Sunteți pe pagina 1din 67

Cap.

V Procese de îngrijire

5.1 Cazul I
Date relative stabile:
Nume: B.I.
Vârstă:58
Sex: M
Religie: Ortodoxă
Ocupaţa: Pensionar
Grup Sanguin: AB (IV),Rh (+)
Mediul: Focşani
Antecedente personale: -nu prezintă antecedente personale patologice.
Istoricul boli: - Pacientul B.I. se prezintă la secția UPU al spitalului Sf. Pantelimon Focșani
cu următoarele simptome: meteorism abdominal, dureri abdominale difuze, lipsa tranzitului
intestinal pentru materii fecale de 72h, inapetență.
Date Variabile: -T: 36° Celsius
-T.A. :120/60 mmHg
-P :78 b/min
- R.:14 r/min
Motivele Internarii: -pacintul prezintă dureri abdominale difuze ,lipsa tranzitului intestinal
timp de 72 h ,meteorism abdominal.
Diagnostic la internare: Ocluzie intestinală

Culegerea de date pe cele 14 nevoi fundamentale:

1. Nevoia de a respira si a avea o bună circulație:


- mişcări respiratorii simetrice;
- respiraţie de tip costal inferior;
- T.A-120/60 mmHg.;
- P. - 78b/min.;
- R.-14 r/min.
2. Nevoia de a bea și a mânca:
- reflex de deglutiţie prezent,
- cavitate bucală integră,
- înălțime- 1,65cm,
- greutate- 70 kg.
- inapetență,
- lipsa tranzitului intestinal pentru materii fecale de 72h.

3. Nevoia de a elimina:
-diureză-1000ml/24h,
-numărul de micţiuni 5 pe zi;
- meteorism abdominal,
-dureri abdominale difuze
-transpirații minime
-nu prezintă,expectorații de niciun fel

4. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură:


-postură decvată,
-articulaţii integre,
-se poate îmbraca singur,
-își poate acorda îngrijiri igienice singur.

5. Nevoia de a dormi și a se odihni:


-nelinişte,
-oboseală,
-insomnii;
-disconfort(din cauza durerilor abdominale);
-facies obosit,ochi încercănați;
-nu doarme în timpui zilei;
-anxietate.
6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca:
-pacinetul se îmbracă și se dezbracă singur;
-vestimentație adecvată mediului spitalicesc ;
-își adoptă îmbracămintea în funcție de vârstă şi mediul ambient;
-ținută curată

7. Nevoia de a-și menține temperatura corporală în limite normale:


-temperatura 36° Celsius;
-tegumente şi mucoase normale;
-nu prezintă transpirați;

8. Nevoia de a fi curat și de a-și menține tegumentele și mucoasele curate și integre:


-prezintă păr şi unghi îngrijite;
-prezintă interes pentru igiena personală,poate să-şi acorde singur îngrijiri de igienă;
-nu prezintă leziuni tegumentare;
-tegumente şi mucoase integre şi normal colorate;
-nu prezintă cicatrici tegumentare;

9. Nevoia de a evita pericolele:


-risc de complicații;
-vulnerabilitate față de pericole;
-anxietate;
-lipsa tranzitului intestinal pentru materiile fecale de 72h;

10. Nevoia de a comunica cu semenii:


-debit verbal normal,
-exprimare uşoară,
-prezintă organe de simţ integer,
-comunică cu personalul de ingrijire,
-orientat in timp si spatiu,

11. Nevoia de a se realiza:


-este mulțumit de realizările de până acum,
-are 3 copii şi 2 nepoți.

12. Nevoia de a se recrea:


-comunică cu ceilalţi pacienţi din salon,
-se relaxează plimbându-se,
-citește cărți,
-se uită la TV,
-completează integrame

13. Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia:


-crede în Dumnezeu,
-merge ocazional la biserică,
-religie ortodoxă.
.
14. Nevoia de a învata să-și păstreze sănatatea:
-deficit de cunoștințe in legătură cu boala şi evoluția ei;
-prezintă interes în acumularea de cunoştinţe,este dispus să coopereze la toate tehnicile
la care este supus;
-cunoștințe insuficiente despre intervenția chirurgicală.

Analiza şi interpretarea datelor

Diagnostice nursing
1.Nevoia de a evita pericole:
 .Vulnerabilitate faţă de pericole datorită opririi tranzitului intestinal manifestată prin
risc de complicații .
2.Nevoia de a bea şi a mânca :
 Alimentaţie inadecvată prin deficit, datorită perturbării tranzitului intestinal
manifestată prin inapetență, lipsa tranzitului intestinal pentru materii fecale şi gaze de
72h.
3.Nevoia de a elimina :
 Constipație datorită încetinirii peristalticii intestinale manifestată prin meteorism
abdominal, dureri abdominale difuze.
4.Nevoia de a dormi şi a se odihni:
 Disconfort datorită durerilor abdominale manifestat prin nelinişte, oboseală, anxietate.
5.Nevoia de a învața să-și păstreze sănatatea:
 Ignoranță datorită lipsei de interes manifestată prin cunoștințe insuficiente despre
intervenția chirurgicală și pregătirile pentru aceasta.
PLAN DE ÎNGRIJIRE

Ziua I-II - 17-18 .05. 2015

Diagnostic nursing Obiectiv Intervenţii Evaluare

1. Vulnerabilitate faţă de Bolnavul să 17.05.2015 17.05.2015


pericole datorită opririi beneficieze de un -discut cu bolnavul şi evaluez gradul de înţelegere al Bolnavul prezintă:
tranzitului intestinal mediu de siguranţă,să acestuia; T.A-120/60 mmHg.,
manifestată prin risc de fie ferit de pericole şi -conduc bolnavul în salon, îi fac cunoştiinţă cu P.- 78b/min.,
complicații de eventualele ceilalţi bolnavi şi il instalez în pat într-o poziţie Respiraţie: 14 r/min
. complicaţii ale bolii. confortabilă; Temperatura:36 °C
Rezultate analize:
-recoltez sânge -hematocrit 40%
-recoltez urină pentru examenul sumar urină -hemoglobină 15g%
-pregătesc pacintul pentru colonoscopie și îl conduc -leucocite 10500 mm3
la CT abdominal, Rx pulmonar și abdominal,EKG. -VSH 60 mm/h
18.05.2015 -grup AB IV Rh pozitiv
-observ manifestările caracteristice bolii şi îi asigur -uree 44 g
repaus la pat; -glicemie 110 mg%
-creez condiţii de mediu ,temperatura de 18- 22°C -ionogramă
,umiditate de 65%; Na+ = 140 m Eq/l
-explic necesitatea tehnicilor ce urmează a fi K+ = 4 m Eq/l
efectutate; Cl* = 4,5 m Eq/l
-măsor funcţiile vitale şi le notez în FO;Administrez -fibrinogen 250 mg/dl
la indicația medicului Algocalmin 2f i.v., Penicilină -TS 2 minte
4ml i.v., Metroclopramid 2f i.v. -TC 10 minute
- urmăresc efectul medicației Examen sumar urină:
Pregătesc pacientul pentru intervenția chirurgicală -pH-acid 5
astfel: -D 1025
-efectuez clisma evacuatoare În urma colonoscopiei
- ajut bolnavul în efectuarea băii generale, pacientul a fost
îndepartez pilozitatea. diagnosticat cu neoplasm
- fac toaleta bucală şi a nasului, rad barba bolnavului de colon.
- Regiunea pe care se face incizia o dezinfectez cu -Rx pulmonar şi
alcool 70 % sau alcool iodat, dupa care o acopăr cu abdominal CT , EKG
o compresa sterilă. prezintă valori normale
- observ daca în vecinatatea zonei nu există puncte fără nicio modificare
de foliculită, intertrigo, eczeme, deoarece acestea pentru a nu complica
sunt surse de infectie postoperatorie. intervenţia chirurgicală
- informez pacientul să-şi îndepărteze bijuteriile
-îmbrac bolnavul cu lenjerie curată şi pregătesc 18.05.2015
documentele care vor însoţi bolnavul la sala de Bolnavul prezintă:
operaţie T.A-125/60 nmmHg.,
P.- 78b/min.,
Respiraţie: 16 r/min
Temperatura:36,2 °C
2.Alimentaţie inadecvată Pacientul să fie 17.05.2015 17-18.05.2015
prin deficit, datorită echilibrat - suprim alimentația solidă la indicația medicului Bolnavul înţelege
perturbării tranzitului hidroelectrolitic și -efectuez bolnavului sondaj nazo-gastric și explic restricţiile alimentare.
intestinal manifestată nutrițional bolnavului importanţa acceptării şi menţinerii sondei
prin inapetență, lipsa nazo-gastrice; Bilanțul ingesta-excreta
tranzitului intestinal 18.05.2015  Ingesta
pentru materii fecale şi -supraveghez sonda -1000ml NaCl
gaze de 72h. -urmăresc eliminările în vederea realizării bilanţului -1000ml sol Ringer
ingesta excreta; Total lichide ingerate-
-administrez la indicaţia medicului: Ser fiziologic 2000ml
1000ml i.v., soluție Ringer 1000 ml I.v.,
-discut cu bolnavul şi îi explic necesitatea suprimarii  Excreta
alimentaţiei pe perioada spitalizării -1200 ml diureza
- hidratez pacientul suficient pentru menținerea -200 ml transpirație
T.A. și mărirea diurezei. -200ml respiraţie
-informez bolnavul asupra stării sale de sănătate, îi Total lichide eliminate:
explic necesitatea intervenţiei chirurgicale, riscurile 1600ml
şi eventualele complicaţii ce pot apărea şi îi cer
consimţământul;
3. Constipație datorită Bolnavul să prezinte 17-18.05.2015 17.05.2015
încetinirii peristalticii eliminari fiziologice, - pregătesc materialele necesare ,efectuez clismă și
Bolnavul nu a avut scaun
intestinale manifestată să prezinte scaun,să repet tehnica la recomandarea medicului
şi nici gaze.
prin meteorism elimine fara - efectuez sondajul vezical la recomandarea
abdominal, dureri dificultate,să fie medicului;
abdominale difuze. echilibrat -observ,evaluez şi notez eliminarea scaunului şi
18.05.2015
hidroelectrolitic şi informez medicul despre eventualele modificări sau
nutritional. complicaţii; Bolnavul prezintă stare
-recomand bolnavului să îşi efectueze toaleta locală generală ameliorată, a avut
după fiecare eliminare; 1 scaun și tranzit pentru
-aerisesc salonul; gaze.
-ajut bolnavul să îşi efectuze toaleta, îi ofer lenjerie
Pacientul şi-a smuls sonda
de pat si corp ori de câte ori este nevoie;
vezicală, medicul
- administrez la indicația medicului No-spa 2 f i.v.
recomandă resondarea în
- urmăresc efectul medicației
sala de operaţie
- în seara zilei de 18.05 medicul recomandă
introducerea tubului de gaze.
4. Disconfort datorită Bolnavul să prezinte - evaluez gradul de disconfort al bolnavului; Bolnavul este anxios cu
durerilor abdominale confort, să fie -indentific sursele de disconfort şi încerc să le privire la intervenția
manifestat prin nelinişte, echilibrat fizic şi înlătur; chirurgicală, durerile au
oboseală, anxietate. psihic şi să se -creez condiţii optime pentru odihnă, temperatura de scăzut în intensitate, dar
odihnească suficient. 18- 22°C ,umiditate de 65%, semiobscuritate; nu se poate odihni
- interzic vizitele şi rog ceilalţi bolnavi să păstreze suficient, are frecvente
linistea; treziri nocturne.
-observ şi evaluez calitatea şi durata somnului.
-măsor şi notez în FO funcţiile vitale.
-stau de vorbă cu bolnavul și încerc să-l liniștesc
explicându-i necesitatea intervenției
-administrez la indicația medicului Diazepam 1f.
I.M.
-urmăresc efectul medicației.
5. Ignoranță datorită Bolnavul să -discut cu bolnavul şi evaluez nivelul de cunoştiinţe Bolnavul
lipsei de interes acumuleze cunoştiinţe al acestuia; cooperează,înţelege
manifestată prin şi deprinderi noi, să -discut cu bolnavul şi îl informez despre intervenţia necesitatea intervenţiilor.
cunoștințe insuficiente cunoască importanța chirurgicală
despre intervenția îngrijirilor care îi sunt - răspund cu amabilitate și siguranță la solicitările
chirurgicală și aplicate. bolnavului, astfel încât să capete încredere în echipa
pregătirile pentru de îngrijire
aceasta. 18.05.2015
- arăt bolnavului poze cu pacienţi colostomizaţi
pentru a nu avea un şoc după ce îşi revine din
anestezie
- evit contactul bolnavului cu pacienţi operaţi cărora
le este rău sau care au complicaţii
- asigur legatura cu apartinatorii care au o mare
influenta benefica asupra bolnavului, incurajandu-l
si sustinandu-i moralul.

