República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del poder popular para la educación

Universidad José Antonio Páez

Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela de Odontología

Prof: Ittamar Integrantes: Mariagabriela Sanchez 22.225.042

Seccion: 10403 Michell González 24.298.292

Maria Laura Bolivar 25.091.531

Vivian Orozco 24.150.429

Gabriela Rosales 24.147.546

Alberto Mantovani 24.683.538

Alexa Perez 25.645.967

Alexia Diaz

Karelis Zambrano 25.447.577

 ALTERACIONES RENALES

La insuficiencia renal se define, como la incapacidad de los riñones de

excretar los productos de desecho del organismo, concentrar la orina y conservar
los electrolitos. En niños menores de 5 años, la causa principal está relacionada
con factores anatómicos y en mayores de 5 años, suele ser por enfermedades
glomerulares adquiridas u otros factores como infecciones recurrentes,
medicamentos, nefropatía diabética, nefropatías vasculares, hipertensión y
aterosclerosis.

El riñón juega un papel fundamental en el mantenimiento del volumen

normal de fluidos del organismo, balance electrolítico, regulación del equilibrio
ácido-base y excreción de desechos y compuestos farmacológicos. Se suman a
estas funciones, la producción y metabolismo de hormonas, vitamina D y
prostaglandinas, además de asegurar que la sangre mantenga un pH entre 7.35 y
7.45.6

La unidad funcional del riñón es la nefrona, la cual está compuesta por un

glomérulo y un sistema de túbulos eferentes, por donde circula el filtrado
glomerular para la formación de la orina. Existen aproximadamente un millón de
nefronas en cada riñón; cuando alguna es destruida, la misma primariamente no
se regenera; sin embargo, el riñón compensa esta pérdida a través de la
hipertrofia de las otras nefronas que permanecen funcionando. Esta
compensación continúa hasta que aproximadamente la mitad de las mismas han
sido destruidas, siendo en ese momento cuando se comienzan a presentar signos
y síntomas de insuficiencia renal, que pueden ser manifestaciones de enfermedad
renal crónica instalada.

La enfermedad renal crónica (ERC), cursa en algunos pacientes de forma

asintomática durante algún tiempo. Determinar de forma adecuada la función
renal, tiene gran importancia en la práctica clínica, tanto para el diagnóstico precoz
de la nefropatía como para el seguimiento de la progresión y previsión del inicio de
tratamiento renal sustitutivo. Con frecuencia, la detección inicial de la enfermedad
renal se realiza a partir de un análisis rutinario, en el que se observa un aumento
en la concentración de creatinina en sangre y/o alteración en el análisis cualitativo
de la orina. El resultado del aumento de creatinina debe completarse con una
estimación de la filtración glomerular. El análisis cualitativo y cuantitativo de la
orina desde el punto de vista físicoquímico y el análisis del sedimento, es útil en la
orientación diagnóstica de la posible etiología de la nefropatía y requerirá de otras
exploraciones complementarias (analíticas, radiológicas o estudio
anatomopatológico mediante biopsia).

Resulta beneficioso y útil por la inmediatez de la información, el bajo costo y

la simplicidad de obtención de la muestra. También existen pruebas orientadas al
diagnóstico de patologías tubulares y no glomerulares (reabsorción y
concentración y acidificación de la orina).

En Venezuela se registra una incidencia de 9 casos al año por millón entre la

población infantil.

CLASIFICACIÓN

Insuficiencia renal aguda

Algunos problemas de los riñones ocurren rápidamente, como el caso de un
accidente en el que la pérdida importante de sangre puede causar insuficiencia
renal repentina, o algunos medicamentos o sustancias venenosas que pueden
hacer que los riñones dejen de funcionar correctamente. Esta bajada repentina de
la función renal se llama insuficiencia renal aguda. Puede llevar a la perdida
permanente de la función renal.

Insuficiencia renal crónica

Se define como insuficiencia renal crónica a el deterioro progresivo e irreversible

de la función renal, como resultado de la progresión de diversas enfermedades
primarias o secundarias, resultando en perdida de la función glomerular, tubular y
endocrina del riñón, lo anterior conlleva la alteración en la excreción de los
productos finales del metabolismo, como los nitrogenados, y a la eliminación
inadecuada de agua y electrolitos, así como a la alteración de la secreción de
hormonas como la eritropoyetina, la renina, prostaglandinas y la forma activa de la
vitamina D.

En la mayoría de los casos, la función renal se deteriora lentamente a lo largo de

varios años y presenta inicialmente pocos síntomas evidentes, a pesar de estar
relacionada con anemia y altos niveles de toxinas en sangre. Cuando el paciente
se siente mal, generalmente la enfermedad está muy avanzada y la diálisis es
necesaria.

