Raquitismo

Definição:

O RC é uma doença caracterizada por anormalidades estruturais nos ossos, em consequência

de deficiente mineralização do osso ou do tecido osteoide, produzida pela carência da VD e/ ou
inadequada exposição à luz solar. O raquitismo é chamado carencial, por deficiência, ou sensí
vel à vitamina D, quando responde às doses terapêuticas habituais da vitamina, para
distingui-lo dos tipos que exigem doses mais elevadas ou outras formas de tratamento, tais como
o hipofosfatêmico, os dependentes, os que acompanham a acidose tubular renal, a síndrome de
Fanconi e a insuficiência renal crônica.

Os raquitismos carenciais (ma nutrição, prematuridade, má absorção, doençaa hepática, insufici

ência renal crônica) ocor- rem por falta de vitamina D, que determinam manifestaçãoes como
bossa frontal, rosário raquítico, encurvamento de pernas, alargamento epifisário, quadro
responsivo a terapêutica de substituição com vitamina D. Os raquitismos resistentes a vitamina
D (raquitismo hipofosfatêmico ligado ao X) resultam de uma inadequada reabsorção renal de
fosfato e apresentam herançaa dominante ligada ao cromossomo X. O quadro cli ́nico tende a ser
mais exuberante em meninos que em meninas, com baixa estatu- ra e um acentuado
encurvamento ósseo, particularmente nas pernas. A reposição de fosfato e o uso de vitamina D
são as bases do tratamento. Existem situações em que ocorre mutação no receptor de 1,25
(OH)2D(1,25-diidroxi-colecalcife- rol), anteriormente referido como “raquitismo dependente”
de vitamina D. O tratamento baseia-se na administração de calcitriol (que é a ́própria
1,25-diidroxi-vitamina D).

O raquitismo deve-se a falta de absorção de fosforo e caílcio dos alimentos, decorrente de

insuficiência dietética, aleitamento materno prolongado sem suplementação de cálcio ou
vitamina D, doenças intestinais (doença celiíaca, doença fibrocistica) ou hepaticas (atresia de
vias biliares extra-hepaíticas), ou por deficieência na siíntese cutaênea de vitamina D no inverno
e em regioões com deficieência de luz solar. Sua incideência diminuiu com a suplementação de
calciferol. No entanto, outras causas veêm assumindo importaência, entre elas a deficieência
dieteítica de caílcio. Clinicamente, há agitação noturna, sudorese abundante, hipotonia, palidez
cutaênea (por anemia secundaria), indisposição para brincar, infecções respiratoírias, diarreia,
irritabilidade do sistema nervoso central (SNC) (hipocalcemia), atraso do desenvolvimento
neuropsicomotor (DNPM), espasmos, convulsoões, sinais

Epidemiologia:

O RC, doença de baixa incidência nos países ocidentais devido à dieta e à presença da luz solar,
afeta sobretudo a população jovem nos períodos de crescimento rápido, quando o corpo
demanda altos níveis de cálcio e fosfato. Geralmente ocorre em crianças pequenas entre 6 e 24
meses de idade. No Nordeste brasileiro, região de clima equatorial com abundante luz solar, o
RC não é uma doença vista com muita frequência.

A faixa etária predominante do raquitismo carencial situa-se entre quatro meses a dois anos,

o que, porém, não serve de caráter diferencial com os outros tipos. Prematuridade, ritmo
acelerado de crescimento e uso prolongado de anticonvulsivantes são fatores predisponentes

ao raquitismo.

Etiologia:

As causas nutricionais do RC são a falta de VD na dieta ou os distúrbios crônicos da digestão ou

da absorção de gorduras. A falta de VD na dieta pode ocasionalmente ocorrer em pessoas com
dieta vegetariana, que não consomem produtos derivados do leite ou em pessoas que são
intolerantes à lactose. A carência de cálcio e fosfato pode também ter participação nas causas
nutricionais do raquitismo. Não é usual a deficiência da ingestão desses minerais, uma vez que
o cálcio e o fosfato estão presentes no leite e em vegetais verdes. A redução da ingestão de cá
lcio causa osteoporose com maior frequência do que raquitismo.

