ANTIARITMICELE

Dr. A. Segarceanu
CANALELE IONICE IMPLICATE IN PRODUCEREA PA

Canale de Na+, K+, Ca2+

PROPAGAREA STIMULULUI DEPOLARIZANT

Excitabilitatea celulelor din aval

Conductibilitatea

Structurile si proprietatile fiziologice ale

jonctiunilor intercelulare

Legea responsivitatii membranare

Excitabilitatea = capacitatea celulelor de a raspunde la
un stimul (usurinta deschiderii canalelor de Na+,
respectiv Ca2+)

Daca celulele sunt in PRE => nu pot raspunde la un alt
stimul depolarizant.

Conductibilitatea = capacitatea unei celule sau grup de

celule de a transmite stimulul depolarizant celulelor
adiacente = viteza depolarizării sistolice – cu cât viteza
depolarizării sistolice creste cu atât creste
conductibilitatea

Structurile si proprietatile fiziologice ale jonctiunilor
intercelulare – propragarea stimulului depolarizant in
miocard este anizotropica – se produce cu viteza mai
mare intr-o directie si anume paralel cu orientarea fibrelor
– exista un numar mult mai mare de conexiuni termino-
terminale intre celule decat latero-laterale. Anizotropia
afecteaza nu numai viteza de conducere ci si „factorul de
siguranta” al conducerii = raportul dintre marimea
curentului generat de celulele din fruntea undei de
depolarizare si cea necesara pentru a excita celulele din
aval.

Legea responsivitatii membranare – viteza

depolarizarii sistolice este dependenta de valoarea
initiala a potentialului membranar. De exemplu, cu cat
depolarizarea incepe de la un potential membranar mai
electropozitiv, cu atat viteza depolarizarii sistolice si
conductibilitatea scad.
 ARITMOGENEZA

Generare anormala a impulsului

Deficit de initiere a Automatism

impulsului in NSA => crescut
bradicardii

Tahiaritmii Focar
(NSA) ectopic

Aritmie cardiaca = depolarizare cardiaca anormala in ceea ce priveste originea

impulsului depolarizant, frecventa descarcarii, regularitatea descarcarii si/sau conducerea
impulsului depolarizant = anomalie a secventei normale de initiere si propagare a stimulului
depolarizant la nivelul cordului.
 ARITMOGENEZA

Conducerea anormala a impulsurilor

Deficit de propagare a
Fascicule aberante impulsului din A catre V Mecanisme de reintrare
=> BAV / BR
Aritmii prin focar ectopic
ARITMII PRIN MECANISM DE REINTRARE
ANTIARITMICELE

Exista foarte multe studii privind eficacitatea

antiaritmicelor in variatele tipuri de terapii dar utilizarea
lor in practica este de multe ori empirica

Unele studii arata ca aceasta clasa de antiaritmice poate

sa creasca mortalitatea in principal datorita riscului
proaritmogen pe care il prezinta (incercand sa tratam o
aritmie putem sa inducem o alta)
CLASA MECANISM Exemple

IA – chinidina, procainamida
Blocante de IB – lidocaina, fenitoina, mexiletina
I canale de Na+
IC – encainida, propafenona

II Beta-blocante Propranolol, metoprolol, atenolol, esmolol

Blocante de
III canale de K+
Amiodarona, sotalol, bretiliul

Blocante de
IV canale de Ca2+
Verapamil, diltiazem
CLASA IA – BLOCANTE ALE CANALELOR DE NA –
CU VITEZA MEDIE DE DISOCIERE

1. SCADE MODERAT VITEZA DEPOLARIZARII SISTOLICE CEEA CE

DETERMINA SCADEREA CONDUCTIBILITATII
2. SCADE EXCITABILITATEA PRIN INGREUNAREA DESCHIDERII
CANALELOR DE NA+ (ESTE NECESARA O “DEPOLARIZARE MEMBRANARA MAI
MARE” PENTRU A TRECE CANALELE DE NA+ DIN STAREA DE REPAUS IN STAREA
ACTIVA/DESCHISA).
3. CRESTE DURATA PA, DURATA PRE SI RAPORTUL PRE/PA.
IA - CHINIDINA

eficace in aritmii atriale si ventriculare care au la baza mecanisme de reintrare
(transforma blocul uni-directional in bi-directional) sau un focar ectopic.

