Sunteți pe pagina 1din 22

3.

DIAGNOSTICUL DE SARCINĂ
3.1 Diagnosticul sarcinii în trimestrul I
3.1.1 Diagnostic clinic
3.1.2 Diagnostic de laborator
3.1.3 Diagnostic ecografic
3.1.4 Diagnosticul diferenţial al sarcinii în trimestrul I
3.2 Diagnosticul sarcinii oprite în evoluţie
3.3 Diagnosticul sarcinii în trimestrul al II-lea
3.4 Diagnosticul sarcinii în trimestrul al III-lea
3.5 Diagnosticul de vârstă gestaţională (VG)
☺ 3.6 De reţinut pentru moaşe

3.1 Diagnosticul Sarcinii în Trimestrul I


3.1.1 Diagnosticul clinic se bazează pe 3 elemente fundamentale şi
anume:
- Amenoreea
- Manifestările funcţionale
- Modificările organelor genitale

Amenoreea:
- reprezintă principalul semn funcţional al instalării sarcinii;
- aproape întotdeauna reprezintă primul semn de sarcină la o
femeie tânără, normal menstruată, fără altă cauză decelabilă
de amenoree;
- uneori pot persista mici sângerări până în luna a 4-a când se
produce coelascenţa caducii reflectată cu cea parietală.
Această eventualitate pune probleme de diagnostic mai ales
în preclimax perioada în care astfel de manifestări sunt
frecvente.

Manifestările funcţionale sunt:


 digestive: greţuri, vărsături, modificări ale apetitului,
sialoree, constipaţie;
 urinare: polakiurie;
 neuro-psihice: emotivate, fatigabilitate, irascibilitate,
perturbări ale ritmului
de somn-veghe;
 creşterea temperaturii bazale (37,1-37,5 grade C);
 congestia mamară-senzaţie de tensiune în sâni,
hiperestezie areolară.
Inspecţia:
Evidenţiază o serie de semne obiective care apar în primul
trimestru dar care devin mult mai pregnante în a doua jumătate a sarcinii
şi anume:
- modificările tegumentare: hiperpigmentarea liniei albe, apariţia
cloasmei (masca gravidică);
- modificări mamare: mărirea sânilor (din S.6), apariţia reţelei
vasculare Haller (reţea venoasă subcutanată), apariţia
tuberculilor Montgomery din S.8-S.10 (hipertrofierea glandelor
sebacee perimamelonare), hiperpigmentarea.
Palparea: relevă fundul uterului ce depăşeşte simfiza la sfârşitul
lunii a 3-a şi va putea fi palpat transabdominal.
Examenul local
1) Examenul cu valvele constată:
- modificarea culorii vulvei, vaginului şi colului uterin care devin
mai violacee;
- leucocee mai abundentă, compactă.
2) Tuşeul vaginal combinat cu palparea abdominală care va fi
efectuat întotdeauna după golirea vezicii urinare relevă:
- orificiul vulvar şi vaginal sunt suple, catifelate, permiţând cu
uşurinţă introducerea degetelor examinatoare;
- colul uterin îşi modifică consistenţa, devine moale, catifelat, de
consistenţa buzelor (în afara sarcinii, consistenţa este fermă,
ca a naşului);
- uterul are dimensiuni: crescute, devine globulos, moale,
pastos, pentru ca mai târziu să capete o consistenţă elastică
(prin apariţia cavităţii amniotice).
La tuşeul vaginal se descriu următoarele semne clasice de
sarcină:
1. Semnul NOBLE: relevă uterul globulos ce poate fi cu uşurinţă
palpat prin fundurile de sac vaginale laterale;
2. Semnul HEGAR (semnul balamalei): înmuierea istmului uterin
permite din S.6-a flectarea între cele două mâini examinatoare
a corpului pe col uterin ;

2
3. Semnul BONNAIRE: identifică consistenţa pastoasă a uterului
gravid cu cea asemănătoare cu a unui ‘’bulgăre de unt’’;
4. Semnul PISCACEK (semnul smochinei): remarcă o
consistenţă mai scăzută a uterului la locul de implementare a
oului, mai ales dacă este localizat la nivelul unui corn ;
5. Semnul BUDIN: evidenţiază înmuierea uterlui gravid pe linia
mediană. Este bine evidenţiată chiar şi la sarcinile mici ;
6. Semnul VAN FERNWORLD: relevă mărirea fundului uterin în
zona implantării oului;
7. Semnul McDONALD: evidenţiază flectarea uşoară a corpului
pe col, începând cu S.7-S.8;
8. Contractilitatea uterină: examenul bimanual atent evidenţiază
creşterea tonusului uterin corespunzătoare contracţiilor
uterului gravid.
Majoritatea acestor semne clasice sunt scăzute în desuetudine
datorită mijloacelor moderne paraclinice de diagnostic precoce a sarcinii
(ecografia, testele imunologice).

