Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Como vimos en la primera clase, el cerebro crea constructos, somos capaces de ver la realidad.
Según como esté funcionando o estructurado el cerebro, es el constructo que vamos a ver. En este
caso de tipo de personalidad es distinto, disfuncional, alejado de la realidad. Como buen
constructo, a través de psicoterapia se puede ayudar a los pacientes. Como es una patología grave,
requiere de psicoterapia 1 o 2 años, en algunos casos de por vida.
El vínculo, el apego impactan sobre el neurodesarrollo, si este cerebro se activará más o menos, si
la amígdala crecerá más o menos, cuánta corteza pre-frontal tendrá. Entonces, es bien conocido
en salud mental, este tipo de pacientes tienen vinculaciones muy alteradas en la infancia,
impactando en la estructura y función del cerebro, posible de observar en neuroimágenes y NT.
Cualquier evento traumático que ocurra desde la infancia, al parecer tiene efecto sobre las
estructuras o áreas, siendo la más alterada el área frontolímbica, la última que termina de tener la
conformación histológica de un adulto, es decir, de madurar.
Este núcleo (amígdala) es fundamental. Pacientes manejan altos niveles de ansiedad y miedo. A
amígdala también participa en la rabia, de manera que el impulso rabioso también forma parte de
estos pacientes.
Corteza orbitofrontal (procesamiento emocional explícito): permite procesar en forma explícita las
emociones. Ahí es el foco de la psicoterapia en este tipo de personalidades. Si son capaces de
explicitar emociones, miedos, recueros, ansiedad, forma de ver la vida y la podemos contextualizar
y cambiar algunas frases, esta misma corteza orbitofrontal va a ir donde la amígdala, regularla, e
inhibir su activación, disminuyendo el estrés y el miedo, haciendo que vean la realidad distinta, a
pesar del daño desde su infancia.
Corteza cingulada anterior (atención sostenida, atención ejecutiva), en estos pacientes está
hiperactiva, está constantemente atento a la realidad, como un niño al que está atento en
cualquier momento a sufrir daño, se transforma en un adulto con hiperactividad de la amígdala y
de la corteza, para protegerse de peligros, reales o irreales.
Obviamente este tipo de patología tiene alteraciones subcorticales. Muchos funcionan a nivel
subcortical y les cuesta el procesamiento explícito verbal o el autoanálisis de sus situaciones,
porque toda la maquinaria subcortical está hiperactiva.
Este es un trabajo de (diapositiva 10) de neuro imágenes en que el grupo de Salvador et al a través
de RNM de reposo y funcional, logran separar alteraciones (60 pacientes con TPB, con 60
controles), lograron separar sustancia blanca y gris y ver las alteraciones que suceden. En la parte
de arriba (roja), diferencias estructurales entre control y alterado, especialmente a nivel frontal y
subcortical. En la segunda lo que más se observa es la alteraciones de la sustancia blanca, en
relación a disminución, es decir, se observa mayor disminución de la conectividad a nivel frontal.
Es decir, en fdRNM en reposo se aprecia a nivel estructural y funcional anormalidades en BPD en
temporolímbico y frontomedial como también en su conectividad. Puede ser reversible.
Mejor control cognitivo de nuestro cerebro y de nuestra vida. Se ven alteraciones frontales y
subcorticales también, región de ganglios basales y amígdala y de la corteza cingulada anterior.
Diapositiva 13: neurociencias, neuroimágenes y TPB, es de hace pocos años. Es difícil debido a que
muchos pacientes están en ambientes psicológicos y terapéuticos con poco contacto con personas
que estén trabajando en neurociencias. Ruocco logró hacer un metaanálisis, afirmando que la
reducción del volumen en amígdala e hipocampo como candidato a endofenotipo para BPD (pero
hipocampo se ve en varias patologías psiquiátricas) y la amígdala en realidad suele verse
hiperactiva.
Diapositiva 14: hay diversos modelos de entender los múltiples factores que implica esta
enfermedad. Lamentablemente es compleja, porque en la etiología participan múltiples factores,
es de análisis multifactorial.
Genéticos
Ambientales: estrés temprano, trauma, abandono.
