CAPITOLUL 23 Esofagul si hernia diafragmatica ‘Knatomia chirurgicala Fiziologia Mecanismul de deglutigie Refluxul fiziologie Evaluarea functiilor esofagiene Boala de reflux gastroesofagian ‘Tratament medical Tratament chirurgical ‘Mecanisme primare antireflux Esofagul Barrett Simptome atipice de reflux Reintervenfia pentru reciderea dupa reconstrucjia antireflux Disfunctii de motilitate ale faringelui si esofagului Disfuncyii de morilicate ale segmentului faringoesofagian Diverticulul Zenker ‘Miotomia faringocricocsofagiana Disfunctii de motilitate ale corpului esofagian si LES Acalazia Spasmul esofagian segmentar gi difuz Esofagul spargitorilor de nuci LES hipertensiv Disfunctii motorii esofagiene nespecifice Diverticulul corpului esofagian Interventii Neoplasmul esofagian ‘Tratamentul chirurgical ‘Terapii alternative Sarcoame ale esofagului ‘Tumori benigne sichisturi Leiomioame Chistul esofagian Perforatia esofagiana Leziunea caustici Herniile diafragmatice Leziuni diverse Sindromul Plummer-Vinson Inelul Schatzki Sindromul Mallory-Weiss Sclerodermia Fistula dobandita: Tehnici de reconstructie esofa Jeffrey H. Peters, Tom R. DeMeester ANATOMIA CHIRURGICALA Esofagul este un tub muscular careincepe ca o continuare a faringelui gi se sfargeste prin cardia stomacului. Atunci cind cextremitatea cefalica este in pozitie anatomicd,tranziia de la faringe la esofag se face la marginea inferioari a celei de-asasea vertebre cervicale. Din punct de vedere topografic, aceasta corespunde anterior cartilajului cricoid si lateral procesului transvers palpabil al clei de a sasea vertebre cervicale (Fig 23-1)-Esofagul este strans aderent la extremitatea sa superioari de cartilajul cricoid sila extremitatea inferioari de diafragmi; {in timpul deglutitiei, punctele proximale de fare se deplaseazt cranial pe distanta unui corp vertebral cervical. Esofagul se situeaz’ pe linia median, cu o deviere lastinga {n portiunea inferioard a gitului si cea superioara a toracelui, sirevine pe linia mediand in regiunea mediani a toracelui, in apropierca bifurcatici traheale (Fig. 23-2). in porgiunea inferioaré a toracelui, esofagul este deviat din nou citrestinga sianterior, pentru a trece prin hiatusul diafragmatic. Trei zone normale de ingustare esofagiani sunt evidente pe esofagografia baritata sau in timpul esofagoscopiei. Strictura superioari este situati la intrarea in esofag si este cauzati de muschiul ericofaringian, Diametrul siu luminal este 1,5 om, si este cea mai ingusti regiune a esofagului Strictura mijlocie este datorati amprenticii peretelui esofa- gian anterior $i lateral cauzate de incrucisarea cu trunchiul principal a bronhiei stingi sicu arcul aortic. Diametrul lumi- nal al acestei ingustari este de 1,6 em. Strictura inferioari este la hiatusul diafragmatic i este cauzati de mecanismul sfincterian gastroesofagian. Diametrul luminal in acest punct variaza in functie de distensia esofagului de citre pasajul alimentelor, dar a fost misurat ca fiind cuprins intre 1,6 si 1,9 em. Aceste stricturi normale tind si retina obiectele strane inghitite, iar mucoasa care le acoperd este expusi la injurie prin ingerarea de lichide corozive, datoriti pasajului lor incetinit in aceste zone. Figura 23-3 arati distanja medic in centimetri misurati in timpul examinarii endoscopice intre arcada dentari si muschiul cricofaringian, arcul aortic sicardie, Din punct de vedere manometric, lungimea esofagului intre marginea inferioara a cricofaringianului si marginea superioari a sfincterului inferior variaza in funcsie de inalyimea fieciruia. ‘Musculatura faringiand este formati din trei constrictori lagi, orizontali, suprapunandu-se in forma de evantai (Fig. 23-4), Deschiderea esofagului este inconjurata de muschiul cricofaringian, care ia nastere de pe ambele laturi ale1086 PRINCIPIILE CHIRURGIEVCONSIDERATII SPECIFICE Fig.23-1. A Relatile topografice ale esofagului cervical:(a) osul hicid, (b) cartiajul troid, (6) cartiajul cricoid, {@) glanda tiroids, (6) articulatia sternoclaviculara, (9 C6 B Incidenta radiologic’ laterals (Din: Rochberg Mt, DeMeescer TR Anatomia chirurgicalt a esofegulu, in Shields TW (ed): General Thoracic Surgery. 3d ed, Philadelphia, Lea&Febiger 1989, p 77, cu permisiunea autorilor) Fig. 23-2, Esofagografia cu bariu. A. Incidenta postero-anterioard. B Incidenta laterals, Sigeata albi aratl devierea la stings, ‘Sigeata neagri, pe incidenta lateral, rata devierea anterioard. (Din: Rochberg M, DeMeester TR,Anatomia chirurgicals 2 esofagulu, In Shields TW (ed): General Thoracic Surgery, 3d ed, Philadelphia, Lea&Febiger, |989, p 77, cu permisiunea autorilor) cartilajului cricoid al laringelui si formeazi 0 banda mus- culard continua, transversi, ar’ si fie intrerupti de un rafeu median. Fibrele acestui muschi se unesc, fard a se mai putea diferentia, superior cu cele ale constrictorului faringian in ferior, si inferior cu fibrele musculare circulare interne ale esofagului. Unii cercetitori cred ci muschiul cricofaringian este parte din constrictorul inferior; adic’, constrictorul in- ferior are doua pirti, una superioara sau portiunea retro- tiroidiana avand fibre diagonale si una inferioari sau portiunea retrocricoidiana conginand fibre transversale Keith aritatin 1910 ci aceste doua pirti ale aceluiasi muschi au functii total diferite. Porsiunea retrocricoidian’ serveste ca sfincter superior al esofagului si se relaxeazi cand portiunea retrotiroidiang se contracti pentru a impinge bolul alimentar din faringe in esofag.esofagului are aproximativ 5 em lungime si coboari intre trahee si coloana vertebral de la nivelul vertebrei a sasea cervicale pani la nivelul spasiului dintre prima gia doua vertebra toracali posterior sau nivelul incizurii suprasternale anterior. Nervii laringei recurenti se gisesc in santurile drepr si sting dintre trahee si esofag. Nervul laringeu sting se situexz’, cumva, mai aproape de esofag decit cel drepr, datorita devierii usoare a esofagului spre stinga si traiectului mai lateral al nervului laringeu recurent drept, in jurul arterei subclavii deepte. Lateral, pe parle dreaptd gi stinga ale esofagului cervical sunt tecile carotidelor si lobii glandei tiroide. Portiunea toracic’ a esofagului are o lungime de aproxi- mativ20 em. Elincepe a intrarea in torace. In regiunea supe- rioari a toracelui, ef este in relatie intima cu peretele poste- rior al teaheei si cu fascia prevertebrala. Imediat deasupra bifurcatieitraheale, esofagul trece in dreapta aortei. Aceasti pozitionare anatomic’ poate determina o amprenti pe peretele siu lateral la tranzitul baritat. Imediat inferior de aceastiincizuri,esofagul incruciseazd atat bifurcatia traheali cat si trunchiul principal al bronhiei stangi, datoriti unei deviatii usoare a portiunii terminale a traheei spre dreapta de citre aorti (Fig. 23-5). Mai departe, esofagul trece peste suprafata posterioari a ganglionilor limfatici subcarinali, gi apoi coboari peste pericardul atriului sting, pentru a ajunge Ja hiatusul diafragmatic (Fig. 23-6). De la nivelul bifurcatici traheale, inferior, ait nervii vagi cit si plexurile nervoase esofagiene se gisesc in peretele muscular al esofagului. Posterior, esofagul toracic urmareste curbura coloanei vertebrale siriméne in contact intim cu corpurile vertebrale, Delaa opta vertebra toracicx cite inferior, esofagul se depla- seazi anterior de coloana vertebrali pentru a trece prin hia tusul diafragmatic. Ductul toracic tece prin hiatusul diafrag- matic pe fata anterioari a coloanei vertebrale, posterior de aorti si pe sub pilierul drept. In torace, ductal toracic trece posterior de esofag, intre vena azygos pe partea