INSUFICIENŢA HEPATICĂ

Ficatul, acest “laborator central al organismului”, are funcţii metabolice şi digestive extrem de
complexe.
Ficatul poate fi afectat de diverşi agenţi patogeni infecţioşi, toxici, medicamentoşi sau metabolici
care produc alterări morfofuncţionale. Afectarea gravă a funcţiilor hepatice realizează sindromul
de insuficienţă hepatică (IH).
IH poate evolua acut sau cronic :
 IH acută evoluează relativ rapid, spre vindecare sau spre exitus.
 IH cronică evoluează lent dar invariabil spre agravare progresivă.
Sindromul de IH are două mari componente :
 Sindromul de insuficienţă hepatocelulară, care reprezintă decompensarea parenchimatoasă.
 Sindromul de hipertensiune portală (HTP), care reprezintă decompensarea vasculară.
Sindromul insuficienţei hepatocelulare apare atât în IH acută cât şi în cea cronică, pe când
sindromul de HTP este propriu doar IH cronice, neavând timp să se instaleze în IH acută.

I. INSUFICIENŢA HEPATOCELULARĂ

Insuficienţa hepatocelulară cuprinde totalitatea manifestărilor legate de scăderea funcţiilor

hepatocitelor. Acest sindrom se poate instala în cursul unor boli hepatice acute sau cronice.
De obicei hepatitele acute de diverse etiologii (virale, medicamentoase, alcoolice, toxice) nu se
însoţesc de IH, deoarece sunt afectate doar o parte dintre hepatocite, iar cele restante sunt
suficiente pentru a îndeplini funcţiile ficatului.
Sunt însă cazuri în care hepatitele acute au o evoluţie extrem de severă şi rapidă, în zile sau
săptămâni, cu necroza unui număr foarte mare de hepatocite.Aceste hepatite acute se numesc
fulminante şi duc la instalarea unei insuficienţe hepatocelulare acute, cel mai frecvent mortală.
Etiologiile cele mai frecvente ale IH acute sunt prezentate în tabelul de mai jos.

Hepatitele acute virale

 Mai frecvent cu virusurile hepatitice B, C, D
 Excepţional cu virusurile hepatitice A, E
 Cu alte virusuri : Herpes, Citomegalic, Epstein-Barr
Hepatitele acute medicamentoase
Hepatitele acute toxice
 Paracetamolul în doze toxice
 Unii solvenţi industriali
 Ciuperca Amanita phalloides
Alte etiologii
 Necroza hepatică hipoxică, ex. ficatul de şoc
 Sindromul Budd-Chiari
 Steatoza acută gravidică
 Sindromul Reye

Mult mai frecvent în practica medicală, decompensarea parenchimatoasă se întâlneşte în cursul

bolilor cronice de ficat. Cazul tipic este cel al cirozelor hepatice de diverse etiologii : postvirale,
alcoolice, ciroza biliară primitivă.
Cele mai importante consecinţe biologice ale insuficienţei hepatocelulare sunt :
 Scăderea funcţiilor de sinteză hepatocitară. Scad sintezele proteice, ale factorilor de
coagulare, a colesterolului, etc.

1
 Scăderea funcţiilor de metabolizare şi epurare plasmatică a unor substanţe cum sunt
hormonii, medicamentele, coloranţii alimentari, etc.
 Scăderea funcţiei biligenetice şi de eliminare a bilei, cu instalarea insuficienţei biliare şi a
sindromului de colestază.
Deficitele funcţionale hepatocitare duc la apariţia unor sindroame caracteristice pentru bolnavul
cu IH. Cele mai importante sunt :
 Sindromul hemoragic
 Sindromul nutriţional
 Sindromul discrinic
 Deficitul funcţiei antitoxice
 Sindromul de colestază

Sindromul hemoragic
Bolnavul cu IH prezintă manifestări hemoragice cutanate, mucoase şi tisulare.
Mecanismele sindromului hemoragic sunt complexe. Alterările hemostazei datorate
decompensării parenchimatoase se asociază frecvent la bolnavul cirotic cu modificările mecanice
vasculare produse de HTP, în principal ruperea varicelor esofagiene.
Alterările hemostazei se produc prin mai multe mecanisme :
 Scăderea nivelului plasmatic al factorilor coagulării
 Deficitul de vitamină K
 Trombocitopenia

Scăderea nivelului plasmatic al factorilor coagulării

Această scădere se datorează în principal deficitului de sinteză hepatică a factorilor coagulării. În
hepatocite se sintetizează majoritatea factorilor coagulării precum şi proteinele anticoagulante
naturale C şi S.
Cei mai afectaţi sunt factorii dependenţi de vitamina K.