În ziua de 19.05.2015 pacientul B.I intră în sala de operaţie pentru Anus iliac stâng la ora 8.30 şi a ieşit la ora 12.
Ziua III de spitalizare postoperator-19.05.2015

Diagnostic nursing Obiectiv Intervenţii Evaluare

1.Vulnerabilitate fata de Bolnavul să -discut cu bolnavul, evaluez stare de constienţa a Bolnavul prezintă:
pericole datorită beneficieze de un acestuia; Tensiune arterială :174/110
intervenţiei chirurgicale mediu de siguranţă,să -măsor funcţiile vitale astfel: T.A din 15 în 15 mmHg
manifestată prin risc de fie ferit de pericole şi min., primele 2h postoperator, în următoarele 6h Puls:93p/min
infecţii,de complicaţii la de eventualele din 30 în 30 min, apoi din oră în oră; P. Îl măsor la Respiraţie:12 r/min
nivelul plăgii operate. complicaţii plăgii 10-15 min.,R , T. dimineaţa şi seara şi le notez în Temperatura:36,5°C
operatorii. F.O; Tensiunea arterială
-informez bolnavul asupra stării sale de sănătate; măsurata din 30 în 30 de
-observ şi evaluez starea tegumentelor şi minute este 170/100 mmHg
mucoaselor; Bilanţul ingesta-excreta:
-verific pansamentul şi plaga, daca prezintă  Ingesta
modificari, sangerări anunţ medicul; -1000ml NaCl
-supraveghez tubul de dren şi schimb punga -1000ml Ringer
colectoare ori de câte ori este nevoie; Total lichide ingerate-
-supraveghez în permanenţă bolnavul, deoarece în 2000ml
starea de semiconştienţă poate să tragă de  Excreta
pansament, de tubul de dren, sau să bea apă. -500 ml diureza
-dacă bolnavul solicită apă îi umezesc buzele -300ml aspiraţie
-după trezire menţin bolnavul în decubit dorsal, -300 ml scaun
apoi în poziţie semişezând. -150ml respiraţie
-administrez conform F.O.: ser fiziologic 1000 -150ml transpiraţie
ml., Ringer 1000 ml.,No-Spa If, Metroclopramid Total lichide eliminate:
If., Algocalmin IIf., Penicilină 2 ml-250.000 U.I., 1400ml
I.V. Bolnavul nu este echilibrat
-urmăresc efectul medicaţiei hidroelectrolitic.
- efectuez bilanţul hydric

2. Circulaţie inadecvată Bolnavul să îşi - instalez bolnavul în pat într-o poziţie La 2h de la trezire,
datorită intervenţiei recapete şi să îşi confortabilă, care să îi faciliteze respiraţia, bolnavul prezintă ( ora
chirugicale manifestată menţină funcţia semisezând la câteva ore după trezire 14:00) :
prin HTA-174/110 respiratorie şi -creez condiţii de mediu ,temperatura de 18-22°C
mmHg.,tahicardie- circulatorie în ,umiditate de 65%;
93b/min, bradipnee parametri fiziologici -măsor şi notez în FO funcţiile vitale; Tensiune arterială :158/106
12r/min. sau cât mai aproape -discut cu bolnavul şi îl liniştesc, îi explic ca starea mmHg

.
de fiziologic. sa de sănătate se ameliorează după intervenţia Puls:85p/min
chirurgicală Respiraţie:14 r/min

-recomand bolnavului să evite stresul, să se Temperatura:36,5°C


recreeze,îl avertizez că o perioadă o să resimtă
slabiciune şi ameţeli;
-recomand şi ajut bolnavul să ocupe poziţia
Fowler, explicandu-i ca în această poziţie
musculatura membrelor inferioare şi a
abdomenului este mai relaxată.
3.Alterarea tegumentelor Bolnavul să fie curat, -observ şi evaluez starea tegumentelor şi Plaga operatorie nu
şi fanerelor datorită îngrijit,să prezinte mucoaselor; prezintă semne de infecţie
intervenţiei chirurgicale confort, tegumente şi -supraveghez tubul de dren şi schimb punga
manifestată prin plagă mucoase integre şi colectoare ori de câte ori este nevoie;
operatorie la nivelul curate şi să fie ferit -învăţ bolnavul să comprime uşor cu palma plaga
abdomenului. de riscul operată în timpul eforturilor pentru prevenirea
suprainfectării plăgi evisceraţiilor
operatorii. -supraveghez stoma şi informez bolnavul că va
elimina un scaun păstos mirositor.
-explic bolnavului că odată ce se stabilizează
funcţia intestinală mirosurile nu vor mai fi o
problem.
4.Disconfort datorită Bolnavul să prezinte -evaluez gradul de disconfort al bolnavului; La 4h de la trezire,
durerii de la nivelul plăgii confort, să fie -indentific sursele de disconfort şi încerc să le bolnavul prezintă:
operatorii manifestată prin echilibrat fizic şi înlătur;
anxietate, nelinişte, psihic şi să se -creez condiţii optime pentru odihnă, temperatura Tensiune arterială :159/116
oboseală. odihnească suficient. de 18°C ,umiditate de 65%, semiobscuritate; mmHg
- interzic vizitele şi rog ceilalţi bolnavi să păstreze Puls:97p/min
linistea; Respiraţie:14 r/min
-observ şi evaluez calitatea şi durata somnului. Temperatura:36,5°C
-măsor şi notez în FO funcţiile vitale Bolnavul nu a dormit
deloc în timpul zilei.
5.Comunicare ineficientă Bolnavul să înţeleagă -stabilesc cu bolnavul un climat de încredere care Bolnavul a înţeles
la nivel afectiv, datorită şi să accepte noua să-i uşureze adaptarea la noua situaţie necesitatea stomei,dar nu se
modificării schemei imagine corporală -încurajez bolnavul să-şi privească stoma, şi îl poate obijnui cu noua
corporale prin prezenţa încurajez să vorbească despre aceasta imagine corporală
stomei, manifestată prin - creez o atmosferă de linişte, calm, în felul acesta
imagine negativă de sine, bolnavul să poată pune cât mai multe întrebări
izolare. -explic bolnavului că o tristeţe prelungită poate
deprima sistemul imunologic, şi recuperarea se
face mai greu.
Ziua IV-V de spitalizare

Ziua I-II postoperator 20-21.05. 2015

Diagnostic nursing Obiectiv Intervenţii Evaluare

1.Vulnerabilitate fata de Bolnavul să - informez bolnavul asupra stării sale de Bolnavul nu prezintă semne de
pericole datorită beneficieze de un sănătate; infecţie a plăgii operatorii
intervenţiei chirurgicale mediu de siguranţă,să -observ şi evaluez starea tegumentelor şi
manifestată prin risc de fie ferit de pericole şi mucoaselor; Bilanţul ingesta-excreta:
infecţii,de complicaţii la de eventualele -verific pansamentul şi plaga, daca prezintă  Ingesta
nivelul plăgii operate. complicaţii plăgii modificari, sangerări anunţ medicul; -1500ml Glucoză
operatorii. -observ gradul de îmbibare al pansamentului -500ml Ringer
-schimb pansamentul luând toate măsurile de Total lichide ingerate-2000ml
asepsie şi antisepsie  Excreta
-supraveghez tubul de dren şi schimb punga -300 ml diureza
colectoare ori de câte ori este nevoie; -50 ml aspiraţie
- explic bolnavului că nu are voie sa consume -350 ml drenaj
alimente ci doar apă sau ceai administrate pe -300 scaun
lângă sonda nazo-gastrică -150ml respiraţie
- efectuez frecții cu alcool la nivelul regiunii -150ml transpiraţie
dorsale şi a călcâielor, evit umezeala, şi Total lichide eliminate: 1300ml
schimb des poziția bolnavului pentru a Bolnavul nu este echilibrat
împiedica apariţia escarelor hidroelectrolitic.

