, par l’ARS ou par d’autres acteurs. Cette
base de connaissance a vocation a être actualisée via un processus de veille.
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II Scénario de référence Grand Est 2030
II-1 Pourquoi un scénario de référence ?
A partir du dictionnaire prospectif, que l’on trouvera en annexe, il a été construit un scénario
de référence, c’est-à-dire une configuration – parmi d’autres – de tous les changements pris
en compte dans cette réflexion prospective.
Il s’agit d’un scénario parmi d’autres une vision possible, plausible, de ce qui pourrait se passer
dans le domaine de la santé, si on ne faisait rien de plus que ce qui est fait aujoud’hui, comme
on écrit souvent « toutes choses égales par ailleurs ». Il ne s’agit ni d’un futur souhaité, ni d’un
futur souhaitable, ni s’un futur redouté ou espéré. Simplement d’un futur vraisemblable.

A propos des scénarios….

Il est vital pour nous d’avoir une réflexion approfondie et innovante sur le futur, faute de quoi il y a un risque fort
que ce futur nous surprenne et que nous ne nous soyons pas préparés à l’affronter.
De plus, ce futur est incertain, et nous devons donc nous préparer à plusieurs futurs plausibles, et pas uniquement
à celui auquel nous nous attendons (le plus probable, le tendanciel).
Les scénarios contiennent les histoires de ces multiples futurs, du scénario tendanciel au plus inattendu, et sous
une forme tout à la fois cohérente et robuste techniquement, et dans un style capable de stimuler l’imagination du
lecteur.
Ainsi, un bon scénario est celui qui nous prend par le cou et nous dit : “Regarde bien ce futur. Il se pourrait bien
que ce soit ton futur. Seras tu prêt ?”
Peter Bishop, Andy Hines, Terry Collins, (2007),
"The current state of scenario development: an overview of techniques",
Foresight, Vol. 9 Iss: 1 pp. 5 - 25

Ainsi, le scénario n’a pas une vocation contemplative : la description d’une configuration
possible du futur n’est pas une fin en soi. Le scénario n’a d’utilité que pour autant qu’il induit
des décisions visant à l’anticiper, c’est-à-dire à s’efforcer à amplifier ou attenuer les effets du
scénario, à s’y préparer,
On présente ci-après le scénario de référence retenu pour la réflexion. On indiquera certaines
« bifurcations » possibles, c’est-à-dire les variantes que pourraient constituer des évolutions
de certaines variables « zones d’incertitude » différentes de celles retenues dans le scénario
de référence.
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II-2 Le scénario de référence Santé 2030 Grand-Est

