I.

Pengkajian
Hari/Tanggal pengkajian : Selasa, 26 Juli 2011

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn. N
Jenis kelamin : Laki – laki
Umur : 54 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Adiyaksa, Banjarmasin
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal masuk RS : 25 Juli 2011
Diagnosa Medis : RIU, Bypass + Fibrillation
Nomer Rekam Medik : 40 – 43 – 58

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.B
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 51 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Adiyaksa, Banjarmasin
Hubungan dengan klien : Suami

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pada saat masuk RS, pada tanggal 25 Juli 2011 di IGD, klien
mengeluh sesak nafas, dan sering mual. Pada saat pengkajian
tanggal 26 Juli 2011, klien mengeluh susah tidur, dan mengeluh
badannya terasa capek.
2. Riwayat kesehatan/penyakit sekarang
1 Jam sebelum masuk RS, klien mengeluh sesak nafas, dan
klien juga mengatakan sering mual lalu klien langsung dirujuk ke
RS Sari Mulia untuk ditangani lebih lanjut. 6 tahun yang lalu klien
pernah operasi jantung di Jakarta karena ada sumbatan pada
pembuluh darah arteri di jantungnya.
3. Riwayat kesehatan/penyakit dahulu
Klien mengatakan bahwa klien pernah mengalami penyakit
jantung (sumbatan pada pembuluh darah jantung)
4. Riwayat kesehatan/penyakit keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat penyakit
yang sama dengan klien alami sekarang. Tidak ada keluarga yang
menderita penyakit keturunan seperti hipertensi dan diabetes
 mellitus, dan keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit
menular seperti hepatitis dan TBC

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
TTV Tekanan Darah : 110/70
Nadi : 81x/menit
Temperatur : 36,70C
Respirasi : 21x/menit
Tingkat kesadaran : Compus mentis (normal) (4, 5, 6)
4 : respon membukan mata (spontan)
5 : respon verbal dan sesuai
6 : respon motorik mengikuti perintah

2. Kulit
Keadaan kulit klien tampak bersih, turgor kulit dalam keadaan
elastis, tidak ada ulkus/luka, terpasang infuse ditangan klien, tidak
ada lesi/edema, turgor kulit dalam keadaan baik dan kembali
kurang dari 3 detik, warna kulit bersih, tidak ada teraba benjolan
dibagian wajah, dan kulit teraba hangat dengan suhu 36,70C.
3. Kepala dan leher
Struktur kepala simetris, keadaan kepala dalam bentuk normal,
tidak ada teraba benjolan, distribusi rambut merata, tidak ada lesi
ataupun trauma pada kepala dan leher klien, struktur leher simetris,
tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, serta tidak ada kesulitan
dalam menelan, tidak ada keterbatasan gerak pada fungsi
pergerakan leher.
4. Penglihatan dan mata
Kebersihan mata cukup baik, pergerakan bola mata kanan dan
kiri klien baik, klien dapat menggerakkan bola mata kesegala arah.
Pupil dapat membesar dan mengecil, fungsi penglihatan baik,
konjungtiva klien anemis, respon cahaya normal, benjolan tidak
teraba, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan (kacamata)
dalam melihat, tidak ada kelainan pada saat melihat.
5. Penciuman dan Hidung
Fungsi penciuman klien baik, keadaan umum hidung baik tidak
ada pembengkakan pada bagian hidung, nafas klien normal
21x/menit, tidak ada sumbatan jalan nafas pada hidung klien, tidak
ada polip/peradangan pada hidung klien, tidak ada keluar
 secret/darah pada hidung klien. Klien dapat membedakan bau
alcohol dengan minyak angin, cuping hidung tidak ada.
6. Pendengaran dan telinga
Keadaan telinga dalam keadaan normal, bersih, klien dapat
mendengarkan dan menjawab pertanyaan yang diajukan dengan
baik, klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran. Secara
umum telinga klien normal, tidak ada keluhan/gangguan pada
telinga. Struktur telinga tampak simetris, tidak ada secret/cairan
yang keluar dari telinga klien dan tidak ada penyumbatan pada
telinga klien, dan tidak ada perdarahan/inflamasi pada telinga klien.
7. Mulut dan Gigi
Keadaan umum : gigi cukup bersih, kebersihan cukup baik,
mukosa bibir lembab, bibir berwarna merah, tidak ada gangguan
menelan, tidak ada pembengkakan/peradangan pada mulut, lidah
tidak kotor, tidak ada perdarahan pada gusi klien, klien tidak
menggunakan gigi palsu.
8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi
- Inspeksi : Gerakan dada simetris kanan dan kiri, ekspansi dada
normal, frekuensi pernafasan normal 21x/menit
- Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri pada saat ditekan
taktil premitus dalam keadaan jelas dan baik
- Perkusi : pada saat dilakukan perkusi terdengar bunyi sonor
- Auskultasi : Bunyi nafas normal, suara nafas vesikuler, ronkhi
tidak ada, wheezing tidak ada, bunyi jantung S1 S2 tunggal
normal.
- Sirkulasi : warna ujung – ujung jari tidak pucat, mukosa bibir
lembab, kelembaban kulit dalam keadaan normal,
9. Abdomen
- Inspeksi : simetris kanan dan kiri, pergerakan normal
- Auskultasi : Bising usus meningkat 12x/menit
- Palpasi : Hepar dalam batas normal, ada nyeri tekan dibagian
abdomen, turgor kulit elastis
- Perkusi : adanya bunyi timpani pada bagian abdomen
10. Genetalia dan Reproduksi
Keadaan umum alat genetalia baik, tidak ada kelainan pada
bentuk anatomi, klien berjenis kelamin laki – laki, klien dibantu
keluarganya apabila BAK ke toilet, klien bisa BAB dengan normal,
baik dirumah maupun di RS, kebersihan cukup baik, tidak
terpasang kateter.
 11. Ekstremitas Atas dan Bawah
Keterangan :
4444 4444 0 : lumpuh total
4444 4444 1 : ada kontraksi
2 : dapat menggerakkan dengan
bantuan
3 : dapat melawan gravitasi
4 : dapat menahan tahanan ringan
5 : dapat menahan tahanan berat

D. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial, dan Spiritual

1. Aktivitas dan Istirahat (dirumah/sebelum sakit dan dirumah
sakit/saat sakit)
- Di rumah : Istirahat cukup, siang hari bekerja tidak terlalu berat,
malam hari tidur cukup (sekitar 7 jam)
- Di RS : kurang beraktivitas dan kurang melakukan pergerakan
yang berat, istirahat cukup tapi pada malam hari, klien susah
untuk tidur
Aktivitas Skala
0 1 2 3 4

Berpakaian V
Mandi V
Makan dan minum V
Berpindah/Ambulasi V
Toileting V

Jumlah 8;5 = 1,6 (Memerlukan bantuan orang lain untuk

pertolongan, pengawasan atau pengajaran)
Keterangan :
0 : mandiri penuh
1 : memerlukan penggunaan, peralatan atau alat bantu
2 : memerlukan bantuan orang lain untuk pertolongan, pengawasan
atau pengajaran.
3 : membutuhkan bantuan orang lain dan peralatan/alat bantu
4 : ketergantungan, tidak berpartisipasi dalam aktivitas
2. Personal Hygiene
- Di rumah : klien mandi biasanya 2x sehari, gosok gigi 2x
sehari, keramas bila perlu
- Di RS : klien terlihat bersih, karena aktivitas personal hygiene
seperti mandi/menyeka dilakukan oleh keluarga ditempat tidur.
3. Nutrisi
 - Di rumah : Klien makan yang cukup, nasi lauk pauk dan
sayur 3x sehari
- Di RS : Klien diberikan makanan bubur di RS
4. Eliminasi
- Di rumah : Klien BAB teratur 1x sehari, BAK 4 – 5x sehari
- Di RS : Klien BAB teratur seperti dirumah, BAK 4 – 5x
sehari

5. Seksualitas
Klien berjenis kelamin laki – laki, sudah menikah, mempunyai
anak dan mempunyai beberapa cucu.
6. Psikososial
Klien menjalin hubungan baik dengan keluarga dekat, klien
bersifat terbuka dan mau bercerita pada keluarga dan petugas
kesehatan tentang sakit yang dirasakannya. Keluarga klien terlihat
harmonis dan peka terhadap keadaan klien. Klien menjaga
hubungan baik dengan anak serta cucu – cucunya.
7. Spiritual
Klien memiliki harapan untuk sembuh dari sakitnya, dan
keluarganya klien juga berusaha dan memotivasi kepada klien
untuk yakin akan sembuh dari sakitnya. Klien beragama Islam, klien
percaya penyakitnya bisa disembuhkan oleh tuhan melalui bantuan
petugas kesehatan yang menanganinya.

E. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Rontgen tanggal 25 Juli 2011
Thorax PA :
- Wiring sterna
- Coronary artery clips
- Cardiomegali
- Fissuraminor tebal
- Pulmonary vasicularity normal
b. Hasil USG tanggal 25 Juli 2011
USG :
- Hepar besar dan bentuk normal, tepi tajam ekhostruktur
parenkim homogen normal, tidak tampak nodul/SOL, portal
normal.
- Lien besar dan bentuk baik, ekhostruktur homogeny,
ekhostruktur pancreas besar dan bentuk baik, homogeny
- Ginjal kiri dan kanan besar dan bentuk baik, tidak tampak
bendungan dan tidak tampak batu.
 - Kandung empedu besar dan bentuk baik, tidak tampak batu dan
dindingnya tidak menebal
- Kandung kemih tidak tampak defek, tidak tampak batu
- Prostat 45mm tampak membesar, permukaan licin
- MC Burney normal
- UCI 20 mm normal, hepatic vein normal
Kesan : USG prostat hypertrophy
c. Hasil laboratorium tanggal 25 Juli 2011
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Keterangan
KIMIA KLINIK
GULA DARAH
Glukosa Darah 107 <200 Mg/dl
Sewaktu
LEMAK
Cholesterol 161 <200 Mg/dl
Total
Trigliserida 139*(+) <130 Mg/dl
FUNGSI
GINJAL
Ureum 54,40*(+) 20,00 – 50,00 Mg/dl
BUN 25,42*(+) 10,00 – 20,00
Creatinin 0,95 0,50 – 1,20 Mg/dl
Win Acid 5,71 3,50 – 7,20 Mg/dl
FUNGSI HATI
SGOT 25 < 31 U/L
SGPT 26 < 32 U/L
Elektrolit
Natrium (Nh) 137,6 137,0 – 145,0 Mmol/l
Kalium 3,83 3,50 – 5,10 Mmol/l
Klorida 109,6*(+) 98,0 – 107,0 Mmol/l

F. Terapi Farmakologi (Obat – obatan)

Digunakan pada tanggal 26 Juli – 28 Juli 2011
1. Venflon (+)
2. Inj. Cernivit 2x1 vial/drip : Indikasi untuk suplemen multivit harian
untuk pasien parenteral nutrisi
3. Po. Pariet 1x1 tablet : Indikasi tukak duodenum aktif, tukak lambung
ringan aktif, refluks esofagitis erosive atau ulserasif
4. Cordarone 2x1 tablet
5. Blopress 1x 8 mg : Indikasi hipertensi
6. Alluprinol 2x1 tablet : Indikasi mencegah pengendapan asam urat
dan kalsium oksalat
 7. Plavix 1x1 tablet : Indikasi pengurangan keparahan aterosklerosis
seperti infark moikardium, stroke, dan kematian veskulus, pada
pasien aterosklerosis yang mengalami stroke, infark miokardia, dan
sakit arteri perifer
8. Trizedon Mr : Indikasi tambahan untuk terapi anti tagina
9. Lasix : Indikasi hipertensi ringan sampai sedang, edema, liver
asites
10. Vibrox 2x6,5 mg

II. Analisis Data

No. DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS : Gangguan Pola
 Klien mengatakan “kada karuan guring tidur
malam tadi” (tidak karuan tidur tadi
malam)
DO :
 Saat dilakukan pengkajian TTV, yaitu:
- TD : 110/70 mmHg
- N : 78x/menit
- Rr : 21x/menit
 Klien terlihat gelisah duduk ditempat
tidur
2. DS : Intoleransi Aktivitas Kelemahan Umum
 Klien mengatakan “asa lapah,lamah
bajalan” (rasa lelah,lemah berjalan)
DO :
 Klien terlihat hanya istirahat duduk dan
 rebahan ditempat tidur
 Klien terlihat lesu
 Skala aktivitas : (2) memerlukan
bantuan orang lain, untuk pertolongan,
pengawasan/pengajaran

