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CASO 1: LA DANZARINA

Sonia es una niña de seis años de edad que acude a consulta acompañada de
su madre para que se le realice una evaluación neuropsicológica.

ANTECEDENTES: En la historia clínica se refiere que nació con prematuridad a


las 30 semanas de gestación con un peso al nacer de 1.459 gramos. Al nacimiento
se le detectó hemorragia intraventricular (HIV) con hidrocefalia. En el informe del
hospital se destaca una muy leve hemiparesia derecha y trastorno de la
psicomotricidad, concluyendo el juicio clínico con parálisis cerebral y retraso
madurativo de origen prenatal. En informe del centro escolar a los 5 años de edad
se concluye que presenta un retraso psicomotor que se manifiesta
fundamentalmente en las áreas motoras, lenguaje articulatorio, estructuración
espacial y ritmo. En cuanto al área cognitiva, se afirma que se encuentra por
debajo de la norma. En informe de foniatra se refiere que presenta control de
babeo desde hace dos meses y se concluye retraso del lenguaje asociado a retraso
psicomotor.

EVALUACIÓN: La evaluación ha consistido en entrevista clínica


semiestructurada con la madre, entrevista con la profesora de apoyo, observación
comportamental, aplicación de la prueba de screening del Inventario de Desarrollo
Battelle, Test de Inteligencia No Verbal (TONI-2), Escala de Inteligencia de
Wechsler para niños –revisada (WISC-R), exploración del lenguaje y el habla y
exploración de fisioterapia.

Entrevista con la madre:


Refiere que su hija es muy buena, obediente y simpática. Desde los tres años
ha estado recibiendo rehabilitación psicomotriz y actualmente asiste a clases de
psicodanza en la escuela de música. Asimismo, recibe clases de apoyo en su centro
escolar. Sonia es muy trabajadora, mostrando mucho interés en las actividades
escolares a pesar de que le cuestan mucho trabajo realizarlas. Su madre está
preocupada por sus dificultades en el habla.
Comenta que su hija realiza las tareas domésticas y de autocuidado propias de
su edad (poner la mesa, arreglar su cuarto, vestirse, ducharse, etc.). Su nivel de
autonomía es relativamente adecuado.
Entrevista con la profesora de apoyo:
Sonia se encuentra en el aula de integración desde los cuatro años donde se
comenzó trabajando el área logopédica para continuar con la lectoescritura y
demás materias académicas. Su profesora comenta que es muy trabajadora y está
extraordinariamente motivada, que ha avanzado mucho en todas las áreas
trabajadas y que actualmente se encuentra académicamente con un desfase
respecto a sus compañeros de unos cinco meses. Refiere que va avanzando y que
mantiene una buena relación con los demás niños quienes la ayudan en sus tareas
escolares.

Observación comportamental:
Sonia se muestra muy colaboradora durante la evaluación, mostrando interés
y esfuerzo por todas las actividades que hemos realizado. Realiza las tareas con
meticulosidad y una excesiva lentitud. Le resulta imposible apresurarse a menos
que el evaluador le insista, e incluso en ese caso tiene dificultades para hacerlo. Su
madre la trata de manera muy adecuada, como a cualquier niña de su edad, e
incluso con más exigencias y responsabilidades de lo habitual.

Screening del Inventario de Desarrollo Battelle


(Edad en meses: 81)
Área Puntuación E. Eq
Área personal-social 35 53-56
Área adaptativa 28 45-46
Área motora gruesa 10 29-35
Área motora fina 20 64-68
Área motora 30 50-51
Receptiva 12 48-52
Expresiva 13 48-52
Comunicación 25 47-48
Cognitiva 30 69-72
Total 148 51

WISC-R
Información 7 Fig. Incomp. 10
Semejanzas 5 Historietas 1
Aritmética 1 Cubos 4
Vocabulario 7 Rompecabezas 5
Comprensión 6 Claves 8
Dígitos 6 Laberintos 5
CI Verbal 6 CI Manipulativo 66
7
CI Total: 6

2
2

Toni-2
PD= 9 CI=99 PC=48

Exploración del lenguaje y el habla


En la exploración de órganos bucofonatorios presenta macroglosia,
hipotonía labial y lingual e incontinencia salival. En la exploración del habla se
aprecia bradilalia y no presenta alteraciones a nivel fonético. En lenguaje se detecta
de forma generalizada un retraso leve en todas las áreas lingüísticas.

ANOTACIONES SOBRE EL CASO:

PREGUNTAS

¿Por qué es prematura y cuántas serían las semanas normales de gestación?


¿Qué es HIV?
¿Qué es la hidrocefalia?
¿Qué es hemiparesia?
¿Cuál será el hemisferio cerebral más afectado?
¿Qué es PC?
¿Por qué es importante hablar con la profesora de apoyo?
Indique en qué consiste y para que se utiliza el Inventario de Desarrollo de
Battelle.
Indique en qué consiste y para que se utiliza la Escala de Inteligencia de
Weschler para niños.
¿Qué conclusiones generales sacamos de estos resultados?
¿Cuáles son las alteraciones cognitivas que presenta?
¿Qué alteraciones presenta en el resto de áreas del desarrollo?
¿Cuáles serían las recomendaciones de tratamiento?

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CASO 2: LA SEÑORA

Elisa, de 59 años de edad acude a consulta acompañada de sus familiares


debido a que le han realizado un estudio por déficits en sus capacidades cognitivas
y le han aconsejado que asista a un programa de rehabilitación neuropsicológica
adaptado.

ESTUDIO DE LA HISTORIA CLÍNICA: Elisa acude al servicio de neurología


por presentar pérdida de memoria como síntoma principal. Es por ello que se le
realiza una resonancia magnética (RM) donde se aprecia proceso atrófico cerebral
de predominio derecho afectando a región temporoparietal, con ensanchamiento
del asta temporal y de las cisuras parahipocámpicas, atrofia del cortex parietal
posterior derecho y pequeño infarto lacunar a nivel talámico derecho.
Está diagnosticada de deterioro cognitivo con afectación del lenguaje,
praxias, memoria y funciones ejecutivas. Se encuentra medicada en la actualidad
con donepezilo, fluoxetina, memantina, auxina y atorvastastina y asiste a
rehabilitación cognitiva.

EVALUACIÓN: La evaluación ha constado de: Entrevistas clínicas, Examen


Cognoscitivo Mini Mental (MMSE), Test de Inteligencia no Verbal (Toni-2),
Escala de Memoria de Wechsler (WMS-III), Trail Making Test (TMT-A y TMT-
B), Escala de Inteligencia de Wechsler para Adultos (WAIS III), Curva de
memoria de Luria (CML), exploración de la visuoconstrucción, apraxias, agnosias
y el cálculo, Test de Fluidez Verbal (TFV), Evaluación de los trastornos del
lenguaje, Test de Vocabulario de Boston (TVB) y Test Token.

MMSE: Total: 20
Toni-2: CI: <72 C: <4
TMT-A: No finaliza
TMT-B: No finaliza
CML: Iasp: 5 Irr: 4.8
TVB: P.F: 41
TFV: D: 5 L: 7 I: 1 CAT: 7
T. Token: P.E: 0

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WAIS III

Puntuaciones Escalares Índices CI


Vocabulario 8 CI Verbal 76
Semejanzas 9 CI Manipulativo 62
Aritmética 3 CI Total 68
Dígitos 6 CI Comprensión verbal 94
Información 4 CI Organización perceptiva 67
Comprensión 10 CI Memoria de trabajo 64
Letras y números 4 CI Velocidad de proceso 59
Figuras incompletas 4
Clave de números 2
Cubos 2
Matrices 8
Historietas 5
Búsqueda de símbolos 4
Rompecabezas 2

WMS-III

Auditivo inmediato 68
Visual inmediato 70
Memoria inmediata 62
Auditivo demorado 66
Visual demorado 67
Reconocimiento auditivo demorado 65
Memoria demorada 60
Memoria de trabajo 63

Entrevista con la Paciente


Elisa no es consciente del grado de deterioro que presenta. Comenta que
lleva una vida normal, la misma que ha llevado años atrás, que suele organizar las

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labores de la casa de forma habitual (cosa que su marido desmiente) y que
únicamente se nota déficits en la visión y algún que otro despiste. Mantiene que
sufrió un infarto cerebral del cual se está recuperando, como le ocurrió a su
madre.