3.1.2 Diagnosticul de laborator al sarcinii

Testele de sarcină se bazează pe detectarea prezenţei HCG în


sângele sau în urina femeii gravide. Valorile de peste 8-10 UI/1 sunt
specice sarcinii, ele negăsindu-se niciodată în afara ei.
HCG este detectabil în ziua a7-a de la fecundare şi rămâne la
valori crescute pe tot parcursul sarcinii, dispărând total din ser la 5 zile
după naştere. După apariţia în sânge, nivelele plasmatice vor creşte cu
66% la fiecare 48h şi se vor dubla la fiecare 3 zile, atingând un
maximum între săptămânile 8-12(S10) în jur de 150.000 UI/1 apoi scad
rapid între 14-18 săptămâni şi se menţin în jur de 5000UI/1 până la
sfârşitul gestaţiei. Identificarea HCG în urină se face prin reacţia
FRIEDMAN-BROUHA şi GALLI-MAININI.
Unele dintre dozările imunulogice sunt grevate de o rată de
rezultate fals pozitive ca urmare a reacţiilor încrucişate ale HCG cu
gonadotrofinele hipofizate (datorită unui lanţ identic alfa). Tehnicile
moderne care identifică lanţul beta al HCG (care reprezintă specificitate
de hormon) au o precocitate şi sensibilitatea diagnostică remarcabilă.
Teste ce determină prezenţa HCG:

3
Testele de hemaglutinoinhibare şi Latex aglutinoinhibare permit
detectarea HCG în cantităţi mai mari de 500-700-1000 UI/1 la 25-28 zile
de la fecundaţie.
În reacţia de hemaglutinoinhibare, antiserul obţinut prin imunizarea
unor animale de lucru faţă de HCG, este pus în contact cu hematii de
oaie pe care a fost fixată ganodotrofina corionică. Se desfăşoară reacţia
antigen-anticorp, în urma căreia hematiile se vor aglutina, rămânând în
suspensie în eprubetă. Dacă în prealabil antiserul este pus în contact cu
urina de femeie gravidă (ce conţine HCG), anticorpii se combină cu
HCG din urină. Hematiile de oaie, adaugate într-un al doilea timp, în
lipsa anticorpilor anti-HCG, nu se mai aglutinează = hemaglutinarea
este inhibată. Ele se depun sub forma unui inel pe fundul eprubetei =
reacţia imunologică de sarcină este pozitivă.
În testul inhibiţia aglutinării particulelor de latex, pe particulele de
latex a fost fixată în prealabil HCG. Pe lama de lucru se află, liofilizate
câte o picătura de latex şi una de antiser. Reacţia necesită adăugarea
unei picături de urină pe latexul liofilizat şi o picatură de solvent pe
antiser. După omogenizare, rezultatul este obţinut în 3 minute.
Avantajele constau în faptul că metoda nu impune amenajări speciale
de laborator şi nevoia de personal calificat.
Tehnici ce permit detecţia-HCG:
- Teste RIA (radioimunuasay) care evidenţiază nulvele serice de
1-25 mUI/ml la 7-10 zile de la fecundaţie (chiar în momentul
ovoimplantaţiei). Sarcina este diagnosticată cu 5-7 zile
înaintea datei la care ar fi urmat să se instaleze menstruaţia
dacă fecundaţia ovulului nu ar fi avut loc. Nu prezintă reacţii
încrucişate cu LH. Evidenţierea b-HCG este importantă în
diagnosticul precoce al sarcinii patologice (sarcina ectopică,
iminentă de avort) ;
- Teste enzimatice de imunoabsorbţie (ELISA), depistează
nuvele de HCG de 5-50 mUI/ml, ce corespund la aproximativ
15 zile de la fecundaţie. Sunt posibile reacţii încrucişate cu
LH;
- Teste RRA(radioreceptorassay) au ca principiu dozarea HCG
prin receptori; este o variantă a dozărilor radioimunologice.
Receptorii sunt extraşi din membranele celulelor corpului
galben de vacă. Sensibilitatea este mai mare decât a testelor
imuniologice de rutină (HCG identifică dacă nivelurile sale
urinare sunt mai mari de 200UI/1). Reacţiile încrucişate cu LH
sunt posibile, precizia diagnostică este de 100% dacă testul

4
este efectuat la data la care ar fi trebuit să se instaleze
sângerarea menstruală, în absenţa sarcinii. RIA şi RRA
reprezintă dezavantajele costului ridicat al aparaturii de lucru,
ale necesităţii personalului supraspecializat şi dependenţei de
chituri radioactive;
- Testele ELISA şi RIA ce folosesc anticorpi monoclonaţi şi a
căror sensibilitate este de 100%.
Unii dintre aceşti reactivi imunologici sunt vânduţi şi în farmacii sub
numele de ‘’teste de sarcină pentru acasă’’, însă sensibilitatea şi
fiabilitatea lor este redusă (se constată până la 50% rezultate fals
pozitive şi 16% rezultate fals negative la o singură determinare). De
aceea,confirmarea rezultatului trebuie facută totdeauna prin examene
de laborator.

