Landasan Teori

1. Dokumentasi Keperawatan

a. Pengertian

Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan

pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan keperawatan

yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dalam

memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat

dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat (Hidayat,

2001). Dokumentasi keperawatan adalah dokumentasi yang tertulis, formal

dan sah yang berisi tentang perkembangan pasien (Kozier et.al., 1995)

Menurut Tim Departemen Kesehatan RI tahun 1997 dokumentasi

keperawatan diartikan sebagai dokumentasi informasi tentang kegiatan

keperawatan yang berhubungan dengan klien yang bertujuan untuk

merumuskan masalah klien, menerapkan rencana tindakan yang harus

dilaksanakan dan evaluasi asuhan keperawatan.

b. Manfaat dan Tujuan

Manfaat dari pendokumentasian asuhan keperawatan adalah

memvalidasi kebenaran tindakan yang telah dilakukan dan untuk

melindungi perawat dari kelalaian melakukan tugas. Dokumentasi

keperawatan berisi apa yang telah dilakukan oleh perawat terhadap pasien

sehingga dapat dijadikan bukti hukum bila ada penyimpangan (Tim

Departemen Kesehatan RI, 1997). Dokumentasi keperawatan juga

berfungsi sebagai sarana untuk meningkatkan kontinuitas perawatan dan

membantu mengoordinasikan pengobatan dan evaluasi pasien (Iyer,

2004).

Melalui dokumentasi, perawat dapat mengidentifikasi dengan

jelas kekuatan dan kelemahan klien, mengembangkan rencana yang

holistik bagi klien, melaksanakan rencana asuhan keperawatan dan menilai

keefektifan rencana asuhan keperawatan (Hidayat, 2001).

Tujuan dibuatnya dokumentasi keperawatan menurut Hidayat tahun

2001 adalah:

1). Sebagai Alat Komunikasi

Dengan dokumentasi asuhan keperawatan dapat terjalin komunikasi

yang baik dan terkoordinasi antara perawat dengan perawat lain

untuk mencegah informasi yang berulang atau dengan pemberi layanan

kesehatan yang lain.

2). Sebagai Mekanisme Pertanggunggugatan

Standar dokumentasi memuat aturan atau ketentuan tentang

pelaksanaan pendokumentasian sehingga kualitas kebenaran standar

pendokumentasian akan mudah dipertanggungjawabkan dan dapat

digunakan sebagai perlindungan atas gugatan karena sudah memiliki

standar hukum.

3). Metode Pengumpulan Data

Dokumentasi dapat digunakan untuk melihat data-data pasien tentang

kemajuan atau perkembangan dari pasien secara objektif dan

mendeteksi kecenderungan yang akan terjadi. Dapat juga digunakan

sebagai bahan penelitian, karena datanya otentik dan dapat dibuktikan

kebenarannya. Selain itu dokumentasi dapat juga digunakan sebagai

data statistik.

4). Sarana Pelayanan Keperawatan Secara Individual

Tujuan ini merupakan integrasi dari berbagai aspek klien tentang

kebutuhan terhadap pelayanan keperawatan yang melitputi bio, psiko,

sosio dan spiritual sehingga individu dapat merasakan manfaat dari

pelayanan kesehatan.

5). Sarana Evaluasi

Sebagai sarana evaluasi hasil akhir dari asuhan keperawatan yang telah

didokumentasikan berkaitan dengan tindakan keperawatan dalam

memberikan asuhan keperawatan.

6). Sarana Meningkatkan Kerjasama Antar Tim Kesehatan

Melalui dokumentasi, tenaga dokter, ahli gizi, fisioterapi dan tenaga

kesehatan lain akan saling kerjasama dalam memberikan tindakan yang

berhubungan dengan klien.

7). Sarana Pendidikan Lanjutan

Bukti yang telah memuat adanya sitem pendidikan yang lebih baik dan

terarah sesuai dengan program yang diinginkan klien.

8). Digunakan Sebagai Audit Pelayanan Keperawatan

Dokumentasi berguna untuk memantau kualitas pelayanan keperawatan

yang telah diberikan sehubungan dengan kompetensi yang dimiliki.

Sedangkan menurut Departemen Kesehatan RI tahun 1997

menyebutkan tujuan dari dokumentasi asuhan keperawatan adalah sebagai

berikut:

1). Komunikasi

Alat komunikasi antara tim kesehatan sehingga kesinambungan

pelayanan kesehatan yang diberikan dapat dicapai, tidak terjadi

tumpang tindih dan pengulangan dalam pemberian pelayanan.

2). Pendidikan
Informasi tentang gejala-gejala penyakit diagnosa tindakan

keperawatan, respon klien dan hasil evaluasi tindakan

 keperawatan merupakan media belajar bagi anggota tim kesehatan,

mahasiswa keperawatan dan tim kesehatan lain.

3). Pengaplikasian Dana

Berharga untuk dapat merencanakan tindakan yang tepat sesuai dengan

dana yang tersedia.

4). Evaluasi

Merupakan dasar untuk melakukan evaluasi terhadap hasil

implementasi asuhan keperawatan klien serta menjamin kelanjutan

asuhan keperawatan bagi klien dan juga untuk menilai prestasi

kerja staf keperawatan.

5). Jaminan Mutu

Memberi jaminan kepada masyarakat akan mutu pelayanan

keperawatan yang diberikan.

6). Dokumen yang Sah

Merupakan bukti nyata yang dapat dipergunakan bila didapatkan

penyimpangan dan apabila diperlukan di pengadilan.

7). Penelitian
Catatan klien merupakan sumber data yang berharga yang dapat

digunakan untuk penelitian.

c. Elemen Dokumentasi Keperawatan

1).

Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap pertama proses keperawatan dimana

pengumpulan data dilakukan secara sistematis untuk menentukan status

kesehatan klien saat ini, mengidentifikasi pola koping klien yang lalu

dan saat ini (Tim Departemen Kesehatan RI

1997). Pengkajian merupakan catatan tentang hasil pengumpulan informasi

dari klien, membuat data dasar dari klien dan membuat catatan tentang

respon kesehatan klien (Hidayat, 2001).

Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial

dan spiritual (Nurjannah, 2005). Untuk mendapatkan data pasien dapat

dilakukan dengan beberapa cara yaitu diantaranya:

a). Observasi : Metode pengumpulan data dimana data

dikumpulkan melalui observasi visual.

b). Wawancara : Metode pengumpulan data dimana

pewawancara atau perawat mendapatkan respon dari klien

dengan tatap muka.

c). Konsultasi : Seorang spesialis diminta untuk

mengidentifikasi cara-cara pengobatan dan menangani masalah-

masalah klien.
d). Pemeriksaan : Proses inspeksi tubuh dan sistem tubuh

untuk menentukan ada atau tidaknya penyakit yang

 didasarkan pada pemeriksaan fisik, laboratorium dan

radiologi (Atlen, 1998).

Pengkajian sangat penting dilakukan dengan cermat sehingga, jika

data dikumpulkan secara tidak benar, pasien dapat mengalami komplikasi

yang besar pada tahap akhir. Masalah kesehatan mungkin diidentifikasi

secara tidak tepat dan akan sulit untuk membuat rencana asuhan

keperawatan yang tepat atau memberikan asuhan keperawatan yang

efektif (Lynn, 2006).

2). Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan menurut Gordon adalah diagnosis yang

dibuat oleh perawat profesional yang menggambarkan tanda dan

gejala yang menunjukkan masalah kesehatan yang dirasakan klien

dimana perawat berdasarkan pendidikan dan pengalaman mampu

menolong klien (Ali. Z. cit. Nurjannah, 2005). Menurut NANDA, definisi

diagnosa keperawatan adalah penilaian klinik mengenai respon individu,

keluarga dan komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan

yang aktual dan potensial (hasil konferensi NANDA ke 9 tahun 1990).

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan

respon manusia (status kesehatan atau risiko perubahan pola) dari individu

atau kelompok dimana perawat secara akontabilitas

dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk

menjaga status kesehatan klien (Carpenito, 1999).

