Universidade de São Paulo - USP LESTE

Escola de Artes, Ciências e Humanidades - EACH

Disciplina: FIAPP 1 - Profa. Cristiane Kerches da Silva Leite

Atividade Programada

Filme: “Sicko – SOS Saúde” (Michael Moore, EUA, 2007)

Ana Alini Lins

Camila Coelho
Raquel Paiva

1) Elaborem o “mapa” do subsistema da política pública de saúde estadunidense tratada

no filme, identificando os atores que fazem parte da rede (network) da política e suas
classificações: sistema internacional, estado e sociedade:

-SISTEMA INTERNACIONAL: Embora não seja mencionado de forma explícita no

documentário, o sistema de saúde norte-americano é principalmente gerido por grandes
empresas multinacionais.

- ESTADO: Políticos (representantes do legislativo – senadores e deputados) e burocratas

que formulam o aparato legal que sustenta e regulamenta os convênios, seguradoras e
demais serviços de saúde. Poder Judiciário. Lobistas.

- SOCIEDADE: Empresas privadas (seguradoras, planos de saúde, hospitais e demais

serviços de saúde), acionistas e usuários, profissionais da área da saúde; analistas;
cidadãos sem planos e convênios de saúde [quase 50 milhões, 2007].

Hospitais e
demais serviços
de Saúde

Convênios
Usuários, Médicos,
Profissionais da Seguradoras,
saúde, cidadãos Operadoras,
sem cobertura Subsistema Orgãios
fiscalizadores
da Política
de Saúde -
EUA

Conselhos
Profissioanis - Políticos,
Médicos, Burocratas e
Farmacêuticos Poder Judiciário
Lobistas

2) Expliquem de que forma as dimensões meta-institucionais apontadas pelos autores –

capitalismo, (neo)liberalismo e democracia (a camada azul do subsistema) explicam a
conformação do subsistema política pública de saúde nos EUA.
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O subsistema da política pública de saúde nos Estados Unidos explicita em sua
conformação os princípios liberais de não intervenção do Estado na organização do
“mercado” de prestação de serviços de saúde, bem como, trata a questão dos cuidados
médicos e preventivos como algo de caráter individual. De acordo com Noronha e Ugá,
o sistema de saúde norte-americano, desde sua fundação, se apoiou no ideário liberal “que
legitimam os resultados do processo do mercado com base na diferenciação dos
indivíduos, no risco e na eficiência do mercado na alocação de recursos” (1995:p.178). O
Estado e principalmente as instituições da sociedade civil (de forma voluntária e
caritativa) intervém apenas nos casos em que se comprove a necessidade e incapacidade.
Diferentemente dos países da Europa central, que no contexto do pós-guerra, foi
o Estado que coordenou e propôs intervenções com vistas universalização dos cuidados
mínimos de saúde a todos os seus cidadãos (democratização do acesso aos serviços), nos
Estados Unidos foram organizações da sociedade civil e empresas privadas, geralmente
de forma voluntária e com recursos próprios, que mobilizaram esforços para a prestação
de serviços de saúde, formando uma rede com maior incidência local e estadual sem uma
coordenação e nem controle do governo central.
O documentário exemplifica as diferenças de perspectivas no trato da questão, no
caso dos sistemas canadense, francês e inglês, a saúde é vista como direito e tal custo
deve ser partilhado entre todos (mesmo aqueles com menor capacidade de contribuir), ou
seja, para assegurar maior liberdade aos cidadãos e, consequentemente maior
produtividade e segurança, a socialização da medicina e dos cuidados básicos de saúde é
uma premissa. Já no caso americano, o acesso a serviços de saúde se dá pela capacidade
de pagamento dos cidadãos. Ocorre que uma parte significativa da população não pode
pagar pelos serviços, que são muito caros e nem podem ser atendidos pelos programas
públicos gratuitos. O que coloca em xeque a própria essência da democracia liberal: será
que os representantes eleitos representam os interesses da população ou de seus
financiadores?
Um trecho do documentário também problematiza tal questão, Tony Been (ex
membro do parlamento britânico) afirma que a democracia é muito mais radical que
qualquer ideal socialista, pois a democracia requer liberdade. Ao recordar a história do
sistema de saúde inglês, Been relata: “Tudo começou com a democracia, que deu poder
de voto ao mais pobre”.
O parlamentar recordou ainda que durante a guerra não havia desemprego e ao
término, após grande destruição e mortes, a sociedade se mobilizou gerando forte
solidariedade: “Se criamos empregos para a guerra, também podemos cria-los no pós-
guerra. E, assim, a primeira coisa que o governo fez depois da guerra foi fornecer
tratamento gratuito a todos. Hoje seria inaceitável voltar atrás. O poder do mercado e
suas contingências foram para a mesa de votação (da carteira para a célula). ”
Em síntese, se nos EUA os que mais precisam dos serviços de saúde pudessem
votar naqueles que realmente representam seus interesses, isso seria uma verdadeira
revolução democrática, conforme aponta Tony Been.