dreapti si aorta toracicd descendenta pe partea stingi. Portiunea abdominalé a esofagului are aproximativ 2.em lungime gi include o regiune din sfincterul esofagian infe- tor (SEI) (Fig. 23-7). Aceasta incepe dela trecerea esofagului prin hiatusul diafragmatic si este inconjurati de membrana frenoesofagiand, un ligament fibroelastic care provine din fascia subdiafragmatica care se continua cu fascia transver~ salis ce acopera abdomenul (Fig. 23-8). Foiga superioari a membranei se ataseazi intr-o manieri circumferentialé in jurul esofagului, la aproximativ 1-2.em deasupra planulwi in care se piseste hiatusul. Aceste fibre se combina cu continutul fibros al adventicei esofagului abdominal si cel al cardiei stomacului. Aceasti portiune a esofagului este expusi la presiunea pozitiva intraabdominal. Musculatura esofagului poate fi impartité in stratul ex tern longitudinal si stratul intern circular. Primii 2-6 em ai csofagului congin numai fibre musculare strate. in continuare, fibrele musculare netede devin treptat din ce in ce mai numeroase. Multe din afectiunile de motilitate ale esofagului, semnificative clinic, intereseaz numai musculaturaneted& din cele dou’ treimi inferioare ale esofagului. Acunci cind este indicati o miotomie esofagian’ chirurgicali, este necesar ca incizia si se extind’ numai pe aceasti distanta. Fibrele musculare longitudinale isi au originea din tendo- nul cricoesofagian, care se formeazi din margines postero- superioari, a cartilajului cricoid, localizat anterior. Cele dou’ 23/ESOFAGUL SI HERNIA DIAFRAGMATICA 1087 Arcada dentari 15 mq” t4em@ Sfineterul superior (C6) Arcul aortic (ray 4oom 38cm 2 Sfincterul inferior (11) Fig. 23-3. Lungimile endoscopice de important clinicd ale cesofagului la adult (Din: Rochberg M, DeMeester TR, Anatomia chirurgicald a esofagului, in Shields TW (ed): General Thoracic Surgery, 3d ed, Philadelphia, Lea&Febiger, 1989, p 78, cu permisiunea autorilor) fascicule musculare se despart si apoi se intilnesc pe linia mediani a peretelui posterior al esofagului la aproximativ 3 eminferior de ericoid (vezi Fig, 23-5). Din acest punct,intreaga circumferint’ a esofagului este acoperiti de un strat de fibre musculare longitudinale. Aceasti configuratie a fibrelor musculare longitudinal, in jurul porgiuniiinigile a esofagului, determina aparitia unei aii in forma de V, in peretele poste” rior acoperiti numai cu fibre musculare circulare. Contracyia rues BL lavngian superior. M. contitor arigian ilocd M. constitor faring nfeior M. eicofarngian Esofagsl Fig, 23-4, Musculatura extrinseci\afarigelu.A Incidents posterolateral. & Incident3 posterioar8, inia punctaté Feprezined locul obisnuit al miotomiei. (Din: Rochberg M. DeMeester TR, Anatomia chirurgicals a esofagul in Shields TW (ed): General Thoracie Surgery. 3d ed, Philadelphia, Lea8Febiger, 1989, p 78. cu permisiunea autorilor)1088 Aorta descendent Marginea inferioara aarcului aortic Trunchiul principal al bronhici stingi ‘Timusul fibrelor musculare longitudinale scurteaza esofagul. Stratul muscular circularal esofagului este mai gros decat stratul on gitudinal extern, In situ, geometria musculaturi circulare este helicoidals s face ca peristaltica esofagului si seasemene cu 0 migeare vermiculari, in opozitie cu contracsia segmentalé si secventiali. Ca 0 consecingi, anomalii motorit severe ale esofagului determin’ o imagine spiralaté pe radiografia cu bariu. Portiunea cervicali a esofagului primeste ca principal sursi de vascularizatieartera tiroidiand inferioar’. Portiunea toracic’ este vascularizati din arterele bronsice, la 75 % din indivizi existind 0 ramuri dreapti si doua stingi. Doua ramuri esofagiene iau nastere direct din aorta. Portiunea abdominali a esofagului este vascularizati din ramura ascendentd a arterei gastrice stingi si din arterele frenice inferioare (Fig. 23-9). La intrarea in perctele esofagian, arterele suferi o divizare in forma de T pentru a forma un plex longitudinal, dnd nastere unei refele vasculare intra- murale in straturile muscular si submucos. In consecingi, Aorta Pleura General Thoracic Surgery, 3d ed, Philadelphia, Pericardul Vena cava Carina traheali PRINCIPIILE CHIRURGIEV/CONSIDERATII SPECIFICE ‘Trunchiul principal al bronhici drepte Esofagul Fig. 23-5. A Sectiune transversal a toracelui la nivelul bifurcatiei traheale. & Examenul CT la acelasi nivel, vizut de sus: (@) aorta ascendents, (bjaorta descendent (c) carina traheals, (@) esofagul, (c) artera pulmonara. (Din: Rochberg M, DeMeester TR, Anatomia chirurgicalé a esofigului in Shields TW (ed): General Thoracic Surgery, 3d ed, Philadelphia, Lea&Febiger, 1989, 81, cu permisiunea aucorilor) esofagul poate fi mobilizat de la stomac pani la nivelul arcului aortic, farifrica de devascularizare si necroza ischemic’. Este necesara atentie la extinderea mobilizirii esofagului la paciengii care au fost supusi anterior la 0 tiroidectomie, cu ligaturarea arterelor tiroidiene inferioare proximal de origi- nea ramurilor esofagiene. Sangele din capilarele esofagului trece in plexul venos submucos si apoi in plexul venos periesofagian din care iau nastere venele esofagiene, In regiunea cervicala, venele esofa- giene se varsi in vena tiroidiana inferioard; in regiunea tora- cica, in venele bronsice, azygos sau hemiazygos;in porsiunea abdominalé, in vena coronara (Fig. 23-10). Refeaua venoasi submucoasi a esofagului si stomacului este in continuitate, sila paciensii cu obstructie venoasi portali aceasti comuni- care functioneazi ca cale colaterali pentru ca sangele por- tal sé ajungi in vena cava superioard prin vena azygos. Inervatia parasimpatic’ a faringclui si esofagului provine in principal din nervii vagi. Muschii constrictor a faringelui primesc ramuri din plexul faringian care se ali pe fata postero- Fig. 23-6. A. Sectiune transversali a toracelui fa rivelu jumatagi atriului sting. 8 Examenul CT la acelag nivel vazut de sus: (a) zorta,(b) esofagul, (c)atriul sting, (d) atriul drept, (e) venericulul sting, () ventriculul érept, (g) vena pulmonars, (Din: Rothberg M, DeMeester TR, Anatomia chirurgicalt a esofaguli, in Shields TW (ed): LeadFebiger, 1989, p 82.cu permisiunea autorilor)Fig. 23-7. Schema arati conexiunea dintre grosimea ‘musculaturi radiate (stanga) si imaginea tridimensionala a presiunii misurate prin manometrie (dreapta), la jonctiunea gastroesofagiang la om. Grosimea musculaturi la nivelul jonctiuni gastroesofagiene, la nivelul peretelui gastric posterior (PW), marea curburd (GC), peretele gastric anterior (AW) si ‘mica curburi (LC) este misuraté In milimetri, Presiunife radiale la rivelul jonctiunii gastroesofagiene {In milimetri coloana de mercur) sunt schematizate de-a lungul unei axe care reprezinti presiunea atmosferid. (Din: Stein HY, Liebormann-Meffert D, DeMascer TR Siewert /R, Three- Dimensional Pressure Image and ‘Muscular Structure of the Human LC LES Surgery 117(6}692, 1995, cu permisiunea autorilor) laterali a muschiului constrictor mijlociu si este format din ramurile faringiene ale nervilor vagi, cu o mici contributie a nervilor cranieni IX si XI (Fig, 23-11. Sfincterul cricofaringian si portiunea cervical a esofagului primese ramuti de la ambii nervi laringei recurenti care isi au originea din nervii vagi - nerval recurent drept pe marginea inferioar’ a arterei sub- clavi, jar cel sting pe marginea inferioara a arcului aortic. Ei se impart posterior, in jurul acestor vase si au traseu ascendent prinspatiul dintre trahee si esofag, dand ramuri pentru fiecare dintre ele. Suferinta acestor nervi interfereazi nu numai cu fanctia corzilor vocal, ci si cu functia sfincterului cricofa- ringian