LA INTERVENCIÓN CONDUCTUAL CON NIÑOS Y ADOLESCENTES – CLAVE: 0712
ADAPTADO DE Phares, J. y Trull, T. (1999) Psicología
Clínica: conceptos, métodos y práctica.
México: Manual Moderno, cap.20
Es muy evidente que las conductas problema ocurren con
notable frecuencia entre niños preescolares y en edad escolar
(Campbell, 1989). Es evidente de igual manera el hecho de que
aunque en 1970 30% de la población de los Estados Unidos se
encontraba por debajo de la edad de 18 años, menos de 1% de
las personas que proporcionaban servicios psicológicos se
enfocaban a los problemas de los niños (VandenBos y
colaboradores, 1979). El equipo de VandenBos también estimó
que, para 1990, se requerirían unos 5000 psicólogos clínicos
infantiles a fin de enfrentarse con los problemas de los niños. De
hecho, ha habido un considerable crecimiento en el área clínica
infantil en años recientes, pero se requiere todavía más
(Kaufinan, Holden y Walker, 1989).
Perspectivas e historia
Antes de tocar los aspectos históricos de estas especialidades
infantiles, primero debemos analizar algunos problemas de
definición; en especial la distinción entre psicología clínica
infantil y psicología pediátrica.
Definiciones
En principio, se debe comprender que las distinciones entre
psicólogos pediátricos y psicólogo clínicos infantiles son, en el
mejor de los casos, confusas. Sin embargo, en la psicología
clínica infantil, una actividad común en el transcurso de los años
ha sido el trabajo con problemas psiquiátricos (Ross, 1959). Con
Phares, J. y Trull, T. (1999) Psicología Clínica: conceptos, métodos y práctica.
frecuencia, este trabajo se ha realizado tanto dentro de la
práctica privada como en clínicas de orientación infantil, dentro
del entorno del equipo tradicional de psicólogo, psiquiatra y
trabajador social, junto con cierta colaboración de Ios pediatras
(Kurz, 1987).
En contraste, la psicología pediátrica (o psicología de la salud
infantil, como se le denomina con frecuencia) se ha descrito
como la psicología clínica infantil que se realiza en
establecimientos médicos, que incluyen hospitales, clínicas
experimentales o en la práctica de un grupo médico (Routh,
1988). En términos específicos, Roberts, Maddux y Wright
(1984) han definido a la psicologí a pediátrica como:
“…un campo de investigación y práctica (que) se ha ocupado de una amplia
variedad de temas en la relación entre el bienestar psicológico y físico de los
niños, que incluye los factores concomitantes conductuales y emocionales de
dolencias y enfermedades, la función de la psicología en la medicina
pediátrica y la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad entre
niños sanos”. (pp. 56-57).
Un estudio de psicólogos pediátricos y clínicos ha revelado
varias diferencias entre las dos áreas, a pesar de que la
superposición entre ellas era considerable (Kaufman, Holden y
Walker, 1989). En primer lugar, a los pediatras clínicos los
caracterizaba una orientación hacia la conducta, con una
tendencia relacionada con la utilización de estrategias de
intervención breves e inmediatas. En contraste, los psicólogos
clínicos infantiles tenían orientaciones más variables (aunque
eran más comunes los enfoques psicodinámico y familiar/de
sistemas en el caso de los especialistas clínicos infantiles). En
segundo lugar, los pediatras clínicos tendieron a darle mayor
énfasis a los problemas médicos y biológicos, dentro de sus
planteamientos de entrenamiento, investigación y prestación de
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servicios. Encajan en este punto sus intereses en la medicina
conductual (capítulo 18) y las consultas con pediatras. En
contraste, de nuevo los especialistas clínicos infantiles le daban
mayor énfasis al entrenamiento en evaluación, procesos del
desarrollo y terapia familiar. Tales especialistas clínicos
tendieron a interesarse en la presentación de los síntomas y las
estrategias de tratamiento que repercuten en el rango más
amplio de los ambientes laborales, con un enfoque sobre los
casos psiquiátricos que caracterizan a los psicólogos infantiles.
Historia
La historia de la psicología clínica infantil data desde, al menos,
1896, cuando Witmer avivó la profesión de la psicología clínica
al dar inicio a la primera clínica psicológica. En realidad, como
se señaló en el capítulo 2, esta clínica se dedicaba al
tratamiento de niños que tenían, por ejemplo, problemas de
aprendizaje oque presentaban una conducta destructora en el
salón de clases.
De hecho, había en realidad poca información sobre psicología
de la infancia antes del siglo XVIII, y es probable que el estudio
científico de la psicopatología infantil se remonte sólo a los
inicios del siglo XX (Frame y Matson, 1989). Por supuesto, la
sociedad tampoco prestó mucha atención a la psicopatología
adulta hasta finales del siglo XIX. También, durante largo tiempo
no se reconoció que los niños fueran muy diferentes de los
adultos en términos de sus necesidades y capacidades. En
mucho se les consideraba como adultos en miniatura. Sin
embargo, para finales del siglo pasado y principios del actual,
ocurrieron varios acontecimientos que incrementaron la
concentración en los asuntos de los niños (OllendiCk y Hersen,
1989). Los mismos fueron: el descubrimiento y atención de los
deficientes mentales, el desarrollo de las pruebas de
Phares, J. y Trull, T. (1999) Psicología Clínica: conceptos, métodos y práctica.
inteligencia, la concepción del psicoanálisis y del conductismo, el
movimiento en pro de los estudios infantiles y el surgimiento de
las clínicas de orientación infantil. Inclusive ha cambiado en gran
medida la clasificación de los trastornos de la infancia —en
especial en los últimos 30 años (Davison y Neale, 1990). Por
ejemplo, tanto el DSM-I como el DSM-II consideraban a los
problemas de la infancia como extensiones en sentido
descendente de los trastornos de los adultos. Sin embargo,
ahora el DSM-III contiene categorías de diagnóstico
específicamente pertinentes para los niños. Existen 40
diagnósticos específicos que están dentro de nueve grupos. A
través de los años, estas tendencias han culminado en lo que
ahora se conoce como psicología clínica infantil. De hecho, el
campo se orienta en lo esencial a la evaluación, tratamiento y
prevención de una variedad de problemas. El cuadro 21—1 lista
una muestra de los problemas más comunes que enfrentan los
psicólogos clínicos infantiles.