Recursos del ambiente: papá agresivo pero mamá protectora, depresión, disociación.
Se produce un fenotipo e ese individuo que crece, pero sus sistemas inmune y endocrino
conversan. Existen alteraciones endocrinas, por las alteraciones de amígdala y corteza cingulada
anterior, que impacta hipotálamo (eje del estrés) y en la serotonina (diversos sistemas implicados).
Todo esto, lo genético, ambiental, traumas y neuro hormonal, producen: desregulación
emocional, manejo del estrés y disfunción cognitiva (memoria).
Estos pacientes no son empáticos, por eso la dificultad con sus parejas, amigos, trabajo. Por los
efectos genéticos de monoaminas, de neuropéptidos, de descuido parental (abusivo/negligente,
otros traumas), se producen efectos epigenéticos, algunos genes se metilan, lo que implica que en
general tienen un acercamiento a otro ser humano inseguro y con mucho dolor intrapsíquico.
Esta alteración estructural y funcional, provoca una serie de síntomas como alta sensibilidad al
estrés, inestabilidad emocional y que frente a ciertas situaciones se presenta déficit cognitivo. El
procesamiento cognitivo de metanivel falla, especialmente si hay estrés en el ambiente, se pueden
producir síntomas agudos (alucinaciones, por falla en la corteza temporal auditiva y síntomas
paranoides), es muy raro que sean permanentes.
Neuropsicología en TPB
El meta-análisis de Ruocco (2005) revisa 10 estudios con 488 participantes y separa las
evaluaciones cognitivas en seis dominios: atención, planificación, velocidad de planificación,
flexibilidad cognitiva y habilidades visuoespaciales.
La revisión encuentra diferencias significativas entre pacientes borderline y controles sanos en
múltiples dominios neuropsicológicos.
Las pruebas analizadas que puntuaron con efecto de tamaño alto, esto es con puntuación mayor o
igual a 0.8, fueron:
- Dominio de atención: Attentional Network Test (parte de atención ejecutiva y alerta), Digit Span.
Las que tuvieron más peso acá fueron atención ejecutiva y alerta. Es decir, para ingresar a
psicoterapia requieren buen nivel de atención.
- Dominio de planificación: torre de Londres. Planificación: muchos pacientes tienen dificultad en
su trabajo, no por la inestabilidad emocional, sino por el déficit cognitivo.
- Velocidad de procesamiento: un poco lentos en procesar lo que se les dice en la sesión. Se puede
medir con Trail Making test-A, Wais-R Digit Symbol, Stroop Test-Words.
- Flexibilidad cognitiva: Trail Making Test-B, World Fluency Test. Rigidez es muerte. Se les debe
enseñar a moverse flexiblemente en la realidad.
- Habilidades visuoespaciales: Figura de Rey, Spatial Recognition Test.
- Memoria y aprendizaje: la psicoterapia es esencialmente esto. Por eso se requiere un buen nivel.
Figura de Rey y Wesler Memory Scale.
A veces se diagnostica mal TPB cuando francamente es CI limítrofe o retardo mental. Por eso se
debe aplicar batería neuropsicológica primero.
Hay unos estudios que predicen a mayor disfunción ejecutiva, mayor suicidio. Predice el éxito del
tratamiento y adherencia a este. Si la paciente tiene mejor control cognitivo, va a controlarse
personalmente y asistirá a las sesiones individuales y grupales.
Hay diversos test para medir disfunción ejecutiva. Tiene 12 preguntas simples, por ejemplo,
dificultad para evaluar la magnitud de mis problemas y definir mi porvenir. Según el porcentaje, se
puede guiar la psicoterapia. Test de influencia verbal para medir función ejecutiva.
Dos cuestionarios que precisan problemas en la vida diaria asociados con las conductas
disejecutivas. El primero es completado por el paciente y el segundo por su pariente o cuidador.
Tres puntajes:
- DEX sujeto
- DEX acompañante
- Conciencia de déficit
Anotación:
- nº de ítems producidos/minuto.
- Mantenimiento de la regla (trastorno del control).
Test de teoría de la mente, cognición social, estarán alterados en pacientes con TPB.