Sunteți pe pagina 1din 9

I.

Date de paşaport:
- Numele şi prenumele: Belaia Anastasia Alexandru
- Vîrsta: 24 ani
- Născuta: 25.11.1993
- Sex: f
- Naţionalitatea:moldoveanca
- Locul de trai: Chisinau str.Sucevita 43
- Starea socială: celibatara
- Data internării: 12.01.2018
- Indrumat de: AMT Buiucani

 Diagnosticul de indrumare: Hepatita virala acuta A.


 Diagnosticul in sectia de internare: Hepatita virala acuta A posibil.
 Diagnostic clinic: Hepatita virala cronica C, faza latenta, activitate minima
 Complicatii: absente
 Boli concomitente: Colecistita cronica acalculoasa.
Anemie ferodefecitara gr.I .

II. Acuzele bolnavului:


- Slabiciune generala – a aparut de aproximativ un 2 luni.
- Disconfort abdominal - a aparut de aproximativ un 2 sapt.
- Dureri in rebordul costal drept si in epigastru. Caracter apasatoare, fara
iradiere.
- Senzatie de greutate in rebordul costal drept.
- Gust amar in cavitatea bucala.
- Balonari postprandiale.
- Subictricitatea sclerelor.

III. Anamneza Bolii:


Primele semne de boala au aparut cu aproximativ 2 luni in urma cind a aparut
fatigabilitatea, discomfortul abdominal, senzatiile de plenitudine postrandiale,
greata, subictericitatea sclerelor a aparut cu o saptamina in urma, cu doua zile – urina
hipercroma. Nu este diagnosticata cu hepatita virala, nu este la evideta med. de
familie.

IV. Anamneza epidemiologica:


Pacienta neaga careva manipulatii medicale parenterale in ultima perioada,
desi afirma ca are un prieten bolnav de hepatita virala cu virus C care este
consumator de droguri intravenoase, cu care si intretine relatii sexuale.A suportat
TBC pulmonara la virsta de 2 ani, a urmat tratament, Locueste cu mama, care nu
este diagnosticata cu careva inf. Virale hepatice.

V. Anamneza vietii:
 Condiţiile de viaţă
Condiţiile de trai satisfăcătoare, dieta şi regimul alimentar au fost respectate după
posibilităţi.
 Condiţiile de muncă
Angajata in industria textila.
 Deprinderi vicioase
Consumul de alcool, tigari – indice 10p/an, consumul de droguri neaga.
 Antecedente personale patologice
TBC pulmonara la virsta de 2 ani. HIV/SIDA şi alte maladii neagă.
Anamneza alergologică
Alergii la medicamente, vaccinuri, produse alimentare, înţepături de insecte,
polen de plante, praf - neaga.
 Antecedente eredo-colaterale
Absente.

VI. Starea Generala:


1. Inspectia generala.
Starea generală a bolnavului este de gravitate usoara. Conştiinţa este păstrată,
clară, expresia feţei – obişnuită. Pozitia activa. Tipul constituţional este normostenic.
Pielea si sclerele curate. Părul şi unghiile fara particularitati. Cavitatea bucală –
mucoasele curate, roz-pale limba cu depuneri albicioase. Glanda tiroidă vizual nu se
deteremină. Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- şi subclaviculari,
axilari nu se determină.

2. Aparatul respirator
Acuze nu prezinta
Vocea – neschimbată
Frecvenţa-18 respiraţii/minut. Respiraţie ritmică.
.
Auscultaţia
 respiratie veziculara.
 Raluri absente.

3. Aparatul cardiovascular
Zgomote cardiace ritmice, sonore, sufluri absente.
FCC – 70/min.
tensiunea arterială- 110/70 mm Hg .

4. Aparatul digestiv
Acuze – inapetenta, greata, discomfort abdominal, greutate postprandiala, durere in
rebordul costal derept,in epigastru
Abdomenul moale la palpare. Semnul Blumberg negativ.
Ficatul nu proemina dupa rebord, splina nu se palpeaza.

5. Aparatul uroexcretor
Acuze nu prezinta.

6. Sistemul nervos
Acuza fatigabilitate permanenta.
- Cunoştinţa clară, mersul este coordonat, vorbirea clară, coordonată,
bolnavul răspunde clar şi adecvat la întrebările puse.

VII. Diagnostic prezumtiv:


In baza acuzelor pacinetului la internare:
- Slabiciune generala – a aparut de aproximativ 2 luni.
- Disconfort abdominal - a aparut de aproximativ 2 luni.
- Fatigabilitate – a aparut de aproximativ 2 luni.
- Dureri in ribordul costal drept si in epigastru. Caracter apasatoare, fara
iradiere.
- Gust amar in cavitatea bucala.
- Balonari postprandiale.

Hepatita virala cronica C

VIII. Investigatii Paraclinice:


Este necesar de a demonstra prezenta sindomului hepatitic si de a efectua
investigatii serologice specifice.

