TÉCNICAS

QUIRURGICAS
BÁSICAS

R. M. KIRK

EDITORIAL PRAYMA
 PREFACIO A LA SEGUNDA EDICION

Mi intenci6n original era describir unicamente las tecnicas

que requieren maniobras, pero algunos supervisores pensaron
que deberfa incluirse un apartado sobre drenajes. Por Io tanto,
he anadido un capitulo sobre este tema.
He resistido Ia tentaci6n de dar ejemplos de interven-
ciones especfficas ya que mi deseo es que los cirujanos en
practicas puedan aplicar las tecnicas que han aprendido en
cualquier campo. Por otra parte, los detalles sobre las inter-
venciones especfficas ya estan adecuadamente descritos en los
libros de texto.
Esta revision me ha permitido corregir algunos errores y
sustituir algunas ilustraciones. Espero que el libro siga intere-
sando e instruyendo a los cirujanos en practicas.

R. M. KIRK

3
 PREFACIO A LA PRIMERA EDICI6N

He descrito maniobras que se utilizan durante Ia pnictica

de las operaciones quirurgicas, pero procurando evitar, en lo
posible, referirme a las operaciones especfficas, cuya descrip-
ci6n viene detallada en muchos tratados excelentes.
Podrfa alegarse que esta forma de ensenanza se transmite
mejor de un maestro cirujano a su discfpulo en el quir6fano.
Estoy de acuerdo con este pun to de vista. El hombre que arde
en deseos de convertirse en cirujano recibini una ensenanza
insuperable en Ia mayor parte de los pafses. No necesitara li-
bros de texto, como el que yo he escrito, aunque sospecho que
lo leera con mas avidez que los demas. Sin embargo, existen
muchos otros que en ocasiones llevan a cabo procederes qui-
rurgicos, incluyendo muchos medicos, dentistas, veterinarios
y experimentadores que no han recibido un largo aprendizaje
en tecnica operatoria, y este libro esta dirigido a ellos. La ma-
yor parte de las circunstancias puede convertir en cirujanos a
Ia mayorfa de los medicos, una vez que abandonan las comu-
nidades urbanas, altamente desarrolladas.
Los cirujanos experimentados disfrutan con Ia lectura de
Ia tecnica quirurgica, con Ia esperanza de aprender o captar
omisiones. Espero que las tecnicas descritas resulten de inte-
res para otros cirujanos. Ninguna de elias es de mi propia in-
venci6n, las herede de mis maestros, tanto los venerados pro-
fesores como los j6venes ayudantes.
Puede parecer incongruente que habiendo escrito un libro
sobre pericia operatoria, pueda decir ~ue no venero cxcesiva-

4
5
 IN DICE

10 Conducta a seguir 7
20 Utilizaci6n de los instrumentos 16
Utilizaci6n de los hilos 33
92
30 0 0 0 0

40 Tratamiento de los conductos 0

Tratamiento de Ia piel 133
149
50 0 0 0 0

60 Tratamiento de los tejidos blandos

70 Tratamiento del hueso 0 156
Exposici6n 166
171
80 0 0 0 0 0 0 0 0

Disecci6n
191
90 0 0 0 0 0 0 0 0 0

100 Tratamiento de Ia hemorragia 0

ll. Drenajes 207
237
0 0 0 0 0 0 0 0 0

Apendice: Terminos anat6micos

239
0

fndice alfabetico 0 0 0 0 0 0 0

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 Capitu lo 1

CONDUCTA A SEGUIR

ACTITUD MENTAL

La mayor parte de los cirujanos trabajan mejo r en una at-

mosfera relajada de calma y quietud, seguros de que son com-
petentes para enfrentarse con los problemas que puedan pre-
sentarse durante Ia o peracion. Por lo gene ral, no existe prisa
alguna y cada paso puede llevarse a cabo de forma deliberada.
No permita que un desastre inesperad o, Ia ansiedad origi-
nada po r un miembro d el equipo o Ia presencia de un colega
re nombrado, le haga perder el equilibrio. E n tales ocasio nes
establezca una pausa mo menuinea, para determinar de nuevo
el conjunto de Ia situacion, decida lo que se debe hacer y pro-
ceda a efectuarlo. La agonia de Ia indecision, que hunde su
propia confianza, se disipa mejor deteniendo por co mpleto Ia
intervencio n o continuando con alguna tarea rutinaria, mien-
tras se renexiona sobre el problema en cuestion. La discusion
y exposicio n del pro blema a los otros miembros del equipo
resulta particularmente benefi cioso, aunque estos no com-
prenda n los detalles tecnicos del proceder. La declaracion del
problema y los argumentos en favor de las posibles formas de
proced er, le servini para alcanzar una decisio n.
Por fortuna, el panico manifiesto es muy poco comun ; con
mayor frecuencia se cometen los erro res a causa de que los

7
nuevos incidentes o hallazgos que se presentan no son incor-
porados al punto de vista que tiene el operador respecto al
proceder. AI cambiar las circunstancias repentinamente, no
deje de tomar una decision y evite proseguir terca y ciega-
mente el curso de accion que se habfa decidido antes de que
las circunstancias cambiaran.
Algunos cirujanos destacan solo en una atmosfera de ten-
sion y dramatismo. Estos caracteres pintorescos se han consi-
derado por el publico como cirujanos de accion. Solo su ra-
reza actual les presta notoriedad. Los que, como nosotros,
encontramos esta tension nociva y perjudicial, cuidamos de
evitarlos como colegas.
La cirugfa no es simplemente una buena tecnica sino que
es el arte de realizar Ia tecnica correcta en el momento opor-
tuno. Esto se resume en el sucinto aforismo americana: «Eie-
gir bien, cortar bien, hacerlo bien.» No se deje llevar por el
entusiasmo ni realice una tecnica que sobrepase sus posibili-
dades o excedera los servicios disponibles y las posibilidades
de recuperacion del paciente. Intente siempre realizar Ia tec-
nica mas sencilla que es probable que sea eficaz. Si usted esta
tentado de realizar algo mas, preguntese a sf mismo: «Si este
paciente muere, (,Sere capaz de justificar ante mi conciencia y
ante los demas Ia tecnica que he realizado?»

ACTITUD FfSICA

Muchas maniobras se efectuan, de Ia mejor manera, en

una forma particular, tal como suturar, con una aguja recta,
dirigida de forma que se aleje del operador cuando Ia mano
esta en supinacion y hacia el operador cuando Ia mano esta en
pronacion, incidir con el bisturf de izquierda a derecha y cor-
tar con las tijeras de derecha a izquierda. AI operar de esta
forma el cirujano se siente y parece natural. Siempre que sea
posible procure ejecutar las maniobras de Ia forma mas facil y

8
habitual. Algunos cirujanos, que nunca parecen torpes. son
diestros al operar siempre desde una posicion ventajosa.
Se puede evitar una maniobra diflcil, readaptandose en re-
lacion con Ia tarea a efectuar. Esto explica Ia adopcion espon-
tanea de Ia postura de pie de Ia mayor parte de los cirujarios.
A veces basta una rotacion de los hombros. En otras ocasio-
nes puede ser necesarip pasar al lado opuesto de Ia mesa.
No siempre es necesario un cambio ffsico de Ia postura.
A veces una nueva alineacion mental del cuerpo ode los hom-
bros constituye el mejor acceso al problema.
Inevitablemente hay ocasiones en que a pesar de una de-
terminacion cuidadosa de las dificultades, se presenta una ma-
niobra desacostumbrada y que es necesario aceptar. En caso
de que se tenga que hacer un nudo en un plano desacostum-
brado, cufdese mucho de efectuarlo y apretarlo correcta-
mente. AI colocar puntos de sutura en angulos inusuales, se
deben probar metodos diversos para sostener Ia aguja y elegir
aquel que controle mejor Ia sutura.
Es diffcil, pero en ocasiones necesario, incidir con el bis-
turf dirigido de derecha a izquierda o cortar con las tijeras de
izquierda a derecha, puesto que los dos instrumentos impor-
tantes de corte se utilizan, normalmente, en direcciones
opuestas; considere ento nces cambiar el uno por el otro para
conseguir un corte apropiado.

MANOS

Si se ha tenido ocasion de contemplar Ia labor de unos po-

cos cirujanos, se dar<i uno cuen ta de que no existe lo que se ha
venido en considerar Ia mano ideal del cirujano. Algunos ciru-
janos tienen manos delgadas y dedos largos y finos, otros tie-
nen manos anchas, con dedos cortos, gruesos y de punta apla-
nada. Tambien difieren las longitudes comparativas de los
dedos. Cada uno de nosotros tiene preferencias individuales,
subconscientes, en el uso de los dedos al practicar una tarea

9
determinada. La capacidad de oposicion de los dedos tam-
bien varfa. La falange terminal y Ia forma de su pulpejo, pie] y
una, cambia Ia funcion de los dedos. Algunos dedos presionan
con mayor facilidad con Ia punta de los mismos; los dedos en
que el !echo ungueal se extiende hasta Ia punta presionan con
mayor fac ilidad con Ia superficie palmar del pulpejo. Algunos
dedos disponen de articulaciones interfalangicas hiperextensi-
bles, facilitando Ia presion del pulpejo; otros dedos carecen de
esta facultad , de forma que Ia presion es aLin mas faci l.
Las manos son muy importantes para Ia valoracion de los
tejidos. Asegurese de que los guantes son de su tamano y de
que estan realizados correctamente; si son demasiado gran-
des, sobrepasan Ia punta de los dedos e interfieren con su sen-
tido del tacto. Pongase los guantes tirantes y sin arrugas sobre
Ia punta de los dedos, arrugandolos si es necesario en Ia base
de cada dedo. Pase los dedos sobre el tejido, pince el tejido
entre los dedos y el pulgar, suelte el tejido y vuelva a pinzarlo
en forma de grapa.
La destreza manual no es esencial para Ia practica de una
buena tecnica. Algunos cirujanos parecen Jentos y torpes en el
movimiento de sus manos, sin embargo Ia rectitud con que se
enfrentan con las tareas a efectuar compensa de sobra esta
apariencia. Las personas zurdas no estan en desventaja, ex-
ceptuando el hecho de que las descripciones tecnicas, como
las de este Iibro, son aplicables a personas diestras, puesto que
estas constituyen Ia mayorfa de Ia poblacion. Sin embargo, las
personas que utilizan Ia mano izquierda esuin bien adaptadas
a vivir en un mundo en que estan en minorfa y son capaces de
transponer con facilidad las instrucciones recibidas.

Estabilidad. Los cirujanos no disponen de manos espe-

cialmente fijas. Todo el mundo tiene cierto temblor en las rna-
nos. Si se extienrlen las manos y los brazos, se puede observar
un ligero tembk · de los dedos a cada Iatido cardfaco. AI sos-
tener un instrumento de mango largo, con el brazo extendido,
aumenta el temblor en el extremo del instrumento. La ansie-

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12
se puede apoyar un instrumento sobre una estructura firme,
como un artista al utilizar un tie nto.
Cuando se deba efectuar un movimiento finamente con-
trolado, no dude en practicarlo en el ai re. Esto se utiliza mu-
cho por los artistas y tam bien por los jugadores de golf.

ASISTENCIA A LAS ·oPERACIONES

Un operado r no siempre puede llevar a cabo varias tareas

simultaneamente, y muchas o pe raciones requieren Ia ayuda
de una o mas personas. Algunos cirujanos, ya sea por propia
eleccion o por necesidad, adq uieren una gran precision en Ia
practica de operaciones complicadas, con poca o sin ayuda
alguna.
La ayuda en las intervenciones cumple una segunda fun-
cion de gran importancia, como campo de entrenamiento
para los futuros cirujanos. No se debe conside rar el hecho de
asistir a otra persona como un preludio engorroso y necesario
hacia Ia practica del proceder po r sf mismo. El privilegio de
ayudar a un operador experimentado permite adquirir un jui-
cio y una tecnica, tanto consciente como inconsciente, de
forma que cuando uno mismo llega a practicar Ia interven-
cion, automaticamoote adopta tecnicas seguras y efectivas.
En el caso en que se deba ayudar en una inte rvencio n con
Ia que no se este fami liarizado, conviene repasar previamente
Ia anatomfa, de forma que uno pueda practicar, mentalmente,
los distintos tiempos de Ia misma, anticipandose a las necesi-
dades del operador. Sin emba rgo, hay que reprimir el entu-
siasmo de querer apropiarse de Ia intervencion. Hay que re-
cordar que lo que el operador requiere principalmente del
ayudante es Ia puesta al descubierto de las estructuras sobre
las cuales practica Ia operacion.
Procure adapta rse a Ia atmosfera que requie re el opera-
dor. La mayor parte de los cirujanos prefieren mantener un
ambiente relajado, y pe rmiten que se les hagan preguntas du-

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 Capitulo 2

UTILIZACION DE LOS INSTRUMENTOS

Los instrumentos quirurgicos han llegado casi a Ia perfec-

ci6n, por las mejorfas constantes proporcionadas por los pro-
pios cirujanos y los fabricantes. Es necesario tratarlos con
sumo cuidado.
Para Ia mayor parte de los propositos, basta un grupo li-
mitado de instrumentos basicos. Hay que aprender a utilizar-
los de forma adecuada, antes de exigir instrumentos especiali-
zados.

BISTUR(

Se ha de utilizar para practicar incisiones deliberadas de

los tejidos, seccionandolos con un trauma mfnimo. El bisturf
se usa, mas comunmente, para incidir Ia piel, para disecar los
tejidos conectivos que cubren Ia zona que se quiere poner al
descubierto y para seccionar, de forma deliberada, una es-
tructura.
Con objeto de 'incidir produciendo una lesion tisular
mfnima, llevese toda Ia longitud de Ia hoja cortante, no solo Ia
punta, sobre los tejidos. Si se presiona el borde sobre los teji-
dos, el efecto de incidir carece de eficiencia y control. La com-
binaci6n de arrastrar el bisturf, junto con una presion contro-
lada, determina Ia profundidad del cqrte.

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 En caso de que exista una formacion importante, en linea
con Ia incision, es necesario protegerla, siempre que se pueda,
interponiendo un instrumento entre los tejidos a incidir y Ia
estructura vital. Algunas veces se puede insertar, en Ia linea 9e
incision, las ramas cerradas de una pinza de diseccion, un di-
sector acanalado o una sonda, por debajo del tejido a incidir,
protegiendo de esta manera Ia formacion importante.
Cuando se ha de practicar un corte a cierta profundidad
de Ia superficie, se utiliza un bisturl de hoja larga y delgada, de
punta aguda, para cortes terminales, y de punta en forma de
sonda, para cortes laterales. En ocasiones este bisturf se com-
bina con un disector acanalado, para cortar a traves de un
puente tisular, que desciende verticalmente desde Ia superfi-
cie. Siempre que se pueda se ha de descubrir el campo, de
forma que se pueda practicar Ia diseccion con un bisturf o rdi-
naria.

TIJERAS

La accion cortante de las mismas es el resultado del con-

tacto movible de los bordes, que tiene Iugar entre las hojas, las
cuales han sido acopladas una contra Ia o tra. Las tijeras de
punta aguda no se utilizan en cirugfa, excepto en casas espe-
ciales; los extremos son usualmente biselados, para diseccion
y propositos generales, y de extremos ro mos para el corte de
ligaduras.
Insertese el pulgar en una de las anillas del mango; esta
sera Ia hoja movible. Insertese el dedo medio, anular o meni-
que en Ia otra anilla y enrosquense los otros dos dedos por
fuera de Ia anilla, para fijarla (fig. 2-2).
En general, Ia mano se encuentra mas comoda cuando se
mantiene en una posicion intermedia, entre Ia supinacion y Ia
pronacion, en especial al cortar de derecha a izquierda. AI
cortar dentro de un orificio hueco, los extremes son mas facil-
mente visibles colocando Ia mano en supinacion. Excepcio-

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Fto. 2-3. Modo de cortar de izquierda a derecha, sosteniendo las tijeras en
Ia mano derecha.

dando Ia preferencia al bisturf. En algunas circunstancias son

mucho mas preferibles las tijeras.

PINZAS DE DISECCIQN
(PINZAS DEL PULGAR)

Estas pinzas hacen presa al comprimirlas entre el pulgar y

los demas dedos (fig. 2-4). AI soltarlas, las ramas se separan, a

FIG. 2-4. Modo de coger las pinzas de disecci6n. Observese que se utiliza
Ia mano izquierda.

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cuestion. En ocasiones se pueden empujar las pinzas suave-
mente y actuan como una cuiia, que divide los tejidos fragi les
subyacentes. Algunas veces se puede abarcar Ia punta de Ia
hoja profunda de unas tijeras, ligeramente abiertas, entre el
espacio que queda entre las ramas de las pinzas, lejos de sus
extremos yuxtapuestos, y pueden empujars~ los dos instru-
mentos, abriendo el camino propuesto. En forma alternativa,
utillcese un escalpelo para dividir el tejido suprayacente, pro-
curando cortar entre las ramas de las pinzas. En los tejidos
demasiado finos para ser explorados por los dedos, las pinzas
de diseccion proporcionan al operador un sentido del tacto
que le permite examinar las estructuras que encuentra.

PINZAS ARTERIALES
(PINZAS HEMOSTATICAS)

Estas pinzas funcionan mediante una accion en forma de

tijera e incorporan un cierre en trinquete y mangos de muelle
de acero. La articulacion puede ser sencilla o bien formando
una caja articulada, bellamente construida, en Ia cual una
rama pasa a traves del canal formado en Ia otra rama. Las ra-
mas terminan en unas anillas o Jazos, a traves de los cuales se
insertan los dedos, como ocurre con las tijeras. Las anillas
permiten que se ejerza presion en todas direcciones, desde
dentro de las mismas, para permitir Ia apertura y cierre de las
ramas.
Se d ispone de muchos tipos de pinzas, rectas o curvas,
desde las delicadas «pinzas de mosquito» hasta las fuertes pin-
zas de dientes de Kocher. Su distinta disposicion hace que
sean de tipos muy variados. Sirven de magnificos disectores
para separar pianos y trayectos tisulares. Pueden actuar al
mismo tiempo como pinzas tisulares, portaagujas, pinzas para
sostener nudos, extractores de cuerpos extraiios, pinzas de se-
nos o cavidades huecas y para retirar puntos de sutura.

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 F1o. 2-6. Colocaci6n de las pinzas arteriales.

Utilice siempre pinzas co'n mango suficientemente largo

para que puedan sobresalir por fuera de Ia herida. Las pinzas
cortas colocadas en Ia profundidad de Ia herida se olvidan fa-
cilmente.

Aplicacion de las pinzas arteriales. Insertese el pulgar en

una anilla, el menique en Ia otra, Ia cual tambien es fijada por
los dedos medio y anular. Coloquese el pulpejo del dedo
lndice en Ia articulacion de Ia pinza (fig. 2-6). Preparese para
mantener Ia mano en pronacion o en supinacion.
Tomense los pequeiios vasos con Ia punta de las pinzas.
En los vasos mayores, procure levantar el vaso en una situa-
ci6n inmediatamente proximal a las puntas de las pinzas; esto
deja una pequeiia proyecci6n de las puntas de las pinzas, que
facilita Ia practica del nudo, en Ia ligadura subsiguiente. En los
pequenos vasos basta un chasquido de Ia cerradura en trin-
quete. En los vasos mayores, aprietese Ia presa, sintiendo los
chasquidos del cierre en trinquete. No se debe apretar dema-
siada, pues en ese casa el trinquete se sabrepasa, permitiendo
que las pinzas salten, al soltarlas. Las pinzas se deben dejar
descansar con los mangos dirigidos hacia Ia periferia de Ia
herida.
Las pinzas arteriales estan ingeniadas de forma que las
puntas se junten primera, par Ia cual se pueden eager pe-

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quenas porciones tisulares con Ia punta de las mismas. Las
piezas tisulares mayores hay que cogerlas mas cerca de Ia arti-
culaci6n, pues en caso contrario las pinzas son sometidas a un
esfuerzo excesivo.

Retirada de las pinzas arteriales. Hay que aprender a

manejar las pinzas con ambas manos. Cuando se usa Ia mano
derecha sostenganse las pinzas en Ia forma descrita para colo-
carlas. Para Ia mano izquierda, c6jase Ia anilla que se presenta
al lado izquierdo o Ia mas lejana al operador, entre el pulgar
arriba o a Ia derecha, opuesto a los dedos lndice y medio (fi-
gura 2-7). tsta se convierte en Ia rama fija. Contr6lese Ia otra
rama (movible), con los pulpejos de los dedos anular y meni-
que, enganchados alrededor de Ia anilla mas cercana a Ia linea
media de las pinzas.
El trinquete no puede soltarse hasta que se han compri-
mido, aun mas, las ramas elasticas. AI efectuar esta maniobra,
hay que controlar las pinzas para asegurarse de que no salten,
abriendose bruscamente. Es necesario separar los man gos en
un plano que forme un angulo recto con el plano de acci6n de

F1o. 2-7. Retirada de las pinzas arteriales con Ia mano izquierda.

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PINZAS ATRAUMATICAS

La presa de este tipo de pinzas depende de Ia forma y el

area de Ia rama que esta en contacto con el tejido que se
pinza, de Ia aspereza de las superficies que se oponen, de los
dientes que se engranan, de ramas terminadas en gancho
agudo ode una combinaci6n de estos diversos factores (figura
2-8). Algunas presentan ramas en forma de anilla, a traves de
las cuales propulsionan los tejidos y de esta manera quedan
sujetos. Estas pinzas estan dotadas de mangos en trinquete
para poder mantener Ia presa.

FIG. 2-8. Pinzas atraumaticas. De arriba abajo, pinzas: de Allis, de Lane, en

anilla, de Babcock, de Duval y de Kocher.

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 Resulta preferible utilizar pinzas atraumaticas en aquellos
casos en que los puntos de tracci6n o los ganchos agudos
pudieran desgarrar o perforar, cuando los tejidos son dema-
siado resbaladizos y diffciles de sujetar con separadores .li-
sos y cuando hay que variar, con frecuencia, el sentido de
Ia tracci6n.

Factores que hay que tener en cuenta en Ia utilizacion de

las pinzas atraumaticas. Siempre que se tenga que ejercer
una tracci6n fuerte sobre tejidos duros, se deben utilizar pin-
zas dotadas de una presa potente, en Iugar de pinzas inade-
cuadas que se desprenden, desgarrando los tejidos y defor-
mando las pinzas. Cuando los tejidos son delicados, las pinzas
deben ser finas, aplicarse con cuidado y evitar estiramientos
sobre las mismas. Varias pinzas atraumaticas ligeras pueden
proporcionar una mejor presa que unas pinzas fuertes.
Nunca hay que dejar las pinzas atraumaticas colocadas un
tiempo superior al absolutamente necesario.

PORTAAGUJAS

Las agujas rectas se manejan habitualmente sosteniendo-

las entre los dedos. En forma similar, las agujas curvas gran-
des tambien se cogen con Ia mano. Las pequenas agujas son
en general curvas y se cogen mejor con un portaagujas.
Los portaagujas (fig. 2-9) sostienen Ia aguja mediante bo-
cas especialmente designadas para este prop6sito y pueden
estar dotados de cierre en trinquete, de forma que pueden
mantener Ia presa por Ia tension de los mangos elasticos. Los
portaagujas de ramas largas facilitan Ia colocaci6n de suturas
dentro de las cavidades profundas.
Los portaagujas estan ingeniados de forma que puedan
rotar segun su eje longitudinal, puesto que se utiliza una ac-
ci6n de pronaci6n-supinaci6n para dirigir una aguja curva a
traves de los tejidos. Algunos portaagujas presentan superfi-

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29
SEPARADORES

Estos sirven para separar los tejidos y exponer las forma-

ciones profundas (fig. 2-1 0). Algunos separadores son mante-
nidos por Ia mano del ayudante y, si son utilizados de forma
adecuada, dan Iugar a un mfnimo de lesiones, puesto que el
ayudante relaja Ia tension sobre los tejidos, excepto cuando

Fto. 2-10. Separadores. De arriba abajo: gancho, de cobre maleable (nota

del traductor: separador de Roux), de Czemy, de Deaver, automatico y au-
tomatico de Gosset.

30
el operador requiere que se pongan al descubierto las es-
tructuras profundas.
Los separadores automaticos permiten una exposicion ex-
celente. Deben colocarse cuidadosamente y abrirse con suavi-
dad para evitar lesionar los tej idos.

CLAMPS

Se utilizan una gran variedad de instrumentos para apre-

sar, juntar o comprimir las diversas estructuras. Las superfi-
cies oponentes y fuerza prensora de los bocados difieren
segun el proposito al cual van destinados (fig. 2-11 ). El meca-
nismo de fijacion de los clamps varfa desde aquellos con man-
gos elasticos hasta los que llevan cierre a tornillo.
Algunos clamps, po r ejemplo las pinzas arteriales, tienen
por objeto aplastar y retener Ia presa de Ia estructura apre-
sada, por lo cual los bocados son fuertes y estriados, con ob-
jeto de mejorar Ia presa. Por o tra parte los clamps que se colo-
can en conductos deformables, para una oclusion temporal de
los mismos, estan dotados expresamente de bocados finos y
delicados. Las superficies oponentes tambien estan disenadas
de forma que lesionen mfnimamente los tejidos.
Antes de colocar un clamp es necesario decidir Ia funcion
a Ia cual va destinado. Cuando hay que conservar el tej ido so-
metido a pinzamiento, hay que procurar no lesionarlo por en-
cima de lo necesario, por Jo tanto hay que elegi r el clamp mas
ligero y aplicarlo con Ia mfnima fuerza. Solo en una sola cir-
cunstancia se puede ir contra esta regia. Los tejidos blandos,
aislados mediante clamps, colocados de tal manera que oclu-
yan el drenaje venoso, sin interrumpir Ia irrigacion arterial,
sufren una congestion intensa; en este caso es preferible apre-
tar el clamp, justamente lo suficiente para detener Ia circula-
cion arterial durante perfodos cortos, relajando completa-
mente los clamps a intervalos, siempre que sea posible.

31
32
 Capitulo 3

UTILIZACI6N DE LOS HILOS

Durante las intervenciones quirurgicas se utiliz~n, exten-

samente, hilos de diversos materiales en Ia pra~tica de ligadu-
ras y suturas. Casi en ninguna otra actividad humana puede Ia
persona, manualmente diestra, demostrar su habilidad mas
claramente que en Ia manipulacion de los hi los.
La mayor parte de los hilos utilizados en cirugfa, inclu-
yendo el catgut, son sometidos a un «sesgo» o torsion durante
su fabricacion, con objeto de mantener en aposicion sus com-
ponentes. Cuando sostenemos un extrema del hilo y damos
una rotacion al otro extrema entre el fndice y el pulgar (figura
3-1) con objeto de apretar Ia torsion, el hila formara un bucle,
siempre que conserve una laxitud suficiente. AI revertir Ia tor-
sion el hila se endereza. Si se efectua una torsion en sentido
contrario, el hilo formara un bucle en direccion opuesta o
simplemente se distorsionara. Los bucles efectuados de esta
forma no requieren ser sostenidos, pero los bucles hechos de-
formando el hilo, sin tener en cuenta el sesgo de los mismos,
saltan y se relajan al soltarlos. AI formar bucles con hilos mas
gruesos es esencial tener en cuenta el sesgo de los mismos, lo
cual puede ponerse de manifiesto al observar un marinero
cuando enrolla una cuerda.
Los hilos no torsionados, tales como el nailon monofila-
mento y el alambre, o los hilos trenzados, deben ser someti-

33
34
sea, mejor sera el resultado. Sin embargo, el hilo debe ser lo
suficientemente fuerte como para mantener Ia presa. Hay que
recordar que Ia fuerza que hay que ejercer en Ia manipulaci6n
debe variar de acuerdo con Ia fuerza tensil del hilo en cues-
ti6n. Una fuerza demasiado intensa rompera el hilo o lo debi-
litara de tal forma que se romperci mas tarde. Hay que recor-
dar que Ia fricci6n debilita el hilo, de forma que hay que evitar
arrastrarlo sobre hordes agudos. ·
Los hilos se fijan anudandolos. Los nudos acodan el hilo y
lo debilitan y tam bien son origen de una fuente de debilidad si
no se aprietan de forma suficiente, uniendolos el uno contra el
otro.

NUDOS

Un nudo es un entrelazamiento de hilos con objeto de fi-

jarlos. Los extremos de las ligaduras y de las suturas son anu-
dados entre sf. Una fijaci6n segura es el resultado de Ia fric-
cion entre los hilos y esta resulta afectada por el area de
contacto, Ia superficie del hilo y Ia tirantez del nudo.
El nudo de semivuelta del cabo es el nudo basico utilizado
en cirugfa. Crucense dos hilos para formar un lazo cerrado (fi-
gura 3-2); pasese un extremo a traves del lazo. Una semi-
vuelta puede formarse cruzando un hilo por encima o por
debajo del otro, posibilitando, de esta manera, dos formas
de semivuelta (fig. 3-3).
Despues de haber atado una semivuelta de cabo, hagase
una segunda, del mismo tipo, para formar un nudo de coma-
dre (fig. 3-4), que tiene mucho mas poder de sujeci6n que uno
sencillo. Alternativamente, despues de haber anudado una se-
mivuelta de cabo, disp6nganse los extremos en una segunda
semivuelta de tipo diferente, formando un nudo de rizos (fi-
gura 3-5) (estos. se anudan para reducir el area de una vela).
Este tiene un mayor poder de sujeci6n que el nudo de coma-
dre. Despues de atar un nudo de rizos, f6rmese una tercera se-

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36
37
38
39
40
 Faltas que pueden cometerse al anudar. Cuando se
forma una semivuelta con un hilo· alrededor de otro hilo, que
se mantiene tenso y estirado, es posible que Ia vuelta res bale a
lo largo del hilo que se mantiene tenso. Si se practican nu~vas
semivueltas, de Ia misma forma, manteniendo tenso el mismo
hilo, se produce un nudo falso (fig. 3-14). La forma en que se
hace y se aprieta el nudo es tan importante en procurar una fi-
jacion segura, como Ia pnictica de vueltas de cabo correctas.
Si el nudo se deja suelto, se reduce Ia friccion entre los hi-
los y el nudo es incapaz de fijar los extremos. A medida que se
aprieta el nudo, Ia direccion en que se estiran los cabos debe
seguir una linea recta, Ia cual pasa por el centro del nudo.
Cualquier otra direccion de estiramiento desplaza el nudo y
ejerce una traccion sobre los tejidos a los cuales se fija.

Dificultades que pueden presentarse al anudar. Cuando

se anudan hilos que acercan dos formaciones a tension, hay
que evitar que se escape Ia primera vuelta mientras se forma Ia
segunda. Despues de haber apretado Ia primera semivuelta,
hay que mantener cierta tension sobre los hilos, mientras se
forma y se aprieta Ia segunda semivuelta (fig. 3-1 5). Alternati-
vamente, despues de haber apretado Ia primera semivuelta,

F1o. 3-14. Nudo defectuoso. Las semivueltas formadas alrededor de un

hilo recto y tenso dan Iugar a "!Ill nudo falso.

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ra 3-18). A I apretar esta ultima, Ia friccion de esta ultima vuel-
ta basta para evitar que Ia primera se escape. La pnictica de
una segunda semivuelta no basta para asegurar el nudo, de
forma que hay que atar una tercera semivuelta, formando un
nudo de rizos con Ia segunda.

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~~,·;:::~:~~~-~..~.a:.:~:·:.7:~-..<:::-.;..f/,:-~-=:.":.::w......;·:·:::
F1o. 3-18. Anudado de nudos bajo tension. El nudo de cirujano tiene una
vuelta de mas en la primera semivuelta.

Modo de anudar dentro de cavidades. En algunos casos

es mas facil hacer Ia semivuelta en un gran lazo por fuera de Ia
cavidad y despues apretarlo, que hacer una semivuelta en las
profundidades de Ia cavidad (fig. 3-19). Hay que asegurarse
de que se dispone de una longitud adecuada de hilo.
AI ajustar el nudo dentro de Ia cavidad, no siempre es po-
sible estirar los hilos en direcciones opuestas en el plano hori-
zontal; sin embargo, es necesario apretarlos estirando en di-
recciones opuestas. Hay que tratar de empujar uno de los
hilos profundamente, dentro de Ia cavidad, mientras se estira
el otro hilo hacia Ia superficie (fig. 3-20).

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FIG. 3-19. Practica de un nudo dentro de una cavidad. La semivuelta se
hace fuera de Ia herida en Iugar de anudarla dentro de Ia cavidad.