3. DS : Deficit Perawatan Kelemahan dan

 Klien mengatakan “asa uyuh awak
Diri Keletihan
bajalan” (rasa lelah tubuh apabila
berjalan)
DO :
 Klien terlihat diseka ditempat tidur oleh
keluarganya pada saat jadwal untuk
memeriksa tekanan darah klien
 Klien terlihat masih memerlukan
bantuan keluarga untuk ganti baju dan
mandi (seka)
 III. Perencanaan

No. Hari/Tanggal Diagnosis Tujuan Perencanaan

Intervensi
Keperawatan
1. Selasa, 26 Gangguan Pola Tidur Hasil yang disarankan NOC Intervensi prioritas (NIC) :
a. Tingkat Kenyamanan : perasaan fisik dan
Juli 2011 b.d a. Peningkatan Tidur : Fasilitasi siklus
psikologis yang nyaman
tidur/bangun yang teratur
b. Tidur : tingkat dan pola tidur untuk
Aktivitas Keperawatan
pemulihan fisik dan mental
Pengkajian :
Tujuan/Kriteria Evaluasi :
1. Pantau pola tidur
a. Pasien menunjukkan tidur, ditandai dengan
pasien dan catat hubungan faktor
indicator berikut (nilai 1 – 5 : ekstrem, berat,
– faktr fisik (nyeri/kelelahan)
sedang, ringan, tidak ada gangguan)
R : pola tidur yang terganggu
1. Jumlah jam tidur tidak terganggu
2. Tidak ada masalah dengan pola, mempengaruhi faktor penyebab
kualitas dan rutinitas tidur/istirahat gangguan tidur
3. Perasaan segar setelah tidur/istirahat 2. Jelaskan pentingnya
4. Tidur siang yang sesuai usia
tidur yang adekuat selama sakit
5. Terjaga dengan waktu yang sesuai
R : tidur yang adekuat
b. Pasien akan mengidentifikasi tindakan yang
meningkatkan kesembuhan dan
dapat meningkatkan tidur/istirahat
mengurangi keletihan yang
dirasakan klien
3. Hindari suara keras
dan penggunaan lampu saat tidur
 malam, berikan lingkungan yang
tenang
R : mengurangi ansietas yang
dirasakan klien
4. Ajarkan pasien untuk
menghindari makanan dan
minuman pada jam tidur yang
dapat mengganggu tidur
R : mengurangi gangguan pada
saat tidur
5. Lakukan pijatan yang
nayaman, pengaturan posisi, dan
sentuhan afektif
R : mengurangi lelah, lemas,
yang dapat mempengaruhi pola
istirahat klien

2. Selasa, 26 Intoleransi Aktivitas Hasil yang disarankan NOC Intervensi Prioritas (NIC)
Juli 2011 b.d kelemahan umum a. Daya Tahan : Tingkat Energi yang a. Terapi Aktivitas : Saran tentang dan
kemampuan seseorang untuk beraktivitas bantuan dalam aktivitas fisik, kognitif,
b. Perawatan Diri : Aktivita Kehidupan Sehari social dan spiritual yang spesifik untuk
– hari (AKS) : Kemampuan melakukan tugas meningkatkan rentang, frekuensi/durasi
– tugas fisik yang paling dasar dan aktivitas aktivitas individu/kelompok
 perawatan pribadi. b. Pengelolaan Energi
Aktivitas Keperawatan
Tujuan/Kriteria Evaluasi
Pengkajian :
a. Menunjukkan Penghematan Energi, ditandai
dengan indicator sebagai berikut (dengan 1. Kaji
ketentuan 1 – 5 : tidak sama sekali, ringan,
respon emosi, social, dan spiritual
sedang, berat, atau sangat berat)
1. Menyadari terhadap aktivitas
keterbatasan energy
R : mengetahui seberapa besar
2. Menyeimbangkan
aktivitas dan istirahat respon pasien terhadap aktivitas
3. Tingkat daya tahan
2. Evalua
adekuat untuk beraktivitas
b. Pasien akan mengidentifikasi aktivitas dan si motivasi dan keinginan pasien
situasi yang menimbulkan kecemasan yang
untuk meningkatkan aktivitas
berkontribusi pada intoleransi aktivitas
R : dapat tahu hasil motivasi yang
dimiliki pasien
3. Tentuka
n penyebab keletihan (misalnya,
karena perawatan, nyeri, dan
pengobatan)
R : mengetahui faktor yang
berhubungan yang menyebabkan
klien letih
4. Pantau
respon oksigen pasien (misalnya,
 nadi, irama jantung, dan frekuensi
respirasi) terhadapa aktivitas
perawatan diri
R : peningkatan respon oksigen
memicu kelelahan pasien
5. Pantau
asupan nutrisi untuk memastikan
keadekuatan sumber – sumber
energy
R : asupan nutrisi yang baik memicu
klien untuk beraktivitas lebih baik

c. Selasa, 26 Hasil yang disarankan NOC Intervensi Prioritas (NIC)

a. Perawatan Diri : Mandi : Kemampuan untuk a. Mandi : Membersihkan tubuh yang
Juli 2011
membersihkan tubuhnya sendiri berguna untuk relaksasi, kebersihan,
b. Perawatan Diri : Higiene : Kemampuan dan penyembuhan
untuk mempertahankan hygiene dirinya b. Bantuan perawatan diri : Mandi,
Tujuan/Kriteria Evaluasi Hygiene.
a. Menunjukkan Perawatan Diri : AKS, ditandai Aktivitas Keperawatan
dengan indicator berikut (nilai 1 – 5 : Pengkajian :
Ketergantungan, membutuhkan bantuan 1. Kaji kemampuan untuk
orang lain/alat bantu, membutuhkan bantuan
menggunakan alat bantu
orang lain, mandiri dengan alat bantu,
R : mengetahui kemampuan
mandiri sepenuhnya)
- Mandi aktivitas klien
 - Hygiene 2. Kaji membrane mukosa oral
b. Pasien akan menerima perawatan total dari dan kebersihan tubuh setiap hari.
pemberi perawatan jika diperlukan R : mengetahui kebersihan klien
c. Pasien akan membersihkan dan
mengeringkan tubuh. setiap hari
3. Pantau adanya perubahan
kemampuan fungsi
R : kemampuan yang berubah
mempengaruhi perawatan diri
klien
4. Tawarkan pengobatan nyeri
sebelum mandi
R : menghindari cedera yang bisa
terjadi pada klien
5. Ajarkan pasien/keluarga
penggunaan metode alternative
untuk mandi dan hygiene mulut
R : mengetahui kemampuan
pasien/keluarga tentang
penggunaan metode alternatif
 IV. Implementasi

No. Hari/Tanggal Pukul Nomer Implementasi Evaluasi Tindakan Paraf

Diagnosa
1 Selasa, 26 1. Memantau pola tidur pasien 1. Klien tidak
Juli 2011
1 2. Mengobservasi TTV klien
karuan tidur dan sering terjaga
3. Memberi penjelasan ke
pada malam hari
pasien tentang pentingnya istirahat dan
2. TTV
tidur untuk mengurangi kelelaha
klien :
3. Klien
terlihat mengangguk setelah
diberi penjelasan
Selasa, 26 14.05 1. Mengobserv 1.
Juli 2011
2 asi TTV klien
TTV klien :
2. Mengobserv
asi respon klien terhadap aktivitas
2.
3. Menentukan
penyebab keletihan pada pasien Klien terlihat ingin cepat berjalan
4. Memantau
tanpa ada keterbatasan aktivitas
asupan nutrisi yang diberikan kepada
3.
klien
Klien letih karena tidak bisa tidur
4.
Klien diberikan makanan bubur
Selasa, 26 14.00 1. 1. Klien terlihat
Juli 2011
3 Mengobservasi kebersihan badan klien
bersih karena setiap hari diseka
2.
14.05 Memantau perubahan fungsi dan kemampuan oleh keluarganya
klien 2. Klien belum
3.
mampu mandi sendiri, klien
Mengobservasi TTV klien
diseka oleh keluarganya
3. TTV klien :
Rabu, 27 19.30 6. Melakukan perubahan posisi untuk 1. Pasien terlihat
1 mengurangi nyeri tenag setelah diubah posisinya
19.35
7. Mengajarkan teknik nafas dalam
yang awalnya rebahan menjadi
19.35 untuk mengurangi nyeri
duduk
8. Memberikan kompres air hangat
2. Nyeri sedikit
9. Melakukan observasi terhadap
berkurang setelah diajarkan
nyeri yang dirasakan pasien dengan
teknik nafas dalam
metode P,Q,R,S,T
 3. Pasien terlihat
lebih tenang
4. Nyeri
pasien :
a. P : Nyeri karena luka post
operasi SC
b. Q : Nyeri dirasakan perih
c. R : Didaerah abdomen
d. S :Skala nyeri 3 (sedang)
e. T : Hilang, timbul