TESTE DE SARCINA
TEST DE SARCINA
TEST DE SARCINA NEGATI
TESTE DE SARCINA POZITIVE
SCHEMA TESTE

Cazurile rezultate fals-negative în diagnosticul imunologic al


sarcinii apar în următoarele situaţii:
- vârsta de sarcină prea mică în raport cu sensibilitatea
testului;
- urina prea diluată;
- urina pastrată un timp prea îndelungat la temperatura
camerei.
Cazurile de rezultate fals-pozitive se constată în:
- avort recent;
- HCG utilizată în tratamentul sterilităţii anovulatorii;
- Tireotoxicoză;
- Sinteza paraneoplazică de HCG (tumori maligne:
cariocarcinoame, cancere de ovar, sân, plămân, rinichi etc.);
- Interfereţe posibile cu unele medicamente: aldomet, aspirina
în doze mari, metadona, fenotizinice, antidepresive triciclice,
antiparkinsoniene, anticonvulsivitate;
- Proteinurie, hematurie (pentru testele urinare), hiperlupemie
sau turbiditatea serului (pentru testele serice);

5
- Reziduri de detergenţi pe sticla de laborator.
3.1.3 Diagnosticul ecografic al sarcinii
În sarcină ecografia are o valoare diagnostică deosebită. Aparatele
ecografice moderne sunt înzestrate cu dipozitive ce permit traductorului
scăderea la minim a nivelelor ultrasonice de expunere ce-ar putea
afecta mama şi fătul.
Ecografia în primul trimestru arată:
Prezenţa sau absenţa sacului ovular
Identificarea embrionului sau fătului
Numărul feţilor
Prezenţa sau absenţa activităţii fetale
Lungimea cranio-caudală
Evaluarea uterului şi anexelor fetale

ECO 5 SAPT

În primul trimestru, ecografia cu sonda endovaginală


(transvaginală) furnizează informaţii mai precoce şi mai precise decât
cea cu sonda transabdominală. Sacul ovular poate fi pus în evidenţă cu
transductorul vaginal în săptămâna a IV-a de amenoree şi cu
transductorul abdominal din săptămâna a V-a. Intensitatea ecourilor
evidenţiate la nivelul sacului ovular este net superioară celor generate
de endometru.

ECO TRANSVAGINALA

Dimensiunea cea mai mică a sacului ovular care poate fi surprinsă


ecografic este de 2-3 mm. Diametrul mediu al sacului ovular creşte cu
aproximativ 1mm/zi în perioada sarcinii precoce. Această mică imagine
sferică nu certifică însă diagnosticul de sarcină.
La 10-20% dintre pacientele cu sarcina extrauterină poate apare
imagine de ‫״‬pseudosac’’: formaţiune ovalară, de dimensiuni mici, care
întrerupe linia de vacuitate. ’’Pseudosacul’’ apare ca urmare a decolării

6
parţiale a endometrului decidualizat şi prezenţei unei cantităţi mici de
sânge lichid în interiorul cavităţii uterine.

Figura cu pseudosac

Descoperirea ecografică e unei sarcini intrauterine exclude virtual


o sarcină ectopică. Excepţia o reprezintă heterotopia sau sarcina
simultan intrauterină şi extrauterină care apare 1:30.000 din sarcinile
spontane sau 1: 6.000 în sarcinile rezultate din reproducere umană
asistată.

ECTOPICA

Ecoul embrionar devine vizibil în interiorul sacului gestional din


săptămâna a.7-a.
În S. 6-7 transabdominală şi S.5-6 transvaginal pot fi evidenţiate
pulsaţiile tubului cardiac primitiv. Frecvenţa pulsaţiilor tubului cardiac
primitiv este în S.7 de aproximativ 123 b/min; frecvenţa creşte până în
S.9 (177 b/min) şi scade apoi, menţinându-se în jurul valorii de 147
b/min.
Mişcările active embrionare sunt prezente din S8.
Parametrul echografic CRL (lungimea cranio caudală) poate fi
măsurat S.8-S.13. În măsurarea CRL, este important a nu se confunda
sacul vitelin cu craniul fetal. O cale rapidă pentru estimarea vârstei
gestionale (în săptămâni) este adăugarea cifrei 6,5 la valoarea CRL în
cm.