Materia) tieso o ehistico. El material rfgido es diffcil de

anudar y despues apretar. El alambre de acero inoxidable
puede retorcerse si no se gufa al ajustarlo. Hay que procurar
que el ayudante coloque un instrumento metalico liso debajo
de cada semivuelta para guiar el recorrido del hilo, retirando
el instrumento a medida que se aprieta Ia semivuelta.

F IG. 3-20. Apretado· de un nudo dentro de una cavidad. Se impulsa un hilo

mas profundamente dentro de Ia cavidad mientras se tracciona del otro hilo.
45
 EI material de ligadura elastica, como el nailon monofila-
mento, puede soltarse despues de haber ajustado el nudo, en
particular si se produce, subsiguientemente, cualquier movi-
miento en los tejidos. Para prevenir esta complicacion hay que
ajustar varias semivueltas mas, formando nudos de rizos en
relaci6n uno con el otro para evitar que se escapen los m<ls
profundos.

Advertencia general. Hay que atar los nudos con seguri-

dad infalible. Los intentos rapidos, pero fallidos, resultan al fi-
nal mas lentos. Por otra parte, algunas veces no hay una se-
gunda ocasi6n.
Hay que aprender un metoda de anudar para cada situa-
cion. Se deben practicar los movimientos hasta reproducirlos
a Ia perfecci6n.

Distintos metodos de hacer nudos. AI hacer un nuda,

con frecuencia es conveniente disponer de un cabo largo y
otro corto, puesto que hay que pasar un cabo a traves de un
Iazo o debajo del entrecruzamiento de hilos. Los mejores me-
todos de anudar aseguran que un cabo siempre esta contro-
lado, durante el paso a traves dellazo o debajo del entrecru-
zamiento.
Se han descrito muchos metodos ingeniosos de atar nu-
dos. Aquf solo citaremos unos pocos, pero todos son utiles en
determinadas circunstancias, de forma que es conveniente
aprenderlos. Es posible que se observe a alguien que utiliza
variantes que pueden adaptarse mejor a los movimientos ma-
nuales propios que los metodos ordinarios. Para uso general,
es conveniente utilizar las dos manos, como al atarse los cor-
dones de los zapatos, ya que este es el metoda mas rapido y
seguro. Sin embargo, puede darse el caso de que sostengamos
un instrumento en Ia mano derecha, tal como un portaagujas,
de forma que esta mana sostiene un hilo pasivamente, mien-
tras se hace un nuda, de una sola mano, con Ia mana iz-
quierda. Una alternativa serfa utilizar el portaagujas o una

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F1o. 3-39. Se estti formando un cruce de los hilos sobre el dedo medio
izquierdo.

forma que el hilo corto cruce su cara medial. Se eleva el hilo

largo con.la mano derecha, de forma que cruce Ia cara lateral
del dedo medio izquierdo (fig. 3-39). Se flexiona el dedo me-
dio izquierdo sobre el hilo largo y se hunde bajo el hilo corto
(figura 3-40). Se extiende el dedo pronando la mano, para
formar un lazo del hilo corto, bajo el cruce de los hilos (fi-
gura 3-41). Se suelta el extremo corto del hilo y se reco-
ge de nuevo, cuando ha pasado debajo del cruce de los
hilos (fig. 3-42). Se ajusta la semivuelta alejando Ia mano
izquierda y atrayendo Ia mano derecha (fig. 3-43).

Pnictica de nudos con instrumentos. En ciertos casos

las manos pueden resultar demasiado voluminosas para pene-
trar dentro de una cavidad profunda, por lo cual, en estos ca-
sos, se puede utilizar un portaagujas, una pinza arterial o una
pinza de disecci6n para anudar dentro de Ia misma. AI suturar
con un portaagujas, este puede usarse para atar las suturas o
como altemativa con respecto a1 atado de nudos con una sola

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FIG. 3-45. Se ha hecho una vuelta del hilo largo alrededor de las ramas de
lapinza.

LIGADURAS

Una ligadura es una atadura anudada alrededor de una

formacion, mas comunmente un vaso sangufneo u otro con-
ducto, usualmente con objeto de ocluir Ia luz del mismo. Las
ligaduras se aseguran anudando los cabos.

F1G. 3-46. La pinza apresa el extremo corto a traves del asa.

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FIG. 3-49. Se ha hecho una vuelta del hilo largo alrededor de las ramas de Ia
pinza.

Materiales. La seda, el lino y el algod6n son blandos y

flexibles, se pueden anudar con seguridad sin que se escapen
y tienen una tendencia limitada a ser reabsorbidos. Los hilos
de catgut y del acido poliglic6lico polimerizado son absorbi-
dos cuando han terminado su funci6n. E l acero inoxidable
elastico y el nailon monofilamento son dificiles de manejar y
atar de forma segura, pero dan Iugar a una reacci6n tisular
minima.

Metodos. Habitualmente los extremos de los vasos o

conductos seccionados han sido pinzados con pinzas arteria-
les. Mientras el ayudante levanta los mangos de las pinzas, se
pasa el extremo del hilo por debajo de las mismas, de una
mano a Ia otra (fig. 3-52). Alternativamente, se estira el hilo
entre las manos;en ellado lejano de las pinzas, y se hace que
el ayudante pase por encima del hilo para levantar los mangos

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F1o. 3-57. Se aplican tres pinzas arteriales a traves del vaso. Se retira Ia
pinza del medio, dejando un espacio para dividir el vaso.

una aguja de aneurismas (fig. 3-58). Usualmente se atan dos

ligaduras y se secciona Ia estructura entre las mismas. Para se-
parar las ligaduras, se ata una y se pasa el hilo no cortado al
ayudante, para que traccione sobre el mismo, mientras se pasa
y se anuda Ia proxima ligadura en el extremo opuesto de Ia es-
tructura. Un segundo metodo consiste en colocar unas pinzas
arteriales a traves de Ia parte media de Ia porcion expuesta y
atar ligaduras a cada lado de las mismas, despues retirar las
pinzas arteriales y dividir el segmento aplastado por las ramas
de las pinzas.

Seguridad. Es necesario utilizar material adecuado para

el fin propuesto y asegurarse de que se dispone de una longi-
tud suficiente del hilo correcto. Un hilo demasiado fu erte
puede cortar a traves de Ia estructura; un material demasiado
debil puede romperse. Nunca hay que atar una ligadura de-
masiado cerca del extremo seccionado de un vaso o conducto,
siempre hay que d ejar una proyeccion, de forma que Ia liga-
dura no se escape del mismo (fig. 3-59). Hay que asegurarse
de que Ia ligadura solo abarca Ia estructura en cuesti6n. Es
preciso evitar que el nudo recaiga sobre Ia punta de las pinzas
arteriales, pues al moverlas Ia ligadura se escapani.

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 Longitud de las ligaduras. Cuando se ha de atar un nudo
en las profundidades de una cavidad, Ia longitud ideal es Ia de
30 em de hilo. Esta longitud tambien puede utilizarse para Ia
pnictica de varias ligaduras superficiales. Vayase suminis-
trando el hilo a traves de los dedos de Ia mano derecha. Algu-
nos cirujanos fijan una bobina de hilo a Ia muiieca o mantie-
nen un deposito de ligaduras, en forma de huevo, en Ia palma
de Ia mano, al anudar multiples ligaduras.

SUTURA

Los diversos puntos de hilo son incomparables en Ia tarea

de juntar tejidos, que pueden ser perforados por una aguja, a
pesar de los intentos ingeniosos de sustituirlos por clips meta-
licos o mediante adhesivos. Los hi los son llevados por Ia aguja
a traves de los tejidos y fijados anudandolos.
Cuando se intenta unir dos porciones tisulares, el punto se
lleva a traves de una de elias y despues de Ia otra, y despues se
juntan los extremos del hilo. Se puede constreiiir, deliberada-
mente, una porcion tisular con objeto de detener o prevenir
una hemorragia mediante el uso de un punto de sutura. Un
punto ofrece una presa tisular temporal y se pueden dejar lar-
gos los extremos de hilo, con objeto de poder aplicar una trac-
cion suave. Un punto anudado de hilo de color llamativo
constituye una marca util para ayudar a una subsiguiente
identificacion de un tejido. Se puede asegurar una ligadura in-
sertando un punto antes de atarla.
Las zonas debiles pueden reforzarse insertando un zur-
cido. El hilo se lleva de delante atras, entre los orificios de
los puntos sin estirarlo, hasta el punto de juntar los orificios
entre sf.

Agujas (fig. 3-63). El tejido fnigil puede perforarse con

agujas de cuerpo redondo, similares a las utilizadas para coser
telas, dando Iugar a una lesion mfnima. Los tejidos fibrosos .

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 _ _ _ _-:§)

Fto. 3-63. Agujas.

son resistentes y es necesario utilizar agujas cortantes, con

secci6n transversal, triangular 0 plana.
Los ojos de las agujas son usual mente similares a los de las
agujas utilizadas par~ coser telas. Con objeto de reducir al
mlnimo Ia lesion producida por Ia sutura, el hilo puede estar
fijado a Ia aguja y con frecuencia se les llama agujas «ciegas» o
«atraumaticas».
Las agujas pueden ser rectas, cuando el camino a traves de
los tejidos es recto o puede enderezarse; las agujas curvas se
usan cuando el trayecto que han de seguir es curvo. La curva
puede o no formar un arco de drculo.

Sutura con aguja recta. La forma mas natural de intro-

ducir puntos es mediante una aguja recta sostenida en Ia
mano.
Solo se puede utilizar una aguja recta cuando el camino de
Ia aguja es recto o se pueden deform~r los tejidos, de manera

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 F1o. 3-66. Sutura dirigiendo Ia aguja hacia el operador.

los tejidos, de esta manera, para el punto siguiente (fig. 3-67).

El dedo anular izquierdo ayuda a fijar los tejidos contra el em-
puje de Ia aguja. En algunas situaciones, Ia mano izquierda, ya
sea directamente o mediante pinzas de disecci6n, puede apre-
sar Ia punta de Ia aguja que emerge, para acabar de pasarla o
fijarla bien, mientras transfiere Ia presa de Ia mano derecha.
Algunos cirujanos prefieren coser de derecha a izquierda,
otros de izquierda a derecha. La elecci6n depende a menudo
de Ia dificultad de yuxtaponer los tejidos y, por tanto, de las
exigencias impuestas sobre Ia mano izquierda para mantener-
los juntos mientras se insertan los puntos. Cuando resulta difi-
cultoso, en general es preferible trabajar hacia Ia mano iz-
quierda, esto es, de derecha a izquierda (fig. 3-68).

Sutura con aguja curva. Siempre que no se puedan

amoldar los tejidos para permitir el paso de una aguja recta,

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 Las agujas atraumaticas pasan facilmente a traves de los
tejidos, reduciendo el rastro al pasar el hilo. Nunca hay que
ajustar el punto estirando Ia aguja, siempre hay que coger el
hilo entre Ia aguja y el orificio del punto, pues en caso contr_a-
rio el hilo se escapara de Ia aguja.

Control del hilo. .Hay que mantener el hilo enlazado,

bien apartado, para evitar que se enrede. No hay que usar un
hilo demasiado largo, pero, por otra parte, no hay que luchar
con un hilo demasiado corto.

F1G. 3-72. Sutura interrumpida. Arriba: interrumpida simple. Segundo

linea: de colchonero longitudinal; evertiente a Ia izquierda, invertiente a Ia
derecha. Tercero linea: de colchonero horizontal, evertiente a Ia izquierda,
invertiente a Ia derecha. Abajo: punto en «X».

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 Siempre que se suture con hilo tieso, como alambre inoxi-
dable o nailon monofilamentoso, hay que asegurarse que el
ayudante sigue el paso del mismo, para impedir que se acode.

Puntos interrumpidos o sueltos. Tienen Ia ventaja de

que cuando son utilizados en series, el fallo de un punto no
perjudica necesariamente a los otros. Los tipos de puntos es-
tan copiados y por tanto reciben el nombre de antiguos meto-
dos de costura de telas o pieles (fig. 3-72), a pesar de que a
menudo se aiiade el nombre de los pioneros que los populari-
zaron en cirugfa. Cada punto se asegura con un nudo, aunque
excepcionalmente se pueden fijar los extremos, afianzandolos
sobre un bot6n de plomo.

Suturas continuas. Tienen Ia ventaja de ser rapidas de

insertar y de disponer de menos nudos, los cuales constituyen
los puntos debiles de las suturas. Cuando se utiliza una sutura
continua simple, el tejido no es circundado, dando Iugar a una
isquemia del mismo, sino que es atravesado por un hilo espi-
ral, que puede ajustar y repartir Ia tension. Se pueden usar di-
versos tipos de sutura continua (fig. 3-73), algunos de los cua-
les incorporan un asa de cierre, que previene que se escapen
los tejidos que han sido juntados a tension, a medida que
avanza Ia sutura. Hay que asegurarse que el hilo se «afianza»
correctamente, a medida que se aj usta cada punto. Si el hilo
tiende a torcerse sobre sf mismo, hay que levan tar suavemente
el asa, con un dedo o una pinza, hasta que este casi prieto.
AI comienzo de Ia sutura se pasa el primer punto, extra-
yendo en parte el ·hilo, conservando el extreme, que se anuda
al hilo largo. AI final de Ia sutura continua se coge el extremo
corto, antes de haber insertado er ultimo pun to y se ata al lazo
enhebrado a Ia aguja. Cuando se utiliza una aguja ciega, el
lazo anterior al ultimo punto se anuda al final del hilo. En el
caso de que el hilo no sea lo suficientemente largo como para
completar el pun to, habitualmente se anuda, se ata el pun to si-
guiente y se continua Ia sutura. Cuando el extremo del primer

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FIG. 3-73. Suturas continuas. Arriba: simple continua; muestra la forma de
anudar el final del hilo; a Ia izquierda, con Ia aguja ordinaria, a Ia derecha,
con Ia aguja ciega. Segunda linea: sutura de cierre o de manta. Tercero linea:
sutura de colchonero evertiente. Cuarta linea: sutura invertiente de colcho-
nero ode Connell. Abajo: subcuticular.

punto es corto o si se ha roto, se puede insertar el nuevo

punto y anudarlo y entonces se ata el extremo corto del pri-
mer hilo al extremo del nuevo hilo.

La sutura de los diferentes tejidos requiere tecnicas y ma-

teriales diferentes.
La pie! debe afrontarse de forma precisa, sin excesiva ten-
sion y sin interposicion de tejido gras~ subcutaneo, pelos, rna-

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 terial de sutura o coagulos sangufneos. Los puntos deben anu-
darse solo lo suficientemente prietos como para yuxtaponer
los hordes, teniendo en cuenta el edema que se producira en
los dfas siguientes. Las capas externas de Ia piel, que estan
muertas y cornificadas, no deben yuxtaponerse, invirtiendo
los bordes de Ia piel; mas bien deben evertirse ligeramente,
con objeto de juntar las capas vivas, mas profundas. Esto se
obtiene evertiendo los hordes, antes de insertar Ia aguja, o
usando una sutura de colchonero, Ia cual tiene una accion
evertiente. Los bordes de una incision deben suturarse en su
posicion original. Esto puede no ser posible en heridas angu-
ladas o durante procederes plasticos. Se puede ayudar a Ia
yuxtaposicion correcta de una herida recta si el ayudante Ia
tensa, en toda su longitud, estirando los extremos mediante
ganchos de piel, pinzas tisulares o mediante traccion sobre los
extremos de los puntos.
La piel se sutura habitualmente usando material fi no, no
absorbible, tal como seda, algodon o nailon, que se retira
cuando los hordes se hayan adherido en forma suficiente; Ia
retirada se facilita tiiiendo el hilo para que contraste con el co-
lo r de Ia piel. Las agujas ciegas reducen Ia cuantfa de Ia lesion
producida. No se debe apresar o aplastar Ia piel con pinzas
fuertes. Con objeto de alcanzar los mejores resultados esteti-
cos, los puntos se hacen de forma que se extiendan lo menos
posible de los bordes de Ia piel y se retiran Io mas pronto po-
sible, en ciertos casos al cabo de dos o tres dfas.
Se pueden utilizar pequeiios clips metalicos para cerrar
las heridas de Ia piel. Por medio de una pinza especial se colo-
can a traves de Ia herida, de forma que las pequeiias puntas
que presentan en sus extremos cogen Ia piel, para juntarla y
evertir los bordes. Mas tarde se retiran los agrafes, abriendo-
los para retirar las puntas, utilizando unas pinzas especiales.
Se pueden aplicar tiras de material adhesivo a traves de los
bordes para juntarlos, mientras tiene Iugar Ia cicatrizacion.
Esto evita Ia necesidad de puncionar Ia piel.
El intestino se sutura usualmente con catgut, que mas

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tarde es absorbido. Va montado en agujas ciegas y usualmente
se inserta en forma de sutura continua. La parte mas fuerte de
Ia pared del intestino es Ia submucosa colagena y esta se coge
mejor por un punto que atraviese todas las capas del intestino.
Puesto que Ia mucosa puede sobresalir entre los puntos, es
tradicional invertir Ia pared intestinal y yuxtaponer las super-
ficies serosas, las cuales forman rapidamente un cierre herme-
tico. El intestino se puede mantener invertido mientras se in-
sertan los puntos, o se pueden colocar puntos de colchonero,
de forma que junten las superfi cies exteriores de Ia pared in-
testinal. Usualmente se refuerza el punto total mediante una
segunda capa de puntos, cogiendo Ia serosa y el mtisculo sub-
yacente, Ia cual mejora Ia yuxtaposicion de las superficies pe-
ritoneales. Esta puede ser de catgut o de material no absorbi-
ble. Hay que evitar circundar el intestino con una sutura
continua, prieta y no absorbible, puesto que se puede obstruir
Ia luz del mismo.
Los vasos sanguineos se deben suturar de forma que pre-
senten una superficie lo mas lisa posible al flujo de Ia sangre,
puesto que Ia irregularidad provoca Ia deposicion de ca<igu-
los, con Ia oclusion subsiguiente de Ia luz de los mismos. Se in-
serta un hilo, excepcio nalmente fino, fijado en agujas ciegas,
fi nas, tei'iido en negro para proporcionarle un contraste de co-
lor distinto, en forma de sutura continua, mientras se evierten
los bordes vasculares, para superponer las superficies endote-
liales lisas. Se puede favorecer Ia eversion insertando puntos
adecuados de colchonero.
La fascia se sutura utilizando hilo absorbible o no absor-
bible, montado en agujas fuertes de borde cortante. Hay que
considerar Ia direccion de las fibras de Ia fascia; caso de colo-
carse en angulos rectos con respecto a los bordes de Ia herida,
los puntos sencillos tenderfan a desgarrar y escaparse, de
forma que habitualmente es preferible utilizar suturas hori-
zontales de colchonero (fig. 3-74). Cuando las fibras son pre-
dominantemente paralelas a los bordes de Ia herida, no deben
insertarse todos los puntos a Ia misma distancia de los bordes,

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FIG. 3-7 4. Sutura de Ia fascia con las fibras en angulo recto con los hordes.
Lo.s puntos simples (arriba) tienden a desgarrar y escaparse. Los puntos ho-
rizontales de colchonero (abajo) aguantan mejor.

puesto que pueden desprender una tira de manojos fibrosos

paralelos (fig. 3-7 5).
Los tendones constan de fibras paralelas, relativamente
mal unidas, de forma que los ·puntos sencillos cortarfan nipi-
damente y se escaparfan, bajo Ia accion de las poderosas fuer-
zas de traccion. Por otra parte, es posible que el tendon se
deslice dentro de una vaina lisa y podrfa sufrir dificultades en
su desplazamiento, por irregularidades en su trecho. Por
tanto, siempre que sea posible, el tendon es entrelazado con
puntos colocados a cada !ado de Ia union, para repartir Ia
traccion (fig. 3-76). Se inserta en agujas ciegas material de su-
tura fuerte y no absorbible, tal como alambre de acero inoxi-
dable. Cuando es importante Ia presencia de una actividad
suave, se hace un lazo con el hilo y se fija a Ia superficie, de
forma que cuando se haya completado Ia cicatrizacion se
puede estirar el lazo y retirar el hilo, extrayendo todo el mate-
rial extraiio. Se yuxtapone, en Ia union, Ia zona mas amplia del
tendon, si es necesario recortando las superficies oblicua-
mente o afinandolas. La tension se reduce al mfnimo, durante

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 _:.;:...,.- -·
-- -

--=:....
-- - ----==--
F1o. 3-75. Sutura de Ia fascia con fibras que corren paralelas a los bordes.
Arriba: las suturas colocadas a Ia misma distancia de los bordes tienden a
arrancar una tira de fascia. Abajo: los puntos aguantan mejor si se insertan
a distancias variables de los bordes.

Ia cicatrizacion, colocando las articulaciones, cruzadas por el

tendon, en una posicion que Io relaje.
Nervios. La yuxtaposicion exacta de los nervios seccio-
nados es esencial si se quiere alcanzar un resultado satisfacto-
rio despues de Ia reparacion. Un error en Ia alineacion impide
que las fibras nerviosas alcancen los organos terminales co-
rrespondientes. Los puntos se colocan en el perineurio o
vaina extema, utilizando el material mas fino, tal como seda
o alambre de acero inoxidable, montado en agujas ciegas.
Musculos. E l musculo esqueletico relajado es diffcil de
suturar, cuando ha sido seccionado a traves de las fibras,
puesto que los puntos desgarran y se escapan. Excepto en el
caso en que se pueda relajar el musculo, hasta que se haya for-
mado una cicatriz fuerte, los puntos desgarran facilmente y se

89
escapan. Habitualmente se insertan suturas de puntos de col-
chonero con catgut absorbible. Cuando las fibras musculares
corren paralelas a Ia lfnea de sutura, no hay que apretar dema-
siado los puntos simples de catgut, que juntan los bordes,
puesto que las fibras sufriran una constriccion, se tornanin fi-
brosas y perderan su contractilidad.
Hueso. Los tejidos blandos pueden fijarse a! hueso, su-
turandolos a! periostio o a los ligamentos, utilizando catgut
cromado, montado en agujas fuertes de punta triangular (en
trocar). Alternativamente se puede perforar el hueso y pasar
los puntas a traves de los orificios. Tambien se pueden pasar
puntas de alambre a traves de orificios de taladro e igual-
mente se pueden juntar piezas oseas mediante tornillos 0 pia-
cas metalicas. El metal retenido esta constituido por un mate-
rial especial que no provoca reaccion en los tejidos.
Grasas. El tejido conectivo areolar, que contiene grasa,
no aguanta bien los puntas. Por lo cual es imitil suturarlo con
hilo de grueso calibre. E l catgut fino, mfnimamente cromico,
resulta lo suficientemente fuerte y se absorbe pronto.

FIG. 3-76. Sutura de los tendones. Las suturas se entrecruzan dentro del
tendon con objeto de obtener una mejor presa. A Ia derecha se ve una sutura
extraible descrit!f por Bunnell. Los extremos se fijan a nivel de Ia pie! con
botones de plomo, que pueden quitarse. La presa puede llevarse hasta Ia su-
perficie de Ia pie! mediante ellazo ajustado a Ia misma.

90
 Variaciones tecnicas. Los cirujanos afortunados creen a
menudo que el tipo de material, agujas o puntos que utilizan
constituyen el secreto de su exito. Son demasiado modestos,
puesto que el exito viene de llevar a cabo el proceder apro-
piado, de forma correcta. Siempre que Ia sutura se practique
con el mfnimo trauma, con Ia mejor yuxtaposici6n de los teji-
dos y con material adec\lado, el tamaiio y forma de Ia aguja, Ia
eleccion del hilo y los tipos de sutura constituyen cuestiones
personales.
Hay que aprender las tecnicas ortodoxas y aquellas utili-
zadas por los maestros. Se deben seguir hasta haber alcanzado
una autoconfianza y despues adaptar dichas tecnicas a uno
mismo. Sin embargo, no las cambie por consideraci6n a sf
mismo. Las tecnicas establecidas son aceptadas, de forma ge-
neral, a causa de que han sido aquellas en las cuales Ia mayor
parte de Ia gente ha sabido confiar.

91
 Capitulo 4

TRATAMIENTO DE LOS CONDUCTOS

La mayor parte de Ia tecnica quirurgica trata de Ia mani-

pulaci6n de los conductos. Es tentador describir las tecnicas
poniendo ejemplos especificos. He intentado evitarlo en Ia
medida de Io posible. Prefiero indicar las diversas tecnicas y
permitir que usted las aplique en las circunstancias apropia-
das y no referir unicamente una maniobra en particular sobre
una unica intervenci6n.
Los conductos desempenan muchas funciones en el orga-
nismo. Pueden constituir simplemente conductos para el paso
de Ia sangre y otros fluidos, suministrando el vis a tergo (em-
puje desde atnis) Ia presencia de una bomba. Algunos tubos,
tales como el intestino, presentan un peristaltismo intrfnseco
que transporta el contenido. Algunos conductos y vasos pre-
sentan segmentos especializados, que actuan en forma de val-
vulas, calibrando el flujo a traves de las mismas. Se pueden
anadir diversas sustancias al contenido, que son absorbidas
activa o pasivamente del Iiquido, al pasar a Io largo del tubo.
Los nervios perifericos pueden considerarse como tubos ner-
viosos en forma de cables. Se pueden crear conductos qui-
rurgicamente o ser el resultado de enfermedades diversas (se-
nos o fistulas). Las cualidades mecanicas de los diversos con-
ductos imponen diversas tecnicas en su disecci6n, reparaci6n,
apertura, cierre y union de los mismos.

92
LOCALIZACI6N

Algunos conductos, tales como el intestino, asientan libre-

mente, mientras otros se encuentran sepultados en los tejidos
conectivos. La capacidad de descubrir y reconocer un con-
ducto mejora at familiarizarse con su sensaci6n tactil y su as-
pecto. Se pueden palpar las pulsaciones de una arteria, asf
como los anillos cartilaginosos de Ia traquea y de los bron-
quios. Es posible que se pueda visualizar el contenido, como
Ia sangre, a traves de un vaso sangufneo de paredes finas. El
ureter tiene un movimiento peristaltico vermicular caracterfs-
tico. Algunos conductos pueden seguirse desde su origen,
como los conductos mamarios, los ureteres y Ia uretra y los
senos o ffstulas, resultantes de una enfermedad o producidos
deliberadamente, que se abren en Ia superficie. E l trayecto
puede localizarse mediante Ia inserci6n de un estilete o un ca-
teter, y si el trayecto es demasiado tortuoso llemindolo con un
colorante distintivo. Los vasos linfaticos absorben el colo-
rante de Azul Vital que se ha inyectado en los tejidos cir-
cundantes y se hacen facilmente visibles. Los conductos se
pueden localizar radio16gicamente, inyectando medios ra-
diopacos en los mismos. Ciertas sustancias radiopacas, admi-
nistradas por vfa oral o parenteral, son excretadas dentro de
los conductos y pueden ponerse de manifiesto en las placas
radiograficas.
Cuando se busca un conducto situado dentro de un tejido
homogeneo, hay que cortar siempre segun Ia direcci6n su-
puesta del mismo, y no en angulo recto con el mismo, para
evitar seccionarlo.

EXPOSICI6N

Cuando se diseca un largo segmento de un conducto con

objeto de exponerlo, hay que cuidar de preservar todas las ra-
mas tributarias, nervios o vasos. AI exponer vasos sangufneos

93
94
95
CATETERISMO PERCUTANEO

Las venas superficiales visibles y las arterias palpables

pueden cateterizarse sin ponerlas al descubierto direc.ta-
mente. Ciertos conductos y vasos ocultos pueden cateteri-
zarse de forma ciega, tales como los conductos intrahepaticos
dilatados, los vasos sangufneos esplenicos y los espacios va-
cfos, distendidos por lfquido, como Ia vejiga urinaria, camara
del corazon, ventrfculos cerebrales y colecciones patologicas,
tales como los derrames, quistes, hematomas y abscesos (fi-
gura 4-4).

Fro. 4-4. Punci6n. Arriba, de un vaso superficial. En el centro, de vasos en

el centro de un 6rgano. Abajo, qe una cavidad.

96
 Los vasos, conductos y espacios son mas facilmente pene-
trables cuando estan distendidos por lfquidos. Las venas pue-
den dilatarse, poniendo en declive Ia parte afecta, aplicando
calor o produciendo una congestion de las mismas mediante
presion aplicada proximalmente con un dedo o un manguito
de presion. Se pueden ver mejor las venas afeitando el pelo
cutaneo que las oculta. Siempre que deba puncionarse un
vaso de forma percutanea con una aguja larga, inyecte en pri-
mer Iugar un pequeiio volumen de solucion anestesica local
formando una papula y puncione Ia piel en el centro de esta.
La puncion cutanea permite que Ia aguja Ia atraviese con faci-
lidad y no se pierde Ia «sensacion» de Ia aguja como cuando
queda atrapada por Ia piel.
Las venas y las arterias se escapan facilmente desde de-
bajo de Ia aguja y deben fijarse y enderezarse, tensandolas con
Ia piel suprayacente. En los vasos perifericos esto se puede
obtener facilmente por Ia presion de un dedo o del pulgar y
moviendo las articulaciones vecinas (fig. 4-5).
Las agujas huecas se insertan solas o para que sirvan de
pilotos para otras canulas. Por regia general, son fijadas pri-
mero a una jeringa para recoger lfquido y formar un sistema
cerrado. Estas son biseladas para producir un borde cortante
y en algunos casos este es acanalado. Muchas agujas solo se
utilizan una sola vez y despues son desechadas. Cuando se uti-
liza una aguja repetidamente, hay que asegurarse de que Ia
punta no esta torcida o doblada.
Punci6n venosa. AI penetrar en una vena fragil, puncio-
nar primero Ia pie! de un !ado, previniendo asf Ia lesion no in-
tencionada de Ia vena. Cuando todo el bisel se encuentra en
situacion subcutanea, hay que angular Ia aguja para penetrar
en Ia vena. En este momento fluye sangre dentro de Ia jeringa
o se puede aspirar para que entre en Ia misma. Avanzar Ia
aguja dentro de Ia vena. A intervalos, detener el avance, Je-
vantar Ia punta de Ia aguja, para ver si levanta Ia pared venosa
superficial, confirmando que permanece dentro de Ia luz de Ia
misma. Cuando Ia aguja ha avanzado lo suficiente, confirmar

97
FIG. 4-5. La aguja esta a punto de ser insertada en una vena superficial,
mediante puncion percutanea. Se ha colocado un manguito compresivo, al-
rededor del antebrazo, para distender Ia vena Para fijar Ia vena se ha colo-
cado el pulgar sobre Ia parte distal, y para enderezarla y fijarla se ha flexio-
nado Ia muiieca del sujeto.

que esta dentro de Ia vena, aspirando una pequena cantidad

de sangre. Hay que dejar algo del cuerpo de Ia aguja por fuera
de Ia piel para evitar una rotura a nivel del cuello, entre el
cuerpo y Ia conexi6n con Ia jeringa. Excepto en el caso en que
hay que aspirar sangre, se suelta el manguito congestivo proxi-
mal. Cuando se intenta Ia punci6n de venas de paredes grue-
sas, que tienden a escaparse de Ia aguja, conviene iniciar Ia
punci6n venosa en Ia union de las tributarias, donde Ia vena
tiende a estar relativamente fijada (fig. 4-6). AI puncionar ve-
nas fragiles de paredes finas, hay que evitar congestionarlas
excesivamente, pues sufren una ruptura tan pronto como se
las punciona.
Arterias. El vaso ya esta distendido de lfquido, excepto
en el caso de estar espasmodizado. La aguja puede resbalar
hacia un lado a causa de que el vaso es libremente movible y
tiene una pared firme. Si es posible .hay que fijar Ia arteria,

98
FIG.4-6. La aguja esta a punto de penetrar en una vena superficial, en Ia
uni6n de las tributarias, donde el vaso de drenaje esui relativamente fijo.

presionandola contra una base firme (fig. 4-7). Puncione Ia

piel y coloque Ia punta de Ia aguja sobre Ia arteria. Penetrar en
Ia misma formando un angulo y se podra ver que Ia jeringa se
llena de pequenos chorros de sangre. La presion requerida
para impulsar Ia punta de Ia aguja, a traves de Ia pared, basta
hahitualmente para colapsar Ia arteria. Para superar esto, tras-
pase deliberadamente Ia arteria (fig. 4-8) y despues lenta-
mente retire Ia aguja hasta que Ia sangre brote dentro de Ia je-
ringa. Avance Jentamente Ia aguja, a lo largo de Ia luz,
evitando lesionar el revestimiento y Ia pared de Ia arteria.
Los vasos laberinticos situados dentro de un 6rgano pue-
den cateterizarse mediante punci6n percutanea. Se penetra en
los vasos sangufneos del hazo y en los conductos biliares in-
trahepaticos dilatados a traves de Ia piel utilizando agujas.

