CHU ANNABA

HOPITAL IBN SINA

SERVICE DE NEPHROLOGIE - HEMODIALYSE
Pr ATIK
COURS DE RESIDANAT 3éme ANNEE

HYALINOSE SEGMENTAIRE ET FOCALE

Plan du cours :

I. INTRODUCTION :
II. INTERET DE LA QUESTION :
III. DEFINITION :
IV. ÉPIDEMIOLOGIE :
V. HISTOLOGIE :
 La microscopie optique montre (MO)
 Microscopie électronique (facultative) :
 Immunofluorescence :
 classification histologique (columbia)
VI. CLINIQUE : DIFFERENTIATION ENTRE HSF PRIMITIVE ET SECONDAIRE

VII. PATHOGENIE:

 HSF PRIMITIVE
 HSF D’ORIGINE GENETIQUE
 HSF SECONDAIRES :

VIII. CLASSIFICATION
IX. ETIOLOGIES
X. EVOLUTION/PRONOSTIQUE
XI. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
XII. TRAITEMENT

Objectifs
Traitement symptomatique
Traitement spécifique
Selon la HAS 2008
Selon KDIGO 2012

XIII. CONCLUSION
XIV. BIBLIOGRAPHIE :

I. INTRODUCTION :
la HSF comprend un nombre hétérogéne de syndromes clinico-pathologique qui peuvent être primitifs
(idiopathiques) ou secondaires aux étiologies diverses

les lésions sont focales et segmentaires et s’aggravent au fur et a mesure que l’atteinte progresse vers l’IRC

la HSF maladie représente 15 % des SNI chez l’enfant ,35 % chez l’adulte.

C’est une cause majeure d’évolution vers l’IRCT

La pathogénie n’est que partiellement résolue et concerne surtout la HSF d’origine génétique

La corticothérapie est actuellement le traitement associé à la meilleure probabilité de rémission.

la HSF idiopathique peut potentiellement répondre à un traitement spécifique, alors que les HSF secondaires
nécessitent de traiter la cause initiale avec possible changement du cours de la maladie,il n’y a pas de traitement
pour les causes génétiques

II. INTERET DE LA QUESTION :

Glomérulopathie relativement fréquente surtout chez certaines races, et peuvent intégrer l’histoire naturelle de
beaucoup de néphropathies

La majorité des adultes se présente avec un syndrome néphrotique sévère ainsi que ses complications

La rémission spontanée est exceptionnelle (1-2%),

En l’absence de rémission du SN 50% des patients parvient en IRCT en 5 à 7 ans,

La survie rénale atteint 90-94% si une rémission est obtenue.

III. DEFINITION :

La HSF est une lésion histologique non spécifique, peut être observée dans de nombreuses situations
pathologiques.

Se caractérisant par des dépôts d'aspect hyalin, touchant une partie du glomérule (segmentaire) et pas tous les
glomérules (focale).

Toutefois une distinction étiologique doit être faite :

 HSF lésion : rencontrée dans presque toutes les glomérulopathies au cours de leur évolution
 HSF primitive (glomérulopathie ): entité anatomoclinique ou la lésion histologique de HSF est la seule
constatée et aucune cause secondaire de HSF n’est trouvée, la HSF primitive fait partie du syndrome
néphrotique idiopathique
SN idiopathique : maladie du système immunitaire à expression podocytaire (podocytopathies) sans réaction
inflammatoire résultant d’une anomalie structurale ou d’altération fonctionnelle aboutissant a une altération de la
barrière de filtration glomérulaire

IV. ÉPIDEMIOLOGIE :
Plus fréquente chez l’homme que la femme (sexe ratio1.5 à 2)

Incidence plus fréquente chez les individus de race noire

Au bresil : première cause de maladie glomérulaire rénale (Bahiense ,Clin Nephrol. 2004)

USA : prevalence de l’IRCT liée a HSF montre une augmentation de 0.2 à 2.3 % sur 21 ans (1980 à 2000)

Kitiyakara C,Am J Kidney Dis. 2004

Cause la plus fréquente de SNI chez les afro-américains, avec un risque (x4) d’évolution vers IRCT
Algérie

HSF 24,98 % des GNC (n=1372),

V. HISTOLOGIE :

la HSF est de définition histologique : les lésions n’intéreressent pas tous les glomérules (caractère focal) ni
tout le glomérule (caractère segmentaire)

La microscopie optique montre (MO) :

Présence dans quelques anses capillaires (segmentaire) et quelques glomérules (focale) d’une sclérose et
collapsus du mésengium, légére prolifération mésengiale,occlusion partielle de la lumiére capillaire par un
dépôt de substance hyaline (PAS +) +/- dépots lipidiques.