Vitamina D

Junto com o hormônio das paratireóides e a calcitonina, a vitamina D participa do metabolismo

do cálcio e do fósforo. Sua deficiência interfere na fase mineral da ossificação, com prejuízo da
osteogênese normal, embora continue inalterada a formação do osteóide ou porção orgânica
do osso. Conceitua-se como raquitismo a alteração produzida pela carência da vitamina D na
placa de crescimento, e como osteomalácia a produzida nos outros setores ósseos. Assim, a
criança pode apresentar raquitismo e osteomalácia, ao passo que o adulto — que não está
mais crescendo —, apenas osteomalácia. A vitamina D, possivelmente, desempenha outras
funções no organismo, pois receptores específicos para seu metabólito ativo são encontrados
em células de vários tecidos. Na atualidade, a vitamina D é considerada um pré-hormônio,
pelas suas características de síntese, ativação e atuação no organismo.

A vitamina D apresenta duas formas biologicamente ativas capazes de prevenir e tratar o

raquitismo: a vitamina D2 ou ergo‐ calciferol e a vitamina D3 ou colecalciferol. A vitamina D2 tem
origem vegetal e é ingerida por seres humanos principalmente nos alimentos fortificados. A
vitamina D3 é derivada de seu precursor presente na pele, o 7‐de‐hidrocolesterol, responsá‐ vel
por 90% da vitamina D do organismo, quando em condi‐ ções adequadas de exposição solar aos
raios ultravioletas, em‐ bora também possa ser proveniente da dieta por meio de alimentos
enriquecidos com vitamina D3 ou outras fontes, como o óleo de fi ́gado de bacalhau, atum, cação,
sardinha, gema de ovo, manteiga e pescados gordos (arenque).

Após sua formação na pele, a vitamina D sofre nova hidro‐ xilação, sendo transformada em 25‐
OH‐D (calcidiol) no fi ́gado e, depois, em 1,25‐OHD3 (calcitriol) no rim. A enzima responsável por
essa última conversão (25‐OHD‐1‐alfa‐hi‐ droxilase) tem sua transcrição ativada pelo
paratormô nio (PTH), que é secretado pela paratireoide em resposta à dimi‐ nuição dos ni ́veis
séricos de cálcio, e também de ni ́veis séricos muito baixos de fosfato. O calcitriol estimula a
absorção intestinal de cálcio e fosfatos e, em conjunto com o PTH, es‐ timula a produção e a
secreção da citocina conhecida como RANKL (ativador do receptor do fator nuclear kappa‐B),
que exerce papel fundamental na osteoclastogênese e na ativa‐ ção dos osteoclastos gigantes
que induzem a reabsorção ós‐ sea. O PTH e o calcitriol também são responsáveis pela indu‐ ção
da reabsorção de cálcio nos túbulos distais do rim. Além de influir no metabolismo de cálcio, o
calcitriol é considera‐ do regulador transcripcional de vários genes, sendo sua ação dependente
da ligação com o receptor nuclear da vitamina D. A descoberta desses receptores da vitamina D
(RVD) em várias células não relacionadas à homeostase de cálcio e fósfo‐ ro desencadeou a
descoberta de várias outras ações dessa vi‐ tamina, além de sua relação no metabolismo desses
micronutrientes e na saúde óssea.

A determinação dos valores séricos da 25‐(OH)D é o melhor indicador para definir deficiência,
insuficiência, suficiência e toxicidade. Na medida em que ocorre sua diminuição sérica, há o
aumento paralelo do PTH. Não há consenso sobre quais seriam ni ́veis adequados de vitamina D
total em adultos e suas concentrações normais considerando a latitude geográfi‐ ca ou grupos
étnicos, porém, os resultados de vitamina D total são interpretados como:

 < 10 ng/mL – deficiência;

 de 10 a 29 ng/mL – insuficiência;

 de 30 a 100 ng/mL - adequado;

 > 100 ng/mL – intoxicação.