3) A política pública envolve relações entre atores, suas ideias e instituições, mas também
processos históricos, legados de políticas. Apontem elementos históricos do filme que incidem e
constrangem possibilidades políticas no tempo presente da política em questão (vale a pena
pesquisar o que foi o Obama Care, que não aparece no filme).

Como apontamos na questão um, a trajetória da política de saúde norte americana

é marcada pela forte fragmentação na prestação de serviços (em relação a níveis de
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cobertura e financiamento), o que formou uma rede complexa de atores, na qual o
mercado, principalmente os planos de saúde particulares e as seguradoras, têm
participação ativa na conformação do sistema.

Deve-se salientar, a esse respeito, que o sistema político

estadunidense contém, desde os primórdios, importantes
peculiaridades que o distanciam das nações que incorporaram
o modelo welfariano de proteção social. É interessante notar
que se, do ponto de vista da formação desse Estado, o sufrágio
universal — ainda que restrito à população branca — tenha
sido adotado antes mesmo da estruturação de instituições
públicas nacionais, no que tange à sociedade civil, partidos de
esquerda que defendessem a criação de um sistema nacional
de saúde nunca chegaram a crescer de forma significativa.
Conseqüentemente, embora a questão tenha surgido de forma
tímida e intermitente entre os anos 30 e 60, sob inspiração dos
Welfare States europeus, ela nunca teve repercussão na
sociedade norte-americana. (Noronha e Ugá, 1995:p.185)

Desde a guerra fria, além do lobby e do jogo político, os meios de comunicação

“a grande mídia” também contribuiu de modo significativo construindo uma narrativa
maniqueísta contra a universalização da política de saúde. Tal proposta de maior
democratização do acesso a serviços de saúde foi associado ao “pesadelo” comunista,
ocultando o poder e o controle do mercado sobre a vida dos cidadãos. Se o Estado não
poderia controlar a liberdade dos cidadãos, em relação aos serviços de saúde, o mercado
o faria.
A estratégia foi tão forte que foram gastos 100 milhões de dólares de propaganda
contra o sistema de saúde universal. Um trecho do documentário mostra a distribuição de
vinis, os quais continham gravações enfáticas contra o socialismo, o qual era sinônimo de
perda de liberdade e invasão de privacidade.
Contudo, mesmo diante de tais narrativas, as dinâmicas sociais revelam que a
grande massa de trabalhadores norte-americanos não atendidos pelo mercado continuou
reivindicando acesso a serviços de saúde.
Ainda dialogando com o estudo de Noronha e Ugá (1995) verifica-se que o
governo de Lyndon Johnson, em 1963, declarando “a guerra contra a pobreza” aprovou
no congresso um mix de propostas, que resultou na criação do MEDICARE e do
MEDICAID, implementados a partir de 1965, configurando um sistema público
fragmentado e funcional a uma lógica seletiva de cobertura e de programas com foco no
controle e na vigilância.

Assim, enquanto o Health Care Financing Administration,

pertencente ao US Department of Health and Human Services
(órgão que corresponderia ao Ministério da Saúde), se
responsabiliza por assistência a aposentados e renais terminais,
um órgão estranho a esse departamento — The Veterans
Administration — cuida do programa de veteranos de guerrra,
que detém a maioria dos leitos públicos federais. Por sua vez a
atenção à saúde dos pobres, por meio do Medicaid é
administrada pelos estados, com co-participação financeira do
governo federal, como já referido anteriormente. Nesses
programas de natureza médico-assistencial, o Estado atua
fundamentalmente como gestor da provisão e financiamento
dos serviços, deixando a prestação direta em mãos de uma rede
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de instituições de natureza diversa, pertencentes ao setor
privado. (Noronha e Ugá, 1995:p.188)