Des cellules épithéliales au contact des lésions segmentaires : vacuolisées, détachées de la MBG par endroit

Il existe des synéchies floculo-capsulaires

Prédilection pour les glomérules profonds

Existance de lésions tubulo interstitielles : atrophie tubulaire, fibrose interstitielle (aide au Dc différentiel
parfois avec la LGM)

Microscopie électronique (facultative) :

Dans les glomérules normaux : aspect semblable a celui des LGM (effacement et fusion des pieds des
pédicelles)

Dans les glomérules atteints : gonflement et détachement des cellules épithéliales du versant externe de la MBG

Immunofluorescence :

Généralement pas de dépôts dans les zones saines :dépôts C3,IgM, C1q et C4 possibles, IgG et IgA rares

L’existence de dépôts importants de matériel immun (surtout complexes) doit faire suspecter une autre
pathologie au stade de sclérose segmentaire.

Plusieurs formes histologiques peuvent étre constatées à la MO,une classification histologique à été proposée
(columbia) Agati VD et al. AJKD 2004
  la forme classique de HSF (NOS) 42 %
 la forme collapsante 11 %
 TIP variant 17 %
 forme périhilaire 26 %
 forme cellualire 3 %

Variant Positive Criteria Négative Criteria

FSGS (NOS) At least one glomerulus with segmental increase in matrix Exclude perihilar, cellular, tip,
obliterating the capillary lumina and collapsing variants
There may be segmental GBM collapse without podocyte
hyperplasia

Perihilar variant Perihilar sclerosis and hyalinosis involving >50% of Exclude cellular, tip, and
segmentally sclerotic glomeruli collapsing variants

Cellular variant At least one glomerulus with segmental endocapillary Exclude tip and collapsing
hypercellularity occluding lumina, with or without foam cells variants
and karyorrhexis

Tip variant At least one segmental lesion involving the tip domain Exclude collapsing variant
(outer 25% of tuft next to origin of proximal tubule) Exclude any perihilar sclerosis
The tubular pôle must be identified in the defining lésion
The lésion must have either an adhesion or confluence of
podocytes with pariétal or tubular cells at the tubular
lumen or neck
The tip lesion may be sclerosing or cellular
Collapsing At least one glomerulus with segmental or global collapse and None
variant podocyte hypertrophy/hyperplasia

NOS

MO(X100):4 glomérules avec discrétes lésions segmentaires

d’hyalinose,pas de fibrose interstitielles

PH

MO(X250) Lésion de HSF localisée au pole

vasculaire,glomérule hypertrophié,

Cell
MO (X400):Obstruction des cap par des cellules et , débris,podocytes hypertrophiés (lésions segmentaires)

COL

MO (X400):prolifération de cellules épithéliales,vacuolisation

TL

MO (X250):dépôts hyalins au niveau du pole urinaire

VI. CLINIQUE :

 la protéinurie : maitre symptôme :varie de non néphrotique 1-2 g à plus de 10 g avec tout les caractéres
du SN
 Hématurie : 1/2 des cas
 Un certain degrés d’IR lors de la présentation 1/3 des cas
 Hypertension :1/3 des cas

Il existe une différence entre la présentation de HSF chez l’enfant (protéinurie +++) et l’adultes (HTA
fréquente)

Il existe une correlation clinico–pathologique en function du type de HSF :

les patients avec HSF PH ont souvent une proteinurie non néphrotique

HSF COL:

 proteinurie abondante,taux d’albumine bas,créatinine plus élevée que ceux avec PH,installation du SN
rapide (contrairement à la HSF classique),
 fréquence des manifestations extra-rénales en faveur d’une étiologie (HSF secondaire)
 mauvais pronostique rénal

HSF TIP:

 généralement chez un home blanc agé (en contrast avec un homme jeune noir (COL)
  début aigue (proteinurie sévére,SN semblable à celui de la LGM),IRA réversible,généralement bon taux
de rémissions apres CTC

Biologie:

hypoprotidémie,hypoalbuminémie (inf à 20 g/l (COL ,TIP),diminution des immunoglobulines,hyperlipidémie

Complément normal généralement..