O raquitismo é a apresentação clássica da deficiência da vita‐ mina D em lactentes e crianças

maiores. As alterações cli ́nicas e radiológicas podem demorar vários meses para aparecer, de‐
pendendo da velocidade de crescimento da criança, do grau da deficiência da vitamina D e do
conteúdo de cálcio da dieta.5 A deficiência de vitamina D provoca um balanço negativo do cálcio
(Ca) e fósforo (P). O raquitismo seria provocado pela falta desses dois i ́ons, alterando a
mineralização da matriz óssea e cartilaginosa. Nos adultos, a desmineralização dos ossos é
conhecida como osteomalacia. A deficiência de vitamina D diminui a absorção intestinal de Ca da
dieta de 30 para 10 a 15%. O cálcio ionizado começa a baixar, com consequente au‐ mento da
liberação de PTH (hiperparatireoidismo secundá‐ rio), que tenta compensar o ni ́vel sérico de
cálcio aumentando a mobilização óssea e a absorção tubular renal. O aumento do PTH também
diminui a reabsorção tubular proximal de fosfa‐ tos, resultando em hiperfosfatúria e
hiperaminoacidúria. A relação Ca/P torna‐se inadequada para a mineralização óssea. Como o
PTH também aumenta a produção renal de 1,25(OH)2 vitamina D, sua concentração está normal
ou até elevada. Porisso, o diagnóstico da deficiência de vitamina D é feito pela aferição do nivel
serico da 25(OH)D

As principais causas da deficiência de vitamina D são: ingestão usual abaixo dos ni ́veis
recomendados (raquitismo nutricional ou carencial, mais comum em menores de 2 anos,
sobretudo em menores de 1 ano, ou osteopenia ou osteoporo‐ se em crianças maiores);
exposição solar limitada; deficiência da conversão renal da vitamina D para sua forma ativa ou
por má absorção; induzida por medicamentos: fenobarbital, hidantoi ́na, carba‐ mazepina,
valproato, rifampicina, isoniazida e corticosteroides.

Fatores de riscos para alterações na mineralização óssea incluem: baixo peso, dietas deficientes
em vitamina D, hábitos de vida inadequados, alergia à protei ́na do leite de vaca, intolerância à
lactose, doença celi ́aca, fibrose ci ́stica, hepatopatias, doença inflamatória intestinal, uso de
corticosteroides e vege‐ tarianismo puro. Crianças prematuras e de baixo peso ao nascer são
também de risco para o desenvolvimento do raquitis mo carencial e risco de osteoporose na
idade adulta. Além do baixo peso, a obesidade também está associada à deficiência, pois a
vitamina D é armazenada eficientemente no tecido adi‐ poso e torna‐se não biodisponi ́vel. A
anamnese e o exame cli ́nico são importantes na identifi‐ cação da etiologia de deficiência de
vitamina D e pode detectar uma deficiência subcli ́nica ou já instalada.

Sinais gerais

Déficit de crescimento ponderoestatural, atraso no desenvol‐ vimento neuropsicomotor, palidez,

irritabilidade, sudorese, hipotonia muscular, distensão abdominal, hérnias, aumento do baço e
dos gânglios linfáticos (principalmente cervicais), estridor lari ́ngeo e laringoespasmo.