Tabelul 1 Vârsta sarcinii în funcţie de diametrul sacului gestaţional şi al


lungimii cranio-caudale a embrionului
VÂRSTA GESTIONALĂ DIAMETRUL SACULUI LUNGIMEA
(SĂPTĂMÂNI) (GESTIONAL (mm)) CRANIO-CAUDALĂ
A EMBRIONULUI

7
(mm)
5 17 -
6 21 -
7 24 10
8 29 16
9 33 23
10 44 31,5
11 50 41,5
12 56 53

3.1.4 Diagnosticul diferenţial al sarcinii în trimestrul I

Deşi metodele de investigaţie paraclinică permit stabilirea cu


certitudine a diagnosticului de sarcină, uneori, mai ales în sarcinile mici,
se impune un diagnostic diferenţial. Acesta va fi, mai ales un diagnostic
de simptom şi va include:
Diagnosticul diferenţial al amenoreei din:
– prepubertate, lactaţia, climacteriul;
– tulburări endocrine cu sediu la oricare nivel al axului
hipotalamohipofizo-ovarian;
– schimbare bruscă de mediu sau zona geografică;
– şocuri emoţionale (amenoree psihogenă);
– convalescenţa în boli prelungite;
– hematometrie prin malformaţii, sinechie etc.
Diagnosticul diferenţial al mărimii de volum a uterului din:
– fibromul uterin;
– cancerul de corp;
– tumori ovariene;
– hematometria;
– congestia premenstruală la uterele retroversate;
– perimetroanexita, inflamaţii ale sferei genitale;
– globul vezical (eroare frecvenţă de diagnostic);
– sarcină ectopică neruptă;
– sarcină oprită în evoluţie;
– mola hidatiformă.
Diagnosticul diferenţial al semnelor neurovegetative (greţuri,
vărsături, cefaleea) cu afecţiuni digestive-apendicită, colecistită,
intoxicaţii.

8
3.2 Diagnosticul sarcinii oprite în evoluţie (avortul reţinut-
missed abortion)

Clinic: în prima jumătate a sarcinii examenul clinic furnizează


elemente puţine şi nu întotdeauna singure asupra evolutivităţii.
În caz de oprire în evoluţie a sarcinii:
– dispar semnele funcţionale;
– se detumefiază sânii;
– poate apare o secreţie lactată începând cu sfârşitul lunii a 4-a;
– dimensiunile uterului sunt mai mici faţă de cele corespunzătoare
duratei de amenoree.

Paraclinic:
Nivelele de HCG rămân crescute 7-10 zile după oprirea în evoluţie
a unei sarcini ele reflectând activitatea trofoblastului şi nu vitalitatea
embrionară. Semnificativă este descreşterea nivelelor de HCG în
primele 10 săptămâni, la determinări succesive sau prezenţa unor nivele
sub 1500UI/1 în primele 2 luni de sarcină.
Ecografia furnizează elemente foarte importante pentru
diagnosticul de oprire evoluţie, în prezent fiind indispensabilă pentru
diagnosticul pozitiv.
Este de menţionat faptul că prin ecografia în timp real, poate fi
evidenţiată în direct vitalitatea embrionară, începând din luna a 2-a
(pulsaţiile tubului cardiac primitiv şi mişcările embrionare).
Semne ecografice de oprire a evoluţiei sarcinii sunt:
 dimensiunile sacului ovular inferioare VG şi nu cresc la două
examinări successive efectuate la 5-7 zile;
 ecoul embrionar e absent după S.8(ou clar);
 contur neregulat sau întrerupt al sacului ovular;
 lipsa activităţii tubului cardiac primitiv după S.8;
 lipsa MAF după S.10.
Toate aceste anomalii trebuie probate prin examinări ecografice
repetate la câteva zile interval.
3.3 Diagnosticul sarcinii în trimestrul al II-lea
Până la apariţia semnelor de certitudine în S.20, diagnosticul de
sarcină se face pe aceeaşi elemente ca şi în trimestrul I.
Semnele generale şi locale sunt din ce în ce mai pregnante, în
timp ce semnele funcţionale (greţurile şi vărsăturile) se diminuează şi

