Sunteți pe pagina 1din 31

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII

GHID MEDICAL PENTRU INGRIJIREA


PACIENTILOR CU DIABET ZAHARAT

1
1. INTRODUCERE diabetului zaharat de tip 2 într-un procent de
50% în momentul diagnosticării afecţiunii (3).
Diabetul zaharat defineşte o
Complicaţiile cronice odată apărute scad
tulburare metabolică care poate avea
calitatea vieţii, capacitatea funcţională,
etiopatogenie multiplă, caracterizată prin
autonomia pacienţilor, cresc numărul zilelor
modificări ale metabolismului glucidic, lipidic
de spitalizare, a consulturilor medicale şi a
şi proteic, rezultate din deficienţa în
cheltuielilor pentru medicaţie. In acelaşi timp
insulinosecreţie, insulinorezistenţă sau
pacientul diabetic devine treptat dezinteresat
ambele şi care are ca element de definire
familial, profesional. Se înregistrează de
până în prezent valoarea glicemiei (1).
asemenea dublarea ratei mortalităţii care în
Întreaga lume se confruntă cu o
procent de 70-80% este determinată de
pandemie de diabet zaharat tip 2, datorată
complicaţiile cardiovasculare. Reducerea
occidentalizării modului de viaţă, îmbătrânirii
acestor grave consecinţe ale diabetului
populaţiei, urbanizării, care au drept
zaharat este posibilă prin: depistarea precoce
consecinţe modificări ale alimentaţiei,
activă a persoanelor cu diabet zaharat în
adoptarea unui stil de viaţă sedentar şi
grupurile populaţionale cu risc, tratarea
dezvoltarea obezităţii. Prevalenta diabetului
pacienţilor odată diagnosticaţi conform
zaharat diferă semnificativ în funcţie de
protocoalelor terapeutice bazate pe evidenţe
populaţia studiată, vârstă, sex, statutul socio-
internaţionale, prevenirea instalării
economic şi stilul de viaţă. Predicţiile pentru
complicaţiilor cronice şi a agravării lor prin
anul 2025 sunt îngrijorătoare şi conform
screening-ul sistematic al complicaţiilor şi
aprecierilor Asociatiei Americane de Diabet,
tratamente specifice în cazul agravării
prevalenţa diabetului zaharat va atinge 9%.
complicaţiilor cronice, în colaborare cu
Un element important, care a dus în ultimii
specialiştii cardiologi, nefrologi, neurologi,
ani la creşterea incidenţei bolii, a fost
oftalmologi. Ingrijirea pacienţilor diabetici
reprezentat de urmărirea mai atentă a
impune de asemenea asistenţă psihologică,
populaţiei şi de îmbunătăţirea metodelor de
ameliorarea inserţiei familiale, sociale,
diagnostic. Cu toate acestea, există cel puţin
profesionale. Ingrijirea pacienţilor diabetici
30% din cazuri cu diabet zaharat tip 2
trebuie să fie efectuată de o echipă
nediagnosticat (2).
multidisciplinară în care coordonarea
Impactul diabetului zaharat asupra
acesteia revine specialistului diabetolog dar
populaţiei este enorm din cauza complicaţiilor
în care un rol important îl are pacientul
cronice (în principal cardiovasculare) pe care
diabetic care trebuie să participe activ la
acesta le poate genera. Conform studiului
toate deciziile legate de îngrijirea sa şi a
EPIDIAB acestea sunt prezente în cazul
subgrupului populaţional pe care îl reprezintă.

2
Costul diabetului, direct şi indirect aplicarea evidenţelor în practica
este extrem de ridicat, atingând până la 10% medicală; diseminarea unor noutăţi
din bugetele de sănătate ale multor ţări (4, 5). ştiinţifice
Costul diabetului creşte de 3-5 ori dacă apar integrarea unor servicii sau proceduri
complicaţiile cronice micro şi/sau (chiar interdisciplinare)
macroangiopate. Concluzia este că ghidul constituie un instrument de
prevenirea complicaţiilor cronice ale consens între clinicieni
diabetului zaharat ameliorează impactul ghidul protejează practicianul din punctul
clinico-terapeutic şi psiho-social şi reduce de vedere al malpraxisului
costul bolii. ghidul asigură continuitatea între
Ghidul clinic pentru conduita în serviciile oferite de medici şi de asistente
diabetul zaharat precizează standardele, ghidul permite structurarea documentaţiei
principiile şi aspectele fundamentale ale medicale
managementului pacientilor cu diabet ghidul permite oferirea unei baze de
zaharat. informaţie pentru analize şi comparaţii
armonizarea practicii medicale româneşti
2. SCOP
cu principiile medicale internaţional
Prezentul Ghid clinic isi propune sa
acceptate
comunice clinicienilor, pacientilor,
cercetatorilor, asiguratorilor obiectivele
3. METODOLOGIE DE ELABORARE
terapeutice si instrumentele de evaluare a
3.1 Etapele procesului de elaborare
calitatii asistentei medicale. Preferintele
Ca urmare a solicitării Ministerului
individuale, comorbiditatile pot impune
Sănătăţii de a sprijini procesul de elaborare a
modificarea obiectivelor terapeutice, dar
ghidurilor clinice Coordonatorul Ghidului de
acest ghid precizeaza valorile tinta dezirabile
Diabet Zaharat profesor dr.Constantin
pentru majoritatea pacientilor cu diabet
Ionescu-Tirgoviste a desemnat membrii
zaharat.
Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului. Au
Prezentul Ghid clinic este elaborat pentru
fost prezentate, discutate şi agreate
satisfacerea următoarelor deziderate:
principiile, metodologia de elaborare şi
creşterea calităţii unui serviciu medical, a formatul ghidului. Dupa verificarea din
unei proceduri medicale punctual de vedere al structurii si formatului,
referirea la o problemă cu mare impact ghidul a fost trimis pentru revizie la experti
pentru starea de sănătate selectati. Coordonatorul si Grupului Tehnic
reducerea variaţiilor în practica medicală de Elaborare au luat in considerare si
(cele care nu sunt necesare) incorporat dupa caz comentariile si
reducerea unui risc sau eliminarea unei propunerile de modificare transmise de
incertitudini terapeutice experti.

3
3.2 Principii pacientilor în funcţie de particularităţile
Fiecare recomandare s-a încercat a fi acesora, opţiunile diagnostice şi curative
bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare disponibile. Instituţiile şi persoanele care au
afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată elaborat acest ghid au depus eforturi pentru
pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă,
ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi.
fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau
afirmaţiei (Standard, Recomandare sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot
Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 1. şi nu garantează că informaţia conţinută în
3.3 Disclaimer ghid este în totalitate corectă şi completă.
Ghidul clinic Diabet este elaborat cu
scopul de a asista personalul medical pentru 3.4 Data reviziei
a lua decizii în îngrijirea pacientilor cu diabet Acest ghid clinic va fi revizuit în în
zaharat. El prezintă recomandări de bună momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi
practică medicală clinică bazate pe dovezi care modifică recomandările făcute.
publicate, pentru a fi luate în considerare de
4. CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT
către medicii diabetologi si alte specialităţi,
Clasificarea diabetului zaharat cuprinde
precum şi de celelalte cadre medicale
patru categorii clinice:
implicate în îngrijirea pacientilor diabetici.
Diabetul zaharat tip 1 (rezultat prin
Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a
distrugerea celulelor beta pancreatice
bunei practici medicale bazate pe cele mai
care conduce de obicei la un deficit
recente dovezi disponibile, ele nu
absolut de insulina)
intenţionează să înlocuiască raţionamentul
Diabetul zaharat tip 2 (caracterizat prin
practicianului în fiecare caz individual.
deficit progresiv al secretiei de insulina
Decizia medicală este un proces integrativ
pe fondul rezistentei la insulina)
care trebuie să ia în considerare
Alte tipuri specifice de diabet, datorate
circumstanţele individuale şi opţiunea
altor cauze (de exemplu anomaliile
pacientului, precum şi resursele şi limitările
genetice ale functiei celulelor beta
instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă
pancreatice, anomalii genetice in
ca fiecare practician care aplică
actiunea insulinei, afectiunile
recomandările în scopul diagnosticării,
pancreasului exocrine, afectiuni
definirii unui plan terapeutic sau de urmărire,
endocrine, sau diabetul indus
sau al efectuării unei proceduri clinice
medicamentos sau cauzat de substante
particulare să utilizeze propriul raţionament
chimice).
medical independent, în contextul
Diabetul gestational
circumstanţial clinic individual, pentru a
decide orice îngrijire sau tratament al

4
Clasificarea etiologică a diabetului zaharat (DZ)

Diabet Zaharat tip1


● autoimun
● idiopatic
Diabet Zaharat tip2
● cu predominanţa insulinorezistentei asociată cu deficit secretor relativ de insulină
● cu predominanţa deficitului secretor de insulină asociat cu insulinorezistenţă
Alte tipuri specifice de diabet zaharat (rare)
Diabet Gestaţional (cu debut sau diagnosticat în cursul sarcinii)

Stadiile clinice reflectă faptul că 3. Diabetul zaharat. Criteriile de


diagnostic (OMS) ale DZ sunt:
afecţiunea parcurge mai multe etape
simptome de DZ + glicemie
respectiv: plasmatică în orice moment al zilei
1. Stadiul normoglicemic. Clasificarea 200 m/dl (11,1 mmol/l)
sau
propusă de Organizatia Mondiala a Sanatatii glicemie plasmatică à jeun 126
(1999) include stadiul normoglicemic ca mg% (7 mmol/l)
sau
primă etapă în evoluţia diabetului zaharat la glicemie plasmatică 200 mg/dl (11,1
persoanele la care există evidenţe ale mmol/l) la 2 ore după încărcarea
orală cu 75 g de glucoză
procesului patologic. Toleranţa normală la
glucoză este definită de o valoare a glicemiei O valoare a HbA1c ≥6.5% puate fi utilizată ca
şi criteriu de diagnostic a DZ. Utilizarea
a jeun <110 mg/dl şi la 2 ore după HbA1c pentru diagnosticul DZ în România
administrarea a 75 g glucoză <140 mg/dl. considerăm că nu este oportună, cel puţin în
prezent, datorită lipsei de standardizare a
2. Prediabet - alterarea toleranţei la metodei şi a costului relativ ridicat.
glucoză şi alterarea glicemiei bazale- Pacienţii diagnosticaţi cu diabet

reprezintă un stadiu intermediar între zaharat, din punct de vedere clinic sunt

toleranţa normală la glucoză şi diabetul clasificaţi în: cei care au nevoie de

zaharat. O valoare a glicemiei a jeun >110 insulinoterapie în vederea supravieţuirii, cei

mg/dl dar <126 mg/dl este considerată care necesită insulinoterapie în vederea

alterarea glicemiei bazale şi o valoare a obţinerii unui control metabolic şi cei ce nu

glicemiei a jeun < 126 mg/dl şi la 2 ore după necesită insulinoterapie (1).

administrarea a 75 g glucoză între 140 mg/dl


şi 199 mg/dl defineşte alterarea toleranţei la
glucoză.

