Reflujo Vesicoureteral

El reflujo vesicoureteral es el flujo retrógrado de orina desde la vejiga hasta el uréter y

la pelvis renal. El uréter se une normalmente a la vejiga en dirección oblicua, perfora
lateralmente el músculo vesical (detrusor) y avanza entre la mucosa vesical y el
músculo detrusor, creando un mecanismo valvular de charnela que evita el reflujo. El
reflujo se produce cuando el túnel submucoso entre la mucosa y el músculo detrusor es
corto o inexistente. El reflujo suele ser congénito, aparece con carácter familiar y afecta,
aproximadamente, al 1% de los niños.

El reflujo predispone a la infección renal (pielonefritis) al facilitar el transporte de

bacterias desde la vejiga hasta las vías urinarias, altas La reacción inflamatoria
provocada por una pielonefritis puede dar lugar a lesiones renales o a la formación de
cicatrices, lo que también se denomina nefropatía por reflujo. La extensa formación de
cicatrices altera la función renal y puede dar lugar a hipertensión dependiente de la
renin, insuficiencia renal o nefropatía terminal, alteración del crecimiento y morbilidad
durante el embarazo. El reflujo en ausencia de infección o de elevación de la presión
vesical no produce lesión renal.

Nelson Tratado de Pediatría 18va Edición, Parte XXIII, Cap. 539, Páginas 2228

El reflujo vesicoureteral se define como el paso retrógrado no fisiológico de la orina

desde la vejiga al uréter, sin que exista una causa anatómica o neurológica que lo
justifique.

Manejo del Reflujo Vesicoureteral Primario, César Loris, aUnidad de Nefrología

Pediátrica. Hospital Universitario Materno Infantil Miguel Servet. Zaragoza.
España

Epidemiología
 En pacientes diagnosticados de Infeccion del tracto urinario la prevalencia de
reflujo vesicoureteral oscila entre un 18 y un 38%.
 El reflujo vesicoureteral se presenta en el 50% de los niños con infecciones del
aparato urinario, pero únicamente en el 8% de los adultos con bacteriuria, debido
a que las niñas mayormente presentas pielonefritis, siendo que las mujeres
adultas solo padecen de cistitis. La bacteriuria no siempre implica pielonefritis.
 Después de los 6 meses de vida, la proporción mujeres/varones con infección y
reflujo es de 10:1
 La prevalencia se incrementa hasta el 25-40% de los niños y al 3-19% de los
niños con diagnóstico prenatal de dilatación de la vía urinaria presentan reflujo
vesicoureteral
 La prevalencia del reflujo vesicoureteral es mayor cuanto menor es el niño y se
resuelve de forma espontánea a lo largo del crecimiento, a razón del 10- 15%
por año.
  La prevalencia en niños de raza negra es inferior a la de los caucásicos: 10-20
veces menor tanto en niños que han tenido una Infecciones del tracto urinario,
como en aquellos con hidronefrosis detectada prenatalmente
 El grado de reflujo incrementa el riesgo de Nefropatía por reflujo; así, casi la
mitad de los niños con reflujo vesicoureteral dilatado, de grado ≥ III, estarán
afectados
 Después de un primer episodio de Infeccion del tracto urinario se detecta
Nefropatía por reflujo en el 15% de los pacientes, siendo la prevalencia mayor
en los pacientes con reflujo vesicoureteral que en los que no tienen reflujo
vesicoureteral (el 41 frente al 15%) y mayor en los grados III-V de reflujo
vesicoureteral que en los grados I-II (el 53 frente al 25%).

Etiología

El reflujo vesicoureteral se define como el paso retrógrado no fisiológico de la orina de

la vejiga al uréter. Puede ser primario o secundario.

 Reflujo vesicoureteral primario: por incompetencia congénita del sistema

valvular de la unión ureterovesical. Surge como consecuencia de una
deformidad anatómica de la unión ureterovesical. Trastornos tales como una
inestabilidad vesical pueden precipitar el reflujo o empeorar uno preexistente si
existe una unión ureterovesical con insuficiencia parcial. El reflujo primario se
observa asociado a diversas anomalías congénitas graves de las vías urinarias.
Por ejemplo, el 15% de los niños con un riñón multiquístico displásico o
agenesia renal presenta reflujo en el riñón contralateral, y el 10-15% de los niños
con una obstrucción de la unión pieloureteral presenta reflujo en el riñón
hidronefrótico o en el contralateral. Se cree que el reflujo es un rasgo hereditario
con un patrón autosómico dominante.
 Reflujo vesicoureteral secundario: por obstrucción anatómica de la vía
urinaria a nivel uretral (valvas de uretra posterior) o funcional (vejiga
neurógena), que causa un aumento de la presión intravesical.
Clasificación
La gravedad del reflujo se valora en un grado de I a V según la International Study
Classification, que se basa en el aspecto de las vías urinarias en la cistouretrografía
miccional (CUMS). Cuanto mayor es el grado de reflujo, mayor es la probabilidad de
lesión renal. La gravedad del reflujo es una indicación indirecta del grado de alteración
de la unión ureterovesical.

