ASUHAN KEPERAWATAN

I. Biodata
A. Identitas Pasien
1. Nama/Nama panggilan : An.N, M
2. Tempat tgl lahir/usia : Kotabaru, 06-01-2011 (6thn)
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan : Belum sekolah
6. Alamat : Jl. Pantai cemara labat 2.
7. Tgl masuk : 16-01-18 (10.00 wita)
8. Tgl pengkajian : 22-01-2018
9. Diagnosa medik : MDS + BRONKOPNEUMONIA
10. Rencana terapi : - inf D5 ½ NS 900cc/24jam
- Injeksi gentamicin 2x25 mg
B. Identitas Orang tua
a. N a m a : Ny.H
b. U s i a :28 ahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : IRT
e. A g a m a : Islam
f. Alamat : Jl. Pantai cemara labat 2

C. Identitas Saudara Kandung

NAMA USIA HUBUNGAN STATUS
KESEHATAN
- - - -

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
1. Keluhan Utama
 Ibu klien mengatakan anaknya sesak nafas
2. Riwayat Keluhan Utama:
Ibu klien mengatakan anaknya mengalami demam, keringat dingin, sesak
nafas serta batuk sejak 3 minggu yang lalu, setelah itu anaknya di bawa ke
RS Doris Silvanus Palangkaraya selama 4 hari dan An. M, diagnose MDS
oleh dokter berhubung keterbatsan alat klien di rujuk ke RSUD Ulin
Banjarmasin, dan masuk rungan Hemato onko II . pada tanggal 16 Januari
2018 pada pukul 10.00 Wita.
3. Keluhan Saat Pengkajian
Ibu pasien mengatakan anaknya sesak nafas dan demam
B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1. Prenatal care
a. Ibu sering memeriksakan kehamilannya seminggu sekali di RS
Doris silvanus. Selama hamil ibu mengatakan mengalami keluhan,
Vertigo Anemia, dan dianjurkan dokter untuk minum obat/diberikan
obat yang aman untuk ibu hamil, istirahat yg cukup, dan minum
Vitamin
b. Riwayat terkena radiasi : -
c. Riwayat berat badan selama hamil : 50kg
d. Riwayat Imunisasi TT : -
e. Golongan darah ibu (A) Golongan darah ayah (O)
2. Intranatal care
a, Tempat melahirkan : klinik
b. Jenis persalinan : normal
c. Penolong persalinan : Dokter spesialis kandungan
d. Ibu tidak mengalami komplikasi pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan, seperti perdarahan.
3. Post natal
a. Kondisi bayi : baik
APGAR Lambat menangis
BBL : 3,5 gram,
 Panjang badan : 51cm
b. Pada saat 18jam dilahirkan anak mengalami dehidrasi

(Untuk semua Usia)

a. Klien pernah mengalami penyakit : Klien mengalami diare pada umur
5bulan dan diberikan obat oralit
b. Riwayat kecelakaan : Tidak pernah memiliki riwayat kecelakaan
c. Tidak pernah mempunyai riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya
tanpa anjuran dokter dan tidak menggunakan zat/substansi kimia yang
berbahaya.
d. Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : Perkembangan klien
terlambatnya berjalan

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

¤ Genogram Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: meninggal
: serumah

An. M : pasien

III. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

N Jenis Waktu Reaksi setelah
Frekuensi Keterangan
O immunisasi pemberian pemberian
1. BCG 3 bulan 1x Tidak ada Usia 3 bulan
DPT (I,II,III) 2,4,6, blan 3x Panas Usia 2, 4,6,
2.
bulan
 Polio 2,4,6,12 4x Panas Usia
3. (I,II,III,IV) 2,4,6,12
bulan
4. Campak 9 2x Panas Usia 9 bulan
5. Hepatitis - - - -

IV. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 16 kg
2. Panjang badan : 111,5 cm
3. Tumbuh gigi pada usia 6 bulan dan pada usia 2 tahun berjumlah 9 gigi
B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling : 3 bulan
2. Duduk : 8 bulan
3. Merangkak: 9 bulan
4. Berdiri : 12 bulan
5. Berjalan : 18 bulan
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : 1,3 tahun
7. Bicara pertama kali : 1,3 tahun dengan menyebutkan : “mama” dan
“papa”
8. Berpakaian tanpa bantuan : 3 tahun
V. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
Hari pertama sampai dua bulan sejak dilahirkan An. W diberikan ASI,
kemudian diberikan susu formula