9
dispar după S12 . La femeile slabe bombarea abdomenului devine
vizibilă din luna a V-a.
Din luna a VI-a se pot schiţa vergeturile de sarcină (cu sediul
abdominal inferior ulterior vizibile şi la nivelul coapselor sau sânilor).
Acestea se produc prin distensia abdominală datorită alterării fibrelor de
colagen ale epidermului. Aceeaşi cauză poate produce o deplisare
cicatricii ombilicare şi diastazisul muşchilor drepţi abdominali
(observabilă la gravidele cu naşteri numeroase în antecedente).
Semnele de certitudine (semnele fetale) ale sarcinii sunt:
1. Perceperea MAF (mişcărilor active fetale)
- de la S.20 pentru primipare şi S.18 pentru multipare.
2. Palparea de părţi fetale:
- la palparea abdominală sau combinată din luna a IV-a se poate
decela balotarea fetală iar ulterior se identifică cei 3 poli fetali (din luna
aIV-a).
3. Auscultaţia zgomotelor cardiace:
- sunt perceptibile din luna a V-a, subombilical;
- frecvenţa este de 140-160/min, iar ritmul este embriocardiac, cele
două zgomote fiind de intensităţi şi durată egale (asemănate cu bătăile
unui ceasornic);
- nu sunt sincrone cu pulsul mamei, element ce trebuie întotdeauna
verificat. Pentru a nu da naştere la erori, auscultaţia se va face
concomitent cu palparea pulsului matern la radială.
Deşi în trimestrul al doilea, practic nu se mai pune problema unui
diagnostic diferenţial al sarcinii, totuşi din punct de vedere clinic există
situaţii care pot genera erori de diagnostic precum:
– chisturi mari ovariene cu senzaţie de balonare;
– fibroame voluminoase cu degenerenţă edematoasă;
– pelviperitonită închistată;
– ascită;
– sarcină nervoasă (pseudociesis).
În aceste cazuri, ecografia şi dozările hormonale vor elucida
diagnosticul.
Elemente ecografice de diagnostic
O ecografie transabdominală efectuată în S.18-20 este cel mai fidel
mijloc de stabilire a vârstei gestaţionale şi de vizualizare a anatomiei
fetale; De asemenea, poate fi estimată greutatea fătului.
Indicatorii clasici folosiţi sunt:

10
 DBP (diametrul biparietal) care reprezintă distanţa maximă
între cele două oase parietale. Se măsoară de la tăblia externă a
unui parietal până la tablia internă a celuilalt, perpendicular pe
ecoul median, într-o secţiune transversală (permite o bună
vizualizare a anatomiei intracraniene). Nivelul corect la care se
măsoară DBP (simetric) cuprinde talamusul sau pedunculii
cerebrali, cavum-ul septului pelucid, porţiune din fornix şi artera
cerebrală mijlocie. Erorile mai des întâlnite în măsurarea DBP
provin din: asimetrie, nivel prea înalt (ventriculi laterali) sau prea
scăzut (stânca temporală), extremităţile asupra capului
deformează DBP.
 Circumferinţa craniană (CC) utilizată pentru determinarea
vârstei sarcinii poate fi obţinută din ecuaţia:
CC = (DBP + DOF) x 1,62 DOF = diametrul occipitofrontal
Circumferinţa craniană este utilizată şi pentru estimarea greutăţii
fetale, diagnosticarea microcefaliei.
 Circumferinţa abdominală (CA) care măsoară
abdomenul fetal este utilă în estimarea dimensiunii fătului bazată
pe dimensiunea ficatului. De asemenea acest diametru este util şi
în diagnosticul ICIU (insuficienţa creşterii intrauterine mărimea
ficatului fiind afectată de scăderea depozitelor de glicogen).
 Un amănunt important este obţinerea unei secţiuni cât
mai rotunde posibil. În acest context sombilicul fetal este
considerat un plan posibil pentru măsurarea CA.
 Lungimea femurului (LF) este utilă în precizarea vârstei
gestionale, calcularea greutăţi fetale, evaluarea ICIU, screening-ul
anomaliilor cromozomiale şi detectarea displaziilor scheletale.

ECO 19 SAPT

3.4 Diagnosticul sarcinii în trimestrul al III-lea

În trimestrul III, diagnosticul pozitiv al sarcinii nu mai ridica


probleme putând fi pus cu certitudine doar pe baza examenului clinic
(inspecţie, palpare,TV, auscultaţie).
În această perioadă, modificările la nivelul sânilor şi tegumentelor
sunt din ce în ce mai accentuate. Gravidele au o postură particulară

11
datorită uterului gravid, îşi schimbă centrul de greutate, accentuând
compensatoriul lordoza lombară. Mersul şi respiraţia sunt mai dificile,
apar dureri în articulaţii, retenţia hidrică mai accentuată se exprimă prin
edeme vizibile mai ales la nivelul membrelor inferioare şi la faţă.
După S.28 diagnosticul de sarcină trebuie să menţioneze toate
elementele diagnosticului obstetrical şi anume:
 Gestaţia
 Paritatea
 Vârsta gestională
 Starea fătului (viu sau mort)
 Prezentaţia şi poziţia (în travaliu, după ce craniul s-a
fixat şi
varietatea de poziţie)
 Starea membranelor
 Eventulalele modificări de bazin
 Patologia maternă asociată cu sarcina
 Patologia proprie sarcinii (HTA indusă de sarcină,
ameninţarea
de naştere prematură, izoimunizarea etc)
 Prezenţa uterului cicatricial.
3.5 Diagnosticul de vârsta gestională (VG):

