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Psicopatologia Básica e Psiquiatria Básica

Psicopatologia e psiquiatria básicas. José Carlos Souza, Liliana A.M. Guimarães, Geraldo José Ballone,
organizadores. – 2. Ed – São Paulo: Vetor, 2013

Capítulo 1: Conceitos Fundamentais em psicopatologia.

1.1.Normal, Não normal e Patológico.

Quando há um diagnóstico de loucura, dizem que não se podem rotular as pessoas, que
não se sabe o que é normal, mas constantemente dizem “fulano é louco”. Para levantar a
possibilidade de um diagnóstico médico geral, dois critérios são considerados: o estatístico e o
valorativo.

Pelo critério estatístico, normal seria o mais frequente, tendo, pois, uma conotação
numérica. Em medicina, de um modo geral, a quantidade normal de glicose no sangue se baseia
nas dosagens de um grupo bastante numeroso de indivíduos, sendo, então, um padrão de
normalidade.

Assim também é feito com tantos outros parâmetros: pulsação, tensão arterial,
correspondência peso-altura, etc. Na psiquiatria, considera-se os comportamentos, estados
mentais e rendimento psíquico globais mais comuns, mas esse critério não tem valor absoluto,
uma vez que incomum e raro não significa, obrigatoriamente, doente.

Uma pessoa com 150 de QI não é estatisticamente comum, mas isso não quer dizer que
seja doente, o mesmo raciocínio vale para uma grávida de gêmeos. Nesses dois casos falta um
segundo critério, o valorativo. O termo doença implica não só uma coisa não normal, mas algo
que cause prejuízo ao indivíduo, aos seus semelhantes ou ao sistema sociocultural. Não havendo
essas implicações, mesmo não sendo “estatisticamente comum”, não será considerado doença.

O critério valorativo na Psiquiatria é o valor que o sistema sociocultural atribui à


maneira de o indivíduo existir. Esse valor abrange desde as concepções éticas, estéticas, morais,
até as concepções médicas, científicas e fisiológicas.

1.2. Doença Mental

Popularmente, julga-se a sanidade da pessoa por meio de seu ato/comportamento frente


às conveniências socioculturais. Medicamente, entretanto, doença mental é uma variação
mórbida do normal, capaz de produzir prejuízo na performance global da pessoa (social,
ocupacional, familiar e pessoal) e/ou das pessoas com quem convive, ultrapassando, assim, a
simples observação do comportamento.

Sendo assim, a psiquiatria se interessa não apenas pelo o que a pessoa faz, mas por que
faz, o que pensa que está fazendo, qual sua motivação para esse feito e o que está sentindo com
isso. A OMS diz que a saúde é o estado de completo bem-estar físico, mental e social,
implicando, assim, o critério de valores ou valorativo. De modo geral, pode-se dizer que em
Psiquiatria, bem como em outras áreas da medicina, a doença é qualquer sofrimento que
acomete um aparelho específico, que neste caso seria o psíquico, o que para a dermatologia,
doença seria qualquer transtorno da epiderme, por exemplo. Uma grande diferença entre a
morbidade (sofrimento) proporcionada pela doença mental, em comparação à outras doenças
médicas, é que a doença mental acomete morbidamente o paciente e/ou seu entorno social.

Contudo, não existe uma definição de doença mental universalmente aceita. Devemos
considerar aqui a doença mental como sendo um estado incomum e mórbido, ou seja, com
critérios estatísticos e valorativos, do desempenho psíquico global do indivíduo.

1.3.Personalidade Pré-morbida

Grande maioria das doenças mentais se desenvolvem paulatinamente sobre uma base já
existente, até um momento em que a gravidade pode ser considerada um curto agudo, crise ou
episódio. Devemos entender o valor dos traços da personalidade pré-morbida e das influencias
ambientais no desenvolvimento dos transtornos. A personalidade em si é entendida como a
organização dinâmica dos traços no interior do eu, formados a partir de genes herdados, das
existências singulares suportadas e das percepções individuais que temos do mundo, tornando
assim, cada indivíduo único em sua maneira de ser e desempenhar seu papel social

A ansiedade, melancolia, timidez, extroversão, teatralidade são todos traços de


personalidades favorecedores ou não do desenvolvimento de transtornos emocionais. Note que
isso não quer dizer que quem possui esses traços desenvolverá, obrigatoriamente, um transtorno
emocional, contudo, uma pessoa que apresenta um traço marcante de ansiedade, na
eventualidade de adoecer psiquicamente, poderá ter, com maior certeza, algum transtorno
relacionado à ansiedade.

