Mediastin

- reprezinta regiunea anatomica situata intre cele 2 plamani

- contine vase de sange, limfatice, nervi, organe toate cuprinse intr-o masa de tesut conjunctiv
mediastinal
- consistenta acestui tesut nu este aceasi in tot mediastinu, existand zone mai dense in jurul
cordului, traheei si arterelor si mai laxe in jurul esofagului, venelor si nervilor

Delimitare

- superior: planul aperturii toracice superioare

- inferior: diafragma
- anterior: stern
- posterior: vertebre toracale
- lateral: pleure mediastinale

- mediastinul este impartit de un plan care trece prin unghiul sternal si marg. inf, a vertebrei T4
intr-un mediastin superior si inferior
- la randul lui mediastinul inferior este impartit in mediastin anterior, m. mijlociu si m. posterior

Continut

Mediastin superior

Delimitare:
- superior: apertura toracica superioara
- inferior: planul care trece prin unghiul sternal si T4
- anterior: manubriul sternal
- posterior: T1-T4
- lateral: pleura mediastinala

Continut:
1. originile muschilori sterno-hioidieni si sterno-tiroidieni
2. timus sau resturi timice
3. vv. brahiocefalice + portiuni extrapericardica a VCS (venei cava superioare)
4. nervii frenici si nn. vagi
5. arcul aortei + ramurile sale
6. trahee, esofag si in unghiul dintre ele n. laringeu recurent
7. canalul toracic
- ganglioni limfatici mediastinali

Mediastin anterior

Delimitare:
- superior: planul ce trece prin unghiul sternal si T4
- inferior: diafragma
- anterior: corpul sternal
- posterior: pericard
- lateral: pleure mediastinal
Continut:
- ligamentele sternopericardice superior si inferior
- timus sau resturi timice
- aa. toracice interne cu ramurile mediastinale
- ganglioni limfatici
- extremitatile anterioare ale recesurilor pleurale costo-mediastinale

Mediastin mijlociu

Delimitare:
- superior, inferior, lateral: lafel ca cel anterior
- anterior: pericard
- posterior: pericard si un plan vertical care trece posterior de bifurcatia treheei

Continut:
- cordul cu pericard
- aorta ascendenta, trunchi pulmonar cu aa. pulmonare
- vv. pulmonare
- VCS
- crosa venei azigos
- nn. frenici
- bifurcatia traheei cu bronhiile principale
- ganglioni limfatici

Mediastin posterior

Delimitare:
- superior: superior, inferior, lateral: lafel ca cel anterior
- anterior: pericard si planul vertical ce trece posterior de bifurcatia traheei
- posterior: T5-T12

Continut:
- esofagul
- aorta descendenta toracica
- nn. vagi
- vv. azigos si hemiazigos
- canal toracic
- ganglioni
limfatici
- nn. splahnici

Plamanii

- sunt in numar de 2
- consistenta lor este buretoasa
- culoarea este ciocolatie la plamantul care nu a respirat, rosu aprins dupa prima respiratie si
cenusiu la adult
- greutatea plamanului este 1/50 din greutatea corpului, aprox. 600g cel stang si 700g cel drept

Configuratia externa
- plamanul drept este mai scurt si mai lat din cauza ascenionarii diafragmei de catre ficat
- plamanului i se descriu 3 fete: costala, mediala si diafragmatica sau baza
- mai are un varf si 2 margini: anterioara si inferioara
- fata costala vine in raport prin intermediul pleurei si fasciei endotoracice cu coaste si spatii
intercostale
- la cadavru si la bolnavii cu emfizem pulmonar coastele lasa santul pe aceasta fata
- la omul viu si sanatos aceste santuri nu exista din cauza elasticitatii plamanilor si tonusul mm.
intercostali

Fata diafragmatica
- vine in raport prin intermediul pleurei si diafragmei
- pe dreapta cu lobul drept al ficatului - pe stanga cu lobul stang al ficatului, cu stomacul si splina

