Sunteți pe pagina 1din 4

Pacient 1 - PLAN DE ÎNGRIJIRE

I. CULEGEREA DATELOR

SURSE DE INFORMAŢIE:
- pacient
- foaia de observaţie clinică
- echipa de îngrijire
DATE GENERALE
Nume: O
Prenume: M
Sex: masculin
Vârsta: 59 ani
Stare civilă: căsătorit
Ocupaţia: pensionar
Naţionalitatea: română
Religia: ortodoxă
Alergii: nu prezintă alergii alimentare sau medicamentoase
Proteze: prezintă proteză dentară mobilă
Aspectul gurii: mucoasă bucală umedă şi roz, buze normal colorate, limbă cu aspect normal
fără depozite
Aspectul faciesului: facies palid
Acuitate olfactivă şi gustativă: percepe mirosul şi gustul
Acuitate auditivă: în limite fiziologice
Sensibilitate tactilă: integră
Acuitate dureroasă: dureri colicative în etajul abdominal superior (în epigastru)
Semne particulare: cicatrice postcolecistectomie
Mobilizare: bună, fără mijloace ajutătoare
Grup sanguin 0, Rh pozitiv
ROT: prezente bilateral
DATE VARIABILE
Domiciliu: localitatea Rădăuți, judeţul Suceava.
Condiţii de locuit: locuinţă salubră, din cărămidă, cu 4 camere şi două anexe, iluminare
electrică, locuieşte împreună cu soţia.
Condiţii psihosociale: pacientul prezintă o stare de disconfort şi anxietate moderată, stare de
conştienţă, acceptă rolul de bolnav
Sursa de susţinere: familia constituită din soţie şi 2 copii căsătoriţi care-l vizitează zilnic,
încurajându-l şi susţinându-l în procesul de vindecare.
Data internării: 21.02.2012 ora 13.00
Data externării: 27. 02.2012 ora 12.30

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE


Antecedente heredo-colaterale: neagă bolile infecto-contagioase şi dermato-venerice în
familie
Antecedente personale patologice: ulcer duodenal de 10-15 ani
Antecedente personale chirurgicale: colecistectomie în urmă cu 2 ani.
MOTIVELE INTERNĂRII
- dureri colicative în regiunea epigastrică
- greaţă, vărsături alimentare şi bilioase postprandiale tardive ~200ml
- pirozis
- astenie fizico-psihică progresivă
- transpiraţii abundente şi reci
- cefalee, ameţeli
- insomnie
- anxietate moderată

ISTORICUL BOLII
Pacientul în vârstă de 59 ani cu antecedente de ulcer duodenal cronic de 10-15 ani, datorită
nerespectării tratamentului din ambulator şi a regimului igieno-dietetic, de aproximativ o
săptămână acuză dureri în etajul abdominal superior pe un fond de astenie fizico-psihică
progresivă şi asociate cu cefalee, transpiraţii reci, greaţă şi vărsături alimentare şi bilioase
postprandiale tardive, insomnie, anxietate moderată, motiv pentru care se internează pe secţia
de medicală pentru investigaţii şi tratament de specialitate.

EXAMEN CLINIC GENERAL


Stare generală: pacient afebril T=36,7°C
Tegumente şi mucoase: palide şi umede
Ţesut şi sistem musculo-adipos: normal reprezentat
Sistem gangliono-limfatic: nepalpabil, nedureros
Sistemul osteo-articular: integru
Aparat respirator:
- torace normal conformat,
- ambele hemitorace prezintă mişcări simetrice de ridicare şi coborâre în timpul inspiraţiei şi
expiraţiei
- respiraţia: de tip abdominal, ritmică, profundă, amplă, liberă pe nas, frecvenţa R=21/min
Aparat cardiovascular:
- cord în limite le vârstei
- şocul apexian în spaţiul V intercostal stâng pe linia medio-claviculară,
- aria matităţii cardiace în limite normale
- zgomote cardiace ritmice,
- TA = 135/80 mmHg, P=84/minut
Aparat digestiv şi anexe:
- abdomen suplu, elastic, mobil cu mişcările respiratorii, dureros la palpare în epigastru şi
hipocondrul drept
- ficat situat la 3 cm sub rebord, de consistenţă crescută; splină nepalpabilă
- tranzit intestinal fiziologic
- apetit diminuat
Aparat uro-genital:
- morfofuncţional aparent normal
- loji renale libere, nedureroase, rinichi nepalpabili
- micţiuni fiziologice 5-6/zi
Sistem nervos central: echilibrat psihic, orientat temporo-spaţial

ELEMENTE DE IGIENĂ
Obiceiuri alimentare:
Pacientul neglijează orarul meselor şi dieta impusă, de aproximativ 3 luni. Se alimentează des
pentru a i se calma durerea din regiunea epigastrică.
Alimente preferate: nu are
Lichide preferate: ceaiuri din plante, cantitatea de lichide ingerate ~ 1500ml/zi
Eliminări
scaun:
- frecvenţa – 1 scaun/zi,
- orar: dimineaţa după trezire
- forma – cilindrică,
- consistenţă păstoasă, omogenă, în funcţie de alimentaţie
- culoarea – brună,
- miros – fecaloid.
urina:
- micţiuni fiziologice: 5-6 micţiuni pe zi,
- cantitatea –1200 - 1400 ml/24 ore,
- culoare – galbenă ca paiul,
- miros – amoniacal
- ritmul: 2/3 din numărul micţiunilor ziua, 1/3 noaptea
diaforeza:
- transpiraţii reci, abundente
- miros acru, înţepător
- cantitatea: 250 ml

vărsături:
- postprandiale cu conţinut alimentar şi bilios
- culoare galben-verzui
- orarul: tardive, la 2-3 ore după mese
- cantitatea 200ml/zi
- miros: acru-acid
expectoraţie: absentă

Obişnuinţe igienice: pacientul este independent în satisfacerea îngrijirilor igienice zilnice.


Activităţi de recreare: pacientul îşi petrece timpul liber în compania nepoţilor, îi plac
plimbările în mijlocul naturii.
Stare mentală: orientat temporo-spaţial.
Date antropometrice: G=67 Kg, Î=1,72m
Diagnostic medical
Ulcer duodenal cronic în puseu acut dureros, cu nişă

II. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR


PROBLEME ACTUALE
- dureri colicative în regiunea epigastrică cu iradiere în hipocondrul drept, cu caracter
neperiodic, suportabile, apar noaptea şi diminuă la ingerarea de alimente
- greaţă, vărsături alimentare şi bilioase postprandial, tardiv ≈ 200ml
- cefalee frontală, ameţeli, astenie fizico-psihică progresivă
- pirozis
- transpiraţii abundente şi reci
- anxietate moderată
- insomnie
PROBLEME POTENŢIALE
- hemoragie digestivă superioară
- perforaţie
- stenoză
- malignizare
- deshidratare

S-a constatat ca pacientul este dependent de urmatoarele nevoi fundamentale:


Nevoia de a învata
Nevoia de a acţiona după credinţele sale şi valorile sale
Nevoia de a comunica
Nevoia de a dormi si a se odihni
Nevoia de a-si pastra temperatura corpului în limite normale
Nevoia de a se alimenta si hidrata
Nevoia de a se mişca, a păstra o bună postură