2.

Diagnosa Keperawatan
a) Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan,
kerusakan serabut syaraf dan spasme otot.
b) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan kerangka neuromuskuler,
pembatasan gerak.
c) Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan barier pertahanan tubuh sekunder terhadap
terputusnya kontinuitas jaringan.
d) Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan atau interupsi aliran
darah, cidera vaskuler langsung, edema berlebih.
e) Kerusakan integritas kulit atau jaringan berhubungan dengan status metabolik, sirkulasi, dan
sensori, penurunan aktivitas.
f) Kurang pengetahuan kondisi prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan
kurang mengingat, salah interprestasi, kurang informasi.

3. Intervensi Keperawatan
a) Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan,
kerusakan serabut syaraf dan spasme otot.
Tujuan : Nyeri berkurang/hilang
Kriteria hasil : nyeri berkurang, Tekanan darah normal, nadi normal, dan pasien lebih rileks
yang ditandai dengan pernapasan normal.

Intervensi :
1) Kaji dengan pendekatan P,Q,R,S,T
Rasional : Membantu tentukan nyeri dan intervensi selanjutnya.
2) Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam, masase sekitar nyeri.
Rasional : Membantu mengurangi rasa nyeri
3) Monitor TTV
Rasional : Ketahui adanya peningkatan TTV sebagai salah satu indikasi nyeri.
4) Bantu pasien untuk mendapatkan posisi yang nyaman
 Rasional : Meningkatkan kenyamanan
5) Kolaborasi pemberian analgetik
Rasional : Mengurangi nyeri

b) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan kerangka neuromuskuler,

pembatasan gerak.
Tujuan : Dapat melakukan fisik seoptimal mungkin
Kriteria Hasil : Dapat melakukan ADL secara mandiri
Intervensi
1) Kaji immobilitas pasien
Rasional : Pasien mungkin dibatasi oleh pandangan diri sendiri tentang keterbatasan fisik.
2) Dorong partisipasi klien pada aktivitas terapeutik atau rekreasi
Rasional : Memberikan kesempatan untuk mengeluarkan energi
3) Bantu pasien untuk rentang gerak aktif dan pasif.
Rasional : Meningkatkan aliran darah ke otot tulang dan meningkatkan tonus otot.
4) Bantu/dorong untuk perawatan diri
Rasional : Meningkatkan sirkulasi dan kebersihan diri
5) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi
Rasional : Untuk membuat program mobilisasi.

c) Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan barier pertahanan tubuh sekunder terhadap
terputusnya kontinuitas jaringan.
Tujuan : Infeksi tidak terjadi
Kriteria hasil : TTV normal, mencapai penyembuhan luka yang optimal, dan tidak terjadi
infeksi
Intervensi :
1) Kaji tanda-tanda infeksi
Rasional : Mengetahui adanya infeksi seperti adanya PUS pada luka.
2) Monitor TTV
 Rasional : Mengetahui tanda-tanda infeksi seperti peningkatan suhu.
3) Memberikan perawatan luka anti septik
Rasional : mengurangi resiko terjadinya infeksi
4) Kolaborasi pemberian antibiotic
Rasional : Mengurangi terjadinya infeksi

d) Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan atau interupsi aliran
darah, cidera vaskuler langsung, edema berlebih.
Tujuan : Tidak terjadi disfungsi neurovaskuler perifer
Kriteria Hasil : Mempertahankan perfusi jaringan dibuktikan oleh terabanya nadi, kulit hangat,
sensasi normal, dan sensasi biasa.

Intervensi :
1) Auskultasi frekuensi dan irama jantung
Rasional : Mengetahui adanya bunyi dan irama tambahan
2) Observasi penurunan status mental
Rasional : Mengetahui tingkat kesadaran pasien
3) Observasi warna, suhu kulit, dan membrane mukosa
Rasional : Mengetahui derajat gangguan perfusi jaringan
4) Evaluasi ekstremitas ada tidaknya kualitas nadi, nyeri tekan, dan edema.
Rasional : Mengetahui keoptimalan fungsi jantung
5) Hangatnya ekstremitas yang dingin
Rasional : penyesuaian suhu

e) Kerusakan integritas kulit atau jaringan berhubungan dengan status metabolik, sirkulasi, dan
sensori, penurunan aktivitas.
Tujuan : Tidak terjadi kerusakan lebih lanjut
Kriteria hasil : - Menyatakan ketidaknyamanan hilang
- Menunjukkan perilaku teknik untuk mencegah kerusakan kulit lebih lanjut
- Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu
Intervensi :
1) Inspeksi kulit terhadap perubahan warna turgor dan vaskuler
Rasional : Mendadak area sirkulasi buruk
2) Pantau masukan cairan dan hidrasi serta membrane mukosa
Rasional : Untuk mencegah kerusakan kulit lebih luas.

