Semiologie medicală - C3 Metode fizice de

examen clinic
Inspectia

Ea consta in consemnarea tuturor modificarilor observabile la privirea bolnavului.

Aceste modificari se refera la aspectul general al corpului (inaltime, greutate,
constitutie, pozitite, miscari, mers), la aspectul duferitelor segmente (fata, cap,
member, torace, abdomen), la miscarile spontane ale acestor segmente, la aspectul
pielii (culoare, eruptii, aspect general) si fanerelor.

La acestea se adauga inspectia cavitatilor accesibile (gura, fose nazale, urechi).

Pudicitatea nu este o scuza pentru a nu inspecta regiunea perineala si nu exista eroare
mai mare decat a nu indeparta un bandaj si a inspecta leziunea pe care o ascunde.
Cand intalnim prima oara bolnavul apreciem datele de aspect general, daca bolnavul
intra in camera de consultatie ii putem urmari si mersul. In timpul anamnezei se face
inspectia fetei, a capului, mainilor, tegumentelor expuse, fara vreo manevra speciala si
fara a atrage atentia bolnavului. Ulterior, se pot examina diferitele segmente,
dezbracate succesiv, de regula incepand cu cel pe care bolnavul a observant o leziune,
daca este cazul. Observarea unei leziuni justifica o atentie speciala, solicitarea de
informatii privind aparitia si evolutia ei, daca nu au fost date in anamneza.
In descrierea semiologica se disting inspectia generala si inspectia pe aparate sau
segmente. Prima cuprinde date observabile la un examen nefocalizat asupra unui
aparat, iar cea de-a doua, date specific patologiei unui aparat sau segment.
Inspectia aparatului respirator- inspectia toracelui
a. Inspectia generala – o pozitie aparte ocupa identificarea unor elemente
de semiologie cutanata cau a tesuturilor moi care apar pe torace. Intre acestea,
cele mai frecvent intalnite sunt:
-zona zoster intercostala, venectaziile pe baza toracelui, venectaziile localizate
interscapular la copii, cicatricile toracice, echimozele toracice, edem (eventual
dureros), metastazele neoplazice.
b) Inspectia specifica – urmareste modificarile toracelui produse de bolile cutiei
toracice sau aparatului respirator. In acest sens se disting: inspectia modificarilor de
forma a toracelui (inspectie static sau morfologica) si inspectia miscarilor respiratorii (
inspectie dinamica).
-Inspectia mofologica- principalele modificari sunt:
- torace cifotic- cu accentuarea cifozei fiziologice si realizarea unei curburi
accentuate, convexa posterior, a cutiei toracice, ducand prin aceasta la o marire a
diametrului ei antero-posterior
-toracele cu ghibozitate- spre deosebire de toracele cifotic, nu este deformat de
o accenturare a unei curburi continue, ci de prezenta unei angulari a coloanei,
proeminenta posterior- gibozitatea (“cocoasa”).
-toracele cifoscoliotic- comporta, in afara unei curburi accentuate in plan
antero-posterior si accentuarea marcata a unor curburi in plan lateral.
-toracele plat- nu prezinta cifoza dorsal, coloana fiind rectilinie.
-toracele infundibuliform (“de cizmar”)- se caracterizeaza printr-o deformatie a
sternului, care prezinta o concavitate mai mult sau mai putin profunda in treimea sau
jumatatea inferioara.
-toracele “in carena”- reprezinta modificarea morfologica intrucatva opusa
toracelui infundibuliform, respective proeminarea sternului, mai mult sau mai putin
simetric, asemuita cu carena unei corabii sau cu forma sternului de pasare.
-toracele emfizematos- este o deformatie toracica data de dezvoltarea
emfizemului pulmonary (distensie patologica a plamanilor), mai ales cel obstructive.
-toracele paralitic- este, ca deformare, opusul celui emfizematos. Toracele
apara aplatizat, coastele sunt verticalizate, cu spatiile intercostale ingustate, intalnit in
unele fibroze pulmonare.