La psicología pediátrica evolucionó para ser una especialidad
cuando se hizo aparente que ni los pediatras ni los psicólogos
clínicos infantiles podían manejar todos los problemas que se
presentan en la infancia (Roberts, 1986). Muchas de las visitas
de “niños sanos” a los pediatras requieren principalmente apoyo
y orientación, más que intervención médica. En este caso
tampoco estamos hablando de psicopatología grave. En general,
están en discusión las materias de crianza infantil y manejo
conductual, o dudas acerca del rendimiento académico. Tales
discusiones y dudas no son, en términos generales, el punto
fuerte de la medicina pediátrica, la psiquiatría o la psicología
clínica infantil. Así, los problemas que se le presentan por lo
común al psicólogo pediátrico implican factores concomitantes
psicológicos-conductuales de la enfermedad física, la
discapacidad o de los procedimientos médicos. En el cuadro
21—2 se muestran algunos de los diversos casos que se
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presentan ante el psicólogo pediátrico. A pesar de que, en la que esta información acerca de las tendencias de investigación
práctica, existe una considerable superposición entre los casos es importante dado que se puede esperar de ella que influya en
pediátricos y los clínicos infantiles, un análisis de los cuadros los modelos de entrenamiento en el futuro.
21—1 y 21—2 sugiere que los psicólogos clínicos infantiles
tienden a tratar más con la psicopatología infantil tradicional que
los especialistas en pediatría. Para 1966, había unos 300
psicólogos en los Estados Unidos que trabajaban en
instituciones pediátricas (Routh, 1988). Aproximadamente al
mismo tiempo, Wright(1967), al reconocer el “matrimonio” entre
pediatría y psicología, instó a la aparición de una nueva
especialidad: la psicología pediátrica. Al poco tiempo se formó la
Sociedad de Psicología Pediátrica. Esta agrupación tiene ahora
cerca de 1000 miembros, y esta área de la psicología ha llegado
a su “adolescencia” (Peterson y Harbeck, 1988).

Temas profesionales

Los temas acerca del entrenamiento e investigación tanto en la

psicología clínica infantil como en la pediátrica han tomado un
lugar preponderante en los años recientes. En parte esto se
debe al creciente interés en los problemas médicos y de salud, y
a la mayor colaboración entre medicina y psicología. En el caso
del entrenamiento, se le preguntó a expertos tanto en psicología
pediátrica como en psicología clínica infantil acerca de las
tendencias a futuro (Kaufman, Holden y Walker, 1989). En el
cuadro 21—3 se muestran los resultados de este estudio para
ambos grupos de especialistas. De nuevo, varios temas
importantes son comunes tanto a la psicología clínica infantil
como a la pediátrica. En general, los autores del estudio
sugieren que habrá una coevolución de las dos áreas, así como
una continua indistinción entre sus límites. Al igual que las áreas
de investigación futuras, en el cuadro 2 1—4 se resumen los
resultados del estudio de Kaufman, Holden y Walker. Es claro
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Desde la perspectiva de lo que denominan la pediatría

conductual, Howard y Smith (1986) han atendido en gran detalle
a los problemas de entrenamiento; en particular, en relación con
el contenido del curso y las habilidades requeridas. Otros (por
ejemplo, Winder, Michelson y Diamond, 1985) han abordado el
entrenamiento práctico para especialistas en pediatría. Roberts,
Fanurik y Elkins (1988) sugirieron, a partir de abundantes
escritos desde una perspectiva sanitaria infantil, que se
cubrieran varias áreas temáticas amplias dentro de los
programas de entrenamiento (áreas que, por lo general, parecen
tener también igual aplicabilidad para el entrenamiento de
especialistas clínicos infantiles). Las mismas son:

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Desarrollo infantil agruparemos estas actividades bajo los encabezados de

evaluación, intervención, prevención, consultoría e investigación.
Métodos de investigación
Temas generales
Psicopatología
Antes de iniciar el análisis de los aspectos específicos de la
Discusiones legales y éticas evaluación, consideraremos primero varios temas de
importancia general.
Retraso mental y discapacidades
Perspectiva del desarrollo
Psicología de la salud desarrollo
Aquellos que trabajan con niños aprenden con rapidez a adoptar
Evaluación sobre la salud infantil una perspectiva del desarrollo (Campbell, 1989). A pesar de que
en ocasiones nuestras conceptuaciones acerca de los
Psicoterapia y cambio conductual problemas adultos nos proporcionan cierto discernimiento
acerca de las adversidades para los niños, con mucha
Intervenciones en salud infantil frecuencia los psicólogos pediátricos y clínicos infantiles van
más allá de esto. Se deben tomar en consideración la edad de
Técnicas de intervención con padres, familia y escuela los niños, su nivel de desarrollo cognoscitivo y social, al igual
que su situación familiar y social en la medida en que se intenta
Prácticas clínicas en psicología de la salud infantil analizar sus problemas. De hecho, no tomar en cuenta la etapa
del desarrollo en que se encuentra el niño hace que tanto la
Esta lista se asemeja de manera significativa con las evaluación como el tratamiento sean sumamente problemáticos.
recomendaciones de La Greoa, Stone, Drotar y Maddux (1988). La enuresis nocturna es un problema a los 12 años de edad,
pero no en el caso de niños de dos años. La conducta agresiva
en un niño de dos años de edad se interpretará probablemente
de manera muy diferente que en el caso de uno de 12 años. Las
Principales actividades implicaciones pronosticas de una conducta, como los berrinches,
será diferente para los niños que dan sus primeros pasos que
En el desarrollo de áreas del conocimiento tales como la para los adolescentes. Muchas de tales consideraciones
psicología pediátrica y la clínica infantil, las actividades son ayudarán al psicólogo a decidir quién tiene un problema, qué tan
sumamente diversas e inclusive todavía se encuentran en grave es éste, cómo se le clasifica y qué tipo de intervención se
evolución. Por tanto, para simplificar un poco las cosas, recomienda.