5
Stadii clinice evolutive

Stadii evolutive Normoglicemie Hiperglicemie


Tipuri de Glicoreglare Alterarea Diabet zaharat
diabet normală toleranţei
la gluc. Nu Necesită Necesită
Glicemie necesită insulină insulină
bazală insulină pentru pentru
modificată control supravieţuire

DZ tip 1

DZ tip 2

Alte tipuri
specifice

Diabet
gestaţional

5. SCREENING-UL DIABETULUI ZAHARAT diagnostic de diabet gestaţional*, diagnostic


5.1 Screening-ul diabetului zaharat tip 2. anterior de scădere a toleranţei la glucoză
Rolul metodelor de screening în sau glicemie bazală modificată*, persoane
diagnosticul diabetului zaharat tip 2 la supraponderale sau obeze, sindromul
persoanele asimptomatice este controversat. ovarelor polichistice, hipertensiune (valori ale
Nu există studii prospective randomizate care tensiunii arteriale >140/90 mmHg), istoric de
să dovedească beneficiile programelor de suferinţă vasculară, valori ale HDL-colesterol
screening. Pe de altă parte este evident < 35 mg/dl şi/sau trigliceride ≥250 mg/dl (B).
faptul că diagnosticul precoce al acestei R 2. La persoanele fără factori de risc
afecţiuni are potenţialul de a reduce frecvenţa se recomandă efectuarea glicemiei bazale
complicaţiilor care în acest moment sunt (din plasmă venoasă) o dată la cinci ani după
prezente la aproximativ 50% dintre pacienţi în vârsta de 18 ani şi o dată la 3 ani după vasta
momentul diagnosticării. de 45 ani (C).
R 3. Dacă persoana prezintă unul sau
2 factori de risc marcaţi cu * si glicemia
Recomandari standard:
R 1. Se recomandă efectuarea bazala < 126 mg se recomandă efectuarea
glicemiei bazale (din plasmă venoasă): vârstă testului toleranţei orale la glucoză (TTOG) cu
> 45 ani, sedentarism, rasă/etnicitate 75 gr glucoză (C).
caracterizată printr-o frecvenţă crescută a TTGO se efectuează dimineaţa, în
acestei afecţiuni, rude de gradul 1 cu diabet repaus, după minim 8 ore de repaus caloric
zaharat, naşterea unui copil > 4kg sau (post nocturn) şi în condiţiile în care persoana

6
a consumat cel puţin 250g hidraţi de pacientii asimptomatici nu poate fi
carbon/zi în cele 3 zile precedente. recomandata in prezent ca modalitate de
Procedura constă în recoltarea unei glicemii depistare a pacientilor cu risc (6).
bazale şi apoi, ingestia în 3-5min. a 75g
glucoză anhidră dizolvată în 300ml apă. La 2
ore după aceasta se recoltează a doua
5.3 Screening-ul şi diagnosticul diabetului
glicemie.
gestational.
Investigatiile pentru diabet zaharat tip 2
Recomandari standard:
la copii (6)
R7. Evaluarea riscului diabetului
Recomandari standard:
gestational se va efectua cu ocazia primului
R 4. Se vor investiga copiii
consult prenatal (C).
supraponderali (indicele de masa corporala >
R 8. Gravidele cu risc crescut de diabet
percentila 85 pentru varsta si sex, greutate
gestational vor fi supuse screening-ului
ajustata dupa inaltime > percentila 85 sau
pentru diabet zaharat cat mai curand posibil
greutate > 120% din greutatea ideala) care
dupa confirmarea existentei sarcinii. Criteriile
au doi din urmatorii factori de risc: istoric
pentru riscul foarte ridicat sunt: obezitatea
familial de diabet zaharat tip 2 la rudele de
severa, diagnostic anterior de diabet
gradul unu sau doi, istoric matern de diabet
gestaţional sau nasterea unor feti cu
zaharat sau diabet gestational, rasă/etnicitate
macrosomie pentru varsta gestationala,
caracterizată printr-o frecvenţă crescută a
glicozurie persistentă, diagnosticul de
acestei afecţiuni, semne de insulinorezistenta
sindrom al ovarelor polichistice, antecedente
sau afectiuni asociate cu insulinorezistenta,
heredocolaterale semnificative de diabet
istoric matern de diabet gestational (C).
zaharat tip 2 (C).
R 5. Testarea trebuie sa inceapa la
R 9. Gravidele cu risc moderat vor
varsta de 10 ani sau la pubertate, daca
efectua screening - ul pentru diabet
pubertatea apare mai devreme si se va
gestational în săptămânile 24 – 28 de sarcină
repeta la fiecare 2 ani (C).
(C).
R 6. Glicemia bazala este testul
R 10. In cazul gravidelor cu risc scăzut
preferat (C).
de a dezvolta diabet gestaţional nu este
necesară testarea. În această categorie sunt
5.2 Screening-ul diabetului zaharat tip 1.
incluse persoanele care întrunesc toate
In general diabetul zaharat tip 1
criteriile:vârsta sub 25 ani, greutate normală
debuteaza cu simptome marcate si valori
înainte de sarcină, membră a unei etnii cu
ridicate ale glicemiei, cele mai multe cazuri
risc scăzut de diabet gestaţional, absenta
fiind diagnosticate curand dupa instalarea
istoricului familial de diabet zaharat, sau cel
hiperglicemiei. O testare cuprinzatoare pentru
personal de intoleranta la glucoza sau
depistarea autoanticorpilor specifici la toti
probleme obstetricale (C).

7
R 11. Femeile cu diabet gestational vor gestational presupune doua valori ale
fi reevaluate la 6-12 saptamani postpartum glicemiei peste limitele următoare:
pentru depistarea diabetului zaharat sau pre-
diabetului (C).
Diagnosticul se poate stabili într-o
etapă - prin efectuarea TTGO la femeile cu
risc crescut.
Diagnosticul în două etape cuprinde –
screening iniţial cu 50g glucoză administrate
oral şi determinarea glicemiei la 1oră; la
femeile cu glicemie >140mg/dl se face
confirmare prin TTGO. Diagnosticul de diabet

TTGO cu 100g glucoză

Glicemie à jeun 95mg/dl 5,3mmol/l


1h 180 mg/dl 10 mmol/l
2h 155 mg/dl 8,6 mmol/l
3h 140 mg/dl 7,8 mmol/l

crescut de a dezvolta diabet zaharat.


Programul de preventie propus de IDF
6. PREVENTIA/AMANAREA INSTALARII
DIABETULUI ZAHARAT TIP 2 cuprinde 3 etape, respectiv identificarea
Alterarea toleranţei la glucoză şi
persoanelor cu risc crescut de a dezvolta
alterarea glicemiei bazale au fost denumite in
diabet zaharat, cuantificarea riscului, metode
mod oficial prediabet. Ambele forme
de prevenţie. Strategia de identificare a
constituie factori de risc pentru dezvoltarea
persoanelor cu risc crescut de a dezvolta
diabetului zaharat ulterior si pentru aparitia
diabet zaharat a utilizat un chestionar în care
bolilor cardiovasculare. Studii randomizate
au fost urmărite următoarele elemente:
controlate au evidentiat faptul ca pentru
istoricul familial de diabet zaharat, vârsta
pacientii cu risc inalt de diabet zaharat exista
(persoanele cu vârsta peste 45 ani în
interventii adecvate care sunt capabile sa
Europa), diagnosticul de diabet gestaţional
reduca rata de aparitie a diabetului.
sau suferinţă cardiovasculară, consumul
În anul 2007 Federatia Internatională
cronic de acid nicotinic, glucocorticoizi,
de Diabet (IDF) a publicat un consens privind
hormoni tiroidieni, antagonişti beta-
prevenţia diabetului zaharat tip 2 (7).
adrenergici, medicaţia antipsihotică, terapia
Strategia IDF de preventie urmăreste
cu interferon alfa. În cea de-a doua etapă
controlul factorilor de risc modificabili în
pacienţilor cu risc crescut de a dezvolta
populatia generală si la persoanele cu risc
diabet zaharat se recomandă determinarea

8
glicemiei bazale (in condiţiile în care aceasta vedere ca antidiabetic profilactic. Pentru
este între 110-125 se efectuează testul ceilalţi agenţi, problemele legate de costuri,
toleranţei orale la glucoză), nivelul reacţiile adverse şi absenţa unui efect de
trigliceridelor, HDL- colesterolului, LDL- durată în unele studii au făcut ca grupul de
colesterolului, tensiunea arterială. Metodele experţi să nu îi recomande în prevenţia
de prevenţie recomandate sunt optimizarea diabetului zaharat (8, 10, 11, 12, 13).
stilului de viaţă prin reducerea aportului
caloric şi intensificarea efortului fizic şi terapia Recomandari standard:
medicamentoasă. În condiţiile în care R 12. Persoanele cu risc crescut de a
optimizarea stilului de viaţă nu antrenează dezvolta diabet zaharat tip 2 necesita
scăderea în greutate, şi/sau ameliorarea includerea in programe care vizeaza
valorilor glicemice se administrează modificarea stilului de viata incluzand
metformin în particular la pacienţii cu indice scaderea moderata in greutate si activitate
de masa corporala (IMC) > 30 kg/m2 şi valori fizica regulata (A).
ale glicemiei bazale > 110 mg/dl în absenţa Pacienţii diagnosticaţi cu diabet
contraindicaţiilor. zaharat sunt incluşi într-un program special
Programul de Prevenţie a Diabetului de urmărire şi tratament. O urmărire corectă
(DPP) a evidenţiat că terapia cu metformin la a pacientului cu diabet se poate realiza doar
pacienţii cu prediabet poate preveni sau într-o echipă multidisciplinară.
întarzia apariţia diabetului zaharat în timp ce
alte studii sugerează că tiazolidindionele, 7. EDUCATIA TERAPEUTICA
Educatia terapeutică a pacientului face
acarboza sau orlistat-ul întârzie apariţia
parte integrantă din managementul diabetului
diabetului zaharat tip 2 la populaţia cu
zaharat. Procesul educaţional se desfăşoară
toleranţă inadecvată la glucoză (8).
continuu, sub diferite forme şi este absolut
În anul 2007 un grup de experţi ai
necesar pentru obţinerea unui bun control
Asociaţiei Americane de Diabet (ADA), pe
metabolic şi ameliorarea calităţii vieţii. Scopul
baza studiilor clinice şi a riscului cunoscut de
acestui efort este acela de a ajuta persoana
progresie a prediabetului la diabet zaharat a
cu diabet să se adapteze cât mai bine la
ajuns la concluzia că persoanele cu toleranţă
noua sa condiţie de viaţă şi de a împiedica
inadecvată la glucoză sau alterarea glicemiei
apariţia complicaţiillor.
bazale trebuie să primească consiliere cu
Educaţia poate fi individuală sau în
privire la modificarea stilului de viaţă,
grup şi este susţinută de persoane special
obiectivele ţintă fiind o scădere ponderală de
instruite (diabetologul, asistente medicale
5-10% şi activitate fizică moderată (9). În
educatoare, dieteticiană, cadrul medical
ceea ce priveşte farmacoterapia în prevenţia
antrenat în îngrijirea piciorului, eventual
diabetului zaharat, acelaşi grup de experţi a
psihologul).
precizat că doar metformin trebuie avut în