Dentro do conceito de personalidade pré-morbida, também a noção de personalidade é


indispensável para o entendimento e avaliação do quadro atual. Muitas vezes o quadro atual
reflete uma evolução de uma característica preexistente da personalidade.
1.4. Curso, Evolução e Prognóstico das doenças mentais.

Antes de qualquer coisa, o mais importante é detectar se o quadro atual do paciente


reflete uma maneira de ele ser assim ou estar assim. É importante saber se ele sempre foi “meio
esquisito”, e piorou até chegar ao ponto em que está, ou ao contrario nunca teve nada de
esquisito e ficou assim depois de um tempo. Essa e outras questões definirá se o tratamento será
prolongado, definitivo, ou pelo contrário, se será por algum tempo.

O curso diz respeito às características do aparecimento do quadro atual: se foi repentino,


paulatino, se já teve isso antes, etc. As 3 maneiras da expressiva maioria dos transtornos
psicoemocionais que aparecerem são as seguintes: processo, desenvolvimento e fase.

O processo é a forma de uma doença constitucional se manifestar. Trata-se de um


afastamento paulatino do normal. O desenvolvimento é a apresentação de um transtorno
também paulatino, mas algo mais rápido que no processo. Trata-se de um transtorno
psicoemocional que acomete quase todas as pessoas normais que apresentavam até então,
apenas algum traço de personalidade marcante. Depois de algum evento emocionalmente
marcante e importante, começa-se a desenvolver um quadro patológico.

Enquanto no processo a doença é constitucional como componente genético e com forte


probabilidade de evoluir dessa forma, no desenvolvimento o transtorno pode ser considerado
como apenas provável, dependendo da pessoa e das circunstancias.

A Fase ou reação é a maneira aguda e repentina de um transtorno se manifestar. Uma


pessoa pode estar passando por uma fase de grande estresse, ansiedade ou depressão, por
exemplo. A fase é uma reação emocional a alguma circunstância, sendo o tipo de problema com
menor participação constitucional. Vale ter em mente que doenças desenvolvidas se
manifestam também por recorrência de várias fases.

Para avaliar a evolução, as informações sobre o curso e constituição familiar do paciente


são bastante importantes. Dessa forma, saber quanto tempo faz que os sintomas apareceram,
saber se é a primeira vez ou não, se tem mais alguém na família com problema psiquiátrico,
etc. são dados importantíssimos para a avaliação da natureza do transtorno.

Evolução pior Evolução melhor


Parentes próximos com problemas Sem parentes com problemas mentais
mentais
Início mais cedo na vida Início mais tardio
Início paulatino Início rápido e repentino
Falta ou desproporção de vivencia Presencia de vivencia causadora
causadora
Quadros semelhantes anteriores Quadro único
Infância problemática Bom desenvolvimento infantil
Falta de boa estrutura familiar Família participante e acolhedora
Falta de tratamento Boa adesão ao tratamento

A evolução será tão melhor quanto menos constitucional for o quadro, quanto menos
crises anteriores tiverem e quanto mais cuidados médicos forem dispensados.

Capítulo 2: A Entrevista e a Anamnese Objetiva e Subjetiva

Segundo o dicionário, entrevista é o encontro de pessoas para a solução de um caso.


Existem vários tipos de entrevistas e varias formas de abordá-la, conforme o objetivo específico
da entrevista e a orientação do entrevistador. Os objetivos de cada tipo de entrevista determinam
suas estratégias, alcances e limites.

Há a entrevista de seleção, encaminhamento, diagnóstica e prognóstica, forense/jurídica,


etc. Em Psicologia, a entrevista clínica é um conjunto de técnicas de tempo delimitado e dirigido
por um entrevistador que utiliza conhecimento psicológicos em uma relação profissional,
relacionais ou sistêmicas, em um processo que visa fazer recomendações, encaminhamentos ou
propor alguma intervenção, em benefício da pessoa entrevistada.

Uma entrevista profissional difere das outras pois espera-se que aquele proporcione
alguma forma de auxílio, seja advogado, contador, psicólogo, etc. Em uma entrevista clínica,
boa parte das informações baseiam-se em relato do paciente e na observação clínica deste.
Outras fontes podem ser consultadas, tais como pessoas significativas, outros registros sobre o
caso, testes psicológicos, além de entrevistas estruturadas.