99
FIG. 4-7. Punci6n percutanea de una arteria. La arteria es localizada y
fijada con los dedos de Ia mano izquierda.

Para minimizar Ia lesion producida, se detiene Ia movilidad

relativa, entre Ia piel y el 6rgano, deteniendo Ia respiracion
mientras se coloca Ia aguja. Se penetra profundamente en el
organo, mediante un impulso de Ia aguja en lfnea recta a tra-
ves de Ia piel y tejidos intermedios. Despues se retira leota-
mente, mientras se aplica una succion suave, basta haber aspi-
rado sangre o Jfquido, indicando que Ia punta de Ia aguja
asienta dentro del vaso apropiado.
Las cavidades pueden ser espacios anatomicos reconoci-
dos o espacios artificiales delineados mediante signos ffsicos o
radiograficos. Cuando una cavidad varfa de tamaiio se debe
intentar Ia puncion cuando esta mas distendida. lmpulsar Ia
aguja dentro de Ia cavidad, siguiendo una lfnea recta, y confir-

100
F1o. 4-8. Punci6n de una arteria. Arriba Ia aguja perfora Ia arteria, en e/
centro es gradualmente retirada, y abajo, avanzada dentro de Ia luz.

mar su penetracion aspirando elliquido apropiado. En el caso

en que no pueda aspirarse lfquido alguno, no hay que retirar
Ia aguja de inmediato, sino rotarla, por si el bisel estiviera se-
llado por contacto con Ia pared de Ia cavidad. Si este falla, re-
tire y avance suavemente Ia aguja. Si no se ha penetrado en Ia
cavidad, no hay que angular Ia aguja, sino retirarla y reinser-
tarla siguiendo un nuevo camino; en caso de ser angulada for-
zadamente mientras esta profundamente empotrada, puede
romperse o lesionar los tejidos.
Las canulas romas pueden introducirse por via percuta-
nea, utilizando una aguja hueca y afilada como gufa (fig. 4-9). ·
Las ctinulas intemas de metal o plastico pueden pasarse
por Ia luz de Ia aguja, dentro del vaso o cavidad y retirar des-
pues Ia aguja. La luz de Ia canula es inevitablemente mas pe-

101
FIG. 4-9. lnserci6n de una canula roma por via percutanea, utilizando una
aguja aguda como piloto. E l esquema superior muestra una canula pasada a
traves de Ia luz de Ia aguja. El diagrama inferior muestra Ia canula fijada
estrechamente a Ia parte externa de Ia aguja.

quena q ue Ia de Ia aguja y por lo tanto solo puede admitir pe-

quenos Indices de flujo a traves de las mismas. A causa de que
el orificio de Ia pared del vaso es mayor que Ia canula, puede
producirse un escape de lfquido en este punto despues de Ia
retirada de Ia aguja. Cuando Ia canula presenta un conector
expansionado para una jeringa, no se puede retirar Ia aguja.
La punta de Ia aguja puede perforar una canula de plastico,
dando Iugar a un escape de lfquido. Esto se ha obviado, de
forma ingeniosa, por el diseno de agujas partidas a lo largo y
que pueden ser separadas, longitudinalmente, en dos mitades
y de esta forma retiradas despues de haberlas extrafdo de Ia
pie!.
Canulas externas. Un cilindro de metal o plastico que se
ajuste de forma adecuada a Ia parte exterior de Ia aguja, tiene
Ia gran ventaja de poseer una luz mas amplia que Ia aguja. El
tubo de plastico, recalentado y extendido para formar un seg-
mento mas fi no, puede recortarse y adaptarlo por encima de
Ia aguja. La punta de Ia aguja se proyecta mas alia del extremo
de Ia canula. Es necesario practicar una muesca en Ia piel para
evitar que dificulte el paso de Ia canula. Insertese Ia aguja en el

102
vaso o en Ia cavidad, aspfrese para confirmar su adecuada co-
locacion y despues avance Ia aguja. Hay que veneer Ia resis-
tencia al paso de Ia punta de Ia canula, por el vaso o Ia pared
de Ia cavidad, firmemente pero de forma controlada. Una vez
que Ia ~anu la ha penetrado en Ia luz, puede insinuarse, de-
jando Ia aguja atras o puede retirarse Ia aguja, dejando Ia ca-
nula dentro de Ia luz.
Tecnica del alambre guia de Seldinger (fig. 4-1 0). Catete-
rizar el vaso con una aguja trepano ancha o con una aguja que
lleva una canula externa. Pasese el alambre gufa de acero ino-
xidable, flexible y de punta roma, a traves de Ia aguja o canula

A~
1 77?7 / ) /)7? 777 ) 7 ? ) 7 '7

B
// l/t /71/ / / ?? 7 /( / 1 ~

c~
l/11/7??77/ / / / / 7 / 7 7

F1o. 4-10. Tecnica del alambre guia de Seldinger: A) Cateterismo de un

vaso. B) La aguja es retirada yreemplazada por el alambre guia. C) La ca-
nula es retirada y reemplazada por el cateter de pllistico. D) Retirada del
alambre guia.

103
y retfrese Ia aguja o canula, mientras se comprime el punto de
entrada del alambre gufa, para prevenir Ia extravasacion de
sangre. Pasese un cateter de plastico, con un borde conductor,
que se adapte en forma adecuada al alambre conductor, por
encima de este utimo e impulsese dentro de Ia luz. AI sentir Ia
resistencia de Ia pared vascular, se cogen juntos el cateter y el
alambre retirandolos ligeramente, despues se impulsan suave-
mente para colocar ei cateter dentro de Ia luz y se retira el
alambre.

CATETERIZACI6N DIRECTA

Los vasos, conductos y cavidades pueden cateterizarse

directamente, ya sea porque comuniquen con Ia superficie,
o aunque esten situados profundamente, por haber sido ex-
puestos.
Se pueden utilizar cateteres de metal, goma elastica, cau-
cho o plastico, de extremos abiertos simples u oblicuos, cerra-
dos con orificios laterales y con extremos rectos o curvos (fi-
gura 4-1 1). Hay que escoger uno de tamaiio y forma correcta
que se deslice suavemente en contacto con Ia superficie del
vaso o conducto. Es preferible elegir habitualmente el tamafio
mayor, que pase facilmente, para permitir el fndice maximo
de flujo y el menor riesgo de blocaje.

Insercion. Se puede pasar una canula dentro del ex-

tremo de un conducto abierto, como Ia uretra, un seno o
fistula externa o un conducto interno, seccionado, puesto al
descubierto. Siempre que sea necesario, hay que fijar los ex-
tremos del conducto con puntos de fijacion o pinzas atrau-
maticas.
Se pueden cateterizar conductos y vasos intactos a traves
de incisiones transversas o longitudinales de Ia pared. Si el ob-
jetivo de Ia canula es ocupar Ia luz del vaso, lfguese el vaso en
sentido proximal a Ia direcc:ion que seguira el cateter y colo-

104
105
106
FIG. 4-14. Cateterismo de un vaso muy fino, con una aguja montada en
una pinza hemostatica.

AVANCE DE LOS CATETERES

Siempre que sea posible hay que utilizar un cateter de ex-

tremo liso, que no tienda a engancharse en irregularidades a
lo largo de Ia pared interna del co.nducto o vaso. Hay que utili-
zar una canula, relativamente tiesa o incluso rfgida, para pasar
entre paredes que se han colapsado Ia una contra Ia otra o es-
tan cubiertas de moco pegajoso. Un cateter flexible y liso pasa
muy facilmente a lo largo de un conducto que esta distendido
por lfquido. Siempre que las circunstancias lo permitan, unte
sustancias lubricantes sobre el cateter.
Cuando Ia luz sea tortuosa hay que enderezarla, ·s iempre
que sea posible, tensando el conducto. Si Ia luz no puede en-
derezarse, hay que utilizar un cateter que casi Ilene el con-
ducto; un cateter demasiado fino puede volverse sobre sf
mismo. AI avanzar un cateter flexible a lo largo de un con-
ducto tortuoso, torsionarlo hacia atras y hacia delante, entre
el pulgar y los demas dedos; esto permite que Ia punta busque
el camino de paso (fig. 4-15). Intente asegurarse de que el ca-
teter no es demasiado grande de forma que pudiera quedar

107
FIG. 4-15. Se hace girar el cateter de atnis adelante entre el pulgar y los
demas dedos para permitir que descubra el conducto.

atrapado por las paredes del tunel, o perdeni Ia «sensacion»

del a vance de Ia punta.
Hay que salvar las ramas y las tributarias sin seguir un ca-
mino equivocado y sin lesionar Ia superficie. Cuando el cate-
ter encuentra una obstruccion, hay que retirarlo, rotarlo y
avanzarlo de nuevo. Siempre que sea posible hay que disten-
der el conducto inyectando un liquido en el cateter. Hay que
recordar que los cateteres que se dirigen en sentido central,
denlro de los vasos sangufneos, penetran progresivamente en
vasos mayores. Cuando son introducidos en sentido perife-
rico, entran progresivamente en vasos de menor calibre.

FIJACION DE LOS CATETERES

Algunos cateteres son autoajustables. Entre los cateteres

urinarios, los de Pezzer y Malecot tienen puntas que se expan-
dcn; los cateteres se introducen tras extenderlos sobre un in-
troductor metalico rfgido de forma que Ia porcion expandida
sc tensa al mismo grosor que el resto del cateter. Cuando el
cntcter ya esta colocado, se deja de estirar y se extrae el intro-

108
d uctor, permitiendo que se expanda Ia punta, lo que impide
que se salga el cateter accidentalmente. Cuando se desea ex-
traer el cateter, se vuelve a colocar el introductor y se estira
del cateter sobre el; entonces se extraen el cateter y el intro-
ductor a Ia vez. La sonda de Foley tiene un pequeno tubo adi-
cional a lo largo del canal principal que comunica con una
bolsa de goma de paredes delgadas. Tras insertar Ia sonda, se
infla Ia bolsa colapsada con aire o agua a traves de una valvula
sin salida de forma que Ia bolsa hinchada impide que se salga Ia
sonda accidentalmente. Cuando se desea extraer Ia sonda, se
desinfla Ia bolsa, generalmente cortando por el lado para per-
mitir que salga el aire o el agua, con lo que se colapsa el ba16n.
Un cateter que ocupa un vaso sangufneo periferico o un
pequeno conducto puede retenerse mediante una ligadura
que circunde el vaso y el cateter contenido en el mismo.
Cuando se introduce un cateter dentro de un tubo de calibre
ancho, puede retenerse con uno o mas puntos de sutura;
atando el punto mas saliente alrededor del cateter (fig. 4-16).
Los tubos o cateteres que emergen de Ia pie! pueden man-
tenerse en posicion con tiras de esparadrapo o cinta adhesiva.
Se puede colocar un punto en Ia pie! y atravesar el tubo, pero
para prevenir el derrame se atan los extremos del hilo varias

Ftc;. 4-16. A Ia izquierda, fijaci6n de cateteres a conductos pequenos y a Ia

derecha a conductos grandes.

109
F1o. 4-17. La fila superior muestra los metodos de fijaci6n de los cateteres
a Ia piel, utilizando esparadrapo o puntos de sutura. La fila inferior muestra
un metodo (sugerido por Miss Phyllis George) utilizando un collarete cor-
tado del cateter, deslizado por encima del mismo y suturado a Ia pie!.

veces alrededor del tubo (fig. 4-17). Se puede fijar un tubo

elastico cortando un pequeiio trozo, tensandolo sobre el tubo
principal, para formar un collarete apretado y suturandolo a
Ia piel.

DILAT ACI6N DE LOS CONDUCTOS

Por regia general los conductos naturales solo requieren

dilatacion, como resultado de lesion o traumatismo, con for-
maci6n de una estrechez. En ocasiones se dilatan deliberada-
mente los conductos normales para permitir el paso de sus-
tancias dentro de los mismos.
Los dilatadores son varillas de seccion circular. Pueden
ser de metal rfgido o semirrfgidos, de goma ehistica o de pl::ls-
tico. Los dilatadores pueden ser rectos o curvos. Los instru-

110
 mentos rfgidos son mas traumatizantes en manos inexpertas,
pero cuando son utilizados diestramente proporcionan una
«sensibilidad» mejor, y puede controlarse Ia direccion. Los
instrumentos maleables son utiles si no se conoce Ia forma del
trayecto a seguir.
La punta del dilatador es redondeada y de menor diame-
tro que el mango, siendo Ia transicion suave. Una vez que Ia
punta ha penetrado en una estrechez, el avance del dilatador
Ia ensancha gradualmente. El dilatador de punta olivar pre-
senta un extremo globular oval, semejante a una aceituna. A
medida que Ia oliva se desliza a traves de Ia estrechez, su paso
ulterior se hace repentinamente mas facil , proporcionando
una estimaci6n de Ia longitud de Ia estrechez. Se puede confir-
mar Ia longitud retirando Ia oliva y observando, cuando se re-
laja de forma repentina, Ia presa de Ia estrechez. La liberacion
del dilatador, cuando Ia punta ha pasado Ia estrechez, permite
conservar Ia «sensacion». El segmento proximal presenta un
diametro progresivo que dilata Ia estrechez.
Hay que empezar con el dilatador mas ancho que se cal-
cule q ue pueda pasar. Cuando las circunstancias lo permitan,
se aplica un lubricante, tal como parafina lfquida o gelatina so-
luble en agua. Siempre que se pueda hay que estirar el paso,
traccionando de un extremo del mismo.
Nunca hay que utilizar Ia fuerza para pasar Ia punta del di-
latador a traves de Ia estrechez. Conviene variar Ia direccion
de Ia punta hasta que penetre. Si esto falla, hay que probar ins-
trumentos sucesivamente mas pequenos. La fuerza mal diri-
gida crea una falsa via que frustrara los intentos ulteriores de
dilatar Ia estrechez.
Las estrecheces multiples requieren una gran sensibilidad
del tacto para ponerlas de manifiesto. La presa sobre el instru-
mento de Ia primera estrechez o un orificio prieto embota Ia
«sensacion» suministrada por Ia punta. Siempre que sea posi-
ble hay que dilatar cada estrechez lo suficientemente como
para permitir que el instrumento descanse libremente al llegar
a Ia estrechez siguiente.

111
 Falsas vias. Los conductos que se abren en el conducto
principal o los orificios creados por dilataciones previas ina-
decuadas, pueden conducir Ia punta del dilatador hacia un
fondo de saco, situado fuera del conducto principal. Retirar el
dilatador y avanzarlo, manteniendo Ia punta presionada con-
tra Ia pared opuesta del conducto. En ocasiones se puede de-
jar un dilatador en Ia falsa vfa, para bloquear su entrada,
mientras se pasa un segundo instrumento a lo largo del con-
ducto principal.

Conductor filiforme. Cuando no es posible pasar un di-

latador, se puede lograr que una bujfa flexible siga un trayecto
tortuoso a traves de una estrechez. Entonces se fija el dilata-
dor a Ia bujfa piloto, que actua de conductor para el mismo
(figura 4-18). La flexibilidad del conductor permite que se do-
ble sobre sf mismo. En ocasiones, el extremo de un hilo de al-
godon o lino puede ser llevado a traves de una estrechez por
el peristaltismo o el flujo lfquido. Si se puede recuperar el hilo
en el otro extremo de Ia estrechez, tambien puede actuar de
conductor (fig. 4-19); se puede fijar hilo mas grueso a este
conductor, hacerlo pasar, y a continuacion este puede atarse
al extremo de un dilatador para pasarlo a traves de Ia estre-
chez.

Tecnica de Ia dilatacion. Cuando el primer dilatador ha

pasado a traves de Ia estrechez, hay que tomar nota del tra-

F10. 4-18. Utilizaci6n de un conductor filiforrne como piloto para el

dilatador.

112
FIG. 4-19. Se ha logrado pasar el extremo de un hilo a traves de una estre-
chez, el cual actua de conductor para el dilatador.

yecto seguido por el mismo. No hay que retirarlo hasta tener a

mano el de tamano mayor siguiente. Retirar el primer dilata-
dor, suave y nipidamente, reemplazarlo por el de tamano si-
guiente, repitiendo esta maniobra hasta haber alcanzado Ia di-
lataci6n deseada. El extremo de cada dilatador mayor es algo
mas pequeno que el mango del dilatador anterior.
La direcci6n de Ia punta de un dilatador rfgido se controla
por el movimiento del extremo del mango (fig. 4-20). Se toma
nota de Ia direccion de Ia insercion, se confirma durante Ia re-
tirada y se repite en el proximo dilatador. A menudo se puede
enderezar el trayecto manteniendo una traccion sobre el con-
ducto.

Fro. 4-20.
•
Modo de salvar un conducto curvo con un dilatador curvo
rigido. El mango del <iilatador se gira en forma arqueada para dirigir Ia punta
a lo largo del trayecto curvo.

113
 Para confirmar el paso de una estrechez en un conducto
curvo utilizando un dilatador curvo y rfgido, que penetra en
un conducto mas amplio, se prueba si se puede practicar una
rotaci6n del dilatador. No puede rotar si todavfa esta situado
dentro del conducto estrecho, pero puede hacerlo si ha alcan-
zado el conducto amplio, situado mas alia. Esto se utiliza al
dilatar estrecheces ure~rales, para confirmar que se ha alcan-
zado Ia vejiga.

Extension de Ia dilatacion. En muchas circunstancias el

conducto solo ha de dilatarse una sola vez. Cuando se dilata
un conducto tapizado de epitelio para veneer una estrechez, Ia
dilatacion debe ser suave y progresiva. Las dilataciones repe-
tidas, ganando un poco cada vez, son mejores que una unica
dilatacion forzada. El objetivo de una dilataci6n suave es Ia de
ensanchar el tejido fibrose subepitelial, respetando Ia integri-
dad del revestimiento. Cuando se desgarra el epitelio, lo cual
viene senalado porIa presencia de sangre en el dilatador al ser
extrafdo, se formara mas tejido cicatricial, que sufrira una
contracci6n, resultando en Ia formaci6n de una estrechez aun
mas prieta. Por tanto, en presencia de una estrechez Severa,
no hay que intentar alcanzar el calibre original del conducto
en una sola dilatacion.
Nunca se debe dejar de registrar el tamano de los dilata-
dores pasados y los detalles de las dificultades encontradas, lo
cual puede servir de ayuda en las dilataciones subsiguientes.

OCLUSI6N DE CONDUCTOS Y VASOS

Extremo abierto. EI vaso o el conducto puede requerir

ser seccionado o puede haber sido dividido accidentalmente.
Ligadura. Un vaso sangufneo o un pequeno conducto
puede ocluirse mediante Ia constricci6n de Ia luz con una liga-
dura. No hay que colocar Ia ligadura muy cerca del extremo
porque podrfa escaparse (fig. 3-59). La forma de colocar una

114
ligadura convenientemente es Ia de coger primero el extremo
del vaso con una pinza hemostatica y colocar Ia ligadura por
debajo de esta y despues retirar Ia pinza. Los vasos grandes
deben ligarse dohlemente, para mayor seguridad.
Ligadura por transfixion. Para evitar que una ligadura se
escape del extremo de un vaso ocluido, primero hay que pa-
sarla a traves del vaso, montada en una aguja, despues circun-
dar el vaso y anudar Ia ligadura (fig. 3-60).
Clips de metal. En ciertos casos se colocan pequenos
clips metalicos, montados en un soporte especial, en los extre-
mos de los pequenos vasos para ocluirlos.
Diatermizaci6n. Cuando se pasa una corriente electrica
alterna de alta frecuencia a traves de los tejidos corporales, se
produce calor. Un electrodo en contacto con una zona amplia
difunde el calor, pero un electrodo pequeno lo concentra. Los
pequenos vasos pueden ocluirse, coagulandolos con diater-
mia. Se coge el vaso sangufneo con una pinza, se toea con este
electrodo activo y se conecta Ia corriente el tiempo justo para
coagular el vaso.
Torsion. Se pueden ocluir los pequenos vasos, pinzan-
dolos con pinzas hemostaticas, torsionandolos varias veces y
retirando las pinzas.
Sutura en bolsa. Los grandes conductos flexibles perfo-
rados, tales como el intestino, pueden cerrarse con una liga-
dura simple o sutura del extremo aplanado, seguido de una in-
vaginaci6n dentro de una sutura en bolsa, aplicada alrededor
del intestino (fig. 3-6 1).
Sutura terminal. Un tubo perforado, amplio y rfgido, no
puede constreiiirse con una ligadura ni invaginarse. Debe ser
aplanado, aplicandose multiples suturas a lo largo de los bor-
des para ocluirlo (fig. 4-21 ).

En continuidad. En el caso en que sea innecesario o in-

deseable dividir un vaso o conducto para ocluirlo, se puede
atar una ligadura alrededor del mismo. Los conductos gran-
des y rigidos no pueden ocluirse de esta forma, sino que de-

115
Fro. 4-21. Cierre de un tubo ancho con una fila de puntos, despues de
haber aplanado el extremo del mismo.

ben dividirse, seguido de aplanamiento y sutura de los extre-

mos. La colocaci6n de las ligaduras, separadas entre sf,
dificulta Ia recanalizaci6n, pero esta puede prevenirse con
certeza seccionando el conducto entre las ligaduras y sepa-
rando los extremos.

CONTROL DEL DERRAME

Los vasos sangufneos y los conductos pueden ocluirse

temporalmente, algunas veces sin exponerlos, comprimiendo-
los sobre una base firrne, con los dedos. Cuando un vaso ha
sido expuesto y movilizado, se puede comprimir entre el pul-
gar y el fndice.
Se puede reproducir una acci6n de pinzamiento aplican-
do un clamp, que ocluye Ia luz, sin lesionar las paredes (figu-
ra 4-22). Los vasos y conductos de paredes flexibles pueden
controlarse circundandolos con hilos o cinta, anudandolos
con una semivuelta pero sin ajustarla. Se puede ocluir un vaso
de paredes finas estirando el hilo y angulando el vaso. Alter-
nativamente se pueden pasar los extremos del hilo o seda a
traves de un tubo de goma; el vaso se ocluye estirando los ex-

116
F1c. 4-22. Control de los vasos sanguineos. El vaso mayor se controla me-
diante un clamp que puede ajustarse. El vaso menor se controla mediante un
clamp eUistico de «bulldog».

tremos del hilo y colocando un clamp a traves del tubo de

goma (fig. 4-23).

DESOBLITERACI6N

La Juz de ciertos conductos que se han visto obstr uidos

puede abrirse posteriormente. Cuando conductos amplios y
flexibles se encuentran ocluidos por una enfermedad que
afecta Ia pared, se puede escindir parte de esta pared o se
puede resecar un segmento completo y juntar los extremos. Se
puede ampliar un segmento estrecho de un conducto ancho y
flexible practicando una incision longitudinal a traves de Ia es-
trechez, dividiendola en sentido longitudinal; esta incision se
abre ampliamente y despues se cierra mediante una sutura
transversal, dando Iugar a un segmento de mayor anchura,
pero mas corto (fig. 4-24).
Los segmentos estrechos de los conductos mas pequenos,
incluyendo los vasos sangufneos, deben escindirse con union
terminoterminal o Ia interposicion de un injerto b tubo de rna-

117
FIG. 4-23. Control de un vaso sanguineo. La cinta circunda el vaso y los
cabos se pasan a traves de un tubo de goma. AI ajustar los extremos de Ia
cinta y colocar una pinza a traves del tubo se ocluye el vaso sanguineo.

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E t · ~~~J
~ I

I( • ·~-7
FIG. 4-24. Arriba: Se ha escindido Ia estrechez y se han unido los dos
extremos. Abajo: Se ha practicado una incision longitudinal suturandose
despues transversalmente.

118
 (1)
F1o. 4-25. Arriba: Se escinde el segmento estenosado; a continuacion se
unen los extremos, seccionados oblicuamente. Abajo: Se abre Ia incision
longitudinal, practicada a traves del segmento estrechado, y se coloca un
injerto en parche.

terial artificial, por lo cual es conveniente cortar y suturar es-

tos conductos oblicuamente (fig. 4-25). Alternativamente se
puede colocar un parche.
La obstruccion intraluminal de un conducto ancho por un
cuerpo extrano, contenido espeso, calculos, gusanos o trema-
todos, puede tratarse incidiendo el conducto sobre Ia obstruc-
cion, extrayendo el cuerpo extrano y cerrando el conducto.
Los vasos sangufneos ocluidos por un coagulo o por placas
ateromatosas pueden incidirse en un punto conveniente para
permitir Ia limpieza de Ia luz. En ocasiones se puede retirar un .
embolo o un coagulo de reciente formacion con una sonda de
Fogarty, que es un tubo fino y flexible q ue lleva un baton infla-
ble cerca de Ia punta. El cateter se introduce por una pequefia
incision en Ia pared del vaso y se pasa a traves del coagulo
hasta alcanzar Ia luz vascular permeable. Se infla el baton con
un lfquido y se retira Ia sonda, que actua como un embolo al
retirar el contenido. Se puede pasar de nuevo Ia sonda para
retirar los detritus restantes, despues de lo cual se cierra Ia
incision.

119
 El material ateromatoso se puede retirar de un vaso san-
gufneo simplemente eliminando Ia superficie degenerada de Ia
Intima. Una anilla de tamaiio correcto, montada en un mango
largo, es introducida a traves de una incision y se impulsa a lo
largo de Ia luz del vaso, separando el material obstructive, de
forma que pueda ser eliminado mediante un chorro de agua o
suero. Se puede practi~ar una segunda incision para dar salida
al extractor en anillo y para ayudar a extraer el material suelto.
Alternativamente se puede incidir toda Ia longitud del seg-
mento ocluido para limpiar los detritus antes de suturar Ia
incision.
Los calculos oclusivos pueden retirarse de los conductos
estrechos mediante artificios ingeniosos. Se puede pasar un
cateter por el conducto hasta mas alia del calculo. AI retirar el
cateter despues de un intervale de tiempo, el calculo es expul-
sado con el mismo. Se puede manipular un cateter especial,
con una disposicion de las fibras de aspecto de cesta, de
forma que atrape un calculo y extraerlo al retirar el cateter.
Los calculos, enclavados a nivel del orificio de un conducto,
pueden extraerse seccionando el orificio. En ocasiones es po-
sible «ordeiiar» un calculo de un conducto mediante presion
digital, aplicada por detras del mismo.
Los calculos se pueden extraer abriendo el conducto y pa-
sando instrumentos especiales, tales como pinzas apropiadas,
«ordeiiando» los calculos a traves de Ia incision o impulsando
los calculos con una bujfa.
Las obstrucciones que no pueden eliminarse pueden deri-
varse utilizando tubes naturales o de material artificial. E n ca-
ses similares se puede impactar en Ia obstruccion, despues de
dilatarla, un tubo no irritante de metal o plastico.

REPARACI6N

Los conductos grandes se reparan utilizando puntos ade-

cuados a sus dimensiones. El intestine se sutura habitual-

120
mente con catgut cromico, fijado en agujas ciegas; los puntos
atraviesan todas las capas del intestine, y en Ia pnictica orto-
doxa se acostumbra a invertir Ia pared intestinal, yuxtapo-
niendo las capas serosas, y reforzando Ia inversion con una
segunda capa de puntos, que abarca las capas seromusculares.
Los vasos sangufneos se reparan utilizando una sola capa
de seda negra fina, fijada en pequeiias agujas ciegas. Para
mantener Ia superficie del endotelio en contacto con Ia sangre
tan lisa como sea posible, se yuxtaponen las superficies endo-
teliales, mediante eversion de Ia pared vascular. En los gran-
des vasos se pueden utilizar injertos arteriales o venosos, par-
ches o tubos de phistico para cubrir perdidas de sustancia.
Ciertos conductos, como los conductos biliares que hayan
perdido su tapizado interne, pueden ser reparados sobre tu-
bos que se dejan colocados como ferulas, para prevenir Ia for-
macion de una cicatriz defectuosa y estenosis consiguiente, a
nivel de Ia anastomosis o retirarse mas tarde.
Las vainas nerviosas individuales no pueden unirse, pero
los nervios pueden repararse colocando puntos finos de mate-
rial no reactive a traves de Ia vaina tisular conectiva perineu-
ral, con objeto de unir los nervios seccionados, despues de
asegurarse de que los extremes estan en correcta alineacion.

ANASTOMOSIS

Los conductos y los vasos pueden unirse con objeto de .

proporcionar un paso para Ia transmision del contenido, ya
sea reparandolos despues de una lesion y reseccion por enfer-
medad o para recanalizar el contenido.
Los grandes conductos, tal como el intestine, pueden jun-
tarse en forma terminoterminal, terminolateral o laterolateral
(figura 4-26). Una anastomosis laterolateral puede hacerse de
tamaiio ilimitado. Los bordes del intestine son invertidos con
puntos que abarquen todas las capas, reforzados con una se-
gunda sutura seromuscular. Esta inversion estrecha temporal-

121
FIG. 4-26. A rriba: Anastomosis terminoterminal. Centro: Anastomosis
terminolateral. Abajo: Anastomosis laterolateral.

mente Ia luz, aunque Ia reconstrucci6n final deja una estenosis

mfnima. Para evitar Ia obstrucci6n temporal de los conductos
estrechos, Ia anastomosis debe hacerse de mayo r tamano que
Ia luz del intestino. Cuando se utiliza el extremo de un con-
ducto debe seccionarse oblicuamente (fig. 4-27). El intestino
se deja mas largo a nivel del borde mesenterico, donde pene-
tran los vasos, como protecci6n contra Ia isquemia.
Los conductos mas pequenos y los vasos sangulneos se
unen habitualmente en una sola capa. Los bordes de los vasos
sangufneos se evierten para asegurarse de Ia presencia de una
capa endotelial intacta, en contacto con Ia sangre. Con objeto
de que Ia anastomosis sea lomas amplia posible, los pequenos
vasos se unen juntando los extremos, despues de haber practi-
cado un corte longitudinal en Ia pared para ensanchar el vaso
(figura 4-28).
Cuando se ha de unir un conducto pequeii.o a otro mayor,
se puede cerrar parte del extremo del conducto grande hasta
que Ia luz restante iguale a Ia del conducto menor. Alternati-

122
 »"»"'~ ~«•l<'"w.

. . ,.S .,. ... ..

F1o. 4-27. Los pequeiios conductos se cortan oblicuamente de forma que
Ia anastomosis no circunde el intestino y lo obstruya.

F10. 4-28. Arriba: Union de dos pequeiios conductos o vasos, despues de

haber dividido y abierto los extremos para crear una anastomosis ancha.
A bajo: Se ha abierto un pequeiio conducto antes de unirlo a Ia parte lateral
de un gran conducto o vaso.

123
vamente se ocluye por complete el extremo del conducto ma-
yor y el cond ucto pequeiio se empalma a un pequeiio orificio
lateral en el conducto mayor (fig. 4-29). Los conductos muy
pequeiios pueden unirse cateterizandolos con un pequeiio ca-
teter de phistico, que se ata una vez introducido. EI extremo
del cateter se inserta dentro del conducto u organo receptor,
llevando el extremo de.l conducto. Un cabo de Ia Iigadura se
enhebra a una aguja, que se pasa a traves del orificio que re-
cibe al conducto, saliendo de nuevo para ser atado al otro ex-
tremo de Ia ligadura. La union puede reforzarse colocando
una sutura en bolsa para invaginar el orificio del organo o
conducto receptor.
Los nervios se unen extremo a extremo, suturando solo el
perineurio.

A
h " W '' t
'l'''''''' . >

F1o. 4-29. Union de pequeiios conductos a grandes vasos. A) terminoter-

rninal. B) terminolateral. C) utilizacion de un cateter de plastico para contri-
buir a Ia union de un pequeiio conducto a un gran vaso.

124
TRASPLANTACI6N

Cuando el intestino u otros conductos, dotados de una

rica irrigaci6n sangufnea, han de ser utilizados en una situa-
ci6n diferente, deben retener su irrigacion sangufnea, pues en
caso contrario se necrosarfan. A menudo es posible extender
un asa de intestino, preservando su irrigaci6n sangufnea, ape-
lando a las arcadas vasculares que corren en el mesenterio, de
forma que los vasos sanguineos lo irrigan desde un extremo
mientras se extiende el otro extremo (fig. 4-30). Si el intestino

F1o. 4-30. Trasplante de intestino conservando su irrigaci6n sanguinea. En

el diagrama inferior se ve el asa abierta y anastomosada.