La clasificación más aceptada es la establecida por el International Reflux Study

Committee en el niño que diferencia cinco grados de reflujos, considerándose leve el
grado I y II, moderado el III y graves el IV y V.
Fisiopatología
La aparición del reflujo en el niño se debe a una anomalía madurativa del mecanismo
valvular de la unión ureterovesical. La yema ureteral es la responsable del desarrollo del
uréter. Si el origen de la yema ureteral ocurre muy cerca de lo que será la futura vejiga,
el orificio ureteral estará desplazado lateralmente, dando lugar a que el túnel submucoso
del uréter en la vejiga sea más corto, facilitando la aparición del Reflujo vesicoureteral.

Se cree que fundamentalmente que son tres los factores que determinan que se genere la
incompetencia del orificio ureteral dando lugar al Reflujo vesicoureteral:

1. Longitud del trayecto submucoso del uréter en su inserción con la vejiga. Se ha

demostrado menor longitud de este trayecto en niño con Reflujo vesicoureteral.
2. Diámetro del uréter y su relación con la longitud del trayecto submucoso.
Recientemente se ha demostrado que uréteres más anchos son más fácilmente
colapsables y que la relación de estos con el trayecto submucoso es menor en
niños con Reflujo vesicoureteral que en aquellos que no lo tiene.
3. Alteraciones en el desarrollo del músculo liso ureteral intravesical. Se ha
objetivado una distribución anómala de las fibras musculares y alteraciones en
los niveles de colágeno en niños con Reflujo vesicoureteral y se cree que es
como consecuencia de una actividad modificada de la matriz extracelular.
El túnel submucoso se alarga con la edad, lo que aumenta la competencia del
mecanismo valvular y produce la resolución espontánea del Reflujo vesicoureteral en la
mayoría de los niños durante el periodo de crecimiento.

Manifestaciones Clínicas

La mayoría de las veces, el Reflujo vesicoureteral no genera signos o síntomas obvios.

Con frecuencia, se detecta por primera vez cuando un niño tiene una infección urinaria
acompañada de fiebre. Una historia clínica compatible con pielonefritis aguda implica la
presencia de reflujo vesicoureteral. Esto es mas común en niñas que en niños.
Sintomas relacionados con reflujo.

- Pielonefritis Sintomatica: Fiebre y vagos dolores abdominales, algunas veces

diarrea
- Pielonefritis Asintomatica: El paciente puede no presentar síntoma alguno, El
hallazgo de bacteriuria o piuria es incidental y puede ser la unica clave. Esto
señala la necesidad de análisis adecuados de orina en niños.
- Síntomas únicamente de cistitis: La bacteriuria suele ser resistente al tratamiento
antimicrobiano o tiende a reaparecer tras la suspensión del mismo. Pueden
cursar con reflujo y pielonefritis crónica asintomática.
- Dolor renal durante la micción: Es rara su presentación.
- Uremia: Ocurre en la etapa final de la enfermedad cuando ya hay daño del
parénquima renal por hidronefrosis, pielonefritis o ambas. Su diagnostico
temprano a través del uroanalisis meticuloso conducirá al diagnostico adecuado.
- Hipertensión: Se presenta en las etapas finales de la pielonefritis atrófica.

Sintomas relacionados con la enfermedad subyacente.

- Obstrucción de las Vias urinarias: micción lenta como consecuencia de válvulas

ureterales posteriores.
- Enfermedad de la medula espinal: Los síntomas pueden estar limitados a los de
la vejiga neuropatica, incontinencia urinaria, retención urinaria, etc, debido a
mielomeningocele u otros.

