Sunteți pe pagina 1din 11

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

" Nicolae Testemiţanu"

Catedra de Cardiologie

Conducătorul grupei: Pruteanu Lilia

Curator: studentul gr. 1429 Morozovschi Vitalie

Bolnavul: Cerevatenco Vasili Vasili

Chişinău 2017

1
I. DATE GENERALE

Numele si prenumele: Cerevatenco Vasili Vasili


Virsta: 77 ani
Data naşterii: 13.04.1941
Sexul: Masculin
Studii: Medii Incomplete
Domiciliu: Mun. Chisinau, str. Mircea cel Batran 7
Profesia: pensionar
Data internării: 01.10.2017 ora: 05:55
Gupa sanguina/rezus:
Diagnosticul institutiei care a trimis pacientul: CI. SCA fara elevatie de segment ST.
Diagnosticul la internare: CPI. Angina Pectorala de efort cf. 3; Insuficienta Cardica
NYHA 3 cu risc foarte inalt; Infarct Miocardic vechi( 2004-2008); Simpatoganglionita
herpetica pe dreapta.
Diagnosticul clinic : CI. Angina Pectorala de efort gr. Functional 3; Infarct Miocardic
Vechi( anamnestic); Insuficienta Cardiaca NYHA 3 cu risc aditional foarte inalt;
Hipertensiune Arteriala gr. 3.

II. ANAMNEZA
Acuzele la internare:
De ordin principal:
-Dureri retrosternale cu caracter arzator, periodice cu iradiere in omoplatul stang si
drept. Dispnee inspiratorie moderata la efort fizic moderat.
De ordin general:
-Fatigabilitate Marcata, Slabiciune Generala, Ameteli periodice, Dureri la nivelul
tractului spatiului intercostal 5-6 pe dreapta cu prezenta eruptiilor.

III. ISTORICUL BOLII

 Debutul bolii :
Boala a debutat cu cca 2 saptamani in urma cu urmatoarele simptome: Dureri
retrosternale cu caracter arzator ce iradiere in bratul stang si drept, dispnee inspiratorie
medie, ce apare la un efort mediu, dureri de cap in zona occipitala, ameteli .
 Cum a evoluat:
Evolutia acuta, cu iradierea durerilor in bratul stang si drept cu asocierea urmatoarelor
simptome- fatigabilitate marcata, slabiciune generala, ameteli, dureri in spatiul
intercostal 5-6 pe dreapta cu prezenta eruptiilor.
 Ce tratament a urmat:
A primit Nitroglicerina –Durerile anginoase au fost cupate!

2
IV. ANTECEDENTELE PERSONALE

 Date biografice : Este nascut pe data de 13.04.1941 in Mun. Chisinau, are un


singur fecior.
 Dezvoltare : dezvoltare normala
 Conditiile de munca si de trai: conditii de trai satisfacatoare.
 Alimentatia : Alimetatie neregulata, preponderent cu exces de grasimi .
 Antecedente patologice:
- In 1992 pacientului i sa depistat HTA si CPI..
- In 2004 a suportat infarct miocardic.
- In 2006 i se depisteaza Parkinson
- In 2008 a suportat cel deal 2-lea infarct

 Antecedente eredo-colaterale : in familia sa rude cu patologii nu se atesta.


Anamneza alergologică : Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, alţi
alergeni neagă.
 Deprinderi nocive : Nu fumeaza , Nu consuma alcool . Cafea nu consuma.

V. E X A M E N U L O B I E C T I V

Inspectia generala
 Starea generala : de gravitate medie
 Starea de conştiinţă : clara.
 Facies : exteriorizeaza suferinte
 Pozitia bolnavului : activa
 Tipul constitutional: astenic
 Starea de nutritie : Satisfacatoare.
 Tegumentele : Curate, de culoare pal-roza . Transpiratii absente, elasticitatea la
limitele normei. Mucoasele culoare palida.
 Tesutul adipos: relativ pronuntata.
 Musculatura : Muşchii sînt dezvoltaţi satisfacator , tonusul este moderat , puterea
muşchilor satisfacatoare , senzaţii dureroase lipsesc.
 Edemele: lipsesc.