2.1. Tipos de entrevista

Existem vários tipos de entrevistas, caracterizados pelo objetivo e direção à qual ela será
conduzida.

2.1.1. Entrevista de tomada de dados


Utilizada para obter informações preliminares sobre o paciente em perspectiva. Ela
geralmente ocorre em instituições cujos propósitos incluem a determinação da elegibilidade do
paciente na atuação da referida instituição.

2.1.2. Entrevista da história de caso

É conduzida com o único propósito de rever a natureza dos conflitos do paciente em


sequencia histórica, com o foco nos períodos críticos, antecedentes e desencadeantes. Esse tipo
de entrevista pode ser uma forma rica de fonte de informações sobre o paciente. Histórias de
caso também podem ser obtidas com a família ou amigos do paciente.

2.1.3. Exame do estado mental

É realizado para determinar o grau de prejuízo mental associa à condição clínica. Serão
avaliados, principalmente, o raciocínio, pensamento, juízo, memória, concentração, fala e a
percepção. As informações provenientes desse tipo de avaliação são necessárias quando os
sintomas sugerem um distúrbio psiquiátrico significativo, comprometimento neurológico ou
abuso de substancias.

2.1.4. Entrevista de pré e pós-testagem

A testagem psicológica é parte de uma avaliação clínica. Contudo, o relatório clínico


não se baseia apenas em resultados de testes, pois sua aplicação pode implicar a perda de
aspectos importantes do comportamento do paciente. A avaliação inclui a revisão dos registros
sobre o paciente, consulta com membros importantes e entrevista clinica com o paciente.

2.1.5 Entrevista breve de avaliação

Caracteriza-se por um formato local e de tempo limitado. O terapeuta mostra-se


interessado em uma área específica, não considerando outros elementos da entrevista, obtendo,
então, a informação desejada em um curto período de tempo. Ela possui os seguintes propósitos:

 Avaliar o risco imediato de suicídio


 Determinar a necessidade de internação involuntária
 Determinar se há necessidade de encaminhamento médico
 Determinar se ele é apto para prestar testemunho.

Essa entrevista é seguida por encaminhamento, e o paciente provavelmente será


submetido à entrevista clínica tradicional.
2.1.6. Entrevista de desligamento

Tem como objetivo conhecer o ponto de vista do paciente em relação aos benefícios
trazidos pelo tratamento, examinar os planos para pós-alta ou trabalhar qualquer problema não
resolvido.

2.1.7. Entrevista de pesquisa

É um tipo de entrevista específico para a natureza da pesquisa desenvolvida. Ele faz


parte de um protocolo rígido, aprovado pelo comitê da instituição, e realizado com a permissão
escrita do paciente em seu atestado de consentimento.

O estabelecimento do rappoort e de um entendimento mutuo é prioritário na entrevista.


A primeira tarefa do entrevistador é transmitir que o paciente é aceito, valorizado e visto como
uma pessoa singular e com problemas únicos.

Outra técnica é a anamnese, um conjunto de informações colhidas junto ao doente, ou


através de outras pessoas, sobre seus antecedentes, sua história e detalhes de sua doença. A
anamnese tem os mesmos elementos de toda história clínica: identificação, queixa principal,
história da doença atual, antecedentes pessoais, familiares e hábitos de vida. Contudo, a coleta
e interpretação dos dados exigem alguns cuidados.

Os dados da anamnese são obtidos de duas fontes, do próprio paciente (subjetiva) ou de


seus acompanhantes (objetivas). Nenhuma das fontes é sempre fidedigna pois o paciente pode
omitir, exagerar ou mentir sobre si, e o mesmo ocorre com os acompanhantes, que podem
distorcer os dados sobre o paciente. O local da entrevista deve garantir a privacidade do
paciente. O profissional precisa ter em mente um roteiro para auxiliar a cobrir todas as fontes
úteis para o diagnóstico e a compreensão global do paciente, contudo, esses roteiros não devem
ser aplicados em forma de questionário, devendo, então, ser colhido através da exposição do
paciente e iniciada de maneira livre.

Os dados comunicados na entrevista são introspectivos e inspectivos. Os primeiros são


as informações do paciente sobre seus sentimentos/experiências, sendo casualmente
manifestado de forma verbal. Os inspectivos são os comportamentos não verbais do paciente e
entrevistador, compreendendo as respostas emocionais como choro, riso e inquietação.