si cu motilitatea esofagului cervical, predispunand pacientul la aspiragie pulmonard in timpul deglutitici. Fibrele aferente viscerale senzitive, pentru durere, ale esofagului se termind fara sinapse in primele patru segmente ale coloanei vertebrale toracale, folosind 0 combinatie de ci simpatice si vagale. Aceste cdi sunt utilizate si de fibrele aferente viscerale senzitive ale corduluis de aceea, ambele organe au aceeasi simptomatologie. | Membrana frenoesofagian’ (foita aseendenti) Diafragenel Peritoneul parietal Peritoneul visceral Membrane frenoesofagiand (iota descendent), Seratul de geisime paraesofagian’ Fig. 23-8. Fixarea si structura membrane’ frenoesofagiene. Fascia transversalis se Tntinde Imediat sub peritoneul parietal (Din: Rothberg M, DeMeester TR Anatomia chirurgicali a esofagulu,n Shields TW (ed): General Thoracic Surgery, 3d ed, Philadelphia, Lea&Febiger, 1989, p 83, cu permisiunea autorilor) 23/ESOFAGUL SI HERNIA DIAFRAGMATICA 1089 aw “29 Limfaticele localizatein submucoasa esofagului sunt atit de dense si interconectate incit ele constituie un singur plex (Fig. 23-12). Sunt mai multe vase limfatice decit capilare sangvine in submucoasi. Fluxul limfatic in plexul submucos curge intr-o directie longitudinal, si, a injectarea cu substanta de contrast, diseminarea longitudinali este de sase ori mai imate decit cea transversal. fn eele doud weimt superioare ale esofagului, fluxul limfatic este, in principal, cranial, iar intr-o treime inferioari este caudal. In porfiunea toracicd a esofagului, plexul limfatic submucos se extinde pe o distant ‘mare, intr-o directie longitudinal, inainte dea strabate stratul muscular, pentru a patrunde in vasele limfatice din adventice. Consecinta acestui drenaj limfatic nesegmentar este ci 0 tumor’ primara se poate extinde, pe o lungime considerabili, atat superior cit si inferior in plexul submucos. Consecutiv, celulele tumorale libere pot strabate plexul limfatic submu- £08, in orice directie pe o lungi distant’, inaince dea traversa musculara, pentru a ajunge in nodulii limfatici regional Esofagul cervical are un drenaj limfatic mai segmentat, citre ganglionii regionali, si, in consecinga, leziunile din aceasta Porfiune a esofagului au o extindere submucoasi mai redusi si diseminare limfatici mai regionalizata. Limfaticele eferente ale esofagului cervical dreneazii in ‘nodulii limfatici paratraheali si cervicali profunzi, si cele ale portiunii superioare a esofagului toracie se varsi, in principal, in ganglionii paratraheali. Limfaticele eferente ale porgiunii inferioare a esofagului toracic drenea74 in nodulii subearinali si cei din ligamentele pulmonare inferioare. Ganglion gastrci superior’ primesc limfi nu numai din porgiunea abdominal’ a esofagului, dar si din segmentul toracic inferior adiacent, FIZIOLOGIA Mecanismul de deglutitie Actul de nutritie necesita pasajul alimentelor slichidelor din cavitatea bucald in stomac. O treime a acestei distange 0 reprezintd cavitatea bucali si hipofaringele, iar dows treimi este format din esofag. Pentru a ingelege mecanismul de alimentatie, este util dea ne imagina gitul actionind dupi1090 — PRINCIPILE CHIRURGIEVCONSIDERATII SPECIFICE Ramuri esofagiani Artera tiroidiana inferioars E= Artera bronsici superioari sting’ Artera brongica inferioark sting Artera bronsica: dreapri Arterele esofagiene aortice Fig. 23-9. Vascularizatia arterial a esofagului. (Din: Rothberg 1M DeMeester TR, Anatomia chirurgicali a esofagul, In Shields TW (ed): General Thoracic Surgery, 3d ed, Philadelphia, LeadFebiger 1989, p 64, cu permisiunea aucorilor) ‘Venele tiroidiene inferioare Vena azygos accesorie Vena hemiazygos Vena azygos Venele gastrice scurte Vena coronari, Vena porti ‘i Vena mezenterics $A XY superioara ‘Vena splenic Fig, 23-10. Drenajul venos al esofaguli. (Din: Rothberg M, DeMeester TR, Anatomia chirurgcalé a esofagutu, in Shields TW (ed): General Thoracic Surgery, 3d ed Philadelphia, LeaBFebiger, 1983, p 85, cu permisiunea autorilor) Nervi laringei recurenti Nervul vag drept Nerval vag sting Nervul laringeu. recurent drept Nervul laringeu recurent sting Plexul esofagian anterior Langul toracie ‘Trunchiul vagal sting ‘Trunchiul vagal drept sau posterior Fig. 23-11. Inervatia esofagului (Din: Rothberg M, DeMeester TR Anatomia chirurgicalé a esofagului in Shields TW (ed): General Thoracic Surgery. 3d ed, Philadephia, Lea&Febiger, 1989, 85, cu permisiunea 2utorilor) tun model mecanic, in care limba si faringele funcyioneazi ca ‘© pompi cu piston si tre valve, iar esofagul si cardia precum ‘© pomp’ cu transmisie helicoidala cu o singura valva, Cele trei valve din cilindrul faringian sunt palatul moale, epiglota sicricofaringianul. Valva pompei esofagiene este SEI. Insu- ficienta acestor valve sau a pompelor conduce la anomalii de deglutisie—ca de exemplu, dficultatea de propulsieaalimen telor din cavitatea bucal in stomac-— sau regurgitarea conti- nutului gastric in esofag sau faringe. Hrana este introdusi in cavitatea bucald in cantitii vari abile, unde este firamitati, amestecati cu saliva gi lubrificata. Deglutitia, odatd inigiatd, este in intregime un reflex. Cand rmancarea este pregititd pentru afi inghisit, limba, actionand ca un piston, impinge bolul in orofaringele posterior $i fi forteazd intrarea in hipofaringe (Fig, 23-13). Concomitent cu migcarea posterioard a limbii, palatul moale se ridica, astfel inchizindu-se comunicarea dintee orofaringe si nasofaringe. Aceasti impirtire previne disiparea prin nas a presiunii gene- rate in orofaringe. Atunci cind palatul moale este paralizat, deexemplu, dupi un accident vascular cerebral, mancatea este frecvent regurgitatiin nasofaringe. in timpul degluttie, osul hioid se misc’ anterior si superior, ridicind laringele i deschizind spatiul retrolaringian, aducand epiglota sub limba (vezi Fig. 23-13). Prelungirea posterioari a epiglotei acopera orifciullaringian, pentru a preveniaspeaia Intregul ump faringian al deglutigiei dureaza aproximativ 1,5 s, {In timpul deglutitiei, presiunea din hipofaringe creste bruse pina la cel putin 60 mmHg, datoriti migcirti poste- rioare a limbii si contractiei constrictorilor faringieni poste- riori. O diferenté de presiune considerabili se dezvolt3intre presiunea din hipofaringe si presiunes mai mici decit cea atmosfericé din esofagul mijlociu sau presiunea intratoracicd(Fig. 23-14). Acest gradient de presiune accelereava tranzitul alimentelor din hipofaringe in esofag atunci cind cricofa~ ringianul sau sfincterul esofagian superior se relaxeazi. Bolul, este atit propulsat de contractia peristaltic’ a constrictorilor faringieni posteriori, cit si aspirat in esofagul toracic. Complianta esofagului cervical este factorul limitant al rmirimii bolului alimentar; cind complianta este pierduta datoriti patologiei musculare, poate apirea disfagia. Sfine- terul esofagian superior seinchidein 0,5 s de lainitierea deglu- tite cu atingerea rapida a presiunii de inchidere, aproximativ de doui ori nivelul presiunii de repaus de 30 mmHg, Con- tractia care urmeazi relaxirii, se continua inferior, pe esofag, ca o undi peristalticd (Fig. 23-15). Presiunea de inchidere crescuti gi initierea undei peristaltic, previne refluxul bolului din esofag inapoi in faringe. Dupi ce unda peristaltica atrecut ‘mai depart, in jos, pe esofag, presiunea la nivelul sfincterului cesofagian superior revine la valorile de repaus. Deglutitia poate fi inceput voluntar sau poate fi obyinut reflex prin stimularea ariilor din faringe si cavitatea bucali, printre ele aflindu-se pilieii tonsilari anterior si posterior sau pereti posterolateral ai hipofaringelui. Nerviiaferenti