GUÍA TÉCNICA

INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES

Clave: 800/16000/DCO/GT/027/10
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Fecha: 01/01/2010

ELABORA PROPONE AUTORIZA

Ing. Miguel A. Miranda Mendoza Ing. Luis F. Betancourt Sánchez Ing. Carlos R. Murrieta Cummings
Gerencia de Disciplina Operativa Subdirección de Disciplina Director Corporativo
y Ejecución del Sistema SSPA Operativa, Seguridad, Salud y de Operaciones
Protección Ambiental

1 de enero de 2010 1 de enero de 2010 1 de enero de 2010

Lineamientos y guías Técnicas 183

 GUÍA TÉCNICA
INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES
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CONTENIDO CAPÍTULO PÁGINA

1. DISPOSICIONES GENERALES
1.1. Objeto 185
1.2. Ámbito de aplicación 185
1.3. Normatividad 185
1.4. Definiciones 185
1.5 Glosario de Abreviaturas 187

2. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS
2.1. Responsabilidades 188
2.2. Desarrollo 191
2.3. De la Respuesta Inicial de los Incidente 191
2.4. De la Atención a Lesionados 191
2.5. Del Reporte Preliminar 192
2.6. De la clasificación de incidentes 192
2.7. De la calificación de Severidad del Incidente 192
2.8. De los Incidentes Reportables al CCAE 192
2.9. Del proceso de investigación técnica y análisis de incidentes 193

3. DISPOSICIONES FINALES 196

4. DISPOSICIONES TRANSITORIAS 196

ANEXOS.
ANEXO 1. Reporte preliminar 197
ANEXO 2. Tabla de eventos reportables al CCAE 198
ANEXO 3. Reporte final de Investigación Técnica 198
ANEXO 4. Diagrama de flujo de Investigación y Análisis de Incidentes 200

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1. DISPOSICIONES 1.1. Objeto
GENERALES
Establecer las disposiciones generales para el reporte, investigación técnica y análisis de los incidentes que ocurran
en las instalaciones de Petróleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios.

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1.2. Ámbito de aplicación

El presente documento es de aplicación general y observancia obligatoria en todos los centros de trabajo de Petróleos
Mexicanos y Organismos Subsidiarios.

1.3. NORMATIVIDAD

Ley Federal del Trabajo.

Ley General del Equilibrio Ecológico y la Protección al Medio Ambiente.
Reglamento Federal de Seguridad, Higiene y Medio Ambiente de Trabajo.
Reglamento de Trabajos Petroleros.
Reglamento para realizar trabajos peligrosos a bordo de Embarcaciones (Norma Fi-1).
Reglamento de Seguridad e Higiene de Petróleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios.
Norma Oficial Mexicana NOM-028-STPS-2004. Organización del Trabajo. Seguridad en los Procesos de Substancias Químicas.
Norma de Referencia NRF-010-PEMEX-2001. Especificaciones mínimas y criterios para la distribución de Instalaciones
industriales en los CT de PEMEX y Organismos Subsidiarios.
Norma de Referencia NRF-036-PEMEX-2005. Clasificación de áreas peligrosas y selección de equipo eléctrico.
Contrato Colectivo de Trabajo de Petróleos Mexicanos.

1.4. DEFINICIONES

Para los efectos de este documento, se establecen las siguientes definiciones:

Actos inseguros. Son las acciones realizadas por el trabajador que omite o viola el método o medidas aceptadas
como seguras.

Accidente. Es aquel incidente que ocasiona afectaciones a los trabajadores, a la comunidad, al ambiente, al equipo y/
o instalaciones, al proceso, transporte y distribución del producto y que debe ser reportado e investigado para esta-
blecer las medidas preventivas y/o correctivas, que deben ser adoptadas para evitar su recurrencia

Agente. Energía, sustancia u objeto que en determinadas condiciones puede causar daño a los trabajadores, al medio
ambiente, a las instalaciones o a terceros.

Análisis técnico del incidente y/o accidente. Es el proceso de análisis y revisión de la información, evidencias y testi-
monios sobre los hechos ocurridos en torno a un incidente.

Análisis Causa Raíz (ACR). Es un método sistemático de análisis que permite identificar, prevenir y eliminar las causas
que originan los incidentes y que impiden a una Organización alcanzar sus metas.

Área compartida. Superficie delimitada, en la que concurren instalaciones de diferentes Subdirecciones de un mismo
Organismo Subsidiario, o bien, de diferentes Organismos Subsidiarios.

Causas ajenas de un proceso o instalación. Son aquellas causas externas que ocurren y que están fuera del control y
alcance de Petróleos Mexicanos, Direcciones Corporativas y Organismos Subsidiarios, por lo que no es posible preve-
nirlas mediante la implantación o promoción de medidas preventivas por parte de la Empresa.
Lineamientos y guías Técnicas 185
 Causas Raíz.- Son aquellas causas de fondo que generan o inducen a los actos, condiciones y prácticas inseguras, que origi-
nan los incidentes y cuya identificación requiere de un proceso de análisis mediante una metodología determinada.

Centro de Coordinación y Apoyo a Emergencias de Petróleos Mexicanos (CCAE).- Espacio físico en el piso 35 de la Torre
E9

Ejecutiva de PEMEX, donde se concentran herramientas tecnológicas y personas para la recepción, confirmación y en
su caso coordinación y apoyo de los eventos reportables de acuerdo con el Anexo 2.

Clasificación de los Incidentes.- Es la distribución de los incidentes ocurridos, en diversas categorías. Para efectos de
esta guía técnica se deben clasificar en incidentes potenciales (IP) e incidentes con consecuencia (ICC).
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Condiciones inseguras.- Son las situaciones o circunstancias peligrosas, asociadas a un daño físico, que derivan de
los elementos que conforman al medio ambiente laboral y generalmente contribuyen a la ocurrencia de incidentes,
accidentes, enfermedades de trabajo o daños materiales.

Emergencia.- Situación derivada de un accidente / incidente que puede resultar en efectos adversos a los trabajado-
res, la comunidad, el ambiente y/o las instalaciones y que por su naturaleza de riesgo, activa una serie de acciones
para controlar o mitigar la magnitud de sus efectos.

Equipo crítico.- Sistemas, maquinaria, equipos, instalaciones, o componentes cuya falla resultaría, permitiría o contri-
buiría a una liberación de energía (por ejemplo fuego o explosión, etc.) capaz de originar una exposición al personal
a una cantidad suficiente de sustancias peligrosas, lo cual resultaría en una lesión, un daño irreversible a la salud o
la muerte, así como un daño significativo a las instalaciones y al ambiente.