Vârsta sarcinii se exprimă curent în săptămâni de amenoree (SA),


calculate de data ultimei menstruaţii. Astfel, sarcina durează în medie 40
de săptămâni +/- 2 săptămâni sau 240 de zile (cu un maxim admis de
300 de zile). Acesta corespunde aproximativ 9 luni (30 x 9 = 270).
Elemente de diagnostic ale vârstei gestionale care sunt luate în
mod obişnuit în calcul sunt:
 Data ultimei menstruaţii: reprezintă un element valoros în
diagnosticul VG în cazurile în care momentul întreruperii
menstruaţiilor este precis cunoscut şi nu există tulburări de ciclu
menstrual. În acest context VG se calculează după formula :
VG=DUM+10 zile+ 9 luni;
 Data coitului fecundat: reprezintă o metodă extrem de
precisă pentru calcularea VG, în cazul când raportul sexual a fost
singular;
 Dimensiunile uterului: precizia diagnostică a acestui
parametru este bună în primul trimestru, şi se reduce

12
măsura de sarcină care înaintează. Măsurarea fundului
uterin se face cu banda metrică de la marginea superioară a
simfizei pubiene până la o tangentă la fundul uterului.
Fig. 6 : Măsurarea înalţimii fundului uterin

Tabelul 2 Vârsta gestaţională raportatat la dimensiunile uterului

Luna de sarcină IFU Aprecierea clinică


Luna II-a 4 cm Cât o mandarină
Luna III-a 8 cm Cât o portocală
Luna IV-a 12 cm La ½ distanţei dintre Simfiza şi ombilic
Luna V-a 16 cm La 2 degete sub ombilic
Luna VI-a 20 cm La nivelul ombilicului
Luna VII-a 24 cm La jumătatea distanţei dinspre ombilic şi apendicele
xifoid

Luna VIII-a (S.34-36) 28 cm La 2 degete sub apendicele xifoid


Luna VIII-a ½ (S.38) 32-34 La nivelul apendicelui xifoidului
cm
Luna IX-a 30 cm Sub apendice xifoid
Înălţimea fundului uterin (IFU) creşte cu 4 cm în fiecare lună
începând cu luna aII-a, astfel încât se poate calcula VG după formulă:
VG =IFU/4+1.
IFU maxim este la VIII luni şi jumătate (32-34 cm), corespunzând
apendicelui xifoid, pentru ca apoi, spre termen, uterul să coboare prin
formarea segmentului inferior şi prin acomodării prezentaţiei.
 Primele mişcări fetale:
Apar la primipare la IV luni şi jumătate, iar la multiplicare la IV luni,
chiar III şi jumatete.

13
Fig.8 :Înălţimea fundului
Fig.7 : Înălţimea fundului uterin pe uterin la 36-40 de săptămâni
parcursul sarcinii

 Ecografia permite:
 măsurarea sacului gestiona: în S.6-7, când apare ecoul embrionar.
Se măsoară diametrul maxim al sacului, fixând caliperul pe linia
exterioară a inelului hiperecogen. Sacul gestional creşte cu
aproximativ 7mm/săptămână. Precizia în determinarea VG este de
+/- săptămâni;
 determinarea activităţii cardiace apare din S.6-7;
 măsurarea CLR (lungimea cranio caudală): este cea mai precisă
metodă de apreciere a VG şi se practică între S.7-S.13. După
S.13, parametrul nu mai are valoare datorită incurbării
embrionului. Lungimea cranio-caudală are o medie de creştere
săptămânală de 10-12 mm;
 măsurarea diametrul bipariental (DBP): se poate măsura
începând cu S.13-14 (craniul fetal apare în S.10-11). Folosirea
acestui indicator oferă o precizie mare în aprecierea VG până în
S.30. Acurateţea diagnosticului de VG e foarte bună (+/- 1
săptămână) în intervalul 14-20 săptămâni, după această dată
valoarea sa se reduce spre termen, când erorile devin foarte mari
(+/- 3 săptămâni);
 circumferinţa craniană: are aproximativ aceeaşi valoare
diagnostică a VG ca şi DBP ( bună până în S.20 inexactă în
trimestrul III);
 lungimea abdominală: are în perioada dintre S.26-S.32 cea mai
mare acurateţe în estimarea VG;

14
 lungimea femurului: se poate măsura de la 12 săptămâni de
sarcină. Acurateţea diagnosticului este bună (+/_ 1 săptămână
până la 24 de săptămâni, spre termen ajungând la +/- 16 zile.
Lungimea femurului este considerată un parametru mai fidel decât
DBP în ultimul trimestru de sarcină.