3
Ganglionii limfatici : Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari,
infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determină.
Sistemul osteo-articular : oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte
dureroase nu se determină. În articulaţii mobilitatea deplină, fără dureri; deformaţii,
crepitaţii nu se determină.
Aparatul respirator: respiratie nazala degajata,hemoragii nasale absente.

Inspectia pe sisteme:
Aparatul respirator

Inspecţia: Forma cutiei toracice este conică, normala. Deformări globale sau locale ,
„scapulae alatae” nu se determină. Fosele supra- şi infraclaviculare sînt păstrate,
uniforme de ambale părţi, bombări sau retracţii ale spaţiilor intercostale nu se
determină. Respiraţia este ritmică, frecvenţa mişcărilor respiratorii este de 19/min.,
ambii hemitorace participă în actul de respiraţie.
Palpaţia: Elasticitatea cutiei toracice diminuata. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile
simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator se determina la nivelul tractului
spatiului intercostal 5-6 pe dreapta cu prezenta eruptiilor.
Percuţia comparativă: Sunet clar pulmonar.
Auscultaţia: Pe intreaga arie pulmonara se determina murmur inasprit.

Aparatul cardiovascular

Acuzele: Dureri retrosternale cu caracter arzator, periodice cu iradiere in omoplatul


stang si drept, dispnee inspiratorie moderata la efort fizic moderat.
Inspectie: Regiunea precordiala nu prezinta modificari patologice. Pulsatii patologice la
nivelul vaselor gitului (aa. carotide, vv. jugulare) nu se identifica.
Palpare: Socul apexian este situat cu 1cm medial de linia medioclaviculara stinga in
spatiul V intercostal, latimea 2 cm.Freamatul catar sistolic, diastolic, socul cardiac nu se
depisteaza. Pulsul – 88/min.
Percutie: Limitele matitatii relative a cordului pe dreapta: la nivelul coastei a 4 depaseste
marginea sternului cu 1,0 cm; stanga: La nivelul spatiului intercostal 5 pe linia
medioclaviculara cu 1,0 cm; Superioara: Spatiul Intercostal 3.
Auscultatie: Zgomotul cardiac I si II nemodificate.TA la momentul internarii = 160/90
mm HG; FCC: 85 batai/min.

4
Aparatul digestiv
La momentul examinării bolnavul nu prezintă acuze. Dureri in hipogastru la palpare,
fenomenele dispeptice, greţurile, voma sunt absente la moment. Apetitul este normal,
uneori diminuat. După spusele bolnavului în ultima perioadă a avut pierderi ponderale
nesemnificatieve. Deglutiţia este liberă, indoloră. Semnele hemoragiei gastro-intestinale
lipsesc. Scaunul fără particularităţi.Limba: Umeda; Abdomenul: De forma obisnuita,
moale, indolor; Ficatul: nu se palpeaza; Splina: nu se palpeaza.

Aparatul urogenital

Mictiuni- Libere.
La palpatia bimanuala rinichii nu se palpeaza, neptozati.
Tapotamentul lombar este negativ bilateral.

Glande endocrine

Modificari functionale sau obiective din partea glandelor endocrine nu se atesta.

Sistemul nervos

Conştiinţa este clară, dispoziţia echilibrată. Acuză cefalee uneori. Mişcările membrelor
sunt bine coordonate. Parestezii, anestezii, senzaţii de răcire a membrelor nu pezintă.
Sensibilitatea tactilă, dureroasă, de temperatură - prezente şi nemodificate. Văzul,
auzul, mirosul, vorbirea - fără patologie. Simptomele meningiene lipsesc. Semne De
Parkimsomism: 1) Tremor; 2) Bradikenezie; 3) Rigiditate; 4) Instabilitate Posturala

VI. D I A G N O S T I C D E P R O B A B I L I T A T E
In baza urmatoarelor date:
 Acuzele la internare:
 De ordin principal:
- Dureri retrosternale cu caracter arzator, periodice cu iradiere in omoplatul
stang si drept Dispnee inspiratorie moderata la efort fizic moderat.
 De ordin general:
 -Fatigabilitate Marcata .
 -Slabiciune generala
 -Dureri la niv. Tractului spatiului intercostal 5-6 pe dreapta cu prezenta
eruptiilor.
 - Ameteli Periodice;
5
Concluzie: Angina Pectorala de Efort cf. 3.