Diagnosa keperawatan menurut NANDA ada lima kategori

yaitu:

a). Aktual: menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data

klinik yang ditemukan.

b). Risiko: menjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan

terjadi jika tidak dilakukan intervensi. Pengertian lainnya

adalah sebagai keputusan klinis tentang individu, keluarga atau

komunitas yang sangat rentan untuk mengalami masalah

dibanding individu atau kelompok lain pada situasi yang sama.

c). Kemungkinan: menjelaskan bahwa perlu adanya data

tambahan untuk memastikan masalah keperawatan

kemungkinan untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama

adanya faktor risiko.

d). Diagnosa keperawatan kesejahteraan atau wellness:

keputusan klinis tentang keadaan individu, keluarga atau

masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ke

tingkat sejahtera yang lebih tinggi.

e). Diagnosa keperawatan sindrom: diagnosa yang terdiri dari

kelompok diagnosa keperawatan aktual atau risiko tinggi

 yang diperkirakan akan muncul karena suatu kejadian atau

situasi tertentu.

Setelah data dikumpulkan, data dianalisa. Dari pengkajian data

dasar masalah yang aktual, potensial atau risiko diidentifikasi dan

diuraikan menurut prioritas sesuai dengan kebutuhan keperawatan pasien

kritis.

3). Perencanaan

Perencanaan merupakan suatu petunjuk yang merumuskan tentang

kegiatan keperawatan yang ditulis secara mandiri oleh perawat,

meskipun perawat telah terlibat dalam peran kolaborasi (Tim Departemen

Kesehatan RI 1997). Perencanaan merupakan serangkaian tindakan yang

dapat mencapai tujuan khusus (Nurjannah,

2005).

Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk

mencegah, mengurangi atau mengoreksi masalah-masalah yang

diidentifikasi pada diagnosa keperawatan (Nursalam, 2001). Pada saat ini

sudah terdapat standar intervensi keperawatan dalam bentuk NIC (Nursing

Intervention Classification). NIC merupakan standar yang komprehensif

dan berdasarkan riset. NIC sangat berguna untuk dokumentasi, komunikasi

pada banyak setting, integrasi pada banyak sistem dan setting yang

berbeda. Riset yang efektif, pengukuran

produktifitas dan evaluasi kompetensi, pembiayaan dan rancangan

kurikulum (Bulechek dan Mc Closkey, 1996).

Dalam menuliskan rencana keperawatan harus memperhatikan

langkah-langkah penyusunan perencanaan yaitu:

a). Menentukan Prioritas

Prioritas adalah diagnosa keperawatan atau maslah

keperawatan, jika tidak ditangani saat ini akan berdampak

buruk terhadap keadaan fungsi status kesehatan klien

(Carpenito, 1999). Untuk menentukan prioritas dari diagnosa

keperawatan digunakan standar prioritas kebutuhan dari

Maslow yaitu fisiologis, rasa aman, cinta dan mencintai, harga

diri dan aktualisasi diri yang dapat digambarkan seperti

pyramid (lihat gambar 2.2)

b). Menentukan kriteria hasil atau tujuan

Menurut Gordon komponen yang paling penting dalam kriteria

hasil adalah apakah intervensi keperawatan dapat tercapai

(Nursalam, 2001). Hasil dietapkan sebagai respon pasien yang

dapat dicapai dan diinginkan oleh pasien serta dapat dicapai

dalam periode waktu tertentu dalam situasi dan sumber-

sumber yang ada saat ini (Doenges, 1998). Penulisan kriteria

yang baik harus berisikan SMART yaitu:

 S = Spesifik (tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti

ganda)
Gambar 2.2
M = Measurable (tujuan harus dapat diukur)
Piramida Hierarki Maslow
A = Achievable (tujuan harus dapat dicapai)

R = Reasonable (tujuan harus dapat dipertanggungjawabkan secara

ilmiah)

T = Time (tujuan harus ada batas waktunya)

Sumber: Nursalam (2001)

Gambar 2.1

Kriteria SMART

Aktua-

lisasi diri

Harga diri

Mencintai dan dicintai

 Keamanan dan Keselamatan

Fisiolo

gis

Sumber: Nursalam

(2001) Gambar 2.2

Piramida Hierarki

Maslow

c). Menetapkan rencana tindakan

Rencana tindakan adalah desain spesifik intervensi untuk

membantu klien dalam mencapai kriteria hasil. Rencana

tindakan dilaksanakan berdasarkan komponen penyebab dari

diagnosa keperawatan.
 d).