☺ 3. 6 De reţinut pentru moaşe :

Diagnosticul de sarcină :
În primul trimestru anamneza evidenţiază următoarele aspecte cu
valoare diagnostică:
- date generale, antecedente personale fiziologice şi patologice,
antecedente heredocolaterale, date despre partener;
- data ultimei menstruaţii şi durata amenoreei (sunt elemente
valoroase numai în condiţiile unei paciente cu menstre regulate,
care poate preciza exact DUM şi nu alaptează);
- modificări generale:
a) creştere discretă în volum a sânilor, tensiune mamară;
b) fenomene digestive-greţuri, vărsături, pirozis, silaroee,
modificări de apetit,de gust şi de miros;
c) simptome urinare-polakinuire;
d) fenomene nervoase-labilatate neuro-psihică, iritabilitate,
somnolenţă, dereglarea mecanismului somn-veghe.
Examen obiectiv relevă la:
 Inspecţie:
- discreta pigmentare la nivelul pomeţilor şi perioral (closma
gravidică);
- intensificarea locală a circulaţiei sanguine la nivelul sânilor (reţeaua
venoasa Haller);
- apariţia tuberculilor Montgomery;
- hiperpigmentare discretă a aveolelor mamare;
- hiperpigmentaţia liniei mediane;
- discreta deformare deasupra simfizei pubiene evidenţiabilă la
sfârşitul trimestrului I (după săpt. 12) la persoane cu perete
abdominal subţire;
- varice sau hemoroizi.
 Palpare:
- glanda mamară mărită de volum, turgescenta, dureroasă, eventual
apariţia de colostru la exprimarea mameloanelor;

15
- palparea suprasinfizar a uterului gravid ca o formaţiune globuloasă,
consistenţa păstoasă, pe linia mediană începând cu sfârşitul
trimestrului I.
 Examen local:
Examenul vaginal cu valvele evidenţiază:
- hiperpigmentarea perineului;
- o coloraţie violacee a mucoasei vulvo-vaginale şi exocervicale
(semnul Jaquemier-Chadwick).
Tactul vaginal combinat cu palparea abdominală relevă o serie de
semne sugestive pentru modificarea uterului în sarcină şi anume:
- înmuierea colului, a istmului;
- consistenţa păstoasă a colului uterin.
 Paraclinic:
- diagnosticul de sarcină este confirmat prin testele de sarcină şi
echografie. Se cunosc următoarele tipuri de teste de sarcină:
 teste biologice-bazate pe demonstrarea unei cantităţi
crescute de HCG în sângele sau urina femeii gravide prin
injectarea acestor produse la animale de laborator şi urmărirea
modificărilor produse tractului genital al animalului. Aceste teste au
o valoare istorică ne mai fiind utilizate în prezent;
 teste imunologice - bazate pe proprietăţile antigenice ale
HCG Aceste teste pot da rezultate fals pozitive în caz de
proteinemie, boli imunologice, hipersecreţie de LH;
 teste radioimunologice cu identificarea fracţiunii beta HCG.
Acest hormon care creşte progresiv în special după ziua 45 de
sarcină, atinge valoarea maximă la 60-65 zile de la concepţie
(150.000-100.000 UI) rămâne în platou până în ziua 80 de sarcină,
apoi scade lent;
 teste personale de sarcină bazate pe reacţii imunologice;
 ultrasonografia pune în evidenţă elementele ovulare din
săptămâna 4-5 de gestaţie detectează activitatea cardiacă la 7-8
săptămâni, evidenţiază butonul embrionar la 9-11 săptămâni
vizualizează extremitatea cefalică a embrionului la 12-13
săptămâni.

- În trimestrul II şi III
Anamneza evidenţiază elemnte utile diagnosticului precum şi pentru
stabilirea vârstei gestaţionale precum:
- amenoree peste 28 săptămâni;

16
- mărirea progresivă în volum a abdomenului;
- perceperea de către femeia gravidă a mişcărilor fetale;
- polakiurie.
Calcularea VG se face pe bază:
 DUM + 10 zile + 9luni;
 Datei coitului fecundat + 9 luni;
 Datei perceperii primelor mişcări fetale + 4½ luni primipare
şi + 5 luni la multipare;
 Dimensiunilor uterului gravid care creşte cu aproximativ 4
cm pe luna şi se află la jumatatea distanţei zifoombilicare în
luna VII ajunge la apendicele xifoid în luna VIII, coboară cu
1-2 laturi de deget până la termen când se află la cca 2 cm
sub apendicele xifoid. La termen înălţimea uterului cca 32-
35 cm.
Inspecţia relevă următoarele modificări:
 la nivelul pielii: hiperpigmentatie şi apariţia closmei gravidice;
 la nivelul sânilor: creşterea în volum, dezvoltarea reţelei venoasă
Haller, tuberculii Montgomery hiperpeigmentarea alveolei primare
şi apariţia alveolelor secundare, vergeturi;
 la nivelul abdomenului: mărirea de volum printr-o formaţiune
ovoidală = uter gravid hiperpigmentarea liniei mediene apariţia
de vergeturi, circulaţie colaterală;
 la nivelul membrelor inferioare apariţia varicelor şi a edemelor;
 la nivelul organelor genitale inhibiţie edementuasă şi
hiperpigmentaţie.
Palpare Obstetricală (tehnica Leopold) se efectuează în 5 timpi
şi anume :
 timpul I – palpare superficială pentru acomodarea cu mâinile
obstetricianului;
 timpul II: determinarea înăltţmii fundului uterin, măsurarea înălţimii
uterului de la marginea superioară a simfiziei la circumferinţa
abdominală în punctul de maximă proeminenţă;
 timpul III: palparea conţinutului segmentului inferior bimanual sau
monomanual, stabilirea diagnosticul de prezentaţie;
 timpul IV: palparea bimanuală a conţinutului fundului uterin;
 timpul V: palparea flancurilor, stabilirea diagnosticul de poziţie.