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Epidemiología
Es importante tener cierta idea de qué tan comunes son diversos
problemas a lo largo de los grupos de edad y en otros
segmentos de la población. Entre las edades de 1 y 2 años, los
problemas de alimentación y sueño son muy comunes. La
hiperactividad y los trastornos de conducta ocurren con mucha
más frecuencia en los varones que en las niñas. Inclusive las
conductas que podría parecer que tienen implicaciones
psiquiátricas importantes ocurren por lo común en grupos no
clínicos (Campbell, 1989). Para comprender y diagnosticar de
manera apropiada, el campo de estudio debe tener información
acerca de cómo cambian las conductas al paso del tiempo,
cómo covarían entre si y de qué manera se distribuyen en toda
la comunidad (Yule, 1989).
Situación
Como señaló Yule (1989), al igual que se afirma a lo largo de
este libro, con frecuencia la conducta es específica de una
determinada situación. Un niño puede ser silencioso y retraído
en casa, pero no con sus compañeros. Otro puede obedecer a
las figuras de autoridad, pero ser hostil con otros niños. Esto no
quiere decir que sean poco importantes los factores generales
de carácter. Antes bien, para conceptuar de manera adecuada
un problema (o supuesto problema) infantil, aquellos que
trabajan con niños deben prestar atención a la interacción entre
los factores del ambiente del niño y las características
generalizadas de personalidad.
“¿Quién es el paciente?”
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En un análisis anterior acerca de la terapia familiar (capítulo 15)
se señaló que, en ocasiones, es difícil determinar de manera
exacta quién dentro del grupo es el paciente real. Esa
observación tiene la misma validez en el contexto de este
capítulo. En muchos casos, el tratamiento más efectivo es el que
se dirige a los padres, dado que son ellos quienes tienen el
mayor control sobre el niño. Aún más, los niños no se canalizan
por sí solos a una evaluación o terapia. Los remiten a ella sus
padres, los médicos y maestros e incluso, las autoridades
judiciales. Como afirmó Campbell (1989): “La primera tarea del
profesional clínico que trabaja con niños y familias es determinar
si realmente existe un problema. Con frecuencia la intolerancia,
la ignorancia y las concepciones erróneas conducen a la
canalización” (página 7). En un amplio estudio epidemiológico
acerca de la psicopatología en niños, Shepherd, Oppenheim y
Mitchell (1971) compararon a los niños a los que se atendía en
clínicas, con otros equiparados en términos de la gravedad de
los síntomas, pero cuyos padres no habían buscado ayuda.
¿Cuál era el factor principal que diferenciaba a los dos grupos?
Las percepciones maternas de que el problema fuera grave.
Entonces, de hecho la preocupación de los padres, su tolerancia
y aptitudes para tratar con los niños representan una parte muy
importante en la definición del problema de conducta infantil.
DSM-I11-R
Puesto que ya hemos abordado al DSM-IIl-R en el capítulo 5,
sólo se señalarán aquí unos cuantos puntos con respecto a los
niños. Por supuesto, en primer término la clasificación de los
trastornos infantiles ha sido de mayor interés para los
especialistas clínicos del ramo infantil que para los psicólogos
pediátricos, ya que los primeros han tratado históricamente con
mayor frecuencia con casos psiquiátricos. Asimismo, el DSM-IIl-
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R ha cambiado, con el fin de incorporar el creciente interés por
los trastornos de la infancia. EI cambio principal a partir del
DSM-II es la codificación de todos los trastornos del desarrollo
dentro del Eje II. Existen tres clasificaciones: retraso mental,
trastornos generalizados del desarrollo (por ejemplo, el autismo)
y trastornos específicos de desarrollo (por ejemplo, trastornos
del habla y el lenguaje y el trastorno aritmético en el desarrollo).
Sin embargo, como se señaló antes, el objetivo principal del
proceso de diagnóstico es la comprensión y la planificación, más
que la mera clasificación. Sin embargo, es difícil no hacer caso
del DSM-lll-R ya que su uso en ciertos ambientes es muy
influyente.
Evaluación
Con los niños, casi siempre es necesario buscar información de
otras personas, además de la que proporciona el niño: es decir,
los padres, maestros, trabajadores sociales, psicólogos
escolares, médicos y otros similares. Sin embargo, cuando sea
posible, se debe pedir la autorización del niño para obtener
información de estas otras fuentes. Esto será de gran ayuda
para formar una atmósfera de confianza y respeto.
Es muy importante desde el principio que se estime la
naturaleza y gravedad del problema del niño (Lindsay y Powell,
1989). La queja puede ser tan específica como vómitos o temor
a encaminarse a la escuela, o tan general como una depresión o
falta de interés en las tareas escolares. Además, quien realice el
estudio deseará enterarse de por qué se busca ayuda, durante
cuánto tiempo ha existido el problema y qué otros pasos se han
dado para resolverlo. La historia clínica se generará a partir de
todas las fuentes, con el fin de comprender exactamente de qué
manera se desarrollaron los problemas. De nuevo, todo esto
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tiene el propósito de determinar la naturaleza del problema y la
mejor manera de tratarlo.