senzitivi ai faringelui sunt nervi glosofaringieni si ramurile laringiene superioare ale nervilor vagi. Odaté atins de stimuli venigi prin acejtnervi,centrul deghutitii din mduvi coordoneaziintregul act al deglutitici prin descircarea de impulsuri, ait prin nervii cranieni V, VII, X, XI si XI, cit gi prin neuronii motori de la Ct laC3.Descircirile prin acestinervi aparintr-o manieri destul de specific’ si dureaza aproximativ 0,5 s. Se cunoaste pusin despre organizarea centrului deglutitiei, exceptind faptul ci el poate declanga deglutitia ca réspuns lao diversitatedeimpulsuri, dar rezultatul este obsinut intotdeauna pe 0 anumité cale cferenti. Ca urmare a unui accident vascular cerebral, aceast ferent coordonati poate fi alterati, determinind anomalii ale deglutitici de la medii pana la severe. In leziuni mai importante, degluttia poate fi sever alterata, conduc la aspiratierepetatd. ‘Muschi striagiai cricofaringianului sai treimi superioare acsofagului sunt activati de fibre motorii eferente distribuite prin nervul vag si ramurile sale recurente laringiene. Este nece~ sari integrtatea inervatiel pentru relaxarea cricofaringianului concomitent cu contracta faringiand sireluarea tonusului de repaus, o dati cu intrarea bolului in portiunea superioard a «sofagului. Lezarea intraoperatorie a inervatie poate interfera cu functia laringiand, cricofaringiand si cea a esofagului supe- rior, predispunand pacientul a aspiratie. Timpul faringian al deglutitii il initiaza pe cel esofagian. Esofagul funcyioneaza ca o pompi propulsivé, cu transmisie helicoidalé, datorita dispozitici helicoidale a musculaturii sale circulare, si este responsabil pentru trecerea bolului alimentar fn stomac. Feza esofagiand a deglutigiel reprezinti travaliul csofagian efectuat in timpul nutritiei, prin care alimentele sunt transportate in stomac, dintr-un mediu cu presiune negativa de -6 mmHg, caracteristic presiunii intratoracice, intr-un ‘mediu cu presiune pozitiva de6 mmHg, caracteristic presiuni intraabdominale, sau la un gradient de peste 12 mmHg, (vezi Fig, 23-14). Activitatea eficace si coordonata a musculaturii netede din treimea inferioaria esofagului este, asadar, impor- tanti pentru pasajul bolului alimentar prin acest gradient presional. Unda peristaltica genereazi o presiune ocluziva care vvatiazi de la 30 la 120 mmHg (vezi Fig. 23-15). Unda creste pani la un maxim in 1 secunda, rimane la aceasti valoare aproximatiy 0,5 s, iar apoi scade in aproximativ 1,5 s, Intregul ciclu de crestere si apoi scadere a presiunii ocluzive poate si 23/ESOFAGUL $I HERNIA DIAFRAGMATICA 1091. Ganglionii limfatici paraesofagieni superior Ganglionii limfatici jugulari interni Ganglionii limfatici paratraheali Ganglioni limfatici din hilul pulmonar Ganglionii limfatici subcarineali Ganglionii limfatici paraesofagieni inferiori Ganglionii limfatici parahiatali Ganglionii limfatici ai arterei splenice arterei gastrice stangi Ganglionii limfatic. aiarterci hepatice Ganglionii limfatici ai trunchiului celiac Fig. 23-12, Drenajullimfatic al esofagulu. (Din: DeMeester TR, Barlow AP Surgery and current management for cancer of the esofagus and cardia: Pare | Curr Probl Surg 25(7):498, 1996, cu permisiunea autorilor) se produc’ intr-un punct al esofagului in 3-5 s, Varful primei contracfii peristaltice initiate de deglutitie (peristaltica ini- siala) merge inferior pe esofag cu 2-4cm/s si ajungein esofagul distal in aproximativ 9 s de la debucul deglutitici (vezi Fig 23-15). Urmitoarcle deglutitii produc unde peristaltice pri- ‘mare similare, dar atunci cind procesul de deglutitie se repeti rapid, esofagul rimane relaxat, iar unda peristalticd apare ‘numai dupa ultima migcare a faringelui. Progresia undei in Ridicarea limbii . Migcarea posterioari a limbii . Ridicarea palatului moale Ridicarea osului hioid 5. Ridicarea laringelui - Bascularea epiglotei 23-13, Secventa evenimentelor In timpulfazei ‘orofaringiene a deglutitci (Din: DeMeestar TR, Stein Hj. Fuchs KH, Physiologic diagnostic studies, in Zuidema GD, Orringer MB (eds): Shackelford’ Surgery of the Alimentary Tract, 3d ed, voll Philadelphia, W.B. Saunders, 1991, p 95, cu permisiunea avtorilor)1092 PRINCIPILE CHIRURGIEVCONSIDERATII SPECIFICE on Ortostatism % din lungimea esofagulut OS 10 15 2025 30 35 40 Presiune (mmHg) Fig. 23-14. Profiul presiuni de relaxare a esofagului,aratind diferenta de presiune dintre presiunea atmosferie faringand (P) si Presiunea mai mici decat cea atmosferici de fa nivelul exofagului mijlociu (€) si presiunea ineragastries mai mare decit cea atmosfericd (G), cu interpunerea unor zone cu presiuni inalte la nivelul cricofaringlanului (C) si sfincterului exofagian distal (DES), Necesitatea retaxiricricofaringianului sia sfincterulul esofagian distal pentru ca bolul alimentar 8% ajungé in stomac, este evident. Travalul esofagian apare cind un bol este propulsat din regiunea csofagului milociu (E), cu 0 presiune inferioard celel atmosferice, ‘in stomac unde existdo presiune mai mare decit cea atmosferica (G). (Din: Waters Pf DeMeester TR, Med Clin NorchAm 65:1237, 1981, cu permisiunea autorilor) cesofag este cauzati de activarea secventiali a muschilor aces- tia, initiatd de fibre nervoase vagale eferente care pornese din centrul deglutiiei Continuitatea musculaturii esofagiene nu este necesari Pentru activarea secventiala, cu conditia ca nervii si fie intacfi. Dacé muschii, dar nu si nervii, sunt sectionati transversal, Faringe—* Cricofa- ringianul Zona cu presiune —> crescuti Stomacul aa Fig. 23-15. Presiunile esofagiene intraluminal in timpul degluiiel, (Din: Wacers PF DeMeester TR, Med Ciin North Am 65:1238, 1961, cu permisiunea autorilor) unda de presiune incepe distal, inferior de secriune, dupa cum ea dispare la capitul proximal, deasup: ‘Aceasta permite si se efectueze o rezectc larg, fara distruge- rea functiei sale normale. Impulsurile aferente de lareceptorii aflayi in peretele esofagului nu sunt esengiale pentru progresia undei peristaltice. {n orice caz, nervii aferenti trebuie si ajungi la centrul deglutigci din esofag, deorece, daci esofagul este destins in oricare punct, o unda de contractie incepe printr-o inchidere brusci a sfincterului esofagian superior si inainteazi in jos pe esofag. Aceasti a doua contractie apare fa1% si existe vreo migcare la nivelul cavitipii bucale sau faringelui. Unda peristaltic& secundari poate si apari ca un reflex local independent, pentru a curafa esofagul de alimen- tele ingerate rimase dupa trecerea undei initiale. Studiile recente arati ci a doua undi peristaltic nu este aga de frec venta precum s-a crezut in trecut. In ciuda presiunii ocluzive puternice, forta propulsiva a esofagului este relativ slabi. Dac un indivit incearcé si {nghieé un bol alimentar atasat printe-un resort de un cantar, {geutatea maxima care poate fi introdusi in cavitatea bucala, este de 5-10 g. Contractile ordonate ale peretelui muscular siancorarea esofagului la capacul sau inferior sunt necesare pentru ca sé apati propulsarea aborali. Pierderea ancorarii inferioare, asa cum apare in herniile hiatale largi, poate con- duce la propulsare ineficienté. Sfincterul esofagian inferior (SEI) determind 0 barieré de presiune intre esofag si stomac si actioneaza ca valve pompei cu transmisie helicoidala a corpului esofagian. Desi un SEI anatomic distinct a fost dificil de identifica, studiile de microdisectie arati ci, la om, o functic asemanatoare celei sfinctetiene este legata de arhitectura fibrelor mus la jonctiunea dintre cilindrul esofagian si ,punga" (Fig. 23-16). Sfincterul activat rimane contractat pentru a preveni refluxul conginutului