19.30 1. Membantu pasien 1. Pa

2 untuk merubah posisi yang lebih nyaman sien terlihat lebih nyaman dengan
19.40
19.40 untuk pasien perubahan posisi
2. Mengobservasi 2. Ta
tanda – tanda vital pasien nda vital pasien :
3. Melatih ROM pasif a. TD : 130/70 mmHg
b. N : 81x/menit
c. Temp : 37,60C
d. RR : 22x/menit

3. Pa
sien masih terlihat lemah

19.30 1. Menc 1.
19.40 3 uci tangan sebelum dan sesudah Pasien tidak terlihat tanda infeksi
2.
melakukan tindakan kepada pasien
2. Meng Tanda vital pasien :
 observasi tanda – tanda vital pasien a. TD : 130/70 mmHg
b. N : 81x/menit
c. Temp : 37,60C
d. RR : 21x/menit

Rabu, 29 22.00 1. 1.
Juni 2011
1 Melakukan observasi terhadap nyeri pasien Nyeri pasien :
22.05
2. a. P : Nyeri karena luka post
operasi SC
22.10 Memberikan injeksi melalui selang intravena
b. Q : Nyeri dirasakan perih
yaitu extrace ascorbic acid 100mg/iv c. R : Didaerah abdomen
3. d. S :Skala nyeri 2 (ringan)
e. T : Hilang, timbul
Mengobservasi wajah pasien yang
2.
mengisyaratkan nyeri masih terasa
Tidak ada respon alergi
3.
Pasien berrkurang meringis menahan
nyeri
22.05 1. Melakukan perubahan posisi yang 1. Perubahan posisi
2 lebih nyaman untuk pasien semi fowler mengurangi nyeri
22.10
2. Melakukan latihan ROM pasif
22.15 pasien
3. Mengobservasi TTV pasien
2. Pasien bisa
bergerak sendiri sedikit – sedikit
dan duduk
3. Tanda – tanda
vital pasien :
a. TD : 130/70 mmHg
 b. N : 87x/menit
c. RR : 20x/menit
d. Temp :36,90C

22.00 1. Mencuci tangan 1. Pa

22.15 3 sebelum dan sesudah melakukan sien tidak terlihat tanda infeksi
22.15
2. Pa
tindakan kepada pasien
2. Membantu pasien sien mau toleran terhadap
merubah posisi perubahan posisi
3. Memantau TTV 3. Ta
pasien nda – tanda vital pasien :
a. TD : 130/70 mmHg
b. N : 87x/menit
c. RR : 20x/menit
d. Temp :36,90C
 V. Evaluasi

No. Hari/Tanggal Nomer Evaluasi Paraf

Diagnosa
Senin, 27 S : Klien mengatakan nyeri dam perih dibagian perutnya
Juni 2011
1 O : Klien tampak lemah karena habis menjalani operasi SC, dan wajah klien
terlihat meringis menahan nyeri
A : Nyeri akut belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan, dengan :
1. Pemberian Analgesik
2. Penatalaksanaan Nyeri
Aktivitas Keperawatan
Pengkajian
a. Lakukan pengkajian nyeri yang komperehensif
b. Berikan perubahan posisi masase punggung dan relaksasi
c. Sesuaikan frekuensi dosis sesuai indikasi dengan pengkajian
nyeri dan efek sampingnya