Equipo Investigador.- Conjunto de personas encargado de la investigación técnica y análisis de los incidentes y/o acci-
dentes, el cual se integra por el Líder de la investigación técnica (autoridad en la Línea de Mando de la instalación donde
ocurre el incidente para eventos menores y moderados, o la Máxima Autoridad del centro de trabajo en caso de eventos
graves) y por personal de confianza, sindicalizado (incluye el STPRM), contratistas involucrados en el evento, especialis-
tas en el proceso de investigación técnica de incidentes; personal que aporta conocimiento y experiencia, durante el pro-
ceso de la investigación técnica y análisis de los incidentes.
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Factores Clave.- Circunstancias relevantes que contribuyeron en la ocurrencia del incidente

Incidente.- Evento no deseado que ocasiona o puede ocasionar afectaciones a los trabajadores, a la comunidad, al am-
biente, al equipo y/o instalaciones, al proceso, transporte y distribución del producto y que debe ser reportado e investi-
gado para establecer las medidas preventivas y/o correctivas, que deben ser adoptadas para evitar su recurrencia.

Investigación técnica del incidente y/o accidente. Proceso técnico mediante el cual se examina puntual, objetiva, sis-
temática y técnicamente un incidente y/o accidente, para asegurar que la información relativa a los hechos que lo ge-
neraron sea documentada y que las causas que lo produjeron sean determinadas, con la finalidad de que se realicen
las acciones necesarias para prevenir eventos similares.

Línea de mando.- Todo trabajador que tiene bajo su cargo la responsabilidad de supervisión de personal (Director,
Subdirector, Gerente, Subgerente, Superintendente, Coordinador de área, Jefe de departamento, Jefe de Unidad,
Coordinación Médica de Zona, Jefe de Operación, Jefe de unidad de operación de pozos, Ingeniero supervisor de ta-
lleres, Capitán, Jefe de taller, Supervisor de turno, Encargado de operación, Mayordomo, Cabo).

Manual de Procedimientos para el Reporte y Control de trabajadores lesionados (LES) y ATL.- Procedimiento LES para
calificar los accidentes de trabajo, de acuerdo con el CCTV y el RTPCPMOS. En el caso de PEMEX Exploración y
Producción (PEP), se emplea un procedimiento equivalente conocido como Aviso de Trabajador Lesionado (ATL).

Máxima Autoridad de centro de trabajo.- Persona o funcionario responsable del centro de trabajo.

Reporte Preliminar.- Documento que contiene los elementos primarios disponibles para notificar la ocurrencia de
los incidentes y/o accidentes.

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Reporte Final de la investigación técnica del incidente y/o accidente.- Documento oficial que contiene los resultados de
la investigación técnica, el análisis, conclusiones y medidas preventivas y correctivas de los incidentes y/o accidentes.

Registro.- Documento que presenta resultados obtenidos o que proporciona evidencia objetiva de las actividades realizadas.

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Sistema SAP EH&S.- Módulo informático, utilizado para reportar los aspectos relacionados con la Seguridad Industrial,
Salud en el Trabajo y Protección Ambiental (SSPA).

Subsistema de Información de Seguridad Industrial y Protección Ambiental (SISPA).- Herramienta para reportar la infor-
mación relacionada con el estado operacional cualitativo, incidentes, accidentes, impacto ambiental y de atención y

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manejo de emergencias en los centros de trabajo de Petróleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios.

1.5. Glosario de Abreviaturas

ASP Administración de la Seguridad en los Procesos.

ATL Aviso de Trabajador Lesionado.
CCAE Centro de Coordinación y Apoyo a Emergencias.
CLMSH Comisión Local Mixta de Seguridad e Higiene.
EH&S (Environment, Health & Safety) Seguridad, Salud y Ambiente.
Planex Plan de Emergencia Externo.
Profepa Procuraduría Federal de Protección al Ambiente.
SAA Sistema de Administración Ambiental.
SAST Sistema de Administración de la Salud en el Trabajo.
SDOSSPA Subdirección de Disciplina Operativa, Seguridad, Salud y Protección Ambiental.
SISPA Subsistema de Información de Seguridad Industrial y Protección Ambiental.
SPMT Servicios Preventivos de Medicina del Trabajo.
SSPA Seguridad, Salud y Protección Ambiental.
STPS Secretaría del Trabajo y Previsión Social.
Segob Secretaria de Gobernación.
Semar Secretaría de Marina.
Semarnat Secretaria del Medio Ambiente y Recursos Naturales.
Sedena Secretaria de la Defensa Nacional.
Sener Secretaría de Energía.
SSP Secretaria de Seguridad Pública.
STPRM Sindicato de Trabajadores Petroleros de la República Mexicana.

Lineamientos y guías Técnicas 187

 2. DISPOSICIONES 2.1. Responsabilidades
ESPECÍFICAS
2.1.1. De los Directores Corporativos y de Organismos Subsidiarios: Establecer las directrices para poner en práctica
esta guía técnica.
E9

2.1.2. Pedir y rendir cuentas por los incidentes ocurridos.

2.1.2.1. Instruir la asignación de recursos requeridos durante el desarrollo del proceso de comunicación, in-
vestigación técnica, análisis y reporte.

2.1.2.2. Reportar oportunamente los incidentes y accidentes graves a la Dirección General de Petróleos Mexicanos.
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2.1.2.3. Instruir a todas sus dependencias para que se reporten, investiguen y se lleven estadísticas de todos
los incidentes y/o accidentes que se presenten en oficinas centrales y áreas corporativas, y se registren
en las herramientas informáticas oficiales en materia de incidentes descritas en esta guía técnica.

2.1.3. Del Director Corporativo de Administración (DCA):

2.1.3.1. Dar aviso sobre aquellos incidentes graves que así lo ameriten a la Segob, STPS, Semarnat, Sedena,
Semar, SSP, STPRM.

2.1.4. De la Subdirección de Disciplina Operativa, Seguridad, Salud y Protección Ambiental (SDOSSPA):

2.1.4.1. Participar en la Investigación técnica de incidentes graves.

2.1.4.2. Analizar y presentar a la Dirección General las tendencias derivadas de las estadísticas de los inciden-
tes ocurridos en los diferentes organismos y áreas Corporativas, proponiendo recomendaciones para
capitalizar los aprendizajes.

2.1.4.3. Auditar que las disposiciones contenidas en esta guía técnica se cumplan en los Organismos
Subsidiarios y Direcciones Corporativas.