-toracele conoid- este o modificare de forma a toracelui secundara unei mariri
importante de volum a abdomenului (exemplu sarcina, ascita, tumori abdominal
gigante). Deformarea abdominal atrage dupa sine si marirea de volum a toracelui
inferior.
-Inspectia dinamica- urmareste miscarile respiratorii ale toracelui. In mod normal,
respiratia este de tip abdominal, adica cu miscari mai ample ale peretelui abdominal
decat ale celui thoracic, la barbat si de tip thoracic, cu miscari mai ample ale peretelui
toracic, la femeie. Frecventa normala respiratorie este de 14-18 respiratii/min., timpul
inspirator este, din punct de vedere mechanic, mai scurt si mai aplu decat cel
expirator. Inspectia poate evidential o modificare a ritmului respirator. Se descriu:
tahipnee – cresterea frecventei respiratiei peste 18 respiratii/min, termenul de polipnee
are in practica aceeasi semnificatie desi clasic i se atribuie si o crestere a amplitudinii
respiratorii; bradipnee- scaderea frecventei respiratorii sub 14 respiratii/min.
Inspectia aparatului cardiovascular- inspectia specifica
1) Inspectia regiunii cervical anterioare
a) Venele jugulare
-Venele jugulare profunde si superficial- examinarea se face cu bolnavul avand
trunchiul ridicat la 30-40 grade fata de orizontala, de regulaculcat, cu toracele si capul
sprijinite pe perna.
Venele jugulare apar turgescente, pline, semn al unei presiuni venoase crescute in
insuficienta cardiac dreapta sau globala si in caz de compresie a lor pe traseul cervical
sau in mediastinul superior. Turgescenta asimetrica semnifica o compresie unilaterala.
b) Arterele carotide
Arterele carotid nu sunt vizibile, dar se pot observa pulsatiile lor. Sunt pulsatii ample,
sistolice, care nu pot fi facute sa dispara prin compresie superficiala la baza gatului.
2) Inspectia toracelui anterior
a) Modificarile morfologice ale toracelui anterior- deformari ale zonei precordiale,
constand in bombari ale regiunii, pot fi intalnite in cardiomegalii importante, care
dateaza din copilarie. In patologia adultului, indifferent de gradul cardiomegaliei, nu
se intalnesc deformari ale zonei precordiale.
b) Miscari anormale in regiunea precordiala- normal se poate observa, la persoane
slabe, socul apexian, care reprezinta proiectia spre anterior a varfului ventriculului
stang. El este localizat la adultul normal in spatial V intercostals stang, inauntrul liniei
medioclaviculare. La copii, localizarea este cu unul sau doua spatii mai sus, in functie
de varsta.
Insepcia aparatului cardiovascular- inspectia arterelor
Prin inspectie se pot observa pulsatiile sincrone cu cordul ale arterelor mari
superficiale. Aceste pulsatii sunt de relativa mica amplitudine, usor palpabile, de
regula unice pentru fiecare ciclu cardiac. Amplitudinea este determinate de volumul-
bataie, dar si de profunzimea localizarii arterei si dezvoltarea stratului gras.
Inspectia aparatului cardiovascular – inspectia venelor
Evidentiaza- starea de umplere a unor vene normale (pot aparea pline, turgide sau
goale), dezvoltarea unei retele venoase anormale (circulatia colaterala brahiotoracica,
cavocava, portocava (cap de medusa), inghinocrurala). vene de aspect patologic
(varice sau venectazii in procese tromboinflamatorii – flebite superficial), pulsul
venos.
Inspectia organelor abdominal
Inspectia abdomenului se face din pozitia standard lateral dreapta, urmarind aspectul
general, forma, aspectul tegumentelor, cicatricea ombilicala, miscarile respiratorii,
prezenta de miscari peristaltice.
a) Aspectul general si forma abdomenului
-deformari simetrice- abdomen proeminent, marit de volum- obezitate, ascita, tumori
voluminoase, meteorism abdominal.