sérologie virale (HIV++) à demander surtout dans HSF COL

DIFFERENTIATION ENTRE HSF PRIMITIVE ET SECONDAIRE

L’intérêt de la distinction est surtout d’ordre thérapeutique et pronostique

HSF primitive HSF secondaire

Pas d’autre étiologie trouvée Histoire clinique de la pathologie initiale

Proteinurie explosive,néphrotique Protéinurie insidieuse, non néphrotique

d’emblés,hypoalbuminémie sévére
Effacement focal et segmentaire des pieds des
Effacement diffus des pieds des pédicelles (ME) pédicelles (ME)

Meilleur réponse aux CTC Mauvaise réponse aux CTC, meilleure réponse au
TRT diminuant la pression intraglomérulaire (BSRA)

VII. PATHOGENIE:

l’atteinte des cellules épithéliales viscérales (Podocytes semble être la lésion initiale) et entraine la mise a nue
de la MBG) :

Altération de la barriére de filtration (endothélium fenéstré, MBG, le podocyte, pédicelle, diaphragme de fente)

→hyperperméabilité glomérulaire →passage des petites molécules et l’albumine avec accumulation des IgM et
du complément sur le versant endothélial

Le mécanisme à l’origine de l’altération de la cellule endothéliale est mal connu dans la HSF primitive mais
bien cerné dans les HSF d’origine génétique

Ronco P,2007

HSF PRIMITIVE :

La pathogénie exacte est inconnue, peut être la même que la LGM :

Centaines LGM se transforment avec le temps en HSF,les deux pathologies répondent généralement aux CTC
et présentent des rechutes au cours de leur évolution

On incrimine le rôle de :

Dysfonction des lymphocytes T :

Appuié par

 La rougeo le peut induire une rémission (modification de l’immunité cellulaire)

 LGM plus fréquente dans le HDK et les sujets atopiques
 Le bénéfice prouvé des CTC, cyclophosphamide

(Shalhoub RJ. Lancet 1974)

Dysfonction des lymphocytes B:

 Rôle néglige jusqu’a récemment : effet favorable du RITUXIMAB (anti CD 20) :

 un facteur de perméabilité glomérulaire peut être produit ou régulé par les lymph B

(Yang T, Nephrol Dial Transplant 2008)

Facteur de perméabilité glomérulaire ( IL13 +++):

 l’injection de surnageant de lymph T d’un patient atteint de LGM/HSF a une souris:

proteinurie,effacement des pieds des pedicelles (Koyama A, Kidney Int 1991)
 la transplantation de reins de patient atteint de LGM:diminution puis disparition de la proteinurie en 6
semaines (Ali A,Transplantation 1994)
 IL13??? ( Lai KW, J Am Soc Nephrol 2007)

Role de la MBG: théorie de la perte de charge

 diminution des proteines anioniques de la MBG (acide sialique,Heparane sulfate..) →perte de charge
négative

Carrie BJ, Am J Med 1981, Guasch A, J Clin Invest 1993

Role du diaphragm de fente: le nombre des DF serait réduit dans la LGM/HSF (Patrakka J, Pedia Res 2002)

Données récentes :

 Role des cellules pariétales : étant une podocytopathie,la lésion du podocyte serait la lésion initiale,mais
l’implication de cellules pariétales en dehors du podocyte à été décrite (Dijkman H, Kidney Int 2005)
 Présence de toxine circulante lésant la MBG:

Rapidité et haute incidence de la récurrence après transplantation (moins de 3 ans)….

Récepteur de l’urokinase soluble (soluble urokinase receptor) (suPAR):

Analyse de 148 sujets :

 78 : primary FSGS
 25 : minimal change disease
 7 : preeclampsia
 16: membranous nephropathy
 22 : normal controls

 Le suPAR était significativement élevé dans le sérum des patients avec HSF contrairement aux autres pathologies.
 le taux de suPAR était élevé chez les patients avant transplantation avec récidive sur greffon
 l’expression de suPAR chez des souris à provoqué une albuminurie et un effacement des pieds de
podocytes,hypercellularité et expension mésengiale
 mécanisme : activation de la b3 integrine podocytaire :
 l’inhibition de la suPAR induit une réduction de l’activation de la b3 integrine in vitro
 la plasmaphérése (TRT récurence HSF sur greffon) :remission,diminution taux de suPAR et activité b3 integrine
 approximativement 1/3 des patients n’avait pas de taux élevé de suPAR :role d’un autre facteur circulant

Wei C, Nat Med 2011

HSF D’ORIGINE GENETIQUE :

Ronco P,2007

L’atteinte podocytaire se fait par mutations de gènes codant pour des protéines formant la barrière de filtration
glomérulaire ou impliquées dans les signaux intrapodocytaires = hyperperméabilité aux protéines

Ce type de HSF est caractérisé par sa corticorésistance d’emblés.