125
se ha de utilizar a distancia o ha de trasplantarse a otro recep-
tor, entonces es necesario unir satisfactoriamente los vasos
sangulneos mayores a los vasos del lado receptor y ocluir to-
dos los vasos menores seccionados.
Las arterias y las venas estan nutridas por sangre que
tluye a traves de las mismas, de forma que pueden ser tras-
plantadas libremente. Cuando se utilizan venas dotadas de
valvulas, deben invertirse de forma que las valvulas no impi-
dan el tlujo sangufneo. Las venas pueden utilizarse para reem-
plazar segmentos de arterias. Po r tanto, las arterias estenosa-
das pueden ser reemplazadas o derivadas mediante injertos
arteriales, injertos venosos o tubos a rtificiales. La pequenez
de las arterias que pueden unirse no esta limitada por dificul-
tades tcknicas, pero cuando se unen pequenos vasos, el fndice
relativamente Iento del tlujo sangulneo y Ia pequenez de Ia
anastomosis posibilitan en gran manera Ia presencia de una
trombosis y de una obstrucci6n.
Los pequenos conductos, como el ureter, estan irrigados a
intervalos por vasos sangufneos. No deben movilizarse libre-
mente al d esviarlos, por si se pudiera comprometer Ia irriga-
ci6n sangufnea.
Los segmentos de los nervios perifericos, pueden tras-
plantarse libremente. En Ia nueva situaci6n, no son las fibras
neviosas las necesarias, sino las vainas nerviosas las que tienen
que formar conductos para las fibras nerviosas regeneradoras
que tratan d e alcanzar sus 6rganos terminales.
Los senos y trayectos fist ulosos pueden unirse a conduc-
tos normales con objeto de proporcionar un canal de desague
para los mismos.

ESFfNTERES

El contr9l d el tlujo lfquido a traves de los conductos, por

otra parte pasivos, se consigue a menud o, como en los vasos
sangufneos, mediante una constricci6n a lo largo del vaso. En

126
otros tubos, como el j.ntestino, existen zonas localizadas dota-
das principalmente de musculatura circular, las cuales contro-
lan el Iodice y Ia direccion del flujo, que reciben el nombre de
esffnteres. Estos pueden ser evidentes, desde el punto de vista
anatomico, o deducibles por los estudios funcionales.
Hay que tener cuidado en advertir Ia presencia de los es-
ffnteres y de su suministro nervioso y sangufneo al disecar,
puesto que Ia lesion inadvertida de los mismos puede ser irre-
vocable. Sin embargo, por motivos funcionales se pueden
practicar operaciones directas sobre los esfinteres.

Dilatacion. Un esffnter puede dilatarse utilizando ins-

trumentos graduados, de Ia misma forma en que se dilata un
conducto estrechado. En ocasiones, se coloca una bolsa vacfa
dentro del esffnter y se distiende con aire o agua para dila-
tarlo. Cuando se intenta restaurar Ia luz normal, hay que cui-
dar de no dilatarlo demasiado y paralizar el esffnter.
En ocasiones se sobrepasa Ia dilatacion del esffnter, deli-
beradamente, para paralizarlo temporalmente o en forma de-
finitiva. lncluso en estas circunstancias no hay que actuar con
brusquedad; si se desgarra Ia superficie, Ia cicatrizacion fi-
brosa y Ia contractura pueden estrechar subsiguientemente Ia
luz del esffnter.

Miotomia. El musculo circular, claramente definido for-

mando un esflnter, puede ser dividido mediante una incision
longitudinal a lo largo del conducto, sin tener que abrir nece-
sariamente Ia luz del conducto (fig. 4-31 ). Esto destruye de
forma permanente Ia accion esfinteriana.
Se sostiene Ia porcion del conducto fijo entre los dedos, o
se sujeta con pinzas atraumaticas circundantes, procurando
colocar las fibras circulares en Ia parte superior, bajo tension,
angulanqo el conducto hacia el operador se secciona cuidado-
samente utilizando un bisturf y permitiendo que Ia tension, en
Ia parte mas profunda del corte, separe los bordes. Tan
pronto como se haya seccionado el musculo y el revesti-

127
FIG.4-31. Miotomfa. Arriba: EJ esffnter dividido a Jo largo de Ia linea de
puntos. Abajo: Se separan los bordes para asegurarse que se ha seccionado
todo el mtisculo circular.

miento interno abomba dentro de Ia he rida, se d et iene Ia sec-

cion. Se levantan suavemente las fibras intactas, utilizando un
gancho o una pinza sin dientes fina y se seccionan. Asegurarse
de que se han seccionado todas las fibras, en especial en los
lfmites d e Ia incision transesfinteriana. Cuando el anillo mus-
cular es lo suficientemente grueso, cualquier fibra restante
puede romperse suavemente, cogiendo con los dedos cada
lado del borde seccionado, utilizando torundas de gasa para
mejorar Ia presa y separando los bordes. Alternativamente, se
pueden usar pinzas arteriales de punta roma para apalancar y
separar los bordes. Asegurarse de que el revestimiento in-
terno esta intacto, de forma que no se produzca derrame al-
guno. En zonas relativamente vacias del intestino puede ser
posible atrapar, dentro del segmento esfinteriano, una pe-
quena cantidad de aire y comprimirlo para comprobar que no
hay ningun escape. Caso de haber derrame, cerrarlo de inme-
diato cubriendo Ia reparaci6n con otra capa tisular, si es posi-
ble en el caso del intestino, colocar un borde de epipl6n sobre
Ia zona y suturarlo en esta posicion.

128
 Eslinterotomia. ·En ciertas circunstancias se puede divi-
dir todo el grosor del esffnter, junto con el revestimiento del
vaso o conducto, por ejemplo cuando el esffnter controla Ia
terminaci6n de un conducto (fig. 4-32). En ocasiones es posi-
ble insinuar una hoja de las tijeras dentro de Ia luz y cortar a
traves. Alternativamente, se puede pasar una sonda acanalada
dentro del conducto y cortar hasta el canal de Ia sonda, con
un bisturf. A veces se puede llevar a cabo Ia secci6n de un es-
ffnter, utilizando el bisturf eltktrico de punta fina; esto, en
ocasiones, se practica a traves de un endoscopic.

Eslinteroplastia (fig. 4-33). Cuando se divide y se aban-

dona un esffnter terminal, este puede sufrir una fibrosis y una
retracci6n. En el caso de proyecci6n en forma de caiio, se
puede reducir considerablemente Ia fibrosis, uniendo el reves-
timiento interno y externo con unos pocos puntos.

F1o. 4-32. Esfinterotomfa. A"iba: Se pasa una hoja de las tijeras dentro
del conducto para seccionar el esffnter. Abajo: Se ha pasado una sonda aca-
nalada dentro del conducto, como gufa para Ia punta del bisturi que secciona
el esfinter.

129
 •
• •
FIG. 4-33. Esfinteroplastia. Arriba: Se ha dividido el esffnter terminal y se
han suturado los revestimientos interno y externo, el uno con el otro. Abajo:
Se ha dividido el esfinter en sentido longitudinal. Se separan ampliamente
los hordes seccionados, de forma que se pueda suturar Ia incision transver-
salmente.

Cuando se secciona un conducto deformable a traves de

un segmento esfinteriano, se puede anular el efecto constric-
tor del esffnter abriendo los bordes del esffnter y sutunindolos
transversalmente. Esto da Iugar a un canal mas ancho y mas
corto.

Reparacion. Un esfinter desgarrado, seccionado, sobre-

distendido o congenitamente incompleto puede convertirse
en ocasiones en funcionalmente efectivo si se pueden reparar
sus fibras circundantes.
Habiendo expuesto Ia porcion defectuosa del esffnter, se
corta limpiamente a traves del mismo, a cada lado del defecto,
cuidando de fijar cada una de las estructuras expuestas con
puntos de fijacion o pinzas atraumaticas finas. Se extirpa una
«Y» del esffnter terminal y una elipse del esffnter en continui-
dad con el conducto (fig. 4-34).
Se repara el esffnter de dentro afuera, empezando por el
revestimiento interno, continuando con los manojos muscula-

130
FIG. 4-34. Reparaci6n del esflnter. Escisi6n de Ia porci6n estrechada (linea
de puntos) y hordes musculares resultantes, suturados entre sf para restaurar
Ia acci6n esfinteriana.

res individuales y asegurando que estan correctamente alinea-

dos el uno con el otro.
Siempre que sea posible hay que procurar el reposo y re-
lajacion del esffnter durante Ia cicatrizaci6n.

Reversion. Algunos esffnteres son de acci6n en una sola

direccion, como las valvulas, permitiendo el flujo en un solo
trayecto a lo largo del conducto. Se puede seccionar el con-
ducto a cada extremo del esffnter, reteniendo el suministro
sangufneo y nervioso del segmento esfinteriano. Si despues de
esto se invierte el esffnter y se restaura su continuidad con el
conducto, su acci6n sobre el contenido del conducto se habra
invertido (fig. 4-35). Dicha inversion forma una obstrucci6n

•
F IG. 4-35. Inversion del esffnter. Se Iibera el segmento del esffnter, pero
conservando su vascularizaci6n e inervaci6n. Se ha revertido y suturado, in-
virtiendo de esta forma su acci6n.

131
parcial del flujo a traves del conducto; puede utilizarse para
enlentecer un flujo demasi'ado nipido. En el intestine, puede
emplearse tras Ia reseccion de parte de el, para retener el
quimo en Ia parte restante durante mas tiempo de lo normal,
para permitir que se realice Ia maxima absorcion.

132
 Capitulo 5

TRATAMIENTO DE LA PIEL

El tejido elastica hace que Ia piel sea capaz d5 recobrar Ia

figura y el tamaiio originales despues de Ia deformacion y
adaptarse a los tejidos subyacentes. La elasticidad desaparece
en Ia vejez y en Ia enfermedad. La tension no es igual en todas
las direcciones, sino que tiende a seguir un sentido paralelo a
los pliegues que se ven a nivel de las articulaciones (fig. 5-1).
Las incisiones efectuadas en sentido paralelo a las lfneas de
tension tienen escasa tendencia a abrirse, los bordes se yuxta-
ponen de nuevo facilmente y cicatrizan bien con una cicatriz
mfnima. Las incisiones practicadas en angulo recto con las
lfneas de tension tienden a separarse y pueden curar con Ia
formacion de una cicatriz defectuosa.
La piel intlamada se presenta de color rojo, caliente y tu-
mefacta por acumulacion de lfquido intersticial. La superficie
se presenta trabada, a nivel de los folfculos pilosos y los orifi-
cios de las glandulas sudorfparas, dando Iugar a un aspecto de
piel de naranja.

INCISI6N

La lfnea correcta de Ia incision se decide teniendo en

cuenta Ia estructura que hay que exponer, los tejidos inter-

133
F1o. 5-1. Las lineas de tension tienden a correr paralelas a los pliegues que
seven a nivel de las articulaciones.

puestos, las lfneas de tension de Ia pie! y Ia importancia cos-

metica de Ia cicatriz. Cuando Ia incision es complicada, con-
viene marcarla con un colorante de contraste.
Utilizando Ia mano izquierda, tensese y fijese Ia pie! en el
punto de comienzo de Ia incision (fig. 5-2). Excepto en el caso
en que se requiera una incision puntifonne, hay que incidir
con el cuerpo del bisturi, alcanzando Ia profundidad reque-
rida tan pronto como sea posible. E l bisturf corta mejor
cuando se lleva el borde agudo a traves de los tejidos; Ia pre-
sion estatica es menos eficiente y puede dar Iugar a una pro-
fundidad desigual del corte. Siempre hay que utilizar toda Ia
longitud de Ia incision cutanea, evitando de esta forma extre-
mos medio incididos.
Cuando las circunstancias lo permiten, conviene incidir
osadamente, con un solo movimiento de Ia hoja. Las tentati-
vas de cortes en forma de araiiazos dan Iugar a bordes rasga-

134
FIG. 5-2. Incision de Ia piel. Observese Ia mano izquierda fijando y desple-
gando Ia piel.

dos y rezumantes, con pequenas porciones medio desprendi-

das, que sufrinin una necrosis y retardanin Ia cicatrizaci6n
(figura 5-3). En ocasiones las tijeras son preferibles al bisturf
para cortar colgajos de piel, siempre que las hojas sean rfgidas
y conserven el contacto, pues en caso contrario Ia piel es
aplastada.
Se controla el rezumamiento inicial procedente de las su-
perficies incididas presionando con los dedos uno de los bor-
des, mientras el ayudante comprime el borde opuesto (figu-
ra 5-4). En caso necesario utilizar gasa plegada. El rezuma-
miento intenso puede disminuirse aplicando pinzas arteriales,

F1G.5-3. Esquemas de las incisiones: A Ia izquierda, Ia incision se ha hecho

limpiamente con un solo trazo. A Ia derecha, los multiples cortes han dado
Iugar a bordes rasgados.

135
Fto. 5-4. La mano izquierda del operador y Ia mano derecha del ayudante
comprimen los bordes de la piel para reducir el rezumamiento despues de la
incision.

a intervalos de un centfmetro, a Ia parte profunda de los bar-

des de Ia pie! seccionada (fig. 5-5). El rezumamiento cede ni-
pidamente. Los vasos aislados pueden cogerse con pinzas ar-
teriales finas, torsionarse y soltarse. Siempre que sea posible
hay que evitar las ligaduras, puesto que dificultan Ia cicatriza-
cion. No hay que utilizar excesivamente Ia corriente diater-
mica, puesto que las quemaduras de Ia pie! cicatrizan leota-
mente. Es permisible coagular los vasos dermicos profundos
siempre que se cojan con pinzas finas y siempre que se colo-
que Ia corriente de «corte» y se aplique a Ia intensidad mas
baja y el menor tiempo posible.

CIERRE

Una simple incision se cierra por reajuste de los bordes de

Ia pie! que estaban separados. La cicatrizacion no puede pro-
ducirse entre las capas queratinizadas sin vida superficiales,
de forma que hay que evitar Ia inversion de los bordes. Son las

136
F1o. 5-5. Eversion de los bordes de Ia pie! con pinzas arteriales para con-
trolar el rezumamiento.

capas germinales profundas las que han de afrontarse de

forma precisa, para lo cual Ia piel debe evertirse ligeramente
(figura 5-6). Habitualmente Ia piel se cierra utilizando hilo no
reabsorbible, de un color que contrasta con Ia piel, montado
en agujas rectas o curvas de bordes cortantes. Se pueden usar
puntos sueltos, siempre que se eviertan ligeramente los bor-
des, a medida que Ia aguja penetra a traves de los mismos. Los
bordes se pueden evertir utilizando pinzas o ganchos de piel,
aunque basta Ia simple presion con las pinzas cerradas (figu-
ra 5-7). Cuando los bordes muestran una marcada tendencia
a invertirse, hay que utilizar puntos de colchonero horizonta-
les o verticales (fig. 5-8). Hay que anudar los puntos solo lo
suficientemente ajustados como para procurar Ia union de los
bordes. Cuanto mas igualada sea Ia tension de los puntos, me-
nor sera Ia traccion sobre cada uno de ellos. Para obtener me-
jores resultados cosmeticos, conviene colocar los puntos a in-
tervalos de 3-4 mm, y colocados a una distancia similar de los
bordes de Ia piel.

137
FIG. 5-6. El diagrama superior muestra hordes invertidos de Ia piel. Las
capas queratinizadas no vitalizadas estlin en contacto. El diagrama inferior
muestra hordes evertidos de Ia piel. Las capas germinales vi vas estan en con-
tacto y los hordes se fundi ran rapidamente.

FIG.5-7. Eversion de los hordes de Ia piel durante Ia sutura de los mismos.

Las pi.nziS de disecci6n cerradas, presionando sobre Ia piel, evierten el
borde y lo fljan contra el empuje de Ia aguja.

138
 •

F1o. 5-8. Efecto evertiente de los puntos de colchonero, correctamente

colocados.

Los clips metalicos acoplados a unas piezas dentadas y

colocados utilizando pinzas especiales tienen una acci6n ever-
tiente sobre Ia pie!. Se aplican de derecha a izquierda, lle-
vando el soporte en Ia mano izquierda (fig. 5-9). Se cogen los
bordes yuxtapuestos y se llevan hacia Ia derecha con Ia pinza
de Ia mano derecha. Se juntan los bordes con Ia pinza de Ia
mano izquierda, llevando ahora Ia herida hacia Ia izquierda.
Con Ia pinza de Ia mano derecha se coge un clip del soporte y
se aplica a traves de Ia herida, inmediatamente a Ia derecha de
Ia pinza de Ia mano izquierda. Se comprime el clip, de forma
que se pueda llevar firmemente hacia Ia derecha para tensar Ia
herida. Se suelta Ia pinza de Ia mano izquierda y se aplica in-
mediatamente a Ia izquierda del Iugar elegido para el proximo
clip. Llevese Ia berida hacia Ia izquierda, soltando Ia presa de
Ia pinza de Ia mano derecha, Ia cuC).I coloca el clip siguiente. Se
continua de esta forma hasta el extremo de Ia herida.

139
 · ~i B

c~t
D
F1o. 5-9. Colocaci6n de clips o agrafes de Michel. A) La pinza de Ia mano
derecha apresa los hordes afrontados de Ia pie! y los Ueva hacia Ia derecha,
mientras Ia pinza de Ia mano izquierda coge Ia pie!. B) La pinza de Ia mano
izquierda lleva los bordes afrontados de Ia pie! hacia Ia izquierda. La pinza
de Ia mano derecha retira un clip del soporte y lo coloca a traves de los bor-
des de Ia pie!. C) La pinza de Ia mano derecha comprime el clip, reteruendo
Ia presa para atraer el clip hacia Ia derecha. D) La pinza de Ia mano iz-
quierda hace una nueva presa y atrae Ia pie! hacia Ia izquierda. La pinza de Ia
mano derecha relaja su presa, lista para colocar el proximo clip.

Cuando interesa evitar Ia presencia de orificios de puntos

o de clips en Ia piel, se utiliza una sutura intradermica, siem-
pre que Ia herida sea recta. Despues de haber perforado Ia
piel desde un extremo con una aguja enhebrada se toman por-
ciones de los bordes cuticulares profundos, desde dentro de Ia
herida, asegunindose de que el hilo cruza Ia herida en angulo
recto con los bordes (fig. 5-1 0). Despues de haber insertado el
ultimo pun to, se perfora Ia pie! de forma que el hilo emerja le-
jos de Ia herida. AI tirar suavemente de los dos extremos, los

140
 bordes de Ia herida se yuxtaponen. Subsiguientemente se
puede retirar el hilo estirando los extremos alternativamente,
hasta que el hilo queda libre y puede retirarse.
Como alternativa a los puntos se pueden colocar tiras ad-
hesivas a traves de Ia herida para yuxtaponer los bordes (fi-
gura 5-1 0). Excepto si se adhieren hasta los bordes de Ia he-
rida tienen un efecto invertiente, de forma que no hay que uti-
Jizarlas para cerrar heridas rezumantes y conviene asegurarse
de que Ia piel esta total mente seca, antes de aplicarlas.
............._ ··- :!''''; ::~~<. ;.:~·.. _tf
...
~.:::"·~~, .ll li !I II ll ~ ;~::-,.~
·.:.-;~' · -~·:;:-(/ ·-:·:-.-::: :;::~:: ... _. :::

F1o. 5-10. Forma de cerrar Ia pie! evitando los orificios de los puntos o
agrafes. Arriba: Sutura subcuticular. AI estirar los dos extremos del hilo, se
juntan los bordes de Ia herida. Estirando uno de los extremos se retira el
hilo. Abajo: Afrontamiento de los bordes utilizando tiras adhesivas.

Siempre que sea posible hay que evitar el cierre de Ia piel

a excesiva tension. Cuando hay perdida de piel se distribuye Ia
tension socavando los bordes (fig. 5-11 ). Cuando Ia base es
relativamente avascular, Ia piel socavada debe conservar su
irrigaci6n sangufnea subcutanea. Si Ia base esta bien vasculari-
zada, se puede juntar mejor Ia piel, resecando el tejido graso
subcutaneo avascular. Para resecar mejor el tejido subcutaneo
se evierte Ia pie!, al comienzo con pinzas de disecci6n y mas
tarde con los dedos (fig. 5-1 2), y si es necesario con gasas,
para mejorar Ia presa. Hay que disecar con suavidad con un
bisturf afilado, inmediatamente por debajo de Ia dermis, po-
niendola al descubierto en fo rma de una capa opaca, blanca y
libre de grasa. Para evitar que se corten «ojales» en Ia piel .
hay que comprobar constantemente el grosor que queda.

141
 1(!1/77I ~~Jn/1 I )7;;/l/11/IT

•
F1G. 5-11. Para evitar que Ia sutura quede a tension se socavan los bordes
delapiel.

Cuando nos vemos forzados, por las circunstancias, a ce-

rrar Ia pie! a una tension mayor a Ia normal o cuando los bor-
des que han de oponerse son desiguales, se yuxtaponen par-
cialmente los bordes con puntos de fijaci6n, que mas tarde se

F1G. 5-12. Socavado de la piel despues de haber evertido el borde de Ia

misma.

142
retiran. Se coloca el primero de estos en Ia mitad de los bor-
des afrontados, despues se colocan otros dividiendo por Ia
mitad los espacios restantes (fig. 5- 13). Se insertan los puntos
definitivos y despues se retiran los puntos de fijacion, que al
cabo de este tiempo se habnin relajado. Cuanto mas correcta-
mente se hayan tensado los puntos, menos tirantez habra so-
hre cad a uno de ellos.
Se puede cubrir una zona importante sin una tension ex-
cesiva, practicando una incision de relajacion sobre un area
vecina, permitiendo que Ia pie! se deslice sobre Ia zona afecta
(figura 5-14). Esto deja un defecto secundario que, en caso
necesario, puede cubrirse con un injerto.

F1G. 5-13. Cierre de un defecto de hordes desproporcionados. El defecto

se va dividiendo por mitades, sucesivamente. Los primeros puntos de fija-
ci6n se van aflojando a medida que se van anudando mas puntos definitivos.

143
F1G. 5-14. Ala izquierda, el defecto no puede cerrarse sin tension exce-
siva. Se ha practicado una incision paralela al mismo. A Ia derecha se hades-
lizado Ia piel para recubrir el defecto, dando Iugar a un defecto a nivel de Ia
incision relajante, que puede cerrarse socavando los bordes o colocando un
injerto de piel.

INJERTOS

Estos pueden cortarse de una zona de Ia piel para cubrir

defectos en otro Iugar.
El injerto laminar o injerto de Thiersch incluye las capas
superficiales de Ia piel, pero con algunas celulas germinales.
Este sobrevivini allf donde Ia irrigacion de Ia zona receptora
sea relativamente pobre. Se extiende Ia zona dadora procu-
rando que sea lo mas plana y rfgida posible. Se sostiene una
tabla en Ia mano izquierda, con el borde presionando sobre Ia
piel, atrayendola por delante del avance de Ia cuchilla. Si es
necesario se puede hacer que el ayudante estire Ia piel en di-
reccion opuesta (fig. 5- 15). Se sostiene Ia cuchilla de injertos,
previamente lubricada, en posicion plana y se corta Ia piel con
un movimiento de sierra, concentrandose en un corte corto y
regular. No hay que presionar demasiado fuerte ni angular Ia
cuchilla contra Ia piel, pues en este caso cortara directamente
a traves de Ia piel. No hay que preocuparse en progresar de-
masiado aprisa y una vez se comienza hay que procurar no
detenerse hasta haber cortado un injerto del tamano reque-
rido. El injerto, de aspecto de papel fino y suave, se acumula

144
Fro. 5-15. Forma de cortar un injerto laminar. La mano izquierda sostiene
una tabla que se presiona sobre Ia piel y Ia tensa por delante de Ia cuchilla.
La cuchilla se coge con Ia mano derecha. El injerto de pie! se corta, utili-
zando un movimiento de atras adelante de Ia cuchilla. El ayudante fija y
tensa Ia pie! con una segunda tabla, en Ia parte superior del dibujo.

en pliegues sobre Ia hoja de Ia cuchilla. Inicialmente Ia base

aparece de color blanco opaco, que pronto presenta petequias
hemomigicas, cuando Ia profundidad del corte es correcta. Si
el corte es demasiado superficial, el injerto sera incompleto y
Ia cuchilla se escapara. Cuando el injerto es demasiado grueso
se vera Ia presencia de tejido graso subcutaneo. Cuando se ha
conado una zona de longitud suficiente, se levanta Ia cuchilla
horizontalmente para producir una cortina vertical de injerto,
fijado a Ia pie!, y se desprende con las tijeras.
Hay que distinguir Ia superficie queratinizada exterior del
injerto, que es opaca, de Ia base interna, brillante. La base hay
que colocarla en contacto con Ia superficie receptora. Col6-
quese el injerto y. extiendase, deslizandolo en posicion con las
puntas cerradas de una pinza de disecci6n fina sin dientes. Re-
c6rtense los bordes sobrantes del injerto con las tijeras.

145
Cuando se intenta suturar el injerto en posicion, primero se
pasan los puntos a traves del injerto y despues alrededor de
los bordes de Ia zona receptora. Si se intenta suturar de forma
contraria, Ia aguja que emerge mas bien desprende en Iugar de
perforar el injerto (fi g. 5- I 6). Cuando se quiere cubrir el in-
jerto con un aposito, para comprimirlo, se dejan los extremos
de los puntos largos y se anudan entre sf, por encima del apo-
sito, para mantenerlo en posicion.
El injerto de grosor total, o injerto de Wolf, incluye todas
las capas de Ia piel lib res de los tejidos subcutaneos. Se seiiala
Ia zona requerida antes de cortar el injerto, puesto que se en-
coge al verse libre, debiendo suturarse, dentro de su nueva si-
tuacion, bajo una tension natural ligera. Se puede cortar una
gasa templada que encaje con Ia zona receptora y colocarse
sobre el area dadora, antes de marcar Ia piel con tinta. Se
corta a traves de todo el grosor de Ia piel. Se levanta uno de
los bordes con pinzas o ganchos de piel y se Iibera de Ia base
con un b isturf afilado, procurando extirpar toda Ia grasa, de-
jando una superficie blanca y o paca. El rezumamiento proce-
dente de Ia superficie inferior del injerto cesa pronto, pero Ia
zona dadora rezuma libremente, obligando a una hemostasia
de Ia misma.
Se transporta el injerto a Ia zona receptora, que debe te-
ner una base vascular limpia y adecuada, se suturan primero
las esquinas para estirar ligeramente el injerto y despues se su-
turan por mitades las demas zonas. E n ocasiones se puede ce-

Fro. 5-16. Sutura del injerto. A Ia izquierda Ia aguja ha perforado primero

Ia pie! intacta y esta dislocando el injerto. A Ia derecha el pun to perfor6 pri-
mero el injerto y este nose ha dislocado.

146
rrar Ia zona dadora socavando los bordes o utilizando un in-
jerto laminar de pie!.
Cuando Ia base receptora, para un injerto de grosor total,
esta insuficientemente vascularizada y cuando es posible
aproximar Ia zona dadora, se puede transferir un injerto de
grosor total, dejando uno de los bordes adheridos en forma de
pedfculo, a traves del cual el injerto recibe una irrigaci6n san-
guinea, hasta que se establece en su nueva situaci6n, despues
de lo cual se secciona su fijaci6n.
Se senala Ia zona a elevar, incluyendo Ia porci6n necesaria
de piel que formara un puente, entre Ia zona dadora y recep-
tora (fig. 5-1 7). Se corta a traves de Ia piel y del tejido subcu-
taneo hasta Ia fascia profunda y se levanta Ia pie! y el tejido
subcutaneo, cuidando de no Jlevar Ia disecci6n hasta un plano
mas superficial a medida que se eleva el injerto. Hay un rezu-
mamiento procedente de Ia zona dadora y de Ia superficie in-
ferior del injerto. Se cogen los vasos con pinzas arteriales finas
y se torsionan, se liga o se aplica corriente diaterrnica cor-
tante, de baja intensidad.

F1G. 5-l 7. lnjertos pediculados de grosor total. Los dibujos superiores

muestran a Ia izquierda un injerto preparado, que se extiende para recubrir
una zona cruenta, en el centro, y seccionado, a Ia derecha, del injerto que se
habia establecido. El area donante descubierta puede injertarse con pie! la-
minar. Los dibujos inferiores muestran Ia utilizaci6n de los pediculos tubula-
res. A Ia izquierda se levanta un injerto. En el centro, se hace girar el colgajo
para cubrir el defecto. Se convierte el puente en un tubo y se puede cerrar
temporalmente el area dadora. A Ia derecha el puente es separado del in-
jerto establecido, abierto y restituido a su !echo original.

147
 Se transporta el injerto a Ia zona receptora y se sutura en
posicion, de Ia misma forma en que se fija un injerto libre, ex-
cepto que ellado cruzado por Ia piel en puente no presenta un
borde para suturar en posicion.
Despues de que el injerto se haya establecido en su nueva
situacion, se practica una segunda intervencion para seccionar
el puente, suturar el borde resultante del injerto y reponer Ia
piel del puente. El defecto que deja el injerto se sutura des-
pues de haber socavado los bordes de Ia piel o se recubre con
un injerto laminar.
En casos especialmente elegidos, el injerto pediculado,
planeado con objeto de retener una buena irrigacion vascular,
puede llevarse a una zona receptora distante. El largo puente
que junta las zonas dadora y receptora se convierte, temporal-
mente, en un tubo cuya capa externa esta formada por piel
queratinizada. Una vez establecido el injerto y separado, se
divide el tubo a lo largo de Ia linea de sutura y se coloca de
nuevo en su lecho original.

148
 Capitulo 6

TRATAMIENTO
DE LOS TEJIDOS BLANDOS

Cada uno de los tejidos corporales tiene un aspecto y un

tacto caracterfstico a diferentes edades, en Ia salud y en Ia en-
fermedad. Hay que asegurarse de que se esta familiarizado
con Ia anatomfa y Ia consistencia de los tejidos, antes de em-
prender las distintas intervenciones. Cuanto menos se lesio-
nen mas pronto curaran.
Algunos operadores parecen hechizar los tejidos a que
los obedezcan; esto no es una magia sino una familiaridad
meditada.

TEJIDO CONECTIVO

Este varfa desde un tejido endeble hasta firmes ligamen-

tos, tendones y aponeurosis, dependiendo de Ia cantidad y
disposici6n de las fibras colagenas y elasticas y de Ia presencia
o ausencia de grasa. La vascularizacion tambien varfa, pero
los requerimientos nutritivos del tejido conectivo estable son
mfnimos. Sin embargo, los vasos sangufneos pueden cruzar
los espacios conectivos hacia otros tejidos y 6rganos.
El tejido conectivo endeble puede cortarse con el bisturf o
las tijeras. Puede repararse con catgut fino, ligeramente cro-

149
mico, montado en agujas pequeiias y cuerpo redondo. E l te-
jido conectivo resisten.te se puede seccionar con el bisturi o ti-
jeras fuertes. Se sutura con catgut cromico fuerte o hilo no
absorbible, morutado en agujas firmes cortantes ode punta de
trocar. Cuando las fibras corren de forma predominante en
una direccion, los puntos han de colocarse con cuidado. AI
cortar el tejido conectivo a traves de sus fibras se sutura con
puntos de colchonero (fig. 3-74). Cuando el corte es paralelo
a las fibras, se colocan los orificios de los puntos a distancia
variable de los bordes para evitar que se desprenda una tira
del mismo (fig. 3-75).
Los tejidos conectivos cicatrizan lentamente y Ia repara-
cion se ha de p roteger del esfuerzo, siempre que sea posible,
hasta haber obtenido una union fuerte.

M USCULO ESQUELETICO

Este es marcadamente fnigil cuando esta relajado. A cau-

sa de los grandes requerimientos metab61icos que se presen-
tan durante Ia actividad muscular existe una irrigaci6n sangul-
nea abundante. Si se produce una lesion de Ia inervaci6n mo-
tora, sobrevendni una panilisis del musculo. Las fibras mus-
culares estan dispuestas paralelamente Ia una con Ia otra, en Ia
direccion de Ia contracci6n, y pueden separarse con un
mfnimo daiio permanente; se pueden afrontar de nuevo utili-
zando puntos de catgut cromico, montado en agujas de
cuerpo redondo, anudados floj amente, para evitar una cons-
triccion de las fibras musculares.
Los musculos seccionados a t raves de sus fibras sufren
una retracci6n, con separaci6n de los bordes. Cuando se colo-
can puntos, estos tienden a cortar a traves de las fibras y esca-
parse, de forma que se deben utilizar puntos de colchonero.
Para disminuir Ia tension hasta haber obtenido una buena ci-
catrizacion, es conveniente relajar el musculo, inmovilizando
Ia parte afecta en una posicion que acerque, lo mas posible, el

150
origen y Ia insercion del musculo. La cicatrizacion tiene Iugar
mediante el tejido conectivo, no por regeneracion de las fibras
musculares, de forma que si se secciona y repara un solo vien-
tre muscular, se produce como resultado un musculo de doble
vientre.

