La definición usada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) es la pérdida sanguínea de

500 ml o más en las primeras 24 horas post-parto. Sin embargo, actualmente la evidencia
muestra que el sangrado normal después de un parto vaginal puede ser hasta de 500 cc y en
la cesárea se pueden esperar sangrados hasta de 1000 cc sin que se altere la condición clínica
del paciente.

Desde el punto de vista fisiológico un sangrado mayor a 1000 cc es considerado significativo y

puede generar inestabilidad hemodinámica.
La hemorragia post-parto es la causa principal de muerte en los países desarrollados, en
Colombia es la segunda causa de muerte y ocurre en hasta el 3% de los partos vaginales
normales 1.
Es importante tener en cuenta que generalmente las pérdidas sanguíneas durante y en el post-
parto son subestimadas por la mayoría de los médicos. Por lo tanto es importante tener en
cuenta los signos clínicos que acompañan los sangrados por encima de los límites normales,
como son:

 Hipotensión
 Taquicardia
 Alteración de la perfusión a diferentes tejidos y órganos lo cual se manifiesta clínicamente
por aumento del tiempo de llenado capilar, oliguria y/o anuria y alteraciones del estado de
conciencia.
El reconocimiento de los factores de riesgo para hemorragia durante el parto, contribuye de
manera importante a la prevención de la morbi-mortalidad materna ya que permite tomar
medidas el manejo oportuno y adecuado de esta patología.

Antecedentes Maternos
Los siguientes factores de riesgo al ser identificados deben ser informados al sitio donde la
gestante va a recibir atención del parto 2 3:
 Antecedente de hemorragia postparto o retención de placenta.
 Niveles de hemoglobina inferiores a 8.5 gr/dl en el momento de atención del parto
 IMC > 30
 Multiparidad ( 4 o más partos previos)
 Hemorragia anteparto
 Placenta de inserción baja
 Sobredistención uterina por diferentes causas como: embarazo múltiple, macrosomia fetal ,
polihidramnios
 Edad > 35 años
 Cesárea anterior
Factores de Riesgo Intraparto1 2
 Inducción del trabajo de parto, con aumento gradual de oxitocina
 Trabajo de parto prolongado o alumbramiento prolongado5
 Trabajo de parto precipitado
 Parto instrumentado
 Episiotomia
 Equipo Código Rojo
Para conformar el equipo de código rojo se requieren al menos TRES personas + circulante,
que deben ubicarse como se muestra en la siguiente figura:

La activación del código rojo implica varias acciones simultáneas:

 Alertar a los servicios de laboratorio, banco de sangre y transporte para que estén atentos
a los requerimientos del equipo.
 Iniciar calentamiento de líquidos a 39°C ( dos minutos en microondas)
¿Quién debe ser y qué funciones tiene cada persona dentro del
equipo?

Coordinador: este papel lo puede asumir el médico/a, ginecólogo/a o persona con más
experiencia (enfermera jefe, paramédico)
Funciones:
 Asigna asistentes 1 y 2 + circulante. Verifica y coordina sus funciones.
 Clasifica el grado de choque y define remplazo de líquidos endovenosos que debe
realizarse.
 Busca determinar la causa del sangrado e inicia un manejo terapéutico.
 Define si el nivel en que se encuentra la paciente es el adecuado atenderla o debe ser
remitida a un centro de atención de mayor complejidad.
Asistente 1: este asistente puede ser un médico/a , enfermera o auxiliar de enfermería
Funciones:
 Explica a la paciente los procedimientos que se le van a realizar y la tranquiliza.
 Garantiza que la paciente reciba soporte con oxígeno.
 Toma a la paciente los signos vitales: presión arterial (PA), pulso.
 Controla y mantiene la temperatura de la paciente.
 Controla los líquidos endovenosos.
 Se encarga de anotar los eventos en la hoja de código rojo.
 Colabora en los procedimientos que se hagan a la paciente
Asistente 2: este asistente puede ser un médico/a , enfermera o auxiliar de enfermería
Funciones:
 Garantiza que la paciente tenga dos vías venosas adecuadas ( Con catéteres N°14 y
n°16).
 Toma muestras en tres tubos (tapa roja, tapa morada , tapa gris)
 Iniciar la transfusión de los primeros 2.000 cc de cristaloides ( idealmente a 39°C)
 Debe estar atento a iniciar la transfusión si el choque es catalogado como severo
Circulante: este asistente puede ser auxiliar de enfermería o persona capacitada..
Funciones:
 Entrega al asistente los primeros 500 ml de cristaloides e inicia el calentamiento de los
restantes.
 Identifica y marca los tubos de las muestras y verifica que lleguen rápidamente al
laboratorio.
 Recibe información del coordinador para mantener informados a los familiares
 Recluta a un mayor número de personal si es necesario.
 Colabora con el procedimiento si es requerido.

Tiempo Cero: Activación Código Rojo

Acciones a realizar:

 Identificar el grado de choque teniendo en cuenta los parámetros clínicos que evalúan:
sensorio, perfusión, pulso y presión arterial.
 Alertar a:
 Equipo de código rojo
 Laboratorio y/o banco de sangre
 Servicio de transporte: ambulancia , garantizar que esté disponible
 Mensajero , circulante o patinador
 Calentar líquidos endovenosos ( 2 minutos en microondas garantiza temperatura de 39°C)

Tiempo 1 a 20 Minutos: Reanimación y Diagnostico

En este periodo se debe iniciar la reanimación inicial mediante la reposición de

volumen adecuada.
Acciones a realizar:

 Garantizar que la paciente reciba una adecuada FiO2 con cánula nasal a 4lts/min o Venturi
35-50% (8-9lts)
 Canalizar dos venas con catéteres #14 (café , garantiza un flujo de 330 mL/min)o #16
(gris:225 mL /min)
 Tome muestras para: hemoglobina , hematocrito, plaquetas , hemoclasificación,
pruebas cruzadas, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina y fibrinógeno -
si es posible tomarlo por el nivel de complejidad- SI NO SE PUEDEN PROCESAR EN
SITIO DE ATENCION ENVIARLOS AL TRANSFERIR A LA PACIENTE
 Iniciar bolo de 2000 mL de SSN 0.9% o Hartman.
 Clasificar el estado de choque y complementar el aporte de líquidos de acuerdo a las
necesidades establecidas.
 Si el choque es clasificado como SEVERO iniciar transfusión de 2 unidades de glóbulos
rojos O negativo. Si no hay disponible usar O positivo.
 Identificar la causa del sangrado y tratarla. ( ver nemotecnia de las 4 T´S). Si requiere un
nivel de mayor complejidad de acuerdo a este diagnóstico definir si se asume el manejo del
caso o se remite.
 Evacuar vejiga y colocar sonda vesical para monitorización de diuresis.
 Mantener la temperatura de la paciente usando frazadas.

Tiempo 20 a 60 Minutos: Estabilización

 Si el choque es grave inicie sangre tipo específica con o sin pruebas cruzadas, según
disponibilidad.
 Mantener el volumen circulatorio efectivo con líquidos endovenosos a 300 mL/hora de
cristaloides, una vez se controle la hemorragia. DEBE VIGILAR SIGNOS DE EDEMA
PULMONAR AGUDO AUSCULTANDO INTERMITENTEMENTE A LA PACIENTE.
 Mantener maniobras de hemostasia en caso de atonía uterina: masaje uterino bimanual,
uterotónicos, administración de oxitócicos.
 Vigilar signos de adecuada perfusión: estado de conciencia, llenado capilar, frecuencia
cardiáca, presión arterial y diuresis.
 Considerar uso de inotrópicos y vasoactivos se persiste la hipotensión a pesar de la
reposición de volumen.
 Evalúe de acuerdo a la evolución de la paciente si continua con su manejo a nivel local o
remite.
 Mantenga informada a la familia
DEBE REMITIR SI NO SE HA LOGRADO CONTROLAR EL SANGRADO O PERSISTEN
SIGNOS CLINICOS DE HIPOPERFUSIÓN.

Tiempo > 60 Minutos: Manejo Avanzado

La posibilidad de Coagulación Intravascular Diseminada (CID) es alta después de una hora de

hemorragia e hipoperfusión. Antes de cualquier procedimiento quirúrgico se debe garantizar la
recuperación de una adecuada coagulación.

En general si la paciente que no ha mejorado en este momento debe ser atendida en un nivel
III o IV de complejidad donde tenga alternativas para manejo quirúrgico, soporte en unidad de
cuidados intensivos y transfusión de los diferentes componentes sanguíneos.

El manejo avanzado de la paciente incluye:

 Evaluación del estado de coagulación, realizando nuevamente pruebas: Tiempo de

Protrombina(TP), tiempo parcial de tromboplastina ( TPT), fibrinógeno y Dímero D.
Es importante mencionar que los dímeros-D son productos de degradación de
la fibrina detectados cuando el trombo, en un proceso de coagulación, es
proteolizado por la plasmina, si se detectan ( resultado positivo) se confirma la
presencia de trombosis.
 Si persiste el sangrado evaluar la posibilidad de manejo especializado con embolización
selectiva, o procedimientos quirúrgicos como ligadura selectiva de arterias uterinas, uso de
suturas de B-Lynch o histerectomía.
 Valoración del estado ácido básico de la paciente usando gases arteriales, ionograma y
valor de saturación de oxígeno. La coagulación está influenciada por el estado ácido
básico, la oxigenación y la temperatura.
 Mantener volumen plasmático efectivo, con aportes basados en la clasificación actualizada
del estado de choque.
 Continuar manejo para mantener la hemostasia mientras la paciente es llevada a cirugía o
remitida.
 Es importante mantener a la familia informada de la evolución de la paciente.
Consideraciones antes de cirugía

MANEJO HEMORRAGIA POST PARTO

Es importante tener en cuenta que los cambios fisiológicos del embarazo generan un aumento
en el volumen sanguíneo total de la mujer gestante por un aumento del volumen plasmático por
la mayor la retención de agua y sodio así como un incremento eritrocitario debido a una mayor
secreción de eritropoyetina. Los valores esperados en el volumen plasmático al final del
embarazo son de 100 ml /kg (p.e.6.000 ml para una mujer de 60 kg)

Aunque se desarrollarán actividades específicas de acuerdo manejo de la hemorragia

postparto involucra las siguientes actividades:

1. Reconocimiento de las pérdidas

2. Clasificación Clínica de la Hemorragia post-parto
3. Activación del manejo en equipo mediante la activación del código rojo mediante un
sistema efectivo de comunicación institucional.
4. Diagnóstico de la causa y manejo
5. Inicio de la reanimación y reposición de volumen de acuerdo a clasificación
6. Monitorización e investigación de la causa
7. Tratamiento directo de la causa

Reconocimiento de las pérdidas

El reconocimiento de adecuado de las pérdidas por sangrado durante y después del parto es
esencial para establecer la reposición de volumen adecuada en el caso de hemorragia post-
parto. Por tal motivo es importante reconocer de forma precisa las pérdidas teniendo en cuenta:
los signos clínicos que acompañan los diferentes niveles de sangrado y haciendo un recuento
de las gasas y compresas utilizadas como medida indirecta del volumen de la pérdida
sanguínea.
Medidas de volumen de sangrado:

Clasificación Clínica de la Hemorragia post-parto

La hemorragia post-parto se acompaña de signos clínicos como debilidad, palidez, aumento
de la frecuencia cardiaca e hipotensión. De acuerdo a estos signos se puede también hacer la
clasificación del estado de choque en el que se encuentra la paciente, y q cual es la necesidad
de reposición de volumen que tiene la paciente.

La siguiente tabla muestra la clasificación del estado de choque de acuerdo a los signos
clínicos que presenta la paciente, así como el volumen que debe reponerse en cada
circunstancia.

El grado de choque lo establece el peor parámetro encontrado.

Activación del manejo en equipo mediante la activación del
código rojo mediante un sistema efectivo de comunicación
institucional.
El manejo adecuado de la hemorragia post-parto requiere la participación de un equipo
multidisciplinario bien capacitado y entrenado para el manejo de esta patología.

En Colombia se ha propuesto el modelo de Manejo de la Hemorragia Obstétrica

llamado “Código Rojo”.
La activación se la debe hacer la primera persona que entra en contacto con la gestante e
identifica el sangrado anormal y debe avisar al equipo de código rojo institucional

Diagnóstico de la causa y manejo

El diagnóstico de la hemorragia post-parto comienza con el reconocimiento del sangrado
excesivo, y luego se debe determinar la causa.

Se recomienda usar la nemotecnia de las “Cuatro Ts”: Tono, Trauma, Tejido y Trombina.
Tabla copiada y adaptada de la contenida en el artículo: Prevention and Management of Postpartum

TONO

La atonía uterina es la causa más

frecuente de hemorragia post-
parto. La contracción del músculo
uterino después del
alumbramiento contribuye de
manera importante a la regulación
del sangrado. El tratamiento
inicial de la atonía uterina es el
masaje bimanual, seguido del uso
de útero-tónicos.

MASAJE UTERINO

Si durante el examen físico a la paciente con sangrado anormal se detecta que el útero tiene
una consistencia blanda, se debe realizar el masaje bimanual colocando una mano en la
vagina ubicada en el fondo de saco anterior contra el cuerpo uterino mientras con la otra mano
se hace compresión del fondo uterino a través de la pared abdominal.

Imágen a la derecha: Técnica masaje bimanual para atonía uterina

Gráfica tomada de la adaptada de Anderson J, Etches D, Smith D. Publicada en el libro:Advanced Life Support in Obstetrics

course syllabus, 4thed Leawood, American Academy of Family Physicianas, 2001

AGENTES UTEROTÓNICOS

TRAUMA

Por efecto de trauma en el canal del parto pueden ocurrir desgarros, laceraciones y
hematomas que pueden causar pérdidas significativas de sangre. Se deben suturar estas
laceraciones en caso de que el sangrado no ceda con la compresión directa del área.

La episiotomía incrementa el riesgo de sangrado y de desgarros del esfínter anal , no se

recomienda hacerla de rutina, solamente a la valoración objetiva del periné es requerido en el
momento del parto.

Se debe sospechar la presencia de hematomas cuando se presenta dolor persistente o que

aumenta después del parto en la zona vaginal o perineal o cuando hay un cambio evidente en
los signos vitales que no es proporcional a la pérdida de sangre observada durante el parto.
Los hematomas pequeños se pueden dejar en observación, los hematomas que continúan
aumentando progresivamente de tamaño requieren que se haga una incisión para evacuar el
coágulo y posteriormente irrigación del área para ligar los vasos sangrantes.
INVERSIÓN UTERINA

La inversión uterina ocurre rara vez,

aproximadamente en el 0.05% de los
partos 12 . El manejo activo del trabajo de
parto reduce el riesgo de esta patología. La
implantación fúndica de la placenta puede
llevar a esta alteración, el papel de la tracción
inadecuada del cordón umbilical y la presión
fúndica no han sido bien estudiados.
El útero invertido aparece como una masa
irregular de color grisáceo que protruye por la
vagina; acompañada de cambios en los
signos vitales -ocasionados por la reacción
vasovagal - no explicados por el sangrado. La
placenta generalmente está adherida al fondo
uterino y debe dejarse in-situ hasta la
reacomodación del útero. Se debe buscar
reacomodar el útero rápidamente.

El método Johnson para reposicionar el útero

se inicia al sujetar el fondo protruido del útero
( ver imagen A) colocando la palma de la
mano y los dedos hacia el fondo de saco
posterior. (ver imagen B) El útero se
reposiciona al hacer empujarlo de vuela hacia
el interior del abdomen a través de la pelvis.
Una vez se ha reposicionado el útero se debe
realizar masaje uterino bimanual ( ver imagen
C) y administrar utero-tónicos, para garantizar un adecuado tono uterino y evitar la recurrencia .

Si los intentos iniciales para reposicionar el útero fallan o se forma una anillo de contracción a
nivel cervical, la administración de sulfato de magnesia, terbutalina, nitroglicerina o anestesia
general proporcionan la relajación necesaria para o permitir la manipulación y reacomodación
del útero

Si estos métodos fallan se debe realizar un reposicionamiento usando métodos quirúrgicos.

 Gráfica tomada de la adaptada de Anderson J, Etches D, Smith D. Publicada en el libro:Advanced Life Support in Obstetrics

course syllabus, 4thed Leawood, American Academy of Family Physicianas, 2001

RUPTURA UTERINA

La ruptura uterina en mujeres sin antecedente de cesárea es poco frecuente, aunque puede
ocurrir el riesgo descrito es de 1 en 17.000 a 20.000 nacimientos 13

El principal factor de riesgo asociado a ruptura uterina espontanea es la multiparidad , sin

embargo también se presenta en casos de inducción del trabajo de parto con aumento gradual
de oxitocina, trabajos de parto prolongados, macrosomía fetal, distocias de presentación
especialmente presentaciones transversas , versiones externas o internas y partos
instrumentados. 14

La ruptura uterina clínicamente significativa ocurre en el 0.6 al 0.7 % 15 de los partos vaginales
después de una cesárea única con una incisión transversa baja y del 0.9% -1.4% en los partos
vaginales después de 2 o más cesáreas.
Las cesárea previa con incisión uterina corporal o clásica, así como la histerotomía transversa
ampliada en forma de “t” tienen un riesgo de ruptura mayor (1.6- 6%) 16.
El riesgo aumenta en las mujeres con cesárea previa mayores de 40 años o en las cuales se
coloca refuerzo o inducción de la actividad uterina con oxitocina y prostaglandinas.

Imágen a larriba: Ruptura Uterina. Gráfica tomada de www.google.com

Los signos clínicos son de ruptura uterina suelen ser variables e inespecíficos, entre ellos se
encuentran:

 Presencia súbita de dolor abdominal constante de intensidad variable, generalmente

localizado en región suprapúbica.
 Cese abrupto de las contracciones uterinas, en pacientes con un trabajo de parto
claramente establecido previamente.
 Signos clínicos de hipovolemia en la gestante( hipotensión, taquicardia)
 Signos clínicos de compromiso fetal ( bradicardia fetal, desaceleraciones, alteraciones de la
monitoria fetal)
 Detención de la progresión del descenso de la presentación o alteración de la estación fetal
previamente evaluada.
 Aumento de la sensibilidad a la palpación abdominal.

TEJIDO

Los signos clínicos que indican el

inicio del proceso de
desprendimiento de la placenta
incluyen: aumento transitorio del
sangrado, descenso del cordón
umbilical y una ligera elevación del
útero en la pelvis.

El alumbramiento se puede
estimular utilizando la maniobra de
Brand-Andrews; la cual se realiza
aplicando una leve tracción al
cordón umbilical con una mano y
con la otra aplicando contrapresión a
nivel suprapúbico ( ver imagen)

El alumbramiento normal ocurre entre 8-10 minutos 17.Se ha descrito un mayor riesgo de
hemorragia si el tiempo de alumbramiento es superior a 10 minutos.
Se considera que el tiempo máximo normal para el alumbramiento es menos de 30 minutos,
se habla de “Alumbramiento prolongado” cuando el tiempo es mayor a 30 minutos. Se pude
manejar inyectando en la vena umbilical 20 mL de SSN0.9% y 20 unidades de oxitocina. Esto
reduce significativamente la necesidad de remoción manual de la pacenta.

Gráfica tomada de la adaptada de Anderson J, Etches D, Smith D. Publicada en el libro:Advanced Life Support in Obstetrics

course syllabus, 4thed Leawood, American Academy of Family Physicianas, 2001

Si es necesario realizar remisión manual de la placenta debe hacerse bajo las condiciones
adecuadas de analgesia. Si el plano de separación entre la placenta y la pared uterina no es
evidente con la disección manual, se debe considerar la posibilidad de una inserción anormal
de la placenta.
La placentación anormal (placenta acreta , increta o percreta) es más frecuente en los casos
de cicatrices uterinas previas
La siguiente tabla muestra la relación entre número de cesáreas y alteraciones de la inserción
placentaria. Por esto es de vital importancia en pacientes con antecedente de cicatrices
uterinas por cesárea u otros procedimientos como miomectomías considerar la remisión a un
nivel de atención de alta complejidad antes de intentar la remoción manual de la placenta.

Adaptada del artículo: Placenta accreta and percreta: incidence, risks, diagnosis,Counseling and preparation for delivery

Richard lee, md, los Angeles county and university of southern California medical center

Inicio de la reanimación y reposición de volumen de

acuerdo a clasificación
Debe recordarse que la clasificación del grado de choque define la estrategia de reanimación y
la cantidad de volumen que debe reponerse a la paciente (ver tabla)
 Tabla tomada dela Guía de manejo de la hemorragia obstétrica "Código Rojo". Gladis Adriana Vélez Álvarez, Bernanrdo

Agudelo Jaramillo.