VII. INVESTIGATII DE LABORATOR


ŞI INSTRUMENTALE
1.Analiza generala a singelui 05.10.17
rezultatele norma
Hemoglobina: 133 g/l 130-160 g/l
Eritrocitele: 4.5 x 10 /l
12 4-5 x 1012 /l
Indicele cromatic: 0.97 0,85-1,05
Leucocitele: 11.7 x 10 /l
9 4-9 x109 /l
Nesegmentate: 11 % 1-6%
Segmentate: 58 % 47-72%
Eozinofile: 1% 1-5%
Basofile: 1% 0-1%
Limfocite: 35% 19-37%
Monocite: 6% 3-11%
VSH: 22 mm/h 2-10 mm/h

Concluzie: leucocitoza moderata, cu deviere spre stinga a formulei leucocitare. VSH


marit.

2.Analiza generala a urinei 05.10.17


rezultatele norma
Cantitatea: 60ml
Culoare: galbena-deschisa galbena-deschisa
Densitatea: 1014 1008-1026
Reactia: Acida ph 4,5-7
Proteine: Negativ absente sau unice
(25-75mg/jour)
Glucoza: absenta absenta
Epiteliu de tranzitie: 1-2 c/v <5 c/v
Leucocite: 7-9 c/v 0-5 c/v
Eritrocite: 4-5 c/v 0-3 c/v
Bacterii -
Mucozitati: Prezente ( ++)
Saruri - Concluzie: dereglari nu se depisteaza.
6
3.Analiza biochimica a singelui 05.10.17

rezultatele
Uree: 5,3 mmol/l
ALAT: 34 UI
ASAT: 42 UI
Glucoza : 5.1mmol/l
Uree : 5.3mmol/l
Creatinina: 0.07mmol/l
Bilirubina totala: 9,5 mmol/l
Bilirubina Conjugata 2,8 mmol/l
Bilirubina Libera 6,7 mmol/l
Colesterol Total: 4,1 mmol/l
Trigliceride: 1,27 mmol/l
Potasiu: 5,0 mmol/l
Sodiu: 141 mmol/l
Protrombin: 109%
Fibrinogen: 3,7
LDH: 336 U/L
CK-MB: 14

Concluzie: Indice marit de LDH, ASAT, ALAT- Hepatita.

4. Coronarografia 09.10.17

Medicatie: 1) Lidocaina 10%-2ml-infiltrativ


2) Heparina 3000UA- intravenos
Concluzie: Leziuni aterosclerotice triconoraniene, cu afectare severa de trunchi
comun coronarian stang, ocluzii cronice pe LAD si Cx ( cu reincarcare a segm.
Distale), stenoze severe pe RCA.

7
5.Examen Echocardiografic 05.10.17:

Concluzie: Induratia peretilor aortei ascendente, a aparatului valvular.


Dilatare moderata a AS; AD. Hipertrofie moderata concentrica a m-lui VS. Functia de
pompa a m-lui VS este suficienta. FE: 57%.
Doppler Echo CS: V max- N; Insuf. VAo gr. I; VM gr. II; VT gr. I-II; VAP gr. I.
Afectarea relaxarii a m-lui VS. HTP neinsemnata. PSAP- 38 mm Hg.
Zone de hipokinezie nu s-au depistat.