Nancago, le 15 novembre 2030

Une région vieillissante, avec des personnes âgées plus dépendantes, souvent
polypathologiques et, dans certains territoires, isolées et précaires
La région Grand Est vieillit. Plus vite que la plupart des régions
françaises. Un habitant du Grand Est sur 3 a plus de 60 ans, alors
qu’on n’en comptait qu’un sur 5 un quart de siècle plus tôt.
Mais surtout, la Région a vu la part des personnes âgées dépendantes
– plus de 75 ans et plus de 85 ans – s’accroître considérablement, et
leur situation se détériorer : une majorité d’entre eux sont traitées pour
plusieurs pathologies, dont une maladie ou un problème de santé
chronique.
Et encore ce constat est loin d’être homogène sur la région : le
vieillissement est accentué dans la Haute Marne, la Meuse et les
Vosges, où il se conjugue avec un isolement croissant et une
précarisation plus marquée.
Un vieillissement qui accentue la transition épidémiologique : maladies chroniques,
neurodégénératives, et vulnérabilité aux risques environnementaux
Ce vieillissement a amplifié dans la région Grand-Est des
évolutions épidémiologiques telles que l’accroissement des
maladies chroniques, l’augmentation des maladies
neurodégénératives, des maladies cardio-neurovasculaires
(AVC), des troubles psychiatriques, des déficits visuels, auditifs
et de l’appareil locomoteur. De plus, si on meurt moins du cancer
en 2030 qu’en 2005, on y est aujourd’hui plus exposé, d’autant
que la population vieillissante est plus vulnérable aux risques
environnementaux, par exemple.
D’où un accroissement de la perte d’autonomie et des handicaps
dans la Région. Cette évolution de l’épidémiologie pèse sur le
système de soins, avec un accroissement très fort des besoins
en accompagnement des malades et de leurs aidants, en services à la personne, en matériel de
suppléance (appareillage).
Un déficit criant de professionnels de santé
Face à ces évolutions démographiques et épidémiologiques qui
s’annonçaient depuis plusieurs décennies, la Région a dû faire face
à un déficit dramatique de professionnels de santé : plus de 100000
postes à pourvoir entre 2015 et 2025, du fait des seuls départs à la
retraite, car les professionnels de santé vieillissent aussi, et
prennent aussi leur retraite, et ce sans compter les besoins
supplémentaires induits par les évolutions épidémiologiques et le
vieillissement de la population.
Au total c’est près de 150000 professionnels de santé qu’il aurait
fallu recruter, former, ou attirer sur le territoire, entre 2015 et 2025 pour répondre aux besoins croissants
de la population. Or les jeunes générations de professionnels de santé ont des attentes différentes vis-
à-vis de leur activité : temps partiel, autonomie, qualité de vie et préservation de la vie familiale, etc…
toutes exigences qui se traduisent, de facto, par une réduction sensible de l’offre effective de soins à
effectifs de professionnels de santé équivalent.
Certes, on a considéré qu’il était possible d’atténuer ce déficit en répartissant mieux le travail : travail
en réseau, transferts de tâches, émergence de nouvelles professions intermédiaires, responsabilisation
des patients, enfin nouvelles technologies (télé-médecine, auto-diagnostic via internet…)
Mais la Région souffre d’un déficit d’attractivité pour ces jeunes, qui préfèrent s’installer sous d’autres
cieux. Au mieux, ils préfèreront s’installer en zone urbaine que dans la campagne profonde. C’est ainsi
que certaines zones rurales de la région sont devenues de véritables déserts sanitaires, et on a pu
constater chez des personnes âgées isolées ou précaires des comportements de renoncement à des
soins -financièrement et matériellement- inaccessibles.
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Une mutation technologique dans la santé, qui bouleverse les métiers, et qui suscite encore des
résistances
Parallèlement à ces évolutions épidémiologiques et
démographiques, le monde de la santé a connu une mutation
technologique sans précédent, qui a bouleversé les métiers
et l’organisation des soins.
On ne soigne plus en 2030 comme on soignait en 2010. La
génomique, l’intelligence artificielle, la robotisation,
l’imagerie, le partage et le traitement de gigantesques bases
de données médicales, les objets connectés, etc. ont tout
changé dans les filières de soin, depuis le diagnostic,
désormais automatisé, jusqu’au suivi à domicile, qui s’appuie
sur la télémédecine, des objets connectés et des applications
sur smartphone permettant de suivre en temps réel les données cliiniques des patients, en passant par
l’acte chirurgical, qui, quand il n’est pas remplacé par de la radiologie interventionnelle, est souvent
réalisé par avec l’aide de robots, plus ou moins autonomes, par des chirurgiens équipés de lunettes de
réalité virtuelle, qui ont pu si nécessaire préparer des scénarios d’intervention sur des modèles 3D de
leurs patients.
Certaines de ces technologies ont pu apporter des réponses – partielles – à la désertification médicale
de certains territories de la région. Mais si ces technologies permettent d’optimiser le temps de travail
des médecins, elles supposent l’existence d’une offre de soins de proximité qui n’est pas toujours
accessible sur tout le territoire.
De plus, plusieurs incidents -dont certains ont pu mettre en
danger la vie des patients concernés- ont suscité des
résistances à ces progrès technologiques : ainsi, la perte de
contrôle d’un robot chirurgien miniaturisé semi-autonome lors
d’une opération d’un cancer de la prostate a conduit à limiter
les utlisations de robots autonomes. Par ailleurs, la mise en
place d’un dossier médical partagé contenant les données
génomiques et cliniques des patients a été suspendue suite à
l’utilisation de ces données par une compagnie d’assurances,
pour la tarification des contrats en fonction des risques
épidémiologiques estimés grace au génome des assurés. Une
loi régulant les usages des données du génome a dû être votée en 2018, quarante ans après la loi
informatique et liberté (1978). Il était en effet essentiel de permettre le développement d’une médecine
personnalisée, ciblée, tout en garantissant aux patients que les données de leur génome ne seraient
pas utilisées à des fins non voulues par lui.
Outre ces résistances liées à la perception que peuvent avoir patients comme professionnels des
risques induits par ces technologies, il demeure encore une réticence résiduelle vis-à-vis des
technologies, qui est plus de nature générationnelle, chez les plus âgés : en effet, les personnes de
plus de 80 ans en 2030 sont nées avant 1950, et qui sont mal à l’aise avec les nouvelles générations
d’objets connectés et de smartphones miniaturisés. Mais surtout, nombre sont les patients de cette
tranche d’âge qui ont du mal à admettre qu’une consultation à distance avec l’aide d’objets et de
capteurs connectés puisse se substituer à une visite chez un médecin.
A cet égard, les malades chroniques, qui, comme on l’a vu, sont de plus en plus nombreux en 2030, se
montrent, eux, totalement réceptifs à toutes les technologies qui permettent de suivre en temps réel
l’évolution de leurs données cliniques, ou qui leur permettent d’échanger avec leur médecin, ou au sein
de communautés de malades, toutes fonctions qui leur permettent d’entrer dans un processus
d’autonomisation, et, pour certains, de vaincre leur isolement.
Ces malades chroniques connectés font partie d’une catégorie émergente de patients connectés,
certes, mais également autonomes, responsables, désireux d’être acteurs de leurs traitements, que l’on
pourrait appeler les « e-patients », et qui attendent une évolution dans la relation médecin-malade, enfin
qui entendent être actifs dans le système de santé. Ceux-là sont des acteurs potentiels des dispositifs
de démocratie sanitaire mis en place depuis les années 2010.
L’évolution du marché de la santé : émergence des mutuelles, place des secteurs publics et
privés, évolution du rôle du patient
Ce patient (ou plutôt ce e-patient), est individuellement, un patient dans une relation malade-patient,
mais il est également, individuellement mais également collectivement un acteur qui compte de plus en
plus dans le marché de la santé.
L’image traditionnelle du patient qui n’a pas son mot à dire face au pouvoir médical ou au pouvoir
administratif, cette image est désormais dépassée : d’abord via des associations de malades, et
désormais via des communautés constituées sur les réseaux sociaux, ils peuvent s’organiser, et par
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leur nombre, constituer un contre-pouvoir face aux professionnels de santé, aux industries
pharmaceutiques, aux établissements hospitaliers, aux assurances et aux mutuelles.
Dans ce marché, on a assisté depuis les années 2000 à l’émergence du rôle des mutuelles, qui sont
devenues progressivement prescriptrices, dans un champ plus large que la santé, le bien-être.
Sur le champ du sanitaire, la dualité public / privé a elle-aussi évolué, mais de façon multiforme. L’hôpital
public bénéficiait d’une image d’excellence scientifique et d’innovation technologique, notamment dans
les CHU, du fait de son implication dans la recherche médicale. Mais il n’a plus l’exclusivité de la
recherche, mais surtout les jeunes générations de spécialistes sont moins disposées à consacrer leur
temps libre pour conduire des recherches que leur volume de patients ne leur permet pas de
programmer dans leur temps normal de travail. De plus, la relation entre établissements publics et privés
varie selon les territoires : ici
l’hopital public récupère la
charité, le privé capte la richesse,
là, ils se font une concurrence
féroce et se disputent les
« patients les plus rentables »,
jouant sur les effets pervers de la
tarification, ailleurs enfin, les
deux coopérent et se spécialisent
au sein de GHT élargis au privé.
Dans ce contexte, le patient
devient un acteur à part entière,
à travers des associations de
malades ou des communautés
virtuelles constituées sur les réseaux sociaux. Si, comme on l’a vu, il est – et notamment le patient
atteint de maladire chronique- utilisateur actif des outils numériques, il peut avoir également, dans le
marché de la santé, une attitude consumériste, et défendre ses droits face aux autres acteurs, fût-ce au
prix de contentieux. Ceux-ci se sont multipliés depuis les années 2010, et concernent majoritairement
les diagnostics, et dans une moindre mesure les actes médicaux.

