HIPO HIPER.

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Usted sospecha que un paciente tiene hipotiroidismo manda TSH y t4 libre

TSH 0.4 HASTA 4 aunque depende del laboratorio valores entre 5-10 lo
consideramos HIPOTIROIDISMO SUBLINICO ósea que no tiene manifestaciones
NOTA : signos de síntomas de hipotiroidismo
 Cambio de lípidos  Hiponatremia
 Bocio  Irregularidad menstrual
 Triglicéridos alterados

HIPOTIRODISMO TSH > 10

Usted hace el dx de ( ACLARAR CON EL CUADRO )
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO CUANDO: TSH ALTO Y T4 LIBRE BAJOS
HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO TSH ALTO Y T4 ALTO
HIPOTIROIDISMOS AUTOINMUNE: ENFERMEDAD DE HASHIMOTO causado
por anticuerpos que block la hormona tiroidea donde hay una infiltración linfocítica
de la glandula tiroide y se observa ATROFIA DE FOLICULOS TRIOIDEOS lo que
da ausencia de material coloide puede ser acompañado de fibrosis de leve a
moderada
TIROIDITIS ATROFICA: fibrosis es más extensa pero la infiltración es menos
pronunciada constituye el estadio final de la tiroiditis de Hashimoto incluso más
que un desorden diferente
FACTORES DE RIEZGO DE HIPOTIROIDISMO
 ( HLA DR3-DR4-DR5 )COMPLEJO MAYOR DE HISTOCOMPATIBILIDAD
principalmente en caucásicos
 20 % de los pacientes tiene ANTICUERPOS CONTRA EL RECEPTOR DE
TSH
El estado que amenazada la vida en el hipotiroidismo es el MIXEDEMA donde su
compromiso es muy marcado
ASCITIS  MARCADO COMPROMISO
BRADICARDIA DE CONCIENCIA
HIPONATREMIA MARCADA  COMA Y MUERTE
ALTERACIONES DEL  FALLA CARDIACA
SEGMENTO QT
OTRAS CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO
1. IATROGENICO: muy común como la cirugía de nódulos de tiroides donde
también se puede llevar las paratiroides donde queda con trastornos de
calcio .
2. PRIMEROS 3-4 MESES DEPUES DEL TRATAMIENTO DE YODO
RADIOACTIVO en el hipertiroidismo debido por su daño donde en estos
pacientes requiere bajas dosis de hormona tiroidea
3. EXCESO DE YODO en forma crónica puede inducir bocio e hipotiroidismo
4. MEDICAMENTOS : Amiodarona y no es que esta sea un bociogeno si no
que es un análogo estructural de la hormona tiroidea y puede producir tanto
hipo como hipertiroidismo pero lo mas frecuente que ocurre con el
tratamiento con
 Amiodarona es hipotiroidismo.
 Litio: en los trastornos de los estados afectivos se usa como modulador del
animo y pude producir Hipotiroidismo.
 Nitropusiato de Sodio: lo que ocurre es que este se utiliza por muy cortos
periodos de tiempo pero este produce Tirosianato y el Tirosianato produce
una sustancia que puede causar alteraciones a nivel de la glandula tiroides.
El Hipotiroidismo secundario usualmente se diagnostica en el contexto de otras
deficiencias de las hormonas de la hipófisis.

Recuerden que los niveles de TSH en el Hipotiroidismo Secundario usualmente

son niveles normales.