20.05. 2015 Bolnavul prezintă tranzit prezent


-administrez conform F.O.:Glucoză-1500ml, pentru materii fecale şi gaze (3
Ringer-500ml, Cefort 2f,Algocalmin fIII, Vit scaune )
C500 fII, Clexane 40mg 1 f., Metroclopramid
fI. 21.05. 2015
-urmăresc efectul medicaţiei
-efectuez bilanţul hidric Bolnavul prezintă tranzit
abundent la pungă(10 scaune
21.05. 2015 apoase)
- administrez conform F.O.: Glucoză 10%
1500ml, Ringer 1500ml., Cefort 2f., Bilanţul ingesta-excreta:
Algocalmin fII., Digoxin ½ f/zi  Ingesta
--urmăresc efectul medicaţiei -1500ml Glucoză
-efectuez bilanţul hidric -1500ml Ringer
Total lichide ingerate-3000ml
 Excreta
-1600 ml diureza
-900 ml aspiraţie
-250 ml drenaj
-aprox. 2000ml scaun
-150ml respiraţie
-150ml transpiraţie
Total lichide eliminate: 5000ml
Bolnavul nu este echilibrat
hidroelectrolitic.

2. Circulaţie inadecvată Bolnavul să îşi 20-21.05. 2015 20.05. 2015


datorită intervenţiei recapete şi să îşi - instalez bolnavul în pat într-o poziţie Bolnavul prezintă:
chirugicale manifestată menţină funcţia confortabilă, care să îi faciliteze respiraţia, Tensiune arterială :139/86 mmHg
prin HTA-159/116 circulatorie în semisezând la câteva ore după trezire Puls:90p/min
mmHg.,tahicardie- parametri fiziologici -creez condiţii de mediu ,temperatura de 18- Respiraţie:14 r/min
97b/min. sau cât mai aproape 22°C, umiditate de 65%; Temperatura:36,8°C
de fiziologic. -măsor şi notez în FO funcţiile vitale;
-ajut pacientul să stea la marginea patului în 21.05. 2015
poziţie şezând; Bolnavul prezintă:
recomand bolnavului să evite stresul, să se Tensiune arterială :131/80 mmHg
recreeze,îl avertizez că o perioadă o să resimtă Puls:90p/min
slabiciune şi ameţeli; Respiraţie:14 r/min
-recomand şi ajut bolnavul să ocupe poziţia Temperatura:36,8°C
Fowler, explicandu-i ca în această poziţie
musculatura membrelor inferioare şi a
abdomenului este mai relaxată şi ca mişcările
respiratorii se realizează mai usor;
- explic bolnavului că medicul a recomandat
mobilizare activă şi îl sprijin în timpul
mobilizării
- realizez masaj al extremităţilor în sensul
circulaţiei de întoarcere.
3.Alterarea tegumentelor Bolnavul să fie curat, -observ şi evaluez starea tegumentelor şi Bolnavul prezintă o stare de
şi fanerelor datorită îngrijit,să prezinte mucoaselor; confort fizic, plaga nu prezintă
intervenţiei chirurgicale confort, tegumente şi -supraveghez tubul de dren şi schimb punga semne de infecţie
manifestată prin plagă mucoase integre şi colectoare ori de câte ori este nevoie;
operatorie la nivelul curate şi să fie ferit - schimb punga de colostomă când aceasta
peretelui abdominal de riscul este pe jumătate plină,
stâng. suprainfectării plăgii -spăl tegumentul din jurul stomei, observ
operatorii. culoarea şi aspectul pielii din jurul acesteia
-aplic cremă protectoare, după care o
îndepărtez şi aplic noua pungă
-efectuez toaleta bolnavului pe regiuni
-asigur lenjerie de pat şi de corp curată
-schimb lenjeria de pat ori de câte ori este
nevoie
4. Disconfort datorită Bolnavul să prezinte -evaluez gradul de disconfort al bolnavului; 20.05. 2015
durerii de la nivelul confort, să fie -indentific sursele de disconfort şi încerc să le Bolnavul a dormit 4 ore/noapte
plăgii operatorii echilibrat fizic şi înlătur; din cauza durerii
manifestată prin psihic şi să se -creez condiţii optime pentru odihnă,
anxietate, nelinişte, odihnească suficient. temperatura de 20°C ,umiditate de 60 -65%, 21.05. 2015
oboseală. semiobscuritate; Bolnavul a dormit 2 ore la prânz
- interzic vizitele şi rog ceilalţi bolnavi să şi 5 ore în cursul nopţii
păstreze linistea;
-observ şi evaluez calitatea şi durata
somnului.
5. Comunicare Bolnavul să înţeleagă -stabilesc cu bolnavul un climat de încredere Bolnavul s-a adaptat la noua
ineficientă la nivel şi să accepte noua care să-i uşureze adaptarea la noua situaţie situaţie, înţelege şi acceptă noua
afectiv, datorită imagine corporală -încurajez bolnavul să-şi privească stoma, şi îl imagine corporală.
modificării schemei încurajez să vorbească despre aceasta
corporale prin prezenţa - creez o atmosferă de linişte, calm, în felul
stomei, manifestată prin acesta bolnavul să poată pune cât mai multe
imagine negativă de întrebări
sine, izolare. -explic bolnavului că o tristeţe prelungită
poate deprima sistemul imunologic, şi
recuperarea se face mai greu

Ziua VI-VIII de spitalizare

Ziua III-IV postoperator 22-24.05. 2015

Diagnostic nursing Obiectiv Intervenţii Evaluare

1.Vulnerabilitate fata de Bolnavul să beneficieze de verific pansamentul şi plaga, daca prezintă Bilanţul ingesta-
pericole datorită un mediu de siguranţă,să modificari, sangerări anunţ medicul; excreta:
intervenţiei chirurgicale fie ferit de pericole şi de -observ gradul de îmbibare al pansamentului  Ingesta
manifestată prin risc de eventualele complicaţii ale -schimb pansamentul luând toate măsurile de -1000ml ser
infecţii,de complicaţii la plăgii operatorii. asepsie şi antisepsie fiziologic
nivelul plăgii operate. - suprim tubul de dren la indicaţia medicului -500ml Ringer
-efectuez frecții cu alcool la nivelul regiunii dorsale -500 ml ser glucozat
şi a călcâielor, evit umezeala, şi schimb des poziția 5 %
bolnavului pentru a împiedica apariţia escarelor
- înlătur sonda nazo-gastrică la indicaţia medicului Total lichide ingerate-
-explic bolnavului că de azi are voie regim lacto- 2000ml
făino-vegetarian  Excreta
- administrez conform F.O.: -1200 ml diureza
Ser fiziologic 1000ml - 500ml scaun
Ser glucozat 5%-500ml, -150ml respiraţie
Ringer-500ml, -150ml transpiraţie
Cefort 2f, Total lichide
Algocalmin fIII, eliminate: 2000ml
Vit C500 fII, Bolnavul este
Clexane 40mg 1 f. echilibrat
-urmăresc efectul medicaţiei hidroelectrolitic.
-efectuez bilanţul hidric
-recomand şi ajut bolnavul să ocupe poziţia Fowler, Tranzit prezent la
explicandu-i ca în această poziţie musculatura pungă- 4 scaune
membrelor inferioare şi a abdomenului este mai apoase
relaxată şi ca mişcările respiratorii se realizează mai
usor;
Bolnavul prezintă:

Tensiune arterială
:121/72 mmHg
Puls:72p/min
Respiraţie:14 r/min
Temperatura:36,2°C
2.Alterarea tegumentelor Bolnavul să fie curat, -creez condiţii de mediu ,temperatura de 18-22°C Plaga operatorie nu
şi fanerelor datorită îngrijit,să prezinte confort, ,umiditate de 65%; prezintă semne de
intervenţiei chirurgicale tegumente şi mucoase -măsor şi notez în FO funcţiile vitale; infecţie, are o evoluţie
manifestată prin plagă integre şi curate şi să fie recomand bolnavului să evite stresul, să se favorabilă.
operatorie la nivelul ferit de riscul recreeze,îl avertizez că o perioadă o să resimtă
peretelui abdominal suprainfectării plăgii slabiciune şi ameţeli;
stâng. operatorii. -observ şi evaluez starea tegumentelor şi
mucoaselor;
- schimb punga de colostomă când aceasta este pe
jumătate plină,
-spăl tegumentul din jurul stomei, observ culoarea
şi aspectul pielii din jurul acesteia
-aplic cremă protectoare, după care o îndepărtez şi
aplic noua pungă
-efectuez toaltea bolnavului pe regiuni
-asigur lenjerie de pat şi de corp curată
-schimb lenjeria de pat ori de câte ori este nevoie;
-iau toate măsurile de asepsie şi antisepsie în
efectuarea îngrijirilor.
3. Disconfort datorită Bolnavul să prezinte -evaluez gradul de disconfort al bolnavului; Bolnavul a dormit 7
durerii de la nivelul confort, să fie echilibrat -indentific sursele de disconfort şi încerc să le ore pe noapte, dar a
plăgii operatorii fizic şi psihic şi să se înlătur; avut treziri frecvente
manifestată prin odihnească suficient. -creez condiţii optime pentru odihnă, temperatura
anxietate, nelinişte, de 20°C ,umiditate de 60 -65%, semiobscuritate;
oboseală. - interzic vizitele şi rog ceilalţi bolnavi să păstreze
linistea;
-observ şi evaluez calitatea şi durata somnului.
-explic necesitatea odihnei și a somnului,importanța
acestora și îi recomand să respecte un orar de somn
veghe.
4. Dificultate de mişcare Bolnavul să nu prezinte -mă asigur că lenjeria de pat este bine întinsă şi că Bolnavul se
datorită durerii de la complicaţii hipostatice, să nu există corpi străini în pat care ar putea produce mobilizează singur în
nivelul plăgii operatorii adopte poziţii confortabile. disconfort şi escare bolnavului; poziţia semişezând ,a
manifestată prin poziţii -recomand bolnavului să încerce să îşi schimbe facut câţiva paşi
neadecvate, poziţia uşor la fiecare 2 ore pentru a evita apariţia însoţit.
imposibilitate de a-şi escarelor;
menţine satisfăcute -invaţ bolnavul să efectueze miscari active în pat;
celelalte nevoi -efectuez masaje în sensul circulatiiei de întoarcere;
fundamentale. -supreaveghez continuu bolnavul observ şi notez
funcţiile vitale dar şi eventualele semne ale
complicaţiilor;
-ajut bolnavul,mobilizândul în poziţia semişezând
şi îl ajut să facă câţiva paşi;
-urmăresc faciesul bolnavului.
5. Cunoştinţe Bolnavul să cunoască -discut cu bolnavul şi evaluez nivelul de cunoştiinţe Bolnavul a înţeles
insuficiente despre boală îngrijirile de care trebuie să al acestuia; toate regulile pe care
şi îngrijirile ţină cont după externare, să - învăţ bolnavul cum să-şi îngrijească stoma, să trebuie să le respecte
postexternare datorită cunoască regimul protejeze în permanenţă tegumentul înpotriva după externare.
lipsei de informare, alimentar. iritării şi a infecţiei
manifestată prin - instruiesc pacientul ca odată ajuns acasă să trateze
necesitatea de a dobândi pungile folosite ca pe un produs infectat şi să le
noi cunoştinţe şi introducă într-o altă pungă înainte de a fi aruncate
deprinderi. -învăţ bolnavul să consume alimente cu un conţinut
sărac în celuloză, în grăsimi dar bogat în proteine şi
hidraţi de C.
- îi explic că în prima perioadă trebuie să reducă
fructele şi salatele crude din alimentaţie şi să evite
băuturile reci
- informez bolnavul că iniţial materiile fecale au o
consistenţă fluidă, dar după 2-3 săptămâni când
poate consuma un regim alimnetar normal, se va
forma un scaun mai solid
- învăţ bolnavul să schimbe punga cât mai des
pentru a evita supraîncărcarea
-dacă tegumentul din jurul stomei prezintă
modificări învăţ bolnavul să anunţe medicul
La externare medicul recomandă:
- Repaus
- Pansament şi igienă locală
- Revine peste 6 zile pentru scos fire şi
dispensarizare oncologică.
5.2 Cazul II

Date relative stabile:


Nume: B.A.
Vârstă: 65 ani
Sex: F
Religie: Ortodoxă
Ocupaţa: Pensionară
Grup Sanguin: AB (IV),Rh (+)
Mediul: Focşani
Antecedente personale: -nu prezintă antecedente personale patologice.
Istoricul boli: - Pacientul B.A. se prezintă la secția UPU al spitalului Sf. Pantelimon Focșani
cu următoarele simptome: retroragie, balonare, inapetenţă, alterarea stării generale , oboseală
Date variabile: :-T: 36,4° Celsius
-T.A. :130/65 mmHg
-P :76 b/min
- R.:14 r/min
Motivele internării:-pacienta prezintă balonare, inapetenţă, retroragie , stare generală alterată şi
oboseală.
Diagnostic de internare: Neoplasm de colon

Culegerea de date pe cele 14 nevoi fundamentale:

1. Nevoia de a respira si a avea o bună circulație:


-mişcări respiratorii simetrice,
-respiraţie de tip costal superior,
-T.A-130/65 mmHg.,
- P.- 73b/min.,
-R.-14 r/min.

2. Nevoia de a bea și a mânca:


-reflex de deglutiţie prezent,
-cavitate bucală integră,
- înălțime- 165cm,
-greutate- 80 kg.
-inapetență,

3.Nevoia de a elimina:
-diureză-1200ml/24h,
-numărul de micţiuni 5 pe zi;
-retroragie
-balonare
-transpirații minime
-nu prezintă,expectorații de niciun fel
4. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură:
-postură decvată,
-articulaţii integre,
-se poate îmbraca singur,
-își poate acorda îngrijiri igienice singur.

5.Nevoia de a dormi și a se odihni:


-nelinişte,
-oboseală,
-insomnii;
-disconfort(din cauza retroragiei )
-facies obosit,ochi încercănați;
-nu doarme în timpul zilei;
-anxietate.

6.Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca:


-pacienta se îmbracă și se dezbracă singură;
-vestimentație adecvată mediului spitalicesc ;
-își adoptă îmbracămintea în funcție de vârstă şi mediul ambient;
-ținută curată

7. Nevoia de a-și menține temperatura corporală în limite normale:


-temperatura 36,4° Celsius;
-tegumente şi mucoase normale;
-nu prezintă transpirați;

8. Nevoia de a fi curat și de a-și menține tegumentele și mucoasele curate și integre:


-prezintă păr şi unghi îngrijite;
-prezintă interes pentru igiena personală,poate să-şi acorde singură îngrijiri de igienă;
-nu prezintă leziuni tegumentare;
-tegumente şi mucoase integre şi normal colorate;
-nu prezintă cicatrici tegumentare;

9. Nevoia de a evita pericolele:


-risc de complicații;
-vulnerabilitate față de pericole;
-anxietate;
-retroragie

10. Nevoia de a comunica cu semenii:


-debit verbal normal,
-exprimare uşoară,
-prezintă organe de simţ integre,
-comunică cu personalul de ingrijire,
-orientată în timp şi spatiu,

11. Nevoia de a se realiza:


-este mulțumită de realizările de până acum,
-are 2 copii şi un strănepot+
12. Nevoia de a se recrea:
-comunică cu ceilalţi pacienţi din salon,
-se relaxează plimbându-se prin parc,
-citește cărți de rugaciuni,
-se uită la emisiuni matrimoniale,
-împleteşte

13. Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia:


-crede în Dumnezeu,
-merge ocazional la biserică,
-religie ortodoxă.
.

14. Nevoia de a învata să-și păstreze sănatatea:


-deficit de cunoștințe în legătură cu boala şi evoluția ei,
-prezintă interes în acumularea de cunoştinţe,este dispusă să coopereze la toate tehnicile
la care este supusă,
-cunoștințe insuficiente despre intervenția chirurgicală.

Analiza şi interpretarea datelor


Diagnostice nursing

1. Nevoia de a evita pericole:


 Vulnerabilitate faţă de pericole datorită procesului neoplazic manifestată prin risc de
complicații, risc de metastazare.
2. Nevoia de a bea şi a mânca:
 Alimentaţie inadecvată prin deficit, datorită perturbării tranzitului intestinal
manifestată prin inapetență.
3. Nevoia de a elimina:
 Alterarea tranzitului intestinal datorită neoplasmului manifestată prin rectoragii,
balonare
4. Nevoia de a dormi şi de a se odihni:
 Disconfort datorită mediului spitalicesc manifestat prin nelinişte, oboseală, anxietate.
PLAN DE ÎNGRIJIRE

Ziua I-II 2-3 .11. 2014

Diagnostic nursing Obiectiv Intervenţii Evaluare

1.Vulnerabilitate faţă de Bolnava să beneficieze de 02.11.2014 Rezultate analize:


pericole datorită un mediu de siguranţă,să -conduc bolnava în salon, îi fac cunoştiinţă cu -hematocrit 42%
procesului neoplazic fie ferită de pericole şi de ceilalţi bolnavi şi o instalez în pat într-o poziţie -hemoglobină 13g%
manifestată prin risc de eventualele complicaţii ale confortabilă; -leucocite 10500 mm3
complicații, risc de bolii. -recoltez sânge -VSH 65 mm/h
metastazare. -recoltez urină pentru examenul sumar urină -grup AB IV Rh pozitiv
-Pregătesc bolnava pentru EKG, examen -uree 42 g
cardiologic, Rx pulmonar -glicemie 105mg%
-ionogramă
02-03.11.2014 Na+ = 135 m Eq/l
-creez condiţii de mediu ,temperatura de 18- 22°C K+ = 4 m Eq/l
,umiditate de 65%; Cl* = 5 m Eq/l
-explic necesitatea tehnicilor ce urmează a fi -fibrinogen 270 mg/dl
efectutate; -TS 2 minute
-măsor funcţiile vitale şi le notez în -TC 10 minute
FO;Administrez la indicația medicului Examen sumar urină:
Algocalmin 2f i.v., Penicilină 4ml i.v., -pH-acid 5
Metroclopramid 2f i.v. -D 1025
- urmăresc efectul medicației În urma ecografiei
abdominale, pacienta a
Pregătesc pacienta pentru intervenția chirurgicală fost diagnosticată cu
astfel: metastaze hepatice
-efectuez clisma evacuatoare
- ajut bolnava în efectuarea băii generale, Bolnava prezintă:
îndepartez pilozitatea.
- fac toaleta bucală şi a nasului T.A-130/60 nmmHg.,
- Regiunea pe care se face incizia o dezinfectez P.- 76b/min.,
cu alcool 70 % sau alcool iodat, dupa care o Respiraţie: 16 r/min
acopăr cu o compresa sterilă. Temperatura:36,8 °C
- observ daca în vecinatatea zonei nu există
puncte de foliculită, intertrigo, eczeme, deoarece
acestea sunt surse de infectie postoperatorie.
- informez pacienta să-şi îndepărteze bijuteriile
-îmbrac bolnava cu lenjerie curată şi pregătesc
documentele care vor însoţi bolnava la sala de
operaţie
2. Alimentaţie inadecvată Pacienta să fie eliberată -lamuresc pacienta asupra felului cum decurge Bolnava întelege
prin deficit, datorită hidroelectrolitic și operatia; importanţa regimului
perturbării tranzitului nutrițional - menajeaza organele bolnave; alimentar impus.
intestinal manifestată prin - calculeaz necesarul zilnic realizând regim de Pacienta a mâncat un
inapetență. crutare; iaurt .o cană de ceai şi o
- favorizeaza mişcarile permise; supa de zarzavat.
- asigur conditii de mediu favorabile unei bune
ingestii;
- efectueaza o alimentatie in scop terapeutic;
- efectuez clismă la indicaţia medicului
- asigur alimentaţie hidrică cu 12 h înaintea
intervenţiei chirurgicale şi explic pacientei
necesitatea acesteia
3.Alterarea tranzitului Bolnava să nu mai -calculez necesarul zilnic realizând regim de Bolnava prezintă tranzit
intestinal datorită prezinte rectoragii, crutare; prezent pentru clisma;
neoplasmului manifestată balonare. - lamuresc pacienta asupra felului cum decurge S-a efectuat clismă
prin rectoragii, balonare operatia; evacuatoare.
- menajez organele bolnave; Pacienta prezintă sondă
- asigura conditii de mediu favorabile unei vezicală.
eliminari lipsite de factori stresanti; Bilanţul ingesta-
- efectuez sondajul vezical la recomandarea excreta:
medicului  Ingesta
-observ,evaluez şi notez eliminarea scaunului şi -1000ml/ NaCl
informez medicul despre eventualele modificări -1000ml Ringer
sau complicaţii; Total lichide ingerate:
2000 ml
 Excreta:
-600 ml diureză
-100 ml aspiraţie
-150 ml respiraţie
-150 ml transpiraţie
-200 ml dejecţie
4. Disconfort datorită Bolnava să prezinte -evaluez gradul de disconfort al bolnavei; Bolnava a dormit 2 ore
mediului spitalicesc confort, să fie echilibrată -indentific sursele de disconfort şi încerc să le Este echilibrată fizic şi
manifestat prin nelinişte, fizic şi psihic şi să se înlătur; psihic.
oboseală, anxietate. odihnească suficient. -ofer bolnavei lenjerie de corp şi pat din bumbac,
curată;
-creez condiţii optime pentru odihnă, temperatura
de 18°C ,umiditate de 65%, semiobscuritate;
- interzic vizitele şi rog ceilalţi bolnavi să
păstreze linistea;
-administrez conform F.O:
-Algocalmin 1 fiolă IV
- arăt bolnavei poze cu pacienţi colostomizaţi
pentru a nu avea un şoc după ce îşi revine din
anestezie
- evit contactul bolnavei cu pacienţi operaţi
cărora le este rău sau care au complicaţii
- asigur legatura cu apartinatorii care au o mare
influenta benefica asupra bolnavei, incurajând-o
si sustinandu-i moralul.

În data de 4.11.2014 pacienta B.A. intră în sala de operaţie pentru Rezecţie segmentară sigmoidiană, anus iliac stâng.La ora 09:00
pacineta este transportată la secţia ATI

Ziua III de spitalizare 4 .11. 2014

Diagnostic nursing Obiectiv Intervenţii Evaluare

1.Vulnerabilitate fata de Bolnava să beneficieze -măsor funcţiile vitale astfel: T.A din 15 în 15 Bolnava prezintă:
pericole datorită de un mediu de min., primele 2h postoperator, în următoarele 6h Tensiune arterială :170/86
intervenţiei chirurgicale siguranţă,să fie ferită din 30 în 30 min, apoi din oră în oră; P. Îl măsor mmHg
manifestată prin risc de de pericole şi de la 10-15 min.,R , T. dimineaţa şi seara şi le Puls:83p/min
infecţii,de complicaţii la eventualele complicaţii notez în F.O; Respiraţie:14 r/min
nivelul plăgii operate. plăgii operatorii. -informez bolnava asupra stării sale de sănătate; Temperatura:36,7°C
-observ şi evaluez starea tegumentelor şi Bilanţul ingesta-excreta:
mucoaselor;  Ingesta
-supraveghez în permanenţă bolnava, deoarece în -1000ml NaCl
starea de semiconştienţă poate să tragă de -1000ml Ringer
pansament, de tubul de dren, sau să bea apă. Total lichide ingerate-
-dacă bolnava solicită apă îi umezesc buzele 2000ml
-după trezire menţin bolnavul în decubit dorsal,  Excreta
apoi în poziţie semişezând. -600 ml diureza
-administrez conform F.O.: ser fiziologic 1000 -100ml aspiraţie
ml., Ringer 1000 ml.,No-Spa If, Metroclopramid -150ml respiraţie
If., Algocalmin IIf., Penicilină 1ml x 4, I.V, -150ml transpiraţie
Atropină 1f, Propanolol 1fl. - 200 ml dejecte
-urmăresc efectul medicaţiei Total lichide = 1400ml
- efectuez bilanţul hidric Bolnava nu este echilibrata
hidroelectrolitic.
2. Circulaţie inadecvată Bolnava să îşi recapete -recomand bolnavei să evite stresul, să se La 2h de la trezire, bolnava
datorită intervenţiei şi să îşi menţină funcţia recreeze,o avertizez că o perioadă o să resimtă prezintă:
chirugicale manifestată respiratorie şi slabiciune şi ameţeli;
prin HTA-170/86 mmHg., circulatorie în -recomand şi ajut bolnava să ocupe poziţia Tensiune arterială :150/66
bradipnee 14r/min. parametri fiziologici Fowler, explicandu-i ca în această poziţie mmHg
. sau cât mai aproape de musculatura membrelor inferioare şi a Puls:85p/min
fiziologic. abdomenului este mai relaxată. Respiraţie:14 r/min
-creez condiţii de mediu ,temperatura de 18- Temperatura:36,5°C
22°C ,umiditate de 65%;
-măsor şi notez în FO funcţiile vitale;
-discut cu bolnava şi o liniştesc, îi explic ca
starea sa de sănătate se ameliorează după
intervenţia chirurgicală
3.Alterarea tegumentelor Bolnava să fie curată, -observ şi evaluez starea tegumentelor şi Plaga operatorie nu
şi fanerelor datorită îngrijită,să prezinte mucoaselor; prezintă semne de infecţie
intervenţiei chirurgicale confort, tegumente şi -supraveghez tubul de dren şi schimb punga
Tubul de dren nu prezintă
manifestată prin plagă mucoase integre şi colectoare ori de câte ori este nevoie;
modificări.
operatorie la nivelul curate şi să fie ferită de -învăţ bolnava să comprime uşor cu palma plaga
abdomenului. riscul suprainfectării operată în timpul eforturilor pentru prevenirea
plăgi operatorii. evisceraţiilor
-supraveghez stoma şi informez bolnava că va
elimina un scaun păstos mirositor.
-explic bolnavei că odată ce se stabilizează
funcţia intestinală mirosul nu va mai fi o
problemă
4.Disconfort datorită Bolnava să prezinte -creez condiţii optime pentru odihnă, Bolnava nu a dormit deloc
durerii de la nivelul plăgii confort, să fie temperatura de 18°C ,umiditate de 65%, în timpul zilei.
operatorii manifestată prin echilibrată fizic şi semiobscuritate; Bolnava prezinză:
anxietate, nelinişte, psihic şi să se - interzic vizitele şi rog ceilalţi bolnavi să -T.A: 130/65 mmHg
oboseală. odihnească suficient. păstreze linistea; -P:76 b/min
-observ şi evaluez calitatea şi durata somnului. -R:15 r/min
-măsor şi notez în FO funcţiile vitale. -T:36,7ºC

Ziua IV-V de spitalizare

Ziua I-II postoperator 5-6 .11. 2014

Diagnostic Obiectiv Intervenţii Evaluare


nursing

1.Vulnerabilitate fata Bolnava să beneficieze - informez bolnava asupra stării sale de sănătate; Bolnava nu prezintă
de pericole datorită de un mediu de -observ şi evaluez starea tegumentelor şi mucoaselor; semne de infecţie a
intervenţiei chirurgicale siguranţă,să fie ferit de -verific pansamentul şi plaga, daca prezintă plăgii operatorii
manifestată prin risc de pericole şi de modificari, sangerări anunţ medicul; 5.11.2014
infecţii,de complicaţii eventualele complicaţii -observ gradul de îmbibare al pansamentului Bilanţul ingesta-
la nivelul plăgii plăgii operatorii. -schimb pansamentul luând toate măsurile de asepsie excreta:
operate. şi antisepsie  Ingesta
-supraveghez tubul de dren şi schimb punga colectoare -1500ml Glucoză
ori de câte ori este nevoie; -1000ml Ringer
- explic bolnavei că nu are voie sa consume alimente Total lichide ingerate-
ci doar apă sau ceai administrate pe lângă sonda nazo- 2500ml
gastrică  Excreta
- efectuez frecții cu alcool la nivelul regiunii dorsale şi -800 ml diureza
a călcâielor, evit umezeala, şi schimb des poziția -50 ml aspiraţie
bolnavei pentru a împiedica apariţia escarelor -350 ml drenaj
- efectuez bilanţul hidric -150ml respiraţie
5 .11. 2014 -150ml transpiraţie
-administrez conform F.O.:Glucoză 10 %-1500ml, Total lichide eliminate:
Ringer-1000ml, Ceftamil 1f/8h ,Algocalmin 2f., 1500ml
Metroclopramid fI., Clexane 0,4 1 f seara, Arnetine Bolnava nu este
2f., Furosemid 1f. echilibrată
-urmăresc efectul medicaţiei hidroelectrolitic.
-efectuez bilanţul hidric
6.11.2014 6.11.2014
-administrez conform F.O.:Glucoză 10 %-1500ml, Bilanţul ingesta-
Ringer-1000ml, Ceftamil 1f/8h ,Algocalmin 2f., excreta:
Metroclopramid fI., Clexane 0,4 1 f seara, Arnetine  Ingesta
2f., Furosemid 1f. , Diazepam ½ f. -1500ml Glucoză
-1000ml Ringer
Total lichide ingerate-
2500ml
 Excreta
-1900ml diureza
-50 ml aspiraţie
-150ml respiraţie
-150ml transpiraţie
Total lichide eliminate:
2250ml
Bolnava nu este
echilibrată
hidroelectrolitic
2. Circulaţie inadecvată Bolnava să îşi recapete -explic bolnavei că medicul a recomandat mobilizare 5.11.2014
datorită intervenţiei şi să îşi menţină funcţia activă şi o sprijin în timpul mobilizării Bolnava prezintă:
chirugicale manifestată circulatorie în parametri - realizez masaj al extremităţilor în sensul circulaţiei Tensiune arterială
prin HTA-150/66 fiziologici sau cât mai de întoarcere. :146/63 mmHg
mmHg. aproape de fiziologic. - instalez bolnava în pat într-o poziţie confortabilă, Puls:89p/min
care să îi faciliteze respiraţia, semisezând la câteva ore Respiraţie:14 r/min
după trezire Temperatura:36,8°C

-creez condiţii de mediu ,temperatura de 18-22°C


,umiditate de 65%; 6.11.2014
-măsor şi notez în FO funcţiile vitale; Bolnava prezintă:
Tensiune arterială
:140/55 mmHg
Puls:79p/min
Respiraţie:16 r/min
Temperatura:36,7°C

3.Alterarea Bolnava să fie curată, -observ şi evaluez starea tegumentelor şi mucoaselor; Bolnava prezintă o
tegumentelor şi îngrijită,să prezinte -supraveghez tubul de dren şi schimb punga colectoare stare de confort fizic,
fanerelor datorită confort, tegumente şi ori de câte ori este nevoie; plaga nu prezintă
intervenţiei chirurgicale mucoase integre şi - schimb punga de colostomă când aceasta este pe semne de infecţie
manifestată prin plagă curate şi să fie ferit de jumătate plină, Stoma se prezintă
operatorie la nivelul riscul suprainfectării -spăl tegumentul din jurul stomei, observ culoarea şi favorabilă în evoluţia
peretelui abdominal plăgii operatorii. aspectul pielii din jurul acesteia pacintei, tegumentele şi
stâng. -aplic cremă protectoare, după care o îndepărtez şi mucoasele prezintă o
aplic noua pungă coloraţie normală.
-efectuez toaltea bolnavei pe regiuni
-asigur lenjerie de pat şi de corp curată
-schimb lenjeria de pat ori de câte ori este nevoie
4. Disconfort datorită Bolnavasă prezinte -evaluez gradul de disconfort al bolnavei; 5.11.2014
durerii de la nivelul confort, să fie echilibrat -indentific sursele de disconfort şi încerc să le înlătur; Bolnava a dormit 4
plăgii operatorii fizic şi psihic şi să se -creez condiţii optime pentru odihnă, temperatura de ore/noapte din cauza
manifestată prin odihnească suficient. 20°C ,umiditate de 60 -65%, semiobscuritate; durerii
anxietate, nelinişte, - interzic vizitele şi rog ceilalţi bolnavi să păstreze
oboseală. linistea; 6.11.2014
-observ şi evaluez calitatea şi durata somnului. Bolnava este extrem de
-administrez la indicaţia medicului Diazepam ½ f. agitată, delirantă, are
tendinţă de părăsire a a
patului.
5. Comunicare Bolnava să înţeleagă şi -stabilesc cu bolnava un climat de încredere care să-i Bolnava s-a adaptat la
ineficientă la nivel să accepte noua imagine uşureze adaptarea la noua situaţie noua situaţie, înţelege şi
afectiv, datorită corporală -încurajez bolnava să-şi privească stoma, şi o acceptă noua imagine
modificării schemei încurajez să vorbească despre aceasta corporală.
corporale prin prezenţa - creez o atmosferă de linişte, calm, în felul acesta
stomei, manifestată prin bolnava să poată pune cât mai multe întrebări
imagine negativă de -explic bolnavei că o tristeţe prelungită poate deprima
sine, izolare. sistemul imunologic, şi recuperarea se face mai greu.
Ziua VI-VIII de spitalizare

Ziua III-V postoperator 7- 9.11. 2013

Diagnostic nursing Obiectiv Intervenţii Evaluare

1.Vulnerabilitate fata de BolnavA să - suprim tubul de dren la indicaţia medicului în 7.11.2014


pericole datorită beneficieze de un ziua 07.11.2014 Bilanţul ingesta-excreta:
intervenţiei chirurgicale mediu de siguranţă,să -efectuez frecții cu alcool la nivelul regiunii  Ingesta
manifestată prin risc de fie ferită de pericole şi dorsale şi a călcâielor, evit umezeala, şi schimb -1500ml Glucoză
infecţii,de complicaţii la de eventualele des poziția bolnavului pentru a împiedica apariţia -1000ml Ringer
nivelul plăgii operate. complicaţii ale plăgii escarelor
operatorii. - înlătur sonda nazo-gastrică la indicaţia medicului Total lichide ingerate-
în ziua 07.11.2014 2500ml
-explic bolnavului că de azi are voie regim latco-  Excreta
făino-vegetarian -1500 ml diureza
verific pansamentul şi plaga, daca prezintă - 500ml scaun
modificari, sangerări anunţ medicul; -200ml respiraţie
-observ gradul de îmbibare al pansamentului -300ml transpiraţie
-schimb pansamentul luând toate măsurile de Total lichide eliminate:
asepsie şi antisepsie 2500ml
-pacienta îşi reia alimentaţia orală Bolnava este echilibrat
-administrez conform F.O.:Glucoză 10 %-1500ml, hidroelectrolitic.
Ringer-1000ml, Ceftamil 1f/8h ,Algocalmin 2f., Tranzit prezent la pungă
Metroclopramid fI., Clexane 0,4 1 f seara, Bolnava prezintă:
Arnetine 2f., Furosemid 1f. , Diazepam ½ f. Tensiune arterială
-urmăresc efectul medicaţiei :136/65mmHg
Puls:89p/min
Respiraţie:14 r/min
Temperatura:36,6°C
2.Alterarea tegumentelor şi Bolnava să fie curată, -creez condiţii de mediu ,temperatura de 18-22°C Plaga operatorie nu
fanerelor datorită îngrijit,să prezinte ,umiditate de 65%; prezintă semne de
intervenţiei chirurgicale confort, tegumente şi -măsor şi notez în FO funcţiile vitale; infecţie, are o evoluţie
manifestată prin plagă mucoase integre şi recomand bolnavei să evite stresul, să se favorabilă.
operatorie la nivelul curate şi să fie ferită recreeze,o avertizez că o perioadă o să resimtă
peretelui abdominal stâng. de riscul slabiciune şi ameţeli;
suprainfectării plăgii -observ şi evaluez starea tegumentelor şi
operatorii. mucoaselor;
- schimb punga de colostomă când aceasta este pe
jumătate plină,
-spăl tegumentul din jurul stomei, observ culoarea
şi aspectul pielii din jurul acesteia
-aplic cremă protectoare, după care o îndepărtez şi
aplic noua pungă
-efectuez toaltea bolnavei pe regiuni
-asigur lenjerie de pat şi de corp curată
-schimb lenjeria de pat ori de câte ori este nevoie
-iau toate măsurile de asepsie şi antisepsie în
efectuarea îngrijirilor

3.Disconfort datorită Bolnava să prezinte -creez condiţii optime pentru odihnă, temperatura Bolnava a dormit 7 ore pe
durerii de la nivelul plăgii confort, să fie de 20°C ,umiditate de 60 -65%, semiobscuritate; noapte.
operatorii manifestată prin echilibrat fizic şi - interzic vizitele şi rog ceilalţi bolnavi să păstreze
anxietate, nelinişte, psihic şi să se linistea;
oboseală. odihnească suficient. -observ şi evaluez calitatea şi durata somnului.
-explic necesitatea odihnei și a
somnului,importanța acestora și îi recomand să
respecte un orar de somn veghe.
-administrez la indicaţia medicului Diazepam ½ f.
-urmăresc efectul medicaţiei
4. Dificultate de mişcare Bolnava să nu prezinte -mă asigur că lenjeria de pat este bine întinsă şi că Bolnava se mobilizează
datorită durerii de la nivelul complicaţii nu există corpi străini în pat care ar putea produce singur în poziţia
plăgii operatorii hipostatice, să adopte disconfort şi escare bolnavei; semişezând ,a facut
manifestată prin poziţii poziţii confortabile. -recomand bolnavei să încerce să îşi schimbe câţiva paşi însoţită.
neadecvate, imposibilitate poziţia uşor la fiecare 2 ore pentru a evita apariţia
de a-şi menţine satisfăcute escarelor;
celelalte nevoi -invaţ bolnava să efectueze miscari active în pat;
fundamentale. -efectuez masaje în sensul circulatiiei de
întoarcere;
-supreaveghez continuu bolnava observ şi notez
funcţiile vitale dar şi eventualele semne ale
complicaţiilor;
-ajut bolnava,mobilizând-o în poziţia semişezând
şi o ajut să facă câţiva paşi;
-urmăresc faciesul bolnavei
5. Cunoştinţe insuficiente Bolnava să cunoască - învăţ bolnava cum să-şi îngrijească stoma, să Bolnava a înţeles toate
despre boală şi îngrijirile îngrijirile de care protejeze în permanenţă tegumentul înpotriva regulile pe care trebuie să
postexternare datorită lipsei trebuie să ţină cont iritării şi a infecţiei le respecte după
de informare, manifestată după externare, să - instruiesc pacienta ca odată ajunsă acasă să externare.
prin necesitatea de a cunoască regimul trateze pungile folosite ca pe un produs infectat şi
dobândi noi cunoştinţe şi alimentar. să le introducă într-o altă pungă înainte de a fi
deprinderi. aruncate
- explic bolnavei că în timpul nopţii nu este
necesar să folsească punga colectoare ci numai un
pansament absorbant
-învăţ bolnava să consume alimente cu un conţinut
sărac în celuloză, în grăsimi dar bogat în proteine
şi hidraţi de C.
- îi explic că în prima perioadă trebuie să reducă
fructele şi salatele crude din alimentaţie şi să evite
băuturile reci
- informez bolnava că iniţial materiile fecale au o
consistenţă fluidă, dar după 2-3 săptămâni când
poate consuma un regim alimnetar normal, se va
forma un scaun mai solid
- învăţ bolnava să schimbe punga cât mai des
pentru a evita supraîncărcarea
-dacă tegumentul din jurul stomei prezintă
modificări învăţ bolnava să anunţe medicul
La externare medicul recomandă:
- Repaus
- Pansament şi igienă locală
- Revine peste 6 zile pentru scos fire şi
dispensarizare oncologică
5.3 Cazul III

Date relative stabile:


Nume: T.D
Vârstă:40 ani
Sex: F
Religie: Ortodoxă
Ocupaţa: caznică
Grup Sanguin: AB (IV),Rh (+)
Mediul: Mărăşeşti
Antecedente personale: -nu prezintă antecedente personale patologice.
Istoricul boli: - Pacienta T.D. este internată în secția de chirurgie la data de 28.04.2015.În
data de 1.05.2015 pacienta intră în sala de operaţie pentru operaţia Hartmann ( cu anus silic
stâng )
Date Variabile:-T: 36,8° Celsius
-T.A. :110/65 mmHg
-P :92 b/min
- R.:14 r/min
Diagnostic la internare: Neoplasm de colon operat

Culegerea de date pe cele 14 nevoi fundamentale:

1.Nevoia de a respira si a avea o bună circulație:


-mişcări respiratorii simetrice,
-respiraţie de tip costal inferior,
-T.A-110/65 mmHg.,
- P.- 92b/min.,
-R.-14 r/min.

2.Nevoia de a bea și a mânca:


-reflex de deglutiţie prezent,
-cavitate bucală integră,
- înălțime- 1,67cm,
-greutate- 54 kg.

3.Nevoia de a elimina:
-diureză-2000ml/24h,
-numărul de micţiuni 5 pe zi;
- mai prezintă menstruaţii
-transpirații minime
-nu prezintă,expectorații de niciun fel.

4.Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură:


-nu prezinză dificultate de deplasare ,
-articulaţii integre,
-se poate îmbraca singur,
-își poate acorda îngrijiri igienice singur.

5.Nevoia de a dormi și a se odihni:


-nelinişte,
-oboseală,
-insomnii;
-disconfort
-facies obosit,ochi încercănați;
-nu doarme în cursul zilei;
-anxietate.

6.Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca:


-pacienta se îmbracă și se dezbracă singură;
-vestimentație adecvată mediului spitalicesc ;
-își adoptă îmbracămintea în funcție de vârstă şi mediul ambient;
-ținută curată
7.Nevoia de a-și menține temperatura corporală în limite normale:
-temperatura 36,8° Celsius;
-tegumente şi mucoase normale;
-nu prezintă transpirații

8.Nevoia de a fi curat și de a-și menține tegumentele și mucoasele curate și integre:


-prezintă păr şi unghi îngrijite;
-prezintă interes pentru igiena personală,poate să-şi acorde singură îngrijiri de igienă;
-nu prezintă leziuni tegumentare;
-tegumente şi mucoase integre şi normal colorate;
-nu prezintă cicatrici tegumentare;
- plagă la nivelul peretelui abdominal.

9.Nevoia de a evita pericolele:


-risc de complicații de septicemie;
-vulnerabilitate față de pericole;
-anxietate;

10.Nevoia de a comunica cu semenii:


-debit verbal normal,
-exprimare uşoară,
-prezintă organe de simţ integer,
-comunică cu personalul de ingrijire,
-orientat in timp si spatiu,
-izolare, imagine negativă de sine
11.Nevoia de a se realiza:
-comunică şi spune ca este mulțumită de realizările ei de până acum,

12.Nevoia de a se recrea:
-comunică cu ceilalţi pacienţi din salon,
-se relaxează plimbându-se,
-citește cărți,
-se uită la TV,
-completează integrame şi împleteşte

13.Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia:


-crede în Dumnezeu,
-merge ocazional la biserică,
-religie ortodoxă.

14.Nevoia de a învata să-și păstreze sănatatea:


-deficit de cunoștințe in legătură cu boala şi evoluția ei,
-prezintă interes în acumularea de cunoştinţe,este dispusă să coopereze la toate tehnicile
la care este supusă,
-cunoștințe insuficiente despre intervenția chirurgicală.

Analiza şi interpretarea datelor


Diagnostice nursing

1. Nevoia de a evita pericole:


 Vulnerabilitate faţă de pericole datorită plăgii operatorii de la nivelul peretelui
abdominal, manifestată prin risc de complicații,risc de septicemie.

2. Nevoia de a fi curat şi de a-şi menţine tegumentele şi mucoasele curate şi integre:


 Alterarea tegumentelor şi fanerelor datorită intervenţiei chirurgicale, manifestată prin
plagă la nivelul peretelui abdominal.

3. Nevoia de a dormi şi a se odihni:


 Insomnie datorită stării generale alterate, manifestată prin nelinişte, oboseală,
anxietate.
4.Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură:
 Imobilitate datorită durerii de la nivelul plăgii operatorii manifestată prin dificultate de
a se deplasa.

5.Nevoia de a comunica cu semenii:


 Comunicare ineficientă la nivel afectiv, datorită neadaptării la modificarea schemei
corporale, manifestată prin izolare imagine negativă de sine.
Plan de îngrijire Ziua VII postoperator 8.05. 2015

Diagnostic nursing Obiectiv Intervenţii Evaluare

1.Vulnerabilitate faţă de Bolnava să beneficieze de - informez bolnava asupra stării sale de Bolnava prezintă:
pericole datorită plăgii un mediu de siguranţă,să sănătate; Tensiune arterială
operatorii de la nivelul fie ferită de pericole şi de -observ şi evaluez starea tegumentelor şi :139/86 mmHg
peretelui abdominal, eventualele complicaţii mucoaselor; Puls:90p/min
manifestată prin risc de plăgii operatorii. -verific pansamentul şi plaga, daca prezintă Respiraţie:14 r/min
complicații,risc de modificari, sângerări anunţ medicul; Temperatura:36,8°C
septicemie. -observ gradul de îmbibare al pansamentului Bilanţul ingesta-excreta:
-schimb pansamentul luând toate măsurile de  Ingesta
asepsie şi antisepsie -1000ml Glucoză
-supraveghez tubul de dren şi schimb punga -1000ml Ringer
colectoare ori de câte ori este nevoie; -Amniopasmol 500ml
- explic bolnavei că are voie sa consume un - 700 ml alte lichide
regim compus din: iaurt, ceai, supă de zarzavat, Total lichide ingerate-
legume 3200ml
- efectuez frecții cu alcool la nivelul regiunii  Excreta
dorsale şi a călcâielor, evit umezeala, şi schimb -2500 ml diureza
des poziția bolnavei pentru a împiedica apariţia -150ml respiraţie
escarelor -150ml transpiraţie
- măsor şi notez funcţiile vitale Total lichide eliminate:
-administrez la indicaţia medicului: 2800ml
Aminoplasmol 500ml Bolnava nu este
Glucoză 10% 1000ml echilibrată
Ringer 1000ml hidroelectrolitic.
Clexane 40mg 1/zi
Meronem 1f la 8h
Metroclopramid 2f/zi
Paracetamol 2/zi
Mabron 1f la ora 22
-urmăresc efectul medicaţiei
-efectuez bilanţul ingesta-excreta

2.Alterarea tegumentelor Bolnava să fie curată, -observ şi evaluez starea tegumentelor şi Bolnava prezintă o stare
şi fanerelor datorită îngrijită,să prezinte mucoaselor; de confort fizic, plaga nu
intervenţiei chirurgicale, confort, tegumente şi -supraveghez tubul de dren şi schimb punga prezintă semne de
manifestată prin plagă la mucoase integre şi curate şi colectoare ori de câte ori este nevoie; infecţie
nivelul peretelui să fie ferită de riscul - schimb punga de colostomă când aceasta este
abdominal. suprainfectării plăgii pe jumătate plină,
operatorii. -spăl tegumentul din jurul stomei, observ
culoarea şi aspectul pielii din jurul acesteia
-aplic cremă protectoare, după care o îndepărtez
şi aplic noua pungă
-efectuez toaltea bolnavei pe regiuni
-asigur lenjerie de pat şi de corp curată
-schimb lenjeria de pat ori de câte ori este
nevoie

3.Insomnie datorită stării Bolnava să prezinte - asigur un climat corespunzator Pacienta a dormit 7 ore
generale alterate, confort, să fie echilibrată - aerisesc salonul pe noapte, nu mai
manifestată prin nelinişte, fizic şi psihic şi să se - schimb lenjeria de corp si de pat prezintă nelinişte
oboseală, anxietate. odihnească suficient. - la indicatia medicului administrez un sedativ
cu o jumatate de ora inainte de culcare
- urmaresc temperatura si notez valoarea ei in
foaia de observatii
-observ şi evaluez calitatea şi durata somnului.
4.Imobilitate datorită Bolnava să nu prezinte -recomand bolnavei să încerce să îşi schimbe Bolnava se mobilizează
durerii de la nivelul plăgii complicaţii hipostatice, să poziţia uşor la fiecare 2 ore pentru a evita singur în poziţia
operatorii manifestată prin adopte poziţii confortabile. apariţia escarelor; semişezând ,a facut
dificultate de a se deplasa. -invaţ bolnavul să efectueze miscari active în câţiva paşi însoţită.
pat;
-efectuez masaje în sensul circulatiiei de
întoarcere;
-supreaveghez continuu bolnavul observ şi
notez funcţiile vitale dar şi eventualele semne
ale complicaţiilor;
-ajut bolnava,mobilizând-oîn poziţia
semişezând şi o ajut să facă câţiva paşi;
-încurajez bolnava să se mobilizeze
-urmăresc faciesul bolnavei.

5.Comunicare ineficientă Pacienta să se adapteze la -încurajez bolnava să-şi privească stoma, şi o Pacienta nu vrea să
la nivel afectiv, datorită noua sa imagine corporală încurajez să vorbească despre aceasta vorbească despre stomă,
neadaptării la modificarea - creez o atmosferă de linişte, calm, în felul se simte deprimată.
schemei corporale, acesta bolnava să poată pune cât mai multe
manifestată prin izolare întrebări
imagine negativă de sine. -explic bolnavei că o tristeţe prelungită poate
deprima sistemul imunologic, şi recuperarea se
face mai greu
- pentru a-i diminua tristetea si a preveni
instalarea unei depresii incurajez pacienta :
- sa vorbeasca frumos despre propria-i stomă,
despre problemele sale, să-si exprime tristeţea
vorbind
- creez o atmosferă de calm, linistire, relaxantă,
ofer posibilitatea de a pune întrebari mai ales
daca una din preocuparile pacientei este frică
degajării unui miros neplăcut la nivelul stomei;
-explic că odată ce se stabilizează funcţia
intestinală acestea nu vor mai fi o problema; se
poate folosi deodorant local sau aparate cu filtre
- câstig încrederea pacientului; cand pacientul e
deprimat, intervin spunandu-i 'te (vă) înţeleg,
sunt alături de tine (d-voastră).
Ziua VIII postoperator 9.05. 2014

Diagnostic nursing Obiectiv Intervenţii Evaluare


1.Vulnerabilitate faţă de Bolnava să beneficieze de -creez condiţii de mediu ,temperatura de 18- Bolnava prezintă:
pericole datorită plăgii un mediu de siguranţă,să 22°C ,umiditate de 65%;
operatorii de la nivelul fie ferită de pericole şi de -măsor şi notez în FO funcţiile vitale; Tensiune arterială
peretelui abdominal, eventualele complicaţii - efectuez frecții cu alcool la nivelul regiunii :126/75 mmHg
manifestată prin risc de plăgii operatorii. dorsale şi a călcâielor, evit umezeala, şi schimb Puls:93p/min
complicații,risc de des poziția bolnavei pentru a împiedica apariţia Respiraţie:14 r/min
septicemie. escarelor Temperatura:36,8°C
- măsor şi notez funcţiile vitale
-administrez la indicaţia medicului: Bilanţul ingesta-excreta:
Aminoplasmol 500ml  Ingesta
Glucoză 10% 500ml -500ml Glucoză
Ringer 1000ml -1000ml Ringer
Clexane 40mg 1/zi -Amniopasmol 500ml
Meronem 1f la 8h - 500 ml alte lichide
Paracetamol 2/zi Total lichide ingerate-
Mabron 1f la ora 22 2500ml
-urmăresc efectul medicaţiei  Excreta
-efectuez bilanţul ingesta-excreta -2200 ml diureza
observ şi evaluez starea tegumentelor şi -150ml respiraţie
mucoaselor; -150ml transpiraţie
-verific pansamentul şi plaga, daca prezintă Total lichide eliminate:
modificari, sangerări anunţ medicul; 2500ml
Bolnava este echilibrată
hidroelectrolitic.
Prezintă tranzit la pungă
pentru gaze.

2.Alterarea tegumentelor Bolnava să fie curată, - spăl stoma şi tegumentele peristomale cu apă Pacienta nu prezintă
şi fanerelor datorită îngrijită,să prezinte şi săpun neutru, prin mişcări blânde, apoi usuc semne de infecţie.
intervenţiei chirurgicale, confort, tegumente şi cu un prosop din bumbac special destinat;
manifestată prin plagă la mucoase integre şi curate şi -aplic cremă protectoare, după care o îndepărtez
nivelul peretelui să fie ferită de riscul şi aplic noua pungă
abdominal. suprainfectării plăgii -efectuez toaltea bolnavei pe regiuni
operatorii. -asigur lenjerie de pat şi de corp curată
-schimb lenjeria de pat ori de câte ori este
nevoie
-iau toate măsurile de aspesie şi antisepsie în
momentul îngrijirilor.
3. Alimentaţie inadecvată Pacienta să cunoască -asigur 3 mese pe zi la ore fixe (previn apariţia Pacienta a înţeles
prin deficit datorită regulile de alimentaţie în diareei şi a gazelor); recomandările date, a
anxietăţii manifestată prin cazul afecţiunii de care - explic pacientei că alimentaţia ei trebuie să consumat o supă de
aport insuficient suferă. fie bogată în legume, fructe şi zarzavaturi zarzavaturi, un iaurt, un
nutriţional. proaspete, cum ar fi: cartofi fierţi, piure, piure.Nu mai este
morcovi, ţelină, pătrunjel, păstârnac, sfeclă anxioasă.
roşie, banane, portocale, mere (coapte
eventual), căpşuni (nu în cantitate mare)
piersici, pere, prune (în special în constipaţie);
- introduc alimentele noi treptat, câte unul la
câteva zile pentru a putea observa modul în
care-l tolerează pacienta;
- recomand ca după externare să consume
pâine integrală, aceasta ajută la formarea şi
eliminarea fără dificultate a materiilor fecale;
- să consume zilnic iaurt, lapte bătut, brânză de
vaci proaspătă, brânză telemea desărată,
margarină;
- să evite sau să consume în cantităţi mici
următoarele alimente: varză (produce diaree,
miros neplăcut), fasole uscată (produce diaree,
miros neplăcut), conopidă (în cantităţi mici),
brânzeturi de fermentaţie (brânză de burduf,
caşcaval, brânză topită), mazăre, ouă (în
cantităţi mici),ciocolată (produce diaree), fructe
uscate (produce diaree), alune, nuci,
condimente (produce balonare, miros neplăcut),
ciuperci (produce miros neplăcut, constipaţie,
balonare), seminţe (produce balonare, miros
neplăcut), castraveţi, pepene (produce miros
neplăcut), spanac (produce miros neplăcut,
diaree);
- să consume carne de pui, vită, porc slab, peşte;
- să mănânce încet şi să mestece bine
alimentele;
- să evite: vorbitul in timpul mesei, utilizarea
paiului pentru bauturi, mestecarea de guma,
fumatul - se previne apariţia gazelor intestinale;
- să evite: porumbul, ciupercile, castraveţii,
mazărea, ridichile, spanacul, varza, conopida,
băuturile gazoase – produc gaze in exces
(flatulenţă);
- să bea lichide 1-1,5 litri/zi iar în caz de
tendinţă spre constipaţie 2-2,5 litri/zi;
-să aibă activitate fizică în fiecare zi.

4.Imobilitate datorită Bolnava să nu prezinte -mă asigur că lenjeria de pat este bine întinsă şi Bolnavul se mobilizează
durerii de la nivelul plăgii complicaţii hipostatice, să că nu există corpi străini în pat care ar putea singură, nu prezintă
operatorii manifestată prin adopte poziţii confortabile. produce disconfort şi escare bolnavei; complicaţii hipostatice.
dificultate de a se deplasa. -recomand bolnavei să încerce să îşi schimbe
poziţia uşor la fiecare 2 ore pentru a evita
apariţia escarelor;
-învaţ bolnava să efectueze mişcări active în
pat;
-efectuez masaje în sensul circulaţiei de
întoarcere;
-supreaveghez continuu bolnava observ şi notez
funcţiile vitale dar şi eventualele semne ale
complicaţiilor;
-ajut bolnava,mobilizând-o în poziţia
semişezând şi o ajut să facă câţiva paşi;
-urmăresc faciesul bolnavei
5.Comunicare ineficientă Pacienta să se adapteze la -discut cu familia despre importanta sprijinului Pacienta comunică cu
la nivel afectiv, datorită noua sa imagine corporală ce trbuie acordat (atat fizic cat si moral), ceea echipa de îngrijire, pune
neadaptării la modificarea ce are un rol major in a impiedica pacienta să se întrebări cu privire la
schemei corporale, izoleze social de ceilalti, inclusiv de familie stoma sa,semn că începe
manifestată prin izolare - aduc pacientei în vizită o persoană care a să accepte noua imagine
imagine negativă de sine. depaşit cu succes confruntarea cu situaţia de corporală.
colostomizat
-explic paientei că în 3 luni de la operaţie poate
reveni la activitatea zilinică de dinainte
-o informez că nu este necesar să renunţe la
vestimentaţia pe care o avea înainte de opraţie,
ci că doar să încerce să poarte haine mai largi.
-asigur legătura cu un psiholog pentru
acceptarea din punct
de vedere psihologic a noii scheme corporale
Ziua IX posoperator 10.05. 2014

Diagnostic Obiectiv Intervenţii Evaluare


nursing

1.Vulnerabilitate Bolnava să -creez condiţii de mediu Bolnava prezintă:


faţă de pericole beneficieze de un ,temperatura de 18-22°C
datorită plăgii mediu de ,umiditate de 65%; Tensiune arterială
operatorii de la siguranţă,să fie -măsor şi notez în FO :126/80mmHg
nivelul peretelui ferită de pericole funcţiile vitale; Puls:86p/min
abdominal, şi de eventualele - efectuez frecții cu alcool la Respiraţie:14 r/min
manifestată prin complicaţii plăgii nivelul regiunii dorsale şi a Temperatura:36,8°C
risc de complicații. operatorii. călcâielor, evit umezeala, şi
schimb des poziția bolnavei
pentru a împiedica apariţia
escarelor
-administrez la indicaţia
medicului:
Aminoplasmol 500ml
Glucoză 10% 500ml
Clexane 40mg 1/zi
Mabron 1f la ora 22
-urmăresc efectul medicaţiei
-observ şi evaluez starea
tegumentelor şi mucoaselor;
-verific pansamentul şi
plaga, daca prezintă
modificari, sangerări anunţ
medicul;
2.Alterarea Bolnava să fie - spăl stoma şi tegumentele Pacienta nu prezintă
tegumentelor şi curată, îngrijită,să peristomale cu apă şi săpun semne de infecţie.
fanerelor datorită prezinte confort, neutru, prin mişcări blânde,
intervenţiei tegumente şi apoi usuc cu un prosop din
chirurgicale, mucoase integre bumbac special destinat;
manifestată prin şi curate şi să fie -aplic cremă protectoare,
plagă la nivelul ferită de riscul după care o îndepărtez şi
peretelui suprainfectării aplic noua pungă
abdominal. plăgii operatorii. -efectuez toaltea bolnavei pe
regiuni
-asigur lenjerie de pat şi de
corp curată
-schimb lenjeria de pat ori
de câte ori este nevoie
-iau toate măsurile de
aspesie şi antisepsie în
momentul îngrijirilor.
3. Cunoştinţe Bolnava să - învăţ bolnava cum să-şi Bolnava a înţeles toate
insuficiente despre cunoască îngrijească stoma, să regulile pe care
boală şi îngrijirile îngrijirile de care protejeze în permanenţă trebuie să le respecte
postexternare trebuie să ţină tegumentul înpotriva iritării după externare.
datorită lipsei de cont după şi a infecţiei
informare, externare, să - instruiesc pacienta ca odată
manifestată prin cunoască regimul ajuns acasă să trateze
necesitatea de a alimentar. pungile folosite ca pe un
dobândi noi produs infectat şi să le
cunoştinţe şi introducă într-o altă pungă
deprinderi. înainte de a fi aruncate
-învăţ bolnavul să consume
alimente cu un conţinut
sărac în celuloză, în grăsimi
dar bogat în proteine şi
hidraţi de C.
- învăţ bolnavul să schimbe
punga cât mai des pentru a
evita supraîncărcarea
-dacă tegumentul din jurul
stomei prezintă modificări
învăţ bolnava să anunţe
medicul
-explic pacientei că cu o
pungă potrivită, care nu se
desprinde poate înota,
alerga, sări, poate face orice
sport pe care l-a făcut până
atunci. Este bine să evite
sporturile care tensionează
prea tare pielea de pe burtă.
La externare medicul
recomandă:
- Repaus
- Pansament şi igienă
locală
- Control peste 2
săptămâni
- Regim alimentar
hipercaloic