Sunteți pe pagina 1din 9

PLAN DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTULUI:

DIAGNOSTIC:

CULEGEREA DATELOR

Metode de culegere a datelor:

Surse de informare:

I. Date privind identitatea pacientului:


A. Date relativ stabile:
 numele şi prenumele:
 sexul:
 vârsta:
 starea civilă:
 religia:
 naţionalitatea:
 ocupaţia:
B. Date variabile:
 domiciliul:
 condiţii de viaţă şi de muncă:
 surse de susţinere:
 gusturi personale:
 obiceiuri:
 mod de petrecere a timpului liber:
 mediul ambiental:
 factori de risc:
 securitatea fizică:

II. Date privind starea de sănătate anterioară:


A. Date antropometrice:
 greutatea:
 înălţimea:
 grupul sanguin:

1
 Rh-ul:
B. Limite senzoriale:
 alergii:
 proteze:
 acuitate vizuală şi auditivă:
 somn:
 mobilitate:
 alimentaţia:
 eliminările:
C. Profilul psiho-social şi cultural:
 limba vorbită:
 capacităţi cognitive:
 stare de conştienţă:
 grad de autonomie:
 capacitatea de comunicare:
 acceptarea/neacceptarea rolului:
 starea psihică:
 probleme generate de raportul cu familia şi anturajul:
C. Antecedente heredocolaterale (familiale):
 boli cronice:
 afecţiuni mentale ale membrilor familiei:
D. Antecedente personale:
 fiziologice:
 vaccinările:
 menarha:
 caracteristicile ciclului menstrual:
 naşteri:
 avorturi:
 patologice:
 boli ale copilăriei:
 boli anterioare:
 traumatisme/accidente:
 spitalizări:
 intervenţii chirurgicale:
 utilizarea tratamentelor empirice:

2
III. Informaţii legate de boala actuală:
A. Motivul internării:
 semne şi simptome:
 parametrii vitali:
 temperatura:
 T.A.:
 Puls:
 Respiraţia:
 Diureza:
B. Istoricul afecţiunii actuale:

C. Diagnosticul medical la internare:

D. Data internării:

E. Examenul clinic pe aparate:


 starea de conştienţă:
 faciesul:
 tegumentele şi mucoasele:
 ţesut conjunctiv (adipos):
 fanere:
 sistem ganglionar:
 sistem muscular:
 sistem osteo-articular:
 aparat respirator:
 aparat cardiovascular:
 aparat digestiv:
 aparat urinar:
 aparat genital:
 sistem nervos, endocrin, organe de simţ:

3
ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

Analiza satisfacerii nevoilor fundamentale:

NEVOIA MANIFESTĂRI MANIFESTĂRI SURSE PROBLEMA NOTA


FUNDAMENTALĂ DE DE DE DE
INDEPENDENŢĂ DEPENDENŢĂ DIFICULTATE DEPENDENŢĂ

1. A respira şi a avea
o bună circulaţie

2. A bea şi a mânca

3. A elimina

4. A se mişca şi a
avea o bună postură

5. A dormi şi a se
odihni

6. A se îmbrăca şi
dezbrăca

7. A-şi menţine
temperatura
corpului în limite

4
normale

8. A fi curat,
îngrijit, a-şi proteja
tegumentele şi
mucoasele

9. A evita pericolele

10. A comunica

11. A acţiona
conform propriilor
convingeri şi valori,
de a practica religia

12. A fi preocupat
în vederea realizării

13. A se recrea

14. A învăţa cum sa-


şi păstreze sănătatea

Problemele de dependenţă:
 Actuale:
 Potenţiale:
 Descrescătoare:

5
 Permanente:

Stabilirea gradului de dependenţă:


Total puncte:.... = Nivel de dependenţă......
Pacientul prezintă:.....................

PLANUL DE ÎNGRIJIRE

Diagnostice nursing:

Obiective, intervenţii, evaluare.

NEVOIA DATA, OBIECTIVE INTERVENŢII AUTONOME EVALUARE


FUNDA- PROBLEMA ŞI
MENTALĂ DELEGATE

1. A respira şi a
avea o buna
circulaţie

2. A bea şi a
mânca

3. A elimina

4. A se mişca şi
a avea o bună
postură

5. A dormi şi a
se odihni

6
6. A se îmbrăca
şi dezbrăca

7. A-şi menţine
temperatura
corpului în
limite normale

8. A fi curat,
îngrijit, a-şi
proteja
tegumentele şi
mucoasele

9. A evita
pericolele

10. A comunica

11. A acţiona
conform
propriilor
convingeri şi
valori, de a
practica religia
12. A fi
preocupat în
vederea
realizării

13. A se recrea

7
14. A învăţa
cum să-şi
păstreze
sănătatea

Examene paraclinice:

a. Examene de laborator:

EXAMENUL MOD DE RECOLTARE VALORI NORMALE VALOAREA OBŢINUTĂ


CERUT
.

b. Examen radiologic:

EXTERNAREA PACIENTULUI

Data externării:

Starea la externare:

Bilanţul autonomiei:
1) Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie:

2) Nevoia de a bea şi a mânca:

8
3) Nevoia de a elimina:

4) Nevoia de a se mişca şi de a avea o bună postură:

5) Nevoia de a dormi şi a se odihni:

6) Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca:

7) Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale:

8) Nevoia de a fi curat, îngrijit, a proteja tegumentele şi mucoasele:

9) Nevoia de a evita pericolele:

10) Nevoia de a comunica:

11) Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori şi de a practica religia:

12) Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării:

13) Nevoia de a se recrea:

14) Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea:

Recomandări la externare:

Contraindicaţii:

Tratament: