Evaluación de riesgo en radioterapia

Instituto Peruano de Energía Nuclear
LA IMPORTANCIA DE LA EVALUACIÓN
DE RIESGO EN RADIOTERAPIA
Yuri Ravello
I.P.E.N.
Diapositiva 1 de 26
IPEN : Trabajando en las fronteras de la ciencia
IPEN, 2015
¿Cuál tiene mayor riesgo?
LA PERCEPCIÓN DEL RIESGO

PUEDE ESTAR EQUIVOCADA
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IPEN, 2015
Accidentes de tránsito
Número de muertos por accidentes de tránsito:

> 3000 al año en Perú
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IPEN, 2015
Accidentes de Radioterapia
• Teleterapia: 46 casos (Según reporte del ICRP, 2000)
• Braquiterapia: 33 casos (Según reporte del ICRP, 2000)
Pacientes afectados < 1800
La radioterapia es menos riesgosa

que manejar un vehículo o cruzar
una calzada
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IPEN, 2015
Pero…
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IPEN, 2015
Accidente de Zaragoza – Diciembre 1990
Gantry y cabezal de tratamiento

Imágenes cortesía de Rune Hafslund
Causó la muerte de 15 pacientes de cáncer
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IPEN, 2015
BREVE RECUENTO HISTÓRICO
• 6 diciembre 1990, el acelerador dejó de funcionar: no emitía

haz de radiación
• Se efectuó una reparación y se recuperó el haz de radiación,
sin embargo… un instrumento en el panel de control indicaba
permanentemente 36 MeV (la energía máxima del
acelerador), cualesquiera que fuera el valor seleccionado
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IPEN, 2015
• Los técnicos de radioterapia 36 MeV

consultaron la discrepancia entre la
energía indicada por el instrumento
y la seleccionada en el teclado del
panel de control
• El técnico de mantenimiento indicó

que la aguja del instrumento estaba
atascada en 36 MeV, pero que la
energía real era la indicada en el 7 10 13 16 19
teclado
MeV
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IPEN, 2015
• Se reanudaron los tratamientos sin notificar la

reparación al grupo de física, y por tanto…, sin que se
verificasen los parámetros del haz
• Durante 10 días se irradiaron pacientes con el

acelerador, tras los cuales, se informó al grupo de física
de las indicaciones contradictorias del panel de control
• Inmediatamente se efectuaron mediciones que pusieron

de manifiesto que la energía era mucho mayor que la
seleccionada; inmediatamente se suspendieron los
tratamientos
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IPEN, 2015
Consecuencias
• Durante los 10 días se trataron 27 pacientes con haces de
electrones
• 15 pacientes murieron a consecuencia de la sobreexposición,

y en otros dos la radiación contribuyó sustancialmente
¿QUÉ FALLÓ?
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IPEN, 2015
Según la Sociedad Española de Física Médica

• El origen de los hechos está en el cortocircuito de los
transistores que controlan la corriente de las bobinas de
deflexión
• Los operadores incumplieron el Reglamento de
funcionamiento y las normas internas al decidir intervenir a
un técnico que suponían capacitado
• No se entendió porqué no había un haz de electrones: se
concentró en conseguir “un haz” como sea
• No se puso en conocimiento del Servicio de Física que se
había producido una avería y su reparación – No F.M.
• No haber interpretado las quejas de los pacientes
IPEN, 2015
Accidente de Zaragoza
En Resumen
• Falta de capacitación del personal de mantenimiento
• Falla del equipo: no funcionaron los enclaves
• Error humano en no cumplir los procedimientos
• Falta de un programa de garantía de calidad
Se pudo evitar su aparición con una

evaluación de riesgo
IPEN, 2015
¿Cómo hacemos una evaluación
de riesgo?
IPEN, 2015
Evaluación de riesgo
¿Qué puede Identificación de Identificar los

Peligros peligros y sus
ocurrir? causas
Análisis de
Suceso/tiempo
Frecuencias
¿Cuál es el Análisis de Resultado más
Consecuencias probable
Riesgo? (Cons/Suceso)
Cálculo del Riesgo Frec. x Consec.
Toma de Decisiones Criterio ALARP
Reducción del
Gestión Riesgo
Costo/Beneficio
Vigilancia y Prácticas de
Monitoreo Gestión
IPEN, 2015
¿Qué preguntas debe responder un
Análisis de Seguridad?
 ¿Qué errores humanos o fallos de equipo pueden iniciar un

accidente en un servicio de radioterapia?
 ¿Qué consecuencias indeseadas pueden provocar cada uno
de estos fallos de equipo o errores?
 ¿Cuáles son las secuencias accidentales asociadas a cada
uno de los sucesos iniciadores?
 ¿Cuál es el aporte relativo de los distintos fallos de equipo y
errores humanos sobre la probabilidad total de la exposición
potencial?
 ¿Qué significa desde el punto de vista de costo-beneficio la
introducción de nuevas barreras?
IPEN, 2015
Normas Básicas OIEA 2014 - Análisis de Riesgo
1.17. En las situaciones de

exposición planificadas [médicas],
las exposiciones y los riesgos están
sometidos a control a fin de que no
se rebasen los límites de dosis
especificados para la exposición
ocupacional y para la exposición
del público, y se aplique el
principio de optimización para
alcanzar el nivel deseado de
protección y seguridad.
IPEN, 2015
Ejemplos de aplicación de las técnicas de
Análisis de Riesgo en Radioterapia
Resume en 5 tomos los resultados de un
Human Factor Evaluation of Análisis de Factores Humanos aplicado a
Teletherapy (NUREG/CR- tratamientos con Co-60 y aceleradores
6277, 1995) lineales. Realiza un análisis detallado de
176 tareas del proceso de tratamiento.
Human Factor Evaluation of Resume en 3 tomos los resultados de un