Entrevista con su marido


Durante la entrevista se muestra reticente a hablar sobre la enfermedad y muy
sensible al plantearle aspectos de la misma. A pesar de tener un alto nivel cultural
desconoce el curso de la enfermedad y reconoce no saber cómo tratar a la
paciente. Desea evitar que su esposa conozca el diagnóstico para no causarle
malestar.

CONCLUSIONES DE LA EVALUACIÓN POR ÁREAS: En función de las


puntuaciones obtenidas en las distintas pruebas y las entrevistas realizadas se llegó
a las siguientes conclusiones:
 Orientación: Únicamente presenta leve desorientación temporal.
 Atención: El tiempo de reacción es ligeramente elevado. El volumen
atencional, la atención sostenida y selectiva, así como el seguimiento y
alternancia de la atención son deficitarios.
 Funciones Visuales Superiores: Presenta alteraciones en la integración
visuoperceptiva, así como en la percepción de las relaciones espaciales.
También presenta agnosia aperceptiva (reconocimiento de objetos) con
acromatopsia (reconocimiento de colores), agnosia digital
(reconocimiento de los dedos) y leve prosopagnosia (reconocimiento de
caras).
 Funciones Motoras Superiores: Presenta apraxia constructiva (dificultad
para dibujar o construir en tres dimensiones), apraxia ideomotora de tipo
visuomotora (dificultades para imitar gestos) y apraxia ideatoria (dificultad
en el manejo de objetos).
 Memoria y Aprendizaje: Se aprecian graves déficits en la memoria en
todas sus modalidades (de trabajo, a corto y a largo plazo). La memoria
visual es la más afectada con severos problemas para el almacenamiento y
la recuperación. La memoria episódica se muestra deteriorada aunque le
permite una aceptable orientación.
 Razonamiento: Presenta grandes dificultades para realizar abstracciones y
resolver problemas de relaciones lógicas.
 Funciones Ejecutivas: La regulación verbal del acto motor está afectada
en instrucciones complejas. Presenta incapacidad para mantener las metas
y conseguir una ejecución efectiva. Incapaz de mantener la respuesta
apropiada en tareas complejas o de larga duración.
 Área del lenguaje: En lenguaje presenta síntomas afásicos propios de su
enfermedad: anomia, parafasias sintácticas y semánticas, circunloquios y
reformulaciones. La repetición se encuentra alterada, especialmente en

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sonidos aislados y palabras polisílabas. La fluidez verbal se encuentra
relativamente conservada. A nivel comprensivo presenta déficits en frases
largas, en aquellas que son complejas o en las que se den dos o más
instrucciones. Respecto al habla, le cuesta organizar los movimientos de
los órganos fonatorios (apraxia). La lectura es realizada de forma
secuenciada, omitiendo sonidos, palabras y no siguiendo el orden
visoespacial de los renglones escritos. La escritura también es deficitaria,
omitiendo grafemas e igual que en la lectura, no respeta la disposición
correcta de las palabras en el papel.
 Área adaptativa: Elisa es dependiente en todas las habilidades de la vida
diaria, no siendo capaz de realizar las actividades de vestido, aseo e
higiene personal de forma autónoma, ni tampoco salir a la calle sin
compañía. Sin embargo, es capaz de desenvolverse adecuadamente en
situaciones rutinarias y familiares muy estructuradas.

RECOMENDACIONES: Elisa se beneficiaría de un tratamiento enfocado a sus


déficits cognitivos mediante técnicas de orientación a la realidad y de
entrenamiento cognitivo.

ANOTACIONES SOBRE EL CASO:

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PREGUNTAS

Marque las áreas afectadas en un mapa cerebral.

Indique la utilidad de cada uno de los fármacos que se han prescrito a la paciente.
Indique en qué consiste el MMSE y qué información nos aporta.
Indique qué funciones cognitivas exploran las diferentes pruebas: Test de
Inteligencia no Verbal (Toni-2), Escala de Memoria de Wechsler (WMS-III), Trail
Making Test (TMT-A y TMT-B), Escala de Inteligencia de Wechsler para Adultos
(WAIS III), Test de Fluidez Verbal, Test de Vocabulario de Boston (TVB) y Test
Token.
¿Cuáles son las principales conclusiones que podemos obtener de las entrevistas?
Indique los principales síntomas detectados en un cuadro en el que se señale la
función deficitaria y las áreas concretas.

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Indique el significado de los términos, agnosia, agnosia aperceptiva, acromatopsia,
agnosia digital, prosopagnosia, apraxia, apraxia constructiva, apraxia ideatoria y
función ejecutiva.
Indique el diagnóstico.
Señale los principales síntomas que indican la presencia de este diagnóstico en el
caso actual.
En las recomendaciones se propone el uso de técnicas de Orientación a la
Realidad o de Entrenamiento Cognitivo. ¿En qué consisten?

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CASO 3: NI LO SÉ, NI ME IMPORTA

Un hombre de 58 años de edad acude a consulta tras sufrir un accidente


laboral que le causó un traumatismo craneoencefálico.

ESTUDIO DE LA HISTORIA CLÍNICA: Ingresa en la UCI por sufrir un golpe


directo en la cabeza con un objeto contundente. La puntuación de ingreso en la
Escala de Coma de Glasgow (GCS) fue de 4 puntos (1-1-2). Permaneció en coma
durante un periodo de 10 días y el periodo de amnesia postraumática (PTA) fue de
7 semanas. Los primeros días presentó hipertensión endocraneal grave con mala
respuesta al tratamiento.
La TAC de ingreso mostró fracturas craneales a nivel fronto-témporo-
parietal derecho, contusión extensa hemorrágica fronto-témporo-parietal izquierda
con hinchazón asociada y hemorragia subaracnoidea (HSA) a nivel del tentorio.
Las diferentes imágenes TAC de control mostraron aumento de la lesión
contusiva hemorrágica izquierda que se trató con cirugía mediante craneotomía
fronto-temporal izquierda y lobectomía frontal y temporal izquierda. También
necesitó drenaje ventricular externo y ventilación mecánica. Presentó un episodio
de infección respiratoria y un cuadro de neumotorax izquierdo.
A los tres meses del ingreso pasó al servicio de rehabilitación. Presentó
mejoría de la paraparesia, presentaba extensos osteomas en ambas caderas y
rodillas, desorientación y afectación de las funciones cognitivas.
A los nueve meses del accidente necesitaba ayuda en la comida, sólo
controlaba esfínteres de día y únicamente la orina, necesitaba ayuda y supervisión
para todas las actividades de la vida diaria. Sufría alteraciones del sueño, la
memoria y el carácter, por las cuales tomaba medicación.
En el informe pericial del forense se refiere que presenta aspecto
bradipsíquico y frontalización además de trastornos motores y posturales. El
Instituto Nacional de la Seguridad Social le califica como Incapacitado Permanente en
el grado de Gran Invalidez.
En la actualidad recibe tratamiento de fisioterapia y está medicado entre otros
fármacos y remedios con: metamizol magnésico y haloperidol (30 gotas si se pone
agresivo).

EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA: La evaluación ha constado de:


Entrevista clínica, Examen Cognoscitivo Mini Mental (MMSE), Trail Making Test
(TMT-A y TMT-B), exploración de la vigilancia y el tiempo de reacción, Escala de
Memoria de Wechsler (WMS-III), Escala de Inteligencia de Wechsler para Adultos
(WAIS III), y Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin (WCST).

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RESULTADOS DE LAS PRUEBAS
• MMSE: Total: 22
• TMT-A: Tiempo= 339” Errores=7
• TMT-B: No finaliza
• Vigilancia: Omisiones: 8 de 10
• Tiempo de reacción: 1.603 mseg.