Entrevistas
Una vez más, el lector recordará que en el capítulo 6 se habló
de manera extensa acerca del proceso de entrevista; ese
material es completamente aplicable en este caso. En interés de
la brevedad, esta parte del libro se concentrará sólo en las
entrevistas con los padres y el niño. Según Yule (1989), los
psicólogos clínicos infantiles y los psicólogos pediátricos
entrevistan a los padres para: 1) obtener información acerca de
la conducta, los acontecimientos y situaciones; 2) estimar los
sentimientos y emociones de los padres, y 3) establecer la base
para las relaciones terapéuticas subsecuentes.
Cuando se entrevista a los niños es importante recordar que no
siempre se les ha dicho por qué se busca la ayuda, o bien,
comprenden sólo de manera incompleta aquello que se les ha
explicado. De hecho, para los niños (o para cualquier otra
persona) puede provocar mucha ansiedad estar en una clínica
sin saber por qué, o sin que se les haya permitido tomar sus
propias decisiones acerca del tratamiento. Por tanto, es
importante descubrir cómo se siente el niño y qué es lo que él
entiende acerca del propósito real de la visita. El clínico debe
establecer, tanto como sea posible, un tono tranquilizador
durante la entrevista y, después, dentro de los límites que el niño
pueda comprender, debe explicar qué es lo que ocurrirá, y así
sucesivamente. En algunos casos, por ejemplo, puede ser
necesario precisar que el niño se irá a casa después de la visita,
y que no le harán daño los procedimientos específicos para el
diagnóstico.
México: Manual Moderno, cap.20
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Puede ser muy difícil entrevistar a niños. No siempre pueden
transmitir sus sentimientos y pensamientos de una manera
precisa. Es de igual importancia señalar que los niños pueden
ser sumamente sugestionables y temerosos. En consecuencia,
pueden decirle al realizador del estudio lo que piensan que éste
desea escuchar, o lo que otras personas les han dicho.
Peabody de Vocabulario con Imágenes. Otras pruebas de uso
común son la Prueba Rápida, la Prueba Pictórica de Inteligencia,
la Escala Columbia de Madurez Mental y la Prueba Slosson de
Inteligencia.

Pueden sentirse tan intimidados o nerviosos que entremezclan

sus historias. También se debe tener en mente que la duración
de la entrevista con los niños podría depender de factores como
la edad o el nivel intelectual. Edelstein y Berler (1987) han
proporcionado bueno consejo para las entrevistas con niños,
padres y maestros.
Figura 21 —1. Dibujo de una figura humana de Jorge, un niño de 10 años, 2 meses de edad, con
Como se señaló en el capítulo 6, es posible con amplitud hacer una puntuación promedio en CI, pero con rendimiento escolar deficiente. Se le hizo un
diagnóstico de problemas emocionales caracterizados por tendencias esquizoides. Fuente:
observaciones conductuales durante la entrevista. Y, cuando Tomado de Elizabeth M. Koppitz, Psychological Evaluation of Children ‘s Human Figure
sea posible, se deben emprender observaciones directas de la Drawings. Lámina 96, página 309. Copyright, 1968, de Allyn & Bacon. Reproducido con
autorización.
conducta del niño en el hogar y en la escuela (capítulo 9). Se
encuentra disponible una variedad de métodos de observación;
por ejemplo, se pueden emplear con niños los métodos Pruebas de rendimiento
naturalistas, análogos y participativos, además de las técnicas
de auto-observación (Gettinger y Kratochwill, 1987). Estas pruebas se utilizan para evaluar el aprendizaje anterior, en
particular en cuanto a su asociación con el entrenamiento o los
Pruebas de Inteligencia programas escolares. Pueden consistir en una variedad de
asignaturas académicas diferentes, que van desde la lectura
hasta la aritmética. Dos instrumentos de detección de extenso
Cuando son evidentes las dudas acerca del rendimiento
uso son la Prueba Peabody de rendimiento individual y la
intelectual, las carencias académicas o con respecto a la
Prueba de rendimiento de amplio rango. Unas cuantas baterías
elaboración de un plan educativo para el niño, en general se
de uso común son, por ejemplo, las Pruebas Iowa de
utilizan las pruebas de inteligencia. Como vimos en el capítulo 7,
Habilidades Básicas, la Serie SRA de Rendimiento, la Prueba
las pruebas que se emplean con mayor frecuencia son la Escala
Stanford de Rendimiento y la Batería Metropolitan de estudio de
Wechsler de Inteligencia para Niños (WISC-R), la Escala
pruebas de rendimiento.
Wechsler de Inteligencia para los Niveles Preescolar y Primario
(WPPSI-R), la Escala de Inteligencia Stanford-Biflet y la Prueba
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Pruebas de habilidades especiales
En ocasiones los psicólogos desean ir más allá del CI o de la
puntuación específica de rendimiento en lectura u ortografía.
Desean una medida que cubra una capacidad específica, como
la destreza motora, la visión o la creatividad, y que lo haga a
fondo. Ejemplos de tales pruebas son la Prueba de aptitud
diferencial, la Prueba de habilidades mentales primarias y la
Batería de pruebas de aptitudes generales.
Pruebas proyectivas
Mientras que estas pruebas son un tanto controvertibles cuando
se les utiliza con niños, pueden ser útiles cuando se requiere
una imagen más dinámica acerca de la personalidad. En
algunos casos, la ambigüedad de los estímulos en estas
pruebas o el uso que realizan de imágenes animales como
material, puede ser menos amenazante con aquellos niños
cuyos niveles de ansiedad son altos. Se utilizan tanto el TAT
como el Rorschach, al igual que el CAT, ISB o la Prueba del
dibujo de la figura humana (capítulo 8). Las respuestas se
pueden interpretar ya sea como signos de patología subyacente
y como características de la personalidad o como muestras de la
conducta. Se encuentran disponibles algunos estudios acerca de
una variedad de instrumentos de evaluación de la personalidad
(al igual que de los métodos más objetivos que se citarán en el
siguiente párrafo) (Knoff, 1986).
