Detectarea Helicobacter pylori și testarea sensibilității

antimicrobiene

INTRODUCERE

Descoperirea Helicobacter pylori în 1982 ( 565 ) a constituit punctul de plecare al unei revoluții
privind conceptele și managementul bolilor gastroduodenale.

Este bine acceptat că cea mai frecventă boală a stomacului, boala ulcerului peptic este o boală
infecțioasă și toate conferințele consensuale sunt de acord că agentul cauzal, H. pylori , trebuie
tratat cu antibiotice ( 131a , 295a ).

În plus, a apărut posibilitatea ca această bacterie să fie declanșatorul diferitelor boli maligne ale
stomacului și este acum un model pentru infecțiile bacteriene cronice care cauzează
cancer. Limpa de țesut limfatic asociat cu mucoasa gastrică (MALT) este cel mai bun exemplu
pentru care au fost îndeplinite cele mai multe dintre criteriile de cauzalitate ale Bradford Hill,
inclusiv remiterea cancerului după o eradicare cu succes a H. pylori ( 579 ). Deși lipsesc
suficiente dovezi pentru cel mai răspândit cancer gastric, adică adenocarcinom gastric,
numeroase date au evidențiat rolul esențial al ticălosului ( 335 ).

Importanța sănătății publice a descoperirii H. pylori și rolul său în bolile stomacale a fost
recunoscută în 2005 prin atribuirea Premiului Nobel pentru Fiziologie sau Medicină lui B.
Marshall și R. Warren. În istoria premiilor Nobel, aceasta este doar a treia oară când a fost
recunoscută descoperirea unei bacterii (358 ).

Pentru administrarea corectă a bolii ulcerului peptic și a limfomului MALT gastric, precum și
obținerea de informații privind o gamă largă de boli asociate cu infecția cu H. pylori , sunt
obligatorii metode eficiente de diagnosticare, inclusiv testarea sensibilității.

Majoritatea tehnicilor diferite implicate în diagnosticarea infecției cu H. pylori sunt efectuate în

laboratoarele de microbiologie.
Scopul acestui articol este de a revizui stadiul actual al acestor metode și aplicarea lor, subliniind
progresele importante care au avut loc în ultimul deceniu. Se va urma divizarea tradițională între
tehnicile invazive și neinvazive.

TESTE INVAZIVE

Testele invazive au fost primele care au fost utilizate în diagnosticul de H. pylori .

Stomacul este de obicei accesat prin endoscopie cu fibră optică și se obțin specimene de
biopsie. Din păcate, cu tehnologie standard, trăsăturile endoscopice ale infecției cu H. pylori nu
sunt specifice. Se observă eritem și edem, dar cel mai adesea nu se observă modificări ( 416 ). În
unele cazuri, gastrită foliculară poate fi observată, în special la copii și adulți tineri ( 474 ),
precum și leziuni majore, de exemplu, ulcere, polipi, tumori. Cu toate acestea, progresele recente
au fost făcute pentru a mări anomaliile mucoasei gastrice cu imaginile de bandă îngustă ( 260 ),
endocitoscopia ( 231 ) și endomicroscopia confocală cu laser ( 257 ). Această ultimă tehnică a
permis detectarea pentru prima dată a H. pylori prin imagistica microscopică de suprafață a
țesutului viu în timpul endoscopiei în curs de desfășurare. Folosind două pete de contrast,
acriflavină topică și fluoresceină intravenoasă, cu un endomicroscop (Pentax, Tokyo, Japonia),
endoscopii au putut vedea clusteri de bacterii, precum și celule singulare bacteriene colorate de
acriflavină atât pe suprafață, cât și în stratul mai profund al Gât epiteliu. Acest raport reprezintă
un progres real în posibilitățile actuale de diagnostic ( 257 ).

Pentru a evita endoscopia, alte căi mai puțin invazive la stomac au fost propuse. Este posibil să
se obțină sucul gastric folosind un tub nasogastric. Sucul gastric permite detectarea H. pylori prin
cultură, colorare, test ureazic și PCR, dar este mai puțin fiabilă decât probele de biopsie
gastrică. Testul de șir poate fi de asemenea utilizat pentru a obține mucus gastric ( 443 ); Totuși,
metoda cea mai atractivă pare să fie o perie oro-gastrică extensibilă, conținută într-un tub de
plastic (Baylor Brush, US Endoscopy, TX). Peria este înghițită, se extinde în stomac pentru a
peria mucoasa de trei sau patru ori, retrasă în manșonul de protecție și retrasă de la
pacient. Această metodă este rapidă și pare a fi fiabilă pentru diagnosticul infecției cu H.
pylori ( 187 ).

Cultură
Probe de biopsie. (I) Colectarea specimenelor.

Cele mai bune exemplare pentru cultura H. pylori sunt probe de biopsie obținute în timpul
endoscopiei. Trebuie acordată atenție asigurării faptului că pacienții nu au primit antibiotice sau
medicamente antisecretorii, în special inhibitorii pompei de protoni (PPI). Deși PPI nu au un
efect antimicrobian direct asupra concentrației prezente în mucoasa gastrică ( 360 ), ele
interferează indirect cu distribuția H. pylori în stomac prin modificarea pH-ului nișei sale
bacteriene, conducând la dispariția ei în antrum. Recomandarea nu este de a consuma aceste
medicamente cu 2 săptămâni înainte de endoscopie. Evident, impactul depinde și de doza și
durata tratamentului; O doză unică nu va fi la fel de dăunătoare ca o suprimare substanțială a
acidului. Alte medicamente pentru ulcer, de exemplu sucralfatul, nu au arătat niciun efect.

Contaminarea potențială a probelor de biopsie prin endoscoape a reprezentat o problemă cheie în

trecut, dar pare să fi fost rezolvată, cel puțin în țările dezvoltate. Într-adevăr, datorită descoperirii
prionilor și a virușilor, adică a virusului imunodeficienței umane și a virusului hepatitei C
(VHC), potențial transmis prin endoscoape, sa acordat o atenție considerabilă curățării și
dezinfectării endoscoapelor. Societățile medicale au emis chiar recomandări pentru utilizarea
forcepsurilor de unică folosință în unele cazuri. O consecință pentru microbiologi este eliminarea
contaminanților din biopsie gastrică, de exemplu speciile Pseudomonas și alte bacterii de mediu
și, uneori, H. pylori , care pot fi transferate de la un pacient la altul.Cazurile de contaminare au
fost documentate sau suspectate în trecut, pe baza achlorhidriei acute postendoscopice
( 534 ). Contaminarea stomacului cu flora orofaringiană și cu bacteriile din intestin în cazul
supraaglomerării bacteriene, rămâne în mod evident. Pre-tratarea probelor de biopsie prin spălare
în soluție salină ar putea îmbunătăți recuperarea H. pylori ( 239 ).

Numărul de biopsii care este necesar pentru a diagnostica infecția cu H. pylori este un subiect de
controversă. O singură specimen biopsie prelevată de la antrum (2 cm de pilor) dă sensibilitate
bună, dar nu este suficientă pentru un diagnostic fiabil. Într-adevăr, H. pylori poate avea o
distribuție neuniformă, iar cu cât mai multe exemplare de biopsie sunt analizate, cu atât este mai
mare șansa de detectare a organismului ( 27 ). Recomandarea este, prin urmare, de a lua două
probe de biopsie din antrum, precum și două exemplare fiecare din corpul anterior și
posterior. Există cazuri rare în care infecția constă numai în corpus, dar, de obicei, H. pylori este
prezent în toate locurile. După consumul de medicamente antisecretor, corpusul poate fi singurul
sit care rămâne pozitiv.

Probele de biopsie pentru culturi trebuie să fie prelevate înainte de examinare histologică, acestea
din urmă fiind introduse într-un fixativ, în caz contrar există riscul transferării cantităților mici de
fixativ în container pentru probele de biopsie care urmează să fie utilizate pentru cultură.

(Ii) Transportul specimenelor de biopsie.

Un punct cheie este transportul probelor de biopsie din suita endoscopică către
laborator. Problemele din această etapă sunt cu siguranță cauzele multor eșecuri ale culturii și au
condus la opinia negativă pe care unii gastroenterologi o au despre cultură. H. pylori este un
organism fragil. Trebuie protejat de deshidratare și de contactul cu oxigenul și temperatura
camerei. Este obligatoriu să nu se expună probele de biopsie în aer și să fie plasate fie într-o
soluție salină pentru transport pe termen scurt (maxim 4 ore) ( 368 ), fie într-un mediu de
transport, care constă, de obicei, din agar semisolid, menținut la 4 ° C . Un mediu disponibil
comercial, Portagerm pylori (bioMérieux, Marcy l'Etoile, Franța), este eficient în acest scop
( 192 , 214 ). Cultura poate fi întârziată cu 24 ore dacă se utilizează astfel de mijloace de
transport, permițând transmiterea biopsiilor prin poștă într-un recipient de transport rece
(Sarstedt, Nümbrecht, Germania) ( 192 , 214 ). Dacă aceste condiții de transport nu pot fi
utilizate, este mai bine să înghețați probele de biopsie la -70 ° C sau în azot lichid într-un tub
uscat și să le transportați în laborator. Depozitarea la 4 ° C într-un mediu care conține 20%
glicerol a condus, de asemenea, la recuperarea H. pylori în 81% din probele de biopsie testate
( 203 ).

Propunerea de placare a probelor cu biopsie directă în suita de endoscopie este complicată,

deoarece este necesară o măcinare a probelor de biopsie și o atmosferă specială pentru
transportul plăcilor. Această procedură nu este utilizată.

(Iii) examinarea microscopică a frotiurilor.

Un test bacteriologic standard include o examinare microscopică a unui frotiu preparat din
specimenul de biopsie sau citologia atingerii ( 95 ). Într-adevăr, periile gastrice ( 43 , 59 , 77 )
urmate de examinarea cu microscopie cu contrast în fază în suita de endoscopie permit un
diagnostic rapid ( 452 ) și reprezintă o alternativă la testul de urează ( 93 ) (Fig. ).
FIG. 1.
Helicobacter pylori observat pe un frotiu de biopsie gastrică după colorarea cu acridină
portocalie. Mărire, × 1.000.

Colorarea poate fi efectuată, de asemenea, folosind pată Gram ( 166 , 390 ), Giemsa rapidă
( 598 ) sau pată fluorescentă de acridină portocalie ( 504 ). Această metodă are o sensibilitate în
intervalul de 80%.

Pe lângă capacitatea sa de a furniza un rezultat rapid, această metodă permite vizualizarea

celulelor inflamatorii și observarea Helicobacter heilmannii , care pot fi identificate prin
morfologia sa tipică, incluzând 6-8 spirale ( 96 ).

(Iv) măcinarea probelor de biopsie.

În majoritatea cazurilor, bacteriile nu sunt distribuite omogen în probele de biopsie. De aceea, în

cazul în care acestea sunt doar ștanțate pe plăci, mai multe organisme contigue vor duce la o
colonie, în timp ce în cazul în care aceleași bacterii ar fi dispersate, vor apărea mai multe colonii.

Comparația culturii efectuate cu sau fără măcinare a arătat un număr mai mare de colonii după
măcinare, deși numărul specimenelor pozitive nu sa schimbat ( 182 ). Din acest motiv, măcinarea
eșantionului de biopsie este obligatorie. Recomandarea este de a folosi un polizor electric /
mecanic și un volum mic de bulion. Trebuie să aveți grijă să spălați bine și să sterilizați
sondele. O altă posibilitate este de a efectua măcinarea manuală cu material de unică
folosință. Această soluție evită riscul posibilei contaminări a ADN-ului atunci când se efectuează
tehnici moleculare.

(V) Cultura pe plăci.

Datorită (i) dificultății de creștere a H. pylori în bulion și (ii) abundenței obișnuite a bacteriilor,
nu a fost propusă nici o îmbogățire, fiind realizată doar o placare directă.

Componentele media includ o bază de agar, suplimente de creștere și suplimente

selective. Majoritatea bazelor de agar sunt satisfăcătoare pentru cultivarea H. pylori , de
exemplu, agar de inima creierului, agar Columbia și agar Wilkins Chalgren. În ceea ce privește
suplimentul de creștere, este necesar să se adauge sânge sau ser, care include numeroase
elemente nutritive (vitamine și oligoelemente, etc.) care sporesc creșterea H. pylori . Proporția de
sânge sau de ser poate fi de 5, 7 sau, de preferință, de 10%. Celulele roșii din sânge pot fi lizate
pentru ca aceste substanțe de creștere să fie mai ușor disponibile. Se poate adăuga sânge de
animale, de exemplu, sânge și ovine de cai, dar sângele uman, care urmează să fie folosit după
teste adecvate, pare să ofere un ușor avantaj ( 570 ). Se utilizează și alte suplimente de creștere
cum ar fi gălbenușul de ou ( 569 ), cărbunele ( 177 ), amidonul ( 46 ), albumina din serul bovin și
catalaza ( 208 ). Se folosesc ciclodextrine, care sunt oligozaharide ciclice produse din amidon
prin tratamentul enzimatic care păstrează aceleași proprietăți ca și amidonul ( 423 ). Mai recent,
s-au propus sulfat feros, piruvat de sodiu și mucin de porc pentru a crește creșterea H.
pylori ( 235 ).

Cellini și colab. A propus un mediu fără sânge suplimentat cu isovitalex (2%) și hemin (10 mg /
litru). De asemenea, au fost adăugați uree (20 g / litru) și un indicator de pH (roșu fenol) pentru a
identifica coloniile urează ( 64 ). Cu toate acestea, experiența noastră nu favorizează
încorporarea unei concentrații mari de uree, deoarece bacteriile pot fi inhibate de pH-ul
indus. Într-adevăr, pH-ul este o variabilă importantă de luat în considerare; H. pylori creste cel
mai bine la un pH usor acid (5 la 6), in acord cu nisa sa ecologica, stratul de mucus, unde exista
un gradient de pH ( 243 ). Un alt supliment care poate fi util pentru identificarea rapidă a
coloniilor H. pylori este clorura de 2,3,5-trifeniltetrazoliu (40 mg / litru). Acest compus este
redus prin H. pylori la complexele de formazan roșu insolubile, rezultând colonii de aur
pigmentate ușor ( 458 ).

Suplimentele selective sunt, de asemenea, destul de importante din cauza prezenței florei
contaminante așa cum sa menționat anterior: flora bucală constând în principal din cocci gram-
pozitivi, flora intestinală în cazul refluxului duodenal și supraaglomerarea bacteriană. Mai mult,
speciile de Candida pot coloniza craterele ulceroase.

Au fost propuse diferite suplimente selective care conțin compuși antimicrobieni: vancomicina
sau teicoplanina pentru a inhiba cocci gram-pozitivi; Polimixină, acid nalidixic, colistină,
trimetoprim sau cefsulodină pentru a inhiba tije gram-negative; Și nistatină sau amfotericină B
pentru inhibarea fungilor.Suplimentul Dent, o modificare a formulei Skirrow, în care cefsulodina
înlocuiește polimixina și amfotericina B, este disponibilă în comerț ( 105 ).

Mai multe studii efectuate în primele zile ale depistării H. pylori au arătat importanța utilizării
atât a unui mediu neselectiv, cât și a unui mediu selectiv ( 273 , 446 ) sau chiar două medii
selective diferite ( 13 , 514).

Un punct critic este utilizarea de medii proaspete (mai puțin de o săptămână) care sunt păstrate în
cutii închise la 4 ° C pentru a menține umiditatea și pentru a evita expunerea la lumină.

Helicobactele sunt bacterii microaerofile și capnofile. Când creșterea lor a fost studiată în funcție
de concentrația de oxigen, creșterea optimă a apărut cu un pO2 de 2 până la 10 kPa, în timp ce nu
a avut loc o creștere la un pO2 de aer ( 243 ). În contrast cu aceste constatări, Xia și colab. A
susținut că majoritatea tulpinilor lor de H. pylori au crescut în condiții aerobe, dar cu număr
redus de celule și colonii mai mici ( 585 ). Această discrepanță poate fi explicată prin faptul că,
la concentrații scăzute de bacterii, H. pylori este microaerofil, în timp ce la concentrații
bacteriene ridicate, poate crește aerobic ( 50 ). Mai multe sisteme pot fi utilizate pentru a obține o
atmosferă microaerobă, de la cele mai sofisticate sisteme, cum ar fi cabinetul microaerobic sau
incubatorul cu un nivel de gaz reglabil, la borcane în care atmosfera adecvată este creată cu un
aparat automat (Anoxomat, MART Microbiology BV , Lichtenwoorde, Olanda) sau cu pachete
de generare de H2-CO2. Pe lângă costurile lor, pachetele de gaze necesită mai multe ore pentru a
produce atmosfera optimă. Atmosfera în borcane va varia în funcție de cantitatea de oxigen
consumatoare de bacterii; Prin urmare, pachetul de gaz trebuie schimbat în fiecare zi. În timp ce
creșterea H. pylori este posibilă într-un vas de lumânare ( 136 ), durează un timp mai lung și are
ca rezultat colonii mici; Prin urmare, nu recomandăm această soluție.

Temperatura optimă a culturii este de 37 ° C, mărturisind adaptarea acestei bacterii la

om. Anumite tulpini pot totuși să crească la 30 ° C sau la 42 ° C ( 359 ). Pentru culturile primare
în condiții optime, coloniile pot apărea după 3 zile și se află la optim în ziua 4. Totuși, în cazul
culturii negative, este recomandată o incubare de la 7 la 10 zile pentru a se asigura că rezultatul
este negativ; Dacă există doar câteva organisme, acest timp poate fi necesar pentru a vizualiza
coloniile ( 544 ).
Dimpotrivă, subculturile durează doar 2 până la 3 zile. Când sunt prezente câteva colonii,
recomandarea este aceea de a subcultură prin placarea coloniilor pe o mică suprafață a plăcii de
agar. Este important să ne amintim că, odată ce H. pylori atinge platoul său de creștere, devine
coccoidal și își pierde viabilitatea, cel mai probabil din cauza lipsei de nutrienți adecvate.

Cultură din specimene de biopsie are potențialul de a conduce la o sensibilitate ridicată, având în
vedere că numai o singură bacterie poate să multiplice și să furnizeze miliarde de bacterii. Cu
toate acestea, sunt necesare atât condiții de transport stricte, cât și manevrarea atentă în
laborator. Cultura este extrem de dependentă de deshidratare, de contactul cu aerul și de
temperatură, așa cum sa spus anterior, iar sensibilitatea atinge în cel mai bun caz
95%. Dimpotrivă, specificitatea sa este de 100% deoarece, odată ce bacteria a crescut, pot fi
efectuate toate testele de identificare fenotipică și genotipică.

Cultura cantitativă a bacteriilor viabile prezente în mucoasa gastrică poate fi efectuată. Cu toate
acestea, având în vedere variabilitatea dimensiunii probelor de biopsie (1 până la 10 mg), se
recomandă cântărirea eșantionului de biopsie. Încărcarea bacteriană poate fi extrem de variabilă,
variind de la 5 până la 10 5 CFU / mg, într-un studiu ( 24 ). Reproductibilitatea este mai mare în
antrum față de corpus. O densitate mare de H. pylori a fost asociată cu determinanții de virulență
bacteriană ( cagA , vacA , s1m1), inflamația gastrică și ulcerația duodenală, sugerând un rol
central în patogeneză ( 21 ). Dat fiind faptul că cultura cantitativă este costisitoare, consumatoare
de timp și nu foarte precisă, se efectuează cel mai adesea o evaluare semiquantitativă.

(Vi) Cultura bulionului.

Medii similare, suplimentele și condițiile utilizate pentru agar au fost aplicate culturilor
de brodiri ( 492 ), în timp ce infuzia inimii creierului poate fi preferabilă pentru studii privind
fiziologia și metabolismul ( 315 ). Un mediu de medii definit chimic, constând din mediu F-12 al
lui Ham, care nu conține ser, a fost de asemenea descris anterior ( 515 ). Atmosfera de creștere
este importantă și au fost propuse două recomandări în acest sens: (i) să se verifice constant
tuburile într-o atmosferă microaerobă ( 393 ) sau (ii) să se pregătească un mediu bifazic cu un
strat de bulion subțire într-un balon de cultură celulară incubat în O atmosferă microaerobă
( 491 ). Bacteriile rezultate sunt mai predispuse să aibă o morfologie tipică și să fie motivați. Ele
pot, de asemenea, agregate. Utilizarea baloanelor de cultură celulară permeabilă la gaz poate
îmbunătăți creșterea H. pylori ( 490 ).
Pentru a obține o masă importantă de celule bacteriene, este recomandată subcultura în volume
succesive în creștere de la 5 ml la 500 ml ( 492 ). O alternativă este utilizarea fermentatorilor.

(Vii) Identificarea fenotipică.

Creșterea coloniilor mici, circulare, netede observate după 3 până la 4 zile pe mediul selectiv
placată cu probe de biopsie gastrică este un criteriu important pentru identificarea cu H.
pylori . Nu se observă cu ușurință activitate hemolitică, dar poate apărea după câteva zile la 4 °
C.

Examinarea microscopică a bacteriilor cultivate poate prezenta o morfologie diferită de bacteriile

prezente în specimenul de biopsie, adică bacili care nu sunt nici formați în formă de spirală, nici
motili, ci drepți sau curbați. Într-adevăr, forma spirală și motilitatea sunt direct legate de
vâscozitatea mediului ( 207 ).

Identificarea bacteriilor cultivate constă, în esență, din testarea prezenței anumitor enzime:
citocrom oxidază, catalază și urează ( 312 ) și, eventual, transpeptidă gamma-glutamil,
aminopeptidază leucină și fosfatază alcalină. Aminopeptidaze și esteraze (C4 până la C12 ) sunt
de asemenea prezente ( 359 ).

Familia Helicobacteraceae este compusă din

genele Helicobacter și Wolinella. Helicobacteraceae și Campylobacteraceae sunt
în Epsilonproteobacteria , clasa nov. Conform celei mai recente ediții a Manualului
lui Bergey ( 157 ).

Citocrom oxidaza este prezentă în toți membrii Epsilonproteobacteriilor . De obicei este detectat
cu reactivi speciali pe un disc sau o bandă. Catalaza este prezentă și în toate helicobactele și în
majoritatea membrilor Campylobacteraceae și este detectată prin introducerea unei bucle de
bacterii într-o picătură de peroxid de hidrogen și observarea unei producții foarte abundente de
bule. Cu toate acestea, au fost descrise anterior mutațiile de H. pylori de tip catalază-negativ
( 571 ). Ureaza este cu siguranță cea mai importantă enzimă pentru identificare. Pentru a
supraviețui în nisa sa ecologică deosebită, H. pyloriproduce cantități mari de această enzimă
pentru a tampona mediul acid și creează un micro-mediu ( 342 ).Mobley și colab. A raportat că
în H. pylori , 6% din conținutul total de proteine a fost ureaza ( 381 ). Când o buclă de H.
pylori este pusă în contact cu câteva picături de mediu de urează, schimbarea de culoare are loc
imediat, indiferent de formulare. Alte teste de diagnosticare sunt într-adevăr strict bazate pe
urează, cum ar fi testul ureazelor rapide și testul de respirație uree, sau pe bază parțială, cum ar fi
serologia și PCR, care pot viza genele ureazei.