9
Trebuie să ne asigurăm că educaţia R 15 Monitorizarea aportului de
terapeutică este accesibilă tuturor pacienţilor carbohidrati este o componenta esentiala a
cu diabet zaharat, ţinând cont de apartenenţa strategiei de obtinere a controlului glicemic
culturală, etnică, psihosocială etc. optim (A).
R 16 Se restricţionează consumul de
7.1 Managementul stilului de viaţă alcool (C).
Pacienţii cu diabet zaharat tip 2 sunt în
R 17 Aportul de grasimi saturate trebuie
majoritate supraponderali sau obezi şi au, în
sa reprezinte < 7% din aportul caloric total
general, un stil de viaţă nesănătos (obiceiuri
(A).
alimentare nesănătoase, sedentarism) care a
R18 Aportul de lipide trans va fi redus la
contribuit, alături de alţi factori, la apariţia
minimum (C).
afecţiunii. De aceea, se impune ca imediat
R19 Exerciţiul fizic se introduce treptat, în
după diagnosticare să se identifice
funcţie de abilităţile individuale; se
modalităţile de intervenţie asupra stilului de
încurajează prelungirea duratei şi creşterea
viaţă. Prin ameliorarea stilului de viaţă se
frecvenţei activităţii fizice (acolo unde este
urmăreşte atingerea şi menţinerea greutăţii
necesar) până la 30-45 min./zi, 3-5
corporale ideale, scăderea valorilor
zile/săptămână sau 150 min./săptămână (A).
glicemice, normalizarea valorilor lipidelor
R20 In absenta contraindicatiilor
serice si a acidului uric (sau aducerea cât mai
persoanele cu diabet zaharat tip 2 trebuie
aproape de normal), menţinerea unor valori
incurajate sa practice antrenamente de
optime ale tensiunii arteriale, uneori în
rezistenta de trei ori pe saptamana (A).
asociere cu medicaţia specifică (18-27).
R 21 Renuntarea la fumat (A).
Fumatul reprezintă un factor de risc
Studiile epidemiologice au asigurat o
cardiovascular independent (14, 15, 16, 17),
documentatie convingătoare privind legătura
de aceea se va insista pentru renunţare la
cauzală dintre fumat si riscul de sanatate (14,
fumat şi la consumul de etanol.
15, 16, 17). Studiile efectuate pe pacienti
diabetici au evidentiat constant un risc
crescut de boală cardiovasculară si deces
prematur la fumători. Fumatul este
Recomandari standard: deasemenea asociat cu aparitia prematură a
R 13 Se recomandă modificarea
complicatiilor microvasculare si ar putea juca
obiceiurilor alimentare anterioare şi se
un rol in aparitia diabetului zaharat de tip 2
asigură accesul la un dietetician (A).
(28).
R 14 Se individualizează dieta în funcţie
de vârstă, sex, înălţime, greutate, gradul de
7.2. Ţinte terapeutice actuale
efort fizic, preferinţe, tradiţia locală, nivelul de
Importanta controlului glicemic a fost
cultură (E).
demonstrata in numeroase trialuri clinice,

10
controlul glicemic adecvat generand R 26. Valori tinta mai putin stricte ale Hb
reducerea riscului evenimentelor A1c vor putea fi admise la persoanele
cardiovasculare, a mortalitatii (29-32). vârstnice, cu frecvente hipoglicemi sau cu
Echilibrarea metabolică urmăreşte valorile tulburări psihice (E).
glicemiei bazale, glicemia postprandială, R 27. Se recomandă valori ale
hemoglobina glicată, valorile lipidelor serice  LDL-colesterol <
(6, 33), acidului uric dar şi optimizarea 100 mg/dl;
valorilor tensiunii arteriale (34-41).  HDL-colesterol >40
mg/dl la barbati si > 50 mg/dl la
Recomandari standard: femei;
R 22. Tintele ideale recomandate, în  Trigliceride < 150 mg/dl (C).
general, pentru adulti in afara sarcinii sunt R 28. Menţinerea tensiunii arteriale
HbA1c <7%, glicemie preprandriala din sistolice < 130 mmHg si diastolice < 80 mm
sange capilar 80 – 130 mg/dl, glicemie Hg (C).
postprandriala din sange capilar < 140 mg/dl R 29. Mentinerea indicelui de masa
(A). Obiectivele terapeutice vor fi corporala < 25 kg/m² (C).
individualizate ţinând cont de: vârsta Ţintele terapeutice prezentate pot fi
pacientului, speranţa de viaţă, complicaţii modificate în funcţie de prezenţa diverşilor
micro şi macrovasculare prezente, riscul factori de risc cardiovascular cunoscuţi, de
cardiovascular, nivelul de înţelegere, factori asocierea altor afecţiuni şi de speranţa de
socio-economici etc. viaţă.
R 23. In ceea ce priveste controlul
glicemic la femeile cu diabet gestational, se 7.3 Automonitorizarea glicemiei
recomanda reducerea concentratiilor de Autocontrolul glicemiei face parte
glucoza in sangele capilar integral matern integrantă din strategia de tratament atât a
pana la : preprandraial ≤ 95 mg/dl si ≤ 140 pacientului cu diabet zaharat insulinotratat
mg/dl la 1 ora dupa masa si ≤ 120 mg/dl la 2 cât şi al celui cu tratament oral (44-51).
ore dupa masa (42, 43) (C). În cadrul procesului de educaţie
R 24. Se monitorizează controlul glicemic terapeutică, automonitorizarea este esenţială
cu ajutorul HbA1c efectuată de cel putin doua pentru adaptarea corespunzătoare a dozelor
ori pe an la pacientii care indeplinesc de insulină în diferite situaţii, pentru gradarea
obiectivele terapeutice si au control metabolic efortului fizic sau a aportului alimentar, toate
stabil (C). acestea în scopul atingerii şi menţinerii
R 25. HbA1c se va determina trimestrial ţintelor terapeutice.
la pacientii a caror terapie a fost modificata
sau care nu indeplinesc obiectivele Recomandari standard:
controlului glicemic (C).

11
R 30. Autocontrolul glicemiei (folosind R 34. Corelarea dozei de insulina
glucometrul) este indispensabil pacienţilor cu prandiala cu aportul de carbohidrati, glicemia
diabet zaharat insulinotrataţi si la femeile cu preprandiala si activitatea fizica anticipata
diabet gestational (C). (C).
R 31. Autocontrolul la pacienţii cu DZ R 35. Terapie nutritionala (A).
2 trataţi cu antidiabetice orale (ADO) poate fi R 36. Automonitorizarea glicemiilor (A).
util pentru a da informaţii despre
hipoglicemie, poate evidenţia variaţiile 8.2 Tratamentul diabetului zaharat tip 2
glicemice datorate modificţrilor de medicaţie Diabetul zaharat tip 2 este caracterizat
sau ale stilului de viaţă şi poate monitoriza prin insuficienţa beta-celulară progresivă,
schimbările survenite în cursul afecţiunilor rezistenţă la insulină si cresterea productiei
intercurente (E). hepatice de glucoza. Diferitele modalităţi
R 32. Automonitorizarea este benefica terapeutice reflectă atât acest caracter
daca persoanele cu diabet sunt instruite să progresiv cât şi heterogenitatea bolii
efectueze autotestarea, să înregistreze rezultată, între altele, din asocierea în cote-
datele, să înţeleagă semnificaţia acestora şi părţi diferite ale acestor defecte patogenetice
să intervină în schema terapeutică sau să se principale. Asociatia Americana de Diabet
adreseze unui specialist (C). (ADA) si Asociatia Europeana pentru Studiul
Diabetului (EASD) au publicat in septembrie
8. STRATEGII TERAPEUTICE 2006 si revizuit in anul 2008 o declaratie de
consens privind abordarea terapeutica in
8.1 Tratamentul diabetului zaharat tip 1 hiperglicemia din diabetul zaharat tip 2 (6).
Studiul DCCT (Trialul complicatiilor si Elementele esentiale ale acestei strategii
controlul in diabetul zaharat) a evidentiat ca sunt:
insulinoterapia intensiva (trei sau mai multe interventia terapeutica inca din
injectii de insulina pe zi sau terapia cu pompa momentul diagnosticului cu metformin
de insulina a reprezentat o componenta cheie combinat cu masuri de modificare a stilului de
a programului de ameliorare a glicemiei si in viata
acelasi timp de imbunatatire a prognosticului intensificarea continua a terapiei prin
(52). adaugarea de alti agenti farmacologici
(inclusiv initierea precoce a insulinoterapiei)
Recomandari standard: ca modalitate de obtinere si mentinere a
R 33. Administrarea de insulina in doze nivelurilor recomandate pentru controlul
injectabile multiple sau prin perfuzie glicemic.
subcutanata continua de insulina (pompa de Principalele clase terapeutice utilizate in
insulină) (C). terapia diabetului zaharat tip 2 sunt:
biguanidele, sulfonilureicele, glinidele,