Remote Afterloading Análisis de Factores Humanos aplicado
a tratamientos con braquiterapia. Se
Brachytherapy (NUREG/CR- identifican 76 posibles errores humanos
6125, 1995) distribuidos en 14 categorías.
Towards Safer Radiotherapy Realiza análisis de errores humanos en

radioterapia. Define y clasifica los
(Royal College of errores. Propone 37 recomendaciones de
Radiologists, 2008) seguridad.
Radiotherapy Risk profile: Reseña bibliográfica sobre el tema de

análisis de riesgo en radioterapia
Technical Manual (OMS, 2008)
IPEN, 2015
2001-2003 PCI OIEA J1.70.05
Métodos y Procedimientos para aplicar las Técnicas de APS
en las Grandes Fuentes de Radiación
Programa Coordinado de Investigación del OIEA con
participación de 7 países
EEUU: Braquiterapia
Japón: Aceleradores lineares
Canadá: Irradiadores Industriales

México
Argentina : Cobalto-terapia
China
Cuba
IPEN, 2015
2005-2008: Proyecto sobre Seguridad y Control Regulador de las
Instalaciones Radiactivas de Radioterapia mediante la aplicación de
Técnicas de Identificación y Análisis de Riesgos
Resultado:
El factor más importante en
la ocurrencia de un
accidente es el humano
Método muy complejo y

laborioso, y requiere
personal capacitación sólida
en análisis probabilístico de
seguridad
IPEN, 2015
Matriz de Riesgo - FORO
El riesgo en radioterapia viene dado por:
R=FxPxC
F = Frecuencia de ocurrencia del suceso

iniciador
P = Probabilidad de fallo de la(s)
barrera(s)
C = Consecuencias del suceso iniciador
IPEN, 2015
Matriz de Riesgo – FORO: R = F x P x C
Metodología muy sencilla en base a

tablas que se agrupan en forma matricial
No hay excusa para no hacerlo
IPEN, 2015
Matriz de Riesgo – FORO: Criterios para la gestión
Se considera inaceptable para la

práctica
RMA
Deben tomarse las medidas
RA necesarias para reducir el riesgo.
Región
Tolerable RM
Región Ampliamente
Aceptado RB
Riesgo Despreciable
IPEN, 2015
Uso en Latinoamerica
• Se inició en los países del FORO: Argentina, Brasil, Cuba,

España y México
• Desde el 2012 en Perú
• Uso del programa SEVRRA: Sistema de EValuación de
Riesgo en RAdioterapia
IPEN, 2015
¿Es importante realizar la
evaluación de riesgo en
radioterapia?
SI
IPEN, 2015
FORO: www.foroiberam.org
IPEN, 2015
Instituto Peruano de Energía Nuclear
Gracias
yravello@ipen.gob.pe
Isaías 53:4 Ciertamente llevó él [Jesús] nuestras enfermedades, y

sufrió nuestros dolores; y nosotros le tuvimos por azotado, por herido
de Dios y abatido.
53:12 …por cuanto derramó su vida hasta la muerte, y fue contado
con los pecadores, habiendo él llevado el pecado de muchos, y
orado por los transgresores.
IPEN, 2015

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LA PERCEPCIÓN DEL RIESGO

Número de muertos por accidentes de tránsito:

• Teleterapia: 46 casos (Según reporte del ICRP, 2000)

• Braquiterapia: 33 casos (Según reporte del ICRP, 2000)

Pacientes afectados < 1800

La radioterapia es menos riesgosa

Gantry y cabezal de tratamiento

Causó la muerte de 15 pacientes de cáncer

BREVE RECUENTO HISTÓRICO

• 6 diciembre 1990, el acelerador dejó de funcionar: no emitía

• Los técnicos de radioterapia 36 MeV

• El técnico de mantenimiento indicó

• Se reanudaron los tratamientos sin notificar la

• Durante 10 días se irradiaron pacientes con el

• Inmediatamente se efectuaron mediciones que pusieron

• 15 pacientes murieron a consecuencia de la sobreexposición,

Según la Sociedad Española de Física Médica

Se pudo evitar su aparición con una

¿Qué puede Identificación de Identificar los

Toma de Decisiones Criterio ALARP

 ¿Qué errores humanos o fallos de equipo pueden iniciar un

1.17. En las situaciones de

Human Factor Evaluation of Resume en 3 tomos los resultados de un

Towards Safer Radiotherapy Realiza análisis de errores humanos en

Radiotherapy Risk profile: Reseña bibliográfica sobre el tema de

Japón: Aceleradores lineares

Canadá: Irradiadores Industriales

Método muy complejo y

El riesgo en radioterapia viene dado por:

F = Frecuencia de ocurrencia del suceso

Metodología muy sencilla en base a

No hay excusa para no hacerlo

Se considera inaceptable para la

• Se inició en los países del FORO: Argentina, Brasil, Cuba,

Isaías 53:4 Ciertamente llevó él [Jesús] nuestras enfermedades, y

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