Informatie Detaliata:
Ventricolul Stang: TS:35( 21-45mm); PVS:12 ( 6-11mm); VTD:120 ( 53-156ml);
VTS:51 ( 23-76ml); FE( Teichholz)- 57 ( ≥ 50%).
Ventricolul Drept: VD:30 mm; PA VD:4,6.
Atriul Drept- 43 mm.
Atriul Stang: Ant. Post.- 44 mm; Sup. Inf.- 59 mm; Med. Lat – 45 mm.
V-Va Aortica: Indurata, impregnari de Ca; Amplitudinea deschiderii VAo ( 15-26 mm)
V-Va Mitrala: Indurata; Miscarea valvelor: Discordanta; Diametrul inelului- N ( 19-31
mm); Aria OVM- N ( ≥ 4 cm2).
V-Va Tricuspida: Indurata; Miscarea valvelor: Discordanta; Diametrul inelului- N ( 18-31
mm)
V-Va Pulmonara: Indurata; Diametrul arterei pulmonare- N
Foitele Pericardului subtiri
Lichid in Pericard: 5 mm.

6. Electrocardiograma : 17.12.11
Ritm sinusal cu frecventa de 80. Axul Electric – Orizontal.
Tulburari ale procesului de repolarizare in V3; V6 cu semne de subdenivelare de ST.

VIII. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Diagnosticul diferential cu :
- Pericardita
- Miocardita
- Angina Pectorala Instabila
- Trombembolism Pulmonar
- Nevralgie Intercostala
- Disectie de Aorta.

8
IX. DIAGNOSTIC CLINIC
IN BAZA :
Acuzele la internare:
De ordin principal:
-Pacientul la momentul adresarii acuza dureri retrosternale cu caracter arzator ce
iradiau in bratul stang si drept. Dispnee inspiratorie de grad mediu la efort fizic mediu.
De ordin general:
-Cefalee .
-Slabiciune generala
-Fatigabilitate
-Ameteli
-Dureri in spatiul intercostal 5-6 pe dreapta cu eruptii.

Din datele paraclinice, de laborator si cele instrumentale expuse mai sus…


Am stabilit urmatorul diagnostic:
CPI. Angina Pectorala de efort gr. Functional 3; Infarct Miocardic Vechi( anamnestic);
Insuficienta Cardiaca NYHA 3 cu risc aditional foarte inalt; Hipertensiune Arteriala gr. 3.

X. TRATAMENTUL

Conservator:

1.Diuretice Tiazidice- Indapamid, Hidroclorotiazid


2.Antagonisti de Calciu- Dihidroperidine- Amlodipina, Nifedipina
3.Inhibitorii Enzimei de Conversie- cl IIA- Enalapril, Ramipril; cl. a III- Lizinopril.
4. Antagonisti de receptori de Angiotensina- Losartan, Valsartan
5. Statinele- Simvastatina, Atorvastatina.

9
XI. Epicriza:

Pacientul Cerevatenco Vasili Vasili sa internat in spitalul Sf.Treime de urgenta, pe


01.10.17.

Pacientul a fost examinat de urgenta si pus diagnosticul de: CPI. Angina Pectorala de
efort cf. 3; Insuficienta Cardica NYHA 3 cu risc aditional foarte inalt; Infarct Miocardic
vechi( 2004-2008); Simpatoganglionita herpetica pe dreapta.

A primit tratament- Bisoprolol compr. 10mg N- 60; Cardiopirin 75mg N- 30


Magnesii Sulfatis 25%-5ml in N10.

Se externeaza in stare satisfacatoare.


Indicatii ulterioare: Operatie pe arterele coronare- Angioplastie coronariana sau By-pass
aorto-coronarian

Recomandări:

 Tablete ,,Nacom’’ – p/u Parkinson


 Tablete de Silimarina- Hepatoprotector
 Statine- Atorvastatina, Simvastatina in dislipidemie.
 Antiagregante- Clopidogrel

 Respectarea unui regim alimentar adecvat bogat in fructe si legume cu limitarea


aportului de sare.
 Excluderea emoţiilor negative şi surmenajului
 Practicarea efortului fizic moderat- mers cel putin p/u 30 min.

10
XII Pronostic

Pronosticul este agravat si cu rezervare- risc de moarte subita prin infarct


miocardic repetat ce poate fi fatal, datorat factorilor de risc prezenti:1) Sexul, 2)
Varsta, 3) Dislipedimia.

11