In afara principalului mecanism de actiune, blocarea canalelor de Na+, chinidina are si

efecte parasimpatolitice – de tip atropinic, efecte care sunt evidente la doze mici de
chinidina. La doze mari efectele parasimpatolitice dispar fiind depasite in intensitate de
efectele directe.

Astfel la doze mici, prin efect parasimpatolitic, chinidina produce tahicardie si

cresterea vitezei de conducere atrio-ventriculara. Dar viteza de conducere atrio-
ventriculara nu se modifica la doze mici, deoarece efectul parasimpatolitic de crestere a
conducerii atrio-ventriculare este contracarat de efectul direct al chinidinei, de scadere a
acesteia.

La doze mari, prin actiune directa, chinidina determina intotdeauna bradicardie si

scaderea conductibilitatii atrio-ventriculare.

Efectele chinidinei pot fi monitorizate prin modificarile EKG pe care le determina si

anume: alungirea intervalului PQ sau PR si QT. Intensitatea modificarilor EKG sunt
dependente de concentratia plasmatica a chinidinei.
IA - CHINIDINA

In plus chinidina mai prezinta unele efecte hemodinamice:

Scade contractilitatea miocardica – efect care este important la cei cu IC la care
chinidina este de evitat.

Relaxeaza musculatura neteda a vaselor, atat direct, cat si indirect prin blocarea
receptorilor alfa 1 adrenergici ceea ce poate determina o scadere marcata a TA.

Efectele deprimante cardiovasculare apar mult mai frecvent si sunt mult mai intense
dupa administrarea i.v. a chinidinei. Din acest motiv administrarea i.v. a chinidinei este
contraindicate.

FC – din punct de vedere farmacocinetic

Chinidina se administreaza numai pe cale orala; se absoarbe aproape complet din
tubul digestive; efectul se instaleaza dupa 1-3 ore de la administrare si dureaza
aproximativ 6-8 ore; 10-50% se elimina ca atare pe cale renala iar restul de chinidina
este metabolizata hepatic.

Initial se administreaza doze mai mari, 200-600 mg la 6 ore, iar apoi doze de 200-400
mg la 8 ore.
IA - CHINIDINA

Indicatiile terapeutice ale chinidinei:

Chinidina este un AA cu spectru larg. Este utilizata in aritmii atriale si ventriculare:
extrasistole supraventriculare sau ventriculare, tahicardie paroxistica supraventriculara
sau ventriculara, flutter atrial, fibrilatie atriala, tahicardia repetitive din sindromul WPW –
Wolf Parkinson White. Eficacitatea chinidinei este de aproximativ 75%.

Reactiile adverse ale chinidinei sunt frecvente, 25% din pacienti prezentand cel putin
o reactie adverse.

Cele mai frecvente sunt reactiile adverse digestive: 35% din pacienti prezinta diaree,
aproximativ 25% acuza greata, varsaturi, crampe abdominal.

Reactiile adverse la nivel SNC sunt reprezentate de: cefalee, tulburari de vedere si auz.

La nivel cardiovascular, chinidina poate agrava un BAV prin scaderea vitezei de
conducere AV, scade functia de pompa a cordului si tensiunea arteriala.

Aceste reactii adverse de tip toxic (dependente de doza) sunt cunoscute sub numele de
cinconism. Uneori cinconismul poate apare si la doze mici la persoane sensibile.
Clasic, cinconismul cuprinde: tinnitus, cefalee, greata, tulburari de vedere si vertij.

Mai rar, chinidina poate determina reactii de tip allergic si trombocitopenie. Dozele
foarte mari de chinidina pot produce delir, halucinatii, psihoze.