gastric in esofag si se deschide ind este relaxat si coincide cu timpul faringian al deglutitici (vezi Fig, 23-15). Presiunea SEI revine la nivelul de repaus dpi trecerea undei peristaltice prin esofag. Consecutiv, re- fluxul sucului gastric care poate si apari prin valva deschisi in timpul deglutisei este eliminat inapoi in stomac. Daci faza faringiand a deglutigici mu inigiaas o contractie peristaltic, atunci relaxarea concomitenta a SEI este nepro- tejat’ si poate apirea refluxul sucului gastric. Aceasta poate fi o explicatie pentru observarea relaxirii spontane a esofagului inferior, considerati a fi un factor etiologic al bolii de reflux gastroesofagian, Puterea pompei cu transmisie helicoidala a corpului esofagian este insuficienti pentru a orga deschiderea unei valve care nu se relaxezza. La caini, o blocare bilateral arasimpaticd cervicalé aboleste relaxarea SEI care apare in timpul faringian al deghutitiei sau concomitent dilatarii esofagului. Consecutiv, functia vagald pare si fie important pentru coordonarea relaxirii SEI cu contractia esofagului, Mecanismul antireflux la om este compus din trei cle- ‘mente: un SEI eficace din punct de vedere mecanic, clearance esofagian eficient si funcrionarea adecvati a rezervorului gastric. Un defect al oricareia din cele trei componente poate conduce la expunerea esofagului la sucul gastric si aparitia injuriei mucoasei. Refluxul fiziolos Monitorizarea pH-ului esofagian pe 24 de ore arati ci persoanele sinitoase au episoade ocazionale de reflux gastro- esofagian. Acest reflux fiziologic este mai frecvent la trezireso z Inelul muscular Membrana gastrocsofagian frenoeso- fagiani nmn{ fom Fibre] | : oblicel F2° Grosimea x peretelui la a ee nivelul mari rosimea pereteluila | cll ma nivelul miciicurburi | ae | t | YY bom 20 Grosimea peretelui anterior Fig. 23-16. Grosimea peretelui si orientarea fibrelor la mmicrodisecta caciei, La jonctiunea dintre ,tubut" esofagian si »punga gastric se af un inel muscular oblic, format dint-o ingrosare muscular’ in interiorl stratului muscular intern. La nivel cardi, de partea mici curburibrele musculare ale stratulul intern sunt orientate transversal si formeazS strictur rmuseulare semicirculare. De partea mari curburi, aceste fibre rmusculare formeazi anse oblice care incercuiesc partea distal terminalé a cardiei si fornicul gastric. Atatstricturile musculare semicircular cit sifibrele oblice ale fornixul se contracts intr-o rmanierd circular pentru a nchide cardia. (Din: DeMeester TR, ‘Skinner DB Evaluation of esophageal function and disease, in Glen WW (ed): Thoracic and Cardiovascular Surgery 4" ed, Norwalk, Conn, Appleton&Lange, 1983,p 461, cu permisiunea autorilor) sitn ortostaism decitin timpul somnului savin clinostatism. ‘Cand refluxul sucului gastric apare, indivizii normali elimin’ rapid sucul gastric acid din esofag, indiferent de pozitia in care se gisese. Sunt mai multe explicatii pentru afirmayia conform cireia refluxul fiziologic la subiecyii normali este mai frecvent cand sunt treji si in ortostatism decat in timpul somnului si in clinostatism. In primul rind, episoadele de reflux apar la voluntarii sinatogi, initial, in timpul pierderii tranzitorii a barierei gastroesofagiene, care poate fi datorati relaxirii SEL sau cresterii presiunii intragastrice peste cea a sfincterului. Sucul gastric poate reflua, de asemenea, cand relaxarea SEI indusi de deglutigie mu este protejati de aparitia unci unde peristaltice. Freeventa medie a acestor ,episoade neprotejate" sau de pierdere tranzitorie a barierci gastroesofagiene este mult mai scizutdin timpul somnului in clinostatism decat la trezire siin ortostatism. Consecutiy, existd putine posibi- lita pentru aparigia refluxului in clinostatism. In al doilea rind, in ortostatism exist un gradient presional de 12 mmFig {ntre presiunea pozitiva intraabdominali de repaus misurati la nivelul stomacului si presiunea imtratoracic’ cea mai negativi misuratd in esofag la nivelul portiunii medii toracice. ‘Acest gradient favorizeazd trecerea sucului gastricin esofagul toracicin ortostatism. Gradientul dimimueaza in clinostatism. in al treilea rand, presiunea SEI la paciengii normali este semaificatv mai ridicatiin clinostatism decatin ortostatism. DSIESOFAGUL $I HERNIA DIAFRAGMATICA 1093 Aceasta se datoreazi aporitiei presiunii hidrostatice abdomi- nnale asupra portiunii abdominalea sfincterului in clinostatism. ‘In ortostatism, presiunea abdominal care inconjoara sfinc- terul este negativi, comparativ cu presiunea atmosferic& si, aga acum este de asteptat, presiunea abdominala creste gradat cu cit este misurati mai caudal. Acest gradient presional tinde si mobilizeze conginutul gastric spre cardie si incurajeazi aparitia refluxului in esofag atunci cand individul este in ortostatism. Prin contrast, in clinostatism, gradientul de presiune gastroesofagians diminueaz’, si presiunea abdomi- nal hidrostatici subdiafragmaticd creste, determinand cresterea presiunil sfincteriene sio mai bun contentie acardiei SEI are un tonus intrinsec miogen, care este modulat prin mecanisme hormonale si neurale. Neurotransmigitoriialfa- adrenergici sau beta-blocantii stimuleaza SEI, iar alfa-blo- angi i beta-stimulantiifi scad presiunea. Nu este clar pece lungime activitatea nervoasi colinergicd controleazi presiu- nea SEI. Nervul vag contine att fibre excitatori cit i inhibi torii care merg la esofag sila sfincter. S-a aritat ci hormonii gastrina si motilina cresc presiunea SEI; iar colecistokinina, estrogenii, glucagonul, progesteronul, somatostatina, si secretina scad presiunea SEI. Peptidele bombezina, I-enke- falina si polipeptidul P cresc presiunea SEI, iar CGRP (cal- citonin gene-related peptide), peptidul inhibitor gastric, neuropeptidul Y si polipeptidul intestinal vasoactiv scad pre- siunea SEI. Unii agengi farmacologici, ca de exemplu antiacizii, agonistiicolinergici, domperidonul, metoclopra midul si prostaglandina F2 sunt cunoscuti pentru cresterea presiunii SEI, iar anticolinergicele, barbituricele, blocangi canalelor de caleiu, cafeina, diazepamul, dopamina, mepe- ridina, prostaglandina E1 si E2 si teofilina scad presiunea SEI. Menta, ciocolata, cafeaua, alcoolul si geisimea sunt toate asociate cu sciderea presiunii SEI si pot fi responsabile pentru simptomele esofagiene care apar dup o masa bogata, EVALUAREA FUNCTIEI ESOFAGIENE analiza metodici a deficitelor anatomice gi functionale careapar la un pacient, inainte de luarea unor deciziiterapeu- tice, este fundamentala penteu tratarea corecti a unci aectiuni esofagicne. Testele diagnostice utilzate in prezent pot fiimpar- titefn cinci grupe mari: (1 teste pentru detectarea anomaliilor structurale ale esofaguluis (2) teste pentru detectarea anoma- lillor functionale ale esofaguluis (3) teste pentru detectarea expuneriiesofagiene crescute la sucul gastric; (4) teste de pro- ‘vocarea simptomelor esofagiene; $i (5) teste ale functiei duode- nogastrice care sunt legate de afectiunea esofagiand, ‘Teste pentru detectarea anomaliilor structurale. Evalua- rea radiologica. Prirmul test diagnostic la pacientii cu afec siune esofagiand suspectata ar trebui sé fie tranzitul baritat cu evaluarea in intregime a stomacului si duodenului. Motilicatea esofagiana este optim evaluat prin observarea catorva Inghitituri de bariu care traverseazd intreaga lungime a orga- rnului, cu pacientul in pozitie orizontali. Herniile hiatale sunt cel mai bine demonstrate eu pacientul agezat cu fafa in jos, deoarece presiunea intraabdominala crescuta aparuta in aceasta pozitie predispune la deplasarea jonctiunii esofagogastrice deasupra diafragmului, Pentru