WAIS-III
Puntuaciones Escalares Índices CI
Vocabulario 5 CI Verbal 57
Semejanzas 5 CI Manipulativo 66
Aritmética 2 CI Total 56
Dígitos 4 CI Comprensión verbal 69
Información 5 CI Organización perceptiva 65
Comprensión 2 CI Memoria de trabajo 57
Letras y números 4 CI Velocidad de proceso 65
Figuras incompletas 4
Clave de números 4
Cubos 3
Matrices 6
Historietas 6
Búsqueda de símbolos 4
Rompecabezas 4

WMS-III
Auditivo inmediato 71
Visual inmediato 74
Memoria inmediata 78
Auditivo demorado 69
Visual demorado 74
Reconocimiento auditivo demorado 73
Memoria demorada 71
Memoria de trabajo 61

WCST (centiles)
Errores 1
Respuestas perseverativas 1
Errores perseverativos 5
Errores no perseverativos 1
Respuestas de nivel conceptual 1

Entrevistas con la familia y con el paciente


Informan que el paciente muestra un comportamiento exigente e infantil,
siendo agresivo en determinadas ocasiones. Comentan que dice lo primero que se

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le pasa por la cabeza y en ocasiones insulta a los demás. Hace comentarios
sexuales poco adecuados y no aguanta que le lleven la contraria. Estas conductas
se acentúan cuando está a solas con la familia y se atenúan en presencia de
extraños. Pasa el día sin hacer nada y cuesta mucho trabajo que inicie cualquier
acción. En las ocasiones en que quiere hacer algo, plantea actividades irrealizables.
Él piensa que se encuentra bien. Los familiares se quejan de que el paciente está
siempre serio, como si estuviese deprimido. Pasa de la apatía a la irritación con
gran facilidad. A pesar de que las limitaciones físicas no son muy incapacitantes, el
paciente es totalmente dependiente en las actividades de la vida diaria, el
desplazamiento y la toma de decisiones, porque no se preocupa por los asuntos
cotidianos ni sabe cómo resolverlos.

ANOTACIONES SOBRE EL CASO:

PREGUNTAS

1. Marque las áreas afectadas en un mapa cerebral.


2. En función de la puntuación obtenida en la GCS y la duración del coma
¿Cuál será el pronóstico?
3. ¿Qué es la amnesia postraumática?
4. ¿En qué consiste la hipertensión endocraneal? ¿Cuáles son sus
tratamientos?
5. Indique en qué consiste una craneotomía.
6. Indique en qué consiste un drenaje ventricular externo.
7. Indique la utilidad de cada uno de los fármacos que se han prescrito al
paciente.
8. ¿Qué es la bradipsiquia?
9. ¿En qué consiste la frontalización?
10. En función de los resultados obtenidos en las diferentes pruebas, indique
cuales son los principales déficits cognitivos del paciente.
11. ¿Cuáles son las principales conclusiones que podemos obtener de las
entrevistas?
12. Indique los principales síntomas detectados.

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CASO 4: Demasiado lento

Un joven de 22 años de edad que había sufrido un traumatismo


craneoencefálico acudió a consulta para que se le realizara una evaluación
neuropsicológica. El sujeto fue enviado por su aseguradora para conocer las
secuelas cognitivas y comportamentales que sufría. Se trataba de un estudiante
universitario que hasta el momento del accidente había tenido unas capacidades
normales y nunca había presentado problemas de conducta. Al acudir al centro de
evaluación presentaba un buen aspecto físico, pero su expresión era extraña y sus
movimientos y contestaciones eran de una lentitud extrema.

ESTUDIO DE LA HISTORIA CLÍNICA


El paciente sufrió un traumatismo craneoencefálico (TCE) por atropello
con pérdida de conciencia y amnesia postraumática (PTA), posteriormente
presentó una crisis comicial que no se repitió. Ingresó en el hospital sin focalidad
neurológica con una puntuación de 15 en la Glasgow Coma Scale (GCS) que se
deterioró pasando a un GCS de 13. Se le diagnosticó un TCE con hematoma
subdural y contusión hemorrágica. En la Tomografía Axial Computerizada (TAC)
se observó un hematoma subdural izquierdo junto a una imagen compatible con
contusión hemorrágica. Se realizó craneotomía frontotemporal izquierda con
evacuación del hematoma subdural y resección parcial de la contusión
hemorrágica.
Seis meses después se realiza una Tomografía por Emisión de Positrones
(PET) en la que aparecen discretos focos de hipometabolismo cortical
frontolateral inferior izquierdo en relación con alteraciones de atrofia focal
encontradas en Resonancia Magnética (RM). En una RM de la misma fecha se
aprecia una pequeña zona de atrofia cortical frontal izquierda. En el
electroencefalograma (EEG) no se evidencian anomalías.

EVALUACIÓN
La evaluación fue exhaustiva por deseo de la aseguradora y se realizaron
numerosas pruebas: Entrevista clínica con el paciente y su madre, Examen
Cognoscitivo Mini Mental (MMSE), Trail Making Test (TMT-A y TMT-B), Test
de Atención d2, Velocidad de Escritura (VE), Test de Retención Visual de Benton
(TRVB), Test de Corsi (TC), Test de Memoria Lógica (TML), Curva de Memoria
de Luria (CML), Test de Inteligencia no Verbal (Toni-2), Test de Clasificación de
Tarjetas de Wisconsin (WCST), Escala de Inteligencia de Wechsler para Adultos
(WAIS III), Test de Fluidez Verbal (TFV), Test de Vocabulario de Boston (TVB),
Lámina Compleja de Boston, Test Token (TT), Formación de frases, Velocidad de
lectura y Comprensión lectora.

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RESULTADOS DE LAS PRUEBAS
MMSE: Total: 24
TMT-A: T= 245 E= 0
TMT-B: T= 409 E= 2
d2 (centiles): Total: 1 Concentración: 1
VE: 5,7 segundos por letra
TC: Span: 3
TML: Normal
CML: IASP: 5.4 IRR: 4.7 GM: 0
Toni 2: CI: 72 Centil: 4
TFV: D: 2 L: 2 I: 1 CAT: 2
Token: Centil: 1

WAIS-III
Puntuaciones Escalares Índices CI
Vocabulario 7 CI Verbal 71
Semejanzas 7 CI Manipulativo 63
Aritmética 5 CI Total 65
Dígitos 5 Comprensión verbal 86
Información 9 Organización perceptiva 69
Comprensión 2 Memoria de trabajo 65
Letras y números 4 Velocidad de proceso 65
Figuras incompletas 7
Clave de números 2
Cubos 5
Matrices 3
Historietas 5
Búsqueda de símbolos 3
Rompecabezas 4

TRVB
Errores 19
Errores a la derecha 10
Errores a la izquierda 8
Correctas 0

WCST (centiles)
Errores 1
Respuestas perseverativas 1
Errores perseverativos 1
Errores no perseverativos 1
Respuestas de nivel conceptual 1

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Entrevista con el paciente
El paciente acudió a la consulta correctamente aseado y vestido. Su gesto era
impasible, como si no tuviese emociones o no las pudiese expresar. Sus
movimientos eran extremadamente lentos y realiza largas pausas antes de
responder, hasta tal punto que resultaba difícil mantener una conversación y había
que contener la tendencia a impacientarse. Hablaba en voz muy baja, como si
tuviese algún problema de garganta o fuese extremadamente tímido, y sus
respuestas eran escuetas y muy concretas, respondiendo a la pregunta formulada
sin añadir nada más. Se mostraba poco comunicativo y se limitaba a contestar a
aquello que se le preguntaba. Se quejaba de dolor de cabeza, mareos y cansancio y
decía sentirse muy “agobiado” y sin ganas de nada. Atribuyó sus problemas a las
secuelas del TCE sufrido en el atropello. Manifestaba estar menos activo que
antes, sin ilusión por las cosas que antes le gustaban. Nos dijo que sus únicas
actividades actuales eran pasear, leer y ver la televisión.

Entrevista con la madre del paciente


La madre informó de que lo notaba demasiado tranquilo, con pérdida de
iniciativa y reflejos, así como con debilidad pues se cansaba rápidamente. En
ocasiones había que repetirle las cosas y tenía olvidos frecuentes en situaciones
cotidianas. Respecto a su personalidad, lo encontraba más nervioso que antes,
pero no presentaba conductas de irritabilidad o agresividad. No tenía problemas
en las habilidades de la vida diaria, siendo independiente en todas las áreas (aseo,
vestido, comida, dinero, deambulación).