RISC PROARITMOGEN – agravarea aritmiilor preexistente; torsada varfurilor, TV, FV,
asistolie
IA- CHINIDINA

Contraindicatiile chinidinei:

BAV complet – deoarece poate opri activitatea focarului idioventricular -> asistolie

BAV gradul II – deoarece il poate transforma in BAV complet iar focarul idioventricular
nu poate intra in functie datorita efectului antiaritmic al chinidinei

FIA cronica veche – deoarece poate produce conversia la ritm sinusal cu mobilizarea
cheagurilor de sange cu aparitia de emboli

Insuficienta cardiaca congestiva

hTA

Pacienti cu antecedente de trombocitopenie indusa de chinidina

Intoxicatia cu digitalice (creste concentratia plasmatica a digitalicelor)

IA - PROCAINAMIDA

Este un derivat al procainei, folosita ca anestezic local.

Are aceleasi proprietati farmacodinamice ca chinidina dar proprietatile

parasimpatolitice sunt putin exprimate. Astfel procainamida nu determina
tahicardie si intotdeauna scade viteza de conducere atrio-ventriculara.

FC – se poate administra oral dar de obicei se administreaza i.v. fiind folosita in

tratamentul de urgenta al aritmiilor.

Reactiile adverse apar in cazul administrarii orale fiind asemanatoare cu cele ale
chinidinei dar procentul de pacienti care prezinta reactii adverse este foarte mare:
aprox. 80% din pacienti. Administrata pe termen lung procainamida produce reactii
adverse imunologice si anume sindrom lupoid care dispare in cateva zile dupa oprirea
tratamentului.

Contraindicatiile procainamidei sunt asemanatoare cu ale chinidinei: BAV de gradul II

sau III si in plus hipersensibilitate la procainamida.
IA - DISOPIRAMIDA

Este eficace in aritmii ventriculare atriale sau ventriculare fiind o alternativa la

chinidina si procainamida. Efectele disopiramidei asupra cordului sunt determinate de
suma efectelor directe si parasimpatolitice pe care le determina disopiramida.

Spre deosebire de chinidina si procainamida, disopiramida are un important efect

inotrop negativ si poate produce vasoconstrictie periferica.

Reactiile adverse ale disopiramidei sunt de tip parasimpatolitic, cele mai frecvente
fiind reactiile adverse de tip atropinic la nivel digestiv si ocular.
CLASA IB – BLOCANTE ALE CANALELOR DE NA CU
VITEZA MARE DE DISOCIERE

• Scade amplitudinii PA si
responsivitatea membranara

• Deprima putin viteza depolarizarii

sistolice cu o scadere minima a
conductibilitatii

• Scade putin excitabilitatea

• Scade durata PA prin deschiderea

unor canale de K+ si scade putin
PRE astfel incat raportul PRE/PA
creste putin.
 CLASA IB – BLOCANTE ALE CANALELOR DE NA CU
VITEZA MARE DE DISOCIERE

• Ischemia miocardica=>
• Acidoza (care inhiba curentii de Na+ si Ca2+ si favorizeaza cresterea
potentialului membranar de repaus)
• Hipoxie (care scade functionarea ATP-azei Na+/K+)
• Cresterea conc. extracelulare a potasiului

• Modificarile determinate de catre ischemie:

• Scaderea excitabilitatii membranare (celule partial depolarizate – potentialul
membranar de repaus este aprox (-85) – (-80) mV in loc de (-94) – (-90) mV)
• Scurtarea duratei potentialului de actiune (modificarea conductantei si a
gradientului electrochimic pentru K+)
• Cresterea perioadei necesare pentru refacerea excitabilitatii dupa un
potential de actiune (prin reducerea activitatii ATP-azei Na+/K+)
• Toate aceste modificari fac ca celulele ischemiate sa se comporte “decalat” fata
de celulele normale => celulele respective nu raspund in acelasi timp cu cele din
jur ci mai tarziu cand cele din jur sunt deja repolarizate => celulele ischemiate pot
transmite un impuls celor din jur.
 IB - LIDOCAINA
• Inhiba aritmiile prin automatism anormal - clasa Ib intarzie suficient depolarizarea
celulelor ischemiate astfel incat “forteaza” depolarizarea acestora in acelasi timp cu cele
din jur.
• Lidocaina nu actioneaza asupra miocardului normal ci doar in conditii patologice cand
fibrele miocardice sunt partial depolarizate si canalele de Na+ sunt deschise / inactive mai
mult timp (automatism crescut), cu perioada refractara mai lunga (circuit de reintrare)

Efectele lidocainei sunt prezente in principal la nivel ventricular si mai putin la nivel atrial
(unde canalele de Na+ stau foarte putin timp in stare inactivabila).