TENDONES

Estos se componen de fi bras colagenas alineadas, que

transmiten Ia contraccion muscular. Pueden dividirse en sen-
tido longitudinal y cicatrizan sin perdida de Ia fuerza muscu-
lar, pero si son seccionados transversalmente, los extremes fi -
jados al musculo se retraen. AI reparar el tendon Ia union es
debil y los puntos tienden a desgarrar y escaparse. Con este
objeto se utilizan suturas cruzadas de acero inoxidable (figu-
ra 3-76). Se procura que Ia union resulte lo mas ancha posi-
ble, seccionando los extremos oblicuamente o en bisel. Du-
rante Ia cicatrizacion, Ia tension es mantenida al mfnimo, in-
movilizando Ia parte afecta de forma que se acerque lo mas
posible el origen del musculo y Ia insercion tendinosa. La re-
paracion del defecto tiene Iugar por medio del tejido cola-
geno, de forma que si es sometido a esfuerzo puede alargarse,
con limitacion consecuente de Ia accion muscular.
En los tendones que se deslizan dentro de una vaina sino-
vial, Ia irregularidad resultante de una reparacion del tendon
puede dar Iugar a tirones o sacudidas. F.n ocasiones se puede
minimizar esta complicacion retirando las suturas al comple-
tarse Ia reparacion (fig. 3-76).
Se puede separar Ia insercion de un tendon y reimplan-
tarlo en otro Iugar, convirtiendo Ia contraccion del musculo
en una nueva accion. Se pueden unir dos o mas tendones·para
proporcionar al musculo una doble accion. Los tendones im-
portantes pueden repararse utili.zando injertos tornados de
tendones menos importantes.

151
CARTfLAGO

Este puede cortarse con el bisturi y suturarse despues de

haber taladrado orificios para los puntos. Usualmente cica-
triza por deposito de fibrocartilage. EI cartflago puede tras-
plantarse de un Iugar del cuerpo a otro.

6RGANOS

Cada organo tiene caracterfsticas especiales de aspecto,

consistencia, vascularizacion y capacidad para afrontar Ia ma-
nipulacion quirurgica. EI cerebro es marcadamente fnigil,
pero Ia mayorfa de los demas organos son firmes y resistentes.
Algunos organos, tales como el hfgado, los riiiones y el
bazo, estan dotados de una capsula fibrosa que les suministra
una mayor firmeza. EI intestine y los pulmones estan inclui-
dos, en su mayor parte, dentro de las membranas peritoneal y
pleural, que tienen Ia propiedad de sellar rapidamente cual-
quier defecto. Las glandulas tales como el tiroides, el pancreas
y las capsulas suprarrenales estan recubiertas por capsulas de
un tejido conectivo mfnimo.
Las vfsceras varian en sus caracterfsticas ffsicas, segun Ia
edad yen los diferentes sujetos. La enfermedad produce en
ocasiones areas de reblandecimiento o esclerosis en organos
previamente homogeneos. La inflamacion o Ia sobreactividad
puede dar Iugar a un incremento de Ia vascularizacion.
Antes de intervenir en una region visceral hay que asegu-
rarse de que esta preparada, mediante el estudio de su irriga-
cion sangufnea y Ia anatomfa de cualquier conducto relacio-
nado con Ia misma. Nunca presumir de que puede ser
casual mente desplazado, deformado o incidido.

Higado. El hfgado esta recorrido extensamente por va-

sos sangufneos y conductos biliares, dando Iugar a un rezuma-
miento de sangre o bilis al ser lesionado o incidido. Los pun-

152
Flo. 6-1. Antes de suturar los hordes del higado entre sf, se han colocado
puntos constrictores cerca de los hordes seccionados; estos detienen el rezu-
mamiento e impiden que los puntos principales desgarren y se escapen.

tos de catgut cromico, montados en agujas grandes, curvas y

ciegas, se han de colocar lejos de los bordes y anudados a una
tension que permita solo afrontar los bordes, pues en caso
contrario se desgarran y tienden a escaparse (fig. 6-1). AI inci-
dir de forma deliberada el hfgado se puede utilizar Ia corriente
diatermica para reducir el rezumamiento, excepto cuando se
extrae una pieza para examen histologico, que podrfa des-
truirse por Ia accion del calor. Alternativamente, el tejido
hepatico se puede disecar de forma roma para poner al
descubierto grandes vasos, que pueden entonces pinzarse y
seccionarse.

Bazo. Este continua sangrado, de forma manifiesta,

siempre que se produce una lesion de Ia capsula. No se ha de
proceder a su reparacion, sino a extirparlo, despues de haber
ligado Ia arteria y Ia vena esplenica.

El riiion presenta una abundante irrigacion sangufnea. La

capsula es firme y retiene bien los puntos, de forma que un
rinon lesionado puede repararse siempre que conserve intac-
tos su irrigacion sangufnea y las vfas de drenaje de Ia orina.

E l pancreas es fragi l y cuando es lesionado Iibera enzimas

d igestivas que digieren a Ia propia viscera y a los tcjidos vcci-

153
nos. La reparacion es.diffcil de conseguir. Se puede extirpar el
cuerpo y Ia cola, cerrando el cuello y dejando intacta Ia ca-
beza. Se corta el cuello en forma de una «V» (fig. 6-2), mas
corto en Ia porcion central, dejando las partes superficiales
mas largas. Se suturan estas ultimas entre sf, como las par-
tes de una cola de pescado, para sellar Ia glandula contra el
der rame.

El utero es un organo muscular, abundantemente irri-

gado, en especial antes de los perfodos menstruales y durante
el embarazo. Es un organo firme que aguanta bien las suturas
al ser incidido y reparado.

Los ovarios y los testiculos estan bien vascularizados y

presentan capsulas fibrosas fuertes.

La vejiga es un organo muscular hueco que puede seccio-

narse y repararse con suturas de catgut.

El pulmon es elastica y vascular y esta rodeado de Ia

membrana serosa pleural. Permanece en expansion por estar
contenido dentro del espacio de presion negativa, represen-
tado por Ia cavidad pleural. Cuando se produce una lesion del
pulmon tiene Iugar una entrada de aire en Ia cavidad pleural,
produciendose un colapso del pulmon. El pulmon se presenta
lobulado y segmentado, de forma que se puede extirpar una
porcion o resecar el pulmon entero. Los bronquios cartilagi-
nosos semirrfgidos se pueden ocluir, aplamindolos e inser-

F1o. 6-2. A Ia izquierda se ha cortado el pancreas en forma de cola de pes.-

cado. Se puede observar el conducto seccionado. Despues de haber sutu-
rado los bordes, Ia glandula aparece sellada.

154
tando puntos de material no absorbible, con objeto de mante-
ner los bordes afrontados (fig. 4-21 ).

El corazon esta compuesto de un musculo especializado

firme, dotado de una contractilidad intrfnseca. Se dispone de
tecnicas que permiten parar el coraz6n, mientras se llevan a
cabo procederes intracardfacos dificultosos y ponerlo en fun-
cionamiento subsiguientemente, mientras una bomba sustitu-
tiva se encarga temporalmente de Ia accion de bombeo del co-
raz6n. El musculo cardfaco puede incidirse y suturarse bien, a
pesar de contraerse intermitentemente, durante su perfodo de
cicatrizaci6n.

El cerebro y Ia medula espinal son casi lfquidos, compor-

tandose de forma parecida a un manjar blanco. AI ser lesiona-
dos, Ia cicatrizaci6n tiene Iugar por deposito de tejido conec-
tivo glial; las fibras nerviosas que carecen de mielina no
pueden reconectarse. Los tractos nerviosos de dentro del ce-
rebro y en Ia medula pueden dividirse mediante acceso di-
recto o, en ocasiones, mediante cirugfa estereotactica, con
control externo de las fibras que se han de dividir. El cerebro
presenta abundantes vasos sangufneos; en caso de hemorra-
gia, Ia sangre que brota da Iugar a una lesion local, ademas de
ocupar el espacio intracraneal, ya limitado, elevando Ia pre-
sion y aumentando Ia lesion cerebral, a menudo a distancia
del Iugar de Ia hemorragia.

155
 Capitulo 7

TRATAMIENTO DEL HUESO

El esqueleto oseo exige tecnicas de tratamiento diferentes

de los tejidos blandos. El hueso es marcadamente fuerte, te-
niendo en cuenta su peso; mediante un modelaje dinamico se
adapta a las fuerzas que se le imponen durante toda Ia vida.
Durante las operaciones quirurgicas es sometido, a menudo, a
fuerzas excepcionales, procedentes de direcciones desacos-
tumbradas.
Las tecnicas utilizadas en las operaciones sabre el hueso,
casi sin excepcion, han sido adaptadas de Ia carpinteria, de Ia
albanilerfa y de Ia ingenierfa. Hay que recordar constante-
mente que al trabajar sabre Ia madera finamente granulada, Ia
piedra y el metal, estes tienden a ser homogeneos, pero que el
hueso no lo es. Por otra parte, el hueso tiene Ia capacidad de
cicatrizar por sf mismo.

EXPOSICI6N

Hay que planear el acceso de forma que se produzca un

mfnimo de lesion. Siempre que sea posible se han de separar
las estructunis, en Iugar de dividirlas, recordando que los
musculos superyacentes deben conservar intacta su inerva-
cion y vascularizacion, si han de retener su funcion posterior-

156
mente. No hay que destruir o despojar innecesariamente el
periostio, puesto que Ia capa profunda es rica en osteoblastos;
por otra parte, los vasos sangufneos nutricios alcanzan el
hueso a traves del periostio y se desgarranin durante el arran-
camiento.

FIJACI6N

El trabajo sobre el hueso, utilizando instrumentos afila-

dos, exige una fijacion adecuada, pues en caso contrario se le-
siona el hueso y los instrumentos pueden escaparse y destruir
irrevocablemente los tejidos blandos circundantes. Hay que
procurar que el ayudante sostenga los miembros, separado-
res, palancas, pinzas y gasas montadas, con objeto de fijar el
hueso y proteger las demas estructuras (fig. 7-1 ).

Fto. 7-1. Exposici6n de un hueso largo, utilizando un separador automa-

tico para separar los tejidos suprayacentes. El hueso es fijado mediante una
pinza fijadora de huesos y levantado utilizando una palanca 6sea.

157
SECCJ6N

Sierra. Establecer Ia linea de seccion. Asegurarse de

que los tejidos blandos estan debidamente protegidos y segui-
nin estandolo durante Ia maniobra. Hay que recordar que Ia
sierra solo debe utilizarse para practicar cortes rectos; no hay
que intentar angular Ia hoja durante el proceder, pero en caso
necesario se puede iniciar un nuevo corte. Se debe recordar
que al aserrar se extirpa hueso, no solo el correspondiente al
grosor de Ia hoja, sino a Ia anchura del juego de dientes.
Se empieza el corte acercando suavemente Ia hoja hacia el
operador por encima del punto de inicio, utilizando el pulgar
izquierdo en contacto con Ia hoja bastante por encima de los
dientes, para fijarla (fig. 7-2).
Una sierra afilada corta mejor si se le administra un movi-
miento oscilante, rltmico y parejo en Ia linea correcta, utili-
zando el trazo mas largo que sea posible, evitando Ia presion
que pudiera hacer que los dientes se encallen. AI completar el
trazo se reduce Ia presion al mfnimo, de forma que el corte no
llegue demasiado lejos. Cuando se secciona del todo un
hueso, hay que asegurarse de que no existe tension alguna a
traves del istmo en disminucion del hueso que une las dos
partes, pues en caso contrario se quebrara irregularmente de
traves. Cuando es posible, resulta conveniente practicar un
contracorte a traves de Ia cortical opuesta del hueso, de forma
que Ia rotura tenga Iugar lejos del borde, evitando, de esta ma-
nera, Ia presencia de una astilla aguda saliente.
Cuando se usan instrumentos, tales como una sierra circu-
lar, hay que ser especialmente cuidadoso, a causa de que el
corte puede sobrepasar nipidamente el curso deseado. Hay
que recordar tambien que Ia parte de Ia hoja que esta cor-
tando el hueso noes Ia sola parte que puede causar una lesion.

Escoplo (fig. 7-3). El escoplo esta biselado de un lado y

se utiliza principalmente para dar forma al hueso. Cuando se
angula el corte, dentro del hueso, con el bisel hacia arriba, el

158
FIG. 7-2. Para comenzar el corte con una sierra, hay que fijar Ia hoja con
el pulgar izquierdo.

corte se hace progresivamente mas profundo, mientras que

tiende a escaparse cuando el borde recto mira hacia arriba. El
escoplo, que tiene forma de un segmento de cilindro con el bi-
sel hacia fuera, recibe el nombre de gubia y puede ser utili-
zado para hacer un hueco en el hueso; el bisel evita que el
corte sea demasiado profundo.
El osteotomo, disenado para practicar cortes rectos a tra-
ves del hueso, es un escoplo de bordes agudos, con bisel a am-
bos !ados. Es mas delgado y menos robusto que el escoplo,
con objeto de que no divida los dos !ados del corte con dema-

G"""3=====-!._)- -
F1G. 7-3. Arriba: osteotomo. Centro: escoplo. Abajo: gubia.

159
 F1o. 7-4. Corte con escoplo.

siada amplitud y a causa de que no tiene que ser utilizado con

acci6n de gubia. Hay que planear el corte cuidadosamente, de
forma que no sea necesaria desviaci6n alguna.
Los escoplos y oste6tomos se hacen penetrar a traves del
hueso mediante un mazo. Este esta dotado deliberadamente
de un mango corto, con objeto de limitar el poder de cada
golpe. Esto debe servir para recordar que se pueden causar
lesiones irreparables al hueso y a los tejidos blandos por cor-
tes del escoplo mal controlados e irresponsables. Siempre se
debe coger el escoplo firmemente, con Ia mano izquierda (fi-
gura 7-4), de tal manera que se pueda prevenir Ia progresi6n
demasiado rapida del corte. Ffjese Ia mano izquierda contra
los tejidos blandos o asegurese presionando el codo izquierdo
contra el costado.

Las pinzas para cortar hueso (fig. 7-5) actuan como las ti-
jeras y pueden utilizarse para practicar pequeiios cortes a tra-
ves de huesos no demasiado gruesos. Es preciso recordar que
estas pinzas tienen una acci6n compresora.

Pinzas gubias (fig. 7-5). Se puede extirpar el hueso ro-

yendolo o mordisqueandolo con una diversidad de pinzas;
inevitablemente Ia superficie que queda es algo irregular.

160
LIMA DO

Esta maniobra es mucho menos satisfactoria en Ia accion

de madelar el hueso que cuando se trata de madera o metal.
Por regia general se limita a raspar los bordes agudas, proce-
dentes de cortes angulares practicados par sierras y escaplos.

TALADRO

Esto se puede llevar a cabo utilizando perforadores ma-

nuales (fig. 7-6) o fuerza motriz. A causa de que Ia densidad
del hueso varia, el ritmo al cual penetra el taladro tambien
varfa. En consecuencia, es preciso actuar con cuidado al per-
forar a traves de un hueso denso, de no apoyarse con dema-
siada fuerza sobre el perforador, par si pudiera repentina-

FIG. 7-5. Arriba: pinza oste6tomo para seccionar huesos. Cenrro y abajo:
pinzas gubias.

161
 F 1G. 7-6. Perforador de mano.

mente penetrar a traves de hueso esponjoso o de las partes

blandas.
Cuando un carpintero o un ingeniero comienza a taladrar,
a menudo mella Ia superficie, con objeto de iniciar Ia perfora-
cion en ellugar apropiado. Esto, en general, no constituye una
pnictica conveniente cuando se taladra el hueso. Cuando se
taladra Ia cortical dura de un hueso largo, de seccion redonda,
es preciso vigilar que Ia punta del taladro nose escape del ori-
ficio que se intenta practicar o incluso que se escape del todo
del hueso. Durante el progreso del taladro, es conveniente vi-
gilar que el orificio de salida del misrno este libre·de cualquier
tejido que pudiera ser lesionado. Hay que procurar que Ia
porci6n que sobresale del taladro sea tan corta como sea posi-
ble y proteger los tejidos vecinos y las gasas, para evitar que
pudieran engancharse en el perforador. No se debe angular el
perforador, pues este queda sometido a un mayor esfuerzo y
pudiera producirse Ia rotura del mismo.

ATORNILLADO

No hay que intentar introducir un tornillo en el hueso

como si fuera madera, Ia cual usualmente acepta el volumen
extra, comprimiendose. El hueso cortical es demasiado rfgido
para ser comprimido de esta forma y es posible que se raje,
excepto si se taladra un orificio preliminar, que debe ser del
mismo tamano del vastago del cual se proyectan las pestanas
de filete. Los tornillos utilizados en cirugfa no necesitan que se
corte un filete para los mismos, puesto que tienen su propia
acci6n taladradora.

162
 Cuando se fijan huesos largos, es conveniente que el tor-
nillo perfore ambas corticales, las cuales son densas y propor-
cionan Ia mejor presa (fig. 7-7). Despues de haber taladrado
un orificio, es necesario calcular su longitud utilizando una
sonda o una gubia de profundidad 6sea y elegir un tornillo
que tenga el vastago de Ia misma longitud. Inicialmente se
puede sostener el tornillo con un destornillador que aprese Ia
cabeza, pero finalmente este debe abandonarse, atornililin-
dose el tornillo con un destornillador convencional. No hay
que ajustar demasiado los tornillos, puesto que se pierde Ia
presa del filete.
AI utilizar tornillos para fijar placas u otros ajustes metali-
cos, hay que asegurarse de que los metales son compatibles.

ji('

AJ

I! 2_

I
F 1G.7-7. Placado y atomillado de un hueso largo. El orificio superior esta
siendo taladrado con un perforador. El orificio siguiente es medido con una
gubia 6sea de profundidad. En el tercer orificio se esta insertando un tomillo
sostenido por un destornillador automatico, que apresa Ia cabeza del torni-
llo. El orificio inferior tiene un tornillo plenamente insertado, penetrando
ambas corticales.

163
Se utiliza acero inoxidable, vitalio y tantalio. Cuando tornillos
de una clase de metal sostienen placas de otro tipo de metal,
se genera una acci6n electrolftica que debilita los metales y
provoca una absorci6n del hueso.

SUTURA

Se pueden insertar puntos en el periostio o en los ligamen-

tos. En forma alternativa, se puede taladrar el hueso y pasar
los puntos a traves de los orificios.

FIJACI6N CON ALAMBRE

Se puede fijar el hueso circundandolo con aJambre (figu-

ra 7-8) despues de lo cual se torsionan los extremos entre sf.

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FIG. 7-8. Alambrado de huesos. Arriba: los extremos de los alambres cir-
cundantes, torsionados de forma equivalente. Centro: los extremos estan
torsionados en forma desigual y pueden romperse o ser incapaces de asegu-
rar el alambre. Abajo: se ha taladrado el hueso para permitir el paso del
alambre a traves del mismo, como en el caso de un punto de sutura.

164
Es preciso comprobar que el alambre no esta demasiado ajus-
tado y debilitado en el punto en que comienza Ia torsion, en
cuyo Iugar podrfa romperse posteriormente. Hay que asegu-
rarse de que Ia accion de torsion es aplicada, de forma equiva-
lente, a los dos extremos; cuando se mantiene un extremo
quieto y el otro es torsionado alrededor del mismo, Ia torsion
no se mantiene y se debilita el alambre torcido en espiral.
En forma alternativa a una ligadura de alambre se puede
taladrar el hueso y pasar el alambre a traves de los orificios.

165
 Capitulo 8

EXPOSICI6N

Los procederes quirurgicos solo se pueden llevar a cabo,

de manera segura y con entera confianza, si los tejidos han
sido expuestos de forma ventajosa. Muchas operaciones han
de practicarse en las profundidades de Ia herida, donde es di-
ffcil ver y manipular los tejidos. No existe merito alguno en
veneer dificultades que pueden evitarse. Hay que utilizar ple-
namen te las facilidades y los ayudantes disponibles. Conviene
confiar a otros miembros del equipo Ia exposicion y el control
de los tejidos y de los instrumentos que el operador no puede
manipular, con mayor capacidad, por sf mismo, al mismo
tiempo que evita que Ia ayuda resulte gravosa.

INCISJ6N

Hay que practicar Ia incision en el Iugar mas adecuado

que permita practicar Ia operacion, recordando que Ia princi-
pal consideracion a tener en cuenta es Ia realizacion efectiva
del proceder. Conviene practicar una incision generosa para
proporcionar u~ buen acceso. No solo Ia incision de Ia pie!
debe ser suficientemente Iarga, sino que Ia division de los de-
mas tej idos debe estar en consonancia con Ia misma.

166
LUZ

Esta debe ser buena, uniforme y libre de brillo. En general

se dispone de una fuente de luz superior, de forma que Ia ca-
beza no de Iugar a sombra. Hay que asegurarse que Ia him para
este ajustada y enfocada correctamente. Se pueden utilizar se-
paradores metalicos brillantes, con objeto de reflejar Ia luz a
las profundidades de Ia herida. En ocasiones es de valor incal-
culable disponer de focos luminosos, montados en vastagos
maleables o separadores que dirijan Ia luz producida externa-
mente hacia Ia profundidad. Cuando hay que dirigir Ia luz
dentro de un conducto estrecho se utiliza una lampara o un
espejo frontal, que refleja Ia luz dentro del orificio.

EXTERIORIZAR

Conviene atraer hacia Ia superficie de Ia herida cualquier

estructura que pueda llevarse hasta Ia misma para llevar a
cabo un proceder delicado. La luz, Ia capacidad de manipula-
cion y el verse libre de una coleccion sangufnea, mejoran y
contribuyen a facilitar el proceder. A veces el tejido no puede
ser atrafdo, pero los bordes de Ia herida pueden deprimirse
(figura 8-1 ). Ocasionalmente, Ia estructura puede alcanzarse
situando paquetes de gasas detras de ella.

RETRACCI6N

Los bordes de Ia herida y las estructuras suprayecentes o

adheridas deben desplazarse cuidadosamente para propor-
cionar una buena visualizacion. Los separadores automaticos
(figura 2-1 0) pueden dejar libre al ayudante para colaborar en
otros menesteres, pero si se abren de forma grosera extienden
demasiado los bordes de Ia piel y pueden dar Iugar a lesiones
de Ia misma. Los separadores manuales pueden ajustarse

167
F1G. 8-1. Modo de exponer una estructura profunda fijada. En Iugar de
separar los bordes de Ia herida, como a Ia izquierda, puede ser preferible
deprimirlos, como a Ia derecha.

constantemente por un ayudante inteligente, el cual relaja Ia ·

traccion entre las distintas maniobras. Las estructuras supra-
yacentes pueden desplazarse con los dedos (fig. 8-2), conga-
sas, pinzas atraumaticas (fig. 8-3) o puntos de traccion. Se
pueden utilizar grandes compresas, convenientemente fijadas
con cintas, de forma que no puedan abandonarse inadvertida-
mente en Ia herida, para separar las estructuras sueltas, que
tienden a oscurecer el campo operatorio y para atraer otras
estructuras hacia Ia herida (fig. 8-4).

FIG. 8-2. Separaci6n con los dedos utilizando un paquete de gasas. Este
proporciona una mejor presa sobre los .tejidos resbaladizos.

168
 Fto. 8-3. Utilizaci6n de pinzas atraumaticas como separadores.

Fto. 8-4. Utilizaci6n de paquetes grandes de gasas en heridas profundas.

Arriba: el paquete mantiene separada una estructura. Abajo: el paquete
atrae una estructura hacia Ia herida.

169
HEMOSTASIA

La p revenci6n y el control de Ia hemorragia son esencia-

les para llevar a cabo una cirugfa cuidadosa y circunspecta.
Cuando el campo esta oscurecido por Ia sangre no se puede
determinar convenientemente el acto quirurgico y Ia opera-
cion resulta peligrosa.

170
 Capitulo 9

DISECC16N

OBJETIVOS

La diseccion de un tejido puede ser necesaria con objeto

de aproximarse a una estructura para identificarla, examinarla
o ponerla al descubierto. Una formacion puede requerir su li-
beracion para llevar a cabo un proceder sobre Ia misma o ex-
tirparla. La diseccion quirurgica se lleva a cabo con un
mfnimo de trauma y desorden para las estructuras.

DISECCION CORTANTE

Bisturi. El bisturf divide los tejidos con minima lesion.

Es conveniente elegir este metoda cuando se conocen confia-
damente los detalles anatomicos y cuando los tejidos son ho-
mogeneos. El bisturf solo divide los tejidos limpiamente,
cuando estos pueden resistir el arrastre friccional de Ia hoja.
En ocasiones deben ser mantenido31l tension para dar Iugar a
una resistencia suficiente. Cuando se puede aplicar una ten-
sion en angulo recto con Ia direccion de Ia incision, los tejidos
se separan y ponen de manifiesto las estructuras mas profun-
das (fig. 9-1 ).

171
 Tijeras. La disecci6n con las tijeras, practicada experta-
mente, da Iugar a una lesion tisular mfnima. AI cortar, las ho-
jas deben permanecer rfgidamente en contacto, Ia una con Ia
otra, pues en caso contrario se produce, no un corte de los te-
jidos, sino un aplastamiento de los mismos. Un peligro poten-
cial que acompaiia a Ia disecci6n con tijeras es el hecho de que
Ia hoja profunda no es visible al cortar (fig. 9-2). Es preciso
prever este hecho y comprobar todo el grosor del tejido antes
de cortar. Una ventaja que ofrecen las tijeras es que pueden
emplearse tanto para Ia disecci6n cortante como roma.

Diatermia. Una corriente diatermica oscilante fija, apli-

cada a traves de un electrodo activo punteado, incide los teji-
dos. AI mismo tiempo, Ia superficie seccionada resulta par-
cialmente coagulada, de forma que los pequeiios vasos
sangufneos aparecen sellados. La diatermia cortante resulta
particularmente util cuando se dividen grandes masas de te-
jido blando vascularizado, como el musculo.

DISECCI6N ROMA

Segmentacion; desdoblamiento. Los musculos, algunas

aponeurosis, el tejido conectivo, vecino a estructuras lineales,
-;omo los vasos sangufneos, nervios y tendones, pueden sepa-

F1o. 9-1. Si a! incidir se aplica una tension, en angulo recto a Ia incision, las
profundidades de esta ultima se hacen visibles de forma inmediata.

172
F1G. 9-2. AI cortar con las tijeras, Ia hoja profunda esta escondida y no es
visible.

rarse por segmentacton. La direccion de las fibras sigue Ia

linea de mayor tension corporal. Esta es Ia linea a lo largo de
Ia cual se pueden desdoblar las fibras, puesto que existen me-
nos fibras conectoras en angulo recto con Ia linea de tension.
Se pueden emplear las tijeras para desdoblar una hoja des-
pues de haber sido perforada en un punta y separada de las
estructuras profundas. Se inserta una hoja de unas tijeras casi
cerradas a traves del orificio. A continuacion se impulsan las
tijeras en direccion de las fibras para separarlas (fig. 9-3).
Cuando existen algunas fibras firmes, en cingula recto a Ia
lfnea principal de las fibras, los bordes cortantes de las hojas
cortan a traves de las mismas.

FIG. 9-3. Desdoblamiento de Iibras paralelas con las tijeras. Las tijeras es-
tan casi cerradas. La pequeila «V» situada entre las puntas de las hojas se
empuja segun Ia linea de las Iibras.

173
FIG.9-4. Desdoblamiento de fibras paralelas con las tijeras. Se empujan las
puntas cerradas dentro de Ia hoja de fibras y se abren a continuaci6n. A Ia iz-
quierda, las hojas estan abiertas en sentido paralelo a las fibras, a Ia derecha
estan abiertas en angulo recto a las fibras.

Se puede practicar con las tijeras una accion de segmenta-

cion enteramente diferente, sosteniendolas en sentido perpen-
dicular al plano de los tejidos. Se empujan las puntas cerradas
entre las fibras y se abren las hojas de las tijeras para ensan-
char el orifiCio, a medida que se separan las fibras (fig. 9-4).
Por regia general se abren las hojas en direccion de las fibras,
a pesar de que, ocasionalmente, el desdoblamiento es mas
efectivo cuando se abren las hojas en angulo recto con Ia lfnea
de las fibras. En Iugar de las tijeras se pueden utilizar pinzas
arteriales rectas, de tamaiio adecuado (figs. 4-2 y 4-3). El
dorso redondo de las ramas de las pinzas arteriales tiene me-
nor tendencia a cortar los tejidos. Se puede producir una ac-
cion de desdoblamiento muy delicada insertando las puntas
afrontadas de las pinzas de diseccion en el orificio practicado
en los tejidos y permitiendo que se abran suavemente. En este
caso Ia fuerza aplicada esta limitada por el muelle elastica de
las ramas.
Se puede obtener Ia accion de desdoblamiento insertando
los dedos en un orificio de Ia hoja tisular y separando los de-
dos. Tambien se puede llevar a cabo el desdoblamiento utili-

174
zando un dedo, el mango del bisturi' o un instrumento similar
y arrastrandolo a lo largo de Ia lfnea de desdoblamiento de-
seada. Para Ia separaci6n del periostio del hueso se dispone
de instrumentos especiales. Estos se empujan o estiran en
contacto con el hueso y arrancan limpiamente el periostio.

Desgarramiento. Este metodo suena a crudo y trauma-

rico y lo es, en efecto, cuando es utilizado de manera inapro-
piada o grosera. La elecci6n depende del juicio que establezca
el cirujano respecto a Ia firmeza relativa de los tejidos. AI se-
parar dos porciones tisulares con los dedos o las pinzas,
puede producirse un desgarro en el punto tisular mas debil (fi-
gura 9-5). AI utilizar este metodo hay que vigilar cuidadosa-
mente que el desgarro no se desvfe del camino elegido. La
presencia de una enfermedad puede debilitar las estructuras
consideradas de fuerte constituci6n.

FtG. 9-5. Desgarro de los tejidos para separarlos abriendo un plano de

clivaje.

175
FIG. 9-6. El dedo envuelto en una gasa frota los tejidos pa.ra separarlos.

Accion de frotar. Se puede utilizar el dedo, unas pinzas

de diseccion de punta roma o una gasa para frotar un tejido
con otro y separarlos (fig. 9-6). La fuerza esta limitada por el
contacto de friccion entre el instrumento de frote y los tejidos.
Se puede ejercer una traccion poderosa con una gasa seca. El
frote se utiliza de forma apropiada para separar dos estructu-
ras difusamente unidas por tejido conectivo endeble y para
desprender el tejido areolar de una estructura, con objeto de
exponerla. Las fibras del tejido conectivo endeble se pueden
romper con una accion de frote suave, pero las fibras mas fir-
mes pueden necesitar Ia pnictica adicional de una diseccion
cortante, juiciosamente aplicada. Hay que recordar que el
frote de los tejidos es altamente nocivo para los mismos. El
frote no implica el intento de mermar el tejido conectivo.
Puede conseguirse una suave accion de frote utilizando
una pequena gasa en Ia punta de unas pinzas arteriales rectas.

176
Estas pinzas portacompresas de Lahey, que deben su nombre
al cirujano americana, pueden utilizarse para Ia diseccion de
tejidos particularmente fnigiles o patologicos. No deben utili-
zarse, co·mo suele hacerse, cuando el cirujano no tiene bas-
tante clara lo que debe hacer. Si no comprende Ia anatomia,
interrumpa Ia diseccion y estudiela. Si Ia enfermedad ha dis-
torsionado Ia anatomfa, empiece diseccionando una distancia
corta, en donde las estructuras no esten alteradas y trabaje ha-
cia Ia zona dudosa.

Pellizcamiento. Se puede desmembrar Ia union circuns-

crita de dos estructuras comprimiendola, siempre que Ia
union sea mas debil que las estructuras que une. Se puede
practicar Ia compresion aplastando Ia union entre el pulgar y
el fndice (fig. 9-7).

SELECCION DE METODOS

Tejidos membranosos. AI perforar una capa membra-

nasa hay que evitar lesionar las estructuras subyacentes. Es
imposible establecer, de forma segura, si las estructuras sub-

Fto. 9-7. Pellizcamiento de un segmento tisular entre el pulgar y el indice,

con objeto de adelgazarlo a traves de su parte mas debil.