-abdomen excavat – numit si abdomen scafoid sau “in luntre”, se intalneste in boli
consumptive (mari scaderi poderale) si in peritonita depasita.
-deformari localizate (asimetrice): prezenta unui organ marit de volum sau a unei
formatiuni tumorale, eventratii, dehiscenta sau diastaza muschilor drepti abdominali,
tumori subucutanate (lipoame).
b)Tegumente- cicatrici, vergeturi, circulatie colaterala, eruptii cutanate, leziuni
echimotice
c) miscarile abdominal respiratorii- mai pronuntate la barbate decat la femei.
Palparea
Este, de asemenea, o metoda aparent simpla. Impotriva acestei aparente nu trebuie
considerat ca ea apeleaza numai la simtul tactil (pipait). Palparea face apel si la
receptorii de temperatura, deoarece apreciaza si acest parametru, in general sau la un
anume segment si la receptorii sensibilitatii profunde, cu ajutorul carora evalueaza
volumele unor segmente sau vibratii aparute in functionarea unor organe. De aceea,
palparea nu se face numai cu buricul degetelor, ci si cu alte segmente ale mainii.
Inainte sa inceapa palparea (de fapt, ineinte sa inceapa examinarea), examinatorul, ar
trebui sa se spele pe maini, de preferinta in fata bolnavului. Ori de cate ori s-a
examinat o leziune neplacuta ca aspect sau s-a efectuat o manevra asupra unui bolnav
(de exemplu, tuseu rectal sau pansament sau punctie) trebuie sa se spele pe maini
inainte de a incepe examinarea bolnavului urmator. Mainile examinatorului trebuie sa
fie uscate si calde. Inainte de examinare, cei care au excesiva transpiratie palmara
trebuie sa-si stearga mainile. Atunci cand mainile sunt reci, ele trebuie incalzite
frecandu-le intre ele sau folosind un corp cald (calorifer).
Pentru aprecierea palpatorie a unor modificari tactile (delimitare de organe, palparea
unor formatiuni superficial sau profunde), se va aplica pe bolnav mana in intregime si
nu numai varful degetelor, chiar daca ele sunt elementele receptoare. Miscarile mainii
vor fi blande, progressive, chiar daca in final se ajunge la o palpare foarte profunda.
Pentru aprecierea temperaturii, se poate folosi palma sau dosul mainii, cu mentiunea
ca aplicarea pe zona cercetata trebuie sa fie suficient de indelungata (peste 10
secunde) pentru a permite pielii examinatorului sa preia temperature zonei examinate.
Pentru aprecierea volumului, segmentului interest va fi prins intre maini sau intre
degete. La aceste manevre, aprecierea volumului si a temperaturii, trebuie sa
specificam faptul ca sensibilitatea noastra nu ofera date absolute, dar ofera excelente
date comparative. Este o regula generala de examinare ca, ori de cate ori este posibil,
examinarea sa se faca comparative intre zone simetrice.
Palparea vibratiilor se face cu bureletul digitopalmar, palma sau marginea cubitala a
mainii. Aceste regiuni, comportand multe structure articulare, sunt cele mai bogate in
proprioceptori sensibili la vibratii.
Palparea aparatului respirator – palparea toracelui
a) Identificarea unor zone sau puncte dureroase
Se vor palpa cu atentie zonele in care, anamnestic, este descrisa durerea. Durerea
pleural sau cea pericardica poate fi accentuate prin palpare. Durerile cu origine in
organele intratoracice nu sunt influentate de palpare.
b) Caracterizarea unor formatiuni observate la inspectie privind consistent,
mobilitatea, dimensiunile, sensibilitatea
c) Aprecierea dimensiunilor si simetriei toracelui
Examinatorul, asezat in spatele bolnavului, cu degetele II-V in fosele
supraclaviculare, poate aprecia relativ exact daca exista o retractile sau o bombare
asimetrica a unei fose, cu implicatiile prezentate la inspectie. Volumul bazelor
pulmonare se apreciaza prin metoda numita amplexatie toracica- putin folosita astazi.
