HISTORIA CLÍNICA

Fecha de la entrevista: ____ Entrevistador: ____

• Ficha de identificación:
Nombre: Edad: años meses
Sexo: ______________ Lugar y Fecha de Nacimiento:____________________________________________
Estado Civil: _______________________ Nacionalidad: :
Escolaridad: __________________ Ocupación actual:__________________________________
Teléfono: ________________________________
Domicilio: _______________________________________________________________________________
Calle Colonia Ciudad Estado

• Área Familiar:
Nombre del Padre: ______________________________________________ vive: si ( ) no ( )
Edad: ______________________ Escolaridad: _______________________________________________
Ocupación: ______________________________________
Nombre del Madre: ______________________________________________ vive: si ( ) no ( )
Edad: _____________________ Escolaridad: _______________________________________________
Ocupación: ______________________________________
No. de Personas que viven en su casa:_____________________________________
Ingreso Mensual aprox. _________________
Observaciones: __________________________________________________________________________

• Referencias de Hermanos o hijos que conforman la familia: (de mayor a menor e incluye al
entrevistado).
Nombre Edad Sexo Escolaridad Ocupación Estado Civil

•
Observaciones sobre otros familiares que habiten en su casa:
_________________________________________________________

• Han existido cambios en su familia por:

Divorcio____________ Abandono____________ Muerte______________ Separación_____________
Otro_______________
Observaciones:_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________

• Antecedentes Familiares
Relaciones Familiares (Descripción):
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________

• Antecedentes Familiares patológicos:

(Padecimientos, adicciones, enfermedades, herencias familiares con problemas significativos).
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________
• Área Personal:
Descripción física:

RELACIONES INTERPERSONALES:
¿Como se relaciona con sus compañeros de clases?_______________________________________________
¿Como se relaciona con sus hermanos?_________________________________________________________
¿Tiene amigos: si________ no_________ ¿aproximadamente cuantos?________________________________
mayores cuantos__________________ menores cuantos___________________________________________
Participa en juegos de equipos:_______________________________________________________________
Pertenece algun club o grupo especial:__________________________________________________________
Al llegar a retirarse de un lugar saluda y se despide espontáneamente o se le tiene que decir que lo
haga:_____________________________________________________________________________________
 • Antecedentes Personales Patológicos:
(Estados de conciencia, estados de salud en relación a su pasado, peso habitual, peso máximo y mínimo;
padecimientos previos, fiebre escarlatina, sarampión, etc.)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
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• Generalidades: (Antecedentes clínicos o terapéuticos)

Padecimiento actual: ________________________________ Tratamiento:_________________________
Dosis:______________
Institución o Clínica a la que está afiliado, o médico particular de atención:
__________________________________________________________________________________________
__________________

• Intervenciones quirúrgicas, traumatismo, hospitalizaciones:

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
____________________________________

• Área Marital (en caso de vivir como pareja)

Nombre del compañero (a) ______________________________________________________
Edad: ________________________
Escolaridad:_________________________________ Ocupación:__________________________________
Descripción de sus relaciones_________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________

• Antecedentes Escolares
Nivel Institución Constancia Rendimiento Asignatura de Asignatura de
académico agrado desagrado

Primaria

Secundaria

Preparatoria

Profesional

•
Metas vocacionales y observaciones:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
____________________________________

• Área Laboral:
Antecedentes Laborales
Institución Puesto desempeñado Tiempo Sueldo Motivo de
separación

Metas Laborales:

• Relaciones Sociales:
Descripción de amistades y su tipo de relación con ellas (incluir noviazgos)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________
• Área Sexual:
Cómo adquirió sus primeras nociones acerca del sexo.
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
____________________________________
Tiene V.S.A._______________________
Consistencia_________________________

• Descripción de su primera experiencia sexual:

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________
• Descripción de su V.S.A. actualmente:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________
• Descripción de un recuerdo temprano:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________

• Descripción de un día normal en su vida:

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________

• Descripción de sí mismo (a):

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________

• Expectativas de vida:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
____________________________________

• Éxito, Fracasos y Temores:

_Éxito:____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Fracaso:___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Temores:__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
• Área Vocacional
¿Por qué eligiste estudiar tu carrera?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

¿Tu decisión es libre?

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
 ¿Su familia le apoya?
__________________________________________________________________________________________
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¿Qué estás dispuesto a hacer para lograr tu profesion?

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• Expectativa de Ayuda Psicológica:

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Observaciones:
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__________________________________________________________________________________________
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Impresión Diagnóstica:
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