177
F1o. 9-8. Pnictica de una incision inicial, a traves de una membrana, des-
pues de haber levantado un pliegue con pinzas.

yacentes estan adheridas a Ia superficie profunda de Ia mem-

brana hasta haber practicado un orificio en Ia misma. Si Ia
membrana es lo suficientemente laxa se pellizca y levanta un
pliegue de Ia misma utilizando una pinzas de disecci6n. Se co-
loca una segunda pinza cerca de Ia anterior, se relaja Ia presa
de Ia primera pinza y se aplica de nuevo para permitir que se
suelte cualquier estructura profunda que pudiera haberse
apresado. Siempre que sea posible es conveniente palpar el
grosor del pliegue para excluir Ia presencia de estructuras ad-
heridas. A continuaci6n se levanta el pliegue entre las pinzas y
se incide, cuidadosamente, ellomo de Ia membrana con el bis-
tud (fig. 9-8). El peritonea es una membrana que suele abrirse
de esta forma. Siempre que las estructuras no esten adheridas
a su cara inferior, entra el aire con fuerza a medida que se

178
abre el peritoneo, de forma que los organos subyacentes sese-
paran hacia abajo, qoedando fuera de peligro. Si se vuelve a
abrir el peritoneo tras una intervencion previa, intente locali-
zar claramente Ia incision anterior, para reducir asf el riesgo
de cortar una adherencia. Despues se retiran las pinzas y se
explora Ia superficie profunda de Ia membrana, a traves del
orificio. Cuando Ia membrana es tensa o esta adherida a las
estructuras profundas, no puede elevarse. Entonces se incide
Ia capa con trazos ligeros del vientre del bisturf. Cuando es
posible sea plica una tension en angulo recto a cada Jado de Ia
linea de incision para separar los bordes, de forma que se
pueda comprobar Ia profundidad del tejido restante.
A traves del orificio de entrada se determina Ia presencia
de adherencias profundas. A continuacion se insertan las re-
mas de Ia pinza de diseccion, o dos dedos, para pal par a traves
del orificio. Utilicense las pinzas (fig. 9-9) o dos dedos para
separar Ia superficie profunda de Ia membrana de otras es-
tructuras e incfdase entre las ramas de las pinzas o entre los
dedos con el bisturf o las tijeras, dependiendo de Ia direccion
del corte. A medida que se ensancha Ia incision resulta pro-
gresivamente mas facil inspeccionar Ia cara profunda de Ia
membrana.
En los casos en que es muy importante no penetrar mas
profundamente de Ia capa elegida, se puede infiltrar con solu-

FIG. 9-9. Para ensanchar un orificio a traves de una capa membranosa, se

inserta una pinza de disecci6n a traves del mismo y se inciqe Ia membrana
entre las ramas de las pinzas, en Ia forma indicada por Ia linea de puntos.

179
F1o. 9-10. Division de una hoja de tejido conectivo vascular. Antes de inci-
dir Ia hoja vascular se aislan y se seccionan los vasos entre pinzas.

cion salina isot6nica, con objeto de expansionar los tejidos y

volverlos translucidos. A medida que nos aproximamos a las
estructuras, es posible visualizarlas antes de cortarlas.

Laminas de tejido conectivo vascular. En el caso en que

Ia lamina presente unos pocos vasos sangufneos mayores, se
ponen al descubierto, se afslan pinzandolos doblemente y se
ligan antes de intentar Ia seccion del resto de Ia membrana (fi-
gura 9-1 0). Cuando Ia lamina contiene muchos vasos pe-
quenos, se colocan pinzas arteriales, a pares, una a cada !ado
de Ia lfnea de incision propuesta y se corta entre las mismas.
No hay que intentar coger demasiado tejido entre las pinzas,
pues tenderfan a escaparse. Las pinzas arteriales solo apresan
cerca de Ia punta de las mismas. No hay que esperar que pue-
dan apresar una la.mina plana y ancha; primero se ha de com-
primir el tej ido (fig. 9-11 ). Hay que asegurarse de que las pun-
tas de las pinzas se proyectan mas alia del tejido a ligar, de
forma que pueda ser ligado facilmente. Cuando el tejido solo
contiene unos pocos vasos sangufneos de pequeno calibre, se
puede seccionar con el bisturf o las tijeras, pinzando indivi-

180
F1o. 9-11. Division de una membrana vascular entre pinzas hemostaticas.
La pinza de Ia derecha no apresa Ia anchura completa de Ia cinta aplanada
de Ia membrana. A Ia izquierda se ha comprimido con pin.zas de disecci6n,
antes de pinzarla. Observese que Ia pinza de Ia mano izquierda presenta las
puntas proyectandose mas alia de Ia membrana pinzada, para facilitar Ia
Iigadura.

dualmente los vasos sangufneos, para proceder a su ligadura o

coagulacion diatermica. Siempre que sea posible se ha de pro-
curar pinzar los vasos antes de seccionarlos.
Cuando se secciona una membrana muy vascularizada
conviene infiltrarla primero con una solucion salina isotonica
que contenga adrenalina a una concentracion de 1/ 400 000;
esto da Iugar a una vasoconstriccion y disminuye ·el rezuma-
miento. En forma alternante se puede utilizar Ia diatermia
cortante con las debidas precauciones.

Tejidos homogeneos. Los .cortes limpios practicados

con el vientre del bisturf, dividen los tejidos blandos con una
lesion mfnima. Siempre que sea posible conviene aplicar una
tension en angulo recto con Ia lfnea de incision. Los tejidos se

181
 separan a medida que son divididos, facilitando Ia comproba-
ci6n de Ia profundidad del corte. Las incisiones de aspecto de
araiiazo rasgan los bordes de Ia herida y privan de su irriga-
cion a pequeiias porciones tisulares. Cada corte sucesivo debe
seguir Ia linea del precedente, en Ia parte mas profunda de Ia
herida.
En ocasiones las fibras del tejido homogeneo estan alinea-
das segun una misma direccion. En los musculos, y con fre-
cuencia en los tejidos conectivos, en Iugar de cortar a traves
de las fibras, siempre que sea posible se ha de intentar pasar
entremedio de las mismas.
AI encontrarse con una formaci6n linear importante,
como un nervio, un vaso sangulneo o un tendon, conviene
seccionar en sentido paralelo a su curso. Como medida de
precaucion, los tejidos se pueden desdoblar artificialmente en
capas sucesivas lo suficientemente finas como para poder
identificar las estructuras contenidas en las mismas. A medida
que se demuestra que cada capa sucesiva esta libre de forma-
ciones importantes, se puede proceder a Ia secci6n de Ia
misma. Se crean las capas insertando las hojas de las tijeras
cerradas, las pinzas arteriales o las pinzas de disecci6n sin
dientes y angulando las ramas, de forma que descansen para-
lelas a Ia superficie y abriendolas suavemente para formar un
trayecto. A continuacion se comprueba que Ia capa se puede
cortar con seguridad. AI utilizar las tijeras primero se retiran y
despues se inserta una hoja a lo largo del trayecto y se divide
Ia capa. Cuando se utilizan pinzas, se dejan colocadas y se
corta entre las ramas abiertas, con el bisturl o las tijeras. Des-
pues se procede a separar otra capa y se continua de esta
forma hasta alcanzar Ia estructura que se busca.
Cuando se penetra a traves de tejido homogeneo, con ob-
jeto de alcanzar una estructura determinada, Ia tecnica mas
segura puede ser una combinaci6n de desdoblamiento y des-
garro. Se sostienen las tijeras, las pinzas arteriales o las pinzas
de diseccion con las ramas cerradas, en forma perpendicular a
Ia superficie. Se impulsan las puntas para crear un orificio y se

182
abren las hojas o ramas, para separar los tejidos. Cuando se
utilizan las tijeras, es posible practicar una combinacion dedi-
seccion roma y cortante, nipida y efectiva, pero potencial-
mente peligrosa. Hay que recordar tambien que se ejerce una
presion muy poderosa a nivel de Ia punta de las pinzas arteria-
les ode las hojas de las tijeras, al abrirlas forzadamente, y que
se pueden desgarrar los tejidos de forma indiscriminada.

Tejidos patologicos. El tejido fibroso formado en res-

puesta a muchos procesos patol6gicos es, a menudo, irregular
y opaco, de forma que no se advierte Ia posibilidad de que se
presenten dificultades. La vaina tisular conectiva que en-
vuelve muchas formaciones importantes puede haber sido
destruida porIa enfermedad. Es posible que aparezca repenti-
namente Ia estructura y se lesione inadvertidamente. La enfer-
medad altera con frecuencia el canicter de los tejidos, de
forma que una estructura no es reconocible. Por otra parte,
los detalles anat6micos pueden estar destFuidos o distorsiona-
dos por el proceso patologico. Existe un peligro particular por
Ia contracci6n que se produce en el tejido fibroso que se ha
formado a medida que madura. Esta contracci6n saca a los te-
jidos de su situacion normal, especialmente si Ia enfermedad
cr6nica o recidivante provoca el deposito sucesivo de tejido
fibroso. Las inserciones fibrosas pueden formar divertfculos
en los 6rganos huecos o conductos, que quedan en peligro du-
rante Ia disecci6n.
Conviene recordar que Ia resistencia de los tejidos puede
alterarse por procesos patol6gicos. Las diferentes maniobras
de desgarro, desdoblamiento, frote o pellizcamiento descan-
san en el hecho de que algunas estructuras son mas fuertes y
resistentes a las fuerzas utilizadas que otras. Antes de ejercer
cualquier fuerza en presencia de enfermedad, hay que estar
seguro de que dicha fuerza no dara Iugar a Ia rotura de una es-
tructura vital. Ciertas estructuras, que normalmente pueden
apartarse en condiciones normales, pueden estar adheridas,
engrosadas y resistentes a Ia diseccion ~oma, de forma que se

183
 tenga que apelar a Ia diseccion cortante, con sus peligros con-
siguientes.
Siempre que sea posible conviene comenzar Ia diseccion
lejos de Ia zona enferma, reconocer los tejidos en una localiza-
cion relativamente normal y entonces maniobrar hacia Ia zona
enferma, manteniendo siempre expuestas las estructuras im-
portantes.
Algunas neoplasias y tejidos cr6nicamente inflamados de-
ben escindirse a traves de tejidos normales, evitando el con-
tacto con Ia superficie de Ia estructura. Esto exige el mayor
grado de pericia y cautela. Aparte de Ia necesidad de una tec-
nica que excluye una confirmaci6n de Ia anatomfa, con res-
pecto a Ia superficie de Ia porcion que ha de extirparse, los te-
jidos circundantes pueden estar distorsionados y las
caracterfsticas alteradas por Ia enfermedad. Es preciso apren-
der a reconocer el tejido patologico, sus posibles limites y Ia
anatomfa local. Conviene decidir que estructuras deben con-
servarse y que puede sacrificarse.

MEDIOS AUXILIARES

Anatomia. Es preciso aprender Ia anatomfa de Ia parte

afecta porque es vital para Ia pnktica de una diseccion segura
y efectiva. Este conocimiento debe comprender no solo Ia si-
tuacion de las distintas estructuras, sino tambien su aspecto
exterior, textura y resistencias relativas; debe incluir no solo Ia
anatomfa normal, sino tambien un conocimiento de las varia-
ciones que pueden presentarse.

Palpacion. Cuando una estructura se presta a Ia palpa-

ci6n, conviene palparla antes de comenzar y a cada paso de Ia
disecci6n. Conviene buscar las pulsaciones arteriales, pero re-
cordando que Ia tension tiende a obliterarlas. Comprobar por
palpacion Ia estructura, en su situaci6n acostumbrada, y las
vecindades, por si estuviera desplazada. Cuando es dura se

184
puede buscar con Ia punta de una aguja afilada. Cuando se
trata de un conducto o vaso conteniendo liquido, se busca con
una aguja hueca, montada en una jeringa, de forma que se
pueda aspirar el lfquido para identificarlo.

Infiltracion de liquido. Cuando se infiltran los tejidos

con solucion salina isotonica se hinchan y esto facilita Ia sepa-
racion de las estructuras. El lfquido hace que los tejidos pa-
rezcan mas transparentes, de forma que se pueden visualizar
las estructuras antes de alcanzarlas. La turgencia refuerza los
tejidos contra el arrastre friccional de los instrumentos cor-
tantes. El liquido se distribuye facilmente en los pianos tisula-
res, facilitando Ia diseccion a lo largo de estos trayectos. La
presion del lfquido reduce Ia hemorragia, pero se puede ana-
dir adrenalina al 1 por 400 000 para producir una vasocons-
triccion.

Transiluminacion. En ocasiones se pueden levantar las

estructuras y visualizarlas contra Ia luz o se puede colocar
una luz por detras de las mismas. De esta forma se pueden
identificar las estructuras, pero hay que recordar que las ve-
nas vacias pueden transiluminarse y ser lesionadas inadver-
tidamente. Siempre hay que procurar relajar los tejidos al
transiluminarlos.

Tension. Una tension correctamente aplicada ayuda a Ia

practica de una diseccion satisfactoria. Se enderezan y tensan
ligeramente los tejidos relajados o plegados que han de inci-
dirse. La tension adelgaza el tejido, permitiendo identificar
prontamente las estructuras alcanzadas, puesto que Ia mayor
parte de los tejidos corporales normales son parcialmente
translucidos. Siempre que sea posible se visualizan los tejidos
contra Ia luz, pero hay que recordar que es preciso relajar Ia
tension para permitir que las venas, que se han vaciado, se lle-
nen y se hagan visibles.

185
 Cuando se han de cortar los tejidos, Ia tension ayuda a fi -
jarlos, de forma que no se escapan de Ia fuerza cortante. Por
otra parte, Ia incision pasa a traves de Ia mfruma cantidad de
tejido. A medida que se practica Ia incision, se puede aplicar
una tension con objeto de separar las superficies incididas, ex-
poniendo las partes mas profundas e intactas.
Se aplica tension estirando o Jevantando una estructura y
sepanindola, de esta forma, de otra estructura. Se puede ejer-
cer traccion con las manos, pinzas atraumaticas, pinzas de d i-
seccion, gasas, cintas o separadores (fig. 9-12). Se mantiene,
utilizando separadores automaticos, paquetes de gasas y, en
casos apropiados, mediante Ia accion de Ia gravedad.

F1o. 9-12. Metodos de ejercer tracci6n. A) Cinta. B) Mano. C) Pinzas de

disecci6n. D) Separador. E) Paquete de gasas. F) Pinzas atraumaticas.

186
 No hay que confiar en una traccion sostenida que no re-
mite. La tension deforma las relaciones entre las distintas es-
tructuras y oblitera las pulsaciones arteriales palpables, que
advierten de Ia presencia de los vasos. Con frecuencia con-
viene relajar los tejidos para permitirles volver a su posicion
normal e identificarlos de nuevo para prevenir errores. De
tiempo en tiempo es prudente practicar Ia tension en diferen-
tes direcciones para comprobar que se ha elegido Ia mejor
direccion.

Mantenerse en el plano correcto. Una vez se ha identifi-

cado Ia superficie de una estructura importante en el plano
correcto, no hay que abandonarlo. Si se permite que Ia disec-
cion se aleje de su superficie, se pone en peligro Ia estructura
al no poderla visualizar. Debemos preguntarnos si acaso es
posible desplazar Ia estructura de sus vecindades o si es-
tas pueden moverse, con objeto de poner a tension los teji-
dos de union, permitiendo una diseccion precisa en el plano
adecuado.
Los tejidos colindantes a Ia estructura que se ha de expo-
ner pueden desdoblarse en una diseccion paralela a Ia superfi-
cie o en angulo recto a Ia misma. Una estructura firme y
fuerte, como un hueso, es capaz de aguantar Ia presion de una
rama de las pinzas, de forma que las ramas puedan abrirse en
angulo recto con el mismo. Cerca de una estructura que
pueda tener ramas, tal como vasos sangufneos, conviene des-
doblar tambien en angulo recto con Ia superficie de Ia misma;
en este caso cualquier lesion es visible de forma inmediata. El
desdoblamiento en Ia direccion del vaso puede dar Iugar al
arrancamiento de las ramas de origen del mismo.

Conviene adoptar cierta flexibilidad. No hay que em-

penarse, inexorablemente, en exponer las estructuras desde
un solo acceso. Conviene practicar un nuevo acceso, desde
otra direccion, cuando Ia diseccion se presenta dificil. Cuando
Ia traccion o Ia separaci6n de otras estructuras altera Ia situa-

187
cion anatomica, conviene restituir las estructuras a su situa-
cion original, a intervalos frecuentes, para confirmar las rela-
ciones entre las mismas.
No hay que limitarse a una sola tecnica. A menudo se
requiere una combinacion de diseccion roma y cortante.
Conviene utilizar Ia diseccion roma, ya sea mediante des-
doblamiento, frote, rasgado o pellizcamiento, hasta haber
alcanzado las zonas que requieran una diseccion cortante.
Entonces, despues de haber practicado una nueva com-
probaci6n, se puede recurrir al bisturi o a las tijeras.

Mantener el campo libre de sangre. La hemorragia es

enemiga de una disecci6n segura y efectiva. Es preciso preve-
nir una hemorragia potencial, controlarla cuando se presenta
y retirar Ia sangre que se colecciona como resultado de Ia he-
morragia. La labor en Ia profundidad, en medio de un
acumulo de sangre, con una hemorragia continuada e incon-
trolada, constituye un camino certero hacia el desastre.

DISECCI6N DE ESTRUCTURAS REDONDAS

Con frecuencia es necesario practicar una disecci6n por

detnis de una gran estructura, ya sea para ligar los vasos que
penetran en Ia misma antes de escindirla, o para llevar a cabo
un proceder sobre otra estructura escondida detnis de Ia
mas a.
No se debe practicar esta diffcil maniobra, excepto en el
caso de que sea absolutamente necesaria. Algunas veces, un
cambio en Ia direcci6n de acceso permite alcanzar Ia zona de
diseccion directamente. En ocasiones es posible disminuir el
tamano de Ia masa; por ejemplo se puede aspirar ellfquido de
un gran quiste y colapsarlo.
Siempre que no sea posible evitar Ia pnictica de una disec-
cion por detnis de una gran estructura, hay que rnantener, du-
rante Ia disecci6n, una actitud lo mas flexible posible. No hay

188
que proceder de forma empecinada cuando Ia tarea se hace
peligrosa, ya que esta actitud puede dar Iugar a un error. Es
precise detenerse inmediatamente y proceder a un acceso
desde otra direccion. Hay que asegurarse de que se dispone
de buena luz, desplazar Ia estructura cuando sea posible y
comprobar que esta completamente movilizada. Hay que ase-
gurarse que se ha adoptado el mejor acceso posible, que Ia in-
cision es lo suficientemente amplia y que las demas estructu-
ras, que oscurecen Ia visualizacion, han sido apartadas.
Conviene recordar que tal diseccion se encuentra, en su
comienzo, en su mayor dificultad y que se hace progresiva-
mente mas facil. Los mementos de peligro se presentan al
principio, en el cual los errores cometidos perjudican el resto
de Ia diseccion, y al final, en que un exceso de confianza
puede estropear una esmerada diseccion previa.
Conviene comenzar Ia diseccion por el Iugar en que se
dispone de una mejor visualizacion, allf donde se tiene una
mayor claridad de las relaciones anatomicas, donde se pueden
controlar mejor los vases sangufneos mayores y donde una
menor division tisular posibilite, con mayor facilidad, Ia disec-
cion ulterior. Desde luego no es probable encontrarse con to-
dos estos objetivos en cualquier punto determinado, de forma
que se comienza Ia disecci6n en el punto que ofrece el ter-
mino medio mas favorable, pero es precise revisar el acceso
durante el resto de Ia diseccion.
AI verse privado de una buena visualizacion, conviene
apelar al sentido del tacto, palpando las estructuras y compro-
bando su resistencia. Hay que recordar que al palpar las pul-
saciones arteriales, Ia tension puede obliterar Ia pulsacion, de
forma que hay que relajar Ia estructura al palparla.
No se debe cortar a ciegas. Esta regia casi nunca requiere
quebrantarse. No cortar hasta que se hayan tornado todas las
precauciones para controlar una hemorragia inesperada; esto
es factible comprimiendo un pedfculo vascular entre el pulgar
y el fndice, colocando un clamp, listo para ser ocluido, a tra-
ves del pedfculo, 0 circundandolo cop una cinta 0 ligadura,

189
preparada para ser ajustada. AI seccionar un pedfculo hay que
recordar que, a pesar de que puede ser inicialmente mas facil
cortar tan lejos de Ia estructura como sea posible, esto contri-
buini a Ia formaci on de un pedfculo restante, mas corto y mas
diffcil de controlar (fig. 9-13).

A B

F1o. 9-13. En A es mas facil ver el pedfculo, pero es mas facil controlar los
vasos si se busca primero en B.

Finalmente, es preciso recordar que hay que preocuparse

de los problemas en un orden correcto. El primer problema
noes «i,C6mo llevan~ a cabo esta diseccion?», sino «i,En que
forma puedo acceder mejor a esta diseccion ?»

190
 Capitu lo 10

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA

La hemorragia incontrolada es peligrosa porque puede

conducir a Ia muerte, pero aparte de esta dramatica conclu-
sion, puede llevar a acciones apresuradas y mal consideradas
que perjudiquen el exito del proceder quirurgico. Caso de
continuar, despues de Ia operaci6n todavfa puede matar al pa-
ciente o comprometer el resultado operatorio.

PREVENCI6N

Antes de Ia intervenci6n hay que asegurarse de que el pa-

ciente no presenta ninguna tendencia hemomigica corregible
o anemia. Es conveniente aprender Ia anatomfa, recordando
que las anomalfas congenitas y los procesos patol6gicos pue-
den confundir al operador. Siempre que sea posible se han de
exponer los vasos sangufneos mayores y controlarlos, procu-
rando que el ayudante los mantenga entre el pulgar y el fndice,
listo para comprimirlos o aplicar un clamp abierto y no aplas-
tante a traves de los mismos, en condiciones de poderse ce-
rrar de inmediato (fig. 4-22), o bien circundarlos con un hilo o
cinta, el extremo del cual se pasa a traves de un tubo de goma
para formar un cepo, que en caso necesario puede ajustarse o
pinzarse (fig. 4-23).

191
 En el caso en que se tenga que seccionar algun vaso san-
gufneo, primero se pone al descubierto y se controla, para
prevenir cualquier lesion prematura del mrsmo. Se colocan
clamps a cada lado del punto de seccion, se secciona el vaso y
a continuacion se liga (fig. 3-56). En forma alternativa, se pue-
den pasar dos ligaduras utilizando una aguja de aneurismas
(figura 3-58), atandolas lejos del punto de seccion y divi-
diendo el vaso despues. Si se colocan tres pinzas arteriales
una al lado de Ia otra (vease fig. 3-57), se puede extraer Ia del
medio, quedando un segmento aplastado listo para ser cor-
tado; de forma alternativa, el vaso puede cortarse en Ia cara
periferica de Ia pinza del medio, dejando dos clamps en el seg-
mento central de Ia arteria, se hace una ligadura por debajo de
Ia pinza mas profunda que se retira y se hace una segunda li-
gadura que se tensa antes de retirar Ia segunda pinza del vaso.
Los vasos muy grandes deben ligarse doblemente u ocluirse
con una ligadura por transfixion (fig. 3-60).
Cuando se seccionan tejidos vascularizados, es conve-
niente intentar el previo control de los vasos que los irrigan.
Cuando esto no resulta posible, se procura que el ayudante
comprima los tejidos o se aplica un clamp no aplastante a
cada !ado de Ia lfnea de seccion. En ocasiones se puede colo-
car un punto costrictor y anudarlo a cada !ado y paralelo al
corte (fig. 6-1 ).
Ocasionalmente, puede colocarse un clamp no aplastador
a traves de un organo mientras se corta, para controlar Ia he-
morragia. Se pueden aplicar clamps en el rinon o en el hfgado
mientras se cortan. Una forma alternativa de control de Ia he-
morragia en estos 6rganos es cerclarlos con una venda que un
ayudante mantendni tensa, o pasar a su traves una cinta de
goma, tensa, y un clamp a traves del tubo, como muestra Ia
figura 4-23.
Siempre que no se pueda establecer un control preliminar,
antes de seccionar tejidos vasculares, se puede intentar sec-
cionarlos con Ia corriente diatermica, aplicada a traves de una
aguja, utilizando una corriente oscilante fija, Ia cual tiene un

192
F1o. I 0-1. Se ha pinzado un vaso sangrante con Ia punta de Ia pinza de Ia
mano izquierda. Se estira suavemente Ia pinza para elevar Ia zona afecta,
mientras se aplica una segunda pinza para facilitar Ia ligadura de Ia rnisma.

efecto de corte localizado, pasando a una corriente amorti-

guada para coagular los vasos sangrantes individuales. En
ocasiones, los tejidos vasculares pueden separarse de forma
roma, posibilitando Ia identificacion y control de los vasos
grandes ocultos. No hay que dejar que Ia hemorragia se nos
escape de Ia mano, es preciso detenerla y controlarla. En oca-
siones, una seccion atrevida puede facilita r Ia pnictica de una
hemostasia eficiente. Si se debe seccionar un organo blando
vascularizado, intente cortarlo en forma de cola de pescado
(figura 6-2), de forma que Ia superficie denudada pueda
ocluirse suturando juntos los delgados bordes.
Hay que ser particularmente cuidadoso al maniobrar en
las profundidades de Ia herida. Es diffcil obtener una buena
vision y Ia sangre derramada se colecciona y oscurece el vaso
sangrante.
Conviene actuar con precaucion al disecar cerca de senos
venosos, que pueden mantenerse abiertos por las estructuras
circundantes. Es preciso vigilar las grandes venas cerca del
corazon, las cuales pueden canalizar aire al corazon y dar Iu-
gar a una embolia gaseosa, con fallo c~rculatorio inmediato.

193
F10. 10-2. Cuando un vaso seccionado se retrae dentro del tejido, se com-
primen los tejidos pero sin aplastarlos. En las figuras se ha colocado un
clamp no aplastante. A Ia izquierda se ha insertado un doble punto por
transfixion y a Ia derecha se ha anudado para controlar Ia hemorragia.

En ciertas circunstancias, Ia infiltraci6n previa de Ia zona,

con soluci6n salina fisiol6gica conteniendo adrenalina al I
por 400 000, previene el rezumamiento, por constricci6n de
los vasos sangufneos. El enfriamiento de los tejidos reduce
tambien Ia hemorragia.

CONTROL

Cuando se presenta una hemorragia procedente de vasos

aislados, se pinzan estos con pinzas arteriales, para su ligadura
o coagulaci6n subsiguiente. Es· posible que Ia pinza hemosta-
tica inicial no presente Ia punta proyectada mas alia del vaso,
de forma que permita sostener el asa de Ia ligadura; en estos
casos no hay que dudar en aplicar una segunda pinza mas
profundamente a Ia primerp, con Ia punta proyectada (figu-
ra 10-1). Sin embargo, asegurese de que Ia segunda pinza no
ha pellizcado Ia pared de una estructura elevada, lesionandola
y provocando que quede atrapada inadvertidamente en Ia li-
gadura. El rezumamiento generalizado puede estancarse me-
diante presion con un paquete de gasas, comprimiendo Ia

194
zona manualmente con un separador o fijando el paquete de
gasas debajo del borde de Ia herida.
En caso de haber seccionado un vaso mayor inadvertida-
mente, se controla inicialmente por presion directa o compri-
miendo el vaso principal del cual depende. No hay que actuar
imprudentemente. La reparaci6n del vaso puede ser posible o
incluso esencial. No hay que complicar el error lesionando
otras estructuras. Es preciso recordar que habitualmente Ia
hemorragia es peor en su inicio y que el tiempo favorece al
operador. Este ultimo puede inquietarse ante el accidente,
pero debe mantener Ia serenidad y no actuar hasta haber re-
cobrado el equilibria; al cabo de este tiempo Ia hemorragia se
habra detenido o disminuido. El intento de pinzar un vaso
sangufneo de gran calibre en un charco de sangre puede ter-
minar en desastre. Cuando se puede controlar Ia hemorragia
durante cinco minutos, el problema resulta menos pavoroso.

La hemorragia arterial puede resultar dramatica, pero ha-

bitualmente no es inquietante. Casi todas las arterias seccio-
nadas se contraen al cabo de unos pocos minutos, en ocasio-
nes incluso hasta el limite de detener del todo Ia hemorragia.
Pocas arterias son absolutamente esenciales para Ia vida nor-
mal y las que lo son pueden repararse habitual mente.
Cuando Ia arteria esta enterrada dentro de otros tejidos y
se retrae, se puede controlar comprimiendo todo el tejido me-
diante un clamp no aplastante, los dedos o presionando con-
tra una estructura firme. Entonces se puede exponer el vaso,
pinzarlo y ligarlo. En forma alternativa se puede pasar un
punto dos veces a traves del tejido afecto y ligarlo, en cuyo
caso el doble hilo constrine los tejidos conteniendo el vaso
seccionado (fig. 10-2).

La hemorragia venosa puede ser diffcil de controlar. El re-

zumamiento, procedente de venas retrafdas situadas entre
membranas serosas, puede formar un hematoma que tiende a
ensancharse, con separaci6n de las capas. El pinzamiento y Ia

195
 ligadura o Ia ligadura por transfixion reduce el rezumamiento
del borde, mientras el vaso incontrolado sigue sangrando, au-
mentando el tamano del hematoma. No hay. que perder el
tiempo tratando de pinzar el vaso. Se coloca un clamp curvo,
no aplastante, o una pinza montada sobre Ja parte proximaJ
del hematoma y se deja colocado tanto como sea posible.
Cuando se retira e l clamp no aplastante, observe y preste
· atencion a si se extiende el hematoma. Se es asf, diseque el
vaso, pfncelo y lfguelo. Sin embargo, asegurese de que no per-
judica el riego sangufneo de alguna estructura importante.
La hemorragia venosa profunda sangra de forma pavo-
rosa, brotando hacia arriba Ia sangre oscura, dentro de Ia he-
rida. No hay que intentar pinzar el vaso invisible; es mejor ta-
ponar Ia profundidad de Ia herida, durante por lo menos
cinco minutos, medido mediante el reloj. Hay que haberse
asegurado de haber controlado Ia hemorragia antes de iniciar
Ia espera. AI retirar el taponamiento es muy probable que Ia
hemorragia se haya detenido. En situaciones peligrosas no
hay que dudar en dejar parte de un gran rollo de gasa tapo-
nando Ia zona, sacando el extremo de Ia herida para ser reti-
rado al cabo de unos pocos dfas.
Hay que tener cuidado con los senos venosos que corren
entre estructuras rfgidas, las cuales evitan que puedan colap-
sarse al ser seccionados. Cuando se puede controlar Ia hemo-
rragia mediante presion local, es posible que se pueda reparar
Ia vena o colocar puntos alrededor de Ia misma y ligarla. Es
preciso actuar con sumo cuidado al operar en Ia region de las
venas centrales mayores. En el caso de ser abiertas inadverti-
damente pueden aspirar aire, el cual llega al corazon, dete-
niendo Ia circulacion de forma inmediata.

El rezumamiento capilar no constituye habitualmente

problema alguno. Puede controlarse mediante presion suave,
aplicando calor, en forma de diatermia o paquetes de gasas
humedas calientes. Si el rezumamiento capilar continua pro-
cedente de una zona extensa, se pinza cada pequeno vaso

196
para torsionarlo, ligarlo o coagularlo. Siempre hay que traba-
jar de arriba abajo para evitar que el campo se oscurezca por
Ia sangre cayendo sobre Ia zona afecta. Algunas veces se
puede comprimir toda Ia zona satisfactoriamente con com-
presas, clamps no aplastantes o puntos. La zona cruenta de
una viscera puede plegarse y suturarse sobre sf misma para
comprimir los vasos sangrantes. Se puede suturar espuma de
gelatina o una porci6n escindida de musculo sobre Ia zona
para promover Ia coagulaci6n.

197
 Capitulo 11

DRENAJES

Los drenajes se colocan para vaciar los lfquidos existentes

y los que pudieran coleccionarse mas adelante. Despues de
extraer el drenaje, pueden dejar una vfa a lo largo de Ia cual el
lfquido puede salir a Ia superficie. Los drenajes se utilizan
para canalizar pus, sangre, secreciones corporales, lfquidos
introducidos o aire.
A veces, los liquidos pueden redirigirse realizando inter-
venciones deliberadas para desviar el contenido de conductos
u 6rganos y tt1neles o cavidades patol6gicos. Aquf no tratare-
mos de tales metodos de drenaje. Considerare unicamente Ia
inserci6n de dispositivos artificiales excluyendo los cateteres y
sondas que se introducen en 6rganos tales como el intestino
y Ia vfa urinaria para mantenerlos vacfos.