f) Kurang pengetahuan kondisi prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan

kurang mengingat, salah interprestasi, kurang informasi.
Tujuan : agar pengetahuan pasien bertambah tentang kondisi, prognosis, dan pengobatan
Kriteria Hasil : - Menyatakan pemahaman tentang kondisi, prognosis,
dan pengobatan.
- Melakukan dengan prosedur yang diperlukan dan menjelaskan adanya tindakan.
Intervensi :
1) Beri pengetahuan metode mobilisasi dan ambulasi sesuai interupsi dengan terapi fisik bila
diindikasikan
Rasional : agar pasien mengerti dan mencegah terjadinya kontraktur.
2) Buat daftar aktivitas dimana pasien dapat melakukannya sendiri dan memerlukan bantuan
Rasional : Mengurangi tingkat kebingungan pasien.

4. Evaluasi Keperawatan
klien mengatakan nyeri berkurang/hilang
Klien dapat melakukan fisik seoptimal mungkin
Infeksi tidak terjadi
Klien menyatakan pemahaman tentang kondisi, prognosis, dan pengobatan.

“ RESUME KEPERAWATAN DI RUANGAN IRD RSUD LABUANG BAJI “

Nama : Tn ‘I’ Diagnosa medik : Fraktur tibia fibula

Umur : 39 No. RM : 19 7188
J. kelamin : laki-laki Tgl masuk : 5/11/2010
 Agama : Islam Tgl pemeriksaan : 5/11/2010
Pekerjaan : Jam pemeriksaan :
Alamat : Jl. Sultan hasanuddin

1. Survey primer
a. Pengkajian
A ( Airway )
Adanya sumbatan / obstruksi jalan nafas oleh adanya penumpukan secret akibat kelemahan
reflex batuk.

B ( Breathing )
Kelemahan menelan / batuk / melindungi jalan nafas, timbulnya pernafasan yang sulit dan atau
tak teratur, suara nafas terdengar ronchi/aspirasi.

C ( Circulation )
Nadi : teraba turgor kulit : normal
Frekuensi : 92 X/m TD : 130/100
Kekuatan : lemah
Akral : dingin
Kulit dan membrane mukosa pucat
Sianosis (+)

D ( Disability )
- GCS = 15 ( E = 4, m = 6, V = 5 )
- Pupil respon cahaya ( miosis )
- Kekuatan otot 4
E ( Exposure )
- Trauma : (+)
- Luka : (+) lokasi daerah tibia fibula kanan
- Nyeri : (+) daerah tibia fibula. Jenis tajam skala 8 ( berat )
2. Pengkajian sekunder
masuk RS : nyeri pada daerah tibia dan fibula kanan pada saat kecelakaan
Keluhan utama : nyeri berat pada tibia kanan dan susah tidur
P : jika bergerak
Q : tajam
R : pada daerah tibia fibula kanan
S : skala 8 ( berat )
T : 5-10 menit
b. Head to toe
 Kepala dan leher
- Rambut : hitam dan kusam
- Kulit kepala : bersih
- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 Dada, paru-paru dan jantung
- Dada simetris kiri dan kanan
- Mammae : simetris kiri dan kanan
 Abdomen dan pelvis
- Abdomen : tidak terdapat pembengkakan.
 Ekstremitas atas
- Terpasang infuse pada tangan bagian kanan
 Ekstremitas bawah
- Luka pada daerah tibia sebelah

- Tidak dapat digerakkan

C . Pemeriksaan Penunjang
- Foto rontgen
3. Analisa data dan Klasifikasi data
 Klasifikasi Data

No
Data Subjektif Data Objektif
 Klien menyatakan nyeri pada  Ekspresi wajah klien tampak meringis
daerah tibia  Klien tampak lemah
 Klien menyatakan sebagian  Pemenuhan kebutuhan klien sebagian
pemenuhan sehari-hari dibantu dibantu
 Klien menyatakan keadaan kulit Tampak terjadi kerusakan pada ribia
disekitar tibia luka  Klien tampak gelisah
 Klien menyatakan sdlit tidur