Cuestionarios y listas de verificación
Phares, J. y Trull, T. (1999) Psicología Clínica: conceptos, métodos y práctica.
Muchas escalas, listas de verificación y cuestionarios se pueden
aplicar a adultos que responden a ‘ellos en términos de sus
observaciones e inferencias acerca de la conducta o problemas
del niño. Padres, maestros y otros individuos que están en
contacto frecuente con el niño pueden proporcionar información
en niveles muy específicos o generales, y también en términos
de las características de la personalidad. Entre las listas de
verificación de uso frecuente se incluyen: el Inventario de
personalidad para niños, la Lista de verificación de la conducta
infantil, el Formulario de informe del maestro, la Lista corregida
de verificación de la conducta problema y las Escalas
Devereaux. De manera ocasional, las medidas de autorreporte
se aplican directamente a los niños cuando se siente que son
capaces de comprender las instrucciones y de manifestar de
modo adecuado sus sentimientos, pensamientos o conductas.
Dos ejemplos de esto son el Inventario de la depresión infantil
(éste es legible para niños de primer grado) y las Escalas de
competencia percibida.
Evaluación neuropsicolóqica
En años recientes, la subespecialidad de la neuropsicología
infantil ha tenido un crecimiento considerable (Hynd, 1988;
Tramontana y Hooper, 1988). Muchos de los problemas, dudas y
métodos de la evaluación neuropsicológica se abordaron en el
capítulo 19. Las pruebas que se utilizan con frecuencia en el
caso de niños incluyen: la batería Reitan-lfldiana, la batería
neuropsicológica Halstead para niños, WISC-R, la batería
neuropsicológica Luna-Nebraska y la Prueba gestáltica
visomotora de Bender.
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Figura 21—2. Reproducción de la prueba gestáltica visomotora de Bender, realizada por Luís, un
niño de ocho años, seis meses de edad, con capacidad mental promedio baja. Era un niño con
incapacidades de aprendizaje, que no sabía leer y al que se le había diagnosticado disfunción
cerebral mínima, y que tenía antecedentes de trauma prenatal y del nacimiento. Fuente: Tomado
de Elizabeth M. Koppitz, The Bender GestaIt Test for Young Children, Volume 11: Research and
ApplicatiOn. 1963-1973, lámina 19, página 150. Copyright, 1975 de Allyn & Bacon. Reproducido
con autorización.
Evaluación del temperamento
El trabajo original de Thomas, Chess y Birch (1968) ayudó a
reestablecer la importancia de las diferencias individuales en el
temperamento. Estos autores mostraron que, incluso en los
primeros meses de vida, existen diferencias confiables en el
temperamento de los lactantes. Tales diferencias se vuelven de
suma importancia en la práctica pediátrica y en las clínicas de
revisión infantil rutinaria, por no decir que también en las
instituciones psiquiátricas. Seifer (1988) analizó la relación del
temperamento con las condiciones clínicas, o como un problema
en sí mismo. También revisó una variedad de cuestionarios
Phares, J. y Trull, T. (1999) Psicología Clínica: conceptos, métodos y práctica.
adecuados para la medición del temperamento, tanto en la
investigación como en ambientes adaptados.
Evaluación cognoscitivo-conductual
En este ámbito hemos llegado cada vez más a percatamos de
que muchos problemas conductuales, emocionales e, inclusive,
médicos, en los niños se relacionan con factores cognoscitivos.
Por ejemplo, con frecuencia los niños con problemas médicos no
comprenden Los hechos de su propia condición ni reconocen el
tratamiento que se les prescribe. Esto puede tener un importante
efecto en su recuperación. De la misma manera, la autoeficacia
del niño puede moderar una multitud de reacciones suyas hacia
los problemas y tratamientos médicos. Por último, la valoración
cognoscitiva del niño puede ser vital para afectar la conducta y
los sentimientos. Por ejemplo, los niveles de estrés del niño o
sus respuestas al tratamiento pueden estar parcialmente
controladas por la manera en la cual procesa la información. Es
determinante que los psicólogos clínicos y pediátricos sean
capaces de comprender y medir estas variables cognoscitivas
(Eisenstein y Copeland, 1988).
Evaluación de los sistemas familiares
En gran medida los problemas de los niños están inscritos
dentro del entorno familiar general. La familia moldea al niño y,
por su parte, éste moldea a la familia. Por tanto, para
comprender los problemas del niño e intervenir de manera
apropiada, se debe comprender al sistema familiar. Existe una
variedad de instrumentos de evaluación para este propósito
(McCubbin y McCubbin, 1988).
Intervenciones
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En la tercera parte de este libro abarcamos una variedad de
enfoques de tratamiento. En el caso de los niños, los enfoques
tienen igual diversidad y, en general, son un tanto similares. Sin
embargo, la terapia infantil también es diferente por, al menos,
dos razones que se indicaron más arriba. Por lo común, los
niños no se canalizan solos al tratamiento, ni poseen la misma
capacidad de introspección y para hablar de sí mismos que la
mayoría de los adultos. Sin embargo, en un análisis de 75
estudios, Casey y Berman (1985) encontraron que los resultados
de la terapia para los niños eran similares a los de los adultos:
los niños bajo tratamiento lograron resultados que eran mejores
en aproximadamente dos tercios de una desviación estándar por
encima de los que no recibieron tratamiento. De manera similar,
una revisión de 108 estudios reveló que los jóvenes bajo
tratamiento tenían mejor adaptación después del mismo, que
79% de aquellos que no lo recibieron (Weisz, Weiss, Alicke y
Klotz, 1987). Por último, Kazdin (1988) nos ha proporcionado
algunas sugerencias convincentes de investigación para
identificar mejor los tratamientos efectivos para niños, y Roberts
y Walker (1989) han provisto un libro con los últimos avances en
terapia infantil.