Tras analizar los datos obtenidos por las entrevistas, la historia clínica y los
resultados de las pruebas se procedió a realizar un informe que fue entregado al
médico de la mutua que enviaba al sujeto.

ANOTACIONES SOBRE EL CASO:

PREGUNTAS
1. Marque las áreas afectadas en un mapa cerebral.
2. En función de la puntuación obtenida en la GCS ¿Cuál será el pronóstico?
3. ¿Qué es un hematoma subdural?
4. ¿Qué una contusión hemorrágica?
5. ¿En qué consiste una PET? ¿Para qué se utiliza?
6. Indique en qué consiste una RM.
7. En función de los resultados obtenidos en las diferentes pruebas, comente
la ejecución del paciente en las siguientes áreas: velocidad de
procesamiento, orientación y atención, memoria, visopercepción y

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visoconstrucción, formación de conceptos y razonamiento, funciones
ejecutivas, iinteligencia, lenguaje, emoción y conducta.
8. Poniendo en común la información proporcionada por la historia clínica,
las entrevistas y los resultados de las pruebas ¿Cuales son las principales
conclusiones que podemos obtener de la evaluación?
9. Indique el diagnóstico.
10. ¿Cuál sería el principal diagnóstico diferencial?

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Caso 5: La abogada

Una mujer de 47 años, abogada, casada y con 2 hijos acude a consulta para
evaluación neuropsicológica.

HISTORIA CLÍNICA
Paciente que ingresa con cefaleas de larga evolución exacerbadas en las 2
últimas semanas previas a su ingreso con trastornos de conducta y vómitos de
repetición, así como cierta alteración y dificultad para hablar. Las pruebas de
neuroimagen muestran los siguientes hallazgos:
TAC cerebral en el que se aprecia lesión isodensa frontal izquierda que
desplaza estructuras de la línea media.
RM encefálica que muestra una masa extra-axial en polo frontal anterior
izquierdo, importante efecto masa sobre la hoz del cerebro y sistema ventricular.
El diagnóstico es de meningioma frontal.

ANOTACIONES PARA ESTE CASO:

PREGUNTAS

1. ¿Qué indican los síntomas de la paciente respecto al tipo de patología?


2. ¿Qué es un meningioma?
3. ¿Es benigno o maligno?
4. ¿Qué es el efecto masa?
5. ¿Qué es la desviación de la línea media?
6. Localiza la lesión en un mapa cerebral.
7. En función de la localización de la lesión, ¿Cuáles serían los síntomas
esperados?
8. Planifica una evaluación neuropsicológica de trastornos frontales eligiendo
las pruebas que consideres oportunas.
9. Indica el tratamiento psicológico que requieren el paciente y su familia.

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CASO 6: Desinhibida

Paciente de 49 años de edad que acude a consulta en para evaluación


neuropsicológica tras infarto cerebral isquémico.

ESTUDIO DE LA HISTORIA CLÍNICA


La paciente presentaba antecedentes de hipertensión arterial (HTA) de larga
evolución, tabaquismo y obesidad. Estuvo en tratamiento por depresión cuatro
años atrás. Al ingreso en la UCI la imagen TAC mostró un infarto parieto-
occipital derecho en las áreas de las arterias cerebral anterior (ACA) y cerebral
media (ACM) derechas. Precisó ventilación mecánica prolongada.
Al alta de la UCI estaba consciente, desorientada, con hemiparesia izquierda,
afectación del nervio facial derecho, paraparesia, parálisis de cuerda vocal
izquierda y sin control de esfínteres. En la RM realizada a los dos meses del
infarto cerebral, se observa un amplio infarto temporo-parieto-occipital derecho
junto a múltiples infartos lacunares en sustancia blanca fronto-parietal, localizada
preferentemente a nivel periventricular y de ambas cápsulas internas. Es dada de
alta hospitalaria a los 4 meses del ingreso.

EVALUACIÓN
La evaluación constó de: Entrevista clínica a la paciente y los familiares, Test
de Mini-Estado Mental (MMSE), Test de Trazado Trail Making Test, (TMT-A y
TMT-B), Test de Memoria Lógica (TML), Test de Retención Visual de Benton
(TRVB), Test de Inteligencia No-Verbal, (Toni-2), Test de Clasificación de
Tarjetas de Wisconsin (WCST), Test de Corsi (TC), Test de atención d2, Escala de
Inteligencia de Wechsler (WAIS-III) y pruebas de visoconstrucción mediante
dibujos.

RESULTADOS DE LAS PRUEBAS


MMSE: PD= 22, deterioro leve
TMT-A: No puntuable. Se interrumpe.

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Ejecución de la paciente en TMT-A

TMT-B: Incapaz de intercambiar números y letras. Se interrumpe.


TML: 1

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TONI-2: PD= 5, Centil = < 4%
WCST: Se interrumpe dada la cantidad de respuestas perseverativas
TC: 1
D2: Todas las escalas Pc<1. Sólo responde a la zona derecha de la página.

TRVB
Errores 23
Errores a la derecha 8
Errores a la izquierda 15
Correctas 1

WAIS-III
Puntuaciones Escalares Índices CI
Vocabulario 7 CI Verbal 79
Semejanzas 7 CI Manipulativo 60
Aritmética 8 CI Total 67
Dígitos 8 CI Comprensión verbal 88
Información 10 CI Organización perceptiva 60
Comprensión 2 CI Memoria de trabajo 73
Letras y números 2 CI Velocidad de proceso 58
Figuras incompletas 6
Clave de números 3
Cubos 1
Matrices 3

Dibujo del despacho de evaluación.

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Dibujo del evaluador

Entrevista con los familiares


Informan que las actividades de la paciente se encuentran muy reducidas. En
la actualidad no maneja dinero ni se ocupa de sus asuntos económicos. Refieren
que se encuentra incómoda en situaciones sociales y piensan que se han producido
cambios en su conducta y su personalidad, pasando de ser una persona inhibida,
pasional y de fuerte emotividad, a perder el interés por todo lo que no sean
necesidades básicas como comer y dormir. Comentan episodios de conductas
agresivas pero que actualmente son raros. De sus conductas peligrosas destaca la
falta de precaución en su deambulación por la ciudad, sobre todo al cruzar las
calles con tráfico.
A la familia les preocupan los cambios en su personalidad y humor, sobre
todo por los episodios de aumento de irritabilidad y pérdida de habilidades de
comportamiento social, apatía, falta de responsabilidad, falta de iniciativa e interés.
Refieren que la paciente no conserva sus amistades pero tampoco parece que le
preocupe su falta de vida social. Ha perdido la capacidad de leer y escribir
correctamente y tiene dificultades para arreglarse por las mañanas, necesitando
ayuda para peinarse, maquillarse y vestirse correctamente. Comentan que pierde
cosas constantemente y a veces no las encuentra aunque estén a la vista.

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Entrevista con la paciente
En la entrevista se observa a la paciente desinhibida, con conductas de
utilización, apatía y falta de iniciativa. Muestra cierta conciencia de enfermedad y
se da cuenta de manera imprecisa de sus dificultades físicas e intelectuales, aunque
no parece importarle. No es consciente de su principal déficit. Muestra
impulsividad en su conducta y falta del control de impulsos. Durante la entrevista
eructa y lanza ventosidades, después de lo cual se ríe. Cuando se encuentra
incómoda o molesta, gruñe y en ocasiones da patadas o pellizcos.

ANOTACIONES PARA ESTE CASO:

PREGUNTAS

1. ¿Puedes señalar en los dibujos del cerebro el territorio irrigado por la


arteria cerebral anterior (ACA), la arteria cerebral media (ACM) y la
arteria cerebral posterior (ACP)?
2. ¿Qué es un infarto cerebral isquémico?
3. ¿Cuáles son sus causas más frecuentes?
4. ¿Cuáles son los principales factores de riesgo?
5. ¿Cuáles son los principales síntomas de un infarto en la ACA derecha?
6. ¿Y en la ACM derecha?
7. ¿Qué secuelas muestran las pruebas neuropsicológicas?
8. ¿Qué trastorno puede observarse en los dibujos realizados por la paciente?
9. ¿Qué síntomas podemos deducir de estas entrevistas?