Cualquier persona puede sufrir de enfermedad renal, pero los de más alto riesgo
son los diabéticos, los hipertensos y los familiares de personas que sufren de
enfermedad renal. Como la enfermedad renal no siempre producen síntomas
visibles, las personas en riesgo que mencionamos antes deben hacerse estudios
para detectar la enfermedad, los básicos son: creatinina y filtración glomerular.

Si se detecta la enfermedad en fase temprana puede reducirse la velocidad con la

que el daño progresa, retrasando la necesidad de iniciar las terapias de reemplazo
de la función renal y preparando mejor al paciente para cuando sea necesario su
inicio. Las terapias de reemplazo renal son la hemodialis, la diálisis peritoneal, y
el trasplante renal.

MANIFESTACIONES BUCALES Y GENERALES

Manifestaciones bucales en tejidos blandos:

Palidez en la mucosa oral: Debido a la anemia, lo cual es un signo típico

en pacientes con insuficiencia renal crónica esto se da por la disminución de la
producción de la hormona eritropoyetina.
Agrandamiento gingival: Se da como consecuencia de los medicamentos
(bloqueadores de los canales de calcio) que toman los pacientes con Insuficiencia
Renal Crónica que presenten asociado la hipertensión arterial.
 Gingivitis: También puede estar influenciada por fenómenos inflamatorios
e irritativos que se produce por la alta concentración de urea en los diversos
líquidos corporales, esta situación favorece al desarrollo bacteriano, el que actúa
como agente lesional por colonización o bien por degradación del amonio con
liberación de factores irritativos.
Estomatitis urémica: Es una complicación poco frecuente de la uremia,
que puede ocurrir como resultado de la insuficiencia renal avanzada. La etiología
de la estomatitis urémica sigue siendo desconocida, aunque se ha sugerido que
puede ser la consecuencia de los niveles elevados de compuestos de amonio. Se
observa un eritema de la mucosa, de forma irregular, cubierta por
pseudomembranas de color grisáceo en los bordes laterales de la lengua o por
debajo de ella, ocasionalmente sintomática.

Manifestaciones bucales en tejidos duros:

Hipoplasia del esmalte: Esta alteración en el esmalte se da durante la

formación y desarrollo del diente y cuando el paciente se encuentra en
nefrocalcinosis que es la precipitación de fosfato de calcio a los túbulos del riñón.
Se puede decir que la hipoplasia del esmalte es un signo constante y
patognomónico en los pacientes pediátricos que presentan insuficiencia renal
crónica. Existe un alto porcentaje de niños con insuficiencia renal crónica que
presentan problemas de erupción, secundario a la administración oral de hierro
para tratar la anemia.

Acumulo de placa bacteriana: Debido a que presentan aumentos de los

niveles de urea en la Saliva, fosforo y carbonato de calcio, que ingieren por
tratamiento de la enfermedad (elementos inorgánicos).

Caries dental: No siendo esta manifestación un signo patognomónico de la

enfermedad, pero debido a algunas alteraciones en la cavidad bucal como
disminución del flujo salival y esto asociada a un déficit de limpieza los vuelve
vulnerables a desarrollar caries dental.
 Erosión dental: Se da en los pacientes con insuficiencia renal crónica
debido a las regurgitaciones acidas frecuentes como los vómitos inducidos por la
urea, medicamentos y dialesis. Mayormente se observara la erosión dental en las
zonas linguales de los dientes.

Alteraciones en las glándulas salivales

Las glándulas salivales presentan una atrofia en su parénquima, esto se
da por la inflamación química que sucede por los altos niveles de amoniaco en
la saliva y da como consecuencia una disminución en el flujo salival y lo que
empeora aún más el estado de secretar de las glándulas salivales es la restricción
de líquidos que presentan estos pacientes en su dieta o por los medicamentos que
toman (antihipertensivos).
Xerostomía sensación de sequedad de la boca por mal funcionamiento de
las glándulas salivales y la disgusia donde los pacientes sufren una distorsión en
la percepción del gusto refiriendo que presentan sensaciones amargas en la boca
y halitosis percibiendo un olor fétido a amonio.

PROTOCOLO DE ATENCIÓN ODONTOLÓGICA

Al momento de tratar al paciente con IRC se deberán tener las siguientes

consideraciones:

- Hacer una valoración bucal completa clínica y radiográfica.

- Realizar exámenes sobre condición hematológica. Lo más frecuente es anemia y

excesivo sangramiento, atribuida a la combinación de anticoagulantes por HD y
acceso vascular mantenido. En la DP este inconveniente no se observa.

- Vigilar la tensión arterial de manera constante. Se debe evitar usar el brazo

donde se coloca el injerto arteriovenoso o fístula. Nunca usar ese brazo para
tomar la tensión arterial o administrar medicamentos endovenosos.

- Selección de prescripción farmacológica.

- Control de estomatitis infecciosa previo almanejo odontológico.