12
inhibitorii de α – glucozidaza, agonistii vor utiliza ca prima linie terapeutica
PPARγ, inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 secretagogele, inhibitorii de α – glucozidaza,
(DPP-4), agoniştii receptorului glucagon-like tiazolidindionele sau chiar insulina in diferite
peptid 1, insulina. Farmacoterapia controlului regimuri terapeutice.
glicemic pe baza consensului ADA/EASD A doua linie terapeutica consta in
aplica principiul fundamental conform caruia asocierea la biguanide a secretagogelor
diabetul zaharat este o boala progresiva si ca (sulfonilureicele si glinidele), inhibitoriilor de α
atare farmacoterapia va fi si ea progresiva, – glucozidaza, tiazolidindionelor, agonisti ai
raportata permanent la receptorului glucagon-like peptid 1 (GLP-1),
realizarea/nerealizarea controlului glicemic. inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4) sau
Consensul ADA/EASD recomanda ca a insulinei in functie de severitatea
momentul care obliga la actiune in sensul hiperglicemiei.
initierii sau schimbarii terapiei sa fie prezenta Segretaogele (sulfonilureicele si
unei HbA1c >7%. Realitatea ne arata ca glinidele). Sulfonilureicele reduc
acest obiectiv nu este realizabil pentru toate hiperglicemia prin stimularea secretiei de
persoanele cu diabet zaharat si judecata insulina, avand un efect similar cu
clinica trebuie sa puna in balanta beneficiile metforminul in ceea ce priveste scaderea
si riscurile initierii unui regim intensificat de HbA1c. Cea mai importanta reactie adversa
terapie. Aspecte legate de speranta de viata este posibilitatea aparitiei episoadelor de
si de riscul pentru hipoglicemii trebuie sa fie hipoglicemie, indeosebi la persoanele in
luate in consideratie pentru fiecare pacient varsta. Un alt inconvenient al sulfonilureicelor
inainte de intensificarea regimului terapeutic. este plusul ponderal. Glinidele apartin clasei
Biguanidele (Metformin si Buformin) de secretagoge, avand o durata de actiune
reprezinta prima linie terapeutica alaturi de mult mai redusa comparativ cu
optimizarea stilului de viata Efectul major al sulfonilureicele. Determina o crestere
biguanidelor consta in reducerea productiei ponderala similara cu sulfonilureicele.
hepatice de glucoza si scaderea glicemiei Inhibitorii de α-glucozidaza reduc digestia
bazale. In monoterapie biguanidele reduc polizaharidelor la nivelul intestinului subtire,
HbA1c cu 1,5% si nu genereaza actionand in principal pe reducerea
hipoglicemie. In general biguanidele sunt hiperglicemiei post-prandiale, fara a produce
bine tolerate, cele mai frecvente reactii hipoglicemii. Sunt mai putin eficiente in
adverse fiind cele gastrointestinale. Un alt scaderea glicemiei comparativ cu clasele
beneficiu al biguanidelor este faptul ca nu anterioare, reducand HbA1c doar cu 0,5-
produc crestere in greutate, ci, dimpotriva, in 0,8%. Principalele efecte adverse ale
asociere cu un stil de viata corespunzator, inhibitorilor de α-glucozidaza sunt cele
determina o reducere ponderala. Persoanele gastrointestinale.
cu intoleranta sau contraindicatii la biguanide

13
Tiazolidindionele (agonistii PPARγ), Agonistii de amilina sunt utilizati ca
cresc insulinosensibilitatea la nivelul adjuvant al insulinoterapiei. Se administreaza
musculaturii scheletice, al tesutului adipos si subcutanat, preprandial, avand efect in
al ficatului. Experienta utilizarii lor in special in controlul hiperglicemiei post-
monoterapie este limitata, ducand la o prandiale si reduc HbA1c cu 0,5-0,7%.
reducere a HbA1c cu 0,5-1,4%. Cele mai Principalul dezavantaj il reprezintă efectele
comune efecte adverse sunt cresterea secundare gastrointestinale (pana la 30% din
ponderala, retentia hidrica si incidenţă cazuri), efecte responsabile probabil de o
crescută a fracturilor (la nivelul piciorului, reducere in greutate de 1-1,5 kg in 6 luni.
mânii şi braţului) la pacienţii de sex feminin. Insulina este cea mai eficienta medicatie
Tiazolidindionele produc cresterea tesutului hipoglicemianta. Folosita in doze adecvate,
adipos subcutanat si reducerea tesutului poate reduce HbA1c pana la atingerea tintei
adipos visceral, in special a celui hepatic, terapeutice. De asemenea, insulinoterapia
care este una din cele importante cauze de are efecte benefice asupra nivelurilor serice
insulinorezistenta la persoanele cu diabet de trigliceride si HDL colesterol, dar se
zaharat tip 2. insoteste de un castig ponderal de
Agoniştii receptorului glucagon-like aproximativ 2-4 kg, proportional cu reducerea
peptid 1 (GLP-1) sunt o clasa noua de agenti glicozuriei si corectarea hiperglicemiei. Un alt
antihiperglicemianti. Determina o reducere a inconvenient al terapiei cu insulina este riscul
HbA1c de 0,5-1%, in special prin scaderea aparitiei hipoglicemiilor. Analogii de insulina,
hiperglicemiei post-prandiale. Se atat cei cu actiune lenta, cat si cei rapizi,
administreaza in injectii subcutanate o data implica un risc de hipoglicemie mult mai
sau de doua ori pe zi. Nu produc redus comparativ cu insulinele intermediare
hipoglicemie, in schimb se insotesc destul de si regulare, şi multe studii au indicat o
frecvent de reactii gastrointestinale (30-45% ameliorare a controlului metabolic in
dintre cazuri). Reduc greutatea corporala cu comparaţie cu tratamentul cu insulina umana
2-3 kg in 6 luni. clasică.
Inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4) Cea de-a treia treapta terapeutica se
inhiba degradarea hormonilor incretinici, adreseaza initierii sau intensificarii
determinand stimularea sintezei si secretiei insulinoterapiei.
de insulina, modularea apetitului prin actiune In cazul in care HbA1c este peste 8%, se
la nivelul sistemului nervos central, existand are in vedere si posibilitatea triplei terapii
insa si o serie de evidente care orale, dar care din punct de vedere al
demonstreaza capacitatea lor de prezervare raportului cost-eficienta este inferioara
a celulei β pancreatice. Reduc HbA1c cu 0,5- initierii/intensificarii insulinoterapiei.
1%. Obiectivul tratamentului
antihiperglicemiant este atingerea si

14
mentinerea tintelor glicemice. in conditii de 9 . HIPOGLICEMIA
siguranta. Hipoglicemia reprezintă principalul factor
limitativ in managementul glicemic al
Recomandari standard diabetului zaharat tip 1 si al diabetului
R 38. Pacientul va fi monitorizat, eficienţa zaharat tip 2 in tratament hipoglicemiant oral
schemei terapeutice va fi apreciată pe baza sau cu insulină.
glicemiei à jeun şi postprandială iar în cazuri
selecţionate cu ajutorul HbA1c (C). Recomandari standard:
R 39. Schemele terapeutice iniţiate vor fi R 42. Glucoza (15 - 20 gr) este
menţinute doar dacă au condus la atingerea tratamentul preferat la persoanele constiente
ţintelor terapeutice şi se insistă asupra cu hipoglicemie. Tratamentul trebuie repetat
modificării stilului de viaţă (C). daca la 15 minute de la administrarea
R 40. Asocierile medicamentoase şi glucozei valorile glicemiei se mentin scazute.
trecerea la o treaptă superioară de tratament Odata ce valorile glicemice revin la normal
sunt necesare atunci când nu se ating ţintele persoana trebuie sa consume o gustare sau
glicemice (C). o masa pentru a reduce riscul aparitiei unei
R 41. Insulinoterapia poate fi iniţiată la hipoglicemii (C). La pacienţii cu comă
pacientul cu diabet zaharat tip 2 inca din hipoglicemică se indică glucagon im sau
momentul diagnosticului în următoarele glucoză hipertonă (33%) iv.
condiţii: pacienti cu scadere ponderala sau R 43. Glucagonul se recomanda a fi
alte semne sau simptome de hiperglicemie prescris tuturor pacientilor cu risc semnificativ
severa, sarcină şi lactaţie, intervenţii de hipoglicemie severa (C).
chirurgicale, infecţii severe, infarct miocardic,
accident vascular cerebral, afecţiuni hepatice
şi renale într-o fază evolutivă avansată (C).

10. PREVENTIA, SCREENINGUL SI cardiovasculara iar diabetul reprezinta un risc


MANAGEMENTUL COMPLICATIILOR independent in sine. Numeroase studii au
evidentiat eficacitatea controlului factorilor de
10.1 Boala cardiovasculara risc cardiovasculari pentru prevenirea sau
Boala cardiovasculara reprezinta incetinirea bolii cardiovasculare la pacientii
principala cauza de morbiditate si mortalitate diabetici (6, 53-61).
la pacientii cu diabet. Afectiunile frecvente Controlul hiprtensiunii/tensiunii arteriale
care coexista cu diabetul zaharat tip 2 Hipertensiunea arterială (HTA) este o
(hipertensiunea arteriala si dislipidemia) sunt afecţiune deosebit de frecventă, complicaţiile
factori de risc recunoscuti pentru boala pe care le poate determina sunt multiple si