2.2. Componentes da Anamnese.


A organização da anamnese e exame psíquico serve como registro da história, e não
como um script a ser seguido. Segue os itens importantes da anamnese:

 Identificação: nome, idade, sexo, profissão, religião, telefone, etc. É importante


registrar o nome do acompanhante, endereço e a fonte de encaminhamento.
 Queixa principal ou motivo da consulta: É uma das subdivisões mais complexas.
O paciente, comumente, não começa sua história de com uma queixa principal,
sendo difícil o profissional apreender o que mais incomoda o paciente. Deve-se
registrar a queixa/motivo da consulta sempre com as palavras do
paciente/acompanhante. Queixas vagas como “problemas dos nervos, depressão,
fraqueza na cabeça” devem ser sempre esclarecidas, deixando mais claro o
motivo da consulta.
 Histórico da doença atual: Nesse quesito, devem ser observadas os dados
correspondentes ao início da doença, evolução, fatores precipitantes, o impacto
da doença sobre o paciente, revisões dos sistemas, antecedentes pessoais,
antecedentes familiares e a história conjugal.

Capítulo 3: O Exame Do Estado Mental

O exame do estado mental (EEM) e a história do examinando são recursos básicos


de um diagnóstico e se desenvolvem no contexto de uma entrevista. O exame do estado mental
compara-se em importância ao exame físico, porém, com uma particularidade fundamental, no
exame psíquico, na maioria das vezes, não se dispõe de recursos que objetivem e confirme as
impressões colhidas.

O EEM não requer um setting específico ou perguntas padronizadas. Ele pode ser
parte de qualquer acontecimento que permita a observação dos comportamentos manifestados
do paciente em interação com outra pessoa, permitindo, então, que ele possa ser realizado não
só por profissionais ou estudantes da área de saúde mental, mas por qualquer pessoa que queira
avaliar um ser humano.

Algumas dificuldades na realização do exame psíquico devem ser mencionadas.


Nem sempre o paciente pode estar disposto a revelar as queixas, procurando esconder ou
dissimular seus sintomas, exigindo do examinador, grandes perspicácias para apreendê-los. A
relatividade dos sinais e sintomas não podem ser avaliados isoladamente, devendo ser inseridos
dentro de uma compreensão global/holística do paciente, sua história, estado emocional e de
sua consciência, e de seu contexto sócio cultural. Deve-se sempre lembrar que o homem é um
ser biopsicossocial, espiritual, histórico e ambiental.

Para a avaliação dos diferentes aspectos da vida, é importante observar esta


sequência:

1. Avaliação geral (aparência e 4. Orientação 9. Vontade


comportamento durante o 5. Pensamento 10. psicomotricidade
exame) 6. Memória 11. Inteligência
2. Relação com o entrevistador 7. Afetividade
3. Consciência e atenção 8. Senso percepção

Outro item importante refere-se às condições ideais para a realização e


evolução do exame mental: a vontade do paciente deve ser respeitada sempre; deve-se
observar se ele tem condições físicas e psicológicas para ir a uma entrevista sem
acompanhante (se tiver, é bom que faça). Outras considerações a serem observadas diz
respeito à privacidade: os pacientes não se sentirão seguros se se sentirem que o diálogo
será escutado por outras pessoas. O terapeuta deve evitar interrupções, como atender o
telefone, ser interrompido pela secretária ou algum ruído. A organização dos lugares
também é importante, as cadeiras devem estar à mesma altura. O entrevistador deve
assegurar o caráter sigiloso enquanto que o ambiente deve proporcionar segurança, de
maneira que quem estiver fora da sala não ouça a conversa e vice-versa.

O EEM é a técnica mais fidedigna para avaliar as funções psíquicas. Por mais
específica e sensível que seja uma escala de avaliação ou um programa de computador,
nada supera a EEM, uma vez que ele não é estático e perfeito, mas dinâmico e
imprevisível, devendo, então, ser atualizado constantemente, pois o ser humano possui
frequentes variações biopsicossocioambientais.

Uma técnica eficaz para os alunos da Psicologia da Universidade Católica


Dom Bosco é o laboratório do olhar, no qual o aluno aprende a enxergar fixamente os
olhos de um colega de sala, durante o tempo que suportar suas angústias e a do outro.
Mesmo sem a colaboração do paciente, podemos realizar seu EEM. Com crianças, por
exemplo, a observação dos dados inspectivos (não verbais) é prioridade. Com idosos o
caso se repete uma vez que a fala e o pensamento podem não ser suficientes para a coleta
de dados.