Sunteți pe pagina 1din 7

HEMOSTAZA

FIZIOLOGIA HEMOSTAZEI
• Interacţiune complexă a proceselor care asigură circulaţia sângelui în sistemul
vascular.
• Rolul de formare a cheagului pentru a preveni pierderea sângelui în cazul
leziunilor vasculare.
Activitatea hemostazei:
• Integritatea sistemului vascular
• Număr plachete+ funcţia plachetară
• Factorii plasmatici ai coagulării
• După formarea cheagului intervine sistemul fibrinolizei pentru dizolvarea lui.
• Aceste sisteme sunt menţinute în echilibru de sistem de enzime litice şi inhibitori.

• Hemostaza primară este primul mecanism care intervine în cazul unei leziuni
vasculare pentru etanşarea peretelui vascular.
• Este asigurată de interacţiunea dintre endoteliu, structurile subendoteliale şi
plachete.

• Hemostaza secundară este declanşată de activarea sistemului de coagulare, al


cărui rezultat final este formarea fibrinei.
• Este asigurată de factorii plasmatici de coagulare.

• Pentru a preveni creşterea excesivă a cheagului de trombocite şi fibrină şi


extinderea ulterioară a cheagului sub acţiunea factorilor activaţi de coagulare, are loc
legarea factorilor de către inhibitori. Dizolvarea cheagului de fibrină = rezultatul final al
fibrinolizei, realizată prin activarea plasminei.
• Dispariţia cheagului permite reluarea circulaţiei sanguine în vasul complet
refăcut.

Cauze de sângerare
• 4 componente ale hemostazei:
• Peretele vascular
• Numărul şi funcţia trombocitelor
• Sistemul factorilor de coagulare plasmatici
• Sistemul fibrinolizei

Hemostaza primară

• 1. Endoteliul vascular
• 2. Subendoteliul
• 3. Funcţia plachetară

ENDOTELIUL VASCULAR
• Vasele sanguine-căptuşite cu endoteliu.
• Cel. endoteliale- rol esenţial în prevenirea formării trombilor; barieră între
trombocitele circulante şi ţesutul conjunctiv subendotelial cu mare capacitate
trombogenă.
• Cel. endoteliale- implicate activ în controlul fluxului sanguin, agregării plachetare
şi cascadei coagulării.
Cel. endoteliale
• Sursa primară de oxid nitric şi prostaciclină, ambele importante în relaxarea
fibrelor musculare netede şi dilatarea vasculară. Leziunile suprafeţei cel. endoteliale:
contracţia fmn + vasospasm = declanşează formarea trombului.

Factori celule endoteliale


• Procoagulant
• Contracţia vasculară
• Sinteza factori cu rol coagulant

Factor VIII
HMW vWF
Fibronectin
Exprimă atg de activare P-Selectin (GMP 140)

• Anticoagulant
• Inhibă plachetele
Oxid nitric
PC
ADP-ase
• Inh form cheagului/liza
Heparan
Trombomodulin
Inh fact tisular
Activator plasminogen

• Leziunile cel. endoteliale stimulează activarea plachetară.


• Factorul von Willebrand (vWF) = cofactor esenţial pentru adeziunea plachetară;
se leagă de factorul VIIIC= complex molecular.
• Atg de activare P-selectina = prezentă în granulele alfa din plachete; rol:
stimulează ataşarea monocitelor şi granulocitelor la nivelul leziunii vasculare.
• Cel. endoteliale normale adiacente leziunii vasculare : rol important în limitarea
formării cheagului. În prezenţa trombinei, creşte eliberarea PC de către cel endoteliale
normale > inhibarea activării şi agregării plachetare.
• Sursa primară de activator al plasminogenului tisular =principala enzimă
fibrinolitică.