22
CASO 7: El Manto Divino

Un paciente de 25 años acudió a consulta acompañado por sus padres por


presentar numerosos síntomas cognitivos y conductuales. Sufría epilepsia no
controlada que limitaba mucho su calidad de vida. Se trataba de un chico ingenuo,
con la mentalidad de un niño pequeño, de baja altura y elevado peso. Hablaba con
lentitud, utilizando unas expresiones muy características y mostraba un extraño y
casi incomprensible sentido del humor. Sus padres estaban desesperados, pues
habían peregrinado por todos los especialistas de España y algunos del extranjero
y nadie había podido controlar los ataques. Las extrañas conductas de su hijo les
preocupaban y desconcertaban.

ESTUDIO DE LA HISTORIA CLÍNICA


El paciente sufría epilepsia desde los 18 meses, con varios episodios de status
epilépticos que le produjeron largos periodos de coma 2 veces, a los 15 y a los 19
años. Presentaba un elevado número de crisis diarias y en un gran número de
modalidades. Según la historia clínica no era reactivo a la medicación y aunque se
habían probado todos los fármacos disponibles en el mercado, ninguno había
mostrado efectividad. El EEG mostraba enlentecimiento y anomalías paroxísticas
en temporal izquierdo. La última RM de las muchas que se le habían realizado
durante su vida mostraba imágenes tanto hiperdensas como hipodensas en
hipocampo izquierdo con ligero efecto masa. Durante el periodo de evaluación
estaba tomando clonazepam, fenobarbital, lamotrigina y haloperidol.
En el momento del estudio se encontraba en lista de espera para una
resección del hipocampo izquierdo.

EVALUACIÓN
La evaluación consistió entre otras pruebas en: entrevistas clínicas con los
padres y el paciente, Trail Making Test (TMT-A y TMT-B), Test de Símbolos y
Dígitos (SDMT), medición del tiempo de escritura, Test de Laberintos de
Portheus, Matrices Progresivas de Raven (SPM), Escala de Inteligencia de
Weschler para Adultos (WAIS-III), Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin
(WCST).

RESULTADOS
TMT-A: se excede en el tiempo.
TMT-B: se excede en el tiempo.
DSMT: Pc<1.
Tiempo de escritura: 0,64 letras por segundo.
Test de Laberintos de Portheus: CI=82.
Matrices progresivas de Raven: Pc<5
Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin (WCST): Pc<5

23
WAIS-III
Puntuaciones Escalares Índices CI
Vocabulario 2 CI Verbal 58
Semejanzas 4 CI Manipulativo 60
Aritmética 3 CI Total 56
Dígitos 7 CI Comprensión verbal 61
Información 5 CI Organización 69
perceptiva
Comprensión 2 CI Memoria de trabajo 64
Letras y números 3 CI Velocidad de proceso 65
Figuras incompletas 5
Clave de números 3
Cubos 6
Matrices 4
Historietas 1
Búsqueda de símbolos 5
Rompecabezas 4

Entrevista con los padres


La familia comentaba que las crisis parecían aumentar cuando estaba ansioso
o sorprendido, y en general cuando se excitaba, pero que en realidad también
podían presentarse en cualquier momento. Estas crisis le suponían un problema a
la hora de desplazarse por la ciudad, pues aunque tuviese un cuidador que le
acompañaba, cada vez que sufría un ataque en la calle alguien llamaba a una
ambulancia y ésta llevaba al paciente al hospital donde le ingresaban al menos 24
horas a menos que el cuidador pudiese convencerles de lo contrario. En cuanto a
sus síntomas cognitivos, hasta los 15 años tuvo un desarrollo intelectual normal,
su retraso comenzó tras el coma que sufrió a esa edad y parece haberse acentuado
con el tiempo. La madre informó de que presentaba problemas en su relación con
los demás, no tenía amigos y sus sucesivos cuidadores le duraban poco porque se
enfadaba con ellos y porque era muy pesado en sus conversaciones e intereses.
Cuando conocía a una persona pasaba por varias fases, la primera era un afecto
exagerado, pasando después a la alternancia entre la aceptación y el rechazo y
finalmente consideraba a esta persona su enemigo y le achacaba numerosos
defectos, acusándole además de tramar conspiraciones contra él. No solían
transcurrir más de unos meses entre la primera y la última fase. No soportaba que
se le llevase la contraria o que las cosas se hicieran de forma distinta a la que él
prefería, todo debía hacerse de una manera concreta y cualquier cambio hacía que
se pusiera muy nervioso y se enfadara, lo cual provocaba grandes conflictos
familiares, sobre todo con sus hermanas.
Tenía dificultades a la hora de conocer a nuevas personas, mostrando poco
tacto social y dificultades en expresar lo que realmente quería decir. Era muy
infantil y hablaba de los dibujos animados como si fuesen reales. Hablaba mucho
de religión, sobre todo de Jesucristo y algunos santos y también solía decir cosas

24
bastante disparatadas sobre magia y cosas similares. Se enfadaba con facilidad y en
ocasiones se enfurecía tanto que no podía controlarse y destrozaba el mobiliario o
atacaba a sus padres. El padre decía que aún podía controlarlo físicamente debido
a la poca coordinación de su hijo, pero temía lo que ocurriría dentro de unos años
cuando fuese demasiado anciano para manejarlo.

Entrevista con el paciente


El paciente utilizaba un lenguaje peculiar, parafásico, verborreico e
idiosincrásico, con numerosos neologismos, vocabulario infantil y referencias a
dibujos animados y películas para niños. Contaba que Dios le había sometido a un
castigo desde su infancia que le impide ser como las demás personas (lo llamaba el
manto divino, pues era un manto que San José le había echado sobre la cabeza).
Achacaba sus crisis epilépticas y trastornos cognitivos a la brujería realizada por
los santos o demonios, nunca era capaz de aclararlo. Manifestaba ideas de
referencia y explicaba que muchas de las cosas que se decían por televisión se
referían a él y sus circunstancias. Auguraba un futuro apocalíptico para toda la
humanidad, en el que “se acabarán los ordenadores”, “los niños invadirán las
catedrales”, y lo más alarmante de todo: “se acabará el papel higiénico”. Todo esto
lo sabía porque varias personalidades místicas o famosas se le habían aparecido
para comunicárselo (entre ellos Jesucristo, San José y Walker Texas Ranger).
Durante la evaluación el paciente sufrió varias crisis epilépticas (ausencias y
crisis tónico-clónicas). Decía no tener interés en el sexo, pero la observación en
presencia de mujeres jóvenes desmentía tal declaración, aunque no sabía cómo
tratar a las chicas. Se quejaba frecuentemente de no ser como los demás y
lamentaba haber sido elegido por Dios para llevar una pesada carga que le había
destrozado la vida.

ANOTACIONES SOBRE ESTE CASO:

PREGUNTAS
1. Señala en un mapa del cerebro las áreas afectadas.
2. ¿En qué consiste un estatus epiléptico?
3. Indica para que se emplean los medicamentos recibidos por el paciente.
4. En función de las pruebas neuropsicológicas indica el estado del paciente.
5. ¿Cuál es la causa de sus trastornos cognitivos?
6. Indica los síntomas que extraemos de las entrevistas.
7. ¿Cuál es la causa de sus trastornos psiquiátricos?
8. Indica el nombre del síndrome de personalidad padecido por el paciente.
9. El paciente presenta numerosos factores de riesgo para que su epilepsia
provoque trastornos neuropsicológicos. Enuméralos.
10. El paciente se encuentra en lista de espera para ser intervenido de
lobectomía temporal y amigdalo-hipocampectomía. Indica en qué consisten
tales operaciones, para que se realizan y cuáles pueden ser sus efectos.