B. Pemberian susu formula

1. Alasan pemberian : An.Nm diberikan susu formula dikarenakan ASI
tidak keluar lagi
 2. Jumlah pemberian : An. Nm diberikan susu formula sebanyak
50cc/2jam
3. Cara pemberian : Susu formula yang diberikan pada An.Nm
menggunakan botol dot
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1-2 bulan ASI 2bulan

3 bulan- 2 Susu formula 2 Tahun

tahun

2tahun Teh+ Nasi bubur dan 2 tahun-sampai sekarang

sampai Nasi lembek
sekarang
VI. Riwayat Psikososial
¤ Anak tinggal bersama : orang tua di : Palangkaraya
¤ Lingkungan berada di : di Kota
¤ Rumah dekat dengan : Jauh dengan tempat bermain
kamar klien : disamping kamar orang tua
¤ Rumah ada tangga : tidak ada
¤ Hubungan antar anggota keluarga : baik
¤ Pengasuh anak : orang tua

VIII. Riwayat Spiritual

¤ Support sistem dalam keluarga : baik
¤ Kegiatan keagamaan : Anak diajari belajar membaca doa

IX. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Ibu membawa anaknya ke RS karena : khawatir
 - Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya
- Perasaan orang tua saat ini : Cemas dan khawatir.
- Orang tua selalu berkunjung ke RS : Ya
- Yang akan tinggal dengan anak : kedua orang tua
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
Anak masih belum paham tentang sakit yang dialaminya dan kenapa sampai
dirawat inap dirumah sakit

C.Pengalaman keluarga mengenai sakit termasuk perawatan dan pengobatan

sebelumnya (belum pernah)

D. Pengalaman dan persepsis anak mengenai sakit termasuk perawatan dan

pengobatan sebelumnya baik

VII. Riwayat Spiritual

Support system dalam keluarga baik. Pasien belum mengikuti kegiatan
keagamaan

X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Selera makan Susah makan Susah makan

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman Susu 500cc/Air Susu 500cc+air putih +teh
2. Frekuensi minum Putih+teh Tiap 2 jam
3. Kebutuhan cairan Tiap 1 jam cairan D5 ½ NS
4. Cara pemenuhan air putih 2 gelas perhari Oral, IV
 Normal, melalui oral

C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan WC WC
2. Frekuensi (waktu) BAB 1x/hari BAB 1x/ hari
BAK 4x/hari BAK 3x/hari
3. Konsistensi Lembek Lembek
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
5. Obat pencahar Tidak ada Tidak ada
6. Warna BAB: kuning BAB: kuning kecoklatan
kecoklatan

D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang ± 6 jam ± 5jam
- Malam ± 12 jam ± 10 jam
2. Pola tidur Tidak ada gangguan Terganggu, karena badan
mudah cape
3. Kebiasaan sebelum Dipijit ibunya Dipijit ibunya
tidur
4. Kesulitan tidur Tidak ada kesulitan Kesulitan tidur karena
tidur badan mudah cape
E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga Lari Pasien tidak mampu
2. Jenis dan frekuensi lagi untuk
3. Kondisi setelah olah berolahraga
raga

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi (cara, Dibantu oleh ibunya Dibantu oleh
frekuensi alat mandi) ,2x sehari, sabun ibunya
mandi, sampo
2. cuci rambut Dibantu oleh ibunya Dibantu oleh
(frekuensi cara) ,2xsehari ibunya
3. Gunting kuku Dibantu oleh Belum ada potong
(frekuensi cara) ibunya,1minggu sekali kuku selama di RS
4. Gosok gigi (frekuensi Dibantu ibunya Dibantu oleh
cara) ,2xsehari ibunya