Lidocaina se utilizeaza in tratamentul aritmiilor ventriculare; cel mai adesea in cazul

aritmiilor ventriculare care apar dupa un IMA recent instalat

FC – din punct de vedere farmacocinetic lidocaina prezinta cateva particularitati.

Administrata oral, lidocaina este metabolizata aproape in totalitate la prima trecere prin ficat
astfel incat administrarea orala nu se justifica Se administreaza in p.i.v. durata efectului
fiind egala cu durata perfuziei. Initial se administreaza i.v. o doza de 50-100 mg si daca
aritmia raspunde la lidocaina se instaleaza o perfuzie i.v. pentru 24-48 de ore.
IB - LIDOCAINA

Reactiile adverse ale lidocainei – cel mai frecvent, lidocaina afecteaza SNC
determinand confuzie, ameteli, somnolent, parestezii, convulsii, deprimare SNC.

Contraindicatiile lidocainei:

BAV gradul III – risc de asistolie

Pacienti cu IH sau IC severa

Pacienti cu hipersensibilitate la anestezice locale de tip amidic

CLASA - IB

FENITOINA

Seamana cu lidocaina dpdv FD dar difera dpdv FC.

Fenitoina poate fi administrata oral, se absoarbe aproape complet din tubul digestiv;
efectul apare in 1-2 ore de la administrare; este metabolizata hepatic.

Spre deosebire de AA de clasa IA, fenitoina nu scade viteza de conducere atrio-
ventriculara si poate fi utilizata in tratamentul aritmiilor ventriculare induse de
digitalice. Lidocaina este eficace in aritmiile ventriculare digitalice dar nu se foloseste
datorita farmacocineticii.

Reactiile adverse ale fenitoinei se manifesta la nivel digestiv si SNC. Rar determina
eruptii cutanate si reactii adverse imunologice: sdr.lupoid.

MEXILETINA

Este un antiaritmic cu actiune intermediara intre lidocaina si chinidina: scade durata
PA ca lidocaina si scade durata vitezei depolarizarii sistolice ca chinidina. Dar dpdv al
efectului antiaritmic, mexiletina se comporta ca un AA de clasa IB fiind eficace in aritmii
ventriculare. Poate fi administrata oral pentru tratamentul aritmiilor ventriculare
digitalice sau p.i.v. pentru tratamentul aritmiilor ventriculare post IMA.
CLASA IC – BLOCANTE ALE CANALELOR DE NA
CARE DISOCIAZA FOARTE GREU

• Deprima mult viteza depolarizarii

sistolice, reducand semnificativ
conductibilitatea

• Scade mult excitabilitatea

deoarece disociaza greu de pe
canalele de Na+

• Nu modifica semnificativ durata

PA si PRE, respectiv raportul
PRE/PA.
CLASA - IC

Encainida determina un dezechilibru important intre conductibilitate care scade mult si
PRE care nu este modificata semnificativ ceea ce explica eficacitatea encainidei in
aritmiile prin mecanism de reintrare prin anularea blocului unidirectional.

De asemenea prin scaderea marcata a excitabilitatii, encainida este eficace in

aritmiile prin focar ectopic.

Encainida este eficace in aritmii prin reintrare sau focar ectopic dar prezinta un risc
proaritmogen crescut putand induce aritmii severe: torsada varfurilor.

Este un antiaritmic de rezerva folosit doar in tratamentul aritmiilor maligne,

amenintatoare de viata.
CLASA - IC

FLECAINIDA este un AA care scade mult viteza depolarizarii sistolice dar spre
deosebire de encainida creste durata PA, ca un AA de clasa III.