Manifestaciones Fisicas

En casos de pielonefritis aguda puede evidenciarse hipersensibilidad renal, esto no

descarta la infección renal crónica. Vejiga distendida, que en el lactante puede deberse a
engrosamiento notorio de la vejiga por válvulas ureterales posteriores.

 infección en el tracto inferior (en la vejiga): Urgencia miccional, disuria, orina

color ambar,
 infección en el tracto superior (en la uretra o los riñones): Lumbalgia,
Fiebre, escalofrios

Diagnostico
No existen síntomas clínicos que nos hagan predecir la presencia de un Reflujo
vesicoureteral, por lo tanto su diagnóstico se realiza mediante la realización de una
cistografía.

Indicaciones de estudio
En el estudio de niños que han presentado una Infeccion del tracto urinario se
recomienda realizar cistouretrografía miccional seriada (CUMS) si se cumple cualquiera
de los siguientes criterios:
• Niño o niña con Infeccion del tracto urinario recurrente, es decir, con dos episodios de
Infeccion del tracto urinario febril, un episodio de Infeccion del tracto urinario febril y
una o más cistitis, o tres cistitis aisladas.

• Alteraciones en las pruebas de imagen previas (ecografía renal o DMSA).

• Signos de disfunción del tracto urinario inferior.
• Antecedentes familiares de Reflujo vesicoureteral.

En el estudio de lactante con hidronefrosis de diagnóstico prenatal, se recomienda

realizar CUMS en las siguientes situaciones:

• Hidronefrosis dilatadas de grado III-IV (clasificación de la Sociedad de Urología

Fetal).
• Dilatación ureteral.
• Vejiga anómala en el estudio ecográfico.
• Niños y niñas con hidronefrosis de diagnóstico prenatal que, sin cumplir los criterios
previos, desarrollen Infeccion del tracto urinario.

Diagnóstico imagenológico del Reflujo vesicoureteral

Las técnicas más utilizadas para detectar el Reflujo vesicoureteral son

1. la CUMS,
2. la cistografía isotópica (CI)
3. la eco-cistografía miccional con contraste.

Cada una de estas técnicas presenta ventajas e inconvenientes.

 La CUMS es la técnica de elección para diagnosticar y graduar el reflujo, ya que

es la que más información anatómica nos da de la vía urinaria, incluida la uretra
del varón. Como principal inconveniente, es la prueba que somete al niño a una
mayor tasa de radiación, incluidas las gónadas, si bien se ha disminuido mucho
con los nuevos equipos. Por otra parte, requiere sondaje, lo que supone un riesgo
de producir una ITU iatrogénica. La CUMS tiene como ventajas la existencia de
una clasificación estandarizada internacionalmente para graduar el reflujo,
permite visualizar la anatomía de la vía urinaria y, en el sexo masculino, permite
visualizar la uretra y valorar la presencia de válvulas de uretra posterior. Sus
inconvenientes son que precisa un sondaje vesical, con el riesgo de producir una
ITU posterior y someter a las gónadas a una alta radiación.
 La CI es una técnica de medicina nuclear que radia menos, su gran ventaja frente
a la CUMS, pero en cambio el dibujo anatómico es mucho menos preciso, por lo
que se puede perder información importante. La CI puede ser directa (CID) o
indirecta (CII). La CID tiene como ventajas su mayor sensibilidad para detectar
el reflujo y una menor radiación sobre las gónadas que la de la CUMS. Sus
inconvenientes son que también precisa sondaje vesical, no ofrece información
anatómica suficiente para el diagnóstico de anomalías ureterovesicales y no
gradúa correctamente el Reflujo vesicoureteral. La cistografía isotópica indirecta
permite el diagnóstico del Reflujo vesicoureteral sin sondaje uretral, permitiendo
estudios dinámicos durante la micción en condiciones fisiológicas. Puede ser la
prueba inicial en los niños mayores de tres años y continentes en los que no sea
imprescindible la valoración anatómica de la vejiga y la uretra.

 La eco-cistografía miccional con contraste tiene como ventajas que no precisa

utilizar radiaciones ionizantes y su alta sensibilidad y especificidad para detectar
Reflujo vesicoureteral. Sus inconvenientes son que precisa sondaje vesical, no
permite visualizar adecuadamente la uretra, consume mucho tiempo, es una
técnica observador-dependiente y tiene un coste elevado.
Se recomienda la realización de CUMS en el estudio diagnóstico inicial, para valorar la
gravedad del Reflujo vesicoureteral y detectar anomalías anatómicas asociadas. La
cistografía isotópica puede indicarse para el seguimiento, con el fin de determinar la
persistencia o resolución del Reflujo vesicoureteral.

Para determinar la existencia de daño renal o Nefropatia por Reflujo asociados a reflujo
vesicoureteral, independientemente de que sea secundario a infección del tracto urinario
o por defecto del desarrollo fetal, la prueba más sensible es la gammagrafía renal con
ácido di-mercapto succínico (gammagrafía con DMSA)
Diagnóstico diferencial
- Obstruccion vesicoureteral funcional
- Calculos ureterales bajos
- Esquistosomiasis

Complicaciones
- Pielonefritis: Debido a la bacteriuria que condiciona la cistitis y consecuente
pielonefritis.
- Hidroureteronefrosis: Por dilatación del uréter, la pelvis renal, y los calices
renales

Tratamiento
El tratamiento estaría basado en los siguientes objetivos: disminuir el número de
infecciones urinarias e impedir el daño renal

Tratamiento conservador.

Medidas higiénicas generales

Es aconsejable una serie de medidas generales orientadas a la
prevención de la aparición de ITU:
— Mantenimiento de lactancia natural en lactantes.
— Revisión periódica de fimosis.
— Ingesta abundante y frecuente de líquidos.
— Hábitos higiénicos miccionales correctos.
— Pautas para combatir estreñimiento.
En niños con reflujo vesicoureteral dilatado y fimosis, que hayan sido diagnosticados
previamente de ITU, se valorará la corrección de la fimosis.

Profilaxis antibiótica
La profilaxis antibiótica consiste en intentar mantener la orina estéril y así evitar las ITU
con dosis bajas de antibiótico en pauta de dosis única nocturna.
  El uso de profilaxis antibiótica en las niñas con reflujo vesicoureteral de grados
III-V durante un año o hasta que se evalúe nuevamente el grado de reflujo
vesicoureteral mediante control cistográfico
 Se recomienda el uso de profilaxis antibiótica en niños varones con reflujo
vesicoureteral de grados IV-V durante un año o hasta que se evalúe nuevamente
el grado de reflujo vesicoureteral mediante control.
 Como norma general, el grupo recomendaría valorar la profilaxis antibiótica de
forma individualizada, teniendo en cuenta aquellos factores que más pueden
influir en la aparición de nuevas ITU y tras informar rigurosamente a los padres
o cuidadores de los riesgos y beneficios de la medida.

La profilaxis antibiótica se da en dosis única nocturna. Generalmente se emplea de

entrada amoxicilina asociada o no a clavulánico (10 mg/kg/día) en lactantes menores de
dos meses y, a partir de esa edad, trimetoprim o cotrimoxazol (2 o 2/10 mg/kg/día). Si
fracasan estas opciones, se pueden utilizar cefalosporinas de segunda generación y
fosfomicina.

En relación a la dosis utilizada de antibiótico existe falta de evidencia, pero en general

se utiliza un tercio de la dosis empleada para el tratamiento. No se ha demostrado
beneficio de alternar o rotar antibióticos. Eso sí, si estando con profilaxis se desarrolla
una ITU, se debería cambiar la profilaxis tras el tratamiento de la infección.

El tratamiento quirúrgico
Se fundamenta en la corrección anatómica del reflujo vesicoureteral y se planteará de
forma individualizada.
El tratamiento endoscópico del reflujo vesicoureteral primario ha ido sustituyendo
progresivamente al tratamiento quirúrgico a cielo abierto, más resolutivo, pero con
mayor morbilidad y coste, sólo indicado ya cuando fracasa el primero o en
determinados casos de patología asociada

Motivos para plantear tratamiento de este tipo:

— ITU febril recurrente.
— Preferencia de los padres, pacientes o sus cuidadores legales.

Para ello, debe darse una información veraz y objetiva que les ayude a la toma de
decisión.

Prevención
La prevención del Reflujo vesicoureteral esta basado en la prevención de las infecciones
del tracto urinario, aplicando medidas higienicas adecuadas que resguarden el area
evitando asi la multiplicación de microorganismos en dicha zona.

BIBLIOGRAFIA

 Nelson Tratado de Pediatría 18va Edición, Parte XXIII, Cap. 539, Páginas 2228
– 2234
 Nelson Tratado de Pediatría 19na Edición, Parte XXIV, Cap. 533, Páginas 1905
– 1909
 Urología General de Smith, Emil A. Tanagho, 11va Edición. Cap. 12, Páginas
189 – 204
 Reflujo Vesicoureteral, Joaquín Escribano Subías, Asociación Española de
Pediatría. Protocolos actualizados al año 2014.
 Manejo del Reflujo Vesicoureteral Primario, César Loris, aUnidad de Nefrología
Pediátrica. Hospital Universitario Materno Infantil Miguel Servet. Zaragoza.
España