2.1.4.4. Aprobar la información técnica, relacionada con los incidentes graves, que se proporciona a las autori-
dades y medios de comunicación.

2.1.5. De las Subdirecciones y Gerencias de Auditoría en Seguridad Industrial y Protección Ambiental de los
Organismos Subsidiarios:
2.1.5.1. Vigilar y evaluar la correcta aplicación del procedimiento citado en el punto anterior.

2.1.5.2. Promover y participar en la Investigación técnica de los incidentes graves.

2.1.5.3. Comunicar los incidentes relevantes a los centros de trabajo para aprovechar las lecciones aprendidas.

2.1.5.4. Emitir y aprobar la información técnica relativa a los incidentes graves, que será comunicada a autori-
dades locales, estatales y a los medios de comunicación externa.

2.1.5.5. Coordinar el desarrollo y emisión del procedimiento único en cada Organismo para el reporte, investi-
gación técnica y análisis de los incidentes, utilizando las herramientas informáticas oficiales en materia
de incidentes descritas en esta guía técnica.

2.1.6. De la Subdirección de Servicios Médicos:

2.1.6.1 Informar a la Dirección Corporativa de Operaciones respecto a los incidentes con lesión ocurridos en
los centros de trabajo.

2.1.6.2. Proporcionar el tratamiento requerido para el lesionado.

2.1.6.3. Participar en el análisis e investigación técnica de todos los incidentes con lesión, que suceden en los
centros de trabajo.

2.1.6.4. Promover la difusión de los incidentes con lesión que se presenten en las instalaciones de los servicios
médicos, a fin de aprovechar las lecciones aprendidas.

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 2.1.6.5. Fomentar e instruir a su personal para que se registren oportunamente en las herramientas infor-
máticas oficiales descritas en esta guía técnica, la atención de trabajadores lesionados y se dé se-
guimiento a su evolución hasta que sean dados de alta.

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2.1.7. De la Gerencia Corporativa de Comunicación Social (GCCS):
2.1.7.1. Informar a las autoridades federales y a los medios de comunicación externa, sobre aquellos inci-
dentes que así lo ameriten, tomando como base la información emitida por la SDOSSPA.

2.1.8. De la Gerencia de Atención a Contingencias (GAC):

2.1.8.1. Informar a la Subdirección de Disciplina Operativa, Seguridad, Salud y Protección Ambiental so-

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bre los incidentes y/o accidentes moderados y graves.

2.1.8.2. Evaluar, reportar y, si es necesario, dar aviso a las autoridades federales de Semarnat, Profepa,
Sener y Protección Civil sobre los incidentes y/o accidentes moderados y graves.

2.1.8.3. En ausencia del Subdirector de Disciplina Operativa, Seguridad, Salud y Protección Ambiental
notificar al Director Corporativo de Operaciones, quien decide si procede avisarle al Director
Corporativo de Administración.

2.1.9. De la Máxima Autoridad del centro de trabajo:

2.1.9.1. Mantener un ambiente de apertura en el cual se fomente la cultura del reporte de los incidentes, se
promueva la participación activa de todos y cada uno de los integrantes de la Línea de Mando para
identificar y eliminar riesgos utilizando como herramienta la investigación técnica de los incidentes.

2.1.9.2. Brindar todas las facilidades que sean necesarias al equipo investigador, con el propósito de que
la investigación técnica de los incidentes cumpla con su objetivo de encontrar las causas raíz.

2.1.9.3. Liderar el equipo investigador de los incidentes graves que ocurran en el centro de trabajo.

2.1.9.4. Integrar el Subequipo de Investigación Técnica y Análisis de Incidentes y/o Accidentes.

2.1.9.5. Autorizar la capacitación requerida para los equipos investigadores de incidentes sobre las meto-
dologías aplicables para los ACR.

2.1.9.6. Asegurarse del reporte y registro oportuno de los incidentes a través de la Línea de Mando.
2.1.9.7. Instruir para que se difundan los incidentes ocurridos en el centro de trabajo, a través de la Línea de
Mando.

2.1.9.8. Gestionar y Proporcionar los recursos necesarios para que sean atendidas las medidas preventi-
vas y correctivas derivadas de la Investigación técnica de los Incidentes y/o accidentes.

2.1.9.9. Autorizar el reporte final de los incidentes y/o accidentes calificados como graves.

2.1.9.10. Autorizar los informes de los incidentes ambientales que se envían a las autoridades guberna-
mentales locales y estatales.

2.1.9.11. Incorporar en su programa de auditorías internas la aplicación de esta guía técnica.

2.1.9.12. Notificar oportunamente a la Unidad de Administración de Riesgos cuando se presente algún si-
niestro, a efecto de dar cumplimiento en tiempo y forma al requerimiento de “Aviso de Siniestro”
a la compañía aseguradora.

2.1.9.13. Brindar todas las facilidades a personal técnico especializado de la compañía aseguradora, desig-
nado por ellos, con el propósito de documentar las causas próximas del siniestro.

2.1.10. De la Línea de Mando:

2.1.10.1. Elaborar y validar el reporte preliminar de los incidentes y/o accidentes, incluyendo aquellos en
que se vea involucrado personal de compañías contratistas y mantener informada a la Máxima
Autoridad del centro de trabajo.
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 2.1.10.2. Proponer y elaborar el programa para que se imparta la capacitación al personal que participará en
la investigación técnica de los incidentes y/o accidentes.

2.1.10.3. Convocar y presidir el equipo investigador de los incidentes calificados como “menores y moderados”.
E9

2.1.10.4. Dar seguimiento a la atención y solución de las medidas preventivas y correctivas derivadas de los
reportes de las investigaciones técnicas de los incidentes.

2.1.10.5. Difundir los incidentes y/o accidentes y sus aprendizajes al personal de su área correspondiente.

2.1.10.6. Elaborar y aprobar el reporte final de los incidentes clasificados como menores y moderados.
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2.1.10.7. Capacitar al personal en el uso de las herramientas informáticas oficiales en materia de incidentes
descritas en esta guía técnica.

2.1.11. Del Equipo de Liderazgo de SSPA:

2.1.11.1. Promover reuniones con el Subequipo de Investigación Técnica y Análisis de Incidentes, a fin de dar
seguimiento al proceso de investigación técnica de los incidentes, que se analicen las tendencias de
los indicadores y se dé seguimiento a la implementación de las acciones preventivas y correctivas
para cada uno de los incidentes, con el propósito de evitar recurrencias y mejorar sus indicadores.