Fata mediala
- are 2 parti —> posterioara/vertebrala si anterioara/mediastinala
- partea posterioara vine in raport cu vertbre toracale, cu simpatic toracal si cu vase intercostale
posterioare
- partea mediastinala vine in raport cu organe din mediastin care lasa la acest nivel santuri si
impresiuni
- unele dintre elementele de pe fata anterioara sunt comune ambilor plamani, altele sunt specifice
fiecaror plaman

Ca elemente comune:

Impresiune cardiaca
- pe dreapta este lasata predominant de atriu si auriculul drept
- pe stanga predominant de ventriculul stang

Hilul pulmonar
- este situat posterosuperior de impresiunea cardiaca
- reprezinta locul de unde intra si ies elementele pedicului pulmonar

* pediculul pulmonar
- a. pulmonara
- 2 vv. pulmonare
- bronhie principala
- vase bronhice
- limfatice si nervi

Hilurile pulmonare sunt diferite pe fata dreapta de fata stanga.

Hilul pulmonar drept are forma patrulatera iar elementele sunt dispuse astfel:
- posterior si superior —> bronhia principala
- anterior si inferior de bronhie —> a. pulmonara
- anterior si inferior de a. pulmonara —> vena pulmonara superioara (VPS)
- inferior de bronhie —> VPI

Hilul stang are forma de racheta de tenis cu coada in jos iar elementele sunt dispuse astfel:
- posterior si superior —> a. pulmonara
- posterior si inferior —> bronhia principala
- anterior de a. pumonara si bronhie —> vv. pulmonare

Pentru ambele hiluri ambele vv. sunt posterior de bronhia principala. Limfaticile si nn. sunt printre
celalalte elemente.

Elementele specifice pentru plamanul drept

- anterior de hil santul VCS, care se prelungeste spre varful plamanului cu santul venei
brahiocefalice drepte
- superior de hil este santul crosei venei azigos
- posterior de hil avem 2 santuri: unul anterior mai putin adanc lasat de esofag, unul posterior mai
adanc lasat de vena azigos

Elementele specifice pentru plamanul stang

- superior de hil santul lasat de crosa aortei din care pleaca spre varful plamanului santul pentru
a. subclavie stanga
- posterior de hil santul aortei descendente toracice
Marginea anterioara
- separa anterior fetele costala si mediala
- pe partea stanga in dreptul cartilajului costal 4 se gaseste incisura varfului inimii
- inferior de aceasta incisura este o lama subtire de tesut pulmonar, numita lingula

Marginea inferioara
- este mai ascutita in partea laterala decat in cea mediala

Varful
- depaseste cu 1-2cm planul aperturii toracice superioare si este acoperit de o parte a pleurei
parietale care adera strans la fata acestuia formand domul pleural
- prin intermediul domului pleural varful plamanului vine in raport:
—> medial pe dreapta cu v. brahiocefalica dreapta si trunchiul brahiocefalic
—> medial pe stanga cu v. brahiocefalica stanga si a. subclavie stanga
—> posterior varful plamanului vine in raport cu ganglionul stelat

Pe suprafata plamanului exista niste santuri care impart plamanul in lobi.

- una dintre fisuri este prezenta pe ambii plamani
- ea incepe posterior si superior de hil, are traiect catre posterior, ajunge pe fata costala unde are
traiect oblic catre anterior si inferior, intersecteaza marginea inferioara in aproprierea extremitatii
iei anterioare, apoi ajunge din nou pe fata mediala si se termina anterior si inferior de hil
- plamanul drept are inca o fisura numita fisura orizontala, care incepe pe fata costala pe
jumatatea fisurei oblice, are traiect orizontal catre medial, trece peste marginea anterioara si
ajunge pe fata mediala unde se termina anterior de hil
- astfel plamanul stang va fi impartit in 2 lobi - superior si inferior - iar plamanul drept in 3 lobi -
superior, inferior si mijlociu

Segmentatia plamanilor
- lobii pulmonari sunt alcatuiti din segmente pulmonare
- segmentele pulmonare reprezinta unitatea morfologica, functionala si clinica a plamanilor

Plamanul drept are 11 segmente

Pentru lobul superior 3 segmente:

- apical
- anterior
- posterior

Pentru lobul mijlociu 2 segmente:

- lateral
- medial

Pentru lobul inferior 6 segmente:

- apical / superior
- subapical / subsuperior
- bazal - anterior
- bazal - posterior
- bazal - lateral
- bazal - medial / cardiac

Plamanul stang are 9/10 segmente

Pentru lobul superior 4 segmente:

- apico - posterior
- anterior
- lingular - superior
- lingular - inferior

Lobul inferior are aceleasi segmente ca pe dreapta cu precizarea ca segmentul bazal - medial /
cardiac poate lipsi.
 Pediculi pulmonari - raporturi intrinseci si extrinseci

Raporturile intrinseci sunt similare cu cele din hil. Raporturile extrinseci sunt diferite pe dreapta de
stanga.

Pentru pediculul pulmonar drept:

- anterior: VCS, pericard, n. frenic cu vasele pericardico-frenice
- superior: crosa venei azigos
- posterior: v. azigos, esofagul, n. vag drept
- inferior: ligamentul pulmonar

Pentru pediculul pulmonar stang:

- anterior: pericard, n. frenic stang, vase pericardico-frenice
- superior: crosa aortei
- posterior: aorta descendenta toracica si n. vag stang
- inferior: ligamentul pulmonar

Proiectia plamanilor

Marginea anterioara
- est identica cu cea a recesului costo-mediastinal

Marginea inferioara
- este similara cu cea a recesului costo-diafragmatic dar cu 2 coaste mai sus, si se termina la
capul coastei 11
Trahea

- limita superioara: este la limita inferioara a laringelui

- limita inferioara: la vertebra T4 unde se imparte in cele 2 bronhii principale

Trahea are 2 portiuni: cervicala si toracala.

Raporturile traheei cervicale:

- anterior: are istmul glandei tiroidiene —> inferior de istm trahea este superficiala, acoperita de
piele si fascia cervicala
- lateral: are manunchiul vasului nervos a gatului, format din carotida comuna, v. jugulara interna
si n. vag
- posterior: are esofagul, si in unghiul intre trahee si esofag n. laringeu recurent

Raporturile traheei toracale:

- anterior: timus sau resturi timice, v. brahiocefalica stanga, trunchiul brahiocefalic, carotida
comuna stanga
- lateral: plaman
- posterior: esofag si in unghiul intre trahee si esofag n. laringeu recurent stang

- trahea este alcatuita din 16 inele cartilaginoase deschise posterior, completate posterior de
membrana traheala
- in grosimea membranei troheale se gaseste m. trohlear a carui contractie micsoreaza lumenul
traheei
- intre inelele cartilaginoase se gasesc ligamentele ilenare
- profund de scheletul fibrilaginos se afla submucoasa, bogata in tesut elastic, mai profund este
mucoasa cu epiteliu cilindric pseudostratificat ciliat
- in dreptul vertebrei T4 trahea se imparte in cele 2 bronhii principale
- orificile celor 2 bronhii sunt separte printr-o creasta sagitala din tesut cartilaginos, ce apartine
ultimului cartilaj traheal si se numeste pintene sau carina traheala
- unghiul de bifurcatiae este in mod normal de 70° —> inferior de el se afla arcul stang

Bronhiile principale

- se desprind la nivel T4, unde se bifurca trahea

- bronhiile principale se impart in bronhii lombare, 3 pentru plamanul drept, 2 pentru plamanul
stang
- bronhiile lombare se impart in bronhii segmentare cu aceasi denumire cu a segmentelor
pulmonare
- bronhiile segmentare se mai impart de 12-15 ori pana la bronhiole
- bronhiolele patrund in lobul si se impart in bronhiole terminale, care la randul lor se impart in
bronhiole respiratorii cu peretii partial alveolizati
- bronhiile respiratorii se impart in 2-11 canale alveolare care se deschid la nivelul sacilor alveolari
a caror pereti au alveole pulmonare

Structura
- epiteliul arborelui bronhic evolueaza de la pseudostratificat cilindric - ciliat in bronhiile mari
- la epiteliul cubic unistratificat in bronhiole
- si la pavimentos unistratificat in alveole