d) Aprecierea amplitudinii miscarilor respiratorii sau ampliatia
Ampliatia varfurilor si ampliatia bazelor – se cerceteaza stand in spatele bolnavului si
asezand mainile pe partea posterioara a bazelor toracelui, cu degetele II-IV
perpendicular pe directia coastelor. Se fixeaza podul palmei pe torace si cu varfurile
degetelor indoite, se “agata” un spatiu intercostals. In inspire se simte ruland o coasta
sub degete.
e) Palparea vibratiilor vocale sau a freamatului pectoral.
Vibratiile vocale sau freamatul pectoral reprezinta transmiterea pana la peretele
thoracic a vibratiilor laringiene care iau nastere in timpul fonatiei. Pentru a le percepe
trebuie ca subiectul sa vorbeasca cu voce tare, iar vibratiile sunt mai intense la
pronuntarea unor consoane cum ar fi “R”. De aceea si prin traditie, bolnavul este rugat
sa pronunte cu voce tare “treizeci si trei”. Vibratiile vocale trebuie sa se transmita egal
si simetric. Ele pot fi accentuate, diminuate sau abolite (nepalpabile) global sau
localizat.
Palparea aparatului cardiovascular
Prin palpare se identifica si analizeaza socul apexian, alte miscari ale zonei
precordiale si pot fi palpate zgomote si freamate (echivalentele palpatorii ale suflurilor
sau frecaturii pericardice).
a) Socul apexian- la aproximativ 30% din persoanele normale, socul nu poate fi palpat
in decubit dorsal. In majoritatea acestor situatii, socul devine palpabil in decubit
lateral stang. Este mobil cu pozitia persoanei examinate, se deplaseaza spre lateral cu
1-2 cm in decubit lateral stang, fara a depasi linia medioclaviculara sau a cobora in
spatiul VI intercostal.
b) Zgomotele palpabile- se pot palpa zgomote produse de activitatea cardiac, atunci
cand sunt deosebit de intense sau de frecventa joasa.
c) Freamatele- reprezinta traducerea palpatorie a suflurilor. Ele se palpeaza ca vibratii
prelungite, care ocupa unul sau ambii timpi cardiaci. In functie de localizare, au fost
impartite in: freamte sistolice, freamate diastolice, freamate continue, frecatura
pericardica.
Palparea aparatului cardiovascular- palparea arterelor
Palparea permite evaluarea calitatilor peretelui arterial si ale undei pulsatile.
Arterele sunt in mod normal structure elastic, care se lasa comprimate cu o presiune
egala cu cea a sangelui continut. Astfel, ele sunt mai usor sau mai greu compresibile
in functie de tensiunea arterial, fara a putea insa da relatii certe privind aceasta. Uneori
erterele pot aparea indurate, greu compresibile, artere “in pana de gasca”, in
arteroscleroza. La nivelul arterelor se pot palpa dilatatii pulsatile si expansibile-
anevrisme arteriale.
Prin palpare se evidentiaza prezenta undei pulsului, de amplitudine egala la nivele
simetrice, urmarindu-se: frecventa, regularitatea, amplitudinea, viteza de ascensiune,
forma undei pulsatile.
Frecventa normala a pulsului, identical cu cea a activitatii cardiace, este de 60-100
batai pe minut. La valori peste 100 se defineste tahicardia si sub 60, bradicardia.
Pulsul normal este regulat, iar prin palpare se observa neregularitati, dintre care cele
mai frecvente sunt:
-extrasistolele
-fibrilatia atriala: ritmul este complet neregulat, pulsul este de regula tahicardic, la
frecvente peste 120 pe minut poate aparea decicitul de puls- mai multe cicluri cardiace
decat pulsatii.
Ca forma si caracter al undei pulsatile- pulsul amplu, pulsul altus et celer (inalt si
rapid), pulsul parvus et tardus, pulsul bisferiens, pulsul dicrot, pulsul altern, pulsul
paradoxal.