2.1.12. Del Subequipo de Investigación Técnica y Análisis de Incidentes:

2.1.12.1. Revisar y dar seguimiento a los reportes finales de la investigación técnica de los incidentes para
su presentación al Equipo de Liderazgo SSPA del centro de trabajo.

2.1.12.2. Participar en las Investigaciones técnicas y apoyar en la capacitación relativa a técnicas de investi-
gación y Análisis de Causas Raíz.

2.1.13. Del Responsable de Seguridad, Salud y Protección Ambiental (SSPA) del centro de trabajo:
2.1.13.1. Participar en la investigación técnica de incidentes y/o accidentes que se presenten en el centro de
trabajo y vigilar que se cumpla con el proceso de Investigación técnica y análisis.

2.1.13.2. Elaborar estadísticas de los incidentes del personal de PEMEX y de contratistas, así como hacer el
análisis de las tendencias, emitiendo recomendaciones y presentarlas a la Máxima Autoridad del
centro de trabajo.

2.1.13.3. Proporcionar Asesoría sobre el análisis técnico de los incidentes.

2.1.13.4. Analizar y evaluar la efectividad de las medidas preventivas y correctivas derivadas de la investiga-
ción técnica de los incidentes.

2.1.13.5. Revisar y enviar el informe de los incidentes ambientales que se remiten a las dependencias gu-
bernamentales correspondientes.

2.1.13.6. Vigilar el uso completo y oportuno de las herramientas informáticas oficiales en materia de inciden-
tes, descritas en esta guía técnica.

2.1.14. De Recursos Humanos de los centros de trabajo:

2.1.14.1. Cumplir con el programa de capacitación sobre las metodologías para la investigación técnica
de incidentes y/o accidentes.

2.1.14.2. Realizar la investigación técnica de los incidentes en tránsito de acuerdo con la guía técnica corres-
pondiente y registrarlos en las herramientas informáticas oficiales en materia de incidentes descri-
tas en el presente documento.

2.1.14.3. Efectuar la calificación de los Incidentes con lesión de acuerdo con el lineamiento vigente relativo
al “Cálculo de Índices de Frecuencia y Gravedad por accidentes de trabajo”, y registrarlos en las
herramientas informáticas oficiales en materia de incidentes y/o accidentes descritas en esta guía
técnica, así como emitir el reporte correspondiente ante la STPS.

190 12 MPI 2
 2.1.14.4. Dar seguimiento hasta la atención de las medidas preventivas y correctivas derivadas de los inci-
dentes en su ámbito de competencia.

2.2. DESARROLLO

E9
Para asegurar que todos los reportes, análisis e investigaciones de incidentes se lleven a cabo de manera oportuna y
consistente, cada Organismo o Subdirección Operativa debe desarrollar e implantar un procedimiento bajo el marco
de esta guía técnica.

2.2.1. De la Planeación: Los centros de trabajo deben capacitar sobre metodologías para la investigación técnica de inci-

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dentes, al personal que formará parte de los equipos de investigación de incidentes, con el propósito de lograr que
este proceso enfoque sus esfuerzos a encontrar las causas raíz que los originan, permitiendo identificar aquellos
Elementos del sistema PEMEX-SSPA.

2.2.2. Los incidentes y/o accidentes que ocurran en áreas compartidas, en los que se vean involucrados diferentes
entidades de Petróleos Mexicanos y terceros deben ser investigados en conjunto, considerando lo siguiente:

2.2.3. Cuando el incidente y/o accidente se presente en áreas compartidas en las que se involucren instalaciones de
diferentes Subdirecciones de un mismo Organismo Subsidiario, el líder de la investigación técnica del incidente
será la Máxima Autoridad del centro de trabajo de la Subdirección donde ocurre el incidente.

2.2.4. Cuando el incidente y/o accidente se presente en áreas compartidas en las que se involucren instalaciones de
dos o más Organismos Subsidiarios, el líder de la investigación técnica del incidente será la Máxima Autoridad
del centro de trabajo del Organismo donde ocurre el incidente.

2.2.5. Todos los Incidentes Potenciales y con Consecuencia deben ser reportados e investigados, con el propósito de
encontrar sus causas raíz, y tomar acciones preventivas y correctivas necesarias, para evitar su recurrencia.

2.3. De la Respuesta Inicial de los Incidentes

Al suscitarse un Incidente, el responsable de la instalación, terrestre, costa afuera, transporte y distribución debe
asegurarse de:

2.3.1. Que se evalúe la magnitud del incidente y se aplique en aquellos casos en que el evento así lo requiera, el plan
de respuesta a emergencias, ya sea interno o externo, conforme a los criterios definidos en sus propios planes.

2.3.2. Que se tomen las acciones requeridas para controlarlo y llevar a condiciones seguras las instalaciones y al personal.

2.3.3. Que se colecten, documenten y resguarden las evidencias físicas (muestras, fotografías, videos) y los registros
de las variables del proceso, etc., a fin de que sean fuente de información para el proceso de investigación téc-
nica del incidente, y en el caso de siniestros forme parte del sustento del proceso de reclamación de los daños
ante la compañía aseguradora.

2.4. De la Atención a Lesionados

En caso de existir personal lesionado, el responsable de la instalación donde ocurrió el incidente debe asegurarse de:
2.4.1. Que se envíe (n) inmediatamente para su atención al servicio médico del centro de trabajo.

2.4.2. Que se llenen los formatos establecidos para la atención médica.

2.4.3. Que se registren los datos del trabajador, indicados en las herramientas informáticas oficiales en materia de inci-
dentes descritas en esta guía técnica, para contar con el reporte y control de trabajadores lesionados. Los centros
de trabajo que aún no cuenten con esta infraestructura continuarán llenando los formatos indicados en el proce-
dimiento LES o ATL, de manera manual hasta en tanto cuenten con este módulo.
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 2.4.4. Que en el caso de que el incidente haya originado fatalidades, comunicar de inmediato a sus superiores, al
CCAE y al área de Recursos Humanos.

2.5. Del Reporte Preliminar

E9

La Máxima Autoridad del centro de trabajo debe asegurarse y promover:

2.5.1. Que todos los Incidentes se reporten y registren en las herramientas informáticas oficiales en materia de inci-
dentes descritas en esta guía técnica.
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2.5.2. Que el reporte preliminar sea elaborado y reportado por el personal de las áreas de trabajo y validado por el res-
ponsable inmediato de la Línea de Mando en un tiempo no mayor de 8 horas
.
2.5.3. Que los incidentes sean clasificados y calificados con la información disponible en el momento, de acuerdo con
lo estipulado en los “Criterios para la calificación de la severidad de los incidentes”

2.5.4. Que el reporte preliminar contenga la información indicada en el Anexo 1.

2.5.5. Para el caso de incidentes en tránsito donde resulten lesionados, será el área de Recursos Humanos quien re-
porte y registre el incidente en la herramienta informática.