Sinais ósseos

As alteraçoẽ s ósseas são simétricas e indolores e acometem a cartilagem de crescimento no

segmento cefálico: craniotabes, aumento do crânio, cabeça “quadrada”, atraso no fechamento
das fontanelas, atraso e irregularidades na erupção dentária. No segmento torácico: rosário
raqui ́tico, cintura diafragmática (sulco de Harrinson), tórax em peito de pombo ou quilha de
navio. Na coluna: escoliose, lordose e cifose dorsolombar. Nas extremidades: alargamento
epifisário (principalmente punho e tornozelo), encurvamento da diáfise (joelho varo e joelho
valgo), fraturas (geralmente em galho verde), pé chato. Na cin‐ tura pélvica: pelve estreita,
desproporção da relação segmento superior/segmento inferior. Estudos radiológicos

Extremidade irregular, assumindo o aspecto chamado “em pente”, desmineralização da diáfise e

do núcleo epifisário se‐ cundário, que se torna pouco ni ́tido, apagado, e ausência da linha de
calcificação provisória na região metafisária. Observa‐se aparente aumento do espaço articular
no sentido longi‐ tudinal (entre a extremidade calcificada da diáfise e o núcleo secundário). Pode
haver duplo contorno perióstico na diáfise, resultante do osteoide não calcificado e do
alargamento da extremidade dos ossos longos, com fraturas em galho verde e osteoporose. A
radiografia de tórax evidencia alargamento das junções costocondrais, ou rosário costal
raqui ́tico. Com a evolução do processo, há desmineralização de todas as estru‐ turas ósseas,
aparecendo outras alterações que constituirão o chamado “pulmão raqui ́tico”. Nos exames
laboratoriais, há diminuição dos valores de fósforo sérico, com concentrações normais de cálcio
(exceto nos casos mais graves, em que seus valores podem estar reduzidos) e aumento do PTH e
da fosfatase alcalina (Tabela 2).

Estudos mais atuais demonstram que a deficiência de vita‐ mina D pode comprometer o
desenvolvimento do sistema nervoso central (SNC) e dos rins e, em virtude das ações na ex‐
pressão genética e na proliferação celular, pode estar associado a maiores riscos de doenças
cardiovasculares, câncer, dia‐ bete, doença metabólica, doença inflamatória intestinal e artrite
reumatoide. O tratamento medicamentoso da insuficiência de vitami‐ na D não é atualmente
recomendado. Para o tratamento da deficiência, além da necessidade de ingestão adequada de
cálcio, deve ser recomendada a ingestão de vitamina D conforme segue:

 menores de 1 mês de vida: 1.000 UI/dia;

 de 1 a 12 meses: 1.000 a 5.000 UI/dia;

 maiores de 12 meses: 5.000 UI/dia.

A duração deve ser de 2 a 3 meses, seguida de manutenção de 400 a 1.000 UI/dia por 4 a 6
meses. Depois do primeiro mês de tratamento, é recomendável a dosagem de cálcio, fósforo e
magnésio. Após 3 meses, dosam‐se cálcio, fósforo, magnésio, fosfatase alcalina, 25‐OH‐D,
paratormô nio, cálcio urinário/ creatinina e radiografia dos membros (se houver alteração ao
diagnóstico). O tratamento do raquitismo necessita de dosagens maiores e tempo mais
prolongado, conforme mostra a Tabela 3

Para a prevenção da deficiência, o Departamento Cienti ́fico de Nutrologia da Sociedade Brasileira

de Pediatria (SBP) reco‐ menda a suplementação profilática de 400 UI/dia a partir da 1a semana
de vida até os 12 meses, e de 600 UI/dia dos 12 aos 24 meses, inclusive para crianças em
aleitamento materno exclu‐ sivo. Os recém‐nascidos prematuros devem receber suple‐
mentação oral (400 UI/dia) quando o peso for superior a 1.500 g e houver plena tolerância à
nutrição enteral.6 Em relação à exposição solar, o mesmo Departamento pre‐ coniza 30 minutos
de exposição semanal (ou 6 a 8 minutos/ dia, 3 vezes/semana) para lactentes apenas com fraldas,
no 1o ano de vida, ou de 2 horas semanais (17 minutos/dia) em lac‐ tentes em uso de
vestimentas com exposição apenas de face e mãos.
Salienta‐se que a si ́ntese de vitamina D é menor quando a exposição é feita antes das 10 e após
as 15 horas. No entanto, a exposição ao sol nesse intervalo pode ser associada ao aumen‐ to no
risco de câncer de pele. Em virtude disso, a suplementa‐ ção de vitamina D é altamente
recomendável. Crianças e ado‐ lescentes devem ser estimulados à prática de atividades ao ar
livre e ao consumo regular de alimentos fontes de vitamina D.