Miren la diferencia en el Hipotiroidismo primario los niveles de TSH están Altos y

los niveles de T4L, porque cuando uno solicita que va a pedir T4 pide T4 LIBRE,
NUNCA solicita T4 total si no T4 LIBRE; entonces lo niveles de TSH pueden ser
normales o discretamente bajos o incluso ahí en el limite superior pero la
constante es que los niveles de TSH en hipotiroidismo Secundario sean Normales
o bajos. Entonces si ustedes ven como se le puede presentar a uno los resultados
de laboratorio

1.T4L BAJO CON TSH ALTA: Esta es la forma tradicional como una encuentra el
hipotiroidismo el TSH ALTO es >10 y seguramente esto va acompañado de
manifestaciones clínicas entonces mire lo que usted piensa:

- hipotiroidismo primario autoinmune que es la causa mas frecuente o sea a nivel

de la glandula tiroides

- hipotiroidismo postquirúrgico, cuando a uno lo llevan a cirugía ustedes se darán

cuenta que si de pronto hay un nodulo tiroideo y deciden llevar a cirugía y se le
llevan la glandula tiroides y usted queda hipotiroideo

- hipotiroidismo por yodoradioactivo o sea el paciente esta francamente

hipertiroideo usualmente secundario a una enfermedad de graves y le administran
yodo radioactivo y esa radiación produce un proceso inflamatorio a nivel de la
glandula que finalmente lleva a que el paciente quede con hipotiroidismo.

- medicamentos: amiodarona, litio, inhibidores de la tirosin kinasa, anti-tirioideos

orales como el metimazol y el propiltiurasilo usted dándole a un paciente
tratamiento para el hipetiroidismo usted puede llevarlo a hipotiroideo

- déficit de yodo, en los sitios donde anteriormente no había sal yodada podía
hacer hipotiroidismo y hacia bocio.

- Irradicion de cuello.

- infiltración tiroidea por tumores y amioloidosis

- Tiroiditis de Riedel, es un proceso donde la glandula tiroides se fibrosa como si

se cicatrizara.
SINTOMATOLOGIA:

 Aumento de peso 3-4kg  Caída del cabello

 Piel seca  Adinamia
 Somnolencia  Fatiga
 Constipación

En general el tratamiento de estos pacientes depende de, si no hay punción

residual tiroidea la dosis de reemplazo de Levotirosina es de 1,6mcg/kg.
Supongamos que me quitaron la glandula tiroides porque una causa X, hubo
resección de tiroides entonces el reemplazo de la hormona tiroidea en un paciente
que no hay función tiroidea residual o sea que no hay glandula tiroides que aporte
hormonas tiroideas Triyodotironina y Tetrayodotironina ( T3-T4) pues entonces el
reemplazo de hormona tiroidea es diferente que en aquel paciente que tiene
función tiroidea residual. O sea que si yo ya no tengo tiroides como en el caso de
que me hayan administrado yodo radioactivo o que me hayan hecho un proceso
quirúrgico con extirpación total de la glandula tiroides uno administra la dosis total,
la dosis total puede llegar incluso a ser mas alta 1,6mcg/kg de peso corporal a
2,2mcg/kg , eso daría una dosis alta de levotiroxina con una persona con un peso
normal. Característicamente la hormona tiroidea se debe dar en ayunas, si está
tomando esomeprazol el primer medicamento que debe administrarse es la
levotiroxina, se toma primero la levotiroxina, se espera una hora y luego el
inhibidor de la bomba de protones y 20 a 30 min después desayuno. El lapso que
se recomienda antes de la ingestión de alimentos es de aproximadamente una
hora, porque puede que la absorción de la hormona tiroidea puede verse afectada.
Sin embargo, en pacientes quienes tienen función tiroidea residual, bajas dosis
son suficientes en el tratamiento de la enfermedad tiroidea, en una persona
anciana que tiene función tiroidea residual y tiene una enfermedad coronaria se
recomienda que el inicio de la dosis sea de 40-50 MCG por día, dependiendo de la
función tiroidea y de la edad doy las dosis. Ya que, si doy dosis altas de hormona
tiroidea en un paciente con enfermedad coronaria anciano, puede desencadenar
crisis isquémicas, entonces las dosis son más bajas.
En general pacientes adultos menores de 60 años sin evidencia de enfermedad
cardiovascular, la dosis de inicio son 50 MCG por día. Para evaluar los resultados
del tratamiento con la hormona tiroidea se deben esperar 6 semanas, el control de
la TSH o de T4 libre después de iniciar el tratamiento el tiempo recomendado
oscila entre 6 y ocho semanas (Mes y medio a dos meses). No se puede pedir 15
días después una TSH. La razón es que la acción de la hormona tiroidea es a
nivel de modulación y expresión de genes, demorando un tiempo.
Los efectos clínicos del reemplazo de levotiroxina son lentos en aparecer.
Así como cuando las mujeres se le hacen mamografía que usualmente se
recomiendan las mujeres a nivel de los 50 años se conoce como birrads los
pacientes tiroideos también una clasificación que se llama tirrads Y entonces
dependiendo de estos algunos son sugestivos de hacer intervenciones más
agresivas porque entran en clasificación 4 para estudio para una neoplasia
siempre que uno tenga un nódulo
Solamente los nodulos tiroideos que son para estudiar son nódulos que por lo
menos tengan de tamaño un centímetro de diámetro y bueno los estudia
mediante punción es una biopsia aspirativa es conocido como bacaf biopsia
aspirativa con aguja fina, entonces cogen el nódulo lo localizan lo puncionan y
mirar las células entonces algunas se darán cuenta de que la neoplasia tipo
tiroidea no es tampoco infrecuente las neoplasias tiroideas no son infrecuentes y
para que ustedes lo tengan en mente hay 4 tipos de neoplasias tiroideas Pero
dentro de las neoplasias tiroideas Hay una que es de los tipos de cáncer más
agresivos que existen en el ser humano que se llama el cáncer anaplásico de
tiroides afortunadamente raro
Clasificación tirrads
1. tiroides normal ninguna alteración focal
2. nódulos benignos patrón notoriamente benigno 0% de riesgo de malignidad
y 0 puntos en la escala
3. nódulos probablemente benigno o menos del 5% de malignidad 0 puntos
en la escala
4.
 4 a nódulos de integridad inciertas del 5 al 10% de riesgo
 4b nódulo sospechoso de 10 a 50% de riesgo de malignidad
 4c nódulos muy sospechosos del 50 al 85% de malignidad
Cuando uno ve una clasificación 4 usualmente es una alerta y esos pacientes
requieren estudios adicionales
5. nodulos probablemente malignos más del 85% de malignidad
6. malignidad ya detectada por biopsia o punción
En las mamografías en las mujeres Ocurre algo más o menos igual por ejemplo el
bi rads 0 dice que no es concluyente que el tejido mamario no es adecuado para la
mamografía Y eso requiere un estudio adicional usualmente con una ecografía
mamaria Pero entonces habrían bi-rads 0 bi-rads 1 birras 2 pero solamente
cuando hay un birads 3 o 4
 Bi rads 1 estudia negativo
 Bi rads 2 ganglio linfatico intramamario o necrosis, fibroadenoma
hialorunizado, calcificaciones benignas
  bi rads 3 son nódulos bien circunscritos hacinamientos focales
microcalcificaciones puntiformes o redondeadas
 bi-rads 4 y nódulo de contorno mál definido microcalcificaciones
pleomorficas y distorsiones de la arquitectura riesgo de cáncer del 25 al
30%
 Bi-rads 5 nódulos estrellados microcalcificaciones vermiculares con riesgo
de cáncer mayor del 90%
Entonces uno tiene que tener una idea de cómo es la clasificación de los tirrads
cuando uno Envía una biopsia por punción y como les decía usualmente en los
nódulos que se funcionan son nódulos de por lo menos 10 milímetros o un
centímetro de diámetro para que no puncionen nódulos de 0.3 milímetros por
ejemplo, Entonces los que tienen más riesgo de malignidad son aquellos que su
contorno es irregular ciertas características del nódulo a la ecografía la solidez del
nódulo puede hacer pensar en malignidad entonces usualmente cuando hay
nódulos en tiroides se envían a punción por biopsia aspirativa con aguja fina
Mafe pregunta que cuando uno va diagnosticar hipotiroidismo uno pide la tsh y t4
paredes le dice que el examen de screening es tsh nada más
entonces cuando uno sospecha que un paciente tiene hipertiroidismo el examen
de diagnóstico es tsh Entonces cuando usted supongamos que usted en el
seguimiento de su paciente quiere confirmar el diagnóstico supongamos que usted
ya sabe que su paciente tiene hipotiroidismo Pero quiere saber qué tan mal está
porque en los valores le puede dar 0.4 a 1.76 el tener 0.4 aunque a uno le parece
muy poco una cosa muy cercana metabólicamente Eso significa muchísimo
entonces a pesar de que en la escala numérica uno dice que está en 0.6 y lo
normal es 0.89 entonces uno dice Está cerca pero eso metabólicamente puede
traducirse para el paciente en manifestaciones clínicas enormes
entonces yo quería mirar qué tan comprometida estaba y lo más increíble es que
no tenía mucha sintomatología Como por ejemplo la voz ronca lo único que refería
a la muchacha era cansancio y que no se hallaba que no se sentía bien entonces
pues obvio uno le hace el interrogatorio de si se le está cayendo el cabello que si
tiene la piel seca que si está menstruando bien y yo no esperaría que tuviera una
irregularidad menstrual con 500 de la hormona tampoco estaba estreñida,
tampoco es una condición obligatoria de que uno sea gordo con hipotiroidismo
sino que si uno es hipotiroideo y gordito el incremento de peso es de
aproximadamente 3 a 4 kilos pero no de 22,30 a 40 kilos Y menos si ya están
recibiendo tratamiento y la tsh en rangos normales
Preguntan que si el paciente que tiene la tsh elevada cuando uno le disminuye el
tratamiento en la segunda porción del ciclo pregunta que si hay que dejar el valor
de tsh en el valor de referencia o más bienMás elevados paredes dice que lo ideal
es que estén en el valor de referencia que cuando el estudio para él era de 0.4 a 4
Los pacientes deben estar en el valor de referencia para mi 0.4 – 4 pero la
literatura dice 0.35 – 5.5 la idea es que estén entre 1 y 2, uno le hace ajustes al
paciente, alrededor de cada 6 o 8 semanas en los pacientes ancianos hay que ser
precavidos, el mixedema tiene una mortalidad del 20 al 40% a pesar del
tratamiento intensivo y los resultados son independiente de tc y t4 dentro de las
manifestaciones clínicas del mixedema usualmente hay una exageración de la
sintomatología clínica del hipotiroidismo pero son:

-nivel de conciencia reducido (asociado a convulsiones)

-hipotermia (23°c)

-usualmente en personas de edad y precipitado por drogas sedantes, anestésicos

antidepresivos, neumonía, falla cardiaca congestiva, IAM, sangrado
gastrointestinal, o ACV.

-sepsis

-Exposición a frio intenso

-la hipoventilacion puede llevar a hipoxia, hipercapnia

El manejo del mixedema es diferente al manejo del hipotiroidismo, en el mixedema

hay que administrar de forma endovenosa bolo de levotiroxina de 500 mcg osea 5
tab de 100, como dosis de carga se dan 500 y se continua con dosis de 50 a 100
mcg por dia si hay preparación endovenosa si no hay, hacerlo por sonda
nasogástrica, otra alternativa es yodotironina t3, endovenoso o por sonda
nasogástrica de 10 a 25 mcgcada 8 a 11 horas, este tartamiento ha sido
recomendado debido a la conversión de t4 que se convierte a t3, pero en el coma
mixedematoso ese proceso de conversión puede estar comprometido, hay que
tener precaucion poprq el exceso de t3tiene riesgo de provocar arritmias otra
opción es la combinación de levotiroxina 200 mcg y t3 endovenoso en dosis incial
única seguido por la administración diaria de levotiroxina 50 a 100 mcg dia y de t3
10 mcg cada 8 horas a demás hay que darles terapia de soporte osea corregir
alteraciones hidroelectrolíticas si hay trastornos respiratorios corregirlos, calentar
el paciente porque hacen hipotermia importante estar pendiente de que no hagan
colapso cardiovascular, (se le colocan sabanas)