Tipuri de pneumocite
- la nivelul bronhilor mari, inelele cartilaginoase sunt complete si ele se transforma in placi
cartilaginoase a caror numar si suprafata descresc cu cat se indeparteaza de bronhiile
principale
- bronhiolele isi pierd scheletul cartilaginos si au o tunica musculara cu fibre musculare netede

Vascularizatia nutritiva a plamanului

- arterele bronhice sunt ramuri din aorta descendenta toracica si sunt 2 pe stanga si 1 pe dreapta
- ele vascularizeaza bronhiile intra- si extrapulmonar precum si vasele pulmonare si pleura
- se pot stabili anastomoze intre ramificatiile arterelor bronhice si capilarele pulmonare
- astfel o parte din sangele venos ajunge in venele pulmonare
- unele ramuri din arterele bronhice pot ajunge direct la alveole si in cazul acesta sangele venos
este drenat prin venele bronhice
- venele bronhice dreneaza pe dreapta in vena azigos, pe stanga in vena hemiazigos
- majoritatea sangelui venos a plamanului dreneaza in venele bronhice, dar o parte poate ajunge
si in venele pulmonare
- intre ramurile arterei pulmonare si ramurile arterelor bronhice se stabilesc anastomoze numite
segmente arteriale de control, care regleaza fluxul sanguin in functie de necesitatiile
organismului

Limfaticele

- formeaza o retea superficiala, subpleurala si o retea profunda, care merge de al lungul arborelui
bronhic pana la canalele alveolare (alveolele pulmonare nu au retea limfatica)
- o prima statie de drenaj pentru limfaticele profunde sunt ganglionii pulmonari de unde limfa
dreneaza in ganglionii bronho-pulmonari din hil
- in continuare limfa ajunge in ganglionii traheo-bronhici
Inervatia

Inervatia simpatica
- maduva T2-T5
- bronho dilatatie

Inervatia parasimpatica
- din n. vag
-

Pleura

- are 2 foite: viscerala si parietala, intre care se gaseste o lama fina de lichid pleural
- pleura viscerala este subtire, lucioasa si transparenta lasand sa se lasa bazele lobulilor
pulmonare
- pleura v. adera strans de suprafata plamanului patrunde in santuri si fisuri, permitand
alunecarea lobiilor in timpul respiratiei
- ea acopera in intregime fata costala, fata diafragmatica, varful si fata mediala pana la pediculul
pulmonar
- de aici pleura viscerala acopera fetele anterioara si posterioara ale pedicului iar inferior de el
formeaza ligamentul pulmonar
- ligamentul pulmonar are forma triunghiulara cu varful spre hil si baza spre diafragma care poate
sa adere
- el se intinde intre fata mediala a plamanului si peretele esofagian si poate fi pus in evidenta
tractionand plamanul catre posterior si lateral

Pleura parietala are 3 parti: costala, diafragmatica, mediastinala

Pleura costala
- acopera dinspre anterior spre posterior urmatoarele elemente: stern, m. transvers toracic, vase
toracice interne, cartilage costale, coaste si spatii intercostale, simpatic toracal
- se termina la corpurile vertebrelor toracale, de unde se continua spre anterior cu pleura
mediastinala

Pleura diafragmatica
- acopera hemidiafragma corespunzatoare cu exceptia portiunii acoperite de pericard
- ea se continua spre lateral cu pleura costala si spre medial cu pleura mediastinala

Pleura mediastinala
- delimiteaza lateral mediastinul si vine in raport cu organe de aici
- ea acopera pe dreapta: pericard, trahee, esofag, VCS, trunchi brahiocefalic, n. vag drept
- pe stanga: crosa aortei, carotida comuna stanga, subclavie stanga, aorta descendenta toracica,
n. vag stang, canalul toracic, trahee, esofag, pericard

- la trecerea intre diferitele parti ale plamanului parietal se formeaza recesurile pleurale, costo-
mediastinale si costo-diafragmatice
- acestea se proiecteaza pe peretele toracic
Domul pleural

- este singura portiune din pleura parietala care adera strans la suprafata plamanului si reprezinta
pleura parietala care acopera varful
- depaseste cu 1-2 cm planul aperturii toracice superioare si are raport:
—> medial pe dreapta cu v. brahiocefalica dreapta si trunchiul brahiocefalic
—> medial pe stanga cu v. brahiocefalica stanga si a. subclavie stanga
—> pe fata posterioara se gaseste o depresiune numita foseta supra-retro-pleural unde sta
ganglionul stelat
—> pe varful domului pleural se prinde m. scalen minim

Domul pleural are raport cu fasciculele plexului brahial, in special cu fasciculul medial, cea ce
explica iradierea durerii din afectiunile domului pleural pe traiectul nerviilor.