Banda ApiCampy (bioMerieux, Marcy l'Etoile, Franța) permite identificarea H. pylori prin
urează pozitivă, γ-glutamil transpeptidază și fosfatază alcalină și reductază nitrat negativă și
hipuricază, toate localizate în prima parte a benzii, care explorează Enzime preformate. A doua
parte a benzii, care explorează compușii organici ca singura sursă de carbon, nu poate fi utilizată
deoarece creșterea organismului nu poate fi susținută de mediul minim folosit.

Printre testele de toleranță utilizate pentru diferențierea speciilor Campylobacter , H. pylori poate
crește cu clorură de 2,3,5-trifeniltetrazoliu (0,4 și 1 mg / litru), selenită de sodiu (0,1%) și glicină
(1%), dar nu cu glucoză (8%) și clorură de sodiu (3,5%). H. pylori este susceptibil de cefalotină,
dar rezistent la acidul nalidixic, cu câteva excepții ( 359 ).

Atunci când bacteriile sunt izolate din probele de biopsie gastrică, testele fenotipice sunt
suficiente pentru o identificare precisă. Totuși, acest lucru nu este cazul atunci când bacteriile
sunt izolate de alte specimene, de exemplu scaune, saliva și mediul înconjurător. Deoarece alte
bacterii cunoscute sau necunoscute care au aceleași caracteristici pot fi prezente, este obligatoriu
confirmarea identificării prin metode moleculare.Dacă se utilizează PCR, mai multe reacții care
vizează cel puțin două gene diferite trebuie să fie pozitive simultan. Secvențierea genei ureazice
poate fi folositoare deoarece datele sunt disponibile pentru un număr de specii
de Helicobacter . O altă bacterie spirală pe care noi și alții ( 478 ) am identificat-o în stomac prin
cultură este Campylobacter jejuni subsp. Doylei . A fost izolat pentru prima dată din stomac în
1985 ( 247).

Cultura este un pas important pentru efectuarea testelor suplimentare de susceptibilitate

antimicrobiană (a se vedea mai jos) și a tipăririi tulpinilor atunci când este necesar ( 49 ).

(Viii) Chestiunea formelor coccoide.

După cum sa menționat anterior, atunci când lipsesc nutrienții, H. pylori își pierde forma spirală
și devine progresiv coccoidal. Majoritatea oamenilor cred că aceste forme sunt atât
nonculturable, cât și neviabile ( 278 ). Cu toate acestea, alții susțin că unele dintre ele pot fi
viabile, dar nonculturabile și constituie o formă rezistentă a bacteriei ( 30 ).
Implicațiile diagnostice sunt următoarele: (i) este posibilă o discrepanță între rezultatele din
cultură și din testele moleculare atâta timp cât ADN-ul nu este degradat și (ii) este deci important
să se subculte coloniile de îndată ce ajung la optim Deoarece după aceea pot muri.

(Ix) Întreținerea tulpinilor.

H. pylori este dificil de întreținut. Coloniile pot supraviețui pe plăci timp de o săptămână, cu
condiția să fie ținute într-o atmosferă microaerobă la 4 ° C. Pentru conservarea pe termen lung,
bacteriile trebuie înghețate la o temperatură scăzută (-70 ° C congelator sau azot lichid). S-au
folosit diferite medii de bulion, întotdeauna cu un agent crioprotector, cum ar fi glicerolul, fie în
crio-tuburi, fie pe margele. Procesul de îngheț-dezghețare este întotdeauna mortal pentru bacterii
și doar o mică parte supraviețuiește. Din acest motiv, este obligatorie utilizarea bacteriilor în faza
lor de creștere exponențială, deoarece sunt mai susceptibile de a supraviețui. Probele H.
pylori congelate pot fi menținute timp de decenii la -70 ° C. Congelarea la -20 ° C este
insuficientă, iar liofilizarea pare a fi dificilă. Pierderea viabilității este observată în special în
timpul fazei de deshidratare ( 428 ). Depozitarea flacoanelor liofilizate la 4 ° C ar putea ajuta la
supraviețuirea bacteriilor ( 506 ).

Alte specimene de cultură. (I) sucuri gastrice.

Sucul gastric reflectă întregul stomac și este mai ușor de obținut decât eșantioanele de biopsie,
dar necesită încă o procedură invazivă, adică introducerea unui tub nasogastric. H. pylori se
găsește în sucul gastric datorită turnover-ului mucoasei gastrice, dar sensibilitatea este mult mai
scăzută decât cultura din probele de biopsie, cele mai bune rezultate fiind cele de la 60%
( 149 , 555 ). Nu pare crucial să se tamponeze lichidul colectat.

O procedură mai puțin invazivă a fost propusă de Perez-Trallero și colab. Implicând Enterotest
(HDC, San José, CA), denumit și testul de șir ( 443 ). O capsulă de gelatină fixată pe o fibră de
nylon este ingerată de către pacient. După o oră, fibra este îndepărtată, capsula fiind
digerată. Partea distală a fibrei poate fi utilizată pentru detectarea H. pylori prin cultură, dar și
prin testul urează sau PCR. Această tehnică a fost aplicată de alții, dar cu rate de sensibilitate
cuprinse între 38% și 97% ( 304 , 482 , 524 ). Leodolter și colab. A propus utilizarea testului de
șir după testul de respirație uree ca un pachet de diagnosticare pentru identificarea eșecului
tratamentului și a rezistenței la antibiotice fără necesitatea endoscopiei gastrointestinale
superioare. Sensibilitatea culturii de la testul de șiret a fost de 87% comparativ cu cultura din
specimene de biopsie gastrică ( 303 ).

Pentru a studia posibila transmitere a H. pylori în timpul vărsăturilor, Parsonnet et al. A obținut
vărsături după inducerea emezei la 16 subiecți voluntari. Ei au putut dezvolta H. pylori din toate
probele, adesea în cantități mari ( 434 ). În schimb, vomita spontană a permis izolarea H.
pylori numai în unul din cele patru cazuri pozitive ( 306 ). Întârzierea efectuării analizei asupra
sucului gastric fără buze este critică: rata de supraviețuire a fost de 62% după 2 ore comparativ
cu 15% după 24 de ore ( 154 ).

Sucul gastric este bine adaptat pentru performanța culturii cantitative și pentru estimarea
potențialului de transmitere a acestui organism ( 153 , 593 ). În studiul venei induse de la
subiecții infectați, H. pylori acrescut în cantități mari (> 10 3 CFU / ml), în cantități mici (50 până
la 500 CFU / ml) au fost găsite în salivă postemesis și scaune cathartice (între 2000 și 5000 CFU
/ Ml) la majoritatea subiecților ( 434 ).

(Ii) Sânge.

H. pylori poate ajunge la fluxul sanguin din mucoasa gastrică în caz de ulcerație și
hemoragie.Totuși, numai un izolat a fost găsit într-o cultură de sânge de la un pacient cu un
limfom gastric. Tulpina a crescut după 5 zile într-o sticlă aerobă Bactec NR730 ( 403 ). Într-
adevăr, sistemele regulate de cultură a sângelui nu pot fi optime pentru creșterea H.
pylori . Dimpotrivă, sistemele de cultură a sângelui utilizate pentru organismele fastidioase, de
exemplu, bulionul de brucelu, au condus la o creștere satisfăcătoare atunci când au fost inoculate
experimental ( 255 ).

(Iii) ficat.

S-au făcut numeroase încercări pentru izolarea H. pylori sau a altor helicobacteri în ficat și
conductele biliare în diferite boli hepatice. Numai o tulpină a fost crescută de la un pacient cu
boală Wilson în Brazilia ( 103 ).

Cultura gastrică a altor helicobactere.

Celelalte specii Helicobacter prezente în stomacul uman sunt Helicobacter heilmannii , cunoscut
anterior ca Gastrospirillum hominis . Această bacterie se găsește în mod obișnuit în stomacurile
animalelor de companie (câini și pisici) și porcine. Rareori colonizează oamenii și este
considerată o zoonoză ( 365 ).

Acest organism este nonculturable pe medii standard; Ea poate fi în mod esențial cultivată in
vivo prin introducerea acesteia în stomacul de șoarece ( 295 ). Am reușit în acest efort de trei ori
într-un context clinic.

În 1996, Andersen și colab. Au fost primii care au crescut H. heilmannii de la un pacient în

vârstă de 23 de ani cu dispepsie pe același mediu pe plăci utilizați în laboratorul lor pentru a
crește H. pylori , iar creșterea a avut loc în 5 zile într-o atmosferă microaerobă standard. Din
cultura primară, numai 10 până la 15% din bacterii prezintă o morfologie tipică contrară
majorității după subcultură ( 10 ). Aceasta este într-adevăr singura cultură pozitivă pe o placă
pentru această bacterie, care ulterior a fost identificată ca Helicobacter bizzozeronii ( 233 ).

Pe scurt, cultura este încă un instrument valoros. Se consideră metoda de referință atunci când se
compară acuratețea tehnicilor neinvazive. Specificitatea sa este maximă, deoarece
disponibilitatea coloniilor permite identificarea cu toate tehnicile, inclusiv secvențierea genelor-
cheie (ureaza, vacA citotoxină, cagpatogenicity island (PAI), cadre de citire
deschise). Sensibilitatea acestuia poate fi inferioară, datorită condițiilor de transport stricte
necesare. Teoretic, sensibilitatea sa ar trebui să fie cea mai bună deoarece prezența unui
organism în inocul este suficientă pentru a da un rezultat pozitiv. Cu toate acestea, în studiile
care evaluează testele neinvazive, este acum o regulă de a considera un specimen negativ pe
culturi ca fiind H. pylori pozitiv dacă testele histologice și ureazice sunt pozitive. Mai mult,
cultura este încă metoda ideală pentru testarea și tastarea sensibilității la antimicrobiene, deși
metodele moleculare pot fi de asemenea utilizate acum direct pe specimene în acest scop.

Diagnostic histopatologic

Acest diagnostic a fost unul dintre primele care au fost aplicate la detectarea H. pylori . Din
punct de vedere istoric, datorită observării histologice a lui Warren și Marshall, H. pylori a fost
căutată și în cele din urmă cultivată ( 565 ). Acest diagnostic este probabil unul dintre cele mai
frecvent utilizate, cel puțin în țările în care este frecvent efectuată endoscopia; Gastroenterologii
au o lungă tradiție de a colabora mai degrabă cu patologi decât cu microbiologi.
Colectarea și transportul specimenelor.

Recomandarea obișnuită derivată din sistemul Sydney ( 109 , 453 ) constă în obținerea a 2
mostre de biopsie de la antrum și 2 de specimene din corpus. În timp ce rațiunea este, în esență,
să tastați gastrita care poate fi prezentă, detectarea H. pylori beneficiază de numărul mare de
specimene testate. După cum sa indicat anterior, sensibilitatea crește odată cu numărul de biopsii
( 27 ). Bacteriile sunt de obicei prezente în ambele locuri, chiar dacă leziunile apar în mod
esențial în antrum. Când s-au efectuat studii topografice ale distribuției H. pylori și gastrită, cel
mai bun site adecvat pentru diagnostic a fost curbura mai mică a midantrului, în timp ce pentru
corpus a existat o discrepanță între curburile mai mari și mai mici ( 159 , 375 , 484 ).

Prelevările de biopsie sunt introduse imediat într-un fixativ de formaldehidă 10%. În consecință,
nu există o problemă de transport, deoarece materialul poate fi trimis la temperatura camerei prin
corespondență și nu mai este infecțios. Acest fixativ menține morfologia bacteriilor și pot fi
utilizate cele mai multe pete. Cu toate acestea, depozitarea în formaldehidă este limitată
deoarece, după o săptămână, diagnosticul devine dificil ( 142 ). Fixantul Bouin trebuie evitat
deoarece modifică morfologia bacteriană.

Prepararea diapozitivelor histologice.

În mod ideal, o orientare a probelor de biopsie ar trebui făcută înainte de încorporarea parafinei
pentru a avea secțiuni care prezintă epiteliul de suprafață în care sunt localizate în esență
bacteriile. Utilizarea hârtiei de filtru înainte de fixare trebuie descurajată deoarece absorbția
mucusului gastric de către hârtia de filtru scade sensibilitatea ( 590 ). Este de obicei necesar să
tăiați trei secțiuni subțiri (3 până la 5 μm) la diferite niveluri. Precizia acestei tehnici depinde în
mare măsură de calitatea preparatului histologic, care trebuie să permită observarea epiteliului de
suprafață și a criptelor.

Nu există nici o pată specifică pentru H. pylori . Pata de hematoxilină-eozină de rutină nu este
adecvată pentru detectarea H. pylori din cauza contrastului slab dintre bacterii și mucus. Există
mai multe pete speciale (tabelul (tabelul 1)1 ) care permit o mai bună vizualizare decât pata de
hematoxilină-eozină standard.Acest lucru se datorează, în principal, caracteristicilor acidofile ale
acestor pete care permit colorarea ADN-ului H. pylori și nu a mucusului în care sunt prezente
bacteriile, ducând la un contrast bun. Concluzia prezenței H. pylori poate fi făcută cu ușurință,
deoarece rareori sunt prezente și alte niște bacterii decât H. pylori cu morfologie similară.

TABELUL 1.
Pată specială primară utilizată pentru detectarea histologică a Helicobacter pylori

Pata Warthin Starry permite o vizualizare excelentă a bacteriilor, dar procedura este dificil de
realizat.Această tehnică este consumatoare de timp și costisitoare și necesită prepararea
extemporană a reactivilor care vor fi utilizați. Pata Giemsa este probabil una dintre cele mai
populare pete datorită simplității și contrastului său bun ( 134 , 269 ). O pată specială a fost
propusă pentru H. pylori : pete Genta cu care pot fi observate atât leziunile bacteriene, cât și
gastrită ( 160 ).

Examinați examinarea.

Morfologia tipică a H. pylori în probele de biopsie este o virgulă sau un bacil în formă de S
(lungime de 2,5 până la 4 μm și o grosime de 0,5 până la 1 μm). Bacteriile sunt observate pe
suprafața epitelială la mărire mare. Acestea aderă la celulele mucoasei gastrice sau sunt libere în
mucus și pot fi în cele din urmă prezente în spațiile intercelulare; Foarte puține bacterii, dacă
există, sunt intracelulare. Unele organisme pot fi găsite în canaliculi ale celulelor parietale
fundale. Altele pot fi prezente pe celule antralice metaplazice în afara stomacului, în special în
becul duodenal ( 584 ) sau în esofag. Ei nu colonizează metaplazia intestinală, dar pot adera la
zone de metaplazie intestinală incompletă, care constă dintr-un epiteliu hibrid cu caracteristici
gastrice și intestinale ( 426 ).

Există limite la această tehnică. În primul rând, este necesar să se obțină probe de biopsie de
bună calitate, care nu este întotdeauna posibilă, iar dintr-o serie de pacienți este obișnuit să existe
specimene de biopsie în care pot fi observate câteva suprafețe epiteliale. În al doilea rând, atunci
când există un număr mic de bacterii prezente și, în cazul în care nu au o morfologie tipică, este
dificil să tragem o concluzie.

Aceleași condiții ca cele descrise anterior pentru cultură (de exemplu, tratamentul de eradicare
fără succes, consumul de IPP sau de antibiotice) pot pune în pericol și precizia diagnosticului
histologic ( 237 ). Aceste condiții pot declanșa evoluția bacteriilor de la o morfologie tipică la o
formă coccoidală care nu permite efectuarea unui diagnostic. O proporție mare de forme
coccoide a fost observată după gastrectomie într-un studiu ( 65 ).

Proporția cazurilor cu gastrită activă cronică, dar fără prezența bacteriilor pe diapozitive, este în
prezent în creștere. Principalul motiv este probabil o utilizare necontrolată a IPP-urilor. Într-
adevăr, omeprazolul administrat ca monoterapie timp de 4 săptămâni diminuează densitatea
bacteriană atât în antrum cât și în corpus ( 185 ), dar la o magnitudine diferită de la un pacient la
altul. Acest efect dispare progresiv la câteva săptămâni de la oprirea IPP-urilor. Fenomenele
similare pot fi observate cu antagoniștii H2, dar într-o măsură limitată. Antibioticele utilizate ca
monoterapie au, de asemenea, un efect dramatic asupra densității bacteriene, chiar dacă rareori
duc la eradicarea H. pylori . O altă entitate, și anume gastrita îmbunătățită focal, pare să ofere o
imagine similară gastritei H. pylori . Această gastrită este frecvent observată la pacienții cu boală
Crohn și, potrivit lui Pusztaszeri și Genta, este o indicație de a căuta această boală ( 456).

În cele din urmă, diagnosticul histologic al infecției cu H. pylori depinde foarte mult de expertiza
patologilor și de timpul dedicat diagnosticului. O comparație a rezultatelor obținute de la
patologi experimentați care efectuează diagnosticul de rutină evidențiază această problemă
( 328 , 382 ).Reproductibilitatea interobserver a fost testată în 3 serii ( 11 , 74 , 483 ) și măsurată
prin testul Kappa. O valoare de> 0,75 corespunde unei reproductibilități excelente, valorile de
0,4 până la 0,75 corespund unei reproductibilități acceptabile și o valoare de <0,4 este
insuficientă. Valoarea Kappa a fost de 0,69 și 0,74 în 2 serii ( 11 , 483 ), în timp ce în al treilea a
variat de la 0,39 la 0,82 în funcție de perechi de observatori ( 74). În acest ultim studiu, valoarea
intraobserverului a fost de 0,65-0,88. Aceste date pun la îndoială fiabilitatea acestui
diagnostic. Alte studii au confirmat această problemă ( 125 , 238 ).

Când apar dubii, patologii pot folosi prezența gastritei active ca surogat, deoarece această
condiție este aproape patognomonică a infecției cu H. pylori . Se poate utiliza, de asemenea,
imunofarbirea cu un anticorp specific pentru H. pylori (Dako, Glostrup, Danemarca). În toate
studiile efectuate, imunohistochimia a avut cea mai mare sensibilitate și specificitate. Aceasta
permite un acord interobserver mai bun decât histologia de rutină și poate fi efectuată și cu un
autoimunostainer ( 17 , 110 , 238 , 526 ).Hibridizarea in situ a fost dezvoltată utilizând o probă
de gene ARN de 16S marcată cu digoxigenină ( 246) sau cu fluoresceină (hibridizare in situ
fluorescentă [FISH]). Ultima metodă este acum disponibilă în comerț și va fi descrisă în detaliu
mai târziu, deoarece poate fi de asemenea utilizată pentru testarea sensibilității antimicrobiene.

Rezultatele histologice trebuie raportate în conformitate cu orientările elaborate în 1990,

cunoscut ca sistemul Sydney ( 453 ). Prezența bacteriilor în corpus și antrum este exprimată
semiquantitativ pe o scară de la 0 la 3. În plus, sunt raportate și caracteristicile histologice ale
mucoasei gastrice (inflamație, activitate, atrofie, metaplazie intestinală). Actualizarea recentă a
sistemului Sydney propune includerea probelor de biopsie din incisura, o zonă în care leziunile
premaligne sunt întâlnite frecvent ( 109 ).

În plus, histologia permite diagnosticarea H. heilmannii neculturabile, care este rar întâlnită și
ușor de identificat prin morfologia sa tipică: este mai lungă decât H. pylori cu 6 până la 8 spirale,
neaderent la celulele epiteliale și frecvent localizate în agregate în ( Fig.2(fig.2) ). De asemenea,
induce gastrită, care este uneori tranzitorie și poate duce la ulcer gastric și limfom gastric MALT
( 96 , 216 , 394 , 505 ). Metoda FISH poate fi de asemenea utilizată pentru detectarea acestei
bacterii ( 528 ).

FIG. 2.
Helicobacter heilmannii observat pe un preparat histologic biopsic gastric după colorarea cu
hematoxilină-eozină. Mărire, × 1.000.

Pe scurt, detectarea histologică poate atinge o sensibilitate de 95% în condiții optime, limitele
fiind calitatea materialului și expertiza patologului. Prezența inflamației (limfocitelor) și în
special a activității inflamatorii (polimorfe) este o indicație evidentă pentru o căutare aprofundată
a organismelor helicobacter.Specificitatea este, de asemenea, în intervalul de 95%. Prezența altor
bacterii pe mucoasă poate fi o cauză a rezultatelor false-pozitive dacă există puține bacterii cu
morfologie atipică. Cu toate acestea, patologul poate folosi imunohistochimia sau FISH pentru
confirmare.

Alte metode histologice.

Microscopia electronică poate fi utilizată pentru detectarea H. pylori pe mucoasă ( 145 ). Cu

toate acestea, această tehnică este prea consumatoare de timp și este dificil de utilizat în mod
obișnuit.

Probele de biopsie înghețate cu un criostat înainte de o examinare extemporană au fost utilizate

ca metodă rapidă, însă interpretarea lor este dificilă ( 244 ).

Teste ureazice

Testele de urează au fost utilizate pe scară largă, deoarece sunt simple, ieftine și ușor de realizat
( 35 , 454). Acestea pot fi efectuate cu ușurință în suita de endoscopie și pot da rezultate rapide.

Principiu.

Descoperirea faptului că H. pylori a fost un producător puternic de urează este făcută de

Langenberg et al. La începutul istoriei bacteriei ( 290 ). Acesta a fost aplicat pentru diagnosticul
rapid direct de către McNulty și Wise ( 356 ).

Pentru a se adapta la nisa sa ecologica speciala unde concentratia ureei care difuzeaza din sange
in mucoasa gastrica este scazuta, H. pylori produce cantitati mari de
ureaza. H. ulorase pylori are, de asemenea, cea mai mare activitate specifică (36 ± 28 μmol / min
/ mg de proteină) dintre ureazele bacteriene ( 381 ).

Celelalte bacterii pozitive în mucoasa gastrică, respectiv streptococi și stafilococi, produc o

cantitate mai mică de urează, care nu interferează într-o detecție de scurtă durată (<2 ore), ceea
ce face ca metoda să fie specifică pentru H. pylori .