PRINCIPIOS

El metodo mas simple y eficaz de drenaje es permitir que

Ia estructura o cavidad drene a Ia superficie o al interior de
una comunicaci6n directa libre, impidiendo que cicatrice Ia
herida hasta que cese el flujo.
Alternativamente, puede introducirse un drenaje artificial
en Ia fuente del lfquido, pero esto es m.ucho menos eficaz. El

198
 llquido fluye de una cavidad por efecto de Ia gravedad o por
vis a tergo si Ia presion del interior de Ia cavidad es superior a
Ia atmosferica, con lo que se succiona. Una forma especial de
drenaje de succion es Ia fuerza de capilaridad que provoca
que el lfquido se desplace a lo largo de tubos finos o entre su-
perficies ligeramente separadas, como por ejemplo las fibras
de Ia gasa y mecha, las cuales se embeben dellfquido debido a
esta accion.
El valor de los drenajes esta muy debatido. Los propo-
nentes afirman que el drenaje de las colecciones llquidas eli-
mina un nido potencial de infeccion, que los drenajes prote-
gen contra Ia coleccion futura de lfquido y que proporcionan
una via potencial despues de extraerlos. Utilizan drenajes
para el control del desarrollo de complicaciones tales como Ia
hemorragia tardfa tras una intervencio n o como vfa de Ia lfnea
de sutura ya que afirman que Ia sangre o el lfquido filtrado
puede asf llegar hasta Ia superficie y ser detectado. Los opo-
nentes afirman que Ia presencia de drenajes aumenta Ia sus-
ceptibilidad a Ia contaminacion y que Ia presion mecanica de
los drenajes lesiona los tejidos delicados, retrasa Ia cicatriza-
cion y puede causar Ia rotura de las lfneas de sutura. Senalan
que Ia mayor parte o todo el lfquido que fluye es ellfquido de
reaccion de los tejidos en contacto con el cuerpo extrano. Dan
una huena evidencia de que en Ia mayorfa de tejidos y espe-
cialmente en las cavidades tapizadas de mesotelio, como el
peritoneo y Ia pleura, el drenaje se suele obturar en el plazo
de 6 horas. Por lo tanto, no puede esperarse que el drenaje ca-
nal ice las colecciones futu ras de lfquido o que actue como
control de deteccion de las complicaciones.
No entremos en argumentaciones acerca de este tema ya
que Ia mayoria de las afirmaciones son parciales. En ausencia
de informacion, utilice el drenaje donde Ia practica ortodoxa
los favorece y cuando el flujo de lfquido sea continuo. Recor-
dando a los crfticos, utilice los materiales mas suaves y menos
irritantes y asegurese de que el drenaje no presiona en estruc-
turas lesionadas o delicadas o en las lfneas de sutura. Ase-

199
gtirese tambien de que el paso del drenaje no cierra Ia vfa de
estructuras importantes que podrfan lesionarse, o de nervios
que podrfan quedar atrapados en Ia cicatriz produciendo do-
lor y malestar. Tntente colocar el drenaje de forma que su pre-
sencia no perjudique Ia cicatrizacion de Ia herida principal;
ocasionalmente puede colocarse al final de Ia herida principal ,
pero en general introduzca drenajes finos de vias separadas.
Para facilitar Ia accion del drenaje, coloquele de forma que el
drenaje de gravedad pase hacia dentro y hacia arriba, y el dre-
naje que se vaciani por succion pase hacia dentro y hacia
abajo de forma que su punta este en Ia parte mas baja donde
se coleccione el Ifquido. Para evitar Ia posibilidad de que se
introduzca una infeccion por el drenaje, intente utilizar, si es
posible, un sistema cerrado.

TIPOS

Gasas y mechas. Las compresas de gasa (fig. 11-1) son

laminas plegadas de gasa de algodon esteril que se colocan en
Ia superficie denudada en donde se espera que se produzca el
flujo de una gran area, como por ejemplo una cavidad, una vfa
fistulosa superficial abierta, o como tratamiento inicial de una
herida infectada. La gasa absorbera Ilquido de fo rma mas efi-
ciente si esta seca, pero algunos cirujanos prefieren humede-
cer Ia gasa con solucion salina isotonica esteril, eusol u otra
solucion antiseptica. La gasa puesta en contacto con los teji-
dos denudados se adhiere rapidamente a ellos depositandose
fibras de fibrina, de forma que cuando se extrae Ia gasa Ia
zona denudada puede lesionarse. Para impedir que se adhiera
Ia gasa, algunos cirujanos embeben Ia gasa en parafina Ilquida
esteril o parafina liquida emulsionada con un antiseptico,
como Ia flavina; sin embargo, esto destruye Ia capacidad de Ia
gasa para embeber el Iiquido, el cual debe pasar entre Ia su-
perficie denudada y Ia gasa embebida en parafina. Como una
alternativa a esto, puede colocarse prin:tero una delgada capa

200
F1c. 11-1. Compresion de una herida con gasa de aJgod6n esteril. La com-
presa debeni ser suficientemente grande para absorber el flujo esperado. Se
cubre con una llimina plegada de gasa seca.

no adherente sobre Ia superficie denudada a traves de Ia cual

el liquido puede filtrarse hasta alcanzar Ia gasa seca de Ia capa
no adherente. La capa no adherente tradicional es un tul graso
-tul embebido en gel de parafina-, pero actualmente puede
utilizarse un tul de material phistico no adherente.
A veces Ia compresa se recubre con algodon en rama y
entonces se com prime toda Ia zona con un vendaje de crepe o
un corse o mediante un vendaje elastica adhesivo. La com pre-
sion tiene Ia finalidad de reducir Ia exudaci6n e impedir Ia for-
macion de edema. Dado que el algodon se aplica para distri-
buir uniformemente Ia presion, asegurese de que permanece
seco aplicando suficiente gasa para absorber el tlujo esperado.
Si el algodon se moja se endurecera y se perdeni Ia finalidad
con que se aplico.
Las compresas deben cambiarse antes de que esten com-
pletamente embebidas o formanin un tune) humedo para Ia
penetracion desde el exterior de microorganismos hasta Ia su-
perficie denudada. En general, en las heridas infectadas se
cambian cada dfa hasta que cesa el flujo y Ia piel circundante
ya no esta roja ni edematosa, en general despues de 3 a 7 dfas.
La herida cerrani entonces por «primera intencion retrasada»
mediante colgajos de piel o mediante injertos de piel.
Cuando no se puede exponer completamente o llevar a Ia
superficie Ia fuente de drenaje, puede introducirse una mecha.

201
F1c. 11-2. Mecha de gasa. Se introduce una !aroma o cinta de gasa plegada
en Ia via bacia ellugar del exudado.

Este es un metoda mucho menos satisfactorio porque Ia me-

cha se empapa nipidamente por el exudado de Ia via que
forma. Si esta hecho de gasa plegada (fig. ] 1-2) se hincha
cuando esta empapada y ocluye Ia via por Ia que podrfa fluir
el lfquido. Tales mechas deben cambiarse con frecuencia y ge-
neralmente Ia extracci6n de Ia mecha se sigue de Ia salida a
chorro del llquido retenido. Dado que las mechas se adhieren
a los tejidos a traves de los cuales pasan, deben ensartarse a
traves de un tubo de goma de paredes finas flexible que man-
tiene Ia gasa sin contacto con los tejidos a lo largo de Ia via
pero permite que Ia gasa absorba una cantidad limitada de
lfquido de Ia profundidad de Ia via. Dicho drenaje se deno-
mina drenaje en «cigarrillo» (fig. 11-3).
Si se espera que Ia cantidad de flujo sea minima, puede
hacerse una mecha con hebras de material de ligadura o su-
tura retorcidas juntas o apretadas.

202
FIG. 10-2. Cuando un vaso seccionado se retrae dentro del tejido, se com-
primen los tejidos pero sin aplastarlos. En las figuras se ha colocado un
clamp no aplastante. A Ia izquierda se ha insertado un doble punto por
transfixion y a Ia derecha se ha anudado para controlar Ia hemorragia.

En ciertas circunstancias, Ia infiltraci6n previa de Ia zona,

con soluci6n salina fisiol6gica conteniendo adrenalina al I
por 400 000, previene el rezumamiento, por constricci6n de
los vasos sangufneos. El enfriamiento de los tejidos reduce
tambien Ia hemorragia.

CONTROL

Cuando se presenta una hemorragia procedente de vasos

aislados, se pinzan estos con pinzas arteriales, para su ligadura
o coagulaci6n subsiguiente. Es posible que Ia pinza hemosta-
tica inicial no presente Ia punta proyectada mas alia del vaso,
de forma que permita sostener el asa de Ia ligadura; en estos
casos no hay que dudar en aplicar una segunda pinza mas
profundamente a Ia primera, con Ia punta proyectada (figu-
ra 10- 1). Sin embargo, asegurese de que Ia segunda pinza no
ha pellizcado Ia pared de una estructura elevada, lesionandola
y provocando que quede atrapada inadvertidamente en Ia li-
gadura. El rezumamiento generalizado puede estancarse me-
diante presion con un paquete de gasas, comprimiendo Ia

203
zona manualmente con un separador o fijando el paquete de
gasas debajo del borde de Ia herida.
En caso de haber seccionado un vaso mayor inadvertida-
mente, se controla inicialmente por presion directa o compri-
miendo el vaso principal del cual depende. No hay que actuar
imprudentemente. La reparaci6n del vaso puede ser posible o
incluso esencial. No hay que complicar el error lesionando
otras estructuras. Es preciso recordar que habitualmente Ia
hemorragia es peor en su inicio y que el tiempo favorece al
operador. Este ultimo puede inquietarse ante el accidente,
pero debe mantener Ia serenidad y no actuar hasta haber re-
cobrado el equilibrio; al cabo de este tiempo Ia hemorragia se
habra detenido o disminuido. El intento de pinzar un vaso
sangufneo de gran calibre en un charco de sangre puede ter-
minar en desastre. Cuando se puede controlar Ia hemorragia
durante cinco minutos, el problema resulta menos pavoroso.

La hemorragia arterial puede resultar dramatica, pero ha-

bitualmente no es inquietante. Casi todas las arterias seccio-
nadas se contraen al cabo de unos pocos minutos, en ocasio-
nes incluso hasta el limite de detener del todo Ia hemorragia.
Pocas arterias son absolutamente esenciales para Ia vida nor-
mal y las que lo son pueden repararse habitualmente.
Cuando Ia arteria esta enterrada dentro de otros tejidos y
se retrae, se puede controlar comprimiendo todo el tejido me-
diante un clamp no aplastante, los dedos o presionando con-
tra una estructura firme. Entonces se puede exponer el vaso,
pinzarlo y ligarlo. En forma alternativa se puede pasar un
punto dos veces a traves del tejido afecto y ligarlo, en cuyo
caso el doble hilo constrine los tejidos conteniendo el vaso
seccionado (fig. I 0-2).

La hemorragia venosa puede ser dificil de controlar. El re-

zumamiento, procedente de venas retrafdas situadas entre
membranas serosas, puede formar un hematoma que tiende a
ensancharse, con separaci6n de las capas. El pinzamiento y Ia

204
ligadura o Ia ligadura por transfixion reduce el rezumamiento
del borde, mientras el vaso incontrolado sigue sangrando, au-
mentando el tamano del hematoma. No hay. que perder el
tiempo tratando de pinzar el vaso. Se coloca un clamp curvo,
no aplastante, o una pinza montada sobre Ja parte proximal
del hematoma y se deja colocado tanto como sea posible.
Cuando se retira el clamp no aplastante, observe y preste
atencion a si se extiende el hematoma. Se es asf, diseque el
vaso, pfncelo y lfguelo. Sin embargo, asegurese de que no per-
judica el riego sangufneo de alguna estructura importante.
La hemorragia venosa profunda sangra de forma pavo-
rosa, brotando hacia arriba Ia sangre oscura, dentro de Ia he-
rida. No hay que intentar pinzar el vaso invisible; es mejor ta-
ponar Ia profundidad de Ia herida, durante por lo menos
cinco minutos, medido mediante el reloj. Hay que haberse
asegurado de haber controlado Ia hemorragia antes de iniciar
Ia espera. AI retirar el taponamiento es muy probable que Ia
hemorragia se haya detenido. En situaciones peligrosas no
hay que dudar en dejar parte de un gran rollo de gasa tapo-
nando Ia zona, sacando el extremo de Ia herida para ser reti-
rado al cabo de unos pocos dfas.
Hay que tener cuidado con los senos venosos que corren
entre estructuras rfgidas, las cuales evitan que puedan colap-
sarse al ser seccionados. Cuando se puede controlar Ia hemo-
rragia mediante presion local, es posible que se pueda reparar
Ia vena o colocar puntos alrededor de Ia misma y ligarla. Es
preciso actuar con sumo cuidado al operar en Ia region de las
venas centrales mayores. En el caso de ser abiertas inadverti-
damente pueden aspirar aire, el cual llega al corazon, dete-
niendo Ia circulacion de forma inmediata.

El rezumamiento capilar no constituye habitualmente

problema alguno. Puede controlarse mediante presion suave,
aplicando calor, en forma de diatermia o paquetes de gasas
humedas calientes. Si el rezumamiento capilar continua pro-
cedente de una zona extensa, se pinza cada pequeno vaso

205
para torsionarlo, ligarlo o coagularlo. Siempre hay que traba-
jar de arriba abajo para evitar que el campo se oscurezca por
Ia sangre cayendo sobre Ia zona afecta. Algunas veces se
puede comprimir toda Ia zona satisfactoriamente con com-
presas, clamps no aplastantes o puntos. La zona cruenta de
una viscera puede plegarse y suturarse sobre sf misma para
comprimir los vasos sangrantes. Se puede suturar espuma de
gelatina o una porci6n escindida de musculo sobre Ia zona
para promover Ia coagulaci6n.

206
 Capitulo 11

DRENAJES

Los drenajes se colocan para vaciar los lfquidos existentes

y los que pudieran coleccionarse mas adelante. Despues de
extraer el drenaje, pueden dejar una vfa a lo largo de Ia cual el
lfquido puede salir a Ia superficie. Los drenajes se utilizan
para canalizar pus, sangre, secreciones corporales, lfquidos
introducidos o aire.
A veces, los lfquidos pueden redirigirse realizando inter-
venciones deliberadas para desviar el contenido de conductos
u 6rganos y ttineles o cavidades patol6gicos. Aquf no tratare-
mos de tales metodos de drenaje. Considerare unicamente Ia
inserci6n de dispositivos artificiales excluyendo los cateteres y
sondas que se introducen en 6rganos tales como el intestino
y Ia vfa urinaria para mantenerlos vacfos.

PRINCIPIOS

El metodo mas simple y eficaz de drenaje es permitir que

Ia estructura o cavidad drene a Ia superficie o al interior de
una comunicaci6n directa libre, impidiendo que cicatrice Ia
herida hasta que cese el fl ujo.
Altemativamente, puede introducirse un drenaje artificial
en Ia fuente del lfquido, pero esto es m.ucho menos eficaz. El

207
 lfquido fluye de una cavidad por efecto de Ia gravedad o por
vis a tergo si Ia presion del interior de Ia cavidad es superior a
Ia atmosferica, con lo que se succiona. Una forma especial de
drenaje de succion es Ia fuerza de capilaridad que provoca
que el lfquido se desplace a lo largo de tubos fin os o entre su-
perficies ligeramente separadas, como por ejemplo las fibras
de Ia gasa y mecha, las cuales se embeben dellfquido debido a
esta accion.
El valor de los drenajes esta muy debatido. Los propo-
nentes afirman que el drenaje de las colecciones Ifquidas eli-
mina un nido potencial de infeccion, que los drenajes prote-
gen contra Ia coleccion futura de lfquido y que proporcionan
una vfa potencial despues de extraerlos. Utilizan drenajes
para el control del desarrollo de complicaciones tales como Ia
hemorragia tardfa tras una intervencion o como vfa de Ia Ifnea
de sutura ya que afirman que Ia sangre o el Ifquido filtrado
puede asf llegar hasta Ia superficie y ser detectado. Los opo-
nentes afirman que Ia presencia de drenajes aumenta Ia sus-
ceptibilidad a Ia contaminacion y que Ia presion mecanica de
los drenajes lesiona los tejidos delicados, retrasa Ia cicatriza-
cion y puede causar Ia rotura de las Ifneas de sutura. Seiialan
que Ia mayor parte o todo el lfquido que fluye es ellfquido de
reaccion de los tejidos en contacto con el cuerpo extraiio. Dan
una buena evidencia de que en Ia mayorfa de tejidos y espe-
cialmente en las cavidades tapizadas de mesotelio, como el
peritoneo y Ia pleura, el drenaje se suele obturar en el plazo
de 6 horas. Por lo tanto, no puede esperarse que el drenaje ca-
nal ice las colecciones fu turas de lfquido o que actue como
control de deteccion de las complicaciones.
No entremos en argumentaciones acerca de este tema ya
que Ia mayorfa de las afirmaciones son parciales. En ausencia
de informacion, utilice el drenaje donde Ia practica ortodoxa
los favorece y cuando el fluj o de lfquido sea continuo. Recor-
dando a los crfticos, utilice los materiales mas suaves y m enos
irritantes y asegurese de que el drenaje no presiona en estruc-
turas lesionadas o delicadas o en las Ifneas de sutura. Ase-

208
gurese tambien de que el paso del drenaje no cierra Ia via de
estructuras importantes que podrfan lesionarse, o de nervios
que podrfan quedar atrapados en Ia cicatriz produciendo do-
lor y malestar. Intente colocar el drenaje de forma que su pre-
sencia no perjudique Ia cicatrizaci6n de Ia herida principal;
ocasionalmente puede colocarse al final de Ia herida principal,
pero en general introduzca drenajes finos de vfas separadas.
Para facilitar Ia acci6n del drenaje, col6quele de forma que el
drenaje de gravedad pase hacia dentro y hacia arriba, y el dre-
naje que se vaciani por succi6n pase hacia dentro y hacia
abajo de forma que su punta este en Ia parte mas baja donde
se coleccione el lfquido. Para evitar Ia posibilidad de que se
introduzca una infecci6n por el drenaje, intente utilizar, si es
posible, un sistema cerrado.

TIPOS

Gasas y mechas. Las compresas de gasa (fig. 11-1) son

laminas plegadas de gasa de algod6n esteril que se colocan en
Ia superficie denudada en donde se espera que se produzca el
flujo de una gran area, como por ejemplo una cavidad, una via
fistulosa superficial abierta, o como tratamiento inicial de una
herida infectada. La gasa absorbera lfquido de forma mas efi-
ciente si esta seca, pero algunos cirujanos prefieren humede-
cer Ia gasa con soluci6n salina isot6nica esteril, eusol u otra
soluci6n antiseptica. La gasa puesta en contacto con los teji-
dos denudados se adhiere rapidamente a ellos depositandose
fibras de fibrina, de forma que cuando se extrae Ia gasa Ia
zona denudada puede lesionarse. Para impedir que se adhiera
Ia gasa, algunos cirujanos embeben Ia gasa en parafina lfquida
esteril o parafina lfquida emulsionada con un antiseptico,
como Ia flavina; sin embargo, esto destruye Ia capacidad de Ia
gasa para embeber el lfquido, el cual debe pasar entre Ia su-
perficie denudada y Ia gasa embebida en parafina. Como una
alternativa a esto, puede colocarse pri":Jero una delgada capa

209
F10. 11-1. Com presion de una herida con gasa de algod6n esteril. La com-
presa debeni ser sufidentemente grande para absorber el flujo esperado. Se
cubre con una lamina plegada de gasa seca.

no adherente sobre Ia superficie denudada a traves de Ia cual

el lfquido puede filtrarse hasta alcanzar Ia gasa seca de Ia capa
no adherente. La capa no adherente tradicional es un tul graso
-tul embebido en gel de parafina-, pero actualmente puede
utilizarse un tul de material plastico no adherente.
A veces Ia compresa se recubre con algodon en rama y
entonces se com prime toda Ia zona con un vendaje de crepe o
un corse o mediante un vendaje elastico adhesive. La com pre-
sion tiene Ia finalidad de reducir Ia exudaci6111 e impedir Ia for-
macion de edema. Dado que el algodon se aplica para distri-
buir uniformemente Ia presion, asegurese de que permanece
seco aplicando suficiente gasa para absorber el flujo esperado.
Si el algodon se moja se endurecera y se perdeni Ia finalidad
con que se aplico.
Las compresas deben cambiarse antes de que esten com-
pletamente embebidas o formaran un tune! humedo para Ia
penetracion desde el exterior de microorganismos hasta Ia su-
perficie denudada. En general, en las heridas infectadas se
cambian cada dfa hasta que cesa el flujo y Ia pie! circundante
ya no esta roja ni edematosa, en general despues de 3 a 7 dfas.
La herida cerrara entonces por «primera intencion retrasada»
mediante colgajos de pie! o mediante injertos de piel.
Cuando no se puede exponer completamente o llevar a Ia
superficie Ia fuente de drenaje, puede introducirse una mecha.

210
Fro. 11-2. Mecha de gasa. Se introduce una lamina o cinta de gasa plegada
en Ia via hacia ellugar del exudado.

Este es un metodo mucho menos satisfactorio porque Ia me-

cha se empapa nipidamente por el exudado de Ia vfa que
form a. Si esta hecho de gasa plegada (fig. 11 -2) se hincha
cuando esta empapada y ocluye Ia vfa por Ia que podrfa fluir
ellfquido. Tales mechas deben cambiarse con frecuenc ia y ge-
neralmente Ia extracci6n de Ia mecha se sigue de Ia salida a
chorro del lfqui do retenido. Dado que las mechas se adhieren
a los tejidos a traves de los cuales pasan, deben ensartarse a
traves de un tubo de goma de paredes finas flexible que man-
tiene Ia gasa sin contacto con los tejidos a lo largo de Ia vfa
pero permite que Ia gasa absorba una cantidad limitada de
lfquido de Ia profundidad de Ia vfa. Dicho drenaje se deno-
mina drenaje en «cigarrillo» (fig. 11-3).
Si se espera que Ia cantidad de flujo sea minima, puede
hacerse una mecha con heqras de material de ligadura o su-
tura retorcidas juntas o apretadas.

211
F1o. 11-3. Drenaje en «cigarrillo». Se introduce una llimina de gasa pte-
gada o una cinta de gasa a traves de un tubo de goma de paredes finas, ac-
tuando como una mecha.

Drenajes en laminas. Puede mantenerse abierta una vfa

introduciendo una lamina de goma de latex o material plas-
tico, ondulado (fig. 11 -4) de forma que el Ifquido pueda fluir
hacia Ia superficie por los canalones. EI drenaje de Yeates (fi-
gura 11-5) es una lamina formada por tubos plasticos parale-
los, pero pasa muy poco Ifquido a traves de los tubos una vez
que estan 11enos -tiende a salir a lo largo del drenaje- . Con
estos dos drenajes, ellfquido llega a Ia superficie por efecto de
Ia gravedad o vis a tergo, y entonces se absorbe por compresas
de gasa que cubren Ia parte que sobresale del drenaje. Los
drenajes en laminas deben anclarse a Ia pie1 ya que pueden
deslizarse por Ia herida y se pueden perder. Se suele insertar
una aguja imperdible esteril a traves de Ia parte sobresaliente,
como precauci6n suplementaria.

212
 II

FIG. 11-4. Lamina de drenaje ondulado de goma latex o material plastico.

N6tese que esta suturado en su posicion y que el imperdible atraviesa Ia
porci6n que sobresale.

FIG. 11-5. Drenaje de Yeates, !!imina formada por tubos paralelos de

material plastico. .

213
 Aunque estos drenajes no son demasiado eficaces, son
populares para el drenaje de abscesos y como forma temporal
de proporcionar una vfa a Ia superficie en donde el volumen
de flujo esperado es pequeno.

Tubos de drenaje. Tienen Ia ventaja importante de que

cuando el liquido ha entrada en el tubo se puede llevar a una
bolsa u otro reservorio, formando asf un sistema cerrado con
lo que Ia infecci6n no puede introducirse hacia el tejido denu-
dado. Los tubos de drenaje suelen tener agujeros laterales y
en Ia punta (fig. 11-6). Cuando el liquido ha entrada en el
tubo puede estancarse y no fluir. Si se inserta el tubo apun-
tando hacia ar.riba, el liquido tiende a drenar por efecto de Ia
gravedad y Ia columna de lfquido en el interior del tubo ejerce
una acci6n de succi6n gravitacional a medida que tiende a dis-

Fro. 11-6. Tubo de drenaje con mutiples agujeros laterales. Fabricado en

goma de latex o material plastico. Notese como se asegura con un punto de
sutura en Ia pie! con un nudo flojo y con los extremos hacia delante y atras
rodeando el tubo y con un nudo fmal. Esto evita Ia necesidad de transfixion
del tubo.

214
currir hacia abajo en el vaso colector. Sin embargo, el liquido
fluini solo si no es viscoso y si el tubo es suficientemente am-
plio para que pueda entrar aire que lo desplace. Si el tubo es
demasiado estrecho, Ia fuerza de capilaridad tiende a retrasar
el fluir libre del lfquido a su traves.
A veces el lfquido sale porIa fuerza vis a tergo; por ejem-
plo, Ia presion intraabdominal aumenta intermitentemente
por encima de Ia presion atmo'sferica por lo que el lfquido es
forzado a traves del drenaje. Una extremidad puede compri-
mirse con vendajes de forma que el lfquido que se acumula es
forzado a traves del tubo.
El metodo mas eficaz de extraer el lfquido es succionan-
dolo. En este caso, el tubo se introduce hacia abajo de forma
que Ia punta se situe en Ia parte baja del lfquido acumulado.
Un metodo sencillo es fijar el tubo de drenaje a una jeringa
con pera elastica que tiende a reexpandirse cuando se Ia com-
prime. Tras apretar Ia pera, se fija Ia jeringa al tubo de dre-
naje, ejerciendose asf Ia succion. Cuando Ia jeringa se lien a de
lfquido y Ia pera se reexpande, se suelta del drenaje, se vacla el
lfquido y el aire y se vuelve a fijar al tubo de drenaje. Dicho
sistema actua unicamente si no se filtra aire, el cual podrfa ha-
cer que Ia pera de Ia jeringa se llenara rapidamente. Un sis-
tema patentado utiliza una botella que se puede vaciar con
una bomba de vacfo y que se fija al drenaje actuando como re-
servorio de aspiracion. El tapon de Ia botella lleva incorpo-
rado un indicador que seiiala cuando Ia presion ha alcanzado
Ia atmosferica; entonces debe vaciarse Ia botella.
El metodo mas versatil de aplicar aspiracion al tubo de
drenaje es utilizar una bomba de vacfo electrica pequeiia in-
corporada a un reservorio para recoger toda Ia secrecion del
drenaje. Los metodos que aplican aspiracion al tubo de dre-
naje tienen el defecto de que los tejidos que recubren Ia vfa
tienden a introducirse en los agujeros del tubo bloqueandolos
y hacienda que el sistema sea completamente ineficaz. Esto
puede remediarse en parte utilizando una bomba que rompa
el vacfo de forma automatica e intermit~nte, permitiendo que

215
F1o. 11-7. Drenaje de Shirley. Lleva incorporado un tubo lateral guarne-
cido con un filtro bacteriano de forma que puede Uegar aire esteril a Ia punta
del drenaje. Cuando se aplica Ia aspiraci6n, Ia entrada de aire impide que los
tejidos se succionen en los agujeros del drenaje y que los bloqueen.

Ia presion se iguale con Ia atmosferica; aun asf, el tejido puede

quedar atrapado en los agujeros del tubo.
El drenaje de aspiracion con aparato que permite Ia en-
trada de aire hacia Ia profundidad de Ia herida impide que los
tejidos se introduzcan en los agujeros del tubo; el drenaje de
Shirley (fig. 11-7) incorpora un tubo lateral que lleva aire al fi-
nal del tubo principal; el tubo lateral esta protegido con un
filtro bacteriano. El drenaje colector (fig. 11-8) consigue lo

216
FIG. 11-8. Drenaje colector. El tubo grande externo crea una cavidad en Ia
que se acumula elliquido. En el fondo del colector se encuentra libre un pe-
queiio tubo fijado a una fuente de aspiracion de forma que se extrae el
liquido acumulado. El tejido no puede introducirse en los agujeros del tubo
de aspiracion.

mismo de diferente manera. Un tubo de agujeros grandes se

situa contra los tejidos y permite que el lfquido pase a traves
de sus agujeros, acumullindose en el fondo debido a Ia grave-
dad. En el interior de este tubo externo se encuentra un tubo
interno menor en el que se aplica Ia aspiraci6n; as!, Ia acci6n
de aspiraci6n se limita al contenido del colector grande ex-
terno sin incidir sobre los tejidos.

LOCALIZACI6N

Subcutanea. Los tejidos subcutaneos varian de profun-

didad y vascularizaci6n segun las diferentes partes del cuerpo

217
lfquido tluye de una cavidad por efecto de Ia gravedad o por
vis a rergo si Ia presio n del interio r de Ia cavidad es superior a
Ia atmosferica, con lo que se succiona. Una forma especial de
d renaje de succion es Ia fuerza de capilaridad que provoca
que el lfquido se d esplace a lo largo de tubos finos o entre su-
perficies ligeramente separadas, como por ejemplo las fibras
de Ia gasa y mecha, las cuales se embeben dellfquido debido a
esta accion.
El valor de los drenajes esta muy debatido. Los propo-
nentes afirman que el drenaje de las colecciones Jfquidas eli-
mina un nido potencial de infeccio n, que los drenajes prote-
gen contra Ia coleccion futura de lfquido y que proporcionan
una vfa potencial despues d e extraerlos. Utilizan drenajes
para el control del desarrollo de complicaciones tales como Ia
hemorragia tardfa tras una intervencion o como vfa de Ia lfnea
de sutura ya que afirman que Ia sangre o e l lfquido filtrado
puede asf llegar hasta Ia superficie y ser detectado. Los opo-
nentes afirman que Ia presencia de drenajes aumenta Ia sus-
ceptibilidad a Ia contaminacion y que Ia presion mecanica de
los drenajes lesiona los tejidos delicados, retrasa Ia cicatriza-
cio n y puede causar Ia rotura de las lfneas de sutura. Senalan
que Ia mayor parte o todo elliquido que tluye es ellfquido de
reaccion de los tejidos en contacto con el cuerpo extrano. Dan
una huena evidencia de que en Ia mayorfa de tejidos y espe-
cialmente en las cavidades tapizadas de mesotelio, como el
peritoneo y Ia pleura, el drenaje se suele obturar en el plazo
de 6 horas. Por lo tanto, no puede esperarse que el drenaje ca-
nal ice las colecciones futuras de lfquido o que actue como
control de deteccion de las complicaciones.
No entremos e n argumentacione acerca de este tema ya
que Ia mayorfa de las afirmaciones son parciales. En ausencia
de informacion, utilice el drenaje donde Ia practica ortodoxa
los favorece y cuando el tlujo de lfquido sea continuo. Recor-
dando a los crfticos, utilice los materiales mas suaves y menos
irritantes y asegurese de que el drenaje no presiona en estruc-
turas lesionadas o delicadas o en las lfneas de sutura. Ase-

218
gurese tambien de que el paso del drenaje no cierra Ia vfa de
estructuras importantes que podrfan lesionarse, o de nervios
que podrfan quedar atrapados en Ia cicatriz produciendo do-
lor y malestar. Tntente colocar el drenaje de forma que su pre-
sencia no perjudique Ia cicatrizacion de Ia herida principal;
ocasionalmente puede colocarse al final de Ia herida principal,
pero en general introduzca drenajes finos de vfas separadas.
Para facilitar Ia accion del drenaje, coloquele de forma que el
drenaje de gravedad pase hacia dentro y hacia arriba, y el dre-
naje que se vaciara por succion pase hacia dentro y hacia
abajo de forma que su punta este en Ia parte mas baja donde
se coleccione el lfquido. Para evitar Ia posibilidad de que se
introduzca una infeccion por el drenaje, intente utilizar, si es
posible, un sistema cerrado.