2.6. De la clasificación de incidentes

Los incidentes deben ser clasificados en: Incidentes Potenciales e Incidentes con Consecuencias.
Los incidentes con consecuencias a su vez y para fines estadísticos se identificarán en las siguientes categorías.
• Incidente con lesión.
• Incidente de Proceso/Industrial.
• Incidente ambiental.
• Incidentes de distribución

Esta clasificación será la base para integrar la sábana mensual de incidentes descrita en el numeral 2.9.7.1.

2.7. De la calificación de Severidad del Incidente

En función de la severidad de sus consecuencias, todos los incidentes deben calificarse siguiendo los criterios
establecidos en el documento normativo relativo a “Criterios para la calificación de severidad de los Incidentes” y de
acuerdo con el puntaje obtenido, el incidente debe ser calificado en una de las tres categorías siguientes:
• Menor
• Moderado
• Grave

Esta calificación en el reporte preliminar se hará con base en la información que se tenga disponible después de
ocurrir el evento. Esta calificación será ratificada o corregida después de concluirse la investigación técnica del
incidente.

2.8. De los Incidentes Reportables al CCAE

2.8.1. Todos los incidentes indicados en el Anexo 2 deben ser reportados de inmediato al Centro de Coordinación y
Apoyo a Emergencias de Petróleos Mexicanos (CCAE), vía telefónica al número único nacional 49166 o por vía
trunking al ID 751123 (de la zona sur), conforme al “PROTOCOLO PARA EL REPORTE DE INFORMACIÓN
INTERNA Y EXTERNA SOBRE SITUACIONES ANORMALES, INCIDENTES, ACCIDENTES Y/O EMERGENCIAS
EN CENTROS DE TRABAJO E INSTALACIONES DE PETRÓLEOS MEXICANOS, ORGANISMOS SUBSIDIARIOS
Y EMPRESAS FILIALES”

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2.8.2. Para los casos de incidentes reportados al CCAE por personal externo a través de la línea de emergencia 066,
el CCAE confirmará la información con el responsable de la instalación, y en su caso, este último genere el re-
porte preliminar de acuerdo con lo estipulado en esta guía técnica.

E9
2.9. Del proceso de investigación técnica y análisis de incidentes

2.9.1. Integración del Equipo Investigador: En los centros de trabajo se deben conformar Equipos y Subequipos multi-
disciplinarios para la investigación técnica y análisis de incidentes. Para el caso de los incidentes clasificados
como menores y moderados, los equipos investigadores de incidentes deben ser liderados por el responsable
de la instalación donde ocurre el incidente, considerando la participación del equipo multidisciplinario de la

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instalación, especialistas en el análisis de causa raíz, mandos medios, representantes de otras subsidiarias
cuando sea el caso. Cuando se tengan trabajadores lesionados, deberá asistir al menos un representante de la
Comisión Local Mixta de Seguridad e Higiene, así como un representante de los Servicios Preventivos de
Medicina en el Trabajo.

2.9.1.1. El líder del equipo investigador designado debe cubrir los siguientes aspectos:
• Tener la autoridad requerida para tomar, avalar, y comunicar las decisiones involucradas en la in-
vestigación técnica.
• Ser competente en los aspectos técnicos y operativos que involucre el incidente.
• Conducir la investigación técnica en forma oportuna y objetiva.
• Conducir la comprobación de las hipótesis y causas reales del incidente.

2.9.1.2. El Subequipo de Investigación Técnica y Análisis de Incidentes debe participar en las Investigaciones
Técnicas, en aquellos incidentes que la Máxima Autoridad del centro de trabajo así lo determine y apo-
yarán en la capacitación relativa a técnicas de investigación y Análisis de Causas Raíz.

2.9.1.3. El equipo investigador debe contar con libertad absoluta para la recopilación de la información nece-
saria para llevar a cabo la investigación técnica.

2.9.1.4. Si en el incidente está involucrado personal contratista, el responsable de la compañía debe integrarse
al proceso de investigación técnica, así como el supervisor del contrato.

2.9.1.5. Las fallas repetitivas en equipos críticos aunque no impliquen afectación en SSPA o a la producción,
deben estar sujetas a este proceso de investigación técnica de incidentes, en estos casos particulares,
la Máxima Autoridad de centro de trabajo designará al equipo investigador.

2.9.1.6. Para el caso de aquellos incidentes que hayan tenido consecuencias calificadas como graves, las in-
vestigaciones deben ser lideradas por la Máxima Autoridad del centro de trabajo o por un funcionario
de mayor jerarquía que éste designe. También deben participar representantes de las Subdirecciones
y Gerencias de Auditoría en Seguridad Industrial y Protección Ambiental ASIPAS de los Organismos
Subsidiarios o de DCO-SDOSSPA.

2.9.1.7. En todo incidente se tendrá un plazo máximo de 24 horas después de controlado, para:
• Presentar el plan preliminar de la investigación técnica.
• Iniciar la investigación técnica del incidente.
• Para el caso particular de embarcaciones que se encuentren en travesía la investigación técnica iniciará
al arribo de la embarcación a la primera Terminal Marítima o la Residencia de Operación Portuaria.

2.9.2. Recolección de Información, determinación de hechos e hipótesis: El equipo investigador debe recopilar toda
la información y evidencias físicas relevantes relacionadas con el incidente, tales como: diagramas, planos, pro-
cedimientos, información escrita, registros gráficos de control de variables, registros de los sistemas de control,
bitácoras de operación, Órdenes y Permisos de trabajo, objetos materiales y cualquier otra información relativa
al evento que se considere pertinente, así como tomar fotografías o videos, acordonar el área donde ocurrió el
evento, realizar las entrevistas que se consideren necesarias con el personal involucrado y testigos oculares y
registrarlas por escrito; esto servirá de base para el análisis de causa raíz.