Subendoteliu
• Leziune vasculară/ detaşare endoteliu>
contactul constituenţilor sanguini cu subendoteliul : acumularea trombocitelor
(adeziune).
Eliberarea tromboplastinei tisulare.
Funcţia plachetară
• Plachetele (trombocitele) : fragmente de citoplasmă de MK eliberate la nivelul
MO.
• Disc alungit :2-4 microni, volum 5-12 fl.
• Durata de viaţă în sângele periferic 9-10 zile.
• Lipsa nucleului; citoplasma conţine:
mitocondrii –metabolism aerob
glicogen depozit –glicoliza anaerobă
granule specifice –rol în coagulare

• 1. Contactul cu ţesutul subendotelial activează trombocitele cu:


• schimbarea imediată a formei, extensia pseudopodelor şi aderarea la suprafaţa
ţesutului conjunctiv.
• Reacţie de eliberare a conţinutului granulelor trombocitare – activarea altor
trombocite.

• vWF = cofactor esenţial pentru aderarea şi legarea ţ.conjunctiv la trombocit prin


intermediul receptorilor plachetari de suprafaţă GPIb şi GPIIb/IiIa>>modificarea
conformaţiei receptorului GPIIb/IIIa şi agregarea rapidă a trombocitelor la suprafaţa
acestuia.
• Această primă fază : reversibilă.
• GPIIb/IIIa are rol şi de receptor pentru fibrinogen.

• 2. Degranularea şi eliberarea:
• ADP din granule dense
• FP4 +ß-tromboglobulin +P-selectin din granule alpha

Generarea TXA2 şi trombinei

• ADP
• TXA2
• Trombina
reprezintă stimuli puternici pentru activarea ulterioară a trombocitelor şi
agregarea lor.
Substanţe eliberate din trombocite
• 1. Substanţe cu proprietăţi agregante: ADP, Ca2+, Fbg, TXA2.
• 2.Substanţe ce influenţează coagularea plasmatică: FV, Fbg, FP3.
• 3. Substanţe ce reduc permeabilitatea vasculară: enzime lizozomale (catepsina,
colagenaza, proelastaza)
• 4. Substanţe ce susţin tonusul vascular: serotonina, TXA2.

• Eliberarea ADP- reglată de:


• 1. TXA2 +; produs în tr pornind de la ac.arahidonic
• 2. Prostaciclin (PGI2) -; produsă în cel.endoteliale pornind de la ac.arahidonic
• Ac acetilsalicilic inhibă sinteza TXA2, inhibă agregarea trombocitară.

• Cel. endoteliale eliberează PGI2 şi previn agregarea tr dincolo de sediul leziunii


vasculare, extinderea formării cheagului.
• La nivelul leziunii vasculare cheagul plachetar se formează datorită eliberării
TXA2.
• PG I2 şi TXA2 asigură hemostaza la nivelul leziunii vasculare şi previn
extinderea trombozei.

• Trombocitele agregate expun pe suprafaţa lor FP3 la care aderă factorii de


coagulare>>activare factori de coagulare>>formarea fibrinei care stabilizează cheagul.
• Cheagul trombocitar se formează în câteva secunde din momentul lezării
vasculare şi în acelaşi timp FP3 devine accesibil la nivelul suprafeţei trombocitelor. Pe
FP3 se leagă FIX, VIIIC, ulterior V, X, XI.

• Hemostaza primară este independentă de sistemul coagulării, condiţie primară


pentru activarea factorilor de coagulare;
• Mecanisme coagulare:
• Eliberarea tromboplastinei tisulare din peretele vasculare lezat, care activează
sistemul extrinsec al coagulării
• Activarea F XII de către colagen
• Activarea F X de către trombocitele activate

• Expunerea pe suprafaţa tr a FP3 pe care se leagă şi sunt activaţi factorii de


coagulare.
• Evidenţierea pe trombocitele activate a situsurilor de legare a factorilor V, VIIIC,
IX, X şi XI.
• Reacţii de eliberare: Ca2+, Fbg, factorii V, XIII.
Mecanismele de reglare în formarea cheagului local
• Substanţele cu rol agregant şi procoagulant sunt îndepărtate de curentul sanguin.
• Agregarea trombocitară : inhibată de PGI2 eliberată de cel. endoteliale.
• Trombina activează factorii V şi VIII, promovând coagularea.
• Activatorii tisulari ai fibrinolizei sunt eliberaţi de cel. endoteliale şi subendoteliu.
Plasmina are afinitate mare pentru fibrină pe care o descompune rapid.