TIPOS

Gasas y mechas. Las compresas de gasa (fig. 11-1) son

laminas plegadas de gasa de algodon esteril que se colocan en
Ia superficie denudada en donde se espera que se produzca el
flujo de una gran area, como por ejemplo una cavidad, una vfa
fistulosa superficial abierta, o como tratamiento inicial de una
herida infectada. La gasa absorbera liquido de forma mas efi-
ciente si esta seca, pero algunos cirujanos prefieren humede-
cer Ia gasa con solucion salina isot6nica esteril, eusol u otra
soluci6n antiseptica. La gasa puesta en contacto con los teji-
dos denudados se adhiere rapidamente a ellos depositandose
fibras de fibrina, de forma que cuando se extrae Ia gasa Ia
zona denudada puede lesionarse. Para impedir que se adhiera
Ia gasa, algunos cirujanos embeben Ia gasa en parafina lfquida
esteril o parafina lfquida emulsionada con un antiseptico,
como Ia flavina; sin embargo, esto destruye Ia capacidad de Ia
gasa para embeber el lfquido, el cual debe pasar entre Ia su-
perficie denudada y Ia gasa embebida en parafina. Como una
alternativa a esto, puede colocarse prin;tero una delgada capa

219
FIG. 11-1. Compresion de una herida con gasa de algod6n esteril. La com-
presa debeni ser suficientemente grande para absorber el flujo esperado. Se
cubre con una him.ina plegada de gasa seca.

no adherente sobre Ia superficie denudada a traves de Ia cual

ellfquido puede filtrarse hasta alcanzar Ia gasa seca de Ia capa
no adherente. La capa no adherente tradicional es un tul graso
-tul embebido en gel de parafina-, pero actualmente puede
utilizarse un tul de material plastico no adherente.
A veces Ia compresa se recubre con algodon en rama y
entonces se com prime toda Ia zona con un vendaje de crepe o
un corse o mediante un vendaje elastico adhesive. La com pre-
sion tiene Ia finalidad de reducir Ia exudacion e impedir Ia for-
macion de edema. Dado que el algodon se aplica para distri-
buir uniformemente Ia presion, asegurese de que permanece
seco aplicando suficiente gasa para absorber el flujo esperado.
Si el algodon se moja se endureceni y se perdera Ia finalidad
con que se aplic6.
Las compresas deben cambiarse antes de que esten com-
pletamente embebidas o formaran un tune) htimedo para Ia
penetracion desde el exterior de microorganismos hasta Ia su-
perficie denudada. En general, en las heridas infectadas se
cambian cada dfa hasta que cesa el flujo y Ia piel circundante
ya no esta roja ni edematosa, en general despues de 3 a 7 dias.
La herida cerrara entonces por «primera intencion retrasada»
mediante colgajos de piel o mediante injertos de piel.
Cuando no se puede exponer completamente o llevar a Ia
superficie Ia fuente de drenaje, puede introducirse una mecha.

220
F1G. 11 -2. Mecha de gasa. Se introduce una llimina o cinta de gasa plegada
en Ia via bacia ellugar del exudado.

Este es un metodo mucho menos satisfactorio porque Ia me-

cha se empapa nipidamente por el exudado de Ia vfa que
forma. Si esta hecho de gasa plegada (fig. 11 -2) se hincha
cuando esta empapada y ocluye Ia via por Ia que podrla fluir
elliquido. Tales mechas deben cambiarse con frecuencia y ge-
neralmente Ia extracci6n de Ia mecha se sigue de Ia salida a
chorro del lfquido retenido. Dado que las mechas se adhieren
a los tejidos a traves de los cuales pasan, deben ensartarse a
traves de un tubo de goma de paredes finas flexible que man-
tiene Ia gasa sin contacto con los tejidos a lo largo de Ia vfa
pero permite que Ia gasa absorba una cantidad limitada de
liquido de Ia profundidad de Ia vfa. Dicho drenaje se deno-
mina drenaje en «cigarrillo» (fig. 11 -3).
Si se espera que Ia cantidad de flujo sea mfnima, puede
hacerse una mecha con heqras de material de ligadura o su-
tura retorcidas juntas o apretadas.

221
F10. 11-3. Drenaje en «cigarrillo». Se introduce una himina de gasa pie-
gada o una cinta de gasa a traves de un tubo de goma de paredes fmas, ac-
tuando como una mecha.

Drenajes en laminas. Puede mantenerse abierta una vfa

introduciendo una lamina de goma de latex o material plas-
tico, ondulado (fig. 11-4) de forma que el lfquido pueda fluir
hacia Ia superficie por los canalones. El drenaje de Yeates (fi-
gura 11-5) es una lamina formada por tubos plasticos parale-
los, pero pasa muy poco lfquido a traves de los tubos una vez
que estan llenos -tiende a salir a lo largo del drenaje-. Con
estos dos drenajes, el lfquido llega a Ia superficie por efecto de
Ia gravedad o vis a tergo, y entonces se absorbe por compresas
de gasa que cubren Ia parte que sobresale del drenaje. Los
drenajes en laminas deben anclarse a Ia pie] ya que pueden
deslizarse por Ia herida y se pueden perder. Se suele insertar
una aguja imperdible esteril a traves de Ia parte sobresaliente,
como precauci6n suplementaria.

222
 II

F1o. 11-4. Lamina de drenaje ondulado de goma latex o material phistico.

N6tese que esta suturado en su posicion y que el imperdible atraviesa Ia
porci6n que sobresale.

Flo. 11-5. Drenaje de Yeates, lamina formada por tubos paralelos de

material plastico. .

223
 Aunque esttos drenajes no son demasiado eficaces, son
populares para el drenaje de abscesos y como forma temporal
de proporciona.r una vfa a Ia superficie en donde el volumen
de flujo esperado es pequeno.

Tubos de drenaje. Tienen Ia ventaja importante de que

cuando el lfquido ha entrado en el tubo se puede llevar a una
bolsa u otro reservorio, formando asf un sistema cerrado con
lo que Ia infecci6n no puede introducirse hacia el tejido denu-
dado. Los tubos de drenaje suelen tener agujeros laterales y
en Ia punta (fig. 11-6). Cuando el lfquido ha entrado en el
tubo puede estancarse y no fluir. Si se inserta el tubo apun-
tando hacia arriba, el lfquido tiende a drenar por efecto de Ia
gravedad y Ia columna de lfquido en el interior del tubo ejerce
una acci6n de succi on gravitacional a medida que tiende a dis-

FIG. 11-6. Tubo de drenaje con mutiples agujeros laterales. Fabricado en

goma de latex o material plastico. Notese como se asegura con un punto de
sutura en Ia pie! con un nudo flojo y con los extremos hacia delante y atras
rodeando el tubo y con un nudo final. Esto evita la necesidad de transfiXion
del tubo.

224
currir hacia abajo en el vaso colector. Sin embargo, el lfquido
fluini solo si no es viscoso y si el tubo es suficientemente am-
plio para que pueda entrar aire que lo desplace. Si el tubo es
demasiado estrecho, Ia fuerza de capilaridad tiende a retrasar
el fluir libre dellfquido a su traves.
A veces el lfquido sale porIa fuerza vis a tergo; por ejem-
plo, Ia presion intraabdominal aumenta intermitentemente
por encima de Ia presion atmosferica por lo que el lfquido es
forzado a traves del drenaje. Una extremidad puede compri-
mirse con vendajes de forma que elllquido que se acumula es
forzado a traves del tubo.
El metoda mas eficaz de extraer el llquido es succionan-
dolo. En este caso, el tubo se introduce hacia abajo de forma
que Ia punta se situe en la parte baja del liquido acumulado.
Un metoda sencillo es fijar el tubo de drenaje a una jeringa
con pera elastica que tiende a reexpandirse cuando se Ia com-
prime. Tras apretar Ia pera, se fija Ia jeringa al tuba de dre-
naje, ejerciendose asf Ia succion. Cuando Ia jeringa se lien a de
lfquido y Ia pera se reexpande, se suelta del drenaje, se vacfa el
liquido y el aire y se vuelve a fijar al tuba de drenaje. Dicho
sistema actua unicamente si no se filtra aire, el cual podrfa ha-
cer que Ia pera de la jeringa se llenara rapidamente. Un sis-
tema patentado utiliza una botella que se puede vaciar con
una bomba de vacio y que se fija al drenaje actuando como re-
servorio de aspiracion. E l tapon de Ia botella lleva incorpo-
rado un indicador que senala cuando la presion ha alcanzado
Ia atmosferica; entonces debe vaciarse Ia botella.
El metoda mas versatil de aplicar aspiracion al tubo de
drenaje es utilizar una bomba de vacfo electrica pequena in-
corporada a un reservorio para recoger toda Ia secrecion del
drenaje. Los metodos que aplican aspiracion al tubo de dre-
naje tienen el defecto de que los tejidos que recubren Ia vfa
tienden a introducirse en los agujeros del tubo bloqueandolos
y hacienda que el sistema sea completamente ineficaz. Esto
puede remediarse en parte utilizando una bomba que rompa
el vacio de forma automatica e intermit~nte, permitiendo que

225
F1G. 11-7. Drenaje de Shirley. Lleva incorporado un tubo lateral guame-
cido con un filtro bacteriano de forma que puede llegar aire esteril a Ia punta
del drenaje. Cuando se aplica Ia aspiraci6n, Ia entrada de aire impide que los
tejidos se succionen en los agujeros del drenaje y que los bloqueen.

Ia presion se iguale con Ia atmosferica; aun asl, el tejido puede

quedar atrapado en los agujeros del tuba.
El drenaje de aspiraci6n con aparato que permite Ia en-
trada de aire hacia Ia profundidad de Ia herida impide que los
tejidos se introduzcan en los agujeros del tubo; el drenaje de
Shirley (fig. 11-7) incorpora un tuba lateral que lleva aire al fi-
nal del tubo principal; el tubo lateral esta protegido con un
filtro bacteriano. El drenaje colector (fig. 11-8) consigue lo

226
Fro. 11-8. Drenaje colector. El tubo grande externo crea una cavidad en la
que se acumula elliquido. En el fondo del colector se encuentra libre un pe-
quefio tubo fijado a una fuente de aspiraci6n de forma que se extrae el
liquido acumulado. El tejido no puede introducirse en los agujeros del tubo
de aspiraci6n.

mismo de diferente manera. Un tubo de agujeros grandes se

situa contra los tejidos y permite que el lfquido pase a traves
de sus agujeros, acumuhindose en el fondo debido a Ia grave-
dad. En el interior de este tubo externo se encuentra un tubo
interno menor en el que se aplica Ia aspiracion; asi, Ia accion
de aspiracion se limita al contenido del colector grande ex-
terno sin incidir sobre los tejidos.

LOCALIZACI6N

Subcutanea. Los tejidos subcutaneos varian de profun-

didad y vascularizacion segun las diferentes partes del cuerpo

227
y en cada individuo. La sangre y Ia secrecion de reaccion se
acumulan especialmente cuando Ia piel se ha alterado de
forma extensa. Las colecciones pequeiias pueden drenarse
utilizando mechas de gasa y drenajes de laminas onduladas o
los dedos cortados de un guante quirurgico esteril. Alternati-
vamente, puede colocarse un tubo de drenaje blando con
multiples agujeros Jaterales, por debajo de Ia piel, pudiendo fi-
jarse a una fuente de aspiracion suave. En Ia mayor parte de
localizaciones, tales drenajes de aspiracion han sustituido a
los primeros intentos de aplicar presion mediante algodon y
vendajes de crepe para evitar Ia formacion de acumulos de
lfquido.
En presencia de contaminaci6n grave o infecci6n, no in-
tente cerrar Ia piel, esperando que uno o mas drenajes aporta-
ran Ia forma adecuada de tunelizar cualquier secreci6n hacia
Ia superficie. La unica forma segura de tratar una herida asf es
dejarla completamente abierta y comprimirla con gasas esteri-
les que se cambiaran a diario. Cuando cesa Ia secreci6n y
siempre que los bordes de Ia herida no esten rojos ni edema-
tosos, puede cerrarse Ia piel.
Subfascial e intramuscular. Nose ffe de los drenajes en
presencia de lesion muscular por debajo de cubiertas fascia-
les, ya que el acumulo de lfquido aquf aumenta Ia presion y
provoca isquemia, con el consiguiente riesgo de infeccion por
germenes anaerobios. Deje Ia fascia abierta o c6rtela, para
asegurar que drena adecuadamente.
Extraperitoneal. En general, tras eliminar Ia fuente de
infeccion intraperitoneal, el peritoneo puede librarse de Ia in-
feccion. Sin embargo, los tejidos extraperitoneales en Ia he-
rida quirurgica pueden infectarse y producir secreci6n des-
pues de cerrarlos. Por lo tanto, debe introducirse un drenaje
hasta las inmediaciones del peritoneo, a traves de un extremo
de Ia herida o a traves de otra herida punzante separada, con
el prop6sito de dirigir hacia Ia superficie cualquier acumulo
delfquido.

228
 Intraperitoneal. Esta forma de drenaje es tema de una
gran controversia. Se ha demostrado desde principios de siglo
que el drenaje suele obturarse en el plazo de 6 horas. Es pro-
bable que el drenaje actue como cuerpo extrano y que Ia se-
creci6n de Ifquido sea Ia reacci6n a su presencia. Sin embargo,
en ciertas circunstancias, los drenajes intraperitoneales actuan
durante perfodos mas prolongados si se genera suficiente
lfquido de forma que las superficies peritoneales no pueden
colocarse en aposici6n y adherirse, como por ejemplo en Ia
asci tis.
Aunque los drenajes extraen como mfnimo parte del
lfquido ya existente, los mas acerrimos argumentos se centran
en su capacidad para canalizar las posteriores colecciones de
lfquido hacia Ia superficie, senalando asf Ia hemorragia o ro-
tura de las lfneas de sutura con Ia consiguiente fi ltraci6n hacia
Ia cavidad peritoneal. Es probable que todas estas crfticas y
pretensiones sean correctas en ciertas circunstancias. Por lo
tanto, hasta que adquiera un punto de vista en firme, utilice
drenajes en donde Ia practica o rtodoxa los apoya. Es general
Ia practica de insertar un drenaje tras extraer Ia vesicula biliar;
y el drenaje casi siempre extrae Ifquido tenido de bilis. Inserte
el drenaje, si eso le tranquiliza, tras completar una anastomo-
sis diffcil; pero asegurese de que el drenaje es suave y col6-
quele de forma que no retrase Ia cicatrizaci6n de los tejidos ni
los lesione. Aun mas importante, asegurese de que Ia inser-
ci6n del drenaje no sustituye una proteccion mas eficaz, como
por ejemplo, Ia elecci6n de otra tecnica, maniobras que invali-
dan Ia localizaci6n de Ia anastomosis, llevando Ia anastomosis
propiamente dicha a Ia superficie, movilizaci6n y posterior re-
seccion que permitan realizar una mejor anastomosis y Ia per-
fecci6n de Ia tecnica de Ia sutura de Ia anastomosis. AI haber
colocado un drenaje, no se ffe de que le prevenga sobre una
exudaci6n y preparese para actuar si otros hallazgos indican
Ia exudaci6n, aun cuando no aparezca lfquido por el drenaje.
Los drenajes intraperitoneales suelen estar realizados en
latex suave o plastico y pueden ser dref!ajes de laminas ondu-

229
 Iadas o tubulares. En general, insertelos a traves de una pe-
quena herida incisa separada de Ia herida quirurgica principal.
Asegurese de que Ia zona esta libre de nervios mayores y va-
sos sangulneos de Ia pared abdominal. Asegurese de que el
trayecto es recto; hecho esto, atrape el peritoneo y Ia vaina
posterior del recto de Ia herida principal al lado del drenaje
con una pinza arterial fuerte y lleve el peritoneo y Ia vaina ha-
cia el lado opuesto de Ia herida. Levante ahora toda Ia pared
abdominal hacia arriba y separe las vfsceras subyacentes
mientras corta recto con el bisturl todo el grosor de Ia pared
abdominal, teniendo cuidado de no cortar el peritoneo que no
se ve, evitando asi Ia lesion del contenido intraabdominal. In-
troduzca una pinza arterial recta desde Ia pie! al interior del
peritoneo y atrape lo que sera el extremo externo del drenaje
y saquelo a traves de Ia herida incisa. Coloque cuidadosa-
mente el extremo interno del drenaje en Ia parte mas pen-
diente, en donde es probable que se acumule el liquido, pero
asegurese de que no existen bordes cortantes que presionen
las estructuras nobles. Inserte ahora un punto a traves de Ia
pie! y el drenaje y anudelo, dejando los extremos largos. Colo-
que una aguja imperdible a traves de Ia lamina de drenaje
como precauci6n suplementaria para que no caiga dentro de
Ia herida. Siesta utilizando un sistema de tubo de drenaje ce-
rrado, inserte un punto en Ia pie!, atelo flojo, rodee varias ve-
ces el tubo de drenaje, hacia delante y atras, anudando Ia liga-
dura para fijar el tubo.
A veces esta permitido insertar un drenaje en Ia cavidlad
peritoneal en un extremo de Ia herida principal. En dicho
caso, asegurese de que no incluye el drenaje en Ia sutura de Ia
herida o no podra extraer el drenaje sin perjudicar el cierre de
Ia herida quirurgica. Si es probable que fluya material infec-
tado, evite siempre este procedimiento, porque es probable
que se infecte Ia totalidad de Ia herida.
Siempre que sea posible, los drenajes que dependen de Ia
gravedad deberan alcanzar Ia superficie del cuerpo en una
parte pendiente, pero esto noes facil de conseguir. Por el con-

230
trario, los drenajes que dependen de Ia aspiracion para ex-
traer el liquido, como por ejemplo las bombas de aspiracion,
debenin colocarse con las puntas en Ia parte mas pendiente de
Ia cavidad peritoneal.
Los drenajes de laminas deben cubrirse con compresas de
gasas que absorban Ia secrecion, afiadiendose o cambiandose
cuando sea necesario. Los tubos de drenaje pueden conec-
tarse por medio de un tubo esteril a una bolsa de recogida de-
sechable. Extraiga los drenajes intraperitoneales a las 48 ho-
ras de forma rutinaria, momento en el que han dejado de
drenar lfquido. Sin embargo, si aun esta saliendo lfquido,
mantenga el drenaje hasta que cese. Cuando se ha colocado el
drenaje muy profundo, a veces se extrae por fases, «acortan-
dolo» cada dfa hasta que final mente se ext rae.

Cavidad pleural. Este tipo de drenaje requiere una men-

cion especial porque, aunque puede drenar lfquido, Ia funcion
principal de los drenajes intrapleurales es extraer el aire que
se ha introducido en Ia cavidad pleural desde fuera o como re-
sultado de una lesion o intervencion pulmonar. Si Ia cavidad
pleural se Jlena de aire, el pulmon se colapsa.
Se introduce un tubo a traves de Ia pared toracica (figu-
ra 11-9), inmediatamente por encima del borde superior de Ia
costilla, generalmente en Ia lfnea axilar posterior en el espacio
intercostal septimo u octavo, 0 en e) segundo espacio inter-
costal anterior, a 2 o 3 em del borde lateral del esternon.
Cuando se abre el torax en una intervencion, se realiza una in-
cision con el bisturi en punta y se introducen las puntas de las
pinzas largas desde Ia parte externa al interior del espacio
pleural, cogiendo lo que sera el extremo externo del tubo no
colapsante pasandolo a traves de Ia pared toracica.
Si no se abre Ia pared toracica, puede introducirse el tubo
bajo anestesia local. Tras limpiar Ia piel e inyectar el aneste-
sico local subcutanea y profundamente, se hace un corte en Ia
piel con Ia punta de un bisturf afilado. Se introduce entonces
el tubo de drenaje, colocado sobre un tr_ocar en punta. Utilice

231
F10. 11-9. Drenaje pleural con cierre hermetico bajo agua. El drenaje tu-
bular toracico emerge a traves de Ia pared toracica en donde se fija con un
punto en cfrculo a Ia pared toracica. Se conecta un tubo de drenaje al tubo
de vidrio vertical que pasa a traves del tap6n de una gran botella. La punta
del tubo de vidrio estli. sumergida en el agua esteril del fondo de Ia botella. El
tubo corto ang.ulado permite que salga aire de Ia botella. Puede unirse a una
fuente de aspiraci6n suave.

una presion uniforme y tenga cuidado de no introducir pro-

fundamente el trocar en punta en el interior del t6rax; cuando
cesa Ia resistencia, que senala que se ha alcanzado Ia cavidad
pleural, mantenga fijo el trocar y avance con el tubo sobre el.
Retire entonces el trocar y sujete temporalmente el tubo para
impedir que entre aire. Existe un juego empaquetado paten-
tado de trocar y canula.
Inserte un punto a traves de Ia pie! cerca del tubo, pero no
a traves del tubo. Anude el punto flojo, dejando los extremos
largos y rodee con ellos el tubo, hacia delante y atras, anu-
dando los hilos alrededor del tubo para fijarlo. Inserte un
punto separado a traves de Ia herida, evitando el tubo. Deje
los extremos sin anudar pero fijados con cinta adhesiva; esta

232
sutura podni anudarse para cerrar el agujero cuando se ex-
traiga el tubo.
Fije el extremo externo del drenaje tonicico a un tubo es-
teril que comunica con una botella hermetica con agua. El
tubo se fija al tubo de vidrio vertical que atraviesa el tapon de
una botella grande y desciende casi hasta Ia base de Ia botella,
que contiene agua esteril que cubre el extreme inferior del
tubo. La botella se deja en el suelo. Un corto tubo angulado
atraviesa el tapon y permite que salga aire de Ia botella. Si se
fijo temporalmente el drenaje tonicico, elimine Ia fijacion
cuando el drenaje hermetico con agua este correctamente co-
nectado.
Si Ia presion intrapleural se eleva por encima de Ia presion
atmosferica, el aire es expelido por el tubo de drenaje y bor-
botea en el agua de Ia botella para salir por el tubo corto angu-
lado. Cuando Ia presion intrapleural desciende por debajo de
Ia presion atmosferica, el agua es aspirada unos centfmetros
por Ia parte vertical del tubo que se encuentra debajo del
agua. Asf, durante Ia respiracion normal, el nivel del agua en
el tubo de vidrio vertical oscila a medida que varfa Ia presion
intrapleural con Ia inspiraci6n y espiracion, lo que indica que
el sistema esta funcionando correctamente y que no se ha
bloqueado.
Si fluye lfquido del t6rax puede quedar atrapado en un asa
del tubo de goma pendiente o acumularse en Ia rama vertical
del tubo de vidrio, de forma que ya nose aprecia Ia oscilacion.
Para vaciar el tubo, fije dos veces el drenaje toracico que
emerge. Desconecte el tubo de goma fijado y eleve el extreme,
permitiendo que todo el lfquido entre en Ia botella. Vuelva a
conectar firmemente el tubo al drenaje toracico y extraiga las
dos fijaciones. El nivel del agua en Ia rama vertical del tubo de
vidrio esta ahora aproximadamente al mismo nivel que el
agua de Ia botella y vuelve, de nuevo, a oscilar con Ia respira-
cion. Si el nivel del agua de Ia botella era marcado, un au-
mente del nivel indica el volumen de lfquido que ha drenado
del torax.

233
 Si se introduce nipidamente aire en Ia cavidad pleural,
puede mantenerse Ia expansion del pulmon de forma eficaz fi-
jando una bomba de aspiracion electrica a-la rama corta del
tubo que sale de Ia botella, manteniendo asf Ia presion de Ia
botella ligeramente por debajo de Ia presion atmosferica. Esto
provoca un aumento temporal de Ia velocidad del burbujeo
por el tubo de vidrio vertical a medida que se extrae el aire de
Ia cavidad pleuraL A medida que se expande el pulmon y que
cesa Ia salida, disminuye Ia velocidad del burbujeo.
Los drenajes intrapleurales suelen obturarse y dejan de
fu ncionar en el plazo de 48 horas, Jo cual se evidencia por Ia
interrupcion de Ia oscilacion. Si se ha aplicado aspiracion a Ia
botella, no se aprecia Ia oscilacion pero Ia obturacion se evi-
dencia por Ia interrupcion del borboteo durante 24 horas
como mfnimo. E ntonces puede extraerse el drenaje toracico
tras cortar el punto de retencion. Vale Ia pena conectar Ia bo-
tella a una fuente de aspiracion mientras se extrae el drenaje
de forma que se extraiga todo el Ifquido retenido en Ia vfa de
drenaje. El punto no anudado, ahora se anuda para cerrar el
agujero del drenaje. Alternativamente, el agujero del drenaje
se cubre con una cinta adhesiva impermeable.

Abscesos y quistes. Son eminentemente adecuados para

su drenaje. Tras Ia evacuacion inicial del contenido, Ia secre-
cion suele ser pequeiia, pero se mantiene el drenaje para que
Ia cavidad se contraiga y se oblitere parcial o totalmente. Pue-
den drenarse con metodo abierto 0 cerrado.

Fistulas. Algunas fistulas no producen un gran volumen

de secrecion y son adecuadas para el tratamiento con drenaje.
Otras fistulas no son adecuadas para el tratamiento conserva-
dor y deben tratarse mediante intervencion quirurgica, inclu-
yendo Ia apertura del trayecto, su excision y drenaje de Ia su-
perficie denudada utilizando compresas.
Algunas fistulas, especialmente las del tracto digestivo,
producen secrecion voluminosa que puede irritar Ia piel si

234
contiene jugos digestivos. Si se tratan de forma conservadora
requieren una considerable inventiva para impedir Ia excoria-
cion severa y Ia rotura de los tejidos a lo largo del trayecto. A
veces se puede realizar el drenaje aplicando una bolsa colec-
tora. Las bolsas utilizadas mas comunmente son desechables
y tienen un refuerzo adhesivo. Se corta un agujero de forma
precisa sobre Ia fistula, y tras limpiar y secar Ia pie) circun-
dante se coloca Ia bolsa adhesiva sobre el orificio. La bolsa
puede cambiarse cuando esta llena, pero el cambio y coloca-
cion repetidos lesionan Ia piel. En consecuencia, es mejor dre-
nar Ia bolsa cortando un angulo en pendiente, vaciando Ia
bolsa, doblando luego e) angulo y cerrandolo con un sencillo
sujetapapeles hasta que vuelve a llenarse. De forma alterna-
tiva, existen bolsas de estoma con un reborde en anillo que se
asegura y se fija alrededor del orificio. Se coloca en su sitio el
anillo adhesivo y se extrae Ia bolsa, vaciandola y volviendo a
colocarla sin alteraciones. Con los dos tipos de dispositivos, el
agujero de Ia bolsa adhesiva puede cortarse sin que Ia piel
quede expuesta a Ia secrecion irritante. Ademas, Ia piel debe
limpiarse y secarse antes y el contacto entre Ia piel y el adhe-
sivo debe ser perfecto o el lfquido rezumara por debajo de
Ia bolsa.
Algunas formas de fistulas pueden cubrirse con una caja
que se conecta a una fuente de aspiracion. Todo ellfquido que
ent ra en Ia caja se vacfa inmediatamente. Sin embargo, es di-
flcil obtener una adaptacion perfecta que impida el rezuma-
miento.
Cuando no puede colocarse un dispositivo de recogida
externo, puede introducirse una sonda en el trayecto fistuloso
pudiendo fijarse a una fuente de aspiracion suave. Dichas
fistulas se tratan mas facilmente si el drenaje se introduce en
Ia superficie superior de forma que el liquido permanece en Ia
profundidad, como una bomba que lo aspira. Si dicha fistula
drena en una superficie pendiente, se produce filtracion alre-
dedor de Ia sonda al escaparse el lfquido por efecto de Ia gra-
vedad. A veces, una sonda de Foley de autofijacion propor-

235
ciona una forma excelente de vaciado del trayecto fistuloso.
Se introduce Ia sonda en el trayecto y Ia bolsa de retencion se
llena con suficiente lfquido como para retener Ia sonda y ob-
turar Ia boca del trayecto. Se aplica aspiracion al tubo princi-
pal de Ia sonda para vaciar Ia secrecion.

236
 Ap{mdice

TERMINOS ANAT6MICOS

Puesto que· el uso de estos terminos resulta economico y

sirve de ayuda a Ia precision de las descripciones, se describen
para aquellos que no estan fami liarizados con los mismos.
El cuerpo se considera en posicion erecta, los brazos col-
gando y las palmas de las manos dirigidas hacia delante. La
linea media entre las dos mitades derecha e izquierda es el
plano medio. Un plano paralelo a este se conoce como plano
sagital. El plano vertical, en angulo recto al plano media, es el
plano coronal. Un plano en angulo recto con los pianos media
y coronal recibe el nombre de plano horizontal.
La parte anterior del cuerpo se llama anterior o ventral, Ia
parte de atras del cuerpo es posterior o dorsal. La parte supe-
rior del cuerpo es superior o cefalica y Ia parte baja inferior o
caudal.
Especialmente en los miembros, se utiliza Ia palabra pro-
ximal para describir una parte cercana al cuerpo, y distal se
usa para una parte lejana al cuerpo. En Ia mana, palmar se usa
como una alternativa de anterior. En el pie, Ia palabra plantar
se usa como alternativa para Ia planta del pie.
La palabra medial describe una estructura cercana a Ia
linea media y lateral una estructura lejana a Ia lfnea media. AI
describir Ia mano, el borde lateral, tambien llamado borde ra-
dial, es el borde pulgar; el borde medial, Hamada tambien

237
 borde cubital, es el borde menique. Para cada dedo se em-
plean terminos similares. El borde medial del dedo medio
normalmente esta en contacto con el dedo anular; el borde la-
teral contacta con el dedo fndice.
La palabra externa denota cerca de Ia superficie, e interna
se reserva para el interior de las cavidades corporales. Superfi-
cial significa cerca de Ia superficie del cuerpo y profunda lejos
de Ia superficie corporal.
Los segmentos individuates de los dedos son las fa!anges,
y las articulaciones son las articulaciones intetfalangicas. Las
articulaciones de los nudillos son las articulaciones metacar-
pofatangicas.
La superficie palmar, blanda y carnosa, que recubre cada
una de las falanges terminates se conoce como el pulpejo del
dedo.
La palabra flexion se refiere al acto de doblar una articu-
lacion, para aproximar las partes que conecta. Los dedos es-
tan tlexionados al hacer puiio. El movimiento opuesto es el de
Ia extension.
En Ia mano, Ia oposicion de las superficies tiene un signifi-
cado especial cuando el pulgar se opone al pulpejo de los de-
mas dedos, puesto que el pulgar sufre una rotacion segun su
eje longitudinal.
La pronaci6n es el movimiento de Ia palma o cara hacia
abajo. El movimiento inverso de volver Ia palma o cara ha-
cia arriba es Ia supinaci6n.
La abduccion es el movimiento de un miembro del plano
medio del cuerpo, Ia aducci6n es el movimiento hacia el plano
medio. En Ia mano, los movimientos de los dedos estan rela-
cionados con el plano medio del brazo, continuado a lo largo
del centro del dedo medio. El movimiento de otros dedos ale-
jandose del dedo medio es Ia abducci6n y el movimiento hacia
el dedo medic es Ia aducci6n. El movimiento lateral del dedo
medio, en cualquier direccion, se conoce como abduccion.

238
 (NDICE ALFABETICO

Abducci6n, 230 Cateterismo percutaneo, 103

Abscesos (Drenaje), 226 Cateterizaci6n directa, I I 1
Aducci6n, 230 Caudal, 229
Aguja curva (Sutura), 84 Cavidades (Punci6n), I 07
- recta (Sutura), 81 Cefatica, 229
Agujas, 80 Cerebro (Tratamiento), 163
- atraumaticas, 81, 89 Cirujanos (Actitud ffsica), 12
- ciegas,81 - (Actitud mental), II
- huecas, 104 Clamps, 36
- manuales, 1!6 Clips de metal, 122
Alambre gufa de Seldinger (Tecni- Compresas de gasa, 21 I
ca), II 0 Conductor filiforme, I 19
Anastomosis, 128 Conductos (Anastomosis), 128
Anatomfa, 194 - (Desobliteraci6n ), 124
- (Terminos), 229 - (Dilataci6n), II 7
Anterior, 229 - (Exposici6n), I 00
Arterias (Hemorragia), 205 - (Localizaci6n), I 00
- (Punci6n), 105 - (Oclusi6n), 121
Articulaciones interfalangicas, 230 - (Reparaci6n), 127
- metacarpofalangicas, 230 - (Trasplantaci6n), 132
- (Tratamiento), 99
Bazo (Tratamiento), 161 Coraz6n (Tratamiento), 163
Bisturf, 2 1, 181
Dedo (Pulpejo), 230
Canulas extemas, 109 Derrame (Control), 123
- intern as, I 08 Desdoblamiento, 182
- romas, 108 Desgarramiento, 185
Capilares (Rezumamiento), 206 Desobliteraci6n, 124
Carttlago (Tratamiento), 160 Diatermia, 182
Cateteres (Avance), 114 Diatermizaci6n, 122
- (Fijaci6n), 11 5 Dilataci6n (Extension), 121
- (lnserci6n ), Ill - (Tec?ica), 119

239
240
241
242