Lineamientos y guías Técnicas 193

 En todo incidente se debe hacer una reconstrucción de los hechos. Cuando esto no sea posible con certeza, se
deberán especificar las incertidumbres que existan y plantear las hipótesis razonables de cómo pudieron haber
sucedido los hechos.
E9

Proceso de análisis:
El análisis técnico de los incidentes debe realizarse conforme a lo establecido en la “Guía técnica para el Análisis
de Causa Raíz”. Esta metodología debe aplicarse invariablemente en todos los Incidentes calificados como mode-
rados y graves, y en los incidentes calificados como menores en los que no se tenga algún antecedente de que se
le haya aplicado esta metodología, o bien se tenga un potencial de aprendizaje.
Los factores clave o circunstancias relevantes que contribuyeron en la ocurrencia del incidente deben ser iden-
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tificados mediante la aplicación del análisis ACR.

La investigación técnica de los incidentes debe identificar las causas raíz y concluir en qué elementos de los
Sistemas SSPA, SAA, SAST y ASP, así como las fases de Disciplina Operativa que requieren ser reforzados para
evitar futuros incidentes similares y promover la mejora continua de los sistemas.

2.9.3 Si derivado del proceso de investigación técnica de incidentes las causas raíz recaen en fallas de tipo adminis-
trativo, fuera del alcance de SSPA, el análisis técnico debe extenderse al sistema administrativo que generó la
ocurrencia del incidente, aplicándole la misma metodología del ACR.

2.9.4. Del Reporte Final de la Investigación Técnica: Los resultados, las conclusiones y las lecciones aprendidas del
proceso de la investigación técnica de incidentes deben quedar registrados en el reporte final, este reporte
debe ser elaborado y aprobado por la Línea de Mando donde ocurrió el incidente.

La información contenida en este reporte final será al menos la indicada en el Anexo 3.

2.9.4.1. Para cada una de las causas raíz identificada se debe emitir al menos una medida preventiva o correctiva.

2.9.4.2. Para los incidentes potenciales, este reporte se remitirá a través de la Línea de Mando a la Máxima
Autoridad del centro de trabajo, y debe seguir el mismo proceso de investigación técnica que para los
incidentes con consecuencia, a fin de que las lecciones aprendidas permitan al centro de trabajo to-
mar acciones preventivas y correctivas para evitar recurrencias.

2.9.4.3. Para aquellos incidentes calificados de acuerdo con su severidad como “Menor” y “Moderado”; el re-
porte Final de la investigación técnica debe efectuarse dentro de los cinco días hábiles posteriores al día
en que ocurrió el evento. El reporte final debe enviarse a la Máxima Autoridad del centro de trabajo,
quien a su vez lo enviará a la Subdirección Operativa correspondiente, así como a las Subdirecciones/
Gerencias de Auditoría en Seguridad Industrial y Protección Ambiental de los Organismos Subsidiarios.

2.9.4.4. Para los incidentes calificados como “Graves”, el reporte final debe elaborarse tan pronto se concluya
con la investigación técnica y debe enviarse para su autorización a la Máxima Autoridad del centro de
trabajo, quien a su vez lo enviará a la Dirección General de los Organismos, a las Subdirecciones
Operativas correspondientes, a las Subdirecciones/Gerencias de Auditoría en Seguridad Industrial y
Protección Ambiental y a la DCO-SDOSSPA.

2.9.4.5. Los reportes finales de la investigación técnica de los incidentes deben ser revisados por los integran-
tes del Subequipo de investigación técnica y análisis de incidentes.

2.9.4.6. En el caso de daños recuperables de activos, el responsable de la instalación del centro de trabajo
debe elaborar el reporte de evaluación de daños, para que a través de la Unidad de Administración de
Riesgos se tramite lo conducente ante la Compañía Aseguradora.

2.9.4.7. Para los Incidentes Ambientales el informe a las Autoridades debe realizarse, tomando como base lo
establecido en el lineamiento corporativo relativo al “Reporte de fugas, derrames, desfogues, descar-
gas y emisiones extraordinarias de hidrocarburos y otras sustancias peligrosas”.

194 12 MPI 2
 2.9.4.8. Los resultados del Análisis de Causas Raíz que formarán parte del reporte final, deben registrarse en
las herramientas informáticas oficiales en materia de incidentes descritas en esta guía técnica.

2.9.4.9. El reporte final de la investigación técnica e información relacionada con el mismo, a solicitud de la
Unidad de Administración de Riesgos, debe ser compartido para sustentar las gestiones que se reali-

E9
cen con la compañía aseguradora en el proceso de recuperación de daños causados a los bienes de
la Institución.

2.9.5. De la Difusión de los Incidentes:

2.9.5.1. En el centro de trabajo: Todos los incidentes potenciales y con consecuencia que ocurran en éstos,
deben ser difundidos por la Línea de Mando en cada instalación o área, incluyendo a contratistas, así

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como a todo el personal cuyo trabajo esté relacionado con los hallazgos del incidente, a través de me-
dios audiovisuales, pizarras electrónicas, correo electrónico, pláticas, rotafolios, tableros, entre otros,
mostrando un resumen del evento suscitado y de las causas que los originaron, con el propósito de
elevar el grado de alerta entre el personal y prevenir reincidencias. Se deben conservar registros sobre
la difusión de los incidentes realizada, al menos durante los últimos 5 años.

2.9.5.2. Fuera del centro de trabajo: los reportes de la investigación técnica y análisis de los incidentes deben
ser difundidos en la Organización conforme su gravedad y lecciones aprendidas lo ameriten, se debe-
rá dar especial consideración a la difusión de los incidentes a otros centros de trabajo con operaciones
similares, a través de la Línea de Mando para maximizar el beneficio del aprendizaje y tomar acciones
preventivas para evitar situaciones semejantes. Se deben conservar registros sobre la difusión de los
incidentes realizada, al menos durante los últimos 5 años.

2.9.6 Del Seguimiento a las medidas preventivas y correctivas derivadas de los incidentes:
2.9.6.1. Los centros de trabajo deben dar seguimiento puntual a la atención a cada una de las medidas pre-
ventivas y correctivas de los incidentes que se presenten, para ello deben elaborarse programas de
atención que contemplen fechas de compromiso y responsables de su cumplimiento. Los incidentes
se considerarán cerrados hasta que se hayan cumplido cabalmente cada una de sus medidas preven-
tivas y correctivas, así mismo será el responsable de SIPA de la instalación, quien evalúe la efectividad
de estas medidas. A través de la Línea de Mando se debe mantener informada a la gerencia sobre el
avance en el cumplimiento de las medidas preventivas y correctivas hasta su conclusión. Los registros
de los avances de las medidas preventivas y correctivas deben mantenerse actualizados en el módulo
de eventos de las herramientas informáticas.