Palparea organelor abdominale
Palpara se poate face cu o singura mana (unimanual), cu ambele maini alaturate
(bimanual) sau profund, cu o mana a examinatorului apasand pe cealalta.
Indiferent de metoda, mana se aplica in intregime pe suprafata abdominal si apoi cu
degetele facand corp comun cu pielea bolnavului, se executa miscari de rotatie usoara,
progresiv, cautand sa identifice formatiunile ce se simt in abdomen. Apoi, mana se
plaseaza usor si se reia manevrea. Profitand de miscarile respiratorii ale bolnavului se
poate patrunde treptat cat mai in profunzime
Prin palpare se apreciaza: starea peretelui abdominal(tonusul si diverse formatiuni
parietale-hipotonia peretelui, rezistenta la palpare, aparara muscular, impastarea,
rezistenta pastoasa, palparea ombilicului, palparealiniei albe supraombilicale, palparea
punctelor herniare); evidentierea unor puncte dureroase (xifoidian, epigastric, solar,
cistic, pancreaticocolecisticoduodenala, apendicular, ureteral); starea organelor
parenchimatoase intraabdominale sau retroperitoneale (dimensiuni, consistenta,
contur), prezenta unor formatiuni patologice si caracteristice acestora.
Palparea organelor parenchimatoase
-palparea ficatului- ficatul normal se palpeaza in hipocondrul drept, imediat sub
rebordul costal si poate fi urmarita marginea sa inferioara in traiectul ei ascendant spre
stanga, traversand epigastrul. Ficatul normal nu este sensibil la palpare.
-palparea veziculei biliare- normal nu este palpabila.
-palparea splinei- normal este nepalpabila, fiind situata sub cupola diafragmatica in
spatele liniei axilare medii. Orice splina palpabila este patologica. Splina poate fi
palpate cu bolnavul in decubit dorsal prin metoda unimanuala. Pozitia de elective
pentru palpara splinei este in decubit lateral drept, cu membrul inferior drept in
extensie si cel stang in semiflexie.
-palparea rinichilor-palparea rinichilor presupune trei metode specifice. Principiul
tuturor metodelor este identificarea rinichiului in lomba, prin compresie antero-
posterioara.
-metoda Guyon-cea mai utilizata, comporta palparea bimanuala a rinichiului, bolnavul
fiind in decubit dorsal.
-metoda Glenard este ethnic similara, numai ca bolnavul este asezat in decubit lateral,
cu lomba de interes in sus. Aceasta metoda permite o palpare mai usora la persoanele
hiperponderale prin eliberarea lombei de masa visceral.
-metoda Israel este unimanuala, examinatorul cautand sa prinda rinichiul intre policele
situate anterior si degetele II-V ale aceleiasi maini situate in lomba. Se folosesc mana
stanga pentru lomba dreapta si mana dreapta pentru lomba stanga. Poate fi folosita
numai la persoanele normo sau subponderale.
Percutia
Este o metoda a carei tehnica trebuie invatata.
Principiul metodei este provocarea de vibratii (zgomote) in suprafata corpului, cu
urmarirea rezonantei lor in functie de structurile subiacente. Tehnica moderna este
digitodigitala- in deget fiind ciocanel (percutor) si celalat placuta (percutat).
In aceasta metoda degetul de la o mana (de regula, mediusul mainii stangi) este
suprafata percutata de mediusul (sau indexul) mainii celeilalte. Mana percutata trebuie
sa fie in intregime si bine aplicata pe corpul bolnavului in zona investigata. Cu varful
degetului flectat de la mana cealalta se aplica lovituri scurte pe articulatia
interfalangiana sau pe ultima falanga a degetului percutat. Se urmareste calitatea
sunetului produs. Acesta va fi cu atat mai resonant cu cat cantitatea de are din tesuturi
este mai mare. Intensitatea este variabila in functie de profunzimea pe care o dorim sa
o exploram, dar, chiar la percutia foarte intense, nu depaseste 5-7 centimetri.