Cálcio

O cálcio é responsável por aproximadamente metade do con‐ teúdo mineral do corpo, e quase a
totalidade da sua forma orgâ‐ nica constitui os ossos e os dentes, seus principais reservató‐ rios
corpóreos. A homeostase do cálcio sistêmico é alcançada pela regulação da vitamina D e do PTH
nos órgãos‐alvo (intes‐ tino, rins e osso). Essa regulação permite a manutenção dos va‐ lores de
cálcio em limites estreitos. O cálcio tem inúmeras funções fisiológicas essenciais, incluindo
coagulação sangui ́nea, comunicação celular, exocitose, endocitose, contração muscu‐ lar e
transmissão neuromuscular. O cálcio plasmático, que está em equili ́brio com o cálcio do li ́quido
extracelular (LEC), é regulado para atingir uma concentração entre 7 e 11 mg/dL no recém‐
nascido e entre 8,8 e 11 mg/dL em lactentes e crianças. Quando a concentração do cálcio
plasmático diminui, o PTH é liberado, causando au‐ mento do clearance renal de fosfato e da
reabsorção tubular de cálcio, ativação da atividade osteoclástica e da reabsorção ós‐ sea e
ativação da vitamina D. O cálcio tem absorção ativa mais eficiente no duodeno e no jejuno
proximal, no qual o pH é mais ácido. No entanto, pelo tempo de trânsito maior, sua maior
absorção se dá no i ́leo. Em indivi ́duos normais, a absorção no cólon representa apenas 5% do
total de cálcio absorvido, contudo, em pacientes com ressecção do intestino delgado, esse si ́tio
de absorção torna‐se especialmente importante. Vários fatores interferem na absor‐ ção do
cálcio, como o status da vitamina D, o tempo de trânsi‐ to, a permeabilidade da mucosa
intestinal e a presença ou não de oxalatos e fitatos na luz intestinal. A estimativa da necessidade
nutricional de cálcio em seres humanos não é simples, pois não há testes bioqui ́micos que
indiquem o status nutricional real do cálcio corpóreo. Lacten‐ tes, crianças e adolescentes, pelo
acelerado metabolismo as‐ sociado ao crescimento, estão em particular risco para sua de‐
ficiência, e vários estudos com suplementação diária de cálcio como complementação da dieta já
foram realizados em crian‐ ças. Esses estudos sugerem que a suplementação pode favore‐ cer o
ganho de massa óssea em crianças com consumo dietéti‐ co de cálcio insuficiente. Lactentes
jovens em aleitamento materno exclusivo ou em uso de fórmulas infantis para lacten‐ tes
habitualmente têm ingestão diária de cálcio adequada. Crianças com dieta inadequada e/ou
capacidade de absor‐ ção do cálcio comprometida por tempo prolongado podem apresentar
sintomas de raquitismo semelhantes à queles asso‐ ciados à deficiência de vitamina D. Não está
claro, porém, qual é a extensão dessa deficiência nas populações, pois a hipovitaminose D e a
deficiência nutricional de cálcio podem coexistir. Além disso, no tratamento do raquitismo é
frequente a asso‐ ciação da suplementação de vitamina D e cálcio. O leite e os derivados são,
sabidamente, a principal fonte de cálcio. Vegetais folhosos verde‐escuros e algumas frutas
também são fontes desse mineral, contudo, pela baixa biodisponibilidade, não são considerados
como substitutos adequa‐ dos dos alimentos lácteos.

Quadro Clínico:
O RC se manifesta geralmente ao redor dos 6 meses de vida. As manifestações iniciais são
inespecíficas, sendo relatadas irritabilidade, insônia e sudorese abundante no segmento cefálico,
principalmente durante a amamentação.