2.9.7. De las Estadísticas de incidentes:

2.9.7.1. El informe oficial relativo a los incidentes que ocurran en Petróleos Mexicanos, será la sábana mensual
de incidentes, la cual será emitida por la Dirección Corporativa de Operaciones a la Dirección General,
tomando como base la información enviada por las Subdirecciones o Gerencias de Auditoría en
Seguridad Industrial y Protección Ambiental de los Organismos Subsidiarios.

2.9.7.2. Los centros de trabajo deben llevar estadísticas de sus incidentes aprovechando las bases de datos
que se tienen para tal efecto en las herramientas informáticas, con el propósito de que éstas sean ana-
lizadas y se establezcan e implementen acciones, que permitan reducir los incidentes.

2.9.7.3. Como resultado de sus estadísticas se deben llevar los siguientes indicadores:
• Porcentaje de difusión de incidentes.
• Porcentaje de efectividad del análisis de causa raíz (relacionado al alcance del análisis y de las
medidas preventivas y correctivas).
• Efectividad de las medidas preventivas y correctivas (eliminar recurrencias).
• Índice de oportunidad en el reporte (incidentes reportados en tiempo / total de incidentes* 100).

Lineamientos y guías Técnicas 195

 3.1. Las Representaciones Regionales de Comunicación Social, antes de proporcionar cualquier tipo de
3. DISPOSICIONES
información derivada de un incidente industrial o accidente personal, deben validar la postura oficial de
FINALES PEMEX ante la Gerencia Corporativa de Comunicación Social.
E9

3.2. Los centros de trabajo deben considerar dentro de sus auditorías internas la aplicación de esta guía técnica.

3.3. Se deben realizar auditorías corporativas por los órganos rectores en materia de SSPA de cada organismo, a
fin de evaluar la aplicación de esta guía técnica y establecer medidas de control y seguimiento derivados de
los resultados encontrados.
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3.4. El personal integrante del equipo investigador debe ser capacitado sobre las diferentes metodologías que
pueden aplicarse a los procesos de investigación técnica.

3.5. El proceso de registro de incidentes, así como los resultados derivados de la investigación técnica, análisis,
seguimiento de medidas preventivas y correctivas, y el control de lesionados debe llevarse a cabo en las
herramientas oficiales de PEMEX: el módulo de eventos del SISPA, o bien el módulo EH&S de SAP R/3.

3.6. Para cualquier tipo de información en materia del proceso de reporte, investigación técnica, análisis de
incidentes y seguimiento de medidas preventivas y correctivas, así como el proceso de lesionados cuando
aplique, el único medio oficial para Petróleos Mexicanos es el módulo de eventos del SISPA, o bien el
módulo EH&S de SAP R/3.

4. DISPOSICIONES 4.1. El sistema SISPA debe continuar utilizándose, por aquellos centros de trabajo que aún no cuenten con el
TRANSITORIAS módulo EH&S de SAP R/3, hasta en tanto cuenten con esta herramienta informática e independientemente
de la comunicación inmediata que se debe dar al Centro de Coordinación y Apoyo a Emergencias (CCAE).

4.2. A partir de la aprobación de esta guía técnica se dejan sin efecto el documento 800-80000-DCSIPA-L-003
Rev.0 (Lineamientos para la elaboración de un procedimiento para investigación y reporte de incidentes y
accidentes en PEMEX y Organismos Subsidiarios).

4.3. A partir de la fecha de emisión de esta guía técnica, se contarán 60 días para la adecuación y, en su caso,
la elaboración del procedimiento para el reporte, investigación técnica y análisis de incidentes.

4.4. A partir de la fecha de emisión de esta guía técnica, se contarán 90 días para dejar sin efecto el uso de
cualquier herramienta informática que no sean las oficialmente descritas en esta guía técnica en materia de
reporte, investigación técnica, análisis de incidentes y seguimiento de medidas preventivas y correctivas, así
como el proceso de lesionados.

4.5. Cualquier persona de las áreas operativas, administrativas o jurídica de Petróleos Mexicanos y Organismos
Subsidiarios usuaria de este documento, está facultada para proponer modificaciones para su actualización,
mismas que deben ser enviadas oficialmente a la SDOSSPA para su análisis e incorporación de acuerdo
con su procedencia.

4.6. Esta guía técnica será revisada cada cinco años o antes, si las propuestas de cambio lo ameritan.

196 12 MPI 2
ANEXOS ANEXO 1
Reporte Preliminar

Identificación del Incidente; Asignación de número consecutivo (Organismo Subsidiario, Subdirección, Línea de

E9
Negocio, Sector, Unidad y centro de trabajo) y consecutivo del CT.

Tipo de instalación:
• Terrestre,
• Costa afuera
• Transportación

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Clasificación del incidente:
• Incidente Potencial
• Incidente con Consecuencias:
• Incidente con lesión
• Incidente de Proceso/Industrial
• Incidente ambiental
• Incidente de distribución

Calificación por Severidad: Menor, Moderado, Grave.

Fecha en que ocurre:
Hora en que ocurre:
* Área de trabajo:
Descripción del evento:
Acciones inmediatas:
Posibles causas:
* Agente:
* Tipo de incidente (por la forma en que ocurre.:

Descripción y evaluación de Consecuencias: (daños y pérdidas causados por motivo del incidente.
• Personales (de PEMEX, Contratista o Comunidad.
• *Instalación/Producción (daños a las instalaciones y afectaciones a la producción)
• *Ambiente; afectaciones a los recursos naturales y al medio ambiente por emisiones al aire, agua, suelo y subsuelo.
• Comunidad; daños a la propiedad

Quién reporta: nombre, ficha y teléfono

*Notificaciones: (si se dio aviso a autoridades externas o medios de comunicación)
Validación de información; Jefe del área involucrada.

* Tomar como referencia los catálogos que se indican en los manuales para el uso de las herramientas informáticas SISPA y SAP R/3 EH&S.

Lineamientos y guías Técnicas 197

 ANEXO 2
Eventos Reportables al CCAE

IMPACTO NIVEL DE Afectacíón

E9

Trabajadores • Lesiones graves a una o más personas (daños físicos con hospitali-
zación y riesgo de muerte.
• Muerte

Instalaciones • Todo evento inesperado como explosión, incendio, derrame,

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desfogue, inundación, bloqueo, sismo entre otros.