Sunetele obtinute se impart in trei categori: sunete mate, in cazul percutiei proiectiei
unui organ plin (de exemplu ficat); sunete sonore, in cazul percutiei plamanului si
sunete timpanice (ca de toba), la percutia unor organe cu cavitati mari aeriene
(stomac, intestin).
Percutia poate oferi si informatii palpatorii privind consistent tesuturilor percutate.
Percutia aparatului respirator- percutia toracelui
Metoda percutiei permite aprecierea, prin producerea de vibratii, daca tesuturile
subiacente zonei percutate sunt pline cu aer, lichid sau sunt parenchime solide.
In principiu, percutia toracelui poate fi imediata si mediate. Percutia imediata
inseamna percutarea directa, fara interpunerea unui deget percutat, a toracelui, folosita
optional la inceputul examinarii si in percutia claviculei. Toracele trebuie percutat in
intregime anterior, lateral si posterior. De regula , se incepe cu percutia fetei
posterioare (dupa inspectie si palpare) si a fetelor laterale (axile), dupa care se
continua examenul fetei posterioare a trunchiului (auscultatia toracelui posterior si
axilar si examenul lombelor). Apoi bolnavul se culca si se examineaza (inclisiv
percutia) fata anterioara a trunchiului (torace si abdomen).
Axila se percuta pe linia axilara medie, bolnavul tinand membrul superior ridicat, cu
man ape cap. La bolnavul in decubit dorsal se percuta comod fata anterioara a
toracelui. La bolnavul imobilizat in pat, care nu poate fi ridicat, se pot percuta
succesiv cele doua hemitorace si axilele corespunzatoare, intorcand persoana in
decubit lateral.
Percutia fetei posterioare a toracelui se face intotdeauna sistemic si simetric. Se
recomanda a se percuta un hemitorace in intregime si apoi simetric fiecare zona a
ambelor hemitorace. Dupa aceasta tehnica se incepe cu hemitoracele presupus a fi
sanatos (fara durere anamnestic si fara modificari la inspectie si palpare). Percutia
fetei posterioare a toracelui incepe cu percutia zonelor supraspinoase, incepand de la
baza gatului catre exterior. Se delimiteaza astfel doua benzi de sonoritate de
aproximativ 5 cm latime (benzile Kronig), corespunzatoare varfurilor
pulmonare.Dupa delimitarea benzilor de sonoritate a varfurilor se percuta zonele
interscapulovertebrale si apoi bazele pulmonare, intern si extern. Nu se percuta
niciodata zona scapulara.
Percutia fetei anterioare incepe cu percutia foselor supraclaviculare. Apoi se percuta
prin metoda imediata claviculele. Percutia fetei anterioare se continua din punct de
vedere al plamanului prin percutia in fiecare spatiu intercostal pe linia
medioclaviculara. In partea dreapta, la nivelul aproximativ al coastei 6, se intalneste
matitatea hepatica. In partea stanga, la nivelul coastei 7-8, se intalneste, pe linia
medioclaviculara, spatial lui Traube timpanic. In stanga, se delimiteaza matitatea
cardiac.
Modificari ale sonoritatii pulmonare normale- hipersonoritate (poate fi intalnita pe
toata suprafata pulmonara, cu coborarea limitelor pulmonare atat posterior cat si
anterior (si miscarea matitatii cardiace) in emfizemul pulmonar; localizata in caz de
existenta unei cavitati superficial subiacente (caverna sau abces pulmonar
superficial)); timpanismul inlocuieste sonoritatea in caz de pneumotorax; matitatea
sau submatitatea inlocuiesc sonoritatea daca aerul a disparut dintr-o zona pulmonara.
Percutia aparatului cardiovascular
Tehnic, percutia cordului se face cu bolnavul in decubit dorsal, dupa identificarea prin
palpare a socului apexian. In primul timp se delimiteaza marginea superioara a
ficatului, percutand cranio-caudal, pe linia axilara anterioara. Ea se afla normal in
spatiul VI intercostals. Apoi se determina marginea dreapta a matitatii cardiac,
percutand in fiecare spatiu intercostals, din lateral pana la marginea sternala dreapta.