Después de la clasificación del grado de choque en el que se encuentra la gestante, se pueden

calcular la cantidad de cristaloides que se deben infundir a la paciente para una adecuada
reanimación.

Es importante tener en cuenta los siguientes principios básicos para el manejo de las pacientes
con estado de choque secundario a hemorragia post-parto:
 El manejo debe hacerse con un equipo capacitado en el manejo de este tipo de patologías.
 Se debe manejar de forma prioritaria la reposición de volumen.
 La reposición de volumen debe ser con cristaloides ( SSN 0.9% o Hartman).
 No se recomienda el uso de soluciones coloidales.
 La reposición de volumen se debe hacer con 3 mL de solución de cristaloides por 1 mL de
sangre.
 La disfunción de la cascada de la coagulación se inicia con la hemorragia y la terapia de
reposición, se agrava por la hipotermia y la acidosis. Si en la primera no se ha establecido
una adecuada reposición de volemia se debe considerar la posibilidad de una CID ya
establecida.
 Si la paciente tiene de entrada signos clínicos que sugieran un CHOQUE SEVERO debe
iniciarse la transfusión de glóbulos rojos inmediatamente.
 ESTRATEGIAS DE PREVENCION

La hemorragia post-parto puede ocurrir incluso en mujeres sin factores de riesgo, por lo cual en
cualquier servicio de salud donde se atiendan partos los médicos y el personal de enfermería
deben estar capacitados para manejar esta eventualidad.

Entre las estrategias para minimizar los efectos de la hemorragia post-parto se han descrito las
siguientes: 1) Identificar y corregir la anemia antes del parto 7, 2) conocer las creencias de la
materna respecto a las transfusiones sanguíneas y 3) eliminar la realización rutinaria de
episiotomía.

La revisión completa de la paciente, incluyendo los signos vitales y la valoración del sangrado
vaginal en las primeras 2 horas post-parto contribuye a detectar sangrados lentos y constantes
que pueden comprometer el bienestar de la puérpera.

La mejor estrategia de prevención es el manejo activo de tercer periodo del trabajo

de parto, número necesario para tratar (NNT) para prevenir un caso de hemorragia post-parto
=12. Comparado con el manejo expectante - en el cual se espera el alumbramiento
espontánea, ayudado sólo por la gravedad y la estimulación de los pezones- el manejo activo
disminuye la incidencia de sangrado post-parto en un 68%.8
El manejo activo del trabajo de parto incluye:

1. Colocar un uterotónico (oxitocina) con o inmediatamente después de la salida del hombro

anterior.
2. Realizar tracción controlada del cordón umbilical para favorecer la extracción de la
placenta.
3. Usualmente pinzamiento temprano del cordón y corte, si las circunstancias lo permiten.*
4. Masaje uterino.*
*El pinzamiento precoz del cordón no está incluido en la definición de la FIGO (International
Federation of Gynecology and Obstetrics) del manejo activo del trabajo de parto, y se ha
adicionado el masaje uterino. El retrasar el pinzamiento del cordón cerca de 60 segundos
incrementa los depósitos de hierro y disminuye la incidencia de anemia en recién nacidos 9 10,

lo cual es importante especialmente en pretérmino y en lugares de bajos recursos.

Estas actividades disminuyen el riesgo de hemorragia post parto y acortan la duración del
tercer periodo del trabajo de parto sin un incremento significativo de retención placenta.

¿Qué medicamentos usar como útero-tónicos?

La oxitocina es el medicamento de elección para prevenir la hemorragia post-parto porque es
igual de efectiva que los derivados del ergot y las prostaglandinas y tiene menos efectos
secundarios.
El Misoprostol (Cytotec) también sirve para prevenir la hemorragia post parto (NNT =18) ,tiene
la ventaja de ser un medicamento económico, que no requiere almacenamiento especial y que
no requiere uso de jeringas, sin embargo tiene más efectos secundarios.

La siguiente tabla resume las recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo de la

hemorragia post-parto.