• Paro total o parcial de las instalaciones por algún incidente
o accidente

Comunidad • Todo evento que afecte o pueda afectar la integridad física de los
habitantes del entorno

Medio Ambiente • Cualquier derrame, incendio, explosión, fuga de materiales tóxicos,

explosivos, corrosivos, inflamables o biológicos con impacto perceptible
fuera o dentro de las instalaciones que requieren acciones inmediatas
de restauración para lograr las condiciones originales del medio
ambiente aunque no impacten flora o fauna de la zona.

Bienes de Terceros • Cualquier afectación a la propiedad y/o patrimonio de personas,

comunidades o poblaciones derivado de las actividades u operacio-
nes de PEMEX.

Medios de comunicación • Incidentes que pueden provocar cualquier reacción en los medios,
y/o autoridad desde nivel de prensa y televisión local
• Cualquier situación que repercuta en la alerta de autoridades
ambientales
• Simulacros que puedan confundir a la comunidad o medios

Amenaza • Cualquier amenaza de grupos subversivos en contra de instalacio-

nes de PEMEX.

ANEXO 3
Reporte Final de la Investigación Técnica

Identificación: Confirmación datos de reporte preliminar

Lugar, fecha y hora del incidente:
Organismo Subsidiario; Subdirección; centro de trabajo; Área;
Equipo:
Descripción de Incidente:
• Antecedentes
• Relato
• Cronología
• Acciones inmediatas tomadas

Descripción y evaluación de Consecuencias: (daños y pérdidas causados por motivo del incidente.
• Personales (de PEMEX, Contratista o Comunidad.
• *Instalación/Producción: (daños a las instalaciones y afectaciones a la producción y sus costos)
• *Ambiente: afectaciones a los recursos naturales y al medio ambiente por emisiones al aire, agua, suelo y
subsuelo, así como sus costos.
• Comunidad; daños a la propiedad

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Clasificación por sus Consecuencias:
➢ Incidentes con Lesión
➢ Incidentes de Proceso/Industrial
➢ Incidente Ambiental

E9
➢ Incidente de Distribución

Calificación final por Severidad: (Menor, Moderado o Grave.

Análisis Causa Raíz:
* Causas raíz:
a. Físicas (condiciones inseguras, Prácticas Inseguras)

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b. Humanas (actos Inseguros, Prácticas Inseguras, usos y costumbres)
c. Sistemas; elementos de los sistemas SSPA, SAA, SAST, ASP y Proceso de Disciplina Operativa
d. Otras; Causas Ajenas al proceso o instalación, Fenómenos Naturales, de Seguridad Física.

Medidas Preventivas y Correctivas:

e. Descripción de la medida
f. Clase de recomendación: HUMANA, MATERIAL, TÉCNICA (con avisos a Mantenimiento)
g. Tipo de medida (preventiva, correctiva.
h. Prioridad (Muy alta, alta, media, baja y muy baja.
i. Costos
j. Fecha programada para el cumplimiento de cada medida para su ejecución
k. Del Reporte Final de la Investigación Técnica; los resultados, las conclusiones y las lecciones aprendidas del
proceso de la investigación técnica de incidentes deben quedar registrados en el reporte final, este reporte
debe ser elaborado y aprobado por la Línea de Mando donde ocurrió el incidente.
l. Responsables de ejecución, control y verificación

Nombre y firmas del Equipo Investigador:

m. Líder del equipo investigador
n) Asesores o peritos
o) Integrantes del equipo de investigación técnica y análisis de incidentes
p) Integrantes del Subequipo de investigación técnica y análisis de incidentes
q) Testigos
r) Contratistas
s) Supervisor de contratos de obras y servicios
t) Representante de los Servicios Preventivos de Medicina en el Trabajo.
u) Representante Sindical de la CLMSH

Revisión, Aprobación y Autorización del Reporte Final de la Investigación Técnica

a. Autorizado
b. No Autorizado y Retorna a equipo investigador para revisión.

Anexos; (fotografías, declaraciones, evidencias, gráficas, ACR, registros de los sistemas de control, etc.).

* Tomar como referencia los catálogos que se indican en los manuales para el uso de las herramientas informáticas SISPA y SAP R/3 EH&S.

Lineamientos y guías Técnicas 199

 ANEXO 4
Diagrama de flujo de Investigación y Análisis de Incidentes

Resp sPMt / Máxima PAsos y/o actividades a seguir cuando ocurre

E9

Resp de la Jefe del equipo

Instalación Depto Investigador seguridad Recursos autoridad
del ct Humanos del ct un incidente
Ocurre incidente.
1. Tomar medidas de control necesarias e informar a las instancias
Inicio correspondientes y de inmediato al CCAE los eventos considerados en
el anexo 2.
2. ¿Existe lesionado?
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1 Sí: Enviar al lesionado al servicio médico y proceder con el llenado del

formato de atención a lesionados, si el lesionado es contratista,
informar al supervisor responsable y continúa paso 3.
No: Continúa paso 4.
2 sí 3
3. El médico atiende y registra en la herramienta informática correspon-
diente, en caso de los CT que no cuenten con una, actuar conforme al
No proceso LES o ATL, según el caso.
4. Una vez retornado a condiciones seguras, cargar el reporte preliminar
en la herramienta informática correspondiente
4 5
• Clasificar si es incidente potencial o con consecuencias
• Calificar la severidad del incidente
• Registrar tipo de consecuencia (con lesión, de proceso / in-
6 Grave
dustrial, ambiental, de distribución)
5. Validar el reporte preliminar en la herramienta informática correspondiente.
6. Si el incidente es grave, se continúa al paso 7
menor
moderado Si es menor o moderado, se continúa al paso 8

8 7

9
7. Convoca y lidera al equipo investigador
8. Realizar la investigación técnica del incidente y ACR.
10 19 20
9. Emitir las recomendaciones correspondientes
10. Concluir el Reporte Formal.
11. Si el incidente fue grave continúa al paso 13
11
12. Autorizar el Reporte Formal
13. Si NO lo autoriza, regresa al paso 9
Si lo autoriza, continua en el paso 17
12 Grave 13
menor
14. Autorizar el Reporte Formal
moderado 15. Si NO lo autoriza, regresa al paso 9
Si lo autoriza, continua en el paso 17
15 No 14

No

16

sí 16. Una vez autorizado el reporte final, el Jefe del Departamento y los
sí responsables de atender las recomendaciones y de seguridad, se
encargan de dar seguimiento a las recomendaciones hasta su
17 cumplimiento físicamente y registrarlas en la herramienta informática
correspondiente.
17. Difundir el incidente
18 18. Proporcionar información relacionada sobre las causas del incidente
con lesión.
19. Recursos Humanos califica el incidente con lesión.
fin

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