RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN HEAD INJURY

DI INSTALASI GAWAT DARURAT RS SMC TASIKMALAYA

I. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Umur : 54 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMP
Kultur : Sunda
Pekerjaan : Wiraswasta
Diagnosa masuk : Head injuri
Tanggal dikaji : 13 April 2017 Jam 10.30 wib
No. Medrec : 04-50-58
Alamat : Kmp. Kawalu Tasikmalaya
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. W
Umur : 42 Tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan klien : Istri
Alamat : Kmp. Kawalu Tasikmalaya

II. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama
Klien tidak sadar
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Kurang lebih 3 jam SMRS klien sedang mengendarai sepeda motor tanpa
menggunakan helm dengan kecepatan tinggi, tiba – tiba motor tesebut
menabrak mobil truk dan menyebabkan klien terjatuh dan kepala
membentur aspal. Pada saat kejadian klien langsung tidak sadarkan diri,
ada perdarahan dari mulut, hidung dan telinga kanan. Klien dibawa ke RS.
III. Pengkajian
a. Survey Primer
1. Airway (A)
- Tidak ada slem, jalan nafas bersih, suara nafas bronchovesikuler.
- Terpasang ETT No. 7 dengan kedalaman 21 CM, ETT tersambung dengan
Oksigen (10 L/ Menit) dan Ambu Bag.
2. Breathing (B)
- Respirasi 32 x / menit
- Ada retraksi dinding dada
- Pergerakan paru kanan dan kiri simetris
3. Circulation (C)
- CRT < 3 detik
- Nadi radialis teraba, dangkal, kuat, frekuensi 87x/ Menit.
- TD : 100 / 60 mmHg
- Akral teraba dingin
4. Disability (D)
- Glasgow Coma Scale : E1M1V1 = 3
- Reaksi pupil terhadap cahaya positif (+), dengan diameter 3 mm dan pupil
kedua mata sama lebarnya (isokor).
- Klien belum dapat menggerakan tubuh dan ekstremitasnya.
- ada keluar darah sedikit – sedikit dari telinga kanan.
5. Exposure
- Melonggarkan pakaian pasien
- Terdapat luka pada kepala bagian belakang, dan lecet sedikit pada
ektremitas bawah.
6. Fluid, Fahrenheit (F)
D5 %+ NacL 0,45 % 20 gtt/menit
7. Get Vital Sign (G)
- TD : 100 / 60 mmHg
- N` : 82 x / menit
- R` : 32 x / menit
- S ` : 36,9 º C
 8. Head to Toe, History (H)
Data focus:
Kepala:
Terdapat luka benturan pada kepala bagian belakang dan mengeluarkan
cairan bening, ada pengeluaran darah dari telinga bagian kanan.
Terpasang ETT (No. 7) dengan kedalaman 21 cm tersambung dengan
ambu bag dan O2, terpasang mayo. Tidak ada slem pada
mulut/mayo/ETT. Terpasang NGT tersambung dengan Kantong NGT
berisi cairan retensi berwarna hitam dan jernih (± 100 cc).
Terpasang colar neck pada leher, tidak terlihat adanya lecet pada leher.
Dada:
Bentuk dan pergerakan paru simetris, terdapat retraksi dinding dada,
suara nafas pada broncus bronchovesikuler, pada paru vesikuler. Tidak
ada luka maupun trauma tumpul pada dada.
Abdomen:
Perut datar dan teraba keras, bising usus 2x/ menit, hepar dan lien tidak
teraba. Terpasang kateter pada genital, diuresis (+), 50 cc sisa pada
kantong urin.
Ektremitas:
Tidak ada edema pada ektremitas atas maupun bawah, ektremitas tidak
dapat digerakan, kekuatan otot 0/0
0/0

IV. Pemeriksaan Penunjang :

Foto rontegen, cek AGD
V. Analisa Data
nhjm
Data Etiologi Masalah
Ds : - Trauma kepala Penurunan kesadaran
Do :

- Klien tidak
sadarkan diri terjadi kerusakan dan peregangan sel-
- GCS 3 sel endotel dinding kapiler pembuluh
- oksigen darah otak


darah dan cairan masuk ke jaringan

oedema dan perdarahan pada otak

proses desak ruang intra kranial

perubahan pada jaringan sekitar



Herniasi otak

kompresi medula oblongata

Pen8urunan kesadaran

VI. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

Penurunan kesadaran berhubungan dengan trauma kepala

 Rencana Tindakan
Diagnosa
No
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1 Gangguan Tupan: 1. Observasi tanda-tanda 1. Peningkatan kemajuan kondisi klien

penurunan Pasien sadar vital 2. Kesadaran yang meningkat merupakan
kesadaran Tupen: 2. Kaji tingkat kesadaran respon terhadap perbaikan kondisi
berhubungan Setelah dilakukan intervensi klien klien
dengan trauma keperawatan selama 6 jam. 3. berikan terapi oksigen 3. Melapangkan jalan nafas dan
kepala Klien sadar dan dapat sesuai program memenuhi kebutuhan oksigen otak dan
bernapas dengan normal mencegah hipoksia
dengan kriteria:
- frekuensi nafas 20-24x/
.
menit
- irama nafas teratur
- bunyi napas Vesikuler
- jalan nafas bebas dari
sekret
- Kesadaran klien
composmentis
 VIII. Implementasi

Diagnosa
Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Penurunan kesadaran Mengobservasi tanda-tanda Jam 13.00
berhubungan dengan vital S:-
trauma kepala Hasil : O : - Klien tidur terlentang
Jam 09.00 - Kesadaran : koma
TD : 100/80 mmHg A : Masalah belum teratasi
N : 60x/ menit P : Lanjutkan intervensi
RR : 24 x /menit
Mengkaji tingkat kesadaran klien
Hasil :
Jam 09.30
Kesadaran klien : koma
Mengatur posisis head up serta
memberikan terapi oksigen sesuai
program
Hasil :
Jam 09.00
Memberikan oksigen 3 liter/
menit
Mengkolaborasikan dengan
dokter pemberian terapi
Hasil :
Jam 08.05
Klien di berikan infus D5 % 20 gtt