Deficitul de vitamină K
Vitamina K este liposolubilă şi pentru absorbţia ei este nevoie de sărurile biliare. Necesarul este
asigurat în parte din alimente (vegetale şi animale) şi în parte din producţia florei intestinale.
După absorbţie vitamina K ajunge prin circulaţia portală la ficat, unde este utilizată pentru sinteza
factorilor II, VII, IX și X.
Cauzele deficitului de vitamină K la bolnavul cu IH sunt :
 Scăderea sintezei vitaminei K de către flora endogenă, care este sterilizată la cirotic în cadrul
tratamentului de prevenire a encefalopatiei hepatoportale.
 Malabsorbţia vitaminei K şi a lipidelor în general din cauza deficitului de săruri biliare, prin
deficitul de sinteză hepatocitară asociat cu sindromul de colestază.
 Mare parte din vitamina K absorbită nu ajunge la ficat, ci îl ocoleşte prin şunturile portocave
deschise din cauza HTP.
 Deficitul de epoxidare a vitaminei K la nivel hepatic.
Afectarea hemostazei la bolnavul cu IH poate fi evaluată prin testele de hemostază, mai ales prin
indicele de protrombină, normal peste 70%. Putem stabili beneficiul terapeutic al tratamentului
cu vitamina K măsurând indicele de protrombină înainte şi după 3 zile de administrare
parenterală a vitaminei K. Această probă se numeşte testul Koller.

Trombocitopenia
Una din consecinţele HTP este splenomegalia de stază. După o perioadă variabilă (luni-ani)
splenomegalia se însoţeşte de hipersplenism. Aceasta înseamnă că splina sechestrează în

2
sinusurile venoase dilatate un mare număr de plachete, polinucleare neutrofile şi hematii. În
cazurile severe hipersplenismul duce la pancitopenie şi :
 Sindrom anemic
 Tulburări de hemostază prin trombocitopenie
 Risc crescut de infecţii bacteriene prin neutropenie
Se consideră că există trombocitopenie la valori ale trombocitelor sub 100 000/mmc, dar
manifestările hemoragce apar când trombocitele scad sub 50 000/mmc. La valori foarte scăzute
pot apare sângerări care ameninţă viaţa, în special hemoragii cerebrale.

Modificările mecanice ale patului vascular

La factorii prezentaţi se adaugă modificările mecanice ale patului vascular, reprezentate de
varicele esofagiene sau gastrice care apar din cauza HTP. Varicele se pot rupe după o creştere
brutală a presiunii în teritoriul port, de exemplu după o masă bogată sau după un efort fizic, dar şi
spontan, mai frecvent noaptea în somn.
Ruptura varicelor produce o hemoragie digestivă superioară de gravitate variabilă, manifestată
prin hematemeză, melenă şi dezechilibru hemodinamic.
Hemoragia se poate complica cu :
 Şoc hipovolemic, cu moarte rapidă.
 Encefalopatie hepatoportală, deoarece o parte din sânge este înghiţit şi digerat. Din digestie
rezultă mulţi cataboliţi proteici (amoniac, fenoli, aminoacizi) care se absorb şi induc
encefalopatia.
Sindromul hemoragic se manifestă la pacientul cu IH prin :
 Epistaxis
 Gingivoragii
 Purpură
 Hemoragii gastrointestinale în pânză
 Hemoragii prin ruptura varicelor esogastrice

Sindromul discrinic
Fiziologic ficatul catabolizează hormonii cu structură steroidică în compuşi hidrosolubili care pot
fi excretaţi. Catabolizarea se produce prin două procese :
 Oxidarea prin sistemul microsomal al citocromului P450.
 Conjugarea cu ajutorul enzimei hepatocitare UDP-glucuroniltransferaza.
În IH cele două procese sunt afectate şi apare un exces plasmatic al hormonilor cu structură
steroidică.