Une réorganisation de l’offre de santé

Depuis les années 2000, une restructuration de l’offre de santé s’est engagée. D’abord axée sur des
fermetures ou des regroupements d’établissements en fonction de critères d’activité, elle a pris la forme
d’une structuration de l’offre selon plusieurs niveaux de recours, s’appuyant sur la coopération de
plusieurs acteurs dûment coordonnés qu sein d’un véritable réseau de santé. La colonne vertébrale de
ces réseaux est un système d’information qui permet non seulement aux membres du réseau de santé
de communiquer entre eux et avec les patients, mais également de partager les données génomiques
et cliniques des patients, suivis en temps réel.
Ceci correspond à l’évolution des pathologies évoquées plus haut, qui voit se développer les maladies
chroniques, et corrélativement un besoin de prise en charge coordonnée et au long cours. Cette prise
en charge s’organise en parcours de soin qui s’appuient sur cette offre de santé restructurée. La
tarification s’est adaptée à cette approche par parcours de soin, en passant d’un financement à l’acte à
un forfait par parcours.
Les patients sont de façon croissante pris en charge à domicile, en mettant à profit les outils numériques
(notamment domotique et objets connectés), parfois au prix d’adaptation du domicile, notamment dans
le cas de dépendance et/ou de handicap. Le succès de cette prise en charge repose largement sur un
processus d’éducation à la santé non seulement du patient lui-même mais également de ses proches
(Education à la Santé Famiiale).
Cette tendance à la prise en charge à domicile accompagne un mouvement de fond de
« déshospitalisatoin », un « virage ambulatoire », qui se traduit par une réelle mutation de l’hôpital, qui
passe de l’hôpital de séjour à l’hôpital de parcours, qui devient hôpital mobile et virtuel, en appui de
professionnels libéraux et des structures de 1er et 2d recours dont le rôle dans l’accompagnement des
patients s’accroît.
De fait, une nouvelle organisation de l’offre de soins hospitalière depuis 2010.
Nombre de prises en charge réalisées actuellement à l’hôpital se feront au domicile (chimiothérapie per
os, miniaturisation) avec un suivi médical à distance grâce aux TIC
Les fonctions non directement liées au soin, telles que les achats ou certaines fonctions logistiques,
sont externalisées. L’hôpital évolue selon une double dynamique de concentration de ses moyens, et
de gradation de l’offre. Celle-ci s’organise en plusieurs niveaux :
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- des structures "légères" – des plateaux techniques sans capacité d’hospitalisation pour réaliser
des bilans complexes et disposant d’une expertise (équipes de territoire et télémédecine)
- des structures hospitalières dotées de capacités d’hospitalisation, proposant un plateau technique
ultramoderne et ultraperformant (robot, salle hybride…) et regroupant les spécialistes
- des structures hospitalières de proximité de premiers et de second recours : publiques et privées
le tout étant intégré dans une logique de groupe.