Când o probă de biopsie care conține H. pylori este introdusă într-un mediu bogat în uree, ureaza
sparge ureea în dioxid de carbon și amoniac. Ionul de amoniu crește pH-ul și un indicator de pH,
de exemplu roșu fenol, schimbă culoarea, în acest caz de la galben la roșu sau violet.
Se pot utiliza diferite medii ureazice utilizate în mod obișnuit în bacteriologie, adică mediul
Christensen mediu și mediul uree-indol, dar mediile specifice sunt preferabile.

Diferitele moduri de îmbunătățire a sensibilității testelor includ: (i) creșterea concentrației de

uree de la 2 la 10% ( 41 ), (ii) incubarea la o temperatură mai ridicată (37 ° C) ( 287 , 595 ) și
(iii) Suprimarea tamponului ( 15 ), în timp ce dimensiunea biopsiei nu pare a fi importantă
( 286 , 594 ). Mediile nesubservate au o durată de depozitare limitată (<5 zile la 4 ° C) ( 406 ).

Kiturile comerciale de prima generație au fost bazate pe agar, de exemplu testul CLO
(Kimberley-Clark, Neenah, WI). Kiturile de noua generatie sunt teste bazate pe benzi, cu doua
zone separate printr-o membrana microporoasa, una in care ureaza hidroliza ureea iar cealalta
unde NH 3 este prins si modifica pH-ul (PyloriTek, Serim, Elkhart, IN).

Testele bazate pe agar prezintă o bună sensibilitate numai după 24 de ore (90 până la 95%),
comparativ cu 70 până la 80% după o oră. Prin urmare, acestea nu pot fi clasificate ca teste
rapide după o astfel de întârziere lungă. În plus, alte bacterii pozitive din urează din gură pot
scădea specificitatea atunci când lectura este efectuată după 24 ore ( 489 ).

H. heilmannii , care poate fi prezent în stomac, așa cum a fost indicat anterior, este de asemenea
o bacterie pozitivă la urează, dar nu poate da un rezultat pozitiv, deoarece sarcina bacteriană este
adesea limitată. Prin urmare, distincția dintre H. heilmannii și H. pylori se face prin examen
histologic, după cum a fost indicat anterior.

Încercările de a obține o cuantificare rapidă a H. pylori pe baza ureazelor produse au fost

efectuate utilizând un electrod de amoniac care măsoară amoniacul eliberat din probele plasate
într-o soluție de uree ( 51 ).

Factorii care influențează rezultatele testului urează.

O limită a testului pentru urează este încărcarea bacteriană necesară pentru a obține o
sensibilitate suficientă. O evaluare semiquantitativă a bacteriilor prezente prin histologie a arătat
clar că testele fals-negative de urează au corespuns celor mai scăzute scoruri histologice
pentru H. pylori ( 38 , 522 , 597 ). Se pare că cel puțin 10 5 bacterii sunt necesare pentru un
rezultat valid. Această cantitate poate să nu fie prezentă la 4 săptămâni după eșecul terapiei de
eradicare, ceea ce face ca acest test să fie mai puțin recomandabil pentru urmărirea
postradicației. Tratamentul cu PPI poate, de asemenea, să pună în pericol rezultatul. Prin
schimbarea mediului în care sunt prezente bacteriile, în special antrumul, PPI îl face inospitalier
și sarcina bacteriană scade. În plus, PPI înșiși pot avea proprietăți antiureaze ( 533 ). Un alt motiv
pentru un test fals negativ este prezența metaplaziei intestinale, care, de asemenea, corespunde
unui mediu inospitabil pentru H. pylori .

Pe endoscopie, petele cum ar fi albastrul de metilen pot nega testul ureazei ( 198 ), astfel încât
probele pentru acest test trebuie să fie luate înainte de a folosi aceste pete.

Marele progres în acest domeniu a fost introducerea unui test pe bază de benzi (PyloriTek) în
1995. În primul studiu, Rogge și colab. A comparat acest nou test cu testul CLO utilizând
detectarea histologică ca referință. PyloriTek a prezentat o sensibilitate de 99% și o specificitate
de 95% după 2 ore, ceea ce este superior celor ale testului CLO ( 468 ).

Aceste rezultate au fost confirmate de atunci în mai multe studii ( 288 , 455 , 592 , 596 ). Într-
adevăr, sensibilitatea citirii finale nu este semnificativ diferită de cea a testului CLO, dar ultima
citire poate fi făcută după 1 h față de 24 ore pentru testul CLO. Pentru utilizarea de rutină, cei
mai mulți endoscopi au citit testul CLO mai devreme decât se recomandă, ceea ce duce la o
scădere marcată (20%) a sensibilității ( 288 , 454 ).

Alte specimene pentru testul ureazei.

Utilizarea testului ureazic pe specimene, altele decât probele de biopsie gastrică, de exemplu,
specimene orale, trebuie să fie descurajată, deoarece multe bacterii pozitive cu urează
( Staphylococcus spp., Streptococcus spp. rezultate.

Metode moleculare

PCR a fost dezvoltat în anii 1980 și, prin urmare, a fost rapid aplicat la detectarea H.
pylori . Această metodă a revoluționat studiul ADN-ului, mai ales după introducerea unei
polimeraze ADN termostabile obținută din Thermophilus aquaticus ( Taq polimerază). Aplicarea
sa în domeniul H. pylori se referă nu numai la detectarea bacteriei, ci și la cuantificarea și
detectarea genelor specifice patogenezei ( cagA ) și a mutațiilor specifice asociate cu rezistența
antimicrobiană.

Probe de biopsie. (I) PCR standard pentru detectarea H. pylori .

Alegerea unei ținte este importantă în proiectarea primerelor care trebuie să fie specifice
pentru H. pylori, dar conservate în toate tulpinile speciei. Prin urmare, este necesar să se
cunoască secvența ADN a țintei în cât mai multe tulpini de H. pylori și la fel de multe tulpini de
alte specii bacteriene. Primele ținte folosite au fost genele operonului ureazic : ureA ( 78 )
și glmM , anterior numit ureC ( 107 ), sau gena 16S rRNA ( 222 , 226 ) (tabelul 2 ). În timp ce
este foarte conservat în bacterii, gena 16S rRNA prezintă secvențe care sunt specifice speciilor
diferite. Cu toate acestea, specificitatea acestui PCR a fost provocată deoarece amplificarea de
109 bp obținută cu primeri care vizează gena ARN rRNA au reacționat cu probe de țesut uman
( 73 ). Alte gene cu funcție necunoscută, de exemplu, gena care codifică o proteină de 26 kDa
identificată ca tsaA ( 201 ) sau secvențe aleatorii au fost utilizate ( 540 ).

TABELUL 2.
PCR standard pentru detectarea Helicobacter pylori în probele de biopsie

Printre dezavantajele PCR se numără (i) posibila existență a inhibitorilor de polimerază Taq care
pot scădea sensibilitatea reacției ( 520 ) și (ii) posibila contaminare a
specimenului cu ADN exogenic H. pylori , care modifică specificitatea. Din fericire, este
neobișnuit să se găsească inhibitori ai polimerazei Taq în probele de biopsie gastrică, astfel încât
procedura de extracție a ADN-ului poate fi simplificată. Cea mai simplă tehnică constă în
măcinarea țesutului pentru eliberarea bacteriilor și a lizării bacteriene prin fierbere la 100 ° C
într-un tampon de liză.

Teoretic, PCR poate detecta numai o copie a ADN-ului țintă atunci când este testat în apă, dar
eficacitatea de amplificare nu este la fel de bună atunci când este vorba despre un material
biologic. Cele mai multe studii au arătat că sensibilitatea PCR standard este similară cu cea a
culturii pentru diagnosticul pre-tratament ( 31 , 132 , 297 , 386 , 540 , 553 ). Au fost propuse mai
multe metode de îmbunătățire a sensibilității.
Pentru a îmbunătăți extracția ADN-ului, extracția cu fenol sau utilizarea unor kituri de extracție
speciale (QIAGEN, Valencia, CA) pentru a elimina inhibitorii PCR este superioară flăcării
simple ( 563 ). Un control intern poate ajuta ( 520 ), dar nu pare a fi obligatoriu.

Sa sugerat utilizarea unui PCR imbricat sau seminificat. Cu toate acestea, utilizarea PCR nesănat
crește riscul de contaminare a aerului prin amplicoane și trebuie descurajat ( 131 ). A fost
propusă și o a doua PCR cu același primer ( 502 ).

Pentru a crește sensibilitatea detectării ampliconului, se poate utiliza o metodă de hibridizare a

probelor în locul detecției standard a ampliconelor pe baza mărimii lor prin electroforeză
( 123 , 567 ). Au fost propuse noi metode în fază lichidă (imunotestul ADN-enzimă) ( 282 , 385 )
și analiza probei liniei de blot cu punct de reversie (LiPA) ( 552 ). În plus, această abordare
crește cu certitudine specificitatea PCR.

Utilizarea PCR de transcriere inversă (RT-PCR) a fost raportată de mai mulți autori
( 123 , 126 , 418 , 438). Având în vedere că se bazează pe mARN, determină viabilitatea
bacteriilor prezente, însă nu sa demonstrat o îmbunătățire a sensibilității.

O îmbunătățire semnificativă a sensibilității sa produs cu introducerea protocoalelor PCR în timp

real. Așa cum este întotdeauna cazul când o nouă metodă este mai sensibilă decât metoda de
referință, este necesar să se demonstreze că rezultatele nu sunt fals pozitive. O posibilitate este de
a efectua o urmărire a pacientului în câteva luni pentru a confirma realitatea infecției.

Specificitatea nu este, de obicei, o problemă atunci când este vorba de specimene de biopsie
gastrică. Cu toate acestea, posibilitatea apariției de fals pozitive apare atunci când endoscoapele
( 470 ) sau aparatele de măcinat în laborator nu sunt corect curățate. Se recomandă utilizarea
procedurilor stricte de curățare în suita endoscopică și a materialului de unică folosință în
laborator pentru a evita o astfel de contaminare. Un risc important de contaminare apare când
amplicoanele sunt analizate prin electroforeză. Din acest motiv, există reguli stricte care
stipulează că trei camere independente trebuie utilizate pentru realizarea diferitelor etape ale
PCR.

Un avantaj al PCR este faptul că ADN-ul nu necesită condiții de transport stricte și sa efectuat pe
teste urease trimise prin poștă ( 108 , 314 , 316 ).
(Ii) PCR standard pentru detectarea factorilor patogeni ai H. pylori .

O aplicație importantă a PCR standard este detectarea factorilor patogeni specifici ai H.

pylori . Există doi factori patogeni principali: PAI cag și polimorfismul genei vacA . Alte gene
implicate în aderență ( babA2 , sabA ) sau în patogenitate ( oipA , dupA , iceA ) pot fi, de
asemenea, detectate prin PCR.

Numeroase studii au arătat că tulpinile care încorporează PAI cag sunt asociate cu boli mai
severe, în special boala ulcerului peptic ( 84 , 281 ) și adenocarcinomul gastric ( 36 ), precum și
leziunile precanceroase (130,450) și bolile extradigestive (148,448 ). În contrast, nu sa constatat
nicio asociere cu limfomul MALT gastric, cu excepția alelei vacA m2 ( 100 , 296 ) și există o
asociere negativă cu reflux gastroesofagian ( 319 ). Cu toate acestea, aceste asociații nu au fost
găsite peste tot. De fapt, în Asia, majoritatea tulpinilor sunt pozitive pentru PAI și, prin urmare,
această asociație patogenă nu poate fi utilizată în studiile de control ( 497 , 501 ).

Gena principală a PAI cag este cagA . A fost primul care a fost folosit ca marker pentru prezența
PAI cag ( 281 ). Știm acum că proteinele CagA induc modificări morfologice ale celulei
epiteliale gastrice, în timp ce alte gene ale PAI cag conduc la producerea interleukinei 8
( 86 , 588 ) prin intermediul receptorului intracelular Nod1 și a căii factorului nuclear
κB. Producția de chemokine este recunoscută ca fiind responsabilă pentru o inflamație gastrică
crescută și dezvoltarea ulterioară a bolii.

Deși detectarea PAI cag are consecințe limitate pe o bază individuală, ea are implicații
interesante în studiile epidemiologice și patogene. În plus față de asocierea bolii deja menționate,
tulpinile pozitive cagAsunt mai ușor de eradicat ( 44 , 548 ).

Este posibil să se caute anticorpi direcționați împotriva proteinei CagA sau să se detecteze
gena cagA .Primele studii au fost efectuate pe tulpini de H. pylori prin PCR. Variabilitatea
secvențelor cagAfavorizează folosirea succesivă a două PCR ( 281 ) sau a unei hibridizări
Southern ( 501 ) pentru a evita rezultatele fals negative. Același PCR poate fi aplicat direct pe
ADN-ul izolat din probe de biopsie gastrică și dă rezultate similare cu coloniile bacteriene
( 67 , 283 , 433 ). Prima este tehnica preferată deoarece oferă o imagine a ceea ce există in vivo
( 194 ). Materialul dintr-un test pozitiv CLO, precum și din țesutul încorporat fixat cu formalină
poate permite detectarea cagA ( 349 , 487 ).
Prezența atît a izolaților cogA- pozitivi, cît și a celor negativi cagA la același pacient a fost
descrisă anterior ( 94 , 137 , 523 ). Comparația izolatelor prin testarea moleculară a arătat că
aceștia au fost într-adevăr aceeași tulpină ( 523 ), indicând posibila ștergere a unei părți din sau a
intregului PAI cag . Prin utilizarea hibridizării in situ cu probe biotilinate pentru o genă comună
a H. pylori și o oligonucleotidă specifică pentru cagA , a fost posibilă identificarea bacteriilor
cogA-negative în gelul mucus al suprafeței epiteliale apicale, în timp ce bacteria pozitivă cagA
a colonizat imediata vecinătate A celulelor epiteliale sau a spațiilor intercelulare ( 57 ).

H. pylori produce, de asemenea, o citotoxină vacuolară, VacA, care a fost asociată cu boli mai
severe, de exemplu, boala ulcerului peptic ( 144 ) și adenocarcinomul gastric ( 371 ). Gena care
codifică acest citotoxin este prezentă în toate tulpinile, dar prezintă un mozaicism în regiunile
terminale și mediane (m).Există mai multe alele corespunzătoare diferitelor cantități de toxină
produse: s1m1 corespunde celei mai mari producții, urmată de s1m2, în timp ce tulpinile cu alela
s2m2 nu produc nici o toxină ( 19 ). A fost propus un PCR pentru identificarea genotipului ( 20 ).

Când se efectuează atât detecția cagA cât și vacA , există o asociere puternică între
prezența cagA și vacAs1, corespunzătoare tulpinilor cu cea mai mare producție de citotoxină
( 23 , 202 , 217 , 475 , 547 , 589 ), precum și patologie mai severă Și boală.

A fost creat un test pentru a detecta H. pylori și principalii săi factori de virulență: INNO-LiPA
(Innogenetics, Ghent, Belgia). Această analiză este compusă dintr-o bandă conținând sonde
specifice multiple pentru regiunea vacA, regiunea vacAm și cagA . Unele dintre genele H.
pylori corespunzătoare sunt amplificate cu un primer PCR marcat cu biotină și apoi analizate
printr-o hibridizare inversă cu un singur pas pe bandă ( 552 ). Alte dezvoltări tehnice includ o
PCR multiplex pentru genotipurile vacA și cagA ( 67 ) și analiza curbei de topire PCR în timp
real utilizând colorantul SYBR verde I ( 477 ).

(Iii) PCR în timp real.

Noua tehnică PCR în timp real este un progres în diagnosticarea H. pylori deoarece permite nu
numai o detectare rapidă și precisă a H. pylori, ci și cuantificarea acesteia și detectarea mutațiilor
punctuale asociate rezistenței la antibiotice.
Principiul constă în urmărirea creșterii amplificărilor formate în timp real. Acest lucru poate fi
realizat prin utilizarea unui agent de intercalare, de exemplu colorantul SYBR verde I sau
principiul transferului de energie prin rezonanță de fluorescență (FRET) ( 576 ).

Sunt proiectați primeri specifici pentru gena țintă, precum și un biprob pe amplicon, sonda
acceptoare (sonda senzor) 5 'marcată cu LC-Red 640, care hibridizează unde este localizat situsul
de mutație și o sondă donor (sonda de ancorare) 3 'marcat cu fluoresceină, care hibridizează 3
până la 5 nucleotide în amonte. Atunci când sonda de ancorare fluorophor este excitat, acesta
transferă energia la sonda senzor fluorofor, care emite un semnal. Pentru a detecta mutații
punctuale sau un polimorfism, se efectuează o analiză a curbei de topire.

Deoarece aplicarea esențială nu se limitează la detectarea H. pylori , PCR în timp real va fi

revizuit prin testarea sensibilității.

(Iv) PCR pe eșantioane de biopsie fixe.

Efectuarea PCR pe materialul încorporat cu formaldehidă pe bază de parafină este o posibilitate

foarte atractivă deoarece (i) ar permite studiul materialului de arhivă și (ii) pentru biopsiile
proaspete, nu ar exista o problemă de întreținere. Din păcate, specimenele fixe sunt mult
inferioare materialelor congelate. Cele mai bune rezultate sunt obținute cu ajutorul PCR care
produce amplicoane scurte, deoarece ADN-ul poate fi rupt de fixativi.

(V) PCR pentru cuantificare.

PCR este, de asemenea, utilizat pentru cuantificarea cu H. pylori mai întâi utilizând un PCR
competitiv, urmat de dezvoltarea unei PCR în timp real care a facilitat considerabil acest proces.

Competitivitatea PCR se bazează pe coamplificarea unui standard intern (PCR mimică) și a unei
secvențe ADN țintă de diferite mărimi cu același set de primeri. În țintă sunt adăugate cantități
diferite de mimetic PCR și concurează pentru legarea și amplificarea primerului. O comparație
vizuală permite detectarea benzilor cu aceeași intensitate indicând cantitatea de ADN țintă
prezentă ( 389 ). Este posibilă și o detectare colorimetrică ( 430 ). Cantitatea de H. pylori din
mucusul gastric a fost corelată cu alte teste invazive, precum și cu testul de respirație uree (UBT)
într-un studiu realizat de Furuta și colab. ( 152 ). Ei au folosit de asemenea această metodă
pentru urmărirea postradicardării pacienților cu o valoare predictivă ridicată ( 153 ).
PCR în timp real a fost folosit pentru a cuantifica ADN-ul H. pylori în probele de biopsie
gastrică în anul 2002. He et al. A efectuat o PCR necompetitiv pe un aparat LightCycler și
tehnologia FRET ( 209 ). Limita de detecție a fost de 10 copii țintă ( ureC ) și a existat o variație
liniară de la 10 3 la 10 9 CFU / ml. În timp ce acest studiu aduce date interesante, prezența ADN-
ului țintă în presupusele specimene de biopsie negative din H. pylori aruncă o îndoială asupra
specificității. Autorii nu au utilizat markeri surogat de infecție sau de urmărire în aceste cazuri
discrepante. Aceeași metodă a fost utilizată de Lascols și colab.Dar cu o altă țintă, 132 bp a genei
rSNA 23S. O corelație liniară a fost de asemenea observată cu cât mai puține 300 CFU / ml până
la 3 × 108 CFU / ml. Corelația cu alte teste invazive utilizate semiquantitativ (histologie, cultură)
a fost excelentă ( r , 0,86). Sensibilitatea și specificitatea tehnicii au fost de 97% și, respectiv, de
94,6% ( 292 ). Un alt instrument tehnologic, omul Taq , a fost folosit pe secțiuni de parafină din
probele de biopsie ( 264 ). A existat o corelație bună cu valorile UBT.

Extracția ADN este un pas important în aceste proceduri. Acesta a fost evaluat într-un model de
stomac de șoarece. Homogenizarea cu margele de sticlă, urmată de utilizarea kitului de țesut
mini QIAGEN ADN, a fost găsită a fi metoda cea mai potrivită ( 472 ). Același model a fost
utilizat pentru a testa fiabilitatea RT-PCR în timp real pentru a evalua abundența transcriptelor în
mucoasa gastrică. Comparația cu persoanele infectate a confirmat valoarea acestui instrument
( 469 ).

Alte specimene. (I) sucuri gastrice.

În ceea ce privește cultura, PCR care vizează în principal gena ureA a fost aplicată aspirațiilor de
suc gastric cu o bună sensibilitate și specificitate ( 254 , 347 , 535 , 572 ).

De la introducerea testului de șir ( 442 ), această metodă de colectare a sucului gastric a fost
favorizată ( 112 , 140 , 471 , 591 ). Gena cagA , care este foarte răspândită în Orientul Îndepărtat,
a fost țintă într-un studiu care a utilizat sucul gastric în Taiwan ( 564 ).

(Ii) Sânge.

PCR nu se efectuează pe probe de sânge pentru detectarea H. pylori . Interesant, Dore și

colab.Au testat probe serice dintr-un număr mic de pacienți infectați și controale cu primeri
specifici genului (și anume C97-C98), precum și cu primeri proiectați pe regiunea conservată a
genei vacA ; 65% dintre pacienții pozitivi cu H. pylori au fost pozitivi cu primii
de gen Helicobacter, iar 75% dintre aceștia au rezultat și în amplificarea
secvențelor vacA . Clonarea și secvențierea amplificărilor genei rSNA 16S din 3 probe au avut
identitate 99% cu H. pylori . Această descoperire surprinzătoare arată că ADN-ul H. pyloripoate
circula în sângele periferic ( 116 ).

(Iii) Specimene din alte site-uri.

PCR a fost utilizat pentru a detecta H. pylori în diferite locuri de-a lungul tractului
digestiv. Bacteria a fost detectată în 2 din cele 46 de exemplare adendate de la pacienții cu
apendicită (4%) ( 437 ), în 4 din cele 12 probe etmoide de la pacienții cu rinosinusită cronică
(33%) ( 429 ) și în 7 din 30 de țesuturi și adenoid Probele (30%) ( 76 ), probabil după reflux.

PCR pe specimene hepatice a dat de asemenea rezultate pozitive pentru organismele

asemănătoare cu H. pylori care par să fie asociate cu boli mai severe (ciroză, carcinom
hepatocelular) față de hepatită singură la pacienții cu VHC pozitiv ( 467 ). Puterea de
discriminare scăzută a secvențierii genei rSNA 16S pentru identificarea speciilor din
genul Helicobacter limitează o incriminare definitivă a H. pylori ( 424 ).

Încercările de a detecta helicobactele enterohepatice din mucoasa intestinală a pacienților cu

boală inflamatorie intestinală au permis, de asemenea, detectarea H. pylori , probabil ca un
spectator mai degrabă decât un agent patogen. Într-adevăr, H. pylori traversează intestinul care
urmează să fie vărsat în fecale, ci ca un organism neviabil ( 422 , 600 ).