1. Hemoleucogramă, trombocite, reticulocite.


2. АLТ, АSТ, bilirubină, timp de protrombină, albumină, GGTP, fosfatază
alcalină.
3. Fe seric, glucoză, uree, colesterol total, Lipidogramă: HDLC, LDLC,
trigliceride, fosfolipide – Evaluarea tulburarilor dismetabolice.
4. Screening serologic anti-VHC.
5. α-fetoproteina (în screening-ul cancerului hepatic primar).
6. FGDS sau R-scopie a esofagului şi a stomacului (în aprecierea varicelor
esofagiene/gastrice).
7. ECG, microradiografie a cutiei toracice, analiză generală a urinei.
8. ARN VHC - Aprecierea fazei hepatitei C şi a încărcăturii virale
9. Autoanticorpi: ANA, AMA, SMA, anti-LKM, anticardiolipinici,
crioglobuline - Identificarea manifestărilor autoimune este un criteriu obli-
gatoriu înainte de iniţierea şi în timpul unui eventual tratament antiviral
10.USG.
11. Scintigrama hepatosplenică cu izotopi de Tc99 - diagnosticul diferenţial al
hepatomegaliei şi al splenomegaliei; diagnosticul diferenţial proces difuz şi
focar în ficat; confirmarea sau excluderea cancerului hepatic primar sau
metastatic

IX. Rezultatele Investigatiilor Paraclinice:

1.Analiza generala a singelui:


Hb – 91 g/l; (norma: 130 – 160 g/l)
Eritrocite – 2.9-10 /l (norma: 4,0 – 5,0 ∙ 1012/l)
12

I.C. – 0,94; (norma: 0,85 – 1,05)


Leucocite: 3,7∙109 /l (norma: 4 – 9 ∙109 /l)
Nesegmentate 2
Segmentate 56
Euzenofile 2
Limfpcite 37
Monocite 3
Trombocite – 195*109/l (100-400*109)
VSH – 2 mm/oră (norma: 2 – 10 mm/oră)
Protrombina 76.6 %
2. Analiza biochimica a singelui:
ALAT – 0.68 mmol/s/l
ASAT – 1.3 U (0-46)
Bilirubina totală: 12 μmol/l
Bilirubina conjugată: 12 μmol/l
Bilirubina liberă: 0 μmol/l
Proba cu timol- 3.3
Glicemia – 4.7 mmol/l.
3. Analize serologice:
AntiHCV sum pozitiv 2060/>0.377

4. USG – Schimbari difuze in parenchimul ficatului. Stare dupa colecistectomie.

X. Diagnostic Diferential:

Semne si HVC Leptospiroz Mononucleoza Infectie


Sindroame a Infectioasa Enterovirala
Etiologie VHC Leptospira Virusul Virusul
Interogans Epstein-Barr Coxsackie,
ECHO
Mecanism Transmisibil De contact aerogen Fecalo-oral
de (parenteral)
transmitere
Sezonalitate Nu e caracteristica Vara- Nu e Vara-toamna
a maladiei toamna caracteristica
Perioada Insidios, dureaza 2-3 Sindrom Tablou de Variabilitate
prodromala saptamini pseudogripa angina febrila clinica
l
Debutul insidios Brusc(bolna Brusc sau Acut cu febra
caracteristic vul indica gradat cu mialgii
ora cefalee febra
imbolnavirii
)
Febra subfebrilitate 38-40 39-40 38-40
Icterul De regula apare in In 12-20% Uneori prezent Uneori prezent
ziua a 5-7 a bolii apare la a 2-
4 zi de boala
Testul Mult crescute Valori Cresterea Cresterea
biochimic transaminazele extreme de transaminazelor transaminazelor
bilirubuna bilirubinei in bilirubinei in
conjugata afectarea afectarea
hepatica hepatica
Markerii Leptospire Testul Paul- ELISA, PCR,
virali  anti HCV IgM in urina; Bunell; IgM; examen
 anti HCV IgG
IgM ADN viral virusologic
 ARN viral
 Genotiparea VHC
XI. Diagnostic clinic Definitiv:
In baza acuzelor pacinetului la internare:
- Slabiciune generala – a aparut de aproximativ un an.
- Disconfort abdominal - a aparut de aproximativ un an.
- Fatigabilitate – a aparut de aproximativ un an.
- Dureri in ribordul costal drept si in epigastru. Caracter apasatoare, fara
iradiere, se cupeaza si apar pe neprins de veste.
- Gust amar in cavitatea bucala.
- Balonari postprandiale.
In corelatie cu istoricul actualei boli:
Diagnostic de hepatita virala C in 2012

Si datele obtinute la examenul obiectiv:


Starea generala de gravitate medie, dimensiunile ficatului marite in toate
directiile

Precum si confirmarea prin rezltatele investigatiilor paraclinice:


- AntiHCV sum pozitiv 2290/>0.186
- ASAT – 1.3 U (0-46)
- ALAT – 0.68 mmol/s/l
Putem formula urmatorul: diagnostic clinic definitiv:
Hepatita virala cronica C, faza latenta, activitate minima.