Este eficace in aritmii prin reintrare sau focar ectopic dar are un risc proaritmogen f
crescut. Este un AA de rezerva la fel ca si encainida.

Propafenona – actioneaza similar flecainidei, efectul principal fiind scaderea

conductibilitatii. Este considerata un AA cu spectru larg asemanator cu cel al chinidinei.
In plus prezinta proprietati beta-blocante datorita asemanarii structural cu propranololul.
CLASA II – BETA BLOCANTELE

Toate blocantele receptorilor beta 1 adrenergici deprima activitatea miocardului in
ansamblu: scad excitabilitatea, conductibilitatea , frecventa cardiac si inotropismul.

Scaderea frecventei sinusale permite utilizarea acestor medicamente in tratamentul

tahicardiilor sinusale, in timp ce scaderea excitabilitatii permite utilizarea lor in
tratamentul aritmiilor prin focar ectopic.

Eficacitatea acestor AA este cu atat mai mare cu cat in producerea aritmii intervin mai
mult mecanisme simpatoadrenergice.

Indicatiile clinice ale beta-blocantelor ca AA:

Tahicardii sinusale

Extrasitole la adultul tanar

Aritmii cardiace pe fond de hipertiroidism

Artimii cardiace datorate unor modificari focale ale inervatiei adrenergice

Controlul frecventei ventriculare la pacientii cu tahiaritmii supraventriculare in

asociere cu digitalice atunci cand digitalicele nu reusesc sa controleze
satisfacator frecventa ventriculara.
CLASA II – BETA BLOCANTELE

Propranololul si acebutololul prezinta un efect chinidinic de membrană adică scad
puțin viteza depolarizării sistolice ceea ce ar trebui sa imbunatateasca efectul antiaritmic
al acestor beta-blocante, fapt care nu a fost inca demonstrat.

Reactiile adverse ale beta-blocantelor sunt cele determinate de blocarea receptorilor

beta 1:

Bradicardie excesiva

BAV

Scaderea functiei de pompa a cordului si decompensarea unei IC

hipoTA

la care se adauga reactiile adverse determinate de blocarea receptorilor beta 2
adrenergici pentru beta-blocantele neselective: agravarea AB sau a bolilor
vasculospastice.

De obicei ca AA se folosesc propranololul si esmololul.

Esmololul are o durata foarte scurta de actiune, T1/2 de 9 min si se administreaza i.v.
avand un efect usor controlabil.
CLASA III – AA CARE CRESC DURATA PA
(BLOCANTE CANALE DE K)

• Nu modifica semnificativ viteza

depolarizarii sistolice deci nu
influenteaza conductibilitatea

• Cresc durata PA si PRE.

• Dezechilibrul dintre
conductibilitate si PRE face ca
AA de clasa III sa fie eficace in
aritmiile prin reintrare deoarece
transforma blocul unidirectional
in bloc bidirectional.
CLASA III – AMIODARONA

ARITMII PRIN REINTRARE – AA DE REZERVA

efect bradicardizant si antianginos dar nu se foloseste ca antianginos datorita riscului

aritmogen. Efectul antianginos se explica prin relaxarea musculaturii netede a
coronarelor si cresterea fluxului sanguin coronarian.

FC – de obicei se administreaza oral avand o Bd de 30-70%. Efectul apare dupa 2-3 zile
dupa administrare orala iar efectul maxim se inregistreaza dupa cateva saptamani.
Durata efectului dupa oprirea administrarii este de saptamani deoarece amiodarona se
acumuleaza in diferite tesuturi de unde se elimina lent.

Reactiile adverse ale amiodaronei sunt determinate de acumulare sa in tesuturi:

Miocard – risc proaritmogen

Plamani – fibroza pulmonara

Tegumente – fotodermatita si decolorare tegumentara in zonele expuse la soare

Microdepozite corneene – tulburari de vedere

Ficat – rar hepatita

Hipotiroidie prin blocarea conversiei periferice a tiroxinei (T4) in triiodotironina (T3)
CLASA III

SOTALOLUL

Este un beta-blocant care blocheaza si canalele de K+ crescand durata PA.