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari- Main bersama teman- Cuma berbaring
hari temanya diatas kasur
-
2. Pengaturan jadwal
harian
3. Penggunaan alat Tidak menggunakan Kursi roda
bantu aktifitas. alat bantu
4. Kesulitan
pergerakan tubuh
XI. Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum :
Keadaan umum pasien tampak lemah dan berbaring disamping ibunya
kesadaran: composmentis.
Tanda-tanda vital:
T= 38,7oC
RR= 30 x/menit
SpO2 93 %
N: 118x/menit
BB sebelum sakit 16 kg
BB setelah sakit 12,5 kg
TB : 111,5 cm
• Kepala
Warna rambut pasien hitam, penyebaran merata, tampak rontok, tidak ada
benjolan.
• Mata
Mata pasien tampak simetris, tidak ada edema ataupun radang, tidak ada
gangguan pada penglihatan pasien.
• Hidung & Sinus
Hidung simetris, tidak ada polip atau gangguan lainnya pada hidung.
• Telinga
Posisi telinga simetris, tidak ada cairan, tidak ada serumen, tidak
menggunakan alat bantu, tidak ada gangguan pada pendengaran pasien.
• Mulut
Tidak ada peradangan pada gusi pasien, lidah pasien tidak kotor, bibir
pasien nampak kering, tidak ada gangguan dalam bicara pasien.
• Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, pasien tidak mengalami kaku kuduk.
• Thorax dan Pernapasan
- Thorax dan pernapasan
- Bentuk dada : Simetris
 - Irama pernafasan : normal
Data lain :-
Auskultasi
a. Suara nafas :
b. Suara tambahan :-
• Abdomen
Perut pasien tidak tampak buncit, tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen
• Genetalia
Ibu pasien mengatakan tidak ada gangguan atau masalah pada alat genetalia
anaknya.
• Ekstremitas
Pergerakan pada ekstremitas atas kanan dan kiri tidak mengalami gangguan,
tidak ada nyeri pada ektremitas atas. Terpasang infus di tangan kanan
pasien.
Tidak ada masalah pada ekstremitas bawah kanan dan kiri pasien, tidak ada
nyeri pada ekstremitas bawah.
• Status Neurologi
Pergerakan bola mata maupun kelopak mata tidak mengalami gangguan.
Refleks menelan pasien baik. Pasien dapat menggerakan kepala ke kanan
dan kekiri serta mengangkat bahu.

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun )

1.Usia 0-1 bulan : Menyusu
2.Usia 1-2 bulan : Menoleh kekanan dan kekiri
3.Usia 2-3 bulan : Mengangkat kepala dan bahu jika tengkurap
4.Usia 3-4 bulan : Menguasai gerakan tangan
5.Usia 4-5 bulan : Tengkurap sendiri
6.Usia (0-12) : Tidak ditemukan adanya gangguan perkembangan
XII. Rencana tindakan Operasi
Tidak ada rencana tindakan Operasi

XIII. Test Diagnostik

Tanggal pemeriksaan: 06 november 2017
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 9.9 11.00-15.00 g/dl
Lekosit 1.30 4.00-10.5 Ribu/ul
Eritrosit 3.80 4.00-5.50 Juta/ul
Hematokrit 31.9 32.00-44.00 Vol%
Trombosit 14 150-450 Ribu/ul
RDW-CV 16.2 12.1-14.0 %
MCV,MCH,MCHC
MCV 83.9 75.0-96.0 Fl
MCH 26.1 28.0-32.0 Pg
MCHC 31.0 33.0-37.0 %
HITUNG JENIS
Basofil% 0.0 0.0-1,0 %
Eosinofil% 0.2 1,0-3,0 %
Gran% 46,6 50,0-70,0 %
Limfosit% 48,4 25,0-70.0 %
Monosit% 4.8 3.0-9.0 %
Basofil# 0.00 <1 Ribu/ul
Eosinofil# 0.00 <3 Ribu/ul
Gran# 0.61 2.50-7.00 Ribu/ul
Limfosit# 0.63 1.25-4.0 Ribu/ul
Monosit# 0.06 0.30-1.00 Ribu/ul
XIV Therapy saat ini
Golongan Indikasi/ Cara
Nama Obat Komposisi Dosis
Obat Kontraindikasi Pemberian
Infus D5 ½ Per 1000 mL: Indikasi: 20 tpm IV
NS glucose 55 gr, Untuk mengatasi
NaCl 4,5 gr, air deidrasi, menambah
untuk larutan kalori, dan
injeksi ad 1000 mengembalikan
mL keseimbangan
elektrolit