Os achados clínicos mais sugestivos são variáveis conforme a época em que se instala o RC. Um
sinal precoce é o craniotabes, por afilamento da calota craniana. Tende a se manifestar entre o
2º e o 4º meses de vida.

Esse sinal pode desaparecer antes dos 12 meses, apesar da persistência do processo raquítico. O
craniotabes pode ser observado em recém-nascidos normais, porém tende a desaparecer no 2º
ou 3º mês de vida. Retardo no fechamento da fontanela posterior, fontanela anterior ampla e

protuberância dos ossos frontais e parietais podem estar presentes.

No 2º semestre de vida evidenciam-se as alterações epifisárias. Delas resulta o alargamento dos

punhos, joelhos, tornozelos e das junções costocondrais das costelas com o esterno,
determinando o chamado rosário raquítico. Também surge o sulco de Harrison ou cintura
diafragmática, que corresponde à depressão da caixa torácica na inserção do diafragma às
costelas. Algumas crianças apresentam peito de pombo ou tórax em quilha, podendo haver

atraso na erupção dentária e alterações no .esmalte dos dentes e cáries generalizadas.

Após os 12 meses, com o irúcio da marcha, o peso do corpo acenhia as alterações nos membros
inferiores (genuvaro ou genuvalgo), pelve e coluna vertebral. A baixa estatura, quando presente,
é secundária a essas deformidades. Há fraqueza muscular e hipotonia generalizada

determinando marcha característica bambaleante e protrusão abdominal.

É frequente serem encontradas infecções respiratórias de repetição, como bronquites e

pneumonias, além de outras infecções, e anemias.

A confirmação da suspeita de raquitismo deve ser feita por meio de exames bioquímicos e radiol
ógicos. As alterações bioquímicas decorrem diretamente das alterações do metabolismo de cá
lcio e fósforo, em funcão da carência de vitamina D, e dependem do estágio em que se

encontra o raquitismo. Quando o raquitismo é sintomático, o nível sérico de cálcio pode estar
normal ou baixo, porém o nível sérico de fósforo se encontra sempre baixo, e a atividade sérica
da fosfatase alcalina, aumentada. Os valores de referência devem ser fornecidos pelo laboratório,
pois variam conforme o método e a faixa etária da criança. A dosagem sérica de paratormônio
elevada e os níveis séricos de 25-(0H)-D diminuídos auxiliam no diagnóstico, mas são de difícil
disponibilidade em nosso meio.
Os achados radiográficos, além de auxiliarem no diagnóstico do raquitismo, permitem
acompanhar o tratamento e avaliar o processo de cura. A radiografia dos punhos é
especialmente adequada para a avaliação do raquitismo, pois as alterações das epífises da ulna e
do rádio são precoces: alargamento das epífises em forma de taça, com a concavidade voltada
para a articulação. O barramento ou perda dos limites ósseos pode aparecer sob forma de
pequenas estrias no sentido longitudinal do osso, produzindo a imagem em franja. Outros
achados são a rarefação óssea, encurvamento diafisário, fraturas em galho verde e duplo
contorno das diáfises, devidos à não mineralização do tecido ósseo subperiosteal. A idade

óssea se encontra atrasada em virtude da calcificação reduzida nos núcleos de ossificação, o que
determina também o aumento do espaço interarticular.

A hipótese de raquitismo carencial deve ser levantada quando houver exposição inadequada à
luz solar e/ ou ingestão insuficiente de vitamina D, especialmente em crianças até 2 anos de
idade, fase de grande velocidade de crescimento.

Diagnóstico Diferencial:

O diagnóstico diferencial deve ser feito com escorbuto, osteogênese imperfeita e displasias
metafisárias. Os outros tipos de raquitismo serão pesquisados quando a história não for
sugestiva de doença carencial ou quando não houver resposta terapêutica aos esquemas
habituais