Este indicat in aritmii amenintatoare de viata (post-IMA) si in mentinerea ritmului sinusal
dupa reconversia Fia.

Riscul proaritmogen al sotalolului creste paralel cu intensitatea efectului beta – blocant.

BRETILIUL

Este un AA folosit doar in urgent in tratamentul fibrilatiei ventriculare. Determina eliberare
de CA in fanta sinaptica si din acest motiv initial determina tahicardie, efect inotrop
pozitiv si poate agrava aritmia ventriculara.

Dronedarona – fara iod

Ibutilida

Dofetilida
CLASA IV – BLOCANTE ALE CANALELOR DE
CALCIU

Aceasta grupa de antiaritmice
influenteaza in special celulele dotate cu
automatism propriu la care faza 4 si faza
0 sunt dependente de curentii de Ca2+.

Scad viteza depolarizarii sistolice adica

scad conductibilitatea

Scad excitabilitatea prin ingreunarea

deschiderii canalelor de Ca2+

Cresc PRE prin ingreunarea trecerii

canalelor de Ca2+ din stare inactivabila
in stare activabila

La nivelul celulelor miocardice de lucru,

scad intensitatea curentului de Ca2+ in
faza 2 a PA ceea ce duce la scaderea
contractilitatii.
CLASA IV

In ansamblu AA de clasa IV scad conductibilitatea, excitabilitatea,
frecventa cardiac si contractilitatea cu deprimarea cordului.

In plus blocantele canalelor de Ca2+ mai determina si vasodilatatie

care impreuna cu deprimarea miocardica duc la o scaderea importanta
a tensiunii arteriale.

AA de clasa IV sunt eficace in aritmii supraventriculare si sunt in

general ineficace in aritmii ventriculare.
CLASA IV

VERAPAMILUL

Se utilizeaza in toate tipurile de aritmii supraventriculare: Fia, FA, tahicardie atriala prin
focar ectopic.

FC – se administreaza oral sau i.v. in urgent

Dupa administrare orala Bd este de 20-35%. Efectul apare in 1-2 ore si dureaza 8-10
ore. Se elimina in principal prin metabolizare hepatica 70% iar restul de 30% ca atare
la nivel renal.

Reactii adverse:

Cardiace – bradicardie excesiva, agravarea unui BAV preexistent, scaderea
contractilitatii cu decompensarea unei IC, scaderea TA cu hipoTA.

Digestive – frecvent verapamilul determina constipatie si disconfort epigastric

SNC – vertij, cefalee

Contraindicatii: asocierea cu beta-blocante – ambele clase de medicamente au
aceleasi efecte asupra cordului ceea ce poate duce la o deprimare miocardica severa.

DILTIAZEMUL – este asemanator cu verapamilul dar produce vasodilatatie sistemica

mai intensa decat verapamilul.
 ALTE AA

DIGITALICE – Fia sau FA pentru scaderea frecventei ventriculare.

ATROPINA – BRADICARDIE SAU BAV DIGITALIC

ADENOZINA – se foloseste in tahiaritmiile supraventriculare prin reintrare.

Actioneaza pe receptorii adenozinici de la nivel atrial si ventricular determinand
deschiderea canalelor de K+ dependente de Ach cu hiperpolarizare
membranara de repaus, scaderea duratei PA si scaderea pantei DLD in celulele
dotate cu automatism propriu.

Se administreaza doar i.v. in bolus. Efectul apare in 10 sec. si dureaza maxim 20

secunde fiind metabolizata in special de eritrocite.

R.adverse: durata f scurta a efectului limiteaza aparitia reactiilor adverse dar poate
produce oprirea cordului cu reluarea spontana a activitatii cardiace in cateva
secunde.

Alte r.adverse: durere retrosternala, dispnee si bronhospasm la persoane cu

hiperreactivitate bronsica care dureaza 30 min chiar dc efectul adenozinei dispare
in mai putin de 1 min.