 Analisa Data

Data Analisa Dat

 Ds:klien mengatakan nyeri pada daerah tibia
Do:Ekspresi wajah klien tampak meringis Trauma langs
Terputusnya kon
jaringan
Pergeseran fra
tulang
Pelepasan med
kimia(bradikinin,hi
Ransangan res
medulla
spinalis
Korteks sere
Nyeri
Ds:klien mengatakan sebagian pemenuhan kebutuhan sehari-hari ditanggung
Do:pemenuhan kebutuhan klien dibantu Fraktur

Diskontinuitas

Perubahan jari
sekitar

Pergeseran fra
tulang

Deformita

Gangguan fu
Gangguan mobilit
Ds:klien mengatakan keadaan kulit disekitar tibia luka
Do:tampak terjadi kerusakan jaringan pada tibia Dekontinuitas t

Perubahan jari

sekitar

Laserasi kulit
DO : - Klien tampak Lemah
- Klien tampak gelisah. vena atau arte
 DS : - Klien mengatakan Kerusakan integrit
sulit tidur.

Nyeri

Menstimulasi pus

REM menuru

Gangguan Pola T

4. Intervensi dan Diagnosa

 Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan spasme otot, penggeseran fragmen tulang.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan cedera jaringan sekitar fraktur, kerusakan rangka
neuromuskuler.
3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan fraktur terbuka, bedah perbaikan.
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri.
 Diagnosa
NO Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan

1. Nyeri b/d spasme Nyeri dapat berkurang1. Lakukan pendekatan pada 5. Hubungan yang baik
otot, pergeseran atau hilang dengan klien dan keluarga. membuat klien dan keluarga
fragmen tulang kriteria hasil: 2. Kaji tingkat intensitas dan kooperatif.
- Nyeri hilang/berkurang frekuensi nyeri. 6. Tingkat intensitas nyeri dan
frekuensi menunjukkan skala
- Klien tampak tenang
nyeri.
3. Jelaskan pada klien penyebab7. Memberikan penjelasan akan
dari nyeri. menambah pengetahuan klien
tentang nyeri.
8. Untuk mengetahui
perkembangan klien.
4. Observasi TTV 9. Merupakan tindakan
dependent, perawat dimana
5. Melakukan kolaborasi dengan analgesic berfungsi untuk
tim medis dalam pemberian memblok stimulasi nyeri.
analgesic. 1. Mengidentifikasi masalah,
memudahkan intervensi.
2. Mempengaruhi penilaian
Klien mampu
1. Kaji kebutuhan akan terhadap kemampuan aktivitas
menunjukkan tingkat
Gangguan pelayanan kesehatan dan apakah ketidakmampuan atau
mobilitas optimal
2. mobilitas fisik b/d kebutuhan akan peralatan. ketidakmauan.
dengan kriteria :
cedera jaringan 2. Tentukan tingkat motivasi 3. Mempertahankan/
- Penampilan yang
 sekitar fraktur. seimbang. pasien dalam melakukan meningkatkan kekuatan dan
- Melakukan pergerakan aktivitas. ketahanan otot.

dan perpindahan. 4. Sebagai suatu sumber untuk

3. Ajarkan dan dukung pasien
dalam latihan ROM aktif dan
pasif.
1. Mengetahui sejauh mana
4. Kolaborasi dengan tim terapi
fisik atau okupasi.
mengembangkan perencanaan
dan mempertahankan/
meningkatkan mobilitas
pasien.
perkembangan luka
mempermudah dalam
melakukan tindakan yang
tepat

1. Kaji kulit dan identifikasi

Mencapai
pada tahap perkembangan
penyembuhan luka
luka
Kerusakan pada waktu yang sesuai
integritas jaringan dengan kriteria :
3. b/d bedah
- Luka bersih
perbaikan.

