PELAYANAN KLINIS

No. Dokumen : 373/UKP/SOP/2017

No. Revisi : 00
DAFTAR
TILIK TanggalTerbit : 10 Maret 2017

Halaman : 1/2

TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1 Apakah petugas menerima rekam medis dari petugas pendaftaran?
2 Apakah petugas Memanggil masuk pasien ke ruang pemeriksaan
sesuai dengan urutan?
3 Apakah petugas Mempersilahkan pasien untuk duduk?
4 Apakah petugas sudah Melakukan anamnesa kepada pasien?
5 Apakah petugas sudah Mencatat hasil anamnesa pada rekam medis
pasien?
6 Apakah petugas sudah Mempersilahkan pasien untuk tidur di
tempat tidur pemeriksaan?
7 Apakah petugas sudah Melakukan pemeriksaan vital sign
(TD,S,N,RR)?
8 Apakah petugas sudah Mencatat hasil pemeriksaan pada rekam
medis pasien?
9 Apakah petugas sudah Memberikan rekam medis kepada dokter?
10 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan fisik lanjutan yang belum
dilakukan perawat / bidan?
11 Apakah petugas memberitahu kepada dokter jika terjadi
pengulangan pemerikasaan penunjang diagnostik, tindakan atau
pemberian obat?
12 Apakah petugas sudah Mempersilahkan pasien untuk duduk
kembali?
13 Apakah petugas sudah Melakukan rujukan ke ruangan lain atau ke
fasilitas kesehatan yang lebih tinggi bila di perlukan?
14 Apakah petugas Menegakkan diagnose?
15 Apakah petugas menentukan rencana terapi yang akan dilakukan
sesuai dengan standar atau evidence?
16 Apakah petugas menjelaskan mengenai rencana terapi yang akan
dilakukan kepada pasien / keluarga pasien?
17 Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk memilih terapi
sesuai rencana terapi?
18 Apakah petugas mempersilahkan pasien / keluarga pasien untuk
mengisi inform consent persetujuan atau penolakan tindakan
untuk ditandatangani?
19 Apakah petugas melakukan terapi atau tindakan kepada pasien
sesuai dengan rencana terapi?
20 Apakah petugas mengevaluasi terapi dan tindakan yang
diberikan?
21 Apakah petugas menyusun rencana tindak lanjut bila masalah
kesehatan pasien belum teratasi?

Pelayanan Klinis 1/1

 22 Apakah petugas memberi pesan pada pasien untuk melakukan
kunjungan ulang (kontrol) sesuai kriteria waktu yang ditentukan?
23 Apakah petugas mendokumentasikan kegiatan di rekam medis?
Jumlah

Compliance Rate (CR) : …………………………………%

Pamekasan, ................................
Pelaksana/Auditor

drg. KHALILIYA SYAIFIYATI

NIP. 19800225 200701 2 006

Pelayanan Klinis 2/1