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A c t a Med C o l o m b V o l . 1 5 N ° 2 - 1 9 9 0
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M. Arango y cols.
cas (Figuras 3 y 4). En dos casos, las lesiones cu- mm/hora, rango 2 a 102).
táneas fueron más limitadas; en un paciente se Con respecto al tiempo de establecimiento del
observaron tres lesiones francamente ulcerativas diagnóstico de SIDA y de micosis, el primero pre-
(dorso nasal, tórax posterior y cuello); en otro, la cedió al segundo en ocho pacientes (72%); en dos
lesión era única y estaba localizada en el mentón; (18%) ambos diagnósticos fueron simultáneos; en
aquí el aspecto era granulomatoso y ulcerativo. el caso restante (9%), la presencia de una cripto-
En cuatro de los seis pacientes a los que se prac- cocosis diseminada hizo sospechar la enfermedad
ticó radiografía de tórax al momento de la consul- de fondo, el SIDA. Con respecto al primer grupo,
ta, existían lesiones pulmonares, sugestivas de
histoplasmosis o de tuberculosis. En estos casos se
anotó la presencia de infiltrados intersticiales mi-
cronodulares, diseminados en ambos campos pul-
monares (Figura 5). Los dos pacientes restantes
presentaron radiografías pulmonares normales.
Fuera del virus de la inmunodeficiencia adqui-
rida y de la micosis, estos pacientes presentaban
otras infecciones concomitantes, que fueron com-
probadas debidamente. Es así como ocho exhibie-
ron candidiasis orofaríngea, tres infecciones her-
péticas, dos tuberculosis pulmonar y dos criptos-
poridiosis. Además, un paciente tenía sarcoma de
Kaposi.
Los hemogramas presentaron, en forma consis-
tente, ciertas anormalidades tales como anemia
(hemoglobina promedio 11.3) y ligera leucopenia
(promedio 4.737 por mm3, rango 2.600 a 9.600).
Figura 5. Radiografía de un paciente de tórax de un paciente con histoplas-
La sedimentación estuvo acelerada (promedio 78 mosis diseminada. Se observa un infiltrado retLFXlonodular diseminado.
Histoplasmosis y criptococosis en SIDA 89
la micosis se hizo manifiesta 5.2 meses (prome- agentes etiológicos en todos los casos.
dio) después de diagnosticado el proceso viral. Las pruebas serológicas también fueron efec-
De los 11 pacientes estudiados, nueve (81.8%) tivas y en varios casos orientaron la sospecha diag-
fallecieron, cinco con histoplasmosis, tres con crip- nóstica hacia la micosis. Lo anterior está de acuer-
tococosis y uno con ambas micosis. En seis de do con lo señalado por otros autores (13).
estos casos se alcanzó a instaurar un tratamiento Por todo lo anterior, se recomienda solicitar
antimicótico pero por períodos cortos (10 a 60 días). estudios micológicos en aquellos pacientes con
Los agentes antimicóticos empleados fueron la SIDA que presenten signos y síntomas de enfer-
anfotericina B, el ketoconazol, el itraconazol y el medad progresiva.
fluconazol. Sobreviven dos pacientes con histo- La histoplasmosis diseminada forma ya parte
plasmosis que han estado recibiendo tratamiento del espectro de infecciones oportunistas que ca-
con un nuevo derivado imidazólico (sapercona- racterizan al SIDA (1). Bajo esta forma la micosis
zol, Janssen), con mejoría substancial; sin embar- ocurre raramente en la población general (1 en
go, el período de terapia es aún corto y no permite 5.000 personas o 0.02%) mientras que en los pa-
determinar el efecto que tales drogas pudieran ejer- cientes VIH positivos esta cifra aumenta notoria-
cer sobre el curso de la micosis, especialmente tra- mente (2 a 6%) (3,4). Además, en estas personas
tándose de pacientes con una tan severa enferme- las manifestaciones de la histoplasmosis son parti-
dad de base. culares. Es así como las lesiones cutáneas múlti-
ples que sólo ocurren en 2.6% de los pacientes sin
DISCUSION SIDA se presentan hasta en 10% de aquellos con
La casuística presentada indica que en pacien- el síndrome (3,4). Vale la pena destacar el aspecto
tes colombianos con SIDA, la histoplasmosis y la tan poco usual de estas lesiones: en tres de los ca-
criptococosis se presentan en 5.8% y 2.9% de los sos, las lesiones fueron muy numerosas y afecta-
pacientes, respectivamente. Todo lo anterior reve- ron simultáneamente extensas áreas corporales
la que 8.7% de los pacientes con SIDA pueden ser (cara, tórax, extremidades, etc.), lo que está en
afectados por estas micosis. En comparación con oposición con el tipo de lesiones cutáneas obser-
otras series, la histoplasmosis se ha informado en vadas en pacientes sin SIDA, en los cuales las le-
proporción menor en los Estados Unidos, 2.1% en siones suelen ser escasas. Las variaciones en el
el grupo de Salzman et al (13) y 2.7% en el de aspecto clínico fueron también notorias aprecián-
Johnson y col. (3). En cuanto a la criptococosis, dose lesiones cutáneas nodulares, lepromatoides,
varias series han señalado una frecuencia entre 2 y papulopustulosas y maculopapulares. Sólo dos
10% (2, 14-17) para los Estados Unidos; nuestra pacientes tuvieron escasas lesiones, siendo ellas
cifra (2.9%) está dentro de este rango. ulcerativas y de tipo granulomatoso. Bonner (15)
Los exámenes micológicos fueron fundamen- y Kalter (18) habían anotado ya la extrema varia-
tales en el establecimiento del diagnóstico: el sim- bilidad de las manifestaciones cutáneas en este
ple examen directo (tinta china) permitió la obser- grupo de pacientes.
vación del C. neoformans en las muestras (orina, Merece mencionarse la afección histoplasmó-
LCR) obtenidas de los cuatro pacientes. Si bien y sica del sistema nervioso central observada en dos
por su pequeño tamaño (2 a 3 micras el H. cap- pacientes; este tipo de compromiso se presenta sólo
sulatum no puede observarse en exámenes en excepcionalmente en pacientes sin SIDA, pero está
fresco, los exudados de las lesiones cutáneas al ser siendo observado más regularmente en personas
coloreadas por el Wright, revelaron el hongo en con tal síndrome (4, 13). En estos casos las mani-
71.4% de los casos; la abundancia de levaduras en festaciones suelen ser las de una meningitis cróni-
tales muestras ya había sido señalada por Johnson ca que se asienta en un paciente severamente com-
(4). Los cultivos fueron altamente efectivos en prometido.
ambas micosis, permitiendo la recuperación de los En cuanto a los aspectos radiológicos, tres de
los ocho pacientes con histoplasmosis presentaron ha sido bien documentada (9,10), por lo cual no es
pequeños infiltrados micronodulares intersticiales extraño que ocurra en pacientes con SIDA. Sin
de aspecto miliar repartidos por todo el parénqui- embargo, se estima que en la población general la
ma pulmonar por lo que, inicialmente, se sospe- criptococosis se presenta sólo en 0.15% (16) mien-
chó tuberculosis, infecciones por Pneumocystis tras que en el SIDA _incluyendo nuestra casuísti-
carinii o citomegalovirus (3,4, 13). Sin embargo, ca_ esta cifra es casi del 10%.
en todos estos casos, se presentaron simultáne- Merece destacarse la presencia simultánea de
amente lesiones de piel, indicativas de una funge- histoplasmosis y criptococosis en un mismo pa-
mia severa. ciente, lo cual demuestra la intensa depresión
En Colombia, las áreas de endemicidad para la inmunológica ocasionada por el virus del SIDA.
histoplasmosis son numerosas (11) y muchas per- La presencia de ambas micosis fue informada
sonas son histoplasminopositivas, lo que indica que también en uno de los pacientes de la serie de
han sufrido ya una primoinfección, que puede reac- Johnson y col. (4) que presentó meningitis de etio-
tivarse debido a la persistencia de formas viables logía mixta. En nuestro paciente la afección fue
del H. capsulatum en el pulmón y a la inmunosu- más generalizada ya que por cultivos se demostró
presión que acarrean entidades tales como el SIDA. que la lesión de piel, así como el problema pulmo-
En otros países, los pacientes VIH positivos con nar eran debidos a H. capsulatum; por el contrario,
histoplasmosis son diagnosticados por fuera de las el compromiso meníngeo fue causado tanto por C.
áreas de endemicidad (13). neoformans como por H. capsulatum, que tam-
En tres de los pacientes con criptococosis, la bién coexistieron en las muestras de orina.
afección neurológica fue claramente manifiesta, La alta mortalidad de los pacientes estudiados
anotándose fiebre, fotofobia, alteraciones de la en esta serie (81.8%), así como el corto tiempo de
conciencia, cefalea, regidez de nuca, vómito y terapia antifungica recibida por los sobrevivien-
convulsiones. En el paciente restante, los sínto- tes, no permiten conclusiones sobre el valor de los
mas fueron inespecíficos. Sin embargo, en todos agentes antimicóticos. Sin embargo, la experien-
los casos el compromiso orgánico no fue sólo del cia de otros autores (21-23) señala que la terapia
sistema nervioso central; simultáneamente se pre- con los nuevos azoles (itraconazol, fluconazol), es
sentó compromiso de otros órganos (pulmón, ri- efectiva iniciada tempranamente y mantenida inde-
ñon, hígado, ganglios linfáticos, médula ósea, etc.), finidamente, lo cual es posible dada la facilidad de
a tal punto que la afección neurológica no fue siem- administración oral y la poca toxicidad de estas
pre lo más llamativo del cuadro clínico. La natura- drogas. Es así como en dos de nuestros pacientes
leza sistémica del proceso por C. neoformans se con histoplasmosis, la recuperación ha sido noto-
demostró por la observación y aislamiento del ria.
hongo a partir de sitios extraneurales orina, san- Las infecciones oportunistas son las complica-
gre, órganos profundos), en los cuatro pacientes ciones más severas que pueden presentarse en los
informados. Otros autores han señalado este hecho pacientes HIV positivos. Hasta que el defecto
anotando, además, que algunos pacientes cursan inmune central del síndrome de inmunodeficien-
con escasos síntomas neurológicos o presentan solo cia adquirida pueda ser controlado, la superviven-
quejas inespecíficas (2, 16, 17, 19, 20). En estos cia y la calidad de la vida de estos pacientes puede
casos el diagnóstico depende de los estudios mi- ser grandemente mejorada si el diagnóstico y el
cológicos ya que los hallazgos del citoquímico del tratamiento se establecen más prontamente (20).
LCR son erráticos, pudiendo presentarse cifras La experiencia demuestra que las manifesta-
normales de glucosa y de proteínas y pocos leuco- ciones de las micosis oportunistas - p o r no men-
citos, tal como sucedió en nuestros casos (2, 16, cionar el tratamiento- suelen ser completamente
17,20). diferentes en los pacientes con SIDA. Por ello, el
En Colombia, la infección por C. neoformans médico debe estar alerta para considerarlas mico-
Histoplasmosis y criptococosis en SIDA 91
with active disease (81.8%). The physician should 15. Bonner JR, Alexander WJ, Dismukes WE, App W, Griffin FM,
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