15
grave, iar tratamentul dificil de condus şi de R 46. Tratament. Pacientii cu o tensiune
urmat, în ciuda existenţei unui număr arteriala sistolica de 130 - 139 mmHg sau cu
impresionant de medicamente o tensiune arteriala diastolica de 80 - 89
antihipertensive. mmHg pot beneficia de interventii ce vizeaza
Hipertensiunea arterială este întâlnită modificarea stilului de viaţă (scădere
la 30-50% din pacienţii cu diabet zaharat tip 2 ponderală, dietă hiposodată, reducerea
şi este frecvent asociată cu alte complicaţii consumului de alcool, combaterea
macro şi microvasculare. In studiul UKPDS, sedentarismului) timp de maxim 3 luni iar
peste 40% dintre pacienţi erau deja sub ulterior daca valorile tinta nu se ating trebuie
tratament hipotensor în momentul adaugati agenti farmacologici. Pacientii cu
descoperirii diabetului zaharat (6, 56-60). valori ale tensiunii arteriale ≥ 140/90 mmHg
HTA este asociată cu insulinorezistenţa şi trebiuie sa primeasca terapie farmacologica
alte elemente ale sindromului metabolic alaturi de interventii ce vizeaza modificarea
(obezitate abdominală, dislipidemie, boli stilului de viaţă. Iniţierea terapiei
cardiovasculare). HTA este considerată unul hipotensoare la pacientii diabetici se
dintre cei mai importanţi factori de risc recomanda a fi efectuata cu cu inhibitori ai
cardiovascular, iar prezenţa diabetului enzimei de conversie a angiotensinei sau un
zaharat îi agravează prognosticul şi riscul de blocant al receptorilor pentru angiotensina.
deces prin evenimente cardiovasculare. Daca una din clase nu este tolerata va fi
inlocuita cu cealalta. Daca este necesar
Recomandari standard: pentru atingerea valorilor tinta ale tensiunii
R 44. Screening si diagnostic. Măsurarea arteriale, se vor adauga alte clase
tensiunii arteriale se efectuează la fiecare hipotensoare, din care sunt preferate cele
consultatie de rutina după repaus de minim 5 neutre din punct de vedere metabolic
minute, in pozitie sezanda. La pacientii la (blocantele canalelor de caciu, diuretice
care se descopera o tensiune arteriala tiazidice etc). (C).
sistolica ≥ 130 mmHg sau o tensiune arteriala R 47. Utilizarea inhibitorilor enzimei de
diastolica ≥ 80 mmHg valorile trebuie conversie a angiotensinei, a blocantilor
confirmate in alta zi. Repetarea unei valori ≥ receptorilor pentru angiotensina, diureticelor
130 mmHg pentru tensiunea arteriala impun monitorizarea atenta a functiei renale
sistolica sau ≥ 80 mmHg pentru tensiunea si a nivelurilor serice de potasiu (C).
arteriala diastolica confirma diagnosticul de
hipertensiune arteriala (C). Managementul dislipidemiei/lipidelor
R 45. Obiective. Controlul tensiunii Pacientii cu diabet zaharat au o
arteriale, cu menţinerea valorilor TA < 130/80 prevalenta crescuta a anomaliilor lipidelor.
mmHg reprezintă una din ţintele terapeutice Numeroase studii clinice au evidentiat
urmărite la pacientul cu diabet zaharat (C). efectele benefice ale terapiei farmacologice

16
asupra evenimentelor cardiovasculare la R 51. Hipertrigliceridemia severa poate
subiectii cu boala cardiaca ischemica sau in necesita tratament imediat prin modificarea
preventia primara a bolii cardiovasculare. stilului de viaţă si terapie farmacologica
Analiza subgrupurilor de pacienti diabetici si (derivati de acid fibric si niacina) pentru
studiile specifice subiectilor cu diabet au reducerea riscului de pancreatita acuta (C).
demonstrat beneficiile in ceea ce priveste R 60. Terapia combinata cu statine si alti
preventia primara si secundara a agenti hipolipemianti poate fi luata in
evenimentelor cardiovasculare (6, 62- 75). considerare pentru a obtine valorile tinta ale
lipidelor (C).

Recomandari standard: Agentii antiplachetari


R 48. Screening. La majoritatea Acidul acetilsalicilic a fost recomandat
pacientilor adulti profilul lipidic a jeun va fi pentru preventia primara si secundara a
evaluat cel putin o data pe an (C). evenimentelor cardiovasculare la pacientii
R 49. Obiective : obiectivul primar - diabetici. Doza utilizata in majorititatea
nivelul LDL-colesterolului < 100 mg/dl (2.60 studiilor a fost intre 75 si 325 mg/zi. Exista
mmol/l) (A), obiective dezirabile - nivelul putine dovezi care sa sprijine o anumita doza
trigliceridelor < 150 mg/dl (1.7 mmol/l), si dar utilizarea celei mai mici doze ar putea
nivelul HDL – colesterolului > 40 mg/dl (1.0 reduce rata efectelor secundare. Terapia cu
mmol/l) la barbati si > 50 mg/dl (1.3 mmol/l) clopidogrel trebuie luata in considerare ca
la femei (C). alternativa terapeutica la pacientii cu
R 50. Recomandari terapeutice. intoleranta la acid acetilsalicilic (6, 76, 81).
Interventiile ce vizeaza modificarea stilului de
viaţă (scădere ponderală, reducerea aportului Recomandari standard :
de grasimi saturate de tip trans si de R 61. Terapia cu acid acetilsalicilic se va
colesterol, cresterea activitatii fizice) sunt utiliza ca strategie de preventie primara la
necesare pentru imbunatatirea profilului persoanele diabetice cu risc cardiovascular
lipidic al pacientilor cu diabet zaharat. crescut (persoanele in varsta de >50 de ani
Terapia cu statine trebuie adaugata bărbaţii şi > 60 de ani femeile, care au factori
modificarilor stilului de viata idiferent de de risc suplimentari – istoric familial de boala
valorile initiale ale lipidelor la pacientii cardiovasculara, hipertensiune arteriala,
diabetici cu boala cardiovasculara manifesta fumat, dislipidemie sau albuminurie) (A).
si la cei fara boala cardiovasculara dar in R 62. Terapia cu acid acetilsalicilic se va
varsta de peste 40 de ani care prezinta unul utiliza ca strategie de preventie secundara la
sau mai multi factori de risc pentru boala toate persoanele diabetice cu antecedente de
cardiovasculara (A). boala cardiovasculara (A).

17
R 63. Terapia cu acid acetilsalicilic nu Factorii de risc cardiovascular trebuie
este recomandata persoanelor in varsta sub evaluati cel putin anual(6). Acesti factori de
30 de ani din cauza lipsei dovezilor de risc includ: hipertensiunea arterială,
beneficiu si este contraindicata persoanelor dislipidemia, fumatul, istoricul familial de
in varsta sub 21 de ani din cauza riscului boala coronariana precoce si prezenta micro-
asociat de sindrom Reye (C). sau a macroalbuminuriei.
R 64. Alti agenti antiplachetari pot fi o Este necesara o examinare cardiologica
alternativa rezonabila pentru pacientii cu risc detailiata in prezenta simptomelor cardiace
inalt si alergie la aspirina (C). tipice sau atipice si/sau a unei
electrocardiograme de repaus anormale.
Renuntarea la fumat Screening-ul pacientilor asimptomatici este
Recomandările standard de ingrijire controversat.
medicală ale Asociaț iei Americane de
Diabet includ renunț area la fumat. Recomandari standard:
Problemele legate de fumat au fost analizate R 65. La pacientii cu boala
în detaliu în recenzia tehnică ș i declaraț ia cardiovasculara cunoscuta trebuie utilizat un
Asociaț iei Americane de Diabet pe această inhibitor al enzimei de conversie a
temă. Studiile epidemiologice au asigurat o angiotensinei, acid acetilsalicilic si o statina
documentaț e convingătoare privind legătura (daca nu exista contraindicatii) pentru a
cauzală dintre fumat ș i riscul de sanatate. reduce mortalitatea (A).
Cea mai mare parte a cercetarilor care R 66. La pacientii cu un infarct miocardic
documenteaza impactul fumatului asupra in antecedente se recomanda asocierea unui
sănătăț ii nu au discutat separat rezultatele beta – blocant cardioselectiv (daca nu exista
pacienț ilor cu cu diabet, sugerând faptul că contraindicatii) pentru a reduce mortalitatea
riscul identificat este cel puț in echivalent (A).
celui din populaț ia generală. Alte studii pe R 67. La pacientii in varsta de > 40 de ani
pacienț i diabetici au evidenț iat constant un fara alt factor de risc cardiovascular trebuie
risc crescu de boală cardiovasculară si deces utilizat un inhibitor al enzimei de conversie a
prematur la fumători. Fumatul este angiotensinei, acid acetilsalicilic si o statina
deasemenea asociat cu apariț ia prematură (daca nu exista contraindicatii) pentru a
a complicatiilor microvasculare si ar putea reduce riscul de evenimente cardiovasculare
juca un rol in apariț ia diabetului zaharat de (B).
tip 2 (14-17, 28). R 68. La pacientii cu insuficienta cardiaca
congestiva tratata, utilizarea metforminului si
Screening-ul si tratamentul bolii cardiace a tiazolindionelor este contraindicata (C).
ischemice

18
10.2 Screeningul si tratamentul R 71. Tratament. Pacientii cu orice grad
retinopatiei de edem macular, retinopatie diabetica
Retinopatia diabetica este o complicatie neproliferativa severa sau retinopatie
specifica diabetului zaharat, prevalenta sa diabetica proliferativa indiferent de stadiul
fiind asociata cu durata de evolutie a evolutiv trebuie sa beneficieze de un examen
diabetului. Pe langa durata diabetului alti oftalmologic efectuat de un oftalmolog
factori de risc sunt reprezentati de informat si cu experienta in managementul si
hiperglicemia cronica, prezenta nefropatiei si tratamentul retinopatiei diabetice. Terapia
hipertensiunea arteriala (6, 82, 83). prin fotocoagulare laser este indicata pentru
a reduce riscul de cecitate la pacientii edem
Recomandari standard : macular semnificativ clinic, retinopatie
R 69. Recomandari generale : pentru a diabetica neproliferativa severa sau
reduce riscul sau progresiunea retinopatiei retinopatie diabetica proliferativa. Prezenta
diabetice se recomanda optimizarea controlui retinopatiei nu reprezinta o contraindicatie
glicemic si a tensiunii arteriale (A). pentru terapia cu acid acetilsalicilic, deoarece
R 70. Screening. Adultii si adolescentii cu aceasta terapie nu creste riscul de hemoragii
diabet zaharat tip 1 trebuie sa beneficieze de retiniene (A).
un examen oftalmologic initial minutios, cu
midriaza indusa farmacologic in primii 5 ani 10.3 Screeningul si tratamentul
de la debutul diabetului. Pacientii cu diabet neuropatiei
zaharat tip 2 trebuie sa beneficieze de un Afectarea sistemului nervos periferic,
examen oftalmologic initial minutios, cu somatic şi vegetativ, este una dintre cele mai
midriaza indusa farmacologic la scurt timp frecvente complicaţii cronice ale diabetului
dupa stabilirea diagnosticului. Ulterior zaharat. Neuropatiile diabetice sunt
pacientii cu diabet zaharat tip 1 si tip 2 vor fi heterogene, cu manifestari clinice diverse.
reexaminati anual. Examinarile trebuie sa fie Cele mai frecvente sunt polineuropatia
mai frecvente daca retinopatia progreseaza. diabetică periferică simetrică, senzitivo-
Femeile cu diabet zaharat pre – existent care motorie si neuropatia autonoma.
isi propun sa ramana insarcinate sau care Consecinţele clinice majore ale
sunt deja insarcinate trebuie sa beneficieze polineuropatiei se referă la o simptomatologie
de un examen oftalmologic minutios si sa fie tipică în cadrul căreia formele hiperalgice pot
consiliate cu privire la riscul aparitiei si/sau fi uneori invalidante pentru pacient, pe de o
progresiei retinopatiei diabetice. Examinarea parte, iar pierderea sensibilităţii protective a
oftalmologica trebuie efectuata in primul picioarelor creşte riscul pentru ulceraţii şi
trimestru de sarcina, cu urmarire atenta pe amputaţii. Aproximativ 60-70% din pacienţii
toata durata sarcinii si inca 1 an post-partum cu diabet zaharat prezintă forme medii sau
(B). severe de neuropatie.