Matitatea cardiac nu depaseste marginea sternului, iar unghiul dintre marginea
sternului si limita superioara a matitatii hepatice (unghiul cardiohepatic este de 90
grade). Sternul este in mod normal sonor. Al treilea timp al percutiei consta in
determinarea varfului cordului, percutand radiar convergent catre locul in care a fost
palpat socul apexian. Pozitia socului corespunde limitei extreme stangi a matitatii
cardiac. Distanta dintre unghiul cardiohepatic pana la varful cordului formeaza
diametrul inferior al matitatii cardiac si nu trebuie sa depaseasca 12 cm. Ulterior se
delimiteaza marginea stanga a matitatii cardiac, oblica de la varf catre spatiul
intercostals II parasternal stang. Percutia se incheie cu delimitarea in spatiul II a
pediculului vascular, a carui matitate nu trebuie sa depseasca marginile sternului.
Matitatea cardiaca astfel delimitate cuprinde: o portiune triunghiulara stanga de
matitate absoluta, situate parasternal (corespunzand zonei in care cordul vine in
contact direct cu peretele toraciv), si o zona periferica de submatitate- matitate
relative, situate lateral stang de matitatea absoluta, unde intre cord si peretele toracic,
se interpune plamanul.
Percutia organelor abdominal
Este utila in examenul abdominal pentru a delimita si aprecia dimensiunea organelor
parenchimatoase, a evidential prezenta de lichid in cabitatea peritoneala (ascita), a o
cuantifica cu aproximatie si ai ii urmari evolutia, pentru a aprecia continutul unor
formatiuni palpate.
Abdomenul de forma si dimensiuni normale se percuta radiar, de la ombilic in toate
directiile. Aceasta strategie porneste de la faptul ca in general zona ombilicala este
Sonora si se pot, delimita fata de ea diferite zone mate.
Daca exista suspiciunea de ascita, atinci se recomanda percutarea in evantai, pornind
din epigastru pentru a determina exact limita superioara a nivelului de lichid.
Percutia ficatului. Marginea inferioara a matitatii hepatice se delimiteaza percutand
superficial in jos in sus catre rebordul costal. Percutia trebuie sa fie superficial,
deoarece o percutie profunda ar evidential sonoritatea colonului subiacent.
Percutia splinei. Splina se percuta cu bolnavul in decubit lateral stang, cu membrul
inferior drept in extensie si cel stang in semiflexie, membrul superior stang fiind
ridicat deasupra capului. Percutia se face de sus in jos, pe liniile axilare posterioara
medie si inferioara pentru determinarea marginii superioare si de jos in sus, pornind
din flanc pe aceleasi linii, pentru determinarea marginii inferioare. Daca splina atinge
lina medioaxilara, se poate afirma existent splenomegaliei.
Auscultatie
Consta in urmarirea zgomotelor produse in functionarea organelor interne.
Auscultatia se poate face imediat, punand direct urechea pe suprafata de interes, prin
intermediul unui servetel cu rol protector, sau mediat, cu ajutorul unui instrument de
auscultatie- stetoscopul.
Stetoscopul modern este compus dintr-o piesa auriculara si o piesa de auscultatie,
unite printr-un sistem de tuburi flexibile. Piesa auriculara trebuie sa asigure un bun
contact in meatul auditiv, pentru a izola pe cel care asculta de zgomotele din jur, fara
insa a fi neplacut sau dureros datorita unui arc prea strans. Tubulatura de legatura are
o lungime si un diametru prestabilite, pentru a nu deforma sunetele. Folosirea unor
sisteme improvizate poate duce la distorsiuni ale zgomotelor. Datorita lungimii de cca
40 cm, s-a spus ca unul din avantajele stetoscopului este de a adduce pe examinator la
aceasta distanta de bolnav. Piesa de auscultatie are o forma de palnie, este prevazuta
cu o membrane rigida si se aplica ferm pe zona auscultata.