Mecanismul activării plachetare după leziunea vasculară


• 1. Tr. vin în contact cu ţ.vascular lezat
• 2. Tr aderă la colagenul din structurile subendoteliale prin intermediul FvW.
• 3. Propagarea tr pentru acoperirea leziunii.
• 4.Reacţia de eliberare a ADP, Ca….
• 5. Agregarea tr cu formarea unei bariere împotriva pierderii de sânge.
• 6. Evidenţierea FP3 pe suprafaţa tr permite legarea şi fixarea factorilor de
coagulare.
• Formarea fibrinei duce la stabilizarea cheagului .

• Dpdv al investigaţiilor de laborator: 2 căi ale coagulării


• 1. Extrinsecă PT
• 2. Intrinsecă PTT

• Dpdv fiziologic: 3 componente principale


• 1. Activarea factorului Hageman-factorului tisular
• 2. Activarea căii comune
• 3. Formarea cheagului de fibrină

• Calea intrinsecă: iniţiată de contactul trombocitelor cu suprafeţele expuse (lezate)


ale cel. endoteliale.
• Calea extrinsecă: iniţiată în urma unei leziuni vasculare cu expunerea factorului
tisular (FIII) (glicoproteină subendotelială).

• Cele 2 căi duc la activarea FX.


• Factorul X a activează protrombina la trombina.
• Trombina poate activa factorii XI, VIII, V şi în final transformă fibrinogenul în
fibrină (cheag de fibrină) şi activează FXIII la FXIII a (cu rol de stabilizare a cheagului).
CASCADA INTRINSECĂ
• Necesită F VIII, IX, X, XI, XII, prek, HMWK, Ca2+, Ph.
• Fiecare din căi: conversia F X la FX a.
• Iniţiere: expunerea XI, XII, prek şi HMWK la suprafeţe cu sarcina – (colagen) :
faza de contact.
• Prek –Kalicreină –activarea F XII-XII a

• XII a –XI: XI a –HMWK: bradik (vasodilat ++++)


• În prezenţa Ca, XI a-IX: IX a (vit. K dep)
• IX a clivează X: X a
• F VIII a: rol de receptor pentru IX a şi X.
(rol de cofactor)
activat de trombină
CASCADA EXTRINSECĂ
• Iniţiată de eliberarea factorului tisular (F III), cu rol de cofactor în activarea FX
realizată de FVII a.
• FVII clivează FX similar cu acţiunea
FIX a din calea intrinsecă.
(F tisular +FVII a activează şi FIX: legătura dintre cele 2 căi).
Activarea protrombinei la trombină
• Punctul comun al celor 2 căi: activarea FX: X a.
• FX a activează protrombina (FII) la trombină (FII a).
• Trombina converteşte fibrinogenul la fibrină.
• Activarea trombinei are loc pe suprafaţa trombocitelor şi necesită formarea
complexului protrombinază.

• Complexul format din: protrombină,


FV a, FX a, Ca, fosfolipide. FV are rol de cofactor (similar FVIII).
• Trombina : rol în coagulare (formarea fibrinei); în reglarea coagulării: se leagă de
trombomodulină (cel endot)-Prot C: Prot Ca+++Prot S (cofactor) degradează FV a şi VIII
a.

Controlul activităţii trombinei


• 2 mecanisme:
• 1.forma predominantă a trombinei în circulaţie: inactivă (protrombină).
• 2. fiecare etapă a cascadei este reglată de mecanisme de feedback ce menţin
balanţa între forma activă, respectiv cea inactivă.
INHIBITORII TROMBINEI
• Antitrombina III cel mai important – şi IXa, Xa, XIa and XIIa.
• Activitatea ATIII potenţată de heparină ce creşte afinitatea ATIII pentru trombină.
(anticoagulant)
 2-macroglobulina, heparin cofactor II şi 1-antitripsina
Activarea fbg la fibrină
• Fbg (FI) : 3 perechi de lanţuri polipeptidice (A şi B) legate covalent, ce prezintă
porţiunile A şi B numite fibrinopeptide A şi B.
• Trombina clivează legăturile între lanţuri şi desface fibrinopeptidele A şi
B>>>generează monomeri de fibrină ce agregă spontan.
• Trombina activează FXIII stabilizator al cheagului de fibrină.