decectarea ingustirii esofagiene inferioare, cum ar fi stricturile gi inelele, imaginile care si surprinda destinderca in intregime a regiunii esofagogastrice sunt cruciale. Densitatea bariului utilizat pentru investigarea esofagului poate si afecteze probabil acuratefea examinatii ‘Afectiunile esofagiene vizualizate bine prin technica baritati1094 PRINCIPIILE CHIRURGIE/CONSIDERATI SPECIFICE simpli includ carcinoamele circumferentiale, stricturile peptice, ulcerele esofagiene mari si herniile hiatale. O hernie hiatalé mica este frecvent neasociati cu simptome semnificative sau suferinfa; prezenta sa este un seman nerelevant, cu exceptia siruatiei in care hernia hiatala este mare (Fig. 23-17), cand deschiderea hiatal este ingusti si intrerupe trecerea bariului in stomac (Fig. 23-18), sau hernia este de tip paraesofagian, Leziunile extrinseci, dar adiacente esofagului, por fi detectate, cu sigurangi, cu ajutorul tranzitului baritat simplu daci ele sunt in contact cu peretele esofagian destins. Din contrd, un numar important de afectiuni pot rimane nedetectate dacd aceasta este singura tehnica utiliza in examinarea esofagului. ‘Acestea includ neoplasmele esofagiene mici, esofagitele me- di sivaricele esofagiene, Deci, tchnica baritati simpli trebuie asociati cu examinarea mucoasei sau folosirea radiografillor cu dublu contrast pentru imbunitisirea detectirii acestor leziuni mai mici si mai subsile, Tehnicile de inregistrare a motilitiyii sunt de mare ajutor in evaluarea afectiunilor functionale a timpilor faringocso- fagian si esofagian ai deglutitici. Tehnica si indicatile pentru cine- si videoradiografie vor fi discutate mai tarziu ca fiind ‘mai utile pentru evaluarea functiei si, uncori, folositoare in detectarea anomaliilor structurale, Fig. 23-17. Radiografia unui stomac intratoracic, Acesta este stadil final al une! herniihiatale larg indiferent de clasificarea sa initial. (Din: DeMeester TR, Scoin FY, Fuchs KH, Physiologic diagnostic studies, in Zuidema GD, Orringer MB (eds): Shackeltores Surgery of che Alimentary Tract, 3d ed. voll Philadephia. WB Saunders, 1991, p 111, cu permisiunea autorilor) 23-18. Radiograia cu bari arStind o und’ esofagian’ primard care propagi bariul chid n portiunea supradafragmatics a stomaculu la un pacient cu hernie hiatals (Agi 8, Pitrunderea stomaculu prin dafragm si ipsa contractliii stomsacul supradiafragmatic impiedicd pasajul bolului in porgiunea dstalé a stomacului (Qn consecints, conginutul porguni supradafragmatice a stomacului este regurgitat in esofagul toracie (Q.EsiF) .Pacientul acuzs disfgi si regurgtati La endoscopie, tw sa descoperit nici o al anomale anatomicy in afard de hernia hiatal sia monitorizarea pH-ului pe 24 de ore, pacientulavea ‘expunere esofagiané acid, normal. Simptomele de disfgie si regurgitata s-au remis prin herniorafie hiatal. (Din: Kau! Bf, DeMeester TR Ann Surg 21-409, 1990, cu permisiunes aucorlor) Evaluarea radiologici a esofagutui nu este completi daca nu au fost examinate in intregime stomacul si duodenul. Un ulcer gastric sau duodenal, neoplasm gastric partial obstructiv sau duoden si pilor cicatriceal pot contribui semnificativ la simptomele care nu se pot atribui unei anomalii esofagiene. Cand printre simptomele pacientului se numii disfagia sinici o leziune obstructiva nu este detectati la tranzitul baritat, este util ca pacientului sii se administreze un pranz, baritat, o felie de paine impregnati cu bariu sau un ham- burger amestecat cu bariu. Prin acest test, se poate descoperi o perturbare functional in tranzivul esofagian care poate fi ‘omisi cand este utilizat bariul lichid. Evaluarea endoscopica. La orice pacient care acuza dis fagic, este indicati endoscopia chiar in cazul in care examenul radiologic este normal, Un tranzit baritat realizat anterior este util endoscopistului, atragindu-i atentia asupra locali- Ziti unor modificari minime si atrage atengia examinatorului asupra unor astfel de leziuni potential patogene, ca de exemplu, un osteofital vertebrei cervicale, un diverticul eso- fagian, un ulcer profund penetrant sau un posibil neoplasm. Indiferent de interpretarea dati de radiolog despre un semn23/ESOFAGUL $I HERNIA DIAFRAGMATICA 1095 D E Fig. 23-19. Complicaile boli de reflux vizualizate endoscopic. A Eroziune liar in esofagita gradul ll. 8 Mucoasi F piatra de paval din esofagita gradul ll C. Strictura asociatd cu esofagita gradul Il. Esofagul Barrect necomplicat. E Ulcer mare al esofagului Barrett. F Adenocarcinom format pe exofagul Barrett anormal, fiecare anomalie structurali a esofagului ar trebui confirmati prin vigualizarea ei. Pentru evaluarea endoscopic’ initiala, esofagoscopul fexibil cu fibre optice este instrumentul de preferat datorité upuringe’ sale de utilizare, tolerangei sale de citre pacient pre- cum si posibilitatii unei examina simultane a stomacului si duodenului. Endoscopia efectuati cu endoscopul rigid poate fi necesard in circumstante specifice i de accea ar trebui si faci parte din arsenalul unui endoscopist. Esofagoscopul rigid poate fi un instrument esential cind sunt necesare biopsiile profunde sau atunci cand ericofaringjanul si es0- fagul cervical necesiti o evaluare mai aminunfitS. ‘Atuncicind boala de reflux gastroesofagian este diagnos- ticul suspectat, o atentie deosebiti trebuie acordati pentru detectarea prezentei esofagitei si esofagului acoperit cu epitelu cilindric tip Barrett. Cand esofagita este descoperiti endoscopic, sunt vizualizate severitatea si lungimea esofa- gului interesat. Esofagita gradul [este definitd prin eritemul mucoasei fir ulceratii i identificarea ci variaza in functie de endoscopist. De obicei, prezenta ei poate fi confirmati prin biopsie. Esofagita gradul I este un indicator incert de esofagiti reflect, in principal, ezarea mucoasei esofagiene secundar unei varietiti de injurii. Esofagita gradul I] este definité prin prezenta unor eroziuniliniare, cu fesut de gra- nulayie care singereazd usor la atingere. Esofagita gradul IIL reprezinti un stadiu mai avansat, in care ulceratile liniare conflueaza, lisind insule de epiteliu care la endoscopic confer aspectul esofagului de ,piatri de pavaj". Esofagita gradul LV este identificata prin prezenga unei stricturi. Seve- ritatea ei poate fi evaluatd prin simpla introducere a unti endoscop nr. 36 French. Cand este descoperiti o strictura, trebuie notati severitatea esofagitel supraiacente. Absenta esofagitei superior de strictur’, sugereazi drept cauzi 0 leziune de natur’ chimici sau un neoplasm. Ultimul trebuie intotdeauna lat in considerafie si eliminat numai prin evaluarea unei biopsii tisulare de dimensiuni adecvate. Esofagul Barrett este o afectiune in care esofagul tubular este bordat cu epiteliucilindric, spre deosebire de epiteliul normal, scuamos. Din punct de vedere histologic, el se pre: inti ca o metaplazie intestinal. Este suspectat la endoscopic, atunci cand existi o dificultate de evidentiore a jonesiunii scuamocilindrice in locul ei obignuit si prin aparitia unei mucoase eritematoase si mai bogate, decit este normal in esofagul inferior. Prezenga sa este confirmati prin biopsic. Biopsti multiple ar trebui efectuate in directie eraniali, pentru a determina nivelul la eare apare jonctiunea dintre epiteliul Barrett si mucoasa scuamoasi normals. Esofagul Barrett este predispus la ulcerare, singerare, formare de stricturi si, cel maiimportant, degenerescenti maligna. Cel mai precoce semn al ultimei este displazia sever sau adenocarcinomul intra-1096 —PRINCIPILE CHIRURGIEVCONSIDERATII SPECIFICE Fig, 23-20. A Aspectul valve flotante gradu ‘Ase nota marginea fesutului care este bine