Aldosteronul
Aldosteronul este cel mai important dintre mineralocorticoizi.
În IH hiperaldosteronismul apare prin mai multe mecanisme :
 Staza din teritoriul port produce o hipovolemie relativă sistemică. Rinichiul este slab irigat şi
se stimulează sistemul renină-angiotensină-aldosteron.
 Deficitul de catabolizare hepatică a aldosteronului.
Hiperaldosteronismul afectează homeostazia hidroelectrolitică şi produce :
 Retenţie hidrosalină care contribuie la formarea ascitei şi a edemelor hepatice.
 Eliminare de potasiu în exces, cu hipokaliemie.
 Eliminare crescută de ioni H, cu alcaloză metabolică.

Glucocorticoizii
IH se caracterizează prin hipercorticism. Acesta se produce prin trei mecanisme :
 Scade catabolizarea hepatică a glucocorticoizilor.

3
 Scad rezervele de glicogen hepatic şi se stimulează reflex gluconeogeneza.
 Iatrogen, în cazul tratamentelor îndelungate cu prednison a bolii hepatice respective.
Rareori hipercorticismul se manifestă clinic cu facies cushingoid, obezitate, striuri abdominale,
etc. Cel mai frecvent manifestările sunt doar metabolice. Este stimulată gluconeogeneza, ceea ce
induce hiperglicemie şi fenomene de lipoliză şi proteoliză.

Steroizii sexuali
Scade catabolizarea hepatică a androgenilor şi estrogenilor, iar testosteronul se transformă în
estradiol. Predomină hiperestrogenismul, care produce disfuncţii sexuale şi vasodilataţie.
Disfuncţiile sexuale apar la ambele sexe :
 La bărbat se manifestă prin ginecomastie, atrofie testiculară, impotenţă.
 La femeie se manifestă prin hipo- sau amenoree.
 La ambele sexe scade libidoul şi cade părul axilar şi genital.
Vasodilataţia se manifestă prin :
 Eritem palmoplantar
 Steluţe vasculare
 Hipotensiune arterială

Deficitul funcţiei antitoxice

Ficatul îşi exercită funcţiile de catabolizare şi de epurare a unor substanţe din plasmă prin
intermediul hepatocitelor şi al celulelor Kuppfer.
În IH funcţia antitoxică este deficitară din cauza scăderii masei de hepatocite şi prin ocolirea
macrofagelor hepatice de către sângele portal, care trece prin anastomozele portocave direct în
circulaţia sistemică.
Deficitul de catabolizare a unor compuşi are consecinţe multiple :
 Deficitul de catabolizare a unor compuşi ca aminoacizii aromatici, fenolii şi amoniacul
contribuie la apariţia encefalopatiei portocave.
 Deficitul de catabolizare a unor hormoni antrenează manifestările discrinice amintite mai sus.
 Deficitul de catabolizare a unor medicamente creşte pericolul intoxicaţiilor medicamentoase.
 Endotoxinele şi bacteriile gram negative care se absorb din intestin şi ocolesc celulele
Kuppfer pot să pătrundă în mediul intern şi să producă endotoxinemia sau bacteriemia
enterogenă.

Sindromul de colestază
Acest sindrom se mai numeşte sindromul hepato-biliar sau icteric.
Sindromul colestatic însumează tulburările de eliminare a bilei, pe traseul de la hepatocit până la
vărsarea căilor biliare în duoden. Tulburările merg de la scăderea la oprirea completă a fluxului
biliar. Mecanismele şi intensitatea colestazei sunt în funcţie de cauza IH.
Sindromul colestatic se manifestă clinic prin :
 Sindromul icteric reprezentat de coloraţia galben-verzuie a tegumentelor, mucoaselor,
sclerelor.
 Modificări de culoare ale scaunului şi urinii : scaunele sunt decolorate, iar urinile hipercrome.
Uneori urina are aspect spumos datorită concentraţiei mari de săruri biliare tensioactive.
 Prurit produs de depozitarea sărurilor biliare în tegumente.
 Infecţii biliare favorizate de stază.
 Deficit al vitaminelor liposolubile : K, A, D şi E, produs prin malabsorbţie.
 Sindrom de malabsorbţie lipidică cu steatoree. Secundar steatoreea antrenează malabsorbţia
proteinelor şi a glucidelor, deci apare o malabsorbţie globală.
Icterul sclerotegumentar apare când bilirubina serică depăşeşte valoarea de 3 mg/dl, faţă de
valoarea normală de cel mult 1 mg/dl.