19
Recunoasterea precoce si si reducerea sensibilitatii vibratorii au valoare
managementul neuropatiei la pacientii predictiva pentru ulcerele piciorului (C).
diabetici sunt importante deoarece: R 73. Screening-ul semnelor si
neuropatiile non-diabetice pot fi simptomelor de neuropatie autonoma trebuie
prezente la pacientii cu diabet zaharat si pot instituit in momentul diagnosticului la pacientii
fi tratabile cu diabet zaharat tip 2 si la 5 ani dupa
exista o serie de optiuni terapeutice diagnosticul diabetului zaharat tip1.
pentru neuropatia diabetica simptomatica Manifestarile clinice majore ale neuropatiei
pana la 50% dintre polineuropatiile diabetice autonome includ: tahicardia de
diabetice pot fi asimptomatice si pacientii repaus, intoleranta la efort, hipotensiunea
respectivi prezinta un risc crescut de a nu ortostatica, constipatia, gastropareza,
constientiza leziunile la nivelul piciorelor disfunctia erectila, disfunctia sudo – motorie,

neropatia autonoma poate interesa disfunctia neurovasculara, diabetul zaharat

toate aparatele si sistemele organismului labil si insuficienta autonoma hipoglicemica

neuropatia autonoma (C).

cardiovasculara cauzeaza morbiditate si R 74. Se recomanda terapie

mortalitate substantiale (6). farmacologica pentru ameliorarea

In momentul de fata nu exista un simptomelor specifice deoarece acestea

tratament specific al leziunilor nervoase amelioreaza calitatea vietii pacientilor (C).

subiacente , altul decat imbunatatirea


controlului glicemic, care poate incetini 10.4 Screeningul si tratamentul nefropatiei

progresia, dar care nu anuleaza distructia Boala renală diabetică (BRD) este

neuronala deja prezenta (84-91). prezentă la 20-40% din pacienţii cu o durată


de evoluţie a diabetului >15 ani şi reprezintă

Recomandari standard : cauza principală de deces în diabetul zaharat

R 72. Toti pacientii diabetici trebuie tip 1. S-a constatat că mai mult de 40% din

investigati pentru polineuropatie distala cazurile noi de insuficienta renala cronica

simetrica in momentul diagnosticului si evidenţiate anual sunt datorate diabetului (6,

ulterior cel putin anual. Se urmareste: 92-101)

testarea sensibilitatii dureroase, a Dezvoltarea iniţială a nefropatiei

sensibilitatii vibratorii (utilizand un diapazon diabetice este asimptomatică şi evidenţierea

de 128 Hz), a sensibilitatii presionale cu un să se poate face strict prin screening de

monofilament de 10 gr plasat pe fata plantara laborator.

a ambelor haluce si a articulatiilor


metatarsiene, precum si evaluarea reflexului Recomandari standard:

ahilian. Disparitia perceptiei monofilamentului R 75. Recomandari generale : pentru a


reduce riscul sau progresiunea nefropatiei

20
diabetice se recomanda optimizarea controlui un blocant al receptorilor pentru angiotensina
glicemic si a tensiunii arteriale (A). (A).
R 76. Screening. Excretia urinara de R 78. Utilizarea inhibitorilor enzimei de
albumina va fi evaluata anual la pacientii cu conversie a angiotensinei, a blocantilor
diabet zaharat tip 1 in evolutie ≥ 5 ani si la toti receptorilor pentru angiotensina, diureticelor
pacientii cu diabet zaharat tip 2 din momentul impun monitorizarea atenta a functiei renale
stabilirii diagnosticului. Creatinina serica va fi si a nivelurilor serice de potasiu (C).
reevaluata cel putin anual la toti adultii cu R 79. Aport proteic 0.8 gr/kg corp/zi la
diabet zaharat, indiferent de gradul excretiei pacientii cu diabet zaharat si boala renala
urinare de albumina. Creatinina serica trebuie cronica in stadii incipiente si moderate ;
folosita pentru a estima rata filtrarii ulterior, aportul proteic va fi redus in functie
glomerulare (RFG) si pentru a stadializa de severitatea alterării functionale renale (B).
gradul bolii renale cronice daca exista (C). R 80. Se recomanda monitorizarea
R 77. Tratament. In tratamentul continua a excretiei urinare de albumina
pacientilor cu micro- sau macroalbuminurie pentru a evalua atat raspunsul la terapie cat
(cu exceptia gravidelor) se vor utiliza inhibitori si progresia bolii (C).
ai enzimei de conversie a angiotensinei sau

Anomaliile excretiei urinare de albumina

Proba intamplatoare (µg/mg creatinina)


Normal < 30
Microalbuminurie 30 - 299
Macroalbuminurie > 300

Stadializarea bolii renale cronice (BRC)

Stadiul Descriere RFG (ml/min per 1.73 m2 suprafata


corporala)
1 Afectare renala cu RFG normala sau crescuta 90
2 Afectare renala cu RFG usor scazuta 60 - 89
3 RFG moderat scazuta 30 - 59
4 RFG sever scazuta 15 - 29
5 Insuficienta renala < 15 sau dializa

10.5 Ingrijirea piciorului diabetic

21
Piciorul diabetic reprezintă o asociere de Patologie unghiala severa
modificări rezultate din polineuropatia Recomandari standard :
periferică, arteriopatie, traumatisme minore, R 81. Toate persoanele cu diabet zaharat
suprainfecţii, deformări ale picioarelor, care vor fi supuse anual unui examen minutios al
au ca element comun riscul pentru ulceraţii piciorului pentru a identifica factorii predictivi
şi/sau amputaţii ale membrelor inferioare. de ulcere sau amputatii (B).
Prevenirea şi tratamentul precoce şi R 82. Toti pacientii diabetici vor primi
corect al ulceraţiilor poate reduce cu 50-80% instructiuni generale privind ingrijirea
numărul amputaţiilor. Aceasta se poate piciorului diabetic (B).
realiza numai cu ajutorul unei echipe R 83. Pacientii care fumeaza, cei cu
multidisciplinare care include: medicul de sensibilitate scazuta si anomalii structurale
familie, diabetologul, chirurgul, neurologul, sau antecedente de complicatii la nivelul
ortopedul, asistente specializate şi, evident, extremitatilor inferioare vor fi indrumati la
pacientul. specialistul in ingrijirea piciorului diabetic
Traumele minore (produse de tăierea pentru asistenta profilactica permanenta si
incorectă a unghiilor, încălţăminte nepotrivită, supraveghere continua (C).
calusuri ulcerate), recunoaşterea tardivă a R 84. Screening – ul initial pentru boala
leziunilor (de către pacient sau de către arterialala periferica trebuie sa includa
medic), tulburările de vedere şi de mers, istoricul de claudicatie si evaluarea pulsului la
alterarea sensibilităţii periferice, izolarea nivelul arterei pedioase. Se va lua in
socială şi lipsa de complianţă a unor pacienţi, considerare indicele glezna – brat, deorece
sunt factori de risc importanţi pentru ulceraţii majoritatea pacientilor cu boala arterialala
şi amputaţii (6). periferica sunt asimptomatici (C).
Urmatoarele conditii se asociaza cu risc R 85. Pacientii cu antecedente
crescut de amputatie: semnificative de claudicatie intermitenta sau
Neuropatia periferica cu pierderea cu indicele glezna – brat pozitiv vor urma
sensibilitatii dureroase investigatii ale functiei vasculare si vor lua in
Biomecanica alterata (in prezenta considerare activitatea fizica, medicatia si
neuropatiei) optiunile de tratament chirurgical (C).
Semne de presiune crescuta (eritem,
hemoragie subiacenta unui calus)
Puls pedios slab sau absent
Istoric de ulcere sau amputatii

22
11. BIBLIOGRAFIE resistance in high-risk Hispanic women.
Diabetes 2002;51:2796-803.
1. World Health Organization. Definition,
11. Durbin RJ. Thiazolidinedione therapy in
diagnosis and classification of diabetes
the prevention of type 2 diabetes in patients
mellitus and its complications. Geneva, 1999.
with impaired glucose tolerance and insulin
2. Diabetes Atlas-Executive Summary.
resistance. Diabetes, Obesity and
International Diabetes Federation, 2003.
Metabolism 2004;6:280-5.
3. Hâncu N. Romanian Diabetes Epidemics
12. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R et al.
Programme (EPIDIAB). 37 th EASD
STOP-NIDDM Trial Group. Acarbose
Congress, Glasgow, 2001.
treatment and the risk of cardiovascular
4. Christensen NK, Williams P, Pfister R.
disease and hypertension in patients with
Cost savings and clinical effectiveness of an
impaired glucose tolerance. JAMA 2003
extension service diabetes program.
23;290(4):486-94.
Diabetes Spectrum,17(3):171–175, 2004.
13. TorgersonJS, Hauptman J, Boldrin MN et
5. Mortimer D, Kelly J. Economic evaluation
al. XENICAL in the Prevention of Diabetes in
of the good life club intervention for diabetes
Obese Subjects Study. Diabetes Care
self-management. Australian Journal of
2004;27:155-61.
Primary Health12(1):91–100, 2006.
14. Manson JE, Ajani UA, Liu S, et al. A
6. American Diabetes Association. A position
Prospective Study of Cigarette Smoking and
statement of American Diabetes Association,
the Incidence of Diabetes Mellitus Among US
Diabetes Care 31: S61-S78, 2008.
Male Physicians. Am J Med. 109:538-542,
7. Alberti M, Zimmet P, Shaw, Internationl
2000.
Diabetes Federation: a consensus on Type 2
15. Targher G, Alberiche M, Zenere MB,
diabetes prevention. DIABETIC Meddicine
Bonadonna RC, Muggeo M, Bonora E:
2007 24, 451-463.
Cigarette smoking and insulin resistance in
8. Knowler WC, et al., "Reduction in the
patients with noninsulin-dependent diabetes
incidence of type 2 diabetes with lifestyle
mellitus. J Clin Endocrinol Metab 82:3619–
intervention or metformin," N. Engl. J. Med.
3624, 1997.
346(6): 393-403, 7 February 2002.
16. Ronnemaa T, Ronnemaa EM, Puukka P,
9. Nathan DM, Davidson MB, DeFronzo RA
Pyorala K, Laakso M: Smoking is
et al. Impaired fasting glucose and impaired
independently associated with high plamsa
glucose tolerance: implications for care.
insulin levels in nondiabetic men. Diabetes
Diabetes Care vol 2007, 30: 753-759.
Care 19:1229–1232, 1996.
10. Buchmanan TA, Xiang AH, Peters RK et
17. K. Reynolds, A. Liese, S. Daniels et al,
al. Preservation of pancreatic beta-cell
Smoking and Cardiobascular Risk Factors in
function and prevention of type 2 diabetes by
Youth with Diabetes, Diabetes Suppl 57
pharmacological treatment of insulin
A288, 2008.