aproximat de varful endoscopului retroflexat. Se extinde 3-4 cm de-a lungul miciicurbur. B Aspectul valveiflotante gradul ll. Marginea este mai putin bine definitd decit in gradul | si se deschide rareori cu respiratia si se inchide prompt. C Aspectul valve lotante gradul Il Marginea este slab viibil si, frecvent, existd o insuficienté inchidere in jurul endoscopulu, Este aproape totdeauna acompaniatS de hernia hiatal. D-Aspectul valveiflotante gradul IV. Nu existd deloc margine musculara.Valva sstroesofagiand rimane deschisi tot timpul, iar epitelul scuamos poate fi vizualizat frecvent din pozite retroflexs. O hernie hiatal este tot timpul prezent. (Din: Hill LO, Kozarek RA, et af, The gastroesophageal fap valve. In viero and in vivo observations. Gastrointest Endose 44541, 1996, cu permisiunea aveorilor) mucos (Fig. 23-19). Aceste modificiri displazice au o distri- butie parcelard, asadar, ar trebui efectuate un minim de patru probe pentru biopsie la fiecare 2 em din portiunea esofagian’ conjinand epiteliu Barrett. Modificarile vizualizate intr-o singuri biopsie sunt semmnificative. Nishimaki a aritat ci tumorile aparintr-o zona cu tesut cilindrie specifi, in vecin’- tatea jonctiunii scuamocilindrice la 85 % din pacienti gi in cei ADE GR 2 cm pani la jonctiunea scuamocilindricé la aproape tofi pacientii. O atentie deosebiei ar trebui si fie acordati acestel zone la pacienti la care existi suspiciunea de earcinom. ‘Anomalii ale valvei mobile gastroesofagiene pot fi vizua: lizate prin retroflexia endoscopului, Hill aclasifiat imaginea valvei gastroesofagiene dela Ia IV, in concordangi cu gradul de modificare sau afectare a arhitecturii normale a valveiFig, 23-20. D Continvare. (Figura 23-20). Aspectul valvei se coreleazd cu prezenta unei expuneri esofagiene crescute la acid, care apare in special la paciensi cu valve gradul III sau IV. O hernie hiatal este confirmati endoscopic prin desco- perirea unui sac acoperit cu pliuri gastrice rugoase, care apare la 2 cm sau mai mult de marginile pilieilor diafragmatici, identificindu-se cu pacientul in inspir. O hernie hiatali de alunecare decelabili este freeventasociaté cu cresterea expunerii esofagului la sucul gastric. Cand este descoperiti o hernie paraesofagiani, 0 atentie deosebité trebuie acordata pentru a exclude un ulcer gastric sau o gastrtd in acest sac. Retroflexia intragastrcd sau manevra] este importantiin evaluarea intregi circumferinge a mucoasei ce acoperi stomacul herniat. Cind se vizualizezza un diverticul esofagian, acesta ar trebui atent explorat cu endoscopul flexibil pentru excluderea ulcerajiei sau neoplaziei. Atunci cind este identificati 0 formatiune submucoasi, nu se efectueaza, de obicei, biopsi. in mod normal, un leiomiom sau un chist cu perete dublu poate fi usor disecat si indepartat de mucoasa intact, dar daci este luati o biopsie, mucoasa poate deveni fixati la anomalile subiacente. Aceasta complica disectia chirurgicali, prin cresterea riscului de perforatie mucoasei. Teste pentru detectarea anomaliilor functionale. La multi pacieng cu simptome de afectiune esofagiana, radiografia stan- dard si evaluarea endoscopici nu pot evidentia prezenta unc anomali structurale. In acestesiuatitestirile functiei esofagului sunt necesare pentru identificarea unei afectiuni functionale. ‘Manometria stationar. Manometria esofagiané este larg utilizati ca tehnicd de examinare a functici motorii a esofa- gulu gi sfincterelor sale. Manometria este indicati ori de cite ori oanomalie motorie a esofagului este suspectati pe baza simptomelor de disfagie, odinofagie sau dureri retrosternale care nu sunt de origine cardiac ir tranzitul baritat sau endo- scopia nu identifici o anomalie structurali evident3. Mano: ‘metriaesofagiang este in special necesar’ pentru confirmarea diagnosticului afectiunilor motilitigi esofagiene specifice, primare, ca de exemplu, acalazia, spasmul esofagian difuz, «esofagul spirgitorilor de muci si SEI hipertensiv, De aseme~ nea, pot fi identificate anomalii ale motilititii esofagiene nespecifice si afectiuni ale motilititii secundare unei boli, istemice cum ar fi sclerodermia, dermatomiozita, polimi Zita sau boala mixta de fesut conjunetiv. La paciengii cu boali de reflux gastroesofagian simptomatici, manometria esofa- gului poate identifica un SEI alterat din punct de vedere 23/ESOFAGUL $I HERNIA DIAFRAGMATICA, 1097 mecanic si evalua competenta peristalticii eosfagiene si a amplitudinii contractiei. Manometria a devenit un instru- ‘ment esential in evaluarea preoperatorie a pacientului, ante- rior de interventia chirurgicali antireflux, permitind selecta- rea unui procedeu corect, bazat pe calitatea functiei esofa- giene a pacientului. Manometria esofagiand este efectuatiutilizand transdue- tori electronici, dependenti de presiune, localizagi in inte- riorul cateterului sau in catetercle de perfuzie cu orifici late- raleatasate la transdluctori situa in afara corpului. Cateterul consti, de obicei, dintr-un sir de cinci transductoare de pre- siune sau cinci sau mai multe catetere de perfuzie legate Impreuna. Transductorii sau orificiil laterale sunt plasate la intervale de 5 em de la varf si sunt orientate radial la 72° uunul fat de celilal, imprejurul circumferingei cateterului ‘Un montaj de cateter special, constind din patru orificiilate- tale situate la acelasi nivel, orientate la 90° unul aya de celalal, are outilizare speciala in misurarea vectorului tridimensional de volum al SEI. Alte catetere create special pot fi utilizate pentru evaluarea sfincterului superior. Dac un montaj dependent de presiune este trecut prin jonctiunea gastroesofagiand, o crestere a presiunii peste cea bazali gastric semnificd inceputul SEL. Punctul deinversiune respiratorie este identificat prin prezenta excursilor pozitive care apar in cavitatea abdominala datoriti respiratiei gi determin’ deflexiuni negative in torace. Punctul de inversiune respiratorie serveste ca punct de refering’ la care amplitudinea ——_Lengimen total Linia bazale Snug potrce Pettit 43 38 Vem ra Linia Lungimea waar presiunii esofagiene bazale RIP = punctul de inversiune respiratorie Fig. 23-21. Profiul manometric al presiuni SE, Distantle sunt misurate de la narine. (Din: Zaninotto G, DeMeester TR, etal, The LES in health and disease. Am J Surg 155:105, 1988, cu permisiunes autorior)1098 RA=anterior rept RP=posteror éepe (Din Winans CS ‘Manometric asymetry of che lower esophageal high pressure zone. Dig Dis 22:348, 1977, cu permisiunea autorilor) presiunii SEI si lungimea sfincterului expus la presiunea abdominal sunt misurate. Daci sonda dependenti de presiune este retrasi in esofag, limita superioari a SEI este ‘dentificati prin scderea presiunii pn’ la valoarea celeibazale csofagiene. Prin aceste misuritori sunt determinate pestunes, Jungimea abdominal si lungimea total a sfincteralui 23-21). Pentru calcularca asimetriei sfincteriene (Fig. 23~ 2), profilul presiunii este repetat cu fiecare din cei cinei trans- ductori orienta radial si sunt calculate valorile medii pentru presivnea sfincterului deasupra limite gastice, lungimea totalé a sfincterului si lungimea abdominalé a sfincterului. Tabelul 231 arativalorile acestor parametrila 50 de voluntari sinatosi, Tabelul 23-1 Valorile manometrice normale ale sfincterului esofagian inferior, n=50 Percentila Mediana 2,5 97,5 Presiunea (mmHg) 13 58 277 Lungimea total (cm) 3,6 2156 Lungimea abdominala (cm) 2 09 47, Media Media-2SD Media+2SD Presiunea(mmHg) 13,8246 4,6 23,0 Lungimea total (cm) 3,740,8 2,1 53 Lungimea 22208 06 38 abdominals (cm) 'SURSA: din: DeMeester TR, Stein HJ: Gastroesofageal reflux disease, in