S : Klien mengatakan “ni kada boleh banyak bagarak habis operasi pang” (ini
2 tidak boleh banyak bergerak karena setelah habis operasi)
O : Klien masih terlihat lemah dan tidak melakukan pergerakan
A : Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan, dengan :
1. Terapi Aktivitas
2. Perubahan Posisi
Aktivitas Keperawatan
Pengkajian
a. Ajarkan dan bantu pasien dalam proses perpindahan
b. Dukung latihan ROM
 S : Klien mengatakan perih dan nyeri dibagian perutnya
3 O : Terdapat luka bekas jahitan post operasi Sc
A : Risiko Infeksi belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan, dengan :
4. Pengendalian Infeksi
5. Pemberian Imunisasi
Aktivitas Keperawatan
Pengkajian
a. Pantau tanda dan gejala infeksi
b. Kaji faktor yang meningkatkan serangan infeksi

Selasa, 28 S : Klien mengatakan nyerii masih teras dibagian perut

Juni 2011
1 O : Pasien terlihat meringis menahan nyeri
A : Nyeri akut belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan, dengan :
1. Pemberian Analgesik
2. Penatalaksanaan Nyeri
Aktivitas Keperawatan
Pengkajian
a. Lakukan pengkajian nyeri yang komperehensif
b. Berikan perubahan posisi masase punggung dan relaksasi
c. Sesuaikan frekuensi dosis sesuai indikasi dengan pengkajian
nyeri dan efek sampingnya

S : Klien mengatakan “kawa dah duduk bagarak ditempat tidur” (bisa sudah
2 duduk bergerak ditempat tidur)
O : Klien terlihat bisa bergerak dan duduk sendiri ditemapt tidur dank lien
terlihat tenang
A : Hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan, dengan :
 1. Terapi Aktivitas
2. Perubahan Posisi
Aktivitas Keperawatan
Pengkajian
a. Ajarkan dan bantu pasien dalam proses perpindahan
b. Dukung latihan ROM

S : Klien mengatakan perih dibagian luka jahitan

3 O : Terdapat luka bekas jahitan post operasi dibagian abdomen
A : Risiko Infeksi belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan, dengan :
1. Pengendalian Infeksi
2. Perubahan Imunisasi
Aktivitas Keperawatan
Pengkajian
a. Pantau tanda dan gejala infeksi
b. Kaji faktor yang meningkatkan serangan infeksi

Rabu, 29 S : Klien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang dibagian luka operasi
Juni 2011
1 O : Klien terlihat berkurang meringis menahan nyerinya
A : Nyeri akut teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan, dengan :
1. Pemberian Analgesik
2. Penatalaksanaan Nyeri
Aktivitas Keperawatan
Pengkajian
a. Berikan perubahan posisi masase punggung dan relaksasi
b. Sesuaikan frekuensi dosis sesuai indikasi dengan pengkajian
nyeri dan efek sampingnya
S : Klien mengatakan sudah bisa bangun dan duduk di tempat tidur
2 O : Klien terlihat banyak bergerak dan bisa makan sendiri tanpa bantuan
 orang lain
A : Hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi, dengan :
1. Terapi Aktivitas
2. Perubahan Posisi
Aktivitas Keperawatan
Pengkajian :
a. Ajarkan dan bantu pasien dalam proses perpindahan
b. Dukung latihan ROM
S : Klien mengatakan masih ada rasa perih dibagian luka jahitan
3 O : Terdapat luka jahitan bekas post operasi
A : Risiko Infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi, dengan :
1. Pengendalian Infeksi
2. Pemberian Imunisasi
Aktivitas Keperawatan
Pengkajian
a. Pantau tanda dan gejala infeksi
b. Kaji faktor yang meningkatkan serangan infeksi
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.R
DI RUANG CEMPAKA RS. ULIN BANJARMASIN

Disusun Oleh : RUSIDALIYANI

NIM : 09.IK.039

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARMASIN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
2011