ORIGINAL

Mortalidad en niños con epilepsia. Estudio clínico prospectivo

M. Devilat-Barros, G. Rivera-Gómez, V. Gómez-Muñoz, J.P. Sepúlveda-Olmos

MORTALITY IN CHILDREN WITH EPILEPSY. A CLINICAL-PROSPECTIVE STUDY

Summary. Introduction. Mortality in patients with epilepsy is higher than the general population, but the data about children
is not too extends. Objectives. To determine the risk of dying in epileptic children, the associated factors and the cause of
death, as well as to target the support given to the family. Patients and methods. From 1996 to 2002, sixteen children with
epilepsy controlled in our centre died. Fifteen of them were included in our research according to a previous protocol. The
data was token from our data bank, the clinical file and parents interview. Results. The standard mortality rate was 3.21 (95%
CI: 1.48-4.95). The main group had an early onset on their illness. Thirteen children had remote symptomatic epilepsy. Eleven
had resistant or catastrophic epilepsy. The EEG was specific for epilepsy in 11 cases. Nine children were receiving politherapy.
Eight patients had received three or more therapeutic schemes. Eight had pre-mortem therapeutic blood levels of antiepileptic
drugs. Ten patients die because of infection and five because of a sudden unexpected death. In one of them the sudden unex-
pected death was definite and was given in a pregnant teenager with a juvenile myoclonic epilepsy. Other boy died soon after
an earthquake. The assistance to the mourning elaboration was useful for the family. Conclusions. This children has a high
risk of dying, it is associated to on early onset of severe, active, resistant and catastrophic epilepsy. The entire control of crisis
should be the main target of treatment. [REV NEUROL 2004; 38: 607-14]
Key words. Cause. Children. Epilepsy. Mortality. Risk. Sudden death.

INTRODUCCIÓN la mencionada para los adultos. El estudio australiano [8] reve-

Las personas con epilepsia tienen un riesgo de morir considera-
blemente mayor que el de la población general [1]. Sin embar-
go, la información disponible adolece de problemas metodoló-
gicos que dificultan la interpretación y la comparación de los
resultados. El mayor problema proviene del variado origen de la
información [1], la que se puede originar en centros de atención
terciaria [2-7], en poblaciones de personas con epilepsia [8-11],
en comunidades con epilepsia refractaria y retraso mental [12],
con o sin parálisis cerebral [13], en pacientes con epilepsias
remotas sintomáticas [14] y en enfermos sometidos a progra-
mas de desarrollo de fármacos antiepilépticos (FAE) [15,16]. El
origen de las muestras puede ser también de registros oficiales
de muerte y de certificados de defunción [17,18]. La definición
de epilepsia y las causas de muerte [19,20], así como el tamaño
del universo [11,21], pueden ser factores que entorpezcan la
comparación de los resultados. No es menos importante el dise-
ño de los estudios, que pueden ser cruzados por un corte tempo-
ral [8,22,23] o de seguimiento [4,5,10,24,25], con controles,
[7,14,22-24] o sin ellos, o sencillamente retrospectivos [6].
Es necesario considerar que la edad de los pacientes ingre-
sados en los estudios puede dar lugar también a dificultades en
la interpretación de los resultados. En efecto, existen trabajos en
los que se incluyen exclusivamente adultos [2-4,7,15,18,22,24,
25], en otros participan sólo niños [5,8,17,21,23,26,27], o bien
adultos y niños [6,10,13,14,16]. Derivado de lo anterior, el ries-
go de morir de las personas con epilepsia, expresado en la tasa
de mortalidad estándar (TME), varía entre 1,3 y 3,1 para estu-
dios en poblaciones de comunidades [10,22,28,29], y son supe-
riores en grupos especiales de pacientes [2,4,13,14,24,25].
En los niños, la información sobre la TME es escasa. Para
ellos, todos menores de 16 años, la TME ha sido muy superior a
Recibido: 16.09.03. Recibido en versión revisada: 16.01.04. Aceptado: 26.01.04.
Centro de Epilepsia Infantil. Servicio de Neurología y Psiquiatría. Hospital
de Niños Luis Calvo Mackenna. Santiago, Chile.
Correspondencia: Dr. Marcelo Devilat Barros. Silvina Hurtado 1713. Dpto.
601. Santiago, Chile. Fax: +022 352 805. E-mail: madevi@ctcreuna.cl
 2004, REVISTA DE NEUROLOGÍA
ló una TME de 13,2 (IC 95%: 8,5-20,7), el trabajo holandés [5]
informó de un riesgo siete veces superior al de la población
general (IC 95%: 2,4-11,5) y el de Nueva Escocia [23] propor-
cionó una TME de 8,8 (IC 95%: 4,16-13,43). Aunque los inter-
valos son muy amplios, el exceso de mortalidad puede explicar-
se porque la mayoría de estos niños presentaba epilepsias remo-
tas sintomáticas, secundarias y con grave comorbilidad neuroló-
gica. Cifras similares a las citadas se han descrito en antiguas
series de personas con epilepsia y retraso mental [1], pero no en
las actuales [13,14].
Las causas de muerte en un caso determinado pueden ser
difíciles de establecer [30], porque los certificados de defunción
no son siempre fiables [8,13] y debido a que los estudios de
autopsias son escasos [7,12,15,16,24,31-33] o insuficientes [11].
Las causas relacionadas con la epilepsia parecen tener una im-
portancia especial [2,10,16,22,30,34]. Entre las causas inmedia-
tas de muerte, las neumonías y bronconeumonías, tanto en po-
blaciones [22] como en hospitalizados [2] y en personas con
epilepsia y retraso mental [13], tienen un lugar de relevancia.
Con respecto a la muerte súbita inesperada, una reciente
revisión [34] reveló que ésta es responsable del 2-17% de las
muertes en la epilepsia, y pueden llegar, en estudios de pobla-
ción, a constituir un riesgo 24 veces superior en la población epi-
léptica que en la no epiléptica [35]. El estudio inglés [11] reveló
que el 60% de las muertes de 595 registros correspondían a
muerte súbita inesperada, aunque la información obtenida tenía
diversas insuficiencias. Otros [16] han comunicado una cifra si-
milar. La incidencia de muerte súbita inesperada varía amplia-
mente y está marcada por el tipo de estudio; fluctúa de 1:200
personas-año en epilepsias graves [19] a 15:1.000 personas-año
dadas de alta por epilepsia en un estudio controlado [24].
En los niños, hasta los 16 años, los trabajos de mortalidad
dedicados exclusivamente a ellos, hasta donde sabemos, son
escasos [5,8,17,23,26,27]. Todos ellos, menos uno [27], son de
población y suman 259 niños, de los cuales 54 fallecen de
muerte súbita inesperada, con variados grados de certeza. Las
causas de muerte son similares a las de los adultos, tanto en lo
que se refiere a causas atribuibles directamente a la epilepsia o

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M. DEVILAT-BARROS, ET AL
bien cuando ésta es un síntoma [8,23,27]. Lo mismo ocurre con
las causas inmediatas de muerte, como las que se originan en el
tracto respiratorio inferior [5,8,23,27]. La participación de la
muerte súbita inesperada en la mortalidad sería en los niños
inferior a la de los adultos: 12% en la serie australiana [8], 1:26
en la irlandesa [23], y de13,4% en otra comunicación [17]. La
incidencia comunicada de 2:10.000 es también inferior a la de
adultos [26].
Numerosos factores de riesgo se han descrito para adultos y
niños. Algunos de ellos son controvertidos, como el sexo [3,4,6,
13,14,26,27,36-38], el número y la cantidad de FAE [7,15,24-
26,31,39] y la frecuencia de las crisis [1,4,12-14,24,27,40,41].
Otros factores se han asociado consistentemente al riesgo de
morir, como la edad de inicio de la epilepsia y el lapso entre el
inicio de la enfermedad y la muerte [4,5,8,11,23,24,26,27], el
tipo de crisis y de síndrome [5,7,8,10,13,14,17,22,23,26,27,42-
44], la comorbilidad neurológica [5,7,8,10,13,14,17,23,26,27],
así como la gravedad de la epilepsia [2,4,5,7,12,14,17,27,40,
41,45]. Otros factores se han comunicado poco frecuentemente,
a saber, el riesgo de síndromes específicos [46-48], las caracte-
rísticas del EEG [7,37], los esquemas terapéuticos de FAE en
adultos [25], y los FAE y su concentración en niños [5,26].
Hasta donde sabemos, no hay menciones de embarazadas con
epilepsia que hayan fallecido, del EEG, de las combinaciones
terapéuticas ni de las medidas de apoyo a la familia en los niños
que fallecen [5,7,10,14-16,24,25,31,36,44], y existe ocasional
información de las circunstancias de la muerte [7,26,27,39].
El objetivo de esta investigación fue determinar el riesgo de
muerte de niños con epilepsia controlados en nuestro centro,
examinar las causas de la muerte y sus posibles factores de ries-
go, así como destacar algunos casos especiales, las circunstan-
cias de la muerte y el apoyo ofrecido a la familia cuando ocurre
el deceso.
PACIENTES Y MÉTODOS
Desde 1996, el Centro de Epilepsia Infantil tiene un programa destinado al
diagnóstico y tratamiento desde el punto de vista biopsicosocial de los niños
con epilepsia del distrito oriente de Santiago, uno de los cinco en los que se
divide sanitariamente la capital. Desde esa fecha, hasta el año 2002, el
número de pacientes en control anual ha aumentado de 402 a 695, y todos se
introducen en una base datos actualizada mensualmente. El 80% de los
niños corresponde al distrito mencionado, en tanto que el 20% es referido
desde otros puntos de Santiago y del resto del país. Los pacientes fallecidos
se ingresaron en el estudio prospectivamente, de acuerdo a un protocolo
previo, desde 1996 hasta 2002, y suman 16 niños. Para el análisis de la
información se excluyó un niño, ya que falleció en otro hospital y no se tuvo
acceso a la información clínica.
El centro tuvo conocimiento del deceso y de las circunstancias de la
muerte por los siguientes medios: notificación personal o telefónica por par-
te de los padres, indagación a través de llamadas a los inasistentes y segui-
miento de aquellos que fallecieron en el hospital, sede del centro. La infor-
mación se obtuvo de nuestra base de datos, de la ficha médica del paciente
y del contacto con los padres después del fallecimiento. En un niño se tuvo
acceso a la información del protocolo de autopsia y al funcionario judicial
encargado del caso.
Todos los pacientes tenían epilepsia, es decir, habían presentado al menos
dos crisis epilépticas no provocadas, separadas entre sí por al menos 24 horas.
El diagnóstico del tipo de crisis y del síndrome se realizó sobre la base de lo
recomendado por la Liga Internacional contra la Epilepsia [49,50]. Se definió
como epilepsia remota sintomática aquella en la cual las crisis epilépticas fue-
ron directamente causadas por un ataque identificable ocurrido en un lapso
mayor a un mes con respecto al inicio de las crisis [10]. Aquellos pacientes
con retraso mental o parálisis cerebral sin causa demostrable para su epilep-
sia, también se consideraron como portadores de epilepsia sintomática [14].
608
El coeficiente intelectual se determinó clínicamente y mediante evalua-
ción psicométrica, en algunos niños. El término de parálisis cerebral se uti-
lizó para designar un control anormal del movimiento o de la postura, de
inicio precoz y en ausencia de enfermedad progresiva subyacente [51]. En
13 de los pacientes se disponía al menos de una tomografía axial computa-
rizada cerebral (TAC), y en dos no fue posible efectuar dicho examen. Dos
niños tenían una resonancia nuclear magnética cerebral, además de la TAC
cerebral.
Todos los EEG fueron interictales y se efectuaron en un electroencefaló-
grafo de 12 canales, con derivaciones en el sistema internacional 10-20. Se
consideró para este estudio el último examen realizado antes de la muerte.
Se designó como actividad específica la presencia de elementos de espiga o
espiga-onda en el trazado [52]. Cuando el elemento agudo tenía una dura-
ción de 70-200 ms y la fase descendente era prolongada, se designó como
punta lenta (sharp wave) [52]. El cuadro de hipsarritmia fue el correspon-
diente a ondas agudas de alto voltaje seguidas de aplanamiento del ritmo de
base [52]. Se designó como politerapia al esquema terapéutico con dos o
más FAE. La concemtración de FAE se consideró terapéutica cuando estaba
dentro del intervalo recomendado por el laboratorio y se consideró la última
realizada antes del fallecimiento del niño. En cuatro de ellos no fue posible
realizar dicho examen. Se definió como epilepsia activa aquella en la cual
los pacientes presentaban todavía crisis en los dos últimos años, e inactiva
cuando no las habían presentado en ese período [53]. Se consideró como
epilepsia resistente aquella en la que las crisis persistían con una frecuencia
de al menos cuatro al mes en los últimos 6 meses, a pesar de un tratamiento
farmacológico adecuado [54]. Se designó como epilepsia catastrófica aque-
lla epilepsia resistents a todo tratamiento disponible, de alto costo y que ori-
ginaban una seria afectación al orden regular de la familia [55].
La información sobre las circunstancias de la muerte de los que fallecie-
ron en domicilio la proporcionaron los padres. Todos los que murieron en el
hospital, salvo uno, lo hicieron en el establecimiento donde funciona el cen-
tro. Un paciente (niño 3) falleció en otro hospital pediátrico, y se tuvo acce-
so a su ficha clínica.
La causa de la muerte fue la proporcionada por los padres en los falleci-
mientos en el domicilio y la obtenida de la ficha clínica en los que murieron
en el hospital. En ningún paciente se tuvo acceso al certificado de defun-
ción. El criterio de diagnóstico de muerte súbita inesperada fue el siguiente:
1. La persona cumple con los criterios de epilepsia.
2. La muerte ocurre repentina e inesperadamente.
3. La muerte acaece en un razonable estado de salud, en circunstancias
benignas y dentro del desarrollo de actividades normales.
4. No existe una causa médica obvia o razonable.
El diagnóstico de muerte súbita inesperada definitiva incluyó los criterios
señalados más una autopsia, que descartó una causa anatómica y toxicológi-
ca. Se designó como muerte súbita inesperada probable a aquellos que cum-
plieron con los cuatro criterios clínicos descritos [19,30,41,56].
El cálculo de la TME se realizó sobre la base de la información del ban-
co de datos del centro y del Ministerio de Salud. La tasa de mortalidad para
niños de un mes a 19 años se calculó teniendo como base los años centrales
de 1999 y 2000. La medición de las muertes esperadas se realizó dividiendo
por 1.000 la tasa de mortalidad general, multiplicada por la población de
niños con epilepsia en control. La TME se obtuvo de la razón entre la mor-
talidad observada y la mortalidad esperada. Los coeficientes de intervalo se
calcularon de acuerdo con la distribución normal
RESULTADOS
Durante los 6 años que duró este estudio fallecieron 16 niños controlados en
nuestro centro y la TME resultó ser 3,21 (IC 95%: 1,48-4,95). Excluido un
paciente, el grupo constaba de nueve hombres y seis mujeres. La edad de ini-
cio de la epilepsia, en promedio, fue de 2,30 años (1 mes-13 años). Diez
niños iniciaron su cuadro antes del año de vida. Todos los niños tenían al
morir 15 años o menos, salvo dos (niña 1, de 16 años, y niño 6, de 19 años).
La edad promedio en el momento de la muerte fue de 7,63 años (10 meses-19
años). Sólo un niño falleció con menos de un año de vida. El lapso promedio
entre el inicio de la epilepsia y la muerte fue de 5,33 años (9 meses-12 años).
En la tabla I se aprecia que la mayoría de los pacientes tenían crisis epilép-
ticas generalizadas y que el universo se divide en 10 niños con síndromes
generalizados y cinco con epilepsias parciales. 13 enfermos presentaron epi-
REV NEUROL 2004; 38 (7): 607-614
 MORTALIDAD EN NIÑOS CON EPILEPSIA

Tabla I. Cuadro clínico de 15 niños con epilepsia fallecidos (1996-2002).

Niño/tipo de crisis Síndrome a Antecedentes Funciones Comorbilidad Comorbilidad

patológicos cognitivas neurológica no neurológica

1 Mioclónicas+TCG EMJ No Normal No Embarazo de 21-22 semanas

2 Mioclónicas West EHI RM PC Gastrostomía, bronconeumonías

3 Mioclónicas West EHI RM PC Gastrostomía, bronconeumonías

4 Mioclónicas+TCG West T. migración RM PC Daño pulmonar crónico

5 Clónicas generalizadas Gen. Genopatía RM Hipotonía Gastrostomía

6 TCG Gen. EHI RM PC No

7 Parciales complejas b Parcial No RM PC No

8 Parciales complejas b Parcial Crisis anóxicas RM AVC Tetralogía de Fallot

9 Parciales complejas b Parcial Meningitis RM AVC Bronconeumonías

10 Parciales complejas Parcial Hidrocefalia (ex West) RM PC Desnutrición

11 Parciales complejas Parcial No RM Autismo Ehlers-Danlos

12 TCG Gen. No Normal No No

13 Mioclónicas West EHI RM PC No

14 Tónicas+TCG Gen. Consanguinidad RM Hipotonía Desnutrición, bronconeumonías

15 TCG Gen. EHI (ex West) RM PC Desnutrición

a
Los niños 1 y 12 son idiopáticos, el resto es sintomático; b Secundariamente generalizadas. TCG: tonicoclónica generalizada; Gen.: generalizada; EMJ: epilepsia
mioclónica juvenil; EHI: encefalopatía hipoxicoisquémica; RM: retraso mental; PC: parálisis cerebral; AVC: accidente vascular cerebral.

Tabla II. Exámenes, tratamientos y evolución de 15 niños con epilepsia fallecidos (1996-2002).
presentaron comorbilidad neurológica. La comor-
bilidad no neurológica se presentó en 11 pacien-
Último EEG N.° de esquemas Último Último Evolución
de tratamiento tratamiento control de FAE de la epilepsia tes, de los cuales cinco tenían cuadros pulmonares
de repetición, tres se gastrectomizaron y una
1 Normal 2 VPA Terapéutico Inactiva paciente (niña 1), con epilepsia mioclónica juvenil
(EMJ), falleció en el curso de un embarazo normal
2 Hipsarritmia 4 VPA-PB Sin Catastrófica y bien controlado.
De acuerdo con la tabla II, todos los pacientes,
3 Específico 3 VPA-PB-CZP Sin Resistente
salvo dos (niñas 1 y 12), tenían su último EEG
4 Puntas lentas 2 VPA-PB Sin Activa anormal, y de ellos, 11 tenían marcadores defini-
tivamente epilépticos. Ocho niños habían tenido
5 Específico 1 VPA-VGB Terapéutico Resistente tres o más esquemas de tratamiento, y el resto
había recibido dos o menos planificaciones tera-
6 Puntas lentas 2 VPA Terapéutico Resistente
péuticas. Al fallecer, nueve enfermos estaban con
7 Específico 5 VPA Sin Resistente politerapia y seis con monoterapia. En 11 pacien-
tes, los valores de las concentraciones de los FAE
8 Específico 3 PB-CBZ Terapéutico Catastrófica estaban en el intervalo terapéutico, en tanto que
en cuatro niños no fue posible realizar dicho exa-
9 Específico 5 VPA-PB-CLB Terapéutico Resistente
men. La mayoría tenía epilepsias de difícil con-
10 Específico 6 VPA Terapéutico Resistente trol, siete resistentes y cuatro catastróficas; el res-
to tenía epilepsias activas o inactivas.
11 Específico 2 PB-CBZ Terapéutico Resistente El lugar del deceso, la circunstancia de la
muerte y su causa se reflejan en la tabla III, que
12 Normal 2 VPA Terapéutico Inactiva informa de ocho pacientes fallecidos en el hospi-
13 Específico 2 VPA Terapéutico Activa tal por una infección. Todos los enfermos que
murieron en el hospital lo hicieron en circunstan-
14 Específico 4 PB-CBZ-VGB Terapéutico Catastrófica cias propias de un centro hospitalario, salvo uno,
que lo hizo durante una crisis tonicoclónica gene-
15 Específico 8 VPA-CZP-TPM-DC Terapéutico Catastrófica ralizada (CTCG). Siete niños murieron en su
FAE: antiepiléptico; VPA: ácido valproico; PB: fenobarbital; CLB: clobazam; VGB: vigabatrina; CBZ: carba- domicilio, de los cuales cinco fallecieron de
macepina; CZP: clonacepam; TPM: topiramato; DC: dieta cetógena. muerte súbita inesperada. Entre estos últimos,
dos se encontraron muertos durante el sueño, dos
después de una crisis epiléptica y uno poco des-
lepsias remotas sintomáticas, cinco de las cuales fueron secundarias a ence- pués de un sismo leve. Una enferma se catalogó como muerte súbita inespe-
falopatía hipoxicoisquémica y el resto a causas diversas. Todos tenían retra- rada definitiva, aunque la autopsia señaló un paro cardiorrespiratorio como
so mental, salvo dos (niñas 1 y 12), que fueron los únicos pacientes que no la causa de muerte.

REV NEUROL 2004; 38 (7): 607-614 609

M. DEVILAT-BARROS, ET AL

Todos los padres de los pacientes, salvo uno (niño 2), recibieron apoyo Tabla III. Lugar, circunstancia y causa de muerte en 15 niños con epilep-
por parte del personal del centro, con el objeto de contribuir a elaborar el sia (1996-2002).
duelo. El apoyo fue telefónico en dos familias, la del niño 8, cuya muerte se
indagó a raíz de una investigación sobre inasistencias a controles médicos, y Lugar Circunstancia Causa de muerte
la del niño 15, cuyos padres vivían fuera de Santiago y llamaron al centro
1 Domicilio Encontrada sin vida al amanecer MSIEP definitiva
para informar del fallecimiento del hijo. Con 12 familias, generalmente con
la madre, se tuvo al menos un contacto a través de una entrevista personal. 2 Hospital Ventriculitis, shock séptico
En todos los contactados, salvo en dos (niñas 1 y 12), la muerte, si bien con
dolor, fue aceptada por la familia, en consideración a las comprometidas 3 Hospital Bronconeumonía
condiciones de sus hijos, y no se manifestaron sentimientos de rechazo o ani-
madversión hacia el personal del centro. La familia de la niña 1 exigió una 4 Hospital Bronconeumonía
autopsia, debido a las circunstancias de su fallecimiento. En el caso 12, los
5 Hospital Bronconeumonía
padres manifestaron una enorme perplejidad y confusión, ya que la muerte
fue inesperada y asociada a un sismo leve en una niña pediátricamente sana. 6 Domicilio Después de CTCG, con testigo MSIEP probable

7 Domicilio Neumonía

DISCUSIÓN 8 Domicilio Bronconeumonía

Hasta el trabajo australiano [8], la información sobre la morta-
lidad en niños con epilepsia se había publicado en estudios
dedicados al pronóstico de la epilepsia en niños, algunos de los
cuales incluían adultos y niños [8]. El trabajo australiano, junto
al holandés [5] y el canadiense [23], son las únicas fuentes
pediátricas disponibles para comparar nuestros resultados rela-
tivos al riesgo de morir, que arrojaron una TME con la cifra
más baja con respecto a las de los autores citados. Nuestra cifra
de 3,12 revela que la probabilidad de fallecer de nuestros niños
con epilepsia es tres veces superior a la esperada, muy similar a
la descrita en las series de adultos [1]. La presente investigación
no es un estudio de población [8,5,23] y no es controlada [23].
Su base la constituyen niños en control en el centro, y los falle-
cidos se ingresaron a medida que ocurrían las muertes, cuya
información dependía del aviso que nos dieran los familiares
cuando ocurría el deceso; pero, no tenemos la certeza de que
todos los fallecidos en el período sean los que se comunicaron.
Por ello, la cifra obtenida, si bien es alta, podría ser mayor. En
todo caso, la probabilidad de morir de nuestros niños es seme-
jante a la comunicada en trabajos de adultos [2,22,34] y de adul-
tos y niños [1,10].
Se observó un leve predominio masculina en esta muestra,
que también se ha descrito en otras casuísticas exclusivamente
pediátricas [26,36] y en series que incluyen adultos y niños
[6,37,38]. Este predominio puede alcanzar hasta el 85% [36],
pero lo pequeño de las muestras y las poco comparables situa-
ciones metodológicas, no autorizan extraer conclusiones defini-
tivas. Otras investigaciones en niños [5,27], así como en pobla-
ciones de adultos [4,7,14,16,24] y de adultos y niños [13], no
han logrado confirmar un riesgo excesivo para los varones.
Aunque los estudios de metaanálisis y otros [1,7] no han
logrado determinar la influencia de la edad sobre la mortalidad,
la edad de inicio de la epilepsia podría ser un factor predictivo,
como lo sugiere el grupo de niños de este estudio. En efecto,
dos tercios de ellos iniciaron su enfermedad antes del año de
vida. Un trabajo [8] informó de que el 42% de 93 niños falleció
durante el primer año de vida, y otro más reciente [23] reveló
que un inicio de la epilepsia en el primer año de vida se asocia
significativamente a un exceso de mortalidad comparado con
inicios más tardíos. En un estudio de población y controlado
[24], se demostró que, para la muerte súbita inesperada, iniciar
la enfermedad antes de los 15 años tenía casi ocho veces más
riesgo que si ésta se iniciaba después de los 45 años. Lo ante-
rior tiende a sugerir la existencia de una base neuropatológica
temprana que predispondría a un exceso de mortalidad en los
9 Hospital Durante una CTCG, con testigo Shock séptico.
Escarlatina
10 Hospital Bronconeumonía
11 Domicilio Después de CPC, con testigo MSIEP probable
12 Domicilio Después de temblor, con testigo MSIEP probable
13 Hospital Bronconeumonía
14 Hospital Bronconeumonía
15 Domicilio Encontrada sin vida al amanecer MSIEP probable
CTCG: crisis tonicoclónica generalizada; CPC: crisis parcial compleja; MSIEP:
muerte súbita inesperada en epilepsia.
primeros años de vida [10,11,24,39,44], lo que concuerda con
el hecho de que la mayoría de nuestros pacientes tenían epilep-
sias sintomáticas graves [5]. A pesar de ello, recientes trabajos
en poblaciones, preferentemente de adultos [10,16], han comu-
nicado un mayor riesgo en edades avanzadas, lo que podría
relacionarse con enfermedades cardiovasculares y con cáncer.
En todo caso, los estudios limitados a niños son poco compara-
bles con los de adultos, porque los universos son diferentes con
relación al tiempo de exposición al riesgo de morir y por el
hecho que los niños presentan síndromes propios, como las au-
sencias típicas y las epilepsias parciales benignas, síndromes
que no parecen tener un exceso de mortalidad [17]. La inclu-
sión en nuestra casuística de dos pacientes mayores de 15 años,
probablemente origina una debilidad en la interpretación de los
resultados. La niña 1, de 16 años, se incluyó por sus especiales
características de presentar una EMJ y estar embarazada. El
niño 6, que falleció a los 19 años de vida, se incluyó porque
siempre siguió sus controles con nosotros y había iniciado su
epilepsia tempranamente.
El análisis de los lapsos entre el inicio de la epilepsia y la
edad de la muerte podría permitir manejar un factor predictivo.
Sin embargo, ésta es una información infrecuente en las casuís-
ticas de niños y adultos. En la presente serie, dicho período fue
de 5,33 años (9 meses-12 años). Otros autores han comunicado
cifras levemente superiores [8] o sensiblemente inferiores [5].
Sin embargo, en trabajos controlados en mayores de 20 años
que fallecen de muerte súbita inesperada, un historial de epilep-
sia mayor de 30 años sería un factor significativo de muerte
súbita inesperada [7]. Es probable que las diferencias se deban
al diseño metodológico de las investigaciones citadas.

610 REV NEUROL 2004; 38 (7): 607-614


No existen evidencias de la influencia de las CTCG en la
mortalidad en los niños. Sólo seis casos de 15 de esta investiga-
ción las presentaron, y cifras semejantes han sido comunicadas
por otros [8,23]. Sin embargo, en series en las que participan
exclusivamente adultos, o adultos y niños [4,10,11,44], la aso-
ciación es relevante. Para la muerte súbita inesperada [7] tam-
bién lo es, especialmente si las crisis ocurren durante el último
año antes de la muerte. Parece ser que es con las CTCG sinto-
máticas y asociadas a retraso mental con las que se aprecia una
fuerte asociación [13,14].
Las epilepsias sintomáticas parecen ser fuertemente predic-
toras de mortalidad en los niños. En efecto, en nuestra casuísti-
ca, todas las epilepsias, menos dos, eran remotas sintomáticas,
como también han comunicado otros autores en trabajos sólo
con niños, tanto para la mortalidad en general [5,8,23,27] como
para la muerte súbita inesperada [17,26]. También en las inves-
tigaciones con adultos, y con adultos y niños, la asociación se
presenta para la mortalidad en general [10,14,22] y más débil-
mente para la muerte súbita inesperada [7,24]. Es una excep-
ción a lo último una casuística con ocho niños y jóvenes en los
que predominaban las epilepsias idiopáticas [39]. El síndrome
de West ocupa un lugar importante en esta muestra. En efecto,
seis niños (40%) tuvieron o tenían el síndrome en el momento
de la muerte, todos asociados a retraso mental y parálisis cere-
bral. El síndrome de West, especialmente si es sintomático,
como en los pacientes de esta serie, tiene una alta mortalidad
[57]; la mitad de los enfermos mueren antes de los 10 años de
edad, y constituye uno de los síndromes epilépticos más letales.
De especial relevancia en esta casuística es la paciente de 16
años con EMJ, que, además, cursaba con un embarazo de 22-23
semanas y falleció por muerte súbita inesperada definitiva. Este
caso sería el quinto descrito en la literatura [47,48], y el prime-
ro con muerte súbita inesperada definitiva, en el curso de un
embarazo normal y bien controlado. A diferencia de los casos
publicados que tenían algunos factores que pudieron ser de ries-
go, como edema pulmonar previo, alteraciones psiquiátricas gra-
ves y epilepsias no controladas, nuestra paciente falleció repen-
tinamente con una epilepsia inactiva, EEG normal, concentra-
ción terapéutica de ácido valproico y sin comorbilidad neuroló-
gica. A pesar de que esta paciente puede constituir un paradig-
ma de muerte súbita inesperada definitiva, se desconoce el
papel que desempeña el embarazo.
Una característica clínica muy importante del universo pre-
sentado es que sólo dos de los niños estaban libres de patología
neurológica; el resto era portador de daño orgánico cerebral
documentado por sus antecedentes personales, comorbilidad
neurológica o retraso mental. Lo anterior sugiere una fuerte
asociación con la mortalidad, que se ha comunicado en otras
series pediátricas basadas en estudios de comunidad no contro-
lados [8], controlados con población no enferma [23], de hos-
pitales [5] y con casos aislados [27]. Lo mismo acontece para
la muerte súbita inesperada en los estudios de comunidad
[17,26]. Parece no ser privativo de los niños la asociación
comentada, puesto que se ha comunicado en poblaciones de
adultos no controladas [13], controladas [6,10,14], en poblacio-
nes de adultos y niños controladas para la muerte súbita inespe-
rada, incluso al descontar la frecuencia de las crisis [7]. Lo
anterior sugiere que es la causa subyacente [22] o la comorbili-
dad [23,27,58], más que la epilepsia misma, un marcador de
mortalidad. La comorbilidad no neurológica, frecuente en
nuestra casuística, podría desempeñar un papel importante, to-
REV NEUROL 2004; 38 (7): 607-614
MORTALIDAD EN NIÑOS CON EPILEPSIA
da vez que la presencia de daño orgánico cerebral puede pre-
disponer a riesgos de la función respiratoria y deglutoria [7].
Sin embargo, no puede desconocerse que las crisis epilépticas
pueden causar la muerte por lesión o accidente [27,34,59-61].
Ninguno de los niños de esta muestra tiene esas características,
pero todos, excepto dos, presentaron crisis epilépticas al menos
2 años antes de fallecer, es decir, presentaban epilepsias activas
[53]. La mayoría falleció con epilepsia resistente a los FAE o
bien en su máxima expresión, como son las epilepsias catastró-
ficas [55]. Lo anterior sugiere una fuerte asociación entre la
gravedad de la epilepsia, en el sentido de crisis frecuentes e
incontroladas, y la mortalidad, lo que se ha confirmado en
diversos trabajos [3-7,11-17,24,27,39]. Sin embargo, parece ser
que la frecuencia aumentada de crisis no es suficiente, como lo
prueba el hecho de que en las ausencias y las crisis parciales la
mortalidad no se presenta en exceso [13]. Las epilepsias acti-
vas con crisis resistentes al tratamiento con FAE [4,12,14,40,
41] o muy frecuentes en el último año antes de morir [4,13,
14,24,27], serían un importante factor de mortalidad.
Se observa una escasa atención en la literatura respecto al
EEG. Que sepamos, existen dos investigaciones, ambas en
adultos, relacionadas con la muerte súbita inesperada, que se
ocupan de él. Una concluye que existe una amplia variabilidad
en los resultados [37] y revela alrededor de un 30% de pacientes
con actividad epileptiforme, y otra [7] que comunicó que el
90% de los que fallecen tenían descargas específicas en el EEG.
Salvo la presente comunicación, no existe en niños, ni en estu-
dios sobre mortalidad general, información al respecto. Una alta
proporción de casos de esta muestra, el 73%, tenía su último
EEG interictal específico o ‘epileptiforme’. Los dos pacientes
con epilepsia generalizada inactiva y muerte súbita inesperada
presentaron un EEG interictal normal y estaban en tratamiento
con ácido valproico, mientras que dos niños exhibían puntas
lentas, cuyo significado está muy cerca de lo específico. Está
claro que el EEG específico confirma el diagnóstico de epilep-
sia en estos pacientes, pero también es una aportación que
sugiere que dicha anormalidad tendría una asociación con el
riesgo de morir en la mayoría de ellos.
En el momento de morir nuestros pacientes recibían una
amplia gama de medicamentos, que incluían FAE de primera y
segunda elección, FAE nuevos, e incluso uno de ellos seguía
una dieta cetógena. Sólo tres ingerían carbamacepina (CBZ) en
concentraciones terapéuticos, un FAE que si se presenta con
una concemtración sobreterapéutica se ha asociado fuertemen-
te a muerte súbita inesperada en adultos con epilepsias graves
[25]. A pesar de que algunos autores [10,14,16,26] no han en-
contrado asociación entre el riesgo de mortalidad y la politera-
pia, generalmente asociada a epilepsias graves, como en la
mayoría de nuestros pacientes, ésta podría ser un marcador de
riesgo [5,15,24,25,44]. Relacionado con lo anterior, los cam-
bios frecuentes de dosis [25] o de esquemas terapéuticos, como
ocurrió en una alta proporción de nuestros pacientes, podrían
sugerir una asociación con un exceso de mortalidad. Parece ser,
hasta donde sabemos, salvo lo comentado para la CBZ, que el
papel de los FAE se ligaría más a la epilepsia que a un medica-
mento determinado.
Dos de nuestros pacientes estaban en tratamiento con FAE
nuevos y otro con uno de ellos y dieta cetógena. Como no dis-
ponemos de las concentraciones de esos FAE, ni de series com-
parables en la literatura en niños, resulta difícil relacionarlos
con el deceso. Un caso especial lo presenta el paciente con trite-
611
M. DEVILAT-BARROS, ET AL
rapia y dieta cetógena (niño 15), en el cual no sabemos si la
combinación de esta dieta con el topiramato [62] pudo haber
sido un factor asociado a su muerte, aunque su último control de
cetonuria estaba dentro de los intervalos recomendables para
este tratamiento.
Los estudios que relacionan la concentración de los FAE
con la mortalidad son muy controvertidos [7,10,14,16,24] y en
este momento no es posible una conclusión definitiva. Por otra
parte, no tener las concentraciones de FAE, como en cuatro de
nuestros pacientes, puede también representar un riesgo, como
se ha sugerido [25]. El problema, por lo demás, depende de si
las concentraciones son ante mortem o post mortem. En esta
última situación, son generalmente subterapéuticas, ya que el
metabolismo post mortem puede afectar a los resultados [7,31].
En todo caso, parece que la vigilancia de las concentraciones
podría ser útil para reducir los riesgos, especialmente en las epi-
lepsias graves [25].
La determinación de la causa de muerte presenta numerosos
sesgos debido a las insuficiencias de los certificados de defun-
ción [2,8,11,13,17,30], de los cuales no se dispuso en nuestros
enfermos. Sin embargo, en aquellos fallecidos en el hospital, el
acceso a la ficha clínica daba una seguridad en el diagnóstico.
De los fallecidos en el domicilio, en sólo dos la causa de la
muerte fue la informada por un familiar; en el resto, la causa
–muerte súbita inesperada– fue determinada por nosotros, sobre
la base de los antecedentes a disposición.
La mayoría de los niños falleció por una causa inmediata no
relacionada con la epilepsia, como lo fueron las infecciones del
tracto respiratorio inferior, en una proporción superior a la
comunicada en otra serie de niños [8] y similar a la de otros
autores [5,23]. Es posible, sin embargo, sugerir que al menos en
algunos niños, como los que tenían síndrome de West, que falle-
cen por infección respiratoria, los tratamientos con corticoides
podrían haber dejado secuelas, por una debilidad inmunológica
que tuviera como órgano de shock el sistema respiratorio bajo.
En los adultos, las infecciones respiratorias como causa inme-
diata de muerte no están ausentes [2,13,22], pero dan paso a los
tumores malignos y a causas cardiovasculares [2,10,22]. Tam-
bién sin relació con la epilepsia fue una muerte debida a una
ventriculits, de origen no precisado, y shock séptico.
Sólo un niño falleció por una causa probablemente relacio-
nada con la epilepsia, durante una CTCG mientras cursaba con
un cuadro infeccioso grave; pero, no está claro si la infección
desempeñó un papel más determinante. Las causas de muerte
relacionadas con la epilepsia se presentan con menos frecuencia,
tanto en los niños [5,8,23,27] como en los adultos [2,22], y son
secundarias a crisis, lesiones, ahogos, traumatismos, o bien la
epilepsia es un síntoma de una enfermedad general [2,5,34,45].
La muerte súbita inesperada como causa de muerte relacio-
nada con la epilepsia [25] debe considerarse en los niños sepa-
rada de la de los adultos. La epilepsia infantil tiene característi-
cas propias, como también lo tiene el cuidado que se proporcio-
na a los niños [17,26]. La muerte súbita inesperada como causa
de muerte de nuestra muestra representó un tercio del grupo
total, a diferencia de otros estudios, que tuvieron menor número
de pacientes fallecidos por esta causa [8,23,27] o bien no tuvie-
ron pacientes con muerte súbita inesperada [5]. Aunque no exis-
te unanimidad en las investigaciones disponibles, parece ser que
es la gravedad de la epilepsia, con sus frecuentes acompañantes
de organicidad neurológica y resistencia a los FAE, un marca-
dor relevante de muerte súbita inesperada [16,24-26,40]. Otras
612
series, sin embargo, han destacado en sus pacientes la epilepsia
idiopática [12,39]. Nuestros niños parecen confirmar lo ante-
rior, ya que tres correspondían a epilepsias sintomáticas de difí-
cil manejo y dos a epilepsias idiopáticas bien controladas. Estos
últimos casos son muy especiales, que sepamos, no comunica-
dos en la literatura. En efecto, una de ellas era la niña ya comen-
tada con EMJ y muerte súbita inesperada definitiva. El otro
paciente, también una niña de 9 años, aparentemente sana, con
epilepsia idiopática bien controlada, que minutos después de un
sismo leve, no infrecuentes en nuestro país, le dijo a su madre:
‘mamá, me siento mal’, dejó de respirar y falleció. No tenemos
explicación para esta asociación entre embarazo y muerte súbi-
ta inesperada y entre sismo y muerte súbita inesperada.
El análisis de las circunstancias en las que ocurre la muerte
súbita inesperada, tanto en la vigilia como en el sueño, es rele-
vante con el objeto de favorecer medidas preventivas. Dos de
nuestros pacientes se encontraron muertos en su cama y habían
fallecido durante el sueño [26,27,31,39], pero no tenemos infor-
mación acerca de la posición del cuerpo, ni de que hubiesen teni-
do crisis. Lo anterior es importante, dado que se recomienda
enseñar a dormir a los pacientes en posición prona, como una
medida preventiva [7,21]. La presencia de testigos es importante
en la muerte súbita inesperada que ocurre en vigilia, como acon-
teció en tres de nuestros pacientes, pero no sabemos si en los
niños en los que la muerte se asoció a CTCG hubo asistencia
adecuada, en el sentido de permitir una vía aérea permeable y
una posición apropiada [7,21,27,39]. La prevención de la muerte
súbita inesperada es una medida de relevancia, dado que podría
evitarse en el 39% de los adultos y 59% de los niños [11].
Sólo en un paciente se practicó autopsia, solicitada por los
padres de la joven fallecida, que atribuyó la causa de la muerte
a un ‘paro cardiorrespiratorio’ y no a muerte súbita inesperada.
Por ello, es necesario optimizar la investigación de las autopsias
de las personas con epilepsia [11]. En el resto de nuestros niños,
no se practicó estudio post mortem del cuerpo, pero no sabemos
si se solicitó autorización para tal efecto. Esta situación no es
privativa nuestra, ya que en EE.UU. sólo el 14% de las muertes
tienen autopsia [41]. Aunque con excepciones [26], las autop-
sias en las muertes de las personas con epilepsia son infrecuen-
tes en los estudios clínicos [5,12] y de población [7,12,39].
Aunque, por definición, la autopsia en la muerte súbita ines-
perada no revela hechos significativos que la expliquen
[19,30,33,39,41,56] y es de utilidad para su diagnóstico defini-
tivo, los estudios de neuropatología [31,37] han atribuido como
causa de muerte la presencia de edema pulmonar y cerebral, así
como también disfunciones autonómicas cardíacas [39,56,63],
mecanismos que podrían darse sobre una base neuronal previa-
mente dañada [32], como ya se ha comentado.
La muerte, especialmente la de un niño, es un evento dramá-
tico, que conmueve profundamente a la familia. Si la probabili-
dad de morir de los niños con epilepsia aumenta en varias veces
con respecto a la población general, como lo demuestran esta
investigación y otras [1,2,4,5,8,10,13,14,22,23,27,35], si el mie-
do a lo desconocido es más estresante que conocer la verdad, y
si los familiares de los afectados así lo prefieren [64,65], se
aconseja encarecidamente informar a la familia acerca de los
riesgos de morir que tienen algunas personas con epilepsia. Lo
anterior no es habitual [11,56], como tampoco lo es acompañar a
la familia al inicio de su duelo, cuando ocurre el fallecimiento,
lo que se realizó en todos nuestros pacientes, menos uno. A tra-
vés de ese contacto pudimos disipar las dudas y desconfianzas
REV NEUROL 2004; 38 (7): 607-614