se administran esteroides recomendado hidrocortisona 50mg cada 6h porque hay

compromiso en la reserva adrenal en la glandula suprarrenal en el hipotiroidismo
severo, tratar los factores precipitantes, si hay infección tratarla, si es IAM tratarlo
etc… corregir hipovolamia si la hay, también la hipoglicemia.

El dx es clínico no hay un valor como talEn las tormentas tiroides usted se da

cuenta porque el paciente tiene una exageracipn de los síntomas del
hipertiroidismo, la frecuencia cardiaca si esta taquicardico el paciente puede estar
en FA, puede convulsionar, puede estar en agitación psicomotor extrema.

En las tormentas tiroideas es la presencia de arritmias, diarrea, dolor abdominal,

incremento de la respiración, osea de todas las manifestaciones de tirotoxicosis.
Entonces ese cuadrito (habla de que hizo escribir en el tablero) es importantísimo.
TSH alta “valores entre 5 y 10” con una T4 libre normal se ve:
-hipotiroidismo subclínico
-mala adherencia a la absorción de levotiroxina
-fase de recuperación de una tiroiditis (proceso inflamatorio a nivel de la
glándula tiroides)
-fase de recuperación del eutiroideo enfermo (el síndrome del eutiroideo
enfermo es básicamente que la alteración tiroidea se debe a otra enfermedad
subyacente, por eso hacer medición de hormona tiroidea en un paciente
severamente enfermo no es tan adecuado porque lo puede llevar a uno a
confusión)
-interferencia del ensayo (anticuerpos heterofilos)
Por el contrario miren lo que ocurre acá, la TSH alta y la T4 libre está bajando
(columna intermedia de la mitad inferior) es sugestivo de HIPOTIROIDISMO
PRIMARIO.
En las personas con TSH alta y T4 normal uno piensa en HIPOTIROIDISMO
SUBCLÍNICO, por lo cual uno busca si tienen una manifestación adicional para
decir que es subclínico pero si definitivamente usted no encuentra una
manifestación de alteración metabólica de la glándula tiroides “usted debe
considerar hacerle seguimiento a ese paciente por lapsos de 3 a 5 meses y
solicitar ANTICUERPOS ANTIPEROXIDASA”, algunos toman la decisión de tratar
a estos pacientes cuando los anticuerpos antiperoxidasa son altos, porque el
encontrarlos es una indicación de que el paciente va a ser hipotiroideo.
Entonces miren lo que ocurre aquí con la TSH BAJA Y LA T4 LIBRE
NORMAL:
-Hipertiroidismo subclínico Estos dos grupos muestran la comparación entre lo
que nos hace pensar en un hipotiroidismo y un hipertiroidismo. En el
hipertiroidismo hay una TSH baja casi suprimida “0,000004 o algo así”.
-tratamiento reciente del hipertiroidismo
-esteroides, dopamina (en enfermedad de párkinson)
-enfermedad no tiroidea
-interferencia del ensayo
Cuando la TSH ESTA SUPRIMIDA Y T4 LIBRE ALTO pensamos en:
-enfermedad de graves
-bocio multinodular toxico
-adenoma toxico
-tiroiditis (TIROIDITIS DE DEKERVAIN Y HASHIMOTO)
-exceso de ingesta de yodo
-medicamentos (amiodarona)
-hiperémesis gravídica
POR EL CONTRARIO EN LO CENTRAL TSH NORMAL O BAJA Y T4 LIBRE
BAJO
-síndrome eutiroideo enfermo
-hipotiroidismo central
-déficit aislado de TSH
-interferencia del ensayo

Cuando las flechas del TSH y el T 4 libre van en el mismo sentido debemos
pensar enfermedad de tipo secundario.