17
Fig. 9 : Palparea uterului gravid (manevra Leopold)

Fig. 10: Palparea polului


inferior al uterului

 Ascultaţia bătăilor cordului fetal se face în prezentaţia craniană


la focarul situat la unirea 1/3 inf cu 2/3 superior a liniei spino-
ombilicale, de partea spatelui fetal;
 Examen vaginal cu valvele poate evidenţia pe lângă modificările
din trimestrul I şi alte aspecte precum: malformaţi, anomalii,
prezenţa sângelui sau a secreţiilor, existenţa unor leziuni sau
cicatrici la nivelul colului uterin;
 Tactul vaginal va examina:
- colul uterin - situaţie, consistenţă, lungimea, starea orificiilor;
- segmentul inferior-dezvoltare, formă, grosime;
- prezentaţia şi situaţia ei (mobilă, aplicată,fixată, angajată);
- părti moi externe.
 Pelvimetria externă va măsura:

18
- diametrul bispinos (normal 24 cm);

Fig.11:Pelvimetrie externă. Diametrul bispinos

- diametrul bicrest normal 28 cm;


- diametrul bitrohanterian normal 32 cm;

a b
Fig.12: Pelvimetrie externă. a) Diametrul bicrest; b) Diametrul bitrohanterian
- diametrul antro-posterior al lui Baudeloque normal 20 cm;

Fig. 13 : Pelvimetrie externă. Diametrul antero-posterior


- rombul lui Michaelis normal 10/11 cm simetric;
- diametru biischiatic.

19
Fig. 14: Pelvimetrie externă. Diametrul biischiatic
Pelvimetria internă relevă următoarele aspecte:
 promontoriul nu se atinge în mod normal;
 liniile nenumite se urmăresc în 2/3 anterioare;
 arcul anterior al strâmtorii superioare descrie un cerc cu raza 6,5
cm ce permite îndepărtarea cu 1,5-2 cm a degetelor aplicate pe faţa
 posterioară a simfizei pelvine;
 explorarea feţei anterioare a sacrului cu concavitatea orientate
 anterior;
 spinele sciatice nu sunt proeminente:
a)ogiva pubiană este deschisă;
b)dacă promontoriul se atinge la sfârşitul examinării se măsoară
diametrul util prin scaderea a 1,5 cm din diametrul promonto- subpubian.

Fig.15 : Măsurarea diametrului util

Paraclinic-ecografia-măsoară:

20
 diametrului biparietal;
 circumferinţa cuarcinomă;
 circumferinţa abdominală;
 lungimea femurului.

21
4. MODIFICĂRILE GENERALE ALE ORGANISMULUI
MATERN ÎN CURSUL SARCINII

4.1 Modificările metabolice


4.1.1 Modificările metabolismului apei, sodiului, potasiului, calciului,
fosforului
4.1.2 Metabolismul glucidelor
4.1.3 Metabolismul lipidelor
4.1.4 Metabolismul proteinelor
4.2 Sistemul circulator
4.3 Aparatul respirator
4.4 Aparatul urinar
4.5 Aparatul digestiv
4.6 Modificările glandelor endocrine în sarcină
4.6.1 Tiroida
4.6.2 Suparenala
4.6.3 Paratiroidele
4.7 Modificările tegumentare în sarcină
4.8 Statica gravidei
4.9 Sânii
4.10 Modificările organelor genitale în sarcină
☺ 4.11 De reţinut pentru moaşe

Organismul matern suferă în timpul sarcinii o serie de modificări


care îl fac capabil să asigure creşterea şi dezvoltarea fătului. Aceste
modificări interesează principalele aparate şi sisteme, dar şi principalele
metabolisme.
Modificările organismului matern debutează odată cu apariţia
sarcinii şi continuă, progresiv, tot timpul sarcinii. Importanţa cunoaşterii
acestor modificări este dată de faptul că uneori trebuie să intervenim
pentru a le corecta, iar, pe de altă parte, trebuie evitată confuzia, din
necunoaştere, a ceea ce este normal, cu patologia sarcinii.

22