que surgen frecuentemente [11,66], lo que, de acuerdo a nuestra
vivencia, fue de utilidad para disminuir la ansiedad, la perpleji-
dad y el desconcierto que frecuentemente sufren las familias.
En conclusión, los niños de esta serie presentaron un alto
riesgo de morir, comparado con el de sus pares, de la misma
edad, sin epilepsia. El exceso de mortalidad se asoció a un inicio
precoz de la epilepsia, a epilepsias remotas sintomáticas con
comorbilidad neurológica, de curso activo, resistente y catastrófi-
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MORTALIDAD EN NIÑOS CON EPILEPSIA
co, con EEG específico, uso de politerapia y frecuentes cambios
de esquemas terapéuticos. La causa de la muerte fue, en la mayo-
ría, infección respiratoria, aunque cinco pacientes fallecieron de
muerte súbita inesperada. Entre ellos destacan una niña que falle-
ció poco después de un sismo y otra embarazada con EMJ.
Ya que la gravedad de la epilepsia parece ser un marcador
relevante del riesgo de morir, el control completo de las crisis
debería ser el principal objetivo del tratamiento.
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MORTALIDAD EN NIÑOS CON EPILEPSIA.
ESTUDIO CLÍNICO PROSPECTIVO
Resumen. Introducción. La mortalidad de personas con epilepsia
es superior a la de la población general, aunque la información
dedicada a los niños es escasa. Objetivo. Determinar el riesgo de
muerte de niños con epilepsia, sus factores asociados y las causas
de muerte, así como destacar el apoyo brindado a la familia.
Pacientes y métodos. Desde 1996 a 2002, fallecieron 16 niños con
epilepsia controlados en nuestro centro. De ellos, 15 entraron con-
secutivamente en la investigación, de acuerdo a un protocolo pre-
vio. La información se obtuvo de nuestro banco de datos, de la
ficha clínica y de entrevistas con los padres. Resultados. La tasa de
mortalidad estándar fue de 3,21 (IC 95%: 1,48-4,95). La mayoría
inició su enfermedad precozmente. Un total de 13 niños tenía epi-
lepsias remotas sintomáticas; 11 presentaban epilepsias resistentes
o catastróficas. El EEG fue específico para epilepsia en 11 enfer-
mos. Nueve niños estaban con politerapia. Ocho pacientes habían
recibido tres o más combinaciones terapéuticas. Ocho tenían con-
centraciones terapéuticas antes del fallecimiento. Diez pacientes
fallecieron debido a infecciones y cinco de muerte súbita inexplica-
ble. En uno de ellos, la muerte súbita inesperada fue definitiva, y
correspondió a una niña embarazada con epilepsia mioclónica
juvenil. Otro niño falleció poco después de un sismo. La asistencia
para la elaboración del duelo fue de utilidad para la familia. Con-
clusión. Estos niños tienen un elevado riesgo de muerte, que se
asocia a un inicio precoz de epilepsias graves, activas, resistentes y
catastróficas. El completo control de las crisis debería ser el prin-
cipal objetivo del tratamiento. [REV NEUROL 2004; 38: 607-14]
Palabras clave. Causas. Epilepsia. Niños. Mortalidad. Muerte sú-
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MORTALIDADE EM CRIANÇAS COM EPILEPSIA.
ESTUDO CLÍNICO PROSPECTIVO
Resumo. Introdução. A mortalidade de pessoas com epilepsia é
superior ao da população geral, mas a informação dedicada às
crianças escasseia. Objectivo. Determinar o risco de morte
infantil por epilepsia, seus factores associados e as causas de
morte, assim como destacar o apoio oferecido à família. Doentes
e métodos. De 1996 a 2002, faleceram 16 crianças com epilepsia
controladas no nosso centro. 15 entraram consecutivamente na
investigação, de acordo com um protocolo prévio. A informação
foi obtida da nossa base de dados, da ficha clínica e de entrevis-
tas com os pais. Resultados. A taxa de mortalidade padrão foi de
3,21 (IC 95%: 1,48-4,95). A maioria iniciou a sua doença preco-
cemente. 13 crianças tinham epilepsias remotas sintomáticas. 11
apresentavam epilepsias resistentes ou catastróficas. O EEG foi
específico para a epilepsia em 11 doentes. Nove crianças esta-
vam em politerapia. Oito doentes tinham recebido três ou mais
esquemas terapêuticos. Oito tinham níveis terapêuticos pré-mor-
tem. 10 doentes faleceram devido a infecções, e cinco de morte
súbita inexplicável. Num destes casos, a morte súbita inesperada
foi definitiva e correspondeu a uma adolescente grávida com
epilepsia mioclónica juvenil. Outro rapaz faleceu pouco após um
sismo. A assistência para a elaboração do luto foi útil para a
família. Conclusão. Estas crianças têm um elevado risco de mor-
te, que se associa a um início precoce de epilepsias graves, acti-
vas, resistentes e catastróficas. O controlo completo das crises
deveria ser o principal objectivo do tratamento. [REV NEUROL
2004; 38: 607-14]
Palavras chave. Causas. Crianças. Epilepsia. Mortalidade. Morte
súbita. Risco.
REV NEUROL 2004; 38 (7): 607-614