XV. ANALISIS DATA

Tanggal/
No Data Fokus Etiologi Problem
Jam
1 22-1-2018/ DS:
10.00
1. Ibu pasien mengatakan anaknya sesak
nafas

DO:
1. RR = 30 x/menit Spo2, 95% NRM 10
lpm T: 38,7°C N :118x/m
2. Pasien tanpak sesak
3. Pasien tanpak gelisah
2 22-1-2018/ Ds: Hipertermi Penyakit
10.00 Ibu klien mengatakan klien badannya demam

Do:
Saat diperiksa suhu badan klien 38,7 C
Klien terlihat lemas, teraba panas.
TTV:
N : 118 x/m
R : 3ox/m
S : 38,7°C
XVI PERENCANAAN KEPERAWATAN

No No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Rasional

Diagnosa Intervenstion
NANDA
1 00004 Ketidak Setelah dilakukan 1. Kaji tanda-tanda 1. Hasil dari
efektifan asuhan selama 1 x vital anak pemeriksaan
bersihan jalan 4 jam, masalah tanda-tanda vital
keperawatan
nafas menunjukkan
ketidakefektifan
berhubungan bersihan jalan keadaan umum
dengan napas anak dan untuk
(mukusa berhubungan menentukan
dalam jumlah dengan obstruksi intervensi
berlebih) jalan napas selanjutnya
(mukus dalam 2. Auskultasi suara 2. Mengetahui
jumlah berlebih) napas anak
di tandai dengan seberapa banyak
ekspresi wajah mukus menjadi
tampak sesak, obstruksi jalan
anak berkeringat napas dan
(+), mata terbuka dimanifestasikan
lebar (+), dengan adanya
auskultasi paru
(ronchi (+)), dan bunyi napas
TTV : Temp = tambahan
38,9oC, Pulse = 3. Berikan posisi 3. Posisi
177x/menit, Resp nyaman pada fowler/semi
= 65x/menit, anak fowler dapat
SpO2 = 92% (fowler/semi memaksimalkan
dapat berkurang fowler) ekspansi paru
atau teratasi
dengan kriteria dan menurunkan
hasil : upaya napas
1. Menunjukkan berlebih
irama napas, 4. Anjurkan 4. Membantu
frekuensi keluarga untuk mengencerkan
pernapasan memberikan air dahak sehingga
dalam minum yang mudah untuk
hangat kepada
rentang dikelurkan
anak
normal, dan
tidak ada 5. Kolaborasi 5. Menurunkan
suara napas dalam kekentalan
tambahan pemberian mukus sehingga
2. Suara napas terapi nebulisasi mudah untuk
efektif (anak sesuai indikasi evakuasi sekresi
(nebul Ventolin)
mampu dan membuat
 mengeluarkan bersihan jalan
sputum napas anak
secara efektif
efektif)
3. TTV dalam
batas normal :
T = 36oC -
37oC
P = 80-
100x/menit
R = 20-
30x/menit
SpO2 =
>95%

2 00007 Hipertermia NOC: 1. pantau hidrasi 1. turgor kulit tidak

Termoregulasi: (turgor kulit, normal
berhubungan
1. keseimbangan kelembaban menandakan
dengan antara produksi membrane metabolisme yang
panas mukosa) cepat akibat
penyakit
TTV dalam batas penyakit sehingga
normal efek panas timbul
Setelah dilakukan 2. pantau TTV 2. untuk mengetahu
tindakan kenormalan tubuh
keperawatan 3. kaji ketepatan 3.Pakaian yang tebal
selama 1 jam pakaian klien menambah parah
klien dengan suhu suhu tubuh
menunjukkan ruangan
termoregulasi regulasi suhu:
kriteria hasil: 4. pantau suhu 4.observasi per 2
Tidak gelisah minimum 2 jam jam
TTV dalam batas 5. pantau warna 5. untuk mengetahui
normal kulit cyanosis tau tidak
Tidak keringatan
1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan (mukusa dalam jumlah
berlebih) (00004)
2. Hipertermia berhubungan dengan penyakit (00007)