25
CASO 8: Muerte Súbita

Tras sufrir un episodio de muerte súbita, una mujer de 44 años acudió a


consulta para que se le realizara una evaluación neuropsicológica aconsejada por
su médico, ya que éste había detectado graves alteraciones cognitivas y cambios en
la personalidad.

ESTUDIO DE LA HISTORIA CLÍNICA


La paciente presentaba informes del hospital en los que constaban
antecedentes de tabaquismo, probable enolismo y depresión en tratamiento con
psicofármacos durante los cinco años anteriores. Había sufrido tres episodios de
síncopes/presíncopes, uno de ellos etiquetado de hipotensión postural. En varias
ocasiones había tenido espasticidad en las manos que ella achacaba a efectos de la
ansiedad.
Según los informes médicos, se consideraba que en el momento de la muerte
súbita probablemente sufriera anorexia nerviosa, esto ocurrió un año antes de
acudir a nuestra consulta y en informe se cita textualmente: “Ingreso en UCI con
un episodio de muerte súbita por fibrilación ventricular, en el contexto de un
trastorno metabólico nutricional severo con miocardiopatía dilatada de origen
enólico”.
En la TAC craneal de aquel momento se apreciaron infartos lacunares
bibasales y atrofia cortical. En un nuevo TAC realizado al alta permanecía la
atrofia cortical pero no los infartos lacunares. El EEG era compatible con
afectación cerebral difusa. En el momento de la evaluación seguía tratamiento con
lorazepam, olanzapina y piracetam.

EVALUACIÓN
La evaluación constó de: Entrevista clínica con la paciente y con su marido,
Mini Mental State Test (MMST), Trail Making Test, Test de Corsi, Test de
Memoria Lógica (ML), Curva de Memoria de Luria (CML), Test de Fluidez
Verbal, Matrices Progresivas de Raven (SPM), Test de Retención Visual de
Benton (TRVB) y Escala de Inteligencia de Wechsler para Adultos (WAIS-III).

RESULTADOS
MMS: Total: 23
TMT-A: Tiempo= 242” Errores= 2
TMT-B: Tiempo= 480” Errores= 10
Test de Corsi: PT: 0
ML: PT: 0
CML: Índice de recuerdo real (IRR): 3
Índice de aspiración (IAsp): 5
Ganancia mnésica (Gmn): 0
Fluidez Verbal: D: 5 L: 3 I: 5 CAT: 7
SPM: Sin finalizar. A: 11 B: 8 C: 5

26
TRVB: Correctas: 1
Errores: 19 (10 derecha y 7 izquierda).

WAIS-III
Puntuaciones escalares Índices CI
Figuras incompletas 1 CI Verbal 72
Vocabulario 9 CI Manipulativo 54
Clave de números 1 CI Total 58
Semejanzas 8 CI Comprensión verbal 84
Cubos 3 CI Organización perceptiva 55
Aritmética 2 CI Memoria de trabajo 56
Matrices 3 CI Velocidad de proceso 54
Dígitos 3
Información 5
Historietas 3
Comprensión 9
Búsqueda de símbolos 1
Letras y números 4
Rompecabezas 3

Entrevista con el marido


El marido acudió a la entrevista con aspecto abatido y muy preocupado por
el estado de su mujer. Contaba que aunque ella se encontraba abatida y con
problemas físicos y mentales antes de su trastorno actual, el cambio sufrido había
resultado espectacular. Uno de los principales cambios que encontraba era que ella
había perdido la memoria y no recordaba lo que hizo hacía horas e incluso
minutos. También olvidaba donde estaba o el día que era. Informó que su esposa
era totalmente dependiente de él y de su madre en todos los ámbitos de su vida.
No podía realizar actividades cotidianas como hacer la comida, cuidar de su
higiene corporal, elegir o mantener su ropa en buenas condiciones, realizar las
tareas de la casa, utilizar los electrodomésticos, deambular en solitario o manejar
dinero. A menos que se la obligara, pasaba el día acostada sin hacer nada y no
tenía interés en ver a amigos o familiares. El marido dijo de ella las siguientes
palabras: “es como un fantasma, está aquí pero parece que su mente está en otra
parte”, “se comporta como un robot, hace lo que le dices pero parece que no
tenga voluntad”, “solo se parece a como era antes en que nunca quiere comer”.
Antes era irritable y tenía mucha personalidad, pero ahora “es como si no tuviese
vida”.

Entrevista con la paciente


La paciente tenía un aspecto extraño, con falta de expresión y de iniciativa,
causaba la impresión de estar perdida e indefensa y en ocasiones hacía leves gestos
de extrañeza o sorpresa. Presentaba desorientación espacial y sobre todo temporal
y estaba orientada personalmente, pero no respecto al ambiente que la rodeaba

27
(actividades, acontecimientos de actualidad, etc.). Durante las entrevistas y las
pruebas de evaluación se evidenciaron diversos síntomas, entre los cuales
destacamos el aplanamiento afectivo, la falta de empatía, la dificultad en la toma
de decisiones, la inflexibilidad conductual, la pérdida de iniciativa y la falta de
espontaneidad. Mostraba incapacidad para relacionarse de manera adecuada con
otras personas porque no tenía ningún interés en el contacto social. No tenía
ninguna iniciativa para realizar actividades, preguntar o hacer comentarios, incluso
el mantener una conversación le resultaba angustioso y prefería permanecer
callada sin tener que esforzarse por hablar o prestar atención. Le resultaba difícil
comprender instrucciones largas o complejas, aunque entendía perfectamente el
lenguaje cuando se empleaban frases cortas. Durante las sesiones de evaluación no
recordaba el nombre del evaluador y tampoco recordaba si lo había visto en las
sesiones anteriores. En ocasiones se mostraba confusa y perdía el hilo de la tarea
que estaba realizando.

ANOTACIONES SOBRE ESTE CASO:

PREGUNTAS

1. ¿Qué es la muerte súbita?


2. ¿Qué trastorno ha provocado el daño cerebral en la paciente?
3. ¿Qué es atrofia cortical?
4. ¿Para qué sirve la medicación que estaba tomando durante la
evaluación?
5. ¿Cuáles son los principales factores de riesgo que presentaba la
paciente antes de la aparición de su enfermedad?
6. ¿Qué secuelas cognitivas muestran las pruebas neuropsicológicas?
7. ¿Cuál es el trastorno cognitivo más grave?
8. ¿Qué síntomas podemos deducir de las entrevistas?
9. ¿Cuál es el síntoma conductual más grave?
10. Indica las principales conclusiones de la evaluación.

28
CASO 9: La violinista

Paula es una niña de 10 años de edad que acude a consulta por problemas de
conducta.

ESTUDIO DE LA HISTORIA CLÍNICA


A Paula se le realiza una RMN hace varios años en la que se aprecia una
lesión hemisférica derecha extensa de origen connatal y se le recomienda en su
informe rehabilitación de la coordinación visomotora de la mano afectada.

EVALUACIÓN
La evaluación ha consistido en: entrevista clínica con los padres, entrevista
con el tutor escolar, entrevista con la paciente, Escala de Inteligencia de Wechsler
para niños (WISC-R), Matrices Progresivas de Raven (SPM), Test de Retención
Visual de Benton (TRVB).

RESULTADOS

WISC-R
Información 15 Fig. Incomp. 11
Semejanzas 14 Historietas 10
Aritmética 12 Cubos 6
Vocabulario 14 Rompecabezas 6
Comprensión 19 Claves 12
Dígitos 7 Laberintos 9
CI Verbal 132 CI Manipulativo 92
CI Total: 123

SPM: Centil 90
TRVB: Errores: 5 Correctas: 8 Derecha: 3 Izquierda: 2
Déficit inexistente.

29
TRVB

La ejecución es correcta La ejecución es incorrecta

Entrevista con los padres

Los padres de Paula refieren que esta es una niña excesivamente responsable,
que se exige mucho a sí misma y en la realización de cualquier tarea es muy
perfeccionista. En el colegio obtiene muy buenas calificaciones excepto en
Educación física y Educación artística, donde sus calificaciones están dentro de la
media. Comentan que en casa, suele enfadarse con frecuencia e irse a su
habitación sin querer ver a nadie durante un tiempo. Incluso en ocasiones ha
verbalizado intentos de autolisis. Cuando se le pasa, actúa como si nada hubiese
ocurrido.