 Intervensi :
Tid
-Tidak lembab dan2. Kaji lokasi,ukuran,warna,bau,serta
2. Mengidentifikasi
tidak kotor jumlah dan tipe cairan luka tingkat keparahan
-Tidak ada tanda- luka akan
tanda infeksi mempermudah
intervensi
3. Pantau peningkatan suh tubuh
-TTV dalam batas 3. Suhu tubuh yang
normal meningkat dapat
didentifikasikan
sebagai adanya
proses peradangan

4. Berikan perawatan luka dengan 4. Tehnik aseptik

tehnik aseptik.Balut luka dengan membantu
kassa kering dan steril,gunakan mempercepat
polester kertas. penyembuhan luka
dan mencegah
terjadinya infeksi

5. Kolaborasi pemberian antibiotik 5. Antibiotik berguna

sesuai indikasi untuk mematikan
mikroorganisme
pathogen pada
daerah yang
bereisiko terjadi
infeksi .
1. Untuk mengetahui
1. Kaji tingkat keamanan dan sejauh mana
kebutuhan untuk tidur kebutuhan tidur
klien sehingga dapat
dijadikan acuan
Klien dapat untuk intervensi
Gangguan pola istirahat dengan selanjutnya
tidur b/d nyeri kriteria :
-tidur/istirahat 2. Dapat
diantara gangguan mempengaruhi
tahap tidur REM
2. Jika berkemih sepanjang malam
mengganggu,batasi masukan cairan
waktu malam 3. Dapat
-melaporkan memperlambat
peningkatan rasa pasien untuk tidur
sehat dan merasa 3. Batasi masukan minuman yang
dapat istirahat mengandung kafein 4. Obat dapat
meningkatkan
 istirahat/tidur

4. Kolaborasi pemberian analgetik

5. IMPLEMENTASI DAN EVAALUASI (SOAP)

IMPLEMENTASI
NO. Hari/tg DIAG IMPLEMENTA
l/jam NOSA SI

1. Jumat Nyeri 1. Mengkaji tingk

13/05/ b/d at nyeri H /
2010 pergese Skala 8 (berat)
21.20 ran
fragme
21.27 n 2. Menjelaskan
tulang pada klien
penyebab dari
nyeri H / klien
22.00 mengerti

3. Mengobservasi
TTV
H / TD = 130 /
100 mmHg
21.45 N = 80
x/m
2. S = 36 C
N = 20
22.15 x/m

4. Pemberian
Gangg analgetik
uan H / Ketorolac 1
22.20 mobilit amp / 8 jam
as fisik Ranitidin 1
b/d amp / 8 jam
cedera
jaringa1. Mengkaji
22.30 n kebutuhan akan
sekitar pelayanan
fraktur kesehatan dan
kebutuhan akan
peralatan
H / berhasil

2. Menentukan
tingkat motivasi
pasien dalam
melakukan
aktifitas
H / klien
mampu
 melakukannya

3. Mengajarkan
pasiendalam
latihan ROM
aktif dan pasiif
H / klien
mampu
mengikutinya

22.45 4. Pemberian terapi fisik dan

okupasi H/.

3 23.00 Kerusakan intugritas kulit b/d 1. Mengkaji keadaan kuklit H/ Keadaan

bedah oerbaikan didaerah tibia masih luka
23.10 2. Mengobservasi balutan luka H/
mengganti verban.
23.11 3. Merawat luka H/ luka di verban
23.25 4. Penatalaksanaan pemberian obat
antibiotic H/ cefotaxime.
4 01.00 Gangguan pola tidur b/d nyeri 1. Mengkaji tingkat kelemahan dan
kebutuhan untuk tidur H/ kebutuhan tidur
klien berkurang .
05.00 2. Membatasi jum;ah dan panjang waktu
tidur jika berlebihan. H/ klien tidur
dengan nyenyak.
00.50 3. Membatasi minum yang mengandung
 cafein. H/ klien dapat tidur tanpa adanya
gangguan.
00.55 4. Penatalaksanaan pemberian analgetik H/.
Ativan 1x/oral

EVALUASI

TGL/jam No EVALUASI (SOAP)

14/05/2010 1 S: Klien tampak masih nyeri pada daerah tibia
21.50 O: Ekspresi wajah tampak meringis
A: Masalah belum teratasi
P: tunjukkan intervensi 1,2,3 dan 4.
22.50 2. S: Klien mengatakan pemenuhan kebutuhan sehari-hari
masih dibantu.
O: Pemenuhan kebutuhan klien sebagian dibantu.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4.
00.00 3. S: Klien mengatakan keadaan di sekitar tibia masih luka,.
O: Nampak luka pada daerah tibia.
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4.
05.13 4. S: Klien mengatakan tidak sulit tidur lagi
O: Klien tampak segar
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi