MARINHA DO BRASIL

CAPITANIA DOS PORTOS DE SÃO PAULO

REQUERIMENTO DE AMADOR
INSCR. DO AMADOR:________________________Nº DA TAXA EXPEDIENTE____________

(1) AUTORIDADE A QUAL É DIRIGIDO O PRESENTE REQUERIMENTO:

Ilmo. Sr. Capitão dos Portos
(2) NOME COMPLETO DO REQUERENTE (Preencher em letra de forma ou datilografada)

Luiz Fernando de Souza Fernandes

(3) DADOS PESSOAIS

a) Brasileiro b) São Paulo c)São Paulo_

NACIONALIDADE NATURALIDADE MUNICÍPIO

d)______________________ e)_______________________ f)______________________

NºDO RG / ORG. EMISSOR Nº DO CPF / CIC DATA DE NASCIMENTO

Endereço:_______________________________________________________________Nº_______,

Bairro___________________________ Cidade ___________________________Estado_________

CEP: _________________Tel (0XX______)__________________Celular____________________

E-MAIL_________________________________________________________________________

ASSUNTO DO REQUERIMENTO: PRESTAR EXAME DE

___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________.

DOCUMENTOS EM ANEXO: ( )CÓPIA DO RG AUTENTICADA ( )CÓPIA DO CPF AUTENTICADA

( )ATESTADO MÉDICO ( ) BOL. DE OCORRÊNCIA / DECLARAÇÃO DE EXTRAVIO
( ) COMPROV. RESIDÊNCIA
NESTES TERMOS, PEDE DEFERIMENTO:
LOCAL: DATA: ASSINATURA(*):

(*) - SE ASSINADO POR PROCURAÇÃO, INFORMAR NOME COMPLETO E RG DO PROCURADOR:

PROCURE PREENCHER TODOS OS CAMPOS.