Terapia con orientación psicoanalítica
Es poco probable que los niños comprendan o puedan acatar los
requisitos estrictos de un análisis ortodoxo de la misma manera
en que lo hacen los adultos. En general, no pueden tratar con la
naturaleza sumamente verbal, abstracta e introspectiva del
proceso. Además, con frecuencia los niños que tienen un yo
particularmente débil, oque viven en hogares muy amenazantes,
con padres que les otorgan escaso apoyo, no son buenos
candidatos para los procedimientos psicoanalíticos. Pero con los
niños se han aplicado de manera amplia enfoques
Phares, J. y Trull, T. (1999) Psicología Clínica: conceptos, métodos y práctica.
psicoanalíticos modificados. Mientras que Anna Freud (l946b)
consideraba que los niños deben lograr un insight o
discernimiento en la terapia acerca de sus sentimientos y
mecanismos de defensa perturbados, otros analistas menos
tradicionales han procedido de manera diferente (Tuma, 1989).
En general, se reduce la frecuencia de las reuniones a 1 o 2
veces por semana y el enfoque se orienta más hacia los
síntomas y está planeado, por ejemplo, para enseñarle al niño
que ciertas conductas son en realidad defensas contra la
ansiedad. Todo esto puede ayudar al niño a superar una
determinada etapa del desarrollo, más que para “curar” una
fijación. En general, las diferencias en enfoques son más de
grado que de especie. Por ejemplo, se pueden inducir fantasías
diurnas más que sueños nocturnos, O, como se verá en la
siguiente sección, una de sus más notables diferencias es que
se puede utilizar el juego, en lugar de la verbalización directa,
como vehículo de comunicación.
Terapia de Juego
Antes que emplear los sueños o las asociaciones libres, algunos
terapeutas han elegido el estudio de la vida psíquica del niño por
medio del juego —ya sea éste de una modalidad libre o
estructurada Se lleva al niño al cuarto de juego donde se
encuentra presente una variedad de materiales tales como una
caja de arena, arcilla, títeres, muñecas juguetes de todo tipo. La
manera en que los niños juegan, los objetos que eligen y la
naturaleza de sus verbalizaciones en tanto juegan, pueden ser
reveladores, catárticos y terapéuticos En ocasiones el terapeuta
entra en el juego y hace comentarios o sugerencia o guía de
alguna otra manera al niño hacia ciertos problemas o áreas de
conflicto. La naturaleza del juego infantil puede comunicar cómo
se relacionan los niños con otras figuras significativa en sus
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vidas, cómo manejan sus ansiedades y así sucesivamente En
esencia, el juego se vuelve un sustituto para las verbaljzaciones
Un ejemplo de esto se puede encontrar en el en foque de
Solomon (1955). En este tipo de terapia se lleva al niño a una
habitación con una mesa, sobre la cual se encuentra colocado
un conjunto de muñecos. El terapeuta selecciona uno y después
le pregunta al niño qué hacer con él. En ocasiones los muñecos
se distribuyen para representar a la familia del niño. En tanto el
niño acomoda los muñecos y juega, el terapeuta interpreta lo
que aquél hace, lo cual facilita la expresión de sentimientos por
parte del niño. En el proceso se pueden expresar las
experiencias familiares Concretas, los deseos e, inclusive, los
impulsos inconscientes. Pero, en general, la terapia de juego se
ha convertido en un conjunto más bien amorfo y ecléctico de
técnicas y procedimientos
Terapia conductual
Estas técnicas (que se reseñaron en el Capítulo 14) han tomado
el lugar de los métodos psicodinámicos como el tratamiento de
elección para los problemas de la infancia. Siempre ha parecido
evidente que los problemas de los niños son el resultado directo
de factores ambientales o de las personas que tenían el control
de diversos aspectos de sus vidas. Ya fueran los principios
respondientes (la conducta se adquiere mediante el
condicionamiento o los operantes (la conducta se conserva por
sus efectos), ambos parecían idealmente adecuados para
explicar muchas de las conductas de la infancia. Además, los
padres y maestros por igual pueden aplicar con facilidad esos
principios como parte del plan terapéutico. La mayoría de estos
procedimientos, ya sea la desensibilización sistemática, la
terapia aversiva o las técnicas de manejo de contingencias son
sumamente eficientes, en comparación con los métodos más
Phares, J. y Trull, T. (1999) Psicología Clínica: conceptos, métodos y práctica.
antiguos y tradicionales Los cambios que alguna vez tomaron
meses o inclusive años, se podían lograr en 20 o 25 sesiones.
Se puede entrenar a los padres y maestros, con el objetivo de
mejorar la efectividad de las técnicas, y para ayudar a asegurar
que los cambios se generalicen fuera del consultorio del
terapeuta.
Por supuesto como se señaló en el capítulo 14, ninguna de
estas técnicas es perfecta. No siempre funcionan bien en el caso
de problemas generalizados de depresión y de ansiedad. De la
misma manera, en ocasiones existen dificultades para obtener
mejorías que se generalicen de un ambiente a otro, y, como han
sabido por largo tiempo los terapeutas con orientación
psicodinámica, puede ser difícil conseguir mejorías en un niño
sin el apoyo y ayuda activos de los padres; esta ayuda no
siempre se obtiene.
Pediatría Conductual
Los psicólogos clínicos infantiles y los psicólogos pediátricos
también pueden contribuir en gran medida al control del niño
durante su estancia en el hospital (Yule, 1989). Esto incluye
ayudar a preparar a los niños para procedimientos médicos
particulares y asistir al niño y a la familia en el posterior
enfrentamiento de sus problemas médicos. Las técnicas que se
emplean aquí van desde el ensayo conductual y la inoculación
de estrés, hasta diversos métodos de reevaluación cognoscitiva.
