Diagnosticul pancreatitelor cronice - o abordare sintetica pentru cresterea

performantei diagnostice si terapeutice

01.05.2007, 01:00
Afisari 6,704

Articol pentru sectiunea EMC gastroenterologie, luna aprilie 2007

Mirela Ciocirlan, Mihai Ciocirlan, Mircea Diculescu

Centrul de Gastroenterologie si Hepatologie Fundeni, Bucuresti

Pancreatita cronica (PC) este o maladie inflamatorie cronica a pancreasului caracterizata prin
episoade repetitive de inflamatie cu necroza si ulterior fibroza tesutului glandular, ducand progresiv
la distructia parenchimului exocrin si endocrin.

Alcoolismul este de departe cea mai frecventa cauza (85%), boala aparand in mod tipic la barbati, in
jurul varstei de 40 de ani. Riscul este proportional cu durata si cantitatea de alcool consumata:
(>150g alcool /zi intre 6-12 ani, consumul “social”:

1. Durerea este principalul simptom (95% pacienti), fiind explicata prin doua mecanisme: hiperpresiunea
intracanalara si inflamatia/infiltrarea terminatiilor nervoase peripancreatice. Are 3 caracteristici principale:
- declansata de alimente (mai ales grasimi) sau ingestie de alcool

- este de obicei foarte intensa, transfixianta, cu iradiere posterioara

- diminua prin compresia manuala a epigastrului sau la ingestia de aspirina

2. Scaderea ponderala: este foarte frecventa in pancreatita cronica (PC), explicata prin restrictie alimentara
voluntara

3. Diaree cronica: prin malabsorbtie datorata insuficientei pancreasului exocrin

4. Diabetul insulinodependent: aproximativ 30% din pacienti vor dezvolta diabet in cursul evolutiei PC; toleranta la
testele glucidice este alterata la 70% din bolnavi, mai ales la alcoolici.

Diagnosticul pancreatitelor cronice

Explorari paraclinice de prima intentie

A. Probe biochimice

1. Enzime pancreatice: amilaza, lipaza sunt normale in pancreatita cronica cu doua exceptii:
suprapunerea unui puseu acut de pancreatita sau existenta unui pseudochist

2. Glicemia poate fi crescuta in doua circumstante: puseu acut de pancreatita sau odata cu
dezvoltarea unui diabet zaharat

3. Teste hepatice: ALT, AST (pot fi crescute in contextul etilismului cronic), bilirubina, GGT,
Fosfataza alcalina (pot fi crescute de asemenea in contextul exogenozei sau in compresiile arborelui
biliar)
4. Bilant fosfo-calcic este indicat in mod sistematic, pentru a exclude un hiperparatiroidism

B. Radiografie abdominala “pe gol” pentru cercetarea calcificarilor pancreatice (sunt in general
absente la debut, cvasiconstante dupa 10 ani de evolutie).

C. Ecografia abdominala: poate obiectiva existenta unui pancreas heterogen, hipertrofic/atrofic,

eventualele calcificari intra parenchimatoase/intra canalare, dilatatiile canalare; poate obiectiva de
asemenea existenta complicatiilor: pseudochiste, dilatatiile arborelui biliar prin compresie directa,
semne de hipertesiune portala segmentara.

D. Endoscopia digestiva superioara: semne de hipertensiune portala (fie segmentara ca o

consecinta a compresiei, fie in context de ciroza hepatica alcoolica); permite de asemenea
excluderea unor diagnostice diferentiale (ulcer)

Explorari paraclinice de “linia 2-a”

A. Probe biochimice

1. Imunograma (cresterea IgG si in special a fractiunii IgG4 a imunoglobulinelor serice este inalt
sugestiva pentru PC autoimune).

2. determinarea unor autoanticorpi: anti-nucleari, anti-musculatura neteda, anti-lactoferine, anti-

anhidraza carbonica) pot creste de asemenea in PC autoimune (in general acestea survin la tineri,
eventual in contextul unor asocieri cu alte boli autoimune)

3. evaluarea steatoreei > 6g/24 ore (grasimi fecale)

4. evaluarea statusului nutritional: albumina, pre-albumina, vitamine

B. Tomografie abdominala: daca ecografia nu se poate realiza (gaze digestice)

C. Ecoendoscopia pancreatica poate diagnostica boala din stadii precoce, fiind de asemenea indicata
in explorarea eventualelor complicatii ale bolii: pseudochiste, stenoze biliare, cancer pancreatic,
tromboze vasculare asociate.

D. Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) este indicata doar daca diagnosticul

de PC ramane incert dupa examenele amintite anterior sau in cazul unei intentii terapeutice
(extractie de calculi, plasare de proteze in canalul Wirsung, etc)

E. Wirsungo-RMN: permite explorarea cailor biliare si pancreatice, dar si a parenchimului

pancreatic.

F. Teste genetice: PC ereditara este o afectiune autozomal dominanta cu penetranta

variabila/recesiva, debutul simptomelor fiind foarte precoce (gena PSTI, gena CFTR). La acesti
pacienti riscul de a face cancer pancreatic in timpul evolutiei este de 40%, fata de riscul general de
5% al bolnavilor cu PC.

Diagnosticul pozitiv :

Cel putin unul din urmatoarele criterii

 PC certa PC probabila
- calcificari pancreatice (Rx, eco, CT, ecoendo, ERCP) - insuficienta pancreatica endocrina
- leziuni minime-moderate la ERCP (clasificarea - leziuni minime la ERCP (clasificarea
Cambridge) Cambridge)
- steatoree >7g/24ore in absenta gastrectomiei/alte cauze - pseudochiste pancreatice persistente
de malabsorbtie /recurente
Diagnosticul diferential

Principalele diagnostice de eliminat sunt:

1. Ulcerul duodenal/gastric (rol esential il are endoscopia)

2. Cancerul de pancreas (examenele morfologice si dozarea CA19-9 in lipsa colestazei detin rolul esential);
uneori este foarte dificil de facut diagnosticul diferential intre o forma de PC pseudotumorala si un cancer
de pancreas, biopsia sub ghidaj ecoendoscopic sau CT fiind esentiale.
3. Angorul mezenteric (rol esential: ecografia Doppler de vase mezenterice si angio-RMN)
4. Tumorile intracanalare papilare si mucinoase: foarte asemenatoare morfologic cu PC – cu dilatatia
neregulata a canalului Wirsung si dilatatii chistice ale canalelor secundare (rol esential: context non
etanolic, ERCP, ecoendoscopie)

Tratamentul

Tratamentul in PC vizeaza 3 directii principale

1. Suprimarea definitiva a consumului de alcool (inclusiv cooperarea cu un specialist

psiholog/psihiatru)

2. Tratmentul si prevenirea crizelor dureroase: comporta 5 trepte

1. eliminarea unor eventuale complicatii: pseudochiste, stenoze biliare, stenoze digestive, ulcere, cu
tratamentul specific al acestora.

2. in absenta complicatiilor: instaurarea unui regim alimentar sarac in grasimi si administrarea de

antialgice de tip codeina, tramadol

3. in absenta raspunsului terapeutic la precedentele masuri: tratament cu doze mari de enzime

pancreatice asociind un tratament de supresie a aciditatii gastrice (IPP), timp de 8 saptamani

4. in absenta raspunsului terapeutic la precedentele masuri: tratament endoscopic (plasare de

stenturi sau proteze in Wirsung) sau radiologic (litotritie extracorporeala, urmata de obicei de
extractia endoscopica a calculilor)

5. absenta raspunsului terapeutic la precedentele masuri/in caz de imposibilitatea tehnica de

efectuare a acestora: tratament cu derivate morfinice sau tratament chirurgical – in functie de
diametrul canalului Wirsung: 6mm se practica derivatie prin anastomoza Wirsungo-jejunala pe ansa
in Y dupa extractie de calculi.

3. Asigurarea suportului nutritional: suplimente nutritionale

Urmarirea pacientilor cu PC

Este o maladie prin definitie benigna, dar care poate antrena complicatii grave.
Nu este recomandat screening-ul cancerului pancreatic la pacientii cu PC datorita incidentei extrem
de scazute (sub 5%