PLANUL PREZENTĂRII UNUI CAZ CLINIC

I. EXPUNEREA REZUMATIVĂ A FOII DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

1. Date generale: bolnavul N,P, de x ani, de ocupaţie ..............................
2. Motivele internării (principalele simptome ierarhizate).
3. Istoricul bolii – boala actuală datează ..................................................
- debutul bolii (felul) cu....................................................
- simptomele bolii (pe grupe)..........................................
- evoluţia simptomelor până la internare........................
- diagnostice formulate sau presupuse anterior, rezultate ale unor analize
4. Din A.N.C. şi A.P. sunt de reţinut (doar date în legătură cu boala sau alte manifestări mai
importante).
5. Orientarea prezumativă a diagnosticului în baza datelor anamnestice.
6. Ex.obiectiv: - se expune sistematizat (ex. general, ex. pe aparate şi regiuni în ordine: inspecţie,
palpare, percuţie şi auscultaţie).
- se insistă şi se prezintă mai detaliat datele corespunzătoare orientării
diagnosticului pe baza anamnezei
- în plus se constată (date importante care necesită interpretare dg.)
- în rest relaţii normale (prezentare foarte sumară)
7. Diagnostic clinic : (din baza datelor anamnestice şi a examenului obiectiv)
- gruparea simptomelor şi semnelor pe sindroame
- interpretarea având ca dg (sau intră în discuţie 2-n posibilităţi dg.)
8. Pentru precizarea diagnosticului (sau completarea lui sub aspect anatomic, funcţional,
etiologic, evolutiv al complicaţiilor, al asociaţiilor) sunt necesare o serie de ex. paraclinice:
- ex. paraclinice vor fi prezentate grupate şi în ordinea importanţei şi
semnificaţiei lor pentru diagnosticul pozitiv şi diferenţial
- vor fi prezentate şi principalele examinări de laborator care oglindesc bilanţul
general al bolnavului (ex. de urină, VSH, ex. hematologic, glicemie, rx.
toracic).
- vor fi amintite şi examinările paraclinice considerate necesare diagnosticului
dar neefectuate sau a căror rezultate nu s-au obţinut încă arătându-se care ar
fi aportul lor posibil;
- examinările de laborator vor începe întotdeauna cu cele mai simple analize
accesibile în practică şi în ultimul rând se vor expune examinările paraclinice
de înaltă specialitate şi mai greu de obţinut.
 2

II. DIAGNOSTICUL POZITIV ( în baza tuturor datelor existente cu precizarea în funcţie de boală şi de
caz) al aspectelor:
- anatomopatologice
- funcţionale
- etiologice
- patogenetice
- evolutive (alură, stadializare)
- al complicaţiilor existente precum şi asociaţiilor morbide (boli concomitente de
importanţă secundară în raport cu boala de bază)
- diagnosticul va fi prezentat sistematizat şi fiecare termen dg. (aspect sau latură a dg.) va fi
argumentat prin cele mai caracterisitce date din anamneză, ex. obiectiv şi date
paraclinice
- se vor arăta aspecte dg. certe, cele posibile şi cele probabile incerte (sau care nu pot fi
infirmate cu certitudine din datele existente)
III. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL va fi expus ţinând seama de specificul bolii şi al cazului dat. Se va
insista asupra problemelor efective de diferenţiere puse de cazul dat. Eventual vor fi amintite probleme de
diagnostic diferenţial puse la internare dar se va conchide întotdeauna în baza datelor existente până în
momentul examinării de către candidat.
Acolo unde diagnosticul pozitiv este absolut cert (de ex. ulcer duodenal confirmat rtg sau
endoscopic; stenoză mitrală evidentă stetacustic, rtg şi ecg. nu se insistă asupra dg. diferenţial putând fi
amintite doar în treacăt principalele probleme de diferenţiere care s-ar pune d.p.d.v. teoretic sau al unor
simptome şi semne (dispnee, hemoptizie, edeme etc).
În alte cazuri însăşi formularea diagnosticului pozitiv necesită o discuţie mai amplă a diferenţierii
între două sau mai multe boli (ex. între HTA esenţială şi una sau mai multe forme de HTA secundară;
între un ulcer gastric benign şi unul malign; între o ciroză hepatică sau neoplasm hepatic ,etc). Se vor
arăta motivele pentru care se pune problema diagnosticului diferenţial şi criteriile esenţiale pe baza cărora
se face diferenţierea.
IV. CONCLUZIA DG. DEFINITIVĂ
- se vor arăta dg. la care rămâne candidatul; problema bolilor excluse din dg. dif.,
problemele rămase incomplet elucidate, incerte (posibile)
- asociaţiile morbide vor fi prezentate în măsura în care necesită sau nu o rezolvare
independentă sau corelată cu boala de bază
- nu vor fi lăsate de o parte simptomele, semnele clinice, sau date de laborator care în
sine pot avea importanţă majoră dar nu se încadrează în diagnosticul formulat; se vor
da în continuare încercări de explicare
- se vor arăta particularităţile individuale ale cazului.
 3

V. EVOLUŢIA POSIBILĂ ŞI DIAGNOSTICUL CAZULUI

- se vor schiţa foarte pe scurt care sunt posibilităţile evolutive şi complicaţiile posibile care
trebuie să stea în atenţia pacientului sau a medicului.
- se vor face aprecieri prognostice quo ad vitam sau qo ad sanationem sau ad laborem
VI. TRATAMENT
a. în cazurile de urgenţă se implică de-a dreptul măsurile terapeutice care se aplică imediat apoi
cele eşalonate în timp;
b. în cazurile cronice se apreciază:
- obiectivele de tratat (leziunile, tulburările funcţionale, procesele patologice
infecţioase, tulburările metabolice, etc)
- alegerea mijloacelor de trat. în ordinea:
o măsuri igienice
o măsuri dietetice
o medicamente (pe grupe cu acţiune farmacologică specifică)
o alte mijloace (fizioterapie, balneoterapie, gimnastică)
o tratament chirurgical (când este cazul cu indicaţii absolute şi relative)
- se va insista asupra aspectelor de terapie
o etiologică (antibiotice, etc)
o patogenetică (genetică, antiinflamatorii, imunosupresive)
o funcţională (cardiotonică, substit. sau inhibiţie hormonală)
o simptomatică
- se va argumenta alegerea mijloacelor terapeutice în funcţie de particularităţile
bolii şi cazului şi de posibilităţi
- se va indica metodologia de tratament (doze, ritm, durată, asocieri,
schimbări)
- se vor arăta criteriile de urmărire a eficienţei şi de conducere în continuare a
tratamentului
- se vor arăta principalele aspecte posibile de reacţii adverse, măsurile de
prevenire şi combatere
- se va arăta care este tratamentul de atac şi tratamentul cronic de întreţinere
(acolo unde este cazul)
- se va arăta care este rezultatul scontat
În funcţie de caz vor fi prezentate probleme de profilaxie.
Foarte pe scurt vor fi amintite probeleme retrospective de profilaxie şi se va insista pe aspectele
prospective care desigur vor viza mai ales profilaxia secundară ( a evoluţiei sau a recidivelor bolii) şi
terţiară (a complicaţiilor posibile)
 4

VII. APRECIEREA CAPACITĂŢII DE MUNCĂ. Probleme de recuperare şi reîncadrare în muncă (în

funcţie de caz)

Repartizarea timpului de expunere a diferitelor capitole:

1. Aproximativ 5 minute pentru F.O. (anamneză, ex. fizic, dg. prezumativ)
2. Aproximativ 5 minute pentru discutarea dg. pozitiv (formularea, datele de lab., în
sprijinul dg. argumentare).
3. Aproximativ 5 minute se acordă problemelor de diagnostic diferenţial, evoluţie şi
complicaţiilor posibile.
4. Aproximativ 5 minute pentru probleme de tratament, profilaxie şi recuperare.
În funcţie de particularităţile cazului se poate face o extindere a timpului acordat uneia din
aspectele de mai sus, compensând prin reducerea la alte aspecte. Timpul de 20 de minute acordat pentru
gândire fiind strict limitat, cadidatul va formula pe hârtia dată de comisie doar ideile esenţiale şi
sistematizate, pentru a nu face omisiuni în cursul expunerii. În timp de 20 de minute nu se pot scrie decât
maxim 2,5-3 pagini care citite necesită maxim 6-7 minute de aceea în cele 20 minute de „gândire” nu
poate fi scrisă integral expunerea cazului.