O documentário revela uma conversa entre o presidente Nixon e Edgard Kaiser

(dono de uma das maiores empresas de planos de saúde e principal prestador de serviço
ao Estado) ao discutir os rumos da política de saúde, além de explicitar o lobby, tratam
da organização do sistema, conferindo maior poder de seletividade em relação aos
tratamentos, maiores subsídios públicos e menor responsabilidade social.
O documentário também mostra tentativas de retomar o debate da universalização
do acesso as políticas de saúde. De 1993 a 2001, Hillary Clinton, expoente do partido
democrata e primeira dama à época, propôs uma ampla reforma do sistema, para que o
mesmo se tornasse gratuito e universal. Porém, as empresas farmacêuticas e os convênios
de saúde conseguiram “comprar o congresso”, ou seja, exercer influência decisiva no veto
da ampla reforma. Posteriormente, Hillary também foi cedeu “as tentações” do mercado
e acabou por abandonar tal proposta.
As grandes corporações internacionais de seguros e gestão dos serviços de saúde
aliadas as indústrias farmacêuticas criam um verdadeiro monopólio do sistema público,
elevando os custos de modo exorbitante, bem como, estabelecendo uma seletividade não
controlada de procedimentos.
Em 2014, os democratas conseguiram, finalmente, aprovar o Affordable Care
Act (lei de cuidados de saúde acessíveis) ou, como é mais conhecido, Obamacare. Em
breve síntese, verifica-se que a lei não propõe uma ampla reforma do sistema, mas
algumas medidas, a nosso ver importantes, para restringir o poder das seguradoras em
relação a negativa de procedimentos médicos e atendimento dos usuários.
A lei obriga todos os cidadãos, com condições socioeconômicas, a ter um seguro
de saúde. O que se esperava com tal medida era uma maior concorrência das seguradoras
e uma queda dos valores e, consequentemente, uma queda dos preços dos planos de saúde,
o que poderia cobrir uma parte significativa da população. A lei ainda previa que todas
as grandes empresas tivessem obrigação de fornecer seguro de saúde aos seus
trabalhadores e que os estados fornecessem subsídios para auxiliar as pessoas com os
custos dos seguros de saúde, principalmente aquelas com maior dificuldade de
pagamento, dado sua situação socioeconômica. As seguradoras ficaram obrigadas a
acolher pessoas independentemente do seu histórico de saúde, bem como a oferecer um
total de pelo menos dez especialidades médicas. As mesmas seguradoras de saúde estão
ainda proibidas de estabelecer valores máximos sobre quanto gastam com cada cliente.

4) 4) No filme abordam-se alguns incentivos que caracterizam os modelos de política de saúde

em diferentes países, especialmente com relação à conduta dos atores “médicos”, estratégicos na
configuração do subsistema da política. Identifique alguns exemplos, observando os casos dos
EUA e da Grã-Bretanha.

Observa-se que os sistemas de saúde dos EUA e da Grã-Bretanha, possuem lógica

e princípios muito diferentes, até mesmo opostos. O documentário indica que a lógica do
sistema norte-americano é pautada na maximização do lucro das seguradoras e planos de
saúde, sendo os analistas e demais burocratas treinados para perscrutar a vida dos
associados com vistas a economizar procedimentos ou mesmo negar atendimento, dada a
responsabilização individual em relação aos cuidados de saúde. Todos os procedimentos
médicos são monitorados e analisados para evitar gastos desnecessários, sendo os
tratamentos fortemente marcados pela perspectiva curativa. Os executivos das grandes
empresas recebem bonificações ao gerar economia para a empresa. Já o sistema britânico
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apoia-se no princípio de que a saúde é um direito social básico e que todos devem ter
acesso aos mínimos necessários. A responsabilidade pelo custeio do sistema é
compartilhada pela sociedade. Observou-se que os médicos recebem bônus financeiros
com vistas a prevenir doenças e estimulam os pacientes a adotar hábitos de vida saudável.
Além disso, os hospitais e demais serviços são gratuitos e de boa qualidade. Em
determinado momento, o documentário exemplifica situações em que nenhum
procedimento é cobrado e em algumas situações é o sistema quem fornece benefícios
financeiros aos usuários (as pessoas em situação de maior vulnerabilidade financeira).
Curiosamente, os remédios têm um preço fixo -$ 10 dólares. Em determinado momento,
uma americana, que passou a viver na Inglaterra, afirma que “a medicina socializada não
é precária, ruim ou suja, não é nada do que falaram nos EUA”. Verifica-se que na
Inglaterra há maior controle e intervenção do estado em relação a indústria farmacêutica
e a rede de saúde – hospitais e demais serviços são públicos. Os médicos são funcionários
públicos e recebem salários adequados para ter uma vida digna. Um dos médicos
entrevistados por Michel Moore disse: “quanto mais fizermos pelos pacientes mais
ganhamos, por exemplo, se fazer os pacientes parar de fumar, ou diminuírem o nível de
colesterol, o médico recebe mais”.
O filme mostra que nos EUA, há pessoas que perderam tudo por conta das taxas
de cobrança extras do convênio. Eles acabam colocando um preço no seu corpo (exemplo
do dedo cortado). As pessoas que querem e têm dinheiro são rejeitadas por já terem
doenças preexistentes ou são magras demais, gordas demais. Uma vendedora dos planos
diz existir uma lista enorme de doenças preexistentes que a impede de realizar um plano.
Os EUA têm o pior índice de mortalidade infantil do mundo ocidental. Antes do
primeiro emprego, os estudantes já acumulam dívidas por conta dos estudos. Assim, serão
funcionários submissos sem liberdade financeira, vulneráveis para a exploração (pois
dependem desesperadamente do emprego). Neste nível de desgaste físico, emocional e
mental, o funcionário pode acumular muitos empregos - caso não consiga arcar com suas
dívidas. Devido aos efeitos colaterais desse tipo de vida, ele procura seu médico, [tendo
um trabalho que pague seu convênio], toma remédios, dorme menos até que se aposente.