4
 II. HIPERTENSIUNEA PORTALĂ

Decompensarea vasculară a bolnavilor cu IH se întâlneşte la bolnavii cu IH cronică şi este

reprezentată de sindromul de hipertensiune portală (HTP).
Fiziologic presiunea sanguină din sistemul port are valori de 5-10 mm Hg, egală cu cea din
venele cave. HTP se defineşte prin creşterea gradientului portocav peste 5 mm Hg. În cazurile
avansate gradientul poate ajunge la 40 mm Hg.
HTP favorizează apariţia unor complicaţii :
 Hemoragia digestivă superioară (HDS) prin ruperea varicelor esofagiene
 Ascita
 Encefalopatia hepatoportală

Etiologia hipertensiunii portale

În general HTP poate fi produsă de diverse obstacole situate în calea sângelui portal. În practica
medicală cea mai importantă cauză a HTP este ciroza. Deci ciroza hepatică este cea mai
frecventă, dar nu şi singura cauză de HTP.

Hemodinamica în hipertensiunea portală

În cursul HTP apar modificări de hemodinamică în circulaţia intrahepatică, sistemică şi portală.
Din cauza frecvenţei mari a cirozei hepatice în raport cu alte cauze de HTP vom lua ca model
modificările hemodinamice din ciroză.

Circulaţia intrahepatică
Caracteristică pentru ciroza hepatică este dezorganizarea structurii ficatului prin procese de
necroză, regenerare anarhică şi fibroză. Aceste fenomene duc la scoaterea progresivă din circuit a
sinusoidelor şi a venelor centrolobulare prin compresii şi obstrucţii.
În sinusoidele restante presiunea sângelui creşte progresiv. Apare o transudaţie de lichid
sinusoidal spre spaţiile perisinusoidale, care la un moment dat se supraîncarcă cu lichid, iar
acesta transudează prin capsula hepatică în peritoneu. Acest fenomen are rolul principal în
apariția ascitei.

Teritoriul port
Presiunea hidrostatică portală normală de 5-10 mm Hg creşte spre valori de 20-30 mm Hg.
Staza portală induce splenomegalie. Dimensiunile splinei nu sunt strict proporţionale cu
severitatea HTP. După un timp splenomegalia se asociază cu hipersplenismul.
Staza de la nivelul capilarelor mezenterice induce tulburări de absorbţie şi meteorism abdominal.
Din cauza HTP se dezvoltă şunturile portosistemice sau portocave. Anastomozele dintre teritoriul
port şi cel cav există fiziologic, dar ele se destind foarte mult în cursul HTP.
Anastomozele portocave se dezvoltă la următoarele niveluri :
 La zonele de contact dintre epiteliul digestiv epidermoid şi cel absorbtiv-glandular :
- Joncţiunea esogastrică, între vena coronară gastrică şi venele esofagiene inferioare.
- Rect, între venele rectale superioare şi mijlocii.
 La nivelul vaselor fetale închise după naștere apare în ligamentul falciform un plex venos
periombilical care anastomozează vena portă cu venele epigastrice.
 La nivel splenorenal, între vena splenică şi venele renale şi suprarenale stângi.
Anastomozele portocave contribuie la :
 Sindromul hemoragic, prin ruperea varicelor esogastrice.
 Sindroamele discrinic, toxic şi nutriţional prin faptul că o mare parte din substanţele din
sângele portal ocolesc ficatul.

5
ASCITA

Ascita reprezintă acumularea de lichid în cavitatea peritoneală.

Principala cauză a ascitei este ciroza hepatică, urmată de diversele tumori abdominopelvine,
insuficiența cardiacă şi peritonita tuberculoasă.
Factorii care determină apariţia ascitei la bolnavii cirotici sunt :
 Blocul sinusoidal care induce trecerea de apă şi proteine din sinusoide spre spaţiul
perisinusoidal (spaţiul Disse). Normal spaţiile Disse sunt drenate de limfaticele hepatice spre
canalul toracic. La un moment dat capacitatea de drenaj a limfaticelor este depăşită şi limfa
transudează prin capsula hepatică în cavitatea peritoneală.
 Retenţia hidrosalină indusă de hiperaldosteronism (prin stimularea SRAA la care se asociază
scăderea catabolizării hepatice a aldosteronului).
 Hipoalbuminemia datorată scăderii sintezelor proteice hepatice.
 Sindromul de HTP care induce stază şi transudare la nivelul patului capilar splanhnic.
Cel mai important fenomen în producerea ascitei este transudarea limfatică transcapsulară.