Problema specificității PCR devine fundamentală în specimene din alte locuri decât
stomacul. Cel puțin două PCR bazate pe gene țintă diferite trebuie să fie pozitive pentru a încheia
o infecție cu H. pylori , așa cum sa indicat anterior ( 76 , 467 ).

Gastric PCR pentru alte helicobactere.

Organele H. heilmannii cu spirală strânsă sunt, de fapt, compuse din două tipuri: H. heilmannii I
corespunde unei bacterii de la porc ( 58 ) și este, de asemenea, cunoscută ca
" Candidatus Helicobacter suis"; H. heilmannii II corespunde la 3 specii, H.
bizzozeronii , Helicobacter felis și Helicobacter salomonis , prezente în mod obișnuit la pisici și
câini. Pentru a detecta aceste trei specii ca grup, a fost elaborată o PCR bazată pe gena rRNA
16S. Un mic fragment ADN țintă (78 bp) a permis studierea materialului încorporat cu parafină
fixată în formalină ( 98 ). O PCR multiplex bazat pe distanții intergenici tRNA și pe gena
ureazică a permis o discriminare a celor trei specii și, combinată cu o PCR PCR gena 16S pentru
"Candidatus Helicobacter suis ", acoperă toate tipurile H. heilmannii ( 25 , 99 ) .

Un nou PCR care vizează gena 16S rRNA a fost conceput pentru a detecta organisme
asemănătoare cu H. heilmannii care sunt de asemenea patogene și ar putea rămâne nedetectate
prin observare microscopică.Screeningul a 131 de specimene de biopsie gastrică de la pacienți cu
dispepție cu acest test a evidențiat o prevalență de 2,3% în Anglia de Sud-Est. Acesta a fost apoi
combinat cu o vaccină PCR de H. pylori într-un test PCR multiplex care permite detectarea
ambilor agenți patogeni ( 70 ).

Utilizarea primerilor specifici genului bazat pe gena 16S rRNA (pozitivă) în plus față de primii
glmM(negativi) a permis detectarea infecției gastrice de către speciile Helicobacter, altele
decât H. pylori. Cele 2 cazuri detectate din 126 au fost identificate ca Helicobacter cinaedi , un
helicobacter enterohepatic, după clonare și secvențiere ( 439 ).

Mergi la:

TESTE NONINVASIVE

În ciuda faptului că diagnosticul direct al H. pylori prin endoscopie sa dovedit a fi o metodă

foarte valoroasă și este chiar considerată metoda de referință de către mulți, în special atunci
când cultura este efectuată în condiții optime, ea are câteva dezavantaje care au stimulat
dezvoltarea neinvazivă metode.

Problema majoră este inerentă invaziei procedurii. În ciuda existenței endoscoapelor mici
precum endoscoapele nazogastrice, procedura încă provoacă disconfort, pe care un număr tot mai
mare de pacienți doresc să îl evite. Este posibil să se utilizeze anestezia, dar crește riscul
procedurii, care, deși foarte scăzută, trebuie încă luată în considerare. Riscul menționat anterior
de contaminare cu viruși, cum ar fi virusul imunodeficienței umane sau VHC, deși teoretic
inexistent, reprezintă, de asemenea, o amenințare la adresa unora dintre pacienți. Mai mult,
costul endoscopiei este ridicat, cu un cost suplimentar dacă se efectuează anestezia; Este nevoie
de forcepsuri de unică folosință, iar pacienții pierd o zi lucrătoare sau mai mult.
O altă limită a procedurii de diagnosticare directă este posibilitatea de a explora doar o mică
parte a stomacului, adică câțiva mm2 dintr-o suprafață totală de 800 cm2 ( 85 ), ceea ce duce la
posibile erori de eșantionare și necesitatea ulterioară de a face Mai multe biopsii.

De aceea, s-au făcut numeroase tentative de a dezvolta metode de diagnostic care evită
endoscopia.Deoarece H. pylori este un agent infecțios, prima metodă utilizată a fost
serologia. Cu toate acestea, datorită dificultății de obținere a unei specificități optime, s-au
propus alte metode: UBT, testul antigenului scaunului și, cel mai recent, detectarea anticorpilor
specifici în urină sau salivă.

UBT

Aspecte istorice.

Prima descriere a UBT pentru detectarea activității ureazei gastrice a fost publicată de Kornberg
și colab. În 1954 pe o pisică. După o injecție intravenoasă de [ 14 C] uree, au fost capabili să
măsoare 14 CO 2 în respirația pisicii. Când antibioticele au fost administrate înainte de [ 14 C]
uree, cantitatea de 14 CO 2 a scăzut. Aceasta a fost prima demonstrație a originii bacteriene a unei
ureaze gastrice ( 270 ), considerată a fi datorată H. heilmannii și H. felis .

Același principiu a fost aplicat în 1987 de către Graham și colab. Utilizând uree marcată cu 13 C,
un izotop nonradioactiv, pentru a detecta H. pylori la om ( 186 ). Marshall și Surveyor au descris
apoi [ 14 C] UBT în 1988 în același scop ( 345 ).

Principiu.

O soluție de uree marcată ingerată de pacient este hidrolizată rapid de urează de H. pylori dacă
acest organism este prezent în stomac; CO2 marcat este absorbit de sânge și expirat în aer
expirat. Dacă pacientul nu este infectat, nu se produce CO 2 marcat și cea mai mare parte a
izotopului este eliminată în urină fără modificări.

Atunci când se utilizează [13C] uree, se efectuează o colectare a probelor înainte și la 30 de

minute după ingestie. Raportul 13 C / 12 C este măsurat în ambele eșantioane, iar rezultatul este
exprimat ca diferența dintre cele două măsurători. Necesitatea unei valori de bază se datorează
diferitelor cantități de 13 C prezente în respirație, în funcție de dieta respectivă. Rezultatul este
exprimat ca delta peste valoarea inițială (DOB) la 1.000.
Când se folosește [ 14C ] uree, colectarea specimenelor apare la numai 20 de minute după
ingestie.

Factorii care influențează rezultatul și standardizarea [ 13 C] UBT.

Ca și în cazul celorlalte teste diagnostice, rezultatele UBT depind de pacient, de bacterii și de

testul propriu-zis.

Unii dintre acești factori au fost standardizați. Pentru a maximiza contactul dintre soluția de uree
marcată și bacteriile, se recomandă ca întârzierea gastrică să fie întârziată prin ingerarea unei
mese de testare după repaus. Nevoia de a fi rapidă a fost contestată: a fost observat un acord de
98% în comparație cu protocoalele de post și nonfasting ( 380 ). Cu toate acestea, protocolul
nonfasting conduce la valori DOB care cresc riscul de rezultate negative atunci când DOB este
aproape de cutoff, chiar dacă este rare ( 128 ).Eliminarea complet a mesei de testare a fost
susținută ( 577 ), dar acest lucru conduce, de asemenea, la scăderea valorilor DOB și la
posibilitatea unor rezultate fals negative.

Inițial, masa de testare a constat din lipide (Asigurați-Abbott Laboratories, Abbott Park, IL)
pentru a întârzia golirea gastrică ( 18 ). Această masă a fost inclusă chiar într-un protocol
standard european ( 320 ).Mai târziu, a devenit clar că acidul citric a fost o masă mai bună și a
fost mult mai practică ( 113 ). Precizia este aceeași atunci când se administrează [ 13 C] uree
diluată în soluția de acid citric ( 299 ), iar acum este metoda cea mai recomandată. Într-adevăr,
acidul citric este capabil să sensibilizeze testul nu numai prin întârzierea golării gastrice, ci și
printr-un efect direct asupra activității ureazei intragastrice, posibil pe UreI, un canal de uree cu
canal protonic, făcând ureea mai accesibilă pentru ureaza intrabacterială ( 499 ).Rezultate
similare au fost găsite într-un alt studiu în care activitatea ureazelor a crescut de șase ori între pH
7 și pH 3 ( 431 ). Dacă activitatea intensificată a ureazei H. pylori in vivo este strict dependentă
de pH sau nu este încă o chestiune de dezbatere. Într-adevăr, acidul ascorbic nu conduce la
același rezultat ca acidul citric ( 3 ), ceea ce confirmă faptul că sucurile de fructe precum sucul
de portocale nu sunt la fel de bune ( 300 ).

O altă încercare de a simplifica procedura viza omiterea probelor bazale. Cu toate acestea,
deoarece DOB-ul bazal este dependent de dietă, această omisiune reprezintă o pierdere a
preciziei, în special post-tratamentul ( 168 , 262 ).
Doza de uree marcată a fost de asemenea standardizată. Este important ca concentrația de uree
gastrică să depășească ureaza K max . Cu 100 mg [ 13 C] uree, această concentrație este de 10 ori
mai mare decât Kmaxși, prin urmare, este complet saturată. Doza a scăzut de atunci până la 75 mg,
care este acum doza standard pentru adulți. Există încercări de a scădea această doză prin
administrarea unei tablete [ 13 C] uree ( 199 , 415 ) sau a capsulei [ 13 C] uree
( 32 , 440 ). Această abordare permite colectarea mai devreme a probelor de respirație (20 min
sau mai puțin).

În ceea ce privește colectarea respirației, colectarea colectată a probelor, care constau în

colectarea respirației la intervale de 5 minute timp de 30 de minute în același sac, a fost
abandonată rapid pentru colectarea de probe cu un punct după 30 de minute ( 262 , 322 ). Scopul
este de a minimiza hidroliza ureei care ar putea apărea prin contactul cu bacteriile orale și se
observă după câteva minute. Cu toate acestea, recomandarea de periere a dinților înainte de
efectuarea testului nu pare importantă. În aceste 30 de minute, cantitatea de 13 CO 2 crește
progresiv. Pacientului i se recomandă să nu fumeze, să mănânce sau să bea și să rămână așezat
liniștit. Poate fi bine să vă întoarceți spre o parte și apoi la cealaltă pentru a crește contactul
dintre bacterii și uree atunci când nu sunt prezente multe bacterii.

Există mai multe metode de măsurare a raportului 13 C / 12 C. Cea mai precisă este spectrometria
de masă raportată la izotopi, care necesită doar o cantitate mică de respirație pentru a obține un
rezultat (de obicei colectat prin suflare într-un tub cu paie) ( 42 ). O altă metodă este
spectrometria infrarosie nedispersivă selectivă izotopică ( 249 , 266 ). În timp ce măsurarea este
mai puțin precisă, nu are nici o consecință asupra rezultatului, iar principala limitare este
necesitatea de a colecta o cantitate mare de aer respirabil (500 ml) prin suflare într-un balon
special. În consecință, această măsurătoare trebuie efectuată în loc de a fi trimisă prin poștă. O
analiză a raportului de asistate la laser ( 399 ) a fost de asemenea proiectată, dar nu a fost
niciodată dezvoltată comercial ( 62 , 485 , 543 ). Când a fost studiată reproductibilitatea UBT
efectuată la nivel local sau într-o unitate centrală, nu sa observat nici o diferență
( 210 ). Comparația colectării specimenelor efectuată de pacient sub supraveghere medicală sau
la domiciliu a avut ca rezultat o scădere cu 5% a preciziei în cel din urmă ( 517 ).

Interesant este ca un aparat (Breath ID, Oridion, Israel) a fost dezvoltat pentru urmărirea on-line
a raportului 13 C / 12 C, care de obicei permite detectarea pacienților pozitivi cu H. pylori în 20 de
minute ( 232 ). Expresia raportului este înregistrată în părți la 1.000 utilizând un standard
internațional de carbonat de calciu numit pee dee belemnite drept referință ( 88 ). Valorile
principale ale aerului de respirație sunt mai mici decât cele standard, explicând valorile negative
obținute. Aceste valori cresc după ingerarea [ 13C] uree la pacienții cu hepatită H. pylori . Prin
convenție, rezultatele sunt exprimate ca un exces de excreție de 13C și nu ca procent din doza
administrată sau activitatea ureazelor pe minut, ceea ce facilitează compararea între laboratoare.

Cutoff-ul folosit pentru a determina pozitivitatea H. pylori este încă o chestiune de

dezbatere. Metoda standard de luare a mediei plus 3 deviații standard ale valorilor obținute la
subiecții negativi H. pylori(determinată de testele invazive) oferă o cutoff de 4.9 la 1.000. Atunci
când este disponibil un standard comparativ de aur, o bună metodă de a utiliza este curba
caracteristică a receptorului ( 373 ), ceea ce duce la o cutoff de 3 la 1000. Au fost folosite alte
metode, cum ar fi analiza cluster, și a fost determinată o cutoff de 3 la 1000 ( 374 ). Nu este de
obicei propusă o zonă gri pentru a separa rezultatele pozitive și negative, dar ar putea fi o soluție
bună. De fapt, există un număr limitat de cazuri care se încadrează în această categorie. Unii
autori sugerează utilizarea unei cutoff-uri mai mici pentru urmărirea după posttreatment,
deoarece valorile negative par mai omogene (3,5 la 1000).

Având în vedere această standardizare ridicată, lipsa impactului condițiilor de transport și

independența rezultatului din judecarea umană, UBT este un test foarte precis și
reproductibil. Dintre testele indirecte neinvazive, UBT are cea mai bună sensibilitate,
aproximativ 95%, adică în intervalul celor mai bune teste invazive. Doar câteva cazuri cu un
număr limitat de bacterii prezente sunt ratate ( 173 ). Specificitatea este de asemenea
excelentă. Cu toate acestea, alte bacterii pozitive în urează prezente în stomac pot da, de
asemenea, un rezultat pozitiv. Un exemplu este H. heilmannii , dar în acest caz rar, este de
asemenea recomandat un tratament de eradicare. Bacteriile enterice, de exemplu, Proteus sp., Pot
fi prezente teoretic în stomac în cazul hipoclorhidriei și supraaglomerării bacteriene, dar ele nu
au fost izolate de adulți din țările dezvoltate. Situația copiilor, în special a celor sub 2 ani și din
țările în curs de dezvoltare, necesită investigații suplimentare ( 118 ). Rezultatele fals-negative
pot apărea, de asemenea, în cazul sângerării, de exemplu, dacă există un ulcer hemoragic sau
chiar după administrarea de eșantioane de biopsie gastrică.Într-un studiu în care a fost
administrată o concentrație mare de acid citric (4 g), s-au eliminat falsurile negative atunci când
s-au utilizat omeprazol sau pantoprazol, dar nu cu lansoprazol sau esomeprazol ( 307). O limitare
a UBT este necesitatea unui aparat scump, în special spectrometrul de masă pentru raportul de
izotopi de cromatografie de gaz, dar numeroasele specimene primite prin poștă pot fi analizate
simultan cu un aparat.

Cantitate UBT cantitativă.

Numeroase studii au încercat să coreleze valorile UBT cu cantitatea de H. pylori măsurată printr-
o metodă, o cultură sau o histologie invazivă. O corelație pozitivă a fost întotdeauna întâlnită, cu
coeficienți de corelație cuprind între 0,56 și 0,74 ( 66 , 97 , 121 , 249 , 495 , 512 , 558 ), cu
excepția unui studiu (0,17) ( 24 ). Valorile UBT înalte au fost, de asemenea, utilizate ca
predictori ai gastritei severe ( 350 ) și eradicării reduse ( 285 ). Cu toate acestea, într-un alt
studiu, valorile medii ale delta ale UBT nu au fost semnificativ diferite între pacienții care au
prezentat mai târziu succes sau eroare de eradicare ( 171 ).

Alte metode care nu utilizează analiza respirației.

Măsurarea bicarbonatului marcat în sânge în loc să se măsoare 13 CO 2 în respirație a fost inițial

propusă în 1993 de Moulton-Barrett et al. ( 397 ). În acest test, raportul 13 C / 12 C este determinat
în ser prin măsurarea înainte și 1 oră după ingestia ureei marcate.Sensibilitatea și specificitatea
au fost mai mici decât cele ale UBT într-un studiu ( 259 ) și echivalente în alte două studii,
inclusiv în studiul multicentric din Statele Unite ( 69 , 89 ).

Sa explorat, de asemenea, posibilitatea utilizării unui alt izotop [15N] uree și testarea 15 NH4 în
urină ( 275, 582 ), dar nu oferă nici un avantaj deosebit față de 13 ° C.

Particularitățile [ 14 C] UBT.

Majoritatea caracteristicilor [ 14 C] UBT sunt similare celor ale [ 13 C] UBT.Cu toate acestea,
pentru [ 14 C] UBT, volumul CO 2 expirat este esențial pentru măsurarea 14 CO 2 . Aerul expirat
este mai întâi deshidratat prin trecerea acestuia printr-o soluție de CaCl2 și apoi este prins într-o
soluție de alcool de iamină. O schimbare de culoare indică faptul că a fost colectat un volum
suficient de CO 2 . Rezultatele sunt ajustate la producția endogenă de CO 2 , care depinde de
înălțimea și greutatea pacientului. O modalitate alternativă de a colecta 14 CO 2 este de a folosi
cardul de respirație Heliprobe și analizorul (Noster System AB, Stockholm, Suedia) ( 215 ).
14
C este un izotop radioactiv cu un timp de înjumătățire de 5,7 ani. Potrivit lui Munster et
al. ( 398 ), aproximativ 90% din cei 14 C dintr-un UBT sunt excretați ca CO 2 în aer expirat sau
ca uree în urină.

Inițial, doza administrată a fost de 10 μCi ( 345 ), dar din cauza riscului potențial au fost făcute
încercări de a scădea această doză mai întâi la 5 uCi ( 344 , 353 ) și apoi la 1 uCi (= 37 KBq)
( 8 , 32 , 344 , 445 , 459 ).Pentru a evita hidroliza orală, acești autori au propus administrarea
acestei cantități într-o capsulă ( 200 , 215 , 344 ). Ingerarea acidului citric este, de asemenea,
utilizată pentru a sensibiliza testul ( 462 ) în locul mesei tradiționale de testare.

Măsurarea la 14 ° C este efectuată pe un eșantion colectat după 20 de minute cu un contor de

scintilație, un aparat disponibil pe scară largă în mai multe setări. Valoarea cutoff pentru a defini
o mostră pozitivă este de 2% din doza administrată. Reproductibilitatea [ 14 C] UBT în decurs de
o săptămână este excelentă ( 508 ).

Datorită naturii radioactive a izotopului, acest test nu poate fi utilizat la copii și femei însărcinate
și este interzis în unele țări, însă este o metodă ieftină și simplă. O variantă a testului în care se
măsoară radioactivitatea în urină a fost de asemenea propusă ( 436 ).

Testarea scaunelor

Testarea scaunelor are avantajul de a fi teste neinvazive directe, deoarece acestea detectează fie o
bacterie sau o parte a acesteia (ADN, antigen) într-o specimen ușor de obținut.

Cultura din scaune.

Pe măsură ce tot ceea ce există în stomac se găsește în scaune, nu există nicio îndoială că H.
pylori este eliminat pe această cale. Cu toate acestea, deoarece bacteria este susceptibilă la
sărurile biliare, în special la acidul deoxicolic ( 204 ) și la concurența vitală a altor bacterii,
aceasta poate lua forma unei bacterii care nu poate fi cultivată.

Într-adevăr, capacitatea de a cultiva H. pylori din fecale poate depinde de timpul de

tranzit. Prima cultură de succes a fost efectuată de Thomas și colab. Folosind fecale de la copii
malnutriți din țările în curs de dezvoltare cu un timp scurt de tranzit ( 519 ). Prin inducerea
diareei cu fosfat de sodiu la voluntari adulți pozitivi pentru H. pylori , Parsonnet et al. Au putut
să crească bacteria în numai 50% din probe ( 434 ).Dore și colab. Au raportat, de asemenea,
izolarea H. pylori de la trei pacienți pozitivi cu H. pylori printre cei 12 explorați prin adăugarea
de colestiramină, un agent de sechestrare a bilei, înainte de placarea pe mediul de cultură
( 115 ). Aceste rezultate slabe, obținute în ciuda condițiilor speciale prevăzute, pun la îndoială
validitatea rezultatelor altora care au reclamat recuperarea H. pylori de la pacienți adulți
( 256 ).Cu toate acestea, mai recent, Liang și Redlinger au raportat izolarea cu succes a H.
pylori în fecalele a patru subiecți, subliniind importanța concentrației de antibiotice a mediului și
capacitatea de a recunoaște coloniile H. pylori după 5 până la 7 zile, Colectarea exemplarelor
( 311 ).

Într-adevăr, propria noastră experiență și cea a lui Namavar et al. ( 401 ) indică faptul că
bacteriile similare cu H. pylori pot fi prezente în fecale și, prin urmare, este necesar să se
efectueze o identificare moleculară înainte de a se ajunge la o concluzie. În nici un caz cultura H.
pylori nu poate fi folosită ca o metodă de diagnosticare de rutină.

PCR pe eșantioane de scaun.

Spre deosebire de specimenele de biopsie gastrică, unde H. pylori este de obicei singura bacterie
vie, probele de scaun sunt materiale foarte complexe pentru care etapele pre-PCR sunt destul de
importante.

Primele încercări de a detecta ADN-ul H. pylori în scaune folosind PCR au fost făcute de
Mapstone și colab. În 1993 ( 337 ). Aceste rezultate nu au fost reproduse de Van Zwet și
colab. ( 553 ). Sa constatat că cantități mici de ADN țintă și prezența substanțelor care inhibă
reacția polimerazei au fost responsabile de aceste eșecuri. Monteiro și colab. A explorat natura
acestor inhibitori. Ele au fost identificate ca polizaharide esențiale de origine vegetală ( 384 ).