Ya sea que el problema sea un simple miedo a las jeringas o el
estrés y dolor asociados con el cambio repetido de vendajes en
el caso de pacientes con quemaduras, los métodos
conductuales pueden ser útiles. El control del dolor y de las
jaquecas, al igual que asegurar el acatamiento de los regímenes
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médicos, son también ramas importantes de la pediatría
conductual (Krasnegor, Arasteh y Cataldo, 1986; Roberts, 1986).
Terapia cognoscitiva-conductual
En años recientes, la terapia cognoscitiva-conductual se ha
aplicado cada vez más a problemas como impulsividad,
hiperactividad y trastornos conductuales (Johnson, Rasbury y
Siegel, 1986). La idea básica consiste en perfeccionar la
solución de problemas e incrementar la planificación y demorar
la gratificación. Por medio de evaluaciones y autoaseveraciones,
se enseña a los niños a controlar de manera racional su
conducta inaceptable. El vehículo mediante el cual se logra esto
es la alteración de las cogniciones.
Terapia familiar
Muchos de los enfoques que se esbozan en el capítulo 15 como
parte de la terapia familiar se pueden aplicar a los problemas de
los niños. Es claro que muchos de estos problemas se aprenden
e, incluso, se nutren dentro del entorno familiar. Para
remediarlos, con frecuencia se necesita la cooperación y
comprensión de la unidad familiar. Puesto que la familia controla
a los niños y en muchos sentidos éstos son el producto de
aquélla, a menudo sólo tiene sentido tratar a la familia completa.
Tratamiento psicofarmacoIógico
En la mayoría de los casos, los tratamientos farmacológicos se
consideran sólo como accesorios al tratamiento psicosocial del
niño (Campbell, Cohen, Perry y Small, 1989). Los fármacos para
controlar la ansiedad o la depresión no se utilizan de manera
generalizada con niños (Campbell, Green y Deutsch, 1985). De
Phares, J. y Trull, T. (1999) Psicología Clínica: conceptos, métodos y práctica.
hecho, los fármacos que se utilizan con más frecuencia son
aquellos que controlan la llamada hiperactividad. En general, la
disminución en el uso de medicamentos en niños se puede
atribuir a: 1) los peligros potenciales de los efectos colaterales
en individuos que aún se encuentran en crecimiento y desarrollo,
2) la poco frecuente aparición en los niños de trastornos para los
cuales los fármacos son más útiles (por ejemplo, la
esquizofrenia, los trastornos maniacos, la depresión), y 3) la falta
de investigación acerca de la efectividad de los fármacos en
niños.
Prevención
En un capítulo más de la psicología comunitaria (capítulo 17),
los psicólogos pediátricos se han ocupado en especial de la
prevención de los problemas de la infancia (Roberts, 1986). Por
supuesto, la prevención y el tratamiento son actividades que se
combinan. Por ejemplo, en el capítulo 17 se definió la
prevención primaria como la forma de contrarrestar los
problemas antes de que tengan oportunidad de desarrollarse. Se
dijo que la prevención secundaria se orienta al tratamiento
expedito de los problemas, mientras son todavía manejables.
Entonces, con toda seguridad, el psicólogo pediátrico desea
prevenir el desarrollo de los problemas antes de que ocurran o,
al menos, identificar la existencia de los mismos antes que se
salgan de control. En cualquier caso, la postura del psicólogo
pediátrico o del especialista clínico infantil es proactiva (Winett,
Riley, King y Altman, 1989). En el entorno de la práctica
pediátrica, Roberts (1986) prefiere utilizar el término “orientación
anticipatoria” —es decir, el uso de la orientación psicológica y la
educación en la anticipación a los problemas. Por ejemplo, se
puede orientar a los padres para que hagan su hogar a “prueba
de niños” en varias etapas del desarrollo de sus hijos. Esto
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podría incluir casi cualquier cosa, desde cubrir las conexiones
eléctricas hasta bloquear las escaleras. En un nivel más
psicológico, todo esto implica proporcionar información, por
ejemplo, acerca de cómo preparar al niño para el nacimiento de
un hermano o para la muerte de un abuelo. Verbigracia, en el
caso de un hijo con fíbrosis quística, esto podría tomar la
modalidad de orientación psicológica para el joven, acerca de
cómo responder a las burlas de sus compañeros, producidas por
las limitaciones físicas que impone la enfermedad. Uno de los
principios de la psicología comunitaria ha sido siempre la
identificación de personas con riesgo de desarrollar problemas
subsecuentes. Una de tales personas es el niño hospitalizado.
Como vimos anteriormente, en el caso de la pediatría conductual
se puede hacer mucho con este tipo de niños. Por ejemplo,
Elkins y Roberts (1983) han revisado varios programas
elaborados para proporcionar información a niños
hospitalizados, alentar la expresión emocional en tales niños,
ofrecerles estrategias de enfrentamiento o, simplemente, formar
relaciones de confianza. También se han elaborado numerosas
películas y cintas de vídeo, para ayudar a los niños a enfrentarse
con las intervenciones médicas (véase Roberts, 1986). Para
ayudar en la prevención de problemas físicos se han creado
programas de seguridad que se encauzan a los niños. En estos
programas se maneja todo tipo de temas, desde cruzar las
calles con seguridad hasta evitar secuestros o el abuso sexual
(por ejemplo, Poche, Brouwer y Sweariflgefl, 1981; Veaton y
Bailey, 1978). También se han realizado programas para
entrenar a los llamados niños “con llave propia* (por ejemplo,
Peterson, 1984). De manera similar, recientemente se han
revisado programas elaborados para promover la higiene bucal
en niños (Blount, Santilli y Stokes, 1989). La investigación
también sugiere que las recomendaciones específicas y la
orientación pediátrica con padres incrementará el uso de
Phares, J. y Trull, T. (1999) Psicología Clínica: conceptos, métodos y práctica.
asientos de seguridad para los niños en el automóvil
(Christophersefl y Gyulay, 1981). Éstos son sólo una pequeña
muestra de los muchos enfoques para la prevención que
caracterizan a la psicología pediátrica actual.