Entrevista con el tutor


Respecto a su rendimiento escolar, su tutor refiere que no tiene dificultades,
es muy trabajadora, participativa en clase y autoexigente. Si bien comenta que la
actitud de Paula no es muy adecuada ya que cuando algo no le sale como ella
pretende rompe a llorar, ello hace que sus compañeros se burlen de ella y por
tanto hace que se aleje del grupo. Todo ello se incrementa cuando se realizan
actividades en equipo en las cuales suele enfadarse y llorar con facilidad, acusando
a sus compañeros de que hablan mal de ella o la ignoran. No se encuentra, por
tanto, integrada en su grupo de iguales.

Entrevista con la paciente


A Paula le gusta ir al colegio aunque comenta que sus compañeros a veces se
burlan de ella. Reconoce que suele enfadarse tanto con ella misma como con los

30
demás cuando algo no le sale bien. Las asignaturas que no le gustan son dibujo y
manualidades. Se encuentra en el conservatorio en clases de violín, pero afirma
que asiste a las mismas porque sus padres quieren pero que a ella no le gusta ir.

ANOTACIONES SOBRE ESTE CASO:

PREGUNTAS

1. ¿Qué conclusiones podemos sacar de la puntuación en las SPM?


2. ¿Qué conclusiones podemos sacar de la puntuación en WISC?
3. ¿Qué conclusiones podemos sacar de la puntuación en TRVB?
4. ¿Cuál es el diagnóstico neuropsicológico?
5. ¿Cuáles son las principales conclusiones de la evaluación?

31
Caso 10: ¿Deprimida?

Patricia tiene 32 años y acude a consulta para evaluación neuropsicológica


por secuelas de neoplasia cerebral intervenida.

ESTUDIO DE LA HISTORIA CLINICA


Hace 12 años la paciente presentó un proceso expansivo parietal posterior
izquierdo (ependimoblastoma de grado III) que cursó con cuadro de hipertensión
intracraneal y hemiparesia izquierda que no cedía con tratamiento médico y se
intervino quirúrgicamente. Precisó radioterapia y quimioterapia. Presento crisis
parciales por las que estuvo en tratamiento antiepiléptico hasta el año 2006. En
consulta de control, se observó en TAC un tumor interhemisférico, frontal
posterior (meningioma). Durante este estudio, presentó estatus epiléptico que
precisó ingreso en UCI. Hace 6 meses se intervino un meningioma meningotelial
de grado I, WHO. En estudio EEG, se informa de afectación cerebral difusa de
grado leve a moderado junto con frecuentes anomalías epileptiformes de
expresión temporal izquierda. Se encuentra en tratamiento con levetiracetam1000
(1-0-1) y fenitoína 100 (1-1/2-1).

EVALUACIÓN
La evaluación ha consistido en: Entrevistas clínicas con Patricia y con su
madre, Examen Cognoscitivo Mini-Mental (MMSE), evaluación de la
lectoescritura, Curva de Memoria de Luria (CML), Test de Fluidez Verbal (TFV),
Test de Retención Visual de Benton (TRVB), Test de Símbolos y Dígitos
(SDMT), Test de Memoria Lógica (TML), Test de trazado (TMT-A y TMT-B),
Test de Inteligencia No-Verbal (TONI-2), Exploración Clínica de las Apraxias
(ECA), Test de Corsi (TC), Escala de inteligencia de Wechsler (WAIS-III), Tets de
Clasificación de Tarjetas de Wisconsin (WCST).

RESULTADOS
MMSE: Puntuación= 25; centil < 10
CML: IRR: 6.8; IA: 5.1; GM: 6; IApr1=1.25; IApr2=0.75;
Iapr3=2.0
TFV: D= 11; L= 8; I= 12; Categorías= 15
TRVB: Correctas: 4; Errores: 10 (derecho 6 - izquierdo 3)
SDMT: Correctas: 20; Errores: 3
TML: PT= 1
TMT-A: Suspendido, tiempo > 5min.
TMT-B: Suspendido, tiempo > 5 min.
Toni-2: PD= 19; CI < 65
ECA: Total 16/16
TC: Span = 4; PT= 4
Tarea go no-go: correcta

32
WCST (centiles):
Errores: 2
Respuestas Perseverativas: < 1
Errores perseverativos < 1
Respuestas de Nivel conceptual: < 1

WAIS-III
Puntuaciones escalares Índices CI
Figuras incompletas 4 CI Verbal 76

Vocabulario 8 CI Manipulativo 62
Clave de números 2 CI Total 68
Semejanzas 9 CI Comprensión verbal 82
Cubos 2 CI Organización 67
perceptiva
Aritmética 3 CI Memoria de trabajo 64
Matrices 8 CI Velocidad de proceso 59
Dígitos 6
Información 4
Historietas 5
Comprensión 10
Búsqueda de símbolos 4
Letras y números 4
Rompecabezas 2

Entrevistas

Patricia tiene buena presencia, acude a consulta cuidadosamente arreglada y


vestida. Lleva una peluca para ocultar la caída del cabello producida por la
quimioterapia y explica que para tener ese aspecto ha necesitado la ayuda de su
madre, pero que no quiere salir de casa con “pinta de enferma”. Comenta que en
casa realiza algunas tareas, aunque pocas, y lo que más hace es ver el ordenador y
jugar con la videoconsola a juegos de entrenamiento mental. Dice encontrarse
algo deprimida y no tener demasiadas ganas de hacer. Su actividad física es escasa
y cuando sale ha de hacerlo acompañada. Informa que ha notado un
empeoramiento de sus capacidades intelectuales, antes de la primera operación era
muy inteligente, con excelentes notas en todos sus estudios, mientras que ahora se
siente inferior a las demás personas de su entorno. Su madre la ve muy torpe
físicamente, dice que se cae mucho y es muy lenta en sus movimientos. También
refiere que está aumentando considerablemente de peso. Le observa problemas de
memoria y de orientación espacial referidas a su vida cotidiana ya que no sabe
dónde está y no puede salir sola porque se pierde. Tampoco es capaz de realizar

33
compras sencillas, se pone nerviosa, se confunde y no resuelve las operaciones
requeridas para ello. Sus relaciones sociales son nulas desde la última intervención
(hace seis meses). Sólo sale si alguna de sus amigas la llama. También refiere
problemas de sueño.

ANOTACIONES SOBRE ESTE CASO:

PREGUNTAS

1. Marque las áreas afectadas en un mapa cerebral.


2. ¿Qué es un ependimoblastoma de grado III?
3. ¿Qué es una crisis parcial?
4. ¿Qué es un meningioma meningotelial?
5. ¿Para qué se utilizan los medicamentos que recibe la paciente?
6. ¿Qué es un EEG y para que se utiliza?
7. En función de los resultados obtenidos en las diferentes pruebas,
indique cuales son los principales déficits cognitivos de la paciente.
8. ¿Cuáles son las principales conclusiones que podemos obtener de las
entrevistas?
9. Indique el diagnóstico.
10. ¿Cómo afectan sus déficits a su vida diaria?

34
CASO 11: Como un niño pequeño.

Paciente de 31 años que acude a consulta por secuelas de un TCE.

ESTUDIO DE LA HISTORIA CLÍNCA


El paciente sufrió un accidente de tráfico hace 9 meses al estrellarse contra
un árbol mientras conducía por una carretera secundaria en estado de embriaguez
con resultado de politraumatismo con TCE grave. En TAC craneal aparecen
fractura frontal derecha, neumoencéfalo a dicho nivel, contusión hemorrágica
frontal izquierda. En un nuevo TAC, aparece un hematoma subdural en
convexidad derecha y varias contusiones hemorrágicas frontales bilaterales. En
EEG, aparece afectación cerebral difusa de grado moderado a intenso y dudosa
reactividad a estímulos nocioceptivos intensos. En potenciales evocados
somestésicos, aparece falta de respuesta en ambos lóbulos frontales. En un TAC
posterior, muestra zonas encefalomalácicas postcontusivas a nivel de ambos
lóbulos frontales, principalmente en las zonas orbitales. Medicado con
carbamazepina y tioridazina clorhidrato.