NPHS1 :code pour la néphrine,SN type finlandais

NPHS 2 :code pour la podocine

ACTN 4 : code pour l’alpha actinine 4 → altération du cytosquelette du podocyte

TRPC6 : canal calcique),PLCe1,CD2AP…

le déficit quantitatif ou qualitatif entraine des syndromes néphrotiques sévéres avec des lésions de HSF
apparaissant généralement a l’enfance
 HSF SECONDAIRES :

Par anomalies morphologiques ou hémodynamiques du glomérule associant a divers degrés :

 Une réduction néphronique

 Hypertrophie glomérulaire
 Hypertension glomérulaire

Il existe une raréfaction des podocytes→étirement des pédicelles→ élargissement des fentes de filtration→
hyperperméabilité

Le podocyte peut étre lésé par : des anticorps (eg anti PLA2r),dépots immuns,infections (HIV)

La HSF au cours du VIH est spécifique :forme collapsante

La surproduction de transforming growth factor-β1 (tgfβ1),AT II dans les états inflammatoires →

glomérulosclérose.

La réduction néphronique (eg dans l’irc) aboutit elle méme à l’hypertension glomérulaire par hyperfiltration des
glomérules restants

L’hypertophie glomérulaire se voit dans la drépanocytose,le diabéte sucré maladies cardiaques et pulmonaires
cyanogénes,obésité …

VIII. CLASSIFICATION:

Il existe plusieurs classifications, celle utilisée est basée sur le mécanisme incriminé:

1/HSF avec atteinte primitive du podocyte :

A. HSF idiopathique : facteur de perméabilité circulant

B. HSF par lésion virale ou toxique du podocyte ( HIV,héroine,lithium,cancers (lymphomes++))
C. HSF héréditaire par anomalie constitutionnelles d’un composant de la barriére de filtration :

 NPHS1 :SN congénital type finlandais (mutation géne de néphrine)

 NPHS2 (podocine),mutation géne actinine 4
 HSF associée à d’autres maladies héréditaires :maladie de charcot -marie tooth,mutation de WT1 (Sd
Denis-Drash,frasier)

2/HSF secondaire à l’hyperfiltration glomérulaire :

A. Réduction néphronique

1. Agénésie renale unilatérale

2. Hypoplasie segmentaire
3. Nephropathie de reflux
4. Néphropathie des analgésiques
5. Gnc au stades avancés
6. Nécrose corticale,shu,préeclampsie
7. Néphropathie athéro-embolique
8. Drépanocytose
9. Rein d’enfant transplanté chez un adulte

B. Maladaptation hémodynamique (sans réduction néphronique)

 1. diabéte
2. dysautonomie familiale
3. obésité +/- Sd d’apnée du sommeil
4. glycogénoses

3/glomérulosclerose segmentaire et focale cicatricielle(sans hyalinose) :

conséquence d’une lésion inflammatoire préalable (nephropathie lupique,GNMP,vascularites) →dépôt de

collagéne type I et III

IX. ETIOLOGIES :

X. EVOLUTION/PRONOSTIQUE :

les HSF sont corticorésistantes dans 50 à 80 % des cas

les rémissions spontanée sont exceptionnelles

indicateurs de mauvais pronostiques :

 pronostique plus sévère chez l’adulte

 abondance de la protéinurie initiale :une protéinurie néphrotique est de mauvais PC (IRCT en en 6 à 8
ans en absence de TRT)
 créatinémie élevée : mauvais PC
 sujets noirs
 présence de fibrose interstitielle, HSF collapsante
 par contre l’obtention d’une rémission est un facteur de bon pronostique
XI. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE :

Devant la constatation d’une

protéinurie avec des lésions de
HSF à la PBR il faut éliminer
une cause secondaire
(HIV,medicaments,réduction
néphronique,RVU…),faire une
enquête familiale (HSF
héréditaire)

Évaluer la fonction rénale et

l’absence de contre indications
au traitement spécifique

XII. TRAITEMENT:

Objectifs:

1) Obtenir la rémission et préserver la fonction Rénale

2) Distinguer les patients sensibles au TRT (CTC ou IS) des corticorésistants

3) Evaluer la tolérance du TRT (si eff indesirable dépasse le bénéfice: arrêt du traitement)

Traitement symptomatique :