Inervatia pleurei

- pleura viscerala are aceasi inervatie cu cea a plamanului

- pleura parietala costala inervata de nn. intercostal si simpatic toracal
- pleura parietala diafragmatica de nn. intercostali ___ si frenic
- pleura parietala mediastinala de nn. vag, frenic, plex cardiac si plex aortic

Proiectia recesurilor costo-mediastinal si costo-diafragmatic pe peretele toracic

P. r. costo-mediastinal
Este diferita pe dreapta fata de stanga:

- p. r. costo-med. drept incepe la articulatia sterno-claviculara dreapta

- apoi trece dincolo de linia mediana pana la articulatia sterno-costala 2 stanga
- apoi coboara pana la articulatia sterno-costala 4 stanga
- apoi trece din nou linia mediana si se termina la articulatia condro-costala 7 dreapta

- p. r. costo-med. stang incepe la articulatia sterno-claviculara stanga

- apoi coboara pana la articulatia sterno-costala 2 stanga, apoi la articulatia sterno-costala 4
stanga
- apoi trece in spatiul 5 intercostal la 1 cm de marginea sternului si in spatiul 6 la 2 cm de
marginea sternului
- se termina la articulatia condro-costala 7 stanga

- intre articulatiile sterno-costale 2 si 4 stangi cele 2 recesuri au traiect paralel si sunt foarte
apropiate
- deasupra articulatiei sterno-costala 2 stanga intre liniile de proiectie ale recesurilor se
delimiteaza trigonul timic
- inferior de articulatia sterno-costala 4 stanga intre liniile de proiectie ale recesurilor se
delimiteaza trigonul pericardic
P. r. costo-diafragmatic
Este identica pe dreapta si pe stanga. Ea incepe und se termina proiectia recesurilor costo-
mediastinal si se obtine prin unirea urmatoarele puncte:

- costa 8 intersectata cu linia medio-claviculara

- coasta 9 intersectata cu linia axilara anterioara
- costa 10 int. cu linia axilara mediala
- coasta 11 int. cu linia axilara posterioara
- coasta 12 int. cu linia scapulara

In afara de aceste recesuri, pleura mediastinala formeaza si ea 2 funduri de sac atunci cand
patrunde in esofag, aorta si v. azigos:

- atunci cand patrunde intre v. azigos si esofag formeaza recesul interazigos-esofagian

- atunci cand intra intre esofag si aorta, formeaza recesul interaortico-esofagian
- fundurile celor 2 recesuri sunt unite prin ligamentul interpleural, care trece posterior de esofag

Configuratia externa a cordului

 Configuratia interna a cordului

- inima este alcatuita din 2 atrii si 2 ventriculi

- atriile sunt separate prin septuri interatriali
- septul interventricular are 2 parti:
—> o parte interventriculara musculara
—> o parte interv. membranoasa

- la randul ei partea membranoasa are o parte interventriculara si una atrioventriculara intre atriul
drept si atriul stang
- peretii atriilori sunt mai subtiri decat cei a ventriculilor
- peretii ventriculari stangi sunt de 3 ori mai grosi ca cei a ventriculilor drepti
- peretii ventriculilor au aspect neregulat din cauza prezentei unor fascicule de fibre miocardice
proeminente care se numesc trabecule carnoase
- exista 3 tipuri de trabecule
—> unele care se prind de peretele ventricului pe toata lungimea
—> unele care se prind doar de extremitatiile —> trabeculele septo-marginale
—> altele se prind cu un capat de peretele ventricului si cu celalalt prin cordaje tendinoase pe
cuspidele valvelor atrio-ventriculare —> acestia sunt mm. papilari