XVII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal: Senin 22-1-2018
NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Diagnosa
NANDA
1 11.00 00004 1. Mengkaji tanda-tanda Senin, 22 Januari
wita vital anak seperti 2018
mengkaji suhu tubuh (Pukul 11:30 WITA)
menggunakan S:
Ibu klien mengatakan
termometer, mengkaji
“napas anaknya sesak
nadi dengan teknik dan terdengar bunyi
palpasi arteri radialis, “krok-krok” saat anak
mengkaji pernapasan bernapas”.
dengan teknik inspeksi O:
dan palpasi pada saat - Anak tampak
anak inspirasi dan lemah/bedrest
ekspirasi, dan - Ekspresi wajah
mengkaji tekanan masih tampak
darah menggunakan sesak dan gelisah
stetoskop dan - Anak masih
sphygmomanometer berkeringat (+)
dan di dapatkan hasil : - Mata masih
TTV (Temp = 38,9oC, terbuka lebar (+)
Pulse = 177x/menit, - Auskultasi paru
Resp = 65x/menit, (ronchi (+))
SpO2 = 92%) (10:00 - TTV :
WITA) Temp = 38,7oC
Pulse = 118x/menit
2. Mengauskultasi suara Resp = 30x/menit
napas didapatkan hasil SpO2 = 93%
suara napas tambahan A:
yaitu ronchi (10:05 Masalah keperawatan
WITA) ketidakefektifan
bersihan jalan napas
3. Memberikan posisi berhubungan dengan
nyaman pada anak obstruksi jalan napas
dengan menaikkan (mukus dalam jumlah
bed/tempat tidur berlebih) belum teratasi
setinggi 45o P:
(memberikan posisi Lanjutkan intervensi :
semi fowler) dan 1. Kaji tanda-tanda
didapatkan hasil anak vital anak
 masih tampak sesak 2. Auskultasi suara
(10:10 WITA) napas anak
4. Menganjurkan 3. Berikan posisi
keluarga untuk nyaman pada anak
memberikan air (fowler/semi fowler
minum yang hangat 4. Anjurkan keluarga
kepada anak dengan untuk memberikan
cara menyiapkan air air minum yang
yang hangat didalam hangat kepada anak
gelas dan
5. Kolaborasi dalam
meminumkannya
pemberian terapi
kepada anak dan
nebulisasi sesuai
didapatkan hasil anak
indikasi (nebul
masih tampak sesak
Ventolin)
(10:15 WITA)
5. Berkolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian terapi
nebulisasi sesuai
indikasi (nebul
Ventolin 2,5 mg)
dengan cara mencuci
tangan terlebih
dahulu, kemudian
menyiapkan obat
inhalasi (Nebul
ventolin 2,5 mg) dan
mesin nebulizer,
selanjutnya kekamar
anak dan melakukan
proses nebulisasi pada
anak sesuai SOP dan
didapatkan hasil anak
masih tampak sesak
(10:30 WITA)

2 09.00 00007 1. memantau hidrasi 1. ibu klien

(turgor kulit, mengatakan
kelembaban badannya masih
membrane mukosa) terasa panas
2. memantau TTV 2. turgor kulit <2 dtk
3. mengkaji ketepatan 3. mukosa tampak
pakaian klien dengan kering
suhu ruangan 4. TTV:
regulasi suhu: N : 118 x/m
4. memantau suhu
R : 30 x/m
minimum 2 jam
5. memantau warna S : 38,7°C
kulit
 6. mengkompres hangat 5. Klien mengganti
didahi klien
baju tipis
6. suhu 2 jam pertama
8,7 °C
7. warna kulit sawo
matang

NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf

Tindakan Diagnosa
NANDA
1 10.00 00004 1. Mengkaji tanda-tanda Selasa, 23 Januari
vital anak seperti 2018
wita mengkaji suhu tubuh (Pukul 12:30 WITA)
menggunakan S:
Keluarga anak
termometer, mengkaji
mengatakan “napas
nadi dengan teknik masih terasa sesak dan
palpasi arteri radialis, terdengar bunyi “krok-
mengkaji pernapasan krok” saat anak
dengan teknik inspeksi bernapas”.
dan palpasi pada saat O:
anak inspirasi dan - Anak tampak
ekspirasi, dan lemah/bedrest
mengkaji tekanan - Ekspresi wajah
darah menggunakan masih tampak
stetoskop dan sesak dan gelisah
sphygmomanometer - Anak masih
dan di dapatkan hasil : berkeringat (+)
TTV (Temp = 38,9oC, - Mata masih
Pulse = 177x/menit, terbuka lebar (+)
Resp = 65x/menit, - Auskultasi paru
SpO2 = 92%) (10:00 (ronchi (+))
WITA) - TTV :
Temp = 38,2oC
2. Mengauskultasi suara Pulse = 168x/menit
napas didapatkan hasil Resp = 57x/menit
suara napas tambahan SpO2 = 94%
yaitu ronchi (10:05 A:
WITA) Masalah keperawatan
3. Memberikan posisi ketidakefektifan
bersihan jalan napas
nyaman pada anak berhubungan dengan
dengan menaikkan obstruksi jalan napas
bed/tempat tidur (mukus dalam jumlah
setinggi 45o berlebih) belum teratasi
(memberikan posisi P:
 semi fowler) dan Lanjutkan intervensi :
didapatkan hasil anak 1. Kaji tanda-tanda
masih tampak sesak vital anak
(10:10 WITA) 2. Auskultasi suara
4. Menganjurkan napas anak
keluarga untuk 3. Berikan posisi
memberikan air nyaman pada anak
minum yang hangat (fowler/semi fowler
kepada anak dengan 4. Anjurkan keluarga
cara menyiapkan air untuk memberikan
yang hangat didalam air minum yang
gelas dan hangat kepada anak
meminumkannya
5. Kolaborasi dalam
kepada anak dan
pemberian terapi
didapatkan hasil anak
nebulisasi sesuai
masih tampak sesak
indikasi (nebul
(10:15 WITA)
Ventolin)
5. Berkolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian terapi
nebulisasi sesuai
indikasi (nebul
Ventolin 2,5 mg)
dengan cara mencuci
tangan terlebih
dahulu, kemudian
menyiapkan obat
inhalasi (Nebul
ventolin 2,5 mg) dan
mesin nebulizer,
selanjutnya kekamar
anak dan melakukan
proses nebulisasi pada
anak sesuai SOP dan
didapatkan hasil anak
masih tampak sesak
(10:30 WITA)

2 14.00 00007 1. memantau hidrasi 1. ibu klien

(turgor kulit, mengatakan
kelembaban badannya terasa
membrane mukosa) panas
2. memantau TTV 2. turgor kulit <2 dtk
3. mengkaji ketepatan 3. mukosa tampak
pakaian klien dengan kering
suhu ruangan 4. TTV:
regulasi suhu: N : 118 x/m
4. memantau suhu
R : 30 x/m
minimum 2 jam
 5. memantau warna S : 37,9°C
kulit
5. Klien menggunakan
6. mengkompres hangat
didahi klien baju tipis
6. suhu 2 jam pertama
37,9 °C
7. warna kulit sawo
matang

NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf

Tindakan Diagnosa
NANDA
1 12.00 00004 1. Mengkaji tanda-tanda Rabu, 24 Januari 2018
wita vital anak seperti (Pukul 14:30 WITA)
S:
mengkaji suhu tubuh
Ibu pasien anak
menggunakan mengatakan “sesak
termometer, mengkaji nafas pada anaknya
nadi dengan teknik sudah berkurang dan
palpasi arteri radialis, tidak terdengar bunyi
mengkaji pernapasan sura nafas tambahan.
dengan teknik inspeksi O:
- Anak tampak
dan palpasi pada saat
lemah/bedrest
anak inspirasi dan
- Ekspresi wajah
ekspirasi, dan
masih tampak
mengkaji tekanan
sesak dan gelisah
darah menggunakan
- Anak tidak
stetoskop dan
berkeringat dingin
sphygmomanometer
- Mata masih
dan di dapatkan hasil :
terbuka lebar (+)
TTV (Temp = 38,9oC,
- Auskultasi paru
Pulse = 177x/menit,
(ronchi (+))
Resp = 65x/menit,
- TTV :
SpO2 = 92%) (10:00
Temp = 37,2oC
WITA)
Pulse = 140x/menit
2. Mengauskultasi suara Resp = 60x/menit
napas didapatkan hasil SpO2 = 94%
suara napas tambahan A:
yaitu ronchi (10:05 Masalah keperawatan
ketidakefektifan
WITA)
bersihan jalan napas
3. Memberikan posisi berhubungan dengan
nyaman pada anak obstruksi jalan napas
dengan menaikkan (mukus dalam jumlah
 bed/tempat tidur berlebih) teratasi
setinggi 45o sebagian
(memberikan posisi P:
Lanjutkan intervensi :
semi fowler) dan
didapatkan hasil anak
1. Kaji tanda-tanda
vital anak
masih tampak sesak
(10:10 WITA) 2. Auskultasi suara
4. Menganjurkan napas anak
keluarga untuk 3. Berikan posisi
memberikan air nyaman pada anak
minum yang hangat (fowler/semi fowler
kepada anak dengan 4. Anjurkan keluarga
cara menyiapkan air untuk memberikan
yang hangat didalam air minum yang
gelas dan hangat kepada anak
meminumkannya 5. Kolaborasi dalam
kepada anak dan pemberian terapi
didapatkan hasil anak nebulisasi sesuai
masih tampak sesak indikasi (nebul
(10:15 WITA) Ventolin)
5. Berkolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian terapi
nebulisasi sesuai
indikasi (nebul
Ventolin 2,5 mg)
dengan cara mencuci
tangan terlebih
dahulu, kemudian
menyiapkan obat
inhalasi (Nebul
ventolin 2,5 mg) dan
mesin nebulizer,
selanjutnya kekamar
anak dan melakukan
proses nebulisasi pada
anak sesuai SOP dan
didapatkan hasil anak
masih tampak sesak
(10:30 WITA)