EVALUACIÓN
La evaluación ha consistido en: Entrevistas Clínicas con el paciente y sus
padres, Test de Orientación y Amnesia de Galveston (GOAT), Test de Mini
Estado Mental (MMST), Toni-2, Matrices Progresivas de Raven (SPM), Symbol
Digit Modalities Test (SDMT), Test de Memoria Lógica (TML), Trail Making Test
A y B (TMT-A y TMT-B), Test de Laberintos de Portheus (TLP), Escala de
Inteligencia Wechsler para Adultos (WAIS-III), Test de Clasificación de Tarjetas
de Wisconsin (WCST), Curva de Memoria de Luria (CML), Test de Retención
Visual de Benton (TRVB).

RESULTADOS
GOAT: 80
MMST: 28
Toni-2: CI: 89
SPM: Centil: 25
SDMT: Centil: 7
Test de Memoria Lógica: PT: 3
TMT-A: T: 61 E: 0
TMT-B: T: 181 E: 3
TLP: CI: 68

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WAIS-III
Puntuaciones escalares Índices CI
Figuras incompletas 9 CI Verbal 94
Vocabulario 10 CI Manipulativo 75
Clave de números 7 CI Total 84
Semejanzas 7 CI Comprensión verbal 94
Cubos 5 CI Organización perceptiva 83
Aritmética 9 CI Memoria de trabajo 67
Matrices 8 CI Velocidad de proceso 87
Dígitos 8
Información 10
Historietas 3
Comprensión 8
Búsqueda de símbolos 8
Letras y números 6
Rompecabezas 2

WCST (centíles)
Porcentaje de errores 27
Porcentaje de R perseverativas 2
Porcentaje de E perseverativos 7
Porcentaje de E no perseverativos 37
Porcentaje de R de nivel conceptual 25

CML
Índice de recuerdo real 6,8
Índice de aspiración 8,8
Índice de recuerdo total 8,3
Ganancia mnésica 1

TRVB
Correctas 6
Errores 5
Derecha 3
Izquierda 2

Entrevista con los Padres

Los familiares informan que antes del accidente el paciente era un joven
seguro de sí mismo, mujeriego y poco responsable, en ocasiones faltaba al trabajo
(como mecánico) y había tenido varias peleas en bares. Su esposa se había
separado de él cinco meses antes del accidente tras tres años de matrimonio.
Consumía marihuana a diario y cocaína ocasionalmente y era bebedor de fin de

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semana. Le gustaban los coches tuneados, la música de discoteca, la ropa cara y
llamativa, practicar deporte, los videojuegos, los dibujos animados y la caza. Era
muy aseado, se duchaba dos veces al día y siempre iba bien arreglado y afeitado.
Tenía una personalidad atrayente y solía contar chistes y ser el centro de las
reuniones. Su madre cuenta que tras el accidente se ha vuelto “como un niño
pequeño”. Ella y el padre se han mudado a casa del paciente, la madre le atiende
en todo (ha dejado el trabajo para hacerlo) y dice que mientras esté allí a su hijo no
le faltará de nada. Comentan “está muy exigente” y se enfada si se le contraria en
lo más mínimo. Necesita que le presten atención continua y no consiente en
quedarse solo, de modo que su madre tiene que estar pendiente de él y a veces le
cuesta realizar las tareas de la casa. Cuando quiere algo (por ejemplo un refresco)
llama a su madre y ella se lo trae rápidamente. Por la mañana le llama varias veces,
empezando a las 10, pero él suele levantarse entre las 12,30 y la 1. Ella le prepara
la ropa que se va a poner, aunque muchas veces su hijo se enfada porque no le
gusta y pide que le saque otras prendas (siempre le gustó vestir bien), en ocasiones
él se niega a vestirse o exige que ella le ate los zapatos y le abroche los botones de
la camisa (cosa que puede hacer perfectamente). Pasa el día viendo la televisión (él
es quien decide que canal se sintoniza). A medio día, la familia come lo que él
quiere. En ocasiones vienen amigos a visitarle, pero si se quedan demasiado
tiempo se molesta y se va a su cuarto. A veces intentan convencerle para que salga,
pero casi nunca quiere. Se niega a realizar cualquier tarea que requiera esfuerzo.
No colabora en casa en absoluto (no echa la ropa a lavar, no pone la mesa, no
hace la cama, etc.). Se niega a afeitarse o ducharse, hasta el punto de que a la
familia le resulta desagradable su olor. Dice lo primero que se le ocurre y no le
importa desairar a las visitas, aunque en familia dice “más barbaridades”. Es muy
agresivo verbalmente pero no ha agredido a nadie desde el periodo de agitación
posterior al coma. Amenaza continuamente a quienes le rodean con pegarles un
puñetazo y en ocasiones levanta la mano, pero no llega a cumplir la amenaza.
Cuando le llevan la contraria, amenaza con una agresión y generalmente su familia
cede para no irritarle. Este comportamiento es más habitual con su madre y su
hermana y con las mujeres en general, con los hombres las amenazas son menos
frecuentes, sobre todo con su padre. Pasa del enfado a la diversión en pocos
minutos, cuando transcurre un rato desde una amenaza o insulto, se arrepiente y
pide perdón. Están muy preocupados porque él amenaza constantemente con
marcharse y en ocasiones sale a la calle y tienen que detenerle físicamente. Tienen
miedo de que con su torpeza le atropelle un coche. Por otra parte, han notado que
desde el accidente se ha vuelto más temeroso (le asusta ir en coche, los ruidos,
quedarse solo…). Su hermana se toma muy mal su carácter infantil. Le parece que
sus chistes tontos y su afición a los dibujos animados y series de humor son
demasiado pueriles. Demanda un cambio en este sentido.

Entrevistas con el paciente


El paciente es alto y corpulento, se presenta bien vestido, pero con el pelo
sucio y con barba de varios días. Huele mal. Durante las entrevistas pasa de

37
mostrarse amistoso a irritarse cuando se le presentan pruebas que requieran
esfuerzo. Se comporta de forma distinta ante los evaluadores según sean hombres
o mujeres, con ellas es más agresivo, hasta el punto de levantarse y alzar el puño
cada vez que algo le molesta. Con los varones este tipo de amenazas sólo se
produjo en la primera sesión. En varias ocasiones amenaza con abandonar el
centro e incluso se encamina hacia la puerta, pero se desorienta y es incapaz de
salir del edificio. Al acompañarle en su deambulación por la calle, se muestra
temeroso y completamente desorientado. Frecuentemente se agarra del brazo de
quien lo acompañe. Mientras no se le exija esforzarse, se muestra simpático y
cuenta chistes muy infantiles y obscenos. Cuenta que lleva muchos meses sin sexo
y que quiere ir a un prostíbulo, pero no encuentra nadie que le lleve. Dice que su
madre se enfada cuando habla de esto (y se ríe al contarlo). También quiere
encontrar marihuana, pero tiene el mismo problema. Dice que se encuentra
perfectamente, excepto por un poco de cojera. No le molesta su olor y dice que se
duchará cuando le apetezca. Reconoce que está un poco irritable y que su madre
tiene que estar harta de él.

ANOTACIONES PARA ESTE CASO:

PREGUNTAS

1. Indique en un mapa cerebral las áreas afectadas.


2. ¿Qué es una contusión?
3. ¿Cuáles son las funciones más comúnmente afectadas en los
traumatismos craneoencefálicos?
4. Indique el diagnóstico neurológico.
5. Indique las secuelas cognitivas apreciadas en las diferentes áreas.
6. Indique las principales secuelas comportamentales.
7. Indique los principales problemas a tratar.
8. ¿Cuáles son las fases por las que pasan las familias en las que uno de
sus miembros ha sufrido un TCE?
9. Indique las técnicas de modificación de conducta más adecuadas
para tratar los siguientes comportamientos: demanda excesiva de
atención, falta de higiene corporal e insultos.

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