23
18. Connor H, Annan F, Bunn E et al. The 25. Stern L, Iqbal N, Seshadri P et al. The
implementation of nutritional advice for effects of low-carbohydrate versus
people with diabetes. Diabetic Medicine conventional weight loss diets in severely
20(10):786–807, 2003. obese adults: one-year follow-up of a
19. National Institute for Health and Clinical randomized trial. Annals of Internal
Excellence. Obesity: the prevention, Medicine,140(10):778–785, 2004.
identification, assessment and management 26. The Diabetes and Nutrition Study Group
of overweight and obesity in adults and of the Spanish Diabetes Association
children (CG43). London: NICE, 2006. (GSEDNu). Diabetes nutrition and
20 Li Z, Hong K, Saltsman P et al. Long-term complications trial: adherence to the ADA
efficacy of soy-based meal replacements vs nutritional recommendations, targets of
an individualized diet plan in obese type II metabolic control, and onset of diabetes
DM patients: Relative effects on weight loss, complications. A 7-year, prospective,
metabolic parameters, and C-reactive population-based,observational multicenter
protein. European Journal of Clinical study. Journal of Diabetes & its
Nutrition. 59(3):411–418. 2005. Complications, 20(6):361–366, 2006.
21. Barnard ND, Cohen J, Jenkins DJA et al. 27. Van ST, Van de Laar FA, Van Leeuwe JF
A low-fat vegan diet improves glycemic et al. The dieting dilemma in patients with
control and cardiovascular risk factors in a newly diagnosed type 2 diabetes: does
randomized clinical trial in individuals with dietary restraint predict weight gain 4 years
type 2 diabetes. Diabetes Care, 29(8):1777– after diagnosis? Health Psychology
1783, 2006. 26(1):105–112, 2007..
22. Brinkworth GD, Noakes M. Long-term 28. Rohde l.e.p.; Hennekens c.h.; Ridker p.m.
effects of advice to consume a high-protein, - Cross-Sectional Study of Soluble
low-fat diet, rather than a conventional Intercellular Adhesion Molecule-1 and
weight-loss diet, in obese adults with type 2 Cardiovascular Risk Factors in Apparently
diabetes: one-year follow-up of a randomised Healthy Men, Arteriosclerosis, Thrombosis,
trial. Diabetologia, 47(10):1677–1686, 2004. and Vascular Biology, 19:1595-1599, 1999.
23. Daly ME, Paisey R. Short-term effects of 29. Stratton IM, Adler AI, Neil HA et al.
severe dietary carbohydrate-restriction advice Association of glycaemia with macrovascular
in Type 2 diabetes– a randomized controlled and microvascular complications of type 2
trial. Diabetic Medicine, 23(1):15–20, 2006. diabetes (UKPDS 35): prospective
24. Redmon JB, Susan KR, Kristell PR et al. observational study. British Medical Journal,
One-year outcome of a combination of weight 321(7258):405–412, 2000.
loss therapies for subjects with type 2 30. Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G et
diabetes: A randomized trial. Diabetes Care, al. Meta-analysis: glycosylated hemoglobin
26(9):2505, 2003. and cardiovascular disease in diabetes

24
mellitus. Annals of Internal Medicine, 69). Archives of Opthalmology,
141(6):421–431, 2004. 122(11):1631–1640, 2005.
31. Gerstein HC, Pogue J. The relationship 37. Bakris GL, Weir MR, Shanifar S et al.
between dysglycaemia and cardiovascular Effects of blood pressure level on
and renal risk in diabetic and non-diabetic progression of diabetic nephropathy: results
participants in the HOPE study: a prospective from the RENAAL study. Archives of Internal
epidemiological analysis. Diabetologia, Medicine 163(13):1555–1565, 2003.
48(9):1749–1755, 2005. 38. Estacio RO, Coll JR, Tran ZV et al. Effect
32. Iribarren C, Karter AJ, Go AS et al. of intensive blood pressure control with
Glycemic control and heart failure among valsartan on urinary albumin excretion in
adult patients with diabetes. Circulation, normotensive patients with type 2 diabetes.
103(22):2668–2673, 2001. American Journal of Hypertension
33. Shepherd J, Barter P, Carmena R et al. 19(12):1241–1248, 2006.
Effect of lowering LDL cholesterol 39. Schrier RW, Estacio RO, Esler A et al.
substantially below currently recommended Effects of aggressive blood pressure control
levels in patients with coronary heart disease in normotensive type 2 diabetic patients on
and diabetes: the Treating to New Targets albuminuria, retinopathy and strokes. Kidney
(TNT) study. Diabetes Care 29(6):1220– International 61(3):1086–1097, 2002.
1226, 2006. 40. Turnbull F, Neal B, Algert C et al. Effects
34. Pohl MA, Blumenthal S, Cordonnier DJ et of different blood pressure-lowering regimens
al. Independent and additive impact of blood on major cardiovascular events in individuals
pressure control and angiotensin II receptor with and without diabetes mellitus: results of
blockade on renal outcomes in the irbesartan prospectively designed overviews of
diabetic nephropathy trial: clinical implications randomized trials. Archives of Internal
and limitations. Journal of the American Medicine 165(12):1410–1419, 2005.
Society of Nephrology, 16(10):3027–3037, 41. Torffvit O, Agardh CD. A blood pressure
2005. cut-off level identified for renal failure, but not
35. Berl T, Hunsicker LG, Lewis JB et al. for macrovascular complications in type 2
Impact of achieved blood pressure on diabetes: a 10-year observation study.
cardiovascular outcomes in the Irbesartan Hormone & Metabolic Research 34(1):32–35,
Diabetic Nephropathy Trial. Journal of the 2002.
American Society of Nephrology ,16(7):2170– 42. Metzger BE et al. Summary and
2179, 2005. recommendations of the Fifth International
36. Matthews DR, Stratton IM, Aldington SJ Workshop-Conference on Gestational
et al. Risks of progression of retinopathy and Diabetes Mellitus. Diabetes Care 30 (Suppl.
vision loss related to tight blood pressure 2):S251–S260, 2007
control in type 2 diabetes mellitus (UKPDS

25
43. Kitzmiller JL et al. Managing preexisting 50. Siebolds M, Gaedeke O, Schwedes U et
diabetes for pregnancy: summary of evidence al. Self-monitoring of blood glucose –
and consensus recommendations for care. psychological aspects relevant to changes in
Diabetes Care 31: 1060–1079, 2008 HbA1c in type 2 diabetic patients treated with
44. Sarol JN, Nicodemus NA, Tan KM et al. diet or diet plus oral antidiabetic medication.
Self-monitoring of blood glucose as part of a Patient Education & Counseling , 62(1):104–
multi-component therapy among non-insulin 110, 2006.
requiring type 2 diabetes patients: a meta- 51. Karter AJ, Chan J, Parker MM et al.
analysis (1966–2004). Current Medical Longitudinal study of new and prevalent use
Research & Opinion 21(2):173–184,2005 . of self-monitoring of blood glucose. Diabetes
45. Welschen LM, Bloemendal E, Nijpels G Care, 29(8).260, 2006.
et al. Self-monitoring of blood glucose in 52. DCCT New England Journal of Medicine,
patients with type 2 diabetes who are not 329(14), September 30, 1993
using insulin: a systematic review. Diabetes 53. National Institute for Health and Clinical
Care 28(6):1510–1517, 2005. Excellence. Hypertension: management of
46. Welschen LM, Bloemendal E, Nijpels G hypertension in adults in primary care
et al. Self-monitoring of blood glucose in (CG34). London: NICE, 2006.
patients with type 2 diabetes who are not 54 Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T et al.
using insulin. Cochrane Database of Mortality from coronary heart disease in
Systematic Reviews (2):CD005060, 2005. subjects with type 2 diabetes and in
47. Jansen JP. Self-monitoring of glucose in nondiabetic subjects with and without prior
type 2 diabetes mellitus: a Bayesian meta- myocardial infarction. New England Journal
analysis of direct and indirect comparisons. of Medicine 339(4):229–234, 1998.
Current Medical Research & Opinion 55. Eddy DM, Schlessinger L. Validation of
22(4):671–681, 2006. the archimedes diabetes model. Diabetes
48. Farmer A, Wade A, French DP et al. The Care 26(11):3102–3110, 2002.
DiGEM trial protocol: a randomised controlled 56. Song SH, Brown PM. Coronary heart
trial to determine the effect on glycaemic disease risk assessment in diabetes mellitus:
control of different strategies of blood glucose comparison of UKPDS risk engine with
self-monitoring in people with type 2 Framingham risk assessment function and its
diabetes. BMC Family Practice 6(25), 2005 clinical implications. Diabetic Medicine,
49. Moreland EC, Volkening LK, Lawlor MT 21(3):238–245, 2004.
et al. Use of a blood glucose monitoring 57. Stephens JW, Ambler G, Vallance P et al.
manual to enhance monitoring adherence in Cardiovascular risk and diabetes. Are the
adults with diabetes: a randomized controlled methods of risk prediction satisfactory?
trial. Archives of Internal Medicine, European Journal of Cardiovascular
166(6):689–695, 2006.