La mutation des métiers de la santé

Des pathologies qui changent de nature, des patients, pour partie plus âgés et plus
dépendants, qui deviennent plus exigeants, plus autonomes, plus responsables, plus actifs
dans leur propre traitement, qui se déroulera plus souvent à leur domicile, des technologies
qui vont modifier profondément le rôle du professionnel, des structures de soin, et notamment
un hôpital, qui se renforce, une organisation du travail et des répartitions de tâches entre
professionnels, tout un faisceau de mutations qui, au final, transforment profondément la
nature même des métiers de la santé.
Ainsi, les technologies modifient leurs conditions d’exercice :
 La génomique, la big data, l’intelligence artificielle révolutionnent le processus de
diagnostic
 L’imagerie, les imprimantes 3D, la réalité virtuelle, les robots, sont désormais omniprésens
dans l’acte chirurgical et sa préparation
 La télémédecine permet enfin de compenser la carence de praticiens dans certains
territoires : téléconsultation, télé assistance, etc.
Des modifications dans l’organisation du système de soins modifieront les relations et rapports entre
les différents métiers
 Des délégations de taches,
 L’interdisciplinarité et les coordinations entre intervenants dans les parcours de soin
 Des dispositifs de téléconsultation permettant aux spécialistes d’effectuer des consultations à
distance
Des compétences nouvelles ou à renforcer
 Bio-statistiques, Génétique/ Médecine génomique; Psychologie pour la relation soignant /
soigné; Médico-économie, Ethique
Douveaux métiers (au sein de la santé publique)
 Bio-informaticiens spécialistes du datamining (traitement de big data), de la modélisation;
Spécialistes de l’IA et de la robotique; Coach- Accompagnateur de patient (à domicile,
responsable du suivi)
Mais la mutation des métiers de la santé est bien plus radicale : en effet, la formation des professionnels
de santé, et singuièrement des médecins, passe d’un long processus accumulation de connaissances
à l’apprentissage de méthodes pour trouver l’information et surtout être capable de les utiliser à bon
escient.
III La hiérarchisation des variables
Il a été procédé à une hiérarchisation « intuitive »1 de ces différentes variables prospectives
- En termes d’impact, à l’horizon 2030, sur le système de santé dans le Grand Est
- En termes de niveau de maîtrise par l’ARS

1
Cette hiérarchisation est dite intuitive, car elle se fonde sur les seules appréciations spontanées des
experts de l’ARS, et sans tenir compte des liaisons entre ces variables, que prend en compte par
exemple une technique comme l’analyse structurelle, non utilisée ici.
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Cette hiérarchisation fait

apparaître
- Un groupe de
variables, à très fort impact, et
sur lesquelles l’ARS a aucune
maîtrise, ici le contexte
démographique
(vieilissement) et
épidémiologique.
- Des variables à
moindre impact relatif, et sur
lesquelles l’ARS a peu ou pas
d’influence (évolutions
technologiques,
comportement des patients,
évolution du marché, etc..)
- Des variables sur
lesquelles l’ARS peut (et
devra) agir, regroupées ci-
dessous en 3 enjeux :
o L’enjeu de la
répartition des
professionnels de santé sur le territoire
o L’enjeu du numérique et de son appropriation par les patients et le corps médical
(esanté, attitude des patients, des professionnels de santé)
o L’enjeu de la réorganisation du système de soins, autour d’abord de l’ambulatoire, des
parcours de soin, de la prise en charge à domicile, enfin des soins de proximité et au final
du positionnement et du rôle de l’hôpital
Ces trois enjeux sont ceux sur lesquelles se focalisera la stratégie à long terme de l’ARS.