Deoarece membrane rigida are o perioada proprie de vibratie, ea tinde sa transmita
mai bine sunetele ce corespund acestei perioade (de regula, sunetele inalte) si sa le
filtreze pe celelalte (joase). Pentru a compensa acest neajuns, stetoscoapele modern au
piesa de auscultatie prevazuta si cu o palnie fara membrane, de dimensiuni mici.
Aceasta se aplica fara presiune (pentru a nu transforma pielea in membrana filtranta).
Exista si stetoscoape prevazute cu membrane special desenate pentru a permite
trecerea preferential a zgomotelor de frecventa joasa.
Auscultatia aparatului respirator- auscultatia pulmonara
Auscultatia pulmonara permite examinatorului sa evalueze fluxul aerian prin arboreal
traheobronsic si alveolele pulmonare, ca si modificari produse in transmiterea
zgomotelor respiratorii prin suferinte ale pleurei si/sau peretelui toracic.
Auscultatia pulmonara poate fi imediata sau mediata. Auscultatia imediata se practica
direct, punand urechea pe toracele bolnavului folosind un servet de auscultatie, adica
o bucata rectangular de panza subtire cu latura de aproximativ 75 cm.
Auscultatia mediata se face cu ajutorul stetoscopului. Se face simetric, incepand din
zonele supraspinoase, apoi interscapulovertebral si bazal. Axilele trebuie obligatoriu
auscultate din varf pana la baza , pelinia axilara medie. Fata anterioara se ausculta
supra- si subclavicular pe linia medioclaviculara.
Prin auscultatie se evidentiaza: zgomotele normale respiratorii; transmiterea
patologica a zgomotelor normale; zgomotele patologice; tusea si vocea sonora si
soptita.
Auscultatia aparatului cardiovascular- auscultatia cordului
Auscultatia reprezinta principal metoda clinica de examinare obiectiva a inimii.
Auscultatia cordului presupune respectarea unor reguli generale si a unei tehnici
specifice:
-auscultatia trebuie practicata intr-o incapere linistita, ideal izolata fonic.
-se asculta toata aria percordiala, insistand in cele 4 focare de proiectie.
-auscultatia se practica cu pacientul in decubit dorsal, in decubit lateral stang, in sezut,
aplecat in fata si dupa un efort usor, in timpul respiratiei normale si in apnee
postinspiratorie sau postexpiratorie.
-auscultatia se incepe prin identificarea zgomotelor cardiace normale si se trece apoi
la auscultarea separate a fiecarui zgomot, a sistolei si a diastolei.
Se descriu urmatoarele focare de auscultatie:
-focarul mitral- la varful cordului, acolo unde se palpeaza socul apexian.
-focarul tricuspidian- parasternal drept inferior sau in 1/3 inferiora a sternuluim in
dreptul spatiilor intercostale IV si V.
-focarul aortic- in spatiul II intercostal drept, parasternal.
-focarul pulmonar, simetric fata de precedentul, in spatiul II intercostals stang,
parasternal
Auscultatia aparatului cardiovascular- auscultatia arterelor
Auscultatia arterelor normale nu ofera date.
Prezenta unei obstructii arteriale partiale duce la curgerea turbulenta cu producere de
sufluri audibile.
Auscultatia organelor abdominal
Auscultatia zgomotelor intestinale. Se recomanda ca auscultatia zgomotelor produse
de activitatea intestinala sa se faca inainte de a percuta sau palpa bolnavul, deoarece
aceste manevre pot stimula activitatea intestinala.
Focarul preferential de auscultatie este subombilical drept, dar se poate asculta
intreaga suprafata. Normal se aud zgomote hidroaerice isolate, numite garguimente,
cu o frecventa de 5-30 pe minut si ocazional zgomote prelungite (“ghioraituri”),
uneori perceptibile si la distanta.