Au fost propuse metode foarte lungi, complexe și riguroase pentru a elimina acești compuși
( 332 ). O dietă fără legume de 48 de ore reduce cantitatea lor ( 388 ). Această observație este în
concordanță cu rezultatele superioare obținute la sugari care nu au avut o dietă diversificată. Cu
toate acestea, au fost făcute numeroase încercări de obținere a ADN-ului pur. A fost propusă o
separare imunomagnetică (bile magnetice acoperite cu anticorpi H. pylori ) și s-a găsit că este
adecvată experimental pentru culturile tinere, dar nu pentru culturile mai vechi, probabil datorită
antigenicității diferite a formelor coccoide ( 127). Concentrațiile polizaharidelor au fost, de
asemenea, reduse semnificativ utilizând filtre de polipropilenă macroporoasă ( 61 ) și două truse
comerciale: setul de țesuturi QIAamp și kitul de extragere ADN Xtraction (QIAGEN)
( 14 ). Monteiro și colab. A dezvoltat, de asemenea, o PCR care combină extracția cu H.
pylori prin separare imunomagnetică și un preparat ADN incorporat cu agaroză ( 387 ). Această
metodă, care a fost dezvoltată pentru a recupera ADN-ul intact din electroforeza în gel de câmp
pulsatoriu, furnizează ADN-ul șablon curat, de înaltă calitate. Ea necesită un număr mic de pași,
reducând riscul pierderii sau contaminării ADN și, în plus, evită utilizarea PCR-ului nestemat și
riscul de contaminare ( 131 ). Sensibilitatea acestei metode cu primerii ureA a fost totuși doar
81%, cu o specificitate de 100%.Aceeași proporție de probe pozitive a fost obținută prin captarea
genei cu o probă oligonucleotidică biotinilată care vizează gena rRNA de 16S de H.
pylori ( 326 ). După incubare, se recoltează pe granule de polistiren paramagnetic acoperite cu
streptavidină. Disponibilitatea recentă a unui kit de extracție a ADN dedicat exclusiv scaunelor
(QIAamp kit de scaune ADN, QIAGEN) pare să fie progres. Pentru informații detaliate privind
protocoalele de extracție, consultați revizuirea de către Kabir ( 241 ). Cu toate acestea, utilizarea
unei ținte specifice pentru H. pylori este imperativă, deoarece alte helicobactere pot fi prezente în
scaune, de exemplu, H. cinaedi , Helicobacter pullorum și H. canis .

De asemenea, PCR permite detectarea factorilor de patogenitate. Sicinschi și colab. A folosit un

protocol de extracție care a furnizat cantități suficiente de ADN, primeri radiomarcați și cicluri
de amplificare 80 pentru detectarea genotipării cagA și vacA ( 502 ). Ei au comparat, de
asemenea, procedura de genotipare a acestora în probele de scaun cu cea a probelor de biopsie
(nefixate și parafină încorporate) și au susținut că protocolul scaunului a oferit rezultate mai
precise. Într-un alt studiu, cagA a fost detectat, de asemenea, direct în probele de scaun ( 476 ).

De interes mai mare este capacitatea de a testa sensibilitatea antimicrobiană. În Italia a fost
utilizată o metodă de extracție a ADN-ului simplu, urmată de o analiză PCR semiterminată și o
analiză a polimofizării lungimii fragmentelor de restricție (RFLP) ( 146 ). Cu toate acestea, este
surprinzător faptul că cele două cazuri de rezistență la claritromicină găsite nu au prezentat
mutațiile uzuale ale genei rRNA 23S, dar au avut mutații T2717C.

Utilizarea PCR în timp real biprobe urmată de analiza curbei de topire este într-adevăr o
abordare mai promițătoare, așa cum a fost descris de Schabereiter-Gurtner și colab. Ei au obținut
un acord complet pentru diagnosticare, dar pentru specimene cu o populație mixtă de tulpini
sensibile și rezistente, sa detectat doar tipul sensibil ( 486 ). Un rezumat al publicațiilor privind
PCR în scaune este prezentat în Tabelul Tabelul3 .

TABELUL 3.
PCR pentru detectarea Helicobacter pylori în scaune a

Dezvoltarea unui test comercial pentru a detecta H. pylori și eventuala rezistență la

claritromicină în scaune prin PCR va oferi, fără îndoială, o metodă de diagnostic precisă și
convenabilă ( 457 ). Cu toate acestea, este prea devreme pentru a furniza cifre pentru sensibilitate
și specificitate.

Detectarea antigenului H. pylori în scaune.

Primul raport privind detectarea cu succes a antigenelor H. pylori în scaune a fost realizat în
1997. Kozak și colab. A raportat un test imunoabsorbant legat de enzime (ELISA) efectuat pe
scaune, utilizând anticorpi policlonali anti- H. pylori , acoperiti cu micropelici pentru captarea
antigenului H. pylori si a anticorpilor policlonali conjugati cu peroxidaza pentru detectarea
complexului imunitar. Acest test a fost numit testul antigenului scaunului H. pylori (HpSA)
(Meridian Diagnostics, Cincinnati, OH). Evaluarea sa pe scaune obținută de la 100 pacienți cu
dispepție adultă a indicat o sensibilitate de 88,8% și o specificitate de 94,5% ( 332 ). Un studiu
multicentric mare a fost efectuat apoi în Europa în 11 suze de endoscopie. Au fost incluși cinci
sute de pacienți, iar sensibilitatea și specificitatea au fost de 94,1% și respectiv 91,8%, față de
95,3% și 97,7% pentru UBT ( 537 ). Au fost apoi efectuate numeroase studii și două recenzări
sistematice au confirmat valoarea HpSA ca instrument de diagnosticare pre-tratament
( 174 , 539 ). Interesul acestui test pentru evaluarea eradicării H. pylori a fost, de asemenea,
confirmat la 162 pacienți eliberați din studiul multicentric ( 538 ), precum și în alți rezumați în
revizuirile sistematice ( 172 , 539 ).
Cu toate acestea, studiile recente ar putea să nu fie la fel de convingătoare. Perri și colab. A
comparat UBT și HpSA la 458 de pacienți la 4-6 săptămâni post-terapie. Au găsit rezultate
discrepante sau nedeterminate în 8% din cazuri. Pacienții cu rezultate neclare au fost supuși unei
endoscopii cu eșantion de biopsie pentru mai multe teste invazive. Pe baza acestor metode de
diagnosticare ulterioare, autorii au concluzionat că HpSA a fost mai puțin precis decât UBT
( 444 ). În studiile lui Bilardi și colab. Și Matsuda și colab., Sa demonstrat că HpSA este inferior
UBT, în special în ceea ce privește specificitatea ( 33 , 346 ).

O nouă generație de teste pentru scaune cu antigen a apărut cu Femtolab (Connex), cunoscută și
ca Amplified-IDEA-HpStAR (Dako, Glostrup, Danemarca). Acest kit nou a fost comparat cu
HpSA pe specimene de scaun de la 48 pacienți pediatrici ( 330 ) și 53 de adulți ( 4 ) și a prezentat
o precizie comparabilă. Acest kit utilizează anticorpi monoclonali în loc de anticorpi policlonali,
care asigură o calitate constantă a reactivilor și, prin urmare, o reproductibilitate excelentă, mai
degrabă decât variații intertest. Densitățile optice obținute sunt, de asemenea, semnificativ mai
mari decât cele ale HpSA și sunt departe de valoarea cutoff ( 330 ).

Un alt progres este utilizarea anticorpilor monoclonali într-un test de scaun bazat pe birouri,
ImmunoCard STAT HpSA (Meridian) (tabelul ( tabelul 4),4 ), dar acuratețea acestuia este mai
mică decât cea standard de laborator ELISA ( 174 ).

TABELUL 4.
Evaluarea testelor antigenului scaunului utilizând anticorpi monoclonali efectuat anterior
tratamentului la pacienții adulți pentru detectarea Helicobacter pylori a

Cu toate acestea, testele pentru antigenul scaunelor au anumite limitări. Impactul mișcărilor
intestinale nu a fost studiat în detaliu. În principiu, un timp scurt de tranzit ar trebui să favorizeze
eliminarea antigenilor nemodificați (cu excepția cazului în care există un factor important de
diluare), în timp ce constipația ar trebui să conducă la degradarea antigenelor. Conservarea
specimenului nu a fost considerată importantă, ci ar trebui studiată. Într-adevăr, în specimene
experimentate, cea mai mică concentrație nu a putut fi detectată după numai o întârziere de 24 de
ore ( 388 ). Tratamentul cu agentul mucolitic a arătat că N-acetilcisteina reduce atât sensibilitatea
și specificitatea testului ( 104 ). După cum sa menționat anterior, stabilirea unei cote pentru a
defini o probă pozitivă este crucială, în special pentru HpSA, și este posibil să se facă
ajustări. Deși aceste teste sunt destul de specifice, este posibil ca speciile rare
de Helicobacterprezente în scaune (helicobacte enteropatice) să poată fi, de asemenea, detectate.

Detectarea anticorpilor H. pylori

Serodiagnosis.

Infecția cu H. pylori induce aproape în mod constant un răspuns imun sistemic specific, care
poate reflecta anticorpii produși la nivelul mucoasei gastrice, în timp ce numai 2% dintre pacienți
nu reușesc să seroconverteze ( 276 ). Acest răspuns a fost utilizat pentru diagnosticarea acestei
infecții imediat după descoperirea H. pylori ( 236 , 343 ). Răspunsul imun variază în funcție de
antigenii prezenți în tulpinile infectante și în gazdă.

(I) Tehnici de serodiagnosticare.

Un test de fixare a complementului a fost primul care a fost utilizat în 1984 cu o sensibilitate de
85% ( 236 ). Un kit de fixare a complementului comercial a avut o sensibilitate insuficientă (71
până la 81%), în timp ce specificitatea a depășit 90% ( 183 ).

Un test de hemaglutinare pasivă utilizând un sonic cu H. pylori pare să aibă o sensibilitate mai
bună ( 343). O aglutinare din latex a fost de asemenea propusă ( 220 , 568 ), dar tehnica esențială
folosită de mai mult de 20 de ani este ELISA standard și derivații săi, cum ar fi testele
imunoenzimatice rapide și imunoblotarea.

(Ii) Antigeni folosiți pentru serodiagnosticare.

Performanța unui test ELISA depinde în mare măsură de natura antigenelor utilizate. Acestea
trebuie să fie foarte imunogene, comune celor mai multe tulpini de H. pylori și absente de la alte
bacterii și ușor de preparat și purificat, și trebuie să se lege de microbi și să fie stabili la
depozitare.
Primii antigeni care trebuie utilizați au fost sonicatele cu celule întregi, datorită faptului că H.
pylori este o bacterie unică la om. Au dat rezultate cu fundaluri înalte și sensibilitate și
specificitate limitate.

O purificare parțială pentru a obține antigeni de suprafață poate fi realizată prin extracția acidului
glicină.ELISA-urile cu aceste antigene complexe au avut o sensibilitate de 95%, cu o
specificitate de 90%, conform Newell și Rathbone ( 404 ).

Prezența antigenelor cu reacție încrucișată, în special proteinele flagelare, între H. pylori și

campilobacterii a dus la dezvoltarea de preparate de antigen mai purificate. Au fost făcute
încercări de urează purificată, de exemplu, dar rezultatele nu au fost bune. Din acest motiv,
majoritatea ELISA-urilor disponibile în comerț utilizează un amestec de antigene specifice
pentru care compoziția exactă este brevetată.

O comparație a mai multor kituri care testează aceleași seruri în mai multe laboratoare din
Europa a indicat că Pyloriset EIA-G (Orion Diagnostics, Espoo, Finlanda) a avut cea mai bună
acuratețe ( 139 ). Testele serologice pentru detectarea anticorpilor CagA au fost, de asemenea,
concepute pe baza proteinelor recombinante. Interesant, atunci când au fost utilizate pe seruri de
pacienți cu adenocarcinom gastric, s-au detectat mai multe cazuri decât cu ELISA standard
pentru H. pylori , probabil deoarece CagA este o moleculă foarte imunogenă, a căror anticorpi
persistenți persistă pentru perioade mai îndelungate ( 120 ).

(Iii) Anticorpii detectați.

Infecția cu H. pylori este o afecțiune cronică, iar imunoglobulina G (IgG) (subclasele 1 și 4) este
clasa predominantă a imunoglobulinelor, chiar și la copii ( 376 ). IgG sunt prezente la nivelul
mucoasei și sunt detectate în aproape toate probele de sânge. IgM sunt rareori observate doar
pentru că infecțiile acute cu H. pylori sunt rareori disponibile pentru studiu. În infecția
experimentală efectuată de Morris și colab., A fost observat un răspuns inițial IgM ( 395 ). IgA
sunt, de asemenea, ridicate în majoritatea cazurilor infectate, dar nu în totalitate. Prin urmare,
deoarece relevanța IgM și a IgA este limitată, kiturile comerciale sunt concepute în primul rând
pentru a detecta IgG. Este bine cunoscut faptul că nivelurile IgG încep să scadă după
eradicarea H. pylori , dar această scădere a titrului poate dura luni sau ani înainte de revenirea la
valorile inițiale ( 271 ).
(Iv) Factorii care afectează rezultatul ELISA.

Deoarece infecția cu H. pylori este o infecție mucoasă, răspunsul la anticorpi poate fi modest,
deci este important să avem cel mai bun antigen și o valoare de cutoff adecvată, dar sensibilitatea
serologiei ELISA poate fi excelentă.

După cum sa afirmat anterior, H. pylori este o specie bacteriană foarte diversă, cu diferite
clustere găsite, în special între Orientul Îndepărtat și Vest ( 218 , 405 , 461 , 550 ). Diverse
profiluri de anticorpi pot fi observate atunci când tulpinile diferite sunt studiate prin
imunoblotting ( 351 ). Unii autori au subliniat necesitatea utilizării tulpinilor locale ca sursă de
antigen mai degrabă decât tulpini străine pentru a obține cea mai bună performanță de
testare. Acest lucru poate fi valabil mai ales în Asia ( 223 , 412 ). Cu toate acestea, alții insistă
asupra importanței antigenelor comune prezente între tulpinile ( 9 ) și recomandă reunirea
antigenelor din tulpinile reprezentând diferitele grupuri ( 225 , 340 ).

S-a spus adesea că cutoff-ul ar trebui să fie validat local pe un grup de seruri de referință obținute
pe plan local, și nu pe baza valorilor cutoff propuse de producător ( 234 , 318 ). Într-adevăr,
această declarație ar trebui revizuită deoarece unele truse comerciale propun cutoffs care pot fi
utilizate universal, cel puțin în Occident.

Pot apărea rezultate fals-negative după o nouă infecție înainte ca nivelul anticorpului să fie
suficient de ridicat. Specificitatea serologiei este satisfăcătoare (90%). În țările dezvoltate, riscul
de reacții încrucișate cu alte bacterii este limitat. În țările în curs de dezvoltare, specificitatea
testului poate fi modificată de prezența infecțiilor concomitente, în special cu campilobacterii sau
cu alte bacterii conexe; În plus, răspunsul imun gazdă poate fi mai mic din cauza
malnutriției. Astfel de cazuri justifică cu siguranŃă reevaluarea testelor și, în acest scop, o curbă
caracteristică a receptorului este cea mai bună alternativă ( 527 ).

Scăderea foarte lentă a anticorpilor după eradicare (25% în titru în decurs de 6 luni sau mai mult)
este de asemenea o cauză a unui rezultat fals pozitiv. Din acest motiv, testele de detectare a
infecției active sunt preferabile.

Într-adevăr, opinia negativă cu privire la specificitatea serologiei se bazează în principal pe

corelații făcute cu metode de standard aur utilizate prost. Datele recente au arătat că serologia
este cea mai bună metodă în situații dificile în care densitatea bacteriană poate fi scăzută datorită
atrofiei gastrice sau datorită tratamentului anterior cu PPI sau antibiotice, așa cum se întâmplă
acum în mod frecvent ( 334 ).

(V) Elaborarea testelor punctului de îngrijire.

Spre deosebire de testele de laborator, aceste teste pot fi utilizate de medic în biroul său. Acestea
sunt, de asemenea, numite "teste de birou", "teste aproape de pacient" sau "teste de
medic". Avantajul lor este să fie simplu, ieftin și capabil să ofere un rezultat rapid.Acestea se
bazează, în esență, pe difuzia anticorpilor dintr-o picătură de ser sau de sânge integral, obținută
prin puncția degetului printr-o membrană și printr-o reacție imunoenzimatică. Primul test a fost
propus în 1994 (Quickvue, Quidel, San Diego, CA), cu o performanță foarte promițătoare
(sensibilitate, 92%, specificitate, 88%).

Din păcate, mai mult de 30 de studii au fost efectuate mai târziu cu acest test, precum și altele
(Helisal, FlexSure, Hp Check, Stat Simple, Accustat, BM și Pyloriset Screen etc.), cu valori de
sensibilitate și specificitate rareori ajungând la 90% O medie de 82%. Mai mult, în majoritatea
acestor studii, testele nu au fost efectuate în condițiile în care ar fi trebuit să fie aplicate, adică
medicii de familie care efectuează câteva teste pe lună decât personalul de laborator dedicat care
efectua simultan toate testele, Din urmă favorizând performanțe mai bune ale testelor. Atunci
când am comparat unul dintre aceste teste (Pyloriset Screen, Orion, Espoo, Finlanda) efectuat de
medicii de familie la un laborator ELISA, am găsit totuși o precizie de 95%, comparabilă cu cea
efectuată în comparație cu testele invazive ( 417 ).

O altă problemă este dificultatea citirii rezultatelor în 10% din cazuri, iar pacienții nu exprimă o
preferință puternică pentru o puncție a degetului față de venipunctură ( 510 ).

Consecința finală este că testele de tip "point-of-care" nu au fost recomandate în conferințele

consensului ( 334 ).

(Vi) Analiza imunoblot și detectarea anticorpilor CagA.

Analiza imunobloturilor sa dovedit a fi foarte atractivă pentru diagnosticarea multor boli

infecțioase. Deși sensibilitatea sa poate fi egală sau inferioară celei standard ELISA, profilul
anticorpului rezultat îl face mai specific.
Antigenii separați prin electroforeză pot corespunde întregii bacterii ( 351 ) sau extractelor
speciale cum ar fi proteine de suprafață celulară ( 407 ). În ciuda acestor avantaje potențiale și a
disponibilității pe scară largă a echipamentelor de blot în laboratoarele clinice, Lepper și
colab. ( 305 ) au raportat că imunoblotul pentru anticorpii H. pylori nu este o practică obișnuită și
că acest lucru se datorează probabil recomandărilor de interpretare discrepante. Într-adevăr,
majoritatea publicațiilor referitoare la acest subiect sunt doar descriptive
( 9 , 90 , 138 , 195 , 261 , 298 , 560 ) și doar patru criterii de interpretare propuse
( 219 , 407 , 527 , 559 ). Lepper și colab. Au comparat aceste criterii cu colectarea serurilor. În
funcție de scopul de a efectua imunoblotting, criteriile alese nu au fost întotdeauna aceleași. Într-
adevăr, imunoblotul este cel mai probabil utilizat ca o tehnică a doua etapă pentru identificarea
cazurilor false pozitive detectate prin ELISA, caz în care criteriile propuse de Nillson și
colab. ( 407 ) și Trautmann și colab. ( 527 ) care conduc la o specificitate de 100%. În contrast,
atunci când se utilizează imunoblotting pentru screeningul preendoscopic, criteriile Lepper și
alții, care subliniază sensibilitatea, sunt mai potrivite ( 305 ).

Un test imunoblot comercial este acum disponibil, ceea ce reprezintă un progres important spre
standardizare, Helicoblot 2.1 (Genelabs, Singapore) ( 305 , 383 , 432 ).

Interesant, s-au făcut încercări de a corela prezența unui răspuns imun la un antigen specific cu o
boală specifică. Principalul antigen în acest sens este CagA. Importanța răspunsului imun la
CagA ca marker al bolilor mai severe, adică boala ulcerului peptic ( 83 , 87 ), adenocarcinomul
gastric ( 36 ) și atrofia ( 29 ), a fost într-adevăr descoperită prin imunoblotting.

Totuși, deoarece prezența anticorpilor CagA nu este un bun predictor al acestor boli pe o bază
individuală, detecția lor nu a fost inclusă în managementul lor ( 334 ). Cu toate acestea, ELISA-
urile care sunt specifice anticorpilor CagA sunt acum pe piață.

Răspunsul serologic la alte antigene a fost tentativ asociat cu anumite boli ( 22 , 277 , 557 ).

Detectarea anticorpilor H. pylori în urină.

Anticorpii IgG specifici pentru H. pylori sunt eliminați în urină, dar la concentrații foarte
scăzute. Alemohammad și colab. A prezentat primele date în 1993 utilizând atât ELISA, cât și
imunoblotting ( 6 ) cu o precizie bună.
Au fost dezvoltate teste comerciale în Japonia: un test ELISA standard (Urinelisa, Otsuka,
Tokyo, Japonia) și un test rapid de punere în funcțiune bazat pe imunochromatografie (Rapirun,
Otsuka Diagnostic, Tokyo, Japonia) ( 252 ). Acestea au fost evaluate în 14 studii de
pretreatment, 11 la adulți și 3 la copii, inclusiv 10 în Japonia. Sensibilitatea a apărut
satisfăcătoare, fără nici o diferență între Urinelisa și Rapirun, nici între copii și adulți, dar
specificitatea nu a fost la fel de bună (tabelul 5 ). Mai mult, majoritatea studiilor au fost efectuate
în Asia, deci alte evaluări sunt justificate în Occident, unde tulpinile H. pylori par a fi diferite.

TABELUL 5.
Detectarea anticorpilor IgG de Helicobacter pylori în urină cu kituri comerciale (Urinelisa,
Rapirun) a

Există o bună corelație între natura anticorpilor prezenți în urină și în sânge atunci când sunt
testați prin imunoblotting ( 248 ), dar nu între titrurile de anticorpi ( 251 ), care depind de
concentrația de urină.Precizia testului nu depinde de pH sau de prezența bacteriilor în urină. În
schimb, un IgG total ridicat poate induce rezultate fals pozitive și un IgG total scăzut poate
induce rezultate fals negative ( 251 , 496 ); Prin urmare, pacienții cu anomalii ale analizei urinare
trebuie excluși. Un alt punct critic îl reprezintă necesitatea de a efectua analiza pe mostre de
urină proaspătă și nu pe probe congelate. Congelarea și dezghețarea probelor poate duce la
precipitarea proteinelor, iar sensibilitatea testului a fost într-adevăr mai mică la urina congelată
( 2 , 6 ). Cu toate acestea, odată ce urina este colectată cu un conservant, aceasta poate fi trimisă
prin poștă și analizată câteva zile mai târziu. O specificitate scăzută aparentă a fost observată în
studiul lui Kato și colab. Când au comparat Urinelisa cu teste bazate pe biopsie, ceea ce nu a fost
confirmat, deoarece 10 din cele 12 pozitive false au fost într-adevăr dovedite a fi pozitive prin
imunoblotting ( 248 ).
Detectarea IgG de H. pylori în urină este cu siguranță o metodă ușoară, rapidă, ieftină și absolut
neinvazivă de a diagnostica infecția cu H. pylori , iar disponibilitatea unui test de punct de
îngrijire care prezintă aceleași performanțe este cu siguranță atractivă. Cu toate acestea, sunt
necesare mai multe studii înainte de a le recomanda în Occident.

Detectarea anticorpilor H. pylori în saliva.

Anticorpii salivari sunt secretați în timpul răspunsului imun la agenții infecțioși. În mod
surprinzător, detectarea IgA specifică pentru H. pylori nu a putut face distincția între indivizii
infectați sau neinfectați ( 324 , 574 ), dar detectarea IgG ar putea ( 324 ). În urma studiului
princeps de Patel et al. ( 435 ) au fost publicate 15 studii (tabelul 6 ), 6 dintre acestea utilizând
ștampila comercială Helisal (Cortecs Diagnostics, Deeside, Regatul Unit) pentru testarea salivară
și ELISA Oralloid (Produs Enteric, Stony Brook, NY). Patru dintre studiile au fost efectuate cu
copii. Colectarea specimenelor este ușor de realizat prin scurgeri de saliva într-un tub. Cu toate
acestea, sa propus o altă metodă folosind un dispozitiv special (OraSure, Epitope, Beaverton,
OR), un tampon care se freacă pe gingii pentru a obține o transudație gingivală îmbogățită în IgG
( 333 ). Sensibilitățile și particularitățile obținute în aceste studii au tendința de a fi scăzute, rar
atingând 90%.

TABELUL 6.
Detectarea anticorpilor IgG de Helicobacter pylori în saliva a

Cele mai bune rezultate apar aparent atunci când titrul seric este ridicat, la fel ca la pacienții cu
ulcer duodenal ( 156 ) sau la copii cu vârste mai mari de 5 ani ( 165 ), în ciuda unei corelații
bune găsite într-unul din primele studii între titrurile obținute în seruri și saliva
( 324 ). Specificitatea testului poate fi îmbunătățită prin imunoblotting ( 179 , 184 , 341 ).

Detectarea H. pylori în cavitatea orală

Există o controversă cu privire la faptul dacă cavitatea orală este sau nu un rezervor pentru H.
pylori . De fapt, cultura din specimene orale a fost rareori pozitivă ( 141 , 274 , 493 ).

Într-un studiu realizat de Parsonnet et al., Cantități mici de bacterii au fost cultivate din probe de
saliva obținute înainte și după emesis într-o mică proporție de subiecți: 18% și, respectiv, 56%
( 434 ). Cavitatea orală este, cel mai probabil, un rezervor tranzitoriu pentru H. pylori , după
regurgitare sau vărsături și, prin urmare, nu este un sit potrivit pentru diagnosticul cu H. pylori .

Un număr de studii au investigat H. pylori în cavitatea bucală (saliva sau placa dentară) prin PCR
cu numeroase rezultate pozitive. Având în vedere numărul mare de specii bacteriene din gură,
mulți încă neidentificați, nu considerăm că aceste rezultate obținute cu un singur PCR sunt
fiabile. Cel puțin două PCR pe baza diferitelor gene țintă ar trebui să fie pozitive. Testarea
cavității orale prin cultură sau PCR nu are nicio valoare practică pentru diagnosticul cu H.
pylori .

Mergi la:

CUM SĂ UTILIZAȚI ÎNCERCĂRILE

Deoarece sunt disponibile numeroase teste pentru a diagnostica infecția cu H. pylori , se pune
problema alegerii dintre aceste tehnici. Vom descrie mai întâi proprietățile comparative ale
testelor înainte de a evalua utilizarea acestora în condiții diferite.

Proprietăți comparative ale diferitelor teste utilizate

Sensibilitate și specificitate.

Caracteristicile care depind de test sunt sensibilitatea și specificitatea și, atunci când sunt
combinate, determină precizia. În schimb, valorile predictive pozitive și negative, care sunt
importante pentru practica clinică, sunt foarte dependente de prevalența infecției în comunitate
sau în grupul de pacienți considerați, așa cum a fost subliniat într-un număr de articole, mai ales
unul de Shiotani și Graham pentru H. pylori ( 498 ). O altă abordare care este acum mai frecvent
utilizată pentru a evalua rezultatele testului este raportul de probabilitate pozitiv sau
negativ. Rata de probabilitate este probabilitatea ca un rezultat de test dat să fie așteptat la un
pacient cu tulburare țintă în comparație cu probabilitatea ca același rezultat să fie așteptat la un
pacient fără tulburarea țintă.

Numeroase studii s-au concentrat asupra evaluării sensibilității, specificității, preciziei și

valorilor predictive pozitive și negative ale testelor utilizate pentru a detecta H. pylori . Toți se
confruntau cu problema standardului de aur corespunzător, deoarece niciunul dintre teste nu
îndeplinea acest rol. Pentru a evalua testele neinvazive, testele invazive sunt de obicei
considerate referință. Ca regulă generală, cazurile de H. pylori sunt considerate pozitive atunci
când (i) cultura este pozitivă sau (ii) în cazul unei culturi negative, atât testele histologice cât și
ureaza sunt pozitive. Acest lucru pare a fi un bun compromis. Într-un studiu recent, cultura a fost
pozitivă în 88% din cazuri, iar testul histologie plus ureaza a fost pozitiv la 12%
( 362 ). Sensibilitatea poate varia, de asemenea, dacă testul este efectuat înainte sau după 4 până
la 6 săptămâni după un tratament de eradicare cu H. pylori , deoarece în ultimul caz, chiar dacă
bacteriile sunt încă prezente, există probabil o încărcătură bacteriană mult mai mică.

Există într-adevăr câteva studii în care au fost efectuate toate metodele și, în plus, în condiții
optime.Rezultatele a două studii, una din Țările de Jos care compară testele esențial invazive,
UBT și serologia ( 516 ) și una din laboratoarele noastre care compară teste neinvazive cu un
standard de aur bazat pe teste invazive ( 386 ) sunt prezentate în Tabelul7 .

TABELUL 7.
Compararea performanțelor testelor de diagnosticare pentru detectarea Helicobacter pylori la
pacienții adulți a

Disponibilitatea testelor.

Disponibilitatea diferitelor teste descrise variază considerabil de la o țară la alta.Histologia este

probabil cea mai răspândită metodă și, datorită fixativului, evită problema transportului.Este într-
adevăr dificil să se găsească un laborator care să desfășoare cultura H. pylori și acest lucru este
complicat în continuare de condițiile stricte de transport necesare pentru trimiterea probelor. În
timp ce testele de urează sunt ușor de efectuat, utilizarea acestora poate fi limitată din cauza
lipsei de rambursare medicală în unele țări. Metodele moleculare se desfășoară numai în centre
specializate; Totuși, difuzarea unui test comercial PCR în timp real care să permită detectarea
scaunului H. pylori ar trebui să contribuie la utilizarea lor sporită. UBT poate fi efectuată acum
în majoritatea țărilor din întreaga lume, iar transportul ușor al probelor de respirație permite o
mai mare accesibilitate la acest test. ELISA-urile pentru antigenul scaunului ar putea fi realizate
teoretic în toate laboratoarele, dar costul unui kit conceput pentru numeroase teste poate
descuraja pe unii care au o utilizare limitată să o cumpere. Din contră, serologia este disponibilă
pe scară largă, însă detectarea anticorpilor salivari și urinari nu este.

Rapiditate în obținerea rezultatelor.

Întârzierea dintre prelevarea probelor și primirea rezultatelor variază între câteva minute și două
săptămâni. Dacă este disponibil un microscop în suita de endoscopie, examinarea directă a
diapozitivului este cea mai rapidă metodă. O pată poate fi efectuată în câteva minute.Toate
testele imunoenzimatice (teste punct de îngrijire) pentru a detecta anticorpi în ser și urină sau
antigeni în scaune pot fi efectuate în 10-15 minute în suita de endoscopie. Testul pe bază de
urează pe bază de benzi poate fi citit în decurs de o oră. UBT necesită 30 de minute pentru a
colecta specimenele și câteva minute pentru a măsura raportul 13 C / 12 C. Dacă un aparat este
disponibil în apropierea camerei pacientului, acesta permite, de asemenea, o diagnoză de 1 oră,
dar acest lucru este rar; În mod normal, specimenul trebuie trimis la un laborator central, adesea
în afara orașului, care întârzie rezultatul cu cel puțin două zile. Toate ELISA-urile de laborator
pentru detecția anticorpilor sau detectarea antigenului pot fi efectuate în decurs de 2 ore. Cu toate
acestea, din motive organizaționale, se efectuează de obicei o serie de teste, provocând o anumită
întârziere. Același lucru este valabil și pentru metodele moleculare, deși se poate realiza un
protocol PCR în timp real în 2 ore, incluzând atât procedura de extracție, cât și detectarea
mutațiilor asociate rezistenței antimicrobiene. Histologia poate fi efectuată într-o zi. Doar cultura
necesită 3 până la 10 zile în funcție de creștere. Testele de susceptibilitate suplimentare vor spori
întârzierea cu 3 până la 4 zile.

Posibilitatea testelor cantitative.

Niciunul dintre testele disponibile în prezent nu determină numărul de bacterii prezente în
stomac; Se poate obține doar o estimare.

Cultură, histologie, PCR și UBT furnizează o abordare a cuantificării, dar în practica de rutină
este o metodă folosită o evaluare semiquantitativă fie cu histologie, fie cu UBT.

Posibilitatea de a detecta proprietăți patogene.

Se pare clar că unele tulpini H. pylori sunt mai patogene decât altele și, deși nu este încă
recomandată detectarea de rutină a proprietăților patogene asociate cu evoluția severă a bolii
( 334 ), testele cu acest potențial sunt cu siguranță de interes pentru studiile epidemiologice.

Cultura este, evident, cea mai bună metodă în acest sens, deoarece permite o examinare completă
a proprietăților patogene fie printr-o metodă fenotipică (VacA), fie prin metode moleculare
(genele PAA cag , alele vacA , babA2 , dupA , iceA și sabA etc. 296 ).

Metodele moleculare pot fi aplicate direct la probele de biopsie cu aceeași sensibilitate ca și

cultura și avantajul este de a obține o imagine exactă a tulpinilor prezente, ceea ce nu este cazul
după cultură, deoarece unele tulpini pot crește mai bine decât altele ( 67 , 194 , 283 , 433 ).

Dezvoltarea FISH a permis detectarea proprietăților patogene asupra preparatelor histologice. Cu

toate acestea, sondele nu sunt disponibile comercial, spre deosebire de kiturile de testare a
sensibilității. PCR în timp real poate fi efectuat și pe material histologic.

Dintre testele neinvazive, serologia este singura metodă care permite detectarea proprietăților
patogene ale H. pylori și se aplică în principal antigenului CagA, care este extrem de
imunogen. Serologia CagA este chiar mai sensibilă decât serologia H. pylori, deoarece anticorpii
pot rămâne pentru perioade mai lungi după eradicarea H. pylori . Această detectare poate fi
efectuată prin ELISA sau imunoblotting, așa cum s-a descris anterior.

Globalizarea testului.

Testele invazive nu oferă o imagine globală despre H. pylori în stomac deoarece studiază doar o
mică parte a suprafeței mucoasei gastrice ( 85 ). Acestea fac obiectul unei erori de eșantionare
( 27 ). În contrast, testele neinvazive oferă o imagine globală despre H. pylori în stomac și acest
lucru poate explica discrepanțele dintre tehnici ( 245 , 265 ). Într-adevăr, prezența atrofiei și a
metaplaziei intestinale corespunde unui mediu inospitalier pentru H. pylori. H. pylori poate
exista numai în zonele mici ale stomacului. Serologia este cea mai bună metodă de detectare în
astfel de cazuri, încărcarea bacteriană fiind uneori inferioară valorii cutoff a testelor UBT și a
antigenului scaunului.

Obținerea sucului gastric poate fi un mijloc de obținere a unui rezultat global folosind teste
directe. PCR este metoda preferată deoarece sensibilitatea unei culturi bacteriene este mai mică
decât cea a biopsiei gastrice.

Costul testului.

Costul fiecărui test este extrem de variabil de la o țară la alta. Aceasta depinde mai întâi de costul
endoscopiei, care este o condiție prealabilă pentru testele invazive și, în al doilea rând, de
disponibilitatea unor aparate care pot sau nu să fie prezente într-un anumit cadru.

Atunci când trebuie efectuată endoscopia, testele urease și examinarea frotiului sunt cele mai
ieftine teste.Histologia și cultura necesită un mediu specific și o forță de muncă și, prin urmare,
va fi întotdeauna costisitoare. Testele moleculare care sunt mai ușor de automatizat vor vedea,
fără îndoială, că costul acestora va scădea în viitor.

Dintre testele neinvazive, serologia este de obicei cea mai ieftină. UBT și testele anti-scaun sunt
adesea în gama de prețuri de histologie și cultură, fără costul unei endoscopii.

Valoarea adăugată a anumitor teste.

Pe lângă caracteristicile menționate anterior, unele teste pot avea o proprietate unică de
importanță în alegere.

Endoscopia este necesară pentru obținerea probelor de biopsie pentru testarea directă, dar această
examinare poate furniza informații importante pacientului.

Histologia permite o evaluare a stării mucoasei gastrice, incluzând prezența atrofiei, metaplaziei
intestinale, foliculilor limfoizi, displaziei și carcinomului. Se observă observarea activității, care
este un marker surogat pentru infecția cu H. pylori , și dispariția activității după eradicare. H.
heilmannii , care poate fi prezent în cele din urmă, poate fi vizualizat prin această tehnică.
Cultura permite testarea sensibilității antimicrobiene, care este o chestiune esențială în
gestionarea pacienților ( 357 ). Oferă posibilitatea aplicării tuturor metodelor de tipare pentru a
diferenția între recrudescență și reinfecție atunci când apare o recădere.

Metodele moleculare efectuate direct pe probele de biopsie pot răspunde la aceste

întrebări. Acestea includ PCR-RFLP pentru tastarea și detectarea mutațiilor genei 23S rRNA și
PCR în timp real.

Când se efectuează 4 până la 6 săptămâni după terminarea tratamentului, testul UBT și antigenul
scaunului poate detecta eradicarea H. pylori neinvaziv, ceea ce este în interesul pacientului.

Aplicarea în diferite setări clinice

Înainte de tratament.

Abordarea recomandată în orientările pentru pacienții cu dispepție cu vârsta mai mică de 45 de

ani, fără simptome alarmante, este așa-numita "strategie de testare și tratare", adică testarea
prezenței H. pylori cu un test neinvaziv înainte de a se prescrie un tratament de
eradicare. Valoarea acestei abordări a fost dovedită în mai multe țări europene și poate fi datorată
unui număr mare de pacienți cu ulcer peptic la pacienții cu dispepție tratați ( 352 ). Eficacitatea
costurilor a fost evaluată și are valoare până la un anumit prag al prevalenței H. pylori ; Este, de
asemenea, dependentă de costurile medicale. Satisfacția pacienților a fost totuși pusă la îndoială
( 293 ). Incidența scăzută a carcinomului gastric la o vârstă fragedă este într-adevăr motivul
pentru pragul de vârstă relativ ridicat; Cu toate acestea, aceasta poate fi mărită sau scăzută în
funcție de populație și de situația particulară la îndemână.

Testul neinvaziv recomandat ca prima alegere este UBT datorită preciziei, confortului și
disponibilității sale, iar a doua opțiune este testul antigenului scaunului. Spre deosebire de
orientările anterioare, Raportul consensului din Maastricht III din 2005 recunoaște faptul că pot
fi utilizate și anumite truse de serologie foarte precise ( 334 ). Într-adevăr, serologia este singurul
test pentru care consumul de IPP are un impact limitat, iar pacienții care iau IPP înainte de a
consulta un medic au devenit o situație comună. Serologia de laborator poate fi, de asemenea,
singurul test precis pentru pacienții cu atrofie sau ulcerații hemoragice. Nu sunt recomandate alte
teste de anticorpi care utilizează teste de urină sau saliva și de medic de sânge întreg.
Pentru persoanele mai în vârstă de 45 de ani sau cele cu simptome alarmante, este necesară o
endoscopie și trebuie luate eșantioane de biopsie. Valoarea testului pentru urează este că
tratamentul poate fi administrat imediat, deoarece un rezultat pozitiv poate fi obținut într-o
oră. Cu toate acestea, în mod ideal, ar trebui să se efectueze un alt test mai sensibil, fie
histologic, fie în cultură. Alegerea dintre cele două depinde în mod esențial de prevalența
rezistenței la claritromicină din zonă. În cazul unei prevalențe ridicate (> 15-20%), este
obligatoriu să testați susceptibilitatea pacientului la acest medicament înainte de al prescrie
( 334 ).Vârsta poate fi, de asemenea, luată în considerare. În general, pacienții mai tineri sunt mai
expuși riscului de a fi expuși la acest medicament și sunt, de asemenea, mult mai susceptibili de
a se confrunta cu eșecul tratamentului ( 45 , 170 ) și, prin urmare, necesită testare pentru cultură
și susceptibilitate. În schimb, pacienții mai în vârstă sunt mai predispuși la atrofie și la alte
anomalii ale mucoasei și, prin urmare, se recomandă histologia. O bună alternativă la cultură este
PCR în timp real, care permite atât detectarea testelor de bacterii și a sensibilității la
claritromicină în decurs de 2 ore.

Urmărirea posteriodică.

Reacțiile curente de tratament de 7 zile de prima alegere au o eficacitate limitată, în intervalul de

eradicare de 70% ( 101 ), care poate fi crescută ușor, dar semnificativ, prin creșterea duratei
tratamentului la 14 zile ( 147 ). Cu o astfel de rată de insuficiență crescută, este obligatoriu să se
efectueze o urmărire de 4 până la 6 săptămâni sau mai mult după terminarea tratamentului.

În acest scop, se poate efectua un test neinvaziv, iar UBT a fost aprobat în unanimitate. În cazul
în care acest test nu este disponibil, se poate utiliza testul antigenului scaunului utilizând
anticorpi monoclonali.Serologia nu poate fi utilizată decât dacă este posibilă compararea
rezultatelor cantitative obținute înainte și la 6 luni după terminarea tratamentului. O scădere de
cel puțin 25% indică eradicarea. Această abordare nu este realistă în practica clinică, deoarece
probele serice nu sunt stocate în mod normal pentru utilizare ulterioară. În anumite circumstanțe,
de exemplu, supravegherea ulcerului gastric, trebuie efectuată endoscopia pentru a detecta
eventuale malignități și, în acest caz, trebuie efectuată histologia.

Diagnostic pentru copii.

Aceleași metode de diagnosticare folosite pentru adulți pot fi folosite pentru copii. Cu toate
acestea, infecția cu H. pylori prezintă anumite particularități la copii care au implicații pentru
testarea diagnosticului. Infecția cu H. pylori poate fi stabilită încet, astfel încât este posibil, în
cazuri rare, să se găsească bacteriile fără urme de inflamație. La endoscopie, nodularitatea antrală
este obișnuită.La copiii mici, stimularea antigenului este limitată comparativ cu cea a
adulților. Excesul de bacterii poate fi mai frecvent. Spre deosebire de adulți, leziunile
preneoplazice sunt excepționale ( 193 ), chiar și în zone cu risc înalt ( 465 ). Infecția este rar
întâlnită la sugari și copii mici, ceea ce limitează posibilitățile de comparație a testelor pe serii
mari.

Studiile au fost numeroase în ultimii 10 ani, iar rapoartele privind conferințele de consens au fost
publicate în 1999 în Canada ( 494 ), în 2000 în Statele Unite ( 180 ) și Europa ( 117 ), iar din
2005 în Canada ( 39 ).Toți au subliniat că atunci când se confruntă cu un copil cu dureri
abdominale recurente sau alte simptome compatibile cu infecția cu H. pylori (de exemplu,
anemie cu deficit de fier, întârzierea creșterii), trebuie efectuată endoscopia și probele de biopsie
obținute pentru diagnosticul cu H. pylori . Motivul este necesitatea atât de a detecta infecția, cât
și de a identifica cauza simptomelor. Această identificare este primordială, în ciuda faptului că
endoscopia necesită sedare profundă sau anestezie generală, ceea ce mărește riscul și costul
procedurii, precum și faptul că absența probabilă a malignității face ca testele neinvazive să fie
atractive.

Cu toate acestea, numeroase articole au raportat utilizarea testelor neinvazive. UBT a fost
validată ( 28 , 53, 242 , 250 , 253 , 362 , 481 , 542 ) și este cel mai recomandat test neinvaziv
pentru copii. Protocolul utilizat la adulți poate fi urmat. Doza de uree marcată poate fi, eventual,
scăzută la 2 mg / kg ( 53 ) sau la un total de 50 mg pentru ao face mai simplă ( 28 ). Masa cu acid
citric poate fi utilizată dacă gustul este acceptat de copii, altfel sucul de portocale este o
alternativă. În schimb, o masă grasă, de exemplu, înghețată, are un efect negativ asupra
rezultatelor testului ( 473 ). La copiii foarte mici, trebuie utilizată o mască pentru a colecta aerul
respirației ( 155 ). O limită de 3,5 ‰ este de obicei recomandată ( 28 , 53 ), cu excepția copiilor
mai mici de 2 ani. Într-adevăr, o evaluare suplimentară a acestui grup de vârstă trebuie efectuată
deoarece au fost raportate fapte pozitive ( 228 ). Excesul de bacterii poate explica aceste rezultate
pozitive false ( 370 ). Datorită modificării producției de CO 2 endogenă datorată activității fizice,
stresului sau consumului alimentar, a fost propusă o corecție a producției de CO 2 endogen
( 263 ), dar nu este utilizată în mod obișnuit.

Testul pentru antigenul scaunului (Premier Platinum HpSA) a fost evaluat pentru prima dată într-
un studiu multicentric al copiilor în 2000 ( 414 ). Precizia a fost excelentă, cu o anumită
cutoff. Au fost efectuate numeroase studii de atunci, deoarece această abordare diagnostică este
deosebit de convenabilă pentru copiii de la care este comună colectarea scaunelor și în care
tendința unui scurt timp de tranzit este favorabilă. Testarea antigenului scaunului utilizând
anticorpi policlonali a demonstrat rezultate variabile și, în general, o precizie mai puțin
favorabilă decât testul antigenului scaunului utilizând anticorpi monoclonali.

Serologia la copiii mai mici de 10 ani a întâmpinat problema unui titru mai mic al anticorpilor
decât la adulți și, prin urmare, trebuie aleasă o valoare specifică ( 81 , 205 , 511 ). În plus,
serologia de laborator poate să nu fie bine acceptată de copii deoarece, deși este minim invazivă,
copilul poate refuza prelevarea de probe din ser. Serologia are reputația unei acuratețe limitată,
dar autorii sunt de acord că un complement frumos al serologiei este imunoblotarea
( 377 , 420 , 460 , 466 ). La fel ca la adulți, testele la punctul de îngrijire și la testele pe cale
salivară sau de urină nu sunt adecvate la copii.

Ca un exemplu al unui studiu comparativ privind testele neinvazive, raportăm rezultatele unui
studiu european multicentric, realizat în 18 centre din 15 țări. Trei sute treisprezece copii cu
vârsta cuprinsă între 2 și 17 ani, incluzând 133 de H. pylori pozitivi prin teste invazive, au avut
rezultate complete de testare.UBT a fost determinat a fi cel mai precis test, chiar și în grupa de
vârstă de 2 până la 5 ani, iar valorile DOB au fost departe de valoarea cutoff
(Tabelul 8 ). Serologia sa situat pe locul al doilea în sensibilitate, cu o specificitate excelentă,
indicând importanța în alegerea kitului. Dimpotrivă, testul antigenului scaunului policlonal a
arătat o sensibilitate limitată, care ar putea fi ușor îmbunătățită prin modificarea valorii
cutoff.Din păcate, nu am putut să testăm testul cu scaun pe bază de anticorpi monoclonali în
acest studiu. Analiza anticorpilor urinari a confirmat precizia slabă ( 362 ).
TABELUL 8.
Compararea performanțelor a cinci teste de diagnostic neinvaziv pentru detectarea Helicobacter
pylori la 316 de copii a

A apărut problema infecției tranzitorii la copii din zone cu prevalență redusă. Pe baza testării cu
pepsinogen, Nurgalieva și colab. A arătat că un singur test neinvaziv pozitiv este cel mai
probabil un rezultat fals pozitiv ( 411 ) și trebuie confirmat printr-un alt test.

Diagnosticul pentru persoanele în vârstă.

Aceleași tehnici sunt, de asemenea, utilizate pentru pacienții vârstnici. Există, de asemenea,
unele caracteristici ale pacienților vârstnici care pot influența testele de diagnosticare. O
proporție ridicată a populației vârstnice dezvoltă atrofie gastrică și metaplazie intestinală, ceea ce
poate duce la un mediu ostil pentru H. pylori , prin urmare, mai puține bacterii și, eventual, un
rezultat negativ. Mai mult, persoanele în vârstă iau o serie de medicamente pentru boli cronice și
sunt mai susceptibile de a fi spitalizate. Printre medicamentele prescrise se numără (i) IPP, care
au un impact negativ asupra H. pylori și (ii) antibiotice, care pot chiar eradica
bacteria. Constipația este frecventă și poate pune în pericol detectarea antigenei H. pylori în
scaune. Deficiența cognitivă severă poate modifica capacitatea de a efectua UBT. Datorită
deficiențelor imune, producția de anticorpi poate fi scăzută.

Endoscopia este frecvent efectuată la pacienții vârstnici din cauza dispepsiei, având în vedere
rata ridicată a bolii ulcerului peptic și a cancerului gastric la această populație, precum și pentru
simptomele nespecifice, cum ar fi anemia cronică și anorexia. Histologia este metoda preferată
de evaluare a stării mucoasei. Se întâmplă frecvent să se găsească sechele de gastrită atrofică
cronică și nici H. pylori din motivele menționate anterior. Atât corpusul, cât și antrul trebuie
explorate și, uneori, H. pylori se găsește numai în corpus. Eroarea de eșantionare este în plus o
limită pentru testele de cultură și urează, ceea ce conduce, de asemenea, la o subestimare a
infecției cu H. pylori la pacienții vârstnici. Un studiu a arătat că testele cu urează au condus la
50% rezultate false-negative la pacienții cu vârsta peste 60 de ani ( 1 ).

Testele neinvazive au fost, de asemenea, evaluate. UBT este ușor de efectuat, chiar și la pacienții
vârstnici, cu excepția celor cu insuficiență cognitivă severă. Pilotto și colab. A arătat o bună
precizie a UBT în comparație cu testele invazive ( 449 ). Alții s-au concentrat asupra posibilelor
posibile false rezultate din contaminarea bucală (igiena dentară slabă) sau supraaglomerarea
bacteriană (hipoclorhidria) ( 68 , 284 ).Antecedentele chirurgiei gastrice trebuie căutate pentru a
adapta protocolul dacă este necesar.

Obținerea scaunelor pentru testul antigenului scaunului este adesea mai dificilă, mai ales în
cazurile de constipație. În plus, o perioadă prelungită de H. pylori rămâne în colon conducând la
degradarea antigenului și o scădere a sensibilității ( 388 ).

În cele din urmă, serologia poate fi utilizată. În cazul atrofiei, Kokkola și colab. A arătat că
testele serologice pozitive au corespuns infecției active cu H. pylori ( 265 ). Este singurul test
care rămâne pozitiv după tratamentul cu antibiotice sau PPI, dar în acest caz rezultatele nu mai
corespund unei infecții active.Subevaluarea poate fi posibilă și în cazurile de malnutriție
proteinocalorică, ceea ce duce la imunodepresia umorală și celulară ( 48 ). În ceea ce privește
alte populații, imunoblottingul tinde să fie mai precis decât serologia.

S-au efectuat puține studii comparative privind acuratețea diferitelor teste pentru
vârstnici. Pilotto și colab.Comparativ cu UBT și serologia folosind teste invazive ca standard de
aur. Ei au găsit o precizie ridicată pentru UBT, în timp ce rezultatele serologice au prezentat atât
senzitivitate scăzută (74%), cât și specificitate scăzută (59%) ( 449 ). Într-un studiu privind
pacienții vârstnici spitalizați fragili, care au comparat UBT, serologia și HpSA cu testele
invazive, nu am obținut rezultate atât de bune. În mod surprinzător, doar aproximativ jumătate
dintre pacienți au prezentat o infecție cu H. pylori și, dacă s-au aplicat criterii stringente, numărul
a scăzut la doar un sfert. La câțiva pacienți, doar un test a fost pozitiv, iar acest lucru a fost
valabil mai ales pentru UBT ( 480 ). Aceste rezultate pot fi explicate prin tipul de populație
testată, care a fost considerabil mai în vârstă (vârsta medie, 85 de ani) decât cea a lui Pilotto et
al.Și cuprinde subiecți spitalizați și fragili, dintre care jumătate au primit antibiotice sau PPI.
Un alt studiu asupra pacienților spitalizați, în vârstă fragedă ( 230 ) a arătat, de asemenea, că doar
jumătate dintre pacienți au fost H. pylori pozitivi. Testul pentru antigenul scaunului (Premier
platină HpSA) comparativ cu cele trei teste (histologie, serologie și UBT) a avut o sensibilitate și
o specificitate de 76% și respectiv 93%, sensibilitatea fiind chiar mai mare pentru cei care au luat
IPP.

Diagnostic în contextul sângerării gastrointestinale superioare.

Datele recente au arătat că numărul ulcerelor hemoragice nu a scăzut în ultimii ani, în ciuda
scăderii infecției cu H. pylori . Acest lucru se poate datora unui consum mai mare de
medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, incluzând aspirina și agenți
anticlotting. Diagnosticul infecției cu H. pylori este important, dar există posibilități limitate de a
lua specimene de biopsie, iar testele de diagnosticare sunt considerate mai puțin exacte în acest
context.Testarea ureazelor, cultura și histologia, precum și UBT, nu au sensibilitate, în timp ce
testul antigenului scaunului policlonal are o specificitate mai scăzută decât condițiile
obișnuite. Serologia ar trebui să rămână metoda preferată pentru a fi utilizată în acest context
deoarece nu este afectată de mediul local.

Gisbert și Abraira au efectuat recent o metaanaliză a preciziei diagnostice a testelor disponibile

în prezent.S-au inclus șaisprezece studii, în total 1.417 de pacienți, dar nu toate testele au fost
utilizate comparativ la toți pacienții. Rezultatele au confirmat sensibilitatea scăzută, dar
specificitatea ridicată a testelor invazive (testul ureazei, cultura, histologia), specificitatea scăzută
a testului antigenului scaunului și precizia excelentă a UBT, dar serologia a arătat o specificitate
surprinzător de scăzută (Tabelul )9 ) ( 167 ).

TABELUL 9.
Sensibilitatea și specificitatea testelor de diagnostic pentru Helicobacter pylori la pacienții cu
ulcer hemoragic a
Diagnostic în țările în curs de dezvoltare

Situația este foarte diferită în țările în curs de dezvoltare. Bolile datorate H. pylori , de exemplu,
ulcerul peptic și cancerul gastric, sunt foarte frecvente. La copii, infecția cu H. pylori poate fi un
factor de risc pentru bolile diareice. Două criterii sunt esențiale în luarea deciziilor pentru
diagnosticarea infecției cu H. pylori : prevalența infecției și costul testelor în raport cu resursele
de sănătate disponibile.

Pe baza acestor criterii, este posibil să se facă distincția între: (i) țările mai puțin dezvoltate, unde
prevalența este extrem de ridicată la adulți (practic toți sunt infectați), unde majoritatea copiilor
sunt de asemenea infectați până la vârsta de 5 ani , 361 ) și unde situația economică nu este deloc
favorabilă și (ii) țările emergente care au încă o prevalență ridicată a infecției la adulți, dar au
beneficiat recent de o evoluție socioeconomică, ducând la o prevalență scăzută la adulții tineri și
chiar Mai mult la copii.

În țările mai puțin avansate, este discutabil dacă trebuie să se încerce diagnosticul, având în
vedere prevalența infecției și limitele testelor. Dacă se consideră că toți pacienții sunt infectați,
banii vor fi economisiți pentru tratamentul care este cel mai important. Evident, în astfel de țări,
se pot întâlni oameni bogați și pot fi supuși diagnosticului. În țările emergente, în acest stadiu,
cea mai simplă și mai puțin costisitoare măsură este de a efectua un test de urează dacă se
efectuează o endoscopie. Realizarea histologiei și a culturii va depinde de disponibilitatea acestor
tehnici. Deoarece tratamentul nu va implica antibiotice costisitoare la care H. pylori poate fi
rezistent (claritromicina, levofloxacina), dar medicamente cum sunt sărurile de bismut,
amoxicilina sau tetraciclina și furazolidona, pentru care rezistența nu este o problemă majoră,
efectuarea testelor de susceptibilitate nu este vital. Metronidazolul, la care H. pylori pare
rezistent in vitro, poate fi de asemenea utilizat, dar testarea acestui medicament nu este
considerată relevantă în practica clinică ( 334 ). Histologia este probabil de interes mai mare
datorită capacității sale de a detecta leziuni premaligne în plus față de H. pylori . Pe lângă
serologie, celelalte teste pot să nu fie disponibile sau pot fi prea scumpe. Din păcate,
monitorizarea ulterioară tratamentului nu poate fi posibilă în astfel de circumstanțe.Cu excepția
cazurilor speciale, nu este recomandat pentru a efectua o endoscopie pentru acest
scop. Endoscopie într-adevăr, un risc de recontaminare în cazul în care procedura de dezinfectare
nu a fost efectuată cu atenție.
În unele cazuri, H. pylori tehnici de diagnostic pot fi adaptate, în special pentru a reduce
costul. In loc de kituri, uree bulion cum ar fi mediu Christensen poate fi utilizat pentru testul
ureazei ( 111 ), dar sensibilitatea sa va scădea. Pentru cultura, un borcan lumânare poate înlocui
pachetele generatoare de gaz ( 136 ), dar coloniile va crește mai lent. Pentru a evita problema
transportului de probe de sânge, un dispozitiv de colectare uscată plasmă poate fi folosită ( 410 )
și cutoff trebuie ajustată ( 205 ). În cele din urmă, în cazul în care TBU este utilizat la copii,
valoarea prag trebuie să fie mai mare de 5,4 delta la mil ( 518 ).

Mergi la:

TESTAREA ANTIMICROBIENE SUSCEPTIBILITATEA

Tratamentul actual recomandat pentru H. pylori de eradicare include la care pot fi adăugați o sare
de bismut (doua antibiotice si un medicament antisecretor, în esență , un IPP, 334 ). Asocierea
cel mai frecvent utilizat la nivel mondial este o doză dublă de IPP (omeprazol, lansoprazol,
pantoprazol, rabeprazol sau esomeprazol) plus claritromicină (500 mg de două ori pe zi [licitată])
și amoxicilină (1 g BID) timp de 7 zile (tratament 1) . Alte regimuri de 7 zile includ o doză dublă
de IPP plus claritromicină (mg bid 500) și metronidazol (mg bid 500) (tratament 2) sau o doză
dublă de PPI plus amoxicilină (1 g bid) și metronidazol (mg bid 500) ( tratament 3), aceștia din
urmă fiind utilizat în principal ca un al doilea tratament alegere de 14 zile , în cazul defectării
tratamentului 1.

Așa cum orice agent infecțios, H. pylori poate dobândi rezistență la agenții antimicrobieni
utilizați pentru tratarea infecției și , prin urmare, testarea sensibilității este importantă în
managementul infecției.

fenotipuri Observate

H. pylori este intrinsec rezistentă la glicopeptide, cefsulodin, polimixine, acidul nalidixic,

trimetoprim, sulfonamide, nistatin, amfotericina B și cicloheximidă. Unele dintre acestea sunt
utilizate ca agenți selectivi în medii de izolare.

Tulpini de tip sălbatic sunt sensibile la beta-lactamice ( cu excepția cefsulodina), fosfomicină,

macrolide, aminoglicozide, tetracicline, cloramfenicol, rifampins, fluorochinolone, 5-
nitroimidazoli și nitrofurani ( 289 , 355 ). Cu excepția cloramfenicol ( din cauza toxicității) și
aminoglicozidele ( din cauza lipsei de difuzie), toate au fost folosite în H. pylori regimuri
de eradicare. Cu toate acestea, transportul activ al aminoglicozidele nu este afectat de condiții
microaerofile. Bismutul săruri și IPP au , de asemenea , un anti H. pylori activitate, dar acești
compuși din urmă necesită o concentrație ridicată , care nu se poate realiza in vivo ( 360 ).

MIC - urile sunt prezentate în Tabelul Table10.10 . Atunci când acestea sunt determinate la un
pH acid ( de exemplu, 5,5 în loc de 7,2), MICS crește semnificativ. Concentrațiile bactericide
minime sunt rareori determinate. Ele sunt într - o diluție de MICS pentru majoritatea
antibioticelor ( 181 ). Cu toate acestea, atunci când H. pylori este cultivată într - un chemostat,
adică, în condiții apropiate de cele in vivo , în care timpul de generare este mult mai mult decat
in vitro, o activitate bactericidă slabă este găsit. Numai sărurile amoxicilină și bismut sunt încă
bactericide ( 372). Aceste condiții exprimă cel mai probabil realitatea a ceea ce se produce la un
pacient infectat. Un studiu minimal concentrație bactericidă a planctonului versus bacterii
aderente , de asemenea , a aratat ca amoxicilina a fost mai puțin eficace pe bacterii aderente
( 364 ).

TABELUL 10.
Distribuția de MIC 90 de antibiotice diferite împotriva tip sălbatic Helicobacter pylori la diferite
pH - uri

Mecanisme de rezistență

H. pylori , ca și alte câteva bacterii , cum ar fi Mycobacterium tuberculosis , dobândește

rezistență prin mutație (tabelul (Table11).11 ). Toate antibioticele care au fost propuse în
regimuri de eradicare sunt în cauză. Mecanismul nu implică plasmide care pot fi transmise
pe orizontală , dar mutațiile punctiforme care sunt transmise pe verticală, în timp ce transformare
poate fi posibil dacă două tulpini sunt prezente simultan în stomac. Consecința este o creștere
progresivă a ratei de rezistență din cauza presiunii de selecție.
TABELUL 11.
Genele implicate de mutație punctiformă sau alte evenimente genetice care conduc la rezistenta
la antibiotice in Helicobacter pylori

Ca și în multe bacterii, proteine de droguri eflux pot contribui atât la insensibilitate naturale la
antibiotice si emergente rezistenta la antibiotice. In 2000, Bina și colab. a evaluat relevanța trei
sisteme de eflux prezumtive în H. pylori rezistență la antibiotice și a concluzionat că, spre
deosebire de ceea ce este de obicei descris pentru bacterii gram - negative , cum ar fi Escherichia
coli sau Pseudomonas aeruginosa , sistemele de eflux nu a jucat un rol în rezistența intrinsecă la
antibiotice ( 34 ). În același an, DeLoney și Schiller , de asemenea eliminat posibilitatea unui
mecanism de eflux în H. pylori tulpini rezistente amoxicilina ( 102 ).

De atunci, puține date au fost publicate cu privire la sistemele de eflux din H. pylori .
Tetraciclinele par a fi singurii agenți antimicrobieni în care eflux joacă un rol. Într - adevăr,
Dailidiene și colab. a sugerat că rezistența la tetraciclină ar putea rezulta dintr - o acumulare de
modificări care pot afecta afinitatea tetraciclinei ribozom și / sau alte funcții , cum ar fi porins
sau pompe de eflux ( 92 ). În 2006, o genă putativă de rezistență la tetraciclină, HP1165, care
afișează identitatea genei de eflux tetraciclină Teta de Clostridium perfringens , sa dovedit a fi
implicat în unele tulpini în rezistența tetraciclină inductibil în H. pylori ( 309). Mai multe tipuri
de proteine de rezistență multidrog nespecifice au fost descrise, dar importanța lor trebuie
clarificat ( 279 , 396 , 479 , 541 ). În afară de rezistență la antibiotice, sistemele de eflux din H.
pylori joaca un rol in mentinerea homeostaziei de metal, care este esențială pentru adaptarea
acestei bacterii la mediul gastric ( 507 ).

(I) Macrolide.

Macrolidele acționează prin legarea de ribozomii la nivelul buclei peptidil transferazei a genei
23S ARNr. H. pylori rezistență este consecința mutațiilor punctiforme la două poziții
de nucleotide, 2142 (A2142G și A2142C) și 2143 (A2143G), care conduc la o modificare
conformațională și o scădere a legării macrolid (Fig. (Fig.3)3 ) ( 413 , 556 ). Toate macrolide
sunt în cauză.

FIG. 3.
Mutațiile apărute în domeniul V al Helicobacter pylori 23S ARNr și care conferă rezistență la
claritromicină.

(Ii) Amoxicilină.

Amoxicilina acționează prin interferarea cu sinteza peptidoglicanului, în special prin blocarea

transportorilor numiți proteine care leagă penicilina (PBP). Tulpinile rare de H. pylori rezistente
la amoxicilină afectează mutațiile genei pbp - 1a . Substituția de aminoacizi Ser-414 → Arg pare
să fie implicată ( 163 ), ducând la blocarea transportului cu penicilină. Toleranța la amoxicilină a
fost, de asemenea, descrisă și mecanismul propus a fost lipsa unui al patrulea PBP, și anume
PBP-D ( 114 ).

(Iii) Tetracicline.

Tetraciclinele interferează în sinteza proteinelor la nivelul ribozomilor prin legarea la subunitatea

30S. Modificarea unui triplet nucleotidic (AGA-926 la 928 → TTC), înrudite cu pozițiile 965
până la 967 în E. coli , a fost asociată cu rezistența la acești compuși, probabil din cauza lipsei de
legare la buclă h1, care Este locul de legare al tetraciclinelor. Tetraciclina vizează cele
două operone 16S ( 162 , 531).

Mutațiile mono sau duale în aceste poziții conduc la intermediari de tip MIC. Nevoia de a avea
trei evenimente mutaționale poate explica raritatea rezistenței la tetraciclină
( 91 , 161 , 408 ). Tulpinile rezistente la tetraciclină fără mutație în pozițiile 926 - 928 au fost, de
asemenea, descrise, iar efluxul este mecanismul cel mai probabil de a fi implicat. Aceste tulpini,
precum și cele cu mutații, au prezentat o scădere a acumulării tetraciclinei în interiorul celulelor
( 583 ).

(Iv) Fluorochinolone.
Fluoroquinolonele inhibă subunitatea A a girazei ADN, codificată de gena gyrA .Mutațiile în
regiunea de determinare a rezistenței la chinolonă a gyrA se găsesc în H. pylori , precum și în
alte bacterii. Pozițiile de aminoacizi în cauză sunt în principal 87 și 91 ( 391 , 513 ).

(V) Rifampine.

Rifampinele inhibă subunitatea B a polimerazei ARN dependente de ADN codificată de către

gena rpoB . Mutațiile au fost descrise pentru gena rpoB a H. pylori la pozițiile 524, 525 și 585,
ca în Mycobacterium tuberculosis și E. coli ( 211 ). O altă mutație la poziția 149 a fost de
asemenea descrisă anterior ( 213 ).

(Vi) nitroimidazoli.

5-nitroimidazolii trebuie să fie reduse în celulă pentru a modifica ADN-ul bacterian. O gena
importantă în acest sens este rdxA , nitroreductaza insensibilă la oxigen. Mutațiile în rdxA pot
face proteina ineficientă ( 224 ). Alte proteine pot fi de asemenea implicate în acest proces de
reducere, cum ar fi flavin oxidoreductaza ( frxA ), în timp ce rolul lor este mai controversat
( 338 , 367 ). În plus, o pompă de eflux de tip TolC pare să joace un rol în rezistența la acest grup
de medicamente ( 541 ).

Metode de testare a susceptibilității

Metodele fenotipice obișnuite de testare a sensibilității pot fi aplicate la H. pylori , dar deoarece
rezistența se datorează în principal mutațiilor punctuale, se folosesc și metode genotipice, în
special pentru claritromicină. Acestea sunt dezvoltate pentru celelalte antibiotice.

(I) Metode fenotipice.

(A) Metoda de diluare a agarului . Metoda de diluare a agarului, considerată de obicei metoda de
referință pentru compararea altor tehnici, a fost propusă de către Institutul Standard de Laborator
Clinic (CLSI) (fostul Comitet Național pentru Standardele Clinice de Laborator) ca metodă care
trebuie utilizată pentru testarea sensibilității la H. pylori claritromicină 402 ). În Europa, un grup
de lucru al Grupului european de studiu Helicobacter pylori a publicat, de asemenea, linii
directoare similare cu recomandările CLSI ( 176 ). Toate acestea sunt prezentate în tabelul
Tabel 12 12 .
TABELUL 12.
Condiții recomandate pentru testarea sensibilității la antibiotice a Helicobacter pylori prin
metoda diluției cu agar

Pentru claritromicina, punctul de penetrare propus pentru tulpini sensibile este de 0,25 μg / ml,
pentru tulpinile rezistente este> 0,5 μg / ml, iar pentru tulpinile intermediare este 0,5 μg / ml. Au
fost obținute valori excelente de predicție pentru succesul terapiei triplu cu claritromicină-
amoxicilină-PPI cu aceste puncte de interferență.

Deși aceeași activitate de standardizare nu a fost efectuată pentru alte antibiotice, de exemplu,
amoxicilină, tetraciclină, rifabutină și levofloxacină, diluarea agar poate fi totuși aplicată.