Dokumentasi

Rencana perawatan dicatat di halaman tunggal atau dalam

format yang banyak halaman, seperti satu halaman untuk setiap

pernyataan diagnosa untuk pasien tertentu.

4). Intervensi/Implementasi

Intervensi adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai

tujuan yang spesifik (Iyer, 1996). Selain itu intervensi/implementasi

diartikan sebagai pengolahan dan perwujudan dari rencana keperawatan

yang telah disusun pada tahap perencanaan (Effendi,

1995 cit Nurjannah, 2005).

Dokumentasi intervensi merupakan catatan tentang tindakan yang

diberikan oleh perawat yang mencakup pelaksanaan rencana perawatan,

pemenuhan kriteria hasil dari tindakan keperawatan mandiri dan

tindakan kolaboratif (Hidayat, 2001). Tujuan dari intervensi/implementasi

adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan,

yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan

kesehatan dan memfasilitasi koping. Perencanaan tindakan keperawatan

akan dapat dilaksanakan dengan baik jika klien mempunyai keinginan

untuk berpartisipasi dalam melaksanakan tindakan keperawatan (Nursalam,

2001).

Menurut Tim Departemen Kesehatan RI Tahun 1997 implementasi

yang dilakukan sesuai dengan petunjuk :

 a). Tindakan keperawatan dilakukan sesuai rencana yang telah

divalidasi.

b). Menggunakan keterampilan interpersonal, intelektual dan

teknikal yang dilakukan secara efektif dan efesien.

c). Tindakan keperawatan yang dilakukan dan respon klien

perlu didokumentasikan

d). Keamanan fisik dan psikologis perlu dilindungi. Hal ini

menentukan keberhasilan rencana tindakan keperawatan.

5). Evaluasi

Evaluasi adalah tahapan akhir dari proses keperawatan. Evaluasi

menyediakan nilai informasi mengenai pengaruh yang telah direncanakan

dan merupakan perbandingan dari hasil yang diamati dengan kriteria hasil

yang telah dibuat pada tahap perencanaan (Hidayat, 2001). Evaluasi juga

diartikan proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan

keperawatan pada klien (Nurjannah,

2005).

Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses

keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan,

rencana tindakan dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai. Melalui

evaluasi memungkinkan perawat untuk memonitor kealpaan yang terjadi

selama tahap pengkajian, analisa, perencanaan

dan pelaksanaan tindakan (Ignatavicius dan Bayne, 1994 cit

Nursalam, 2001).

Menurut Tim Departemen Kesehatan RI Tahun 1997 disebutkan

evaluasi ada dua macam yaitu:

a). Evaluasi Proses adalah untuk menilai apakah prosedur

dilakukan sesuai dengan rencana, benar atau tidak. Misalnya:

apakah sebelum melakukan tindakan keperawatan, perawat

menjelaskan prosedur tindakan tersebut kepada klien.

b). Evaluasi hasil berfokus kepada perubahan perilaku dan

keadaan kesehatan klien sebagai hasil tindakan keperawatan.

Misalnya: klien bebas dari tanda-tanda infeksi.

Tujuan dari evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien

dalam mencapai tujuan. Hal ini bisa dilaksanakan dengan mengadakan

hubungan antara klien berdasarkan respon klien terhadap tindakan

keperawatan yang diberikan, sehingga perawat dapat mengambil

keputusan:

a). Mengakhiri rencana tindakan keperawatan (klien telah

mencapai tujuan yang ditetapkan).

b). Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (klien mengalami

kesulitan untuk mencapai tujuan).

c). Meneruskan rencana tindakan keperawatan (klien memerlukan

waktu yang lebih lama untuk mencapai tujuan) (Iyer, 1996).