- atriile sunt separate de ventricul prin orificiile atrio-ventriculare —> tricuspida pe dreapta,
bicuspida/mitrala pe stanga
- valvele atrioventriculare sunt alcatuite din cuspide —> pe dreapta 3: ant., post., si septala; pe
stanga 2: ant. si post.
- cuspidele au forma triunghiulara si prezinta o baza prin care se prind la nivelul inelului fibros al
orificiului atrio-ventricular si o margine libera pe care se prind cordaje tendinoase
- cuspidele au 2 fete —> una care priveste spre atriu si una care priv. spre ventricul
- de fata care priv. spre ventricul se prinde asemenea cordaje tendinoase

Atriul drept
- are 2 origini embriologice diferite —> din atriul primitiv si din sinusul venos
- peretele anterior a atriului drept este format de partea atriala propiu zisa care o prezinta mm.
pectinali
- acestia se prelungesc si in auricul
- peretele posterior corespunde fetei anterioare a septului interatrial, care prezinta o depresiune
numita fosa ovala ce corespunde fostei gauri ovale din viata embrionara
- fosa ovala are o margine mai proeminenta numita limbuli fosei ovale
- peretele lateral este format de partea sinusala care este neteda, fara mm. pectinati
- ea este cuprinsa intre orificiile venelor cave
- in viata embrionara intre cele 2 orificii ale cavelor exista tuberculul intervenos care are rolul de a
orienta fluxul sanguin spre atriul stang
- in apropierea orificiului VCS se gaseste nodulul sino-atrial
- orificiul VCI are o valvula rudimentara numita valvula lui eustachiu
- limita dintre partea sinusala si partea atriala propriu zisa este creasta terminala caruia ii
corespunde la exterior santul terminal
- atriul drept este separat de ventriculul drept prin orificiul atrio-ventricular drept impreuna cu
_________
- intre orificiul VCI si orificiul atrio-ventricular drept se gasesc orificiul venelor mici ale inimii si
orificiul sinusului coroniar
- orificiul/ostiul sinusului coroniar este prevazut cu o valvula rudimentara numita valcula lui
tebesius
- orificiul sinusului coroniar este folosit pt localizarea nodulului atrioventricular
- acesta se gaseste la nivelul trigonului Koch, delimitat astfel:
—> orificiul sinusului coroniar si o banda ce uneste cele 2 orificii, numita tendonul Todaro

Ventriculul drept
- are forma de piramida triunghiulara cu baza in sus la orificiul atrio-ventricular drept si 3 pereti:
—> ant. ce corespunde fetei costale
—> post. ce corespunde fetei diafragmatice
—> septal ce corespunde fetei septului
—> septul interventricular… tuberculul…
- in ventriculul drept exista un m. papilar anterior, un m. papilar posterior si mai multi papilari
septali
- de la baza m. papilar anterior pleaca spre septul interventricular, trabecula septo-marginala sau
banda moderatoare
- ea are rolul de a prevenii distensia excesiva a ventriculul drept
- prin ea trece ramura dreapta a fasciculului his
- din punct de vedere funtional ventricular drept este impartit intr-un compartiment de receptie si
unul de evacuare
- cele 2 compartimente sunt separate de un plan care trece prin marginea libera a cuspidei
anterior, m. papilar anterior, banda moderatoare si creasta supraventriculara care continua
superior insertia benzii moderatoare pe sept
- compartimentul de receptie este sub acest plan iar cel de evacuare este de asupra planului si se
continua cu conul arterial sau infundibulul, care are peretii netezi si unde isi are originea
trunchiul pulmonar
- la originea trunchiului pulmonar se afla orificiul pulmonar, prevazut cu valva pulmonara
- valva pulmonara este alcatuita din 3 valvule semilunare: 1 ant., 2 post., dreapta si stanga
- marginea libera a valvulelor semilunare prezinta central o proeminenta numita nodulul lui
Arantzius
- iar de o parte si de alta a nodulului sunt lunele (=luni mici)
- intre valvulele semilunare si peretele trunchiului pulmonar se formeaza sinusurile pulmonare