Consultaría
Las relaciones de consultoría y enlace han sido típicas durante
largo tiempo en las vidas profesionales de los psicólogos
pediátricos. Roberts (1986) describe en buena medida este
proceso de consultoría y seguiremos su iniciativa en esta parte
del libro. A pesar de que el foco de atención en nuestro caso se
situará en el psicólogo pediátrico, muchos puntos se aplican por
igual a los psicólogos clínicos infantiles. Debido a los problemas
que se presentan en el ambiente pediátrico, la consultoría se ha
vuelto parte integral de la función del psicólogo. La consultoría
se realiza con los padres, pediatras, el personal médico, los
sistemas escolares, las instituciones de bienestar social, los
tribunales para menores y otras instituciones de salud o servicio.
Los temas de consulta pueden abarcar desde la información
psiquiátrica, psicosomática o sobre problemas del desarrollo
hasta, dificultades relacionadas con enfermedades comunes
dentro de los establecimientos de atención de salud. En
particular, los psicólogos pediátricos consultan con los pediatras.
Estos últimos consultan con los psicólogos en mucho como lo
harían con cualquier otro especialista médico, como los
cardiólogos u oncólogos. Debido a que los pediatras se topan
con un rango tan amplio de niños tanto sanos como enfermos
(probablemente más 1que cualquier otro especialista durante las
primeras etapas del desarrollo humano), con frecuencia se
1
N del T. Estos niños, a pesar de su corta edad, tienen una llave para entrar a su casa cuando
llegan de la escuela y cuidan de sí mismos, debido a que sus padres trabajan todo el día y no los
pueden atender.
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enfrentan con problemas para los cuales tienen poco
entrenamiento, conocimiento o interés de tratamiento. De ahí
que consulten al psicólogo. La consultoría puede ocurrir dentro
de la práctica hospitalaria o en instituciones para pacientes
externos. Puede implicar peticiones de ayuda inmediata y muy
breve o intervenciones de largo plazo. Las solicitudes pueden
presentarse como una charla en el pasillo del hospital o como
llamadas telefónicas rápidas o en la modalidad de historiales
clínicos e informes por escrito. Algunas intervenciones se
realizan de manera directa con el niño; otras implican el trabajo
con la familia o con el personal del pediatra. De hecho, Roberts
y Wright (1982) han proporcionado diferentes modelos de
consultoría. En lo que sigue consideraremos algunos de ellos.
Modelo de funciones Independientes
En este caso el psicólogo funciona como especialista, y de
manera independiente efectúa actividades diagnósticas y de
tratamiento con pacientes que le canaliza el pediatra (u otro
profesional). En realidad, esto no se realiza en colaboración y es
como cualquier otro proceso de canalización en el que participan
dos profesionales independientes. En ocasiones, algunos
psicólogos tienen sospechas de este modelo cuando se
confrontan con lo que ellos consideran como canalizaciones
puramente diagnósticas. Consideran esto como una
canalización que en realidad los relega al papel de los
aplicadores de pruebas: un papel secundario al del profesional
que hace la canalización y que después emprende la actividad
más estimulante de la intervención terapéutica. Sin embargo, en
años recientes ha disminuido en realidad la función puramente
diagnóstica del psicólogo, en favor de una más amplia.
Phares, J. y Trull, T. (1999) Psicología Clínica: conceptos, métodos y práctica.
Modelo de consultoría indirecta
En este caso, el pediatra continúa con la responsabilidad
principal por el cuidado del paciente. De hecho, el psicólogo
tiene, cuando mucho, un contacto limitado con el paciente real, y
hace una contribución por medio del análisis de la información
que le proporciona el pediatra (u otro especialista). Este tipo de
consultoría es característico en particular del entorno de un
centro médico en el cual la enseñanza es una de las funciones
principales. Con frecuencia, la función del psicólogo es
educativa o de supervisión (en especial si participan residentes
pediátricos). La clase específica de consultoría puede implicar:
1) contactos breves (por ejemplo, llamadas telefónicas); 2)
presentaciones de información en seminarios, conferencias,
talleres o entrenamiento de internado para otros profesionales, o
3) situaciones en las cuales otro profesional efectúa
intervenciones específicas, conductuales o psicosociales,
propuestas por el psicólogo. Por ejemplo, éste puede elaborar
pautas específicas y presentarlas al pediatra, para que él mismo
las lleve a la práctica, o para que supervise que los padres
realicen la intervención en sí. Estas pautas pueden implicar el
manejo de los berrinches del niño, la enuresis nocturna, los
problemas con la alimentación, el control conductual general y
otros semejantes. Roberts (1986) proporcionó una lista de
pautas o protocolos de muestra para la evaluación y tratamiento
de problemas en la infancia.
Modelo de equipo en colaboración
En este último modelo, la consigna es una verdadera
colaboración. Aquí, el pediatra, el psicólogo, la enfermera u otros
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trabajan en conjunto y comparten la responsabilidad y la toma

de decisiones. A esto se le puede denominar como “manejo
conjunto de caso”. , En este caso, los profesionales que
participan actúan como iguales en un sentido funcional. Por
supuesto, con frecuencia tal modelo no es posible en ambientes
ajenos a la enseñanza y la investigación, por diversas razones
prácticas y económicas. Sin embargo, tal modelo es
especialmente apropiado para aquellos casos que implican con
claridad tanto características médicas como psicológicas. Casos
como la farmacodependencia, la obesidad y las discapacidades
físicas son buenos ejemplos. Así, cuando se trata con un
problema de obesidad, se requiere no sólo un discernimiento
acerca de los aspectos psicológicos de la alimentación excesiva,
sino también sobre los aspectos médicos de la supervisión de la
dieta y la salud.

Tablas 21-1, 21-2, 21-3, 21-4 y figura 21-2 Retomadas de Psicología Clínica:
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