Moody FG, Carey LC, etal (eds): Surgical Treatment of Digestive Disease, 1989, cu permisiunea autorilor. PRINCIPIILE CHIRURGIEVCONSIDERATII SPECIFICE Fig, 23-23. Imaginea computerizatStridimensionalé a SEL. Un cateter cu patru pin la opt orifci lateral radiale este retras prin jonctunea gastroesofagiand. Pentru fiecare nivel de restricie, presiunile masurate radial sunt marcate in jurul une axe care reprezinté presiunea gastrcd bazali. Cand este utlizatd technica retrageritreptate, punctul de inversiune respiratorie (RIP) poate fidentiieat. Din: Seen HY, DeMeester TR, etal, Three-cimensional imaging of the LES in gastroesofagealrefux disease. Ann Surg 214377, 1991, cu permisiunea autorlon. firi manifestiri subiective sau obiective ale unei afectiuni esofagiene. Nivelul la care apare o deficient mecanicia SELa fost bine definiti prin compararea frecventei de distributie a acestor valori la cei 50 de voluntari sinatosi cu cea a unui grup de pacientiinvestigati similar, cu simptome de boala de reflux gastroesofagian. Prezenta unci expuneri esofagiene crescute la sucul gastrca fost documentati prin monitorizarea pH-ului esofagian pe 24 de ore. Bazat pe aceste studi, 0 deficient mecanici a sfincterului este identficati in prezenta toove,, Prevalenja unui sfincteralterat Wai Tehnica standard 80% ill Studiul VVPS 60%. 40%. 20% 0%: Voluntari, BRGE, BRGE, BRGE, BRGE, esofag n=50 firdinjurie, esofagita, striewuri, Barrett, ns$0 ns42n20 nat Fig. 23-24, Comparatiaintre tehnicile de manometrie standard i studiul VVPS, pentru identifcarea SEl-ulu aterat din punct de vedere mecanic.* = p< 0.05 versus manometria standard. (Din: Stein Hf, DeMeescer TR, et al, Three-dimensional ‘imaging of the LES in gastroesofageal reflux disease. Ann Surg 214380, 1991, cu permisiunea autorilor),uuncia sau mai multoradin urmatoarele caracteristici:o presiune mediea SEI mai mica de6 mmHg, olungime medie expusi la mediul cu presiune pozitiva abdominal de 1 em sau mai putin sio hungime medie a intregului sfincter de 2 cm sau mai putin. Comparativ cu voluntari sinatosi,acestevalori sunt inferioare percentilei 2,5 pentru presiunea sfincterian§, lungimea total silungimea abdominal. S-a aritat ci rezistenta sfincterului la refluxul sucului gastric este determinati prin efectele inte- grate ale presiunilor radiale extinse pe intreaga lungime, rezultind o imagine computerizati tridimensional’ a presiu- ailorsfincteriene. Calcularea volurmului acestelimagini reflect rezistena sfincterului si este denumiti vectorul de volum al presiuniisfincteriene (VVPS) (Fig, 23-23). © VVPS calculati, mai mick decit a 5-a percentila, este un indicator al afectiei mecanice asfincterului, fntr-un studiu efectuat pe 50 de voluntari sindtosi i150 pacienti cu expunere esofagiand crescut la sucul gastric gi grade variate de leziune mucoasi, calcularea volumului vee- toral presiunii sfincteriene creste abilitatea manometriei de a identifica un sfincter alterat din punct de vedere mecanic, comparativ cu tehnicile standard (Fig. 23-24). Acest fape a fost valabil, in special, la pacientii fara leziune mucoasi si anomaliisfincteriene borderline. Manometria SEI tridimen- sionala si caleularea vectorului de volum ar trebui, deci, si devin’ tehnica standard pentru evaluarea funcriei de barier3 SEI lapacienti cu boala de reflux gastroesofagian. Pacientit cuboali de reflux gastroesofagian si cu un VVPS inferior de a5-a percentld din normal sau o deficientd a uneia, a dou’ sau a tuturor celor trei componentele mecanice ale SEI la manometria standard au un defect mecanic al barierci antireflux, side aceca, un procedeu chirurgical antireflux este folosit pentru corectare. Pentru evaluarea relaxirii si a contractici postrelaxare a SEI, un transductor de presiune este pozitionat in zona cu presiune mare, cu un transductor distal, localizat in stomac situn transductor proximal, in esofag. Se efectueazi zece deglutitilichidiene (5 ml de api pentru fiecare). Presiunea normali a SEI ar trebui si coboare pani la nivelul presiunii gastrice in timpul fiecarei inghigieui Functia esofagului este evaluati cu cinci transductori de presiune localizati in esofag. Procedura standard este de a localiza transductorul de presiune cel mai proximal la 1 em in- ferior de sfincterul cricofaringian bine definit, permiyand obtinerea unui rispuns presional din intregul esofag la 0 deglutitie. Zece inghitituri de api sunt inregistrate. Amplitu- dinea, durata si morfologia contractiilor care urmeaza fiecarei deglutii sunt calculate la toate nivelurile esofagului la care au fost inregistrate. fntarzierea dintre debutul sau peak-ul contractilor esofagiene la diferite niveluri ale esofagului este utilizai pentru caleularea vitezei undei de propagare. Legitura dintre contractile esofagiene urmand unei deglutitii este clasficatécafiind peristaltca sau simultand. Datele suntutlizate pentru identificarea disfunctilor motorii ale esofagului Pozitia, lungimea si presiunea sfincterului cricofaringian suntevaluate printr-o tehnic& de retragere stagionar, similar celei utlizate pentru SEI. Cateterul manometric este retras pe intervale de 0,5 cm din esofagul superior prin regiunea sfincterului esofagian superior, pani in faringe. Relaxarea sfincterului esofagian superior este studiatd prin depirtarea celor opt transductori de presiune de-a lungul sfincterului, astfel incat unii si se afle in faringe, ir alg’ in esofagul supe- rior. Inregistritile grafice cu viteza crescuti (50 mm/s) sunt necesare pentru objinerea unei evaluiti a coordoniti re 23/ESOFAGUL $I HERNIA DIAFRAGMATICA 1099 8 Normal = NEMD See 3 DES 5 © Achaia 2 DES NCE NEMD_ Normal Achalasia Manometria standard Fig. 23-25. Clasiicarea distunctilor motiitit esofagiene pe rmanometria standard si ambulatorie pe 24 de ore, la 78 de pacienti. NEMD= disfuncti nespeciice ale motiliti nespeciie; NCE=esofagulspargitoriior de nuci; DES=spasm esofagian ci (Din: Deteescer TR, Sain H) Surgery for esofageal motor disorders, in Castell DO (ed): The Esofagus. Boston, Lice, Brown, 1992,p 412, cu permisiunea aucorilor) laxarii cricofaringiene cu contractia hipofaringiand. Este dificil si se demonstreze clar o anomalie de motilicate la paciengii cu disfuncrii faringoesofagiene. ‘Manometria ambulatorie pe 24 de ore. Dezvoltarea unor transduetori de presiune electronici miniaturizafi si a unor dispozitive portabile de inregistrare a datelor cu 0 capaci- tate mare de stocare a facut posibili monitorizarea ambula- torie a functiei motorii esofagiene pe timpul unui intreg ciclu circadian, Aplicarea clinicd largi a acestei noi tehnologii la tun numar mare de voluntari sinatosi, asimptomatici si la paciengi cu disfuncpiiesofagiene motorii primare saucu boala de reflux gastroesofagian ofer’ noi perspective asupra functici motorii esofagiene la indivizii sandtosi sila bolnaviiaflagi in diferite situatifiziologice. Atatla voluntari, cit sila pacientii simptomaticiactivitatea motorie esofaeiand creste in verioa~ 100% 30% iy cor 40 20% on Clinostatism — Ortostatism Prinz OD Volonari disfagie MI cu distagie * p0,01 vs ,voluntari" si fir disfagie" Fig. 23-26. Frecventa contractiior peristaltce cu ampltudine <<30mmHg in supinatie, in ortostatism i in perioada meselor ardtind cf pacienti cu disfagie neobstructiva sunt incapabl si-i sistematizeze contractile esofagiene marin situaile crtice, de la repaus (in clinostatism) pn la alerts (in ortostatism) pentru a fi maxime in timpul meselor (prin) (Din: Stein H), DeMMecscer TR, Indication, technique, and clinical use of ambulatory 24-h esophageal marily monitoring ina surgical practice. Ann Surg 217(2)128, 1993, cu permisiunes autorilor)