Ficha de inscripción

Nombre del Club:

Siglas del Campo:
Iglesia:
Campo:

Datos personales
Nombre completo:
Función:
Fecha de nacimiento: / /
Edad:
Estado civil:
Sexo:
Certificado de nacimiento:
N° Documento de Identificación:
Órgano Emisor: RENIEC
Teléfono:
Celular:
Correo electrónico:
Dirección:
Código Postal:
Ciudad:
Provincia/Departamento:
Tamaño de la camiseta:
Bautizado:
Nombre del padre:
Correo electrónico del padre:
Teléfono del padre:
Nombre de la madre:
Correo electrónico de la madre:
Teléfono de la madre:
Nombre del responsable:
Correo electrónico del
responsable:
Teléfono del responsable
Documento del responsable:

Fecha de este registro: / /

Es activo en el club:
ESPECIALIDADES
Especialidad Instructor Fecha de conclusión

CLASES
Clase Instructor Fecha de conclusión

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 Ficha médica
Nombre completo:
Función:

Fecha de nacimiento: Edad:

Sexo: Estado civil:
Certificado de nacimiento:
Documento de Identificación:
Plan de salud: Si No Nombre del
plan de
salud:
Cartera nacional de salud:

Varicela: Si No H1N1: Si No
Meningitis: Si No Cólera: Si No
Hepatitis: Si No Rubéola: Si No
Dengue: Si No Sarampión: Si No
Neumonía: Si No Tétanos: Si No
Malaria: Si No Viruela: Si No
Fiebre amarilla: Si No Tosferina: Si No
Paperas: Si No Difteria: Si No
Transfusión de sangre: Si No Rinitis: Si No
Alergia en la piel: Si No Bronquitis: Si No
Alergia a los alimentos: Si No Discapacidad Si No
física? (silla
de ruedas):
Alergia a cualquier Si No Discapacidad Si No
medicamento: visual:
Discapacidad del habla: Si No Discapacidad Si No
auditiva:
Problemas cardíacos: Si No
Remedios para cardíacos:
Diabético: Si No
Remedios para diabetes:
Problemas renales: Si No
Remedios para renales:
Problemas psicológicos: Si No
Remedios para problemas
psicológicos:
Otros problemas:
Otros medicamentos:
Problemas de salud reciente:
Medicamentos recientes:
Alergias:
Remedios para las alergias
arriba:
Lesiones graves recientes:
Tipo de fractura reciente:
Tiempo inmueble:
Pasó por cirugías: Si No
Motivo de hospitalización en
los últimos 5 años:
Tipo de sangre:
Confirmo como responsable legal que todos los datos médicos arriba son verdaderos y fieles, y
que soy jurídicamente responsable por cualquier información médica informada u omitida en este
documento.
Fecha: / /

_____________________
Firma del responsable DNI:_______________