Pentru amoxicilină, se observă rareori MIC de> 0,5 μg / ml. Tulpinile cu MIC de 0,25 până la
0,5 μg / ml corespund unei sensibilități intermediare, dar impactul clinic nu a fost evaluat.

Punctele de întrerupere utilizate în mod obișnuit pentru celelalte antibiotice sunt după cum
urmează: tetraciclină, 2 pg / ml; Rifabutină, 1 pg / ml; Ciprofloxacină (adesea testată în loc de
levofloxacină), 1 μg / ml.

Metronidazolul este un caz special, deoarece majoritatea studiilor au demonstrat o lipsă a

reproductibilității inter- și intraabsorbante ( 176 , 363 ). Motivul nu este cunoscut. Poate că
potențialul redox intracelular nu este controlat, în timp ce acest parametru este important pentru
reducerea metronidazolului. Într-adevăr, sa demonstrat că o preincubare a mediilor într-o
atmosferă anaerobă crește activitatea metronidazolului ( 63 ).Lipsa corelării între rezultatele de
susceptibilitate și eradicarea H. pylori este, de asemenea, de importanță majoră. Tulpinile cu
MIC înalt pot fi eradicate probabil datorită unui potențial redox variabil în interiorul
stomacului. Pragul utilizat frecvent pentru a defini rezistența la metronidazol este> 8 μg / ml.
Din cauza acestei lipse de corelație clinicobacteriologică, Raportul consensului de la Maastricht
III din 2005 descurajează testarea de rutină a sensibilității la metronidazol ( 334 ).

(B) Metoda de diluare a brodiilor . Metoda de diluare a brodiilor are avantajul de a fi adaptabil la
automatizare. Cu toate acestea, acesta a fost rar utilizat pentru H. pylori din cauza dificultății de
creștere a acestei bacterii în bulion ( 82 ). Suplimentarea mediilor, cum ar fi bulionul de Brucella
sau bulionul Mueller-Hinton, a condus la rezultate satisfăcătoare ( 197 , 447 ). O corelație bună a
fost găsită cu Etest, cu excepția metronidazolului.

(C) testarea sensibilității la punctul de rupere . Testarea de susceptibilitate la punctul de rupere

este o versiune simplificată a metodei de diluare a agarului citată anterior. Se compune din
inocularea unei serii de tulpină care urmează să fie testată pe o placă agar care conține o
concentrație de antibiotic egală cu concentrația de punct de întrerupere care definește rezistența,
de exemplu, 1 μg / ml pentru claritromicină sau două concentrații diferite (0,25 și 1 μg / ml )
Pentru a clasifica tulpinile ca susceptibile, intermediare sau rezistente.

Acest test este ușor de realizat și teoretic excelent, dar mediile trebuie pregătite în laborator. A
fost utilizată în comparație cu metoda de difuzie a agarului (Etest și disc) pentru testarea
sensibilității la metronidazol cu o corelație de 94%, dar nu a fost studiată reproductibilitatea
( 40 , 546 ).

(D) Testarea difuziei pe disc . Metoda de difuzie pe disc este cea mai simplă și cea mai
economică pentru testarea de sustenabilitate de rutină. Cu toate acestea, în general, nu este
recomandată pentru bacteriile cu creștere lentă.

Difuzarea pe disc a fost validată în Franța pentru a detecta rezistența la macrolide. Datorită unui
decalaj important între MIC de tulpini sensibile și rezistente, prin această metodă este posibilă o
separare clară.Zona de inhibare a punctului de blocare, care corespunde unei MIC de> 0,5 μg /
ml, a fost de 22 mm pentru claritromicină și 17 mm pentru eritromicină. Acest din urmă
antibiotic este cel recomandat pentru testarea susceptibilității macrolide ( 191 ).

Dimpotrivă, s-au obținut rezultate discrepante pentru metronidazol. După cum sa arătat anterior,
se poate datora lipsei de standardizare a parametrilor care nu se iau în considerare, de exemplu,
întârzierea dintre pregătirea mediului și performanța testului, care determină potențialul redox
( 63 ). Această metodă nu a fost validată pentru celelalte antibiotice, însă o corelație bună se
găsește de obicei cu celelalte metode.

(E) Etest . Metoda Etest are avantajul că este o metodă cantitativă cu o expresie directă a MIC și,
în plus, este adaptată la bacterii cu creștere lentă, cum ar fi H. pylori . Sa constatat o bună
corelație între această metodă și metoda de diluare a agarului, cu excepția metronidazolului, așa
cum sa menționat anterior ( 176).

(F) Ce metodă fenotipică trebuie utilizată? Pentru testarea de rutină, minimul este de a testa o
macrolidă, iar cel mai bun raport cost-eficacitate este metoda de difuzie a discului, cu un disc de
eritromicină ( 191 ).Pentru a cunoaște exact MIC, se poate utiliza metoda de diluare Etest sau
agar.

Având în vedere lipsa de reproductibilitate și valoarea predictivă scăzută pentru eficacitatea

tratamentului, metronidazolul nu mai este recomandat pentru testarea de rutină ( 334 ). Dacă este
necesar, cea mai bună metodă este diluția de agar sau versiunea simplificată a acesteia, adică
metoda punctului de oprire cu 8 μg / ml de metronidazol.

Metoda de difuzie a agarului utilizând discuri poate fi utilizată pentru testarea sensibilității altor
medicamente, tetraciclină, rifabutină și levofloxacină, din cauza aspectului său practic și a
costului limitat.Acesta permite detectarea tulpinilor rezistente. În caz de rezistență, poate fi
efectuat un test Etest.

(Ii) Detecția genotipică a rezistenței.

După cum sa menționat mai sus, rezistența la H. pylori se datorează, în principal, mutațiilor
cromozomiale și, în cea mai mare parte, există un număr limitat de mutații punctuale care pot fi
ușor detectate cu teste moleculare.

(A) Claritromicină . Având în vedere importanța claritromicinei și numărul scăzut de mutații în

cauză, au fost elaborate numeroase metode genotipice pentru a detecta această
rezistență. Acestea sunt prezentate în Tabelul Tabelul 13 13 și au fost descrise inițial într-
un studiu ( 427 ).
TABELUL 13.
Metode genotipice utilizate pentru a detecta rezistența la macrolide în Helicobacter pylori

Cele două metode principale utilizate sunt PCR-RFLP și PCR în timp real.

Metoda PCR-RFLP a fost aplicată mai întâi la detectarea mutațiilor genei de ARN gena 23S
din H. pyloriîn 1996 ( 556 ). Se bazează pe faptul că mutațiile relevă situsuri de restricție din
amplicon obținute cu primeri specifici genei rRNA 23S de H. pylori . Aceste situsuri de restricție
sunt recunoscute de către enzima BsaI pentru mutația A2142G și BsbI pentru mutația A2143G,
astfel că două benzi vor fi prezente pe gel dacă una sau cealaltă dintre aceste mutații este
prezentă. Mai recent, a fost propusă oa treia enzimă (BceAI) pentru a detecta mutația A2142C
( 366 ). Această metodă este simplă, dar are dezavantajele PCR standard, în special în ceea ce
privește întârzierea obținerii rezultatelor și necesitatea manipulării amplicoanelor obținute.

Metoda PCR în timp real a fost menționată pentru a detecta H. pylori direct în specimene de
biopsie, precum și mutații punctuale.

Prima aplicație incluzând identificarea și detectarea rezistenței la claritromicină prin FRET,

urmată de o analiză a curbei de topire, a fost efectuată pe tulpini în 1999. SYBR green 1, un
fluorofor specific pentru ADN dublu catenar, a fost utilizat ca agitator care transferă energia sa
La un al doilea fluorofor, Cy5, fixat pe o sondă specifică pentru H. pylori pentru a detecta
mutațiile care induc rezistența la claritromicină ( 164). Aceeași metodă a fost apoi aplicată direct
la probele de biopsie ( 71 ).

O altă abordare folosind un biprob a fost propusă ulterior ( 348 , 421 ). În metoda lui Oleastro și
colab., Un fragment de 267 bp din gena 23S rRNA a fost amplificat prin utilizarea primerilor
specifici. S-au folosit o sondă de senzor și o sondă de ancorare care hibridizează trei baze în
amonte de prima. După amplificare utilizând un LightCycler, a fost efectuată o analiză a curbei
de topire. Picul de topire al tulpinii de tip sălbatic a fost de 62 ° C, în timp ce cel pentru mutantul
A2142C a fost de 58 ° C iar cei pentru mutanții A2143G și A2142G au fost 53 și respectiv 54 °
C, având în vedere existența unei nepotriviri nucleotidice între secvență și Sonda de
hibridizare. Diferența de 1 ° C între A2143G și A2142G nu a permis separarea a două genotipuri
datorită unei variații maxime de 1 ° C între runde. Această metodă sa dovedit a fi specifică și este
aplicată direct pe specimene de biopsie gastrică. Când a fost testat pe 200 de
probe cu hemoglobină H. pylori , un acord perfect între testarea genotipului și testarea
frotitipului de frotitip de claritromicină a fost găsit la 96,4%.

Această metodă reprezintă un progres important în diagnosticarea H. pylori, deoarece rezultatul

poate fi obținut în decurs de 2 ore, iar posibilitatea de contaminare cu amplicoane este limitată
deoarece reacția este efectuată într-un tub închis. O limitare a acestei metode pentru H.
pylori este aceea că în bazele de date sunt prezente câteva secvențe de gene ARN de 23S de la
alte specii de Helicobacter . Din experiența noastră, H. heilmannii este detectat cu PCR gena
genului rRNA 23S de H. pylori .

Aplicarea acestei metode pe probele de scaun este un progres în abordarea noastră privind
testarea sensibilității ( 486 ).

O variantă a acestei metode propusă de Lascols și colab. Constă într-o detectare cantitativă a H.
pylori în probele de biopsie gastrică prin FRET PCR în timp real și, în cazul unui rezultat
pozitiv, este utilizată o altă biprobă pentru a efectua o altă hibridizare urmată de o analiză a
curbei de topire ( 292 ).

Posibilitatea de a detecta rezistența la claritromicină fără efectuarea PCR există și de

FISH. Această metodă a fost aplicată la H. pylori și rezistența la claritromicină de către
Trebesius și colab. ( 529 ). Se compune dintr-o hibridizare in situ a unei celule întregi pe bază de
rRNA utilizând un set de sonde oligonucleotidice marcate cu fluorescență. Etichetarea bacteriilor
simple intacte este monitorizată prin microscopie fluorescentă. Această metodă permite
detectarea H. pylori cu o sondă 16S rRNA marcată cu fluorocrom Cy3 (roșu) și detectarea
mutanților rezistenți cu o sondă rRNA 23S marcată simultan cu fluoresceină (verde). Această
metodă sa dovedit a fi sensibilă și specifică în comparație cu metodele standard de cultură și
testarea sensibilității. FISH are avantajul de a fi independent de un preparat de acid nucleic, nu
este predispus la inhibitori precum PCR, și este rapid. De asemenea, permite vizualizarea
bacteriilor, inclusiv a formelor coccoide, și poate fi efectuată pe eșantioane de biopsie
încorporate în parafină ( 240 ). O limitare poate fi rezultatul dependent de observator și, uneori,
dificultate în lectură. Nu a fost încă comparat cu protocolul de analiză a curbei de topire FRET.

(B) Fluorochinolone . Metoda de analiză a curbei topirii FRET a fost de asemenea aplicată
pentru a detecta rezistența la H. pylori față de fluorochinolone. Toate mutațiile eventual prezente
în regiunea de determinare a rezistenței la chinolonă nu se traduc în rezistență. Cu toate acestea,
folosind două bioprobe, este posibil să se detecteze mutațiile principale la poziția aminoacidă 87
sau 91 ( 175 ).

(C) Tetraciclină . A fost dezvoltat un PCR-RFLP care amplifică o parte din gena 16S
rRNA. Ampliconul este apoi supus restricției de către Hinft. Tulpinile care conțin mutația triplă
conducând la un nivel ridicat de rezistență la tetraciclină prezintă trei benzi, în timp ce numai
două sunt prezente pentru tulpini sensibile sau pentru tulpini cu un nivel scăzut de rezistență
( 464 ).

(D) metronidazol . Numărul important de mutații care pot apărea în gena rdxA , unele fiind
independente de rezistența la H. pylori la acest antibiotic, nu au permis dezvoltarea metodelor
moleculare pentru detectarea rezistenței la metronidazol.

O abordare originală este detectarea proteinei RdxA prin imunoblotting folosind antiser de iepure
împotriva RdxA. Este posibil să se vizualizeze o bandă imunoreactivă de 24 kDa
corespunzătoare banda RdxA a tulpinilor sensibile la metronidazol, care nu este văzută în
tulpinile rezistente ( 294 ). Cu toate acestea, pozitive false, adică prezența unei benzi în tulpini
rezistente, apar în 10% din tulpini.

Această metodă promițătoare merită o confirmare prin studierea valorii sale predictive pentru
eradicarea în tratamente, inclusiv metronidazol.

(E) Alte antibiotice . Nu a fost încă propusă nicio metodă moleculară pentru a detecta rezistența
la rifabutină a Helicobacter pylori , probabil pentru că se întâlnește rar.

O cunoaștere mai aprofundată a mutațiilor genei pbp1 ar trebui să permită dezvoltarea unui test
molecular pentru amoxicilină.

Relevanța rezistenței H. pylori la antibiotice

Semnificația depinde de prevalența rezistenței la H. pylori și de impactul clinic asupra
tratamentului utilizat.

(I) Prevalența rezistenței la antibiotice a H. pylori .

Au fost efectuate numeroase studii pentru a determina prevalența rezistenței la antibiotice a H.

pylori . Cu toate acestea, multe dintre ele au dezavantaje, în special în ceea ce privește numărul și
reprezentativitatea tulpinilor testate. Cele mai multe studii au fost efectuate în centrele de
referință pentru tratamentul cu H. pylori , unde pacienții care au prezentat eșecuri terapeutice
anterioare au fost explorați, crescând probabilitatea de a găsi tulpini rezistente.Aceste cazuri nu
sunt reprezentative pentru pacienți ca întreg și, deoarece aceste studii sunt monocentrice,
numărul pacienților poate fi scăzut, ceea ce duce la intervale largi de încredere a prevalenței
obținute.

Studiile ideale care implică pacienți care sunt reprezentativi pentru o anumită regiune prin
selectarea aleatorie sunt puțini. O alternativă a fost de a analiza datele de prevalență obținute din
studiile clinice care vizează evaluarea regimurilor noi. Deoarece prevalența este în esență un
fenomen în evoluție, în această revizuire au fost luate în considerare numai cele mai recente
articole (1999-2005) ( 357 ). Cu toate acestea, având în vedere întârzierea publicării, numai date
de la sfârșitul ultimului deceniu sunt în mod esențial disponibile.

(A) Prevalența rezistenței la H. pylori la claritromicină . Rezistența la claritromicină este

prevalența care a fost cea mai studiată până acum. Acesta variază de la aproape la zero la 20
până la 25%. În Statele Unite, o prevalență de 10 până la 15% a fost găsită pe baza tulpinilor
izolate în timpul studiilor clinice, indiferent de regiunea studiată ( 119 , 369 , 425 ). În Canada, o
revizuire sistematică a studiilor publicate înainte de anul 2000 a estimat această rezistență la mai
puțin de 4% ( 135 ). Un studiu european multicentric realizat în 1998 în 17 țări a înregistrat o
prevalență globală de 9,9% (interval de încredere 95%, de la 8,3 la 11,7), cu o diferență
semnificativă între Europa de Nord (9,3%) și Europa de Sud (18%) ( 178 ). Un interval similar a
fost găsit într-o revizuire sistematică recent publicată ( 357 ). Prevalența este și mai mare la copii
(24%), deoarece copiii sunt mai susceptibili de a fi tratați cu macrolide atunci când suferă de
infecții respiratorii ( 268 ).
Factorul esențial de risc pentru rezistența la claritromicină este consumul anterior de macrolide
și, prin urmare, în majoritatea țărilor se observă o tendință de creștere a prevalenței.

Prevalența rezistenței secundare la claritromicină, adică după eșecul unui tratament care include
acest medicament, este extrem de mare, în intervalul de 60% ( 212 ).

(B) Prevalența rezistenței la H. pylori față de metronidazol . După cum sa menționat anterior,
rezultatele privind rezistența la metronidazol față de H. pylori nu sunt reproductibile și, în mod
individual, interesul lor este limitat. Cu toate acestea, tendința ratelor de prevalență scăzută,
medie sau ridicată observată la nivelul populației pare reală.

O rezistență globală în intervalul 20-40% se observă în Statele Unite ( 119 , 369 , 425 ). Precum
și în Europa ( 357 ). Acesta a fost de 33,1% în studiul multicentric european citat anterior, fără o
diferență semnificativă între Nord și Sud ( 178 ). În țările în curs de dezvoltare, prevalența este
mult mai mare (50-80%) ( 400 , 525 , 573 ) și este relativ rară în Japonia (9-12%) ( 441 ).

Din nou, consumul de metronidazol pare să fie un factor important de risc pentru această
rezistență.

Prevalența rezistenței secundare la metronidazol este în intervalul de la 65 la 75% ( 212 ).

(C) Prevalența rezistenței la H. pylori față de alte antibiotice . Prevalența rezistenței la

amoxicilină față de H. pylori este foarte scăzută (<1%), ca și prevalența rezistenței la tetraciclină
a H. pylori , cu excepția câtorva țări ca Coreea de Sud ( 258 ).

Prevalența rezistenței la H. pylori la rifampine este practic absentă, având în vedere că aceste
antibiotice au o utilizare limitată. Dimpotrivă, fluoroquinolonele, care au prezentat un consum în
creștere în ultimii ani, duc la o prevalență mai mare, de exemplu, 20% în cazul adulților din
Portugalia ( 52 ). O rată secundară de rezistență de 9% a fost găsită în Germania ( 212 ).

(Ii) Impactul asupra eradicării H. pylori .

Impactul rezistenței la antibiotice asupra eradicării H. pyloritrebuie să țină cont de complexitatea

tratamentului utilizat. Până în 1998, câteva studii clinice au inclus teste de susceptibilitate și au
fost examinate anterior ( 227 , 545 ). Am efectuat o revizuire sistematică a studiilor clinice
efectuate între 1999 și 2003, care este prezentată în următoarele paragrafe. Claritromicina și
metronidazolul sunt în esență îngrijorați ( 357 ).
(A) Impactul clinic al rezistenței la claritromicină . În ceea ce privește tratamentul cu PPI-
claritromicină-amoxicilină, o diferență majoră a fost observată între tulpini susceptibile
(eradicare 87,8%) și tulpini rezistente (18,3% eradicare), adică o scădere de 70% a eficacității
dacă tulpina a fost rezistentă, Raportul de șanse Mantel-Haenzel fiind 24,5 (interval de încredere
95%, 17,2 - 35) (tabelul 14 ). Dacă tratamentul a fost PPI-claritromicină-metronidazol pentru
tulpinile sensibile la metronidazol, cifrele corespunzătoare au fost eradicarea a 97% pentru
tulpinile sensibile și 50% pentru tulpinile rezistente.

TABELUL 14.
Helicobacter pylori eradicare cu terapii triple pe bază de PPI în funcție de susceptibilitatea
antimicrobiană a

(B) Impactul clinic al rezistenței la metronidazol . Când s-a utilizat un regim PPI-claritromicină-
metronidazol pentru tulpinile sensibile la claritromicină, rata de eradicare a fost de 97% pentru
tulpinile sensibile la metronidazol și 72,6% pentru tulpinile rezistente la metronidazol, adică doar
o scădere a eficacității cu 25%.

Cu regimul PPI-amoxicilină-metronidazol, cifrele corespunzătoare au fost 89% pentru tulpinile

sensibile și 64% pentru tulpinile rezistente, adică, din nou o scădere cu 25% a eficacității.

(C) Impactul clinic al rezistenței atât la claritromicină, cât și la metronidazol . Foarte puțini
pacienți au prezentat tulpini cu rezistență dublă atât la claritromicină, cât și la metronidazol, în
studiile efectuate în trecut. Niciunul dintre cei 14 pacienți nu a prezentat eradicarea H. pylori .

(D) Impactul clinic al rezistenței la alte antibiotice . Putem presupune că rezistența la

amoxicilină, tetraciclină, rifabutină și levofloxacină are un impact asupra succesului
tratamentului. Cu toate acestea, studiile clinice efectuate în trecut nu au inclus tulpini rezistente
care sunt încă rare sau nu au inclus teste de susceptibilitate.
Mergi la:

CONCLUZIE

Detectarea H. pylori nu este o sarcină ușoară datorită dificultății de accesare a nișei sale
ecologice și a naturii fragile a bacteriei. Detecția a fost un subiect de mare interes de la
descoperirea bacteriei în 1982, dar chiar și acum nu se poate propune o metodă perfectă. Acesta a
fost un domeniu de mare inovație: dezvoltarea [ 13 C] UBT a deschis calea utilizării izotopilor
stabili în medicină, detectarea anticorpilor în urină a fost una dintre primele aplicații în bolile
infecțioase și s-au dezvoltat metode moleculare În această perioadă au fost aplicate imediat la
diagnosticarea acestei infecții. PCR în timp real a devenit una dintre cele mai promițătoare
tehnici, în special atunci când este aplicată specimenelor scaunelor. Această metodă rapidă
neinvazivă permite o detectare directă a bacteriei și este, de asemenea, un mijloc de a testa
susceptibilitatea sa la macrolide, cele mai importante informații necesare în prezent pentru
tratament. Lipsa de standardizare ar trebui să se încheie cu disponibilitatea unui kit.

Cu toate acestea, multe alte aspecte ale detecției H. pylori care nu sunt incluse în această
revizuire se referă la gazdă. Este clar că evoluția infecției cu H. pylori depinde nu numai de
tulpina bacteriană, ci și de caracteristicile gazdei. De exemplu, o combinație de tulpini cag PAI-
pozitive și anumite alele ale interleukinei-1b ale gazdei mărește considerabil riscul carcinomului
gastric ( 143 ). Determinarea hormonilor gastrici gazdă, adică gastrina 17 și pepsinogenul 1, în
plus față de anticorpii H. pylori inclusi în Gastropanel (BioHit, Helsinki, Finlanda) a permis
diagnosticarea leziunilor precanceroase ( 536 ). Studiul polimorfismului citocromului P450-2C19
care diferențiază între metabolizatorii de înaltă și scăzută PPI poate fi, de asemenea, un ajutor în
determinarea succesului tratamentului ( 229 ). Datorită tuturor acestor posibilități, este foarte
probabil ca, în viitorul apropiat, detectarea H. pylori să fie un pionier în domeniul medicinii
predictive.