PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No 17 Kode Pos 69382
Telp/Fax. (0324) 325412, E-mail : puskesmasgalis01@gmail.com
Website : www.puskesmasgalis.info

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana dr. Alfan jauhari

Pemberi Informasi

Penerima informasi / Pemberi

Persetujuan
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
1 Diagnosa
2 Dasar Diagnosa
3 Alasan / Indikasi Rujukan
4 Waktu Rujukan
5 Pilihan Tempat Rujukan
a. RSU dr. Slamet Marthodirjo
b. RS Mohamad Noer
c. RS Larasati
d. ………………………………………….
6 Kebutuhan Tindak Lanjut
7 Sarana Transportasi
8 Lain - lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan
jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya atau berdiskusi

Dengan ini saya menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda / paraf di
kolom kanannya, dan telah memahaminya

Bila pasien/keluarga pasien tidak mau menerima informasi, maka penerima adalah wali atau keluarga terd
PERSETUJUAN RUJUKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dirujuk terhadap saya / …………………………………… saya dan
memilih tempat rujukan …………………………………....
Nama : Tn / Ny / Sdr / Nn .............................
Umur : ................... Th
Alamat : ........................................................
 Nama : Tn / Ny / Sdr / Nn .............................
Umur : ................... Th
Alamat : ........................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya

Nama : Tn / Ny / Sdr / Nn / An ......................

Umur : ................... Th
Alamat : .........................................................
ail.com

(.……………..………)

(.……………..………)

(.……………..………)
TANDA (V)

(dr. Alfan Jauhari)

(………………….…..)

h wali atau keluarga terdekat

…………………… saya dan

perti di atas kepada saya.
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No 17 Kode Pos 69382
Telp/Fax. (0324) 325412, E-mail : puskesmasgalis01@gmail.com
Website : www.puskesmasgalis.info

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana dr. Alfan Jauhari

Pemberi Informasi

Penerima informasi / Pemberi

Persetujuan
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
1 Diagnosa
2 Dasar Diagnosa
3 Alasan / Indikasi Rujukan
4 Waktu Rujukan
5 Pilihan Tempat Rujukan
a. RSU dr. Slamet Marthodirjo
b. RS Mohamad Noer
c. RS Larasati
d. ………………………………………….
6 Kebutuhan Tindak Lanjut
7 Sarana Transportasi
8 Resiko Penolakan
9 Tanggungjawab Penolakan
` Lain - lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan
jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya atau berdiskusi

Dengan ini saya menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda / paraf di
kolom kanannya, dan telah memahaminya
Bila pasien/keluarga pasien tidak mau menerima informasi, maka penerima adalah wali atau keluarga
terdekat
PENOLAKAN RUJUKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : Tn / Ny / Sdr / Nn .............................
Umur : ................... Th
Alamat : ........................................................
 Nama : Tn / Ny / Sdr / Nn .............................
Umur : ................... Th
Alamat : ........................................................
dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dirujuk terhadap saya / …………………………………… saya dan
memilih tempat rujukan …………………………………....
Nama : Tn / Ny / Sdr / Nn / An ......................
Umur : ................... Th
Alamat : .........................................................

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit terseb
Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggungjawab saya dan saya tidak akan memberikan
tuntutan sesuai hukum yang berlaku. Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran TIDAK ADA
PAKSAAN dari pihak manapun. Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pamekasan, ........................20 Saksi,

Yang menyatakan,

(.......................................) (.......................................) (.......................................)

ail.com

(.……………….……)

(.……………….……)

(.…………….………)
TANDA (V)

(dr. Alfan Jauhari)

(………..…….……..)
h wali atau keluarga
………………… saya dan

n dengan penyakit tersebut.

a tidak akan memberikan
sadaran TIDAK ADA
pergunakan sebagaimana

................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No 17 Kode Pos 69382
Telp/Fax. (0324) 325412, E-mail : puskesmasgalis01@gmail.com
Website : www.puskesmasgalis.info

RESUM KLINIS
1 IDENTITAS PASIEN
a. Nama pasien : Tn / Ny / Sdr / Nn / An ………………………………
b. Umur / Tetala : …………………………………………………………………
c. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
d. Alamat : …………………………………………………………………
e. No. BPJS : …………………………………………………………………
2 KELUHAN UTAMA :

3 PEMERIKSAAN UMUM
a. Keadaan umum : …………………………………………………………………
b. GCS : …………………………………………………………………
c. Tanda-Tanda Vital
- Tensi : …………………………………………………………………
- Suhu : …………………………………………………………………
- Nadi : …………………………………………………………………
- Pernapasan : …………………………………………………………………
d. Kelainan yang Bermasalah : …………………………………………………………………
4 DIAGNOSA : …………………………………………………………………
5 TINDAKAN/TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN

6 KRITERIA PEMULANGAN : SEMBUH

APS
RUJUK
7 ALASAN MERUJUK : …………………………………………………………………
8 TRANSPORTASI RUJUKAN : …………………………………………………………………
9 MONITORING SAAT MERUJUK :
10 KEBUTUHAN TINDAK LANJUT DIRUJUK : …………………………………………………………………

Pamekasan, ..................... 20
Dokter yang Merujuk

(..........................................)
m

……………………
……………………
……………………
……………………
……………………

……………………
……………………

……………………
……………………
……………………
……………………
……………………
……………………

……………………
……………………
……………………