26
Prevention and Rehabilitation,11(6): 521– cardiovascular events inpatients at increased
528, 2004. risk of developing cardiovascular disease or
58. Guzder RN, Gatling W, Mullee MA et al. those with established cardiovascular
Prognostic value of the Framingham disease (TA94). London: NICE, 2006.
cardiovascular risk equation and the UKPDS 65. National Institute for Health and Clinical
risk engine for coronary heart disease in Excellence. Ezetimibe for the treatment of
newly diagnosed type 2 diabetes: results primary (heterozygousfamilial and non-
from a United Kingdom study. Diabetic familial) hypercholesterolaemia (TA132).
Medicine, 22(5):554–562, 2005. London: NICE, 2007
59. Coleman RL, Stevens RJ, Renakaran R 66. Insull W, Kafonek S, Goldner D et al.
et al. Framington, SCORE and DECODE do Comparison of efficacy and safety of
not provide reliable cardiovascular risk atorvastatin (10mg) with simvastatin (10mg)
estimates in type 2 diabetes. Diabetes Care, at six weeks. ASSET Investigators. American
30(5):1292–1293, 2007. Journal of Cardiology , 87(5):554–559, 2001.
60. Stevens RJ, Kothari V, Adler AI et al. The 67. Van Venrooij FV, van de Ree MA, Bots
UKPDS risk engine: a model for the risk of ML et al. Aggressive lipid lowering does not
coronary heart diseasein type II diabetes improve endothelial function in type 2
(UKPDS 56). Clinical Science ,101(6):671– diabetes: the Diabetes Atorvastatin Lipid
679, 2001. Intervention (DALI) Study: a randomized,
61. Tuomilehto J, Rastenyte D. Epidemiology double-blind, placebo-controlled trial.
of macrovascular disease and hypertension Diabetes Care, 25(7):1211–1216 2002.
in diabetes mellitus.International textbook of 68. Miller M, Dobs A, Yuan Z et al.
diabetes mellitus, 2nd edn. Chichester: John Effectiveness of simvastatin therapy in raising
Wiley, 1559–1583, 1997. HDL-C in patients with type 2 diabetes and
62. Baigent C, Keech A, Kearney PM et al. low HDL-C. Current Medical Research &
Efficacy and safety of cholesterol-lowering Opinion, 20(7):1087–1094, 2004.
treatment: prospective meta-analysis of data 69. Berne C, Siewert DA, URANUS study
from 90,056 participants in 14 randomised investigators. Comparison of rosuvastatin
trials of statins.366(9493):1267–1278, 2005. and atorvastatin for lipid lowering in patients
63. Vijan S, Hayward RA, American College with type 2 diabetes mellitus: results from the
of Physicians. Pharmacologic lipid-lowering URANUS study. Cardiovascular Diabetology
therapy in type 2 diabetes mellitus: 4:7, 2005.
background paper for the American College 70. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington
of Physicians. Annals of Internal Medicine, PN et al. Rapid emergence of effect of
140(8):650–658, 2004. atorvastatin on cardiovascular outcomes in
64. National Institute for Health and Clinical the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study
Excellence. Statins for the prevention of

27
(CARDS). Diabetologia 48(12):2482–2485, risk patients (MATCH): randomised, double-
2005. blind, placebo-controlled trial. Lancet,
71. Sever PS, Poulter NR, Dahlof B et al. 364(9431):331–337, 2004.
Reduction in cardiovascular events with 77. Bhatt DL, Marso SP, Hirsch AT et al.
atorvastatin in 2,532 patients with type 2 Amplified benefit of clopidogrel versus aspirin
diabetes: Anglo-Scandinavian Cardiac in patients with diabetes mellitus. American
Outcomes Trial – lipid-lowering arm (ASCOT- Journal of Cardiology, 90(6):625–628, 2002.
LLA) Diabetes Care, 28(5):1151–1157, 2005. 78. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR et al. Effects
72. Shepherd J, Barter P, Carmena R et al. of clopidogrel in addition to aspirin in patients
Effect of lowering LDL cholesterol with acute coronary syndromes without ST-
substantially below currently recommended segment elevation. New England Journal of
levels in patients with coronary heart disease Medicine, 345(7):494–502, 2001.
and diabetes: the Treating to New Targets 79. Bhatt DL, Fox KA, Hacke W et al.
(TNT) study. Diabetes Care 29(6):1220– Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone
1226, 2006. for the prevention of atherothrombotic events.
73. Steiner G, Hamsten A, Hosking J et al. New England Journal of Medicine,
Effect of fenofibrate on progression of 354(16):1706–1717, 2006.
coronary-artery disease in type 2 diabetes: 80. Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT III et
the Diabetes Atherosclerosis Intervention al. Early and sustained dual oral antiplatelet
Study, a randomised study. Lancet, therapy following percutaneous coronary
57(9260):905–910, 2001. intervention: a randomized controlled trial.
74. Vakkilainen J, Steiner G, Ansquer JC et The Journal of the American Medical
al. Relationships between low-density Association, 288(19):2411–2420, 2002.
lipoprotein particle size, plasma lipoproteins, 81. Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ et al.
and progression of coronary artery disease: Effects of pretreatment with clopidogrel and
the Diabetes Atherosclerosis Intervention aspirin followed by longterm therapy in
Study (DAIS). Circulation , 107(13):1733– patients undergoing percutaneous coronary
1737, 2003. intervention: the PCI-CURE study. Lancet,
75. Keech A, Simes R, Barter P et al. Effects 358(9281):527–533, 2001.
of long–term fenofibrate therapy on 82. Younis N, Broadbent DM, Vora JP et al.
cardiovascular events in 9795 people with Incidence of sight-threatening retinopathy in
type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): patients with type 2 diabetes in the Liverpool
Randomised controlled trial. Lancet 2005. Diabetic Eye Study: a cohort study. Lancet,
76. Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM et 361(9353):195–200, 2003.
al. Aspirin and clopidogrel compared with 83. UK National Screening Committee.
clopidogrel alone after recent ischaemic Essential elements in developing a diabetic
stroke or transient ischaemic attack in high- retinopathy screening programme. Workbook

28
4:(1–79). Available from: UK National 91. Rosenstock J, Tuchman M, Lamoreaux L
Screening Committee. et al. Pregabalin for the treatment of painful
84. Jose VM, Bhansali A, Hota D et al. diabetic peripheral neuropathy: a double-
Randomized double-blind study comparing blind, placebo-controlled trial. Pain,
the efficacy and safety of lamotrigine and 110(3):628–638, 2004.
amitriptyline in painful diabetic neuropathy. 92. Harvey JN. Trends in the prevalence of
Diabetic Medicine, 24(4):377–383, 2007. diabetic nephropathy in type 1 and type 2
85. Raskin J, Smith TR, Wong K et al. diabetes. Current Opinion in Nephrology &
Duloxetine versus routine care in the long- Hypertension, 12(3):317–322, 2003.
term management of diabetic peripheral 93. Banerjee S, Ghosh US, Saha SJ. Role of
neuropathic pain. Journal of Palliative GFR estimation in assessment of the status
Medicine, 9(1):29–40, 2006. of nephropathy in type 2 diabetes mellitus.
86. Raskin J, Pritchett YL, Wang F et al. A Journal of the Association of Physicians of
double-blind, randomized multicenter trial India, 53:181–4, 2005.
comparing duloxetine with placebo in the 94. Baskar V, Venugopal H, Holland MR et
management of diabetic peripheral al. Clinical utility of estimated glomerular
neuropathic pain. Pain Medicine, 6(5):346– filtration rates in predicting renal risk in a
356, 2005. district diabetes population. Diabetic
87. Goldstein DJ, Lu Y, Detke MJ et al. Medicine, 23(10):1057–1060, 2006.
Duloxetine vs. placebo in patients with painful 95. Cortes SL, Martinez RH, Hernandez JL et
diabetic neuropathy. Pain, 116(1–2):109– al. Utility of the Dipstick Micraltest II in the
118, 2005. screening of microalbuminuria of diabetes
88. Hardy T, Sachson R, Shen S et al. Does mellitus type 2 and essential hypertension.
treatment with duloxetine for neuropathic pain Revista de Investigacion Clinica, 58(3):190–
impact glycemic control? Diabetes Care, 197, 2006.
30(1):21–26, 2007. 96. Incerti J, Zelmanovitz T, Camargo JL et
89. Gomez-Perez FJ, PerezMonteverde A, al. Evaluation of tests for microalbuminuria
Nascimento O et al. Gabapentin for the screening in patients with diabetes.
treatment of painful diabetic neuropathy: Nephrology Dialysis Transplantation,
dosing to achieve optimal clinical response. 20(11):2402–2407, 2005.
British Journal of Diabetes & Vascular 97. MacIsaac RJ, Tsalamandris C,
Disease, 4(3):173–178, 2004. Panagiotopoulos S et al. Nonalbuminuric
90. Richter RW, Portenoy R, Sharma U et al. renal insufficiency in type 2 diabetes.
Relief of painful diabetic peripheral Diabetes Care, 27(1):195–200, 2004.
neuropathy with pregabalin: a randomized, 98. Middleton RJ, Foley RN, Hegarty J et al.
placebo-controlled trial. Journal of Pain, The unrecognized prevalence of chronic
6(4):253–260, 2005.

29
kidney disease in diabetes. Nephrology chronic kidney disease. Journal of the
Dialysis Transplantation, 21(1):88–92, 2006. American Society of Nephrology, 16(2):459–
99. Parikh CR, Fischer MJ, Estacio R et al. 466, 2005.
Rapid microalbuminuria screening in type 2 101. Rigalleau V, Lasseur C, Perlemoine C et
diabetes mellitus: simplified approach with al. A simplified Cockcroft-Gault formula to
Micral test strips and specific gravity [erratum improve the prediction of the glomerular
appears in Nephrol DialTransplant, filtration rate in diabetic patients. Diabetes &
19(9):2425, 2004. Metabolism, 32(1):56–62, 2006.
100. Poggio ED, Wang X, Greene T et al.
Performance of the modification of diet in
renal disease and Cockcroft-Gault equations
in the estimation of GFR in health and in

30
ANEXA 1.

Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare


Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în
cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat.
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa
standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional,
logic şi documentat.
Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite,
indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot
lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită
justificare.

Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare


Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de
studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau
Ib).
Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate,
publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de
experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în
domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate
aplicabile direct acestei recomandări.
Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului
tehnic de elaborare a acestui ghid.

Clasificarea nivelelor de dovezi


Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate.
Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine
conceput.
Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără randomizare,
bine conceput.
Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput,
preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute.
Nivel IV Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor
experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu.

31