2 09.20 00007 1. memantau hidrasi 1. ibu klien

(turgor kulit, mengatakan
kelembaban badannya sudah
membrane mukosa) tidak panas lagi
2. memantau TTV 2. turgor kulit <2 dtk
3. mengkaji ketepatan 3. mukosa tampak
pakaian klien dengan kering
suhu ruangan 4. TTV:
 regulasi suhu: N : 120 x/m
4. memantau suhu
R : 30 x/m
minimum 2 jam
5. memantau warna S : 37,7°C
kulit
5. Klien menggunakan
6. mengkompres hangat
didahi klien baju tipis
6. kemerahan
 XVIII. EVALUASI KEPERAWATAN (SOAP)

NO Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf

Evaluasi Diagnosa Subjektif (S) Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya (P)
NANDA
1. senin / 00092 Ibu pasien Ku lemah, Masalah Lanjutkan
22-1- mengatakan hanya belum intervensi
2018 pasien berbaring teratasi
jam
09.00 badannya ditempat tidur
masih lemas

2 09.20 00007 S: Ibu klien O: Masalah Lanjutkan

mengata turgor kulit belum intervensi
kan <2 teratasi
badanny mukosakering 1.
a terasa TTV:
panas N : 118 x/m
R : 30 x/m
S : 38,7°C

1 Selasa 00092 Ibu pasien Ku lemah, Masalah Lanjutkan

23-1-
mengatakan hanya belum intervensi
2018 jam
14.20 pasien berbaring teratasi
badannya ditempat tidur
masih lemas

2 14.00 00007 S: O: Masalah Lanjutkan

klien turgor belum intervensi
mengat kulit <2 teratasi
akan mukosa 2.
badann kering
ya TTV:
terasa N : 118 x/m
panas
R : 30 x/m
S : 37,9°C
1 Rabu 00092 Ibu pasien Ku lemah, Masalah Lanjutkan
24-1-
mengatakan hanya bisa teratasi intervensi
2018 jam
09.20 pasien duduk sebagian
badannya
masih lemas

2 Jam 00007 S: O: Masalah Intervensi

09.00 Ibu turgor belum dilanjutkan
klien kulit <2 teratasi
mengat mukosa 3.
akan kering
badann TTV:
ya N : 120 x/m
sudah
R : 30 x/m
tidak
panas S : 37,7°C
lagi

1 senin / Ibu pasien - Anak Masalah Intervensi

22-1- mengata tampak belum dilanjutkan
kan lemah/be teratasi
2018 pasien
jam drest
badanny
09.00 a masih - Ekspresi
lemas wajah
masih
tampak
sesak dan
gelisah
- Anak
masih
berkering
at (+)
- Mata
masih
terbuka
lebar (+)
- Auskulta
si paru
(ronchi
(+))
- TTV :
Temp =
38,7oC
Pulse =
118x/me
nit
Resp =
30x/meni
t
SpO2 =
93%