ENCEFALOPATIA HEPATICĂ

Encefalopatia hepatică (EH) reprezintă totalitatea semnelor şi simptomelor de alterare

neuropsihică ce apar ca urmare a unei boli hepatice acute sau cronice.
Encefalopatia hepatică poate să apară atât într-o hepatită fulminantă însoţită de IH acută, cât și în
ciroza hepatică.
Encefalopatia hepatică este una dintre cauzele principale de deces la pacienții cu IH.
Mecanismul principal este reprezentat de traversarea barierei hematoencefalice de către diverse
substanţe neurotoxice care alterează funcţiile cerebrale. Substanţele neurotoxice sunt în principal
de origine intestinală. Ele ajung la ficat în mod fiziologic şi sunt neutralizate în hepatocite. La
bolnavii cu IH aceste substanţe pătrund în circulaţia sistemică prin :
 Insuficienţa hepatocelulară şi scăderea funcţiei antitoxice.
 Deschiderea şunturilor portocave.

Substanţele neurotoxice
Sunt mai multe substanţe care participă la instalarea EH.
Amoniacul
Amoniacul rezultă din catabolismul proteic. El este produs la nivel hepatic, în muşchi şi de către
flora colonului. Fiziologic ficatul transformă amoniacul în uree care se elimină urinar.
Amoniacul are efect neurotoxic prin :
 Afectarea metabolismului aminoacizilor în neuroni.
 Alterarea metabolismului energetic neuronal.
 Modificarea activităţii electrice neuronale.
Mercaptanii şi acizii graşi liberi cu lanţ scurt
Mercaptanii şi acizii graşi liberi cu lanţ scurt au niveluri plasmatice crescute la bolnavii cu IH. Ei
potenţează neurotoxicitatea amoniacului.
Fenolii
Fenolii provin din metabolizarea aminoacizilor aromatici ca tirozina şi fenilalanina. Ei au efect
toxic propriu prin alterarea metabolismului mitocondrial al neuronilor.
Falşii neurotransmiţători
La pacienţii cu IH scade concentraţia plasmatică a aminoacizilor ramificaţi (valina, leucina,
izoleucina) în timp ce concentraţia aminoacizilor aromatici (tirozina, fenilalanina) creşte.
Aminoacizii aromatici au efecte neurotoxice :
 Fenilalanina inhibă în SNC o enzimă cu rol în sinteza neurotransmiţătorilor.

6
 Tirozina pătrunde în cantităţi mari în neuroni şi ia locul aminoacizilor ramificaţi în sintezele
neurotransmiţătorilor, ducând la sinteza unor falşi neurotransmiţători care inhibă sistemele
dopaminergice cerebrale.
Acidul gama-aminobutiric
GABA are efect inhibitor asupra transmiterii impulsului nervos prin scăderea excitabilității
neuronilor. Efectul inhibitor se potenţează cu benzodiazepinele, de aceea trebuie maximă
prudenţă în administrarea acestor medicamente la bolnavii cirotici.

Semnele clinice ale encefalopatiei hepatoportale

EHP se clasifică în 4 stadii de gravitate crescândă definite prin manifestările clinice. Prezentăm
în tabelul de mai jos semnele clinice din cele patru stadii ale EHP.

Stadiul Semnele clinice

Stadiul 0  neurologic şi clinic normal
Stadiul I  modificări ale personalităţii
 scăderea atenţiei
 astenie, apatie sau euforie
 tendinţe paranoide, megalomanie
 dizartrie
 somnolenţă, tulburări ale ritmului veghe-somn
Stadiul II  comportament anormal, excitaţie sau apatie
 dezorientare temporală
 dificultăţi la calcule simple
 flapping tremor
 proba index-nas pozitivă
 hiperreflexie, semn Babinski pozitiv
 modificari EEG
Stadiul III  confuzie mentală
 dezorientare temporo-spaţială
 cuvinte incomprehensibile
 somnolenţă
 ataxie, rigiditate plastică
Stadiul IV  comă
 abolirea reflexelor, midriază
 respiraţie periodică
 decerebrare