ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Identitas

Kaji nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, suku/bangsa, pendidikan,
pekerjaan, alamat, dan nomor register.

2. Riwayat kesehatan

 Keluhan utama
 Riwayat penyakit saat ini (PQRST)

a. Provoking accident :

Kelemahan fisik terjadi setelah melakukan aktivitas ringan sampai berat, sesuai dengan
derajat gangguan pada jantung.

b. Quality of pain :

Seperti apa keluhan kelemahan dalam melakukan aktivitas yang dirasakan atau
digambarkan klien. Biasanya setiap beraktivitas klien merasakan sesak napas (dengan
menggunakan alat atau otot bantu pernapasan).

c. Region, radiation, relief :

Apakah kelemahan fisik bersifat local atau mempengaruhi keseluruhan system otot
rangka dan apakah disertai ketidakmampuan dalam melakukan pergerakan.

d. Severity (scale of pain)

Kaji rentang kemampuan klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari.biasanya

kemampuan klien dalan beraktivitas menurun sesuai derajat gangguan perfusi yang dialami
organ.

e. Time

Sifat mulai timbulnya nyeri (onset), keluhan kelemahan beraktivitas biasanya timbul
perlahan. Lama timbulnya (durasi) kelemahan saat beraktivitas biasanya setiap saat, baik saat
istirahat maupun saat beraktivitas.

 Riwayat penyakit dahulu

 Menanyakan apakah klien sebelumnya pernah menderita nyeri dada, hipertensi, iskemia,
miokardium, infark miokardium, diabetes mellitus dan hiperlipidemia. Tanyakan mengenai obat-
obatan yang biasa di minum oleh klien pada masa yang lalu dan masih relevan dengan kondisi
saat ini. Obat-obatan ini meliputi diuretic, nitrat, penghambat beta, serta antihipertensi. Catat
adanya efekmsamping yang terjadi di masa lalu, alergi obat, dan reaksi alergi yang timbul.
Seringkali klien menafsirkan suatu alergi sebagai efek samping obat.

 Riwayat penyakit keluarga

Perawat menanyakan tentang penyakit yang pernah dialami oleh keluarga, anggota
keluarga yang meninggal terutama pada usia produktif dan penyebab kematiannya.

 Pemeriksaan fisik

· B1 (Breathing)

Kongesti vascular pulmonal : dipsnea,ortopnea, dispnea noktural paroksimal, batuk dan edema
pulmonal akut.

· B2 (Blood)

Inspeksi : adanya parut pada dada, keluhan kelemahan fisik, edema ekstremitas.

Palpasi : denyut nadi perifer melemah. Thrill biasanya ditemukan.

Auskultasi : tekana darah biasanya menurun akibat penurunan volume sekuncup. Bunyi jantung
tambahan akibat kelainan katub biasanya ditemukan apabila penyebab gagal jantung adalah
kelainan katub.

Perkusi : batas jantung mengalami pergeseran yang menunjukkan adanya hipertrofi jantung
(kardiomegali)

Penurunan curah jantung

Bunyi jantung dan crackles

Disritmia

Distensi vena jugularis

Kulit dingin

Perubahan denyut nadi

· B3 (Brain)
Kesadaran klien biasanya compos mentis. Sering ditemukan sianosis perifer apabila terjadi
gangguan perfusi jaringan berat. Pengkajian obyektif klien meliputi wajah meringis, menangis,
merintih, meregang, dan menggeliat.

· B4 (Bladder)

Pengukuran output urine selalu dihubungkan dengan intake cairan. Perawat perlu memonitor
adanya oliguria karena merupakan tanda awal dari syok kardiogenik. Adanya edema ekstremitas
menunjukkan adanya retensi cairan yang parah.

· B5 (Bowel)

Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen terjadi akibat pembesaran vena
di hepar. Bila proses ini berkembang, maka tekanan dalam pembuluh portal meningkat sehingga
cairan terdorong masuk ke rongga abdomen, suatu kondisi yang dinamakan asiles. Pengumpulan
cairan dalam rongga abdomen ini dapat menyebabkan tekanan pada diafragma sehingga klien
dapat mengalami distress pernapasan.

Anoreksia (hilangnya selera makan) dan mual terjadi akibat pembesaran vena dan stasis vena di
dalam rongga abdomen.

· B6 (Bone)

Edema dan mudah lelah

VSD kecil

- Palpasi :

Impuls ventrikel kiri jelas pada apeks kordis.

Biasanya teraba. Getaran bising pada SIC III dan IV kiri.

- Auskultasi :

Bunyi jantung biasanya normal dan untuk defek sedang bunyi jantung II agak keras. Intensitas
bising derajat III s/d VI.

Zahry. M, 2015.LAPORAN PENDAHULUAN SINDROM STEVEN JOHNSON.

(http://perawatprofisionalbayu.blogspot.com/2015/05/askep-sindrom-steven-johnson-kmb-2.html?
m=1). Diakses pada tanggal 15 junj 2016