XII. Tratament:

1. Tratament nemedicamentos :
a. regimul zilei – excluderea surmenajului fizic si psihic.
b. dieta – evitarea meselor abundente; fractionata de 4-5ori/zi Nr 5 dupa
Pevzner.
c. excluderea stricta a alcoolului.
d. renunţarea la medicamentele hepatotoxice, extractele hepatice, fizioterapia
cu încălzirea regiunii ficatului.

2. Tratament medicamentos:
 Tratamentul medicamentos nu este necesar în faza latenta a hepatitei
cronice virale C. Pacientii sunt supravegheati în dinamica, prin
efectuarea controlului biochimic, serologic, USG 1-2 ori pe an
 Tratamentul definitiv al hepatitei virale cronice C presupune
administrarea tratamentului antiviral specific (interferoni, peg-
interferoni, ribavirina). Deoarece administrarea acestor preparate este
insotita de un sir de reactii adverse severe (manifestari autoimune, penii
sangvine) selectarea pacientilor se face in baza unui sir de criterii bine
stabilite (indicatii, contraindicatii).

 Un prim criteriu pentru initierea tratamentul antiviral este concentratia


inalta a ALT serice (procesul de reactivare a infectiei). Intrucit pacienta
noastra prezinta concentratii serice normale (limita de sus) a ALT si are
peste 60 ani (la acesti pacienti antiviralele se administreaza cu precautie
deoarece reactiile adverse sunt mai exprimate), conchidem ca nu este
indicata administrarea tratamentului specific acestei paciente.

 tratament simptomatic:
a) silimarina 300-600mg zilnic.
b) pentoxifilina – 100-200mg*3ori/zi.
c) acid ursodezoxicolic – 10-15 mg/kg.
d) esentiale – 1-2 caps*3ori/zi.
e) Vit C 5%-2ml i/v
f) Mezim forte-1-2tab*3ori/zi
g) Sol vit B12
h) In perfuzii:sol NaCl 0,9%,Riboxina 2%
i) Sol.Neo Hepasol
j) Arginina 0,5 i/v
k) Sol.Ringer

XIII. Agende:
04.09.2012. Starea pacientei de gravitate medie. Bolnava acuză dureri slabe in
hipocondrul drept, astenie. Cunoştinţa clară. To-36.7oC. Tegumentele curate.
Ganglionii limfatici periferici nu sunt măriţi în dimensiuni. Edeme nu se determină.
Sistemul respirator:percutor sunet clar pulmonar, ascultativ raluri absente.
Contracţiile cardiace ritmice, zgomotele cardiace sonore. FCC- 70 băt/min, Puls 70
băt/min. TA – 110/60mmHg. Limba umedă, uşor saburată. Abdomenul la palpare
suplu, indolor. Ficatul proemina +2.5-3 cm de la ribord. Scaun oformat de culoare
obişnuită, o dată în zi.Micţiuni libere, indolore. semnul Giordano negativ bilateral.

06.09.2012. Starea pacientei de gravitate medie, in dinamica pozitiva. Bolnava acuză


dureri slabe in hipocondrul drept. Cunoştinţa clară. To-36.5oC. Tegumentele roz-pale
curate. Ganglionii limfatici periferici nu sunt măriţi în dimensiuni. Edeme nu se
determină. Sistemul respirator:percutor sunet clar pulmonar, ascultativ raluri
absente. Contracţiile cardiace ritmice, zgomotele cardiace sonore. FCC- 78 băt/min,
Puls 78 băt/min. TA – 120/70mmHg. Limba umedă, uşor saburată. Abdomenul la
palpare suplu, indolor. Ficatul proemina +2.5 cm de la ribord.. Scaun oformat de
culoare obişnuită, o dată în zi.Micţiuni libere, indolore. semnul Giordano negativ
bilateral.

XIV. Pronostic:
Intrucit hepatita virala cronica C reprezinta rate inalte de dezvoltare a cirozei
hepatice si a carcinomului hepatocelular este necesara supravegherea pacientei.
Efectuarea anuala a examenelor de rutina (ags, biochimie, markeri, usg). In caz de
reactivare a procesului este necesara reevaluarea tratamentului (ajustarea
hepatoprotectorilor, eventual initierea tratamentului antiviral)

RECOMANDARI:

1.Supraegherea la medicul de familie

2.Dieta N5

3.Ursosan 2 caps*2 ori/zi, la 10-22,3luni

4.Pangrol 1 caps*3ori/zi,in timpul mesei-20 zile

5.Cerucal 0,01*3ori/zi,cu ½ ora inainte de masa-1luna

6.Panangina 1tab*3ori/zi-20 zile

7.Fitoterapie

Ministerul Sănătăţii din Republica Moldova


Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie
„Nicolae Testemiţanu”
Catedra de Boli Infecţioase, Tropicale şi Parazitologie
medicală
Şef de catedră: Conferenţiar universitar, d.h.ş.m. - Tiberiu Holban

Conducătorul grupei: Conferenţiar universitar, dr.med.- Irina Rusu

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

Numele şi prenumele bolnavului: Fedorcicova Evdochia


Diagnosticul clinic:
De bază: Hepatita virala cronica C,faza latenta,activitate minima.
Studentul curator: Costiuc Olesea

Chişinău 2012