 Le régime :désodé strict,Normoprotidique

 Les diurétiques
 Traitement préventif des thromboses
 Statines
 Traitement anti-protéinurique:IEC/ARAII
 TRT adjuvant des CTC

Traitement spécifique :

Il faut savoir qu’on ne traite pas la HSF secondaire ni héréditaire aussi les protéinuries non néphrotiques par les
immunosuppresseurs

TERM DEFINITION

Relapse Proteinuria >3.5 g day~1 occurring after complete remission has been
obtained for >1 month

Frequently relapsing 2+ relapses within 6 months

Complète remission Réduction of proteinuria to <0.20 g day1 and sérum albumin >35gl~1

Partial remission Réduction of proteinuria to between 0.21 g day-1 and 3.4 g day-1 ± decrease in
proteinuria of > 50% from baseline
Steroid-resistant Persistence of proteinuria despite prednisone therapy 1 mg kg-1 day-1 x 4
months

Steroid-dependent— NS Two consécutive relapses occurring during therapy or within 14 days of

recurs when stop or decrease completing steroid therapy16
treatment

le traitement immunosuppresseur a part la corticothérapie reléve d’un faible niveau de preuves et est basé sur
des études non controlées souvent

Selon la HAS 2008

1. Traitement initial: (rémission 40 à 80 % corrélée a la durée du Traitement)

 Après élimination d’une cause secondaire : Prédnisone:1 mg/kg/jr pendant 12 à 16 Semaines
 Dégression: si rémission complète : Sur 3 mois
Si rémission partielle sur 6mois
 Si pas de réponse: arrêt des CTC et rechercher des anomalies génétiques
2.Si rechutes:
Envisager une deuxième cure de CTC (en l’absence de contres indications)
Sinon:
 Ciclosporine:4 mg/kg/jr ou
 Tacrolimus
3.Si corticodepondance :

 Ciclosporine ou Tacrolimus avec de faibles doses de CTC continuer 06 mois après rémission
 la Rémission est obtenue dans 70 % cas (en 2 Sem à 2 mois)
 Diminution progressive de la ciclosporine
 Dernier recours: MMF2 gr/jr pendant 6 mois,
Cyclophosphamide :non recommandé
Selon KDIGO 2012
1. Évaluation initiale de l’HSF :
 Exclure les formes secondaires de l’HSF.
 Pas de testes génetique d’emblés
2. Traitement initial :
Prednisone: 1 mg/kg/j pendant 4 semaines à 4 mois.
En cas de rémission complète diminuer de 10mg chaque 2semaines jusqu’à la dose de 0.15 mg/kg/j, puis
diminuer de 2.5 mg chaque 2 à 4 semaines.
3. Si corticoresistance :
 Diminuer le prednisone sur 6 semaines.
 Cyclosporine: 3–5 mg/kg/j:
*si rémission, continuer le traitement pendant un an et essayer de réduire la cyclosporine de 25% de la dose
chaque 2mois.
*en l’absence de rémission au bout de 6 mois discontinuer le traitement
 Tacrolimus 0.1–0.2 mg/kg/j en cas de rémission même recommandations que pour la cyclosporine.
XIII. Conclusion :

la HSF est une pathologie fréquente en néphrologie,qui touche aussi bien l’enfant que l’adulte dans des
circonstances aussi bien immunologiques que héréditaires
La pathogénie n’est pas complétement élucidée
C’est une pathologie pourvoyeuse d’IRCT et cause de morbidité importante suite au Sd néphrotique important
qu’elle engendre souvent
Il existe des classifications aussi bien anatomopathologiques qu’étiologiques
La réponse au traitement spécifique dépend de plusieurs paramétres
le pronostique est conditionné par la réponse au traitement IS et le type histoologique

XIV. Bibliographie :

1. Comprehensive clinical néphrologie

2. The kidney 9th edition
3. Bahiense ,Clin Nephrol. 2004
4. Kitiyakara C,Am J Kidney Dis. 2004
5. Agati VD et al. AJKD 2004
6. Shalhoub RJ. Lancet 1974
7. Yang T, Nephrol Dial Transplant 2008
8. Lai KW, J Am Soc Nephrol 2007
9. Carrie BJ, Am J Med 1981,
10. Guasch A, J Clin Invest 1993
11. Patrakka J, Pedia Res 2002
12. Dijkman H, Kidney Int 2005
13. Wei C, Nat Med 2011
14. Ronco P,2007
15. HAS 2008
16. KDIGO 2012