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FISIOPATOLOGIA
El NSTE-ACS es causado mas a menudo por un desequilibrio entre el aporte y la
demanda de oxigeno, resultado de la presencia de un trombo FIGURA 293 4.
Diferencia en el tratamiento de la lesion con PCI y CABG. La PCI esta orientada
a tratar la lesion o lesiones “causantes”, en tanto que la CABG se orienta al vaso
epicardico que incluye la lesion o lesiones causantes y futuras lesiones en sentido
proximal a la colocacion del injerto venoso, diferencia que podría explicar los mejores
resultados con esta ultima tecnica (CABG), cuando menos a mediano plazo, en
sujetos con enfermedad de multiples vasos. (Con autorización de BJ Gersh, RL Frye:
N Engl J Med 352:2235, 2005.)nuira el riesgo de infarto y de muerte. El medico debe
considerar: 1) el grado de positividad de la prueba de esfuerzo, sobre todo el estadio
del ejercicio en el que aparecen los signos electrocardiograficos de isquemia,
magnitud y numero de los defectos de perfusion de la gammagrafía con talio y
cambios electrocardiograficos o ventriculograficos (fraccion de expulsion ventricular
izquierda) que se producen durante la isquemia, el ejercicio, o ambos; 2) las
derivaciones electrocardiográficas que muestran una respuesta positiva; los cambios
de las derivaciones precordiales anteriores indican un pronostico menos favorable
que los de las inferiores, y 3) la edad, la profesion y el estado clínico general del
paciente.
Muchos expertos aceptarian que un piloto de aeronaves comerciales asintomatico de
45 anos que muestra notable depresion del segmento ST (0.4 mV) en las derivaciones
V1 y V4 durante el esfuerzo minimo, debe ser sometido a arteriografia coronaria, en
tanto que un jubilado de 85 anos, sedentario y asintomatico con una depresion de 0.1
mV del mismo segmento en las derivaciones II y III durante la actividad maxima, no
necesita de dicho metodo. Sin embargo, no hay consenso para la estrategia mas
adecuada en la mayor parte de los enfermos en quienes priva una situacion menos
extrema. Se consideran individuos elegibles apropiados para la practica de CABG, a
todo paciente asintomatico con isquemia asintomatica, arteriopatia coronaria en tres
vasos y deficiencia en la funcion de ventriculo izquierdo.
Se ha demostrado que la erradicacion de los factores de riesgo, en particular
disminucion de las concentraciones de lipidos y control de la presion arterial, como se
describe antes, asi como el uso de acido acetilsalicilico, estatinas y bloqueadores β
despues del infarto, disminuye los episodios agudos graves y mejora los puntos de
valoracion en pacientes asintomaticos y tambien en los sintomaticos, con isquemia y
CAD corroborada. La administracion de bloqueadores β, antagonistas de los
conductos del calcio y nitratos de larga accion puede disminuir la incidencia de
isquemia sintomatica, pero no hay certeza de que sea necesaria dicha estrategia o
sea conveniente en individuos que no han mostrado un infarto del miocardio.
Trastornos del aparato cardiovascular 1594
PARTE 10
1990
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1994
Pacientes (%)
1998
Ano
NSTEMI
Tendencias de STEMI y NSTEMI en el
Registro NRMI (1990-2006)
STEMI Tecnica de medición de troponina usada 2002 2006 que ocluye parcialmente
y que se formo de una placa coronaria aterotrombotica rota o bien del endotelio
erosionado de la arteria coronaria. Puede surgir necrosis miocardica o isquemia grave
como consecuencia de la disminucion de la corriente coronaria causada por el trombo
y por embolizacion anterograda de agregados plaquetarios, restos ateroscleróticos o
ambos elementos. Otras causas de NSTE-ACS incluyen: 1) obstrucción dinamica
(como espasmo coronario como ocurre en la angina variante de Prinzmetal [vease
antes “Angina variante de Prinzmetal”; 2) obstruccion mecanica intensa causada por
aterosclerosis coronaria progresiva, y 3) mayor demanda de oxigeno por el miocardio,
generado por situaciones como fiebre, taquicardia y tirotoxicosis en presencia de una
obstruccion epicardica fi ja de coronaria. Pueden participar varios de los factores
mencionados. De los pacientes de NSTE-ACS estudiados en la angiografia, en
promedio 10% tuvo estenosis de la coronaria izquierda; 35% CAD de tres vasos; 20%,
de dos vasos; 20% de un solo vaso, y 15% al parecer no tuvo estenosis critica de
coronaria epicardica y algunos de estos ultimos pudieran tener obstruccion de la
microcirculacion coronaria, espasmo o ambos fenomenos. La “lesion directa”
causante de la isquemia puede mostrar una estenosis excentrica con bordes
extenuados o “colgantes”, y un cuello angosto en la angiografia coronaria. Estudios
como la tomografia de coherencia óptica (tecnica penetrante), la angiotomografia
computarizada de arterias coronarias con medio de contraste (CCTA, coronary
computed tomographic angiography), una tecnica no penetrante (fi g. 294-2) senalan
que las lesiones “directas” estan compuestas de un centro con abundantes lipidos
dentro de una capucha fi brosa delgada. Los pacientes de NSTE-ACS a menudo
muestran multiples placas de ese tipo que estan en peligro de rotura (placas
vulnerables).