Cuando son discordantes la enfermedad a nivel de la glándula y finalmente tsh

normal o alta con t4 libre normal o alta: consumo irregular de levotiroxina,
hipertiroxinemia, amiodarona, medicamentos, enfermedad psiquiátrica, adenoma
hipofisiario

Tsh normal o alta con t4 libre: cuando es secundario las flechas van en el mismo
sentido

Tirotoxicosis no es sinónimo de hipertiroidismo que es el resultado del exceso de

la función de la hormona tiroidea, es definido como el estado de exceso de
hormona tiroidea

La enfermedad más representativa en el hipertiroidismo es la enfermedad de

graves autoinmune el 60 a 80% de los pacientes de los pacientes con tiroroxicosis
es debido a una enfermedad de graves

Ocurre hasta en el 2% de las mujeres pero igualmente le puede dar a los

hombres, el desorden raramente ocurre antes de la adolescencia y típicamente
ocurre entre los 20 y 50 años
Causas de tirotoxicosis

 Bocio multinodular toxico

 Adenoma toxico
 Metástasis por carcinomas
 Alteración en el receptor de tsh
 Estroma ovárico
 Exceso de medicamentos que contienen yodo eso se llama el efecto de jod
basedow
 Dentro de las causas de tirotoxicosis sin hipertiroidismo:
 Tiroiditis subaguda
 Tiroiditis silente
 Amiodarona
 Radiación
 Adenomas
 Ingestión de exceso de hormona tiroidea

Causas de hipertiroidismo secundario:

 Adenoma secretor de tsh a nivel de la hipófisis

 Tumores secretantes de gonadotropina coriónica
 Tirotoxicosis gestacional
 En esta enfermedad autoinmune el tipo de anticuerpos son diferentes se
llaman anticuerpos estimulantes de la tiroides conocidos como tsi

Síntomas del paciente:

Irritabilidad, hiperactividad, intolerancia al calor, sudoración, palpitaciones, fatiga,

debilidad, pérdida de peso aunque algunos pacientes pueden ganar peso porque
se les abre más el apetito y consumen más de lo que metabólicamente requieren,
puede ocurrir en un 10% de los pacientes que padecen estas enfermedades
diarrea, poliuria, oligomenorra y alteraciones de la libido

Dentro de los signos esta taquicardia, fibrilación auricular, temblor, bocio que en la
enfermedad de graves es difuso, que incluso por la vascularización de la glándula
se puede presentar soplo a nivel de la glándula, temblor, calor, piel sudorosa,
debilidad muscular, miopatía muscular, retracción del parpado y se ve proptosis
ocular y eso tiene unos grados y a veces es tan marcado que los pacientes
requieren cirugía y además pueden experimentar ginecomastia

La expectativa de vida de cáncer anaplasico de tiroides son tres meses, es un

tumor que rápidamente es invasivo siendo la causa de muerte falla respiratoria por
compresión de estructuras de vía aérea; uno muere prácticamente ahogado y es
uno de los tipos de cáncer más avanzado junto al de páncreas que tiene una
expectativa de vida de 6 meses
Anaplasico raro <1%, folicular, papilar y medular que es asociado con células c y
calcitonina de tiroides y son los 4 tipos de cáncer. El más frecuente es el ca papilar
y en general tiene pronóstico no tan malo

Para el hipotiroidismo la causa más frecuente es Hashimoto y para el

hipertiroidismo la causa más frecuente es graves autoinmune, son producido por
anticuerpoa pero uno estimula la tiroides y el otro son bloquentes