- Tratamiento contra infecciones. Pacientes con HD tiene alto riesgo de

contaminación con Hepatitis B y C, tuberculosis pulmonar y HIV. El descenso en la
inmunidad celular y los defectos quimiotácticos inducidos por la uremia,
predispone a los pacientes a infecciones. Ello representa la segunda causa de
muerte en estos pacientes.

- Profilaxis antibiótica en puentes arteriovenosos (shunt para HD), conectores

transdérmicos (DP) y antecedentes de trasplante renal. Endocarditis bacterianas
han sido reportadas de forma poco común pero es una complicación seria, por lo
que se indica profilaxis antibiótica.

- Manejo dental próximo a la diálisis. Luego de 3-4 horas ya no hay residuos de

heparina en el cuerpo, por lo que lo más indicado es hacer el tratamiento
odontológico el día después de la hemodiálisis. El ajuste de dosis es necesario en
pacientes dializados, en especial los AINES (Analgésicos y antiinflamatorios no
esteroideos).

- Hospitalización en infecciones graves o procedimientos quirúrgicos complejos en

pacientes bajo diálisis o trasplante47. Si se planea hacer exodoncias usar suturas
reabsorbibles, compresión mecánica, trombina tópica, colágeno microfilliar,
celulosa regenerada oxidada, y ácido tranexámico. Dientes con lesiones de furca,
abscesos periodontales o que requieran procedimientos invasivos quirúrgicos, se
prefiere la extracción.

- Se debe minimizar el riesgo de crisis adrenal en pacientes con consumo

prolongado de corticoesteroides. Se recomienda una baja dosis (25 mg de
hidrocortisona preoperatorio vía endovenoso).

- Evitar los fármacos nefrotóxicos, como aminoglucósidos, tetraciclinas, derivados

de la eritomicina, ácido acetil-salicílico, aciclovir, etc.

- En pacientes con xerostomía se recomienda el uso de saliva artificial.

La eliminación cuidadosa de toda infección focal potencial dental es esencial. Es
por esta razón que los dientes con una pobre expectativa por problemas
periodontales o endondóntico, o dientes con pericoronitis, es recomendable la
extracción12. Desde 1997, la American Heart Association (AHA) estableció
cambios en la profilaxis antibiótica, siendo unos de los más importantes, la
reducción de la dosis oral de amoxicilina de 3 a 2 gramos (50 mgrs x kilo en
niños), la abolición a las 6 horas postoperatorias y la introducción de cefaloporinas
y clindamicina al régimen. Hay que tener en cuenta, que existe un riesgo potencial
de reacción cruzada de alergia de un 10% en pacientes que sean alérgicos a la
penicilina, que también lo sean a las cefaloporinas.

A pesar de estos nuevos lineamientos, existe aún controversia con alguna

población de pacientes para su cobertura, como los pacientes ortopédicos con
prótesis articulares, diabéticos y pacientes renales con HD o DP. La razón de la
profilaxis antibiótica es para prevenir infecciones de la bacteriemia causada por el
proceso invasivo. La cavidad bucal, por mantener múltiples microorganismos, es
fuente importante de bacteriemias.

La amoxicilina, cefaloporinas y clindamicina, son apropiadas para cubrir

predominantemente microorganismos gram-positivos aeróbicos encontrados en la
cavidad bucal, sin embargo, han sido encontradas cepas de enterococos que los
mismos no cubren. Es por ello que se prefiere indicar la combinación de
amoxicilina más ácido clavulánico. La profilaxis antibiótica debe ser distinguida de
la terapia antimicrobiana muchas veces necesaria en el tratamiento dental de
pacientes inmunosuprimidos.

En lo referente a la anestesia local, es una alternativa segura en pacientes con

IRC. Se recomienda la administración de hasta el 25% de dosis total máxima
admitida en un paciente normal, para el paciente medicamente controlado con una
disminución de la función renal y no más de un 50% de la dosis total máxima, en
el paciente con insuficiencia renal13. El uso de cartuchos autoaspirantes reduce el
riesgo de administración intravascular de adrenalina, lo cual es muy importante
sobre todo en pacientes con hipertensión.

La profilaxis antimicrobiana y el uso de analgésicos debe ser ajustada de acuerdo

con los niveles de depuración de la creatina del paciente; para ello es
indispensable la interconsulta con el nefrólogo pediatra.
BIBLIOGRAFÍA

Lecca M, K Ríos. (2013). Manifestaciones orales en pacientes con insuficiencia

renal crónica. Revista Visión Dental.

García E, Padilla A, Romo S, Bustamante M. (2006) Signos, síntomas y lesiones

de la mucosa bucal en diabéticos con y sin insuficiencia renal crónica. Oral Patol
Oral Cir Bucal 2006

Göran Koch, Sven Poulsen, (2011) Odontopediatria abordaje clínico, segunda

edición