PRESENTACION CLINICA
IDENTIFICACION DE RIESGOS
Los individuos con NSTE-ACS corroborado presentan un espectro amplio del riesgo
temprano de muerte (30 dias) que varia de 1 a 10% y una tasa repetitiva de ACS de
5 a 15%, en el primer ano. El riesgo puede valorarse por medio de sistemas
cuantitativos para valorar esta variable (riesgo clinico), como el que se elaboro a partir
de datos de los Th rombolysis in Myocardial Infarction Trials (TIMI) que incluyen siete
factores de riesgo independientes (fi g. 294-4A). Asume importancia especial la
presencia de una cTn con elevacion anormal y tambien su nivel maximo que guarda
relacion o la magnitud del dano del miocardio (fi gura 294-4B). Otros factores de
riesgo comprenden diabetes mellitus, disfuncion de ventrículo izquierdo, disfuncion
renal y mayores niveles de peptidos natriureticos de tipo B y proteina C reactiva. Han
tenido aceptacion cada vez mayor las estrategias con multiples marcadores para defi
nir de forma mas completa los mecanismos fi siopatologicos prevalentes en un cuadro
inicial y estratificar aun mas el riesgo del paciente. Los individuos con ACS sin
mayores niveles de cTn (que se detectan pocas veces con las nuevas tecnicas
sensibles a la troponina) se considera que tienen UA y un pronostico mas favorable
que los que tienen incrementos de cTn (NSTEMI).
La valoracion temprana de riesgos es una medida util para anticipar el peligro de que
reaparezcan problemas cardiacos agudos e identifi car pacientes que obtendrian el
maximo benefi cio de una estrategia penetrante temprana. Por ejemplo, en el estudio
TACTICS-TIMI 18, una estrategia penetrante temprana logro una disminucion de 40%
en problemas cardiacos repetitivos graves en sujetos con mayor nivel de cTn, en tanto
que no se observo benefi cio alguno en personas sin troponina detectable.
Heparinasa
Heparina no fraccionada (UFH) bBolo: 70-100 U/kg (maximo, 5 000 U) por via IV
seguido de venoclisis de 12-15 U/kg por h (maxima inicial, 1 000 U/h) ajustado a ACT
250-300 s
Enoxaparina 1 mg/kg de peso por via SC cada 12 h; antes de la primera dosis se
puede usar un bolo IV de 30 mg; el ajuste segun funcionamiento renal, a 1 mg/kg una
vez al dia si la depuracion de creatinina <30 cc/min
Fondaparinux 2.5 mg SC diariamente
Bivalirudina Bolo IV inicial de 0.75 mg/kg y venoclisis de 1.75 mg/kg/h
a Ademas de las incluidas en esta lista se cuenta con otras heparinas de bajo peso
molecular.
b Si no se planifica el uso del inhibidor de glucoproteina IIb/IIIa.
Hay datos de beneficio con la administracion a largo plazo de las cinco categorias de
farmacos orientados a componentes diferentes del proceso aterotrombotico. Para
estabilizacion de la placa a largo plazo se recomiendan antagonistas beta, estatinicos
(en dosis altas como 80 mg de atorvastatina/dia) e inhibidores de la ACE o
antagonistas del receptor de angiotensina.
En la actualidad se recomienda incorporar antiagregantes plaquetarios como parte de
la combinacion con dosis bajas de acido acetilsalicilico (75 a 100 mg/dia) y un inhibidor
de P2Y12 (clopidogrel, prasugrel o ticagrelor) por un ano, y despues de ese limite se
continua el uso de acido acetilsalicílico para evitar o disminuir la gravedad de
cualquier trombosis que puede ocurrir en caso de romperse la placa.
Los informes indican que las mujeres y las minorias raciales asi como los pacientes
de NSTE-ACS de alto riesgo que incluyen ancianos y personas con diabetes o
nefropatias cronicas, tienen mayor posibilidad de ser sometidos a tratamientos
farmacologicos por intervencion, basados en pruebas cientifi co estadisticas con
resultados clinicos mas inadecuados y menor calidad de vida. Se pone especial
atencion a tales grupos.